Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Эпидемиологическое значение инаппарантных форм эпидемического паротита

На правах рукописи

РГБ ОД

ДЕМИДОВА Любовь Авенеровна и и 2002

Эпидемиологическое значение инаппарантных форм эпидемического паротита

14.00.30- Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2002 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.Л.Шаханина

Доктор медицинских наук, профессор Е.В.Русакова

Ведущая организация:

ГУ Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 24 мая 2002 г. в 10 час.ЗО мин. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д.За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИЭ МЗ РФ Автореферат разослан 24 апреля 2002 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор А.В.Горелов

Научный руководитель-

Доктор медицинских наук И.В.Михеева

г

Актуальность проблемы

Одной из важнейших эпидемиологических особенностей эпидемического паротита является наличие инаппарантных форм. К ним относят заболевания, протекающие бессимптомно, стерто или атипично, которые либо не регистрируются, либо учитываются под другими диагнозами.

До начала вакцинопрофилактики эпидемического паротита удельный вес лиц, перенесших эту инфекцию в инаппарантной форме, по оценкам разных авторов, составлял 15-54% от числа лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции [Клячко Н.С. ,1960; Шатило В.А.,1971; Слатина К.И. и соавт.,1981; Андреева А.П., Пилле Э.Р., 1981 и др.]. Эти данные свидетельствовали о достаточно высокой интенсивности скрытого эпидемического процесса паротптной инфекции.

С началом массовой плановой вакцинопрофилактики эпидемического паротита (1981 г.) уровень заболеваемости типичными манифестными формами значительно снизился [Болотовский В.М., Михеева И.В., 1996; Сиземов А.Н. и соавт., 1996; Титова Н.С., 1996] На этом фоне увеличился удельный вес привитых среди заболевших [Илясова О.Н. и соавт., 1988; Дружинина Г.Ю., 1990; Болотовский В.М., Михеева И.В.,1996; Баликин В.Ф. и соавт., 1997]. Вследствие «повзросления» эпидемического паротита повысился коэффициент тяжести его клинического течения [Борисов A.C. и соавт., 1986].

Как и в довакцинальный период, у 23,4-47,5% не болевших эпидемическим паротитом и не привитых детей в возрасте старше 15 мес. в сыворотке крови обнаруживали антитела к антигенам возбудителя в средних и высоких титрах, что являлось следствием бессимптомных заболеваний паротитной инфекцией [Слатина К.И. и соавт. 1983, 1986, 1993, Болотовский В.М. и соавт. 1988, 1991, 1996, Михеева И.В. и соавт. 1991, 1996, 1998, Лыткина и соавт. 1999]. Вероятность возникновения инаппарантных форм эпидемического паротита у вакцинированных оставалась неизученной.

При общении с источником возбудителя эпидемического паротита происходили изменения в иммунной системе как у ранее привитых ЖПВ, так и у не привитых детей [Юминова Н.В. 1998]. Однако, методика дифференциальной диагностики «бустер» - реакции и бессимптомных форм эпидемического паротита у вакцинированных не была разработана.

В нормативно-методических документах были регламентированы противоэпидемические мероприятия только в отношении типичных манифестных форм эпидемического паротита. Как и в довакцинальный период, большая часть заболеваний эпидемическим паротитом, протекающих бессимптомно, не учитывалась при оценке уровня заболеваемости населения и эффективности иммунопрофилактики. В условиях вакцинопрофилактики роль инаппарантных форм в возникновении очагов в коллективах с высокой иммунной прослойкой была исследована недостаточно. Таким образом, необходимость дальнейшего изучения инаппарантных форм эпидемического паротита была очевидна.

з

Цель исследования - оценка эпидемиологического значения инаппарантных форм эпидемического паротита в условиях вакцинопрофилактики.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать особенности эпидемического процесса паротитной инфекции в условиях вакцинопрофилактики.

2. Определить распространенность инаппарантных форм эпидемического паротита в различных группах населения.

3. Охарактеризовать роль инаппарантных форм паротитной инфекции в формировании эпидемических вспышек в коллективах с высокой иммунной прослойкой.

4. Оценить риск возникновения инаппарантных форм эпидемического паротита в очагах инфекции.

5. Разработать практические рекомендации по выявлению, учету и профилактике инаппарантных форм эпидемического паротита.

Работа выполнялась в рамках научной тематики кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова.

Научная новизна исследования. Установлено, что лица с инаппарантными формами эпидемического паротита в отсутствие типичных манифестных случаев заболевания обеспечивают непрерывность эпидемического процесса в коллективах с высокой иммунной прослойкой в течение сроков, превышающих максимальный инкубационный период паротитной инфекции.

Определена частота инаппарантных форм эпидемического паротита в различных группах населения в условиях вакцинопрофилактики.

Охарактеризовано влияние плановой вакцинопрофилактики на эпидемической процесс паротитной инфекции в условиях неполного охвата прививками декретированных групп детского населения и перехода к двукратной иммунизации против эпидемического паротита.

Установлено, что в условиях вакцинопрофилактики эпидемического паротита существует вероятность возникновения врожденных форм этой инфекции.

Практическая значимость работы

Разработаны практические рекомендации по выявлению, учету и профилактике инаппарантных форм эпидемического паротита.

Обоснована необходимость экстренной вакцинопрофилактики эпидемического паротита в очагах и определены контингенты, подлежащие иммунизации по эпидемиологическим показаниям.

Доказана необходимость дополнительной иммунизации против эпидемического паротита взрослых, относящихся к профессиональным группам повышенного риска инфицирования вирусом паротита, а также женщин детородного возраста.

Установлено, что в очагах эпидемического паротита вакцинированные лица, общавшиеся с источником возбудителя инфекции, вдвое чаще

переносят заболевание в инаипарантной форме, чем в типичной манифестной.

Показана необходимость серологического скрининга беременных женщин, общавшихся с источником возбудителя инфекции в очагах эпидемического паротита, с целью выявления групп риска развития перинатальной патологии паротитаой этиологии.

Обоснована необходимость лабораторного обследования детей с перинатальной патологией для диагностики врожденных форм паротитной инфекции.

Обоснована целесообразность включения в контингента, подлежащие сероэпидемиологическому мониторингу в системе надзора за паротитной инфекцией, детей, рсвакцинированных против эпидемического паротита. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования нашли отражение в следующих инструктивно-методических документах: 1 .Санитарных правил «Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи» (переданы на утверждение в Федеральный ЦГСЭН 25.11.2000).

2.Приказе Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве №18/7 от 24.01.2000 «О дополнительных мерах по профилактике эпидемического паротита и кори в г. Москве».

3.Приказе УЗ и ЦГСЭН в ЮВАО №33/11 от 01.02.2000 г. «О дополнительных мерах по профилактике эпидемического паротита и кори в округе».

4.Приказе УЗ и ЦГСЭН в ЮВАО №190/79 от 28.09.1999 г. «О проведении серологического и вирусологического мониторинга за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики», а также 9 приказах УЗ и ЦГСЭН в ЮВАО г. Москвы и 2 целевых программах Префектуры ЮВАО г. Москвы.

Результаты диссертационной работы используются в процессе последипломной подготовки врачей-эпидемиологов на кафедре эпидемиологии МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации докладывались на муниципальных коллегиях в Юго — Восточном административном округе г. Москвы (21.03.2000г., 16.03.2001г.), на конференции кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММЛ им. И.М. Сеченова (3.10.2000г.), опубликованы в материалах Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения проф. Н.К. Розенберга и 105-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001г.), VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002г.). Диссертационная работа апробирована на конференции кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета последипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 7 марта 2002 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на Iff страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 24 рисунками, состоит из введения, двух глав обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 216 отечественных и 67 зарубежных источников.

Автор выражает глубокую благодарность доктору медицинских наук И.В. Михеевой за определение основных научных направлений данной работы, главному врачу Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве, доктору медицинских наук, профессору H.H. Филатову и заведующей отделом надзора за инфекционными заболеваниями кандидату медицинских наук И.Н. Лыткиной, а также главному врачу Центра Госсанэпиднадзора в ЮВАО г. Москвы, доктору медицинских наук Г.Д. Комарову и заведующей эпидемиологическим отделом Г.А. Жуковой за постоянную и всестороннюю помощь в проведении исследований.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

Исследование проводили на базе Центра Госсанэпиднадзора в Юго-Восточном административном округе г. Москвы (ЮВАО г. Москвы).

В работе использовали эпидемиологические, иммунологические (серологические) и статистические методы исследования.

