Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Факторы риска, распространенность и совершенствование методов восстановительного лечения больных хроническим бронхитом, работающих на предприятиях Кольского горно-металлургического комплекса

□0305488 1

На правах рукописи

СЮРИН Сергей Алексеевич

ФАКТОРЫ РИСКА, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ, РАБОТАЮЩИХ НА ПРЕДПРИЯТИЯХ КОЛЬСКОГО ГОРНО-МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА

14.00.50 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003054881

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Северо-западный научный центр гигиены и общественного здоровья Федеральной службы по надзору в сфере зашиты прав потребителя и благополучия человека»

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор

Чащин Валерий Петрович Нагорный Сергей Васильевич

Карелин Александр Олегович Янушанец Ольга Ивановна

Суворов Игорь Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2007 г. часов на

заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47).

Автореферат разослан «_» ___________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Воробьева

Актуальность проблемы. Хронический бронхит (ХБ), в связи с его нарастающей распространенностью и масштабом экономических потерь, входит в число приоритетных медико-социальных проблем во всех развитых странах мира (А.Г. Чучалин, 2004; J.R. Soriano et al., 2000; L. Carrozzi et al., 2001). Основными факторами риска развития ХБ признаются курение, воздействие промышленных и бытовых загрязнений воздуха, инфекционные заболевания дыхательных путей, генетическая предрасположенность, социально-экономический статус человека (С.И. Овчаренко, И.В. Лещенко, 2005).

Высокая распространенность ХБ отмечается у работников предприятий металлургической промышленности, у которых имеется неблагоприятное сочетание профессиональных и непрофессиональных факторов риска. Так, в структуре впервые выявленной профпатологии у работников цветной и черной металлургии заболевания органов дыхания (прежде всего ХБ) занимают устойчивое первое место. Частота ХБ у работников основных цехов металлургического производства составляет 20,8-36,3 %, что в 2,5^1 раза выше, чем у работников вспомогательных профессий (А.Г. Чеботарев, В.А. Прохоров, 2003; А.И. Потапов и соавт., 2004; Н.А. Рослая и соавт., 2004). Имеются данные о том, что климатические условия Крайнего Севера усугубляют течение общих и профессиональных заболеваний у работников горнометаллургической промышленности (В.П. Чащин, И.И. Деденко, 1990).

Применение современных лекарственных средств не в полной мере решает вопросы лечения ХБ, связанные с особенностями его возникновения, течения и исходов заболевания. Это определяет целесообразность более широкого применения немедикаментозных методов восстановительного лечения, которые не являются альтернативными по отношению к лекарственной терапии и не конкурируют с ней, а дополняют и потенцируют друг друга (А.Н. Кокосов, 1999; Л.М. Клячкин, A.M. Щегольков, 2000; Е.И.Лихачева и соавт., 2004).

Как известно, важная роль в патогенезе ХБ принадлежит состоянию пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) и иммунитета. Формирование ХБ сопровождается активацией свободнорадикального окисления и функциональной недостаточностью иммунной системы, причем эти изменения выявляются уже на ранних стадиях развития болезни (А.Н. Кокосов и соавт., 1995; С.К. Соодаева, 2002 и др.). Ранней активацией ПОЛ и угнетением иммунитета объясняется повреждающее действие большого числа промышленных поллютантов (Б.Т. Величковский, 1995; В.А. Кирьяков и соавт., 2004 и др.).

Применение немедикаментозных воздействий с целью снижения активности процессов ПОЛ в настоящее время ограничено и недостаточно подкреплено клинической практикой. Установлено, в частности, благоприятное действие на активность антиоксидактных ферментов низкоинтенсивной лазеротерапии (Д.Р. Ракита и соавт., 1994; Т.В. Тхоржевская и соавт., 1997; У.Р. Фархутдинов и соавт., 2001), ингаляций отрицательными аэроионами (С.П. Григорьев и соавт., 1997). Значительная роль в регуляции процессов ПОЛ принадлежит селену, не-

достаточное поступление которого с пищей приводит к снижению антиокси-дантного потенциала организма (D.B. Coursin, H.P.Cihla, 1996). По данным экспериментальных исследований антиокислительная активность селена в 50-100 раз выше, чем у таких известных антиоксидантных препаратов как аскорбиновая кислота и токоферол (Ю.А. Петрович, Р.П. Подорожная, 1981; ГЛ. Бабенко, И.П. Погрибной, 1985).

Фармакологические препараты наиболее часто применяются как средства иммунокоррекции (А.Г. Чучалин, 1989; A.M. Земсков и соавт., 1996; P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2000). В то же время экспериментальные и клинические данные показывают возможность применения с этой целью физиотерапевтических факторов, в том числе при их воздействии на область центральных органов иммунной системы и железы внутренней секреции (В.М.Боголюбов и соавт., 1982, 1983, 1987; О.Ф.Мельников, 1986; С.Б. Першин, 1989; Е.Н.Сологуб и соавт., 1991; Е.И. Бахолдина и соавт., 1994; А.Г. Малявин, 2005 и др.).

Новым направлением в коррекции нарушений ПОЛ и иммунной системы может явиться применение низких (природных) концентраций летучих фракций эфирных масел, антиоксидантное и иммунокорригирующее действие которых установлено экспериментальными (Ю.М. Петрусевич, 1975; В.В. Николаевский и соавт., 1987) и клиническими (А.Е.Еременко, 1989, 1997; С.С. Солдатченко и соавт., 1995, В.Ф. Маринин и соавт., 2001) исследованиями.

Имеющиеся данные свидетельствуют о большом потенциале немедикаментозной терапии больных ХБ как за счет развития и совершенствования известных, так и разработки новых методов восстановительного лечения.

Более углубленное исследование взаимосвязей между процессами сво-боднорадикального окисления липидов, состоянием иммунной системы и функции внешнего дыхания, активностью воспаления расширяет представления о патогенезе ХБ, повышает качество ранней диагностики и профилактики ХБ, объективизирует выбор тактики лечебных мероприятий, способствует улучшению качества экспертных решений о связи ХБ с профессией и определению профессиональной пригодности при трудоустройстве.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» в 2001-2005 годах и в полной мере соответствует задачам, поставленным национальным приоритетным проектом в сфере здравоохранения России на 2006-2008 гг.

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики и восстановительного лечения хронического бронхита у работников предприятий Кольского горно-металлур-гического комплекса на основе применения новых способов коррекции нарушений процессов перекисного окисления липидов и иммунной системы.

Основные задачи исследования

1. Изучить условия труда, особенности действия факторов риска развития хронического бронхита и его распространенность у рабочих предприятий Кольского горно-металлургического комплекса.

2. Изучить характер изменений и взаимосвязей систем «перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность», иммунитета, активности воспаления, функции внешнего дыхания при хроническом бронхите в фазе клинической ремиссии.

3. Изучить влияние основных факторов риска и возможность коррекции нарушений в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность» и иммунитета у больных хроническим бронхитом.

4. Провести сравнительную оценку эффективности восстановительного лечения больных хроническим бронхитом с помощью различных физиотерапевтических методов и природных лечебных факторов.

5. Разработать рекомендации по применению новых методов профилактики и алгоритмов немедикаментозного лечения в комплексе реабилитационных мероприятий для больных хроническим бронхитом.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Впервые установлены особенности влияния и значимость основных факторов риска развития ХБ профессионального и непрофессионального (табакокурение, употребление алкогольных напитков, инфекционные респираторные заболевания) характера у работников основных цехов предприятий Кольского горно-металлургического комплекса. Показана важнейшая роль табакокурения, значительно повышающего риск развития ХБ у работников металлургических предприятий, расположенных на Крайнем Севере.

Получены новые данные о динамике показателей распространенности ХБ у жителей Мурманской области, в том числе ХБ профессиональной этиологии у рабочих предприятий Кольского горно-металлургического комплекса за период времени с 1994 по 2005 гг.

Установлено, что повышенная активность процессов свободноради-кального окисления липидов при ХБ в фазе клинической ремиссии определяется избыточным образованием первичных (диеновых конъюгатов и кето-нов) и, в меньшей степени, вторичных (малонового диальдегида) продуктов ПОЛ, которое не сопровождается компенсаторной активацией факторов ан-тиоксидантной защиты. Показано, что при ХНБ в фазе ремиссии отмечается минимальная активация процессов пероксидации липидов с сохранением сбалансированности про- и антиоксидантных звеньев системы. При ХНБ в фазе неполной ремиссии имеет место более выраженная активация пероксидации липидов и дезинтеграция системы «перекисное окисление липидов -антиоксидантная активность» (ПОЛ-АОА) с преобладанием активности про-оксидантного звена. При ХОБ активация процессов свободнорадикального окисления липидов и нарушение взаимосвязей между факторами с про- и ан-тиоксидантным действием системы ПОЛ-АОА выявляются уже в фазе ре-

миссии заболевания, а наиболее значительные изменения системы ПОЛ-АОА определяются при ХОБ в фазе неполной ремиссии и при часто рецидивирующем течении заболевания. К более выраженной активации процессов ПОЛ у больных ХБ приводит табакокурение, а также необоснованное применение таких физиотерапевтических воздействий как индуктотермия, микроволновая терапия и гелиотерапия.

Впервые показана возможность корригирующего действия на процессы свободнорадикапьного окисления липидов у больных ХБ в фазе клинической ремиссии ингаляций летучих фракций эфирных масел розмарина лекарственного, пихты сибирской, базилика эвгенолъного в природных концентрациях и сублингвального применения физиологических доз неорганического соединения селена. Терапевтическое действие выше указанных факторов проявляется более существенной положительной динамикой клинических симптомов ХБ и снижением уровней диеновых конъюгатов и кетонов, восстановлением взаимосвязей между отдельными факторами и звеньями системы ПОЛ-АОА. Эфирные масла кроме того повышают активность анти-оксидантного фермента каталазы.

Установлено, что при ХНБ в фазе ремиссии имеются минимальные изменения отдельных иммунологических показателей с сохранением взаимосвязей звеньев клеточного, гуморального и местного иммунитета. При ХНБ в фазе неполной ремиссии более выраженные изменения отдельных показателей сочетаются с нарушениями взаимосвязей между звеньями и факторами иммунной системы, приводящими к ее дезинтеграции. При ХОБ даже в фазе ремиссии по сравнению с ХНБ отмечаются более выраженные нарушения иммунитета. Наиболее значительные изменения иммунного статуса (в том числе на системном уровне) выявлены у больных ХОБ в фазе неполной ремиссии, при частых рецидивах заболевания и у больных ХБ-жителей районов Крайнего Севера.

Впервые доказано иммунокорригирующее действие гальванического тока на область селезенки и вилочковой железы, а также ультразвука на область вилочковой железы при ХБ в фазе клинической ремиссии. Уточнены показания к назначению ингаляций природных концентраций эфирных масел и физиотерапевтических иммунокорригирующих воздействий на этапе восстановительного лечения больных ХБ. Действие изученных немедикаментозных иммуномодуляторов осуществляется преимущественное за счет нормализации показателей Т-звена иммунитета и восстановления функциональных связей между факторами и звеньями иммунной системы.

Выявлены ранее неизвестные взаимосвязи между активностью свободно-радикального окисления липидов, состоянием иммунной системы, функцией внешнего дыхания, активностью воспаления, расширяющие представления о патогенезе ХБ.

Показано, что персистирующие нарушения систем ПОЛ-АОА и иммунитета у больных ХБ в фазе клинической ремиссии (после преимущественно ме-

дикаментозного купирования обострения процесса) создают патогенетические предпосылки для возникновения последующих рецидивов заболевания.

Установлено, что для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий на этапе восстановительного лечения целесообразно выделять две фазы клинического течения хронического бронхита: фазу ремиссии и фазу неполной ремиссии. Использование разработанных методов коррекции нарушений процессов ПОЛ и им мунной системы существенно повышает эффективность восстановительного лечения больных ХБ, позволяет снизить число обострений заболевания в 1,85 раза, а число дней временной нетрудоспособности - в 1,91 раза в течение года после проведения восстановительного лечения. Положительная динамика состояния систем ПОЛ-АОА и иммунитета является информативным признаком полноты ремиссии ХБ и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Теоретическое значение работы состоит в выявлении наиболее общих патогенетических закономерностей возникновения ХБ при воздействии профессиональных и непрофессиональных факторов риска у работников горно-металлургических предприятий Крайнего Севера, а также в научном обосновании методов восстановительного лечения больных этим заболеванием с использованием природных лечебных ресурсов и физиотерапевтических воздействий для коррекции нарушений систем ПОЛ-АОА и иммунитета.

Практическая значимость работы

Результаты выполненных комплексных исследований позволили повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий на 9-12%, снизить показатели временной нетрудоспособности на 25-27 % при их внедрении в практику работы медико-санитарной части АО «Комбинат Северо-никель»(акт внедрения от 17.01.1997 г.) и санатория-профилактория АО «Комбинат Североникель» (акт внедрения от 20.02.1997 г.), цеховой медицинской службы и санатория-профилактория «Металлург» Кандалакшского алюминиевого завода (акт внедрения от 02.10.2006 г.), клиники научно-исследовательской лаборатории комплексных проблем гигиены с клиникой профзаболеваний Роспотребнадзора, г. Кировск (акт внедрения от 14.02.1997 г.), отделения бронхолегочных заболеваний Крымского Республиканского НИИ им. И.М. Сеченова, г. Ялта, Украина (акт внедрения от 31.07.2006 г.), Базового клинического санатория им. С.М. Кирова, г. Ялта, Украина (акт внедрения от 30.06.1997 г.), медицинской цеховой службы предприятий горно-металлургического комплекса Мурманской области (акт внедрения от 08.12.2006 г.).

Материалы выполненных исследований использованы в подготовке следующих нормативных и методических документов, утвержденных органами государственного управления:

- Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16.08.2004 г. № 83, зарегистрирован в Минюсте России 10.09.2004 г., регистрационный

№6015 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок проведения этих осмотров (обследований)»;

- Пособие для врачей «Экспертиза по установлению связи заболеваний населения с воздействием на организм вредных и опасных факторов окружающей среды», утверждено секцией по гигиене ученого медицинского совета Минздрава Российской Федерации, протокол № 8 от 18.10.2000 г.;

- Методические рекомендации «Использование новых методов диагностики, физических методов профилактики и реабилитации у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких». Ялта, 1993. — 12 е., утверждены Министерством здравоохранения Украины 14.08.1992 г.

- Методические рекомендации «Профилактика и диагностика профессиональных заболеваний кардио-респираторной системы у работающих в производствах никеля и кобальта». Кировск, 1994. - 27 с., утверждены Комитетом по здравоохранению Администрации Мурманской области, 1995 г.

Получено авторское свидетельство на изобретение: «Способ лечения больных хроническим бронхитом», № 1780749 от 15.02.1992 г.

Положения. выдвигаемые па защиту

1. Сочетанное воздействие вредных производственных факторов и вредных привычек приводит к увеличению распространенности ХБ среди работников предприятий Кольского горно-металлургического комплекса, которая в 3,5-7,0 раз превышает аналогичные региональные показатели. Наибольшее значение в возникновении ХБ у мужчин и женщин имеет курение (ЯЯ= 4,3-10,6). Другими факторами риска (по убыванию значимости) являются у мужчин диоксид серы, никель-содержащая пыль, частое употребление алкогольных напитков, гидроаэрозоли соединений никеля, повторные респираторные инфекции и хронические заболевания верхних дыхательных путей; у женщин - гидроаэрозоли соединений никеля, диоксид серы, респираторные инфекции и хронические заболевания верхних дыхательных путей, никель-содержащая пыль.

2. Клинические признаки ремиссии после купирования обострения ХБ у большинства больных (более 85 %) не сопровождаются нормализацией состояния систем ПОЛ-АОА и иммунитета, что служит патогенетической основой для последующих рецидивов заболевания.

3; Целенаправленная коррекция нарушений систем ПОЛ-АОА и иммунитета на этапе восстановительного лечения больных ХБ позволяет повысить его эффективность и, в частности, существенно снизить показатели временной нетрудоспособности.

4. Использование немедикаментозных лечебных факторов (таких как ингаляции летучих фракций эфирных масел в малых концентрациях, суб-лингвальный прием соединений селена в физиологических дозах, методы физиотерапии, направленные на коррекцию нарушений систем иммунитета

и ПОЛ-АОА) повышает эффективность восстановительного лечения больных ХБ в комплексе с известными медикаментозными средствами, утвержденными клиническими протоколами.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на I и II Всесоюзных симпозиумах по реабилитации иммунной системы (Цхалтубо, 1988,1990), Всесоюзной конференции «Эфирные масла и их использование в здравоохранении и народном хозяйстве» (Ялта, 1988), Республиканской научно-практической конференции по санаторно-курортному лечению больных заболеваниями органов дыхания нетуберкулезного характера (Ялта, 1989), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Ялтинского НИИ им. И.М. Сеченова (Ялта, 1989), Республиканской конференции «Новые физические методы в медицине» (Ворошиловград, 1990), Республиканской научно-практической конференции «Фитонциды. Бактериальные болезни растений», (Киев - Львов, 1990), V республиканском съезде физиотерапевтов и курортологов УССР (Одесса, 1991), II межреспубликанской конференции по электропункгурной диагностике и безмедикаментозным методам лечения (Евпатория, 1992), IV, VIII, IX, XIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1994, 1998, 1999, 2003), Всероссийской конференции, посвященной 30-летию Всесоюзного НИИ пульмонологии (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006), II Всероссийском съезде профпатологов (Ростов, 2006), V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006 г.).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований, осуществлен набор клинического материала, проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников, статистическая обработка, анализ и научное обобщение полученных результатов исследований, сформулированы выводы и практические рекомендации, осуществлено внедрение разработанных методов лечения в учреждениях здравоохранения.

Публикации

По теме диссертации опубликована 51 работа, в том числе 10 в ведущих рецензируемых научных журналах. Основные результаты диссертационной работы обобщены в монографии, получено одно авторское свидетельство на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 374 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, одиннадцати глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 520 источников (332 отечественных и 188 иностранных). Текст иллюстрирован 143 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Гигиеническая оценка условий труда, изучение факторов риска развития бронхолегочной патологии, клинико-эпидемиологические исследования, включавшие анкетирование, исследование функции внешнего дыхания и осмотр пульмонолога проведены у 1305 работников комбинатов «Северони-кель» и «Печенганикель» Кольской горно-металлургической компании (КГМК) и Кандалакшского алюминиевого завода (КАЗ).

Для комплексной характеристики загрязнения воздуха производственных помещений предприятий определялось содержание диоксида серы спектрометрически парарозанилиновым методом (низкие концентрации) и линейно-колориметрическим методом (высокие концентрации); окиси углерода - линейно-колориметрическим методом; пыли - гравиметрическим методом с использованием фильтров АФА-ВП-20; двуокиси кремния - колориметрическим методом; никеля, кобальта, меди - полярографическим методом с использованием полярографа универсального ПУ-1; свинца - нефело-метрическим методом; ангидридов мышьяка, формальдегида - спектрофо-тометрическим методом; серной кислоты, фенола, аммиака - фотометрическим методом (Руководство по контролю загрязнений атмосферного воздуха, 1979). Для определения индивидуальной экспозиции вредным факторам воздушной среды проводился отбор проб воздуха в течение рабочей смены на протяжении рабочей недели у 119 работников основных цехов комбината «Североникель» с использованием индивидуальных пробоотборников ЮМ (SKC Ltd., UK). Анализ проб был проведен в National Institute of Occupational Health (Oslo, Norway) на индуктивно-связанном плазменном атомноэмисси-онном спектрометре (Perkin Elmer, USA).

