Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Мониторинг йодного дефицита и микроэлементные дисбалансы при эндемическом зобе у детей г. Иркутска

На правах рукописи

МИХАЛЕВА Оксана Григорьевна

МОНИТОРИНГ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА И МИКРОЭЛЕМЕНТНЫЕ ДИСБАЛАНСЫ ПРИ ЭНДЕМИЧЕСКОМ ЗОБЕ У ДЕТЕЙ ГОРОДА ИРКУТСКА

14.00.07 - гигиена 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003463964

Иркутск - 2009

003463964

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Савченков Михаил Федосович

доктор медицинских наук, профессор

Решетник Любовь Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Шаяхметов Салим Файзиевич

доктор медицинских наук, профессор

Щеплягина Лариса Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «I»2009 г. в ^часов на заседании диссертационного совета Д 208.032.02. при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу. 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава

Автореферат разослан «I

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема влияния йодного дефицита на здоровье человека и в настоящее время не утратила своей актуальности в связи с сохраняющейся в мире огромной популяцией людей, подверженных риску вызванных дефицитом йода болезней. В России государственная программа массовой йодной профилактики, приведшая к устранению тяжелых форм зоба и снижению степени тяжести эндемии во всех регионах, была разрушена в 70-80-х годах прошлого столетия (Дедов И.И., Герасимов Г.А. и др., 1999; Касаткина Э.П., 2006). В связи с этим на всей территории страны отмечался рост йоддефицитных заболеваний - ИДЗ (Щеплягина Л.А., 2002; Герасимов Г.А., 2003; Трошина Е.А., 2007). Фактическое среднее потребление йода на 1 человека в РФ составляет от 40 до 80 мкг в день, что в 3 раза меньше рекомендованной нормы; 20 % жителей России имеют эндемический зоб (ЭЗ) (Дедов И.И., Мельниченко Г.А. и др., 2006).

В настоящее время в России система профилактики йодного дефицита вновь возобновляется, проблема ликвидации ЙДЗ приобрела государственное значение. Этому способствовало принятие Постановления Правительства Российской Федерации № 1119 от 5 октября 1999 года (О мерах по профилактике..., 1999).

В период 1997-2003 гг. на территории Иркутской области было проведено полномасштабное изучение гигиенических аспектов йодного дефицита, которое показало высокую частоту эндемического зоба в популяции детей и подростков; медиана йодурии свидетельствовала о наличии эндемии средней степени тяжести (Селиверстова Т.Г., 1999; Решетник Л.А., 2000; Карчевский А.Н., 2001; Мануе-ваР.С., 2001; Прусакова A.B., 2001; Маторова Н.И., 2002; Муратова Н.М., 2002; Охремчук JI.B., 2002; Савченков М.Ф., 2002; Тарханов И.Б., 2002; Тристан Л.Л., 2002; Гармаева С,Б., 2003). В период с 1999 по 2001 гг. на фоне возобновления профилактических мероприятий в Иркутской области показатели экскреции йода с мочой повысились в 2,5 раза, однако снижения частоты зоба не произошло (Савченков М.Ф., Селятицкая В.Г. и др., 2002).

Дефицит йода является ведущим этиологическим фактором развития эндемического зоба. Вместе с тем формированию эндемии могут способствовать и другие факторы, усиливающие негативное влияние йодной недостаточности. По мнению ряда авторов, «в основе возникновения и развития эндемического зоба ... лежит нарушение обмена веществ в организме человека как результат несбалансированного поступления ряда биогенных химических элементов» (По-катилов Ю.Г., 1993; Ведданова М.В., Скальный A.B., 2001).

На территории Иркутской области влияние дисэлементозов на развитие зоба в популяции показано в ряде работ, выполненных в период отсутствия массовой йодной профилактики, а следовательно, недостаточного йодного потребления (Решетник Л.А., 2000; Велданова М.В., 2001; Карчевский А.Н., 2001). В связи с этим возникает необходимость проведения клинико-гигиенического мониторинга ИДЗ на фоне длительно существующей программы профилактики йодного дефицита в г. Иркутске, а также оценки влияния нарушений микроэлементного

баланса на щитовидную железу при достаточном уровне потребления йода и поиск оптимальных методов коррекции этих нарушений.

Цель исследования:

Оценка распространенности йоддефицитных заболеваний у детей и микроэлементных дисбалансов при зобе в процессе реализации программы профилактики йодного дефицита.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Выполнить гигиеническую оценку потребления йода детьми в ходе проведения профилактики йодного дефицита.

2. Изучить динамику распространенности йоддефицитных заболеваний у детей г. Иркутска в период с 1998 по 2008 гг.

3. Определить макро- и микроэлементные дисбалансы у детей с эндемическим зобом, не имеющих дефицита йода.

4. Провести анализ эффективности лечения зоба с помощью препаратов йода, а также с помощью методики деконтаминации и микронутриентной коррекции.

Научная новизна

В рамках клинико-гигиенического мониторинга проведено многолетнее динамическое наблюдение за распространенностью эндемического зоба в популяции и выявлено снижение этого показателя в сравнении с предыдущими исследованиями.

Исходя из уровня потребления различных продуктов питания, содержащих йод, лекарственных препаратов йода, выявлены причины, обуславливающие дефицит йода. Определены расчетный уровень потребления йода детьми и эффективность мероприятий по долгосрочной массовой профилактике зоба с помощью йодирования соли, молочных и хлебобулочных изделий.

Изучена распространенность зоба у детей с различными отклонениями в развитии. Впервые установлена многолетняя тенденция к снижению уровня низкорослости и отставания в половом развитии на фоне уменьшения частоты зоба в популяции.

Выявлены особенности распределения 23 макро- и микроэлементов в волосах детей с зобом, не имеющих дефицита йода: снижение уровня меди, кобальта и кремния, повышение никеля, олова, титана, ванадия и мышьяка, низкие уровни кальция, магния, селена и цинка во всей популяции обследованных детей.

Впервые показана возможность оценки индивидуальной йодной обеспеченности с помощью определения концентрации йода в волосах и мониторинга этого показателя во временном аспекте, установлено повышение уровня йода в волосах детей при проведении индивидуальной и массовой йодной профилактики.

Практическая значимость работы

Исследования выявили высокую эффективность массовой профилактики йодного дефицита на популяционном уровне и продемонстрировали необходимость

продолжения этих мероприятий. На основании десятилетнего мониторинга создана база данных распространенности эндемического зоба среди детей одного из районов г. Иркутска, позволяющая в дальнейшем проводить контроль уровня заболеваемости зобом и эффективности мероприятий по его лечению и профилактике.

Показана необходимость повышения информированности населения и медицинских работников в вопросах йодной профилактики, а также важная роль контроля наличия йодированных продуктов в торговой сети.

В результате исследований определена этиологическая роль микроэлементных дисбалансов в развитии эндемического зоба. Обоснована необходимость коррекции эндемического зоба в связи с прогрессирующим ростом тиреоидного объема у детей, не получавших лечение. Показана возможность применения альтернативного метода коррекции зоба с помощью апробированной методики деконтаминации и микронутриентной коррекции у детей при неэффективности традиционной терапии.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы работы являются базой данных для деятельности ОГУ «Иркутский Областной центр медицинской профилактики» (акт внедрения № 139-1 от 28.12.08 г.) и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области (акт внедрения № 01-10/370 от 21.01.09 г.), используются детскими поликлиниками г. Иркутска (акт внедрения № 220-21-93/9 от 21.01.09 г.) и соматическими отделениями МУЗ г. Иркутска «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» (акт внедрения № 01-08-02/09 от 16.01.09 г.), используются в учебном процессе на кафедрах общей гигиены, гигиены труда и гигиены питания, педиатрии № 2, детских болезней ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава (акт внедрения № 109/07 от 12.02.09 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Реализация программы профилактики йодного дефицита позволила значительно повысить обеспеченность детского населения йодом. Эффективность профилактических мероприятий в первую очередь связана с использованием йодированного хлеба («немой» профилактики).

