Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Факторы риска развития остеопороза при ревматоидном артрите

005555028

На правах рукописи

ТАСКИНА Елена Александровна

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.01.22 — Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 НОЯ 2014

Москва — 2014

005555028

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учрс-ждении «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой». Научный руководитель: доктор медицинских наук

Алексеева Людмила Ивановна

Официальные оппоненты: Бадокин Владимир Васильевич,

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой ревматологии

Ершова Ольга Борисовна,

доктор медицинских наук, профессор, Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н. В Соловьева», заместитель главного врача по лечебной работе

Ведущая организация: Государственное бюджетное образова-

тельное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 26 декабря 2014 г. в 1300 на заседании диссертационного совета Д 001.018.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой», по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой» и на сайте www.rheumatolog.ru.

Автореферат разослан ноября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

^СЛЛ^/ Дыдыкина И. С.

ОБЩАЯ ХАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Остеопороз (ОП) при ревматоидном артрите (РА) представляет собой одну из наиболее значимых проблем ревматологии как в нашей стране, так и за рубежом в силу своей распространенности, тяжести осложнений, социальной значимости и неблагоприятного прогноза течения основного заболевания. У больных РА во всех возрастных группах наблюдается увеличение частоты ОП по сравнению с популяцией. ОП при РА оказывает существенное влияние на трудоспособность больных, приводит к снижению качества жизни, а последствия ОП в виде переломов тел позвонков и периферических костей обуславливают значительный рост показателей инвалидности и смертности.

Несмотря на высокую частоту ОП при РА, он чаще всего не диагностируется. Низкая минеральная плотность кости (МПК) не является причиной обращения больного к врачу, только развитие осложнений ОП, а именно переломов, заставляет задуматься о наличии ОП, но случившийся перелом —это уже позднее клиническое проявление заболевания.

Между тем понимание основных факторов, обуславливающих развитие ОП при РА, может способствовать как улучшению диагностики, так и проведению профилактических и лечебных мероприятий.

Развитие ОП при РА имеет мультифакториальную природу со многими признанными факторами риска (ФР), в качестве которых рассматриваются как традиционные ФР развития ОП, так и факторы, связанные непосредственно с самим РА. К последним относятся: хроническое воспаление, приводящее к активации клеточного иммунитета и повышенной продукции провоспалительных цитокинов; снижение функциональной активности больных; активность и длительность заболевания; серопозитивность по ревматоидному фактору (РФ); эрозивно-деструктивные изменения в суставах. Однако вклад каждого из этих факторов в развитие ОП при РА точно не установлен, данные по ФР весьма противоречивы. Предполагается, что наиболее важными из них являются тяжелое течение РА, выраженные функциональные нарушения и терапия глюкокортикоидами (ГК) [Ж Б. ЬешБ, 1998; в. На1щеЬег§, 2002]. Хотя вопросы, касающиеся применения ГК при РА, в настоящее время остаются не до конца решенными, поскольку, с одной стороны, ГК оказывают отрицательное (супрессивное) воздействие на формирование кости, с другой — они являются мощными противовоспалительными препаратами, достаточно эффективно

подавляющими воспаление у больных РА, тем самым способствуя нивелированию такого ФР, как активность заболевания.

Кроме того, существует ряд исследований, где признается роль только таких традиционных ФР в развитии ОП при РА, как пожилой возраст, менопауза, низкий вес и индекс массы тела (ИМТ) [М. J. Green, 2001].

Анализ литературы подтверждает неоднозначность данных по частоте ОП при РА и ФР развития ОП как традиционных, так и связанных с самим заболеванием. До сих пор точно неизвестно, какие из этих факторов являются основными предикторами развития ОП при РА. Практически отсутствуют работы, комплексно оценивающие ФР ОП при РА, особенно у женщин с сохраненным менструальным циклом.

В связи с этим представляется необходимым изучение частоты встречаемости ОП у женщин с РА, проведение комплексной оценки ФР и определение вклада каждого из ФР в развитие ОП.

Цель работы

В многоцентровом исследовании в рамках программы «Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение» изучить частоту и ФР развития ОП у женщин с РА.

Задачи исследования

1. Изучить частоту ОП у женщин с РА в различных участках скелета (в поясничном отделе позвоночника, шейке бедренной кости, проксимальном отделе бедренной кости и средней трети предплечья).

2. Изучить факторы риска и определить их вклад в развитие ОП при РА.

3. Выявить клинико-инструментальные показатели, влияющие на развитие ОП, определить их вклад в снижение МПК.

4. Разработать прогностическую модель развития ОП при РА.

Научная новизна

Впервые изучена частота ОП разных локализаций у больных РА женского пола с использованием унифицированной методологии и единого дизайна в многоцентровом исследовании.

Впервые выделен комплекс ФР (традиционных и обусловленных болезнью), значимых для развития ОП, и созданы прогностические модели для выявления ОП в шейке бедренной кости и поясничном отделе позвоночника у женщин, страдающих РА.

Впервые определены ФР развития ОП у больных РА женского пола в возрасте до 60 лет, никогда не получавших ГК (счет эрозий по Шарпу, менопауза, низкоэнергетический перелом в анамнезе и курение).

Впервые установлено, что при РА у женщин с сохраненным менструальным циклом основными ФР ОП являются активность РА, определяемая по DAS 28, и доза ГК на момент обследования (прием ГК не менее трех месяцев).

Практическая значимость

Проведенное исследование выявило высокую частоту ОП при РА, в том числе и у женщин с сохраненным менструальным циклом. Выделены ФР ОП в поясничном отделе позвоночника (длительность РА, выраженная функциональная недостаточность (ФН) по HAQ, среднесуточная доза ГК за прошедший год, менопауза) и в шейке бедренной кости (эрозивно-деструктивные изменения в дистальных отделах стоп и кистей, среднесуточная доза ГК за прошедший год, суммарное количество внутрисуставных введений ГК, позитивность по РФ, менопауза, переломы шейки бедра в анамнезе у родственников первой степени родства), определен их вклад в развитие ОП и предложены формулы, с помощью которых можно с высокой точностью прогнозировать наличие ОП у женщин с РА.

Для больных РА в возрасте до 60 лет, никогда не принимавших ГК, наличие ОП можно прогнозировать по счету эрозий по Шарпу, наличию менопаузы и низкоэнергетического перелома в анамнезе, курению.

Выделенные ФР ОП при РА и предложенные формулы для прогнозирования ОП у конкретного больного могут служить основой для создания индивидуальных целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий.

