Факторы риска репродуктивных расстройств у мальчиков и юношей-подростков

Тарусин, Дмитрий Игоревич

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Факторы риска репродуктивных расстройств у мальчиков и юношей-подростков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Тарусин, Дмитрий Игоревич Москва 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска репродуктивных расстройств у мальчиков и юношей-подростков

0<-. .ЗАТЕЛЬНЫИ БЕСПЛАТНЫЙ ЭКЗЕМПЛЯР

на правах рукописи

Тарусин Дмитрий Игоревич

ФАКТОРЫ РИСКА РЕПРОДУКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У МАЛЬЧИКОВ И ЮНОШЕЙ-ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - педиатрия 14.00.35 - детская хирургия

Автореферат

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский Университет Росздрава, (ректор - академик РАМН, профессор Ярыгин В Н) и ФГУ НИИ детской гематологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (директор - член-корреспондент РАМН, профессор Румянцев А.Г.)

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Румянцев А.Г. Казанская И В

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Заслуженный врач РФ Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Неудахин Е В Геппе Н.А. Зоркин С.Н

Ведущее учреждение: Московский Государственный медико-стоматологический Университет.

Защита диссертации состоится 15 сентября 2005 года на заседании диссертационного совета Д 208 050.01. в ФГУ НИИ детской гематологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу 117997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект, 117.

С диссертацией можно ознакомиться в НИИ детской гематологии Росздрава по адресу: 117997, Москва, ГСП-7, Ленинский проспект, 117.

Автореферат разослан:«_» августа 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В М Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время проблема охраны репродуктивного здоровья детей и подростков мужского пола приобретает особую актуальность и социальную значимость Тяжелая демографическая ситуация, затронувшая большинство развитых и развивающихся стран, высокая частота мужского бесплодия (Werner К 1998, Sodi D., 1999; McMannerty S ,2002) нарушение потенции у мужчин (Кулаков ВИ, 1989; Окулов А Б 1990, Горюнов В Г, 1994), отсутствие интегративного восприятия проблем мужского репродуктивного здоровья, как основной причины их поздней и/или неадекватной курации (Казанская И В., Окулов А.Б, 2001), высокая распространенность заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей - подростков в России (Мирский В.Е., 2001, Омаров М.Г, 2005; Садчиков С С , 2005), новизна структурно-функциональной организации системы оказания уроандрологической помощи детям придают этому исследованию высокую социальную значимость В то же время, отсутствие адекватной междисциплинарному принципу системы статистического учета заболеваемости (Заезжапкин В.В ,2002), как и отсутствие перечня заболеваний и нозологических форм, являющихся факторами риска репродуктивных расстройств (Омаров М Г, 2005), не позволяют определить критерии отбора мальчиков и юношей-подростков в группу диспансерного наблюдения. Определение понятия «органы репродуктивной системы» у мальчиков и юношей-подростков является крайне расплывчатым, и воспринимается врачами различных специальностей в соответствии с профессиональной организацией мышления, а отнюдь не в поле междисциплинарного взаимодействия. (Румянцев А Г. 2003).

«Репродуктологическая» настороженность (Neil D, 2003), как среди педиатров первичного

профилактического здравоохранения, так и среди специалистов других направлений (детских

хирургов, урологов, эндокринологов) находится на низком уровне Понятие «репродуктивное

здоровье» только в последние несколько лет воспринимается в отношении детей и подростков

мужского пола на как чуждая детству идиома, а важное медико-социальное понятие По

вопросам лечения таких заболеваний, как крипторхизм, левостороннее варикоцеле, кисты

придатков яичек, задержка полового развития, заболевания крайней плоти, тактика у врачей-

специалистов часто диаметрально противоположна Разнообразие клинических форм иногда не

укладывается в принятые классификации, затрудняя подчас выбор тактики лечения

Диагностические мероприятия не стандартизированы. Сроки динамического наблюдения -

особенно у пациентов с хирургическими заболеваниями органов репродуктивной системы -

оказываются ориентированными на первичное заживление, а не репродуктивный прогноз

Определение новой специальности «детская урология-андрология» и введение этих

специалистов в штатный состав детских поликлиник, требуют как разработки системы оказания

первичной и специализированной помощи детям мужского пола с болезнями ОРС, так и новых

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ.

подходов к профилактике, диагностике и лечению репродукти! t ...... '

но знадовдйгЭДедании | Cnercpto rAnj » О» mStmPPo \

Цель исследования

Улучшение репродуктивного прогноза с помощью разработки и внедрения в практику междисциплинарных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации мальчиков и юношей-подростков на основе определения факторов репродуктивного риска, их нозологической специфики и динамики в условиях диспансерного наблюдения.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей-подростков в междисциплинарном аспекте по данным массовых диспансерных осмотров и обращаемости в специализированные кабинеты детских поликлиник.

2. Определить нозологическую структуру заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей - подростков и выделить наиболее значимые состояния, относимые в группу факторов репродуктивного риска во всех возрастных группах

3. Доработать существующие и разработать новые способы клинической, лабораторной, ультразвуковой, иммунологической и серологической диагностики при наиболее значимых заболеваниях органов репродуктивной системы у детей мужского пола.

4. Обосновать стратегию и тактику применения диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от возраста пациента и выявленной нозологической формы, а так же методологию контроля эффективности репродуктивной реабилитации пациентов.

Научная новизна исследования

1 Впервые определен перечень заболеваний, составляющих группу факторов риска репродуктивной недостаточности у мальчиков всех возрастных групп, изучена их распространенность и структура диспансерных групп наблюдения, которые включают в себя: нарушения положения яичка и аномалии их количества; заболевания вагинального отростка брюшины; нарушения трофики половых желез по гемодинамическому и лимфодинамическому типу; кистозные поражения придатков яичек и самих половых желез; острые состояния органов мошонки; воспалительные заболевания наружных половых органов; пороки развития и аномалии устройства полового члена и крайней плоти; нарушения качества и сроков полового созревания; ранний половой дебют; инфекции передающиеся половым путем (ИППП) и ВИЧ -ассоциированные состояния; заболевания предстательной железы и конгестивную просгатопатию.

комплексного ультразвукового исследования ОРС, метод сравнительной денситометрии гонад и предстательной железы, метод сканирования пахового канала, метод исследования аорто-мезентериальной области, ультразвуковая допплерография ОРС и количественная оценка пробы Вальсальвы.

3. Впервые дополнены функциональными позициями классификации варикоцеле, кистозных поражений органов мошонки, крипторхизма. Выделена нозологическая группа заболеваний т.н. «болезни вагинального отростка брюшины», «нарушения трофики яичек» и заболевания предстательной железы у детей.

4. Нарушения трофики яичка рассмотрены как гемодинамические (по венозному оттоку -варикоцеле и по артериальному притоку - гипотрофия яичка) и пимфодинамические (лимфоцеле/лимфедема) в единой группе.

5. При варикоцеле у детей доказано, что- а) заболевание встречается во всех группах детей от 0 до 18 лет; б) количественное описание пробы Вальсальвы является критерием профессии или регрессии венозной недостаточности; в) исходное гидроцеле является фактором риска развития лимфоцеле после операции г) операции, выполненные у подростков с сохранным сперматогенезом ухудшают репродуктивный прогноз д) венозная конгестия предстательной железы является фактором патогенеза субфертильности, прогрессирует после операции и нуждается в коррективных мероприятиях; е) сам факт орхопатии не является маркером репродуктивных нарушений

6. Гипотрофия яичка является гвмодинамически зависимым состоянием, в то же время не являясь фактором дискриминации ожидаемой фертильности у 92% больных.

7. При крипторхизме у детей установлено, что: а) имеется врожденная и приобретенная формы стойкой ретенции, а так же укорочение семенного канатика («несостоявшийся» крипторхизм), являющийся причиной «высокого стояния яичка»; б) аномалии развития придатка яичка маркируют крипторхизм и заболевэния вагинального отростка брюшины (ВОБ); в) хорионический гонадотропин (ХГЧ) и его дженерики вызывают временный прирост объема яичек, однако их применение улучшает течение послеоперационного периода; г) длительность депрессии секреции лютеотропного гормона (ЛГ) после применения ХГЧ составляет от 2,5 до 6 мес., и зависит от схемы введения; д) имеется неоднородность в организации гормонального гомеостаза, а именно три группы пациентов: с изолированным дефицитом ЛГ, с дефицитом тестостерона (ТС) при сохранном ЛГ и с активацией нэдпочечникового стероидогенеза; е) при одностороннем крипторхизме фертипьность сохраняется у 67% пациентов.

8. При монорхизме установлено, что: а) снижение функции единственного яичка выявляется только у 1/5 детей; б) единственное яичко вступает в викарную гипертрофию в возрасте 3,5-4 лет, которая сохраняется до 18 лет; в) при сохранном контралатеральном яичке нарушений фертильной функции нет.

9 При аномалиях вагинального отростка брюшины доказано, что. а) доминирующими формами являются врожденное гидроцеле и паховая грыжа б) измерение объема водяночной полости в динамике позволяет верифицировать наличие сообщения с брюшной полостью в) морфологическим субстратом для клапанного гидроцеле выступают складки брюшины, определяемые при ультразвуковом исследовании (УЗИ); г) в группе детей с гидроцеле нарушения локальной гемодинамики яичка встречается с частотой 22,8%, а в группе детей с кистой семенного канатика - 42,8%; д) аномалии вагинального отростка и крипторхизм имеют общий патогенез, а аномалии и пороки развития придатка яичка составляют 57,8% против 63,1% у детей с крипторхизмом; е) условно нейтральными для репродуктивного прогноза являются врожденные неосложненные формы гидроцеле, а все иные заболевания ВОБ несут за собой очевидный риск нарушения фертильной функции, в основном по механизму астенозооспермии (в частности, лимфоцеле после операции по поводу варикоцеле).

10 При кистозных поражениях органов мошонки впервые показано, что' а) кистозная трансформация гитатид является наиболее частой причиной синдрома пубертатной боли в яичках, а так же способна вызывать гидроцеле с раздражением придатка яичка и нарушением его функциональной активности, и, как следствие, снижением качества спермы; б) истинные кисты паренхимы яичка редки, и не вызывают расстройств фертильности, в) кисты головки придатка яичка в 91% случаев имею бессимптомное течение; г) при кистах головки придатка более 0,6 см.куб, но менее 2,0 см куб в гормональном гомеостазе у 82% пациентов имеет место депрессия секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) с соответствующим снижением качества спермы; д) операция по поводу варикоцеле является провоцирующим фактором для роста кист придатка яичка и кистозной трансформации гитатид.

11. При аномалиях развития кавернозных тел полового члена вывялено, что' вентральные эректильные девиации кавернозных тел полового члена в 60% являются причиной неуспешности полового дебюта у подростков, а дорзальные и боковые девиации не вызывают трудностей интроекции.

12. Заболевания простато-везикулярного комплекса, мышц тазового дна и венозных сплетений малого таза: а) могут имеет место у детей с 2 - летнего возраста, проявляясь гипоплазией простаты; б) конгестивная простатопатия выявляется при УЗИ увеличением простаты и расширением парапростатических вен, лабораторно характеризуется диапедезом форменных элементов крови в секрет предстательной железы и нарушением биохимического состава эякулята; в) вызывают снижение качества спермы у подростков, являясь факторами репродуктивного риска

13 При эпидидимите и перекруте гитатид определена общность патогенеза развития «синдрома острой мошонки» а так же предложена альтернатива хирургической агрессии в виде местной терапии глюкокортикостероидами (гидрокортизоном). Впервые показана распространенность ИППП у подростков составляющая 12,2-15,3%, а так же выделены группы риска, которыми являются носители хирургических заболеваний ОРС и пациенты с лекоспермией более 5,0 млн/мл.

Практическая значимость

1. Полученные новые данные об эпидемиологии заболеваний органов репродуктивной системы, в частности: а) частота выявления заболеваний ОРС у мальчиков от 0 до 7 лет составила 61,4%, при этом собственно факторы репродуктивного риска представлены у 24,2%; б) у детей и подростков старше 7 и до 18 лет ОРС имеют функциональные отклонения или заболевания в 48,7%, а факторами репродуктивного риска являются 14,5%, - позволили объективно оценить состояние репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков в пределах выделенных факторов риска репродуктивных расстройств и легли в основу организации уроандрологической службы в первичной медицинской практике в г Москве.

2. Определены распространенность заболеваний репродуктивной системы мальчиков, что может быть использовано для планирования массовых профилактических осмотров, а так же структура заболеваний диспансерной группы, что, в свою очередь, определяет объем работы специалиста уролога-андролога детской поликлиники. В частности, заболевания крайней плоти были зарегистрированы у 39,9% для детей до 7 лет и 34,2% детей старше 7 лет. Следовательно, около 40% рабочего времени на амбулаторно-поликлиническом приеме ожидаемо ориентировано на эту группу больных.

3. Выделены нозологические формы, являющиеся условными и безусловными факторами риска бесплодия и нарушения копулятивиой функции. К безусловным следует относить: анорхизм, двусторонний крипторхиэм, лимфоцеле и воспалительное гидроцеле, кисты придатка яичка объемом более 0,61 см.куб и кистозные трансформации гитатид с реактивным гидроцеле, конгестивную простатопатию и идиопатический гипосперматогенез Условными факторами риска следует считать' заболевания вагинального отростка брюшины, варикоцеле, гипотрофию яичка, односторонний крипторхизм, кисты придатка менее 0,61 см куб и более 2,0 см куб, кисты гитатид без экссудативной реакции, задержку полового развития

4 Новые и доработанные методики обследования и лечения детей - носителей репродуктивно значимых заболеваний позволили выделить три группы методов, определяющих репродуктивный риск и прогноз, а именно: комплексное ультразвуковое исследование ОРС, исследования гормонального профиля, спермиологическое исследование

5 Изменения и дополнения, внесенные в существующие классификации крипторхизма, варикоцеле, заболеваний вагинального отростка брюшины, задержки полового развития, предстательной железы и простэто-везикулярного комплекса позволяют практическому врачу более эффективно тактически ориентироваться и предполагать репродуктивный прогноз на основании объективных позиций

6 Введение единого метода контроля эффективности проведенного лечения в виде спермиологического анализа оказывается удобным универсальным критерием конечного эффекта репродуктивной реабилитации.

Внедрение в практику

Материалы включены в Паспорт специальности врача детского уролога-андролога и послужили основанием для утверждения именно этого наименования специальности (Приказ МЗ РФ № 404 от 12 08.2003 г. «О враче - детском урологе-андрологе», Приказ МЗ РФ № 416 от 20.08.2003 г. «О внесении дополнения в приказ Минздрава России от 27.08.1999 г. «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»).

Данные об эпидемиологии, распространенности и структуре заболеваний органов репродуктивной системы у детей, полученные в процессе подготовки работы, легли в основу Приказов МЗ РФ № 566 от 25.11.2003г «Об охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков» и № 656 от 31.12.2003 г «О мерах по повышению качества оказания уроандрологической помощи детям в Российской Федерации».

Полученные результаты внедрены в работу следующих учреждений здравоохранения: Центр детской и подростковой андрологии г Москвы, Научно-практический центр детской андрологии (г Москва), Центр диагностики и лечения им. Н.А Семашко (г. Москва), Центра андрологии и репродуктивного здоровья г. Барнаула, Кабинета детского андролога г. Горно-Алтайска, Отделений детской хирургии и урологии МУЗ Красногорская городская больница № 1 (Красногорск, М.О.), Областной детской больницы г Уральска, Детской городской больницы № 1 г. Сочи, Клиники урологии Научного центра здоровья детей РАМН, Детской городской больницы № 38 «Медбиоэкстрем», Отдела детской хирургии РМАПО (г Москва), Кафедры детских болезней МГМСУ (г. Москва), Кафедры ультразвуковой диагностики РГМУ (г. Москва), Медицинского центра «Андропог» (г. Москва), Лаборатории генетики нарушения репродукции МГНЦ РАМН, Управления здравоохранения Западного административного округа г. Москвы, Департамента здравоохранения г Москвы.

Методические подходы, реализованные в исследовании, включены и используются для преподавания в курсах по детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ, НЦЗД РАМН, Казанского государственного медицинского Университета при кафедре детской хирургии, Тверской Государственной медицинской Академии, кафедры поликлинической педиатрии Иркутской Государственной медицинской Академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на V Конгрессе педиатров России "Здоровый ребенок" (1999 г.);- VI Конгрессе педиатров России "Неотложные состояния у детей" (2000 г.), VII Конгрессе педиатров России "Детская гастроэнтерология' настоящее и будущее" (2002 г); VIII Конгрессе педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (2003 г), IX съезде педиатров России "Детское здравоохранение России: стратегия развития" (2004 г.); X Съезде педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям" (2005 г); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2002 г.); II Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2003

г); III Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2004 г.); Рабочем совещании по организации андрологической помощи Алтайского региона (2003 г.); Конференции «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков» (Тверь 2003 г.); I Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России, (Кисловодск, 2002 г.); 1-ой Международной медицинской выставке в составе 1-ого Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2003 г.), 2-ой Международная медицинская выставке в составе 2-ого Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2004 г.); 3-ей Международной медицинской выставке в составе 3-го Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие», (Москва 2005 г.), на Совете по кадровой политике при Министерстве здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2003 г.), на итоговая Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2002 г.); на Конгрессе «Школа и здоровье», (Казань, 2000 г.) , Научно-практическая конференция «Проблемы подростковой медицины», (Москва, 2000 г.), 4ер European congress of pediatric surgery, Hungary, Pese, 2001.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 60 научных работ.

Структура и объем диссертации

числе 620 зарубежных источников информации Работа изложена на_листах стандартного

машинописного текста, иллюстрирована_графиками и диаграммами, __ таблицами,_

рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на действующей модели организации специализированной медицинской помощи в условиях крупнейшего мегаполиса России в Москве в Центре детской и подростковой андрологии г. Москвы, Научно-практическом центре детской андрологии, Центре диагностики и лечения им Н А Семашко, Республиканском центре репродукции человека, 1 Городской клинической больнице г. Красногорска

Эпидемиологический этап исследования распространенности функциональных расстройств и заболеваний органов репродуктивной системы основан на проведении профилактических осмотров мальчиков и юношей-подростков Западного и Юго-Западного округов г Москвы в рамках основной деятельности детского городского андрологического

центра и договоров на НИР с Департаментом здравоохранения г. Москвы №№ 10/н и 6/н 2004 и 2005 годов.

Объем проведенных профилактических осмотров организованного контингента школьников отражен в табл. 1

Таблица 1. Возрастной состав и число осмотренных в профилактическом плане

Класс школы 1 2 3 4 5 L 6 7 8 9 | 10 11

Возраст 6-7 7-8 8-9 9-10 То-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16,5 16-18

Всего в группе 1313 1673 2 986 66 3 052 4659 1648 323 1700 1 159 226

Доля% 7,0 8,9 15,9 0,4 16,2 24,8 8,8 1,7 9,0 6,2 1,2

ИТОГО 18805

Наиболее репрезентативными группами оказались дети 11-12 лет (4659 чел.), 10-11 лет (3052 чел), 8-9 лет (2986 чел), наименее представительной - группа 9-10 летник детей (66 чел).

Число детей, осмотренных в специализированного уроандрологического приема, приводится в табл. 2.

Таблица 2. Возрастной состав и число осмотренных детей в возрасте от 0 до 18 лет

Возраст 0-13 мес 1-2 года 2-3 года 3-4 гада 4-5 лет 5-6 лет 6-7 лет

Всего осмотрено 727 522 514 521 538 299 702

Доля% 19,0 13,7 134 13,6 14,1 7,8 18,4

итого 3 823

Количество детей до 1 года и детей Ь-7 лет оказалось максимальным (727 и 702 чел), примерно равным оказалось число детей от 1 до 5 лет, минимальная группа - дети 5-6 лет (299 детей).

Анализ Internet - обращаемости за заочной уроандрологической помощью проведен по следующим сайтам по трем критериям- мать - отец - подросток и представлен в табл 3

Таблица 3. Анализ Internet - обращаемости за период с 2004 по 2005 гг.

Наимиование сайта отец мать ребенок

www.medheip.ni 29 112 6

www.androsha.ru 48 184 39

www.mobilmed.ru 8 142 0

www.uro.master.ru 130 89 0

www onanistov.net 3 0 117

www.podrostok.ru 6 12 184

www.sexteen.ru 1 0 117

ВСЕГО В ГРУППЕ 225 539 463

ИТОГО 1227

Уровень обеспокоенности состоянием репродуктивного здоровья оказался наиболее высоким у матерей, и детей подросткового возраста, в то время, как у отцов состояние репродуктивной системы их детей не вызывало серьезного беспокойства Подростки больше доверяют консультации врача, сопровождающего информационный ресурс сексуальной тематики, нежели специализированным медицинским ресурсам сети internet

Группировка пациентов осуществлялась по принятым в педиатрии возрастным критериям: грудной, ранний, дошкольный, младший школьный, средний школьный, старший школьный возраста Факторы риска репродуктивных расстройств оценивались в составе следующих нозологических групп: аномалии положения и количества яичек, заболевания вагинального отростка брюшины, трофические расстройства яичек, кистозные поражения придатка яичка и гитатид, аномалии развития полового члена, заболевания крайней плоти, ИППП, заболевания простата-везикулярного комплекса, идиопатический гипослерматогенез.

Ультразвуковое исследование проводились на аппаратах следующих моделей: Acusón 128/ХР, Sequoia, Aloka 5000, Atoka 500, Logtq 400 с использованием линейных и конвексных мультикристаллических датчиков с частотой 5,5 , 6,5 и 7,5 МГц, ректальных конвексных и линейных датчиков переменной частоты.

Исследование сперматогенеза проводилось в соответствии с методами, принципами и нормативами стандарта WHO (2002 г). Исследование концентрации гормонов выполнялось на автоматическом хемилюминесцентном анализаторе «Vitros ECi» фирмы «Ortho-Clinical Diagnostics», а так же экстракционным радиоиммунологическим и иммунорадиометрическим методами.

Оперативное лечение выполнялось в структуре специализированного дневного стационара под местным и общим обезболиванием В период с 2001 по 2005 гг выполнено 2 489 разделений синехий крайней плоти под местным и 518 оперативных вмешательств под общей анестезией перечень которых представлен в табл. 4

Таблица 4. Перечень оперативных вмешательств под общим обезболиванием.

Наименование операции 2101-3003 2004-2005 ВСЕГО

Операция Паломо-Ерохинз в модификациях НПЦ ДА1 52 191 243

Операция Папомо-Ерохина в модификации НПЦ ДА при двустороннем варикоцеле 1 0 1

Цитирование вагинального отростка по поводу гидрочеле 5 30 35

Операция Бергмана с десерозацией висцерального листка ВОБ 4 5 9

Операция Винкельмана 4 6 10

Энуклеация сперматоцеле 12 20 32

Эксцизия кисты семенного канатика 3 3 6

Энуклеация кисты крайней плоти 2 4 6

Плановая гитатидэктомия 1 2 3

Пластика крайней плоти по поводу ФУКП 18 14 32

Циркумцизия 16 41 57

Грыжесечение пупочной грыжи 3 18 21

Грыжесечение пахоинюшонснной грыжи 3 9 12

Грыжвсечение паховой трыжи 6 14 20

Низведение и фиксация яичка при одностороннем крилторхизме 14 22 Зв

Двустороннее низведение и фиксация яичка 1 2 3

Эндопротезирование яичка 2 3 5

Меатотомия 1 2 3

Грыжесечение параумбиликальной грыжи 1 2 3

Удаление новообразований 4 3 7

Пластика уздечки крайней плоти и френулотомия 5 3 3

Орхэктомия по поводу перекрута яичка 1 0 1

итого 933

От общего числа оперированных больных операции по поводу варикоцеле составили 45,5%, операции на вагинальном отростке брюшины - 16,5%, операции при нарушении количества и положения яичек 10,5%, операции на крайней плоти 16,7%.

1 Использовались две оригинальные модификация операции Паломо-Ерохина Первая методика заключается в микрохирургической препаровке сосудов лимфатического тракта под оптическим увеличением в х8. Вторая методика, разработанная С С Задыкяном и ДИ Тарусиным, заключается в использовании вместо контрастного вещества физиологического раствора в количестве 1,0 мл, который вводится в паренхиму яичка и обеспечивает хорошую визуализацию лимфатического коллектора.

В качестве методов дополнительного исследования для верификации ряда положений диссертации были использованы следующие подходы и приемы' клинические исследования и осмотры, антропометрические исследования, биохимические исследования, радиоиммунологические исследования, серологические, вируслогические и бактериологические исследования, спермиологические исследования, ультразвуковые исследования, иные методы визуализации, в частности ЯМРТ, КТ, и.т.д„ методы анкетирования, а так же различные статистические исследования Подробный перечень и число выполненных обследований в различных группах детей представлены в табл. 5.

Таблица 5. Структура методов обследования детей с патологией ОРС за 2000 - 2004 гг.

Исследования, спещфичниедпяандролсинчккоипраггнки I Вид Итого по грулле ВСЕГО |

Клинические методы исследования 168 557 |

Осмотры I

Скринмгоаый осмотр - о&ции1 и локальный2

Школы <0719

Детсхиесады 360 41079

Перечный осмотр 8 структуре приема2 31733

Повторный динамический осмотр 68 680 100 413 141 492

Андралогический опрос1 6 670

Расширенный антропоиетрический протокол 395

Параклинические методы исследования

Лабораторные исследования

Биохииичктв исследования 566

Биохимия плазмы крови первично 210

Биохимия плазмы фоеи повторно 72

Биохимическое исследование более 2 раз 27 309 |

Биохимические исследование сутаной мочи 47

Биохимжесхое исследование семенной плазмы 210

Радиоиммунологаческое исследование 2226

Концентрация тестстерона (ТС) 430

Концентрация люгеотропина (ЛГ) 430

' Концентрация фоллитролина (ФСГ) 430

1 Концентрация прогестерона (ГРОГ) 46

Концентрация пролакгина (ПРОП) 185

Концентрация эсградиопа (ЭСТР) 170

Концентрация корпвол (КОРТ) 51

Концентрация дегидроэллиандростерона (ДГА) 44

Продолжите таблицы 5.

Концентрация дегидрозпиандростерона сульфата (ДГЗА5) 117

Концентрация соштитропина (СТГ) 20

Концентрация тиреотропина ОПТ) 59

Концентрация трийодтиронина (T3) 32

Концентрация тетрайодтиранина (Т4) 43

Концентрация лептина (ЛЕПТ) 45

Концентрация семитероид^яяэывеющего глобулина (СССГ) 74

Концентрация 17-лдаоксипрогесгерона (17-ОН-ЛРОГ) 8

Концентрация антителкгареоидной периоксидазе (АТПО)

Концентрация альдостерона (АЛЬД) 6

Концетрация инсулина (ИНС) 6

Концентрация антител«тиреоглобупину (АТТГ) 3

Концентрация осгеокальцина (OK) 8

Концентрация инсулиноподобный фактор роста -1 (ИПФР -1) 8

Серологические, вирусологические и бактериологические исследования

Clamidia trahomaOs 220 890

Mycoplasma urogerttalium и Mycoplasma hominis 194

Ureaplasma urealiycum и parvum 108

Trichomonas vaglnsr« 93

GanJnerellavagmaüs 94

Candida aiacais 56

Mycobactena tuberculosis 21

Вирус простого герпеса 61

Носитвльство цитомегаловируса 21

Носительство токсоппазмы 22

Слермиологачесое исследования1

Общая стермограмма 450

Спермограыма по методу Л Ф, Курило с определением НПК 34

Качественное определение нал»мия сперматозоидов в моче 12

Ультразвуковые методы исследования4

Ультразвуковое исследование яичек 3 349

Ультразвуковая долллерография ятек и семенных канатиков 2 292

Ультразвуковое исследование паховых каналов 1180

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы 3 301

Траисректалыюе исследование предстательной железы 22

Сканирование области аорплвеэентериального пинцета 1 128

Функциональные исследования кровотока в половом члене 21

Экскурсограмма предстательной железы при пробе Кегеля 148

Исследование турецкого седла и конвекситальных пространств 14 11455

Генетические методы исследования

Кариотипирое»нм лимфоцитов периферической кроен 48

Рентгенологические методы исследований

Краниогранма 386

Рентгенограмма костей кисти с определением костного возраста 412

Рентгенография пояснтнокрестцового отдела позвоненника 312 1100

Итого единиц исследовательской информации 334 530

Итого видов специфических андрологических исследований 75

Разработанные в процессе исследования методики клинического осмотра, позволяют заподозрить основные заболевания, являющиеся факторами репродуктивного риска для мальчиков и юношей-подростков 1Наша методика скринингового гидрологического осмотра, включает общий и локальный осмотр Общий осмотр состоит из следующих этапов: оценка состояния кожи и подкожной клетчатки в области живота и наружных половых органов, наличие избыточного отложения жировой ткани в области живота, груди, бедер, ягодиц,

наличие стрий, повышенной сальности кожи, воспаления ее придатков, физикальные признаки, могущие являться косвенными указаниями на сексуальную эксплуатацию, жесткое обращение и насилие кровоподтеки, гематомы, царапины, следы побоев, укусов итд, визуальная оценка физического развития, уровень гигиенического ухода, чистота нижнего белья, наличие признаков неудержания мочи и кала (Методика доступна для подробного ознакомления в методических рекомендациях Минздрава РФ № 297 «Профилактика сексуального насилия и жестокого обращения с детьми» (М, 2002 г, 2004 г)

2 Локальный осмотр: Общая оценка состояния половых органов развитие по мужскому типу или наличие интерсексуального строения гениталий, Состояние паховых колец: размер (расширены, не расширены), симметричность (симметричны, асимметричны), наличие пропабирования в покое и при кашле (есть, нет), Состояние лонного оволосения: оволосение (есть, нет); степень выраженности (меньше, соответствует данной возрастной группе, больше, чем в данной возрастной группе), бальная оценка по шкале Tanner, Оценка состояния мошонки: размеры, симметричность развития по визуально определяемому объему (симметрична, асимметрична); наличие дополнительных образований (есть, нет); наличие или отсутствие признаков накопления жидкости в полости мошонки (да, нет, с одной стороны, с двух сторон напряженное, сообщающееся), центрированность срединного шва, Оценка состояния яичек: положение (в мошонке, в верхней трети мошонки, в паховом канале, пальпаторно не обнаруживается), симметричность по визуально определяемому объему (симметричны, асимметричны); консистенция (одинаковая, различная); эластичность (одинаковая, различная), болезненность при осмотре (болезненные, безболезненные), соответствие размеров яичек среднему по возрастной группе (меньше, соответствует средним размерам в данной возрастной группе, больше, чем в данной возрастной группе), Оценка состояния придатков яичек: положение (типичное, атипичное), симметричность головок придатков (симметричны, асимметричны), консистенция (одинаковая, различная), эластичность (одинаковая, различная), болезненность при осмотре (болезненные, безболезненные), наличие дополнительных образований (да, нет); Оценка состояния семенных канатиков: симметричность (симметричны, асимметричны) длина (одинаковая, различная), кремастерный рефлекс (симметричен, ассиметричен), наличие дополнительных образований (есть, нет); наличие варикозно расширенных вен в покое и при натуживании (есть, нет), Состояние полового члена: положение (доступен осмотру, скрыт в жировой ткани); развитие кавернозных тел (меньше, чем в среднем по возрастной группе, так же, как в данной возрастной группе, больше, чем в данной возрастной группе), симметричность кавернозных тел (симметричны, »симметричны); Состояние крайней плоти: внешний вид (недоразвита, гипертрофирована, расщеплена), наружный листок: внешний вид (нормальный, гиперемированный, атрофичный, лихенизированный), внутренний листок: внешний вид (нормальный, гиперемированный, атрофичный, лихенизированный), возможность обнажения головки полового члена (категорически невозможно, возможно с большим усилием, возможно с легким усилием, без усилия), полнота открытия головки (слегка, не полностью, полностью); Состояние головки полового члена цвет (типичный, бледный, гиперемированный), синехии крайней плоти (выражены, частично ограничивают головку, краевые синехии крайней плоти, отсутствуют); наличие налета на головке полового члена (грубый листовидный налет смегмы, единичные смешальные отложения, отсутствуют); Состояние наружного отверстия уретры: диаметр (нормальный, расширенный, суженный), положение меатуса (в типичном месте, в атипичном положении), наличие выделений из наружного отверстия уретры (есть, нет), Наличие увеличения грудных желез: грудные железы (не развиты развиты умеренно, развиты значительно! симметричность (симметричное развитие, ассиметричное развитие), болезненность при пальпации (болезненные, безболезненные), избыточное отложение жировой ткани в

области передней грудной стенки (есть, нет, симметричное, ассиметричное), (Методика доступна для подробного ознакомления в методических рекомендациях Департамента здравоохранения г Москвы № 13 «Раннее выявление и профилактика репродуктивных расстройств у мальчиков и юношей-подростков», М, 2005 г) 3 Андрологический опрос. Методика разработана нами и внедрена в 1999 году Целью является выяснение функциональных особенностей органов репродуктивной системы Проявлениями половой активности является три группы признаков 1 Сохранность копулятивной функции: 2 Наличие указаний на спонтанные эрекции полового члена, 3 Наличие указаний на возникновение эрекций, индуцируемых эротическими и сексуальными стимулами 4 Сохранность эякуляторной функции 5 Наличие указаний на поллюции; 6 Наличие указаний на эякуляции при мастурбации или реализации половой активности; 7. Сохранность синхронной реализации эрекционной и эякуляторной составляющей; 8 Опыт, длительность персистенции и частота мастурбационной активности, 9. Опыт, стаж, частота и предохранение при реализации половой активности (Методика доступна для подробного ознакомления в пособии Минздрава РФ для врачей «Основные принципы организации системы охраны репродуктивного здоровья мальчиков и юношей- подростков на амбулаторно-поликлиническом уровне», М, 1999,2002,2004 гг)

' Ультразвуковые исследования. Основные принципы проведения и авторские модификации УЗИ яичек, УЗИ паховых каналов, трансабдоминального УЗИ предстательной железы у детей, а так же нормативы доступны для ознакомления в Методических рекомендациях Департамента здравоохранения г Москвы N9 12 «Ультразвуковые методы исследования органов репродуктивной системы у детей», М, 2005 г

5 Наша модификация слермиологического исследования заключается в том, что мы соотносим данные орхиметрии, объема предстательной железы и состояние полового созревания, подвергая выраженность лонного, фациального, аксиллярного оволосения, степень развития полового члена, а так же частоту выброса семенной жидкости бальной полуколичественной оценке, а так же учитывая частоту и вид реализации половой активности

Биохимические исследования плазмы крови включали определение параметров белкового, липидного, углеводного обмена и минерального обмена, определение активности печеночных ферментов, определение гликозилированного гемоглобина. Выбор биохимического профиля осуществлялся в зависимости от постановки клинической задачи Исследования выполнялись на автоматическом анализаторе фирмы «Abbot laboratories» и применением оригинальных тест-контроллеров

Вирусологические, серологические и бактериологические исследования выполняли в условиях Центра молекулярной диагностики ФГУН «Научно-исследовательский институт эпидемиологии Росздрава» на оборудовании и с помощью тестов, сертифицированных WHO в соответствии с Договором У - 2569/85 -02

Спермиологические исследования проводили на базе НПЦ Детской андрологии, на базе ФМЦ «Андрологя, использовался бинокулярный лабораторный микроскоп «Биолам 2М», в качестве красителей применялся метил-рот (для определения живых сперматозоидов» и окраска по Романовскому для определения морфологических форм сперматозоидов) Исследования незрелых половых клеток проводились в Лаборатории генетики нарушения репродукции Московского медико-генетического центра РАМН Методика исследования стандартизована WHO в 2002 году. Количественный электронно-микроскопический анализ эякулята проводится по методике Е.Е Брагиной в МГУ им. М В Ломоносова и институте физико-химической биологии РАН на электронном микроскопе ЭМ 2Б производства СССР.

Исследование кариотипа лимфоцитов периферической крови проводилось в Московском медико-генетическом центре по утвержденным методикам.

Для проведения оценки состояния органов репродуктивной системы был разработан метод комплексной оценки состояния репродуктивной системы, который включал в себя паспортную часть, возраст пациента в годах и месяцах, возраст появления лонного оволосения, возраст первой эякуляции в годах, суммарный бал

степени полового развития (лонного оволосения, оволосения на лице, в подмышечных впадинах, развития полового члена) в баллах, среднюю частоту мастурбации или половых контактов (раз в неделю), объем каждого из яичек, суммарный объем тестикулярной ткани (см3), объем предстательной железы (см3), объем эякулята (мл), вязкость (мм), рН среды, плотность эякулята (число сперматозоидов млн /мл), % живых и мертвых клеток, доля сперматозоидов категории А по параметру подвижности (%), доля морфологически зрелых и сохранных сперматозоидов, концентрации ЛГ (Ед/л), ФСГ (Ед/л), пролактина (мЕд/л), тестостерона (нмопь/л), эстрадиола (пмоль/л), ДГЭАЭ в нмоль/л Другими словами, для исключения фактора незрелости сперматогенеза и неверной интерпретации результатов слермограммы одновременно оценивали анатомические и функциональные параметры репродуктивной системы Методика применялась как для оценки индивидуального статуса пациента, так и для оценки исследуемых групп.

Нехирургические методы лечения гидрологических заболеваний у мальчиков и юношей-подростков, использованные в работе, представлены в табл 6.

Таблица 6. Перечень нехирургических методов лечения уроандрологических заболеваний у мальчиков. _____

Заболевание Метод печения Число групп Число детей

Анорхизм Заместительная терапия1 1 2

Двусторонний крипторхиэм Терапия ХГЧ2 2 18

Односторонний крипторхиэм Терапия ХГЧ2 3 31

С-м короткого семенного канатика Терапия ХГЧ2 1 8

Гипотрофия яичка Локальное применение ХГЧ3 1 7

Левостороннее варикоцеле Венотоническая терапия4 3 148

Гонадопротекция до и после операции 5 2 120

Синдром гипремобильного яичка Миорелаксанты6 2 28

Терапия ХГЧ2 1 19

Гипосперматогенез Комплексная терапия11 2 32

То же с применением ФТЛ12 1 8

Синдром острой мошонки Блокады с гидрокортизоном + НПВС16 1 27

Конгестивная простатопатия Венотоническая терапия <+ АОТ17 1 14

Венотоническая терапия <+ АОТ+ ФТЛ12 1 7

ИТОГО: 22 469

1 Для заместительной терапии была использована схема, включающая инъекции «Сустанона - 250» («Огдапоп», Пакистан), внутримышечно по 1 мл ежемесячно

2 Использовался препарат «Хорагон» (Femng Pharmaceuticals В V (Нидерланды), в расфасовке по 500 Ед Курсовая доза для детей от 3 до 5 лет составляла 1800 - 2100 Ед

3 Производилось от 4 до 6 инъекций в область проекции семенного канатика в дозе 150 - 250 Ед. на стороне поражения.

4 Применялись три схемы венотонической терапии 1) капли «ИОВ -ВЕНУМ» («Талион», Россия) по 10 капель 2 раза в день + «Эскузан» (Pharma Wemigerode (Германия) в капсулах по 1 капсуле 2 раза в день + «Аскоругин» (Щелковский витаминный завод), по 1 таблетке 3 раза день в течении 60 дней, 2) «Троксевазин» (Lechiva) по 1 капсуле 2 раза в день в течении 60 дней, 3) «Троксевазин» (Lechiva) по 1 капсуле 2 раза вдень + «Детралекс» (Les Laboratoires Servier Industrie (Франция) no 1 таблетхе 1 раз в день в течение 60 дней

5 Стандартная схема ганадопротекции включала. Трентал (Aventis Pharma (Индия) по 100 мг 2 раза в сутки

+ Этамзилат (Ферейн, Россия), по 250 мг 2 раза в сутки + «Траумель S» (Heel, Германия) по 1 таблетке 4 раза в

сутки + «Аевит» (ОАО «Нижфарм») по 1 капсуле 1 раз в сутки в течении 10 дней после операции

6 Проводилась двумя препаратами в разных группах. «Мидокалм» (Гедеон Рихтер А 0) по 1 таблетке 2 раза в день и «Сирдалуд» (Novartis Pharma Services (Швейцария) таблетки по 2 мг 2 раза в день

7 Применяли БАД «Тесталамин» и «Просталамин» (Лонгви-Фарм (Россия) по 1 таблетке 2 раза в день в течении двух месяцев.

8 Проводили курс из 6 инъекций «Хорагон» (Ferring Pharmaceuticals В V (Нидерланды) в флотирующей дозе по схеме 250-500-750-1000-500-250 Ед

9 Проводили от 1 до 2 инъекций «Ретаболил» (Gedeon Richter) в дозе 1,0 мл внутримышечно

10 Проводили 1 инъекцию «Ретаболил» (Gedeon Richter) в дозе 1.0 мл внутримышечно, через месяц проводили 4 инъекции «Хорагон» во флотирующей дозе 500-750-1000-500 Ед

11 Проводили лечение по двум схемам 1 схема - «Трентал» (Aventis Pharma (Индия) по 100 мг 2 раза в день, + «Спеман-форте» (Himalaya (Индия) по 1 таблетке 3 раза в день + «Аевит» (ОАО «Нижфарм») по 1 капсуле 1 раз в день + «Лимонтар» (МНПК "Биотики') по 1 таблетке 2 раза в день в течении 2 месяцев, 2 схема -«Спермактин» (Verrón Holding Inc (Канада) по 1 чайной ложке 2 раза в день + «Виардо» («Пулат», Россия) по 2 капсулы 2 раза в день + БАД «Простата-формула» (Natures Sunshine Products (NSP)) по 1 капсуле 2 раза в день + свечи «Просталин» ((Алфарм ООО) по 1 свече на ночь два 10 дней из месяца в течении 2 месяцев

12 Одна из схем применялась в комплексе с аппликацией лазерного излучения лазером «Орион» (производства ВНПП "Жива") 5 процедур через день по 3 минуты, мощность излучения - 1500мВт/см2

16 Применяли введение в область семенного канатика на стороне поражения 5,0 мл 0,5% новокаина с добавлением 50 мг суспензии гидрокортизона, курс от 1 до 4 инъекций + индометацин 0,00075 в таблетках 1,3-1 таблетка после еды

17 Применяли Аевит в высокой дозе ло 2 капсулы 2 раза в день

16 Назначали санацию препуцальной полости раствором фурацияпина 1400 с диоксидином 1% в соотношении 31

19 Проводили локальную гальванизацию области рубцовой ткани и/или фонофорез с мазью, содержащей левомеколь 50%, масляный раствор витамина А 20%, 128 ЕД лидазы и 30% поливинилпиролидонового геля

Базы данных и статистический анализ.

Для создания базы данных использовались программы Access и Excel из программного пакета Microsoft Office 2003 для операционной системы Windows ХР Sp 2. для статистического анализа использовались программы Statsoft 2.0, Биостат, Statistics 6.0. , SPSS 11.5. Для сравнения частоты встречаемости признака применяли х2 или точный тест Фишера. Для оценки достоверности различий использовали критерий Стьюдента и методы нелинейной статистики. При учете заболеваемости использовались приемы, опубликованные в Инструктивно-методическом письме Минздрава РФ № 2510/3636-01-32 от 09.04 2001 г. «Адаптация диагностического протокола в детской и подростковой андрологии к международной классификации заболеваний X пересмотра» М., 2001г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ФАКТОРОВ РЕПРОДУКТИВНОГО РИСКА Эпидемиология факторов репродуктивного риска у детей от 0 до 6 лет (по данным обращаемости)

Установлено, что распространенность функциональных отклонений и заболеваний ОРС у детей этой возрастной группы составляет 64,1%. Заболевания крайней плоти были выявлены у 39,9%, гидроцеле у 6,2%, паховая грыжа 3,2%, односторонний крипторхизм у 2,1%, варикоцеле у 1,4% Таким образом, заболевания, являющиеся фактором репродуктивного риска представлены у 24,2% детей

Нозологическая структура заболеваний, выявленных в процессе проведения андрологического приема у детей от 0 до 7 лет представлена в табл. 7.

Таблица 7. Нозологическая структура основных предикторов репродуктивного риска у детей 0 до 6 лет.

