Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Постоянная стимуляция межпредсердной перегородки как метод профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла

На правах рукописи

Перчаткин Дмитрий Иванович

ПОСТОЯННАЯ СТИМУЛЯЦИЯ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ПАРОКСИЗМОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2004

Работа выполнена в научно-исследовательском институте кардиологии им В.А Алмазова и в СПб ГУЗ «Городская Покровская больница».

Научный руководитель: доктор медицинских наук Борис Алексеевич Татарский

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Баранова доктор медицинских наук Александр Михайлович Подлесов

Ведущее учреждение - Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН

Защита диссертации состоится » ОКХЯ^РЯ 2004 года в час на заседании диссертационного совета Д.2008.054.01 при Научно-исследовательском институте кардиологии им. В.А Алмазова Министерства здравоохранения и социального развития РФ (194156, г. Санкт-Петербург, ул. Пархоменко д. 15) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

«М »ееп^яЪ^я 2004г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.О. Недошивин

2005-4 3

12617 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Фибрилляция предсердий (ФП) до настоящего времени остается самой распространенной тахиаритмией, практически всегда требующей лечения. Несмотря на более чем значительное число отечественных и зарубежных публикаций, посвященных ФП, патогенез ее возникновения недостаточно изучен. Принято считать, что в ее основе лежит механизм микро- и макрореентри, продемонстрированный ранними работами Мое с соавт. (1959) и в исследованиях последних лет (Abildskov J.A, 1994, Кушаковский М.С., 1999. Изучается значение дисперсии рефрактерности предсердий в патогенезе этой тахиаритмии (Chen Y.J., 1998; Satoh Т., 1996; Lubinski A., 1998). Однако, электрофизиологические особенности проводящей системы сердца, предрасполагающие к формированию ФП, все еще остаются во многом неясными.

В последние годы в целом ряде исследований с использованием электрофизиологических методов у больных с пароксизмальной ФП (ПФП) было показано, что нарушения внутрипредсердного проведения коррелируют с индуцируемостью ФП (Bayes de Luna, 1998). Однако, даже при отсутствии задержки внутрипредсердного проведения, в целом не может быть исключена возможность участия в формировании ФП локальных дефектов проводящей системы. Такие местные нарушения проведения возбуждения сами по себе могут служить основой возникновения реентри.

Возможность участия нарушений внутрипредсердного проведения в возникновении пароксизмов ФП подтверждается эффектом применения ряда новых режимов постоянной стимуляции сердца, а именно бифокальной стимуляции правого предсердия (с размещением электродов в ушке правого предсердия и около или в устье коронарного синуса) (Saksena S.,2002), биатриальной стимуляции (с размещением двух синхронизированных электродов в правом предсердии и коронарном синусе) (Daubert J.C., 1997) и стимуляции межпредсердной перегородки (Katsivas A., 1997). Такой подход, позволяя восстановить нарушенный синхронизм

РОС. HAUHü;.Auii..i4íi БИБЛИОТЕКА

существенно уменьшает время внутрипредсердного проведения (ВВГШ) и приводит к достоверному уменьшению (вплоть до полного исчезновения) частоты возникновения пароксизмов ФП.

Вместе с тем, не изучены электрофизиологические особенности внутри- и межпредсердного проведения возбуждения у больных с сочетанием синдрома слабости синусового узла (СССУ) и пароксизмами ФП. Остается неясным возможность коррекции нарушений внутрипредсердного проведения и профилактики пароксизмов ФП с помощью метода постоянной стимуляции межпредсердной перегородки (МПП). Представляется важным исследование и сопоставление изменений показателей внутрисердечной гемодинамики при различных типах стимуляции предсердий, а также изучение отдаленных результатов профилактики ФП при эндокардиальной стимуляции МПП у больных с СССУ. Решение этих вопросов является особенно актуальным и имеет большое практическое значение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить эффективность электростимуляции межпредсердной перегородки в профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с синдромом слабости синусового узла.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать время внутри- и межпредсердного проведения возбуждения у больных с синдромом слабости синусового узла и пароксизмами фибрилляции предсердий.

2. Разработать и обосновать методику выполнения электростимуляции межпредсердной перегородки.

3. Изучить изменения основных электрофизиологических показателей внутрипредсердного проведения возбуждения при различных способах стимуляции предсердий.

4. Исследовать и сопоставить изменения показателей внутрисердечной гемодинамики при различных типах стимуляции предсердий.

5. Изучить отдаленные результаты эндокардиальной стимуляции межпредсердной перегородки у больных с синдромом слабости синусового узла и пароксизмами фибрилляции предсердий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

У больных с синдромом слабости синусового узла и фибрилляцией предсердий выявляются нарушения внутрипредсердного проведения, локализованные в задне-септальном отделе правого предсердия.

Стимуляция задне-септальной области правого предсердия позволяет устранить нарушения внутрипредсердного проведения, синхронизирует электрические и механические систолы предсердий.

Синхронизированная механическая систола предсердий приводит к уменьшению давления в левом предсердии, уменьшает растяжимость предсердий и создает условия для профилактики фибрилляции предсердий.

Метод постоянной стимуляции межпредсердной перегородки обладает высокой эффективностью в профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с синдромом слабости синусового узла и нарушением внутрипредсердного проведения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлена возможность коррекции локального нарушения внутрипредсердного проведения возбуждения у больных с синдромом слабости синусового узла и пароксизмами фибрилляции предсердий.