Полученные данные в группе женщин с сохраненным менструальным циклом свидетельствуют о том, что ФР ОП связаны с самим РА, а именно с активностью РА по DAS 28 и дозой ГК на момент обследования (прием ГК не менее трех месяцев). В связи с этим терапия таких больных должна быть адекватной в плане подавления активности РА с применением базисных,

генно-инженерных биологических препаратов и ограничением или минимизацией гормональной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявлена высокая частота ОП у женщин, страдающих РА, составляющая 59 %. У каждой второй пациентки в постменопаузе и у каждой третьей женщины с сохраненным менструальным циклом диагностируется ОП.

2. Остеопороз при РА обусловлен влиянием традиционных ФР ОП и факторов, связанных с основным заболеванием. Для ОП поясничного отдела позвоночника независимыми ФР являются длительность РА, выраженная ФН по HAQ, среднесуточная доза ГК за прошедший год, менопауза. К факторам, обуславливающим развитие ОП в шейке бедренной кости, относятся суммарный счет Шарпа, позитивный РФ, суммарное количество внутрисуставных введений ГК, перелом шейки бедра у родственников первой степени родства, среднесуточная доза ГК за прошедший год и менопауза.

3. Число эрозий (по Шарпу) в кистях и дистальных отделах стоп, менопауза, низкоэнергетический перелом в анамнезе и курение выделены в качестве ФР ОП у женщин с РА, никогда не принимавших ГК.

4. У женщин с РА с сохраненным менструальным циклом основными ФР развития ОП являются активность РА по DAS 28 и доза ГК на момент обследования (прием ГК не менее трех месяцев).

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Автором был проведен анализ работ, посвященных исследуемой проблеме. Совместно с научным руководителем была сформулирована цель исследования, определены задачи и выбраны оптимальные методы для проведения научного исследования. Автором обработаны и занесены в электронную базу данные на 261 больную (из них 100 пациенток обследованы непосредственно автором). Диссертантом самостоятельно произведена статистическая обработка данных (включая линейный регрессионный, дискриминантный и логистический регрессионный анализы) с применением программ Statistika 6,0 и SPSS 15.

Обработка данных и анализ научных источников позволили автору самостоятельно разработать математические прогностические модели для оценки риска наличия ОП у конкретного пациента с РА.

Полученные результаты были обобщены, проанализированы, обсуждены и сопоставлены с научными данными, на основании чего сформулированы выводы и практические рекомендации.

Внедрение в практику

Основные результаты работы внедрены и используются в клинике Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой», на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации», на кафедре терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова», в практике Краевого государственного бюджетного учреждения «Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. И. Сергеева» Министерства здравоохранения Хабаровского края с целью выделения группы больных РА с высоким риском развития ОП, выбора тактики дальнейшего ведения и назначения адекватного лечения. Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении круглых столов и практических занятий для врачей и ординаторов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 7 статей (4 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования результатов диссертационного исследования) и 13 тезисов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены автором на II Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011 г.), EULAR (Мадрид, 2013 г.), VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва,

2013 г.), Всемирном конгрессе по остеопорозу, остеоартрозу и мышечно-скелетным болезням (\УСО — ЮР — ЕБСЕО) (Севилья, 2014 г.), И Евразийском конгрессе ревматологов (Москва, 2014 г.), пленарном заседании Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 2014 г.), заседании ревматологической секции, терапевтического общества Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой» (3 июня 2014 г.).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого совета Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В. А. Насоновой», протокол № 20 от 30 сентября 2014 г. (директор — академик РАН Е. Л. Насонов).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 12 отечественных и 129 зарубежных источников. Диссертация содержит 47 таблиц, десять рисунков, пять клинических примеров и одно приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Данная работа является фрагментом общероссийской многоцентровой программы «Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение», в которую были включены женщины в возрасте 18 лет и старше с достоверным диагнозом РА, отвечающим критериям Американской коллегии ревматологов 1987 г., подписавшие информированное согласие. Отбор больных проводился по обращаемости в 2011 г. в Москве и других центрах России. В исследование была включена 261 женщина в возрасте от 20 до 75 лет из восьми субъектов Российской Федерации: из Москвы — 165 больных, Кемерово — 28, Санкт-Петербурга — 20, Воронежа — 19, Тулы — 14, Новосибирска — 7, Ульяновска — 4, Красноярска — 4. Проводилось унифицированное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование всех больных в рамках программы. На каждого больного была заполнена специально разработанная инди-

видуальная тематическая карта, включающая в себя антропометрические, социально-демографические, анамнестические и клинические данные, традиционные ФР ОП, суставной статус, оценку боли в суставах и состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для оценки течения заболевания использовались такие показатели, как активность по DAS 28 [M. Prevoo, 1995], функциональный класс (ФК) [M. Hochberg, 1992], наличие внесуставных проявлений и осложнений течения РА [Д. Е. Каратеев, 2008]. Функциональная недостаточность определялась с помощью опросника HAQ (Health Assessment Questionnaire). Всем больным проводился клинический и биохимический анализ крови. Иммунологическое обследование включало в себя определение РФ и С-реактивного белка высокочувствительным методом (hsCPB). Рентгенография кистей и дистальных отделов стоп была выполнена всем пациенткам. Счет эрозий и сужения суставных щелей произведен по методу Sharp (Шарпа) в модификации Van der Heijde. Оценка МПК осуществлялась методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии в поясничном отделе позвоночника, шейке бедренной кости и средней трети предплечья. Состояние МПК определялось согласно рекомендациям ВОЗ. Для женщин, находящихся в постменопау-зальном периоде, учитывался Т-критерий, у женщин с сохраненным менструальным циклом — Z-критерий.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программ Statistica 6,0 и SPSS 15.

Клиническая характеристика больных. Средний возраст больных составил 56,8 ± 11,4 лет (от 20 до 75 лет). Длительность РА — 11 (7-17) лет. Эрозивные изменения в суставах различной степени выраженности (II—IV стадия) выявлялись у 95,6 % пациентов и только у 4,4 % больных определялся неэрозивный артрит. Большинство обследованных больных были серопозитивными по РФ (85,4 %).

Среднее значение DAS 28 у обследуемых пациентов составило 4,64 ± 1,18 балла. При этом низкая степень активности РА по DAS 28 была выявлена у 11,9 % больных, средняя у 54,8 % и высокая у 33,3 %. Внесуставные проявления встречались у 32,4 % больных.

Большинство пациентов (60,8 %) соответствовали III ФК, 4,8 % — I ФК, 17,6 % — II ФК и 16,8 % — IV ФК в отношении способностей к самообслуживанию, непрофессиональной и профессиональной деятельности. Средний индекс ФН, оцененный с помощью HAQ, был умеренным — 1,6 ± 0,9 балла.