№ нозология ! s 2 > â I* s я »1 6 " 1 | ь 5 S (M 6 i è 1 i 6 h â s и & H S 8 ï i «n я <5 Всего f 5 M * 1 s i 6 s 1* - E X ° 2 * ! § ¡5 1

1 варикоцеле 6 5 5 3 17 13 45 1,4 2,2

2 гидроцеле 149 50 22 21 10 7 193 62 9,6

з гнпоспадм г 6 1 L 3 2 1 15 0,5 0,7

4 гипотрофия, гипоплазия яичка г 1 0 0 3 2 7 0,2 0,3

5 гипофункция яичка, ЗПР 0 0 0 2 2 2 6 0,2 0,3

t грыжа паховая 21 21 19 25 17 11 100 3,2 5,0

7 киста придатка яичка 2 0 1 2 1 0 7 0,2 0,3

t крипторхизм односторонний 15 11 12 15 11 6 64 2,1 3,2

9 ложный крипторхизм, СГЯ 2 1 А 2 2 1 12 0,4 0,6

10 монорхизм 2 1 1 1 1 6 02 03

11 орхоэпидидимит, орхит 2 1 3 1 0 1 6 0,2 0,3

12 патология крайней плоти 337 265 271 268 171 130 1245 39,9 62,2

13 ЭКО, параторфия 0 1 1 3 1 6 0,2 0,3

Общее количество оитлтшх 540 393 339 344 240 175 2 001 64,1 100,0

Общ»t количество осмотрит« га 522 514 521 531 299 3121 100,0

Структура заболеваний ОРС у детей первого года жизни оказывается жестко зависимой от декретированных сроков осмотров на 1 году жизни, максимум посещений приходится на возраст 2 месяца, в 3 месяца и 1 год число посещений одинаково. Врожденные пороки и аномалии развития составили 95% от общего числа осмотренных, в то время, как приобретенные заболевания - лишь 5%. Если исключать заболевания крайней плоти (67%) из структуры анализируемых факторов репродуктивного риска, то лидирующее положение займут аномалии вагинального отростка брюшины (29%), аномалии количества и положения яичек (3%), нарушения трофики яичек (1%). Анализ заболеваемости в динамике показывает, что в течение

четырех лет распространенность ряда заболеваний изменяется Так, число выявленных пациентов с гидроцеле с 2000 по 2004 годы сократилось. Динамика выявления врожденных форм гидроцеле представлена на рис 1.

число ятА

сзвоаго

■Шпмрочвлв

— Линейный (Всжо) —Л*ме***<падрсиеле|

2000 2X1 2002 200Э 20»

гчы

Рис. 1. Абсолютное число и линейный тренд-анализ числа осмотренных детей в возрасте до 1 года и частота выявления гидроцеле за 2000 - 2004 гг.

В то же время, за аналогичный период, ряд заболеваний продемонстрировал тенденцию к

количественному росту. Так, частота выявления заболеваний крайней плоти у детей первого года жизни продемонстрировала отчетливо тенденцию к количественному росту. Данные иллюстрируются на рис. 2.

--------- 200 --- 150--" 100 - - о 1 ' ИИИ—_!— 2000 ■1гц -— л —Л 2001 жо ■толстя крайней плоти •яйныи (Всего) мйай (патология фай» ------ 2002 гвяы ей ПЛОТИ) — -—■—■ 2003 1 1 1 1 2004

Рис. 2. Абсолютное число и линейный тренд-анализ числа осмотренных детей в возрасте до 1 года и частоты выявления заболеваний крайней плоти за 2000 - 2004 гг.

Таким образом, распространенность заболеваний органов репродуктивной системы у детей даже в пределах одной территории наблюдения не представляется возможным считать стабильной. Это имеет отношение как к группе врожденных заболеваний, так и приобретенных состояний, в частности воспалительных изменений крайней плоти Так, например, у детей в возрасте 5-6 лет следует отметить явную тенденцию к сокращению числа синехий крайней плоти с явным нарастанием числа воспалительных заболеваний области препуциального мешка Рис 3 иллюстрирует соотношение воспалительных и дегенеративных заболеваний крайней плоти

121-г-

СЭСинвжикр плоти или фимоз _] ^■Балмггмтбаляиопастит 1 —Лмий м-' тр«ид («не»« ч? плоти или Фимм) I —Л>»вЙ1мИб*па>т *цу бапанопасшт)_

& »©«оввт"

Рис. 3. Соотношение выявления дегенеративных и воспалительных заболеваний крайней плоти у детей 5-в лет. (по классификации Садчикова С.С. 2005).

Считаем принципиальным отметить тот факт, что варикоцеле выявлено (и в дальнейшем допплерографически верифицировано) нами у 45 детей в возрасте до 6 лет, при этом 6 пациентов были младше 1 года. Таким образом, несмотря на то, что варикозная трансформация вен левого яичка более характерна для пубертатного периода, она не исключена и у младшей возрастной группы детей.

Эпидемиология предикторов репродуктивного риска у детей от 7 до 18 лет (по данным профилактических осмотров).

Заболеваемость у детей этой группы составляет в целом 48,7% Лидирующее положение занимает патология крайней плоти (34,2%), варикоцеле (4,2%), паховая грыжа (2,1%), различные формы гидроцеле (1,6%), гипотрофия/гипоплазия яичка (1,3%). Совокупная частота выявления заболеваний - факторов репродуктивного риска (без учета болезней крайней плоти) составляет 14,5%.

Нозологическая структура основных предикторов репродуктивного риска у детей с 7 до 18 лет представлена в табл. 8.

Таблица № 8. Нозологическая структура основных предикторов репродуктивного риска у детей с 6 до 18 лет

Возраст дета* ОтХлетдоХлетИ м 29 д. 5 ю а ч 40 6 ч а 5 £ о я 8 Я а ч 6 Ч м Я 5 Я т* £ Я 8 5 £ е 8 и 1 1 ! ! Л т 1 1

а £ 2 6 3 6 3 £ 5 3 6 § £ 3 6 £ £ 11 о

ш нозология

1 варихоцеле 1 г 2 3 5 3 233 39 287 177 36 788 419 8,60

2 гидрсцелевроидечиое 4 0 4 1 5 4 4 1 3 1 0 27 0.14 0,29

3 гидроцеле воспалительное 0 0 0 0 0 5 18 5 17 12 6 63 0.34 0,69

4 гидроцеле «уточненное 5 5 10 1 11 15 35 16 63 41 11 213 113 232

9 гипосладм 4 4 в 0 8 12 4 1 4 2 2 49 0,26 0,53

В гипотрофия гипоплазия яичка 12 24 36 5 41 60 24 2 19 18 1 242 , 129 284

7 гипофуииря ям». ЗПР 0 0 0 0 0 0 32 2 37 31 2 104 0.55 1.13

8 грыжа гтоеая 28 44 72 0 72 116 24 5 24 I 0, 392 2.08 4.28

а шла придет яма 2 2 4 0 4 8 27 4 '50 32 2 133 071 1,45

10 шста семенного каштиге 5 0 5 0 5 5 8 0 9 5 1 41 0,22 0,45

и «ста емка 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 0,02 0.04

12 чштпроим одмостороиегй 18 0 18 1 19 18 8 2 ' 6 0 2 90 0.48 0,98

13 крипторхюы двусторонний 1 0 . 1 1 2 1 1 0 2 0 0 9 005 010

1« ловегый врилторшэы, СТЯ 10 40 50 0 53 90 11 0 7 0 0 258 1,37 2Л

15 ююршэм 3 0 3 3 3 3 9 0 3 3 0 30 016 033

1« орямпвдидаиит, орогт 2 0 2 0 2 2 21 3 14 4 7 57 0,30 0.82

17 патология крайней плоти 625 661 1286 21 1307 1947 303 49 145 67 29 6440 34^5 70,25

18 эко.гспп 12 12 24 0 24 36 43 4 '37 24 11 227 1,21 2.48

Общее юл*гестео выявленных 733 796 1525 36 1558 2323 801 133 727 424 112 9167 48,75 шло

Общее юлтество осмотренных 1313 1673 29№ И 3052 4859 1948 323 1ЛЯ 1159 228 18805 100

В фуппе детей от 7 до 17 лет 11 мес. 29 дней частота заболеваний, относимых к группе болезней ОРС снижается до 48,7%, как и частота состояний, квалифицируемых как факторы репродуктивного риска (14,5%) Однако, тренд-анализ показывает, что, с одной стороны, за счет спонтанной регрессии части заболеваний (гидроцеле, синдром гипремобильного яичка), и активной санации (крипторхизм, паховые грыжи), а, с другой стороны, за счет появления отсутствующих в младшей возрастной группе заболеваний (задержки полового развития (ЗПР), лимфоцеле, увеличения частоты варикоцеле), у детей 13 -18 лет, совокупное число предикторов репродуктивного риска с возрастом растет. Таким образом, на основании представленных данных можно говорить о том, что саногенетические тенденции преобладают у детей до 9 лет (число носителей факторов репродуктивного риска снижается). В периоде адренархе, напротив, возникает первый пик приобретенных заболеваний. У детей старше 12 лет патогенетические механизмы очевидно превалируют над саногенезом, что выражается в приросте абсолютного числа детей - носителей факторов репродуктивного риска. Представленные данные о тенденциях распространенности заболеваний ОРС и факторов репродуктивного риска иллюстрируются тренд-анализом на рис. 4.

40,0

I 35 0

5 30.0

9 25,о

"8 20.0

15,0

I ю.о

а*

Д01 ДО2 ДОЗ ДО4 до9 дов 7-8 8-в »-10 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17-года лет лет лег лет лет лет лет лет 11 12 13 14 15 16 17 18

лет лет лет лет лет лет лет лет возрастная категория

Рис. 4. Динамика распространенности и линейный тренд-анализ факторов репродуктивного риска у детей от 0 до 18 лет.

ДИАГНОСТИКА И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РЕПРОДШИВНОГО РИСКА У ДЕТЕЙ

Аномалии количества и положения яичек Анорхизм

Установлено, что имеет место гипердиагностика анорхизма на поликлиническом этапе (диагноз снят 24 из 29 детей) У 5 детей отсутствовало 10 гонад, 5 из которых в виде деривата были верифицированы УЗИ с применением разработанного нами критерия - наличия семенного канатика в паховом канале. Отмечено снижение интеллекта у детей 14-15 лет (2 наблюдения), не получавших заместительной терапии В препубертатном периоде гормональный фон не изменен, в то время, как в периоде полового созревания ЛГ было повышено в 1,8 раза, а ФСГ -более, чем вдвое Уровень тестостерона был снижен до пороговых значений доступности определения концентрации. Все пациенты - носители мужского кариотипа без аутосомных нарушений выявлено повышение щелочной фосфатазы и снижение уровня кальция в плазме крови, денситометрически подтверждено формирование остеопении у детей 14-15 лет и отсутствие признаков остеопении у детей допубертатной группы. Спермиологическое исследование, не выявило предшественников половых клеток и самих сперматозоидов, что обуславливает абсолютно негативный репродуктивный прогноз

Монорхизм

Комплексная оценка состояния и функциональной активности органов репродуктивной системы проведена нами у носителей монорхизма у подростков 14-17 лет, соответствующих критериям отбора, а в возрасте 9-12 и 13-17 лет был исследован гормональный гомеостаз. Полученные данные свидетельствуют о наличии викарной гипертрофии единственного яичка, как клиническом маркере монорхизма и достоверном уменьшении объема предстательной железы. Данные о состоянии гормонального гомеостаза и состоянии сперматогенеза приведены в

табл 9

Таблица 9. Данные комплексной оценки репродуктивной функции детей с монорхизмом.

Наименование параметра Ед изм Препуберпт п»12 Пубертат п=9

Гормональный гомеостаз

Лютеотропин (ЛГ) Ед/л 1 77±0,49 2 2±0,23

Фоллитропин Ед/л 3,19±0,33 3 3±031

Пролашн мЕд/л 311,3±74,6 413±129

Тестостерон нмоль/л 6,39±2,5 0,0810,02 (80% детей) (20% детей) 5,77±1,2

Эстрадиол пмопь/л 39,65±6,11 40,0±7,09

ДГЭА-сульфат нмоль/л 2 226±387 1678±431

Сводные данные по параклиническому исследованию (только пубертат} п=7

Параметр Ед. изм Результ. Параметр Ед. изм Результ.

Начало полового созревания год 12,52±1,7 Суммарная подвижность % 50,84+19,29

Первая эякуляция ПОД 13,19±1,5 Доля активнснтадвижных % 22,53±7,3

Частота мастурбации раз/нед 3,28±3,03 Доля нормоморфных сл % 78,9±13,37

Степень лонного оволосения балл 3,61 ±0,9 Доля «капля на шейке» % 6,33

Развитие полового члена балл 3,68±0,87 Глюкоза ммоль/л 0,4*0,06

Лицевое оволосение балл 1,9±1,1 Фосфор ммоль/л 16,6±6,2

Аксиллярное оволосение балл 1,7±08 Кальций ммоль/л 4,7±0,6

Суммарный балл балл 10,77±4,01 Белок г/л 47,8±0,12

Объем единственного яичка см3 19,2±10,37 Щелочная фосфатаза Ед/Л 894±133,2

Объем предстательной ж-зы см3 12,15*4,6 Амилаза Ед/л 129,9±0,39

Время воздержания суток 47±01 нпк % 10,5±4,3

Объем эякулята мл 2.3±0,57 Блок а прелелтотене-эиттене % 2,46±1,51

Время разжижения мин 33,85±20,44 Блок в пахитене % 0.4±0,17

Вязкость эякулята мм 14 6±1,02 Блоквдиллотене % 0,94±016

Кислотность эякулята рн 7,73±0,4 Блок в диплотене % 0,94±0,16

Плотность эякулята млн/1 ил 23,6±7,8 Бло*вдиплотене % 0,94±0,16

Доля живых сперматозоидов % 82,0±15,6

В препубертатной группе 80% детей при сохранном гонадотропном статусе сохраняли андрогенную насыщенность, а 20% детей демонстрировали нормогонадотропный гипогонадизм В пубертате параметры гормонального гомеостаза соответствовали норме, а сперматогенез удовлетворял дискриминационным критериям ВОЗ. Таким образом, нарушений сперматогенеза, дискриминирующих фертильность у подростков - носителей монорхизма в возрасте 16,5 лет не

возникает, а сперматогенез в яичке, подвергнувшемся викарной гипертрофии, оказывается достаточным для реализации функции воспроизводства в будущем. При этом, 1/5 детей в препубертате демонстрируют дефицит гормонального гомеостаза, и нуждается во внимании В целом в группе репродуктивный прогноз сохранен.

Кроме того, выявлено, что при наличии монорхизма явления викарной гипертрофии яичка впервые регистрируются у детей в 3,5 - 4 года, при этом, монорхичное яичко слева более подвержено явлениям викарной гипертрофии, нежели правая половая железа Соотношение прироста объема половых желез иллюстрируется на рис. 5.

Рис. 5. Динамика погодового прироста объема левого и правого яичек мальчиков с монорхизмом в возрасте от 0 до 18 лет.

Крипторхизм .

Установлено, что крипторхизм (исключая эктопию яичка) при общности клинической картины имеет существенные отличия в ее деталях и анамнезе заболевания При проведении УЗИ выявляются регионарные гемодинамические расстройства, гипоплазия яичка и аномалии развития придатка яичка На основании анализа вариаций нами расширена классификация крипторхизма с выделением стойкой первичной и вторичной ретенции, синдрома короткого семенного канатика и сочетанных форм крипторхизма с аномалиями облитерации вагинального отростка брюшины, отраженные в табл. 10.

Таблица 10. Изменения в классификации крипторхизма и определяющие признаки групп

ПРИЗНАК/КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА Стойкая врожденная ретенция яичка Стойкая вторичная ретенция яичка Синдром короткого семенного канатика Сочетанные формы аномалии положения

Данные анамнеза и ранних осмотров При рождении не было При рождении было Возм оба варианта Было гидроцеле грыжа

Положение яичка при осмотре В проекции пахового квнала или в канале В корне мошонки «В полости» водянки

Смещаемость яичка и болезненность Смещаемо б/б Фиксировано б/б Не смещаемо, боль * Трудно определяемо

Срединный скротальный шов Латерализован значит Центрирован Латерализован слепа Латерализован к полости

Состояние яичка, гипоплазия Возм обе варианта Не изменено Гиполлазироеано Возм оба варианта

Состояние мошонки, гипоплазия Гилоплазирована Не изменена Гилоплазирована Не изменена

Регионарная гемодинамика, нарушение Возм оба варианта Не нарушена Нарушена Нарушена

Состояние придатка яичка, порок Чаще изменен Неизменен Возм оба варианта Чаще изменен

Доля детей в нашем исследовании 39% 15% 13% 33%

При анализе УЗИ у детей с крипторхизмом установлено, что нарушение положения яичка может протекать как с уменьшением его объема, так и без такового. Было выделено две группы - с сохранностью симметрии яичек и с гипоплазией ретинированного яичка. У детей с гипоплазированой гонадой объем их отличается более, чем вдвое (0,69±0,17 см3 для ортотопичной и 0,32±0,07 см3 для ретинированной) Дистопия и гипоплазия головки придатка яичка определена у 82% больных с гипоплазией ретинированной гонады, а 18 % визуализация головки придатка яичка была не достоверна. Предстательная железа была увеличена у пациентов с дистопией и гипоплазией придатка ретинированного яичка. Группировка пациентов по характеру выявленных при УЗИ изменений представлена в табл. 11.

Таблица 11. Группировка пациентов по эхографическим признакам

Ультразвуковой признак Ед.изм. Группа «сохранных гонад» п =37 Гипоплазия ретинированной гонады п = 82

Средний возраст в группе лег 4,8±0,7 5,9±0,7

Средний объем ортотопичной гонады см куб 0,62±0,11 0,69±0,17

Средний объем ретинированного яичка см3 0,60±0,08 0,32±0,07

Объем предстательной железы см3 0,59±0,18 0,87±0,17 0,4+0,08

Состояние головки придатка яичка В норме, у верхнего полюса дистопирована гапоплаэироеана 82% не визуализирована 18%

Артериальная перфузия е ортотопичной половой железе см/с 2,84+0,4 2,8±0,27 (26,8%) Не определена (341%)

Исследование гормонального гомеостаза так же показало неоднородность группы пациентов с аномалиями положения яичка. Для анализа был использован метод усреднения относительных величин, которыми в данном случае выступили отклонение значения концентрации гормона у пациента от средней нормативной величины, выраженное в процентах. Данные о состоянии гормонального гомеостаза иллюстрируются табл. 12.

Таблица 12. Группировка пациентов с крипторхизмом по выявленным нарушениям гормонального гомеостаза и УЗ - признакам.

Группа 1 анализируемый гормональный субстрат Ед. ММ. С сохранной птофюариой секрецией* дефицитом тестостерона С дефицитом гонад01ролной функции и синтеза тестостерона С активацией кадпочечкиюаого стероидогенеза и сохранными параметрами ЛГ и ТС п = 6

п>74 п = 21

Дети с односторонним кртпорпмом

Среднее отклонение в концентрации ЛГ % -2,94+1,14 -82,а±м,з 2,28±1,32

Среднее отклонения в концентрации ФСГ % 339±112 723±4,13 345+111

Среднее отклонения в концентрации ТС % -61,5±16,59 -72,8+12,8 4,49±2,98

Дети с двусторонним ■рапгорпомом

Группа 1 анализируемый гормональный Ед. изм. С нормальным С гипоплазией С гипоплазией обоих

субстрат объемом яичек одного яичка яичек

п = 37 п = 82 п»29

Среднее отклонение в концентрации ЛГ % -8,89±5,58 -4,22±3,98 5 59±1,15

Среднее отклонения в концентрации ФСГ % 6,90±2,84 19,8*52 38 7±6,8

Среднее отклонения в концентрации ТС % -16,0±7,14 -41,2±12,8 -42,5±23,4

73,3% носителей одностороннего крипторхизма имеют лабораторную картину дефицита ТС при незначительном (2,9%) отклонении в концентрации ЛГ. 20,8% характеризуются лабораторным ЛГ-селективным гипогонадизмом 5,9% детей имеют сохранную секрецию ЛГ и ТС, но уровень ДГЭА-Б оказывается выше пороговых значений. 55,4% носителей двусторонней ретенции демонстрируют гипоплазию одной из гонад, сопровождающуюся приростом концентрации ФСГ на 19,8% и дефицитом секреции тестостерона в 41,2% У 25% с нормальным объемом обеих ретинированных гонад гормональный баланс сохранен. У детей с гипоплазией обеих гонад уровень тестостерона снижен на 42,5% а повышение концентрации ФСГ наиболее существенно Кроме того, выявлены отличия в концентрации СССГ, который оказался повышенным на 58,2% у 42,1% носителей различных форм крипторхизма.

Из 158 выявленных детей 86 в возрасте от 0 до 7 лет (54,4%) средний возраст обращения за консультацией составил 4,4 года Данные об эпидемиологии крипторхизма, а так же наличие достоверных, однозначно фиксированных в медицинской документации, признаков наличия яичек в мошонке при рождении позволяю утверждать, что часть пациентов являются носителями вторичной ретенции яичка, возникшей уже после рождения.

При проведении комплексной оценки функции органов репродуктивной системы было установлено, что 12 из 18 обследованных пациентов (67%), перенесших хирургическое лечение крипторхизма характеризуются своевременным половым созреванием (начало 12,5±0,9 лет), значительным отставанием объема низведенного яичка (4,3+1,9 см куб или 34,7%),

уменьшенным объемом предстательной железы (2,9 см куб. или 29,7%), сравнительно более высоким временем разжижения эякулята (27±12,2 мин), погранично низкой плотностью эякулята (29,0±7,8 млн/мл) При этом параметры подвижности и морфологии сперматозоидов оказались в пределах нормативных значений у 80% подростков, а гормональный гомеостаз был сохранен. В группе больных, продемонстрировавших снижение фертильности 6 больных, у которых ведущим нарушением была определена олигоастенотератозооспермия при сохранном гормональном гомеостазе. Пациенты, оперированные по поводу двустороннего крипторхизма в нашем исследовании характеризовались более поздним наступлением полового созревания (13,4+1,2 года), более низким суммарным балом оценки степени выраженности вторичных половых признаков и развития полового члена (11,4±4,4 против 12,1 ±3,9 балла), значительным снижением суммарного объема яичек (12,9±2,0 см.куб. против 20,5±1,9 см.куб.), уменьшенным объемом предстательной железы (4,8±2,1 см.куб) и критическими изменениями сперматогенеза со снижением плотности эякулята до 7 млн/мл, долей ашвно-подвижной фракции 1% и значительным дефицитом клеток с нормальной морфологией (27%), а у 66,7% больных в эякуляте сперматозоидов обнаружено не было. Таким образом, в отдаленном результате лечения одностороннего крипторхизма фертильность сохраняется на удовлетворительном уровне у 67% больных, в то время, как у 2/3 пациентов с двусторонним крипторхизмом фертильность была утрачена Репродуктивный прогноз у пациентов с односторонним крипторхизмом можно признать благоприятным, в то время, как при двустороннем - более, чем сомнительным.

Аномалии облитерации вагинального отростка брюшины.

Методом УЗИ и УЗДГ было установлено, что нарушения облитерации вагинального отростка брюшины у части больных сопровождаются дефицитом объема яичка и изменением его эхографической плотности на стороне поражения, расстройствами регионарной гемодинамики и аномалиями развития придатка яичка Следовательно, при катамнестической оценке указанных параметров однозначно утверждать, что их асимметрия и отклонения от нормативных значений является следствием травматичной операции, не представляется возможным. Данные ультразвукового исследования, подтверждающие данное положение, иллюстрируются табл. 13.

Таблица 13. Особенности эхографической картины яичек при нарушении

аномалиях вагинального отростка брюшины

Наименование признака Ед. изм Выраженность признака

1 1 И и )| 1 1И 1 е- 1 § С е 1! 8 1 Г

Дефицит объема яичка на стороне поражения % 28,9 14,2 1,4 22,8 31,4

Снижение максимальной скорости артериальной перфузии % 14,3 4,4 0,8 17,2 42,8

Нарушение положения головки придатка яичка по отношение к яичку % 33,8 8,8 0,4 22,8 12,9

Затруднение венозного оттока по системе тестикулярных вен % 0,7 0,8 11,2 31,4 38,8

Нарушение зхографичесхой плотности яичка на стороне поражения % 7,1 18,9 24,3 0,8 0,5

Впервые показано, что дефицит объема яичка более всего выражен у пациентов с кистами семенного канатика (31,4%), врожденном гидроцеле и паховых грыжах. Максимальная выраженность расстройств регионарной венозной (38,8%) и артериальной (42,8%) гемодинамики присуща кистам семенного канатика, хотя, при этом изменения паренхимы яичка минимальны Эхографические изменения паренхимы яичка наиболее заметны при лимфоцеле и воспалительном гидроцеле.

При проведении оперативного лечения пациентов с заболеваниями вагинального отростка брюшины мы намеренно осматривали яичко и его придаток. Как и у детей с аномалиями положения яичка, при различных формах нарушения облитерации вагинального отростка брюшины нами были вывялены и описаны стереотипные аномалии и пороки развития придатка яичка, а так же показана их частота при различных формах дефектов облитерации и нарушений положения .яичка. Данное положение, на наш взгляд, подтверждает версию Окулова А Б (1972 г.) о единстве механизмов формирования малых аномалий половой дифференцировки Данные о частоте различных форм аномалий и пороков развития придатка яичка у пациентов с нарушением положения яичка и облитерации вагинального отростка брюшины приводятся в табл. 14.

Таблица 14. Частота выявления аномалий развития придатка яичка у детей с

нарушением положения яичка и заболеваниями вагинального отростка брюшины.

в - | §1 1 Р Р I

Вариант аномалии I 1 § £ X и х о: * 1 е |Н I 1 5 II 1 2 5 1 5 о. В с | 1 % I Всего

Наименование патологии

Гидроцеле врожденное 12,1 5,9 4Д 2,1 0 24,5

Гидроцеле неугочненное 1,2 3,1 0,7 0,5 0 5,5

Гидроцеле, лимфоцеле 0 0 0,2 0 0,1 0,3

Паховые грыжи 9,4 2,8 3,4 0,7 0,4 16,7

Киста сменного канатика 4,3 1,1 5,4 0 0 10,8

Стойкая врожденная ретенция яичка 13,4 6,9 9,8 1,6 1,8 33,5

Вторичная ретенция 1,2 0 1,6 0 0 2,8

Укорочение семенного канатика 0,5 1,6 1,8 0,5 0 4,4

Гилермбильное яичко 0 0 1,2 0 0 1,2

Сочетанмые формы 12,2 6,7 1,8 0,5 0 21,2

итого 54,3 28,1 30,3 5.9 2,3

В целом, доминирующими формами аномалий выступают гипоплазия придатка яичка (54,3%) и нарушенная взаимосвязи между яичком и придатком (30,3%) Чаще всего аномалия развития придатка яичка выявляется у пациентов со стойкой врожденной ретенцией яичка (33,5%), причем доминирует его гипоплазия, как и при врожденном гидроцеле (12,1%) и сочетанных формах поражения (12,2%).

Путем комплексной оценки состояния репродуктивной системы в отдаленном периоде у пациентов, перенесших оперативное лечение или страдающих на момент обследования одним из заболеваний вагинального отростка брюшины было установлено, что при идентичных параметрах возраста, полового созревания и выраженности вторичных половых признаков, объем яичка на стороне поражения значительно уменьшен у носителей кисты семенного канатика (8,7±3,1 см3 при долженствующем 12,4±1,7 см3), в то время как при лимфоцеле (воспалительном гидроцеле) последний был значительно увеличен (16,8±4,4 см3 против долженствующего 11,8±3,8 см3). Кроме того, пациенты после грыжесечения характеризовались снижением суммарной подвижности сперматозоидов (52,3±13,4%) при сохранной активно-подвижной фракции (20,8±9,3%). У носителей лимфоцеле снижение суммарной подвижности (44,8±11,5%) за счет критичного для фертильности уменьшения активно-подвижной фракции (12,9±6,7%) сопровождалось уменьшением объема предстательной железы (7,3±1,2 см3.)и

повышением числа морфологически дефектных (44,9±12,8%) и незрелых (12,8±5,9%) форм. Таким образом, лимфоцеле, возникающее после оперативного лечения варикоцеле, оказывается наиболее значимым компрометирующим фактором репродуктивного риска в ряду аномалий вагинального отростка брюшины.

Кистозные поражения яичка, придатка яичка и гитатид.

При комплексной оценке состоянии органов репродуктивной системы в группе больных (47 чел), которым был установлен и подтвержден методом УЗИ диагноз кисты придатка яичка было показано, что фактором, определяющим состояние репродуктивной функции выступает объем кистозной трансформации. При кистах объемом более 0,61 см3, но менее 2,0 см3 (этот объем был превышен только у двух больных), объем яичка на стороне поражения увеличен (13,1±4,4 см3против 10,7±5,2 см3, интактного яичка), значительно снижена плотность эякулята (19,7+12,2 млн/мл), но наиболее важным фактором дискриминации фертильности снижение суммарной (до 56,6±15,8%) и активной подвижности сперматозоидов (до 12,4±8,9%). Кроме того, в гормональном профиле стереотипно определяется снижение концентрации ФСГ до 1,4±0,4 мЕд/л, что, вероятно и выступает инициирующим фактором депрессии функциональной активности сперматогенного эпителия. У части больных определяется тератозооспермия, а в среднем число морфологически сохранных форм составляет 49,3±15,4%.

При кистах меньшего размера изменения гормонального гомеостаза не существенны, плотность эякулята сохранена (168,2±41,3 млн/мл), гонады симметричны (11,2+4,6 см3и 10,7±4,8 см3), активная подвижность достаточна (23,0±3,2%), морфология сперматозоидов сохранна.

В связи с тем, что УЗИ введено нами в обязательный перечень обследований пациентов с патологией ОРС удалось установить, что состояние, которое ранее обозначалось, как «синдром пубертатной боли в яичках» у 41,1% больных имеют морфологический субстрат в виде кистозно трансформированной гитатиды придатка яичка. У 73,2% больных киста гитатиды была выявлена еще на этапе клинического обследования. У 32 из 65 больных (61,5%) кистозная трансформация привеска придатка яичка сопровождалась незначительным накоплением жидкости в полости вагинального отростка брюшины и увеличением объема головки придатка яичка на стороне поражения В целях выявления возможного влияния кистозной трансформации гитатид на функцию органов репродуктивной системы выполнено 14 исследований сперматогенеза в двух группах детей - с наличием и отсутствием сопутствующего гидроцеле и увеличения объема головки придатка яичка. Полученный результат приводится в табл. 15.

Таблица 15. Состояние сперматогенеза у носителей кистозной трансформации гитатид

Наименованм параметр« сравним« Кистознов поражение гататмд

Ед.иам С рмпимым шдрочепе п«8 Без реипиного гидроцеле п«в

Средний возраст в группе лет 15,6±1.2 1в,1±1,6

Суммарный балл балл 11,5*1,2 12,1*1,5

Объем яичка на стороне поражения см' 12,2±2,5 119*2,9

Объем интаетного яичка см3 12,7*2,9 11,3*3,1

Объем предстательной железы см3 12.8±3,6 12,1*4,3

Плотность эякулята млн/1 мл 37,6*12,5 41,7*21,5

Доля живых сперматозоидов % 87±12,6 91*18,8

Суммарная подвижность % 71,4*14,4 77,7*11,5

Доля активно-подвижных клеток % 16,7*5,2 31,2*9,1

Доля нормоморфных сперматозоидов % 32,2±12,1 84,4*15,7

Сравнительный анализ показал, что у пациентов с кистозной трансформацией гитатид и реактивным гидроцеле состояние сперматогенеза нарушено в форме астенотератозооспермии (16,7+5,2% составила активно-подвижная фракция, а доля клеток с нормальной морфологией была 32,2±12,1%).

Два пациента - носителя истинных кист яичка продемонстрировали сохранную фертильность (в настоящее время имеют детей). На момент обследования регистрировалась повышенная плотность эякулята (267±52 млн/мл) и лейкоспермия до 12 млн/мл при негативном тесте на антиспермальные антитела.

В группе пациентов с верифицированными методом УЗИ кистозными трансформациями яичка, его придатка и гитатид снижение репродуктивной функции оказалось характерным для сперматоцеле объемом более 0,61 см3 но менее 2,0 см3 и носителей кистозной трансформации гитатид в сочетании с реактивным гидроцеле.

Нарушение трофики половых желез

К группе больных с трофическими нарушениям в гонадах мы относим пациентов с нарушением артериального и венозного кровообращения, а так же пациентов с нарушением лимфоорбращения: носителей варикоцеле, гипотрофии яичка и лимфоцеле после оперативного лечения варикоцеле Комплексная оценка репродуктивной системы проведена 97 больным с варикоцеле, 63 носителям гипотрофии яичка и 28 пациентам с лимфоцеле слева Как и следовало ожидать, все пациенты с лимфоцеле левого яичка оказались старше 11 лет В нашей работе число детей с орхопатией левого яичка и сохранным его объемом оказалось примерно равным (47 больных являлись носителями орхопатии, а у 50 пациентов объемы гонад были симметричны). Параметры, характеризующие пубертат, были идентичны во всех группах больных. Значения показателей гормонального гомеостаза не дискриминировали пациентов

Объем орхопатичного яичка составил в среднем 8,3±3,4 см3 при объеме интактного яичка 14,2±5,1 см3 (то есть 41,5%). в группе пациентов с варикоцеле. В группе больных с гипотрофией яичка, у которых методом УЗДГ был исключен механизм нарушения венозного оттока от левого яичка, дефицит объема составил 62,3%. Разница в объеме гонад при лимфоцеле, напротив, была зарегистрирована в пользу пораженной стороны (15,4±4,2 см3 против 13,2±2,9 см3) Достаточная плотность эякулята была сохранна как у пациентов с варикоцеле, так и у носителей гипотрофии яичка, при этом даже максимальное отклонение от средних величин в сторону их уменьшения не нарушало нормативных значений плотности. В то же время, представительство активно - подвижной фракции (несмотря соответствие средних значений нормативным величинам) - выявило две группы больных - с сохранной и нарушенной подвижностью - как при наличии орхопатии, так и без таковой Причем доля пациентов с сохранной фертильностью оказалась идентичной, вне зависимости от выявленного дефицита объема половой железы слева. При лимфоцеле напротив, плотность эякулята достоверно снижалась (12,6±6,8 млн/мл), сопровождаясь дефицитом активно-подвижной фракции сперматозоидов (11,4±5,8%). При этом, доля клеток с нормальной морфологией в группе носителей лимфоцеле оказалась наименьшей (52,3±21,3%). Некоторые значимые результаты комплексной оценки состояния репродуктивной системы приведены в табл. 16.

Таблица 16. Данные параклинического и лабораторного обследования пациентов с трофическими расстройствами в половых железах___

Наименование параметра сравнения Трофические нарушения а яичках

Еднзм. Варвючме слева Гипотрофия яша Лимфоцип

Орколатия Нет

Плотность эякулята млн/1 мл 56,4±23,1 68,4±23,1 49,7±21,7 12,6±6,8

Доля живых сперматозоидов % 79.9±12,6 73,3±18,9 59,7±23,1 54,9±17 7

Суммарная подвижность % 76,6±23,3 84,7*13,2 69,7±23,7 55,6±12,7

Доля активно-подвижных кпето« % 23,3±12.2 25,6±14,3 27,5±4,8 11 4±5,8

Доля нормоморфных сперматозоидов % 68,3±12,4 66 5±16,8 69 8±23,7 52,3±21 3

В целом, группа пациентов с гипотрофией одного из яичек демонстрирует сохранный гормональный гомеостаз и состояние сперматогенеза, а группа носителей варикоцеле по состоянию сперматогенеза неоднородна. В это же время, пациенты с лимфоцеле после оперативного лечения варикоцеле демонстрирует наихудшие показатели спермограммы по показателям суммарной подвижности и активной подвижности сперматозоидов. Таким образом, из пациентов с проявлениями трофических расстройств в половой железе наибольшую степень репродуктивного риска демонстрируют пациенты с нарушением лимфоциркуляции в яичке.

Анализ вероятных дискриминант позволил установить, что носители варикоцеле - вне зависимости от наличия или отсутствия дефицита объема левого яичка - различаются по состоянию сперматогеной функции Критерием дискриминации явилось снижение доли активно-подвижной фракции ниже 25 млн/мл При этом условии пациенты с варикоцеле разделились на

две группы с нарушением качества спермограммы (58 больных) и без такового (39 больных). Анализ клинических данных, как и сам факт орхопатии не дали достоверной корреляции с нарушением сперматогенеза Комплексная сценка состояния органов репродуктивной системы у детей с варикоцеле приводится в табл 17.

Таблица 17. Дискриминационные параметры репродуктивного статуса у детей с варикоцеле_____

Наименование параметра сравнения Трофические нарушения в яичках

Вармоцмесмеа

Едизм. Груша с нарушенным Группа с сохранным

анрмпогеиом сперматотоом

П=5В п=39

Средний возраст в группе лет 15,2*11 16,7±1,5

Начало полового созревания год 11,810,8 12,4*0,6

Первая эякуляция год 13,1 ±1,4 13,2*1,9

Суммарный балл балл 11,3±2,6 12 5*2,1

Объем яичка на стороне поражения см3 12,3*4,4 11,9*5,4

Объем интаетнога яичка см* 13,4±4,3 13,2*4,1

Объем предстательной железы см' 11,4±33 12,8*3,6

Время воздержания суток 3,1±,1,3 3,5*1,3

Объем эякулята мл 2,3*0,7 2,2*1,1

Плотность эякулята млн/мл 189±12,1 134,4*45,6

Доля живых сперматозоидов % 74,9*13,5 703*11,9

Суммарная подеижносгъ % 76,6*12,3 35,5*16,4

Доля активно-лодвижиых клеток % 5,8*2,9 43,3*24,1

Доля нормоморфных сперматозоидов % 78,5*14,4 81,2*20,8

Группа пациентов с нарушенным сперматогенезом характеризовалась более низкой плотностью эякулята (18,9±12,1 против 134,4±45,6 млн/мл) и снижением представительства активно-подвижной фракции сперматозоидов до критически низких значений (5,8±2,9%). Таким образом, у 40,2% пациентов с варикозной трансформацией вен левого яичка определяется астенозооспермия, а 59,8% больных сохраняют нормативные значения параметров спремограммы.

Острые заболевания органов мошонки

Из 28 пациентов диагноз эпидидимита установлен 12 больным, а перекрут гитатиды диагностирован у 16 пациентов. Эпидидимит оказался более характерным для детей в возрасте 12,4±4,4 года, в то время как перекрут гитатиды отмечен в группе детей, средний возраст которых был 8,9±4,3 года. Для эпидидимита ведущим симптомом оказывался отек мошонки (4,5±1,4 балла по 5-и бальной шкале), а для детей с перекрутом гитатид гиперемия и отек мошонки, как и ретенция яичка были выражены в средней степени (от 2,5+1,2 до 3,5±1,7 по 5-и бальной шкале) Гипертермия при эпидидимите встретилась нам чаще, чем при перекруте гитатид Вместе с тем, если процент прироста вотока в яичке на

С. Петербург >

09 300 акт '

стороне поражения (как и процент увеличения яичка и его придатка) были сравнимы между собой, то при эпидидимите прирост скорости артериального кровотока в семенном канатике был значительно выше (108,6±37,8%), чем при лерекруте гитатид (12,9±4,5%). Разницы в частоте появления выпота в полости мошонки при этих состояниях не выявлено.

Характер и количественные характеристики гемодинамической реакции паренхиматозных сосудов яичка, идентичные данные по увеличению объема придатка яичка при этих двух состояниях позволяют утверждать, что развитие болезни протекает в пределах единого патогенеза при очевидном различии этиологии.

Синдром гипермобильного яичка

Обследовано 48 детей из 252 выявленных в процессе исследования. Критерием для установления диагноза являлось непостоянство наличия яичка в мошонке при неограниченной возможности его мануального низведения. Из 48 детей двустороннее поражение имело место у 22 больных, у 26 поражение имело односторонний характер. Для одностороннего поражения было характерно: потеря объема на стороне поражения более 25% - у 13 больных (50%), снижение скорости артериальной перфузии на стороне поражения у 69,2%, нарушение секреции ЛГ по типу селективной гипогонадотропии - у 5 больных (19,2%). У детей с двусторонним поражением в 63,6% наблюдений имело место уменьшение объема яичек менее возрастной нормы, у 81,8% детей перфузионная скорость кровотока была снижена, у 16 больных (72,7%) концентрация ЛГ и ТС была снижена значительно. На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника у 12 детей с односторонним поражением (54,5%) и 73,1% детей с двусторонним поражением имело место расщепление дужек крестцовых позвонков по типу spina bifida. Полученные данные позволяют утверждать, что в основе нестабильного положения яичка в мошонке лежит смешанный нейроэндокринный генез.

Аномалии развития кавернозных тел полового члена

Из всех аномалий развития полового члена мы проанализировали только значимость такого косметического дефекта, как эректильная девиация полового члена - состояние, характеризующееся нарушением пространственной ориентации эрегированного полового члена по его длинной и фронтальной оси. Для определения значимости косметического дефекта у 27 было прослежено в динамике наличие субъективных жалоб и частота неудачного дебюта полового контакта Данные субъективной и объективной оценки значимости различных форм эректильной девиации полового члена для реализации половой активности представлены в табл. 18.

Таблица 18. Оценка значимости различных типов эректильной девиации для успешного сексуального дебюта.___________________

Наименование параметра сравнения Эрепильнм девиация

Едим Вентральная дорзалыия боковая смешанная

я=3 п=4

Средний возраст в группе лет 17,2±2,1 16,9*2,2 18,3±3,5 16,7±2,3

Жалобы на косметический дефект чел 9(52,9%) 1(33,3%) 3(100%) 2(50%)

Пережили сенсуальный дебют чел 12(70,6%) 2(66,6%) 2(66,6%) 1(25%)

Имели трудности интроекции чеп 6(50%) 0(0%) 1 (33,3%) 0(0%)

Желают исправить дефект чел 9(52,9%) 0(0%) 2(66,6%) 3(100%)

Вентральная девиация кавернозных тел полового члена встречается чаще других и обозначается в литературе, как «гипоспадия без гипоспадии». Половина ее носителей в подростковом возрасте жалуются на косметический дефект и желают его исправить, переживая трудности при сексуальном дебюте. При дорзальной девиации пениса только треть пациентов обеспокоена его формой, но ни один из них не испытал трудностей интроекции. При боковой девиации форма полового члена не устраивает всех, мотивированы на лечение 66,6%, а трудности интроекции переживает лишь один из троих. При смешанной девиации половина больных обеспокоены формой полового члена и хотят улучшить его внешний вид, но трудностей интроекции не возникает. Следовательно, проблема превентивной коррекции вентральной аномалии, как фактора наиболее высокого риска фиаско при сексуальном дебюте, наиболее актуальна.

Инфекции, передаваемые половым путем и ВИЧ - ассоциированные инфекции.

Исследования проведены 121 пациенту, проходившему подготовку к оперативному лечению по поводу хирургических заболеваний ОРС (72 человека) и 49 подростков, продемонстрировавших в анализе эякулята лейкоспермию. Сводные данные представлены в табл. 19.

Таблица 19. Данные об ИППП у подростков с заболеваниями ОРС

Наименование возбудителя 1 группа Хирургические заболевания ОРС Лейкоспермия более 5 млн/мл

абс % абс %

Тест на носительстео хламидий 3 4,2 2 4,1

Тест на носительство мииоплазм 5 6,9 1 2,0

Тест на носительство уреаплазм 2 2,8 1 2,0

Тест на носительство гарднерелл 1 1,4 1 20

Тест на носительство трихомонад 0 0,0 1 2,0

ВСЕГО носителей 11 15,3 6 12,2

Всего в группе: 72 100 49 100

Таким образом, по носительству инфекций, передаваемых половым путем, оказываются компрометированными от 12,2% до 15,3% подростков, в абсолютном большинстве наблюдений не имея клинической симптоматики.

Заболевания простато-везикуряного комплекса

Установлено, что у детей начиная с 2 летнего возраста простато-везикулярный комплекс может претерпевать патологические изменения. При проведении УЗИ нами выявлено несколько симптомокомплексов, отражающих состояние органов МПС, расположенных в полости малого таза. Характер выявляемых эхографических изменений и их популяционная частота представлены в табл. 20.