Клинико-лабораторные и функциональные исследования выполнены у 800 больных ХБ в фазе клинической ремиссии, проходивших лечение в Крымском НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М.Сеченова (г. Ялта) и медико-санитарной части АО «Комбинат Североникель» (г. Мончегорск, Мурманская область). Среди обследованных мужчин было 388 (48,5 %), женщин - 412 (51,5 %) человек. В возрасте менее 20 лет было 6 больных, 20-29 лет - 47, 30-39 лет - 183, 40-49 лет - 302 и 5059 лет - 262 больных. ХНБ был диагностирован у 472, ХОБ - у 328 больных. Длительность заболевания до 5 лет отмечалась у 272, от 5 до 10 лет - у 294 и свыше 10 лет - у 234 обследованных.

В соответствии с задачами исследования эффективность новых лечебных методик изучалась у 383 больных, которые были разделены на 11 групп, не имевших существенных различий по клиническим, лабораторным и функциональным показателям. 215 больных составили 6 контрольных групп для оценки эффективности разрабатывавшихся методов коррекции нарушений иммунной системы и процессов свободнорадикапьного окисления липидов.

Материалы исследований 162 больных были использованы для изучения особенностей нарушений систем ПОЛ-АОА и иммунитета в зависимости от клинико-функционалыюй формы ХБ, характера течения заболевания, активности воспалительного процесса и ряда других факторов. С целью сопоставления показателей систем иммунитета и ПОЛ-АОА у больных ХБ и здоровых лиц было обследовано 60 доноров.

Отдаленные результаты лечения в течение последующего года изучены у 184 больных ХБ. Из них 92 больных прошли курс восстановительной терапии в Крымском НИИ им. И.М.Сеченова. 92 больных лечились в г. Мончегорске, из которых 52 проводилась только амбулаторная и/или стационарная терапия (первая группа контроля), а у 40 больных в качестве восстановительного лечения использовалось оздоровление в санатории-профилактории МСЧ АО «Комбинат Североникель» с применением ароматерапии (вторая группа контроля).

Комплексное клиническое, лабораторное, функциональное и рентгенологическое обследование больных ХБ проводилось до и после окончания курса восстановительного лечения. Для объективизации определения эффективности лечения использовалась балльная оценка клинических, лабораторных и функциональных показателей в зависимости от их информативности (В.Г. Бокша и соавт., 1987). Отношение суммы баллов до лечения к сумме баллов после лечения определялось как коэффициент эффективности. Результату лечения «значительное улучшение» соответствовали значения коэффициента 2,0 и более, «выраженному улучшению» - от 1,6 до 1,99, «умеренному улучшению» - от 1,4 до 1,59, «незначительному улучшению» - от 1,2 до 1,39, состоянию «без перемен» - от 1,0 до 1,19, «ухудшению» - менее 1,0.

Для оценки активности воспалительного процесса и аллергизации организма использовались: 1) общий анализ крови; 2) цитологическое исследование мокроты с определением ее характера, числа нейтрофилов и эозинофилов в поле зрения (п/з); 3) биохимические тесты, включающие определение уровней фибриногена (ФГ) в плазме (по Бидвелл в модификации B.C. Цушко), гап-тоглобина (ГГ) в сыворотке (по Каринек в модификации З.Я. Прохуровской и Б.Л. Мовшович), сиаловых кислот (CK) в сыворотке (по Гесс).

Липопротеидный обмен, процесс свободнорадикального окисления ли-пидов и антиоксидантную активность оценивали следующими методиками: 1) общие липиды (ОЛ) сыворотки, определенные реакцией с фосфованили-новым реактивом (по Zollner, Kirsch); 2) ß-липопротеиды (Влип) сыворотки (по Бурштейн и Самай); 3) общий холестерин сыворотки и его а-фракция (метод Илька); 4) спектрофотометрическое определение диеновых конъюга-тов (Дкон) и кетонов (Дкет) после экстракции гептанизопропаноловой смесью при 232 и 273 нм соответственно (по В.Б. Гаврилову, М.И.Мишкорудной); 5) определение вторичных ТБК-активных продуктов гидроперекисей липидов - малонового диальдегида (МДА) - с соотнесением результатов к 1 мл сыворотки и 1 мг общих липидов (по Asakawa,

Metsushita); 6) спектрофотометрическое определение активности каталазы (Кат) эритроцитов (по А.М.Королкж и соавт.); 7) определение пероксидазы (Пер) эритроцитов по уровню окисления индиготетрасульфоната калия (по Т. Попову, JL Нейковской); 8) определение супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке (по Е.Е.Дубининой и соавт.); оценка уровня сульфгидрильных групп (SH) в сыворотке (модифицированный метод Бойера); 10) определение общей антиокислительной активности (ОАА) сыворотки (по В.Л.Семенову,

A.М.Ярошу); 11) содержание церулоплазмина (ЦП) в сыворотке (по Ревину в модификации В.Г. Колб и B.C. Камышникова); 12) определение обеспеченности организма аскорбатом лингвальным тестом с 0,01 % раствором 2,6-дихлорфенолиндофенола (по П.Г. Пчелиной).

Оценка иммунного статуса проводилась общепринятыми методиками первого и второго уровней исследования. Идентификацию в периферической крови B-лимфоцитов (В!), Т-лимфоцитов (Т1) и их субпопуляций проводили методом лазерной проточной цитофлюориметрии с помощью монокпональ-ных антител серии ОКВ и ОКТ производства фирмы "Ortho Diagnostics Systems Inc." (США) с определением клеток с поверхностными антигенами CD20+ (B-лимфоциты зрелые - B1(CD20+), CD3+ (Т-лимфоциты зрелые -Tn(CD3+), CD4+ (Т-хелперы - Th(CD4+), CD8+ (Т-лимфоциты цитотоксиче-ские - Tc(CD8+) или методами спонтанного и нагрузочного розеткообразо-вания. Соотношение Th(CD4+)/Tc(CD8+) трактовалось как иммунорегуля-торный индекс (ИРИ).

Для характеристики гуморального звена иммунитета определяли концентрацию основных классов сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) методом радиальной иммунодиффузии в геле (по Manchini et al.), уровень общего IgE в сыворотке крови реакцией потребления комплемента со специальной антисывороткой (по В.В. Желтвай, В.М. Чекотило), титр нормальных гетерофильных антител (ГАТ) в сыворотке крови реакцией гемагглютинации с эритроцитами кролика (по В.И. Гавалло), уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови в реакции дифференциальной преципитации с использованием полиэтиленгликоля-6000 (по Haskova et al.).

Активность фагоцитирующих клеток определялась по фагоцитарным числу (ФЧ) и индексу (ФИ) при инкубации с культурой Staphylococcus aureus. Для оценки местного иммунитета исследовали уровень секреторного IgA (SIgA) в слюне (по Manchini et al.), титр нормальных гетерофильных антител (СекГАТ) в слюне (по В.И. Гавалло). Уровень лизоцима в сыворотке (Лиз) и слюне (СекЛиз) определяли нефелометрическим методом (по

B.В. Николаевскому).

Функция внешнего дыхания оценивалась общепринятыми показателями спирографии и кривой «поток-объем» (Р.Ф. Клемент, 1989).

Статистический анализ проводился с применением методов вариационной статистики, корреляционного и факторного анализов. Числовой материал представлялся как М - выборочное среднее, ш - ошибка среднего. Досто-

верность различий сравниваемых показателей определяли по t-критерию Стьюдента. Различия считались статистически дос товерными при Р<0,05. Для оценки результатов эпидемиологических исследований использовалась рекомендованная ВОЗ программа Epi Info, Version 6.

Лечебные мероприятия проводились комплексно с учетом клинического состояния больных. Климато-закаливающие и тренирующие процедуры включали воздушные ванны, купание или плавание в бассейне с холодовой нагрузкой от 10-15 до 35-45 ккал/м2, солнечные ванны суммарной радиации от 10 до 30-40 кал/м2, методы ЛФК (лечебная гимнастика с комплексом дыхательных упражнений, терренкур). Для ингаляционной терапии применяли мокроторазжижающие солевые растворы (морская вода, карловарская соль), антисептические препараты (фурацилин, фурагин), витамины и биогенные стимуляторы (аскорбиновая кислота, сок алоэ). У больных ХОБ использовались ингаляционные и пероральные бронхолитические препараты (беродуал, атровент, эуфиллин). Продолжительность курса восстановительного лечения составляла 24 дня.

Для оказания иммунокорригирующего и антиоксидантного действий в лечебный комплекс 186 больных включалась ароматерапия эфирными маслами в природных концентрациях (0,3-0,5 мг/м3). Продолжительность процедуры составляла 30-40 мин., на курс лечения 15 ингаляций. Использовались эфирные масла, полыни лимонной, лаванды настоящей и монарды дудчатой, эвкалипта шаровидного, розмарина лекарственного, лаванды настоящей, базилика эвгенольного и пихты сибирской.

В восстановительном лечении 37 больных применялась комбинация микроэлемента селена из расчета 2 мкг селена на 1 кг массы тела (сублингвально в виде 0,25 % раствора селенисто-кислого натрия), 500 мг аскорбиновой кислоты и 50 мг а-токоферола в течение 15-17 дней (а. с. № 1780749 от 15.08.92 г.). Антиоксидантный эффект ингаляций природных концентраций эфирных масел и антиоксидантной комбинации с включением микроэлемента селена сравнивался с действием общеизвестных медикаментозных антиоксидантов. Для этого 31 больному назначались 500 мг аскорбиновой кислоты и 50 мг а-токоферола перорально один раз в день в течение 15-17 дней.

При проведении процедур гальванизации сила тока составляла 5-10 мА, плотность - 0,05 мА/см2, длительность воздействия - 20 мин. Курс лечения состоял из 10 процедур. Применялся аппарат «Поток-1». У 30 больных использовалась гальванизация области тимуса с поперечным расположением электродов прямоугольной формы площадью 100 см2: по передней поверхности грудной клетки на уровне верхней трети грудины и по задней поверхности грудной клетки в межлопаточной области. У 36 больных проводилась гальванизация грудной клетки с поперечным расположением электродов площадью 200 см2 по левой и правой средним подмышечным линиям. У 31 больного воздействие оказывалось на область селезенки с поперечным расположением электродов прямоугольной формы площадью 200 см2: по пе-

редней поверхности грудной клетки слева на уровне шестого-восьмого ребер от средне-ключичной до средне-подмышечной линии и по задней поверхности грудной клетки на уровне восьмого-десятого ребер от задне-подмышечной до лопаточной линии.

Воздействие ультразвуком применяли в импульсном режиме через масляную контактную среду на область иммунокомпетентных органов и грудную клетку лабильной методикой с интенсивностью 0,1-0,2 Вт/см2, продолжительностью 10 мин, на курс лечения 10 процедур. Использовался аппарат УЗТ-101Ф. Озвучивание области тимуса (верхняя треть грудины) выполнено у 39 больных. Воздействие на грудную клетку у 36 больных проводили последовательно по полям паравертебрально от до Ди, на область пятого -седьмого межреберий и на подключичные зоны. У 31 больного проведено озвучивание области селезенки (шестое-седьмое межреберья слева от сред-неключичной до средне-подмышечной линии).

В лечебный комплекс 25 больных включался препарат тималин (10 мг внутримышечно, один раз в день, 10 инъекций на курс лечения) для сравнения эффекта изучавшихся немедикаментозных методов с известным лекарственным иммуномодулятором.

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполненные исследования условий труда и факторов производственной среды на предприятиях цветной металлургии Кольского полуострова показали, что при обслуживании оборудования и ведении технологических процессов преобладают трудовые операции средней тяжести, но на всех производствах имеются профессии, относимые к тяжелому труду. В профессии плавильщика среднесменные энергозатраты на разных участках производства колеблются от 248 до 302 Вт, в профессии конверторщика - от 239 до 290 Вт. Тяжесть труда в основных профессиях пирометаллургического производства соответствует И и III классам условий труда. У электролизни-ков водных растворов среднесменные энергозатраты (за основное операционное время) составляют в среднем 227 Вт, что соответствует средней физической нагрузке. Однако отдельные трудовые операции (чистка ванн, правка анодов) выполняются со значительным напряжением - до 300 Вт.

Результаты определения вредных веществ и их концентраций в воздухе рабочих зон цехов КГМК показывают, что соединения никеля приобретают значение ведущего компонента загрязнения, начиная с участков флотационного обогащения руд, где их содержание составляет 0,08-0,17 мг/м3 (превышение ПДК в 1,6-3,4 раза). Наиболее значительное загрязнение воздуха отмечается при пирометаллургическом производстве, где ведущая роль принадлежит мелкодисперсной пыли, содержащей соединения никеля, кобальта, меди, свинца и ряда других веществ. Пыль характеризуется низким содержанием свободной двуокиси кремния (менее 10 %) и высокой долей частиц

респирабельных фракций (более 95 %). Пыль в зоне руднотермических печей содержит в среднем 2,9-5 % никеля, конверторов 4,9-5,7 %, в зоне обжиговых печей 63 %, печей «Свинделл» и ОКБ-892 - 53-70 %, трубчатых печей - 82,8 % никеля. Средняя концентрация пыли в рафинировочном цехе при дроблении файнштейна составляет 1184,6 мг/м3 (превышение ПДК в 592 раза), при измельчении файнштейна - 68,4 мг/м3 (превышение ПДК в 34,2 раза), в металлургическом цехе при дроблении руды - 508,8 мг/м3 (превышение ПДК в 254 раза). При выполнении отмеченных выше технологических процессов средняя концентрация никеля в воздухе производственных помещений составляет 12,5-46,1 мг/м3 (превышение ПДК в 250-920раз), свинца - 0,005-0,062 мг/м3 (от значений ниже ПДК до его превышения в 6,2 раза), кобальта - 0,02-4,21 мг/м3 (от значений ниже ПДК до его превышения в 84,2 раза), меди - 1,35-162,8 мг/м3 (превышение ПДК в 1,3163 раза). Загазованность воздуха пирометаплургических цехов определяется преимущественно диоксидом серы, средняя концентрация которого составляет 17,7-31,1 мг/м3 (превышение ПДК в 1,8-3,1 раза).

В цехах электролиза никеля и меди основным вредным фактором являются водорастворимые соединения никеля (сульфаты). Их средняя концентрация в воздухе производственных помещений находится на уровне 0,048-0,165 мг/м3 (превышение ПДК в 9,6-33,0 раза). Средние концентрации соединений кобальта и меди значений ПДК не превышают. В химико-металлургическом цехе концентрация в воздухе никеля составляла 0,017 мг/м3 (превышение ПДК в 3,4 раза) и приобретали важную роль металлы группы платины: максимальная концентрация нерастворимых соединений платины была в 9-24 раза, а палладия - в 50-130 раз выше рекомендуемого уровня.

При карбонильном производстве никеля концентрация тетракарбонила никеля в воздухе «условно чистых» помещений колеблется от 0,0006 до 0,004 мг/м3 (превышение ПДК в 1,2-8,0 раз), в технологических помещениях - от 0,030 до 0,193 мг/м3 (превышение ПДК в 60-386 раз).

Оценка содержания вредных веществ и пыли у 119 работников основных цехов комбината «Североникель» с помощью индивидуальных пробоотборников показал, что у основным фактором загрязнения воздуха рабочей зоны являются соединения никеля, уровень которых менее 1 мг/м3 был лишь в 8,5 % случаев в пирометаллургическом ив 17,5 % случаев - в гидрометаллургическом производстве. Концентрация никеля в ингалируемом воздухе пирометаплургических цехов в 9-78 раз превышала соответствующие показатели в цехе электролиза никеля (ЦЭН) № 1.

Степень экспозиции вредным факторам во многом определяется профессией рабочего. В пирометаллургическом производстве наибольшему воздействию вредными факторами подвергаются обжигальщики. В гидрометаллургическом производстве наиболее экспонируемой группой являются элек-тролизники, катодчики и циркуляторщики. Более благоприятные условия труда у аппаратчиков.

Наиболее распространенными у рабочих никелевого производства были болезни дыхательной системы, доля которых составила 76,5 % всех заболеваний. В гидрометаллургических и пирометаллургических цехах выявлена высокая зависимость показателей заболеваемости от стажа работы. Индекс здоровья у рабочих-пирометаллургов достоверно снижается через 10 лет работы в 1,4 раза, а через 15 лет - в 2,9 раза. У гидрометаллургов этот показатель достоверно снижается в 1,3 раза через 5 лет, а к 15 годам стажа он уменьшается в 3,1 раза. Соответственно увеличивается со стажем показатель частоты заболеваний. В пирометаллургии через 10 лет работы он достоверно повышается в 1,8 раза, а через 15 лет - в 2 раза по сравнению с началом трудовой деятельности в этом производстве. В гидрометаллургии показатель частоты заболеваний достоверно увеличивается в 1,3 раза через 5 лет работы, а к 15 годам достигает разницы с исходным уровнем в 2,7 раза. По мере увеличения стажа работы нарастает выраженность клинических проявлений бронхолегочной патологии. Так, частота выявления основных симптомов ХБ (кашель, выделение мокроты, одышка) у электролизников и анодчиков алюминиевого производства при стаже работы 6-14 лет повышается в 1,74—3,87 раза, а при стаже работы 15 лет и более - в 2,04-6,55 раза по сравнению с группой лиц, работающих не более 5 лет. У рабочих рудника «Северный» эти показатели составили соответственно 1,36-2,23 раза и 1,40-2,57 раза (Р<0,05).

Достоверны различия стандартизованных показателей заболеваемости между работниками основных (плавильщики, конверторщики) и вспомогательных (слесари, стропальщики) профессий пирометаллургических цехов. Распространенность хронических бронхолегочных заболеваний у конверторщиков составляет 24,1 %, а у плавильщиков 19,4 %, что соответственно в 2,21 (Р<0,05) и 1,78 (Р>0,05) раза выше, чем в группе слесарей и стропальщиков (10,9 %).

По сравнению с работниками вспомогательных цехов относительный риск (Ш1) формирования ХБ у рабочих плавильного цеха составил 2,63 (х2=16,53, Р=0,00005), открытого рудника «Центральный» - 1,91 (х2=6,50, Р=0,01), обогатительной фабрики - 1,88 (х2=6,28, Р=Ю,01), подземного рудника «Северный» ~ 1,67 (х2=5,85, Р=0,015), цеха электролиза никеля - 1,64 (х2=5,49, Р=0,021). Не было выявлено достоверного повышения риска развития ХБ у работников цехов электролиза алюминия (Ш1=1,37, х2=2,31, Р=0,13).

Таким образом, производство цветных металлов на предприятиях Кольского полуострова характеризуются высокой степенью загрязнения и запыленности воздуха рабочих зон с превышением ПДК в десятки и сотни раз. В качестве ведущих компонентов загрязнения следует выделить соединения никеля и диоксид серы в пирометаллургических пределах и соединения никеля - в гидрометаллургических, которые являются факторами риска развития хронических заболеваний органов дыхания.

Принимая во внимание, что курение считается главным фактором риска формирования ХБ, проведен анализ симптомов бронхолегочной патологии,

состояния функции внешнего дыхания, а также рассчитаны риски возникновения заболеваний органов дыхания у нек урящих и курящих работников КГМК и КАЗ. Среди мужчин курящих было 67,7 %, среди женщин - 35,7 %.