По формам Государственного статистического наблюдения (ф-85-инф., ф.№1, 2, 6) ЦГСЭН в г. Москве и ЮВАО были изучены данные о заболеваемости эпидемическим паротитом и об охвате прививками против паротита детского населения за 1991 — 2000 гг. В частности, проанализированы динамика заболеваемости, возрастная структура заболевших, сезонность, очаговость, пораженность эпидемическим паротитом дошкольных, учреждений, школ, ПТУ, техникумов и ВУЗов; заболеваемость детей, посещающих и не посещающих детские учреждения; охват прививками детского населения; заболеваемость лиц, ранее привитых и не привитых против этой инфекции; частота различных по тяжести клинических форм эпидемического паротита.

Были проанализированы карты обследования зарегистрированных в ЮВАО г. Москвы в 1992-1999 гг. 474 очагов эпидемического паротита, где с 2-мя и более больными контактировал 14691 ребенок. На основе сведений об очаговой заболеваемости привитых и не привитых лиц рассчитывали коэффициент и индекс эпидемиологической эффективности вакцины.

Исходной информацией для эпидемиологического анализа являлись данные 2012 медицинских карт амбулаторного больного (ф. №025-87/у), 1817 историй развития ребенка (ф. №112/у), 200 медицинских карт ребенка (ф. №026/у), 100 историй развития новорожденного (ф. №097/у), 745 прививочных карт (ф. №063/у), 10 журналов регистрации инфекционных заболеваний (ф. №060/у).

С целью определения роли инаппарантных форм эпидемического паротита в формировании множественных очагов инфекции была обследована 31 эпидемическая вспышка, зарегистрированная в 1998-1999 гг. в школах ЮВАО г. Москвы. Общее число заболевших паротитом в период вспышек составило 1072 чел., общее число детей, общавшихся с источником (источниками) возбудителя инфекции, - 12264 ребенка.

Наиболее подробно подневная динамика вспышек эпидемического паротита была изучена на примере двух из них - в школах №№ 912 и 687.

Для выявления инаппарантных форм эпидемического паротита проведено серологическое обследование 418 детей из 18 очагов эпидемического паротита, где были зарегистрированы 18 типичных манифестных заболеваний. Все обследованные дети имели в анамнезе однократную прививку живой паротитной вакциной и не заболели эпидемическим паротитом после контакта с источником возбудителя инфекции. Пробы крови детей собирали не позднее 7-го дня с момента регистрации первого случая заболевания в очаге. Полученные образцы сыворотки крови исследовали в лаборатории диагностики вирусных инфекций НИИВП им. О.Г. Анджапаридзе РАМН (зав. лабораторией -профессор H.H. Мальцева) с помощью иммуно-ферментного анализа (ИФА), используя в соответствии с инструкцией отечественные тест-системы для выявления антител (IgG) к вирусу эпидемического паротита «Паротит-скрин» (производство БТК «Биосервис»).

Инаппарантные формы эпидемического паротита выявляли путем определения авидности антител к данному вирусу по методу H.H. Мальцевой и соавт. (1998 г.). Значения индекса авидности менее 20% указывали на недавнее (менее 1 мес.) инфицирование вирусом эпидемического паротита, т.е. на инаппарантную форму этой инфекции .

В 1999-2001 гг. проведены исследования по изучению иммуноструктуры к вирусу эпидемического паротита различных групп населения. Всего обследованы серологически 2539 человек, в том числе 70 школьников, не привитых против эпидемического паротита и не болевших этой инфекцией, 518 учащихся школ, средних и высших образовательных учреждений, 994 взрослых в возрасте от 20 до 89 лет, 100 беременных женщин, 100 учащихся медицинского училища, 100 учащихся педагогического училища, 100 медицинских работников, 100 сотрудников детских учреждений, 100 работников торговли, 100 женщин с патологией родов, 257 детей в возрасте 1-3 года, подлежащих вакцинации против эпидемического паротита.

Уровни антител к вирусу эпидемического паротита изучали методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем производства БТК "Биосервис". Лиц, имеющих титры антител ниже 1:100, считали серонегативными. Уровень антител, определяющийся в

разведении 1:100 при разности оптической плотности более 0,2 и менее 0,8, оценивали как низкий, не обеспечивающий защиту от инфекции.

Если разность оптической плотности при исследовании сывороток крови в ИФА в разведении 1:100 превышала 0,8, то результат считали положительным, а уровень антител в данной сыворотке - выше «условно защитного».

Сыворотки крови собирали в ЛПУ Юго-Восточного округа г. Москвы и исследовали на базе серологической лаборатории ЦГСЭН. Сыворотки женщин с патологией родов и детей в возрасте 1-3 г. исследовали в лаборатории диагностики вирусных инфекций НИИВП им. О.Г. Анджапаридзе РАМН (с 2001 г. зав. лабораторией - д.м.н. В.Ф.Лавров).

С целью оценки риска возникновения врожденных форм паротитной инфекции исследование проводилось в двух направлениях: первое - изучение иммуноструктуры к вирусу эпидемического паротита женщин с патологией родов, второе - изучение анамнеза серопозитивных к данному возбудителю детей в возрасте 1-3 г., не привитых против паротита и не болевших этой инфекцией.

Результаты проведенных исследований были статистически обработаны с использованием общепринятых методик. Статистическую обработку и графический анализ материалов исследования осуществляли ни персональном компьютере класса IBM PC с использованием программных продуктов.

Результаты исследований

Характеристика эпидемического процесса паротитной инфекции

Оценка многолетней заболеваемости эпидемическим паротитом в ЮВАО г. Москвы за период с момента образования округа, т.е. с 1991 г., по 2000 г. позволила выявить тенденцию динамики эпидемического процесса, которую можно определить как выраженный рост с ежегодным темпом +23% (рис.1). Показатели заболеваемости за период наблюдения изменялись от 12,60 (в 1995 г.) до 131,1 (в 1998 г.) на 100000 населения. Подъем заболеваемости эпидемическим паротитом в ЮВАО наблюдался на фоне осуществляемой с 1981 г. плановой вакцинопрофилактики этой инфекции среди детского населения. При изучении динамики показателя охвата детского населения своевременной вакцинацией было установлено, что он оставался недостаточным, не удовлетворял требованиям ВОЗ (95%) и не обеспечивал эпидемиологическое благополучие населения в отношении эпидемического паротита. В 1991г. этот показатель составил всего 15,2%, в 1995г. -27,5%, в 1998г. -62,7%, в 1999г. -85,3%, в 2000г.-95,7% детей в возрасте от 12 мес. до 2-х лет включительно

Согласно Приказа МЗ РФ №375 от 18.12.1997г. «О календаре профилактических прививок» в ЮВАО в 1999 г. были ревакцинированы против паротита 92,6% детей в возрасте 6 лет-6л.11 мес.29 дн., что составило только 17,4% от общего числа детей в возрасте до 14 лет. В 2000 г . показатель охвата ревакцинацией детей декретированного возраста увеличился до 96,4%, в 2001 г. - до 97,1%. Соответственно, в 2000 г.

удельный вес ревакцинированных среди детей до 14 лет возрос до 28%, в 2001г.-до 36,3%.

При изучении многолетней динамики заболеваемости эпидемическим паротитом за 1991-2000 гг. выявлено неравномерное распределение последней по годам. Если 1991-1995 гг. характеризовали как межэпидемичсский период с низкими среднегодичными показателями заболеваемости - от 12,6 до 17,38 на 100 000 населения, то период с 1996 по 2000 гг. можно было оценить как незавершенный эпидемический цикл со сравнительно высокой амплитудой: в 1998 г. был отмечен максимальный показатель заболеваемости за весь период наблюдения, а также за предшествующие 10 лет - 131,1 на 100000 населения.

Таким образом, периодичность осталась естественной закономерностью фазового развития эпидемического процесса паротитной инфекции, несмотря на проведение плановой вакцинации. На этом неблагоприятном эпидемиологическом фоне, в условиях эпидемического подъема заболеваемости в 1998-1999 гг. и было проведено данное исследование инаппарантных: форм эпидемического паротита.

Эпидемическому процессу паротитной инфекции в ЮВАО г. Москвы в 1991-2000 гг. была свойственна зимне - весенняя сезонность, выраженность которой зависела от фазы эпидемического цикла: в год подъема заболеваемости коэффициент сезонности был значительно выше, чем в межэпидемический период (рис.2). Исследование инаппарантных форм эпидемического паротита в очагах инфекции проводилось в условиях сезонного подъема заболеваемости (октябрь 1998 г.- май 1999 г.)