ГК на момент обследования получали 143 пациентки (54,8 %). Длительность приема ГК варьировалась от 1 до 420 месяцев, составляя в среднем 72 месяца. Суммарная доза ГК в пересчете на преднизолон соответствовала 11,7 (4,5-21,6) г, средняя доза преднизолона на момент обследования

составляла 5 (3,75-10) мг/сут. Пульс-терапия была проведена у 84 (32,2 %) больных.

У 51 пациентки (19,5%) менструальный цикл был сохранен, 210 больных (80,5 %) находились в постменопаузальном или перименопау-зальном периоде.

Результаты исследования Характеристика МПК у женщин, страдающих РА

Частота ОП у женщин в постменопаузальном периоде (см. рис. 1) составила 39,3 % в поясничном отделе позвоночника, 37,2 % в шейке бедренной кости и 58,6 % в средней трети предплечья.

1Л-Ь4 Шейка бедра Общее бедро Предплечье

"норма__» остеопения____»ОП

Рис. 1. Характеристика МПК у женщин с РА в постменопаузе (п = 210)

У больных с сохраненным менструальным циклом (см. рис. 2) ОП статистически значимо реже выявлялся во всех участках скелета по сравнению с женщинами в постменопаузе и чаще всего он определялся в шейке бедренной кости (16,7 %) и средней трети предплечья (20,6 %). В поясничном отделе позвоночника ОП выявлялся в 9,5 % случаях.

Ы-Ь4 Шейка Общее Предплечье

бедра бедро ■ норма * ОП

Рис. 2. Характеристика МПК у женщин с РА до менопаузы (и = 51)

В результате изучения МПК различных отделов скелета с помощью корреляционного анализа было показано, что МПК статистически значимо

связаны между собой как у женщин в постменопаузе, так и у пациенток до менопаузы. Однако при проведении линейного регрессионного анализа было выявлено, что только МПК проксимального отдела бедра взаимосвязана с МПК шейки бедренной кости, и наоборот, (R2 = 0,77) у пациенток в постменопаузальном периоде. Все остальные модели зависимости между МПК как у женщин в постменопаузе, так и больных с сохраненным менструальным циклом имели низкие коэффициенты детерминации (R2 < 0,5). Это свидетельствует о том, что по МПК средней трети предплечья нельзя прогнозировать МПК осевого скелета как у женщин в постменопаузе, так и у пациенток до менопаузы.

Анализ факторов риска ОП при РА

ОП в поясничном отделе позвоночника и (или) проксимальном отделе бедра диагностирован у 154 женщин (59 %) (1-я группа), у остальных ОП не выявлялся (2-я группа) — 107 женщин (41 %).

Больные 1-й группы были старше, имели большую длительность РА и более выраженные деструктивные изменения при оценке по Шарпу (см. табл. 1). По DAS 28 группы были сопоставимы, однако у больных с ОП определялись более высокие значения hsCPB. Среднее значение показателя HAQ оказалось существенно выше у больных с ОП: у 40,8 % больных этой группы определялся HAQ > 2 баллов против 21,1 % пациентов без ОП (относительный риск (ОР) = 1,94, 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,24-3,02, р< 0,002).

Больные 1-й группы более длительно (72 (26,5-120) и 48 (11-79,5) месяцев, р <0,01) и чаще принимали ГК перорально (74 и 51,4 %, ОР = 1,7, 95 % ДИ 1,31-2,23, р < 0,001) и в виде пульс-терапий (41,2 и 20,4%, ОР = 2,02, 95 % ДИ 1,32-3,09, р < 0,01), имели большую суммарную дозу (14,4 (5,4-24,2) и 7,2 (1,5-14,4) г, р < 0,01) и среднесуточную дозу ГК за прошедший год (5 (3,8-8,8) и 3,75 (2,5-5) мг/сут., р = 0,002) по сравнению с пациентками 2-й группы.

При рассмотрении традиционных ФР ОП было установлено, что у больных с ОП отмечался меньший вес, большинство из них находились в постменопаузальном периоде (90,9 и 65,4%, ОР = 1,39, 95 % ДИ 1,21,61, р < 0,0001) и у них чаще встречались низкоэнергетические переломы по сравнению с пациентками без ОП (соответственно 49,4 и 23,4 %, ОР = 2,17, 95 % ДИ 1,49-3,16, р < 0,0001). Кроме того, при ОП достоверно чаще наблюдались периоды иммобилизации (более двух месяцев) в анамнезе (16,2 и 7,4 %, ОР = 2,30, 95 % ДИ 1,08-4,90, р = 0,02).

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных с ОП и без ОП

Показатель 1-я группа (и =154) 2-я группа (и =107) Р

Возраст, лет, М ± 8 59,5 ± 10,8 52,9 ± 11,2 0,0001

Длительность РА, лет, Ме (25-75 %) 12(7-2) 9(6-15) 0,001

Суммарный счет по Шарпу, баллы, Ме (25-75 %) 168,5 (96,5-216,5) 93,5 (53,5-136,5) 0,00001

hsCPB, мг/л, Ме (25-75 %) 13,5 (7-31,1) 11 (2,7-26,3) 0,03

HAQ, баллы, Ме (25-75 %) 1,9(1,2-2,5) 1,3 (0,8-1,9) 0,001

Вес, кг 65,2 ± 11,4 70,4 ± 14,3 0,001

Примечание: М — среднее значение, 5 — стандартное отклонение; Ме — медиана, 25-75 % — процентиль.

Для оценки влияния различных факторов на развитие ОП у женщин с РА был проведен многофакторный анализ — логистическая регрессия, включавший факторы, которые наиболее сильно коррелировали с МПК и в меньшей степени друг с другом (корреляционный анализ по Спирме-ну). Анализ показал, что развитие ОП у женщин с РА обусловлено рядом переменных: менопаузой (отношение шансов (ОШ) = 5,215, 95% ДИ 1,871-14,535); низкоэнергетическим переломом (за исключением переломов шейки бедра и тел позвонков) в анамнезе (ОШ = 2,561, 95 % ДИ 1,194— 5,495); ФН по НАС} (ОШ = 1,642, 95 % ДИ 1,037-2,600); длительностью РА (ОШ = 1,048, 95 % ДИ 1,003-1,096) и среднесуточной дозой ГК за прошедший год (ОШ = 1,304, 95 % ДИ 1,162-1,463). Другие факторы, в том числе и возраст, не влияли на риск развития ОП.

Факторы риска развития ОП поясничного отдела позвоночника при РА

По наличию (отсутствию) ОП в поясничном отделе позвоночника больные были распределены на две группы: с ОП (1-я группа) — 74 женщины (33,6 %) и без ОП (2-я группа) — 146 женщин (66,4 %).