Установлено, что выраженность основных симптомов возможного бронхолегочного заболевания у курящих была более значительной, чем у некурящих: утренний кашель (1,38±0,04 и 1,06±0,02 ед., Р<0,001), кашель в течение суток (1,39±0,4 и 1,07±0,02 ед., Р<0,001), утренний кашель с выделение мокроты (1,34±0,04 и 1,05±0,02 ед., Р<0,001), кашель в течение суток с выделение мокроты (1,25±0,04 и 1,04+0,02 ед., Р<0,001), хрипы в легких и периоды затрудненного дыхания (1,20±0,03 и 1,04±0,02 ед., Р<0,001).

Выраженность клинических признаков патологии органов дыхания зависела не только от факта курения, но и от его интенсивности. У обследованных с анамнезом курения 10 пачка/лет и больше проявления утреннего кашля, выделения мокроты, одышки при нагрузке были более значительны, чем у лиц с анамнезом курения менее 10 пачка/лет: соответственно 1,51 ±0,07 и 1,30±0,05 ед. (Р<0,02), 1,45±0,07 и 1,26±0,04 ед. (Р<0,02), 1,32+0,05 и 1,08±0,03 ед. (Р<0,01).

У курящих лиц, по сравнению с некурящими, выявлено снижение значений объема форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ|): 94,6±1,0 и 97,7±1,2% (Р<0,05), м аксимальной скорости выдоха (МСВЫ): 84,2±1,2 и 88,0±1,2 % (Р<0,02), теста Тиффно (ТТ): 87,4±0,8 и 91,2±0,5 (Р<0,001).

Курение приводило к повышению риска развития утреннего кашля (Ш1= 6,50), кашля в течение суток (Ш1=5,38), кашля продолжительностью 3 мес. (1111=13,51), выделения мокроты утром (1111=6,57), выделения мокроты в течение суток (ЯЯ= 6,94), выделения мокроты в течение 3 мес. (1*11=10,69), появления хрипов и затрудненного дыхания (ЯЯ=5,38). Следует отметить, что в число указанных симптомов вошли как ранние проявлениям заболевания (утренний кашель с в ыделением мокроты), так и поздн ие симптомы бронхолегочной патологии (кашель с выделением мокроты в течение 3 месяцев, являющийся ключевым симптомом ХБ). У курящих повышался риск заболеть острым бронхитом (1111=1,78). Значительно большее этиологическое значение имеет курение при ХБ: у курящих это заболевание выявлялось в 4,29-10,62 раза чаще, чем у некурящих.

Регулярное употребление алкогольных напитков признавали 96,9% анкетированных работников предприятий Кольского горно-металлургического комплекса. Было установлено, что у лиц, употреблявших алкоголь 1-2 раза в неделю выраженность кашля и выделения мокроты была больше, чем у употреблявших алкогольные напитки не чаще одного раза в месяц: соответственно 1,35+0,06 и 1,10±0,04 ед. (Р<0,01), 1,29±0,06 и 1,09±0,03 ед. (Р<0,01). Уровень риска развития клинических симптомов бронхолегочной патологии у часто употребляющих алкоголь увеличивался в 1,84-2,40 раза, риск формирования ХБ - в 1,51-1,68 раза по сравнению с употребляющими алкоголь

не чаще одного раза в месяц. Частый прием алкогольных напитков неблагоприятно влиял на показатели функции внешнего дыхания. Выявлялось снижение показателей МСВЫ и ТТ по сравнению с редко употребляющими: соответственно 82,8+2,0 и 89,5±1,8 % (Р<0,02), 86,0+1,8 и 92,4+0,6 % (Р<0,01).

Анализ комплекса профессиональных и непрофессиональных факторов риска развития ХБ позволил провести их ранжирование для мужчин и женщин, работников основных цехов КГМК (таблица 1). Несмотря на воздействие выявленных профессиональных факторов риска, табакокурение имело ведущее значение как у мужчин, так и у женщин, определяя приоритетное направление профилактики ХБ. Среди производственных факторов риска основными были никель-содержашая пыль, диоксид серы и гидроаэрозоли соединений никеля.

Таблица I

Ранжирование факторов риска ХБ у работников __основных цехов КГМК_

Наименование фактора Ранг

Мужчины Женщины

Курение I I

Диоксид серы (в сочетании с пылью) II III

Никель-содержащая пыль III V

Частое употребление алкогольных напитков IV -

Гидроаэрозоли соединений никеля V II

Повторные респираторные инфекции и хронические заболевания верхних дыхательных путей VI IV

Тяжесть труда (3.1,3.2) VII -

Выявлено благоприятное влияние занятий физкультурой и спортом на самочувствие работников КГМК, у которых по сравнению с лицами, не занимавшимися физкультурой, отмечалось снижение частоты жалоб на кашель в течение суток (1,19±0,05 и 1,44±0,04 ед., Р<0,01), утреннее выделение мокроты (1,28±0,06 и 1,49±0,04 ед., Р<0,02), одышку при физической нагрузке (1,04+0,03 и 1,17±0,03 ед, Р <0,01), затрудненное дыхание (1,07±0,03 и 1,23+0,03 ед., Р<0,01). Из функциональных показателей определялось повышение значений МСВЫ (102,1+2,2 и 94,4±1,3%, Р<0,01). Регулярные физические тренировки снижали риск развития основных симптомов бронхоле-гочной патологии в 1,42—4,70 раза.

Проведенные эпидемиологические исследования показали, что в течение последних 12 лет распространенность ХБ у работников комбината «Се-вероникель» превышала аналогичные показатели по г. Мончегорску (место расположения предприятия) в 1,5-5,5 раза, среднеобластные - в 3,5-7,0 раза, по России - в 1,9-3,2 раза. В структуре хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) у работников комбината «Североникель» ХБ зани-

мает ведущее положение, на много превышая распространенность всех других заболеваний этой группы вместе взятых. Доля ХБ в 1996-2005 гг. составляла 82,9-92,4 % всех ХНЗЛ. При активном выявлении патологии органов дыхания во время проведения периодических медицинских осмотров число диагностированных случаев ХБ резко возрастало. Среди работников рудника «Центральный» ХБ выявлялся у 36,5 % осмотренных, рудника «Северный» - у 31,1 %, обогатительной фабрики - 35,1 %, участка обжига плавильного цеха - у 49,1 %, ЦЭН-2 - у 25,1 %, цехов электролиза алюминия -у 26,7 %, вспомогательных цехов КГМК - у 18,7 %, вспомогательных цехов КАЗ - у 19,5 %. В целом на предприятиях с вредными условиями труда сформировавшийся ХБ и стадия предбронхита выявлялись у 50-60 %

Медико-социальная значимость ХБ, помимо его высокой распространенности, обусловлена и показателями временной нетрудоспособности, связанными с обострениями заболевания. В среднем за последние 12 лет ежегодная потеря рабочих дней на комбинате «Североникель» в связи с обострениями ХБ составила 2540,6 дней, число обострений ХБ с временной потерей трудоспособности на 100 работающих - 1,45 случаев, дней временной нетрудоспособности на 100 работающих - 23,84 дней. В выше приведенных показателях временной нетрудоспособности, связанных с обострениями всех ХНЗЛ, доля ХБ составила соответственно 76,3 %, 78,7 % и 74,9 %.

Представленные данные позволяют утверждать, что несмотря на то, что трудоустраиваются на предприятия цветной металлургии лица, не имеющие хронических бронхолегочных заболеваний (по данным предварительных медицинских осмотров), в дальнейшем у них регистрируется высокая заболеваемость ХБ. Этот факт может быть связан с сочетанным влиянием неблагоприятных условий труда и широким распространением среди работников вредных привычек.

Число случаев профессиональных заболеваний в Мурманской области, несмотря на постоянно уменьшающуюся численность населения, с 1994 г. по 2005 г. увеличилось с 2214 до 3118 или 40,8 %. Число случаев ХНЗЛ за этот период выросло на 199 (49,3%) и еще более значительным был рост числа случаев ХБ - 171 (65,0%). В структуре зарегистрированных заболеваний профессиональной этиологии ХНЗЛ составляли 18,2-19,3%, а ХБ - 11,813,9 %. Среди ХНЗЛ доминирующей нозологической единицей является ХБ, на долю которого приходится 65,1-71,9 % всех заболеваний данной группы. В структуре впервые выявленных профессиональных заболеваний доля больных с ХНЗЛ по годам колебалась от 15,7 % до 33,3 %, составив в среднем 25,8 %. Среди них на случаи ХБ пришлось 80,1 %. Из числа всех впервые выявленных больных ХБ диагностировался в 12,0-30,1 % случаев, а в среднем за 12 лет - в 20,4 % случаев.

Из предприятий Мурманской области, наибольшее число случаев профессиональных заболеваний органов дыхания было впервые выявлено у работников комбината «Североникель» - 54,3 % ХНЗЛ и 57,1 % ХБ. В целом на

долю крупнейшего предприятия цветной металлургии области - Кольскую горно-металлургическую компанию приходится 60,1 % случаев ХНЗЛ и 63,7 % случаев ХБ. Среди впервые диагностированных больных «металлургические» профессии (электролизник, аппаратчик, плавильщик, машинист крана, конверторщик и др.) составили при ХНЗЛ 41,8 %, а при ХБ - 45,7 % случаев. Всего на предприятиях цветной металлургии (комбинаты «Североникель» и «Печенганикель», КАЗ) выявлено 64,3 % больных ХНЗЛ и 69,0 % ХБ от их общего числа в регионе, что подчеркивает медико-социальную значимость профилактики профессиональной патологии в данной отрасли экономики.

Клинико-лабораторные исследования показали, что по выраженности симптомов заболевания и отклонений лабораторных показателей, характеризующих активность воспаления, состояние систем ПОЛ-АОА и иммунитета диагноз ХБ в фазе клинической ремиссии объединяет неоднородную группу больных. Предполагая, что у них должны решаться разные лечебно-реабилитационные задачи, была проведена более дифференцированная диагностика фазы процесса с выделением фазы ремиссии и фазы неполной ремиссии ХБ.

Диагностика фазы ХБ основывалась на комплексе клинико-лабораторных показателей. Учитывались выраженность кашлевого синдрома, характер и количество выделяемой мокроты, наличие общей слабости, потливости, субфебрильной температуры, характер и распространенность хрипов в легких. Из лабораторных показателей анализировались число лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов (ПЯН) и эозинофилов крови, СОЭ, уровни CK, ГГ и ФГ, клеточный состав мокроты.

Фаза ремиссии диагностировалась при отсутствии клинических симптомов ХБ или их минимальной выраженности (не более 5 баллов), отсутствии изменений лабораторных показателей или минимальном повышении не более 1-2 показателей при этом кпинико-лабораторный индекс (сумма баллов/число показателей) не превышает пяти. Фаза неполной ремиссии определялась при минимальной и незначительной (не более 10 баллов) выраженности клинических признаков в сочетании с незначительным повышением 2-4 или умеренным (до 15 баллов) повышении 1-2 лабораторных показателей при клинико-лабораторном индексе от 5 до 10. По комплексной оценке клинико-лабораторных показателей 708 больных ХБ, поступивших для проведения курса восстановительного лечения, фаза ремиссии заболевания была установлена у 96 (13,6 %), а фаза неполной ремиссии - у 612 (86,4 %) больных.

Клиническая симптоматика ХОБ по сравнению с ХНБ была более яркой по большинству показателей как в фазе ремиссии, так и в фазе неполной ремиссии заболевания. В фазе ремиссии достоверно отличались выраженность кашля, одышки при нагрузке, затрудненного дыхания, болей в грудной клетке, характер и количество мокроты, частота выявления и распространенность сухих хрипов. В фазе неполной ремиссии ХОБ были более выражены кашель, одышка, затруднение дыхания, боли в грудной клетке, катаральные явления в легких, чем при ХНБ (таблица 2).

Таблица 2

Клинические симптомы (в баллах) в зависимости от клинико-функциональной формы ХБ и фазы процесса (М±м)

ХНБ ХОБ

Показатели ремиссия неполная ремиссия ремиссия неполная ремиссия

Кашель 4,91±0,35 7,81+0,12* 6,5410,51 9,9410,15*#

Выделение мокроты 4,37±0,31 8,32+0,10* 5,0310,75 8,6110,14*

Одышка 2,07+0,26 3,14±0,10* 6,3710,69# 9,24+0,15*#

Затрудненное дыхание 1,23±0,17 1,50+0,19 4,21 +0,41# 9,53+0,14*#

Слабость, потливость 3,09±0,27 6,09+0,14 3,9410,31 6,3810,12*

Торакальные боли 2,7110,18 3,18±0,1 2,8910,54 3,6510,10

Хрипы сухие 1,65+0,19 6,6710,12* 3,0810,65# 8,32+0,08*#

Примечание. * - достоверность различия (Р<0,05) между фазами ремиссии и неполной ремиссии и ~ достоверность различия (Р<0,05) между ХНБ и ХОБ

Использованные методы обследования не позволили выявить клинических различий ХБ у лиц подвергающихся и не подвергающихся воздействию вредных факторов горно-металлургического производства.

Таблица 3

Лабораторные показатели в зависимости от клинико-функциональной

формы ХБ и фазы процесса (М ± м)

ХНБ ХОБ

Показатели ремиссия неполная ремиссия ремиссия неполная ремиссия

Анализ крови Лейкоциты, 109/л 5,7010,18 6,0110,09 6,4510,32 6,6410,11

Эозинофилы, % 3,5010,20 3,4310,07 3,49+0,34 3,6610,10

ПЯН, % 4,7810,23 5,3410,10* 5,0010,29 5,83+0,15*#

СОЭ, мм/час 5,62+0,60 8,14+0,24* 6,2110,65 8,0910,21*

СК, г/л 0,874+0,027 0,96210,014* 0,86310,031 0,98310,012*

ГГ, г/л 0,833Ю,041 1,03510,019* 0,84710,050 1,049+0,020*

ФГ, г/л 3,11010,109 3,73110,052* 3,20710,110 3,613+0,056*

Анализ мокроты Нейтрофилы, п/з 8,66+0,70 15,24+0,42* 9,0810,65 14,2410,49*

Эозинофилы, п/з 6,14±0,51 7,33±0,29 6,73+0,37 10,01+0,3 1*#

Примечание. * - достоверность различия (Р<0,05) между фазами ремиссии и неполной ремиссии, # - достоверность различия (Р<0,05) между ХНБ и ХОБ.

По данным лабораторного исследования (таблица 3) в фазе неполной ремиссии ХНБ и ХОБ по сравнению с фазой ремиссии отмечалось повышение числа палочкоядерных нейтрофипов крови (ПЯН), уровней СК, ГГ и ФГ,

числа нейтрофилов в мокроте, ускорение СОЭ. При ХОБ в фазе неполной ремиссии дополнительно определялось повышение числа эозинофилов в мокроте. Различия значений показателей в фазе неполной ремиссии ХНБ и ХОБ были минимальными. Только число ПЯН крови при ХОБ было выше, чем при ХНБ. В фазе ремиссии достоверных различий показателей между двумя клинико-функциональными формами заболевания выявлено не было.

Исследование состояния системы ПОЛ-АОА выявило, что наиболее частыми нарушениями показателей пероксидации липидов и антиоксидант-ной защиты у обследованных больных ХБ были: повышение уровня Дкет (63,9 % больных), Дкон (52,2 % больных), МДА (46,1 % больных), снижение общей антиокислительной активности плазмы (22,2 % больных), активности супероксиддисмутазы (16,1 % больных) и пероксидазы (12,2 % больных).

Таблица 4

Показатели системы ПОЛ-АОА в зависимости от

клинико-функцнональной формы ХБ и фазы процесса (М±м)

ХНБ ХОБ

Показатели Здоровые ремиссия неполная ремиссия ремиссия неполная ремиссия

ОЛ, г/л 6,40±0,20 7,03+0,28 7,38+0,22 7,16±0,30 7,28±0,20

В-лип 46,1+5,3 55,3+3,6 56,3+3,1 54,9±3,8 55,4+3,2

Дкон,

Е оп/мл 1,77±0,10 2,17±0,11* 2,37+0,10* 2,20+0,12* 2,39±0,08*

Е оп/мг ОЛ 0,22+0,02 0,29+0,02* 0,36+0,02*// 0,31 ±0,02* 0,37±0,02*

Дкет,

Е оп/мл 0,29±0,02 0,39+0,02* 0,48±0,04*# 0,4510,04* 0,57±0,04*#

Е оп/мг ОЛ 0,040± 0,051± 0,064± 0,061+ 0,075±

+0,004 +0,003* ±0,004*# ±0,005* ±0,004*#

МДА, нМ/мл 208,5+16,2 242,0±13,7 262,4±10,4* 256,1±12,2* 276,9±10,1*

НМ/мг ОЛ 31,1+2,0 35,2+1,6 36,9+1,3* 36,3±1,7* 37,7±1,3*

Кат,

мМ/мин. мл 23,3+2,1 22,4±],6 19,7+0,9 21,4±1,8 19,4+1,0

мМ/мин. 106эр 4,52±0,21 4,68+0,30 4,46±0,21 4,77±0,32 4,40±0,23

Пер, л/мин.мл 6,24±0,20 6,36+0,36 6,21+0,25 6,20±0,41 6,02+0,27

л/мин. 106эр 1,80±0,06 1,84+0,08 1,75+0,04 1,76±0,08 1,72+0,04

ЦП, г/л 251,7+9,8 266,4±9,1 274,6±6,0* 270,3±9,9 292,8±6,1*#

ОАА, мМоль/л 4,95±0,15 5,08±0,20 4,88+0,13 5,11 ±0,25 4,79+0,19

СОД, ед. 70,7±3,7 74,1+5,9 71,4+5,4 70,1 ±5,4 67,4+4,8

БН, мг% 2,19+0,06 2,29+0,16 2,12±0,11 2,16+0,20 2,06+0,12

Примечание. * - достоверность различия (Р<0,05) между здоровыми больными ХБ, # - достоверность различия (Р<0,05 )между ХНБ и ХОБ

У больных как ХНБ, так и ХОБ в фазе ремиссии и неполной ремиссии, по сравнению со здоровыми лицами (таблица 4), отмечалась активация процессов свободнорадикального окисления липидов на стадии первичных продуктов ПОЛ. Об этом свидетельствовало повышение уровней Дкон и Дкет (Р<0,05-0,001). Уровень МДА (конечного продукта ПОЛ) превышал значения здоровых лиц при ХНБ в фазе неполной ремиссии (Р <0,05), ХОБ в фазе ремиссии и неполной ремиссии (Р<0,02).

В фазе неполной ремиссии заболевания по сравнению с фазой ремиссии отмечались более высокие уровни (Р<0,05) Дкон (Е оп/мг ОЛ) и Дкет (Е оп/мг ОЛ) как при ХНБ, так и ХОБ. Уровень последних в фазе неполной ремиссии ХОБ был выше, чем в фазе неполной ремиссии ХНБ (Р<0,02). Достоверных различий показателей свободнорадикального окисления в фазе ремиссии ХНБ и ХОБ выявлено не было.