Таблица 20. Эхографичесхая нозологическая структура заболеваний простато-взикулярного комплекса у детей___

Наименование эхографичккого симптомокомплекса Число наблюдений Доля <%)

Идиопатумеское увеличение предстательной железы 27 8,5

Гипоплазия предстательной железы 39 12,3

Кисты паренхимы предстательной железы 7 2,2

Расширение простатической части уретры 39 12,3

Гипертрофия семенного бугорка 88 27,7

Эхографическая картина острого простатита 14 4,4

Эхографичесхая картина хронического фолликулярного простатита 37 11,6

Конгестивная простатопатия, расширение парапростатических вен 67 21,1

ИТОГО от всех проведенных исследований 318 100,0

Гипертрофия семенного бугорка и конгестивная простатопатия, характеризующаяся расширением парапростатических вен и увеличением объема предстательной железы, определяются чаще других патологических состояний. Несколько реже регистрируется гипоплазия предстательной железы, расширение простатической части уретры и картина фолликулярного простатита. В целом, заболевания предстательной железы были отмечены нами в 0,93% проведенных УЗИ, Наиболее ранним проявлением является гипоплазия предстательной железы, выявленная у 2-летнего ребенка. Нами проведено сопоставление лабораторных и параклинических показателей у пациентов с ультразвуковой картиной конгестивной простатопатии и без таковой, что иллюстрируется табл. 21.

Таблица № 21. Данные лабораторного и УЗ обследования пациентов с конгестивной простатопатией и без ее эхографических признаков__

Наименование параметра сравнения Ед измерения Отсутствие изменений Конгестивная простатопатия

Объем предстательной железы см3 12,5±3,2 16,3±2,5

Расширение парапростатических вен ± - +

Среднее число расширенных вен штук 1-2 5-9

Число лейкоцитов в эякуляте млн/мл 1-3 5-8

Число эритроцитов в эякуляте млн/мл 0-1 2-6

Концентрация белка г/л 36,7±7,2 59,6±6,4

Концентрация щелочной фосфатазы Ед/л 950,2+326,6 1230,61248,5

Концентрация амилазы Ед/Л 24,3±6,7 22,5±8,8

Концентрация кальция м МО ль/л 5,6±1,2 6,8±1,7

Концентрация фосфора ммоль/л 22,5±3,6 29,915,9

Плотность эякулята млн/мл 68,7122,5 55,6132,4

Активно-подвижная фракция % 38,9+6,9 12,6±7,8

Установлено, что конгестивная простатопатия характеризуется увеличением объема предстательной железы выраженным расширением парапростатических вен, лейко- и эритроспермией, а так же гиперпротеиноспермей и повышение концентрации щелочной фосфатазы, амилазы, кальция и фосфора в семенной плазме.

ВЛИЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ И КОНСЕРВАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ НА РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПРОГНОЗ И ОЦЕНКА ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Проведена сравнительная оценка влияния различных методов печения заболеваний, являющихся факторами репродуктивного риска В качестве критериев анализу подвергались такие факторы, как состояние региональной гемодинамики, состояние эндокринной и сперматогеной функций яичка.

Нарушения трофики половых желез

Установлено, что трофические расстройства яичек, включающие в себя варикоцеле, гипотрофию яичка и лимфедему/лимфоцеле после оперативного лечения варикоцеле, могут быть подвергнуты оперативному, консервативному и комбинированному лечению. Результаты лечения, направленного на восстановление функции репродуктивной системы, рассмотрены на примере левостороннего варикоцеле.

Доказано, что репродуктивный результат хирургического лечения, которое проводилось по методике Паломо-Ерохина в двух собственных модификациях, зависит от исходного состояния сперматогенеза, которое, по нашему мнению, и является основанием для установления показаний к операции. Так, у 66,7% больных с сохранным сперматогенезом,

который не проявил статистически достоверной зависимости от степени выраженности венозной недостаточности и наличия орхопатии, операция привела к ухудшению состояния сперматогеной функции В годовом катамнезе плотность эякулята снизилась с 134,4+45,6 млн/мл до 28,9±12,2 млн./мл, а активно-подвижная фракция сперматозоидов сократилась с 43,3±24,1% до 12,6±6,7%. При этом, другие параметры комплексной оценки репродуктивной функции оставались на дооперационном уровне. Отмечено, что негативная тенденция в динамики сперматогенеза сопровождалась увеличением объема предстательной железы с 11,8+2,7 см3 до 16,6±2,3 см3 и расширением просвета парапростических вен. В то же время, у 29,6% больных оперативное лечение либо улучшило параметры спермограммы, либо не изменило их. Так, плотность эякулята не претерпела достоверных изменений (134,4+45,6 млн/мл до операции и 142,7±51,3 млн/мл после операции), незначительно возросла общая подвижность (67,9±16,4% до операции и 79,0±11,5% в катамнезе). Исходная доля активно-подвижных сперматозоидов составила 43,3±12,9%, а в катамнезе определялась на уровне 41,7±17,7%. В обеих группах отмечена тенденция к увеличению объема эякулята (2,2±1,1 мл. до операции и 3,1±1,5 мл после операции) при одинаковом сроке воздержания. Расширение просвета парапростатических вен если и регистрировалось до оперативного лечения, то сохранялось без изменений в дальнейшем.

В группе пациентов (27 больных) с нарушенным сперматогенезом улучшение состояния сперматогенеза наступало у 70,4% Критериями улучшения служили' возрастание плотности эякулята с 16,9±12,5 до 67,8±23 млн/мл, увеличение количества активно-подвижных сперматозоидов с 5,8±3,2% до 29,6±7,8%. Однако, как при негативной, так и при позитивной тенденции, объем предстательной железы и диаметр парапростатических вен увеличивался У части больных (8 человек) состояние репродуктивной функции по данным комплексной оценки не изменялось или претерпевало ухудшение. Так, несмотря на симметричность объема гонад (12,8±3,1 см3 слева и 12,6±1,2 см3 справа), объем предстательной железы возрастал до 16,5±3,2 см3 с расширением парапростатических вен Плотность эякулята не претерпевала значимых изменений, а активно-подвижная фракция практически исчезала из анализируемого образца спермы (2,7±2,1%). • Следовательно, само по себе оперативное пособие не оказывает положительного влияния на нарушенный сперматогенез у 29,6% носителей варикоцеле с нарушенным сперматогенезом.

Важно отметить, что большинство негативных результатов оперативного лечения оказалось связанным высокой степенью корелляции (+0,83) с увеличением размеров предстательной железы и расширением парапростатических вен.

Терапевтическое лечение варикоцеле было основано на применении препаратов, оказывающих непосредственное и опосредованное влияние на тонус венозной стенки, состояние эндотелия вен, и, в конченом счете, призванных компенсировать расстройства венозной

гемодинамики. Препараты применялись в виде трех схем лечения в различных комбинациях. Первая схема являлась наиболее «мягкой», вторая, и в особенности третья схемы, предполагали более жесткое направленное воздействие на венозную гемодинамику. Терапевтический эффект оценивали по изменениям выборочных критериев комплексной оценки репродуктивной функции, дополненных количественной оценкой пробы Вальсальвы и значением максимальной скорости артериального кровотока в сосудах семенного канатика Схемы лечения 2 и 3 проявили себя двунаправленным действием, у части пациентов синхронно улучшая параметры венозной гемодинамики и сперматогенеза, у другой же сопровождались отсутствием динамики или прогрессией венозной недостаточности. При первой схеме наступление компенсации венозных расстройств не сопровождалось улучшением состояния сперматогенеза Так, в результате применения первой комбинации препаратов положительный эффект был достигнут у 26,1% больных, что выражалось в возрастании венозного возврата (с 8,9±4,5 см/с до 11,4±5,6 см/с), являющегося следствием повышения тонуса стенок варикозно-трансформированных вен, снижении нагрузки при пробе Вальсальвы, незначительным увеличением объема интактного яичка и неизменным объемом пораженной гонады. Вторая схема лечения в исходе характеризовалась более значимым изменением объема как интактного (с 11,33±1,7 см3 до 12,4±1,4 см3), так и пораженного яичка (с 11,08±1,7 см3до 13,8±1,7 см3). Кроме того, у 22 пациентов снижалась скорость спонтанного венозного сброса (с 3,8±1,7 см/с до 3,3+1,1 см/с), а скорость венозного возврата превышала как исходную величину, так и скорость венозного сброса. Третья схема обеспечивала наиболее кардинальное улучшение венозного опока (снижение директной скорости кровотока с исходных значений 3,8±1,8 см/сек до 2,0±1,2 см/с, повышение венозного возврата до 9,8±4,5 см/с при ретроградном сбросе 4,4±2,8 см/с), а так же наиболее существенный прирост объема яичек (13,6±2,2 см3 на стороне поражения и 14,5±2,4 см3 с интактной стороны) Схемы 2 и 3 обладали общей особенностью синхронной реакции сперматогенеза и венозного кровотока на лечение - при улучшении параметров регионарной венозной гемодинамики наступало улучшение параметров сперматогеной функции «Агрессивность» применяемой схемы была прямо пропорциональна полученному эффекту Вместе с тем, 26,1% больных при первой схеме лечения, 62,1% при второй и 75% при третьей проявили как отсутствие динамики в показателях сперматогенеза и венозной гемодинамики, так и возможный негативный результат, провоцирующий прогрессию патологических изменений Таким образом, первая схема лечения дает наиболее высокий процент улучшения регионарной гемодинамики без соответствующего улучшения параметров спремограммы, в то время, как схемы 2 и 3 при более высоком риске провокации прогрессии венозной недостаточности способны более кардинально (и, что важно - синхронно) улучшить регионарную гемодинамику и качество сперматогенеза.

Гонэдопротективная терапия при варикоцепе использовалась в до - и послеоперационном периоде. Результаты применения гонадопротекции у больных, подвергнутых оперативному лечению по поводу варикоцеле, приводятся в табл. 22.

Таблица 22. Дискриминационные параметры фертильности в группах детей, оперированных с применением гонадопротективной терапии и без такового__

Наименование параметра сравнения Операции по поводу варикоцеле

Ед.изм. Варикоцеле спею

Получали гоиадолротектиую терапию Не поучали гонюпротмганой терпим

Число наблюдений чел 60 60

Суммарный балл балл 12,3±2,9 12,4*2,1

Объем яичка на стороне поражения см3 11,3*3,5 13,6±5,5

Объем интактного яичка см3 13,4±4,6 13,9±4,9

Объем предстательной железы см3 12,4±3,8 12,9*3,5

Время воздержания суток 3,1±,1,3 2,9±1,6

Объем эякулята мл 2,5±0,3 2,1*0,9

Плотность эякулята млн/1 мл 162,2±56,6 134,4*45,6

Доля живых сперматозоидов % 71,9±14,9 73,3*9,9

Суммарная подвижность % 72,6±18,3 35,5*16,4

Доля активно-подвижных сперматозоидов % 47,4*16,6 21,9±9,3

Доля иормоморфных сперматозоидов % 78,5*20,8

Таким образом, применение гонадопротективной терапии способно оказывать положительное влияние на процессы восстановления фертильной функции пациента в послеоперационном периоде, существенно улучшая результаты в части общего количества сперматозоидов и их активно-подвижной фракции Следовательно, применение гонадопротекции оказывается целесообразным при оперативном лечении варикоцеле.

Аномалии положения яичка

Выбор тактики лечения аномалий положения яичка определяется как формой аномалии, так и конкретными клиническими и параклиническими данными Лечение может осуществляться хирургическими методами, методом гормональной терапии и сочетанием указанных методов.

Установлено, что результат лечения аномалий положения яичка характеризуется полнотой и стабильностью эффекта. Стойкий результат определяется в случае, если после терапии яичко прочно занимает ортотопическую позицию, прочно удерживается в мошонке и не требует дополнительной фиксации хирургическим путем. Нестабильный результат характеризуется тем, что сразу после терапии и далее - в течение 2 -4 месяцев - гонада удерживается в мошонке, после чего возникает вторичная (рецидивная) ретенция яичка в область верхней трети мошонки или паховый канал. Неполный результат лечения достигается в том случае, если имеется изменение положения яичка в области пахового канала с более высокого на более низкое, однако в мошонку яичко не опускается ни в течении терапии, не после ее завершения. Негативный результат лечения констатируется, когда ни в течении курса, ни

после его окончания положение яичка не изменяется. Учитывая доказанную ранее общность патогенеза различных аномалий положения яичка, все эти заболевания анализируются в едином ключе Данные представленные в табл 23, иллюстрируют локальные эффекты, возникающие в результате применения ХГЧ и его дженериков в органах репродуктивной системы.

Таблица 23. Оценка реакции органов репродуктивной системы на применение ХГЧ при различных видах аномалий положения яичка_

Проявления Стойкая Стойкая Синдром поротого Сочетанные Синдром

реакцийОРС врожденная вторичная семенного канатика формы гилермобильного яичка

на ретенция) «ча ретенция аномалии

применение ОДНОСТОРОННИЙ двусгаро яичка ОДНОСТОРОННЕ даусторо ишй положения односторонний двусторонний

ХГЧ з- п- ЗП 3 П 3 п ЗП 3 П 3 п ЗП

Увеличение размеров яичка (%) «а сч 1 9> "8 * Я Я" л 3 «г Л 3 я <ч и И' г» I Я 1 «О Л (Л «г ? « «ч 9 О) <е 5'

Увеличение

объема простаты (%) 12,1±4,5 о 27,8*12,9 22,2*12,4 СО 1Л <4 К 12,4±34 34,2±14,8 32 3±17,8

Прирост артериального кровотока (%) N +5 "8 <ч Сч со з 23,2*7,8 см" СУ ем а со ее «о п о» ч (О. (О со Щ РЧ » а во" *

з*— здоровое яичко, п- - ретинированное, пораженное яичко

При стойкой врожденной ретенции яичка с двух сторон и при синдроме гипермобильного яичка, наиболее выраженным является прирост объема гонад. Причем, в последнем случае стереотипно проявляющийся как при одностороннем, так и при двустороннем поражении. Максимальный прирост артериального кровотока достигается при гипермобильном яичке Как предстательная железа, так и кровоток оказываются ареактивными при сочетанных формах поражения, так же, как и объем пораженного яичка практически не изменяется при стимуляции ХГЧ и его дериватами. У пациентов с двусторонним крипторхизмом ареактивной оказывается предстательная железа Таким образом, пациенты с нарушением положения яичка оказываются неоднозначно реактивными на применение ХГЧ При динамическом наблюдении за пациентами, получавшими лечение ХГЧ и его дженериками, было установлено, что при всех формах заболеваний эффект применения ХГЧ носит временный характер Первичное увеличение объема гонад возникает на 5 день терапии, достигает своего максимума к 18 дню и сохраняется до 1-1,5 месяцев В дальнейшем наступает регресс прибавленного объема гонад с обеих сторон, причем пораженное яичко набирает объем быстрее интактного, и в то же время потеря объема возникает в яичке на стороне поражения быстрее, и яичко достигает исходного объема в более ранние сроки (к трем месяцам после курса лечения).

При исследовании влияния ХГЧ на гормональный гомеостаз доказано, что при применении метода «равных доз» в отдаленном периоде возникает депрессия концентрации ЛГ и ТС начинающаяся к 30 дню после первой инъекции и сохраняющаяся вплоть до 180 дня от даты начала терапии. Это положение иллюстрируется на рис. 5.

MCta и нмолhln - ЛГ и ТС

1 5 8 13 16 30 60 90

Дни л«чтия

Рис. 5. Влияние метода «равных доз» ХГЧ на динамику изменения концентрации ЛГ и ТС у пациентов с аномалиями положения яичка

Разработанный нами метод «флотриующих доз» заключался в том, что рассчитанная курсовая доза разделялась на 5-6 инъекций. Доза действующего вещества на одно введение определялась следующим образом: первая инъекция включала 0,25 разовой дозы, вторая - 0,5 , третья -1,25 разовой дозы. Четвертая инъекция -1,5 разовых дозы. Пятая инъекция составляла 0,75 разовой дозы, а инъекция, завершающая курс составляла снова 0,5 развой дозы. Курсовая нагрузка была реализована полностью, и, вместе с тем назначение и отмена действующего вещества производились плавно и постепенно. При лечении методом «флоритующих доз» картина изменения концентраций в течение периода наблюдения имела отличную от ранее приведенной динамику Так, концентрация ЛГ не демонстрирует «провала», и, следовательно, эффекта фармакологической кастрации не возникает В то же время концентрация тестостерона демонстрирует двугорбый пик с падением до исходных величин на 90 сутки наблюдения Такая ситуация является более физиологичной с точки зрения щадящего отношения к функциональной активности гипофиза. Результаты применения метода «флотриующих доз» у пациентов с аномалиями положения яичка приведены на рис 6

мЕ/л,

лсчатп

Рис. 6. Влияние метода «флотриукнцих доз» ХГЧ на динамику изменения концентрации ЛГ и ТС у пациентов с аномалиями положения яичка.

Нами была оценена сложность выполнения хирургической операции по низведению и фиксации яичка при крипторхизме, а так же течение послеоперационного периода по бальной системе в группе детей, получавших лечение ХГЧ и не получавших такового. Результаты приведены в табл. 24.

Таблица 24. Критерии оценки этапов операции и течения послеоперационного периода при низведении яичка в группе с применением ХГ и без такового_

Признак Средний балл 0 ■ S

Припиши ХГ IC21 Без приммммя ХГ п4

Легкость мобилизации сосудов семенного канатика 2,3*1,2 2,0±0,3

Кровоточивость и ранимость сосудов сем канатика 4,311,2 1,3*0,4

Интенсивность коагуляции мелких ветвей 3,2±1,7 1,6*0,6

Натяжение сосудистого лучка яичка 1,2±0,4 3,1*1,3

Плотность фиксации вагинального отростка брюшины 1,1*0,4 3,2*1,7

Ранимость вагинального отростка брюшины 3,2±1,4 14*0,6

Выраженность hubemaculum testis и его длина 4,4±1,6 1,1*1,0

Интенсивность отека мошонки после операции 2,1*1,4 4,2*1,6

Длительность отека мошонки и пах канала после опер 1,1*0,5 2,5*1,2

Аномалии вагинального отростка брюшины

Выбор метода оперативного печения аномалии вагинального отростка брюшины определялся формой заболевания, возрастом пациента и состоянием органов репродуктивной системы Оперативное лечение лимфоцеле после оперативного лечения варикоцеле проводили по методу Бергмана с тотальной десерозацией мезотелия висцерального листка вагинального отростка брюшины и по методу Винкельмана. Результат лечения оценивали как по клиническим критериям, так и с применением нашего метода комплексной оценки состояния органов репродуктивной системы.

Было показано, что результативность оперативного лечения по методу Бергмана с десерозацией висцеральной поверхности вагинального отростка брюшины более результативна, нежели операция Винкельмана При методике Бергмана не получено рецидивов заболевания, клинические проявления отека мошонки были минимальны, средняя длительность заживления первичным натяжением составила 12±2 дня. При операции Винкельмана заживление первичным натяжением наступило только у 70% больных, а у 30% (п=3) после операции длительно сохранялся отек оболочек яичка и мошонки, при снятии швов на 12 сутки наблюдалось расхождение краев раны, потребовавшее наложения клеевых швов

Отдаленные результаты состояния репродуктивной функции были оценены у 12 пациентов из 19, получивших оперативное лечение Установлено, что только 8 пациентов (66,7%) ответили улучшением параметров спермограммы, и лишь у 4 больных конечный результат спермограммы соответствовал дискриминационным критериям фертильности ВОЗ

При выполнении оперативного лечения пациентам с врожденными формами гидроцеле и кистами семенного канатика были верифицированы складки в полости вагинального отростка брюшины, выполняющие роль клапанов при сообщающемся гидроцеле (которые ранее были описаны при ультразвуковом исследовании). Возникновение рецидива гидроцеле часто оказывается связанным с наличием двухканального строения вагинального отростка брюшины.

Нами оценены отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших операции лигирования вагинального отростка брюшины по поводу различных аномалий облитерации ВОБ. Средний возраст больных в группе на момент установления диагноза и выполнения оперативного лечения составил 11±2,3 года, средний возраст оценки состояния сперматогеной функции 15,2±1,3 года. Из 12 оперированных в этом возрасте пациентов нарушение качества эякулята отмечено у трех (25%) больных, что проявлялось нарушением активной подвижности сперматозоидов, составившей в среднем по группе 10,9±6,2%. Никаких специфичных для данного заболевания изменений сперматогенеза выявлено не было.

Кистозные трансформации придатка яичка и его привесков

Энуклеацию кист головки придатка яичка проводили в двух вариантах не придавая значения сохранности центральной артерии головки придатка яичка (п=12) и обращая особое внимание на ее сохранность (п=20) При динамическом ультразвуковом исследовании размеров головки придатка яичка было установлено, что асимметрия объема головки придатка яичка оказывается значительно более выраженной в группе пациентов без сохранения питающего головку придатка сосуда (ДМ = 0.4±0,08 см? или 57,1±11,4%), чем при сохранении центральной артерии (ДУо1 = 0.2±0,05 см3 или 28,6+7,14%). Показано, что успешное сохранение центральной артерии головки придатка яичка возможно у 95% больных с применением резидентного оптического увеличения в х4-6 Определение влияния оперативной энуклеации кисты головки придатка на состояние сперматогенеза в катамнезе проведено в двух группах больных - с нарушением сперматогенеза и без такового. Комплексная оценка состояния репродуктивной функции после удаления кисты объемом от 0,61 см3 до 2,0 см3 в 6 месячный срок нормализует секрецию ФСГ, которая достигает в группе нормативного значения 4,31 ±1,1 мЕд/л, повышается общее количество сперматозоидов, достигая 138,9±52,4 млн/мл, активно-подвижная фракция составляет 36,5±12,2% В группе из 4 подростков с сохранным сперматогенезом и гормональным гомеостазом, оперированных по поводу кистозной трансформации головки придатка яичка отрицательного влияния оперативного лечения на состояние репродуктивной функции не отмечено В то же время, имеется достоверная разница между состоянием сперматогенеза у пациентов с сохраненной и утраченной во время операции центральной артерией головки придатка яичка. Так, параметром, отличающим эти группы выступает насыщенность эякулята незрелыми и патологическими формами сперматозоидов. В группе с сохранной артерией головки придатка и сохранным объемом головки придатка, после операции средние значения показателя тератозоспрамии составили 23,4±12,2%, в то время как в группе с гипотрофией головки придатка яичка этот показатель достигал 45,2±19,1%, Несмотря на то, что эти значения не дискриминируют пациента по репродуктивному статусу, сохранение центральной артерии головки придатка яичка целесообразно, так как обеспечивает более высокое качество эякулята.

Оперативное лечение пациентов с кистозными трансформациями гитатид проводили через минимальный скрототомический разрез с удалением кистозно трансформированной гитатиды методом электрокоагуляции В качестве мероприятия, профилактирующего дальнейшее накопление экссудата в полости мошонки в случаях сочетания кистозной трансформации гитатид с гидроцеле, применяли методику Лорда, оставляя париетальную вагинальную оболочку с неушитым «окном» в области скрототомического разреза. У всех больных (п=7) этого оказывалось достаточно для ликвидации как клинической картины заболевания (п=7), так и увеличения головки придатка яичка и ультразвуковых признаков

гидроцеле (л=6) Комплексная оценка состояния репродуктивной системы показала, что в течение б месяцев наблюдения у 5 из 7 пациентов (71,4%) состояние сперматогенеза не отличалось более от нормальных значений и соответствовало дискриминационным параметрам ВОЗ.

Острые заболевания мошонки

Установлено, что ведущими причинами для срочных обращений к урологу-андрологу в амбулаторно-поликлинической практике с синдромом отечной и гилеремированной мошонки (29 наблюдений) являются перекрут гитатид (п=12, 41,4%) и острые эпидидимиты (п=17, 58,6%,). Ультразвуковое исследование позволило вывить общность патогенеза развития этих заболеваний и исключить критическое поражение (перекруг яичка). Были определены следующие эхографические особенности, явившиеся аргументами общности патогенеза: увеличение размеров головки придатка на стороне поражения (при обращении в первые сутки Ш = 28,6±12,1%, на вторые стуки ДУо1 = 51,6±21,9%), значительный прирост максимальной артериальной скорости кровотока в паренхиме придатка яичка (ДУ > 80-120%), наличие незначительного выпота в полости мошонки и значительное утолщение оболочек яичка, включая мясистую оболочку мошонки Учитывая общность патогенеза, всем пациентам были выполнены блокады семенного канатика с гидрокортизоном и назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в возрастных дозировках. Купирование болевого синдрома достигалось на 1 сутки, а для полной ликвидации клинической картины заболевания оказывалось достаточным применение 2-3 блокад. К 5 суткам клиническая картина острой мошонки исчезала полностью, вплоть до восстановления адекватного кремастерного рефлекса на стороне поражения. Таким образом, применение серии (2-3) блокад семенного канатика с раствором гидрокортизона под прикрытием НПВС оказывается реальной альтернативной хирургическим методам лечения.

Заболевания простато-везикулярного комплекса у детей

Так как ранее было установлено, что состояние венозного кровообращения в бассейне предстательной железы, как и ее измененные эхографические характеристики (объем, структура, толщина капсулы, выраженность расширения парапростатических вен) имеют место у пациентов с варикоцеле и сопровождают нарушение сперматогенеза, мы предположили, что применение специализированных методов лечения простаты, принятых в практике общей урологии, способно оказать благотворное влияние на состояние сперматогенеза. Первый опыт применения терапии, направленной на нивелирование конгестивных расстройств в органах малого таза представлен группой пациентов из 14 детей. Из них, клинико-эхографическая картина конгестивной простатопатии у 8 больных была этиологически связана с варикоцеле, а у 6 больных имела

место без клинических проявлений варикозной трансформации вен левого яичка. Исходные данные комплексной оценки состояния репродуктивной системы в группе свидетельствовали об увеличении объема предстательной железы (18,6±4,5 см3), фолликулярно-ячеистом изменении структуры, расширении просвета вен папапростатической области, повышением концентрации амилазы, щелочной фосфатазы, кальция и фосфора в семенной плазме, лейко- и эритроспермией. Другими словами, налицо были лабораторная и эхографическая картина конгестивной простатопатии. Репродуктивный статус был дискриминирован снижением активно-подвижной фракции сперматозоидов до 12,6±7,8% и повышением вязкости эякулята до 26,9±6,2 мм Всем больным был проведен курс лечения с применением венотонических препаратов, антиоксидантов и БАД. При контрольном исследовании через 75 дней после окончания лечения у 7 из 14 больных был достигнут положительный результат, выражавшийся в снижении активности ферментов, нормализации концентраций кальция и фосфора в семенной плазме, а так же снижением ее вязкости. Активно-подвижная фракция сперматозоидов составила 39,9±12,1% 7 пациентам, проявившим резистентность к медикаментозному лечению, проведен курс лазеротерапии и внутримышечных инъекций простатилена После этого (второго) курса лечения, суммарная эффективность рефертилизации составила 92,8%. Таким образом, конгестивная простатопатия, возникающая как изолированное состояние, так и во взаимосвязи с варикозной трансформацией вен левого яичка, может быть излечена у большинства больных, при этом методом первого выбора является медикаментозное лечение, и лишь при недостаточной его эффективности - с применением методов ФТЛ.

Г ипосперматогенез

Установлено, что у части пациентов состояние гилосперматогенеза возникает вне очевидной взаимосвязи с какими-либо анатомическими или функциональными отклонениями в состоянии органов репродуктивной системы Среди интрекуррентных заболеваний, не имевших прямого отношения к факторам репродуктивного риска, регистрировались белково-энегетическая недостаточность, экзогенно-конституциональное ожирение, гипоталамический синдром с пролактин-независимой гинекомастией и липомастией, разрешившаяся задержка полового развития, бронхиальная астма, ихтиоз, атопический дерматит и ряд других -соматических заболеваний. Комплексная оценка состояния органов репродуктивной системы не выявила нарушений в секреторной активности гипоталамуса, гипофиза и гонад. Ультразвуковое исследование не позволило квалифицировать зхографическую картину, как отклонение от нормы по объемам яичек и их придатков, объему и структуре предстательной железы. В группе 40 подростков в возрасте от 15 до 17 лет. Лечение носило двухэтапный характер - ФТЛ применяли только после того, как при контрольном исследовании после медикаментозного печения не получали адекватной реакции сперматогенеза, а дискриминационные параметры,

формирующие негативный репродуктивный прогноз оставались вне пределов, обозначенных ВОЗ для фертильных мужчин Выборочные данные по исходному состоянию органов репродуктивной системы и динамика их изменений представлена в табл. 25.

Таблица 25. Результаты лечения подростков с идиопатическим гипосперматогенезом__

Наименование параметра сравнения Гипосперматогенез

Ед.изм До лечения л=40 Медикаментозное лвчемм п=И Курс с применением ФТЛ л"8

Число наблюдений чел 40 32 8

Средний возраст в группе лег 15,9±0,9

Начало полового созревания год 11,8*0,8

Первая эякуляция год 12,9*0,74

Частота мастурбации раэ/нед 3,1*0,37 | 4,4±0,68 | 4,3*0,42

Степень лонного оволосения балл 3,59*0,17

Развитие полового члена балл 3,6*0,63

Лицевое оволосение балл 1,9*0,9

Аксиллярное оволосение балл 2,8*0,8

Суммарный балл Суммарный объем яичек балл см! 12,2*0,4 21,7*5,2

Объем предстательной ж-эы см3 11,4*3,7

Время воздержания суток 4,1*2,2 3,9*0,54 3,3*1,1

Объем эякулята мл 1,84*1,32 2,25*0,7 2,9*0,8

Время разжижения мин 22,4*4,9 18,9*5,5 16,7*3,7

Вязкость эякулята мм 17,1*5,3 10,4*3,4 11,4*3,8

Кислотность эякулята рН 7,73*0,36 7,7*0,35 7,5*0,52

Плотность эякулята млн/1 МП 21,4*5,9 35,6*7,9 108,4*23,6

Доля живых сперматозоидов % 77,5*23,1 89,9*26,9 90,2*34,5

Суммарная подвижность % 55,3*21,5 79,0*12,7 82,9*23,6

Доля активно-подвижных % 12,6*5,7 27,8*5,9 34,7*14,5

Доля нормоморфных СП % 76,9*12,7 71,3*23,7 82,3*19,8

Таким образом, состояние сперматогенеза при не изменяющихся параметрах пубертата демонстрирует значительное улучшение после проведения курса лечения. Наиболее значительная динамика имеет место по параметру подвижности сперматозоидов, а так же по вязкости эякулята. При этом, улучшение оказывается более значительным в группе пациентов, получавших в качестве дополнения курс ФТЛ. При идиопатических изменениях сперматогенеза целесообразно применение этапного лечения - медикаментозного, и при его неуспешности - с применением ФТЛ.

ВЫВОДЫ

1 Факторами безусловного репродуктивного риска у мальчиков и юношей-подростков, являются' анорхизм (у 100% больных) односторонний крипторхизм (у 20%) двусторонний крипторхизм (у 66,7%), лимфоцеле, возникающее после операции по поводу варикоцеле (у 88%), кисты придатка яичка с объемом от 0,61 см3 до 2,0 см3, кисты гитатид, сопровождающиеся увеличением придатка и гидроцеле, левостороннее варикоцеле (у 40,2%) и 66,7% состояний после оперативного лечения варикоцеле при изначально сохранном сперматогенезе, заболевания простато-везикулярного комплекса, а так же идиопатический гипосперматогенез Остальные заболевания следует относить к условным факторам репродуктивного риска Выявление и учет факторов репродуктивного риска достигается проведением регулярных профилактических осмотров организованного контингента мальчиков и юношей-подростков врачом детским урологом-андрологом

2. Структура заболеваний и функциональных расстройств органов репродуктивной системы у мальчиков грудного возраста представлена патологией крайней плоти (46,4%), аномалиями вагинального отростка брюшины (20 4%, из них гидроцеле 17,5%, паховая и мошоночная грыжи 2,9%) аномалиями количества и положения яичек (2,6%) У детей раннего возраста заболевания крайней плоти представлены у 51,7% детей, вдвое - до 10,8% (гидроцеле 6,9%, паховые грыжи 3,9%) - снижается частота заболеваний влагалищного отростка брюшины, чаще выявляются аномалии количества и положения яичек (2,9%) У детей дошкольного возраста болезни крайней плоти регистрируются с частотой 41,9%, патология вагинального отростка брюшины составляет 6,7%, аномалии положения яичка составляют 2 7% Частота кистозных трансформаций придатка яичка и гитатид колеблется от 0,1% до 0,3%, расстройства венозного кровотока выявляются в 0,8-2,4% наблюдений.

3 Структура заболеваний и функциональных расстройств органов репродуктивной системы у мальчиков раннего школьного возраста представлена патологией крайней плоти (42 9%) заболеваниями вагинального отростка брюшины (31%) аномалиями количества гоиад и их положения (2,5%), гипотрофией и гипоплазией яичка (1,3%) У детей среднего школьного возраста заболевания крайней плоти характерны для 37,2% осмотренных, заболевания вагинального отростка брюшины для 3,6%, варикоцеле для 2,9%, аномалии количества и положения яичек для 2,2%, а гипотрофия/гипоплазия яичка - для 1,3% У юношей старшего школьного возраста доминируют варикоцеле (16,2%), патология крайней плота - 7 8%, заболевания вагинального отростка брюшины (6 5%), гипофункция яичка и формы задержки полового развития, а так же кистозная трансформация придатка яичка и гитатид (2 3%) Кроме того 12 5-15,3% подростков являются носителями ИППП (микоплазмоз -6,9%, хламидиоз 41%)

4 Ведущими диагностическими методами (помимо клинической оценки общего и локального статуса), позволяющими выявить факторы репродуктивного риска путем интегральной оценки состояния органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей подростков являются ультразвуковое исследование, включающее оценку структуры, объема и регионарной гемодинамики яичек, придатков яичек, семенных канатиков, паховых каналов и предстательной железы, исследование гормонального гомеостаза, включающее определение концентраций ЛГ, ФСГ, ТС, ПРЛ, ЭСТР, ДГЭАБ И СССГ, спермиологическое исследование с основными дескрипторами в виде плотности эякулята, доли активно-подвижных форм и клеток с сохранной морфологической организацией

5 Аномалии количества и положения яичек и облитерации вагинального отростка брюшины обладают единством патоморфогенеза и могут носить как первичный (врожденный) так и вторичный характер Подтверждением служит общность выявляемых аномалий развития придатка яичка у обеих групп больных (гипоплазии придатка (54,3%), инфантильности (28,1%), наличия брыжейки («отставленный») (30,3%), реверсии (5,9%) и инверсии (2,3%)), а так же наличие сочетанных форм заболеваний (синдромы гипермобильного яичка и короткого семенного канатика, сочетание крипторхизма с гидроцеле и паховой грыжей) Чаще аномалии развития придатка яичка определяется при врожденной ретенции яичка (33,5%), врожденном гидроцеле (24,5%), реже - при гипермобильном яичке (1,2%) и воспалительном гидроцеле/лимфоцеле (0,3%).

6 Изменения гормонального гомеостаза характеризуют пациентов с аномалиями положения яичка (в виде снижения уровня ТС при сохранном уровне ЛГ, депрессия обоих параметров и активация надпочечникового стероидогенеза) и кистозной трансформации головки придатка яичка (в виде депрессии секреции ФСГ при кистах объемом от 0,61 до 2,0 см куб) Для других заболеваний, выступающих факторами риска репродуктивных расстройств у мальчиков и юношей-подростков изменение гормонального гомеостаза не характерно и не является фактором, опосредующим нарушение сперматогеной функции яичка

7 Междисциплинарный подход, реализованный в интегральной оценке состояния органов репродуктивной системы, учитывает ведущие факторы, влияющие на репродуктивный прогноз и позволяет установить объективные показания к выбору метода лечения таких заболеваний, как варикоцеле, кистозные трансформации придатка яичка и его гитатид, лимфоцеле после оперативного лечения варикоцеле, заболевания простато-везикулярного комплекса и аномалии вагинального отростка брюшины Оценка эффективности хирургического терапевтического и комбинированного лечения пациентов с заболеваниями органов репродуктивной системы определяется соответствием состояния сперматогенеза

дискриминационным параметрам фертильности ВОЗ вне зависимости от возраста, когда лечение было проведено.

8 Консервативным лечением одно/двухсторонних аномалий положения яичка с применением метода «флотриующих» доз ХГЧ и его дженериков достигаются стойкий (27,7/42,2%), нестабильный (22,1/24,3%), неполный (13,7/21,1%) и негативный (22,0/26 9) результаты, а эффект прироста объема гонад носит временный характер и не определяется в полугодовом катамнезе При отсутствии стойкого результата оперативное лечение, выполненное после гормональной терапии, характеризуется более благоприятным течением послеоперационного периода за счет минимизации натяжения семенного канатика и профилактики местного отека тканей У 52% больных одно/двухсторонних синдром гипермобильного яичка имеет место нейроэндокринный генез, (выражающийся в наличии spina bifida (54,573,1%), депрессии уровня ЛГ и ТС (19,272,7%), снижении артериальной перфузии яичек (81,8%)), для которых методом выбора служит терапия ХГЧ с итоговой эффективностью 55,4%.

9. Трофические нарушения в яичках в виде левостороннего варикоцеле и лимфоцеле, могут быть подвергнуты консервативному, оперативному и комбинированному лечению Медикаментозная терапия, направленная на улучшение венозного опока от яичка, оказывается эффективной у 26,1% больных, а позитивные изменения регионарной гемодинамики протекают синхронно с улучшением сперматогенеза В других случаях изменения показателей гемодинамики и сперматогенеза несущественны или негативны Оперативное лечение, выполненное после медикаментозной терапии, достигает лучшего отдаленного результата У 66,7% пациентов с сохранным сперматогенезом операция снижает качество спермы, сопровождаясь эхогрфическими признаками конгестивной простатопатии. а при нарушенном сперматогенезе эффективность оперативного лечения не превышает 29,6% Репродуктивный прогноз наиболее компрометирован у носителей лимфоцеле после оперативного лечения варикоцеле за счет астенозооспермии (12,9+6,7%) и увеличения числа незрелых форм сперматозоидов (12,8+5,9), которое компенсируется после операции Бергмана только у У« части больных.

10 При хирургическом лечении кист головки придатка яичка объем от 0,61 см3 до 2 0 см3 выполняемом в связи с нарушением в виде олигоастенозооспермии необходимо сохранение центральной артерии головки придатка яичка, как фактора, снижающего в катамнезе долю морфологически дефектных форм сперматозоидов Удаление кистозно трансформированных гитатид при наличии болевого синдрома (41,1%), сопутствующего гидроиеле (57 4%) и увеличения объема соответствующей головки придатка яичка обязательно так как сочетание этих факторов угнетает сперматогенез Микрокисты головки придатка яичка и

гитатид подвергаются росту у детей, оперированных по поводу левостороннего варикоцеле, в 48% наблюдений

11 Такие заболевания простато-везикулярного комплекса как конгестивная простатопатия, нарушают сперматогенез и при изолированном течении, и выступая элементом патогенеза субфертильности при варикоцеле Медикаментозное лечение - а при его недостаточной эффективности применение лазеротерапии - улучшают состояние сперматогенеза у 85,7% больных

12 Острый эпидидимит и перекрут гитатид, которые, при различии в этиологии, стереотипны в клинико-морфологических проявлениях (идентичные изменения размеров головки придатка яичка и его регионарной гемодинамики), одинаково хорошо отвечают на консервативное лечение в виде серии блокад семенного канатика с новокаином и гидрокортизоном в сочетании с НПВС, что позволяет избежать оперативного лечения у 99,6% больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Специализированная медицинская помощь мальчикам и юношам-подросткам с функциональными расстройствами и заболеваниями органов репродуктивной системы должна быть организована по территориальному принципу с обязательным участием детского уролога-андролога в массовой диспансеризации детей и подростков с целью раннего выявления факторов риска репродуктивных расстройств и формирования диспансерной группы

2 Формирование диспансерной группы по обращаемости не позволяет в полной мере и своевременно диагностировать заболевания репродуктивной системы, что приводит к поздней диагностике факторов риска репродуктивных расстройств

3 При проведении диспансерных осмотров необходимо учитывать следующие группы заболеваний, являющихся предикторами репродуктивных расстройств аномалии количества гонад, аномалии положения гонад, заболевания вагинального отростка брюшины, трофические расстройства гонад, кистозные поражения придатка яичка и гитатид, заболевания крайней плоти, пороки развития полового члена, нарушения темпов полового созревания

4. Представляется целесообразным внедрить в работу детских уроандрологических кабинетов разработанную методику проведения скриниговых и общих осмотров, а так же критерии оценки локального статуса пациента

5. Для оценки и в качестве критериев тяжести заболевания органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей-подростков, определения показаний к применению факторов лечебного воздействия, а так же в качестве критерия успешности лечения предлагается использовать разработанные нами принципы комплексной оценки состояния органов репродуктивной системы

6. При установлении диагноза «монорхизм» необходимо выявлять методом гормонального иммуноанализа 20% пациентов, испытывающих дефицит синтеза тестостерона, проводить коррекцию дефицита. Нарушенный сперматогенез следует подвергать комплексному лечению.

7. При аномалиях положения яичка следует учитывать возможность возникновения вторичной ретенции яичка; важно оценивать состояние гормонального гомеостаза для выявления детей с нарушением в функционировании гипоталамо-гипофизарно-гонадальной оси; считать обязательным проведение УЗИ для выявления признаков аномалии развития головки придатка яичка и учитывать это в репродуктивном прогнозе; целесообразно считать одностороннее поражение компенсированным, а двустороннее - практически бесперспективным с точки зрения репродуктивной функции; важно применять, как «метод первого выбора» стимуляцию ХГЧ, а при нестабильном, неполном или негативном результате после первого курса лечения проводить оперативную коррекцию, при этом ХГЧ следует применять методом «флотирующих доз» для исключения отсроченного эффекта фармакологической, селективной по ЛГ, блокады секреторной активности гипофиза; провести научное исследование позволяющее определить значимость изменений гормонального гомеостаза в трех группах детей - с синхронным и асинхронным нарушением секреции ЛГ и ТС, а так же активацией надпочечникового стероидогенеза.

8 При варикоцеле: крайне важно учитывать возможность формирования варикоцеле у детей всех возрастных групп; не целесообразно учитывать наличие или отсутствие орхопатии при выборе тактики лечения; в плане динамического наблюдения имеет смысл количественно измерять и динамически оценивать развитие венозной недостаточности, прогрессию (регрессию) заболевания по допплерометрическим характеристикам пробы Вапьсальвы; считать «методом первого выбора» применение консервативных методов лечения на основе венотоников и антиоксидантов, воздерживаясь от операции при сохранных параметрах спермограммы; по возможности оценивать исходное состояние сперматогенеза, при его нарушении выполнять оперативное лечение, при сохранном сперматогенезе воздерживаться от операции в силу высокого риска ухудшения параметров фертильности, в особенности у пациентов с кистами придатка яичка на стороне поражения и гидроцеле слева, учитывать при негативной реакции сперматогенеза на оперативное лечение дискриминирующий сперматогенез фактор конгестивной простатопатии и возможности его медикаментозного и комплексного (с применением ФТП) печения репродуктивной недостаточности; проводить курс гонадопротективной терапии на этапе подготовки к операции и после ее выполнения; учитывать возможность носительства ИППП подростками и проводить предварительное исследование и -в случае необходимости - санацию их носительства, провести научное исследование,

направленное на определение факторов, могущих достоверно определить прогноз эффективности консервативного лечения варикоцеле.

9. При пороках и аномалиях развития ВОБ: классифицировать патологию ВОБ в единой системе, включающей: вровденное (сообщающееся и несообщающееся) гидроцеле, неуточненное гидроцеле, воспалительное гидроцеле/лимфоцеле и киста семенного канатика; учитывать общность патогенеза крипторхизма и аномалий ВОБ с точки зрения развития и фиксации придатка яичка; особое внимание с точки зрения репродуктивного прогноза уделять пациентам с воспалительным/реактивным гидроцеле/лимфоцеле, так как именно эта группа демонстрирует наиболее компрометированный репродуктивный прогноз, в то время как врожденное гидроцеле наиболее благоприятно в отношении репродуктивного прогноза.

10. При кистозных поражениях придатка яичка следует воздерживаться от операции при объеме кисты до 0,6 см3, (при условии сохранности сперматогенеза и гормонального гомеостаза); при кистах от 0,6 до 2,0 см3 следует придерживаться активной хирургической тактики лечения, в особенности при верификации взаимосвязи наличия кисты и состояния гормонального гомеостаза с депрессией синтеза ФСГ.