2. Десятилетний мониторинг эндемического зоба и сопряженных с ним заболеваний свидетельствует о снижении напряженности эндемии на фоне проведения мероприятий по массовой йодной профилактике.

3. Формирование струмогенного эффекта у детей промышленного города происходит в форме дисбаланса макро- и микроэлементов, характеризующегося дефицитом меди, кобальта, кремния и повышенным накоплением никеля, олова, титана, ванадия и мышьяка. В этой связи традиционное лечение зоба йодом дает положительные результаты только у 48,6 % детей.

4. Деконтаминация токсичных и восполнение дефицитов эссенциальных микроэлементов в организме детей при неэффективном традиционном лечении позволяют достигнуть уменьшения объема щитовидной железы у 87,5 %.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Социально-гигиенические, природно-климатические факторы и здоровье населения Восточной Сибири, экологическая перинатология и педиатрия» ГОУ ВПО ИГМУ (2008 г.).

Основные результаты работы докладывались и обсуждались на: V международном форуме «Зов Байкала» (Иркутск, 2002); Областной педиатрической конференции «Актуальные вопросы питания детей» (Иркутск, 2003); I областной научно-методической конференции «Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области» (Иркутск, 2004); Межрегиональной межотраслевой научно-практической конференции «Принципы микронутриентной коррекции как способ сохранения здоровья детей и подростков» (Иркутск, 2006); III областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики» (Иркутск, 2008); Меяфегиональной конференции, посвященной 75-летию МУЗ г. Улан-Удэ «Детская городская клиническая больница» (Улан-Удэ, 2008); II Санкт-Петербургском международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2008); заседании кафедры детских болезней ИГМУ (2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в журналах (в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК), сборниках, материалах конференций, симпозиумов.

Личный вклад автора

Автором определена программа, выбраны объекты, методы и объем исследования. Автором лично проведены: разработка оригинальной анкеты, клиническое обследование, сбор исходных данных, формирование электронных баз данных, анализ, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов исследования, подготовлены информационные материалы, внесены предложения в работу региональных учреждений органов здравоохранения. Автором сформулированы основные положения, выводы, практические рекомендации и подготовлена диссертационная работа.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, четырех глав с изложением результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками, 25 таблицами. Библиография включает 227 источников, из них 126 на русском и 101 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объекты, методы и объем исследования

Объектом исследования явились дети и подростки, постоянно проживающие на территории г. Иркутска; предметом исследования - физиологические параметры (физическое и половое развитие, тиреоидный статус), биологические среды детей (волосы, моча).

Для определения уровня потребления йода с продуктами питания проведено социологическое исследование среди родителей 415 детей 7-14 лет, проживающих в Свердловском и Кировском районах г. Иркутска, отобранных методом случайной выборки. Расчет обеспечения детей йодом проводился с использованием данных о содержании йода в местных продуктах питания, полученных ранее другими авторами (Мануева P.C., 2001, Гармаева С.Б., 2006), а также нормативов содержания йода в йодированных продуктах, производимых в г. Иркутске (ТУ 9113-013-0035-16332006, ТУ 9114-008-0035-1633-2003, ТУ 9220-004-39-06-98-61-99). Содержание йода в привозных продуктах рассчитывалось с помощью таблиц химического состава продуктов (Скурихин И.М., Тутельян В.А., 2002) с учетом потерь йода при хранении и термической обработке пищи. Для оценки уровня потребления йода было выделено 3 периода: 1998 г. (до начала массовой профилактики), 1999-2007 гг. (период проведения массовой профилактики, в том числе производства йодированного хлеба), 2008 г. (на фоне прекращения производства йодированного хлеба).

Проведена оценка наличия йодированных продуктов питания в магазинах разных районов г. Иркутска (2008 г.). Всего обследовано 49 торговых точек (14 в Октябрьском районе города, 13 - в Свердловском, 5 - в Кировском, 4 - в Куйбышевском, 13 - в Ленинском районе).

Анализ распространенности йоддефицитных заболеваний проводился методом популяционного кластерного исследования (Дедов И.И., Герасимов Г.А. и др., 1999). Для этого в период с 2001 по 2008 гг. обследованы дети и подростки в возрасте 7-17 лет, постоянно проживающие в микрорайоне Первомайском Свердловского района г. Иркутска. Выбранный микрорайон является типичным жилым районом города со средним уровнем дохода населения, достаточно развитой инфраструктурой; большая часть детского населения посещает местные учебные заведения. В качестве кластеров были взяты школы, расположенные в микрорайоне (№ 6, № 35, № 77). В этих школах сплошным методом в конце учебного года обследованы дети 1-х, 5-х и 7-х классов и в начале учебного года - подростки 9-х, 10-х и 11-х классов (согласно нормативным документам, регламентирующим проведение периодических профилактических осмотров школьников: приказ МЗ РФ№60 от 14.03.95 «Об утверждении инструкции...»). В соответствии с возрастной периодизацией, принятой в педиатрии (Международный симпозиум..., 1965), были выделены следующие возрастные группы: 7-11,12-14и 15-17 лет. Таким образом, в возрастную группу 7-11 лет включены дети 1-х классов, в группу 12-14 лет-5-х и 7-х классов, в группу 15-17 лет-9-х, 10-х и 11-х классов школ. Особое внимание обращали на репрезентативную, по критериям ВОЗ, возрастную группу 7—9 лет.

Общее число обследованных составило 9688 человек (4371 мальчик и 5317 девочек). Исследование проводилось проспективным методом одним врачом-эндокринологом в одно и то же время года. Оценивались размеры щитовидной железы (1ДЖ) методом пальпации с интерпретацией согласно классификации ВОЗ (WHO..., 1994), параметры физического и полового развития. При выявлении зоба диагноз подтверждался ультразвуковым исследованием ЩЖ.

В 2008 году для изучения степени тяжести зобной эндемии проведено скри-ниншвое исследование с определением параметров, рекомендованных ВОЗ: частоты зоба с помощью пальпации (п = 227) и УЗИ щитовидной железы (п = 192); экскреции йода с мочой (п = 79) среди детей репрезентативной группы 7-9 лет (средний возраст - 7,8 ± 0,4 года). Результаты УЗИ щитовидной железы оценивались с помощью нормативов, разработанных М. Циммерманн в 2001 г. (Zimmermann М.В., Molinari L. et al., 2001). Концентрация йода в разовых порциях мочи определена в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий МЗ и CP РФ (Москва) (зав. - д.м.н. A.B. Ильин), использован церий-арсенитный метод, рекомендованный ВОЗ (WHO..., 1994).

Определение параметров физического развития (длины, массы тела) выполнялось в утренние часы с помощью общепринятой методики. Индивидуальное физическое развитие оценивалось с использованием центилыюго метода, проводилось определение соответствия показателей массы тела фактическому росту и оценка степени дефицита или избытка массы тела (Мазурин A.B., Воронцов И.М., 1985). Площадь поверхности тела определялась с помощью стандартной номограммы (Лисс В.Л., Николаева Л.В. и др., 1996). Оценка стадий пубертата проводилась согласно шкале Таннер (Tanner J.M., Brook C.G. et al., 1981). Задержкой полового развития (ЗПР) считалось отсутствие вторичных половых признаков у мальчиков в 14 лет, у девочек - в 13 лет (Дедов И.И., Семичева Т.В. и др., 2002); синдромом замедленного пубертата (СЗП) - отставание в темпах полового созревания на 2 года и больше от паспортного возраста.

Многоэлементный анализ волос выполнен в лаборатории AHO «Центр Биотической Медицины» (Москва) (директор - д.м.н. A.B. Скальный) методом атомно-эмиссионной спектрометрии с индуктивно-связанной аргоновой плазмой на приборе ИКАП-9000 «Termo-Garel ASH» (США). Определено содержание 23 химических элементов: AI, As, Ca, Cd, Co, Cr, Cu, Fe, I, K, Li, Mg, Mn, Na, Ni, P, Pb, Se, Si, Sn, Ti, V, Zn. Для исследования волос методом случайной выборки были сформированы три группы детей. Основная группа (группа 1) — дети с увеличением ЩЖ, у которых предварительно проведенное лечение препаратами йода в течение 6 месяцев оказалось неэффективным (п = 50). Это было связано с необходимостью отбора для исследования детей, у которых исключен дефицит йода как основной этиологический фактор формирования тиреомегалии. В контрольную группу (группу 2) подбирались дети без увеличения ЩЖ по типу копия-пара по полу, возрасту и соматическому статусу (п = 20). В 2006 году был проведен анализ волос 21 ребенка для мониторинга содержания в них йода на фоне длительного проведения массовой йодной профилактики (группа 3).