Несмотря на то, что за время наблюдения (с 1991 по 2000 гг.) удельный вес детей в возрасте до 14 лет среди заболевших эпидемическим паротитом уменьшился с 90% до 75%, эпидемический паротит по-прежнему являлся, в основном, детской инфекционной болезнью.

Следствием повышения охвата прививками против эпидемического паротита детей дошкольного и школьного возраста явилась тенденция роста удельного веса подростков и взрослых (лиц в возрасте 15 лет и старше) среди заболевших паротитной инфекцией: с 12,7% от общего числа зарегистрированных случаев эпидемического паротита в 1995 г. до 22,4% в 1998 г. и 22,06% в 2000 г. Этот факт позволяет сделать вывод о существенном повзросленин данной инфекции.

В период эпидемического подъема (1996-2000 гг.) наибольшая заболеваемость регистрировалась в возрастной группе 7-14 лет (4,6 на 1000 детей данного возраста) (рис. 3). В год «пика» эпидемического подъема показатели заболеваемости подростков и молодежи (15-19 лет) также превысили уровень заболеваемости дошкольников.

Результаты изучения заболеваемости эпидемическим паротитом различных возрастных групп населения позволили сделать вывод о наибольшей вероятности распространения инаппарантных форм этой

Рис. 1 Динамика эпидемического процесса паротитной инфекции в ЮВАОг. Москвы в 1991-2000 гг.

Рис. 2 Сезонное распределение случаев эпидемического паротита в годы максимальной (1998 г.) и минимальной (1995 г.) заболеваемости данной инфекцией в ЮВАО г. Москвы.

Рис. 3 Динамика заболеваемости эпидемическим паротитом различных возрастных групп населения ЮВАОг. Москвы в 1991*2000 гг.

инфекции среди детей в возрасте 7-14 лет, абсолютное большинство которых к 1998 г. были однократно привиты живой паротитной вакциной.

Среди детских и образовательных учреждений первое ранговое место по пораженности паротитной инфекцией занимали общеобразовательные школы. В среднем за период наблюдения с 1991 по 2000 гг. было поражено 50,8% школ ЮВАО. Необходимо отметить увеличение с 1996 г. пораженности эпидемическим паротитом ПТУ, техникумов и ВУЗов. В 1994 г. она составила 2,90%, в 1996 г. - 66,6%, в 1998 г. - 41,70%, что явилось одним из следствий «повзросления» паротитной инфекции и указывало на неблагоприятную тенденцию развития эпидемического процесса.

Наибольшая очаговость эпидемического паротита регистрировалась в общеобразовательных школах. В 1994 г. индекс очаговости паротитной инфекции в школах составил 1,3, в 1996 г. - 1,5, в 1997 г. - 6,6, а в 1998 г. (максимальной заболеваемости) индекс очаговости составил 8,8. В школах регистрировались крупные эпидемические вспышки, интенсивность эпидемического процесса была наибольшей.

За исследуемый период времени индекс очаговости в детских садах не превышал 2, в ПТУ, техникумах и ВУЗах - 1.

Таким образом, манифестные формы эпидемического паротита наиболее широко были распространены в школьных очагах инфекции. Очевидно, что и частота инаппарантных форм паротитной инфекции в подобных очагах должна была быть наибольшей, что и обусловило выбор школ в качестве места проведения данного исследования.

При анализе заболеваемости в 1991-2000 гг. привитых и не привитых против эпидемического паротита лиц установлено, что динамика заболеваемости эпидемическим паротитом не привитых лиц отражала течение эпидемического процесса паротитной инфекции в целом и определялась неравномерным распределением заболеваемости по годам. Минимальная заболеваемость не привитых лиц наблюдалась в 1995 г. и показатель составил 1,7 на 1000 не привитых детей до 14 лет. Максимальный показатель был зарегистрирован в 1998 г. и составил 22,7 на 1000 не привитых детей данного возраста

В течение всего исследуемого периода удельный вес не привитых детей среди заболевших эпидемическим паротитом значительно превосходил удельный вес вакцинированных лиц. В 1991 г. показатель заболеваемости привитых детей составил 0,4 на 1000 привитых детей до 14 лет, в 1995 г. -0,7, в 1998 г. - 4,3, в 1999 г. -1,93, в 2000 г. - 0,6 на 1000 привитых детей данного возраста (рис. 4).

К моменту окончания нашего исследования были получены первые данные о заболеваемости эпидемическим паротитом лиц, получивших две прививки против этой инфекции: в 2000 г. показатель заболеваемости ревакцинированных составил 0,09 на 1000 двукратно привитых, в 2001 г. этот показатель увеличился до 0,2 на 1000 двукратно привитых.

Поскольку к инапларантным формам заболевания эпидемическим паротитом помимо бессимптомных форм относятся атипичные заболевания,

и

чаще протекающие легко, представляло определенный интерес изучение динамики клинического течения манифестных форм эпидемического паротита в условиях вакцинопрофилактики. Так, за период с 1991 по 2000 гг. в ЮВАО г. Москвы легкую форму эпидемического паротита перенесли в среднем 50,2+4,90% заболевших данной инфекцией, 47,7+4,83% больных перенесли заболевание средней тяжести, а 2,1+0,009% всех заболевших -тяжелую форму паротитной инфекции.

За время наблюдения (1991-2000 гг.) структура клинических форм эпидемического паротита изменилась (рис.5).

Начиная с 1995 г. наметился рост удельного веса среднетяжелых форм заболеваний, тогда как доля легких клинических форм снижалась. Тяжелые случаи паротитной инфекции регистрировались в год максимального подъема заболеваемости (1998г.) и последующие за ним годы. Среди привитых детей регистрировали в среднем 61,4% заболевших в легкой форме, 37,9% - в среднетяжелой, 0,62% - в тяжелой клинической форме. В группе не привитых лиц легкая форма данной инфекции регистрировалась у 34,2% заболевших, заболевания средней тяжести - у 64,3%, тяжелая форма - у 1,5%. Следовательно, вакцинированные лица чаще болели эпидемическим паротитом в легкой клинической форме и реже — в тяжелой.

За последние 3 года весьма заметно проявилось преобладание среднетяжелых заболеваний: если до 1998 г. доля легких форм была значительно больше среднетяжелых, то в 1999-2000 гг. соотношение стало обратным. Структура клинических форм эпидемического паротита была связана с цикличностью эпидемического процесса: в период подъема заболеваемости и в первые годы после него наблюдалось увеличение коэффициента тяжести, что могло быть обусловлено большим вовлечением в эпидемический процесс непривитых (так как увеличилась вероятность их контактов с источниками инфекции).

Таким образом, результаты изучения эпидемиологических особенностей эпидемического паротита в условиях вакцинопрофилактики па примере ситуации в ЮВАО г. Москвы позволили определить время, место и группы наибольшего риска появления инаппарантных форм инфекции.

Иммунологическая структура населения по отношению к вирусу эпидемического паротита

Поскольку регистрируемая заболеваемость эпидемическим паротитом вследствие большого количества инаппарантных форм не отражает истинную пораженность населения данной инфекцией, представлялось необходимым определить иммуноструктуру некоторых групп населения по отношению к вирусу паротита.

В 27 школах округа методом случайной выборки были отобраны 70 школьников в возрасте 8-18 лет, не имевших в анамнезе прививку и заболевание паротитом. Результаты серологического обследования показали, что только 28 детей из 70 (40%) не имели в сыворотке крови

« I

5 | 2 &

и привитые ! в «в привитые I

1991 »992 1993 199« 1995

1997 1998 1999 2000

Рис. 4 Заболеваемость эпидемическим паротитом лиц, привитых и не привитых против этой инфекции (ЮВАО г, Москвы, 1991-2000 гг.).

1992 1993 1 994 1 995 1996 1997 1998 1999 2000

Гады

Рис. 5 Структура клинических форм эпидемического паротита (ЮВАО г. Москвы, 1992-2000 гг.).

антител к антигенам вируса эпидемического паротита. У 34 (48,5%) школьников в сыворотке крови были выявлены антитела к возбудителю паротитной инфекции в высоких титрах, что указывает на инфицирование в прошлом данным вирусом, т.е. на перенесенное в инаппарантной форме заболевание эпидемическим паротитом.

С целью изучения иммуноструктуры к эпидемическому паротиту были обследованы серологически 1512 взрослых в возрасте от 15 до 89 лет. Установлено, что 229 из них (15,14+0,92%) не имели в сыворотке крови антител к вирусу эпидемического паротита. Удельный вес серонегативных лиц был наибольшим в возрастных группах 15-19 лет (22,59+1,84%) и 20-29 лет (17,22+2,61%).