11. При лечении синдрома отечной и гиперемированной мошонки следует учитывать общность патогенеза изменений, возникающих при перекруте гитатид и остром эпидидимите; в качестве «метода первого выбора» следует использовать блокаду семенного канатика с суспензией гидрокортизона и назначение НПВС в возрастных дозировках; необходимо доступными средствами исключить вероятность перекрута яичка, что достоверно возможно с применением допплерографии.

12. Осуществлять превентивную коррекцию вентральной девиации полового члена с учетом ее значимости, как фактора фиаско при сексуальном дебюте в сроки, достоверно исключающие реализацию дебюта (до 12 лет).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.Т Кондаков, А Б Окулов, Д Н Годлевский, Д, И. Тарусин; «Актуальные вопросы этиолатогенеза и лечения варикоцеле»; Успехи теоретической и практической медицины (материалы к научной сессии РМАПО) Типография РМАПО, Москва, 1996, стр 19-21

2 ВТ Кондаков, А.Б Окулов, ДН Годлевский, Д И. Тарусин, И Г Копомина, Л Б Решетникова; «Варикозное расширение вен семенного канатика, как причина мужского бесплодия», «ВРАЧ», 1996 ,№2, стр 13-14.

3 ВТ Кондаков, А Б Окулов, Д.Н Годлевский, Тарусин Д. И, ИГ Коломина, «К вопросу о патогенезе и лечении варикоцеле»; Материалы Юбилейной конференции, посвященной столетию со дня рождения основателя отечественной школы детских хирургов С Д Терновского 1996, стр. 46-47

4 ВТ Кондаков, Д Н Годлевский, Д. И Тарусин; «Значение ультразвуковых методов в диагностике варикоцеле», Сборник статей РМАПО, посвященный 850 - летию г. Москвы, 1996, стр 39-40

5 ВТ. Кондаков, А.Б. Окулов, Д.Н. Годлевский, Е.А. Володько, Д И Тарусин ; «Хирургическое лечение варикоцеле у детей и подростков» Учебное пособие Типография РМАПО, Москва, 1997., 37 стр.

6 В.М Делягин, А.Ю Никаноров, В.М. Чернов, А.М Герберг, А.Г Румянцев, Э С Бабаев, Ю А Поляев, Д И Тарусин; «Диагностика состояния органов мошонки», Москва, «Алтус» 1999,47 стр

7 Д.И. Тарусин, А.Г. Румянцев, В М Делягин, Э.А. Степанов, Ю.М Есилевский, П.В Гаврилова, Л.Ф. Курило, О Д Дзгоев, А.А Горкин, В Г Мишиев, С.Ю. Харламов, «Охрана репродуктивного здоровья мальчиков и юношей подростков», Информационно-методическое письмо Минздрава РФ, -, типография Минздрава РФ -1 издание -1999, «Диалог- МГУ» - 2 издание, 2000 , 3 издание - «Создание», 49 стр

8 ДИ Тарусин, А Г Румянцев, ЗА Степанов, Ю.М Есилевский, «Рекомендуемый объем обследования мальчиков и юношей - подростков в детской андрологии» Л В Гаврилова, А А Горкин, С Ю Харламов, - Информационно-методическое письмо Минздрава РФ, 1 издание - типография Минздрава РФ - 2000,67 стр

9 ДИ Тарусин, А Г. Румянцев, Л.В Гаврилова, В А Прошин, А.А Горкин, СЮ Харламов; «Статистический срез заболеваний органов репродукции у мальчиков и юношей - подростков», Материалы конгресса «Школа и здоровье», Казань, 2000, стр. 88

10. Д И Тарусин, А.Г Румянцев, Л В Гаврилова, С.Ю. Харламов, «Детская и подростковая андрология, как новая медицинская специальность»; Материалы конгресса «Школа и здоровье» -Казань 2000. Стр. 72

11 Д И Тарусин «Репродуктивные расстройства у мальчиков и юношей - подростков», в книге «Руководство по репродуктивной патологии» М, Медицина, 2000,337-399

12. ДИ Тарусин, АР Зубарев, М.В Корякин, АС Акопян, ЮМ. Есилевский, ЕА Зубарева, СЮ Харламов, КЕ Кулаков, «Варикоцеле у детей и подростков - клинико-эхографические параллели», «Ультразвуковая диагностика» № 4,2000 г стр 115-125

13 Тарусин Д И., Васильев В И, Румянцев А Г, Бухтуев А Д, «Операция по поводу варикоцеле у подростков' метод выбора или стратегическая директива?» Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гельветика М»; 2001, стр 45

14 Тарусин Д И., Бухтуев АД, Корякин МВ., Румянцев А Г., «Варикоцеле и гинекомастия у подростков Анализ случайности сочетаний» Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гепьветика М»; 2001, стр 46

15. Задыкян С С., Тарусин Д.И.; «Метод интраоперационной визуализации лимфатического коллектора яичка при операции Паломо»; Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов Москва, «Гельветика М»; 2001, стр 48.

16. Тарусин Д.И., Корякин М.В., Харламов СЮ, Кулаков К.Е, Бухтуев АД.; «Может ли хорионический гонадотропин улучшить трофику вентропексированного яичка'»; Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гельветика М»; 2001, стр. 148

17. Тарусин Д И., Корякин М.В., Зубарев А Р; «К вопросу о регуляции кровообращения гонад у детей», Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гельветика М»; 2001, стр. 150.

18. Тарусин Д.И., Васильев В.И., Румянцев А.Г., Харламов С.Ю; «Хорионический гонадотропин и целесообразность его применения у детей с крипторхизмом», «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гельветика М»; 2001, стр. 151.

19. Тарусин Д.И., Харламов С Ю., Кулаков К.Е.; «Острая мошонка» у детей. Всегда ли оправдана ревизия''»; «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гельветика М», 2001,стр 151.

20. Тарусин Д И, Есилевский Ю М, «К вопросу о патогенезе левостороннего варикоцеле у детей и подростков», «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гельветика М», 2001, стр. 155.

21. Д.И Тарусин, А.Г Румянцев, Ю М Есиловский, А Р Зубарев, С Ю. Харламов, К Е. Кулаков, А С. Акопян, М В Корякин, Е А. Зубарева, С С Задыкян «Дифференцированная тактика лечения варикоцеле у детей и подростков», «Андрология и генитальная хирургия», М, 2001, стр 90

22. Д И Тарусин, А.Г Румянцев, С Ю Харламов, К.Е Кулаков, С.С Задыкян, АД Бухтуев, «Общие тенденции в состоянии репродуктивного здоровья детей и подростков» «Андрология и генитальная хирургия», М, 2001, стр 232

23 Д И Тарусин, М В Корякин, А.С Акопян, Ю М Есилевский, А Р Зубарев, С Ю Харламов, К Е Кулаков, С С Задыкян «Дифференцированная ташка при варикоцеле у детей и подростков» Андрология и генитальная хирургия, М, Материалы научно-практической конференции «Детская урология и перспективы ее развития» 2001, стр 43

24. Д.И Тарусин, М.В. Корякин, С Ю Харламов, К Е Кулаков, С С Задыкян, А Д Бухтуев. «К вопросу о сравнительной эффективности механической орхиметрии и УЗ-волюметрии гонад» М, Материалы научно-практической конференции «Детская урология и перспективы ее развития» 2001, стр 44

25. Тарусин Д И., Румянцев А Г., Акопян А С, Корякин М В, Прошин В А, Мусатов Л И, Харламов С.Ю., Кулаков К Е., Задыкян С С, Горкин АЛ, «Настоящее и ожидаемое состояние репродуктивного

здоровья мальчиков и юношей-подростков Методология специализированной помощи», «Сборник научных работ кафедры поликлинической педиатрии», М, 2001 стр 37

26 D.Taaisin, М Koryakin, A.Akopyan, A Roumiantcev et etr.; «Condition of a prostatic gland at children and teenagers as a criterion expected reproductive sufficiency in the future», Procedddings of the Vll-th Congress of Andrology, 1,2001, стр. 589-595.

27. Д И. Тарусин, A.P Зубарев, M.B. Корякин, А С Акопян, Е.А. Зубарева, С Ю Харламов, К Е Кулаков, С С Задякян, «Функциональная анатомия и ультразвуковая диагностика заболеваний придатка яичка у детей и подростков. 1 ч, Аномалии и пороки развития»; «Эхография» т.2 № 1,2001 г, стр 4553.

28. Д И. Тарусин, А Р Зубарев, М.В Корякин, А.С Акопян, Е.А Зубарева, С.Ю. Харламов, К Е Кулаков, С С Задякян, «Функциональная анатомия и ультразвуковая диагностика заболеваний придатка яичка у детей и подростков 2 ч, Травматические и воспалительные поражения», «Эхография» т 2, № 2, 2001, стр 158-162

29 Dl. Tarusin, VA Murashev, MV Koryakin, SYu Chartamov, KE Kulakov; «Experience in application of chorionc gonadotropin in children»; Psichopharmacology&biological narcology, St. Ptb «Infab» 2001 г, № 2, стр. 172

30 Д.И Тарусин; «Репродуктивное здоровье малышов и юношей-подростков», под ред Кулакова ВИ, Серова В.Н. в кн «Руководство по охране репродуктивного здоровья» «Триада-Х», ППТ Типография «Наука», 2001 г., стр. 97-127

31.Д.И. Тарусин, А А. Горкин, Т.Б. Квашнина-Самарина, М.Г Омаров, С С Садчиков и др., «Организация медицинской помощи мальчикам и подросткам с заболеваниями репродуктивной системы», сборник материалов УМС департамента здравоохранения г. Москвы, М, 2002 г., 23 стр

32 Румянцев А.Г, Панков ДД, Тарусин Д.И., А С Акопян, М.В. Корякин, В А Прошин, Л И. Мусатов, СЮ Харламов, КЕ Кулаков, С С Задыкян, А А. Горкин; «Проблемы репродуктивного здоровья юношей-подростков и подходы к их решению», в книге «Актуальные проблемы подростковой медицины» под ред А Г Румянцева, ДД Панкова; «Дом печати «Столичный бизнес», Москва, 2002, стр 147-157

33 Тарусин Д И., Акопян А С, Румянцев А Г, Корякин М В, Васильев В И, Харламов С Ю, Кулаков К Е, Бухтуев А Д, Задыкян С С, Суханов С С ; «Кистозные заболевания органов мошонки у детей» «Андрология и генитальная хирургия», 2002 № 2, стр 42

34. Д И Тарусин, А Г Румянцев, А С Акопян; «Репродуктивное здоровье мальчиков-подростков», в книге «Проблемы подросткового возраста, избранные главы» под ред А А. Баранова, Л А Щеплягиной, «Все для Вас - Подмосковье», Сергиев Посад, 2003, стр 155-190.

35. Тарусин Д И и соавт, «Ультразвуковые методы исследования в неонатологии», Учебное пособие под ред Л И.Ильенко, Е А Зубаревой, В.В. Митькова,. «Экспресспринт», Москва, 2003, стр 107

36 Д И Тарусин, С Г. Суворов, Е С Курилова, Ж.И. Петрова, А.А Горкин, «Профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты в условиях дневного стационара»; Материалы II Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», «БСД - Пресс С», Москва, 2003, стр 290-292.

37 Тарусин Д И, Румянцев А.Г., Акопян А С, Омаров М Г., Бачиев С В., Садчиков С С, «Состояние репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков в городе Москве», Материала

международной выставки - конференции «Сексуальное здоровье», официальный отчет, г. Москва, «Защита-эксло», 2003 г., стр. 88-90.

38. Казанская И.В, Окулов А Б., Тарусин Д.И.; «Урологические аспекты охраны репродуктивного здоровья детей», Материалы международной выставки - конференции «Сексуальное здоровье», официальный отчет, г. Москва, «Защита-экспо», 2003 г., стр. 72-77.

39 Д И. Тарусин, С.Г. Суворов, Е.С Курилова, Ж.И Петрова, А.А Горкин; «Профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты в условиях дневного стационара»; Материалы II Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», «БСД - Пресс С», Москва, 2003 г, стр 290-292.

40. Казанская И В., Окулов А Б., Ахмина H И, Курило Л Ф, Вишневский Е Л., Тарусин Д.И., Ростовская В В ; «Организация (концепция) помощи детям с мочеполовой патологией » «Андрология и генитальная хирургия», № 3,2004 г., стр 27-39

41 Д И Тарусин, В M Делягин, А Г Румянцев, M Г Омаров, С С Садчиков; «Распространенность некоторых уро-андрологических заболеваний и состояний и оценка готовности педиатрической службы к их диагностике и лечению», «Детская больница» № 4; 2004 г. стр. 2-12

42 Д И Тарусин, В M Делягин, А.Г Румянцев., С.М Чечельницкая., С.С Садчиков., M Г. Омаров, М.Т Аристангалиев, Л.Е Карпин; «Синдром болей внизу живота, тазовых и промежностных болей у мальчиков и юношей-подростков»; Материалы работ юбилейной конференции, посвященной 45-летию Тульской областной детской больницы; Тула, стр. 2004 г., 138-142.

43. Д.И Тарусин, В.М. Делягин, А Г Румянцев, М.Г. Омаров, С.С Садчиков и др «Адаптация диагностического протокола в детской и подростковой андрологии к международной классификации заболеваний X пересмотра»,., Пособие для врачей, «Созидание», Москва, 2004 г, 40 стр.

44 Д И Тарусин, В M Делягин, А.Г Румянцев, ЕВ. Уварова, В А Прошин, М.Г Омаров, С С Садчиков, и др ; «Синдром битого и поруганного ребенка», Пособие для врачей; ООО «Созидание», Москва, 2004 г, 37 стр

45 Д И Тарусин, А.Г. Румянцев, В M Делягин, ЕВ Уварова, В.А Прошин, Л.И Мусатов, М.Г Омаров, С С. Садчиков, С.В Бачиев, С.В Бондаренко; «Основные принципы организации андрологической и гинекологической помощи детям и подросткам»; Пособие для врачей;. ООО «Созидание», Москва, 2004 г, 45 стр.

46. Д И Тарусин, А.Г Румянцев, М.Г. Омаров, С.С.Садчиков, С В Бачиев, С.В. Бондаренко; Медицинская стандартизация диагностического процесса в детской и подростковой андрологии»; Пособие для врачей,. ООО «Созидание», Москва, 2004 г. 18 стр.

47. Бондаренко C.B., Тарусин Д И. «Поражения семявыносящих путей у детей и подростков » «Андрология и генитальная хирургия», № 1,2005 г, стр 62-70.

48 Д И Тарусин; «Неотложные состояния в урологии и андрологии»,;, в кн. «Практическое руководство по детским болезням» под общей редакцией В Ф. Коколиной и А Г. Румянцева, том 5 «Неотложная педиатрии» под. ред. Б M Блохина. Москва, Медицина, 2005, стр 555-579

49 Д И Тарусин, С С Задыкян, С В Бондаренко, M В Жидков, Е А Горелова; «Послеоперационное гидроцеле в детской андрологической практике»;

Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие»,, ВК «Римиэкспо», 2005 ,стр 129-130

50 Д.И Тарусин, С С. Зздыкян, С В Бондаренко, МВ Жидков, ЕА Горелова, «Лимфатический коллектор левого яичка Если не индигокармин, то что7» Материалы 3-га Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие»,, ВК «Римиэкспо», 2005, стр. 130

51 Д И Тарусин, С С. Задыкян, С В Бондаренко, МВ Жидков, ЕА Горелова, «Визуализация лимфатического коллектора левого яичка при оперативных вмешательствах по поводу варикоцеле у детей» Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005,стр 130-131

52 Д И Тарусин, Л Ф Курило, О В Калина, С В Бондаренко, М Г Омаров, С А Горкин, «Варикоцеле у подростков, как этическая проблема»; Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005, стр 131

53 Д И Тарусин, Л Ф Курило, О В Калина, С В Бондаренко, М Г Омаров, С А Горкин; «Оценка репродуктивного прогноза у детей после оперативного лечения варикоцеле в катамнезе»; Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005,стр 131

54 Д И Тарусин, М Г Омаров С В Бондаренко, В М Делягин, Е А Горелова, «Варикоцеле у детей и подростков. Эпидемиологический аспект» Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие»,ВК «Римиэкспо», 2005 ,стр 132

55. С В Бондаренко, Д И Тарусин, В М Деляган, М В Жидков, Е.А. Горелова, «Кистозные поражения гитатид»; Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005, стр. 36

56. С В Бондаренко, Д И Тарусин, М Г Омаров, В М Делягин, М В. Жидков, Е А Горелова, «Кисты придатка яичка у детей» Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005,стр 37

57 В М Делягин, Д И Тарусин, М Т Аристангалиев, С В Бондаренко, М В Жидков, Е А. Горелова, «Ретроспективный анализ качества помощи детям с синдромом рецидивирующей боли в промежности» Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», , ВК «Римиэкспо», 2005, стр 51-52.

58 М В Жидков, Д.И Тарусин, С В Бондаренко, ЕА. Горелова; «Использование метода компьютерной лазерной допперовской фпоуметрии для оценки нарушений микроциркуляции у детей с варикоцеле» Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005, стр 54.

59 Д И Тарусин, И В Казанская, А Б Окулоз, Л Ф Курило, Н.А Ахмина, «Современное состояние и перспективы развития детской гидрологической помощи в России», «Репродуктивное здоровье детей и подростков» № 1,2005, стр 16-21

60 С С Садчиков, Д И Тарусин, М Г Омаров, С В Бачиев, М В Жидков, Е А Горелова, «Дифференциальная диагностика и тактика лечения заболеваний крайней плоти у детей», «Репродуктивное здоровье детей и подростков» № 1,2005, стр 16-21

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РЕФЕРАТЕ И

ДИССЕРТАЦИИ:

АОТ - антиоксидантная терапия

БАД - биологически активные добавки к пище

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОБ - вагинальный отросток брюшины

ДГЭА S - сульфатная форма дегидроэпиандростерона

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

КТ - компьютерная томография

ЛГ - лютеинизирующий гормон

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НПК - незрелые половые клетки

ОРС - органы репродуктивной системы

ПРЛ - пролактин

СССГ секс-стероид связывающий глобулин ТС-тестостерон

УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ФТЛ - физиотерапевтическое лечение ХГЧ - хорионический гонадотропин человека ЯМРТ - ядерно-магнитно-резонансная томография A Vol - отличие в объеме в см.куб

А V - отличия в значениях максимальной линейной скорости кровоток

, Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 ot01.12.99 г. Подписано к печати 01.08.2005 г Формат 60x90 1/16 Усл.печ.л. 3,0 Тираж 100 экз Заказ 501 Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

РНБ Русский фонд

2006z4 11688

Оглавление диссертации Тарусин, Дмитрий Игоревич :: 2005 :: Москва

Обзор литературы

Материалы и методы исследования

Результаты собственных исследований

Глава I

Эпидемиология заболеваний органов репродуктивной системы у детей от 0 до 18 лет

Глава II

Диагностика заболеваний, выступающих факторами репродуктивного риска у детей от 0 до 18 лет

Глава III

Влияние хирургических и консервативных методов лечения заболеваний органов репродуктивной системы на репродуктивный прогноз и оценка их эффективности Заключение

Выводы

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Тарусин, Дмитрий Игоревич, автореферат

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ.

В настоящее время вопросы охраны репродуктивного здоровья являются актуальной задачей государственного масштаба, составляя едва ли не главную медико-социальную проблему современного общества. Демографическая ситуация в России, как и в большинстве развитых стран мира, является достаточно сложной с точки зрения сохранения потенциала нации к сохранению этнической индивидуальности, геополитической безопасности и сохранения численности народонаселения на территории страны. В целом, эквивалентную характеристику этих демографических процессов можно определить, как явление прогрессивной депопуляции. Рождаемость прогрессивно снижается. Так, Фонд народонаселения ООН утверждает, что рождаемость падает быстрее, чем предполагалось при проспективном демографическом прогнозировании. Это явление связывают с уменьшением показателя «детности» - с 1960 года, когда среднее число детей на одну женщину детородного возраста в мировом масштабе колебалось у отметки 6, то в настоящее время средний показатель по статистической совокупности народонаселения планеты оказывается едва достигающим 2,1. Это усреднение достигается с учетом 20 стран Центральной Африки, где параметр еще удерживается на уровне 6 и более детей. Так же в 2002 году отмечена прямая зависимость демографического статуса от числа девочек среднего школьного возраста, получающих образование. Указывается, что страны, проявившие в последнее время депрессию показателя рождаемости, оказывается вдвое ниже средненорматиных показателей и продолжает снижаться. В основном документе, регламентирующем сегодняшнее положение в России — Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года указывается, что неблагоприятные демографические тенденции оказываются достаточно выраженными и на территории нашей страны. С 1993 года естественная убыль населения находится на уровне

0,9-0,9 млн. человек в год. Численность населения сократилась в 65 из 89 субъектов РФ, В 10 летнем интервале - с 1990 по 2000 годы рождаемость сократилась в целом в 1,6 раза. Современные параметры рождаемости минимум вдвое меньше, чем требуется для простого замещения поколений коренного населения регионов России. В 1998 году в стране число людей пенсионного возраста впервые на 110 тыс. превысило число детей до 16 лет. В 41 субъекте РФ доля детей и подростков оказывается менее 1/5 от общей численности населения региона. В 2000 году миграционной прирост населения уже не покрывал естественной убыли населения и составил лишь 25% от совокупности людских потерь. Сокращение населения отдельных этнических групп, в особенности жителей Северных регионов страны в настоящее время ставит под угрозу сохранение этих народов на планете. Часть этнических групп значительно снижает свое представительство за счет эмиграции, что приводит, в свою очередь к их исчезновению на территории России. По прогнозам Государственного комитета Российской Федерации по статистике, население страны к 2016 году сократится по сравнению с началом 2001 года на 10,4 млн. человек, или на 7,2 процента, и составит 134,4 млн. человек, а численность лиц, выходящих за пределы трудоспособного возраста, почти в два раза превысит численность лиц, достигших 16 лет. Одной из приоритетных задач государства, интегрирующего интересы общества, как института, является улучшение репродуктивного здоровья населения путем совершенствования первичной профилактической и лечебно-диагностической помощи.

В соответствии с пактом Европейского форума по народонаселению в Женеве (2004 г.) было констатировано, что предпринятые с момента введения в действие Каирского протокола Международной конференции по народонаселению и развитию (1994 г.) произошли значительные изменения в системе охраны репродуктивного здоровья. В частности, 87% стран мира разработали и директивно внедрили программы, реализующие на практике защиту репродуктивных и сексуальных прав населения, 2/3 стран приняли в своем законодательстве изменения по защите прав женщин и девочек. Благодаря этим усилиям, в частности и в России, так или иначе, были решены проблемы подростковой беременности, во многом в результате реализации федеральных программ «Безопасное материнство» и «Планирование семьи». Дополнительно разрабатываются программы половой гигиены, сохранения сексуальной самобытности, обеспечению прав на получение информации в сфере просвещения с учетом тендерных аспектов. Однако, так же отмечено, что, ввиду ограниченности ресурсов, программы для молодежи часто не располагают достаточными средствами и осуществляются в неполной мере. Требуются дополнительные усилия по обеспечению полного участия молодежи в разработке, осуществлении, контроле и оценке стратегий и программ по вопросам охраны сексуального и репродуктивного здоровья. Вопросы профилактики ВИЧ/СПИДа оказались в центре внимания медицинской общественности в связи с реальной угрозой развития пандемии, что с точки зрения организации финансирования в значительной мере перераспределило ресурс не в пользу программ охраны репродуктивного здоровья подросткового населения в целом. Вышесказанное в полной мере касается России, как субъекта мирового демографического потенциала. В результате, потребности воспроизводства, ориентированные к параметрам фертильности непосредственных участников репродуктивной деятельности, оказываются достаточными лишь в США и ряде централ ьноазиатских стран СНГ. Во многом, низкие показатели фертильности оказываются обусловленными значительной отсрочкой в рождении детей - по причинам как социально-экономического, так - в не меньшей мере - и проблемами медико-биологического свойства. Принципиальная возможность восстановления фертильности сохраняется в группе социально-экономических детерминант, однако лишь в той мере, насколько независимой от процесса «старения» является прогрессивное снижение способности субъекта репродуктивной деятельности к осуществлению его главной биологической функции — функции воспроизводства. Изменяется структура семьи, в связи с чем естественным образом изменяются детерминанты воспитательной линии: доля семей, где супруги состоят в пожизненном брачном союзе, прогрессивно сокращается. Принцип «гражданского брака», по сути являющийся внебрачным сожительством, возрастает. Взрослые представители семьи не связывают себя обязательствами по совместному воспитанию детей, в связи с чем возрастет число семей, возглавляемых одним родителем. Таким образом, наступает закрепляемое в поколении изменение детерминант поведения детей, как будущих субъектов репродуктивной деятельности. По сути, это нивелирование потребности в наличии собственного биологического ребенка с обязательным воспитанием его до достижения совершеннолетия. Изменение паттерна воспроизводства оказывается крайне значимым антимотиватором на участие в охране репродуктивного здоровья ребенка в семье, не связанной брачным союзом. Если вопросы численности населения мало затрагивают страны со сбалансированным отношением население/окружающая среда (территория), то в большинстве стран эти тенденции оказываются губительными для территориально ограниченного этноса. Отдаленные последствия изменения структуры воспроизводящей население среды: снижение фертильности, снижение «детности», трансформация моделей семейного поведения, недостаточное внимание к вопросам охраны репродуктивного здоровья имеет устойчивые последствия и требует изменения стратегических решений, в частности и на уровне органов управления здравоохранением.

ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ВОСПРОИЗВОДСТВЕ НАСЕЛЕНИЯ Констатируя ситуацию можно отметить следующие основные тенденции в проблеме воспроизводства народонаселения

1. Во всем мире произошло значительное увеличение среднего возраста вступления в брак. Общемировой медианный возраст вступления в брак вырос с 25,4 до 27,2 года среди мужчин и с 21,5 до 23,2 года среди женщин. В группе развитых стран увеличение медианного возраста было еще более разительным — с 25,2 до 28,8 года среди мужчин и с 22,0 до 26,1 года среди женщин.

2. Как мужчины, так и женщины проводят более значительную часть своей жизни одинокими. Медианная доля лиц в возрасте 25-29 лет, когда-либо состоявших в браке, сократилась с 85 процентов в 70-х годах до 76 процентов в 90-х годах среди женщин и с 68 % до 56 % среди мужчин. Сокращение доли лиц в возрасте 25-29 лет, когда-либо состоявших в браке, также было более существенным в развитых странах, для которых этот медианный показатель сократился с 85 % до 62 % среди женщин и с 74 % до 43 % среди мужчин.

3. Увеличение возраста вступления в первый брак пока не привело к заметному сокращению доли лиц, вступающих в брак по меньшей мере один раз за всю жизнь. Абсолютное большинство людей вступает в брак или консенсуальный союз. В 70-х годах в трех из каждых четырех стран не менее 89 % мужчин и женщин в возрасте 45- 49 лет находились в браке по меньшей мере один раз, и этот показатель по-прежнему составлял почти 89 % в 90-е годы.

4. Распространенность разводов увеличилась в большинстве стран, по которым имеются данные. Медианный суммарный коэффициент «разводимости» для развитых стран увеличился с 13 разводов на 100 мужчин и женщин в 70-х годах до 24 разводов на 100 мужчин и 27 разводов на 100 женщин в 90-х годах. Медианный суммарный коэффициент разводимости в группе развивающихся стран вырос с 7 до 12 разводов на 100 мужчин и с 5 до 15 разводов на 100 женщин. Это означает, что не только увеличивается возраст вступления в брак, но и снижается стабильность брачных союзов. Обе тенденции имеют, безусловно, серьезные последствия для репродуктивного поведения.

5. Значительно расширилось применение методов планирования семьи. В период с 70-х по 90-е годы применение противозачаточных средств замужними женщинами расширилось в девяти из каждых десяти стран, по которым имеется такая информация. Медианная доля замужних женщин, использующих противозачаточные средства, возросла с 38 процентов в 70-х годах до 52 % в 90-х годах. Медианный показатель в группе развивающихся стран возрос за этот период с 27 до 40 %. К 90-м годам в каждой четвертой развивающейся стране не менее 62 % состоящих в браке женщин использовали контрацепцию.

6. В развивающихся странах в целом расширилось применение современных противозачаточных средств. В период с 70-х годов по 90-е годы в группе развивающихся странах медианный показатель применения современных противозачаточных средств увеличился с 18 до 30%. Однако в каждой четвертой развивающейся стране менее 12 % состоящих в браке женщин используют современные контрацептивы.

7. В период с 1970 года по 2000 год произошло беспрецедентное сокращение среднемирового уровня рождаемости, обусловленное главным образом снижением рождаемости в развивающихся странах. Средний по развивающимся странам уровень рождаемости снизился с более чем 5,9 ребенка на одну женщину в 70-х годах до 3,9 ребенка на одну женщину в 90-х годах, причем в половине стран рождаемость сократилась на 1,8 ребенка на женщину и более, в том числе в каждой четвертой стране — как минимум на 2,6 ребенка на одну женщину.

8. В то время как в 70-х годах рождаемость в развивающихся странах была повсеместно высока, сегодня она варьирует в широких пределах. Так, хотя в ряде наименее развитых стран суммарная рождаемость продолжает составлять более 5 детей на одну женщину, она уменьшилась ниже уровня воспроизводства населения в 20 развивающихся странах.

9: В развитых странах, многие из которых пережили «бэби-бум» в 50-е и 60-е годы, рождаемость снизилась после 1970 года. В половине развитых стран суммарная рождаемость сократилась на 0,8 ребенка на одну женщину и более. К концу 90-х годов рождаемость составляла (или незначительно превышала) 2 ребенка на женщину лишь в четырех развитых странах — в Албании, Исландии, Новой Зеландии и Соединенных Штатах Америки. В то же время в 14 развитых странах суммарная рождаемость была ниже 1,3 ребенка на одну женщину, что представляет собой самый низкий уровень рождаемости за всю документированную историю стран с большим народонаселением.

10. Уровни бездетности значительно различаются в основных регионах. В 90-х годах доля бездетных женщин в возрасте 45—49 лет была, как правило, высока в развитых странах и странах Карибского бассейна. В четырех из каждых пяти развитых стран, по которым имеются такие данные, по меньшей мере 7 % женщин в возрасте 45-49 лет были бездетными, а в девяти развитых странах доля бездетных женщин превысила 10 %. Уровни бездетности относительно низки в Африке и Азии, а в Латинской Америке находятся на среднем уровне. В период с 70-х годов и по 90-е годы показатели бездетности в Африке сократились, поскольку в 70-е и 80-е годы снизился уровень стерильности, вызванной венерическими заболеваниями.

11. Глубокие изменения в показателях рождаемости, происшедшие за период с 1970 года, объясняются серьезным изменением отношения к вступлению в брак или консенсуальный союз и к применению контрацепции. Важную роль в изменении репродуктивного поведения сыграла государственная политика в вопросах, касающихся доступа к противозачаточным средствам. В 1976 году правительства 52 % стран сообщили, что они не принимают никаких мер по изменению уровня рождаемости, тогда как к 2001 году доля таких стран снизилась до 32 %. С 70-х годов правительства все более активно поддерживают практику планирования семьи. К 2001 году правительства 92-х процентов стран поддерживали программы планирования семьи и мероприятия по распределению противозачаточных средств либо напрямую (75%) через государственные учреждения, либо косвенно (17 %) путем поддержки деятельности неправительственных организаций, таких, как ассоциации по планированию семьи. Не вызывают сомнения глубокие изменения в области репродуктивного поведения и брачности, которые произошли за период с 1970 года, т.е. на протяжении одного поколения.

Вышеизложенное с очевидностью констатирует, что сегодня усилия, направленные на изменение медико-биологической составляющей воспроизводства оказываются чрезвычайно значимыми, так как медицинская составляющая репродуктивного здоровья, как величина более частная и менее зависимая от политических паттернов много эластичнее и способнее к быстрой, столь необходимой трансформации.

СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ И СЛУЖБЫ ЕГО ОХРАНЫ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Строго говоря, вопросы репродуктивной патологии изучаются в течение всего времени развития медицины. До 1945 года исследования носят малосистемный, индивидуальный, дезинтегрированный характер. Серьезное общественное внимание вопросам охраны репродуктивного здоровья в мире уделяется уже более 50 лет. В основном исследования ученых посвящались вопросам охраны женщин и женского населения. Как указывалось выше, в соответствии с Каирским протоколом в 1994 году в зону повышенного внимания попадают девочки и девушки до 18 лет. Безусловно, что и до 1994 года имели место единичные исследования, посвященные проблемам заболевания половой системы девочек, однако системный характер научный поиск приобретает только после адекватной концентрации внимания на проблемах транспозиции заболеваний детского периода жизни во взрослый возраст в виде инкурабельных форм бесплодия. Что касается исследований, посвященных проблемам мужского репродуктивного здоровья, несмотря на более чем двухсотлетнюю историю изучения заболеваний, оказывающих влияние на реализацию репродуктивной функции, в сравнении с женской составляющей им придается недостаточное значение. По-видимому, это распределение приоритетов было связанно, помимо причин субъективного свойства, и с объективными причинами. В частности, мужчина в течение длительного времени не воспринимался, как возможная, но не наиболее вероятная причина бесплодия в паре. Лишь в 20 годах ушедшего столетия появляются публикации, направленно посвященные проблеме мужского бесплодия. Много раньше — в 80-х года XIX века, появляются работы, посвященные «мужской слабости», или нарушениям потенции. При этом бесплодие в структуре «мужских» болезней воспринимается, как вторичная, малозначительная величина, отдавая приорите нарушениям потенции.

Вопросы, касающиеся доли и роли заболеваний детского возраста в структуре причинно-следственных связей, обуславливающих инфертильность, получают свое развитие в научных публикациях с 1979 года. При тотальном срезе литературных данных опубликованных в Publication Medicine и индексированных для Medline в интервале с 1979 по 1990 год доступными оказываются материалы 26 информационных источников. Впервые обсуждаются организационные решения по службе охраны мужского репродуктивного здоровья, как системе, а не отдельно взятой it выделенной клинике вне внутри- и межведомственной интеграции. Впервые в 1984 году в доступной литературе появляется вопрос вида: «Reproductive health services for men: is there a need?» (Служба репродуктивного здоровья мужчин: насколько она необходима?). Появляются работы, выносящие на обсуждение страхование репродуктивного здоровья для лиц, чья работа потенциально может быть связана с рисками его утраты. («Protecting the reproductive health of workers: problems in science and public роНсу»(Защита репродуктивного здоровья рабочих как научная и общественная проблема)). Политическая составляющая оказывает значительную роль в стимуляции развития знания о репродуктивной недостаточности и причинах ее возникновения. Это время знаменуется расширением исследований в области репродуктивного здоровья девочек-подростков. Именно в этом интервале с 1975 по 1985 годы за рубежом подростковая медицина начинает выделяться в самостоятельную область знания, в связи с чем и начинается повсеместное развитие «подростковых» клиник в виде амбулаторно посещаемых медицинских учреждений. Smith Р. В., Nenney S.W., Mumford D. М., Kaufman R. H., в 1982 году отмечают, что основными посетителями клиники являются девочки возраста 16 лет, при этом для 25% первичной мотивацией является профилактика нежелательной беременности, 20% обращаются с проявлениями венерических заболеваний, до 40% обращаются за первичной оценкой состояния здоровья и получением общих рекомендацией. В 1983 году WHO публикует серию обзоров по репродуктивному здоровью подростков, чем закрепляет термин вида: «Adolescent reproductive health» (Юношеское репродуктивное здоровье) в мировой литературе. Количество исследований нарастает: в интервале с 1990 по 2000 год в структуре публикуемых материалов становятся доступными уже 199 работ этой тематики, а за 5 лет нового столетия число опубликованных работ, доступных для анализа, оказывается равным уже 210.

Становится очевидным, что проблемы репродуктивного здоровья подростков располагаются в междисциплинарном поле, которое включает в себя не только вопросы лечения пациентов детского и подросткового возраста с заболеваниями половых органов и их профилактики, не только изучение эпидемиологии и распространенности отдельных заболеваний и состояний, угрожающих фертильности, но и вопросы обучения гигиене пола, правильную детерминацию как полового поведения, так и личностных ценностей и установок — начиная от отношения к потенциальному супругу и заканчивая определением приемлемого для конкретного подростка - вида (типа) семейной организации. А, следовательно, вопросами репродуктивного здоровья в условиях интеграции должен заниматься специалист, знакомый и ориентированный во всех аспектах этой хрупкой социобиологической системы.

При этом, та часть задач, которая возлагалась на службу охраны материнства, в течение своего развития приобрела автономную область в виде детской и подростковой гинекологии, которая взяла на себя субсидиарную ответственность за возможность девочки стать матерью с медицинской точки зрения. В то же время в России (СССР), например, с 1959 года эта служба активно функционирует и развивается. В целом, можно говорить о том, что как служба охраны репродуктивного здоровья в СССР детская гинекология сформировалась в систему несколько раньше, чем в мировом сообществе в целом. В то же время, система охраны репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков, как система оказания медицинской помощи, начала свое формирование с 1999 года. Таким образом, интервал в развитии этих служб, по определению должных формироваться в паритетном взаимодействии, составил около 50(!) лет.

Мировые тенденции оказались в полной мере идентичными таковым в России. И, тем не менее, в последние 10 лет Россия оказалась лидером в формировании нового отношения к проблемам охраны репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков. Исторически, помощь при заболеваниях органов репродуктивной системы оказывалась рассредоточенной в сфере интересов различных специалистов. Отсутствие целостного восприятия организма мальчика, как будущего мужчины со всеми его проявлениями, приводило к тому, что заболевания репродуктивной системы принимались, как болезни половых органов, болезни органов эндокринной системы, болезни ЦНС и пограничные психологические состояния, социопатии и др. - в зависимости от первичной специализации врача. Путь пациента с заболеваниями органов репродуктивной системы был фрагментирован, и в результате, в системе здравоохранения, отсутствовал врач, несущий профессиональную персонифицированную ответственность за состояние органов репродуктивной системы и «мужское будущее» пациента. Отсутствие преемственности между субсистемами детского и взрослого здравоохранения приводило к тому, что достаточно сложные пациенты на период с 14 до 18 лет «повисали» в пределах кабинета подросткового врача. Результатом такого положения вещей являлось выявление инкурабельного бесплодия у лиц репродуктивного возраста, раннее возникновение нарушений потенции у молодых мужчин. Несмотря на наличие развитой - хоть и кадрово-дефицитной в настоящее время — детской хирургической, урологической, эндокринологической служб, отсутствие преемственности между ними часто приводило к негативному конечному результату. Дефицит подготовки квалифицированных специалистов амбулаторной направленности (при наличии высококлассных детских урологов стационарного звена), влек за собой практически полное отсутствие мер реабилитации репродуктивно значимых патологических состояний после окончания их стационарного лечения. В результате, оперативные вмешательства, выполняемые на высоком технологическом и техническом уровнях, не достигали своей единственно важной цели - необходимой достаточности репродуктивного потенциала.

ОХРАНА РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ МАЛЬ ЧИКОВ И ЮНОШЕР1

В РОССИИ.