Средние значения показателей антиоксидантной защиты при обеих кли-нико-функциональных формах заболевания как в фазе ремиссии, так и неполной ремиссии существенно не отличались от их уровня у здоровых лиц. Только содержание церулоплазмина при ХОБ в фазе неполной ремиссии было выше (Р<0,05), чем у доноров и при ХНБ в фазе ремиссии, что можно объяснить сочетанием у церулоплазмина свойств антиоксиданта и острофазового белка. Следует отметить тенденцию к повышению активности факторов антиоксидантного звена при ХНБ в фазе ремиссии по сравнению с остальными группами больных.

Существенные различия в состоянии системы ПОЛ-АОА у здоровых лиц и больных ХБ были выявлены по данным корреляционного анализа. У доноров определялись семь корреляционных пар показателей (Дкон—Дкет, г=0,71, Р<0,01; Кат—Пер, г=0,55, Р<0,01; Пер—вН, 1=0,46, Р<0,01; МДА—Кат, г=0,43, Р<0,05; МДА—БН, г-0,39, Р<0,05; МДА—Пер, г=0,39, Р<0,05; Дкон—Кат, 1=-0,36, Р<0,05). При ХНБ в фазе ремиссии таких пар было пять (МДА—Пер, г=0,56, Р<0,01; Дкон—Дкет, г=0,51, Р<0,01; Пер—ЦП, г=-0,45, Р<0,05; Пер— Дкет, г=0,36, Р<0,05; Пер—Дкон, г~0,36, Р<0,05), в фазе неполной ремиссии ХНБ - четыре корреляционные пары (Дкон—Дкет, г=0,49, Р<0,01; Дкон—МДА, г=0,36, Р<0,01; Пер—ОАА, г=-0,35, Р<0,01; Дкон—Кат, г=-0,35, Р<0,01).

При ХОБ также выявлялось пять корреляционных пар показателей в фазе ремиссии заболевания ( Дкон—БН, г=-0,48, Р<0,01; МДА—Кат, г=0,40, Р<0,05; Дкон—Дкет, г=0,39, Р<0,05; СОД—вН, г= -0,38, Р<0,05; Кат—Пер, г=0,36, Р<0,05) и четыре - в фазе неполной ремиссии ХОБ (Дкон—Дкет, г=0,60, Р<0,01; ОАА—БН, г=0,57, Р<0,01; Дкон—Кат, г=-0,45, Р<0,01; Пер— СОД, г=-0,36, Р<0,05).

Полученные данные, представленные графически (рис. 1), показали у здоровых лиц и больных ХНБ в фазе ремиссии высокую ассоциативность показателей системы ПОЛ-АОА, сбалансированность факторов с про- и антиоксидантной активностью.

В отличие от здоровых лиц и больных ХНБ в фазе ремиссии при ХНБ в

фазе неполной ремиссии и ХОБ как в фазе ремиссии, так и неполной ремиссии отмечалось снижение ассоциативности показателей и структурности системы ПОЛ-АОА, при которой она распадалась на отдельные не связанные между собой звенья. Наиболее выраженная ее дезинтеграция выявлялась при ХОБ в фазе неполной ремиссии.

Дкет—Дкон—Кат БН

1X1

Пер—МДА

ЦП

МДА—Пер—Дкон

Здоровые лица Дкет—Дкон—МДА

I

Кат

Пер—ОАА ХНБ, фаза неполной ремиссии

Дкет

ХНБ, фаза ремиссии СОД—БН—Дкон—Дкет Кат—Дкон—Дкет

МДА—Кат—Пер

ХОБ, фаза ремиссии

ОАА—БН

Пе]>—СОД ХОБ, фаза неполной ремиссии

Рис. 1. Структурность системы ПОЛ-АОА у здоровых лиц и больных ХБ.

Более значительная активация процессов свободнорадикапьного окисления липидов выявлялись у больных ХБ с частыми рецидивами процесса по сравнению с безрецидивным течением заболевания, что проявлялось повышением уровней Дкет (соответственно 0,51±0,04 и 0,40±0,02 Е оп/мл, Р<0,02) и МДА (соответственно 282,5+11,0 и 251,1±10,3 нМ/мл, Р<0,05). Показатели активности антирадикальной защиты у больных ХБ сравниваемых групп существенно не отличались.

Были выявлены особенности состояния системы ПОЛ-АОА у больных ХБ-курильщиков табака (продолжительность курения 24,7±1,2 года, «анамнез» ку-рения 19,2+0,9 пачка/лет), заключавшиеся в повышении в крови уровней Р-ли-попротеидов (68,4+4,2 и 53,6+4,2 ед., Р<0,02) и МДА (270,0+18,4 и 219,3±12,0 нМ/мл, Р<0,05). У курящих больных отмечалась тенденцию к повышению активности большинства показателей антиокси-дантной защиты, что, вероятно, является компенсаторной реакцией на хроническое воздействие оксидантов табачного дыма.

К активации процессов свободнорадикапьного окисления липидов у больных ХБ приводило включение в лечебный комплекс физиотерапевтических воздействий, основанных на использовании электромагнитных полей

(индуктотермия, микроволновая терапия) и гелиотерапии, что проявлялось повышением уровня Дкет соответственно с 0,047±0,003 до 0,061 ±0,005 Е оп/мг ОЛ (Р<0,05) и с 0,057±0,004 до 0,070±0,005 Е оп/мг ОЛ (Р<0,02). На активность пока-зателей антиоксидантной защиты эти лечебные факторы существенного влияния не оказывали. После курсового воздействия ультразвуком и гальваническим током изменений активности процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантных ферментов не отмечалось.

Таблица 5

Показатели иммунной системы больных ХБ в зависимости от

клинико-фуикциональной формы заболевания и фазы процесса (М±м)

ХНБ ХОБ

Показатели Доноры ремиссия неполная ремиссия ремиссия неполная ремиссия

Т1(СОЗ+), % 63,8+1,2 60,2±1,5 59,0+0,8* 56,4+1,4* 53,4±0,9*#

В1(С020+), % 24,0±0,7 23,2+0,8 23,0+0,6 22,6±0,7 23,4+0,7

ТЬ(С04+), % 47,3±1,2 43,0±1,6 * 42,1±1,2* 40,7±1,5* 39,3±1,2*

Тс(СЭ8+), % 16,6+1,0 17,1±1,3 16,7±1,0 15,7±1,2 14,1+1,1

ИРИ, ед. 2,95+0,25 2,66+0,52 2,62±0,39 2,79±0,49 2,84+0,41

1§А, г/л 1,78+0,04 1,68+0,04 1,71 ±0,03 1,72+0,05 1,67+0,04

^М, г/л 1,11 ±0,03 1,02+0,02* 1,01+0,02* 1,01 ±0,03* 0,99±0,02*

1дО, г/л 9,89±0,19 9,80±0,22 9,88+0,18 9,74±0,20 9,58+0,14

^Е, МГ, 83,0+13,5 180,0+ 197,0+ 211,7+ 230,8±

+29,1* ±38,6* ±40,8* ±31,3*

ГАТ, ^ ОТ 3,55+0,12 3,71+0,14 3,56+0,11 3.70+0,17 3,81+0,11

ЦИК, ед 177,1+9,9 188,6±14,4 185,5+15,3 190,8+14,6 182,9+14,5

Лиз, мкг/мл 9,82±0,35 10,1+0,37 9,91 ±0,26 10,0+0,31 9,58±0,24

Э^А, г/л 0,20±0,05 0,22±0,03 0,24±0,02 0,21 ±0,04 0,19+0,02

СекЛиз, мкг/л 132,1+7,0 130,1+7,2 121,9+5,9 128,9+6,9 127,9+7,8

СекГАТ, ОТ 1,47+0,12 1,37±0,14 !,34±0,10 1,42+0,16 1,57+0,12

ФИ, % 58-80 54,1+1,0 53,2±1,0 51,8+1,3 49,8+1, 1#

ФЧ, ед. 5-8 2,87+0,08 2,85±0,09 2,71 ±0,08 2,65±0,08

Примечание. * - достоверность различия (Р<0,05) между здоровыми и больными ХБ, # - достоверность различия (Р<0,05) между ХНБ и ХОБ

Исследование иммунной системы показало (таблица 5), что по сравнению со здоровыми лицами у больных ХНБ и ХОБ как в фазе ремиссии, так и в фазе неполной ремиссии отмечалось снижение (Р<0,05 - 0,01) количества ТЬ(С04+), уровня ^М (Р<0,05 -0,02), повышение уровня (Р<0,05 - 0,01). Число Т1(СОЗ+) по сравнению с донорами было снижено у больных ХНБ в фазе неполной ремиссии (Р<0,02) и ХОБ в фазах ремиссии (Р<0,01) и неполной ремиссии (Р<0,001).

Различия иммунологических показателей между выделенными группами больных ХБ оказались менее значительными. Было выявлено только снижение числа Т1(СОЗ+) (Р<0,01) и фагоцитарного индекса (Р<0,05) у больных ХОБ в фазе неполной ремиссии по сравнению с больными ХНБ в фазах ремиссии и неполной ремиссии.

По данным корреляционного анализа ассоциативность иммунологических показателей, характеризующаяся числом парных взаимосвязей, была высокой у здоровых лиц и больных ХНБ в фазе ремиссии. У здоровых выявлялись девять пар показателей (ТН(СС>4+)—Тс(СП)8+), г=0,65, Р<0,01; Т1(СОЗ+)—^М, г=-0,45, Р<0,05; Б^А—ЦИК, г=0,44, Р<0,05; В1(С020+)— IgM, г=0,44; Т!(СОЗ+)—ТГ1(С04+), г=-0,43, Р<0,05; Т1(СОЗ+)—Тс(С08+), г=0,40, Р<0,05; В1(С020+)—ЦИК, г=0,39, Р<0,05; ЦИК—^А, г=-0,36, Р<0,05; Б^А—Т1(СЭЗ+), г=-0,36, Р<0,05), а у больных ХНБ в фазе ремиссии - восемь (Т1(СОЗ+)—ТЬ(СЭ4+), г=0,73, Р<0,01; ТЬ(С04+)—Тс(С08+), г=-0,48, Р<0,01; Т1(СОЗ+), г=0,44, Р<0,05; ДО— ЦИК, г=-0,44, Р<0,05; ^А— ДО, г=0,41, Р<0,05; Тс(С08+)—ДО, г=-0,38; ^А—Б^А, г=0,38, Р<0,05; Тс(С08+)—1§А, г=0,37, Р<0,05).

1§А—ЦИК—Б^А—Т1

Здоровые лица ЩМ—Б1ёА

Т1—ТЬ—Тс В1—ГЛТ Больные ХНБ, фаза неполной ремиссии

Т1-

[80—18Л •

Тс—ДО

ЦИК 51§А Больные ХНБ, фаза ремиссии Т1—ТЬ—Тс—ДО ДО—В1—Т1—ТИ-Тс

¡Ё А-^М—ДО

ЦИК—5^А—Лиз

81ёА

Больные ХОБ, фаза ремиссии

Больные ХОБ, фаза неполной ремиссии

Рис. 2. Структурность иммунной системы у здоровых лиц и больных ХБ.

У больных ХНБ в фазе неполной ремиссии и ХОБ в фазах ремиссии и неполной ремиссии ассоциативность иммунологических показателей была ниже. При ХНБ в фазе неполной ремиссии определялось шесть корреляционных пар (Т1(СБЗ+)—ТЬ(С04+), г=0,72, Р<0,01; ^М—ДО, г=0,55, Р<0,01; ТЬ(С04+)~ Тс(С08+), г=-0,49, Р<0,01; 1ёМ—Б^А, г=0,45, Р<0,05; ^А—1ёМ, г=0,38, Р<0,05; В1(С020+)—ГАТ, г=0,37, Р<0,05), при ХОБ в фазе ремиссии - семь (ТЬ(С04+)-~Тс(С08+), г=-0,67, Р<0,01; Т1(СОЗ+)—ТЬ(С04+), г=0,60, Р<0,01;

^М—ДО, 1=0,54, р<0,01; 1£М—Б^А, г=0,49, Р<0,01; ^М, г=0,40, Р<0,05; Тс(С08+)—ДО, [=-0,39, Р<0,05; 1§А—Б^А, г=0,38, Р<0,05) и при ХОБ в фазе неполной ремиссии - шесть (П1(С04+)—Тс(С08+), г=-0,74, Р<0,01; Т1(С03+)™ТЬ(С04+), г=0,61, Р<0,01; Т1(СОЗ+)-~В1(С020+), г=0,45, Р<0,05; В1(СЭ20+)—ДО, г=Ч),43, Р<0,05; Б^А—Лиз, г=0,38, Р<0,05; Б^А—ЦИК, г=0,38, Р<0,05; ЦИК—Э^А, г=0,38, Р<0,05). Структурность иммунной системы у больных трех указанных выше групп была также снижена с нарушением взаимосвязей между звеньями клеточного, гуморального и местного иммунитета. Наиболее выраженная дезинтеграция иммунной системы отмечалась у больных ХОБ в фазе неполной ремиссии (рис. 2).

Более значительные нарушения иммунной системы выявлялись у больных ХБ с частыми рецидивами по сравнению с больными ХБ, у которых в течение года обострений не было. Они заключались в снижении числа Т1(СОЗ+) и Тс(СЭ8+) периферической крови (соответственно 53,3+1,4 и 57,6±1,4%, Р<0,05; 12,2±1,2 и 15,8±1,1%, Р<0,05), снижении уровней секреторных 1§А (1,57+0,05 и 1,75±0,06 г/л, Р<0,02) и лизоцима (106,6+5,8 и 127,6±5,2 мкг/мл, Р<0,02). На системном уровне у больных с частыми обострениями ХБ отмечалось резкое снижение ассоциативности иммунологических показателей (4 и 11 корреляционных пар) и структурности иммунной системы. Установлены особенности нарушения иммунного статуса больных ХБ-жителей районов Крайнего Севера по сравнению с жителями центральных областей. При анализе средних показателей достоверным было только снижение уровня секреторного лизоцима (Р<0,05). Однако на системном уровне выявлялось значительное снижение ассоциативности иммунологических показателей (соответственно 5 и 8 корреляционных пар) и дезинтеграция системы на не связанные между собой звенья клеточного, гуморального и местного иммунитета.

Влияние на иммунную систему больных ХБ курения табака (длительность курения 24,1±1,7 года, «анамнез» курения 19,0+0,7 пачка/пет) проявлялось снижением уровней секреторных ^А (0,17±0,04 и 0,32±0,06 г/л, Р<0,05) и лизоцима (116,0+6,4 и 139,7±10,1 мкг/мл, Р<0,05) по сравнению с некурящими.

Изучена связь активности ПОЛ с состоянием иммунной системы, функции внешнего дыхания, выраженностью воспаления. По данным иммунологического обследования у больных ХБ с повышенной активностью процессов ПОЛ отмечалось более выраженные нарушения иммунного статуса, проявлявшиеся достоверным (Р<0,02-0,01) снижением числа Т1(СОЗ+) и Тс(С08+), дезинтеграцией иммунной системы на отдельные не связанные между собой звенья. Активация процессов ПОЛ существенно не сказывалась на уровне показателей гуморального и местного звеньев иммунитета.

Были выявлены межсистемные взаимосвязи между показателями активности свободнорадикального окисления липидов, антиоксидантной защиты и иммунитета: МДА—Лимф (г=-0,36, Р<0,01), В1(С020+)-~Пер (г=0,32,

Р<0,01), Тс(СБ8+)—АОЛ (1=0,28, Р<0,05), Тс(С08+)—Дкон (г=-0,27, Р<0,05), МДА—^А (г=-0,27, Р<0,05), СекГАТ—Дкет (г=-0,22, Р<0,05). Полученные данные показали, что повышение уровней диеновых конъюгатов и кетонов, малонового диальдегида было связано со снижением соответственно числа Тс(С08+), титра секреторных гетерофильных антител, общего ^А и общего числа лимфоцитов крови, т.е. неблагоприятными изменениями иммунного статуса. Напротив, повышение активности антиоксидантного фермента пероксидазы и общей антиоксидантной активности плазмы коррелировало с повышением числа В1(С020+) и Тс(С1)8+), что можно рассматривать как благоприятные изменения в иммунной системе больных ХБ.

При повышенной активности ПОЛ, по сравнению с нормальной, отмечалось более высокое содержания фибриногена крови (3,73±0,09 г/л и 3,31+0,11, Р<0,01), увеличение числа нейтрофилов в мокроте (15,2+1,5 и 8,7±0,7 в п/з, Р<0,001) и СОЭ (8,14+0,90 и 5,62+0,68 мм/час, Р<0,05), хотя значения последнего не превышали границы нормы. У этих больных были более выраженными и клинические симптомы заболевания: кашель с выделением мокроты, симптомы интоксикации (слабость, потливость, общее недомогание), наличие в легких сухих рассеянных хрипов (Р<0,02-0,001).

При повышении активности ПОЛ выявлялись также межсистемные взаимосвязи между показателями системы ПОЛ-АОА и воспаления: Пер—СОЭ (г=-0,44, Р<0,01), ОАА—ПЯН (г--0,43, Р<0,01), Пер—ФГ (г=-0,40, Р<0,01), свидетельствовавшими о связи снижения антиоксидантного потенциала с повышением активности воспалительного процесса. У больных ХБ с нормальной активностью пероксидации липидов подобные взаимосвязи отсутствовали.

Менее убедительными были данные о взаимозависимости показателей свободнорадикального окисления липидов и функции внешнего дыхания. Отмечалась только тенденция к более высокому уровню показателей спирографии и петли «поток-объем» у больных с нормальной активностью процессов ПОЛ. Была выявлена лишь одна межсистемная корреляционная взаимосвязь между уровнем Дкет и жизненной емкостью легких (г=-0,33, Р<0,05) у больных ХБ с повышенной активностью процессов пероксидации, свидетельствовавшая об отрицательном влиянии повышения уровня первичных продуктов ПОЛ на состояние функции внешнего дыхания.

Применение ингаляций эфирных масел оказывало благоприятное влияние на состояние системы ПОЛ-АОА, что проявлялось снижением уровней Дкон и Дкет (Р<0,05-0,01), активацией антиоксидантного фермента катапа-зы. Курсовое назначение композиции микроэлемента селена, а-токоферола и аскорбиновой кислоты приводило к снижению уровней Дкон и Дкет (Р<0,05-0,01), но не изменяло активности факторов антиоксидантной защиты. Известно, что данная комбинация антиоксидантов обладает взаимоусиливаю-щим действием: аскорбиновая кислота защищает от окисления и способствует регенерации окисленного токоферола, последний в свою очередь за-

медляет разрушение ееленидов, а аскорбиновая кислота способствует усвоению селена организмом (A.B. Кубышкин, 1989; T.F. Slater, 1984).

По влиянию на уровни первичных продуктов ПОЛ эффект ароматера-пии был сопоставим с действием композиции микроэлемента селена, а-токоферола и аскорбиновой кислоты.

Курсовое применение ингаляций эфирных масел приводило к снижению уровней Дкон с 2,52±0,06 до 2,35±0,05 Е оп/мл (Р<0,05) и Дкет - с 0,474±0,015 до 0,415±0,014 Е оп/мл (Р<0,02), которые стали достоверно ниже, чем в группе базисного лечения (Р<0,05-0,01), а уровень Дкон - ниже, чем у больных, у кото-рых применялись аскорбиновая кислота и а-токоферол (Р<0,05). Влияние на уровень Дкон комбинации медикаментозных препаратов с включением микро-элемента селена (снижение с 2,53±0,12 до 2,11+0,12 Е оп/мл, (Р<0,02) оказалось более значительным, чем аромате-рапии (Р<0,02). К концу лечения содержание Дкон у больных этой группы стало также ниже, чем в группах применения аскорбиновой кислоты в сочетании с а-токоферолом и базисного лечения (Р<0,05).