Показано, что при постоянной стимуляции задне-септальной области правого предсердия, уменьшается время внутрипредсердного проведения.

Определена связь изменений параметров внутрисердечной гемодинамики с коррекцией локального нарушения внутрипредсердного проведения возбуждения.

Показана эффективность и преимущество профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий методом постоянной стимуляции межпредсердной перегородки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Модифицированная методика эндокардиального электрофизиологического исследования позволяет интраоперационно выявить наличие нарушений внутрипредсердного проведения у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий.

Предложены электрофизиологические критерии купирования локального нарушения внутрипредсердного проведения возбуждения, позволяющие оптимизировать выбор места имплантации предсердного электрода.

Разработана методика и показания для постоянной стимуляции межпредсердной перегородки.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Фрагменты работы были представлены на 1У-м Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (2000, Санкт-Петербург), на 7-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2001, Москва), на симпозиуме «Актуальные вопросы эхокардиографии» (2001, Санкт-Петербург), на Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» (2001, Санкт-Петербург), на V Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (2002, Санкт-Петербург), на 2-м международном симпозиуме по интервенционной кардиологии (2001, Санкт-Петербург), на XXIV Конгрессе Европейского общества кардиологии (2002, Берлин), на конгрессе кардиологов стран СНГ (2003, Санкт-Петербург), на научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний» (2004, Санкт-Петербург). По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ и внесена одна заявка на изобретение (№2003135132/14(037690) от 13.02.2004). Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс в ГУ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова, в Городской Покровской больнице (Санкт-Петербург) и Городской больнице № 26 (Санкт-Петербург).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, выводов и указателя литературы, включающего 19 отечественных и 198 иностранных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 12 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено у 85 пациентов. К моменту включения в исследование 60 пациентов страдали СССУ и пароксизмами ФП и/или частыми предсердными экстрасистолами. Им по показаниям был имплантирован ЭКС для стимуляции предсердий. Все пациенты с учетом задач исследования были разделены на 3 группы.

В группу 1 был включен 31 пациент (12 мужчин, 19 женщин), которым предсердный электрод был имплантирован в задне-нижнюю часть Ml 111. К моменту включения в исследование, 28 пациентов страдали ФП на протяжении более 1 года и имели опыт приема более чем трех антиаритмических препаратов I и III класса, включая пропафенон, соталол и амиодарон. Анамнез ишемической болезни сердца (ИБС) в виде стабильной стенокардии напряжения 2 функционального класса имели 27 пациентов. Ранее острый инфаркт миокарда (ОИМ) перенесли 4 пациента. Миокардитическим кардиосклерозом страдали 2 пациента. Гипертонической болезнью (ГБ) 2 стадии, риск III, страдали 17 пациентов; ГБ 3 стадии, риск IV, страдали 3 пациента. Средний возраст пациентов в группе составил 66,6±9,1 лет. Длительность заболевания составила от полугода до 17 лет, в среднем 4,7±4,2 года. Продолжительность наблюдения за пациентами после операции составила в среднем 25,2+14,7 месяцев. У 21 больного до операции по данным Эхо КГ выявлено увеличение размеров левого предсердия (в среднем 42,4+4,5 мм).

Во 2-ю группу было включено 29 пациентов (8 мужчин, 21 женщина), которым предсердный электрод был имплантирован в ушко правого предсердия (УПП). К моменту включения в исследование, 17 пациентов страдали аритмией на протяжении более 1 года. Анамнез ИБС в виде стабильной стенокардии

напряжения 2 функционального класса, имели 18 пациентов, ОИМ перенесли 5 пациентов. Миокардитическим кардиосклерозом страдал 1 пациент. ГБ 2 стадии, риск III страдал 21 пациент; ГБ 3 стадии, риск IV страдали 4 пациента. Средний возраст пациентов 2 группы составил 68,9±8,2 лет. Продолжительность заболевания составила от полугода до 12 лет, в среднем 3,5±3,5 года. Длительность наблюдения за пациентами составила в среднем 33,4+19,6 месяцев. У 21 больного до операции по данным Эхо КГ выявлено увеличение размеров левого предсердия (среднее значение- 43,0+5,1мм).

В 3-ю (контрольную) группу исследования были включены 25 пациентов (7 мужчины и 18 женщин) госпитализированных в стационар для радиочастотной катетерной аблации пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардии. Средний возраст пациентов в группе составил 43,3+15,8 лет.

Пациентам 1-й группы был имплантирован однокамерный ЭКС в 26 случаях, в том числе 5 частотно-адаптирующих (AAIR) - REGENSY SR+ фирмы «SJM» (США) - 1, ACTROS SR фирмы «Biotronik» (Германия) - 4, и 21 без частотной адаптации (AAI) - ЭКС-501 производства ИМЗ (Россия) - 8, ЭКС-500М производства КШЗ (Россия) - 4, ЭКС-300 производства ЛМТ (Россия) - 7, ЭКС-321 фирмы «Элестим-Кардио» (Россия) - 2. Двухкамерные ЭКС имплантированы 5 пациентам, в том числе 4 частотно-адаптирующих (DDDR): TRILOGY DR+ фирмы «SJM» - 2, ACTROS DR фирмы Biotronik -I, KAIROS DR фирмы «Biotronik» - 1 и один без частотной адаптации (DDD) - ЭКС-4000 производства ЛМТ (Россия).