Впервые об охране репродуктивного здоровья в системе детской хирургической практики заявляет А.Б. Окулов в 1972 году. Учебное пособие «Педиатрическая андрология», оказывается интересным новшеством, которое, однако, не слишком востребованно детской хирургической общественностью. Косность восприятия проблемы полового здоровья, как примата анатомических отклонений в системе половых органов, ограничивает распространение идеи о значимых особенностях детского организма в плане прогнозирования репродуктивного будущего. Через 27 лет, Д.И. Тарусин и А.Г. Румянцев, при содействии JT.B. Гавриловой (МЗ РФ), публикуют информационное письмо «Организация системы охраны репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков», строго говоря, являющееся началом развития андрологической составляющей в системе педиатрической помощи. Публикация имеет довольно широкий общественный резонанс, в регионах России появляются специалисты, желающие расширить восприятие существующих проблем репродуктивного здоровья, пройти обучение на базе Московского центра детской и подростковой андрологии. Строго говоря, к этому времени в системе обеспечения этого вида помощи, уже имеются ЛПУ аналогичного содержания. Так, в Санкт-Петербурге имеется детский андрологический диспансер в рамках Северо-Западного института андрологии (Алмаз). В Твери при кафедре детской хирургии ТГМА организовано оказание профилактической помощи по этому направлению силами сотрудников кафедры детской хирургии. Еще в ряде городов России делаются попытки создать аналогичные учреждения, однако, каждое из них работает и развивается в соответствии с индивидуальным представлением об организации этого вида помощи энтузиастами, стоящими во главе тех или иных региональных проектов. Следует заметить, что финансирование на проведение реструктуризации этого вида помощи отсутствует, и для реализации повсеместно привлекаются частные инвестиции, определяющие направление развития помощи, как направление с коммерческой составляющей. Появляются первые данные о распространенности репродуктивно значимых болезней у мальчиков и юношей-подростков. Несмотря на общую тональность встревоженности, получаемые результаты оказываются разнородными и плохо компилируемыми между собой, так как каждый из участников спонтанного этапа развития андрологической помощи детскому населению исходит из собственной модели восприятия репродуктивно опасных заболеваний, собственного опыта их лечения и школы, обусловившей базовое высшее медицинское образование и первичную специализацию. Изложенное выше предопределяет бессистемность и хаотичность развития, начиная с системы статистического учета и заканчивая методологической организацией. В 2000 году выходит информационное письмо МЗ РФ «Диагностика и статистический учет заболеваемости в детской андрологии» под редакцией Д.И.Тарусина и А.Г. Румянцева. Впервые законодательно определяется порядок диагностических мероприятий при основных заболеваниях органов репродуктивной системы в ее интегративном восприятии: в спектр заболеваний включены основные нозологические формы традиционно хирургических заболеваний (варикоцеле, крипторхизм, гидроцеле, фимоз), заболевания, связанные с нарушением эндокринной составляющей (гипогонадизм, задержка полового развития, задержка полового и физического развития, синдромальные поражения - синдром Клайнфельтера, Нунанн и др.), отклонения в состоянии психологической и психической составляющей репродуктивного здоровья. Появляется инструмент, при помощи которого возможной становится объединение позиций статистического учета в формате общей отчетности по репродуктивной заболеваемости детей и подростков вне зависимости от того, какой из специалистов сталкивается с тем или иным репродуктивно значимым страданием. В 2001 году группа авторов из Санкт-Петербурга (В.Е. Мирский и соавт.) выпускают в свет книгу «Организация андрологической помощи детскому населению». Впервые в широкой печати публикуются данные расширенных профилактических осмотров мальчиков и юношей, определяются тактические элементы взаимодействия коммерческой и государственно-ориентированной систем здравоохранения. В 2002 году выходит в свет еще ряд методических рекомендаций, организуется центр в г. Барнауле, кабинет детской андрологии в республике Горный Алтай. В ряде территорий решение вопроса с оказанием этого вида помощи берут на себя на амбулаторном этапе детские гинекологи, совмещая между собой работу с мальчиками и девочками. В 2003 году, благодаря инициативной группе врачей (Казанская И.В., Тарусин Д.И., Окулов А.Б., Курило Л.Ф., Ахмина Н.И. и др.) начинается новый этап развития детской андрологической помощи. Аффелировав достаточно широкую и практически сформированную сеть детских урологов (Казанская И.В.) и начинающуюся формироваться сеть детских андрологов (Д.И. Тарусин) и подготовив Паспорт новой медицинской специальности «врач детской уролог — андролог», совместными усилиями специальность успешно минует Совет по кадровой политике МЗ РФ, трансформируясь уже в регламентирующие документы — Приказы МЗ РФ № 127 от 14.05.2003 г. «О внесении изменений в номенклатуру (классификатор) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием»; № 404 от 12.08.2003 г. «О враче детском урологе-андрологе» и внутренний приказ, изменяющий номенклатуру и не имеющий самостоятельного значения. Таким образом, законодательно закрепляется право врачей детских урологов-андрологов на собственную отрасль медицинских знаний, а так же определяется спектр задач, стоящих перед детским урологом-андрологом в рамках его профессиональной деятельности, так как приказ содержит «положение о враче детском урологе-андрологе». Обращаем внимание на тот факт, что, как и все регламентирующие документы, образ приказа обычен, но содержание его необычно хотя бы в том плане, что исторически впервые в номенклатуре появляется указание на детскую андрологию, хоть и в составе урологии детского возраста. Необходимо сказать, что в момент регистрации специальности решение вопроса о ее общности с урологией являлось необходимым фактором для получения положительного решения. Ни детская урология не получила бы признания без андрологии (так как в составе детской хирургии урологи в течение последних 25 лет успешно решали поставленные перед ними задачи), и не нуждались в выделении, ни детская андрология, (так как слишком нова, свежа и ненасыщенна кадровым обеспечением и со своим спектром междисциплинарных задач не вписывалась в уже занятые «специализированные» ниши). Это решение было единственно возможным в плане достижения поставленных целей, хотя по прошествии всего лишь двух неполных лет после утверждения оказалось, что урологическая среда, привыкшая к решению стационарных, а не амбулаторных задач, по глубине восприятия системности подхода к вопросам репродуктивного здоровья оказывается ригидной и костной в большей своей части. Тем не менее, тенденция к разделению специалистов, в большей степени оказывающихся тропными к «мочевым» или «репродуктивным» задачам налицо и сегодня. Ни в коей мере не претендуя на необходимость незамедлительного разделения области интересов детской урологии и андрологии между собой на современном этапе развития, авторы не сомневаются в проспективной целесообразности подобного разделения -слишком уж объемной оказывается область медицинского знания для одного субъекта профессиональной деятельности. В дальнейшем, Минздрав РФ вводит в действие еще два Приказа, регламентирующих работу детских урологов - андрологов: Приказ № 566 и Приказ № 656, определяющие задачи по проведению профилактических мероприятий по охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков и регламент деятельности амбулаторного детского уролога-андролога и детского уро-андрологического стационара. Вместе с тем, существующая нормативная база входит в конфликт со значительным числом положений, Приказов и подзаконных актов РФ. Так, до настоящего времени не уточнено отношение специалистов по детской урологии-андрологии к хирургическим специальностям, оказывающих непосредственное влияние на позиционирование специалиста в Единой тарифной сетке, в отношении льгот при исчислении стажа и сроков наступления пенсионного возраста. Кроме того, предыдущий приказ «О совершенствовании уронефрологической помощи детям», который доселе регламентировал симбиоз между урологами и нефрологами, в настоящее время не отменен, и часть учреждений здравоохранения, несмотря на изменившееся законодательство, следует «привычным» курсом, отдавая недвусмысленное предпочтение лечению заболеваний органов мочевыводящей системы. Нерешенным вопросом является вопрос преемственности между амбулаторной и стационарной помощью детям с заболеваниями органов репродуктивной системы - куда должны быть направлены дети с такими репродуктивно значимыми заболеваниями, как варикоцеле, крипторхизм, патология паховой области. Согласно существующей системе госпитализации, пациенты оказываются в отделениях плановой хирургии, которые не имеют ничего общего с детской андрологий, так как подчинены принципу плановой госпитализации для проведения операции, а не решению значительно более сложных проблем патологии репродуктивной системы. Вместе с тем, преформирование существующей системы связывается с необходимостью перепрофилирования коечного фонда, подготовки специалистов в области детской урологии-андрологии. В этот же момент возникает вопрос - даже при положительно настрое администрации лечебного учреждения на перепрофилирование отделения — куда должны быть госпитализированы дети с пупочными грыжами, новообразованиями кожи и подкожной клетчатки — традиционные для отделений плановой хирургии. В штате гипотетических отделений детской урологии-андрологии обязательно должна быть предусмотрена должность детского эндокринолога, равно как должность детского нефролога — хотя бы на уровне штатно закрепленного консультанта. В настоящее время ни одного документа, который мог бы регламентировать эту ситуацию в отношении штатного расписания, нет. Часть пациентов нуждается в госпитализации не по хирургическим, а по иным показаниям. Тогда возникает проблема простоя и снижения хирургической работы койки, снижения оперативной активности отделения в целом. Так же совершенно неясно, куда должен быть передан подросток — юноша, миновавший возраст 18 лет. В настоящее время, андрология взрослого возраста не выделена в отдельную или совместную медицинскую специальность (даже по принципу несколько искусственной афиляции, реализованному в педиатрии). Передача ребенка, тщательно ведомого на уровне подросткового возраста взрослому урологу чревата на сегодняшний день нивелированием всех приложенных усилий в силу отсутствия взаимопонимания и единой методологии в детстве и во взрослом возрасте. Не решен вопрос с понятием «репродуктивная инвалидность». До настоящего времени в перечень заболеваний, нуждающихся в длительной пожизненной гормональной заместительной терапии на правах ребенка - инвалида детства не включены такие состояния, как анорхизм, синдром Клайнфельтера. Даже нарушения формирования пола без витально значимых дисфункций (соль-теряющая форма ВДГКН) не являются сегодня отнесенными к льготной категории лиц, нуждающихся в особом отношении в плане лекарственного обеспечения. Остаются «прозрачными до темноты» вопросы взаимоотношений военных комиссариатов и детей, находящихся в периоде репродуктивной реабилитации. Это связано с тем, что понятие репродуктивная реабилитация в настоящее время отсутствует в системе медицинского знания и организации специализированной помощи. Кроме того, совершенно необходимым на настоящем этапе развития взаимоотношений между финансовыми институтами государства и правами пациента является разграничение финансирования лечебных и реабилитационных мероприятии для репродуктивно угрожаемых больных. Кто должен нести нагрузку по финансированию лечения этих заболеваний? На сегодняшний день, специализированные методы обследования в детской андрологии либо не внесены в реестры медицинских услуг, оплачиваемых из средств ОМС, либо настолько скромно тарифицированы, что становятся убыточными для медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. Следовательно, ожидать эффективности их применения на сегодняшний день в системном варианте оказывается бессмысленным отрицанием и лицемерием. Возможно, следует, наконец признать, что на сегодняшний день государство, как общественный институт не способно финансировать длительные и далеко не всегда эффективные мероприятия по сохранению фертильности пациента - будущего отца. Или, напротив, государство, как институт, заинтересованный в сохранении единства этнической общности своего населения, изыщет достаточный ресурс для финансирования профилактики снижения рождаемости и дальнейшего прогрессирования репродуктивной катастрофы? Последнее вряд ли находит какие-либо обнадеживающие признаки, и поэтому совершенно очевидно, что будущее андрологического направления оказывается очевидно смещенной в систему частного сектора здравоохранения. При всей несомненной парадоксальности высказываемого положения, достаточно вероятным является возложение ответственности за репродуктивный потенциал на генетический род (родителей и семью пациента), теоретически заинтересованный в сохранении уникального генофонда семьи. Иными словами, лечение репродуктивно значимых болезней у детей — как и ЭКО -возможно закономерно окажется в системе платного звена здравоохранения, то есть официальные представители ребенка или иные заинтересованные лица должны будут принимать финансовое участие в решении репродуктивной проблемы ребенка с расчетом на будущее.

Кроме того, в настоящее время остро ощущается разрозненность и отсутствие органа, учреждения или общественного объединения, способного координировать разноплановые усилия медицинских учреждений и научных коллективов в плане развития и структурирования научных задач и научных исследований, а так же их практической реализации. Система главных внештатных специалистов уровня министерств и территориальных департаментов, окончательно обваленная в последнее время, нивелировала полномочия координаторов, сведя их к рекомендательной форме, или инициативе и энтузиазму. Отсутствие Федерального методического центра по детской урологии-андрологии десистематизирует научный поиск и практическое внедрение новых методов диагностики и лечения. Стандарты лечения репродуктивно значимых заболеваний оказываются в сфере полномочий территориальных органов управления здравоохранением, не согласуются на федеральном уровне и представляют собой анархичную автономию энтузиастов. Построение стройной научной школы без вертикальной регуляции научного поиска недопустимо, и в то же время, тенденция к децентрализации в недостаточном правовом поле является весьма уязвимой во всех отношениях. Нет даже экспертного учреждения, обладающего правом независимого суждения о легитимности тех или иных принципов и методов лечения андрологических заболеваний.

Совершенно неясной остается роль детских хирургов и «взрослых» урологов в системе оказания специализированной детской андрологической помощи. В ряде территорий РФ на весь объем населения имеются выделенные в структуре взрослого урологического стационара детские урологические койки. В системе амбулаторного здравоохранения, несмотря на изменения числа штатных должностей в сторону более, чем 10-и кратного повышения, специалисты отсутствуют. Кто из действующих вечей исполяет функции детского уролога-андролога, остается на усмотрение местной администрации. Ожидание эффективности, исходя из вышесказанного, на сегодняшнем этапе развития оказывается лишь надеждой.

Вопросы обучения и переподготовки специалистов оказываются так же вне централизованной регуляции. Примером тому являются различия в подготовке специалистов даже по критерию сроков обучения. Так, в соответствии с действующим законодательством, профессиональная переподготовка (предполагающая изменение специальности, полученной при первичной специализации), требует не менее 500 часов и длительности не менее 4 месяцев. В то же время, в России такой цикл единственный (Москва, РГМУ), в то время, как в других территориях (НЦЗД (Москва), ТГМА (Тверь), ПА (СПб)) руководители кафедр считают достаточным 144 часа и один месяц обучения, что, в принципе, не противоречит действующему законодательству так же. В соответствии с действующими Приказами, утверждена унифицированная программа по детской урологии-андрологии. В то же время, каждое из учебных учреждений руководствуется своими наработками и преподает в соответствии со своими разработками. Не усматривая криминальности в проведении авторских циклов, тем не менее, остается весьма желательным централизованное рецензирование и выдача разрешения на осуществление преподавательской деятельности в данном направлении, тем более учитывая его новизну и разноплановость, вполне естественно допускающую разночтения. В результате, практическое здравоохранение, получающее специалистов с разным уровнем подготовки, оказывается вне системы стандартизации в угоду системе авторского права и смежных с ним прав.

Вместе с тем, конечно же, требовать незамедлительного построения адекватного уровня помощи во всех территориях РФ менее, чем через два года после внесения изменений в номенклатуру специальностей, по меньшей мере, наивно. Достаточно многое сделано за истекший период, еще больше предстоит сделать. Развитие любой области человеческого знания в его практическом применении и повседневной реализации оказывается процессом настолько же длительным, насколько новым и сложным является объединение междисциплинарного знания в стройную систему положений, догм и утверждений.

Таким образом, побудительным мотивом для подготовки данного диссертационного исследования является современное состояние вопроса с оказанием уро-андрологической помощи детям и подросткам в ее андрологическом» аспекте. Кроме того, накопленный за время работы опыт двух взаимосвязанных учреждений здравоохранения - Центра детской и подростковой андрологии г. Москвы и Научно-практического центра детской андрологии, будучи положенные в основу диссертационного исследования, являются уникальным материалом, требующим обобщения.

Исходя из изложенного выше, можно определить основные позиции, придающие данному труду актуальность, достаточную для проведения масштабного научного исследования в рамках диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ИНФОРМАЦИИ В настоящее время, в приложении к мужской составляющей, сложно говорить не только об изучении вопросов репродуктивного здоровья в систематическом изложении, но и о причинно-следственных связях, обуславливающих формирование факторов репродуктивной недостаточности у пациентов фертильного возраста. Во-первых, вопросы, связанные с изучением популяционной структуры заболеваний, формирующих репродуктивный риск, у взрослых достаточно осложнены тем, что факт обращения к врачу возникает только в случае, если пациент изъявляет желание получить помощь в преодолении проблемы.

Статистические исследования указывают, что лишь 68% лиц, страдающих нарушением фертильности, обращаются за специализированной медицинской помощью. Кроме того, так как осознание нарушения фертильности возникает лишь в случае наличия семейных отношений, из исследования автоматически выпадает группа лиц, не состоящих в браке, и, тем не менее, могущих являться носителями тех или иных форм инфертильности. Отсутствие, как уже указывалось, специализированной службы репродуктологической помощи мужскому населению, разрозненность и мультидисциплинарность адреса обращения — эндокринолог, уролог, сексопатолог и др., включая негосударственный сектор медицинской помощи, не работающий в системе единой статистической линии с учреждениями государственной системы здравоохранения, делает практически неосущетсвимым статистическое исследование частоты бесплодия. Наличие в проблеме бесплодия двух составляющих - мужской и женской — формирует двоякость трактовки причин возникновения репродуктивной несостоятельности пары. Учитывая тот факт, что не всегда достоверно удается установить «виновника» бесплодного брака, а еще чаще имеются нарушения с обеих сторон пары, ролевая доля в возникновении репродуктивных нарушений не может быть однозначно установлена. Исследования по популяционной распространенности репродуктивно значимых заболеваний у девочек имеют место, но так же достаточно разрозненны и не отличаются систематичностью. В акушерстве и гинекологии, изучающей болезни взрослого населения репродуктивного возраста такие исследования имеются. В отношении заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей проводимые исследования носят единичный характер.

НЕДОСТАТОК ОПРЕДЕЛЕНИЙ-НЕОДНОЗНА ЧНОСТЬ ТРАКТОВКИ В настоящее время проведение исследований в области превентивной репродуктологии осложняется еще и тем, что отсутствуют достаточно четкие и не допускающие разночтения определения. Так, бесплодие определяется, как «состояние супружеской пары, когда в течение года регулярной половый жизни без предохранения не наступает беременность», или «неспособность супружеской пары к зачатию в результате половых сношений в течение года без предохранения».

Фертильность и инфертильность определяются, как два противоположных состояния по отношению к возможности воспроизводства последующего поколения. Состояние мужчины, при котором его участие в репродуктивной деятельности становится невозможным, определяется как бесплодность», мужская инфертильность. В целом, можно обозначить мужскую инфертильность, как мультифакториальное заболевание, вызывающее неспособность воспроизвести потомство, однако так как мужчина сам потомство не воспроизводит, правильнее было бы говорить о невозможности к трансферу (передаче) наследственной информации естественным путем. Существующие классификации этиологии мужского бесплодия не отражают зачастую всего комплекса причинно-следственных связей, приводящих конкретный генетический род на грань эволюционной экструзии. В настоящее время все чаще используется термин «репродуктивная недостаточность», более полно отражающий временный, транзиторный характер изменений, возникающих в мужском организме и тем самым констатирующий возможность его коррекции. Все чаще при анализе проблем нарушения фертильности возникает разговор не о бесплодии и бесплодности, а о репродуктивном здоровье, как главной характеристике субъекта репродуктивной деятельности. Репродуктивное здоровье определяется, как «Состояние полного физического, психического и социального благополучия, обеспечивающее возможность вести безопасную и эффективную половую жизнь в сочетании со способностью воспроизводить здоровое потомство в сроки и количестве, определенном самим индивидуумом». Есть и более лаконичное определение: «Состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней». В последнее время обращают внимание на такие понятия, как «репродуктивная инвалидность», «субфертильность», «репродуктивно опасные заболевания», «репродуктивный риск» и.т.д. Вместе с тем, четкого определения нет, как нет в медицинской общественности и понимания роли детского и подросткового возраста в формировании потенциала репродуктивной состоятельности. Само по себе понятие «половая система» и «репродуктивная система» уравниваются между собой. Между тем, несмотря на общность тематики и близость трактовки, эти два понятия связаны иерархически — половая система является лишь интегрированным в репродуктивную систему компонентом, а не самостоятельным органным блоком, так как является функционально взаимосвязанной с пограничными органами и системами, обеспечивающими процесс передачи наследственной информации. Непонимание этой важной закономерности влечет за собой катастрофические сложности в лечебно-диагностическом подходе со стороны различных специалистов, дезинтеграцию корпоративных усилий по лечению этой группы больных, формирование диаметрально противоположных подходов со стороны андрологов, эндокринологов, урологов, педиатров и иных специалистов, в структуре профессионального интереса которых располагаются фрагменты репродуктивного здоровья. Часть специалистов вообще говорит о том, что для детей и подростков понятие «репродуктивное здоровье» не приемлемо с терминологической точки зрения - ребенок и подросток не является субъектом репродуктивной деятельности, не реализует своих репродуктивных прав в силу «физиологического бесплодия» (в ряде классификаций встречается и такое «понятие», относимое к периоду детства и отрочества, а так же к периоду старости и климакса, а так же, к женщинам в период лактации). В связи с этим, говорить о репродуктивном здоровье не представляется возможным.

ПРЕДИКТОРЫ ИЛИ ФАКТОРЫ РИСКА РЕПРОДУКТИНВЫХ

РАССТРОЙСТВ.

Учитывая стремление к профилактике заболеваний в самых различных сферах медицинского знания, то есть развитие профилактического направления в медицине в целом, как наиболее эффективного способа лечения («лучшим лечением является профилактика болезни»), аналогичные тенденции распространяются и на детское направление андрологии. Так, появляется тенденция говорить о предикторах репродуктивных расстройств, или факторах риска. Между тем, до настоящего времени эти исследования носят умозрительный характер и достаточно часто не могут быть отнесены к доказательной медицине, как к единственно возможному в настоящее время направлению научных исследований, дающих право на внедрение широкого спектра практических рекомендаций для врачей, работающих в конкретном направлении или группе специализированных направлений. В первую очередь, это связано с тем, что сведения о сохранности репродуктивного здоровья не могут быть оценены лишь с медицинской точки зрения, а предполагают наличие лонгитюдного наблюдения в динамике с оценкой конечного результата усилий врачебного сообщества в виде получения сведений о сохранности воспроизводительной функции организма. Критерием успешности может являться только факт наличия детей в семье. Однако, этот способ оценки так же является в определенной мере субъективной характеристикой по причинам, указанным выше — необходимость учета состояния и плодовитости женской составляющей репродуктивного процесса. Следовательно, группа для рандомизированного исследования должна включать в себя только те браки, где у женщины уже имеется один ребенок, предыдущая беременность и роды прошли без осложнений, а при попытке воспроизводства потомства с конкретным объектом исследования имеет место неудача. Кроме того, учитывая сложность взаимоотношений в браке, известны случаи, когда женщина в целях сохранения семьи с бесплодием решается на беременность от другого отца, и тогда единственным вариантом верификации является генетический анализ и подтверждение отцовства. Поэтому, все исследования мужского бесплодия, носящие ретроспективный характер, строятся на статистических данных, основывающихся на обращениях супружеских пар, где у мужчины констатируется то или иное текущее заболевание или имеются анамнестические данные о перенесенном заболевании в детском и подростковом возрасте.

Именно этот подход является на сегодня единственно возможным для выделения тех или иных состояний органов репродуктивной системы, прямо или косвенно влияющих на репродуктивный потенциал.

В настоящее время известно, что ряд заболеваний, находящихся в сфере профессиональной компетенции урологов, хирургов, эндокринологов, сексологов, терапевтов и педиатров, оказывают негативное влияние на состояние репродуктивной функции. Именно эти заболевания можно определить, как предикторы репродуктивного риска, или факторы риска развития репродуктивных расстройтсв. Наше исследование будет посвящено исследованию этих заболеваний с точки зрения их популяционной распространенности и эпидемиологии, раннего выявления и методов скрининговой оценки, методам и способам углубленного исследования, выбору метода лечения, и, наконец, репродуктивной реабилитации пациентов детского и подросткового возраста в лонгнитюдном наблюдении.

Ф УНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проблема установления клинического диагноза оказывается достаточно сложной в связи с тем, что в отношении к предмету исследования — состоянию репродуктивной функции человека - нет точных критериев оценки этого явления. Ситуация может изменяться во времени и оказываться зависимой от сроков начала заболевания, длительности течения, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний или состояний, так или иначе нарушающих функционирование органов репродуктивной системы. Часто анатомический порок или аномалия развития в определенном периоде времени влечет за собой нарушение, которое либо усугубляется с а) возрастом, б) течением заболевания, в) обострением основного заболевания, г) появлением сочетанного состояния или той или иной интеркуррентной болезни. В то же время, ряд форм заболеваний имеют стабильное течение и не усугубляются с возрастом или длительностью болезни, а некоторые, напротив, достаточно уверенно компенсируют возникающее репродуктивное расстройство притом, что само заболевание сохраняется и даже прогрессирует. То есть, рассматривать только заболевание, как нозологическую форму, в приложении к состоянию репродуктивной системы не только неправильно, но и недопустимо. В связи с этим, обязательным компонентом диагноза у пациентов с поражением органов репродуктивной системы является не только и не столько оценка локального статуса, сколько установление формального отношения между заболеванием и состоянием репродуктивной функции. Именно это и позволяет выполнить установленный функциональный диагноз.

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ И ИНТЕГРА ТИВНЫЙ ПОДХОДЫ

Сегодня в оказании андрологической помощи детям и подросткам имеет место значимая и трудно преодолимая проблема. Принципы междисциплинарного взаимодействия не разработаны и не дают возможности нескольким специалистам принимать участие в лечении репродуктивно значимых заболеваний в равной эквиправовой форме. Часть заболеваний органов репродуктивной системы требует применения хирургических технологий. Специалисты в области детской хирургии и детской урологии, применяя методы хирургической коррекции, оказываются недостаточно ориентированными в последствиях предпринимаемых или действий. Часть заболеваний требует применения методов гормональной терапии. Но, взгляды эндокринологов и специалистов в области репродуктивной патологии часто оказываются диаметрально противоположными. Это порождает не только неэффективность применяемых методов лечения «разными руками», но и сопротивление со стороны представителей разных профессиональных школ и конфессий друг другу. Пациент часто оказывается перед проблемой выбора метода лечения и лечащего врача, так как мнения их оказываются взаимоисключающими. Совершенно очевидно, что такой подход не предполагает эффективного решения проблем пациента, так как выбор метода лечения детерминируется личными качествами врача, в частности его убедительностью, а не потребностями больного и его заболевания.

Второй подход заключается в интегрировании знаний и навыков, традиционно являющихся составными частыми различных медицинских дисциплин в одних руках врача — детского андролога. Но, многоплановость принимаемых решений требует от исполнителя незаурядных знаний и качества применяемых методов диагностики и лечения наряду с четким осознанием ответственности за репродуктивное будущее пациента. Врач-андролог в своей работе должен руководствоваться положением, что его трудовая деятельность связана с работой «через поколение». Большинство репродуктивно значимых и опасных болезней не дают непосредственных осложнений после применения тех или иных методов лечения. В то же время, ошибка в их применении сказывается не на самом носителе заболевания, а не его вероятном потомстве. Так как психология врача оказывается традиционно ориентированной на достижение непосредственного результата — излечение от конкретного заболевания — клинические признаки выздоровления воспринимаются как окончание курса лечения. Между тем, конечным результатов лечения является восстановление репродуктивной функции организма, что не воспринимается как критерий выздоровления у конкретного пациента, а предполагается результатом, достигаемым «само собой».

РЕПРОДУКТОЛОГИЧЕСКАЯ НА СТОРОЖЕННОСТЬ

Развитие раннего выявления онкологических заболеваний, раннее выявление пороков развития мочевых путей и почек, пороков сердца и ряда других состояний начиналось с того, что появлялось понятие «настороженность», например «онкологическая настороженность». При этом, любое заболевание рассматривалось с позиции возможного или вероятного выявления при углубленном обследовании «онкологического» диагноза, то есть неопластического пролиферативного процесса. Именно с появлением и «привитием» этого понятия пациенты стали попадать к онкологам в тех стадиях, когда принципиально вопрос о выздоровлении или - хотя бы - о длительной ремиссии мог быть поставлен. Более ранний опыт показывал, что обращение к специалисту, как правило, приходилось на период дессиминации основного процесса и появления метастатических поражений. В настоящее время, в период столь неблагополучной сферы репродуктивного здоровья следует решать вопрос именно таким образом. Вероятно, еще на уровне преподавания в медицинских учебных заведениях следует включать в программу обучения вопросы, связанные с влиянием тех или иных заболеваний и лекарственных препаратов на репродуктивную функцию. Только при повсеместном появлении такого подхода к пациентам, влекущим за собой своевременное направление к врачу — специалисту, возможно, добиться массового раннего выявления пациентов с той или иной формой формирующейся или сформированной репродуктивной недостаточности.

Предпринимаемое нами научное исследование посвящается решению определенной части рассмотренных выше проблем.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение репродуктивного прогноза с помощью разработки и внедрения в практику междисциплинарных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации мальчиков и юношей-подростков на основе определения факторов репродуктивного риска, их нозологической специфики и динамики в условиях диспансерного наблюдения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2. Определить нозологическую структуру заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей — подростков и выделить наиболее значимые состояния, относимые в группу факторов репродуктивного риска во всех возрастных группах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые определен перечень заболеваний, составляющих группу факторов риска репродуктивной недостаточности у мальчиков всех возрастных групп, изучена их распространенность и структура диспансерных групп наблюдения, которые включают в себя: нарушения положения яичка и аномалии их количества; заболевания вагинального отростка брюшины; нарушения трофики половых желез по гемодинамическому и лимфодинамическому типу; кистозные поражения придатков яичек и самих половых желез; острые состояния органов мошонки; воспалительные заболевания наружных половых органов; пороки развития и аномалии устройства полового члена и крайней плоти; нарушения качества и сроков полового созревания; ранний половой дебют; инфекции передающиеся половым путем (ИППП) и ВИЧ -ассоциированные состояния; заболевания предстательной железы и конгестивную простатопатию.

2. Разработаны новые и/или усовершенствованы следующие методы обследования детей с заболеваниями органов репродуктивной системы: комплексная оценка состояния органов репродуктивной системы (ОРС); расширенная антропометрия с измерением поперечных и продольных размеров стопы и кисти; исследование концентрации фосфора, кальция, щелочной фосфатазы, амилазы в семенной плазме; спермиологический анализ у подростков 13 - 18 лет и его интерпретация; исследование незрелых половых клеток в эякуляте у подростков; методы комплексного ультразвукового исследования ОРС, метод сравнительной денситометрии гонад и предстательной железы, метод сканирования пахового канала, метод исследования аорто-мезентериальной области, ультразвуковая допплерография ОРС и количественная оценка пробы Вальсальвы.

4. Нарушения трофики яичка рассмотрены как гемодинамические (по венозному оттоку - варикоцеле и по артериальному притоку — гипотрофия яичка) и лимфодинамические (лимфоцеле/лимфедема) в единой группе.

5. При варикоцеле у детей доказано, что: а) заболевание встречается во всех группах детей от 0 до 18 лет; б) количественное описание пробы Вальсальвы является критерием прогрессии или регрессии венозной недостаточности; в) исходное гидроцеле является фактором риска развития лимфоцеле после операции г) операции, выполненные у подростков с сохранным сперматогенезом ухудшают репродуктивный прогноз д) венозная конгестия предстательной железы является фактором патогенеза субфертильности, прогрессирует после операции и нуждается в коррективных мероприятиях; е) сам факт орхопатии не является маркером репродуктивных нарушений.

6. Гипотрофия яичка является гемодинамически зависимым состоянием, в то же время не являясь фактором дискриминации ожидаемой фертильности у 92% больных.

7. При крипторхизме у детей установлено, что: а) имеется врожденная и приобретенная формы стойкой ретенции, а так же укорочение семенного канатика («несостоявшийся» крипторхизм), являющийся причиной «высокого стояния яичка»; б) аномалии развития придатка яичка маркируют крипторхизм и заболевания вагинального отростка брюшины (ВОБ); в) хорионический гонадотропин (ХГЧ) и его дженерики вызывают временный прирост объема яичек, однако их применение улучшает течение послеоперационного периода; г) длительность депрессии секреции лютеотропного гормона (ЛГ) после применения ХГЧ составляет от 2,5 до 6 мес., и зависит от схемы введения; д) имеется неоднородность в организации гормонального гомеостаза, а именно три группы пациентов: с изолированным дефицитом ЛГ, с дефицитом тестостерона (ТС) при сохранном ЛГ и с активацией надпочечникового стероидогенеза; е) при одностороннем крипторхизме фертильность сохраняется у 67% пациентов.

9. При аномалиях вагинального отростка брюшины доказано, что: а) доминирующими формами являются врожденное гидроцеле и паховая грыжа б) измерение объема водяночной полости в динамике позволяет верифицировать наличие сообщения с брюшной полостью в) морфологическим субстратом для клапанного гидроцеле выступают складки брюшины, определяемые при ультразвуковом исследовании (УЗИ); г) в группе детей с гидроцеле нарушения локальной гемодинамики яичка встречается с частотой 22,8%, а в группе детей с кистой семенного канатика - 42,8%; д) аномалии вагинального отростка и крипторхизм имеют общий патогенез, а аномалии и пороки развития придатка яичка составляют 57,8% против 63,1% у детей с крипторхизмом; е) условно нейтральными для репродуктивного прогноза являются врожденные неосложненные формы гидроцеле, а все иные заболевания ВОБ несут за собой очевидный риск нарушения фертильной функции, в основном по механизму астенозооспермии (в частности, лимфоцеле после операции по поводу варикоцеле).

10. При кистозных поражениях органов мошонки впервые показано, что: а) кистозная трансформация гитатид является наиболее частой причиной синдрома пубертатной боли в яичках, а так же способна вызывать гидроцеле с раздражением придатка яичка и нарушением его функциональной активности, и, как следствие, снижением качества спермы; б) истинные кисты паренхимы яичка редки, и не вызывают расстройств фертильности; в) кисты головки придатка яичка в 91% случаев имею бессимптомное течение; г) при кистах головки придатка более 0,6 см.куб, но менее 2,0 см.куб в гормональном гомеостазе у 82% пациентов имеет место депрессия секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) с соответствующим снижением качества спермы; д) операция по поводу варикоцеле является провоцирующим фактором для роста кист придатка яичка и кистозной трансформации гитатид.

11. При аномалиях развития кавернозных тел полового члена вывялено, что: вентральные эректильные девиации кавернозных тел полового члена в 60% являются причиной неуспешности полового дебюта у подростков, а дорзальные и боковые девиации не вызывают трудностей интроекции.

12. Заболевания простато-везикулярного комплекса, мышц тазового дна и венозных сплетений малого таза: а) могут имеет место у детей с 2 — летнего возраста, проявляясь гипоплазией простаты; б) конгестивная простатопатия выявляется при УЗИ увеличением простаты и расширением парапростатических вен, лабораторно характеризуется диапедезом форменных элементов крови в секрет предстательной железы и нарушением биохимического состава эякулята; в) вызывают снижение качества спермы у подростков, являясь факторами репродуктивного риска.

13. При эпидидимите и перекруте гитатид определена общность патогенеза развития «синдрома острой мошонки» а так же предложена альтернатива хирургической агрессии в виде местной терапии глюкокортикостероидами (гидрокортизоном). Впервые показана распространенность ИППП у подростков составляющая 12,2-15,3%, а так же выделены группы риска, которыми являются носители хирургических заболеваний ОРС и пациенты с лекоспермией более 5,0 млн/мл.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

3. Выделены нозологические формы, являющиеся условными и безусловными факторами риска бесплодия и нарушения копулятивной функции. К безусловным следует относить: анорхизм, двусторонний крипторхизм, лимфоцеле и воспалительное гидроцеле, кисты придатка яичка объемом более 0,61 см.куб и кистозные трансформации гитатид с реактивным гидроцеле, конгестивную простатопатию и идиопатический гипосперматогенез. Условными факторами риска следует считать: заболевания вагинального отростка брюшины, варикоцеле, гипотрофию яичка, односторонний крипторхизм, кисты придатка менее 0,61 см.куб и более 2,0 см.куб, кисты гитатид без экссудативной реакции, задержку полового развития.

4. Новые и доработанные методики обследования и лечения детей -носителей репродуктивно значимых заболеваний позволили выделить три группы методов, определяющих репродуктивный риск и прогноз, а именно: комплексное ультразвуковое исследование ОРС, исследования гормонального профиля, спермиологическое исследование.

5. Изменения и дополнения, внесенные в существующие классификации крипторхизма, варикоцеле, заболеваний вагинального отростка брюшины, задержки полового развития, предстательной железы и простато-везикулярного комплекса позволяют практическому врачу более эффективно тактически ориентироваться и предполагать репродуктивный прогноз на основании объективных позиций.

6. Введение единого метода контроля эффективности проведенного лечения в виде спермиологического анализа оказывается удобным универсальным критерием конечного эффекта репродуктивной реабилитации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ПРАКТИКУ

Материалы включены в Паспорт специальности врача детского уролога-андролога и послужили основанием для утверждения именно этого наименования специальности (Приказ МЗ РФ № 404 от 12. 08.2003 г. «О враче - детском урологе-андрологе», Приказ МЗ РФ № 416 от 20.08.2003 г. «О внесении дополнения в приказ Минздрава России от 27.08.1999 г. «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»).

Данные об эпидемиологии, распространенности и структуре заболеваний органов репродуктивной системы у детей, полученные в процессе подготовки работы, легли в основу Приказов МЗ РФ № 566 от 25.11.2003г «Об охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков» и № 656 от 31.12.2003 г. «О мерах по повышению качества оказания уроандрологической помощи детям в Российской Федерации».

Полученные результаты внедрены в работу следующих учреждений здравоохранения: Центр детской и подростковой андрологии г. Москвы, Научно-практический центр детской андрологии (г. Москва), Центр диагностики и лечения им. Н.А. Семашко (г. Москва), Центра андрологии и репродуктивного здоровья г. Барнаула, Кабинета детского андролога г. Горно-Алтайска, Отделений детской хирургии и урологии МУЗ Красногорская городская больница № 1 (Красногорск, М.О.), Областной детской больницы г. Уральска, Детской городской больницы № 1 г. Сочи,

Клиники урологии Научного центра здоровья детей РАМН, Детской городской больницы № 38 «Медбиоэкстрем», Отдела детской хирургии РМАПО (г. Москва), Кафедры детских болезней МГМСУ (г. Москва), Кафедры ультразвуковой диагностики РГМУ (г. Москва), Медицинского центра «Андролог» (г. Москва), Лаборатории генетики нарушения репродукции МГНЦ РАМН, Управления здравоохранения Западного административного округа г. Москвы, Департамента здравоохранения г. Москвы.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ И АППРОБИРОВАНЫ

Материалы диссертации доложены на V Конгрессе педиатров России "Здоровый ребенок" (1999 г.);- VI Конгрессе педиатров России "Неотложные состояния у детей" (2000 г.); VII Конгрессе педиатров России "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее" (2002 г.); VIII Конгрессе педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (2003 г.); IX съезде педиатров России "Детское здравоохранение России: стратегия развития" (2004 г.); X Съезде педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям". (2005 г.); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2002 г.); II Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2003 г.); III Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2004 г.); Рабочем совещании по организации андрологической помощи Алтайского региона (2003 г.); Конференции «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков» (Тверь 2003 г.); I Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России, (Кисловодск, 2002 г.); 1-ой Международной медицинской выставке в составе 1-ого Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2003 г.); 2-ой Международная медицинская выставке в составе 2-ого Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2004 г.); 3-ей Международной медицинской выставке в составе 3-го Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие», (Москва 2005 г.); на Совете по кадровой политике при Министерстве здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2003 г.), на итоговая Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2002 г.); на Конгрессе «Школа и здоровье», (Казань, 2000 г.), Научно-практическая конференция «Проблемы подростковой медицины», (Москва, 2000 г.) , 4ер European congress of pediatric surgery, Hungary, Pesc, 2001.

Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции сотрудников кафедры поликлинической педиатрии РГМУ и курса по детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ, ФГУ НИИ детской гематологии Росздрава Центра детской и подростковой андрологии и научно-практического центра детской андрологии 29 апреля 2005 года.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературных источников, описания материалов и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация завершается библиографическим разделом, содержащим указания на 636 источников литературы, в том числе 620 зарубежных источников информации. Работа изложена на 542 листах стандартного машинописного текста, иллюстрирована 46 графиками и диаграммами, 60 таблицами, 204 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска репродуктивных расстройств у мальчиков и юношей-подростков"

467 ВЫВОДЫ

1. Факторами безусловного репродуктивного риска у мальчиков и юношей-подростков, являются: анорхизм (у 100% больных), односторонний крипторхизм (у 20%), двусторонний крипторхизм (у 66,7%), лимфоцеле, возникающее после операции по поводу варикоцеле (у 88%), кисты придатка яичка с объемом от 0,61 см3 до 2,0 см , кисты гитатид, сопровождающиеся увеличением придатка и гидроцеле, левостороннее варикоцеле (у 40,2%) и 66,7% состояний после оперативного лечения варикоцеле при изначально сохранном сперматогенезе, заболевания простато-везикулярного комплекса, а так же идиопатический гипосперматогенез. Остальные заболевания следует относить к условным факторам репродуктивного риска. Выявление и учет факторов репродуктивного риска достигается проведением регулярных профилактических осмотров организованного контингента мальчиков и юношей-подростков врачом детским урологом-андрологом .

2. Структура заболеваний и функциональных расстройств органов репродуктивной системы у мальчиков грудного возраста представлена: патологией крайней плоти (46,4%), аномалиями вагинального отростка брюшины (20,4%, из них гидроцеле 17,5%, паховая и мошоночная грыжи 2,9%) аномалиями количества и положения яичек (2,6%). У детей раннего возраста заболевания крайней плоти представлены у 51,7% детей, вдвое - до 10,8% (гидроцеле 6,9%, паховые грыжи 3,9%) - снижается частота заболеваний влагалищного отростка брюшины, чаще выявляются аномалии количества и положения яичек (2,9%). У детей дошкольного возраста болезни крайней плоти регистрируются с частотой 41,9%, патология вагинального отростка брюшины составляет 6,7%, аномалии положения яичка составляют 2,7%. Частота кистозных трансформаций придатка яичка и гитатид колеблется от 0,1% до 0,3%, расстройства венозного кровотока выявляются в 0,8-2,4% наблюдений.

3. Структура заболеваний и функциональных расстройств органов репродуктивной системы у мальчиков раннего школьного возраста представлена: патологией крайней плоти (42,9%), заболеваниями вагинального отростка брюшины (3,1%), аномалиями количества гонад и их положения (2,5%), гипотрофией и гипоплазией яичка (1,3%). У детей среднего школьного возраста заболевания крайней плоти характерны для 37,2% осмотренных, заболевания вагинального отростка брюшины для 3,6%, варикоцеле для 2,9%, аномалии количества и положения яичек для 2,2%, а гипотрофия/гипоплазия яичка — для 1,3%. У юношей старшего школьного возраста доминируют варикоцеле (16,2%), патология крайней плоти — 7,8%, заболевания вагинального отростка брюшины (6,5%), гипофункция яичка и формы задержки полового развития, а так же кистозная трансформация придатка яичка и гитатид (2,3%). Кроме того, 12,5-15,3% подростков являются носителями И1111П (микоплазмоз -6,9%, хламидиоз 4,1%)

4. Ведущими диагностическими методами (помимо клинической оценки общего и локального статуса), позволяющими выявить факторы репродуктивного риска путем интегральной оценки состояния органов репродуктивной системы у мальчиков и юношей подростков являются: ультразвуковое исследование, включающее оценку структуры, объема и регионарной гемодинамики яичек, придатков яичек, семенных канатиков, паховых каналов и предстательной железы; исследование гормонального гомеостаза, включающее определение концентраций ЛГ, ФСГ, ТС, ПРЛ, ЭСТР, ДГЭАБ И СССГ; спермиологическое исследование с основными дескрипторами в виде плотности эякулята, доли активно-подвижных форм и клеток с сохранной морфологической организацией.

5. Аномалии количества и положения яичек и облитерации вагинального отростка брюшины обладают единством патоморфогенеза и могут носить как первичный (врожденный) так и вторичный характер. Подтверждением служит общность выявляемых аномалий развития придатка яичка у обеих групп больных (гипоплазии придатка (54,3%), инфантильности (28,1%), наличия брыжейки («отставленный») (30,3%), реверсии (5,9%) и инверсии (2,3%)), а так же наличие сочетанных форм заболеваний (синдромы гипермобильного яичка и короткого семенного канатика, сочетание крипторхизма с гидроцеле и паховой грыжей). Чаще аномалии развития придатка яичка определяется при врожденной ретенции яичка (33,5%), врожденном гидроцеле (24,5%), реже - при гипермобильном яичке (1,2%) и воспалительном гидроцеле/лимфоцеле (0,3%).

6. Изменения гормонального гомеостаза характеризуют пациентов с аномалиями положения яичка (в виде снижения уровня ТС при сохранном уровне ЛГ, депрессия обоих параметров и активация надпочечникового стероидогенеза) и кистозной трансформации головки придатка яичка (в виде депрессии секреции ФСГ при кистах объемом от 0,61 до 2,0 см.куб). Для других заболеваний, выступающих факторами риска репродуктивных расстройств у мальчиков и юношей-подростков изменение гормонального гомеостаза не характерно и не является фактором, опосредующим нарушение сперматогеной функции яичка.

7. Междисциплинарный подход, реализованный в интегральной оценке состояния органов репродуктивной системы, учитывает ведущие факторы, влияющие на репродуктивный прогноз и позволяет установить объективные показания к выбору метода лечения таких заболеваний, как варикоцеле, кистозные трансформации придатка яичка и его гитатид, лимфоцеле после оперативного лечения варикоцеле, заболевания простато-везикулярного комплекса и аномалии вагинального отростка брюшины. Оценка эффективности хирургического, терапевтического и комбинированного лечения пациентов с заболеваниями органов репродуктивной системы определяется соответствием состояния сперматогенеза дискриминационным параметрам фертильности ВОЗ вне зависимости от возраста, когда лечение было проведено.

8. Консервативным лечением одно/двухсторонних аномалий положения яичка с применением метода «флотриующих» доз ХГЧ и его дженериков достигаются стойкий (27,7/42,2%), нестабильный (22,1/24,3%), неполный (13,7/21,1%) и негативный (22,0/26,9) результаты, а эффект прироста объема гонад носит временный характер и не определяется в полугодовом катамнезе. При отсутствии стойкого результата оперативное лечение, выполненное после гормональной терапии, характеризуется более благоприятным течением послеоперационного периода за счет минимизации натяжения семенного канатика и профилактики местного отека тканей. У 52% больных одно/двухсторонних синдром гипермобильного яичка имеет место нейроэндокринный генез, (выражающийся в наличии spina bifida (54,5/73,1%), депрессии уровня ЛГ и ТС (19,2/72,7%), снижении артериальной перфузии яичек (81,8%)), для которых методом выбора служит терапия ХГЧ с итоговой эффективностью 55,4%.

9. Трофические нарушения в яичках в виде левостороннего варикоцеле и лимфоцеле, могут быть подвергнуты консервативному, оперативному и комбинированному лечению. Медикаментозная терапия, направленная на улучшение венозного оттока от яичка, оказывается эффективной у 26,1% больных, а позитивные изменения регионарной гемодинамики протекают синхронно с улучшением сперматогенеза. В других случаях изменения показателей гемодинамики и сперматогенеза несущественны или негативны. Оперативное лечение, выполненное после медикаментозной терапии, достигает лучшего отдаленного результата. У 66,7% пациентов с сохранным сперматогенезом операция снижает качество спермы, сопровождаясь эхогрфическими признаками конгестивной простатопатии, а при нарушенном сперматогенезе эффективность оперативного лечения не превышает 29,6%. Репродуктивный прогноз наиболее компрометирован у носителей лимфоцеле после оперативного лечения варикоцеле за счет астенозооспермии (12,9±6,7%) и увеличения числа незрелых форм сперматозоидов (12,8±5,9), которое компенсируется после операции Бергмана только у !4 части больных.

10. При хирургическом лечении кист головки придатка яичка объем от

3 3

0,61 см до 2,0 см . выполняемом в связи с нарушением в виде олигоастенозооспермии, необходимо сохранение центральной артерии головки придатка яичка, как фактора, снижающего в катамнезе долю морфологически дефектных форм сперматозоидов. Удаление кистозно трансформированных гитатид при наличии болевого синдрома (41,1%), сопутствующего гидроцеле (57,4%) и увеличения объема соответствующей головки придатка яичка обязательно, так как сочетание этих факторов угнетает сперматогенез. Микрокисты головки придатка яичка и гитатид подвергаются росту у детей, оперированных по поводу левостороннего варикоцеле, в 48% наблюдений.

11. Такие заболевания простато-везикулярного комплекса как конгестивная простатопатия, нарушают сперматогенез и при изолированном течении, и выступая элементом патогенеза субфертильности при варикоцеле. Медикаментозное лечение - а при его недостаточной эффективности применение лазеротерапии — улучшают состояние сперматогенеза у 85,7% больных.