Лечебный комплекс с включением аскорбиновой кислоты и а-токоферола, а также базисное лечение (без использования антиоксидантов) не оказывало существенного влияния на состояние системы ПОЛ-АОА. В последней группе больных ХБ отмечалась тенденция к дальнейшему повышению активности процессов пероксидации липидов.

Из изученных эфирных масел наиболее значительное антиоксидантное действие после курса лечения было выявлено у эфирного масла розмарина лекарственного, использование которого у больных ХБ приводило к снижению уровней Дкон (с 2,45±0,10 до 2,17±0,09 Е оп/мл, Р<0,05) и Дкет (с 0,486±0,030 до 0,39610,032 Е оп/мл, Р<0,01). Композиция эфирных масел базилика эвгенольного и пихты сибирской снижала уровень Дкон с 2,53±0,10 до 2,23+0,10 Е оп/мл (Р<0,05) и повышала активность каталазы с 4,57±0,32 до 5,76±0,38 мМ/мин 106эр (Р<0,05). Последним эффектом обладало так же эфирное масло эвкалипта шаровидного (повышение с 5,39±0,33 до 7,23+0,70 мМ/мин 106эр, Р<0,05).

Помимо благоприятной динамики отдельных показателей системы ПОЛ-АОА применение ингаляций летучих фракций эфирных масел и комбинации антиоксидантов с включением микроэлемента селена приводило к оптимизации взаимосвязей между факторами с про- и антиоксидантной активностью. В факторном портрете системы ПОЛ-АОА большее значение приобрели показатели антиоксидантного звена: общая антиоксидантная активность плазмы, активность пероксидазы и каталазы, уровень церулоплазмина.

Ингаляции эфирным маслом лаванды приводили к благоприятным изменениям липидного обмена. Они заключались в снижении уровня общих липидов с 7,35±0,27 до 6,55±0,21 г/л (Р<0,05) и повышении удельного веса фракции а-холестерина в общем холестерине, что отражалось в уменьшении индекса атерогенности с 3,30±0,20 до 2,71±0,14 ед. (Р<0,02).

После курса ароматерапии эфирными маслами розмарина, композицией эфирных масел пихты и базилика уровень Дкон и Дкет стал ниже, чем в группе базисного лечения (Р<0,05-0,01). Применение эфирных масел пихты, базилика и эвкалипта приводило к повышению активности каталазы (Р<0,05) по сравнению с группой контроля.

Изучено влияние коррекции нарушений системы ПОЛ-АОА на клиническое состояние больных ХБ, функцию внешнего дыхания, лабораторные показатели активности воспаления. Положительная динамика клинической симптоматики отмечалась во всех группах. Результат лечения по величине клинического коэффициента эффективности в группе базисного лечения и при применении аскорбиновой кислоты и а-токоферола соответствовал «выраженному улучшению», а в остальных группах - «значительному улучшению».

Изменения лабораторных и функциональных показателей не были существенными. Величина лабораторного коэффициента эффективности колебалась от 1,21 ±0,15 до 1,43+0,20, что соответствовало «незначительному и умеренному улучшению». Изменения показателей функции внешнего дыхания оценивались как «умеренное улучшение» после применения сочетания эфирных масел базилика и пихты, лаванды, розмарина и антиоксидантной композиции, включавшей микроэлемент селен. «Незначительное улучшение» отмечалось после использования ингаляций эфирного масла эвкалипта, сочетания а-токоферола и аскорбиновой кислоты и в группе базисного лечения.

Общие результаты восстановительного лечения больных ХБ с применением антиоксидантных воздействий оценивались как «выраженное улучшение» при использовании антиоксидантной композиции с микроэлементом селеном и ароматотерапии эфирными маслами розмарина, пихты и базилика. В группах больных, где применялись ароматерапия эфирными маслами эвкалипта и лаванды, сочетание а-токоферола и аскорбиновой кислоты, а так же в контрольной группе эффективность лечения была на ступень ниже и оценивалась как «умеренное улучшение». Можно предполагать, что более благоприятные результаты лечения в первых трех группах были связаны со снижением активности процессов пероксидации липидов.

Изучено влияние изменения активности процессов свободнорадикаль-ного окисления на непосредственные результаты восстановительного лечения больных ХБ. В случаях ее снижения эффективность лечения оказалась выше и соответствовала градации «выраженное улучшение» при коэффициенте эффективности 1,75±0,10. При отсутствии положительной динамики показателей ПОЛ результат лечения был ниже и оценивался как «умеренное улучшение» при коэффициенте эффективности 1,53+0,07. Снижение активности процессов пероксидации липидов сопровождалось выраженной положительной динамикой лабораторных показателей, характеризующих активность воспаления и проявления аллергизации организма.

О связи непосредственных результатов восстановительного лечения больных ХБ с динамикой показателей ПОЛ говорил и тот факт, что в случае «значи-тельного и выраженного улучшения» отмечалось снижение уровней Дкет (с 0,49+0,04 до 0,38+0,03 Е оп/мл, Р<0,05) и Дкон (с 0,34±0,01 до 0,31+0,01 Е оп/мг ОЛ, Р<0,05). В то же время у больных ХБ, результат лечения которых оценивался как «незначительное улучшение» или «состояние без перемен», положительная динамика показателей ПОЛ отсутствовала. Более низкий уровень Дкет отмечался у больных с безрецидивным течением заболевания по сравнению с больными, у которых были частые обострения ХБ: 0,40+0,02 и 0,51+0,04 Е оп/мл (Р<0,02).

Полученные данные свидетельствовали о влиянии нормализации активности процессов свободнорадикального окисления на непосредственные и отдаленные результаты восстановительного лечения больных ХБ. Курс эффективного лечения больных ХБ сопровождался уменьшением активности пероксидации липидов, что проявлялось прежде всего снижением уровня в крови первичных прод уктов ПОЛ и ликвидацией имевшегося дисбаланса между про- и антиоксидантными звеньями системы ПОЛ-АОА.

В качестве методов немедикаментозной иммунокоррекции изучена эффективность применения у больных ХБ ароматерапии и физиотерапевтических воздействий на область иммунокомпетентных органов. Установлено, что ароматерапия приводила к благоприятным изменениям иммунной системы, проявлявшихся повышением числа лимфоцитов с фенотипами СОЗ+ с 52,1+1,0 до 56,7+0,6% (Р<0,01) и С08+ с 11,0±1,0 до 15,2+0,8% (Р<0,01), нормализацией соотношения ТЬ(С04+) и Тс(С08+), что отражалось в снижении ИРИ с 3,98±0,62 до 2,08±0,40 ед. (Р<0,05), повышением уровня ^О с 9,50+0,14 до 10,01+0,13 г/л (Р<0,05). Помимо этого происходило повышение сниженных значений ТЪ(С04+) с 33,9±0,9 до 38,1+1,0% (Р<0,01), сниженных уровней сывороточных 1§А с 1,20±0,06 до 1,56±0,08 г/л (Р<01) и ^М с 0,79+0,03 до 0,95±0,05 г/л (Р<0,05), снижение повышенных значений 1§Е с 562,9±55,1 до 316,5+36,8 МЕ (Р<0,05), но без изменения средних значений показателей. По данным дополнительного математического анализа выявлялось повышение ассоциативности иммунологических показателей и структурности иммунной системы.

Выраженное нормализующее влияние ароматерапия оказывала на иммунную систему больных ХБ-жителей Крайнего Севера, лишенных в значительной степени естественного фитонцидного фона. Исходный иммунный статус этих больных характеризовался, прежде всего, резким снижением ассоциативности показателей и структурности иммунной системы. После проведенного курса лечения число корреляционных пар показателей повысилось с 5 до 10, отмечалось восстановление взаимосвязей между клеточным, гуморальным и местным звеньями иммунитета.

Наряду с иммунокорригирующим действием ингаляции эфирных масел оказывали нормализирующее влияние на лабораторные показатели, характеризующие активность воспалительного процесса и улучшали показатели бронхиальной проходимости.

Существенное положительное влияние на иммунную систему больных ХБ оказало воздействие гальваническим током на область иммунокомпе-тентных органов. При гальванизации области селезенки наиболее значительные благоприятные изменения выявлялись в Т-звене иммунитета, которые заключались в повышении числа Т1(СОЗ+) до нормального уровня (с 54,9±0,7 до 60,7±0,7%, Р<0,001) и увеличении числа Тс(С08+) с 11,3±1,5 до 15,1±1,0%, (Р<0,05). Из показателей гуморального звена отмечался рост числа В1(СЭ20+) с 22,3±0,71 до 24,6±0,9% (Р<0,05) и уровня ДО с 9,73+0,16 до 10,22±0,13 г/л (Р<0,02). Повысились также исходно сниженные значения ТЬ(С04+) с 35,1±1,2 до 40,9±1,3% (Р<0,01) и уровня 1§М с 0,88+0,01 до 0,98±0,03 г/л (Р<0,02), но без достоверного изменения средних величин этих показателей. Улучшение иммунного статуса больных ХБ проявлялось также повышением ассоциативности показателей (увеличение числа парных линейных взаимосвязей показателей с шести до девяти) и восстановлением интегрированного характера структуры иммунной системы.

Следует отметить, что влияние на иммунную систему больных ХБ гальванизации области селезенки было близко к иммунокорригирующему эффекту препарата тималин.

По сравнению с иммунокорригирующим эффектом, получаемым при гальванизации области селезенки, воздействие гальваническим током на область тимуса в целом было существенно менее значимым: отмечалось повышение числа Т1(СОЗ+) с 52,4±1,1 до 57,1+1,4% (Р<0,01), исходно сниженных значений ТЬ(СЭ4+) с 31,5±1,2 до 38,4±2,1 % (Р<0,02), исходно сниженных значений ИРИ с 1,38+0,12 до 2,37+0,28 ед. (Р<0,05), числа В1(СЭ20+) с 15,8±0,6 до 18,2±0,6% (Р<0,05) при их исходно сниженном числе и уровня ДО) с 8,69+0,09 до 9,27+0,15 г/л (Р<0,05), снижение исходно повышенного уровня ДО с 504,4±73,6 до 296,3±46,8 МЕ (Р<0,05). По данным корреляционного анализа определялось повышение ассоциативности компонентов иммунной системы, о чем свидетельствовало увеличение числа корреляционных пар показателей с 9 до 12 и улучшилась структурность иммунной системы.

После курса гальванизации грудной клетки средние значения иммунологических показателей достоверно не изменились. Однако отмечалось повышение исходно сниженных значений Т1(СОЗ+) с 50,6±1,08 до 54,4+1,1 % (Р<0,02) и Тс(СЭ8+) с 5,9±1,4 до 13,0+1,6% (Р<0,01), уровня сывороточного ДО с 8,36±0,24 до 9,01+0,12 г/л (Р<0,05) и снижение исходно повышенных значений числа ТЬ(СЭ4+) с 57,6±2,1 до 43,2+3,3 % (Р<0,05). В то же время имели место и неблагоприятные изменения за счет снижения исходно нормальных значений числа Т1(СЭЗ+) с 62,2±1,0 до 54,3+1,9 % (Р<0,01), сниже-

ния ассоциативности иммунологических показателей (с 6 до 4 корреляционных пар) и структурности иммунной системы, определявшихся по данным корреляционного анализа.

Иммунокорригирующий эффект ультразвука при воздействии на область тимуса был умеренно выражен. Отмечалось повышение числа Т1(СЭЗ+) с 55,0±1,0 до 59,2+0,9% (Р<0,02), исходно сниженных значений ТЬ(С04+) с 35,1±0,8 до 41,2±2,0% (Р<0,05) и Тс(С08+) с 8,4±0,7 до 12,6+1,3% (Р<0,02), исходно сниженных значений 1§М с 0,85+0,01 до 0,92±0,02 г/л (Р<0,01) и ДО с 8,74±0,05 до 9,49±0,16 (Р<0,05). Отмечалась тенденция к повышению структурности иммунной системы.

Воздействие ультразвуком на область селезенки оказывало незначительное благоприятное влияние на иммунный статус больных ХБ. Выявлено только повышение числа Т1(СОЗ+) с 52,7±1,54 до 56,7+1,2 % (Р<0,05) и снижение исходно повышенных значений 1§С с 13,53±0,49 до 9,88+0,72 г/л (Р<0,01). По данным корреляционного анализа отмечалась благоприятная динамика за счет повышения ассоциативности иммунологических показателей (рост числа корреляционных пар с 7 до 11) и структурности иммунной системы.

При применении ультразвука на грудную клетку иммунокорригирующий эффект отсутствовал. Незначительные благоприятные изменения в виде повы- шения исходно сниженных значений Тс(С08+) с 14,7±1,3 до 20,4±2,1 % (Р<0,01) и уровня ДО с 7,88±0,23 до 10,74±0,8 г/л (Р<0,05) сопровождались отрицательными сдвигами за счет нарушения соотношения между субпопуляциями лимфоцитов с фенотипами С04+ и СЭ8+ (снижение нормальных значений ИРИ с 2,22±0,14 до 1,61±0,23 ед, Р<0,05), снижения ассоциативности иммунологических показателей (уменьшение числа корреляционных пар с 7 до 5) и структурности иммунной системы.

Комплексное восстановительное лечение в условиях климатического курорта без методов иммунокоррекции (базисное лечение) оказывало незначительное нормализующее влияния на иммунный статус больных ХБ. Из благоприятных изменений удалось выявить только снижение уровня ^Е в случае его исходного повышения (с 357,7+21,4 до 214,5±43,3 МЕ, Р<0,02) и частичное восстановление функционального состояния гуморального звена иммунитета, проявлявшееся повышением исходно сниженных показателей ДО (с 8,62±0,07 до 9,37±0,25 г/л, Р<0,02).

Таким образом, полученные данные позволяют рассматривать ингаляции эфирных масел, воздействие гальваническим током на область селезенки и тимуса, а также ультразвуком на область тимуса в качестве методов не-меди-каментозной иммунокоррекции.

Ранее изложенные особенности действия на иммунную систему больных ХБ изученных лечебных факторов представлены в таблице 6. Дифференцированные показания к выбору метода немедикаментозной иммунокоррекции определяются, с одной стороны, характером нарушений иммунной системы больного ХБ, а с другой - особенностями действия лечебного фактора.

Помимо оценки изменений состояния иммунитета у больных ХБ проведено изучение с помощью балльной системы эффективности применения немедикаментозных лечебных воздействий по данным клинического, лабораторного (показатели, характеризующие активность воспаления) и функционального обследования. Во всех сравниваемых группах, независимо от применявшегося лечения, отмечалось улучшение клинического состояния больных. Коэффициент клинической эффективности при базисном лечении составил 1,91±0,12, что соответствовало результату «выраженное улучшение».

Таблица б

Особенности действия и дифференцированные показания к

применению методов немедикаментозно» иммунокоррекцни у больных ХБ

Иммунологические показатели и их исходное состоянии (в сравнении с нормой) Лечебный с 1актор

Ингаляции эфирных масел ГТ на область тимуса ГТ на грудную клетку ГТ на область селезенки УЗ на область тимуса УЗ на фул-ную клетку УЗ на область селезенки Тималин Базисное лечение

Т1 (СО+) снижение 1++ Т++ 1++ 1++ Гн- Т++ 1-+

В1 (С020+) снижение т+

ТЬ (С04+) снижение повышение и t+ т+ ?+

Тс (СЭ8+) снижение повышение т+ 4+ Т++ т+ Т++

ИРИ снижение повышение и

снижение и

снижение п

снижение >г+ т+ т+ t+ t+ т+ т+

повышение и- 1+ и

Примечание: ГТ - гальванический ток; УЗ - ультразвук; + умеренный положительный; ++ - выраженный, положительный эффект; Т - повышение, 4— снижение значений показателя

При применении немедикаментозных воздействий с иммунокорриги-рующим эффектом (ароматерапия, гальванизация области тимуса и селезенки, воздействие ультразвуком на область тимуса) и медикаментозного пре-

парата тималин результат был несколько лучше и определялся как «значительное улучшение» при величине коэффициента эффективности соответственно 2,11±0,06 и 2,02±0,13.

Положительная динамика лабораторных показателей, характеризующих активность воспаления и выраженность аллергизации, была существенно меньшей, чем клинических. Величина лабораторного коэффициента эффективности составляла при базисном лечении 1,2510,11 («незначительное улучшение»), при использовании немедикаментозных иммунокорригирую-щих воздействий - 1,45+0,07 («умеренное улучшение»), при назначении ти-мапина - 1,12±0,10 («состояние без перемен»), «Выраженное улучшение» показателей функции внешнего дыхания отмечалась только при применении гальванизации грудной клетки - коэффициент эффективности 1,94+0,21. При использовании других лечебных факторов результат определялся как «незначительное улучшение» при величине коэффициента функциональной реабилитации 1,32+0,21 (базисное лечение) и 1,3910,09 (немедикаментозные иммунокор-ригирующие воздействия).

Общий коэффициент эффективности был самым высоким в группе больных, где применялась немедикаментозная иммунокоррекция -1,6510,06, что соответствовало «выраженному улучшению». В группе больных, получавших базисное лечение, результат оценивался как «умеренное улучшение» (общий коэффициент эффективности 1,49+0,08).

Изучено влияния исходного состояния и динамики показателей иммунной системы на непосредственные результаты восстановительного лечения больных ХБ. Для решения поставленной задачи изучались исходный уровень и изменения числа лимфоцитов с фенотипами СЭЗ+ и СЭ4+. Этот выбор объясняется тем, что по данным проведенного нами анализа Т1(СОЗ+) и ТЬ(С04+) занимали первое место в факторном портрете иммунной системы здоровых лиц (факторный вес 17,9 %), а в литературе имеются сведения о четкой связи результатов лечения с исходным уровнем и динамикой числа Т-лимфоцитов (В.В. Булавин, 1992).

Было выделено три группы больных ХБ: с нормальным (Т1(СОЗ+) > 58 %, ТЬ(С04+) >40%), умеренно сниженным (Т1(СОЗ+) 50-57%, ТЬ(СЭ4+) 3339 %) и значительно сниженным (Т1(СОЗ+) <50 %, ТЬ(С04+) <30 %) уровнем выбранных показателей. В результате проведенного лечения умеренно и значительно сниженные исходные уровни Т1(СОЗ+) и ТЬ(С04+) достоверно повышались (Р<0,01), а исходно нормальные - не изменились. Величины коэффициента эффективности лечения во всех трех группах соответствовали градации «выраженное улучшение» и не имели достоверных различий.

В отличие от исходного уровня показателей клеточного иммунитета характер их изменений в процессе лечения влиял на его эффективность. В группе больных, у которых отмечалось повышение или нормализация числа Т1(СОЗ+) с 53,6+1,02 до 59,810,9% (Р<0,001) и ТЬ(С04+) с 35,7+1,1 до

40,711,3% (Р<0,01), коэффициент эффективности составил 1,76+0,10, что соответствовало оценке «выраженное улучшение». В группе больных, у которых после проведенного лечения число Т1(СОЗ+) и ТЬ(СЭ4+) не изменялось или снижалось (соответственно 56,4+1,2 и 54,211,2 %, Р>0,2; 37,5+1,6 и 34,811,4 %, Р>0,2), коэффициент эффективности был ниже - 1,5110,08, а результат оценивался как «умеренное улучшение».