Изучение уровня комплайенса пациентов при назначении им препаратов йода проведено у 332 детей, которым было назначено лечение, и у 164 детей, получавших профилактику. Оценка эффективности традиционной терапии монопрепаратами йода определена у 105 человек. Согласно консенсусу, принятому в России в 1999 г., эффективным считалось лечение, при котором прием препаратов йода в возрастных дозировках в течение 6 месяцев приводил к уменьшению или нормализации размеров ЩЖ (Эндемический зоб..., 1999). Детям, лечение которых оказалось неэффективным, проводилась коррекция с использованием схемы эндоэкологической реабилитации (деконтаминации), включавшей прием энтеросорбентов, желчегонных средств, отваров трав на первом этапе и микро-нутриентную коррекцию выявленных дефицитов на втором этапе (п = 24). Микро-нутриентная коррекция проводилась витаминно-минеральными комплексами «Макси-Байкал», «Сеяесан» и «Цинкосан».

Интерпретация результатов исследования проводилась с помощью параметрических и непараметрических статистических методов. Результаты исследования представлены в виде среднего значения (М), среднеквадратического отклонения (s), в случае ненормального распределения - в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-го и 75-го процентилей). Выбор способа описания признаков был обусловлен характером их распределения (оценка - методом Шапиро-Уилка). Для оценки статистической значимости различий использованы t-критерий Стьюдента, z-критерий, критерий «хи-квадрат» (х2), критерий Мак-Нимара. Наличие и сила связи признаков определены с помощью рангового корреляционного анализа (непараметрический метод Спирмена). При проверке статистических гипотез критическим был принят уровень значимости р < 0,05. Обработка результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ «MS Excel for Windows» и «Statistica 6.0» (2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка потребления йода детьми г. Иркутска в ходе проведения профилактики йодного дефицита

Для суждения об уровне приверженности населения г. Иркутска различным методам йодной профилактики было проведено анкетирование родителей детей 7-14 лет, в результате чего выявлено, что только 31,6% семей ежедневно используют йодированную соль, 16,3 % используют ее периодически, 52,1 % не используют вообще. Обогащенные йодом молочные продукты употребляют 75,6 % детей, однако ежедневное их использование отмечено только у 12,7 %, единственным средством профилактики йодированное молоко является для 5,3 % детей. Употребляют морскую рыбу и морепродукты в гшщу 7-8 раз в месяц 14,9 %, 2-4 раза в месяц - 46,8 %, реже 1 раза в месяц - 38,3 % детей. 33,3 % семей, участвовавших в опросе, практически не используют обогащенные йодом продукты питания и другие средства профилактики (рис. 1).

О Ежедневное употребление йодированной соли

В Ежедневное употребление йодированного молока

□ Ежедневный прием препаратов йода

0 Нерегулярное употребление йодированных продуктов

□ Не используют средства профилактики

Рис. 1. Употребление йодированных продуктов и препаратов детским населением г. Иркутска (в % от общего числа).

Представленные показатели свидетельствуют о чрезвычайно низкой осведомленности населения в вопросах массовой йодной профилактики. При анализе фактического наличия йодированных продуктов питания в торговой сети г. Иркутска (2008 г.) выявлено, что йодированная соль имеется лишь в 38,8 % магазинов, йодированное молоко - в 42,9 %, сметана - в 12,2 % торговых точек. В 40,8 % магазинов не имелось ни одного наименования йодированных продуктов. Иодированный хлеб прекратили производить в конце 2007 г.

43,1 % детей принимают (или принимали ранее) препараты йода с лечебной и профилактической целью. При оценке длительности проведения индивидуальной профилактики выявлено, что лишь 10,3 % детей принимали препараты йода в течение 6 и более месяцев (5,6 % от всех опрошенных), остальные получали их в течение 1-3 месяцев (рис. 2).

О)

ь ш

ч

о ш

т

л I м с

ш

1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Рис. 2. Длительность приема препаратов йода детьми 7-14 лет в целях индивидуальной профилактики.

Результаты анкетирования на данном этапе позволяют сделать вывод о том, что длительный прием препаратов йода - ненадежный способ индивидуальной профилактики, а массовая профилактика проводится далеко не во всех семьях. 10

80,0% -| 70,0% -60,0% -50,0% -40,0% -30,0% -20,0% ■ 10,0% • 0,0% --

67,1%

22,6%

10,3%

Анализ уровня потребления йода детьми разнога возраста показал, что в 1998 году расчетное среднее потребление йода находилось на уровне 36,2-58,1 шаг в сутки (30,2-38,7 % от суточной потребности), что согласуется с данными литературы (Тристан Л.Л., 2002). В период с 1999 по 2007 гг. в связи с возобновлением профилактики потребление йода значительно возросло - в основном за счет использования йодированного хлеба и, частично, яиц (средств «немой» профилактики - НП). Вследствие того, что эти продукты являются товарами повседневного спроса, уровень их потребления относительно постоянен, особенно в детском возрасте, НП может использоваться для предупреждения йодцефицитных заболеваний.

В условиях проведения НП при ежедневном употреблении йодированной соли средний расчетный уровень поступления йода составил 125,9-179,4 мкг/ сутки в зависимости от возраста, при использовании препаратов йода - 165,9289,4 мкг/сугки, что позволяло удовлетворить потребность в этом элементе полностью. Минимальный уровень поступления йода в организм за счет применения средств «немой» профилактики составил около 1/2 от суточной потребности (65,9-89,4 мкг/сутки) у детей 7-14 лет (рис. 3). Эти показатели выше, чем до начала проведения профилактических мероприятий (р < 0,05).

7-9 лет 10-11 лет 12-14 лет

Возраст

Е "Немая" профилактика □ Другие источники йода

Рис. 3. Вклад «немой» профилактики в средний уровень потребления йода детьми г. Иркутска в период с 1999 по 2007 гг. (мкг в сутки).

При употреблении в качестве профилактики только йодированного молока суточное поступление йода является недостаточным (96,2-128,7 мкг при норме 120-150 мкг). Нерегулярный прием йодированных продуктов отмечен у 1/5-1/3 детей, что, несомненно, менее физиологично, по сравнению с ежедневным поступлением йода в рекомендованных количествах. Однако вместе с выявленным в результате опроса высоким уровнем употребления поливитаминов с микроэлементами (77,7 %) наличие достаточно большого числа детей, получающих различные средства йодной профилактики (66,7 %), свидетельствует о заинтересованности родителей в оздоровлении своих детей.

С учетам выявленного низкого уровня потребления населением йодированной соли и препаратов йода, более половины детей (57,5 %) регулярно получали

дополнительное количество йода только за счет средств «немой» профилактики. В конце 2007 г. в связи с закрытием Иркутского дрожжевого завода было прекращено производство йодированных дрожжей для выпечки хлеба, что послужило причиной уменьшения обеспеченности населения йодом. В этих условиях даже регулярное использование других йодированных продуктов в рекомендованных количествах не может удовлетворить суточную потребность в йоде. Средний уровень потребления йода в разные периоды времени показан на рис. 4.

7-9 лет 10-11 лет 12-14 лет

Возраст

□ 1998 г. S1999-2007 гг. 0 2008 г.

Рис. 4. Средний расчетный уровень потребления йода детьми г. Иркутска в динамике с 1998 по 2008 гг. (М ± s; мкг в сутки; р < 0,001).

Динамика распространенности йоддефицитпых заболеваний в период

с 1998 по 2008 гг.