В связи со значительным «повзрослением» эпидемического паротита представляли интерес данные об уровне антител в крови у беременных. При обследовании 100 беременных в возрасте от 17 до 41 года, обнаружили, что 16 из них (16,00+3,66%) не имели в крови антител к антигенам вируса эпидемического паротита, у 19 женщин (19,00+3,92%) уровни антител были ниже «условно защитных». С увеличением возраста обследованных женщин рос удельный вес лиц с высокими титрами антител к вирусу эпидемического паротита.

Следовательно, в условиях массовой иммунизации среди женщин детородного возраста имеется значительная (10,8-25,0%) прослойка неиммунных лиц, что указывает не только на риск заболевания женщин, но и на опасность развития врожденных форм паротитной инфекции.

На наш взгляд заслуживало внимания изучение иммуноструктуры лиц, по роду своей профессиональной деятельности имеющих высокую вероятность встречи с источником возбудителя паротитной инфекции.

Наибольший удельный вес «серонегативных» лиц выявили в группе учащихся медицинского училища - 28%. Второе ранговое место по количеству неиммунных лиц занимали сотрудники медицинских учреждений (22% «серонегативных» лиц). Третье ранговое место принадлежало группе учащихся педагогического училища -17%.

Следует отметить, что 41% лиц из числа медицинского персонала не имели в сыворотке крови «условно защитного» уровня антител к антигенам вируса эпидемического паротита. Довольно высокий удельный вес «не защищенных» от возбудителя паротитной инфекции лиц зарегистрирован в группе работников торговли - 30%. В то же время, в данной профессиональной группе выявлен наибольший процент лиц с высокими титрами антител к вирусу паротита - 70%, что может являться результатом инфицирования вследствие контактов с источниками возбудителя эпидемического паротита.

Полученные результаты указывают на необходимость проведения дополнительной иммунизации против эпидемического паротита взрослых, работающих в медицинских учреждениях, на предприятиях торговли, в детских дошкольных учреждениях, а также учащихся и студентов средних и высших соответствующих профильных образовательных учреждений.

Эпидемиологическое значение инаппарантных форм эпидемического

паротита

Результаты эпидемиологического исследования инаппарантных форм эпидемического паротита.

В ходе исследования были изучены данные об очаговой заболеваемости эпидемическим паротитом школьников за 1992 - 1999 гг.

За 8-летний период наблюдения в очагах паротитной инфекции с 2-мя и более источниками возбудителя общался 14691 ребенок. Средняя документированная иммунная прослойка в классах, где имели место очаги паротита, составила 92,3%, средний удельный вес вакцинированных лиц среди контактных - 88,9%, средняя доля ранее переболевших детей среди контактных - 3,4%.

Вторичные случаи заболевания эпидемическим паротитом в очагах были зарегистрированы как среди ранее не болевших и не привитых детей, так и среди вакцинированных. Причем заболеваемость привитых лиц превосходила заболеваемость не привитых против эпидемического паротита в 1,2 раза. Из 14691 ребенка, находившегося в контакте с больными паротитом в очагах инфекции, заболели 1180 (8,03+0,22%) детей. Из 13060 вакцинированных детей заболели 1109 (8,49+0,24%), а из 1133 ранее не болевших и не привитых против паротита - 78 (6,88+0,75%) (t= 2,05), то сеть показатели очаговой заболеваемости привитых оказались выше, чем непривитых. Подобный факт можно объяснить единственным образом, допустив, что среди не болевших эпидемическим паротитом и не привитых детей имеются лица, иммунные к этой инфекции вследствие перенесения инаппарантных форм данного заболевания

Для оценки влияния инаппарантных форм паротитной инфекции на динамику вспышек эпидемического паротита, были изучены материалы обследования 438 очагов инфекции, зарегистрированных в 31 средней школе, где с 1072 больными эпидемическим паротитом контактировали 12264 ребенка. Ретроспективный анализ материалов, полученных при изучении вспышек, показал, что из 854 классов 31 школы паротитной инфекцией были поражены 51,28% (438) коллективов учащихся различных классов общеобразовательных школ.

Документированная иммунная прослойка по отношению к вирусу эпидемического паротита в пораженных инфекцией классах школ составила, в среднем, 90,1%. Несмотря на это, при заносе возбудителя паротита в данные коллективы произошло его эпидемическое распространение.

При изучении 31 вспышки эпидемического паротита установлено, что 11 (35,5+8,59%) из них начинались с одновременно выявленных двух

заболеваний, 4 (12,9+6,02%) - с трех случаев, 1 (3,2+3,16%) - с четырех случаев, 1 (3,2+3,16%) - с пяти случаев, что явилось результатом одновременного заражения нескольких человек от невыявленного больного. Из 438 очагов в классах школ 55,94% составляли очаги с двумя и более случаями заболевания.

В развитии 17 (54,8+8,94%) из 31 вспышки эпидемическое распространение инфекции прерывалось на срок, превышающий максимальный инкубационный период (21 день). В 10-ти школах наблюдался 1 подобный интервал, в 5-ти школах — 2 интервала, в 2-х школах - 4 интервала.

При изучении динамики развития очагов паротитной инфекции в отдельных классах в 33,1+2,25% из них выявлено прерывание эпидемического распространения инфекции на 22-174 дня, что соответствует 2-9 максимальным инкубационным периодам эпидемического паротита.

Трудно допустить, что в одной трети зарегистрированных очагов произошли повторные многократные заносы инфекции поэтому приведенные результаты, с большой долей вероятности, свидетельствуют о наличии в данных очагах скрытых источников возбудителя инфекции, которыми являлись инфицированные с инаппарантным, чаще бессимптомным течением эпидемического паротита.

Минимальная длительность существования эпидемической вспышки (от момента регистрации первого случая эпидемического паротита в школе до момента регистрации последнего случая) составила 5 недель. Максимальная длительность - 28 недель, что соответствовало длительности учебного года.

Более подробно эпидемиологическое значение инаппарантных форм эпидемического паротита было изучено на примере развития двух вспышек инфекции - в средних школах №№ 912 и 687.

На рис.6 и 7 представлена динамика вспышки паротитной инфекции в школе № 912, где были зарегистрированы 29 заболевших. Продолжительность существования очага составила 221 день. Документированная иммунная прослойка в классах школы составила 89,5%. Эпидемическая вспышка началась с заболевания, зарегистрированного 20.09.98г. в 9а классе. Через 30 дней (20.10.98г.) были зарегистрированы одновременно 2 случая заболевания в 96 и 86 классах. В дальнейшем на протяжении 80 дней (до 9.12.98г.) паротитом заболели 16 детей в различных классах (7а, 96, 8а, 36, 86, 56). Через 55 дней (16.02.99г.) были зарегистрированы одновременно 2 случая эпидемического паротита в 8а классе, где уже до этого были зарегистрированы 5 заболевших. По истечении 21 дня (9.03.99г.), что соответствует максимальному инкубационному периоду при эпидемическом паротите, был зарегистрирован 1 случай заболевания в 9а классе, где был выявлен в сентябре первый случай инфекции в школе. В дальнейшем за 9 дней (до 18.03.99г.) были зарегистрированы еще 6 случаев заболевания, в классах, где уже были заболевания ранее (9а, 86, 36), а также в трех соседних (5г, 106, 11а) классах.

Через 39 дней (26.04.99г.) был зарегистрирован случай заболевания в 5г классе, где за 45 диен до этого был первый случай паротита. Окончанием вспышки можно считать случай 29.04.99г. в 9а классе - в том же классе, где возник первый случай заболевания эпидемическим паротитом в школе. За все время существования очага в данном классе заболели 6 детей.

На рис. 8 и 9 представлена динамика вспышки паротитной инфекции в школе № 687, где были зарегистрированы 17 заболевших в 10 классах. Продолжительность существования очага составила 171 день. Документированная иммунная прослойка в классах школы составила 91,1%.Вспышка эпидемического паротита началась 5.09.98г. с двух случаев заболевания в 56 классе. Следующий случай эпидемического паротита был зарегистрирован 8.09.98 в 4а классе. Через 27 дней (5.10.98г.) были зарегистрированы одновременно 3 случая заболевания в 56, 11а, 106 классах. По истечении 46 дней (20.11.98г.) одновременно возникли 3 случая эпидемического паротита: один - в За классе и два - в 5в классе. За период с 29.11.98 г. по 17.12.98г. были зафиксированы 4 случая эпидемического паротита в 76 - 1 случай, в 7а - 2 случая и во 26- 1 случай. В последующем, спустя 32 дня (18.01.99 г.) был зарегистрирован случай инфекции в 7а классе (где уже до этого были заболевшие). 23.02.99 г. через 36 дней был зарегистрирован последний в данном очаге случай заболевания в За классе (где до этого был уже случай заболевания).