12. Острый эпидидимит и перекрут гитатид, которые, при различии в этиологии, стереотипны в клинико-морфологических проявлениях (идентичные изменения размеров головки придатка яичка и его регионарной гемодинамики), одинаково хорошо отвечают на консервативное лечение в виде серии блокад семенного канатика с новокаином и гидрокортизоном в сочетании с НПВС, что позволяет избежать оперативного лечения у 99,6% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Формирование диспансерной группы по обращаемости не позволяет в полной мере и своевременно диагностировать заболевания репродуктивной системы, что приводит к поздней диагностике факторов риска репродуктивных расстройств.

3. При проведении диспансерных осмотров необходимо учитывать следующие группы заболеваний, являющихся предикторами репродуктивных расстройств: аномалии количества гонад, аномалии положения гонад, заболевания вагинального отростка брюшины, трофические расстройства гонад, кистозные поражения придатка яичка и гитатид, заболевания крайней плоти, пороки развития полового члена, нарушения темпов полового созревания.

7. При аномалиях положения яичка следует учитывать возможность возникновения вторичной ретенции яичка; важно оценивать состояние гормонального гомеостаза для выявления детей с нарушением в функционировании гипоталамо-гипофизарно-гонадальной оси; считать обязательным проведение УЗИ для выявления признаков аномалии развития головки придатка яичка и учитывать это в репродуктивном прогнозе; целесообразно считать одностороннее поражение компенсированным, а двустороннее - практически бесперспективным с точки зрения репродуктивной функции; важно применять, как «метод первого выбора» стимуляцию ХГЧ, а при нестабильном, неполном или негативном результате после первого курса лечения проводить оперативную коррекцию; при этом ХГЧ следует применять методом «флотирующих доз» для исключения отсроченного эффекта фармакологической, селективной по ЛГ, блокады секреторной активности гипофиза; провести научное исследование позволяющее определить значимость изменений гормонального гомеостаза в трех группах детей — с синхронным и асинхронным нарушением секреции ЛГ и ТС, а так же активацией надпочечникового стероидогенеза.

8. При варикоцеле: крайне важно учитывать возможность формирования варикоцеле у детей всех возрастных групп; не целесообразно учитывать наличие или отсутствие орхопатии при выборе тактики лечения; в плане динамического наблюдения имеет смысл количественно измерять и динамически оценивать развитие венозной недостаточности, прогрессию (регрессию) заболевания по допплерометрическим характеристикам пробы Вальсальвы; считать «методом первого выбора» применение консервативных методов лечения на основе венотоников и антиоксидантов, воздерживаясь от операции при сохранных параметрах спермограммы; по возможности оценивать исходное состояние сперматогенеза, при его нарушении выполнять оперативное лечение, при сохранном сперматогенезе воздерживаться от операции в силу высокого риска ухудшения параметров фертильности, в особенности у пациентов с кистами придатка яичка на стороне поражения и гидроцеле слева; учитывать при негативной реакции сперматогенеза на оперативное лечение дискриминирующий сперматогенез фактор конгестивной простатопатии и возможности его медикаментозного и комплексного (с применением ФТЛ) лечения репродуктивной недостаточности; проводить курс гонадопротективной терапии на этапе подготовки к операции и после ее выполнения; учитывать возможность носительства ИППП подростками и проводить предварительное исследование и - в случае необходимости — санацию их носительства; провести научное исследование, направленное на определение факторов, могущих достоверно определить прогноз эффективности консервативного лечения варикоцеле.

9. При пороках и аномалиях развития ВОБ: классифицировать патологию ВОБ в единой системе, включающей: врожденное (сообщающееся и несообщающееся) гидроцеле, неуточненное гидроцеле, воспалительное гидроцеле/лимфоцеле и киста семенного канатика; учитывать общность патогенеза крипторхизма и аномалий ВОБ с точки зрения развития и фиксации придатка яичка; особое внимание с точки зрения репродуктивного прогноза уделять пациентам с воспалительным/реактивным гидроцеле/лимфоцеле, так как именно эта группа демонстрирует наиболее компрометированный репродуктивный прогноз, в то время как врожденное гидроцеле наиболее благоприятно в отношении репродуктивного прогноза.

Ю.При кистозных поражениях придатка яичка следует воздерживаться от операции при объеме кисты до 0,6 см3, (при условии сохранности сперматогенеза и гормонального гомеостаза); при кистах от 0,6 до 2,0 з см следует придерживаться активной хирургическои тактики лечения, в особенности при верификации взаимосвязи наличия кисты и состояния гормонального гомеостаза с депрессией синтеза ФСГ.

11 .При лечении синдрома отечной и гиперемированной мошонки следует учитывать общность патогенеза изменений, возникающих при перекруте гитатид и остром эпидидимите; в качестве «метода первого выбора» следует использовать блокаду семенного канатика с суспензией гидрокортизона и назначение HI IB С в возрастных дозировках; необходимо доступными средствами исключить вероятность перекрута яичка, что достоверно возможно с применением допп лерографии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. В.Т. Кондаков, А.Б. Окулов, Д.Н. Годлевский, Д. И. Тарусин; «Актуальные вопросы этиопатогенеза и лечения варикоцеле»; Успехи теоретической и практической медицины (материалы к научной сессии РМАПО) Типография РМАПО, Москва, 1996, стр. 19-21.

2. В.Т. Кондаков, А.Б. Окулов, Д.Н. Годлевский, Д. И. Тарусин, И.Г. Коломина, Л.Б. Решетникова; «Варикозное расширение вен семенного канатика, как причина мужского бесплодия»; «ВРАЧ», 1996 ,№2, стр. 13-14.

3. В.Т. Кондаков, А.Б. Окулов, Д.Н. Годлевский, Тарусин Д. И., И.Г. Коломина; «К вопросу о патогенезе и лечении варикоцеле»; Материалы Юбилейной конференции, посвященной столетию со дня рождения основателя отечественной школы детских хирургов С.Д. Терновского. 1996, стр. 46-47.

4. В.Т. Кондаков, Д.Н. Годлевский, Д. И. Тарусин; «Значение ультразвуковых методов в диагностике варикоцеле»; Сборник статей РМАПО, посвященный 850 - летию г. Москвы, 1996, стр. 39-40.

5. В.Т. Кондаков, А.Б. Окулов, Д.Н. Годлевский, Е.А. Володько, Д. И. Тарусин; «Хирургическое лечение варикоцеле у детей и подростков» Учебное пособие. Типография РМАПО, Москва, 1997., 37 стр.

6. В.М. Делягин, А.Ю. Никаноров, В.М. Чернов, A.M. Герберг, А.Г. Румянцев, Э.С. Бабаев, Ю.А. Поляев, Д.И. Тарусин; «Диагностика состояния органов мошонки», Москва, «Алтус» 1999., 47 стр.

7. Д.И. Тарусин, А.Г. Румянцев, В.М. Делягин, Э.А. Степанов, Ю.М. Есилевский, Л.В. Гаврилова, Л.Ф. Курило, О.Д. Дзгоев, А.А. Горкин, В.Г. Мишиев, С.Ю. Харламов; «Охрана репродуктивного здоровья мальчиков и юношей подростков»; Информационно-методическое письмо Минздрава РФ; типография Минздрава РФ - 1 издание

1999, «Диалог - МГУ» - 2 издание, 2000., 3 издание - «Созидание», 49 стр.

8. Д.И. Тарусин, А.Г. Румянцев, Э.А. Степанов, Ю.М. Есилевский; «Рекомендуемый объем обследования мальчиков и юношей -подростков в детской андрологии» JI.B. Гаврилова, А.А. Горкин, С.Ю. Харламов; - Информационно-методическое письмо Минздрава РФ, 1 издание - типография Минздрава РФ - 2000, 67 стр.

9. Д.И. Тарусин, А.Г. Румянцев, JI.B. Гаврилова, В.А. Прошин, А.А. Горкин, С.Ю. Харламов; «Статистический срез заболеваний органов репродукции у мальчиков и юношей - подростков»; Материалы конгресса «Школа и здоровье», Казань, 2000, стр. 88.

10.Д.И. Тарусин, А.Г. Румянцев, JI.B. Гаврилова, С.Ю. Харламов; «Детская и подростковая андрология, как новая медицинская специальность»; Материалы конгресса «Школа и здоровье» - Казань

2000. Стр. 72

11.Д.И. Тарусин «Репродуктивные расстройства у мальчиков и юношей — подростков», в книге «Руководство по репродуктивной патологии». М, Медицина, 2000, 337-399.

12.Д.И. Тарусин, А.Р. Зубарев, М.В. Корякин, А.С. Акопян, Ю.М. Есилевский, Е.А. Зубарева, С.Ю. Харламов, К.Е. Кулаков; «Варикоцеле у детей и подростков — клинико-эхографические параллели»; «Ультразвуковая диагностика» № 4, 2000 г. стр. 115-125.

13.Тарусин Д.И., Васильев В.И., Румянцев А.Г., Бухтуев А.Д.; «Операция по поводу варикоцеле у подростков: метод выбора или стратегическая директива?» Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гельветика М»; 2001, стр. 45.

14.Тарусин Д.И., Бухтуев А.Д., Корякин М.В., Румянцев А.Г.; «Варикоцеле и гинекомастия у подростков. Анализ случайности сочетаний» Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гельветика М»; 2001, стр. 46.

15.Задыкян С.С., Тарусин Д.И.; «Метод интраоперационной визуализации лимфатического коллектора яичка при операции Паломо»; Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов Москва, «Гельветика М»; 2001, стр. 48.

16.Тарусин Д.И., Корякин М.В., Харламов С.Ю., Кулаков К.Е., Бухтуев А.Д.; «Может ли хорионический гонадотропин улучшить трофику вентропексированного яичка?»; Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гельветика М»; 2001, стр. 148.

17.Тарусин Д.И., Корякин М.В., Зубарев А.Р.; «К вопросу о регуляции кровообращения гонад у детей»; Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гельветика М»; 2001, стр. 150.

18.Тарусин Д.И., Васильев В.И., Румянцев А.Г., Харламов С.Ю.; «Хорионический гонадотропин и целесообразность его применения у детей с крипторхизмом»; «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гельветика М»; 2001, стр. 151.

19.Тарусин Д.И., Харламов С.Ю., Кулаков К.Е.; «Острая мошонка» у детей. Всегда ли оправдана ревизия?»; «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гельветика М»; 2001, стр. 151.

20.Тарусин Д.И., Есилевский Ю.М.; «К вопросу о патогенезе левостороннего варикоцеле у детей и подростков»; «Андрология и генитальная хирургия», тезисы научных трудов, Москва, «Гельветика М»; 2001, стр. 155.

21.Д.И. Тарусин, А.Г. Румянцев, Ю.М. Есилевский, А.Р. Зубарев, С.Ю. Харламов, К.Е. Кулаков, А.С. Акопян, М.В. Корякин, Е.А. Зубарева, С.С. Задыкян. «Дифференцированная тактика лечения варикоцеле у детей и подростков», «Андрология и генитальная хирургия», М., 2001, стр. 90.

22.Д.И. Тарусин, А.Г. Румянцев, С.Ю. Харламов, К.Е. Кулаков, С.С. Задыкян, А.Д. Бухтуев, «Общие тенденции в состоянии репродуктивного здоровья детей и подростков.» «Андрология и генитальная хирургия», М, 2001, стр. 232.

23.Д.И. Тарусин, М.В. Корякин, А.С. Акопян, Ю.М. Есилевский, А.Р. Зубарев, С.Ю. Харламов, К.Е. Кулаков, С.С. Задыкян. «Дифференцированная тактика при варикоцеле у детей и подростков» Андрология и генитальная хирургия, М., Материалы научно-практической конференции «Детская урология и перспективы ее развития» 2001, стр. 43.

24.Д.И. Тарусин, М.В. Корякин, С.Ю. Харламов, К.Е. Кулаков, С.С. Задыкян, А.Д. Бухтуев. «К вопросу о сравнительной эффективности механической орхиметрии и УЗ-волюметрии гонад». М., Материалы научно-практической конференции «Детская урология и перспективы ее развития» 2001, стр. 44.

25.Тарусин Д.И., Румянцев А.Г., Акопян А.С., Корякин М.В., Прошин В.А., Мусатов Л.И., Харламов С.Ю., Кулаков К.Е., Задыкян С.С., Горкин А.А. «Настоящее и ожидаемое состояние репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков. Методология специализированной помощи», «Сборник научных работ кафедры поликлинической педиатрии», М., 2001. стр. 37.

26.D.Tarusin, M.Koryakin, A.Akopyan, A.Roumiantcev et etr.; «Condition of a prostatic gland at children and teenagers as a criterion expected reproductive sufficiency in the future»; Procedddings of the VH-th Congress of Andrology; 1, 2001, стр. 589-595.

27.Д.И. Тарусин, А.Р. Зубарев, М.В. Корякин, А.С. Акопян, Е.А. Зубарева, С.Ю. Харламов, К.Е. Кулаков, С.С. Задякян; «Функциональная анатомия и ультразвуковая диагностика заболеваний придатка яичка у детей и подростков. 1 ч., Аномалии и пороки развития»; «Эхография» т.2 № 1, 2001 г., стр. 45-53.

28.Д.И. Тарусин, А.Р. Зубарев, М.В. Корякин, А.С. Акопян, Е.А. Зубарева, С.Ю. Харламов, К.Е. Кулаков, С.С. Задякян; «Функциональная анатомия и ультразвуковая диагностика заболеваний придатка яичка у детей и подростков. 2 ч., Травматические и воспалительные поражения»; «Эхография» т.2, № 2, 2001,. стр. 158-162.

29.D.I. Tarusin, V.A. Murashev, M.V. Koryakin, S.Yu. Charlamov, K.E. Kulakov; «Experience in application of chorionc gonadotropin in children»; Psichopharmacology&biological narcology, St. Ptb. «Infab». 2001 г., №2, стр. 172

30.Д.И. Тарусин; «Репродуктивное здоровье мальчиков и юношей-подростков», под ред. Кулакова В.И., Серова В.Н. в кн. «Руководство по охране репродуктивного здоровья» «Триада-Х», ППТ Типография «Наука», 2001 г., стр. 97-127

31.Д.И. Тарусин, А.А. Горкин, Т.Б. Квашнина-Самарина, М.Г. Омаров, С.С. Садчиков и др., «Организация медицинской помощи мальчикам и подросткам с заболеваниями репродуктивной системы»; сборник материалов УМС департамента здравоохранения г. Москвы, М., 2002 г., 23 стр.

32.Румянцев А.Г., Панков Д.Д., Тарусин Д.И., А.С. Акопян, М.В. Корякин, В.А. Прошин, Л.И. Мусатов, С.Ю. Харламов, К.Е. Кулаков, С.С. Задыкян, А.А. Горкин; «Проблемы репродуктивного здоровья юношей-подростков и подходы к их решению»; в книге «Актуальные проблемы подростковой медицины» под ред. А.Г.

Румянцева, Д.Д. Панкова; «Дом печати «Столичный бизнес», Москва, 2002, стр. 147-157.

33.Тарусин Д.И., Акопян А.С., Румянцев А.Г., Корякин М.В., Васильев

B.И., Харламов С.Ю., Кулаков К.Е., Бухтуев А.Д., Задыкян С.С., Суханов С.С. ; «Кистозные заболевания органов мошонки у детей» «Андрология и генитальная хирургия», 2002 № 2, стр. 42.

34.Д.И. Тарусин, А.Г. Румянцев, А.С. Акопян; «Репродуктивное здоровье мальчиков-подростков»; в книге «Проблемы подросткового возраста, избранные главы» под ред. А.А. Баранова, J1.A. Щеплягиной; «Все для Вас - Подмосковье», Сергиев Посад, 2003, стр. 155-190.

35.Тарусин Д.И. и соавт.; «Ультразвуковые методы исследования в неонатологии»; Учебное пособие под ред. Л.И.Ильенко, Е.А.Зубаревой, В.В. Митькова; «Экспресспринт», Москва, 2003, стр. 107.

36.Д.И. Тарусин, С.Г. Суворов, Е.С. Курилова, Ж.И. Петрова, А.А. Горкин; «Профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты в условиях дневного стационара»; Материалы II Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», «БСД - Пресс С»; Москва, 2003, стр. 290-292.

37.Тарусин Д.И., Румянцев А.Г., Акопян А.С., Омаров М.Г., Бачиев

C.В., Садчиков С.С.; «Состояние репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков в городе Москве»; Материалы международной выставки - конференции «Сексуальное здоровье», официальный отчет, г. Москва, «Защита-экспо», 2003 г., стр. 88-90.

38.Казанская И.В., Окулов А.Б., Тарусин Д.И.; «Урологические аспекты охраны репродуктивного здоровья детей»; Материалы международной выставки — конференции «Сексуальное здоровье», официальный отчет, г. Москва, «Защита-экспо», 2003 г., стр. 72-77.

39.Д.И. Тарусин, С.Г. Суворов, Е.С. Курилова, Ж.И. Петрова, А.А. Горкин; «Профилактика синдрома послеоперационной тошноты и рвоты в условиях дневного стационара»; Материалы II Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», «БСД - Пресс С»; Москва, 2003 г., стр. 290-292.

40.Казанская И.В., Окулов А.Б., Ахмина Н.И., Курило Л.Ф., Вишневский Е.Л., Тарусин Д.И., Ростовская В.В.; «Организация (концепция) помощи детям с мочеполовой патологией» «Андрология и генитальная хирургия», № 3, 2004 г., стр.27-39.

41.Д.И.Тарусин, В.М. Делягин, А.Г. Румянцев, М.Г Омаров, С.С. Садчиков; «Распространенность некоторых уро-андрологических заболеваний и состояний и оценка готовности педиатрической службы к их диагностике и лечению»; «Детская больница» № 4; 2004 г. стр. 2-12.

42.Д.И Тарусин, В.М Делягин., А.Г Румянцев., С.М Чечельницкая., С.С Садчиков., М.Г. Омаров, М.Т Аристангалиев., Л.Е. Карпин; «Синдром болей внизу живота, тазовых и промежностных болей у мальчиков и юношей-подростков»; Материалы работ юбилейной конференции, посвященной 45-летию Тульской областной детской больницы; Тула, стр. 2004 г., 138-142.

43. Д.И. Тарусин, В.М. Делягин, А.Г. Румянцев, М.Г. Омаров, С.С.Садчиков и др «Адаптация диагностического протокола в детской и подростковой андрологии к международной классификации заболеваний X пересмотра»;., Пособие для врачей, «Созидание», Москва, 2004 г., 40 стр.

44.Д.И. Тарусин, В.М. Делягин, А.Г. Румянцев, Е.В. Уварова, В.А. Прошин, М.Г. Омаров, С.С.Садчиков, и др.; «Синдром битого и поруганного ребенка»; Пособие для врачей; ООО «Созидание», Москва, 2004 г., 37 стр.

45.Д.И. Тарусин, А.Г. Румянцев, В.М. Делягин, Е.В. Уварова, В.А. Прошин, Л.И. Мусатов, М.Г. Омаров, С.С. Садчиков, С.В Бачиев, С.В. Бондаренко; «Основные принципы организации андрологической и гинекологической помощи детям и подросткам»; Пособие для врачей; ООО «Созидание», Москва, 2004 г., 45 стр.

46.Д.И. Тарусин, А.Г. Румянцев, М.Г. Омаров, С.С.Садчиков, С.В. Бачиев, С.В. Бондаренко; Медицинская стандартизация диагностического процесса в детской и подростковой андрологии»; Пособие для врачей. ООО «Созидание», Москва, 2004 г. 18 стр.

47.Бондаренко С.В., Тарусин Д.И. «Поражения семявыносящих путей у детей и подростков» «Андрология и генитальная хирургия», № 1, 2005 г, стр. 62-70.

48.Д.И. Тарусин; «Неотложные состояния в урологии и андрологии»; в кн. «Практическое руководство по детским болезням» под общей редакцией В.Ф. Коколиной и А.Г. Румянцева; том 5 «Неотложная педиатрии» под. ред. Б.М. Блохина. Москва, Медицина, 2005, стр. 555-579.

49.Д.И. Тарусин, С.С. Задыкян, С.В. Бондаренко, М.В. Жидков, Е.А. Горелова; «Послеоперационное гидроцеле в детской андрологической практике»; Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005 ,стр. 129-130.

50.Д.И. Тарусин, С.С. Задыкян, С.В. Бондаренко, М.В. Жидков, Е.А. Горелова; «Лимфатический коллектор левого яичка. Если не индигокармин, то что?» Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», , ВК «Римиэкспо», 2005, стр. 130.

51.Д.И. Тарусин, С.С. Задыкян, С.В. Бондаренко, М.В. Жидков, Е.А. Горелова; «Визуализация лимфатического коллектора левого яичка при оперативных вмешательствах по поводу варикоцеле у детей»

Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005,стр. 130-131.

52.Д.И. Тарусин, Л.Ф. Курило, О.В. Калина, С.В. Бондаренко, М.Г. Омаров, С.А. Горкин; «Варикоцеле у подростков, как этическая проблема»; Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005, стр. 131

53. Д.И Тарусин, Л.Ф. Курило, О.В. Калина, С.В. Бондаренко, М.Г. Омаров, С.А. Горкин; «Оценка репродуктивного прогноза у детей после оперативного лечения варикоцеле в катамнезе»; Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005,стр. 131.

54.Д.И. Тарусин, М.Г. Омаров С.В.Бондаренко, В.М. Делягин, Е.А. Горелова; «Варикоцеле у детей и подростков. Эпидемиологический аспект» Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005 ,стр. 132.

55.С.В. Бондаренко, Д.И. Тарусин, В.М. Делягин, М.В. Жидков, Е.А. Горелова; «Кистозные поражения гитатид»; Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005, стр. 36.

56.С.В. Бондаренко, Д.И. Тарусин, М.Г. Омаров, В.М. Делягин, М.В. Жидков, Е.А. Горелова; «Кисты придатка яичка у детей» Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005,стр. 37.

57.В.М. Делягин, Д.И. Тарусин, М.Т. Аристангалиев, С.В. Бондаренко, М.В. Жидков, Е.А. Горелова; «Ретроспективный анализ качества помощи детям с синдромом рецидивирующей боли в промежности» Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», ВК «Римиэкспо», 2005, стр. 51-52.

58.М.В. Жидков, Д.И. Тарусин, С.В. Бондаренко, Е.А. Горелова; «Использование метода компьютерной лазерной доплеровской флоуметрии для оценки нарушений микроциркуляции у детей с варикоцеле» Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие»,, ВК «Римиэкспо», 2005, стр. 54.

59.Д.И. Тарусин, И.В. Казанская, А.Б. Окулов, Л.Ф. Курило, Н.А. Ахмина; «Современное состояние и перспективы развития детской андрологической помощи в России»; «Репродуктивное здоровье детей и подростков» № 1, 2005, стр. 16-21.

60.С.С Садчиков, Д.И. Тарусин, М.Г. Омаров, С.В. Бачиев, М.В. Жидков, Е.А Горелова; «Дифференциальная диагностика и тактика лечения заболеваний крайней плоти у детей»; «Репродуктивное здоровье детей и подростков» № 1, 2005, стр. 16-21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РЕФЕРАТЕ И ДИССЕРТАЦИИ: АОТ - антиоксидантная терапия БАД - биологически активные добавки к пище ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВОБ — вагинальный отросток брюшины ДГЭА S — сульфатная форма дегидроэпиандростерона ИППП - инфекции, передаваемые половым путем КТ - компьютерная томография ЛГ - лютеинизирующий гормон

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

НПК — незрелые половые клетки

ОРС — органы репродуктивной системы

ПРЛ - пролактин

СССГ секс-стероид связывающий глобулин ТС - тестостерон

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ЯМРТ — ядерно-магнитно-резонансная томография

A Vol — отличие в объеме в см.куб

А V - отличия в значениях максимальной линейной скорости кровоток

487

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Тарусин, Дмитрий Игоревич

1. Aaltioli G, Repetto P, Carlini C, Granata C, Gambini C, Jasonni V.;Lichen sclerosus et atrophicus in children with phimosis and hypospadias.;Pediatr Surg Int. 2002 May;18(4):273-5; 15

2. Abdul Gaffoor PM. gonococcal tysonitis.;Postgrad Med J. 1986 Sep;62(731):869-70; 110

3. Abdullah AN, Drake SM, Wade AA, Walzman M.; Balanitis (balanoposthitis) in patients attending a department of genitourinary medicine; Tnt J STD AIDS. 1992 Mar-Apr;3(2): 128-9; 76

4. Adamian AA, Andreev SD, Ostretsova N1.; Prosthesis of the testis in monorchism and anarchism.// Khirurgiia (Mosk). 1990 Nov;(l 1): 108-11.

5. Adler F, Brandl HG. Urologische Klinik, Bezirkskrankenhauses Dresden-Friedrichstadt. Therapeutic transfemoral testicular vein occlusion of varicocele.// Z Urol Nephrol; 1987; 10;80( 10);571 -575

6. Agger P, Johnsen SG. Quantitative evaluation of testicular biopsies in varicocele.// Fertil Steril; 1978; 1 ;29(l);52-57

7. Agyei WK, Epema E. Adolescent fertility in Kampala, Uganda: knowledge, perceptions and practice.// Biol Soc. 1990 Dec;7(4):203-14.

8. A1 Shareef ZH, Ai Shlash S, Koneru SR, et al: Laparoscopic orchidopexy: Onestage alternative for nonpalpable testes. Ann R Coll Surg Engl 78: 115- 118, 1996 3 Sep; 40 (3): 256

9. Albertini JG, Hoick DE, Farley MF.;Zoon's balanitis treated with Erbium: YAG laser ablation; Lasers Surg Med. 2002;30(2): 123-6; 21

10. Albrecht W, Holtl W, Aharinejad S. Lord's procedure—the best operation for hydrocele?// Br J Urol. 1992 Apr;69(4):441.

11. Alexandre C. A propos de la sterilite masculine. L'experience d'un andrologue // J.Gynecol. Obstetr. Biol. Reprod. 1988. - Vol.17, N 7. -P.825-833

12. Alinovi A, Barella PA, Benoldi D.;Erosive lichen planus involving the glans penis alone.;Int J Dermatol. 1983 Jan-Feb;22(l):37-8; 133

13. Allemann F, Jenny P. Idiopathic varicocele with special reference to childhood and adolescence.// Z Kinderchir Grenzgeb;1980;4;29(4);336-342

14. Alteras I, Cojocaru I.;Antifungal activity of pimaricin;602: Mykosen. 1969 Feb 1;12(2): 139-49; 180

15. Alvin P, Buceta A, Dailland F. General health, reproductive health and internet. A pathfinder for French speaking adolescents.// Arch Pediatr. 2003 Feb; 10(2): 185-7

16. An infertility primer for family therapists: I. Medical, social and psychological dimensions // Family Proc. 1995.- Vol.34, N 2. - P. 219229.

17. Ando A, Glacchetto C, Beraldi E, Panno ML, Lombardi A, Sposato G, Golpi G. The influence of age on Leydig cell function in patients with varicocele.// Int J Androl;1984;4;7(2); 104-118

18. Ando S, Giacchetto C, Beraldi E, Panno ML, Carpino A, Sposato G, Lombardi A. Testosterone and dihydrotestosterone seminal plasma levels in varicocele patients.// Acta Eur Fertil; 1982;9;13(3); 113-117

19. Ando S, Giacchetto C, Colpi G, Beraldi E, Panno ML, Lombardi A, Sposato G. Physiopathologic aspects of Leydig cell function in varicocele patients.// J Androl;1984;5;5(3); 163-170.

20. Andrology in the Nineties: Proc. of a conf. Genk, Belgium, Oct. 1995 // Hum. Reprod. 1995. - Vol.10, Suppl.l. - P. 1-178.

21. Andrew G, Patel V, Ramakrishna J.; Sex, studies or strife? What to integrate in adolescent health services. Reprod Health Matters. 2003 May; 11(21): 120-9.

22. Androutsos G., Marketos S. Hippocrate: un grand prophete de l'andrologiescientifique // Progr. Urol. 1992. - Vol.2, N 4. - P.689-691.

23. Arce J.C., De Souza M.J. Exercise and male factor infertility: Rev. // Sports Med. 1993. - Vol.15, N 3. - P.146-169.

24. Argos Rodriguez MD, Unda Freire A, Ruiz Orpez A, Garcia Lorenzo C. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for nonpalpable testis.// Surg Endosc. 2003 Nov; 17(11):1756-8. Epub 2003 Jun 25.

25. Artioni K.S.;Clinical picture of candidid balanitis; Cesk Dermatol. 1974; Jan;49(l):65-0.; 169.

26. Ashfield JE, Nickel KR, Siemens DR, MacNeily AE, Nickel JC.;Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children;.! Urol. 2003 Mar; 169(3): 1106-8; 10

27. Atassi O, Kass EJ, Steinert BW. William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan. Testicular growth after successful varicocele correction in adolescents: comparison of artery sparing techniques with the Palomo procedure.// J Urol; 1995;2; 153(2);482-483

28. Atwell JD: Ascent of the testis: Fact or fiction/ Br J Urol 57: 474, 1985

29. Audry G, Tazi M, Brueziere J. Varicocele in children and adolescents.// Ann Pediatr(Paris); 1987; 10;34(8);625-628

30. Bani-Hani KE, Matani YS, Bani-Hani IH. Cryptorchidism and testicular neoplasia.// Saudi Med J. 2003 Feb;24(2): 166-9.

31. Barber NJ, Chappell B, Carter PG, Britton JP.;Is preputioplasty effective and acceptable?;! R Soc Med. 2003 Sep;96(9):452-3.;2

32. Baron M, Heloury Y, Stalder JF, Bureau B, Bouchot O, Auvigne J.;Acquired phimosis, or preputial sclero-atrophic lichen in children;.! Chir (Paris). 1991 Aug-Sep; 128(8-9):368-71 ;81.

33. Barta L, Poder G. The adrenogenital syndrome.// Acta Paediatr Acad Sci Hung. 1969;10(3):275-82.

34. Barthold JS, Gonzalez R. The epidemiology of congenital cryptorchidism, testicular ascent and orchiopexy.// J Urol. 2003 Dec; 170(6 Pt 1):2396-401.

35. Basile Fasolo C, Canale D, Marino P. Izzo PL, Gori G, Voliani S, Servadio L, Menchini Fabris GF. Clinical study and results of surgical treatment in 146 oligospermic men with varicocele.// Ital J Surg Sci; 1984;-; 14(1);71-73

36. Bay V, Matthaes P, Scirren C. Morphologic findings in cryptorchism.// Chirurg. 1968 Jul;39(7):331-3.

37. Becker H, Gasteyer KH. Treatment of testicular malposition.// Med Klin. 1969 Apr 4;64(14):644-8.

38. Beddard D, Chandiok S, James P, Russell A.; A 6-month pilot of a collaborative clinic between genitourinary medicine services and a young persons' sexual health clinic.; J Fam Plann Reprod Health Care. 2003 Apr;29(2):40-2

39. Beljaards RC, van Dijk E, Hausman R.;Is pseudoepitheliomatous, micaceous and keratotic balanitis synonymous with verrucous carcinoma?;Br J Dermatol. 1987 Nov;l 17(5):641-6;105.

40. Bellinger MF. The blind-ending vas: the fate of the contralateral testis.// J Urol. 1985 Apr;133(4):644-5

41. Belloli G., D'Agostino S., Pesce C, Fantuz E. II varicocele in eta pediatrico adolescenziale ed altre anomalie testicolari: studio epidemiologico // Pediatr. Med. Chirurg. 1993. - Vol.15, N 2. - P. 159162.

42. Belloli G, D'Agostino S, Musi L, Campobasso P. Adolescent varicocele: operative anatomy and tricks for successful correction.// Eur J Pediatr Surg; 1995 ;8;5(4);219-221

43. Belloli G, D'Agostino S, Zen F, loverno E. Rates of fertility after successful varicocelectomy in youth and adulthood.// Eur J Pediatr Surg; 1995 ;8;5(4);216-218

44. Ben-Meir D, Hutson JM. Successful outpatient management of the nonpalpable intra-abdominal testis with staged Fowler-Stephens orchiopexy.//J Urol. 2005 Jun;173(6):2206-7

45. Berger OG. Varicocele in adolescence.// Clin Pediatr (Phila); 1980; 12; 19(12);810-811

46. Berkowitz G.S., Lapinski R.H., Dolgin S.E., Gazella J.G., Bodian C.A.,Holzman I.R. Prevalence and natural history of cryptorchidism // Pediatrics. 1993.-Vol.92, N1.-P.44-49.

47. Berkowitz G.S., Lapinski R.H. Risk factors for cryptorchidism: a nested casecontrol study // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 1996. - Vol.10, N 1. -P.39-51.

48. Berman NA. Neoplasms of the testis in cryptorchism.// Vopr Onkol. 1969; 15(8):80-5.

49. Bertchy C, Liard A, Bawab F, Bachy B, Le Dosseur P, Mitrofanoff P. Idiopathic varicocele in children & adolescents which therapeutic choice?// Eur J Pediatr Surg; 1997; 12;7(6);341-344

50. Bets LV, Zhukovskii MA, Kuraeva TL. Morphohormonal characteristics of children with cryptorchism and anarchism.// Pediatriia. 1985 Feb;(2):34-6.

51. Bhargava RK, Thin RN.;Subpreputial carnage of aerobic micro-organisms and balanitis.;Br J Vener Dis. 1983 Apr;59(2):131-3;132.

52. Bhasin S., de Kretser D.M., Baker H.W. Clinical review 64:Pathophyysiology and natural history of male infertility // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 1994. -Vol.79, N 6.-P. 1525-1529.

53. Bhowmick SK, Gidvani VK. Pitfalls of conventional human chorionic gonadotropin stimulation test to detect hormonally functional cryplorchid testes in midchildhood.// Endocr Pract. 2000 Jan-Feb;6(l):8-12.

54. Biernat A, Doroba Z.;Ulcerative balanitis in the course of trichomoniasis;Pol Tyg Lek. 1976 May 17;31(20):857-8.;165.

55. Birley HD, Luzzi GA, Walker MM, Ryait B, Taylor-Robinson D, Renton AM.; The association of human papillomavirus infection with balanoposthitis: a description of five cases with proposals for treatment.; Int J STD AIDS. 1994 Mar-Apr;5(2):139-41;65.

56. Bishun NP, Smith NS, Williams DC. Stilboestrol and human cancer.// Clin Oncol. 1977 Mar;3(l):75-80.

57. Blau H, Freud E, Mussaffi H, Werner M, Konen O, Rathaus V. Urogenital abnormalities in male children with cystic fibrosis.// Arch Dis Child. 2002 Aug;87(2): 135-8.

58. Blefari F, Risi O, Pino P. Doppler color echography in varicocele.// Esp Urol;1992;7;45(6);545-547

59. Blizzard RM. Sexual development, normal and abnormal.// Birth Defects Orig Artie Ser. 1971 May;7(6):108-12

60. Bloom DA, DiPietro MA, Gikas PW, McGuire EJ. Extratesticular dermoid cyst and fibrous dysplasia of epididymis. //J Urol. 1987 May;137(5):996-7.

61. Bouffioux C. Abnormalities of epididymo-testicular fusion associated with cryptorchism.// Acta Urol Belg. 1976 Oct;44(4):315-21.

62. Bonde JP, Storgaard L.; How work-place conditions, environmental toxicants and lifestyle affect male reproductive function; Int J Androl. 2002 Oct;25(5):262-8

63. Brindis CD, Lewelyn L, Jetta L, Condowinarrer WE., Frequency of visits to special reproductive-care clinics in California- dynamic decries; Repr health; 7(12) -233-237.

64. Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, Polsky MS, Piatt ML A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele.// J Urol; 1994; 1; 151 (1) ; 62-66

65. Brambilla F, Zanoboni A. Treatment of cryptorchism with the combination of human menopausal and chorionic gonadotropins.// Folia Endocrinol. 1969 Feb;22(l):104-11

66. Braslis KG, Moss DI. Long-term experience with sclerotherapy for treatment of epididymal cyst and hydrocele. //Aust N Z J Surg. 1996 Apr;66(4):222-4.

67. Brereton RJ.;Urinary infection in boys.;Lancet. 1976 Dec 11 ;2(7998): 1302; 205

68. Briggs M.H. Cigarette smoking and infertility in men // Med. J. Aust. -1973.-Nl.-P.616-617.

69. Brindis C. Advancing the adolescent reproductive health policy agenda: issues for the coming decade.// J Adolesc Health. 2002 Dec;31(6 Suppl):296-309.

70. Broadhurst N, Davey B.;Circumcision. A review of the literature and survey of current practice.; Aust Fam Physician. 1984 Oct; 13(10):731 -3; 122

71. Brothers LR 3rd, Weber CH Jr, Ball TP Jr. Anorchism versus cryptorchidism: the importance of a diligent search for intra-abdominal testes// J Urol. 1978 May;l l9(5):707-8.

72. Buch JP, Cromie WJ. Evaluation and treatment of the preadolescent varicocele.//Urol Clin North Am; 1985;2;12(1);3-12

73. Buechner SA.; Common skin disorders of the penis.; BJU Int. 2002 Sep;90(5):498-506; 13

74. Burdge DR, Bowie WR, Chow AW.;Gardnerella vaginalis-associated balanoposthitis;Sex Transm Dis. 1986 Jul-Sep;13(3):159-62;112

75. Burke P, Manenti M, Milanesio L, Peris C. Servizio di Radiologia, Ospedale S. Anna, Torino. Spermatic phlebography and sclerotherapy of the male varicocele.// Radiol Med;1996;9;92(3);279-282

76. Byrne MM, Rolf C, Depenbusch M, Cooper TG, Nieschlag E. Lack of effect of a single i.v. dose of oxytocin on sperm output in severely oligozoospermic men.// Hum Reprod. 2003 Oct;l 8(10):2098-102.

77. C.Job C.Basel J.Karger. Criptorchidism: Diagnosis and treatment //Pediatr. and adolescent endocrinology; 1979. YII, 228 p. - Vol 6.

78. Campbell AV. Reproductive medicine: the ethical issues in the twenty-first century.// Hum Fertil (Camb). 2002 Feb;5(l Suppl):S33-6

79. Campobasso P. Divisione di Chirurgia Pediatrica, Ospedale San Bortolo, Vicenza. Surgical management of varicocele in childhood. A new modified surgical technique.// Minerva Urol Nefrol; 1995;9;47(3); 141 -146

80. Campobasso P. Divisione di Chirurgia Pediatrica, Ospedale San Bortolo, Vicenza, Italy. Blue venography in adolescent varicocelectomy: a modified surgical approach.//J Pediatr Surg;1997;9;32(9);1298-1301

81. Campus GV, Alia F, Bosincu L.;Squamous cell carcinoma and lichen sclerosus et atrophicus of the prepuce.;Plast Reconstr Surg. 1992 May;S9(5):962-4.;75

82. Campus GV, Ena P, Scuderi N.;Surgical treatment of balanitis xerotica obliterans.;Plast Reconstr Surg. 1984 Apr;73(4):652-7; 126

83. Canlorbe P, Lange JC. Prognosis of cryptorchidism.// Cah Coll Med Hop Paris. 1968 Oct;9(l l):949-53.

84. Canlorbe P, Lange JC. Diagnosis of cryptorchism.// Minerva Med. 1968 Dec 1;59(96):5173-6.

85. Carl P, Stark L, Ouzoun N, Reindli P. Venous pressure in idiopathic varicocele.// Eur Urol; 1993 ;0;24(2);214-220

86. Carlier JG, Steeno OP. The age at first ejaculation.// Andrologia; 1985; 1; 17(1);104-106

87. Carlos Crosbie J. Bicryptorchism. The Henry retropubic approach. One-stage bilateral descent.// Prensa Med Argent. 1968 Oct 4;55(32):1553-7.

88. Castro-Magana M, Angulo M, Canas A, Uy J. Department of Pediatrica, Winthrop-University Hospital, Mineola, New York. Leydig cell function in adolescent boys with varicoceles.// Arch Androl;1990;-;24(l);73-79

89. Chakraborty AK.; Clinico-pathological study of balano-posthitis in male.;Indian J Dermatol. 1982 Jul;27(3): 105-8.; 195

90. Chakraborty AK, Dutta AK.;Herpetic balanoposthitis.;Indian J Dermatol. 1981 Jan;26(l): 15-23; 198

91. Chakraborty J, Hikim AP, Jhunjhunwala JS. Quantitative evaluation of testicular biopsies from men with unilateral torsion of spermatic cord.// Urology; 1985;2;25(2); 145-150

92. Chalmers RJ, Burton PA, Bennett RF, Goring CC, Smith PJ;Lichen sclerosus et atrophicus. A common and distinctive cause of phimosis in boys.; Arch Dermatol. 1984 Aug; 120(8): 1025-7; 124

93. Champion RH. Scrotal surprises in children.//J Urol.1974 Jun;l 11(6):846-8.

94. Chapel ТА, Brown WJ, Jeffres C, Stewart JA.; How reliable is the morphological diagnosis of penile ulcerations?; Sex Transm Dis. 1977 Oct-Dec;4(4): 150-2.; 154

95. Chaudhury DS, Chaudhuiy M.;A case report of gangrenous balanitis in progressive reaction in leprosy.; Lepr Rev. 1966 Oct;37(4):225-6.; 182

96. Child FJ, Kim BK, Ganesan R, Southern SA, Herrington CS, Calonje E.;Verrucous carcinoma arising in pseudoepitheliomatous keratotic and micaceous balanitis, without evidence of human papillomavirus.;Br J Dermatol. 2000 Jul; 143(1 ):183-7;29

97. Childers JM, Hicks TH. Laparoscopic orchiectomy and contralateral vasectomy in a patient with an abdominal testicle: a case report.// J Urol. 1992 May; 147(5): 1373-5.

98. Choyke PL, Glenn GM, Wagner JP, Lubensky IA, Thakore K, Zbar B, Linehan WM, Walther MM. Epididymal cystadenomas in von Hippel-Lindau disease. // Urology. 1997 Jun;49(6):926-31.

99. Ciaccio V, Ficola F, Ceccarelli F, Capodicasa E. Istituto di Patologia Speciale Chirurgica, Universita degli Studi, Perugia. Assessment of sapheno-femoral junction continence in 42 patients with primary varicocele.// Minerva Chir;1995;5;50(5);469-473

100. Cicigoi A, Bianchi M. Early diagnosis and correct treatment of varicocele in puberty.// Divisione di Urologia Pediatrica, Ospedale Infantile Regina Margherita, Torino; 1998;

101. Clemmesen J. Is pregnancy smoking causal to testis cancer in sons? :A hypothesis // Acta Oncol. 1997. - Vol.36, N 1. - P.59-63.

102. Colpi GM, Negri L, Scroppo FI, Grugnetti CG. Epididymal ultrasonographic findings in case of obstructive pathology.// Acta Chir Hung. 1994;34(3-4):299-302.

103. Connors MH, Styne DM. Familial functional anorchism: a review of etiology and management.// J Urol. 1985 Jun;133(6): 1049-51.

104. Conti G., Cappoli S., Gianneo E., Radice P., Comeri G. Prevenzione in andrologia // Arch. Ital. Urol. Nefrol. Androl. 1988. - Vol.60, N 2. -P.175-181.

105. Cooke RA, Rodrigue RB .;Amoebic Balanitis.;Mecl J Aust. 1964 Jan 25;12:114-6;l 87

106. Cook RJ.; Developments in judicial approaches to sexual and reproductive health; Med Law. 2002;21(1): 155-6

107. Coolsaet BL The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management.//J Urol;1980;12;124(6);833-839

108. Costabile RA, Skoog S, Radowich M. Department of Urology, Walter Reed Army Medical Center, Washington, D.C. Testicular volume assassment in the adolescent with a varicocele.// J Urol; 1992;5; 147(5); 1348-1350

109. Coveney E C, Fitzgerald R J. Varicocele and horizontal testis: a change in position?// Pediatr Surg;1994;3;29(3);452-453

110. Cree GE, Willis AT, Phillips KD, Brazier JS.;Anaerobic balanoposthitis.;Br Med J (Clin Res Ed). 1982 Mar 20;284(6319):859-60; 136

111. Cryptorchidism. March 26-27, 1987, Basle, Switzerland. On the occasion of the 125 th anniversary of the Children's Hospital Basle // Eur. J. Pediatr. 1987. -Vol. 146, Suppl. 2. - P. S1-S68.

112. Culasso F, Lenzi A, Favilli S, Dondero F. Statistical analisis in andrology.// Androl; 1991 ;5 ;26(3); 163-172

113. Cummins J.M., Jequier A.M. Treating male infertility needs more clinical andrology, not less: Rev. // Hum.Reprod. 1994. - Vol.9, N 7. - P.1214-1219.