В 1998 году, по данным JI. А. Решетник и Т.Г. Селиверстовой, распространенность эндемического зоба в разных возрастных группах была довольно высокой и свидетельствовала о наличии эндемии тяжелой степени. Заметное снижение распространенности ЭЗ произошло только через 4 года с момента возобновления мероприятий по его профилактике, что согласуется с мнением авторов, утверждающих, что для снижения частоты зоба в популяции необходимо длительное время (Герасимов Г.А., Циммерманн М., 2007). С 1998 по 2007 гг. количество детей с увеличением ЩЖ снизилось в 3 раза (р < 0,001; z = 22,9). С 2001 по 2007 гг., по результатам наших исследований, распространенность зоба уменьшилась более чем в 2 раза во всех возрастных группах (р < 0,001; z = 11,5), имела место стабилизация зобной эндемии, а с 2008 г. отмечается тенденция к росту частоты зоба среди детей 7-14 лет (табл. 1).

В 2008 г. при сплошном обследовании детей 7-9 лет увеличение размеров ЩЖ при проведении УЗИ-скрининга выявлено у 35,9 %, методом пальпации - у 28,1 % детей. В возрастной группе 12-14 лет этот показатель составил 34,5 % против 19,9 % в 2007 г. (р < 0,001; z = 4,6), впервые в жизни зарегистрированная заболеваемость выявлена на уровне 27,9 и 8,2 % соответственно (р < 0,001; z = 7,2). Рост общей и первичной заболеваемости эндемическим зобом, зареги-

стрированный в 2008 г., по сравнению с 2007 г., на фоне прекращения «немой» профилактики еще раз подтверждает необходимость проведения профилактических мероприятий в полном объеме.

Таблица 1

Распространенность эндемического зоба у детей и подростков г. Иркутска, по результатам скрининговых обследований в 1998-2008 гг.

Возраст (лет) 1998 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Распространенность эндемического зоба (%)

7-11 41,4-5,8* 46,6 - 12 13,3 20,7 14,3 17,1 28,1

12-14 46,7-61,7* - 39,9 20,7 15,3 26,2 23,5 19,9 34,5

15-17 47,1-7,4* 41 52,2 34,6 25,8 22,7 24,1 23,3 22,0

Всего (7-17 лет) 69,6" 43,2 48,6 26,1 21 23,4 23,8 20,3 29,2

Примечание: * - поданным Т.Г. Селиверстовой (1999); ** - по данным Л.А. Решетник (2000); прочерк означает отсутствие сведений.

Вместе с тем сравнение средних показателей тиреоидного объема среди детей возрастной группы 7-9 лет, полученных нами в 2008 г., с данными Т.Г. Селиверстовой (1998) показало значимые различия: средний объем ЩЖ за 10 лет уменьшился у девочек на 19 % (р = 0,04), у мальчиков - на 12,5 % (р = 0,039) (рис. 5).

g девочки мальчики

В1998 год И 2008 год

Рис. 5. Изменение среднего тиреоидного объема у детей 7-9 лет в 2008 г., по сравнению с 1998 г. (см3; М ± s; р < 0,05).

При анализе структуры физического развития в зависимости от размеров ЩЖ выявлены следующие различия: у детей с зобом дефицит массы тела наблюдался чаще, а ожирение реже, чем у детей с нормальными размерами ЩЖ (табл. 2). Высокорослость у детей с зобом встречалась реже (статистически значимые различия выявлены только в группе 7-9 лет - 6,4 и 13,5 % соответственно; р = 0,046; z = 2,0). Полученные результаты согласуются с данными литературы (Горбачев А.Л., 2004; Беляков H.A., Березовский И.В., 2006).

Таблица 2

Частота отклонений физического развития у детей 7-14 лет в зависимости от размеров щитовидной железы в 2006-2007 гг. (%; п = 1060)

Показатель У детей с увеличением ЩЖ У детей с нормальными размерами ЩЖ Р

Задержка роста 1,0 0,3 >0,05

Высокорослость 6,6 9,8 >0,05

Дефицит массы тела 29,7 19,8 < 0,001 (2 = 3,4)

Ожирение 14,2 22,1 0,004 (г = 2,9)

По-видимому, более высокий нутритивный статус у детей с опережением в росте объясняет меньшую встречаемость у них эндемического зоба в связи с лучшим уровнем обеспечения белком, витаминами и микроэлементами. Низкая частота зоба при ожирении может быть связана не только с перееданием жиров и углеводов, но и с высоким потреблением других компонентов пищи (белков, витаминов, макро-и микроэлементов). Дети с дефицитом массы тела, вероятно, получают меньшее количество необходимых для нормального тиреоиднош синтеза нутриентов и имеют более высокий риск развития патологии щитовидной железы.

Анализ многолетней распространенности отклонений физического и полового развития от нормы в популяции обследованных детей показал большую частоту задержки роста и пубертата в начальный период реализации программы массовой йодной профилактики и значимое уменьшение частоты нарушений физического и полового развития в процессе длительного проведения профилактики (табл. 3). Высокая распространенность нарушений физического и полового развития в период недостаточного йодного потребления прослеживалась и по России в целом (Щеплягина Л.А., 2003).

Таблица 3

Динамика распространенности нарушений физического и полового развития у детей г. Иркутска в процессе реализации программы массовой

йодной профилактики

Возрастная группа Период наблюдения (годы) Частота нарушений физического и полового развития (%)

ЗР ВР ЗПР и СЗП

7-11 лет 2000-2001 2,8 9 -

2006-2007 0,9' 11,4 -

12-14 лет 2000-2001 1,3 2,6 18,7

2006-2007 0,7 7,0** 9,5***

15-17 лет 2000-2001 1,3 8,6 12,8

2006-2007 0,4 7,5 7 4 »»»*

Примечание: ЗР - задержка роста; ВР - высокорослость; ЗПР - задержка полового разЕ!ития; СЗП - синдром замедленного пубертата; * - р = 0,038 (г=2,1); " -р = 0,012(2 = 2,5); "*-р<0,001 [г = 3,9); *"*-р < 0,001 (г = 3,6).

Снижение распространенности таких заболеваний, как зоб, задержка роста и пубертата, на фоне улучшения йодной обеспеченности в регионе свидетельствует о стабилизации эндемии (рис. 6).

^ 60 о"

<? 50

40 30 20 10 0

И4,4 «-12,6

43,2 Ч^о... . <?Л .. 7,2 8,2 ""

.6.2 _

"21,0 23,4 23,8 20,3..

2,2 —й=г „ 1,5 -О1.'1 т р|.1.7 0,5 .-.1.0

16 14 12 10 8 6 4

2001

2002

2003

2005

2006

2007

о о." о л н о о

X

х о X га

а

и о а

2004 Годы

—О—Задержка роста §

—^—Эндемический зоб

—О—Задержка полового развития и синдром замедленного пубертата

Рис. 6. Динамика распространенности эндемического зоба и сопряженных с ним состояний среди детей 7-17 лет в период 2001-2007 гг. (в % от общего числа).

При выявлении неспецифических жалоб у обследованных пациентов различия выявлены только в частоте встречаемости сонливости (13,9 % у детей с зобом и 5 % у детей с нормальными размерами ЩЖ; р = 0,04; 2 = 2,9), остальные жалобы наблюдались в группах детей с нормальным и увеличенным тиреоидным объемом одинаково часто. Отсутствие различий в частоте жалоб у детей обеих групп может свидетельствовать о негативном влиянии дефицита йода независимо от наличия или отсутствия увеличения ЩЖ, поэтому в условиях существующего природного йодного дефицита необходимо обязательное проведение профилактики у всех детей.

Оценка макро- и микроэлементных дисбалансов у детей с эндемическим зобом и в группе контроля

В 2008 г. при определении содержания йода в моче детей 7-9 лет медиана концентрации составила 88,2 мкг/л (Р25 - 62,4, Р75 -109,8, разброс значений 31,7-328,6). В сравнении с 1998 г., медиана йодурии значительно повысилась и свидетельствует о снижении степени тяжести эндемии со средней до легкой (табл. 4).