Всем пациентам 2-й группы были имплантированы однокамерные ЭКС, в том числе 4 частотно-адаптирующих (AAIR) REGENSY SR+ фирмы «SJM» и 25 без частотной адаптации - (AAI): ЭКС-501 производства ИМЗ - 9, ЭКС-500М производства КШЗ - 6, ЭКС-300 производства ЛМТ - 8, ЭКС-321, фирмы «Элестим-Кардио» - 1, ЭКС-532 фирмы «Элестим-Кардио» - 1.

Стандартный серповидный эндокардиальный электрод с активной фиксацией ЭКППР-2 (СКБ МЭТ, Украина) был имплантирован 13 пациентам 1-

й группы. Остальным 18 пациентам были имплантированы стандартные эндокардиальные импортные вкручиваемые электроды с активной фиксацией типа «screw-in»: 2 электрода YP-53BP фирмы «Biotronik», 13 электродов YP-60ВР фирмы «Biotronik», 3 электрода 1388 Tendril DX фирмы «SJM».

Пациентам 2-й группы в ушко правого предсердия были имплантированы эндокардиальные электроды с активной фиксацией ЭКППР-2 (СКБ МЭТ) в 16 случаях. Другим 13 пациентам были имплантированы эндокардиальные электроды с пассивной фиксацией, среди них 5 электродов нового образца ПЭЭД J-образных (СКБ МЭТ), 1 электрод ЭЛОД фирмы «Элестим-Кардио», 2 электрода TIJ-53 ВР фирмы «Biotronik», 4 электрода 1474 Membrane EX фирмы «SJM», 1 электрод 432-03 фирмы «Intermedies» (Швейцария).

Перед исследованием всем пациентам были отменены антиаритмические препараты за срок равный 5 периодам полувыведения. Никто из пациентов в течение полугода перед исследованием не принимал амиодарон. Перед исследованием все пациенты подписывали информированное согласие.

В полость правого предсердия (1111) вводились диагностические катетеры. Десятиполюсный катетер "Daig" вводился в коронарный синус (КС) с размещением его проксимальной пары электродов в области устья КС (КСп). Четырехполюсный катетер "Cordis" вводился в полость правого предсердия для стимуляции и регистрации электрограммы в верхнее-латеральной части правого предсердия (ВЛПП). Регистрация электрограмм в ходе исследования проводилась с использованием электрофизиологической системы Prucka CardioLab® 4000 (v5.1D) (GE Medical System Information Technologies) или системы для эндокардиального картирования "Биоток-500К" (ООО «Биоток», Томск). Анализ времени внутрипредсердного проведения по электрограммам проводился в ходе исследования с использованием максимальной скорости развертки 200 мм/сек.

Протокол эндокардиального ЭФИ включал в себя стимуляцию предсердий с силой тока в два раза превышавшей порог стимуляции. Стимуляция проводилась на базовой частоте, длительность цикла которой была короче

длины цикла синусового ритма на 100 мс и составляла 600-800 мс. Стимуляция проводилась в ВЛГШ, в области устья КС и в дистальных отделах КС (КСд). Время правостороннего межпредсердного проведения на синусовом ритме или во время стимуляции ПП при проведении возбуждения справа налево определялось по времени активации устья КС (ВЛПП-КСп). При стимуляции КСд и проведении возбуждения в обратном направлении правостороннее проведение характеризовалось как разница между временами активации ВЛПП и КСп-ПП. Время левостороннего межпредсердного проведения на синусовом ритме или во время стимуляции ВЛПП при проведении возбуждения справа налево определялось как разница во времени между наиболее поздно регистрируемой электрограммой в КС и временем активации устья КС (КСд-КСп). При стимуляции КСд время левостороннего внутрипредсердного проведения определялось как время локальной активации проксимального коронарного синуса (КСд-КСп).

Время внутрипредсердного проведения (ВВПП) на синусовом ритме и при стимуляции ВЛПП с проведением возбуждения справа налево определялось как временной интервал между самой ранней локальной активацией ПП и самой поздней - КСд. При стимуляции КСд и проведении возбуждения слева направо это время определялось как временной интервал между самой ранней локальной активацией КС и самой поздней - правого предсердия.

У пациентов двух исследуемых групп выполнялась сравнительная оценка показателей гемодинамики, для этого проводилось эхокардиографическое исследование. Исследование проводилось на аппарате Acusón 128 ХР/10 на синусовом ритме и на фоне электрокардиостимуляции. Систолическая функция оценивалась по фракции выброса, рассчитываемой методом Симпсона (четырехкамерная позиция) и ударному расстоянию в пути оттока левого желудочка (ЛЖ) (пятикамерная позиция).