В школах №>№912 и 687, где имели место описанные вспышки эпидемического паротита, проводились все регламентированные (на тот момент) противоэпидемические мероприятия по выявлению и изоляции заболевших. В классы, где были случаи заболевания не принимались дети, не привитые и не болевшие эпидемическим паротитом. Однако данные меры не предотвратили эпидемического распространения инфекции. После каждого перерыва эпидемического процесса вспышка считалась закончившейся и новые заболевания связывали с одновременным заносом инфекции в 2-3 класса одной школы, что представляется маловероятным, тем более, что ранее в тех же классах в начале вспышки уже имели место манифестные случаи эпидемического паротита.

Итак, в развитии вспышек эпидемического паротита в двух школах наблюдались 7 перерывов длительностью 27-55 дней, превышающих максимальный инкубационный период (21 день). После 4-х таких перерывов возникли одновременно по 2 или 3 случая паротитной инфекции в разных классах школы. Приведенные факты подтверждают важную роль инанпарантных форм в эпидемическом распространении паротитной инфекции даже в коллективах с высокой иммунной прослойкой и в условиях вакцинопрофилактики.

Класс Дата регистрации заболевания

20,09.98 20,10 29,10 4,11 19,11 24,11 25,11 5.12 8,12 9,12 16,02,99 9,03 10,03 12,03 18,03 26,04 29,04

9а * *** * *

96 * * *

86 * * *

7а *

8а **** ★ **

36 ** *

56 * *

5г * *

106 *

11 *

1 211521114 2131111

число случаев, зарегистрированных за лень Рис. 6 Распределение случаев эпидемического паротита по классам в период эпидемической вспышки в школе № 912

5

4

1

Рис. 7. Динамика вспышки эпидемического паротита в школе № 912

Дата регистрации заболевания

Класс 05.09.98 07.09 08.09 05.10 20.11 29.11 10.12 17.12 18.01.99 23.02

5а **

56 ** *

4а *

11а *

106 *

За •к *

5в **

76 *

7а •к * *

26 *

2 2 13 3 2 1 111

число случаев, зарегистрированных за день Рис. 8 Распределение случаев эпидемического паротита по классам в период эпидемической вспышки в школе № 687

з

1 -

СО <7> О) <Т>

СМ СО <о СО

<М СМ СМ ч— ч- т- СЭ

о" со* со со

см см см

Дата заболе вания

ГТГГГТ

СП (О

от

Рис. 9. Динамика вспышки эпидемического паротита в школе № 687

Результаты серологического изучения инаппаратных форм эпидемического

паротита.

С целью изучения инаппарантных форм эпидемического паротита были обследованы серологически 418 детей из 18 очагов эпидемического паротита, где были зарегистрированы 18 типичных манифестных заболеваний паротитной инфекцией. Все обследованные дети имели в анамнезе однократную прививку живой паротитной вакциной и не заболели после контакта с источником инфекции. С помощью методики определения авидности антител в ИФА в очагах выявлено 36 детей (8,6+1,37% от числа обследованных) с бессимптомной формой заболевания. Таким образом, соотношение манифестных и инаппарантных форм паротитной инфекции в обследованных очагах составило 1:2, соответственно. Необходимо еще раз отметить, что бессимптомные формы эпидемического паротита были зарегистрированы у ранее однократно привитых детей.

До настоящего времени нет статистически достоверных данных относительно частоты инфицирования вирусом эпидемического паротита беременных женщин. Нами обследованы серологически 100 женщин, у которых произошли преждевременные роды.

У 65 (65,00+4,76%) рожениц выявлены высокие титры антител к вирусу эпидемического паротита, причем у 20 из них (30,76+5,71%) индекс авидности антител составил менее 20%, что указывало на возможное инфицирование матери во время беременности. В связи с тем, что у этих женщин не было клинических симптомов эпидемического паротита, велика вероятность, того, что они перенесли инаппарантную форму паротитной инфекции.

При анализе историй родов женщин с возможным инфицированием вирусом эпидемического паротита во время беременности, установлено, что у всех из них были преждевременные роды: на сроке беременности 27-28 недель - у 2-х женщин, 31-35 недель - у 12, 36-38 недель - у 6. У детей этих женщин в раннем периоде новорожденное™ отмечены снижение массы тела при рождении, морфо-функциональная незрелость, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, отечный синдром, снижение или повышение мышечного тонуса, тремор конечностей. У одной из матерей ребенок умер в возрасте 1 недели.

Несмотря на небольшое число наблюдений, которое не позволяет сделать однозначных выводов, приведенные результаты свидетельствуют, что инфицирование вирусом эпидемического паротита можно отнести к факторам, неблагоприятно воздействующим на исход беременности.

Данные о вероятности врожденных форм паротитной инфекции были получены в ходе серологического обследования детей в возрасте 12 мес.-З лет, не привитых и не болевших эпидемическим паротитом. Среди них оказалось в среднем 6,61+1,55% «серопозитивных» по отношению к вирусу эпидемического паротита лиц. Наличие антител в сыворотке крови свидетельствовало, что дети либо перенесли паротитную инфекцию в

бессимптомной или стертой форме, либо иммунитет к эпидемическому паротиту был результатом внутриутробной инфекции.

Дополнительно были проанализированы истории развития 257 обследованных серологически детей в возрасте 12 мес.- 3 лет. Из них 17 детей (6,61+1,55%) были «серопозитивными» к вирусу эпидемического паротита. У всех «серопозитивных» к эпидемическому паротиту детей в анамнезе была зарегистрирована врожденная патология (табл.), причем, как правило, имело место сочетание нескольких синдромов. Врожденная патология среди «серонегативных» к эпидемическому паротиту детей регистрировалась значительно реже (1=3,53, р< 0,05).

При опросе матерей «серопозитивных» детей было установлено, что имела место высокая вероятность инфицирования вирусом эпидемического паротита матерей в период беременности, хотя манифестные формы болезни в это время у них не регистрировались.

Таблица.

Частота регистрации врожденной патологии среди детей 12 мес.-З лет, «серонегативных» и «серопозитивных» к вирусу эпидемического паротита

Синдром Частота выявления синдромов среди:

«серонегатив ных» детей (240 чел.) «серопозитивных» детей (17 чел)

абс. ч %+р абс.ч %+р

Перинатальная энцефалопатия 22 9,20+1,90 17 100,0+25,0

Мышечная дистопия 8 3,33+1.16 17 100,0+25.0

Повышенная возбудимость ЦНС 3 1,25+0.72 17 100,0+25,0

Незрелость головного мозга 2 0,83+0,60 5 29,41+11,40

Гидроцефалия - - 4 23,53+10,60

Долихоцефалия - - 1 5.90+5,84

Задержка психомоторного развития, амимия 3 1,25+0,72 7 41,20+12,30

Дисадаптация ЦНС - - 4 23,53+10,60

Вегетовисцеральная дисфункция 1 0.42+0.42 2 11.76+8,03

Гемисиндром, тремор, спазмы конечностей 2 0,83+0.60 8 47,06+12,50

Нарушение моторики кишечника, атония - - 2 11,76+8,03

Тимомегалия - - 1 5,90+5,84

Гипертензивный синдром 1 0.42+0.42 3 17,65+9,52

Отит - - 1 5,90+5,84

Дисплазия суставов - - 4 23,53+10,60

Поражение глаз (косоглазие) - - 1 5,8+5,84

Гипотиреоз - - 1 5.90+5,84

выводы

1 .Эпидемический процесс паротитной инфекции в условиях вакцинопрофилактики сохранил основные закономерности: периодичность, сезонность, очаговость, преимущественное поражение детского населения. В то же время изменилась возрастная структура заболевших эпидемическим паротитом (увеличился удельный вес подростков и взрослых), а также структура клинических форм паротитной инфекции (возрос удельный вес заболеваний средней тяжести).

2. Влияние плановой вакцинопрофилактики на эпидемический процесс паротитной инфекции проявилось даже в условиях недостаточного охвата прививками декретированных групп детского населения:

-в течение 1991-2000 гг. удельный вес не привитых детей среди заболевших эпидемическим паротитом значительно превосходил долю вакцинированных лиц;

-показатели заболеваемости привитых детей были в 2,4-17,7 раза ниже показателей заболеваемости не привитых;

-заболеваемость двукратно привитых против эпидемического паротита регистрировалась на уровне в 18,2-252,2 раза ниже показателей заболеваемости однократно привитых.