Вместе с тем, более 60 % детей в настоящее время получают недостаточное количество йода и имеют риск развития йоддефицитных заболеваний. Полученные данные демонстрируют, что проблема йодного дефицита в г. Иркутске еще не решена и требует внимания специалистов.

Оценка содержания йода в волосах в структуре мониторинга ИДЗ показала статистически значимые различия, полученные при сравнении показателей концентрации йода в волосах детей в 2001 и 2006 гг. В 2001 г. медиана концентрации йода составила 0,39, а в 2006 г. - 1,68 мкг/г (р < 0,001, %2 = 19,3).

Таблица 4

Сравнение показателей йодурии у детей г. Иркутска в динамике с 1998 по 2008 гг.

Период исследования Уровень йодурии (мкг/л)

Медиана Выше 100 50-100 20 - 50 Ниже 20

Удельный вес детей (%)

1998 год* 30 0 20 54,8 25,2

1999 год** 75 30 36,8 33,2

2000 год" 80 47,2 16,7 36,1

2008 год*** 88,2 39,3 50,6 10,1 0

р (1998 и 2008 гг.) < 0,001 (Х2 = 49,8) < 0,001 (z = 7,1) < 0,001 (z = 4,3) < 0,001 (z = 6,2) < 0,001 (z = 4,6)

Примечание: * - данные Л.А. Решетник (2000); ** -данные Н.М. Муратовой, М.Ф. Сав-ченкова (2002); *** - собственные данные.

Анализ данных многоэлементного исследования волос показал низкие концентрации кальция, магния, селена, кобальта, меди, цинка, лития и умеренно высокий уровень алюминия во всей популяции обследованных детей независимо от размеров ЩЖ. Распространенность дефицита кальция и магния составила 92,9 %, меди - 90 %, селена - 85,7 %, кобальта - 82,9 %, цинка - 64,3 %, в сравнении со среднероссийскими показателями. Полученные данные объясняются низкой минерализацией питьевой байкальской воды в регионе, а также природным дефицитом кобальта и селена в почвах Иркутской области (Покатилов Ю.Г., 2006).

При сравнении медианы и средних концентраций различных макро- и микроэлементов в волосах выявлены значимые различия по низким показателям меди и по высоким - хрома, мышьяка, никеля, олова, титана и ванадия у детей с эндемическим зобом (1 группа), в сравнении с контролем (2 группа) (табл. 5).

При анализе частоты встречаемости дефицита или избытка некоторых элементов в волосах определены следующие особенности: у детей с зобом значимо чаще наблюдался дефицит кобальта и кремния, выявлены разнонаправленные изменения уровня железа и хрома. Так, уровень кобальта в 2 раза ниже нормативных значений наблюдался у 32 % детей, имеющих увеличение ЩЖ, и у 5 % детей контрольной группы (z -- 2,07;р = 0,038). Отклонения в показателях обеспеченности кремнием выявлены у 64 и 20% соответственно (z = 3,06; р = 0,002), причем у части детей уровень кремния находился ниже региональных нормативных пределов, у части -выше нормы (рис. 7). По мнению некоторых авторов, повышение уровня кремния в волосах чаще всего свидетельствует не о повышенном его поступлении, а об ускоренном выведении этого элемента из организма (Скальный A.B., Рудаков И.А., 2004), а следовательно, о его дефиците.

Средняя концентрация хрома у детей с зобом оказалась значимо выше, чем у здоровых. Однако при анализе частоты отклонений уровня хрома от нормы выявлен как его избыток (у 8,6 % детей), так и дефицит (у 52,9 %) без значимых различий по группам. Корреляционный анализ показал наличие отрицательной связи между уровнем хрома в волосах детей с зобом и объемом ЩЖ (R=-0,34,р = 0,018 у всех 16

Таблица 5

Сравнение показателей концентрации макро- и микроэлементов в волосах у детей с эндемическим зобом

и у контрольной группы (мкг/г)

Элемент Среднероссийские показатели* М±в Медиана

эз Контроль ЭЗ Контроль х2 Р

AI 19,9-23,8 20,5 ± 12,7 25,9 ± 8,2 19,71 27,01 3,4 0,06

As 0,18-0,25 0,23 ± 0,2 0,2 ±0,29 0,22 0,053 5,142 0,023

Ca 1131-1247 615,9 + 466,5 428,2 ± 112,5 426,3 412,4 0,025 0,874

Cd 0,2 0,15 ± 0,13 0,11 ±0,11 0,11 0,07 0,095 0,758

Co 0,23-0,28 0,13 ± 0,12 0,16 ±0,09 0,12 0,15 0,863 0,353

Cu 11,46-13,42 8,7 ± 2,1 9,8 ±1,7 8,7 9,7 4,290 0,038

Cr 0,79-0,88 0,8 ± 0,59 0,56 ± 0,54 0,7 0,3 4,047 0,044

Fe 23-30 22 ± 13,8 19 ±9,5 20 15,7 0,785 0,376

1 0,46-0,52 0,408 ±0,1 0,407 ± 0,08 0,38 0,42 0,057 0,811

К 220-232 257,9 ±341,5 145,5 ± 176,7 100,4 88,7 0,025 0,874

Li 0,09 0,032 ± 0,03 0,02 ± 0,02 0,03 0,016 0,917 0,338

Mg 77-65 34,4 ± 30,4 24,2 t 11,1 25,5 20,5 0,735 0,391

Mn 1,2-1,8 0,61 ±0,3 0,76 ± 0,49 0,58 0,55 0,025 0,874

Na 431-465 595,2 ±716,5 320,3 ± 258,8 268,05 233,8 0,025 0,874

Ni 0,5-0,9 1,17 ± 2 0,39 ± 0,27 0,77 0,36 6,049 0,014

P 141-151 156,1 ±27,3 150,6 ±27,9 159,6 154,6 0,053 0,817

Pb 1,57-2,48 1,3 ±2,3 1,04 ±0,9 0,83 0,45 1,2 0,27

Sn 1,26-1,6 1,0 ±0,7 0,4 ± 0,39 0,96 0,25 4,103 0,043

Se 1,05-1,67 0,95 ± 0,75 0,73 ±0,56 0,61 0,47 0,393 0,531

Si 27,6 25,1 ± 19,3 27,6 ± 20,3 22 19,8 0,251 0,616

Ti 0,46-0,58 0,29 ± 0,2 0,17 ±0,2 0,27 0,08 6,832 0,009

V 0,14-0,15 0,17 ±0,16 0,043 + 0,05 0,12 0,009 5,142 0,023

Zn 155-161 147,6 ± 38,5 135,8 ±40,1 144,4 140 0,025 0,874

Примечание: * - по данным М.В. Велдановой, A.B. Скального (2002).

детей; Я—-0,8,/>< 0,001 у детей в возрасте 10-12 лет), что может свидетельствовать об эссеициальиости хрома для ЩЖ. Сходные результаты получены и при анализе распределения железа в волосах детей: дефицит железа наблюдался у 32 % детей 1-й группы и 40 % детей 2-й группы, избыток - только у детей 1-й группы (6 %). Вместе с тем корреляционный анализ выявил наличие обратной связи между уровнем железа и тиреоидным объемом у детей 1 -й группы (Я=-0,32;р = 0,029). Таким образом, снижение уровней хрома и железа может приводить к увеличению ЩЖ. Избыток же этих элементов у части детей с зобом, возможно, связан с низкими уровнями кальция, а также необходимых для тиреоцитов меди и селена.

100% г* 90% '5" 80% ш 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

о

ш а

х л

£ «

г

1 группа 2 группа

□ Дефицит □ Нормальный уровень ЕЗ Повышенный уровень

Рис. 7. Распределение концентрации кремния в волосах детей с различными размерами щитовидной железы.

Корреляционный анализ выявил также отрицательную связь между уровнем тиреоидного объема и концентрациями кобальта (Я = -0,34; р = 0,018), кремния (Л = -0,4; р = 0,002) и меди (И. = -0,45; р = 0,04 у детей в возрасте 12-15 лет, рис. 8) и положительную - с концентрацией ванадия (II = 0,37; р = 0,01) в волосах детей 1-й группы.