Больные с ОП были старше пациенток без ОП (59,8 ± 10,2 и 56 ± 11,1 лет, р = 0,02 соответственно), имели более выраженные нарушения функционального состояния (НАС? более 2 баллов) (43,4 и 29,5 %, ОР = 1,47, 95 % ДИ 0,98—2,21, р = 0,05), более длительное время принимали ГК (72 (36-110) и 50 (12-95) месяцев, р = 0,05), в большей среднесуточной дозе за

прошедший год (6,3 (2,5-8,75) и 5 (2,5-7,5) мг/сут., р = 0,01) и имели большую суммарную дозу ГК (14,4 (5,4-25,8) и 9 (2,4-16,5) г,р = 0,02). По длительности заболевания, активности РА по DAS 28 группы не различались.

При анализе традиционных ФР ОП было выявлено, что больные с ОП имели меньший вес (64,4 ± 10,6 и 69,2 ± 12,9 кг,р = 0,01) и большинство из них находились в постменопаузальном периоде (94,6 и 74 %, ОР = 1,28, 95% ДИ 1,14-1,42,р = 0,0001).

Для оценки влияния различных факторов на развитие ОП в поясничном отделе позвоночника у женщин с РА был использован дискриминант-ный анализ. В результате проведенного анализа (см. табл. 2) была получена прогностическая модель, из которой следует, что развитие ОП в поясничном отделе позвоночника обусловлено длительностью РА, выраженной ФН (HAQ > 2 баллов), среднесуточной дозой ГК за прошедший год, а также наличием менопаузы. Вес оказывал протективное действие на МПК.

Таблица 2

Коэффициенты дискриминантной функции для создания модели прогнозирования ОП в поясничном отделе позвоночника

Факторы ОП нет ОП есть

£> = 0,61 р = 0,39

Вес 0.5422 0,4848

Менопауза 8,1508 9,3131

Длительность РА 0,1931 0,254

Среднесуточная доза ГК за прошедший год 0,841 0,9804

НА<3 > 2,0 4,8828 5,8437

Константа -32,9347 -34,7159

Примечание: точность модели по данным классификационной матрицы составляет 74,5 % (чувствительность — 62 %, специфичность — 85 %).

В соответствии с полученной моделью можно прогнозировать наличие ОП в поясничном отделе позвоночника у женщин с РА следующим образом — прогноз наличия ОП в позвоночнике: -0,0574 х вес + 1,1623 х менопауза + 0,1394 х среднесуточная доза ГК за прошедший год + 0,0609 х длительность РА + 0,9609 х НАС) > 2 баллов > 1,7812,

где вес дан в кг; длительность РА — в годах; менопауза: 1 — нет, 2 — да; среднесуточная доза ГК за прошедший год в перерасчете на преднизо-лон в мг/сут; НАС! > 2 баллов: 1 — нет, 2 — да.

Если сумма прогностических баллов будет больше или равна 1,7812, то вероятность выявления ОП в поясничном отделе позвоночника у конкретной больной соответствует 74,5 %.

Таким образом, проведенный анализ позволяет констатировать (площадь под ЯОС-кривой = 0,784), что развитие ОП в поясничном отделе позвоночника у женщин с РА определяется продолжительностью основного заболевания, выраженной ФН по НА<3, среднесуточной дозой ГК за прошедший год и наличием менопаузы.

Факторы риска развития ОП шейки бедра при РА

Следующим этапом стало выделение факторов, которые ассоциируются с риском развития ОП в шейке бедренной кости, так как переломы шейки бедра являются наиболее тяжелыми в отношении качества и прогноза жизни больных. С этой целью проведено сравнение двух групп больных: с ОП в шейке бедренной кости (1-я группа, 68 пациенток (33 %)) и без ОП (2-я группа, 138 пациенток (67 %)).

Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту (см. табл. 3) и началу РА, однако пациентки с ОП имели большую продолжительность РА. РФ определялся у 66,2 % женщин из 1-й группы и 50,8 % из 2-й (ОР = 1,3, 95 % ДИ 1,02-1,66,р = 0,04). При количественной оценке выраженности рентгенологических изменений по методу Шарпа были выявлены достоверные различия между группами по счету эрозий (64 (7,5—112,5) и 17,5 (4—52) баллов, р = 0,02) и сужению суставных щелей (123,5 (90—147) и 93 (52,5—121) баллов, р = 0,003). Больные с ОП имели большую среднесуточную дозу ГК за прошедший год и большее суммарное количество внутрисуставных введений ГК по сравнению с пациентками без ОП.

Оценка традиционных ФР ОП показала, что пациентки из 1-й группы имели меньший вес и ИМТ. В постменопаузальном периоде находились 61 больная из 1-й группы (89,7 %) и 103 (74,6 %) из 2-й группы (ОР = 1,2, 95 % ДИ 1,06—1,36, р = 0,007). Больные с ОП чаще имели родственников первой степени родства с переломами шейки бедра в анамнезе (16,4 и 2,9 %, ОР = 5,57, 95 % ДИ 1,82-17,07, р = 0,001).

Таблица 3

Характеристика больных с (без) ОП в шейке бедренной кости

Показатель 1-я группа (,п = 68) 2-я группа (и= 138) Р

Возраст, лет, М ± 8 58,7 ± 12,3 55,5 ± 10,2 0,06

Длительность РА, лет, Ме (25—75 %) 12(7-22) 11(7-15) 0,04

Суммарный счет по Шарпу, баллы, Ме (25-75 %) 181,5 (92-267) 112 (59-173) 0,006

Среднесуточная доза ГК за прошедший год, мг/сут., Ме (25—75 %) 5 (2,5-7,5) 2,5(1,3-5) 0,03

Суммарное количество внутрисуставных введений ГК, Ме (25-75 %) 8(3-18) 6 (2-10) 0,04

Вес, кг, М ± 5 62,8 ± 11,4 69,6 ± 12,4 0,0001

Примечание: М — среднее значение, 5 — стандартное отклонение; Ме — медиана, 25-75 % — процентиль, количество больных в %.

Для оценки влияния различных факторов на развитие ОП в шейке бедренной кости при РА был проведен дискриминантный анализ, в результате которого были выделены основные факторы, обуславливающие развитие ОП в этом участке скелета: рентгенологические изменения суставов кистей и стоп (суммарный индекс Шарпа), среднесуточная доза ГК за прошедший год, суммарное количество внутрисуставных инъекций ГК, наличие менопаузы. Вес оказывал протективное действие на МПК (см. табл. 4).