3. Повышение охвата прививками против эпидемического паротита детского населения привело к росту удельного веса лиц в возрасте 15 лет и старше среди заболевших паротитной инфекцией (с 12,7% в 1995 г. до 22,15'/ в 2000 г.). Показатели заболеваемости подростков и молодежи в возрасте 1519 лет превысили уровень заболеваемости дошкольников. Установлено, что 22,58+1,84% лиц в возрасте 15-19 лет и 17,22+2,61% лиц в возрасте 20-29 лет не имели в сыворотке крови антител к антигенам вируса эпидемического паротита. Полученные данные позволяют рекомендовать экстренную вакцинацию (ревакцинацию) против эпидемического паротита лиц в возрасте 15-29 лет в очагах этой инфекции.

4. В условиях вакцинопрофилактики показатели очаговой заболеваемости паротитной инфекцией непривитых детей превышают показатели заболеваемости привитых. Это свидетельствует о наличии среди не болевших эпидемическим паротитом и не привитых против этой инфекции детей лиц, перенесших незарегистрированные, инаппарантные формы данного заболевания.

5. Установлено, что больные инаппарантными формами эпидемического паротита, являясь скрытыми источниками возбудителя инфекции, в отсутствие манифестных случаев заболевания обеспечивают непрерывность эпидемического процесса в коллективах с высокой иммунной прослойкой в течение сроков, превышающих максимальный инкубационный период паротитной инфекции. В очагах эпидемического паротита вакцинированные лица, общавшиеся с источником возбудителя инфекции, вдвое чаще переносят заболевание в инаппарантной форме, чем в типичной манифестной.

6. Наличие лиц, имеющих антитела к антигенам вируса эпидемического паротита, среди не привитых и не болевших этой инфекцией детей в возрасте 1 -3 лет (6,6%) и школьников 8-18 лет (48,6%) подтверждает важную роль инаппарантных заболеваний в формировании фактической иммунной прослойки среди населения и свидетельствует об интенсивности скрыто протекающего эпидемического процесса паротитной инфекции.

7. В условиях вакцинопрофилактики существует вероятность (10,825,0%) заболевания эпидемическим паротитом беременных женщин. Инаппарантные формы паротитной инфекции у беременных могут являться причиной преждевременных родов и перинатальной патологии у новорожденных.

Практические рекомендации

1. Участие инаппарантных форм эпидемического паротита в эпидемическом процессе требует изменения тактики противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции. Основной мерой профилактики вторичных случаев заболевания в очаге, как манифестных, так и инаппарантных, должна стать экстренная иммунизация лиц, общавшихся с больным. Прививкам по эпидемиологическим показаниям подлежат не только лица, не вакцинированные или с неизвестным анамнезом, но и ранее однократно привитые.

2. Для выявления инаппарантных форм эпидемического паротита следует в первые 1-2 дня после регистрации первого больного в очаге серологически обследовать лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции. Для серологической диагностики инаппарантных форм эпидемического паротита пригодна отечественная тест-система ИФА «Паротит-скрин». Регистрацию инаппарантных форм эпидемического паротита следует проводить в том же порядке и в тех же учетно-отчетных формах медицинских документов, что и заболеваний в манифестной форме.

3. Целесообразно проводить в очагах эпидемического паротита экстренную вакцинацию (ревакцинацию) против этой инфекции лиц в возрасте 15-29 лет.

4. Необходимо проведение дополнительной иммунизации против эпидемического паротита взрослых, работающих в медицинских учреждениях, на предприятиях торговли, в детских дошкольных учреждениях, а также учащихся и студентов средних и высших соответствующих профильных образовательных учреждений. Очевидно, что подобная выборочная иммунизация может рассматриваться только как дополнение к программе, стратегической целью которой является достижение не менее 95% охвата двукратной вакцинацией всего детского населения.

5. Целесообразно осуществлять вакцннопрофилактику эпидемического паротита среди женщин детородного возраста, а также проводить серологический скрининг беременных, общавшихся с больным(и) в очагах с

целью выявления групп риска развития перинатальной патологии паротитной этиологии.

6. Рекомендовано проводить лабораторное обследование детей с перинатальной патологией с целью диагностики паротитной инфекции.

7. При разработке прогноза динамики заболеваемости паротитной инфекцией, в частности, при расчете реальной иммунной прослойки среди населения, фактического уровня заболеваемости и количества источников возбудителя инфекции, необходимо учитывать, что соотношение инаппарантных и манифестных форм эпидемического паротита у вакцинированных лиц в очагах инфекции составляет 2:1.

8. Целесообразно включить в число контингентов, подлежащих обследованию в ходе серологического мониторинга коллективного иммунитета к эпидемическому паротиту в рамках эпидемиологического надзора за этой инфекцией, ревакцинированных детей в возрасте 8 лет.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Демидова Л.А., Жукова Г.А., Михеева И.В. Роль инаппарантных форм эпидемического паротита в формировании очагов этой инфекции. //Региональные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней.-Москва-Ростов-на-Дону.- 2000.-С. 78-82.

2.Демидова JI.A., Михеева И.В. Выявление инаппарантных форм эпидемического паротита в очагах этой инфекции. //Профилактическая медицина - практическому здравоохранению. Сб. научн. статей. Вып. I . Часть II. Эпидемиология, бактериология, вирусология. - Москва. - 2001. - С. 33-38.

3.Демидова Л.А., Жукова Г.А., Лыткина И.Н., Михеева И.В. Динамика вспышек эпидемического паротита в коллективах с высокой иммунной прослойкой. // Клинические перспективы в инфектологии. Тез.докп. Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения проф. Н.К. Розенберга и 105-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии. — Санкт-Петербург.- 2001. - С.64-65.

4.Демидова Л.А., Жукова Г.А., Михеева И.В, Лыткина И.Н. Иммуноструктура к краснухе и эпидемическому паротиту детей 1-3 лет. // Клинические перспективы в инфектологии. Тез.докл. Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения проф. Н.К, Розенберга и 105-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии. — Санкт-Петербург.- 2001. - С.76.

5.Демидова Л.А., Лыткина И.Н., В.Ф. Миронова, Жукова Г.А., Михеева И.В. Результаты изучения вспышек эпидемического паротита в коллективах с высокой иммунной прослойкой. // Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.- Москва. - 2002. -Т. 1- С.65-66.

Одной из важнейших эпидемиологических особенностей эпидемического паротита является наличие инаппарантных, т.е. не диагностируемых клинических форм. К ним, как правило, относят заболевания, протекающие бессимптомно, стерто или атипично, которые либо не регистрируются в отчетно-учетных формах статистического наблюдения, либо учитываются под другими диагнозами.

До начала вакцинопрофилактики паротитной инфекции многие исследователи указывали, что на фоне высокой заболеваемости манифестными формами эпидемического паротита значительная часть случаев инфекции протекали бессимптомно или имели скудную атипичную симптоматику [3, 5, 42, 74, 99, 102, 117, 176, 199, 203, 282]. При этом больные, переносившие эпидемический паротит в инаппарантной форме, интенсивно выделяли возбудитель инфекции. Диагностировать подобные заболевания без применения лабораторных исследований не представлялось возможным, поэтому эти источники возбудителя инфекции оставались невыявленными, в отношении них не проводились противоэпидемические мероприятия.

Согласно опубликованным данным, в довакцинальный период с целью изучения инаппарантных форм эпидемического паротита в организованных детских коллективах было проведено единственное ограниченное эпидемиологическое исследование [109].

По мере развития серологических методов диагностики эпидемического паротита (РСК, РТГА, РРГ) появилась возможность объективного изучения бессимптомных форм паротитной инфекции у лиц, общавшихся с больным в очагах. По оценкам разных авторов, 15-54,3% от общего числа обследованных контактных лиц переболели эпидемическим паротитом в инаппарантной форме [6, 9, 102, 150, 185, 187, 199, 203, 204,

226, 234, 236, 249, 275, 279]. Отмечено, что подобные заболевания сопровождались менее интенсивной продукцией антител по сравнению с манифестными формами, вследствие чего при повторной встрече с вирусом реконвалесценты могли вновь заболеть эпидемическим паротитом [9].

Большинство (90-97%) больных паротитной инфекцией в довакцинальный период составляли дети до 14 лет [53, 114, 140, 197]. С увеличением возраста детей удельный вес инаппарантных форм инфекции возрастал. Стертые клинические формы паротитной инфекции наблюдались и у взрослых [49, 155].