Наблюдения

0 Тиреоидный объем —о— Концентрация меди

Рис. 8. Зависимость тиреоидного объема от концентрации меди в волосаху детей 12-15 лет.

Результаты исследования позволяют предполагать следующий механизм формирования зобной эндемии на территории г. Иркутска. Вероятно, низкая обеспеченность организма детей макроэлементами кальцием и магнием способствует накоплению токсичных элементов (мышьяка, никеля, ванадия, олова, титана, кадмия), что вместе с дефицитом эссенциальных йода, кобальта, меди, кремния, селена и цинка способствует формированию эндемического зоба. Полученные результаты согласуются с данными литературы (Решетник Л. А., 2000; Велданова М.В., 2001; Баранова Т.А., 2008; Козаренко В.А., 2008).

Накопление контаминантов, в свою очередь, усугубляет тканевый дефицит незаменимых элементов, а также непосредственно блокирует процессы синтеза тиреоидных гормонов на разных этапах.

Антагонистические отношения таких контаминантов, как кадмий, хром, свинец, титан с эссенциальным селеном приводят к изменению метаболизма последнего, дальнейшим нарушениям нормального функционирования ЩЖ, снижению образования активного гормона трийодтиронина на периферии и в ЦНС, тем самым нарушая механизм отрицательной обратной связи в пшоталямо-гипофизарно-тиреоидной оси.

В конечном итоге струмогенный эффект проявляется в форме дисбаланса макро- и микроэлементов, факторами развития которого являются экологические и биогеохимические особенности региона: природные дефициты и последствия антропогенеза в г. Иркутске.

Таким образом, помимо дефицита йода, определяющими механизм формирования зобной эндемии на территории г. Иркутска можно считать следующие факторы:

1. Дефицит эссенциальных микроэлементов меди, кобальта и кремния.

2. Повышенное совместное накопление элементов, обладающих токсическим воздействием на ЩЖ: мышьяка, никеля, ванадия, олова и титана.

3. Нарушения обмена элементов, характерные для всей популяции обследованных детей урбанизированной территории независимо от наличия патологии ЩЖ: низкое тканевое содержание кальция, магния, селена, цинка, лития, умеренно высокие концентрации алюминия в волосах.

Сравнительный анализ эффективности коррекции эндемического зоба

Оценка уровня комплайенса продемонстрировала, что лишь 31,6% пациентов выполняют рекомендации врача по лечению зоба препаратами йода, остальные прекращают лечение через 1-3 месяца после его начала. Изучение эффективности лечения эндемического зоба препаратами йода показало, что положительный эффект получен только у 48,6 % пациентов, регулярно принимавших препараты йода в течение 6 месяцев. Эти данные косвенно подтверждают возможность влияния струмогенных факторов на развитие зоба.

Из 24 пациентов (возраст 15-17 лет), проводивших коррекцию зоба с использованием методики деконтаминации, полностью выполнили рекомендации только 9 человек (37,5 %), из них один был исключен из исследования в связи с изменением диагноза (развитием аутоиммунного тиреоидита). У оставшихся в

исследовании детей тиреоидный объем снизился в среднем на 18,2 % (табл. 6). Уменьшение размеров ЩЖ зафиксировано у 7 человек, что составило 87,5 % (критерий Мак-Нимара X2 = 5,1 \р- 0,023).

Таблица 6

Изменение объема щитовидной железы при коррекции эндемического зоба с использованием методики деконтаминации

Период обследования Тиреоидный объем (см3; М ± о)

До коррекции 15,69 ±2,9

После коррекции 12,84 ± 3,4

Примечание: р = 0,009 (парный критерий Стьюдента1 = 3,6).

В связи с малой выборкой полученные результаты трудно экстраполировать на всю популяцию, однако если учесть, что первоначальное стандартное лечение у этих пациентов оказалось неэффективным, мы считаем, что предложенная схема коррекции может стать альтернативой гормональной терапии зоба у детей в условиях воздействия дополнительных струмогенных факторов.

ВЫВОДЫ

1. Реализация программы массовой йодной профилактики в г. Иркутске способствовала значительному повышению потребления йода детьми: с 36,2 мкг в сутки в 1998 г. до 93,5 мкг в сутки в 2008 г. у детей репрезентативной, по критериям ВОЗ, группы 7-9 лет. Доказательством этого является улучшение обеспеченности детей йодом, выявленное по уровню его содержания в биосредах: медиана йодурии увеличилась с 30 до 88,2 мкг/л, содержание йода в волосах - с 0,39 до 1,68 мкг/г.

2. В условиях низкого комплайенса (регулярно употребляет йодированную соль только треть населения) и недостаточной обеспеченности йодированными продуктами торговой сети (59,2 %) средством выбора для массовой профилактики является «немая» профилактика вследствие охвата ею практически 100 % населения. При использовании йодированного хлеба «немая» профилактика позволяет покрыть до 1/2 суточной потребности в йоде для детей разного возраста.

3. Динамический мониторинг сопряженных с дефицитом йода состояний показал многолетнее снижение их распространенности: в группе детей 7-9 лет частота ЭЗ уменьшилась с 46,6 до 28,1 %, задержки роста - с 2,8 до 0,9 %; среди подростков 13-17 лет снизилась распространенность отставания в половом развитии в среднем с 14,4 до 8,2 % за период 2001-2007 гг. Наряду с этим произошло уменьшение общего тиреоидного объема у детей 7-9 лет, по сравнению с показателями 1998 года (на 19 % у девочек и на 12,5 % - у мальчиков).

4. По данным биоэлементных исследований, в организме детей г. Иркутска выявлены низкие тканевые уровни кальция, магния, селена, цинка, кремния, кобальта и меди, более выраженные у детей с увеличением ЩЖ. Параллельно

этому в биосредах детей с зобом отмечается накопление токсичных для ЩЖ никеля, олова, титана, ванадия и мышьяка. Дисбаланс макро- и микроэлементов способствует формированию струмогенного эффекта в условиях экологических и биогеохимических особенностей территории (природных дефицитов и антропогенного воздействия).

5. Традиционное лечение препаратами йода в течение б месяцев признано эффективным не более чем у половины детей. При назначении пациентам, у которых отсутствовали результаты традиционной терапии, схемы деконтами-нацни экопатогенов и микронутриентной коррекции произошло значительное уменьшение объема ЩЖ у 87,5 %. Использование этой схемы может оказаться перспективным способом коррекции ЭЗ в условиях дополнительного воздействия струмогенных факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные положительные результаты профилактических мероприятий в виде снижения частоты эндемического зоба, задержки роста и полового развития свидетельствуют о необходимости продолжения массовой профилактики йодного дефицита. В связи с низкой приверженностью населения к превентивным мерам предпочтение необходимо отдавать «немой» профилактике. Кроме того, требуются активные мероприятия по повышению уровня информированности населения в вопросах йодной профилактики.

2. В питании населения рекомендуется увеличить употребление природных источников йода (морской рыбы, морепродуктов, водорослей).

3. Со стороны Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека необходим жесткий контроль наличия йодированной соли в торговой сети, а также соблюдения условий ее хранения, сроков реализации и фиксированной розничной цены.

4. В связи с важной ролью щитовидной железы в процессах роста и развития детского организма необходимо регулярное проведение мониторинга йоддефи-цитных заболеваний на фоне мероприятий по их профилактике.

5. Врачам-педиатрам и эндокринологам при наличии дефицита массы тела рекомендуется оценка размеров щитовидной железы в связи с большим риском развития зоба у этих детей.

6. При проведении эпидемиологических исследований необходимо выявлять весь спектр этиологических факторов, влияющих на формирование зобной эндемии. Кроме дефицита йода, важно оценивать и другие нарушения биоэлементного баланса и проводить мероприятия по их коррекции.