Таблица 4

Коэффициенты дискриминантной функции для создания модели прогнозирования ОП в шейке бедренной кости

Факторы ОП нет Р = 0,79 ОП есть р = 0,21

Суммарный индекс Шарпа 0,005 0,0108

Вес 0,3768 ().:S67

Наличие менопаузы 6,2375 '). 1 163

Среднесуточнная доза ГК за прошедший год 0,2741 H.M81

Суммарное количество внутрисуставных введений ГК 0,0985 0,1683

Константа -19,7537 -23,4847

Примечание: точность модели по данным классификационной матрицы составляет 89,7 % (чувствительность — 70 %, специфичность — 95 %).

С помощью полученных коэффициентов дискриминантной функции была предложена формула, позволяющая с высокой точностью (площадь под 1ШС-кривой = 0,926) прогнозировать наличие ОП в шейке бедренной кости у женщин с РА.

Прогноз наличия ОП в шейке бедренной кости: 0,0058 х суммарный индекс Шарпа + 0,374 х среднесуточная доза ГК за прошедший год + 0,0698 х суммарное количество внутрисуставных введений ГК + 2,9088 * менопауза-0,0901 х вес >3,731,

где суммарный индекс Шарпа приведен в баллах; среднесуточная доза ГК за прошедший год — в перерасчете на преднизолон в мг/сут.; суммарное количество внутрисуставных введений ГК — количество инъекций; менопауза: 1 — нет, 2 — да; вес — в кг.

Если сумма баллов будет больше или равна 3,731, то вероятность выявления ОП в шейке бедра у конкретной больной соответствует 89,7 %.

При возникновении трудностей в реальной клинической практике с вычислением суммарного показателя Шарпа можно использовать другую модель, в которую вместо индекса Шарпа включены: позитивность по РФ и наличие перелома шейки бедра у родственников первой степени родства. Данная модель обладает меньшей точностью прогноза по сравнению с первой, но является более удобной для ежедневного использования (площадь под ЯОС-кривой = 0,873). По этой модели можно прогнозировать наличие ОП в шейке бедренной кости у женщин с РА следующим образом:

прогноз наличия ОП в шейке бедренной кости: 0,782 х РФ-позитивность + 0,1614 х среднесуточная доза ГК за прошедший год + 0,0869 х суммарное количество внутрисуставных введений ГК + 2,2958 х менопауза + 2,1812 х переломы шейки бедра у родственников первой степени родства — 0,0683 х вес > 4,7856,

где РФ-позитивность — позитивность по РФ на момент обследования (0 — нет, 1 — да); среднесуточная доза ГК за прошедший год — в перерасчете на преднизолон в мг/сут.; суммарное количество внутрисуставных введений ГК — количество инъекций; менопауза: 1 — нет, 2 — да; переломы шейки бедренной кости у родственников первой степени родства: 1 — нет, 2 — да; вес дан в кг.

Если сумма прогностических баллов будет больше или равна 4,7856, то вероятность выявления ОП в шейке бедра у конкретной больной соответствует 79,4 %.

Таким образом, результаты анализа показали, что при РА ФР развития ОП поясничного отдела позвоночника отличаются от ФР ОП в шейке бедренной кости, что, возможно, связано с различием в строении костной ткани: в шейке бедренной кости преобладает кортикальная кость, а в позвоночнике — трабекулярная.

Факторы риска развития ОП у женщин, страдающих РА, в возрасте от 20 до 60 лет, никогда не получавших ГК терапию

В анализ были включены 52 женщины с РА в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 50,2 ± 7,4 лет). ОП в позвоночнике и (или) бедре был выявлен у 14 (26,9%) больных РА (1-я группа), 38 (73,1 %) пациентов не имели ОП (2-я группа).

Обе группы были сопоставимы по возрасту и антропометрическим характеристикам. По среднему возрасту начала и длительности РА, степени клинико-лабораторной воспалительной активности, ФК и НАС? различий между группами обнаружено не было. При ОП статистически значимо выявлялись более выраженные эрозивные изменения костей, сужение щелей суставов в кистях и дистальных отделах стоп (по методу Шарпа), чем без ОП (соответственно 51 (28,5-77) и 6 (1,5-18) баллов, р = 0,0001; 115,5 (83-126) и 69 (50-98) баллов, р = 0,04).

В постменопаузальном периоде находились 13 больных из 1-й группы (92,9 %) и 21 (55,3 %) больная из 2-й группы (ОР = 1,68, 95 % ДИ 1,222,32, р = 0,01). Периоды иммобилизации (более двух месяцев) в анамнезе в десять раз чаще выявлялись у больных с ОП по сравнению с пациентами без ОП (28,6 и 2,6%, ОР = 10,9, 95 % ДИ 1,32-89,0, р = 0,02). В 1-й группе низкоэнергетические переломы встречались в 50 % случаев, во 2-й — в 18,4 %(ОР = 2,71, 95 % ДИ 1,13-6,52,^ = 0,03).

На основе дискриминантного анализа выделены факторы, обуславливающие развитие ОП у женщин в возрасте до 60 лет, не получавших ГК: эрозивные изменения в кистях и дистальных отделах стоп (определяемые по методу Шарпа), курение, менопауза и наличие в анамнезе низкоэнергетического перелома (см. табл. 5).

Таблица 5

Коэффициенты дискриминантной функции для создания модели прогнозирования ОП у женщин с РА в возрасте от 20 до 60 лет,не получавших ГК терапию

Факторы ОП нет р = 0,71 ОП есть р = 0,29

Количество эрозий по Шарпу 0,0009 0,0955

Наличие низкоэнергетического перелома в анамнезе 12,0842 15,7815

Менопауза 13,8306 17,3669

Курение 14,9824 17,6077

Константа -25,8744 -44,1115

Примечание: точность модели по данным классификационной матрицы составляет 92,9 % (чувствительность — 77 %, специфичность — 98%).

С помощью полученных коэффициентов дискриминантной функции создана модель, позволяющая прогнозировать наличие ОП у женщин с РА до 60 лет, не принимавших ГК:

Прогноз наличия ОП: 0,0946 х количество эрозий по Шарпу + 3,5363 х менопауза + 3,6973 х низкоэнергетический перелом в анамнезе + 2,6253 х курение > 18,2371,

где количество эрозий по Шарпу дано в баллах; менопауза: 1 — нет, 2 — да; наличие низкоэнергетического перелома в анамнезе: 1 — нет, 2 — да, не учитываются переломы шейки бедра и тел позвонков; курение на момент обследования: 1 — нет, 2 — да.

Если сумма прогностических баллов будет больше или равна 18,2371, то вероятность выявления ОП у конкретной больной соответствует 92,9 %.