Диастолическая функция оценивалась по среднему давлению в левом предсердии, которое рассчитывалось по формуле MJ. Garcia, согласно которой Рлп = 5,27 х (VE/VP) + 4,6, где 5,27 и 4,6 - эмпирически рассчитанные

константы, УЕ - пиковая скорость трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения, Ур - скорость проникновения потока к верхушке ЛЖ. Кроме того, определялись индексы объема левого и правого предсердий (ИОлп, ИОпп)-Дополнительно мы измеряли время от начала волны Р или артефакта стимула на синхронно записанной ЭКГ до начала волны А на трансмитральном (Р-Ам, и Б^Лш соответственно) и транстрикуспидальном (Р-Ат, Б^Ат соответственно) потоках. Время от начала волны Р до начала волны А, на наш взгляд, является временем, необходимым для охвата возбуждением миокарда ПП и, соответственно, левого (ЛП) предсердий и начала механической систолы предсердий. Оно позволяет косвенно судить о продолжительности электрофизиологических процессов в предсердиях и их связи с механическими процессами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нарушения внутрипредсердного проведения у пациентов с синдромом слабости синусового узла и пароксизмами фибрилляции предсердий и их коррекция при стимуляции межпредсердной перегородки

На синусовом ритме у пациентов с ПФП (Группы 1 и 2) отмечалось достоверно большее ВВПП, чем в контрольной группе (88,4+24,7 мс, р<0,001 и 88,2±17,2 мс, р<0,05 против 71,3+14,7 мс для групп 1, 2 и 3 соответственно). При сравнении времени проведения возбуждения к разным отделам предсердий было отмечено, что активация КСп у пациентов с ПФП наступает существенно позже, чем у пациентов контрольной группы. При этом время левостороннего проведения возбуждения в каждой из групп существенно не отличалось. Измерение времени проведения возбуждения при стимуляции ВЛПП выявило значимо позднюю активацию КСп у пациентов с ПФП, чем у пациентов контрольной группы (104,4+15,6 мс, р<0,05; 11О,О±33,3 мс, р<0,001 и 85,6+19,3 , мс р<0,05 для групп 1, 2 и 3 соответственно). При этом значимых отличий времени левостороннего проведения (КСп-КСд) возбуждения между группами выявлено не было (Таблица 1). В качестве примера на рисунке 1А показано нарушении внутрипредсердного проведения у больной Ч. на синусовом ритме,

где время проведения от ВЛПП до КСп составило 120 мс, а от ВЛПП до КСд -150 мс.

При проведении стимуляции КСп отмечено значимое замедление времени внутрипредсердного проведения возбуждения, которое было более выражено в сторону правого предсердия (от КСп до ВЛПП): 102,9±24,5 и 110,2±33,0 мс против 85,8± 12,1 мс, р<0,05 соответственно для групп 1, 2 и 3. При этом время межпредсердного проведения в сторону левого предсердия (КСп-КСд) достоверно не отличалось между группами (47,5± 12,0 и 50,6± 10,2 мс против 44,8±7,8 мс, соответственно для групп 1, 2 и 3) (Таблица 2).

Таблица 1

Результаты анализа внутрипредсердного проведения возбуждения справа налево при синусовом ритме и при стимуляции верхнелатеральных отделов правого

предсердия.

Синусовый ритм Стимуляция ВЛПП

Группа 1 (МПП) Группа 2 (УПП) Группа 3 (Контроль) Группа 1 (МПП) Группа 2 (УПП) Группа 3 (Контроль)

ввпп, (мс) 88,4±24,7* 88,2±17,2* 71,3±14,7 117,3±19,9# 122,8±35,7* 93,5±16,8

ВЛПГ1-КСп,(мс) 74,7±22,1 70,8+19,1 65,1+15,7 104,4±15,6* 110,0±33,3' 85,6± 19,3

КСп-КСд, (мс) 22,6±11,0 17,5+15,1 12,9±9,7 21,0±12,6 17,4±14,2 15,5±7,6

р<0,001 при сравнении с контрольной группой; ♦р<0,05; *р<0,005 при сравнении с контрольной группой, # р<0,0005.

Таблица 2

Результаты анализа внутрипредсердного проведения возбуждения при

стимуляции устья коронарв

ого синуса и межпред се

КСп-ВЛПП, (мс)

8г КСп-КСд, (мс)

8гМПП-ВЛПП,(мс)

МПП-КСд, (мс)

(МПП)

102,9±24,5*

47,5±12,0

66,7+18,0

62,2±14,2

(УПП)

110^±33,0*

50,6+10,2

¡ДЙойРйереГородки. (Контроль)

85,8±12,1

44,8±7,8

*р<0,05 при сравнении с группой контроля.

ритме, выявленное в ходе эндокардиального ЭФИ у больной Ч

( 100ки/с) отдаление наруявиий ритма сердца

Рисунок 1Б Коррекция и синхронизация внутрипредсердного проведения возбуждения у больной Ч на фоне постоянной стимуляции МГШ

Стимуляция КСд показала, что у пациентов исследуемых групп время межпредсердного проведения возбуждения слева направо было больше такового на синусовом ритме, но меньше, чем во время стимуляции ВЛПП. Анализ ВВПП у пациентов с ПФП и группы контроля достоверных отличий не выявил. Стимуляция КСд также не выявила достоверных отличий во времени левопредсердного (КСд-КСп) и правопредсердного (КСп-ВЛГШ) проведения. Тем не менее, ВВПП при стимуляции КСд было больше, чем на синусовом ритме: (88,4+24,7 против 102,9 мс для группы 1; 88,2± 17,2 против 110,2 для группы 2; 71,3+14,7 против 85,8+12,1 мс для группы 3).