7. При неэффективности традиционной терапии зоба у детей возможно применение других методов коррекции, в частности, схем деконтаминации и микроэлементной коррекции. Особенно важно восполнение дефицитов селена, меди, кобальта, цинка наряду с дотацией препаратов йода.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О роли щитовидной железы в становлении репродуктивной функции мальчиков / И.Б. Тарханов, Л.А. Решетник, И.Г. Хабардина, О.Г. Михалева // «Детское здравоохранение России - Стратегия развития»: материалы 9-го съезда педиатров России. - М., 2001. - С. 486.

2. Решетник Л.А. Распространенность эндемического зоба и эффективность его лечения в условиях техногенного загрязнения / Л.А. Решетник, О.Г. Михалева // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты: сборник научных трудов. - Новосибирск, 2004. -С. 110-112.

3. Решетник Л.А. Факторы отягощения зобной эндемии / Л.А. Решетник, О.Г. Михалева // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты: сборник научных трудов. - Новосибирск, 2004. - С. 97-99.

4. Решетник Л.А. Факторы утяжеления зобной эндемии в Прибайкалье / Л.А. Решетник, О.Г. Михалева // Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области: сборник научных трудов. - Иркутск, 2004. - С. 102-106.

5. Михалева О.Г. Десятилетний мониторинг зобной эндемии среди детского населения города Иркутска / О.Г. Михалева, Л.А. Решетник // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 6. - С. 24-26.

6. Михалева О.Г. Мониторинг йодного дефицита у детей города Иркутска / О.Г. Михалева // Актуальные вопросы и методология формирования профилактической медицины регионального уровня: сборник научных статей. - Иркутск, 2008.-С. 34-41.

7. Михалева О.Г. Экологические аспекты зобной эндемии в Иркутской области /О.Г. Михалева, Л .А. Решетник // Вестник Российской Военно-медицинской Академии. - 2008. - № 3, Прил. 2. - С. 89-90.

8. Решетник Л.А. Изменение показателей физического и полового развития у школьников г. Иркутска (результаты десятилетнего проспективного исследования) / Л.А. Решетник, О.Г. Михалева // Формирование профилактической медицины регионального уровня и прикладные вопросы медицинской профилактики: сборник статей. - Иркутск, 2008. - С. 61-66.

9. Решетник Л.А. Клинико-гигиеническая оценка микроэлементных дисбалансов у детей с эндемическим зобом в условиях промышленного города / Л.А. Решетник, О.Г. Михалева // Актуальные вопросы и методология формирования профилактической медицины регионального уровня: сборник научных статей. - Иркутск, 2008. - С. 25-33.

10. Решетник Л.А. Распространенность эндемического зоба (многолетняя тенденция) среди детей г. Иркутска / Л.А. Решетник, О.Г. Михалева // Здоровье человека: сборник научных трудов. - Иркутск, 2008. - С. 265-269.

11. Решетник Л.А. Результаты медико-экологического мониторинга распространенности эндемического зоба среди детей г. Иркутска / Л.А. Решетник, О.Г. Михалева // Сборник научно-практических материалов, посвященный 75-летию МУЗ «Детская городская клиническая больница». - Улан-Удэ, 2008. - С. 65-67.

12. Инновационные принципы профилактики йоддефицитных состояний у населения Иркутской области / М.Ф. Савченков, Л.А. Решетник, О.Г. Михалева [и др.] // Высокие технологии в экономике Иркутской области: тезисы научно-практической конференции. - Иркутск, 2009. - С. 45-46.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВР - высокорослость

ЗПР - задержка полового развития

ЗР - задержка роста

ЙДЗ - йоддефицитные заболевания

СЗП - синдром замедленного пубертата

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩЖ - щитовидная железа

ЭЗ - эндемический зоб

Подписано в печать 20.02.2009. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16. Гарнитура Тайме. Усл. печ.л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 062-09.

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Проблема влияния йодного дефицита на здоровье человека и в настоящее время не утратила своей актуальности в связи с сохраняющейся в мире огромной популяцией людей, подверженных риску вызванных дефицитом йода болезней. В России государственная программа массовой йодной профилактики, приведшая к устранению тяжелых форм зоба и снижению степени тяжести эндемии во всех регионах, была разрушена в 70 - 80-х годах прошлого столетия [31, 43]. В связи с этим на всей территории страны отмечался рост йодцефицит-ных заболеваний - ЙДЗ [25, 110, 125]. Фактическое среднее потребление йода на 1 человека в РФ составляет от 40 до 80 мкг в день, что в 3 раза меньше рекомендованной нормы; 20% жителей России имеют эндемический зоб [33].

В настоящее время в России система профилактики йодного дефицита вновь возобновляется, проблема ликвидации ЙДЗ приобрела государственное значение. Этому способствовало принятие Постановления Правительства Российской Федерации № 1119 от 5 октября 1999 года [73].

В период 1997 - 2003 гг. на территории Иркутской области было проведено полномасштабное изучение гигиенических аспектов йодного дефицита, которое показало высокую частоту эндемического зоба в популяции детей и подростков; медиана йодурии свидетельствовала о наличии эндемии средней степени тяжести [42, 61, 62, 67, 85, 87, 90, 93, 105, 108]. В период с 1999 по 2001 гг. на фоне возобновления профилактических мероприятий в Иркутской области показатели экскреции йода с мочой повысились в 2,5 раза, однако снижения частоты зоба не произошло [90].

Дефицит йода является ведущим этиологическим фактором развития эндемического зоба. Вместе с тем формированию эндемии могут способствовать и другие факторы, усиливающие негативное влияние йодной недостаточности. По мнению ряда авторов, «в основе возникновения и развития эндемического зоба . лежит нарушение обмена веществ в организме человека как результат несбалансированного поступления ряда биогенных химических элементов» [19, 81].

На территории Иркутской области влияние дисэлементозов на развитие зоба в популяции показано в ряде работ, выполненных в период отсутствия массовой йодной профилактики, а, следовательно, недостаточного йодного потребления [19, 42, 87]. В связи с этим возникает необходимость проведения клинико-гигиенического мониторинга ЙДЗ на фоне длительно существующей программы профилактики йодного дефицита в г. Иркутске, а также оценки влияния нарушений микроэлементного баланса на щитовидную железу при достаточном уровне потребления йода и поиск оптимальных методов коррекции этих нарушений.

Цель исследования - оценить распространенность йоддефицитных заболеваний у детей и микроэлементных дисбалансов при зобе в процессе реализации программы профилактики йодного дефицита.

Задачи исследования:

1. Выполнить гигиеническую оценку потребления йода детьми в ходе проведения профилактики йодного дефицита.

2. Изучить динамику распространенности йоддефицитных заболеваний у детей г. Иркутска в период с 1998 по 2008 гг.

3. Определить макро- и микроэлементные дисбалансы у детей с эндемическим зобом, не имеющих дефицита йода.

4. Провести анализ эффективности лечения зоба с помощью препаратов йода, а также с помощью методики деконтаминации и микронутриентной коррекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В рамках клинико-гигиенического мониторинга проведено многолетнее динамическое наблюдение за распространенностью эндемического зоба в популяции и выявлено снижение этого показателя в сравнении с предыдущими исследованиями.

Исходя из уровня потребления различных продуктов питания, содержащих йод, лекарственных препаратов йода, выявлены причины, обуславливающие дефицит йода. Определены расчетный уровень потребления йода детьми и эффективность мероприятий по долгосрочной массовой профилактике зоба с помощью йодирования соли, молочных и хлебобулочных изделий.

Изучена распространенность зоба у детей с различными отклонениями в развитии. Впервые установлена многолетняя тенденция к снижению уровня низкорослости и отставания в половом развитии на фоне уменьшения частоты зоба в популяции.

Выявлены особенности распределения 23 макро- и микроэлементов в волосах детей с зобом, не имеющих дефицита йода: снижение уровня меди, кобальта и кремния, повышение никеля, олова, титана, ванадия и мышьяка; низкие уровни кальция, магния, селена и цинка во всей популяции обследованных детей.