114. Curtis P, Nicholas OA, Berger L, Shaw RW. Ultrasound diagnosis and clinical importance of123. ocele.// Ultrasound Obstet Gynecol;1995;9;6(3);166-167

115. Czyba J.С. Approche psychologique de l'homme infecond et sterile // Rev.Pratic. 1993. - Vol.43, N 8. - P.979-980.

116. D'Agostino S., Musi L., Colombo В., Belloli G. II varicicele: studio epidemiologico ed indicazioni al trattamento // Pediatr.Med.Chirurg. -1994. Vol.16. N6. -P.527-530.

117. Dajani AM. Transverse ectopia of the testis.// Br J Urol. 1969 Feb;41(l):80-2.

118. Danilov LN.gonorrheal abscess of the penis.;Vestn Dermatol Venerol. 1977 Sep;(9):88-9.;204

119. Danforth N; Let's not forget about the men.; Choices. 1995 Aug;:2 p.

120. Danish RK, Lee PA, Mazur T, Amrhein JA, Migeon CJ. Micropenis. II. Hypogonadotropic hypogonadism.// Johns Hopkins Med J. 1980 May; 146(5): 177-84

121. Das S, Tunuguntla HS.;Balanitis xerotica obliterans—a review.;World J Urol. 2000 Dec;18(6):382-7; 25

122. Datta C, Dutta SK, Chaudhuri A.;Histopathological and immunological studies in a cohort of balanitis xerotica obliterans; Indian Med Assoc. 1993 Jun;91(6):146-8;7l

123. Davies N.A., Felder L.H. Applying Brakes to the Run Away American Health Cure System. A Proposed Agend. // JAMA. 1990. - Vol.263, N 1. -P.73-76.

124. Davis-Daneshfar A, Trueb RM.;Bowen's disease of the glans penis (erythroplasia of Queyrat) in plasma cell balanitis.; Cutis. 2000; ;Jun;65(6):395-8; 30

125. De Groote P, Baert J, Carpentier P, Fonteyne E, Morelle V. Service d'Urologie, Onze Lieve Vrouw Ziekenhuis, Aalst. Antegrade scrotal sclerotherapy in the treatment of varicocele.// Acta Urol Belg;1995;5;63(2);57-62

126. De Sanctis V, Urso L, Malagutti L. Clinical and ultrasound follow-up of epididymis cysts in adolescence.// Minerva Pediatr. 2001 0ct;53(5):510-l.

127. Department of Urology, the Peoples Hospital of Henan Province, Zhengzhou, Henan 450003. Sexual development in adolescents after surgical treatment for cryptorchidism.// Zhonghua Nan Ke Xue. 2004 JuI;10(7):503-5.

128. Deschamps J.P., Pommier J. Les centres de planificati on familiale en France: structures de recours aux soins pour les adolescents et les jeunes / Promot. Educ. - 1996. - Vol.3, N 3. - P.22-24.

129. Dhall A. Adolescence: myths and misconceptions.// Health Millions. 1995 May-Jun;21(3):35-8

130. Dickson-Tetteh K. Adolescent reproductive health in Africa: a problem or a priority?// Afr J Reprod Health. 2001 Dec;5(3): 11-4

131. Dickson-Tetteh K. Adolescent reproductive in Africa: a problem or a priority?// Afr J Reprod Health. 2002 Dec;6(4):l 1-4

132. Dockerty WG, Sonnex C.;Candidal balano-posthitis: a study of diagnostic methods.; Genitourin Med. 1995 Dec;71(6):407-9;54

133. Dodds PR, Chi TN.;Balanitis as a fixed drug eruption to tetracycline.;J Urol. 1985 Jun;133(6): 1044-5.; 119

134. Dogra PN, Singh I, Khaitan A.;Urethral stone presenting as a stop valve—a rare complication of balanitis xerotica obliterans; Int Urol Nephrol. 2001 ;33(2):395-6; 14

135. Donaldson KM, Tong SY, Hutson JM. Prevalence of late orchidopexy is consistent with some undescended testes being acquired.// Indian J Pediatr. 1996 Nov-Dec;63(6):725-9.

136. Dore B, Irani J, Aubert J.;Carcinoma of the penis in lichen sclerosus atrophicus. A case report.;Eur Urol. 1990; 18(2): 153-5.;93

137. Draghi F, Ferrozzi G, Calliada F, Solcia M, Meloni G, Camprani R. Assessment of varicocele reccurence with ulrasonography, color and power Doppler.// Radiol Med (Torino); 1997;5;93(5);572-575

138. Dudai M, Sayfan J, Mesholam J, Sperber Y. Reichman Department of Surgery, Bikur Cholim Hospital, Jerusalem, Israel. Laparoscopicsimultaneous ligation of internal and external spermatic veins for varicocele.//J Urol; 1995;3; 153(3 Pi l);704-705

139. Dupre A, Schnitzler L.;Plasmocytic proliferative lesions of the foreskin. A variety of Zoon's benign circumscribed balanitis (author's transl Ann Dermatol Venereol. 1977 Feb; 104(2): 127-31; 156

140. Dupre A, Touron P, Daste J, Lassere J, Bonafe JL, Viraben R.; Titanium pigmentation. An electron probe microanalysis study.;Arch Dermatol. 1985 May;121(5):656-8; 120

141. Dykes JR. Histometric assessment of human testicular biopsies.// J Pathol. 1969 Mar;97(3):429-40.

142. Dzhavad-zade MD, Figarov IG, Gadzhiev TM. Endovascular electrosurgery of varicocele.// Vestn Khir;1986;10;137(10);44-48

143. Edelmann R.J., Humphrey M., Owens DJ. The meaning of parenthood and couples' reactions to male infertility // Br.J. Med.Psychol. 1994. -Vol.67, Pt.3.-P.291-299.

144. Edgardh K; Adolescent sexual health in Sweden.; Sex Transm Infect. 2002 Oct;78(5):352-6.

145. Edwards S.;Balanitis and balanoposthitis: a review.;Genitourin Med. 1996 Jun;72(3):155-9;49

146. Eggener SE, Lotan Y, Cheng EY. Magnetic resonance angiography for the nonpalpable testis: a cost and cancer risk analysis.// J Urol. 2005 May; 173(5): 1745-9; discussion 1749-50.

147. El-Gohary MA. Boyhood varicocele: an overlooked disorder.// Ann R Coll Surg Engl; 1984; 1 ;66(I);36-38

148. Elert A, Jahn K, Heidenreich A, Hofmann R. The familial undescended testis.// Klin Padiatr. 2003 Jan-Feb;215(l):40-5

149. El-Gohary MA. Boyhood varicocele.// Br J Hosp Med;1986;3;35(3);l 83185

150. Erkan I, Ozen HA, Ergen A, Remzi F. The effect of post-pubertal varicocele on testicular volume.// Br J Urol; 1990; 11;66(5);541-545

151. Erokhin АР, Vorontzov YP, Vodolazov YA, Roochkin AA. The pathogenesis of left-side varicocele in children.// Chir Pediatr;1980; 21(6);391-392

152. Escala JM, Rickwood AM;Balanitis.; Br J Urol. 1989 Feb;63(2):196-7.;96

153. Espana A, Sanchez-Yus E, Serna MJ, Redondo P, Robledo A, Quintanilla E.;Chronic balanitis with palisading granuloma: an atypical genital localization of necrobiosis lipoidica responsive to pentoxifylline.; Dermatology. 1994; 188(3):222-5;67

154. Evans PR. The Prader-Labhart-Willi syndrome.// Dev Med Child Neurol. 1969 Jun;l l(3):380-2.

155. Fakjian N, Hunter S, Cole GW, Miller J.;An argument for circumcision. Prevention of balanitis in the adult.; Arch Dermatol. 1990 ; Aug; 126(8): 1046-7. 89

156. Fall PA, Gueye SM, Ndoye A, Sylla C, Abdallahi MO, Diame AA, Ba M, Diagne BA. The pathology of the peritoneo-vaginal process in the young males: clinical and therapeutical aspects in 160 cases.// Dakar Med. 2000;45(2):206-8.

157. Fang AW, Whittaker MA, Theaker JM.;Mucinous metaplasia of the penis.; Histopathology. 2002 Feb;40(2): 177-9; 19

158. Fariss BL, Fenner DK, Plymate SR, Brannen GE, Jacob WH, Thomason AM. Seminal characteristics in the presence of a varicocele as compared with those of expectant fathers and prevasectomy men.// Fertil Steril; 1981 ;3;35(3);325-327

159. Farkas J.;Development of non-venereal sclerosing lymphangitis of the penis following herpetic balanitis (author's transl).;Cesk Dermatol. 1979 Dec;54(6):361-3.;200

160. Farrington GH. Germinal cell deficiency of the undescended testis: a congenital defect.// Surg Forum. 1969;20:540-2.

161. FARRINGTON J, NEWMAN JH, ROSSER RG Jr.;A case of balanitis xerotica obliterans with telangiectasis responding to intravenous procaine.;J Urol. 1955 Jun;73(6): 1054-6.; 190

162. Federman DD. Disorders of sexual development.// N Engl J Med. 1967 Aug 17;277(7):351-60.

163. Feldmann R, Harms M.; Lichen sclerosus et atrophicus; Hautarzt. 1991 Mar;42(3):l 47-53 ;86

164. Fergusson DM, Lawton JM, Shannon FT.;Neonatal circumcision and penile problems: an 8-year longitudinal study.; Pediatrics. 1988 Apr;81(4):537-41; 101

165. Fernandez Vozmediano JM, Romero Cabrera MA, Lasanta Villar J.;Zoon's plasmocytary balanitis. Treatment by circumcision and a review of the literature; Med Cutan Ibero Lat Am. 1984; 12(4):331-5; 128

166. Ferrandiz C, Ribera M.;Zoon's balanitis treated by circumcision.;J Dermatol Surg Oncol. 1984 Aug;10(8):622-5.;123

167. Ficola F, Ciaccio V. Clinica Urologica, Universita degli Studi, Perugia. Bilateral and subclinical varicocele: clinical experience.// Minerva Chir;1995;l 1;50(11 );999-1003

168. Fideleff H, Boquete H, Saskyn N, Zanchetti F, Ambiela R, Sobrado P, Perco M, Holland M. Pubertal varicocele: correlation between clinical, Doppler and hormonal Findings.// Fertil Steril; 1993;3;59(3);693-695

169. Fideleff HL, Boquete H, Ruibal G, Suarez M, Sobrado P, Zanchetti F, Perco M, Holland M. Varicocele in prepubertal boys. Evalution of clinical Doppler and hormonal findigs.// Medicina (B aries);1996;0;56(6);679-652

170. Figarov IG, Gadzhiev TM, Karaev ME, Gadzhieva IS. Index testicular endosecretory function and status of the hypophyseal-gonadal system in varicocele.// Urol Nefrol(Mosk);1990;-;2;64-67

171. Fincelstein MS, Rosenberg HK, Snyder HM 3d, Ducket JW. Ultrasound evaletion of scrotum in paediatrics.// Urology; 1986; 1 ;27( 1); 1 -9

172. Fink KS, Carson CC, DeVellis RF.;Adult circumcision outcomes study: effect on erectile function, penile sensitivity, sexual activity and satisfaction.; J Urol. 2002 May; I67(5):2113-6; 18

173. Finkbeiner AE.;Balanitis xerotica obliterans: a form of lichen sclerosus.; South Med J. 2003 Jan;96(l):7-8; 8

174. Flati G, Talarico C, Flati D, La Pinta M, Porowska B, Proposito D, Carboni M. Ospedale Israelitico di Roma, Rome, Italy. Long-term results of microsurgical drainage for idiopathic varicocele.// Int Urol Nephrol; 1997;-;29(l);63-69

175. Fleet MS, Venyo AK, Rangecrofit L.;Dorsal relieving incision for the non-retractile foreskin.; R Coll Surg Edinb. 1995 Aug;40(4):243-5.;55

176. Florena M, Latteri M, Gattuccio F, Grassi N, Bottino A, Lo Bosco S, Amato C, Pirronello S, Giuntini G. Current trends in the diagnostic and therapeutic approach to varicocele.// Minerva Chir;1988;2;43(4);341-355

177. Fobbe F, Hamm B, Sorensen R, Felsenberg D. Freie Universitat Berlin, Federal Republic of Germany. Percutaneous transluminal treatment of varicoceles: where to occlude the internal spermatic vein.// AJR Am J Roentgenol; 1987; 11; 149(5);983-987

178. Fontana D, Fasolis G, Rolle L, Bellina M. Indications for correction of varicocele.//Arch Ital Urol Nefrol Androl;1990;3;62(l);171-175

179. Fornasa CV, Calabro A, Miglictta A, Tarantello M, Biasinutto C, Peserico A.;Mild balanoposthitis.;Genitourin Med. 1994 0ct;70(5):345~6; 62

180. Forti G., Serio M. Male infertility: is its rising incidence due to better methods of detection or an increasing frequency? // Hum. Reprod. -1993. Vol.8., N8.-P 1153-1154.

181. Forti G, Facchnetti F, Sardelli S, Santoro S, Grisolia GA, Bassi F, Serio M. Spermatic and peripheral venous plasma concentrations of dehydroepiandrosterone sulfate in prepubertal and pubertal boys.// J Steroid Biochem; 1983; 1; 18(1 );29-32

182. Fortier-Beaulieu M, Thomine E, Mitrofanof P, Lauret P, Hemet J.preputial sclero-atrophic lichen in children;Ann Pediatr (Paris). 1990 ;Dec;37(10):673-6; 87

183. Frank JD, Pocock RD, Stower MJ.;Urethral strictures in childhood.;Br J Urol. 1988 Dec;62(6):590-2.;97

184. Friberg J. treatment of immunologic infertility in men //Immunology of the male reproductive system. New York; Basel, 1987. - Chap. 7. - P. 233-251.

185. Garat JM, Chechile G, Algaba F, Santaularia JM.;Balanitis xerotica obliterans in children.;J Urol. 1986 Aug;136(2):436-7.;111

186. Gatto-Weis C, Topolsky D, Sloane B, Hou JS, Qu H, Fyfe BS;Ulcerative balanoposthitis of the foreskin as a manifestation of chronic lymphocytic leukemia: case report and review of the literature.;Urology. 2000 Oct 1;56(4):669;28

187. Geelhoed DW, Nayembil D, Asare K, Schagen van Leeuwen JH, van Roosmalen J. Infertility in rural Ghana. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Nov;79(2): 137-42

188. Geryk B, Zaviacic M. Various histochemical findings in retained testis and early surgical treatment of cryptorchism.// Rozhl Chir.1976 Oct;55(10):701-5.

189. Geyoushi BE, Matthews Z, Stones RW. Pathways to evidence-based reproductive healthcare in developing countries.// BJOG. 2003 May; 110(5):500-7.

190. Giannakopoulos X, Basioukas K, Dimou S, Agnantis N.;Squamous cell carcinoma of the penis arising from balanitis xerotica obliterans; Tnt Urol Nephrol. 1996;28(2):223-7;51

191. Gilgenkrantz S, Cruz-Marin F, Gregoire MJ, Walter S, Pierson M. Translocation and anarchism.// J Genet Hum. 1981 Sep;29(3):321-7.

192. Giordanengo F, Vandone PL, De Monti M, Lazaridis J, Giuffrida GF. Idiopathic varicocele: a comparison between types of surgery based on the result of spermatogenesis.// Minerva Chir;1993;7;48(13-14);767-771

193. Glover L., Gannon K., Sherr L., Abel P.D. Psychological distress before and immediately after attendance at a male sub-fertility clinic // J. Roy. Soc. Med. -1994. Vol. 87, N 8. - P. 448-449

194. Glover L., Gannon K., Sherr L., Abel P.D. Differences between doctor and patient estimates of outcome in male sub-fertility clinic attenders // Br. J. Clin. Psychol. 1996. - Vol. 35, Pt.4. - P.531-542.

195. Goblyos P, Szabolcs I, Rozsahegyi J, Fenyvesi A, Erdei E, Szilagyi G. Universitat fur Arztliche Fortbildung, Radiologische Klinik, Budapest, Ungam. The combined occurrence of pubertal gynecomastia and varicocele.// Fertil Steril; 1993 ;3 ;59(3)613-616

196. Gold RH, Ehrlich RM, Samuels B, Dowdy A, Young RT. Scrotal thermography.// Radiology; 1977; 1; 122( 1); 129-132

197. Goold PC, Ward M, Carlin EM; Can the Internet be used to improve sexual health awareness in web-wise young people?; J Fam Plann Reprod Health Care. 2003 Jan;29(l):28-30.

198. Gordon P.H;DeMarco L.J., Visitors of the specific clinic for mans quality to lifes J Urol; 1990;7; 131(6); 1892-1894/

199. Gotz H, Zabel M, Patiri C.;Lichen sclerosus at atrophicus. First observation on a boy's genitalia;Hautarzt. 1977 May;28(5):235-8.;155

200. Graciansky P, Tubiana R, Baiter E.;Surgical treatment of the sclerous complications of balano-posthitis;Ann Chir Plast. 1965 Dec;10(4):274-6;183

201. Graziottin A., Todella R. La diagnostica dal punto di vista del sessuologo //Arch. Ital. Urol. Androl. 1994. - Vol. 66, N 4. - P.211-213.

202. Griffiths D, Frank JD.;Inappropriate circumcision referrals by GPs.; J R Soc Med. 1992 Jun;85(6):324-5;73

203. Grosshans E, Kleinclaus I, Guillaume JC.; Intraepithelial capillary hemangioma?: Ann Dermatol Venereol. 2002 Jan; 129(1 Pt l):46-9;20

204. Grossman HB.;Premalignant and early carcinomas of the penis and scrotum.;Urol Clin North Am. 1992 May;19(2):221-6;74

205. Guerrero Fernandez J, Guerrero Vazquez J, Russo de la Torre F.; Conservative treatment of phimosis, balanitis and perianal streptococcal disease with local steroid therapy; An PI 2: ediatr (Bare). 2003 Feb;58(2):198-9;6

206. Guo YL, Li HJ.; The challenge of male reproductive health; Zhonghua Nan KeXue. 2003 Feb;9(l):l-6.

207. Gyawali В., Bhattacharyya S., Reid J.A. Medical audit of community screening for undescended tests in Halton District // Publ. Health. 1993. -Vol. 107, N 5.-P. 343-347.

208. Hadziselimovic F., Herzog B. Andrologische Probleme in der Adoleszenz // Therapeut. Umschau. 1994. - Bd. 51, N 5. - S. 305-313.

209. Hadziselimovic F., Herzog В., Jenny P. The chance for fertility in adolescent boys after corrective surgery for varicocele // J. Urol. 1995. -Vol. 154, N2,Pt.2-P. 731-733.

210. Hadziselimovic F, Herzog B, Liebundgut B, Jenny P, Buser M. Testicular and vascular changes in children and adults with varicocele.// University Children Hospital Basel Switzerland Urology; 1998;2;-;227-230

211. Hadziselimovic F, Leibundgut B, Da Rugna D, Buser MW. The value of testicular biopsy in patients with varicocele.// J Urol;1986; 4;135(4);707-710

212. Haidl G Andrologische Diagnostik heute // Fortschr. Med.- 1996. -Bd. 1 14,N34.-S. 465-469.

213. Hallmaier B. Hodenhochstand: Postoperative Befunde. (Operationstechnik nach Lieblein und psychisches Verhalten nach HCG-Kuren) : Inaug. Diss. -Tubingen: S.n., 1982. IY, 82 s.

214. Hamm B, Fobbe F, Sorensen R, Felsenberg D. Varicoceles: combined sonography end thermography in dignosis end postterapeutic evaluation.// Radiology; 1986;8;160(2);419^24

215. Handelsman DJ. Estrogens and falling sperm counts.// Reprod Fertil Dev. 2001; 13(4) :317-24

216. Happle R.;Surgical treatment of penile lichen sclerosus et atrophicus;Dermatol Monatsschr. 1973 Oct; 159(10):975-7; 172

217. Harrison R.H. The chance for fertility in adolescent boys after corrective surgery for varicocele // J. Urol. 1996. - Vol. 155, N 5. - P. 1704.

218. Hart RR, Rushton HG, Belman AB. Department of Urology, Children's Hospital, Washington, D. C. 20010. Intraoperative spennatic venography during varicocele surgery in adolescents.// J Urol; 1992; 11; 148(5); 1514-1516

219. Hauser R, Chen Z, Pothier L, Ryan L, Altshul L. The relationship between human semen parameters and environmental exposure to polychlorinated biphenyls and p,p'-DDE.// 2003 Sep;l 11(12):1505-11. Environ Health Perspect

220. Haustein UF.;Veneral diseases today.;Z Gesamte Inn Med. 1978 Jun 15;33(12):413-6;150

221. Hecker WC. Treatment of ciyptorchism in puberty.// Med Klin. 1969 Mar 21;64(12):563-4.

222. Hecker WC, Popp H. On the treatment of inguinal hemia in childhood. Experiences of2502 cases.// Bruns Beitr Klin Chir. 1968 Dec;216(8):687-92.

223. Hedelin H, Eddeland A, Johansson S, Mark J. Torsion of a large epididymal mass.// Br J Urol. 1986 0ct;58(5):560-l.

224. Heindorff H, Johansen JR, Lausten GS. Spermatocele of the testis. A follow-up study of 42 surgically treated patients.// Ugeskr Laeger. 1983 Apr 2 5; 145( 17): 13 02-3.

225. Hellberg D, Valentin J, Eklund T, Nilsson S.;Penile cancer: is there an epidemiological role for smoking and sexual behaviour?;Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Nov 21;295(6609):1306-8.;104

226. Hensle TW, Burbige KA, Nagler HM. Department of Urology, College of Doctors and Surgeons, Columbia University, New York. Varicocele effect on testicular volume in prepubertal and pubertal men.// Urology; 1993;0;41(5);466-468

227. Herschorn S, Colapinto V.;Balanitis xerotica obliterans involving anterior urethra.;Urology. 1979 Dec;14(6):592-6;144

228. Herzog LW, Alvarez SR.;The frequency of foreskin problems in uncircumcised children.;Am J Dis Child. 1986 Mar;140(3):254-6;115

229. Hienz XA, Voggenthaler J, Weissbach L. Histological findings in testes with varicocele during childhood and their theraupeutic consequences.// Eur J Pediatr; 1980;3;133(2);139-146

230. Hinman F. Subspecialization and general urology // J. Urol. -1989.Vol.141, N 3.-P. 482-485.

231. Hirano S, Kawaguchi S, Mikawa I, Saito K. Hemorrhagic cyst of the cavum tunica vaginalis testis: a case report.// Hinyokika Kiyo. 1988 Dec;34( 12):2201 -3.

232. Hirsh AV. Can we be more sure about the indification of varicocele by clinical study or ultrasound?// Ultrasound Obstet Gynecol; 1995;9;6(3); 186-190

233. Hodl S, Kresbach H.;Balanitis and differential diagnosis; Wien Med Wochenschr. 1986 Sep 30;136(18):457-61;109

234. Holman JR, Stuessi KA.;Adult circumcision.;Am Fam Physician. 1999 Mar 15;59(6):1514-8;37

235. Homayoon K, Suhre CD, Steinhardt GF. Epididymal cysts in children: natural history.// J Urol. 2004 Mar; 171 (3):1274-6.

236. Hosli P O. Varicocele results of early treatment of children and adolescents.// Spital derSchweizerischen Pflegerinnenschule, Zurich. 2001 ;56 Suppl 1:86-92.

237. Houghton GR.;The "iced-glove" method of treatment of paraphimosis;Br J Surg. 1973 Nov;60( 11 ):876-7.; 171

238. Hong MS, Nam JJ.; Implication for student's sex education in Korea.; Ingu Pogon Nonjip. 1989 Jul;9( 1): 148-81.

239. Howell S, Shalet S. Testosterone deficiency and replacement.// Horm Res. 2001;56 Suppl 1:86-92.

240. Hrebinko RL.;Circumferential laser vaporization for severe meatal stenosis secondary to balanitis xerotica obliterans.; J Urol. 1996 Nov; 156(5): 1735-6; 48

241. Hsieh WS, Yang PH, Chao HC, Lai JY.;Neonatal necrotizing fasciitis: a report of three cases and review of the literature. Pediatrics. 1999 Apr;103(4):53;38

242. Huang CC, Lien HH, Huang CS. Laparoscopic assessment and treatment of nonpalpable testis in an 18-year-old male.// J Chin Med Assoc. 2005 Mar,68(3): 150-3.

243. Humphrey GM, Najmaldin AS. Department of Paediatric Surgery, St. James's University Hospital, Leeds, England. Laparoscopy in the management of pediatric varicoceles.//J pediatr Surg;1997;10;32(10);1470-1472

244. Huntley JS, Bourne MC, Munro FD, Wilson-этажный D.;Troubles with the foreskin: one hundred consecutive referrals to paediatric surgeons.;J R Soc Med. 2003 Sep;96(9):449-51.;3

245. IACAPRARO G, GORODNER J, HOJMAN D.;Balanitis xerotica obliterans; a new etiological factor; Rev Argent Urol. 1956 Jan-Apr;25(l-4):67-77.; 189

246. Immunology of the male reproduction system / Ed. by P.E.Bigazzi. New York; Bazel: Dekker, 1987. - XYIII, 418 p. Rcod C-8975.

247. Inhorn M.C. Interpreting infertility: medical anthropological perspectives: Introduction // Soc. Sci. Med. 1994. - Vol. 39, N 4. - P. 459-461.

248. Irvine C, Anderson JR, Pye RJ.;Micaceous and keratotic pseudoepitheliomatous balanitis and rapidly fatal fibrosarcoma of the penis occurring in the same patient.;Br J Dennatol. 1987 May;l 16(5):719-25; 106

249. Ishigooka M, Yaguchi H, Hashimoto T, Hayami S, Sasagawa I, Nakada T, Mitobe K.;Penile block via subpubic space for children who underwent superficial operation of the penis.; Urol Int. 1994;53(3):147-9;6S

250. Isidori A. The history of modem andrology.// Med Secoli. 2001; 13(2):255-68

251. Jacquin P. L'andrologie a l'adolescence: objectifs et moyens d'un abord preventif// Arch. Pediatr. 1996. - Vol. 3, N 10. - P. 947-950.

252. Janca K, Popovic L, Dimkovic D.lymphography in diseases of the penis.;Int Urol Nephrol. 1972;4(1):59-63;175

253. Janson R, Weissbach L. Phlebography of the testicular veins for varicoceles and their recurrences.// ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed; 1978; 10; 129(4);485-490

254. Jelloul L, Billerey C, Ait Ali Slimane M, Mboyo A, Aubert D. Epididymal cysts in adolescents.// Ann Urol (Paris). 1999;33(2): 104-8.

255. Jenkins D Jr, Jakubovic HR.;Pseudoepitheliomatous, keratotic, micaceous balanitis. A clinical lesion with two histologic subsets: hyperplastic dystrophy and verrucous carcinoma;J Am Acad Dermatol. 1988 Feb; 18(2 Pt 2):419-22; 102

256. Jolly BB, Krishnamurty S, Vaidyanathan S.;Zoon's balanitis.;Urol Int. 1993;50(3): 182-4;72

257. Jones MA, Sharp GH, Trainer TD. Department of Pathology, University of Vermont College of Medicine, Burlington 05405. The adolescent varicocele. A histopathologic study of 13 testicular biopsies.// Am J Clin Pathol; 1988;3;89(3);321-328

258. Jung A., Haidl G., Schill W.B. Unerfullter Kinderwansch. Diagnostik und Therapie aus andrologischer Sicht // Med. Monatsschr. Pharm.- 1994. Bd. 17, N3. - S. 69-77.

259. Juszczak L, Cooper K. Improving the health and well-being of adolescent boys; Nurs Clin North Am. 2002 Sep;37(3):433-42

260. Jylli L, Olsson GL.;Procedural pain in a paediatric surgical emergency unit.;Acta Paediatr. 1995 Dec;84(12):1403-8;53

261. Kagebayashi Y, Hayashi Y, Hirao K, Tanaka N, Yoneda T, Hirao Y.;A case of penile cavernitis following a penile prosthesis implantation Hinyokika Kiyo. 1991 Nov;37(l l):1555-7.;80

262. Kalamkarian AA, Mandel' Ash, Delektorskii VV, VasiFev MM, Mazina NM, Getling ZM.;The clinical picture and laser photochemotherapy of obliterating xerotic balanoposthitis.;Vestn Dermatol Venerol. 1990;(8):4-11;92

263. Kaplan GW. Iatrogenic cryptorchidism resulting from hernia repair.// Surg Gynecol Obstet. 1976 в мае; 142 (5):671-2.

264. Kapil U, Bhavna A.; Adverse effects of poor micronutrient status during childhood and adolescence.; Nutr Rev. 2002 May;60(5 Pt 2):S84-90.

265. Kass EJ, Chandra RS, Belman AB. Testicular histology in the adolescent with a varicocele.// Pediatrics; 1987;6;79(6);996-998

266. Kass EJ, Freitas JE, Bour JB. Adolescent varicocele: objective indication for treatment.// J Urol;1989;8;142(2);579-582

267. Kass EJ, Freitas JE, Salisz JA, Steinert BW. Department of Pediatric Urology, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan. Pituitary gonadal dysfunction in adolescents with varicocele.// Urology; 1993 ;8;42(2); 179-181

268. Kass EJ, Marcol B. Results of varicocele surgery in adolescents: a comparison of techniques.// J Urol;1992;8;148(2,2);694-696

269. Kavrukov T, Petkov D. The microsurgical treatment of idiopathic varicocele.// Khirurgiia(Sofiia); 1996;-;49(1 );24-27

270. Kane TT, De Buysscher R, Taylor-thomas T; Adolescent pregnancy and contraception in greater Banjul. Young people need precise information; Pop Sahel. 1990 Aug;(13):28-34

271. Kaye RI, Cromie WJ. Torsion of a spermatocele: a case report and review of the literature.// J Urol. 1990 Apr;143(4):786.

272. Khezri AA, Dounis A, Dunn M.;Balanitis xerotica obliterans.;Br J Urol. 1979 Jun;51(3):229-31.;146

273. Khoo LS, Cheong WK.;Common genital dermatoses in male patients attending a public sexually transmitted disease clinic in Singapore.;Ann Acad Med Singapore. 1995 Jul;24(4):505-9;57

274. Kinghorn GR, Jones BM, Chowdhury FH, Geary I.;Balanoposthitis associated with Gardnerella vaginalis infection in men.;Br J Vener Dis. 1982 Apr;58(2): 127-9.;135

275. Kiss A, Csontai A, Pirot L, Nyirady P, Merksz M, Kiraly L.;The response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children.;J Urol. 2001 Jan; 165(1 ):2l9-20.;27

276. Kitamura K.; Telephone counselling for adolescents; Integration. 1988 Dec;(l 8): 15-8

277. Kleinteich B, Schreiber G, Schickedanz H, Meyer J. Late spermatological results in surgically treated cryptorchism.// Arztl Jugendkd. 1976 Jun;67(3): 173-8.

278. Klosterhalfen H, Schirren C, Wagenknecht LV. Pathogenesis and therapy of varicocele.// Urologe; 1979;7; 18(4); 187-192

279. Koff SA. Does compensatory testicular enlargement predict monorchism?// J Urol. 1991 Aug; 146(2 ( Pt 2)):632-3.

280. Kogan BA, Hricak H, Tanagho EA. Magnetic resonance imaging in genital anomalies.//J Urol. 1987 Oct;138(4 Pt 2):1028-30.

281. Kohn F.M., Schill W.B. Umweltmedizin und Andrologie: Abnahme der Ejakulatqualitat in der letzten 50 Jahren? Hautarzt. 1996. - Bd. 47, N 12. -S.891-893.

282. Kohn FM.;Skin changes of the penis. Differentiation between local findings and systemic diseases!; MMW Fortschr Med. 2002 Mar 21;144(12):30-2, 34-5.; 17

283. Kondakov VT, Okulov AB, Tandilava RZ, Gubernatorov EE, Negmadzhanov BB. Modified technique of the Ivanissevich operation for varicocele in children.// Klin Khir;1992;-;6;9-12

284. Konig MP. Findings: small testicles.// Schweiz Med Wochenschr. 1987 May 9;117(19):731-5.

285. Kotov MG.;Treatment of balanoposthitis by Lugol's solution with glycerin.;Urol Nefrol (Mosk). 1971 Jan-Feb;36(l):;176

286. Кгаей H, Kriz-Klimek H, Holschneider AM. Experience with surgery for varicocele in childhood.// Z Kinderchir;1981;l l;34(3);272-274

287. Krause W. Andrologie mehr als eine Behandlung mannlicher Infertilitat // Fortschr. Med.- 1996. - Bd. 114, N 34. - S. 463-464.

288. Krause W. Contribution of andrological factors to sterility: Rev. //Andrologia. 1996. - Vol.28, Suppl. 1. - P. 15-17.

289. Krawitt LN, Schechterman L.;Inflammation of the periurethral glands of Little simulating tumor.;J Urol. 1977 Oct;l 18(4):685;153

290. Krone KD, Carroll BA. Scrotal ultrasound.// Radiol Clin North Am. 1985 Mar;23(l): 121-39.

291. Kropp W, Ringert RH, Hartung R. Dissociation of testis and epididymis in incomplete descent.// Urologe A. 1985 Mar;24(2): 108-9

292. Krunic AL, Djerdj K, Starcevic-Bozovic A, Kozomara MM, Martinovic NM, Vesic SA, Djokic JH.;Pseudoepitheliomatous, keratotic and micaceous balanitis. Case report and review of the literature.;Urol Int. 1996;56(2): 125-8;52

293. Kucera J, Tichy M.;Penile cancer.;Z Urol Nephrol. 1978 0ct;71(10):765-8;202

294. Kumar B, Sharma R, Rajagopalan M, Radotra BD.; Plasma cell balanitis: clinical and histopathological features—response to circumcision. Br J Plast Surg. 1998 Jan;5:61-75

295. Kumar MV, Harris DL.;Balanitis xerotica obliterans complicating hypospadias repair;Br J Plast Surg. 1999 Jan;52(l):69-71 ;36

296. Kunin SA, Limbert DJ. Management of varicocele.// Postgrad Med. 1969 Mar;45(3): 117-9.

297. Kupeli S, Arikan N, Aydos K, Aytac S. Multiparametric evalution of testicular atrophy due to varicocele.// Urol Int;1991;-;46(2);189-192

298. Kurgan A, Nunnelee JD, Zilberman M. Department of Surgery-B, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem, Israel. The importance of the early detection of varicocele in adolescent males.// Nurse Pract; 1994;10;19(10);36-37

299. Kyriazi NC, Costenbader CL.; Group A beta-hemolytic streptococcal balanitis: it may be more common than you think.; Pediatrics. 1991 Jul;88(l):154-6;82

300. Ladegard-Pedersen H.indications for circumcision; Nord Med. 1965 Oct 28;74(43): 1082-3. Related Articles, ;184

301. Lafferty WE, Downey L, Holan CM, Lind A, Kassler W, Tao G, Irwin KL. Provision of sexual health services to adolescent cnrollees in Medicaid managed care; Am J Public Health. 2002 Nov;92(l 1): 1779-83

302. Lamb E.J., Bennett S. Epidemiologic studies of male factors in infertility: Rev. // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1994. - Vol.709. - P. 165178.

303. Lane TM, South LM.;Lateral preputioplasty for phimosis.; J R Coll Surg Edinb. 1999 Oct;44(5):310-2.;35

304. Langer JC, Coplen DE.;Circumcision and pediatric disorders of the penis.; Pediatr Clin North Am. 1998 Aug;45(4):801-12;44

305. Latteri M, Grassi N, Bottino A, Bellisi M, Salanitro L, Romano P, Pirronello S, Gattuccio F. Postoperative complications hydrocele after surgical treatment of varicocele. Clinical contribution.// Minerva Chir; 1988;2;43(4);307-309 ,

306. Lau PW, Cook N, Andrews H, Bracka A, Myint SH.;Detection of human papillomavirus types in balanitis xerotica obliterans and other penile conditions.;Genitourin Med. 1995 Aug;71(4):228-30;56

307. Lauschke W, Bolkenius M.;Priapism in childhood.;Dtsch Med Wochenschr. 1970 Nov 6;95(45):2272-4.;177

308. Lawrentschuk N, MacGregor RJ. Polyorchidism: a case report and review of the literature.// ANZ J Surg. 2004 Dec;74(12):l 130-2.

309. Leal SM, Novsam N, Zacks SI.;Amyloidosis presenting as a penile mass.;J Urol. 1988 Oct; 140(4):830-1.;98

310. Lebedev NB. Functional state of the testicles in various forms of retardation of sexual development in boys.// Pediatriia. 1985 Feb;(2):37-40.

311. Lechter A, Lopez G, Martinez C, Camacho J. Anatomy of the gonadal veins: a reappraisal.// Surgery;1991;l;109(6);735-739

312. Lederer J, Bataille .TP. Long-range future of endocrine function of cryptorchid testicle.// Rev Fr Endocrinol Clin. 1968 Sep-Oct;9(5):381-93.

313. Lee PA, Coughlin MT. The single testis: paternity after presentation as unilateral cryptorchidism.// J Urol. 2002 Oct; 168(4 Pt 2): 1680-2; discussion 1682-3

314. Lee PA, Coughlin MT, Bellinger MF. Paternity and hormone levels after unilateral cryptorchidism: association with pretreatment testicular location.//J Urol. 2000 Nov; 164(5): 1697-701.

315. Leifke E., Nieschlag E. Male infertility treatment in the light of evidence-based medicine: Rev. //Andrologia. 1996. Vol.28, Suppl. 1. - P. 23-30.

316. Lejman K, Starzycki Z.;Syphilitic balanitis of Follmann developing after the appearance of the primary chancre. A case report.:Br J Vener Dis. 1975 Apr;51(2): 138-40.; 163

317. Lenk S, Fahlenkamp D, Gliech V, Lindeke A. Department of Urology, Charite Hospital, Humboldt University of Berlin, Germany. Comparison of different methods of treating varicocele.// J Androl;1994;l l;15;34-37

318. Lenk S, Schonberger B, Schopke D, Fahlenkamp D, Engel S, Stosslein F. Treatment of idiopathic varicocele in children and adults by occlusion of the testicular vein with a detachable balloon.// Z Urol Nephrol; 1987;2; 81 (2);79-87

319. Lenzi A, Gandini L, Bagolan P, Nahum A, Dondero F. Department of Medical Pathophysiology, University of Rome La Sapienza, Italy. Sperm parameters after early left varicocele treatment.// Fertil Steril; 1998;2;69(2);347-349

320. Lerner MA, Sacks B, Shapiro G. Retrograde flow in left gonadal vein at abdominal angiography: an anatomo-physiological review and assessement// Urol Radiol; 1981;-;3(3); 149-160

321. Leonhardt L, Landry E.; Mombasa hosts workshop on men as partners; AVSC News. 1997 Fall;35(3):5-6.

322. Leung AK, Robson WL. Current status of cryptorchidism.// Adv Pediatr. 2004;51:351-77.

323. Levitt SB, Kogan SJ, Schneider KM, Becker JM, Sobel EH, Mortimer RH, Engel RM. Endocrine tests in phenotypic children with bilateral impalpable testes can reliably predict "congenital" anorchism.// Urology. 1978 Mar;l l(3):251-4

324. Lim HN, Hughes IA, Hawkins JR. Clinical and molecular evidence for the role of androgens and WT1 in testis descent// Mol Cell Endocrinol. 2001 Dec 20;185(l-2):43-50.

325. Lima M, Domini M, Libri M. Department of Pediatric Surgery, Bologna University, Italy. The varicocele in pediatric age: 207 cases treated with microsurgical technique.// Eur J Pediatr Surg; 1997;2;7(1);3 0-33

326. Liolios N, Anagnostopoulos D, Sinopidis X, Vassou N, Kasselas V. Torsion of spermatocele and aplasia of the vas deferens. A case report.// Eur J Pediatr Surg. 1997 Apr;7(2):l 18-9.

327. Lipshultz LI, Caminos-Torres R, Greenspan CS, Snyder PJ. Testicular function after orchiopexy for unilaterally undescended testis.// N Engl J Med. 1976 Jul l;295(l):15-8.

328. Loebenstein H. Dissociation of testis and epididymis// Z Urol Nephrol. 1969 Jan;62(l):61-3.

329. Loo CK, Yung T. Cystic dysplasia of the testis: a report of three cases and review of the literature.// Pediatr Pathol Lab Med. 1995 Nov-Dec;15(6):885-93.

330. Lucks DA, Venezio FR, Lakin CM.;Balanitis caused by group В streptococcus.;: J Urol. 1986 May; 135(5): 1015.; 113

331. Lunderquist A, Nommesen N, Rafstedt S, Akesson BA. Cryptorchidism. Roentgenological and surgical aspects.// Acta Paediatr Scand. 1968 Nov;57(6):473-8.

332. Lustig RH, Conte FA, Kogan BA, Grumbach MM. Ontogeny of gonadotropin secretion in congenital anorchism: sexual dimorphism versus syndrome of gonadal dysgenesis and diagnostic considerations.// J Urol. 1987 Sep;138(3):587-91.

333. Mackenna A. Contribution of the male factor to unexplained infertility: A rev. // Intern. J. Androl. 1995. - Vol.18, Suppl. 1. - P. 58- 61.

334. MacKinlay GA.;Save the prepuce. Painless separation of preputial adhesions in the outpatient clinic.;BMJ. 1988 Sep 3;297(6648):590-l.;99

335. Macksood MJ, James RE Jr. The scrotal mass: cause and diagnosis.// Am J Surg; 1983 ;2;145(2);297-299

336. Magnani RJ, Karim AM, Weiss LA, Bond КС, Lemba M, Morgan GT. Reproductive health risk and protective factors among youth in Lusaka, Zambia.// J Adolesc Health. 2002 Jan;30(l):76-86

337. Maier U., Koinig G. Andrological findings in young patients under longterm antidepressive therapy with clomipramine // Psychopharmacо 1 ogy. 1994. -Vol.116, N 3.-P. 357-359.

338. Maier U, Lunglmayr G. Spermatological changes after ligature of the spermatic vein for idiopathic varicocele.// Wien Klin Wochenschr;1982;4;94(9);240-242

339. Mallo N, Garat JM, Santaularia J, Hernandez J.;Urethro-balanitis xerotica obliterans.;Eur Urol. 1978;4( 1 ):9-12.; 152

340. МаПоп Е, Hawkins D, Dinneen M, Francics N, Fearfield L, Newson R, Bunker C.;Circumcision and genital dermatoses.;Arch Dermatol. ;2000 Mar; 136(3):350-4.;31

341. Malnar J., Szarvos F. Andrologie. Leipzig : S.n., 1978.

342. Marcell AV, Raine T, Eyre SL. Where does reproductive health fit into the lives of adolescent males?// Perspect Sex Reprod Health. 2003 Jul-Aug;35(4): 180-6.

343. Marsman JW. Department of Radiology, Gooi-Noord Hospital, Blaricum, The Netherlands. The aberrantly fed varicocele: frequency, venographic appearance, and results of transcatheter embolization.// AJR Am J Roentgenol; 1995 ;3; 164(3);649-657

344. Masfari AN, Kinghorn GR, Duerden BI.;Anaerobes in genitourinary infections in men.;Br J Vener Dis. 1983 Aug;59(4):255-9;130

345. Mashamba A, Robson E. Youth reproductive health services in Bulawayo, Zimbabwe.// Health Place. 2002 Dec;8(4):273-83

346. Masterton G, Sengupta SM, Schofield CB.;Natamycin in genital candidosis in men.;Br J Vener Dis. 1975 Jun;51(3):210-12.;162

347. Matheis H.;Sclerosing non-venereal lymphangitis of the penis;Minerva Med. 1973 Dec 26;64(93):4967-70;170

348. Mattelaer JJ, Frick J. On the problem of congenital testicular atrophy.// Z Urol Nephrol. 1968 Nov;61(11):787-90.

349. Mayser P.;Mycotic infections of the penis.; Andrologia. 1999;31 Suppl 1:13-6;33

350. Mayser P, Schutz M, Schuppe HC, Jung A, Schill WB.frequency and spectrum of Malassezia yeasts in the area of the prepuce and glans penis.;BJU Int. 2001 Oct;88(6):554-8;22

351. Mazo EB, Koriakin MV, Akopian AS. Left-sided varicocele and infertility: diagnosis and treatment.// Khirurgiia (Mosk); 1994; 12; 12;28-33

352. Mazuji MK, Fadhli HA. Cryptorchidism with ectopic internal inguinal ring.// South Med J. 1969 Apr;62(4):489

353. McCartney WH. Radionuclide genital imaging.// Urol Radiol; 1992;-;14(2);96-106

354. McKay M.;Cutaneous manifestations of candidiasis.; Am J Obstet Gynecol. 1988 Apr;158(4):991-3;100

355. McLachlan RI. The endocrine control of spermatogenesis.// Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2000 Jun;I4(3):345-62.