При стимуляции МОП в группе 1 получены данные, свидетельствующие об уменьшении ВВПП по сравнению с синусовым ритмом (66,7+18,0 мс при стимуляции МПП и 88,4+24,7 мс на синусовом ритме р<0,005) и со стимуляцией ВЛПП (117,3+19,9 мс р<0,0001) у больных 1 группы. При стимуляции МПП получено уменьшение ВВПП в основном за счет уменьшения его в направлении правого предсердия (66,7+18,0 мс МПП-ВЛПП, и 62,2+14,2 мс МПП-КСд). Так на рисунке 2Б показано, что с помощью стимуляции МПП удалось существенного скоррегировать ВВПП и одновременно добиться полной синхронизации сокращения предсердий у больной Ч. Время проведения от точки стимуляции (МПП) до ВЛПП и КСд составило 83 мс.

Гемодинамическая оценка синхронизации сокращения предсердий

Измерение времени от начала волны Р (или стимула) до начала пика А на трансмитральном Р(81)-Ат и транстрикуспидальном Р(8^-Л1 потоке показало, что на синусовом ритме в обеих группах пациентов с ФП имелась выраженная десинхронизация возбуждения ЛП и ПП (Таблица 3). После имплантации предсердного электрода в МПП у пациентов группы 1 отмечалась практически полная ресинхронизация возбуждения ЛП и ПП (64,1+18,2 мс и 66,3+15,2 мс соответственно). Одновременно отмечено уменьшение общего времени возбуждения предсердий. В тоже время в группе пациентов с имплантацией

электрода в УПП (группа 2) отмечалось нарастание времени возбуждения ЛП, приводящее к задержке его механической систолы.

Таблица 3

Показатели синхронизации механической систолы предсердий по данным

ноииперэхокирни! Синусовый ритм |рифии Стимуляция предсердий

Группа 1 (МПП) Группа 2 (УПП) Группа 1 (МПП) Группа 2 (УПП)

Р-Ат, см 96,2+26,6 86,3+19,5 64,1±18,2*# 100,7±21,0**

Р-Л1, см 71,2+23,1 63,1+12,4 66,3+15,2 65,2+14,5

•р<0,00001 при сравнении между группами, *р<0,005, # р<0,001 при сравнении с синусовым ритмом.

Эхокардиографическое исследование гемодинамических параметров у пациентов с ПФП выявило следующие результаты (таблица 4). Индексы объемов левого (ИОЛп) и правого предсердий (ИОпп) на синусовом ритме у пациентов группы 1 (41,1+13,2 мс и 38,1+11,0 мс) и пациентов группы 2 (37,9+3,8 мс и 38,9+6,3 мс) были выше нормального значения (32 мл/м2). После имплантации предсердного электрода отмечено достоверное снижение ИОлп и ИОпп У пациентов группы 1 (31,5+11,1 мс и 29,9+7,7 мс, р<0,005) и у пациентов группы 2 (32,8+14,2 мс и 33,3+16,1 мс, р<0,001). Необходимо отметить, что в возникновении ФП большое значение придается расширению предсердий, в частности ЛП. Следовательно, уменьшая объемы предсердий, предсердная стимуляция способствует предупреждению ФП. Можно предположить, что стимуляция МПП способствует уменьшению объемов предсердий в большей степени, чем стимуляция УПП. Известно также, что на расширение предсердий оказывает влияние давление в предсердиях, которое, как известно, повышается у пациентов с ПФП вследствие нарушения диастолической функции ЛЖ. Расчет давления в ЛП показал, что при синусовом ритме у пациентов с ПФП оно было выше нормального значения (12 мм рт. ст.) и составило 13,6+2,4 мм рт. ст. в группе 1 и 13,8+3,2 мм рт. ст. в группе 2. После имплантации предсердного электрода мы выявили достоверное снижение давления в ЛП в

группе 1 (11,9+2,2 мм рт. ст., р<0,005) и некоторое повышение давления у пациентов группы 2 (14,3+3,3 мм рт. ст., р>0,05). Анализ диастолической функции ЛЖ выявил, что стимуляция МПП улучшает такие важные показатели, как давление в ЛП и индексы объемов ЛП и ПП.

Исследование систолической функции ЛЖ не выявило существенных отличий между группами. Так на синусовом ритме и при стимуляции предсердий УР в пути оттока значимо не отличалось, как в группе 1, так и в группе 2. Фракция выброса (ФВ) в обеих группах также не отличалась на синусовом ритме и на фоне постоянной стимуляции предсердий. Сравнение ФВ между группами также не выявило достоверной разницы. Отсюда следует, что постоянная стимуляция МПП не ухудшает сократительную функцию ЛЖ.

Таблица 4

Показатели гемодинамики у больных с имплантированными

Синусовый ритм Стимуляция предсердий

Группа 1 (МПП) Группа 2 (УПП) Группа 1 (МПП) Группа 2 (УПП)

ИОлп, мл/м2 41,1 ±13,2 37,9+13,8 31,5 ± 11,1# 32,8 ± 14,2*

ИОпп, мл/м2 38,1 ±11,0 38,9 ±16,3 29,9 ± 7,7# 33,3 ±16,1*

Рлп, мм рт.ст. 13,6 ±2,4 13,8 ±3,2 11,9±2Д# 14,3 ±3,3»

УРпо, см 22,4 + 3,0 23,2 + 3,5 23,0 + 4,2 21,9 ±3,6

ФВ, % 67,0 ±7,7 64,6 ±9,4 66,5 ± 6,2 67,7 ±7,2

#р<0,005 при сравнении с синусовым ритмом, *р<0,001 при сравнении с синусовым ритмом, • р< 0,005 при сравнении с группой 1.