Таким образом, с помощью многофакторного анализа с высокой точностью показано (площадь под ЯОС-кривой = 0,969), что счет эрозий по Шарпу наряду с курением, менопаузой и низкоэнергетическим переломом в анамнезе являются основными факторами развития ОП в отсутствие ГК-терапии у женщин с РА.

Факторы риска развития ОП при РА у женщин с сохраненным менструальным циклом

Подтвердив влияние менопаузы на риск развития ОП у женщин с РА, мы попытались выяснить, какие факторы обуславливают развитие ОП у больных с сохраненным менструальным циклом.

В анализ была включена 51 женщина, страдающая РА (средний возраст 41,1 ±7,9 лет), с сохраненным менструальным циклом. ОП был выявлен у 16 больных (31,4 %) (1-я группа), 35 пациенток (68,6 %) не имели ОП (2-я группа).

Больные с ОП достоверно были моложе пациенток без ОП (см. табл. 6). По длительности РА группы не различались. Клинические проявления воспалительной активности (среднее значение индекса DAS 28 и hsCPB) были статистически значимо выше среди пациентов с ОП. У них достоверно чаще встречались значения DAS 28, соответствующие высокой степени активности заболевания (50 и 20,6 %, ОР = 2,43, 95 % ДИ 1,075,53, р = 0,03). Больше половины пациенток в каждой группе имели выраженные деструктивные изменения на рентгенограммах кистей и стоп, однако при ОП счет сужений щелей суставов и суммарный счет по Шарпу были достоверно выше.

Больные с ОП чаще получали ГК перорально (81,3 и 37,1%, ОР = 2,19, 95 % ДИ 1,34-3,57, р = 0,004) и в виде пульс-терапии (56,3 и 25,7 %, ОР = 2,18, 95 % ДИ 1,08-4,45, р = 0,04), имели большую суммарную дозу (18,8 (8,1-30,7) и 6,4 (0,8-14,1) г,р< 0,01), дозу ГК на момент обследования (8,8 (6,3-10) и 5 (3,8-6,3) мг/сут., р = 0,01) и среднесуточную дозу за предыдущий год (8,8 (5-10) и 3,8 (2,5-6,3) мг/сут,р = 0,01) по сравнению с пациентками без ОП.

При анализе традиционных ФР развития ОП различий между группами получено не было.

Таблица 6

Характеристика больных с ОП и без ОП

Показатель 1-я группа («=16) 2-я группа (» = 35) Р

Возраст, лет, М ± 5 36,9 ± 10 42,8 ± 6,3 0,02

Возраст начала РА, лет, М ± 5 26,4 ± 6,3 33 ± 6,8 0,04

DAS 28, баллы, М ± 5 4,91 ± 1,39 4,19 ± 1,06 0,049

hsCPB, мг/л, Ме (25-75 %) 27,8 (10,8-13,5) 7,4(1,4-22,7) 0,02

Суммарный счет по Шарпу, баллы, Ме (25-75 %) 98 (64,5-183) 89,0 (63-112) 0,03

Примечание: М — среднее значение, 5 — стандартное отклонение; Ме — медиана, 25-75 % — процентиль.

Для оценки влияния различных факторов на развитие ОП у больных РА с сохраненным менструальным циклом был использован дискрими-нантный анализ. Факторы, которые наиболее сильно коррелировали с МПК по Z-критерию и в меньшей степени друг с другом, были включены в дискриминантный анализ.

На основании проведенного анализа с высокой точностью (площадь под ROC-кривой = 0,833) установлено, что развитие ОП у женщин до менопаузы обусловлено прежде всего активностью РА (по DAS 28) и дозой ГК на момент обследования (прием ГК не менее трех месяцев). Напротив, вес и возраст начала РА оказывали протективное действие на МПК (см. табл. 7).

Таблица 7

Коэффициенты дискриминантной функции для создания модели прогнозирования ОП у женщин до менопаузы с РА

Факторы ОП нет р = 0,72 ОП есть р = 0,28

Доза ГК на момент обследования 0,291 0,5483

Вес Г 0,3192 0,2856

Возраст начала заболевания 1 1 0,7226 0,632

Активность РА (по DAS 28) i 1 6,2333 6,9004

Константа 1 -29,3977 -28,0784

Примечание: точность модели по данным классификационной матрицы составляет 85,11 % (чувствительность — 69,2 %, специфичность — 90,9 %).

С помощью коэффициентов дискриминантной функции предложена формула, позволяющая прогнозировать наличие ОП у женщин с сохраненным менструальным циклом.

Прогноз наличия ОП: 0,6671 х активность РА + 0,2573 х доза ГК на момент обследования - 0,0906 х возраст начала заболевания - 0,0336 х вес > 1,3193, где доза ГК на момент обследования дана в перерасчете на преднизо-лон в мг/сут (длительность приема ГК не менее трех месяцев); активность РА — активность по DAS 28 (0 — ремиссия, 1 — низкая активность, 2 — умеренная активность, 3 — высокая активность); возраст начала заболевания — в годах; вес — в кг.

Если сумма прогностических баллов будет больше или равна 1,3193, то вероятность выявления ОП у конкретной больной соответствует 85,1 %.

Таким образом, проведенное исследование показало, что активность РА и доза ГК на момент обследования (прием ГК не менее трех месяцев) в первую очередь обуславливают развитие ОП у женщин до менопаузы, поэтому своевременное и активное лечение именно молодых больных, направленное на снижение активности РА и достижение ремиссии (с применением базисных, генно-инженерных биологических препаратов и ограничением или минимизацией гормональной терапии), будет способствовать профилактике развития ОП и связанных с ним осложнений, прежде всего переломов.

ВЫВОДЫ

1. На основании исследования в рамках многоцентровой программы «Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение» установлена высокая частота ОП (59 %) у больных РА женского пола: ОП в поясничном отделе позвоночника диагностирован у 33,6 % больных, в шейке бедренной кости —у 33 %.

2. Развитие ОП у больных РА ассоциируется с факторами, связанными как с самим заболеванием: длительность РА (ОШ = 1,048), ФН по НАС) (ОШ = 1,642), среднесуточная доза ГК за прошедший год (ОШ = 1,304), так и с традиционными факторами риска ОП: менопауза (ОШ = 5,215) и низкоэнергетический перелом в анамнезе (ОШ = 2,561).

3. На основании дискриминантного анализа выделены наиболее значимые ФР ОП поясничного отдела позвоночника при РА: длительность РА, выраженная ФН по НАС), среднесуточная доза ГК за прошедший год, менопауза; определен вклад этих переменных в развитие ОП поясничного отдела позвоночника (коэффициенты дискриминантной функции: 0,06; 0,96; 0,14; 1,16 соответственно) и создана модель для выявления ОП в поясничном отделе позвоночника. Чувствительность модели — 62 %, специфичность — 85 %.