Клинико-функциональная форма ХБ не оказывала существенного влияния на непосредственные результаты восстановительного лечения с использованием методов иммунокоррекции. У больных ХНБ отмечалось достоверное увеличение числа Т1(СОЗ+) с 55,8+1,04 до 59,6+0,9% (Р<0,01) и уровня

с 9,5310,16 до 9,8410,16 г/л (Р<0,05), а коэффициент эффективности составил 1,7410,09 («выраженное улучшение»). У больных ХОБ достигалось только увеличение числа Т1(СЭЗ+) с 54,311,0 до 57,5+1,1% (Р<0,05) и результат лечения также оценивался как «выраженное улучшение» при коэффициенте эффективности 1,6010,06.

В течение года после восстановительного лечения в санаторно-курортных условиях благоприятные отдаленные результаты (уменьшение числа обострений и дней временной нетрудоспособности или их отсутствие) отмечались у 65 из 92 (70,7 %) обследованных. Количество обострений заболевания снизилось с 1,75+0,14 до 1,0210,14 (Р<0,001) или в 1,74 раза, а число дней временной нетрудоспособности - с 30,612,6 до 17,812,8 (Р<0,001) или в 1,72 раза. Длительность ремиссии после курса лечения составила 7,42+0,34 месяца.

В первой контрольной группе (без этапа восстановительного лечения) в последующем году более благоприятное течение заболевания отмечалось у 18 (34,6 %) больных, что было существенно меньше, чем в основной группе (Р<0,05). По данным показателей нетрудоспособности существенных изменений в течении заболевания по сравнению с предыдущим годом не произошло: число обострений ХБ за год на одного больного составило 1,68+0,15 и 1,6010,17 (Р>0,5) случаев, а дней временной нетрудоспособности -24,012,4 и 23,7+2,6 (Р>0,5). Продолжительность ремиссии после последнего курса лечения (5,9810,42 месяца) была короче, чем после курса восстановительного лечения в основной группе (Р<0,01).

Во второй контрольной группе (с этапом оздоровления в санатории-профилактории) в последующем году улучшение отмечалось у 21 (52,5 %) больного, что было существенно меньше, чем в основной группе (Р<0,05). Число обострений ХБ за год имело выраженную тенденцию к снижению с 1,4810,12 до 1,1510,15 (Р>0,05), также как и число дней временной нетрудоспособности - с 23,112,4 до 16,912,5 (Р>0,05).

Продолжительность безрецидивного периода после курса лечения в санатории-профилактории составила 7,2310,46 месяца и была больше, чем у

больных ХБ, не получавших курса восстановительного лечения (Р<0,05). Исходные показатели нетрудоспособности в первой и второй контрольных группах существенно не отличались. В течение года после лечения во второй группе число дней временной нетрудоспособности и обострений заболевания стало меньше (Р<0,05), чем в первой, что подтверждало эффективность оздоровления в местном санатории-профилактории с использованием ингаляций летучих фракций эфирных масел.

Лучшие результаты восстановительного лечения достигались у больных ХНБ, у которых число дней временной нетрудоспособности за год уменьшилось в 2,19 раза (Р<0,01). У больных ХОБ число дней нетрудоспособности снизилось в 1,45 раза, но было статистически недостоверным (Р>0,05).

Непосредственно после окончания курса восстановительного лечения не было выявлено зависимости между состоянием иммунной системы больных ХБ и эффективностью реабилитационных мероприятий, оцененных с помощью комплекса клинических, функциональных и лабораторных показателей (балльная система). Однако при анализе отдаленных результатов лечения установлено, что у больных с последующим неблагоприятным течением заболевания отмечались более выраженные нарушения иммунной системы, чем в случае положительных отдаленных результатов. Они проявлялись снижением числа лимфоцитов с фенотипом СПЗ+ (54,4+1,6 и 58,2±1,0%, Р<0,05), более низкими уровнями секреторных ^А (0,14±0,05 и 0,29+0,04 г/л, Р<0,02) и лизо-цима (111,03+7,3 и 131,8±7,1 мкг/мл, Р<0,05). Существенных различий в уровнях сывороточных иммуноглобулинов, включая ^Е, не отмечалось.

Факторный портрет иммунной системы больных ХБ с последующим благоприятным течением заболевания характеризовался ярко выраженной ведущей ролью клеточного звена иммунитета: первое место - Т1(СЭЗ+), второе - ТЬ(СЭ4+) и Тс(С08+), что свойственно адекватно функционирующей системе здоровых лиц. У больных с последующим неблагоприятным течением заболевания в факторном портрете преобладали показатели гуморального звена (1§0, гетерофильные антитела, лимфоциты В1(С020+), ^А) при утрате регулирующей роли Т-звена иммунитета.

У 66 больных ХБ был проведен анализ влияния на отдаленные результаты восстановительного лечения разработанных методов коррекции нарушений систем иммунитета и ПОЛ-АОА. Установлено, что в течение года число дней нетрудоспособности уменьшилось с 29,6+1,7 до 15,5+1,5 (РОДИ) или в 1,91 раза, а частота рецидивов ХБ - с 1,72±0,13 до 0,93±0,09 (Р<0,001) или в 1,85 раза.

Курс восстановительного лечения, не включавший специальных методов коррекции нарушений ПОЛ и иммунной системы (26 больных ХБ), также приводил к снижению числа дней нетрудоспособности с 33,1+3,4 до 22,0±3,6 (Р<0,05) или в 1,53 раза, но частота обострений достоверно не снизилась. По частоте рецидивов заболевания в течение года после проведенно-

го лечения различие между сравниваемыми группами стало достоверным (Р<0,05). Полученные данные показывают, что использование разработанных методов коррекции нарушений систем ПОЛ-АОА и иммунитета повышает эффективность восстановительного лечения больных ХБ.

Отдельно проанализировано влияние на отдаленные результаты восстановительного лечения разработанных методов коррекции нарушений систем иммунитета (36 больных ХБ) и ПОЛ-АОА (30 больных ХБ). В группе больных, в лечебном комплексе которых использовались методы иммунокоррек-ции, в течение последующего года число дней временной нетрудоспособности снизилось с 28,7+3,2 до 15,2+2,9 (Р<0,01) или в 1,89 раза, а число обострений - с 1,72±0,16 до 0,86±0,16 (Р<0,001) или в 2,0 раза. У больных ХБ, которым проводилась коррекция нарушений ПОЛ, отмечалась сходная динамика показателей временной нетрудоспособности: снижение числа дней нетрудоспособности с 30,7±3,4 до 15,9±3,1 (Р<0,01) или в 1,93 раза и числа обострений-с 1,73±0,24 до 1,01 ±0,22 (Р<0,05) или в 1,71 раза.

По данным корреляционного анализа были выявлены взаимосвязи числа дней временной нетрудоспособности на отдаленном этапе наблюдения с клиническим (г=0,496) и функциональным (г=0,357) индексами и клинико-функциональной формой (обструктивная и необструктивная) ХБ (г=0,355). Количество обострений заболевания в течение последующего года также оказалось связанным с этими же показателями, имея соответственно коэффициенты корреляции 0,363, 0,519 и 0,353. Следовательно, отдаленные результаты были выше при ХНБ по сравнению с ХОБ и у больных ХБ, у которых были менее выражены клинические, функциональные и иммунологические нарушения на момент окончания курса восстановительного лечения. Пол и возраст больных, длительность заболевания, степень изменений лабораторных показателей, характеризующих активность воспаления, сезон года, когда проводилось лечение, существенного влияния на последующее течение ХБ не оказывали.

ВЫВОДЫ

1. На предприятиях Кольского горно-металлургического комплекса основным фактором загрязнения воздуха рабочей зоны при пирометаллургиче-ском производстве никеля является мелкодисперсная пыль, содержащая 2,982,8 % никеля, с превышением ПДК при некоторых технологических процессах в сотни раз. Степень загрязнения воздуха в электролизных цехах определяется главным образом гидроаэрозолями соединений никеля с превышением ПДК в 9,6-33,0 раза. При химико-металлургическом производстве важное значение приобретают аэрозоли металлов платиновой группы (палладий, платина), максимальные уровни которых могут быть выше рекомендуемых безопасных в 9-130 раз. При карбонильном производстве основным

вредным фактором является тетракарбонил никеля, концентрация которого может быть выше ПДК более, чем в 300 раз.

2. Основными факторами риска развития хронического бронхита у работников Кольского горно-металлургического комплекса являются (в порядке убывания значимости): у мужчин - табакокурение, диоксид серы (в сочетании с пылью), никель-содержащая пыль, частое употребление алкогольных напитков, гидроаэрозоли соединений никеля, повторные острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей; у женщин - табакокурение, гидроаэрозоли соединений никеля, диоксид серы (в сочетании с пылью), повторные острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, никель-содержащая пыль.

3. Сочетанное воздействие неблагоприятных производственно-климатических факторов и вредных привычек определяет высокую распространенность хронического бронхита среди работников предприятий горнометаллургического комплекса, которая в 3,5-7,0 раз превышает аналогичный региональный показатель.

4. В Мурманской области в период с 1994 по 2005 год. число случаев хронического бронхита профессиональной этиологии увеличилось на 65,0 % (на фоне постоянно уменьшающейся численности населения ), при этом работники предприятий Кольского горно-металлургического комплекса составили 63,7 % от их общего числа.

5. У большинства больных хроническим бронхитом (более 85 %) клинические признаки ремиссии после купирования обострения н е сопровождаются нормализацией состояния систем ПОЛ-АОА и иммунитета, что служит патогенетической основой для возникновения последующих рецидивов процесса.

6. Характер нарушений системы «перекисное окисление липидов — антиоксидантная активность» манифестируется клинико-функционалыюй формой, фазой и особенностями течения хронического бронхита. У больных хроническим необструкгивным бронхитом в фазе ремиссии отмечается минимальная активация свободнорадикального окисления липидов с сохранением сбалансированности про- и антиоксидантных звеньев системы. При хроническом необструктивном бронхите в фазе неполной ремиссии и при хроническом обструкгивном бронхите как в фазе ремиссии, так и неполной ремиссии имеет место более выраженная активация перекисного окисления липидов с преобладанием активности прооксидантного звена над факторами антиоксидантной защиты. Наиболее существенные нарушения системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность» определяются при неблагоприятном, часто рецидивирующем течении заболевания.

7. Характер нарушений иммунной системы связан с клинико-функциональной формой хронического бронхита, фазой процесса, особенностями течения заболевания, воздействием профессиональных факторов риска и климатических условий Крайнего Севера. Наименее выражены нарушения иммунного статуса при хроническом необструктивном бронхите в фазе

ремиссии, когда при минимальных изменениях отдельных показателей сохраняется в заимосвязанность компонентов и звеньев иммунной системы. При хроническом необструктивном бронхите в фазе неполной ремиссии и при хроническом обструктивном бронхите выявляются более выраженные изменения иммунологических показателей и дезинтеграция системы на отдельные звенья. Наиболее значительные нарушения иммунного статуса отмечаются при хроническом обструктивном бронхите в фазе неполной ремиссии, при часто рецидивирующем течении хронического бронхита и у больных хроническим бронхитом - жителей Крайнего Севера.

8. На этапе восстановительного лечения целесообразно выделять две фазы хронического бронхита: фазу ремиссии и фазу неполной ремиссии. У больных хроническим необструкгивным бронхитом в фазе неполной ремиссии и обструктивным бронхитом как в фазе ремиссии, так и неполной ремиссии эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий может быть значительно повышена путем применения немедикаментозных методов коррекции нарушений систем «перекисное окисление липидов - антиокси-дантная активность» и и ммунитета. Та кими методами являются ингаляции эфирных масел в природных концентрациях, прием физиологических доз микроэлемента селена, гальванизация области селезенки, воздействие гальваническим током и ультразвуком на область тимуса.

9. Коррекция нарушений систем «перекисное окисление липидов -антиоксидантная активность» и иммунитета с применением немедикаментозных методов на этапе восстановительного лечения больных хроническим бронхитом позволяет улучшить его непосредственные результаты, снизить показатели временной нетрудоспособности в течение последующего года (снижение числа дней нетрудоспособности в 1,91 раза, числа обострений заболевания - в 1,85 раза).

10. Степень нормализации состояния систем «перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность» и иммунитета является критерием полноты ремиссии хронического бронхита и может использоваться для оценки эффективности проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий и в решении вопросов трудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве метода немедикаментозной иммунокоррекции рекомендуются включение ингаляций летучими фракциями эфирных масел в природных концентрациях в комплекс восстановительного лечения больных ХНБ в фазе неполной ремиссии, ХОБ в фазе ремиссии и неполной ремиссии, больным ХБ, проживающим в местностях со сниженным естественным фитонцидным фоном (районы Крайнего Севера, районы со значительной концентрацией промышленных предприятий). Ароматерапия проводится групповым методом при концентрации эфирных масел 0,3-0,5 мг/м3, продолжи-

тельность одной процедуры ЗСМО мин., на курс лечения 15-17 процедур.

При возможности проведения иммунологических исследований следует учитывать, что ингаляции эфирных масел пихты сибирской, лав анды настоящей, базилика эвгенольного и монарды дудчатой наиболее эффективны при следующих изменениях показателей: снижение числа лимфоцитов с фенотипами СОЗ+, С04+ и С08+; нарушение соотношения между субпопуляциями ТЬ(С04+) и Тс(С08+) при преобладании ТЬ(С04+); снижение уровней сывороточных ^М, ^С; повышение уровня

2. При клинических признаках иммунодефицитных состояний у больных ХНБ в фазе неполной ремиссии и у больных ХОБ как в фазе ремиссии, так и неполной ремиссии в лечебный комплекс рекомендуется включать физиотерапевтические иммунокорригирующие процедуры: воздействие гальваническим током на область селезенки, воздействие гальваническим током на область вилочковой железы, воздействие ультразвуком на область вилоч-ковой железы, осуществляемых по ранее описанным методикам.

Методом выбора является воздействие гальваническим током на область селезенки. При возможности проведения иммунологических исследований наибольший эффект от применения метода можно ожидать при следующих изменениях показателей: снижение числа лимфоцитов с фенотипами СОЗ+, СЭ4+, СЭ8+, СЭ20+; снижение уровней сывороточных 1§М и

Гальванизация области вилочковой железы может применяться при отсутствии заболеваний щитовидной железы. Показаниями к применению метода, помимо клинических признаков иммунодефицита, являются: снижение числа Т1(СОЗ+) и ТЬ(С04+); нарушение соотношения между субпопуляциями ТЬ(С04+) и Тс(С08+) при сниженных значениях ИРИ; снижение уровня

повышение уровня ^Е.

Воздействие ультразвуком на область вилочковой железы может применяться при отсутствии заболеваний щитовидной железы. Показаниями к применению метода, помимо клинических признаков иммунодефицита, являются:

- снижение числа лимфоцитов с фенотипами СОЗ+, СБ4+, СЭ8+;

- нарушение соотношения ТЬ(С04+) и Тс(С08+) при преобладании Тс(СЭ8+);

- снижение уровней ^М и

3. С целью уменьшения активности ПОЛ рекомендуется применять в лечебном комплексе больных ХНБ в фазе неполной ремиссии, ХОБ в фазе ремиссии и неполной ремиссии, больных ХБ-курильщиков табака ингаляции летучими фракциями эфирных масел розмарина лекарственного, пихты сибирской, базилика эвгенольного (методика проведения ингаляций приведена в пункте 1 данных рекомендаций) или применение микроэлемента селена из расчета 2 мкг селена на 1 кг массы тела, в комбинации с 500 мг аскорбиновой кислоты и 50 мг а-токоферола в течение 15-17 дней. При возможности проведения лабораторного исследования системы ПОЛ-АОА показаниями для назначения указанных воздействий является повышение уровней Дкон

(более 2,28 Е on/мл), Дкет (более 0,41 Е оп/мл), МДА (более 252 нМ/мл), снижение активности фермента каталазы.

4. Базисный комплекс восстановительного лечения (без методов коррекции нарушений систем иммунитета и ПОЛ-АОА) назначается больным ХНБ в фазе ремиссии при минимальных изменениях иммунного статуса (снижение уровня IgG и (или) повышение уровня IgE) и умеренной активации процессов ПОЛ (Дкон менее 2,28 Е оп/мл, Дкет менее 0,41 Е оп/мл).

СПИСОК научных работ по теме диссертации

1. Сюрин С.А. Влияние ингаляций БАВ на вентиляцию легких у больных хроническим бронхитом /С.И. Ковальчук, С.А. Сюрин, М.М. Юсупалиева, В.М. Резванов //Эфирные масла и их использование в здравоохранении и народном хозяйстве: Материалы Всесоюзной конференции. Ялта, 1988.-С. 8-9.

2. Сюрин С.А. Опыт применения летучих фракций эфирного масла пихты в санаторно-климатическом лечении больных хроническим бронхитом /С.А. Сюрин, В.М. Савченко // Климатические и преформированные физические факторы в профилактике и реабилитации больных бронхо-легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями: Тезисы докладов Республиканской научной конференции, посвященной 75-летию Ялтинского НИИ им. И.М. Сеченова. - М.:, 1989. - С. 278-279.

3. Сюрин С.А. Иммуномодулирующее действие эфирного масла базилика эвгенольного у больных хроническим бронхитом /С.А. Сюрин, А.Е. Еременко, В.М. Савченко // Климатические и преформированные физические факторы в профилактике и реабилитации больных бронхо-легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями: Тезисы докладов Республиканской научной конференции, посвященной 75-летию Ялтинского НИИ им. И.М. Сеченова. - М.:, 1989. - С. 277-278.

4. Сюрин С.А. Коррекция нарушений иммунной системы у больных хроническим бронхитом с помощью летучих фракций эфирных масел /А.Е. Еременко, В.В. Николаевский, С.А. Сюрин, В.М. Савченко //Иммунология и аллергология. Республиканский межведомственный сборник. Киев, 1989. - Вып. № 23. - С. 74-75.

5. Сюрин С.А. Физиотерапия в комплексном санаторно-курортном лечении при хронических бронхитах /А.Ф. Гавриленко, С.А. Сюрин, H.A. Нилова, Я.М. Бершицкий //Тезисы докладов IX Всесоюзного съезда физиотерапевтов и курортологов. М.:, 1989.-Т. 1.-С. 163-164.

6. Сюрин С.А. Первый опыт применения новой методики гальванизации у больных хроническим бронхитом /А.Ф. Гавриленко, С.А. Сюрин, H.A. Нилова, Я.М. Бершицкий //Новые физические методы в медицине: Материалы Республиканской конференции. Ворошиловград, 1990. - С. 66-67.

7. Сюрин С.А. Иммуномодулирующая активность летучих фракций эфирных масел /А.Е. Еременко, М.И. Говорун, С.А. Сюрин //Фитонциды. Бактериальные болезни растений: Материалы Республиканской конференции. Киев-Львов, 1990.-С. 115.

В. Сюрин С.А. Ингаляции эфирных масел в комплексном лечении больных хроническим бронхитом /Л.П. Шубина, С.А. Сюрин, В.М. Савченко //Врачебное дело. - 1990. -№ 5. - С. 66-67.

9. Сюрин С.А. Физиотерапевтические воздействия на область вилочко-вой железы как способ иммунокоррекции у больных ХНЗЛ /С.А. Сюрин,

B.М. Савченко //Реабилитация иммунной системы: Тезисы II Международного симпозиума. Цхалтубо, 1990. - С. 56.