Динамика параметров постоянной стимуляции ушка правого предсердия и межпредсердной перегородки

При измерении длительности волны Р наблюдалось уменьшение продолжительности Р у пациентов группы 1 после имплантации предсердного электрода (107,4+19,0 мс и 99,5+8,5 мс до и после имплантации, р<0,05) (Таблица 5). У пациентов группы 2 отмечено достоверное увеличение продолжительности Р на всех сроках наблюдения по сравнению с синусовым ритмом (102,0+4,8 мс и 119,3+16,9 мс до и после имплантации, р<0,0005).

Проведение анализа длительности волны Р между группами выявил достоверно меньшее значения волны Р в группе 1 после имплантации предсердного электрода. Проведенный анализ изменений показателей АВ проведения на различных сроках у больных по сравнению с пациентами не выявил значимых отличий между группами. Так в 1-й группе у пациентов с ПФП значения АВ проведения оставались стабильными в течение всего времени наблюдения, при этом 17 пациентов продолжали прием антиаритмических препаратов замедляющих АВ проведение возбуждения (3-адреноблокаторы и амиодарон). Во 2 группе пациентов показатели АВ проведения к концу 12 месяцев наблюдения несколько уменьшились, хотя и не достигли уровня значимости по сравнению с исходными данными. В этой группе 15 пациентов продолжали прием (3-адреноблокаторов или амиодарона.

Другим измеряемым показателем у больных с различными вариантами стимуляции предсердий была продолжительность интервала Рр (Б^р). Измерение этого показателя показало отсутствие значимых различий между группами на синусовом ритме (184,6+39,6 мс и 169,5+28,7 мс для группы 1 и 2 соответственно р>0,05). После имплантации предсердного электрода выявлено существенное уменьшение продолжительности интервала Б^р в группе 1 (174,8+35,5 мс, р<0,0005) и увеличение в группе 2 (208,1 +37,6 мс,

р<0,0005) на 7-е сутки после имплантации предсердного электрода. Такая же закономерность в изменении интервала Б^р прослеживалась на всех сроках наблюдения. У 3-х больных группы 1, у которых до имплантации наблюдалась АВ блокада 1 степени также отмечено укорочение интервала Б^р.

У пациентов группы 2, напротив, отмечено значимое увеличение интервала Б^р по сравнению с исходными данными. Различие между группами достигло критерия значимости и отмечалось на всех этапах наблюдения. Уменьшение интервала Б^р в группе 1 позволяет уменьшить позднюю митральную и трикуспидальную регургитацию, которая нередко наблюдается при увеличении времени АВ проведения >210 мс. С другой стороны, длинный интервал Рр^-р) приводит к появлению предсердной стимулированной

деполяризации слишком близко к предшествующему комплексу рЯБ и предсердное сокращение происходит при закрытом АВ клапане, что продуцирует гемодинамическую ситуацию, идентичную ретроградному вентрикулоатриальному проведению (МаЬо Р. й а1. 1991). Тем самым, увеличивается объемная перегрузка ЛП, происходит растяжение его стенки, создаются условия для увеличения дисперсии рефрактерности предсердий. Все это создает условия для развития и поддержания различных предсердных тахиаритмий, в том числе и ФП.

Таблица 5

Динамика изменения длительности волны Р, интервала Рр, и АВ проведения у

больных с различными вариантами предсердной стимуляции на синусовом _ ритме и на различных сроках стимуляции предсердий._

Синусовый ритм 7 дней 6 месяцев 1 ГОД

Группа 1 (МПП) Группа 2 (УПП) Группа 1 (МПП) Группа 2 (УПП) Группа 1 (МПП) Группа 2 (УПП) Группа 1 (МПП) Группа 2 (УПП)

АВ, имп/мин 132,1±19,9 140,0±19,9 132,9±21,4 140,0±18,4 134,6±16,9 ]29,2±17,4 130,0±20,9 131,3±17,2

PQ, мс 184,6±39,6 169,5±28,7 174,8±35,5* 208,1±37,6*" 166,9±36,6 217,1442,1* 177,1±35,0 208,5445,1®"

Р,мс 107,4±19,0 102,0±4,8 99,5±18,54 119,3±16,9*т 102,2424,9 122,749,0®v 100,8±17,3 117,046,7**

@ р<0,01, ▲ р<0,05, #р<0,0001, *р<0,005, &р<0,0005 в сравнении с синусовым ритмом, вр<0,0005, Тр<0,005, Vp<0,05, в сравнении с группой 1.

При анализе динамики порога электростимуляции (ЭС) предсердий у пациентов с различными точками приложения стимуляции, было отмечено, что величина порога ЭС в группе 1 была несколько выше при сравнении с группой 2, но не достигла критерия значимости ни в момент имплантации, ни в течение всего периода наблюдения. Исходя из этих данных следует, что имплантация предсердного электрода в МПП не приводит к значимому увеличению порога стимуляции и ухудшению восприятия предсердной электрограммы а, следовательно, позволяет достаточно безопасно использовать для этих целей стандартные электроды с активной фиксацией.