356. Meacham R.B., Niederberger C.S. Use of a moderated international Internet information exchange in the study of male reproduction // Urology. 1996. - Vol.48, N1. - P. 3-6.

357. Meacham RB, Towensend RR, Rademacher D, Drose J A. The incendece of varicoceles in general population when evaluted by physical examination, gray seal sonography and color Doppler sonography.// J Urol; 1994;6; 151(6); 1535-1538

358. Menchini-Fabris GF, Canale D, Basile-Fasolo C, Di Cosico M, Izzo PL, Gianotti P, Marino P, Servadio L, Fratta M. Varicocele and male subfertility: prognostical criteria in the surgical treatment.// Andrologia;1985;l;17(l);16-21

359. Menon PS, Khatwa UA. The child with micropenis.// Indian J Pediatr. 2000 Jun;67(6):455-60.

360. Mercer S. Agenesis or atrophy of the testis and vas deferens.// Can J Surg. 1979 May;22(3):245

361. Merimsky E, Papo J, Zaltzman S, Braf Z. High ligation or embolization of varicocele.// Isr J Med Sci;1986;12;22(12);877-879

362. Mezzasalma F, Gulino FM, Lo Presti MR, Pidoto RR, Gioffre'Florio MA.;Acquired phimosis due to lichen sclerosus et atrophicus G Chir. 1994 Jun-Jul;15(6-7):306-7;63

363. Michalowski R.;Trichomonal balano-posthitis. Report of 16 cases (author's transl; Ann Dermatol Venereol. 1981; 108(10):731-8;140

364. Miersch WD, Schoeneich G, Winter P, Buszello H. Laparoscopic varicocelectomy: indications, methods and surgical results.// Br J Urol;1995;l l;76(5);636-638

365. Mikat DM, Ackerman HR Jr, Mikat KW.;Balanitis xerotica obliterans: report of a case in an 11-year-old and review of the literature. Pediatrics. 1973 Jul;52(l):25-8.;173

366. Mikhail GR.;Cancers, precancers, and pseudocancers on the male genitalia. A review of clinical appearances, histopathology, and management; Dermatol Surg Oncol. 1980 Dec;6( 12): 1027-35; 141

367. Mirande LM, Valera JA, Perroni CA, Chiramberro CA.;Variable pseudoerythroplasic telangiectasis balanitis;Med Cutan Ibero Lat Am. 1975;3(4):293-6; 164

368. Misra D, Dias R, Kapila L. Scrotal fixation: a different surgical approach in the management of the low undescended testes// Urology. 1997 May;49(5):762-5

369. Mirza T, Kovacs GT, Kinfii Y.; Serving rural Australia with reproductive health expertise; Aust J Rural Health. 2001 Oct;9(5):241-5

370. Molnar J. Genital disorders that influence fertility and potency. Screening methods.// Acta Chir Acad Sci Hung;1977;-;18(3);257-261

371. Montagnani CA, Menci R. Cryptorchism and treatment of ciyptorchism. Surgical approach to the problem.// Minerva Pediatr. 1976 Jul;28(23): 1468-72.

372. Morales Concepcion JC, Cordies Jackson E, Guerra Rodriguez M, Mora Casaco B, Morales Aranegui A, Gonzalez Fernandez P.; Should circumcision be performed in childhood?;Arch Esp Urol. 2002 Sep;55(7):807-ll;12

373. Morrissey R, Xavier A, Nguyen N, Webb DW.;Invasive candidal balanitis due to a condom catheter in a neutropenic patient.South Med J. 1985 Oct;78( 10): 1247-9; 117

374. Morrow K.A., Thoreson R.W., Penney L.L. Predictors of psychological distress among infertility clinic patients // J. Consult. Clin. Psychol. -1995.-Vol.63, N1.-P. 163-167.

375. Mortimer D. The essential partnership between diagnostic andrology and modern assisted reproductive technologies : Rev. // Hum. Reprod. 1994. - Vol.9, N 7.-P. 1209-1213.

376. Moeti MR.; Gender, sexual health and reproductive health promotion; AIDS STD Health Promot Exch. 1995;(3): 1-3.

377. Mothes W. Varicocele in children and adolescents: only a therapeutic problem?// Padiatr Grenzgeb;l 988;-;27(l-2);75-78

378. Mottrie AM, Matani Y, Baert J, Voges GE, Hohenfellner R. Department of Urology, Mainz Medical School, Germany. Antegrade scrotal sclerotherapy for the treatment of varicocele in childhood and adolescence.// Br J Urol;1995;7;76(l);21-24

379. Muller H.L., Klinkhammer-Schalke M., Seelbach-Gobel В., Hartmann A.A., Kuhl J. Gonadal function of young adults after therapy of malignancies during childhood or adolescence // Eur. J. Pediatr. 1996. -Vol.155, N9.-P. 763-769.

380. Munden MM, Trautwein LM. Scrotal pathology in pediatrics with sonographic imaging.// Curr Probl Diagn Radiol. 2000 Nov-Dec;29(6):185-205.

381. Mureau M.A. De psychoseksuele en psychosociale ontwikkeling van patienten met hypospadie // Nederl. Tijdschr. Geneeskd. 1997. - Vol.141, N4.-P. 188-191.

382. Murray WJ, Fletcher MS, Yates-Bell AJ, Piyor JP, Darby AJ, Packham DA.;Plasma cell balinitis of Zoon.; Br J Urol. 1986 Dec;58(6):689-91; 108

383. Musi L, Colombo B, Belloli G. Divisione di Chirurgia Pediatrica, Ospedale Regionale di Vicenza, Italia. Current trends in the treatment of varicocele.// Pediatr Med Chir; 1994; 11; 16(6);531-534

384. Nagar H., Levran R. impact of active case-finding on the diagnosis and therapy of pediatric varicocele // Surg. Gynecol. Obstetr. 1993. - Vol.177, N 1 .-P. 38-40.

385. Naher A, Begum HA, Mannan MA, Azad AK. Role of male factors in infertility and analysis of semen.// J Prev Soc Med. 1999 Jun; 18(1): 16-21.

386. Nair R, Shaha C. Diethylstilbestrol induces rat spermatogenic cell apoptosis in vivo through increased expression of spermatogenic cell Fas/FasL system.// J Biol Chem. 2003 Feb 21;278(8):6470-81. Epub 2002 Dec. 10

387. Neuhaus IM, Skidmore RA.;BaIanitis xerotica obliterans and its differential diagnosis;J Am Board Fam Pract. 1999 Nov-Dec;12(6):473-634

388. Niederberger C. Computational tools for the modern andrologist: Rev. // J. Androl. 1996. - Vol.17, N 5. - P. 462-466.

389. Niedzielski J, Paduch D, Raczynski P. Assessment of adolescent varicocele.// Pediatr Surg Int; 1997;7; 12(5/6);410-413

390. Niemi M. andrology as a speciality : Its origin // J. Androl.- 1987. Vol.8, N4.-P.201-202.

391. Nistal M, Mate A, Paniagua R. Cystic transformation of the rete testis.// Am J Surg Pathol. 1996 Qct;20( 10): 1231 -9.

392. Nosko l.;Results of treatment with a kanamycin-hydrocorlisone ointment wien med wochenschr. 1965 jan 2;115:18-20; 185

393. Novacek J, KozakovaN. Ciyptorchism.// Cesk Pediatr. 1968 Oct;23(l 1): 1026-9.422.0dabas O, Aydin S, Yilmaz Y. Torsion of a spermatocele.// J Urol. 19951. Dec;154(6):2143.

394. Oehninger S., Franken D., Kruger T. Approaching the next millennium : how should we manage andrology diagnosis in the intracytoplasmic sperm injectionera? Rev. // Fertil. Steril. 1997. - Vol.67, N 3. - P. 434-436.

395. Oesch I, Ransley PG. Unilaterally impalpable testis.// Eur Urol. 1987;13(5):324-6.

396. Okstein CJ. Adolescent varicocele.// Pediatrics; 1987; 12;80(6);971

397. Okuyama A, Koide T, Itatani H, Sonoda T, Aono T, Mitsubayashi S, Yoshida T, Miyagawa M. Pituitary-gonadal function in schoolboys with varicocele and indications of varicocelectomy.// Eur Urol;1981;-;7(2);92-96

398. Omulecki A, Defecinska-Trzeciak E, Choczaj K, Korczynski E.;Various factors causing balanoposthitis;Przegl Dermatol. 1982 Jan-Apr;69(l-2):53-6.; 196

399. Osborn LM, Metcalf TJ, Mariani EM.;Hygienic care in uncircumcised infants.; Ped iatrics. 1981 Mar;67(3):365-7.;139

400. OtaguroK. Surgery of cryptorcliism.// MilMed;1994;7;159(7);523-525

401. Paduch DA, Niedzielski J. Repair versus observation in adolescent varicocele: a prospective study.// Urol; 1997;9; 158(3,2); 1128-1132

402. Paduch DA, Niedzielski J. Polish Mother s Memorial Hospital, Lodz, Poland-Semen analysis in young men with varicocele: preliminary study.// J Urol; 1996;8; 156(2,2);788-790

403. PAGES F.;The problem of syphilitic balanitis;Presse Med. 1953 May 9;61(32):665-6;192

404. Palaniswamy R, Bhandari M.;Point of focus: poor genital hygiene and terminal urethral strictures.;Trop Geogr Med. 1983 Jun;35(2): 139-43; 131

405. Palmer LS, Gill B, Kogan SJ. Endocrine analysis of childhood monorchism.// J Urol. 1997 Aug;158(2):594-6

406. Parkash S, Gajendran V.;Meatoplasty for gross urethral stenosis: a technique of repair and a review of 32 eases.;Br J Plast Surg. 1984 Jan;37( 1): 117-20.; 127

407. Parrott TS, Hewatt L. Ligation of the testicular artery and vein in adolescent varicocele.// Urol;1994;8;152(2,2);791-793

408. PAWLOWSKI S.;Delbanco's spontaneous atrophic chronic balanposthitis.;Przegl Dermatol. 1955 May-Jun;5(3): 197-203.; 191

409. Paz A, Melloul M. Comparison of radionuclide scrotal blood-pool index versus gonadal venography in the diagnosis of varicocele.// J Nucl Med; 1998;6;39(6); 1069-1074

410. Penney G, Calder A. The Scottish Programme for Clinical Effectiveness in Reproductive Health (SPCERH): lessons from a three-year programme.; Health Bull (Edinb). 2000 Jul;58(4):261-6.

411. PERE1RA A.;Antibiotics in balanitis, posthitis and cavemitis;Med Cir Farm. 1952 Aug;16(196):385-93;194

412. Perlmutter M. Pathophysiology of abnormalities in sexual development with illustrative case presentations.// Proc Rudolf Virchow Med Soc City N Y. 1968-69;27:54-71.

413. Perovic S, Talic B. Contribution to the clinical and intraoperative diagnosis of monorchism.// Acta Chir Iugosl. 1983;30(1): 121-6.

414. Persky L, de Kernion J.;Carcinoma of the penis.;CA Cancer J Clin. 1976 May-Jun;26(3): 130-42.; 166

415. Peters CA. Laparoscopic and robotic approach to genitourinaiy anomalies in children.// Urol Clin North Am. 2004 Aug;31(3):595-605, xi.

416. Petersen CS, Larsen J, Albrectsen JM.;Human papillomavirus— (ITPV)/balanoposthitis—a new disease?; Ugeskr Laeger. 1991 Apr 1;153(14):1000-1;84

417. Peterson AC, Lance RS, Ruiz HE. Urology Service, Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington, USA. Outcomes of varicocele ligation done for pain.//J Urol; 1998;5; 159(5); 1565-1567

418. Petrenko Iul, Sushko VI, Khitrik AL, SerdiukNia. Results of the surgical treatment of varicocele in children by the Erokhin method.// Klin Kliir; 1988;-;6;53-55

419. Peutherer JF, Smith IW, Robertson DH.;Necrotising balanitis due to a eneralized primary infection with heipes simplex virus type. Pediatrics. 1973 Jul;52(l):25-8.;173

420. Peyret С, Lottmann H, Melin Y, Cendron J.Service of Chirurgie Orthopedique and Infantile, Hopital St. Joseph, Paris. Varicocele in children and adolescents. Review of the 58 cases.// Ann-Pediatr; 1991 ;0;38(5);336-340

421. Pfefferkorn A.;About the sexual hygiene of mental retarded boys, an exercise of the sexual pedagogic (author's transl). Arztl Jugendkd. 1978 Aug;69(4):237-44; 149

422. Phillips SS, Baird DB, Joshi VV, Rosenberg Aj/janosko EO.;Crohn's disease of the prepuce in a 12-year-old boy: a case report and review of the literature;: Pediatr Pathol Lab Med. 1997 May-Jun;17(3):497-502;47

423. Piasecki Z, Kowalski A. Malignant neoplasms of undescended testicles.// Pol Przegl Chir. 1969;41(4):Suppl 4a:552

424. Pick S, Givaudan M, Poortinga YLI. Sexuality and life skills education. A multistrategy intervention in Mexico.//Am Psychol. 2003 Mar;58(3):230-4.

425. Pieri S, Agresti P, Morucci M, Carnabuci A, De Medici L. A therapeutic alternative in the treatment of epididymal cysts: percutaneous sclerotherapy.//Radiol Med (Torino). 2003 May-Jun;105(5-6):462-70.

426. Pierson M, Vidailhet M, Wuilbercq L, Wendremaire-Palandri Y, Combescure B. Total testicular regression syndrome or anorchidism.// Arch Fr Pediatr. 1983 Dec;40(10):767-73.

427. Plante P, Pontonnier F, Mansat A Cryptorchism and sterility//J Urol (Paris); 1982;-;88(3); 147-149

428. Pochaczevsky R, Lee WJ, Mallett E. Management of male infertility: roles of contact thermography, spermatic venography, and embolization.// AJR Am J Roentgenol; 1986;7;147(1);97-102

429. Podesta ML, Gottlieb S, Medel R Jr, Ropelato G, Bergada C, Quesada EM. Hormonal parameters and testicular volume in children and adolescents with unilateral varicocele: preoperative and postoperative findings.// J Urol;1994;8; 152(2,2);794-797

430. Poizat R, Steg A. Varicoccle and infertility. Facts, uncertainties and hypotheses.// Sem Hop; 1983 ;4;59( 17); 1341 -1347

431. Pokorny L, Nagy E, Scultety S, Vadon G. Management of varicocele by percutaneous sclerosing of the internal spermatic vein.// Orv Hetil; 19S8;2; 129(9);451 -452

432. Pomeo R, Castorina S, Marcello MF. Istituto di Anatomia Umana, Universita delgi Studi di Catania. Intermediate filaments of human Sertoli cells in germinal alterations.// Ital J Anat Embryol;1995;4;100(2);75-81

433. Ponchietti R, Raugei A, Grechi G, Dini G. Clinica Urologica Universita di Firenze. Ultrastructural changes of Leydig cells in prepubertal varicocele.// Acta Eur Fertil; 1987;9; 18(5);347-348

434. Ponthieu A, Huguet JF. Left varicocele and iliac venous stasis.// J Urol Nephrol (Paris); 1976;3;82(3); 187-199

435. Poole CJ.;Neonatal circumcision.;JOGN Nurs. 1979 Jul-Aug;8(4):207-11:145

436. Popa M, Ciocirdia C, Florea I, Tache A, Dimitriu V. Clinical assessment of cryptorchid boys by determination of urinary testosterone glucuronide following large doses of human chorionic gonadotropin (hCG).// Endocrinologie. 1976 Oct-Dec;14(4):313-7.

437. Popovic S. New trends in the management of undescended testis in pediatric surgical practice.// Med Glas. 1969 May-Aug;23(5):68-74.

438. Porquet D. Endocrine biochemistry of puberty.// Ann Biol Clin (Paris). 1997 Sep-Oct;55(5):425-33.

439. Porter WM, Bunker CB.;The dysfunctional foreskin.; Int J STD AIDS. 2001 Apr; 12(4):216-20;24

440. Pozza D, D'Ottavio G, Masci P, Coia L, Zappavigna D. Left varicocele at puberty.// Urology; 1983;9;22(3);271-274

441. Pozza D, Gregori A, Ossanna P, Amodeo S, Malizia S, Marchionni L. Studio di Andrologia e di Chirurgia Andrologica, Rome, Italy. Is it useful tooperate on adolescent patients affected by left varicocele?// J Androl;1994;l 1 ;15 прилож.;43-46

442. Pryor JL, Howards SS. Varicocele.// Urol Clin North Am; 1987;8;14(3);499-513

443. Pugachev AG, Ankundinov MV, Mokhov 01. Radiologic endovascular research of varicocele in children.// Urol Nefrol (Mosk);1991;-;l;57-61

444. Pugachev AG, Evdokimov VV, Erasov VI. Varicocele and infertility in children and adolescents.// Urol Nefrol (Mosk);l995;0;-;34-35

445. Punab M, Zilaitiene B, Jorgensen N, Horte A, Matulevicius V, Peetsalu A, Skakkebaek NE. Regional differences in semen qualities in the Baltic region.// hit J Androl. 2002 Aug;25(4):243-52

446. Puri CP, Balaiah D, Iyer KS., Is the reproductive helalth vust be voise to male?; Adol.Health., Eur, 1989: 2: (3): 373.

447. Reiter EO, Lee PA. Delayed puberty.// Adolesc Med. 2002 Feb;13(l):101-18

448. Richens J, McGill PE.;The spondy!oarthropathies.;Baillieres Clin Rheumatol. 1995 Feb;9(l):95-109;59

449. Rickwood AM, Hemalatha V, Batcup G, Spitz L.;Phimosis in boys.;Br J Urol. 1980 Apr;52(2): 147-50.; 142

450. Rix B.A., Need for focus on men's perspective in family planning.; Plan Parent Eur. 1995 Mar;24(l):17-9.

451. Roca B, Cunat E, Simon E.;ITIV infection presenting with Fournier's gangrene.; Neth J Med. 1998 Oct;53(4): 168-71 ;42

452. Rodrigues-Netto N Jr, Lemos G C, de Goes G M. Varicocele relations between anoxia and hypospermatogenesis.// SIECUS Rep. 1977 January 14-16;5(3):1.

453. Romeo K, Arena F, Impellizzeri P, Turiaco N, Sindona P, Gentile C. The treatment of varicocele in adolescence.// Pediatr Med Chir; 1997;7; 19(4);277-282

454. Rosemberg SK.; Carbon dioxide laser treatment of external genital lesions;Urology. 1985 Jun;25(6):555-8;118

455. Ross BS, Levine VJ, Dixon C, Ashinoff R.;Squamous cell carcinoma of the penis in a circumcised man: a case for dermatology and urology, and review of the literature.;Cutis. 1998 Jan;61(l):41-3.;46

456. Rost A, Richter-Reichhelm M, Kaden R, Pust R. Varicocele as a cause of disorder in fertility.// Urologe (A);1975;l l;14(6);282-286

457. Sanjuan Rodriguez S, Pimentel Leo JJ, Pedrero Campos C, Moran Penco JM. Simple epididymal cysts in puberty.// Esp Pediatr. 1996 Sep;45(3):302-4.

458. Sayfan J., Siplovich L., Kotlun L., Benyamin N. Varicocele treatment in pubertal boys prevents testicular growth arrest // J. Urol. 1997. - Vol.157, N4.- P. 456-457.

459. Schellhammer PF, Jordan GH, Robey EL, Spaulding JT.;Premalignant lesions and nonsquamous malignancy of the penis and carcinoma of the scrotum.;Urol Clin North Am. 1992 Feb; 19(1): 131-42;78

460. Schiefer HG, Weidner W, Krauss H, Gerhardt U, Schmidt KL.;Rheumatoid factor-negative arthritis, especially ankylosing spondylitis, and infections of the male urogenital tract. ;Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg А. 1983 Nov;255(4):511 -7.; 129

461. Schilling S., Kuchenhoff J., Konnecke R., Tilgen W. Der unerfullte Kinderwunsch beim Mann: Bewaltigung und Erleiden : Ergebnisse einer psychosomatisch-andrologischen Kooperationsstudie // Hautarzt. 1996. -Bd. 47, N 9. -P.686-692.

462. Schirren C. Andrology development and future, critical remarks after 45 years of medical practice // Andrologia. - 1996. - Vol.28, N 3. - P. 137-140.

463. Schirren C. Das arztliche Gesprach Kemstuck der andrologischen untersuchung // Fortschr. Med. - 1993. - Bd. 111, N 26. - S. 401-403.

464. Schirren C. Zur Geschichte der Andrologie // Andrologia. 1988. -Bd. 20, N 3.-S. 272-273.

465. Schneider JM, Matthews JH, Graham BS.;Reiter's syndrome.;MarCutis. 2003 ;71(3):198-200;5

466. Schutte B. Fertilitatsstorungen des Mannes: andrologische Basisdiagnostik. Welche Routineuntersuchungen sind bei der andrologischen Erstuntersuchung unerlasslich. // Fortschr. Med. 1993. - Bd. 111, N 26. -S.405-408.

467. Sehgal W, Rege VL, Sehgal N, Kharangate VN, Mascarenhas MF.;Epidemiological and clinical patterns of genital lesions. Andrologia. -1988. -Bd. 20,N 3.-S. 272-273.

468. SHABAD AL.;SOME ASPECTS OF ETIOLOGY AND PREVENTION OF PENILE CANCER.; J Urol. 1964 Dec;92:696-702.;186

469. Shelley WB.;Surgical treatment for recurrent herpes simplex.;Lancet. 1978 Nov 11;2(8098):1021-2;148

470. Shirren C, Bergeest M. Andrologic profile of patients in the Near and Middle East.// Arch Androl; 1993 ;6;31(1 );37-41

471. Sirvent JJ, Bernat R, Navarro MA, Rodriguez Tolra J, Guspi R, Bosch R. Pathology Department, Tortosa Hospital Verge de la Cinta, Tarragona, Spain. Leydig cell in idiopathic varicocele.// Eur Urol; 1990;-; 17(3);257-261

472. Sizonenko PC. Delayed sexual maturation.// Pediatrician. 1987; 14(4):202-11

473. Skakkebaek NE. Endocrine disrupters and testicular dysgenesis syndrome.// Horm Res. 2002;57 Suppl 2:43

474. Skinner SR, Hickey M. Current priorities for adolescent sexual and reproductive health in Australia.// Med J Aust. 2003 Aug 4; 179(3): 158-61

475. Soltz-Szots J, Thumer J.;Yeast-like fungi in infections of the male and female genitalia.;Z Haut Geschlechtskr. 1969 Aug 15;44(16):545-8.;179

476. Sommer G, Happle R.;Necroses following the use of Pyoktanin.;Hautarzt. 1977 Feb;28(2):92-3.;157

477. Sonksen J, Ohl DA. Penile vibratory stimulation and electroejaculation in the treatment of ejaculatory dysfunction.// Int J Androl. 2002 Dec;25(6):324-32

478. Spark R.F. The infertile male : The clinician's guide to diagnosis and treatment. New York : Plenum med. book со.; london, 1988. - XVII, 365p.

479. Speizer IS, Mullen SA, Vignikin EK, Kouwonou K. Gender differences in cues that affect condom use among adolescents in Lome, Togo//Afr J Reprod Health. 2002 Dec;6(3):70-81.

480. Spence LD, Moran V. Ultrasound of intrascrotal calculi.// Eur J Radiol. 1995 Sep;20(3):210-1.

481. Stang A, Ahrens W, Bromen K, Baumgardt-Elms C, Jahn I, Stegmaier C, Krege S, Jockel KH. Undescended testis and the risk of testicular cancer: importance of source and classification of exposure information.// Int J Epidemiol. 2001 0ct;30(5): 1050-6.

482. Starkova NT, Golubeva IV, Zarubina NA. Classification of clinical forms of sexual development disorders from the point of view of reproductive system embryogenesis.// Probl Endokrinol. 1971 Sep-Oct;l7(5):38-43

483. Stern C, Fuentes-Zurita C, Lozano-Trevino LR, Reysoo F.; Masculinity and sexual and reproductive health: a case study among adolescents of Mexico City; Salud Publica Мех. 2003;45 Suppl l:S34-43

484. Stassen CM, Weil A, Janevski BK. Left renal vein comperssion syndrom (" Nutcreacer fenomen")Left renal vein comperssion syndrom (" Nutcreacer fenomen")

485. Steinberg P. Challenging machismo: promoting sexual and reproductive health with Nicaraguan men; Gend Dev. 2000 Mar;8(l):89-99.

486. Steffens J, Braedel HU, Ziegler M. Urologische Klinik und Poliklinik, Universitat des Saarlandes. Varicocele in childhood. Treatment indications and value of sclerotherapy. Article in German.// Urologe A; 1992;9;31 (5);302-305

487. Stenram A, Malmfors G, Okmian L.;Circumcision for phimosis— indications and results.;Acta Paediatr Scand. 1986 Mar;75(2):321-3.;114

488. Stepanova TI. Diagnosis of sexual infantilism.// Akush Ginekol (Mosk). 1974 Aug;0(8):67-8.

489. Stone N, Ingham R. When and why do young people in the United Kingdom first use sexual health services?// Perspect Sex Reprod Health. 2003 May-Jun;35(3): 114-20

490. Stoppelli I, Dessole S. Endocrinologic features of male infertility.// Acta Eur Fertil; 1982;9; 13(3); 119-123

491. Straub E. Problems in cryptorchism.// Monatsschr Kinderheilkd. 1969 May;l 17(5):401-7.

492. Student V Zatura F Vrtal R Vrana J. Laparoscopic surgery of varicoceles and its effect jn testicular hatmodinamics and spermiogenesis.// Rozhl Chir;1997;9;76(9);429-432

493. Student V Zatura F Vrtal R Vrana J Sheinar J. Testicle hemodinamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography.//Eur Urol; 1998;33(1);91-93

494. Suga K, Ariyoshi I, Nakanishi T, Sakatoku J, Baba Y, Takihara H. Department of Radiology Yamaguchi University School of Medicine, Japan. Clinical study of varicocele by sequential scrotal scintigraphy.// Andrologia; 1990; 11 ;22(6);525-529

495. Takasaki N, Okano H, Matsuse K, Ogita T, Okada S. Clinical studies on varicocele.(l).Findings on semen and testis.// Hinyokika Kiyo; 1983; 4;29(4);377-383

496. Talbot MD.;Fixed genital drug eruption.; Practitioner. 1980 Aug;224(1346):823-4.;199

497. Taylor PK, Rodin P.;Herpes genitalis and circumcision.;Br J Vener Dis. 1975 Aug;51(4):274-7; 161

498. Templeton A. Infertility: epidemiology, aetiology and effective management // Health Bull. 1995. - Vol.53, N 5. -P.294-298.

499. The management of the impalpable testis by surgery alone. The management of the impalpable testis by surgery alone.// J Urol. 1992 Aug; 148(2 Pt 2):629-31.

500. Thompson S.T. Preventable causes of male infertility: Rev. // World J. Urol.-1993.-Vol. 1 1,N2.-P 11-119.

501. Thompson S.T. Prevention of male infertility: An update: Rev. Urol. Clin. North Am. 1994. - Vol.21, N 3. - P. 365-376.

502. Thonneau P., Bujan L. Epidemiologie de l'infecondite masculine // Rev. Pratic. 1993. - Vol.43, N 8. - P.936-940.

503. Toledano MB, Hansell AL, Jarup L, Quinn M, Jick S, Elliott P. Temporal trends in orchidopexy, Great Britain, 1992-1998.//Environ Health Perspect. 2003 Jan;l 11(1): 129-32.

504. Tomita K, Kakizawa Y, Yoshida M.;A case of true phimosis with bilateral hydroureteronephrosis and bilateral vesicoureteral reflux;Hinyokika Kiyo. 1991 Mar;37(3):283-5.;85

505. Toppari J, Kaleva M. Maldescendus testis.// Horm Res. 1999 Dec;51(6):261-9

506. Traggiai C, Stanhope R. Delayed puberty.// Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;16(l):139-51

507. Traggiai C, Stanhope R. Disorders of pubertal development.// Pract ReBests Clin Obstet Gynaecol 2003 Feb; 17(1):41-56.

508. Trombetta C, Liquori G, Savoca G, Siracusano S, Belgrano E. Color Doppler echographic monitoring of retrograde and anterograde sclero-embolization of a left varicocele: report of 76 cases.// Ital Urol Androl; 1996; 12;5(Suppl); 141 -146

509. Trombetta C, Salisci E, Deriu M, Paoni A, Sanna M, Ganau A, Belgrano E. Echo-floumetric control 6 yeas after percutaneous trathment of vericocele.// Ital Urol Androl; 1993;8;65(4);363-367

510. Tsvetkov D, Tsvetkova P. Congenital anorchism—the diagnostic and treatment problems.// Akush Ginekol (Sofiia). 1990;29(5):45-51.

511. Tucker SC, Cerqueiro J, Sterne GD, Bracka A.;Circumcision: a refined technique and 5 year review.; Ann R Coll Surg Engl. 2001 Aar;83(2):121-5;23

512. Turek PJ, Ewalt DH, Snyder HM 3 rd, Duckett JW. Normal epididymal anatomy in boys.// J Urol; 1994;3; 151 (3);726-727

513. Tzvetkov D, Tzvetkova P, Kanchev L. Congenital anorchism: diagnostic and therapeutic aspects.// Arch Androl. 1994 May-Jun;32(3):243-9

514. Ulker V, Garibyan H, Kurth KH. Department of Urology, University of Amsterdam, The Netherlands. Comparison of inguinal and laparoscopicapproaches in the treatment of varicocele.// Int Urol Nephrol; 1997;-;29(l);71-77

515. Usuki N, Nacamura K, Takashima S, Takada K, Kaminoh T, Tsubakimoto M, Matsuoka T, Nakaysuka H, Oda J, Minakuchi К et al. Embolization of varicocele with ethanol.// Nippon Igacu Hoshasen Gakai Zasschi; 1994;8;54(9);870-875

516. Valdivia Rivera L, Fernandez Llerena A. Cryptorchism.// Prensa Med Argent. 1968 Oct 4;55(32): 1602-5.

517. Valente TW, Saba WP. Reproductive Health is in Your Hands: the national media campaign in Bolivia.//SIECUS Rep. 1997 Jan;25(2): 10-3.

518. Van Howe RS.;Cost-effective treatment of phimosis.; Pediatrics. 1998 Oct; 102(4):E43 ;43

519. Van Langen I.M. De rol van andrologie bij diagnostiek en behandeling van. fertiliteitsstoornissen // Nederl. Tijdschr. Geneeskd. 1995.- Bd.139, N28. S.1467.

520. Van Voorhis B.J., Sparks A.E., Allen B.D., Stovall D.W., Syrop C.H., Chapler F.K. Cost-effectiveness of infertility treatments: A cohort study //Fertil. Steril. 1997. - Vol.67, N 5.- P.830-836.

521. Vareechen RL, Boechkx G. Does fertility impovement after varicocele treathment justify preventive treathment at puberty.// Urology; 1986;8;28(2); 122-126

522. Varga CA. The forgotten fifty per cent: a review of sexual and reproductive health research and programs focused on boys and young men in sub-Saharan Africa.// Afr J Reprod Health. 2001 Dec;5(3): 175-95

523. Vargas F, Plaza L, Pardo FJ, Ferrandez A. Familial cryptorchism.// Pediatrie. 1976 апрель; 31 (3):279-85.

524. Vatican. Text of the Vatican Declaration on Sexual Ethics.// Cathol Stand. 1976 Jan 22;(4):l-7.

525. Victor A. McKusick. Azoospermia Factor 2 (AZF2).// Hum Molec Genet; 1996;1;17

526. Viiachki Z, Ruskova S, Tsvetkov D, Panaiotov E. Disorder of spermatogenesis after an inguinal herniotomy.// Article in Bulgarian; 1968 Nov-Dec; 19(6):599-603.

527. Vincenzi I, Mertens T.Male circumcision: a role in HIV prevention?; AIDS. 1994 Feb;8(2): 153-60;66

528. Vogt P, Chandley AC, Hargreave ТВ, Keil R, Ma K, Sharkey A. Microdeletions in interval 6 of the Y chromosome of males with idiopathic sterility point to disruption of AZF, a human spermatogenesis gene.// Hum Genet; 1992;0;89;491-496

529. Volter D, Wurster J, Aeikens B, Schubert GE. The structure and function of the vena spermatica interna -the etiology of varicocele.// Andrologia;1975;-;7(2);127-133

530. Von Krogh G, Horenblas S.;Diagnosis and clinical presentation of premalignant lesions of the penis.;Scand J Urol Nephrol Suppl. ;000;(205):201 -14;26

531. Von Pfefferkorn A.;Education in male personal hygiene during school-age;Arztl Jugendkd. 1974 Sep;65(2):l 10-9.;167

532. Von Rutte B.;Is there a thrombophlebitis or subcutaneous lymphangitis of the penis;Helv Chir Acta. 1989 Aug;56(3):365-7.;94

533. Waaler PE. Clinical and cytogenetic studies in undescended testes.// Acta Paediatr Scand. 1976 Sep;65(5):553-8.

534. Wahlin N.;"Triple incision plasty". A convenient procedure for preputial relief.; Scand J Urol Nephrol. 1992;26(2):107-10;79

535. Waites G.M. Male fertility regulation: the challenges for the year 2000 : Rev.//Br. Med. Bull. 1993.-Vol. 49, N 1. - P. 210-221.

536. Walch K, Eder R, Schindler A, Feichtinger W. The effect of single-dose oxytocin application on time to ejaculation and seminal parameters in men.// J Assist Reprod Genet. 2001 Dec;18(12):655-9.

537. Wan X, Xu C, Ma G. Department of radiology, 97 Hospital, People's Liberation Army, Xuzhou. Shape memory angioembolus for varicocele.// Chung Hua Wai Ко Tsa Chih;1995;9;33(9);566-567

538. Wang C, Swerdloff RS. Androgen replacement therapy.// Ann Med. 1997 0ct;29(5):365-70.

539. Wang Y. Is obesity associated with early sexual maturation? A comparison of the association in American boys versus girls.//Pediatrics.2002 Nov; 110 (5): 903-10.

540. Wang YF. From disease-oriented andrology to health-oriented andrology.// ZhonghuaNan Ke Xue. 2003 Jun;9(3): 163-5

541. Weber R.F., Dohle G.R., van Roijen J.H., te Velde E.R., van Kooij R.J., Vreeburg J.T. De rol van andrologie bij diagnostiek en behandeling van fertiliteitsstoornissen//Nederl. Tijdschr. Geneeskd. 1995. - Bd. 139, N 18. - S. 922-925.

542. Webster TM, Leonard MP.;Topical steroid therapy for phimosis.;Can J Urol. 2002 Apr;9(2): 1492-5.; 16

543. Wegmann W, Illi O, Kummer-Vago M. Cystic testis dysplasia with ipsilateral kidney agenesis.// Schweiz Med Wochenschr. 1984 Jan 28; 114(4): 144-8.

544. Weigand DA.;Lichen sclerosus et atrophicus, multiple dysplastic keratoses, and squamous-cell carcinoma of the glans penis. South Med J. 2003 Jan;96(l):9-11;7

545. Weiske W.H. Neuere Aspekte der Andrologie // Krankenpflege J. 1987. -Bd. 25,N10.-S. 123-126.

546. Weiss DB, Abu Arafeh W, Shemesh D, Bartoov B. Serious testicular varicocele and cells sperm ultramorphologic characteristics.// Harefuah; 1995 ;9; 129(5-6); 161-166,224

547. Weissbach L, Gleissner J, Gleissner O, Buszello H. Incidence of varicocele. Results of serial studies on 3 groups of probands.// Dtsch Med Wochenschr; 1983; 1; 108( 1); 17-21

548. Weissbach L, Hienz HA, Rodermund OE. Spermatological and histological findings in patients with varicocele.// Urologe(A); 1975; 11; 14(6);277-281

549. Weitzner S.;Posthitis xerotica obliterans in a 12-year-old boy.;Am J Dis Child. 1972 Jan;123(l):68-9;174

550. Whitehead ED, Leiter E. Genital abnormalities and abnormal semen analyses in male patients exposed to diethylstilbestrol in utero.// J Urol; 1981; 1; 125( 1 );47-50

551. Wiegelmann W, Solbach HG, Zimmermann H. On the therapy of cryptorchism using human chorionic gonadotropine (HCG).// Med Welt. 1968 Jul 27;30:1663-7

552. Wigger R. Forms of so-called crytorchism. Studies on 579 patients.// Schweiz Med Wochenschr. 1976 Jan 31;106(5):147-50.

553. Wilms G, Oyen R, Casselman J, Peene P, Steeno O, Baert AL. Department of Radiology, University Hospitals K. U. Leuven, Belgium. Solitary or predominantly right-sided varicocele: a possible sign of situs inversus.// Urol Radiol; 1988;-;9(4);243-246

554. Winkelbauer F, Karnel F, Ammann ME, Hofbauer J. Klinik fur Radiodiagnostik, Universitat Wien. Ultrasound diagnosis of persistent varicocele after sclerotherapy.// Ultraschall Med;1994;2;15(l);29-31

555. Wozniak KD, Bar M.;Significance of skin changes in diabetes mellitus;Gesamte Inn Med. 1990 Nov 15;45(22):669-73;88

556. Wood K, Jewkes R. Violence, rape, and sexual coercion: everyday love in a South African township.; Gend Dev. 1997 Jun;5(2):41-6

557. Wyler J, Battegay R, Krupp S, Rist M, Rauchfleisch U. Transsexualism and its therapy.// Schweiz Arch Neurol Neurochir Psychiatr. 2003 Apr;20(4): 157-9.

558. Xu DX, Shen HM, Zhu QX, Chua L, Wang QN, Chia SE, Ong CN. The associations among semen quality, oxidative DNA damage in human spermatozoa and concentrations of cadmium, lead and selenium in seminal plasma.// Mutat Res. 2003 Jan 10;534(1-2): 155-63.

559. Yamamoto M, Hibi H, Katsuno S, Miyake K. Human chorionic gonadotropin adjuvant therapy in patients with Leydig cell dysfunction after varicocelectomy.// Arch Androl;1995;7;35(l);49-55

560. Yasumoto R, Kobayakava H, Kawamura M, Iwai S, Yuuki K, Ohyama T, Matsumura T, Yamaguchi T, Hayahara N, Kawakatia J et al. Clinical studies of varicocele 1: Clinical statistical anallysis of varicocele.// Hinyokika Kiyo;1988;2;349(2);309-311

561. Yeager В A, Arger PH, Mintz MC, Grumbach K, Coleman BG, Arenson RL Riesch D. The impact of sonography on the management of extratsticular abnormalites of the scrotum.// JCU J Clin Ultrasound; 1989; 10; 18(8);573-577

562. Yellou E; Determinants of condom use among young people in urban Cameroon; Stud Fam Plann. 2002 Dec;33(4):335-46

563. Yilmaz E, Batislam E, Bozdogan O, Basar H, Basar MM. Torsion of an epididymal cyst.// Int J Urol. 2004 Mar; 11(3): 182-3.

564. Young AW J г.; Cutaneous inflammations of the male genitalia.;Mod Treat. 1970 Sep;7(5):973-98.; 178

565. Zachmann M. Hypogonadism and delayed puberty. Indications for androgen treatment in adolescents.// Fortschr Med. 1993 Apr 10; 111(10): 160-3.

566. Zaontz MR, Firlit CF. Division of Urology, Children's Memorial Hospital, Chicago, Illinois. Use of venography as an aid in varicocelectomy.// J Urol; 1987; 10; 13 8(4;2); 1041 -1042

567. Zat'ura F, Student V, Milek I. Doppler ultrasonography in successful varicocele surgery.//Rozhl Chir;1994;9;73(6);279-281

568. Zepnick H, Gieseler B, Matz M, Adler D, Kuster P, Brandl HG, Adler F. Varicocele and fertility spermiographic and histologic findings.// Urol Nephrol; 1986;4;79(4);229-239

569. Zerhouni EA, Siegelman SS, Walsh PC, White RI. Elevated pressure in the left renal vein in patients withi varicocele: preliminary observations.// Urol;1980;4;123(4);512-513

570. Zerhouni H, Lachhab M, Amrani A, Ettayebi F, Benhammou M. Role of laparoscopy in intra-abdominal testes in children. 35 case reports.// Ann Urol (Paris). 2003 Jun;37(3): 140-2.

571. Zhukovskii MA, Godovich AM. On the problem of cryptorchism in children.// Vopr Okhr Materin Det. 1968 Sep;l3(9): 18-22.

572. Zhukovskii MA, Lebedev NB. Standards for sexual development and criteria for hypogonadism in boys.// Pediatriia. 1983 Dec;(12):29-33.

573. Zhukovskii MA, Zelenetskaia VS, Kuraeva TL. Luteinizing hormone secretion in cryptorchism and anarchism.// Probl Endokrinol.1981 Jan-Feb;27(l):42-5

574. Zhukovskii MA, Zelenetskaia VS, Zheldak LA, Kuraeva TL. Problems of the etiology, pathogenesis, clinical aspects and treatment of anorchism in children.//Pediatriia. 1980 Jun;(6):13-5.

575. Ziv Y, Livne PM, Siegenreich E, Zamir R, Servadio C. Department of Surgery A, Beilinson Medical Center, Petah Tikva, Israel. Familial varicocele.// Panminerva Med; 1992; 1 ;34( 1 );38-39

576. Zou XP. Investigation of reproductive health status and service needs among unmarried young men in Changshu.// Zhonghua Nan Ke Xue. 2002;8(5):347-9, 352

577. Zubkov BA, Arbuliev MG. Venography in varicocoele and cryptorchism in children.// Vestn Khir Im 11 Grek. 1969 Jan; 102( 1): 140-2.

578. Zverina J., Pondelickova J., Psychosocialni a eticke problemy andrologicke praxe// Ceskosl. Gynekol.- 1987. N. 52, N 5. - S. 365-368.

579. Анохина А.П., Гиндин E.M., Данилов И.В. Диагностика хирургических заболеваний // Медгиз 1959 с.319-321

580. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский E.JI. Диагностика урологических заболеваний у детей. — М.: Медицина, 1984.-214с.

581. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии. М.: Медицина, 1984,-272с.

582. Евсеев Л.П. Лабораторная диагностика в андрологии // Мед. консультация. 1994. -№ 2. - С.47-49.

583. Ерохин А.П., Воложин С.И. Крипторхизм, монография, Москва, ТОО «Люкс арт», 1995, 344с.

584. Загородный П.И. Физиология и патология половой функции. Л.: Медицина, 1975. - 263 с. - Шифр II-16464, II-16465.544

585. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия, б^прошлого в будущее // Детская хирургия 1997 № 1 с. 6-9

586. Каган С.А. Патология сперматогенеза. JL: Медицина, 1969. - 215 с. -Шифр П-4723.

587. Кирпатовский И.Д. Очерки по хирургической андрологии: Учеб. пособие. М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 1989. - 125 с. - Шифр П/8066 д.

588. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология: Руководство. М.: Медицина, 1986. - 496 с. - Шифр И/3048д

589. Михельсон В.А. Современные технологии анестезии и интенсивной терапии в детской хирургии. М. Беларусь. 1980-256с.

590. Окулов А.Б., Негамаджанов Б.Б., Годлевский Д.Н., Уринов М.Я. Педиатрическая андрология: Учеб.пособие. М.: ЦОЛИУВ, 2000г. -47 с

591. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., Либих С.С., Кушнев Ю.А. Руководство по андрологии. Л.: Медицина, 1990. - 414 с. - Шифр Ш/536д.

592. Чернышов В.П. Иммуноандрология. Киев: Здоровья, 1983. - 192 с. -Шифр 11/273 Од.

593. Шахбазян Е.С. Крипторхизм и его лечение. Москва, 1957, 124с.

594. Юдин Я.Б., Окулов А.Б., Зуев Ю.Е., Саховский А.Ф. Острые заболевания органов мошонки у детей. М.: Медицина, 1987. - 144 с. -Шифр И/4753.