10. Сюрин С.А. Возможности ароматотерапии в реабилитации иммунной системы у больных хроническим бронхитом на этапе санаторно-курортного лечения /А.Е. Еременко, С.А. Сюрин, В.М. Савченко // Реабилитация иммунной системы: Тезисы II Международного симпозиума. Цхалтубо, 1990.-С. 27.

11. Сюрин С.А. Физические факторы в комплексном лечении при хроническом бронхите /А.Ф. Гавриленко, Л.В. Ященко, С.А. Сюрин, Н.В. Арванити //Тезисы докладов V съезда физиотерапевтов и курортологов УССР. Одесса, 1991.-С. 43.

12. Сюрин С.А. Особенности влияния гальванизации с различной локализацией воздействия у больных ХНЗЛ на этапе восстановительного лечения /С.А. Сюрин, В.М. Савченко //Курортология и физиотерапия. Республиканский межведомственный сборник. Киев, 1992. - Вып. 25. - С. 76-77.

13. Сюрин С.А. Возможности ароматотерапии в лечебном комплексе больных хроническим бронхитом /С.А. Сюрин, В.М. Савченко, В.В. Натовский //Материалы II Межреспубликанской научно-практической конференции по электропунктурной диагностике и безмедикаментозным методам лечения. Евпатория, 1992.-С. 77-79.

14. Сюрин С.А. Способ лечения больных хроническим бронхитом /С.А. Сюрин, A.B. Кубышкин, В.М. Савченко, А.И. Перцовский. //Авторское свидетельство № 1780749 от 15.02.92 г.

15. Сюрин С.А. Использование новых методов диагностики, физических методов профилактики и реабилитации у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких: Метод, рекомендации /П.И. Мандель, H.A. Нилова, С.А. Сюрин, И.И. Федотюк-Ялта, 1993. - 12 с.

16. Сюрин С.А. Объективная оценка непосредственных результатов восстановительного лечения и прогноз его исходов у больных хроническим бронхитом /В.М. Савченко, В.А. Семочкин, С.А. Сюрин, Л.П. Шубина,

C.Е. Пентегова. //Компьютерная техника и программное обеспечение в медицине. Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции. Днепропетровск, 1993. - С. 62-63.

17. Сюрин С.А. Ароматотерапия в восстановительном лечении больных хроническим бронхитом /С.А. Сюрин, H.A. Нилова, Н.В. Арванити //Тези доповщей 1 з'вду фтиз1атр!в та пульмонолопв У крап/и. Вшниця, 1993. - С. 224.

18. Сюрин С.А. Диагностическая ценность корреляционного анализа в определении тяжести состояния больных хроническим бронхитом на этапе восстановительного лечения /В.М. Савченко, В.А. Семочкин, С.А. Сюрин, Л.П. Шубина //Ред. журн. "Тер. архив". - М., 1993. - 10 с. - Депон. в ГЦНМБ 06.09.93. -№Д-23614.

19. Сюрин С.А. Особенности влияния ингаляций летучих фракций эфирных масел на обмен липопротеидов у больных хроническим бронхитом /С.А. Сюрин. Г.Г. Масликова, Л.П. Шубина //Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 4-й: Сборник резюме. - М.:, 1994. - № 604.

20. Сюрин С.А. Опыт применения микроэлементов для коррекции нарушений перекисного окисления липидов у больных хроническим бронхитом /С.А. Сюрин, Г.Г. Масликова, Л.П. Шубина // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 4-й: Сборник резюме. - М.:, 1994. - № 1109.

21. Сюрин С.А. Сравнительная эффективность восстановительного лечения больных ХНЗЛ с использованием гальванического тока с различной локализацией /С.А. Сюрин, Л.П. Шубина. //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной курортологии и физиотерапии: Материалы Республиканской научно-практической конференции. Ялта, 1994. - С. 87-88.

22. Сюрин С.А. Значение клинических данных в диагностике хронического бронхита на этапе его восстановительного лечения /В.М. Савченко, В.А. Семочкин, С.А. Сюрин, Л.П. Шубина, Н.В. Арванити // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной курортологии и физиотерапии: Материалы Республиканской научно-практической конференции. Ялта, 1994.-С. 84-85.

23. Сюрин С.А. Возможности использования ингаляций летучим фракциями эфирных масел для коррекции нарушений обмена липопротеидов и процессов свободнорадикального окисления у больных хрониическим бронхитом /С.А. Сюрин, H.A. Нилова, Г.Г. Масликова, Л.П. Шубина //Актуальные вопросы производства и использования природных биорегуляторов: Тезисы докладов Республиканской конференции. Ялта, 1994. - С. 23.

24. Сюрин С.А. О целесообразности оценки тяжести состояния больных хроническим бронхитом на этапе восстановительного лечения /В.М. Савченко, С.А. Сюрин, Л.П. Шубина //Врачебное дело. - 1994. - № 1. - С. 92-96.

25. Сюрш С.О. Селен як антиоксидант в лшуваиш хворих на хрошчний бронхгг/С.О. Сюрш, В.М. Савченко, АЛ Перцовський //Матер1али V конгре-су CßrroBoi федерацп украшських л1'карських товариств. Дншропетровськ, 1994. -№583.

26. Сюрш С.О. Безпосередш результати лжування хворих на хрошчний бронх-1т з використанням ¡нгаляцш еф1рних олш /Г.Г. Маслшова, Л.П. Шубша, В.М. Савченко, С.О. Сюрш. //Актуальш питания медично1 реабш!тацй: Тези доповщей республжансько1. наради-конференци. Одеса, 1994.-С. 103.

27. Сюрш С.О. Оцшка результат лжування та прогнозу у хворих на хрошчний бронхгг /В.М. Савченко, С.О. Сюрш, Л.П. Шубша,

B.О. Сьомочкш /ЯПкарська справа. - 1994. - № 5-6. - С. 124-128.

28. Сюрин С.А. Профилактика и диагностика профессиональных заболеваний кардио-респираторной системы у работающих в производствах никеля и кобальта: Метод, рекомендации /Г.П. Артюнина, В.П. Чащин, С.А. Иг-натькова, Р.В. Петухов, И.И. Рочева, В.П. Петриян, A.A. Деревоедов,

C.А. Сюрин, Т.Н. Шутько. - Кировск, 1994.-27 с.

29. Сюрин С.А. Эфирные масла как иммуноадаптогеныы в лечебно-реабилитационных комплексах при хроническом бронхите /А.Е. Еременко, В.М. Савченко, С.А. Сюрин//Вест, физиотер. и курортол. - 1995. — № 2. - С. 8—9.

30. Сюрин С.А. Сравнительная эффективность воздействия на иммунный статус больных хроническим бронхитом на этапе санаторно-курортного лечения /Л.П. Шубина, В.М. Савченко, С.А. Сюрин, Г.Г. Масликова. // Вест, физиотер. и курортол. - 1995. - № 2. - С. 30-31.

31. Сюрин С.А. Антиоксидантная терапия больных хроническим бронхитом с использованием микроэлемента селена /С.А. Сюрин, A.A. Деревоедов, В.П. Петреян //Пульмонология. - 1995. - 1. - С. 43-46.

32. Сюрш С.О. Вплив флюктуючого i гальвашчного струм1-в на бронх1апьну прохщшсть у хворих на хрошчний бронхгг /Н.О.Ншова, В.М. Савченко, С.О.Сюрш //Укр. пульмонол. журн.- 1995. -№ 2.-С. 79.

33. Сюрин С.А. Эффективность включения антиоксидантов в комплекс санаторно-курортного лечения больных хроническим бронхитом /A.B. Ку-бышкин, С.А. Сюрин, В.М. Савченко //Актульные проблемы медицинской климатологии и климатотерапии: Материалы международной научно-практической конференции. Ялта, 1995.-С. 63.

34. Сюрин С.А. Гальванизация области селезенки как метод иммунокор-рекции у больних хроническим бронхитом /С.А. Сюрин //Вопр. курортол. физиотер. и ЛФК. - 1997. -№ 4. - С. 21-23.

35. Сюрин С.А. Факторы, определяющие эффективность восстановительного лечения больных хроническим бронхитом-жителей Крайнего Севера на южном климатическом курорте /С.А. Сюрин //Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии: Материалы. Всероссийской научно-практической конференции. С-Петербург, 1997.-С. 263-264.

36. Сюрин С.А. Влияние ароматотерапии эфирными маслами на перекисное окисление липидов у больных хроническим бронхитом /Сюрин С.А. // Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии: Материалы. Всероссийской научно-практической конференции. С-Петербург, 1997. - С. 262-263.

37. Сюрин С.А. Влияние гальванизации области селезенки на иммунный статус больных хроническим бронхитом /С.А. Сюрин //Вест, физитер. и ку-рортол. - 1997. - № 4. - С. 20-21.

38. Сюрин С.А. Ароматотерапия как метод иммунокоррекции у больных ХНЗЛ-жителей Заполярья /С.А. Сюрин, A.A. Деревоедов//Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8-й: Сборник резюме. - М.:, 1998. -№ XVI. - С. 190.

39. Сюрин С.А. Использование антиоксидантных свойств эфирных масел в лечении больных хроническим бронхитом /С.А. Сюрин //Пульмонология, - 1998. - № 1. - С. 21-24.

40. Сюрин С.А. Ароматотерапия как метод иммунокоррекции у больных хроническим бронхитом-жителей Заполярья /С.А. Сюрин //Вест, физитер. и курортол. - 1998. - № 2. - С. 28-29.

41. Сюрин С.А. Особенности процессов свободнорадикального окисления липидов при хроническом бронхите /С.А. Сюрин, A.A. Деревоедов //Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 9-й: Сборник резюме. - М.:, 1 999. - № LVI11.17. - С. 375.

42. Сюрин С.А. Отдаленные результаты восстановительного лечения больных хроническим бронхитом-жителей Крайнего Севера в климатических условиях южного берега Крыма /С.А. Сюрин //Пульмонология. - 1999. -№3.-С. 21-23.

43. Сюрин С.А. Анализ работы пульмонологической службы медикоса-нитарной части комбината "Североникель" /С.А. Сюрин //Современные проблемы охраны здоровья населения, подвергающегося интенсивному воздействию вредных и неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды: Сборник научных работ СЗНЦ гигиены и профзаболеваний /Под ред. Проф. В.П. Чащина. - СПб., 2002. - С. 50-51.

44. Сюрин С.А. Роль пульмонологической службы в структуре МСЧ металлургического комбината /С.А. Сюрин, Т.И. Никитенко, В.Ф. Синицын, Т.Н. Шутько //Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 13-й: Сборник резюме. - СПб., 2003. - XXXII, 29. - С. 186.

45. Сюрин С.А. Возможность иммуномодуляции при физиотерапевтических воздействиях на область тимуса у больных хроническим бронхитом /С.А. Сюрин //Вопр. курортол. физиотер. и ЛФК. - 2004. - № 4. - С. 14-16.

46. Сюрин С.А. Влияние длительного табакокурения на процессы пере-кисного окисления липидов и иммунную систему у больных хроническим бронхитом / С.А. Сюрин //Пульмонология. - 2004. - № 2. - С. 83-85.

47. Сюрин С.А. Диагностика и лечебная тактика при хроническом бронхите в фазе клинической ремиссии /С.А. Сюрин, A.A. Деревоедов //Клин, медицина. - 2005. - № 3. - С. 50-54.

48. Сюрин С.А. Ароматерапия в реабилитации больных хронической об-структивной болезнью легких /С.А. Сюрин, A.A. Деревоедов //Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.-2005.-№ 4.-С. 10-14.

49. Сюрин С.А. Вредные привычки как фактор риска формирования патологии бронхолегочной системы у рабочих, занятых в электролизном производстве никеля / С.А. Сюрин, И.И. Рочева, Д.В. Панычев, А.Н. Никанов //Материалы II Всероссийского съезда врачей-профпатологов (Ростов-на-Дону, 3-5 октября 2006 г.). Ростов-на-Дону, 2006. - С. 89-91.

50. Сюрин С.А. Состояние процессов перекисного окисления липидов при хроническом бронхите вне обострения / С.А. Сюрин, И.И. Рочева, А.Н. Никанов, B.C. Михалева, Д.В. Панычев //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2006. - № 3. -С. 76-79.

51. Сюрин С.А. Возможности ароматерапии при хроническом бронхите у жителей Крайнего Севера, занятых в производстве никеля / С.А. Сюрин, А.Н. Никанов, И.И. Рочева, Д.В. Панычев //Материалы V Всероссийского конгресса Профессия и здоровье. Москва, 30 октября-2 ноября 2006 г. - М.: Дельта, 2006. - С. 649-651.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность

ГАТ - гетерофильные антитела

ГГ - гаптоглобин

Дкон - диеновые конъюгаты

Дкет - диеновые кетоны

Кат - каталаза

Лиз-лизоцим

МДА - малоновый диальдегит МСВЫ - максимальная скорость выдоха ОАА - общая антиоксидантная активность ОЛ - общие липиды

ОФВ, - объем форсированного выдоха за первую секунду Пер - пероксидаза п/з - поле зрения

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЯН - палочкоядерные нейтрофилы

СекГАТ - секреторные ГАТ

СК - сиаловые кислоты

СОД - супероксиддисмутаза

ТТ - тест Тиффно

ФГ - фибриноген

ХБ - хронический бронхит

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких ХНБ - хронический необструктивный бронхит ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ЦИК - циркулирующие иммунокомплексы ЦП - церулоплазмин В1 - В-лимфоциты

относительный риск БН - сульфгидрильные группы Б^А - секреторный ^А Тс - Т-лимфоциты цитотоксические ТЬ - Т-хелперы Т1 — Т-лимфоциты

ЛР № 020496

Подписано в печать 15.12.2006 г. Заказ № 628 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл. пл. 2,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «ЛАДОГА» Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29

Актуальность проблемы. Одной из приоритетных проблем медицины является охрана здоровья работающих лиц, составляющих в России 62,3% населения страны или 72,3 млн. чел. (2004 г.) Анализ свидетельствует о его существенном ухудшении за последние годы, что связано с проводимыми экономическими реформами, ослаблением контроля за соблюдением требований техники безопасности, ростом доли работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарно-техническим нормам (23,4% трудящихся в 2003 г.), старением основных производственных фондов и другими факторами [54, 55, 114, 115].

Медико-социальная значимость хронического бронхита (ХБ), который по мнению одних авторов является самостоятельной нозологической единицей [135, 319], а по мнению других входит в хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) [287, 325], определяется его высокой распространенностью, развитием в наиболее трудоспособном возрасте, существенным и постоянно возрастающим экономическим ущербом, наносимым обществу [307, 319, 490]. Основными факторами риска развиия ХБ являются курение, длительное воздействие профессиональных раздражителей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха, генетическая предрасположенность [64]. Высокая распространенность ХБ отмечается в металлургической промышленности, у работников которой имеет место неблагоприятное сочетание профессиональных и не профессиональных факторов риска. Так, в структуре впервые выявляемой профпатологии у работников цветной и черной металлургии заболевания органов дыхания (прежде всего ХБ) занимают устойчивое первое место - 71,674,2%. Частота ХБ у работников основных цехов металлургического производства в 2,5 - 4 раза выше, чем у работников вспомогательных профессий [238, 260]. Климатические условия Крайнего Севера усугубляют течение общих и профессиональных заболеваний у работников горно-металлургической промышленности [248, 312].

Несмотря на внедрение в клиническую практику современных химио-терапевтических препаратов (антибиотиков, глюкокортикоидов, иммуномо-дуляторов и др.) ХБ у значительного числа больных приобретает часто рецидивирующее течение, ведущее к развитию осложнений, временной и стойкой утрате трудоспособности. Медикаментозные методы лечения оказываются не только недостаточно эффективными, но и вызывают у ряда больных нежелательные последствия: усиление аллергизации, появление антибиотикоустойчи-вых штамов микробов, изменение реактивности организма [58]. Выше изложенное объясняет целесообразность более широкого применения немедикаментозных воздействий, которые не являются альтернативными по отношению к лекарствам и не конкурируют с ними, а взаимно дополняют и потенцируют друг друга [140, 142, 174]. Результативность терапии больных ХБ во многом зависит от четкого понимания механизмов хронизации процесса с выделением основных звеньев патогенетической цепи, индивидуализации лечебных комплексов, рационального использования медикаментозных и немедикаментозных воздействий [141, 213, 225].

ХБ протекает со сменой основных звеньев патогенеза, что обусловливает фазность клинического течения заболевания. Поэтому если в фазе обострения основной является лекарственная терапия, то в фазе ремиссии - это немедикаментозные воздействия, направленные на ликвидацию возникших патологических изменений [64, 138, 140]. Особенностью этапа восстановительного лечения является его проведение больным в период маловыраженных клинических симптомов болезни после предшествующего курса лекарственной терапии. Сведения о патогенетических особенностях ХБ в фазе клинической ремиссии скудны и недостаточны [139, 226]. Однако имеются данные о сохранении у таких больных инаперцептно текущего воспалительного процесса в бронхах, что лежит в основе формирования вторичных нарушений иммунной системы, дисбаланса активности свободнорадикального окисления липидов и антирадикальной защиты, аллергизации организма, нарушений функции внешнего дыхания [167, 291, 311]. Вторично возникшие нарушения, с одной стороны, взаимодействуют между собой, а, с другой, поддерживают активность хронического воспаления по принципу "порочного круга", создавая почву для последующих рецидивов ХБ [169].

Важное значение в патогенезе ХБ принадлежит состоянию перекисного окисления липидов (ПОЛ). Формирование ХБ сопровождается активацией свободнорадикального окисления и функциональной недостаточностью анти-оксидантной защиты [280], причем эти изменения возникают уже у лиц с риском развития ХБ [148, 257]. Экспериментальные и клинические исследования показали, что неадекватная активация свободнорадикального окисления и дисбаланс между ним и факторами антиоксидантной защиты вызывают секрецию медиаторов воспаления [208, 438, 449], разрушение легочной ткани вследствие подавления активности ингибиторов протеаз [158, 487, 511], развитие пневмофиброза [157, 177, 355, 356], появление и усиление бронхообст-руктивного синдрома за счет синтеза изопростана F2a-III [415], снижения чувстительности Р-рецепторов и нарастания а-адренореактивности [43, 283, 299], активацию тучных клеток [13, 435], формирование аутоиммунных процессов [56].

Установлена зависимость тяжести течения ХБ от активности свободнорадикального окисления и недостаточности антиоксидантной защиты [68, 154, 268]. Выявлена активация ПОЛ и снижение антиоксидантного потенциала при воздействии промышленных аэрозолей органических веществ [59], синтетических моющих средств [188], соединений тяжелых металлов [151].

В терапии больных ХБ широко применяются лекарственные препараты, содержащие естественные и синтетические антиоксиданты [119, 120, 227, 403]. Применение немедикаментозных воздействий с этой целью крайне ограничено и не является общепринятым. Значительно чаще других отмечается благоприятное действие на активность антиоксидантных ферментов чрезкожной и внут-рисосудистой лазеротерапии [256, 271, 293, 295]. Антиоксидантное действие оказывают ингаляций отрицательными аэроионами [74, 75], галотерапия [294].

Новым направлением в пульмонологии может явиться коррекция нарушений ПОЛ с помощью низких (природных) концентраций растительных ароматических веществ, антиоксидантное действие которых установлено в эксперименте [204, 205, 223] и в клинике [184, 276, 288].