В тоже время было обнаружено, что при использовании «серповидных» электродов ЭКППР-2 отмечались более высокие пороги ЭС по сравнению с электродами типа «screw-in». При сравнении порогов ЭС при использовании

электродов ЭКГШР-2 и электродов с пассивной фиксацией: ПЭЭД J-образных, ЭЛОД и ряда импортных электродов также были отмечены достоверно более высокие пороги ЭС у электродов ЭКППР-2. Недостаточно надежные фиксирующие элементы электродов ЭКППР-2 способствовали тому, что в раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов произошла дислокация электрода из МПП.

В целом, при использовании электродов ЭКППР-2 отмечены неудовлетворительные параметры функционирования электродов: высокие пороги ЭС, нестабильность положения, техническая сложность при имплантации в МПП. Намного лучше зарекомендовали себя вкручивающиеся электроды типа «screw-in». Имплантация этих электродов проходила значительно легче, обеспечивая более надежный контакт с тканью МПП. Пороги ЭС при их использовании сопоставимы с порогами ЭС электродов с пассивной фиксацией. Дислокаций электродов типа «screw-in» не происходило.

Профилактическая эффективность постоянной стимуляции межпредсердной перегородки Патологическое количество предсердных экстрасистол, наблюдавшееся на синусовом ритме у 11 пациентов 1-й группы (3159,3± 1593,0) после постоянной стимуляции МПП значимо снизилось (208,4+70,1, р<0,005). Повышенное количество предсердных экстрасистол у 11 пациентов 2-й группы, зарегистрированное на синусовом ритме (1906,7+1160,6), также снизилось после имплантации предсердного электрода в УПП, но это снижение не достигло критерия значимости (612,4+490,4, р>0,05). Подобный эффект имеет важное клиническое значение, поскольку экстрасистолы приводят к серьезной дезорганизации сокращения предсердий, увеличивая дисперсию рефрактерности предсердий, создавая своеобразные «вихри» возбуждения в .. предсердиях, тем самым способствуют развитию и поддержанию ФП. Стимуляция МПП стабилизирует ритм и предотвращает развитие ФП, подавляя предсердную экстрасистолию. До операции у 28 (90,3%) пациентов группы 1 наблюдались пароксизмы ФП и у 12 (38,7%) пациентов пароксизмы

предсердной тахикардии. После имплантации предсердного электрода в М1 111 более редкие пароксизмы ФП наблюдались у 11 (36,7%) пациентов группы 1. Еще у одной пациентки (3,2%) частота пароксизмов ФП не уменьшилась. Прием антиаритмических препаратов продолжали 14 (45,2%) пациентов из всей группы. Свободными от приступов ФП и предсердной тахикардии оставались 16 (51,6%) пациентов 1 группы. Во 2 группе 27 (93,1%) пациентов страдали пароксизмами ФП до операции. После имплантации предсердного электрода в УПП приступы ФП наблюдались у 16 (55%) пациентов, из них только у 11 (37,9%) пациентов пароксизмы стали более редкими, у 5 (17%) пациентов терапевтического эффекта не наблюдалось, а у 2 (6,9%) пациентов через 1-1,5 года развилась постоянная форма фибрилляции предсердий. Во 2-й группе 21 (72,4%) пациент продолжает прием антиаритмических препаратов.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов, страдающих синдромом слабости синусового узла и пароксизмальной фибрилляцией предсердий, при синусовом ритме выявляется выраженное замедление внутрипредсердного проведения в среднем на 20-30 мс.

2. При проведении программированной эндокардиальной стимуляции правого предсердия внутри- и межпредсердное проведение прогрессивно замедляется у пациентов с синдромом слабости синусового узла и пароксизмальной фибрилляцией предсердий.

3. Постоянная эндокардиальная стимуляция заднее-нижней части межпредсердной перегородки позволяет устранить локальную задержку

. проведения возбуждения и уменьшает время внутри- и межпредсердного проведения возбуждения.

4. Имплантация предсердного электрода в заднее-нижней части межпредсердной перегородки у пациентов с синдромом слабости синусового узла и пароксизмами фибрилляции предсердий позволяет синхронизировать механические систолы обоих предсердий, снизить

давление в левом предсердии, уменьшить объемы правого и левого предсердий, предотвращая растяжение его стенки.

5. Постоянная стимуляция межпредсердной перегородки у пациентов с синдромом слабости синусового узла и пароксизмами фибрилляции предсердий по сравнению со стандартным методом постоянной стимуляции предсердий, обеспечивает большую профилактику повторных пароксизмов фибрилляции предсердий, уменьшает интенсивность предсердной экстрасистолии и увеличивает эффективность антиаритмической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления нарушения внутрипредсердного проведения у пациентов, страдающих, синдромом слабости синусового узла и пароксизмальной фибрилляцией предсердий, целесообразно использовать разработанную методику допплерэхокардиографического измерения интервала P-A/St-A.

2. При показаниях к хирургическому лечению больных с синдромом слабости синусового узла и фибрилляции предсердий и выявленными признаками нарушенного внутрипредсердного проведения по данным допплерэхокардиографии целесообразно использовать имплантацию электрода в межпредсердную перегородку.