Таким образом, в довакцинальный период инаппарантные формы эпидемического паротита вносили существенный вклад в формирование иммунной прослойки среди населения , увеличивая долю лиц, имеющих постинфекционный иммунитет к данному вирусу.

С началом массовой вакцинопрофилактики эпидемического паротита (1981 г.) уровень заболеваемости манифестными формами инфекции значительно снизился [24, 38, 39, 65, 166]. Изменилась возрастная структура больных эпидемическим паротитом: уменьшилась заболеваемость детей, произошло "повзросление" инфекции [35, 50, 64, 66, 89, 119, 135, 184]. У взрослых эпидемический паротит протекал в более тяжелой форме, чем у детей, поэтому от 37,0% до 45,2% лиц, заболевших эпидемическим паротитом в возрасте старше 15 лет, госпитализировали [29, 48, 184]. На фоне значительного снижения заболеваемости манифестными формами паротитной инфекции увеличился удельный вес привитых среди заболевших [12, 24, 64, 65, 67, 83, 117, 163].

В конце 90-х годов эпидемиологическая ситуация в отношении эпидемического паротита осложнилась, в 1995-1998 гг. наблюдался эпидемический подъем инфекции. Показатель заболеваемости эпидемическим паротитом в Москве в 1998 г. составил 109,47 на 100 000 населения (в Юго-Восточном административном округе г. Москвы- 131,1 на 100 ООО населения), в 1999 г.-45,37 (в ЮВАО- 55,8), в 2000 г.-16,55 (в ЮВАО- 15,4), на 100000 населения. Следовательно, несмотря на значительные усилия и материальные затраты на проведение иммунопрофилактики паротитной инфекции довести заболеваемость до спорадического уровня, как запланировано в Федеральной программе "Вакцинопрофилактика", пока не удалось. Основными причинами этого являлись недостаточный охват первичной иммунизацией детей декретированных возрастных групп (в среднем по России - 60-70%), недостаточный уровень сероконверсии (менее 90%) после прививок отечественной живой паротитной вакцины [44, 108, 123, 182, 212, 215].

В условиях изменения под влиянием вакцинопрофилактики эпидемиологических характеристик паротитной инфекции значение инаппарантных форм оставалось неизученным. В доступной литературе имелись лишь ограниченные сведения о распространенности бессимптомных форм эпидемического паротита среди детей, большинство из которых получили прививку против паротита [168].

Попытка изучить иммунологический статус детей, общавшихся с источником возбудителя эпидемического паротита в очагах этой инфекции, представлена в работе Н.В. Юминовой [212]. Было показано, что контакт с источником вируса "вызывал эффект сильного проэпидемичивания и активную бустеризацию коллектива". Однако, методика дифференциальной диагностики "бустер" - реакции у привитых и бессимптомных форм эпидемического паротита у неиммунных лиц не была разработана.

При выборочных серологических исследованиях у 23,4-47,5% не болевших эпидемическим паротитом и не привитых детей в возрасте старше 15 мес в сыворотке крови обнаруживали антитела к данному вирусу в средних и высоких титрах [109, 204]. Этот факт свидетельствовал, что значительное число случаев эпидемического паротита остаются незарегистрированными из-за отсутствия лабораторной диагностики бессимптомных форм инфекции.

До настоящего времени не была выяснена роль инаппарантных форм эпидемического паротита в возникновении очагов инфекции в организованных коллективах с высокой иммунной прослойкой.

Как и в довакцинальный период, в условиях вакцинопрофилактики большая часть заболеваний эпидемическим паротитом, протекавших бессимптомно, не принималась в расчет при определении уровня заболеваемости населения и оценке эффективности вакцинопрофилактики.

Проводившиеся в очагах эпидемического паротита противоэпидемические мероприятия имели общий характер и не учитывали наличие бессимптомных форм заболевания.

В опубликованных работах отечественных и зарубежных авторов отсутствовали обоснование и описание мероприятий, проведение которых в очагах эпидемического паротита способствовало бы предупреждению распространения бессимптомных форм этой инфекции как среди непривитых, так и среди вакцинированных лиц.

Таким образом, существовала объективная необходимость изучения вероятности возникновения, распространения и эпидемиологической роли инаппарантных форм паротитной инфекции в условиях вакцинопрофилактики.

В связи с изложенным цель исследования состояла в оценке эпидемиологического значения инаппарантных форм эпидемического паротита в условиях вакцинопрофилактики.

Задачи исследования

I. Охарактеризовать особенности эпидемического процесса паротитной инфекции в условиях вакцинопрофилактики.

2. Определить распространенность инаппарантных форм эпидемического паротита в различных группах населения.

3. Охарактеризовать роль инаппарантных форм паротитной инфекции в формировании эпидемических вспышек в коллективах с высокой иммунной прослойкой.

4. Оценить риск возникновения инаппарантных форм эпидемического паротита в очагах инфекции.

5. Разработать практические рекомендации по выявлению, учету и профилактике инаппарантных форм эпидемического паротита.

Работа выполнялась в рамках научной тематики кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова, темы НИР "Совершенствование эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями. Методология оценки риска в эпидемиологии". Научная новизна исследования

Установлено, что лица с инаппарантными формами эпидемического паротита в отсутствие типичных манифестных случаев заболевания обеспечивают непрерывность эпидемического процесса в коллективах с высокой иммунной прослойкой в течение сроков, превышающих максимальный инкубационный период паротитной инфекции.

Определена частота инаппарантных форм эпидемического паротита в различных группах населения в условиях вакцинопрофилактики.

Охарактеризовано влияние плановой вакцинопрофилактики на эпидемической процесс паротитной инфекции в условиях неполного охвата прививками декретированных групп детского населения и перехода к двукратной иммунизации против эпидемического паротита.

Установлено, что в условиях вакцинопрофилактики эпидемического паротита существует вероятность возникновения врожденных форм этой инфекции.

Практическая значимость работы

Разработаны практические рекомендации по выявлению, учету и профилактике инаппарантных форм эпидемического паротита.

Обоснована необходимость экстренной вакцинопрофилактики эпидемического паротита в очагах и определены контингента, подлежащие иммунизации по эпидемиологическим показаниям.

Доказана необходимость дополнительной иммунизации против эпидемического паротита взрослых, относящихся к профессиональным группам повышенного риска инфицирования вирусом паротита, а также женщин детородного возраста.

Установлено, что в очагах эпидемического паротита вакцинированные лица, общавшиеся с источником возбудителя инфекции, вдвое чаще переносят заболевание в инаппарантной форме, чем в типичной манифестной.

Показана необходимость серологического скрининга беременных женщин, общавшихся с источником возбудителя инфекции в очагах эпидемического паротита, с целью выявления групп риска развития перинатальной патологии паротитной этиологии.

Обоснована необходимость лабораторного обследования детей с перинатальной патологией для диагностики врожденных форм паротитной инфекции.

Обоснована целесообразность включения в контингенты, подлежащие сероэпидемиологическому мониторингу в системе надзора за паротитной инфекцией, детей, ревакцинированных против эпидемического паротита.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования нашли отражение в следующих инструктивно-методических документах: 1 .Санитарных правилах "Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи" (переданы на утверждение в Федеральный ЦГСЭН 25.11.2000).

2.Приказе Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г.Москве №18/7 от 24.01.2000"0 дополнительных мерах по профилактике эпидемического паротита и кори в г.Москве".

3.Приказе УЗ и ЦГСЭН в ЮВАО №33/11 от 01.02.2000 г. "О дополнительных мерах по профилактике эпидемического паротита и кори в округе".

4.Приказе УЗ и ЦГСЭН в ЮВАО №190/79 от 28.09.1999 г. "О проведении серологического и вирусологического мониторинга за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики".

5.Целевой программе неотложных мероприятий по стабилизации санитарно-эпидемиологического благополучия населения ЮВАО на 20012003 гг. (разделы по профилактике инфекционных заболеваний 3-14), утвержденной зам. Префекта 16.03.2001 г. Распоряжение №19.

6.Целевой программы "Вакцинопрофилактика" на 2001-2003 гг., утвержденной зам. Префекта 16.03.2001 г. Распоряжение №22.

7.Приказах УЗ и ЦГСЭН в ЮВАО №190/79 от 28.09.99, №32/7 от

01.02.2000, №633/11 от 01.02.2000, №224/80 от 01.10.2001, №47/25 от

14.02.2001, №224/80 от 01.10.2001 г. , №47/25 от 14.02.2001 г., №22/14 от 4.02.2002., №22/14 от 04.02.2002 г.