4. Определены ФР развития ОП в шейке бедренной кости: суммарный индекс Шарпа, среднесуточная доза ГК за прошедший год, суммарное количество внутрисуставных введений ГК, позитивность по РФ, менопауза, наличие переломов шейки бедра у родственников первой степени родства. Для прогноза ОП в шейке бедренной кости предложены две модели. Первая модель с чувствительностью 70 % и специфичностью 95 % включает в себя суммарный индекс Шарпа, среднесуточную дозу ГК за прошедший год, суммарное количество внутрисуставных введений ГК и менопаузу (коэффициенты дискриминантной функции: 0,006, 0,37, 0,07, 2,91, соответственно). Вторая модель с чувствительностью 60 % и специфичностью 91 % включает в себя позитивность по РФ, среднесуточную дозу ГК за прошедший год, суммарное количество внутрисуставных введений ГК,

менопаузу, наличие переломов шейки бедра у родственников первой степени родства (коэффициенты дискриминантной функции: 0,78, 0,16, 0,09, 2,30,2,18, соответственно).

5. Выделены факторы риска развития ОП у женщин с РА, никогда не принимавших ГК: счет эрозий по Шарпу, менопауза и низкоэнергетический перелом в анамнезе, курение; определен вклад этих переменных в развитие ОП (коэффициенты дискриминантной функции: 0,09, 3,54, 3,70, 2,63, соответственно) и создана модель для прогноза ОП у этой категории больных РА. Точность модели составила 93 %.

6. У женщин с сохраненным менструальным циклом развитие ОП обусловлено в первую очередь факторами, связанными с самим РА. В многофакторном анализе доказано, что активность РА по DAS 28 и доза ГК на момент обследования (прием ГК не менее трех месяцев) относятся к основным факторам риска развития ОП (коэффициенты дискриминантной функции: 0,67, 0,26, соответственно). Точность модели составила 85,1 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При РА у женщин повышен риск развития ОП, поэтому целесообразно проводить денситометрическое исследование, причем для диагностики ОП необходимо исследовать МПК осевого скелета, а не МПК средней трети предплечья.

2. Прогнозировать наличие ОП у конкретного больного можно на основании установленных факторов риска ОП поясничного отдела позвоночника (длительность РА, выраженная ФН по HAQ, среднесуточная доза ГК за прошедший год, наличие менопаузы) и шейки бедренной кости (суммарный счет Шарпа, позитивность по РФ, среднесуточная доза ГК за прошедший год, суммарное количество внутрисуставных введений ГК, наличие менопаузы и перелома шейки бедра у родственников первой степени родства) и использования предложенных формул, что позволит своевременно применять индивидуальную адекватную терапию.

3. Профилактика ОП при РА у женщин в возрасте до 60 лет, никогда не принимавших ГК, должна заключаться в рекомендациях, направленных в основном на снижение влияния традиционных факторов риска ОП: отказ от курения, назначение заместительной гормональной терапии (при отсутствии противопоказаний), проведение лечебной физкультуры.

4. Для профилактики развития ОП у молодых женщин с сохраненным менструальным циклом необходимо проводить активное лечение, направленное на достижение ремиссии РА, назначение ГК должно быть обоснованным, поскольку основные факторы риска ОП у них обусловлены самим

заболеванием (активность РА по DAS 28 и доза ГК на момент обследования (прием ГК не менее трех месяцев)).

По теме диссертации автором опубликованы следующие работы:

Статьи, опубликованные в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, указанных в перечне ВАК Минобрнауки России

1. Ассоциация между минеральной плотностью и эрозивно-деструктивными изменениями костной ткани у больных ревматоидным артритом (предварительные результаты) / Е. В. Петрова, И. С. Дыдыкина,

A. В. Смирнов, М. М. Подворотова, Е. А. Таскина, П. С. Дыдыкина, С. И. Глухова, JI. И. Алексеева, Е. JI. Насонов // Терапевтический архив. — 2014, —№5. _С. 10-17.

2. Факторы риска переломов у больных ревматоидным артритом (предварительные результаты по материалам многоцентровой программы «Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение») / М. М. Подворотова, И. С. Дыдыкина, Е. А. Таскина, Т. А. Раскина, М. А. Королева, А. А. Мурадянц, Е. С. Жугрова, А. А. Синенко, Д. В. Пешехонов, А. Э. Сизиков, Н. А. Ильина, П. С. Дыдыкина, Е. В. Петрова,

B. Н. Сороцкая, Т. Ю. Большакова, Е. А. Капустина, И. Б. Виноградова, JI. И. Алексеева, А. В. Смирнов, Е. JL Насонов // Научно-практическая ревматология. — 2013. —№ 2. — С. 154-158.

3. Факторы риска развития остеопороза у больных ревматоидным артритом. Обзор литературы / Е. А. Таскнна, JI. И. Алексеева // Научно-практическая ревматология. —2014. —№ 5. — С. 562—571.

4. Факторы риска развития остеопороза у больных ревматоидным артритом (предварительные результаты по материалам многоцентровой программы «Остеопороз при ревматоидном артрите: диагностика, факторы риска, переломы, лечение») / Е. А. Таскина, JI. И. Алексеева, И. С. Дыдыкина, М. М. Подворотова, П. С. Дыдыкина, Е. В. Петрова, Т. А. Раскина, А. А. Мурадянц, Е. С. Жугрова, Д. В. Пешехонов, А. Э. Сизиков, В. Н. Сороцкая, Т. Ю. Большакова, И. Б. Виноградова, Н. В. Демин, А. В. Смирнов, Е. JI. Насонов // Научно-практическая ревматология. — 2014. — № 4. — С. 393-397.

Другие публикации

5. Взаимосвязь между эрозивно-деструктивными изменениями костной ткани и генерализованным остеопорозом у больных ревматоидным артритом / Е. В. Петрова, И. С. Дыдыкина, А. В. Смирнов, М. М. Подворотова, Е. А. Таскина, П. С. Дыдыкина, Л. И. Алексеева,

E. JI. Насонов // Эффективная фармакотерапия. Ревматология, травматология и ортопедия. —2013. —№ 2. — С. 4-10.

6. Влияние терапии глюкокортикоидами на костную ткань больных ревматоидным артритом / Е. В. Петрова, И. С. Дыдыкина, А. В. Смирнов, М. М. Подворотова, Е. А. Таскина, П. С. Дыдыкина, Е. JI. Насонов // II Евразийский конгресс ревматологов : тезисы докладов (Москва, 20—23 мая 2014 г.). — Научно-практическая ревматология : специальный выпуск.—2014.—С. 92-93.