3. Для оптимизации места имплантации предсердного электрода в межпредсердной перегородке следует использовать модифицированную методику эндокардиального электрофизиологического исследования.

4. Для имплантации предсердного электрода в межпредсердную перегородку рекомендуется использовать эндокардиальные электроды с активной фиксацией типа «screw-in».

5. Использование управляемого стилета позволяет облегчить имплантацию электрода в задне-септальной области правого предсердия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перчаткин Д.И., Выговский А.Б., Чирейкин Л.В., Платонов П.Г., Ретнев СВ., Соловьева В.Г., Павлов А.В Роль постоянной стимуляции межпредсердной перегородки в профилактике фибрилляции предсердий (первый опыт).// Вестник аритмологии. -1999. - №12 - С.60-62.

2. Чирейкин Л.В., Выговский А.Б., Платонов П.Г., Перчаткин Д.И., Ретнев СВ. Новый метод профилактики фибрилляции предсердий постоянной стимуляцией межпредсердной перегородки.// Вестник аритмологии. - 2000. - № 15. - С61

3. Новикова Т.Н., Выговский А.Б., Новиков В.И., Павлов А.В., Перчаткин Д.И., Ретнев СВ., Соловьева В.Г. Роль допплерографии в оценке гемодинамики у больных с постоянными электрокардиостимуляторами.// Материалы 8-й международной конференции: Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп - 2001». - Сочи. - 2001. - С.80.

4. Новикова Т.Н., Выговский А.Б., Перчаткин Д.И., Ретнев СВ. Влияние места имплантации предсердного электрода на гемодинамические параметры у больных с постоянными электрокардиостимуляторами.// Материалы симпозиума «Актуальные вопросы эхокардиографии». - СПб. - 2001. - С.45.

5. Чирейкин Л.В., Выговский А.Б., Перчаткин Д.И., Платонов П.Г., Павлов А.В., Новикова Т.Н., Ретнев СВ. Постоянная электростимуляция межпредсердной перегородки и профилактика фибрилляции предсердий. Электрофизиологические и гемодинамические аспекты.// Материалы 2-го международного симпозиума по интервенционной кардиологии. - Санкт-Петербург - 2001г. - С.22.

6. Перчаткин Д.И., Выговский А.Б., Ретнев СВ., Ефимов И.В., Соловьева В.Г. Использование постоянной стимуляции межпредсердной перегородки как метода профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2001. - Том 2. - № 6. - С.67.

7. Новикова Т.Н., Выговский А.Б., Перчаткин Д.И., Павлов А.В., Ретнев СВ. Стимуляция межпредсердной перегородки. Физиологично ли это?// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2001. -Том 2. - № 6. - С.70.

8. Перчаткин Д.И., Выговский А.Б., Ретнев СВ., Ефимов И.В. Влияние места имплантации предсердного электрода на электрофизиологические параметры.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2001. - Том 2. - № 6 - С.74.

9. Новикова Т.Н., Выговский А.Б., Перчаткин Д.И., Павлов А.В., Ретнев СТ. Соловьева В.Г. Влияние стимуляции межпредсердной перегородки на среднее давление в левом предсердии.// Вестник аритмологии. - 2002 - Том 25. -Приложение А. - С.63.

10.Perchatkin D.I., Platonov P.G., Efimov I.V., Novikova T.N., Retnev S.V., Solovjeva V.G., Vygovsky A.B.Chronic single-site interatrial septal pacing prevents paroxysms of atrial fibrillation and reduces atrial wall stretch.// Euoropian Heart Journal. - [Abstract Suppl.].-2002.-Vol.23.-P.50.

11.Перчаткин Д.И., Новикова Т.Н., Выговский А.Б., Соловьева В.Г., Лебедева В.К., Ефимов И.В., Татарский Б.А. Профилактика фибрилляции предсердий методом постоянной стимуляции межпредсердной перегородки.// Материалы научно-практической конференции «Вестник аритмологии. - 2003 - Том 31. - Приложение А. - С.44-45.

12.Перчаткин Д.И., Новикова Т.Н., Выговский А.Б., Соловьева В.Г., Татарский Б.А. Гемодинамические эффекты постоянной стимуляции межпредсердной перегородки.// Вестник аритмологии. - 2003 - Том 31.- Приложение А. - С.45.

И.Перчаткин Д.И., Новикова Т.Н., Соловьева В.Г. Использование метода постоянной стимуляции межпредсердной перегородки для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий.// «Современные проблемы аритмологии.» Сборник научных трудов - Санкт-Петербург. - Издательский дом СПб МАЛО. - 2003. -С.121-133.

14.Перчаткин Д.И., Соловьева В.Г., Выговский А.Б., Гришкин Ю.Н. Клинические эффекты постоянной стимуляции предсердий.// Вестник аритмологии. - 2004 -Приложение А. - № 35. - С.83.

15.Перчаткин Д.И., Новикова Т.Н., Соловьева В.Г., Выговский А.Б., Ю.Н. Гришкин Изменение гемодинамических параметров у пациентов с постоянной стимуляции предсердий.// Вестник аритмологии. - 2004 - Приложение А. - № 35. - С.83.

Подписано в печать 23 09.2004 Объем. 1.0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 788 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12.02.99г.

»18229

РНБ Русский фонд

2005-4 12617