8. Решении санитарно-противоэпидемической комиссии "О рассмотрении целевых программ "Вакцинопрофилактика" (Протокол №1 от 20.04.2000 г.).

Результаты диссертационной работы используются в процессе последипломной подготовки врачей-эпидемиологов на кафедре эпидемиологии МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации докладывались на муниципальных коллегиях в Юго - Восточном административном округе г. Москвы (21.03.2000 г., 16.03.2001 г), на конференции кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова (3.10.2000 г.), опубликованы в материалах Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения проф.

H.К. Розенберга и 105-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001 гЛ, VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002 г.).

Апробация работы состоялась на конференции кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета последипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 7 марта 2002 г.

По результатам диссертационной работы опубликованы следующие статьи:

I.Демидова Л.А., Жукова Г.А., Михеева И.В. Роль инаппарантных форм эпидемического паротита в формировании очагов этой инфекции. //Региональные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней.-Москва-Ростов-на-Дону.- 2000.-С. 78-82.

2.Демидова J1.A., Михеева И.В. Выявление инаппарантных форм эпидемического паротита в очагах этой инфекции. //Профилактическая медицина - практическому здравоохранению. Сб. научн. статей. Вып. I . Часть II. Эпидемиология, бактериология, вирусология. - Москва. - 2001. -С. 33-38.

3.Демидова Л.А., Жукова Г.А., Лыткина И.Н., Михеева И.В. Динамика вспышек эпидемического паротита в коллективах с высокой иммунной прослойкой. // Клинические перспективы в инфектологии. Тез докл. Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения проф. Н.К. Розенберга и 105-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии. - Санкт-Петербург.- 2001. -С.64-65.

4.Демидова Л.А., Жукова Г.А., Михеева И.В, Лыткина И.Н. Иммуноструктура к краснухе и эпидемическому паротиту детей 1 -3 лет. // Клинические перспективы в инфектологии. Тез.докл. Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения проф. Н.К. Розенберга и 105-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии. - Санкт-Петербург.- 2001. - С.76.

5.Демидова Л.А., Лыткина И.Н., В.Ф. Миронова, Жукова Г.А., Михеева И.В. Результаты изучения вспышек эпидемического паротита в коллективах с высокой иммунной прослойкой. // Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.- Москва. - 2002. -T.I- С.65-66.

Автор выражает глубокую благодарность доктору медицинских наук И.В. Михеевой за определение основных научных направлений данной работы, Главному врачу Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве, доктору медицинских наук, профессору Н.Н. Филатову и заведующей отделом надзора за инфекционными заболеваниями кандидату медицинских наук И.Н. Лыткиной, а также главному врачу Центра Госсанэпиднадзора в ЮВАО г. Москвы, доктору медицинских наук Г.Д. Комарову и заведующей эпидемиологическим отделом Г.А. Жуковой за постоянную и всестороннюю помощь в проведении исследований.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1 .Эпидемический процесс паротитной инфекции в условиях вакцинопрофилактики сохранил основные закономерности: периодичность, сезонность, очаговость, преимущественное поражение детского населения. В то же время изменилась возрастная структура заболевших эпидемическим паротитом (увеличился удельный вес подростков и взрослых), а также структура клинических форм паротитной инфекции (возрос удельный вес заболеваний средней тяжести).

2. Влияние плановой вакцинопрофилактики на эпидемический процесс паротитной инфекции проявилось даже в условиях недостаточного охвата прививками декретированных групп детского населения:

-в течение 1991-2000 гг. удельный вес не привитых детей среди заболевших эпидемическим паротитом значительно превосходил долю вакцинированных лиц;

-показатели заболеваемости привитых детей были в 2,4-17,7 раза ниже показателей заболеваемости не привитых;

-заболеваемость двукратно привитых против эпидемического паротита регистрировалась на уровне в 18,2-252,2 раза ниже показателей заболеваемости однократно привитых.

3. Повышение охвата прививками против эпидемического паротита детского населения привело к росту удельного веса лиц в возрасте 15 лет и старше среди заболевших паротитной инфекцией (с 12,7% в 1995 г. до 22,15% в 2000 г.). Показатели заболеваемости подростков и молодежи в возрасте 15-19 лет превысили уровень заболеваемости дошкольников. Установлено, что 22,58+1,84% лиц в возрасте 15-19 лет и 17,22+2,61% лиц в возрасте 20-29 лет не имели в сыворотке крови антител к антигенам вируса эпидемического паротита. Полученные данные позволяют рекомендовать экстренную вакцинацию (ревакцинацию) против эпидемического паротита лиц в возрасте 15-29 лет в очагах этой инфекции.

4. В условиях вакцинопрофилактики показатели очаговой заболеваемости паротитной инфекцией непривитых детей превышают показатели заболеваемости привитых. Это свидетельствует о наличии среди не болевших эпидемическим паротитом и не привитых против этой инфекции детей лиц, перенесших незарегистрированные, инаппарантные формы данного заболевания.

5. Установлено, что больные инаппарантными формами эпидемического паротита, являясь скрытыми источниками возбудителя инфекции, в отсутствие манифестных случаев заболевания обеспечивают непрерывность эпидемического процесса в коллективах с высокой иммунной прослойкой в течение сроков, превышающих максимальный инкубационный период паротитной инфекции. В очагах эпидемического паротита вакцинированные лица, общавшиеся с источником возбудителя инфекции, вдвое чаще переносят заболевание в инаппарантной форме, чем в типичной манифестной.

6. Наличие лиц, имеющих антитела к антигенам вируса эпидемического паротита, среди не привитых и не болевших этой инфекцией детей в возрасте 1 -3 лет (6,6%) и школьников 8-18 лет (48,6%) подтверждает важную роль инаппарантных заболеваний в формировании фактической иммунной прослойки среди населения и свидетельствует об интенсивности скрыто протекающего эпидемического процесса паротитной инфекции.

7. В условиях вакцинопрофилактики существует вероятность (10,8-25,0%) заболевания эпидемическим паротитом беременных женщин. Инаппарантные формы паротитной инфекции у беременных могут являться причиной преждевременных родов и перинатальной патологии у новорожденных.

Практические рекомендации

1. Участие инаппарантных форм эпидемического паротита в эпидемическом процессе требует изменения тактики противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции. Основной мерой профилактики вторичных случаев заболевания в очаге, как манифестных, так и инаппарантных, должна стать экстренная иммунизация лиц, общавшихся с больным. Прививкам по эпидемиологическим показаниям подлежат не только лица, не вакцинированные или с неизвестным анамнезом, но и ранее однократно привитые.

2.Для выявления инаппарантных форм эпидемического паротита следует в первые 1-2 дня после регистрации первого больного в очаге серологически обследовать лиц, общавшихся с источником возбудителя инфекции. Для серологической диагностики инаппарантных форм эпидемического паротита пригодна отечественная тест-система ИФА "Паротит-скрин". Регистрацию инаппарантных форм эпидемического паротита следует проводить в том же порядке и в тех же учетно-отчетных формах медицинских документов, что и заболеваний в манифестной форме.

3.Целесообразно проводить в очагах эпидемического паротита экстренную вакцинацию (ревакцинацию) против этой инфекции лиц в возрасте 15-29 лет.

4.Необходимо проведение дополнительной иммунизации против эпидемического паротита взрослых, работающих в медицинских учреждениях, на предприятиях торговли, в детских дошкольных учреждениях, а также учащихся и студентов средних и высших соответствующих профильных образовательных учреждений. Очевидно, что подобная выборочная иммунизация может рассматриваться только как дополнение к программе, стратегической целью которой является достижение не менее 95% охвата двукратной вакцинацией всего детского населения.

5.Целесообразно осуществлять вакцинопрофилактику эпидемического паротита среди женщин детородного возраста, а также проводить серологический скрининг беременных, общавшихся с больным(и) в очагах с целью выявления групп риска развития перинатальной патологии паротитной этиологии.

6. Рекомендовано проводить лабораторное обследование детей с перинатальной патологией с целью диагностики паротитной инфекции.

7.При разработке прогноза динамики заболеваемости паротитной инфекцией, в частности, при расчете реальной иммунной прослойки среди населения, фактического уровня заболеваемости и количества источников возбудителя инфекции, необходимо учитывать, что соотношение инаппарантных и манифестных форм эпидемического паротита у вакцинированных лиц в очагах инфекции составляет 2:1.

8.Целесообразно включить в число контингентов, подлежащих обследованию в ходе серологического мониторинга коллективного иммунитета к эпидемическому паротиту в рамках эпидемиологического надзора за этой инфекцией, ревакцинированных детей в возрасте 8 лет.