7. Изучение возможных причин возникновения переломов у больных ревматоидным артритом (по данным анамнеза) / М. М. Подворотова, И. С. Дыдыкина, Е. А. Таскина, JI. И. Алексеева, Е. JI. Насонов // Остео-пороз — важнейшая мультидисциплинарная проблема здравоохранения XXI века : материалы науч.-практ. конф. (С.-Петербург, 23-25 сентября

2012 г.). — СПб., 2012. — С. 97-101.

8. Изменение качества костной ткани у больных ревматоидным артритом / Е. В. Петрова, И. С. Дыдыкина, А. В. Смирнов, М. М. Подворотова, Е. А. Таскина, П. С. Дыдыкина, Е. JI. Насонов // VIII Национальный конгресс терапевтов (Москва, 20—22 ноября 2013 г.) : сб. материалов. — М., 2013. — С. 357.

9. Кпинико-рентгенологическая характеристика больных ревматоидным артритом с переломами периферических костей скелета и позвонков / Е. В. Петрова, И. С. Дыдыкина, А. В. Смирнов, М. М. Подворотова, Е. А. Таскина, П. С. Дыдыкина, Е. С. Веткова, О. Г. Алексеева, Е. JI. Насонов // II Евразийский конгресс ревматологов : тезисы докладов (Москва, 20-23 мая 2014 г.). — Научно-практическая ревматология : специальный выпуск. — 2014. — С. 92.

10. Остеопороз при ревматоидном артрите: факторы риска развития остеопороза / Е. А. Таскина, П. С. Дыдыкина, Е. В. Петрова, Т. А. Раскина, В. Н. Сороцкая, И. С. Дыдыкина, А. В. Смирнов, Л.И.Алексеева // VI Съезд ревматологов России (Москва, 14-17 мая

2013 г.) : тезисы докладов. — Научно-практическая ревматология : специальный выпуск.—2013. — С. 184.

11. Периферические переломы у больных ревматоидным артритом / И. С. Дыдыкина, Е. В. Петрова, А. В. Смирнов, М. М. Подворотова, Е. А. Таскина, П. С. Дыдыкина, Е. С. Веткова, О. Г. Алексеева, Е. Л. Насонов // V Российский конгресс по остеопорозу и другим метаболическим заболеваниям скелета (Москва, 18—20 ноября 2013 г.) : программа, материалы. — Остеопороз и остеопатии : приложение. — 2013. — С. 96—97.

12. Ревматоидный артрит и коморбидность / Е. А. Таскина, М. М. Подворотова, П. С. Дыдыкина, Е. В. Петрова, А. В. Смирнов, И. С. Дыдыкина, Л. И. Алексеева // VIII Национальный конгресс терапевтов (Москва, 20-22 ноября 2013 г.): сб. материалов. —М., 2013. —С. 273.

13. Риск переломов у больных ревматоидным артритом: сопоставление данных прогностической модели и алгоритмов NOGG и NOF / М. М. Подворотова, И. С. Дыдыкина, Е. А. Таскина, А. В. Смирнов, О. Г. Алексеева, Е. Л. Насонов // V Российский конгресс по остеопорозу и другим метаболическим заболеваниям скелета (Москва, 18-20 ноября

2013 г.) : программа, материалы. — Остеопороз и остеопатии : приложение,—2013,—С. 101.

14. Снижение МПК у больных РА / Е. А. Таскина, Л. И. Алексеева, И. С. Дыдыкина, А. В. Смирнов, П. С. Дыдыкина, Е. В. Петрова, Е. П. Шарапова, Е. М. Зайцева // II Всероссийский конгресс ревматологов России (Ярославль, 26-29 апреля 2011 г.): тезисы. —Ярославль, 2011. — С. 76.

15.Факторы, определяющие риск возникновения переломов у больных ревматоидным артритом / М. М. Подворотова, И. С. Дыдыкина, Е. А. Таскина, Л. И. Алексеева, Е. Л. Насонов // Эффективная фармакотерапия. Ревматология, травматология и ортопедия. — 2013. —№ 2. —С. 12-17.

16. Факторы риска, ассоциирующиеся с развитием остеопороза в позвоночнике у больных ревматоидным артритом / Е. А. Таскина, М. М. Подворотова, П. С. Дыдыкина, Е. В. Петрова, Н. В. Демин, А. В. Смирнов, И. С. Дыдыкина, Л. И. Алексеева, Е. Л. Насонов // II Евразийский конгресс ревматологов : тезисы докладов (Москва, 20—23 мая

2014 г.). — Научно-практическая ревматология : специальный выпуск. — 2014, —С. 126.

17. Факторы риска, ассоциирующиеся с развитием остеопороза в шейке бедренной кости у больных ревматоидным артритом / Е. А. Таскина, М. М. Подворотова, П. С. Дыдыкина, Е. В. Петрова, Н. В. Демин, А. В. Смирнов, И. С. Дыдыкина, Л. И. Алексеева, Е. Л. Насонов // II Евразийский конгресс ревматологов : тезисы докладов (Москва, 20-23 мая 2014 г.). — Научно-практическая ревматология : специальный выпуск. — 2014. — С. 125.

18. Факторы риска развития остеопороза у больных ревматоидным артритом / Е. А. Таскина, И. С. Дыдыкина, А. В. Смирнов, П. С. Дыдыкина, Е. В. Петрова, М. М. Подворотова, Л. И. Алексеева // Ревматология в реальной клинической практике : тезисы VII Всерос. конф. ревматологов России (Владимир, 23-26 мая 2012 г.). — Владимир, 2012. — С. 50.

19. Факторы риска развития остеопроза у женщин до 60 лет с ревматоидным артритом, не принимавших глюкокортикоидную терапию / Е. А. Таскина, М. М. Подворотова, П. С. Дыдыкина, Е. В. Петрова, А. В. Смирнов, Л. И. Алексеева, И. С. Дыдыкина // Актуальные проблемы ревматологии : тезисы докладов XIII Северо-Западной науч.-практ. конф. (С.-Петербург, 23-24 сентября 2013 г.).—СПб., 2013. — С. 110-111.

20. The femoral neck fractures in patients with rheumatoid arthritis / M. Podvorotova, I. Dydykina, E. Taskina, E. Nasonov // ECTS 2013 : 50th Anniversary (Lisbon, 18-21 may 2013).—Lisbon, 2013. — P. 26.

ТАСКИНА Елена Александровна

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать_. 11.2014.

Формат 60x90 1/16. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Типография «КДС-Питон», 8 (495) 459-60-29. 125195, г. Москва, ул. Фестивальная, д. 27.