Впервые показана возможность оценки индивидуальной йодной обеспеченности с помощью определения концентрации йода в волосах и мониторинга этого показателя во временном аспекте, установлено повышение уровня йода в волосах детей при проведении индивидуальной и массовой йодной профилактики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Исследования выявили высокую эффективность массовой профилактики йодного дефицита на популяционном уровне и продемонстрировали необходимость продолжения этих мероприятий. На основании десятилетнего мониторинга создана база данных распространенности эндемического зоба среди детей одного из районов г. Иркутска, позволяющая в дальнейшем проводить контроль уровня заболеваемости зобом и эффективности мероприятий по его лечению и профилактике.

Доказана необходимость повышения информированности населения и медицинских работников в вопросах йодной профилактики, а также важная роль контроля наличия йодированных продуктов в торговой сети.

В результате исследований установлена этиологическая роль микроэлементного дисбаланса в развитии эндемического зоба. Обоснована необходимость коррекции эндемического зоба в связи с прогрессирующим ростом ти-реоидного объема у детей, не получавших лечение. Показана возможность применения альтернативного метода коррекции зоба с помощью апробированной методики деконтаминации и микронутриентной коррекции у детей при неэффективности традиционной терапии.

Материалы работы являются базой данных для деятельности ОГУ «Иркутский Областной центр медицинской профилактики» (акт внедрения № 139-1 от 28.12.08 г.) и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области (акт внедрения № 01-10/370 от 21.01.09 г.), используются детскими поликлиниками г. Иркутска (акт внедрения № 220-21-93/9 от 21.01.09 г.) и соматическими отделениями МУЗ г. Иркутска «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» (акт внедрения № 01-08-02/09 от 16.01.09 г.), используются в учебном процессе на кафедрах общей гигиены, гигиены труда и гигиены питания, педиатрии № 2, детских болезней ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава (акт внедрения № 109/07 от 12.02.09 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Социально-гигиенические, природно-климатические факторы и здоровье населения Восточной Сибири, экологическая перинатология и педиатрия» ГОУ ВПО ИГМУ (2008 г.).

Материалы работы доложены и обсуждены на: V международном форуме «Зов Байкала» (Иркутск, 2002); Областной педиатрической конференции «Актуальные вопросы питания детей» (Иркутск, 2003); I областной научно-методической конференции «Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области» (Иркутск, 2004); Межрегиональной межотраслевой научно-практической конференции «Принципы микронутриентной коррекции как способ сохранения здоровья детей и подростков» (Иркутск, 2006); III областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и' прикладные вопросы медицинской профилактики» (Иркутск, 2008); Межрегиональной конференции, посвященной 75-летию МУЗ г. Улан-Удэ «Детская городская клиническая больница» (Улан-Удэ, 2008); II Санкт-Петербургском международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2008); заседании кафедры детских болезней ИГМУ (2008).

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в журналах (в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК), сборниках, материалах конференций, симпозиумов.

Личный вклад автора. Автором определена программа, выбраны объекты, методы и объем исследования. Автором лично проведены: разработка оригинальной анкеты, клиническое обследование, сбор исходных данных, формирование электронных баз данных, анализ, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов исследования, подготовлены информационные материалы, внесены предложения в работу региональных учреждений органов здравоохранения. Автором сформулированы основные положения, выводы, практические рекомендации и подготовлена диссертационная работа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Реализация программы профилактики йодного дефицита позволила значительно повысить обеспеченность детского населения йодом. Эффективность профилактических мероприятий в первую очередь связана с использованием йодированного хлеба («немой» профилактики).

2. Десятилетний мониторинг эндемического зоба и сопряженных с ним заболеваний свидетельствует о снижении напряженности эндемии на фоне проведения мероприятий по массовой йодной профилактике.

3. Формирование струмогенного эффекта у детей промышленного города происходит в форме дисбаланса макро- и микроэлементов, характеризующегося дефицитом меди, кобальта, кремния и повышенным накоплением никеля, олова, титана, ванадия и мышьяка. В этой связи традиционное лечение зоба йодом дает положительные результаты только у 48,6% детей.

4. Деконтаминация токсичных и восполнение дефицитов эссенциальных микроэлементов в организме детей при неэффективном традиционном лечении позволяют достигнуть уменьшения объема щитовидной железы у 87,5%.

ВЫВОДЫ

1. Реализация программы массовой йодной профилактики в г. Иркутске способствовала значительному повышению потребления йода детьми: с 36,2 мкг в сутки в 1998 г. до 93,5 в 2008 г. у детей 7-9 лет. Доказательством этого является улучшение обеспеченности детей йодом, выявленное по уровню его содержания в биосредах: медиана йодурии увеличилась с 30 до 88,2 мкг/л, содержание йода в волосах - с 0,39 до 1,68 мкг/г.

2. В условиях низкой комплаентности (регулярно употребляет йодированную соль только треть населения) и недостаточной обеспеченности йодированными продуктами торговой сети (59,2%), средством выбора для массовой профилактики является «немая» профилактика, вследствие охвата ею практически 100% населения. При использовании йодированного хлеба «немая» профилактика позволяет покрыть до 1/2 суточной потребности в йоде для детей разного возраста.

3. Динамический мониторинг сопряженных с дефицитом йода состояний показал многолетнее снижение их распространенности: в группе детей 7-9 лет частота ЭЗ уменьшилась с 46,6% до 28,1%, задержки роста - с 2,8 до 0,9%; среди подростков 13-17 лет снизилась распространенность отставания в половом развитии в среднем с 14,4 до 8,2% за период 2001 - 2007 гг. Наряду с этим произошло уменьшение общего тиреоидного объема у детей 7-9 лет по сравнению с показателями 1998 года (на 19% у девочек и на 12,5% - у мальчиков).

4. По данным биоэлементных исследований, в организме детей г. Иркутска выявлены низкие тканевые уровни кальция, магния, селена, цинка, кремния, кобальта и меди, более выраженные у детей с увеличением ЩЖ. Параллельно этому в биосредах детей с зобом отмечается накопление токсичных для ЩЖ никеля, олова, титана, ванадия и мышьяка. Дисбаланс макро- и микроэлементов способствует формированию струмогенного эффекта в условиях экологических и биогеохимических особенностей территории: (природных дефицитов и антропогенного воздействия).

5. Традиционное лечение препаратами йода в течение 6 месяцев признано эффективным не более чем у половины детей. При назначении пациентам, у которых отсутствовали результаты традиционной терапии, схемы деконтаминации экопатогенов и микронутриентной коррекции, произошло значительное уменьшение объема ЩЖ у 87,5%. Использование этой схемы может оказаться перспективным способом коррекции ЭЗ в условиях дополнительного воздействия струмогенных факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные положительные результаты профилактических мероприятий в виде снижения частоты эндемического зоба, задержки роста и полового развития свидетельствуют о необходимости продолжения массовой профилактики йодного дефицита. В связи с низкой приверженностью населения к превентивным мерам предпочтение необходимо отдавать «немой» профилактике. Кроме того, требуются активные мероприятия по повышению уровня информированности населения в вопросах йодной профилактики.

2. В питании населения рекомендуется увеличить употребление природных источников йода (морской рыбы, морепродуктов, водорослей).

3. Со стороны Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека необходим жесткий контроль наличия йодированной соли в торговой сети, а также соблюдения условий ее хранения, сроков реализации и фиксированной розничной цены.

4. В связи с важной ролью щитовидной железы в процессах роста и развития детского организма необходимо регулярное проведение мониторинга йоддефицитных заболеваний на фоне мероприятий по их профилактике.

5. Врачам-педиатрам и эндокринологам при наличии дефицита массы тела рекомендуется оценка размеров щитовидной железы в связи с большим риском развития зоба у этих детей.

6. При проведении эпидемиологических исследований необходимо выявлять весь спектр этиологических факторов, влияющих на формирование зобной эндемии. Кроме дефицита йода, важно оценивать и другие нарушения биоэлементного баланса и проводить мероприятия по их коррекции.

7. При неэффективности традиционной терапии зоба у детей возможно применение других методов коррекции, в частности, схем деконтаминации и микроэлементной коррекции. Особенно важно восполнение дефицитов селена, меди, кобальта, цинка наряду с дотацией препаратов йода.