У большинства больных ХБ хронизация воспалительного процесса развивается на фоне вторичного иммунодефицита [17, 45, 117, 155, 272, 323] и тяжесть заболевания коррелирует с выраженностью иммунодефицита [310]. Данные иммунологических исследований при ХБ весьма противоречивы, однако по мнению большинства авторов наиболее характерными нарушениями являются снижение числа и функциональной активности Т-лимфоцитов, дисбаланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров [64, 180, 210, 274].

В настоящее время наиболее распространенным методом иммуно-коррекции в пульмонологии, с учетом его доступности, является фармакологический [86, 105, 106, 117, 185, 303]. Однако экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о возможности применения с этой целью физиотерапевтических факторов, в том числе при воздействии на область центральных органов иммунной системы и железы внутренней секреции [24, 35, 36, 190, 219, 277].

В клинике иммуностимулирующее действие получено при воздействии дециметровыми волнами на область щитовидной железы и тимуса [9, 326], селезенки [182, 183], при сочетанном применении электромагнитного поля на область щитовидной железы, индуктотермии и электрофореза этония на грудную клетку [92], при воздействии постоянным магнитным полем на грудную клетку [192], лазерном облучении крови [13, 66].

Из других немедикаментозных воздействий заслуживает внимания ингаляционное применение природных концентраций летучих фракций эфирных масел (ароматерапия), иммуномоделирующее действие которых при бронхоле-гочной патологии в эксперименое и в клинике доказано работами, проведенными в Крымском НИИ им. И.М. Сеченова [65, 90, 205]. Большим преимуществом данного метода является его доступность для любого лечебного учреждения и возможность проведения групповых процедур [184].

Вместе с тем практическое использование немедикаментозных средств в лечении больных ХБ имеет ряд нерешенных проблем. Они связаны с недостаточным знанием механизма действия и особенностей корригирующего влияния на патогенетические процессы хронизации воспаления в бронхолегочной системе, с отсутствием дифференцированных показаний к их применению с учетом как особенностей патогенеза, так и функционального состояния органов дыхания. Имеющиеся данные свидетельствуют о большом потенциале немедикаментозной терапии больных ХБ как за счет развития и совершенствования уже известных, так и разработки новых лечебных методик.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» в 2001 - 2005 годах и в полной мере соответствует задачам, поставленным национальным приоритетным проектом в сфере здравоохранения России на 2006-2008 гг.

Цель исследования.

Повышение эффективности профилактики и восстановительного лечения хронического бронхита у работников предприятий Кольского горно-металлургического комплекса на основе применения новых способов коррекции нарушений процессов перекисного окисления липидов и иммунной системы.

Основные задачи исследования.

1. Изучить условия труда, особенности действия факторов риска развития хронического бронхита и его распространенность у рабочих предприятий Кольского горно-металлургического комплекса.

2. Изучить характер изменений и взаимосвязей систем «перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность», иммунитета, активности воспаления, функции внешнего дыхания при хроническом бронхите в фазе клинической ремиссии.

3. Изучить влияние основных факторов риска и возможность коррекции нарушений в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность» и иммунитета у больных хроническим бронхитом.

4. Провести сравнительную оценку эффективности восстановительного лечения больных хроническим бронхитом с помощью физиотерапевтических методов и природных лечебных факторов.

5. Разработать рекомендации по применению новых методов профилактики и алгоритмов немедикаментозного лечения в комплексе реабилитационных мероприятий для больных хроническим бронхитом.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые установлены особенности влияния и значимость основных факторов риска развития ХБ профессионального и непрофессионального (табакокурение, употребление алкогольных напитков, инфекционные респираторные заболевания) характера у работников основных цехов предприятий Кольского горно-металлургического комплекса. Показана важнейшая роль табакокурения, значительно повышающего риск развития ХБ у работников металлургических предприятий, расположенных на Крайнем Севере.

Получены новые данные о динамике показателей распространенности ХБ у жителей Мурманской области, в том числе ХБ профессиональной этиологии у рабочих предприятий Кольского горно-металлургического комплекса за период времени с 1994 по 2005 гг.

Установлено, что повышенная активность процессов свободнорадикаль-ного окисления липидов при ХБ в фазе клинической ремиссии определяется избыточным образованием первичных (диеновых конъюгатов и кетонов) и, в меньшей степени, вторичных (малонового диальдегида) продуктов ПОЛ, которое не сопровождается компенсаторной активацией факторов антиоксидантной защиты. Показано, что при ХНБ в фазе ремиссии отмечается минимальная активация процессов пероксидации липидов с сохранением сбалансированности про- и антиоксидантных звеньев системы. При ХНБ в фазе неполной ремиссии имеет место более выраженная активация пероксидации липидов и дезинтеграция системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность» (ПОЛ-АОА) с преобладанием активности прооксидантного звена. При ХОБ активация процессов свободнорадикального окисления липидов и нарушение взаимосвязей между факторами с про- и антиоксидантным действием системы ПОЛ-АОА выявляются уже в фазе ремиссии заболевания, а наиболее значительные изменения системы ПОЛ-АОА определяются при ХОБ в фазе неполной ремиссии и при часто рецидивирующем течении заболевания. К более выраженной активации процессов ПОЛ у больных ХБ приводит табакокурение, а также необоснованное применение таких физиотерапевтических воздействий как индуктотермия, микроволновая терапия и гелиотерапия.

Впервые показана возможность корригирующего действия на процессы свободнорадикального окисления липидов у больных ХБ в фазе клинической ремиссии ингаляций летучих фракций эфирных масел розмарина лекарственного, пихты сибирской, базилика эвгенольного в природных концентрациях и сублингвального применения физиологических доз микроэлемента селена. Терапевтическое действие выше указанных факторов проявляется более существенной положительной динамикой клинических симптомов ХБ и снижением уровней диеновых конъюгатов и кетонов, восстановлением взаимосвязей между отдельными факторами и звеньями системы ПОЛ-АОА. Эфирные масла кроме того повышают активность антиоксидантного фермента каталазы.

Установлено, что при ХНБ в фазе ремиссии имеются минимальные изменения отдельных иммунологических показателей с сохранением взаимосвязей звеньев клеточного, гуморального и местного иммунитета. При ХНБ в фазе неполной ремиссии более выраженные изменения отдельных показателей сочетаются с нарушениями взаимосвязей между звеньями и факторами иммунной системы, приводящими к ее дезинтеграции. При ХОБ даже в фазе ремиссии по сравнению с ХНБ отмечаются более выраженные нарушения иммунитета. Наиболее значительные изменения иммунного статуса (в том числе на системном уровне) выявлены у больных ХОБ в фазе неполной ремиссии, при частых рецидивах заболевания и у больных ХБ-жителей районов Крайнего Севера.

Впервые доказано иммунокорригирующее действие гальванического тока на область селезенки и вилочковой железы, а также ультразвука на область вил очковой железы при ХБ в фазе клинической ремиссии. Уточнены показания к назначению ингаляций природных концентраций эфирных масел и физиотерапевтических иммунокорригирующих воздействий на этапе восстановительного лечения больных ХБ. Действие изученных немедикаментозных иммуно-модуляторов осуществляется преимущественное за счет нормализации показателей Т-звена иммунитета и восстановления функциональных связей между факторами и звеньями иммунной системы.

Выявлены ранее неизвестные взаимосвязи между активностью свободно-радикального окисления липидов, состоянием иммунной системы, функцией внешнего дыхания, активностью воспаления, расширяющие представления о патогенезе ХБ.

Показано, что персистирующие нарушения систем ПОЛ-АОА и иммунитета у больных ХБ в фазе клинической ремиссии (после преимущественно медикаментозного купирования обострения процесса) создают патогенетические предпосылки для возникновения последующих рецидивов заболевания.

Установлено, что для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий на этапе восстановительного лечения целесообразно выделять две фазы клинического течения хронического бронхита: фазу ремиссии и фазу неполной ремиссии. Использование разработанных методов коррекции нарушений процессов ПОЛ и иммунной системы существенно повышает эффективность восстановительного лечения больных ХБ, позволяет снизить число обострений заболевания в 1,85 раза, а число дней временной нетрудоспособ-ности - в 1,91 раза в течение года после проведения восстановительного лечения. Положительная динамика состояния систем ПОЛ-АОА и иммунитета является информативным признаком полноты ремиссии ХБ и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Теоретическое значение работы состоит в выявлении наиболее общих патогенетических закономерностей возникновения ХБ при воздействии профессиональных и непрофессиональных факторов риска у работников горно-металлургических предприятий Крайнего Севера, а также в научном обосновании методов восстановительного лечения больных этим заболеванием с использованием природных лечебных факторов и физиотерапевтических воздействий для коррекции нарушений систем ПОЛ-АОА и иммунитета.

Практическая значимость работы.

Результаты выполненных комплексных исследований позволили повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий на 9-12%, снизить показатели временной нетрудоспособности на 25-53% при их внедрении в практику работы медико-санитарной части (акт внедрения от 17.01.1997 г.) и санатория-профилактория (акт внедрения от 20.02.1997 г.) АО «Комбинат Се-вероникель», медицинской службы ОАО «Кольская горно-металлургическая компания» (акт внедрения от 21.12.2006 г.), цеховой медицинской службы и санатория-профилактория «Металлург» Кандалакшского алюминиевого завода (акт внедрения от 02.10.2006 г.), медицинской цеховой службы предприятий горно-металлургического комплекса Мурманской области (акт внедрения от 08.12.2006 г.), клиники научно-исследовательской лаборатории комплексных проблем гигиены с клиникой профзаболеваний Роспотребнадзора, г. Кировск (акт внедрения от 14.02.1997 г.), отделения бронхолегочных заболеваний Крымского Республиканского НИИ им. И.М.Сеченова, г. Ялта, Украина (акт внедрения от 31.07.2006 г.), Базового клинического санатория им. С.М. Кирова, г. Ялта, Украина (акт внедрения от 30.06.1997 г.).

Материалы выполненных исследований использованы в подготовке следующих нормативных и методических документов, утвержденных органами государственного управления:

- Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16.08.2004 г. № 83, зарегистрирован в Минюсте России 10.09.2004 г., регистрационный № 6015 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок проведения этих осмотров (обследований)»;

- Пособие для врачей «Экспертиза по установлению связи заболеваний населения с воздействием на организм вредных и опасных факторов окружающей среды», утверждено секцией по гигиене ученого медицинского совета Минздрава Российской Федерации, протокол № 8 от 18.10.2000 г.;

- Методические рекомендации «Использование новых методов диагностики, физических методов профилактики и реабилитации у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких». Ялта, 1993.- 12 е., утверждены Министерством здравоохранения Украины 14.08.1992 г.

- Методические рекомендации «Профилактика и диагностика профессиональных заболеваний кардио-респираторной системы у работающих в производствах никеля и кобальта». Кировск, 1994.-27 е., утверждены Комитетом по здравоохранению Администрации Мурманской области, 1995 г.

Получено авторское свидетельство на изобретение: «Способ лечения больных хроническим бронхитом», № 1780749 от 15.02.1992 г.

Положения, выдвигаемые на защиту.

1. Сочетанное воздействие вредных производственных факторов и вредных привычек приводит к увеличению распространенности ХБ среди работников предприятий Кольского горно-металлургического комплекса, которая в 3,5-7,0 раз превышает аналогичные региональные показатели. Наибольшее значение в возникновении ХБ у мужчин и женщин имеет курение (RR= 4,310,6). Другими факторами риска (по убыванию значимости) являются у мужчин диоксид серы (в сочетании с пылью), никель-содержащая пыль, частое употребление алкогольных напитков, гидроаэрозоли соединений никеля, повторные респираторные инфекции и хронические заболевания верхних дыхательных путей; у женщин - гидроаэрозоли соединений никеля, диоксид серы (в сочетании с пылью), респираторные инфекции и хронические заболевания верхних дыхательных путей, никель-содержащая пыль.

2. Клинические признаки ремиссии после купирования обострения ХБ у большинства больных (более 85%) не сопровождаются нормализацией состояния систем ПОЛ-АОА и иммунитета, что служит патогенетической основой для последующих рецидивов заболевания.

3. Целенаправленная коррекция нарушений систем ПОЛ-АОА и иммунитета на этапе восстановительного лечения больных ХБ позволяет повысить его эффективность и, в частности, существенно снизить показатели временной нетрудоспособности.

4. Использование немедикаментозных лечебных факторов (таких как ингаляции летучих фракций эфирных масел в малых концентрациях, сублин-гвальный прием соединений селена в физиологических дозах, методы физиотерапии, направленные на коррекцию нарушений систем иммунитета и ПОЛ-АОА) повышает эффективность восстановительного лечения больных ХБ в комплексе с известными медикаментозными средствами, утвержденными клиническими протоколами.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на I и II Всесоюзных симпозиумах по реабилитации иммунной системы (Цхалтубо, 1988, 1990), Всесоюзной конференции «Эфирные масла и их использование в здравоохранении и народном хозяйстве» (Ялта, 1988), Республиканской научно-практической конференции по санаторно-курортному лечению больных заболеваниями органов дыхания нетуберкулезного характера (Ялта, 1989), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Ялтинского НИИ им. И.М.Сеченова (Ялта, 1989), Республиканской конференции «Новые физические методы в медицине» (Ворошиловград, 1990), Республиканской научно-практической конференции «Фитонциды. Бактериальные болезни растений», (Киев - Львов, 1990), V республиканском съезде физиотерапевтов и курортологов УССР (Одесса, 1991), II межреспубликанской конференции по электропунктурной диагностике и безмедикаментозным методам лечения (Евпатория, 1992), IV, VIII, IX, XIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1994, 1998, 1999, 2003), Всероссийской конференции, посвященной 30-летию Всесоюзного НИИ пульмонологии (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006), II Всероссийском съезде профпатологов (Ростов, 2006), V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006 г.).

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований, осуществлен набор клинического материала, проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников, статистическая обработка, анализ и научное обобщение полученных результатов исследований, сформулированы выводы и практические рекомендации, осуществлено внедрение разработанных методов лечения в учреждениях здравоохранения.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 51 работа, в том числе 10 в ведущих рецензируемых научных журналах. Основные результаты диссертационной работы обобщены в монографии, получено одно авторское свидетельство на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 374 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, одиннадцати глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 520 источников (332 отечественных и 188 иностранных). Текст иллюстрирован 133 таблицами и 28 рисунками.

выводы

1. На предприятиях Кольского горно-металлургического комплекса основным фактором загрязнения воздуха рабочей зоны при пирометаллургическом производстве никеля является мелкодисперсная пыль, содержащая 2,9-82,8% никеля, с превышением ПДК при некоторых технологических процессах в сотни раз. Степень загрязнения воздуха в электролизных цехах определяется главным образом гидроаэрозолями соединений никеля с превышением ПДК в 9,6-33,0 раза. При химико-металлургическом производстве важное значение приобретают аэрозоли металлов платиновой группы (палладий, платина), максимальные уровни которых могут быть выше рекомендуемых безопасных в 9-130 раз. При карбонильном производстве основным вредным фактором является тетракарбонил никеля, концентрация которого может быть выше ПДК более, чем в 300 раз.

2. Основными факторами риска развития хронического бронхита у работников Кольского горно-металлургического комплекса являются (в порядке убывания значимости): у мужчин - табакокурение, диоксид серы (в сочетании с пылью), никель-содержащая пыль, частое употребление алкогольных напитков, гидроаэрозоли соединений никеля, повторные острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей; у женщин -табакокурение, гидроаэрозоли соединений никеля, диоксид серы (в сочетании с пылью), повторные острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, никель-содержащая пыль.

3. Сочетанное воздействие неблагоприятных производственно-климатических факторов и вредных привычек определяет высокую распространенность хронического бронхита среди работников предприятий горно-металлургического комплекса, которая в 3,5-7,0 раз превышает аналогичный региональный показатель.

4. В Мурманской области в период с 1994 по 2005 год число случаев хронического бронхита профессиональной этиологии увеличилось на 65,0% (на фоне постоянно уменьшающейся численности населения), при этом работники предприятий Кольского горно-металлургического комплекса составили 63,7% от их общего числа.

5. У большинства больных хроническим бронхитом (более 85%) клинические признаки ремиссии после купирования обострения не сопровождаются нормализацией состояния систем ПОЛ-АОА и иммунитета, что служит патогенетической основой для возникновения последующих рецидивов процесса.

6. Характер нарушений системы «перекисное окисление липидов -антиоксидантная активность» манифестируется клинико-функциональной формой, фазой и особенностями течения хронического бронхита. У больных хроническим необструктивным бронхитом в фазе ремиссии отмечается минимальная активация свободнорадикального окисления липидов с сохранением сбалансированности про- и антиоксидантных звеньев системы. При хроническом необструктивном бронхите в фазе неполной ремиссии и при хроническом обструктивном бронхите как в фазе ремиссии, так и неполной ремиссии имеет место более выраженная активация перекисного окисления липидов с преобладанием активности прооксидантного звена над факторами антиоксидантной защиты. Наиболее существенные нарушения системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность» определяются при неблагоприятном, часто рецидивирующем течении заболевания.

7. Характер нарушений иммунной системы связан с клинико-функциональной формой хронического бронхита, фазой процесса, особенностями течения заболевания, воздействием профессиональных факторов риска и климатических условий Крайнего Севера. Наименее выражены нарушения иммунного статуса при хроническом необструктивном бронхите в фазе ремиссии, когда при минимальных изменениях отдельных показателей сохраняется взаимосвязанность компонентов и звеньев иммунной системы. При хроническом необструктивном бронхите в фазе неполной ремиссии и при хроническом обструктивном бронхите выявляются более выраженные изменения иммунологических показателей и дезинтеграция системы на отдельные звенья. Наиболее значительные нарушения иммунного статуса отмечаются при хроническом обструктивном бронхите в фазе неполной ремиссии, при часто рецидивирующем течении хронического бронхита и у больных хроническим бронхитом - жителей Крайнего Севера.

8. На этапе восстановительного лечения целесообразно выделять две фазы хронического бронхита: фазу ремиссии и фазу неполной ремиссии. У больных хроническим необструктивным бронхитом в фазе неполной ремиссии и обструктивным бронхитом как в фазе ремиссии, так и неполной ремиссии эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий может быть значительно повышена путем применения немедикаментозных методов коррекции нарушений систем «перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность» и иммунитета. Такими методами являются ингаляции эфирных масел в природных концентрациях, прием физиологических доз микроэлемента селена, гальванизация области селезенки, воздействие гальваническим током и ультразвуком на область тимуса.

9. Коррекция нарушений систем «перекисное окисление липидов -антиоксидантная активность» и иммунитета с применением немедикаментозных методов на этапе восстановительного лечения больных хроническим бронхитом позволяет улучшить его непосредственные результаты, снизить показатели временной нетрудоспособности в течение последующего года (снижение числа дней нетрудоспособности в 1,91 раза, числа обострений заболевания - в 1,85 раза).

10. Степень нормализации состояния систем «перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность» и иммунитета является критерием полноты ремиссии хронического бронхита и может использоваться для оценки эффективности проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий и в решении вопросов трудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве метода немедикаментозной иммунокоррекции рекомендуется включение ингаляций летучими фракциями эфирных масел в природных концентрациях в комплекс восстановительного лечения больных ХНБ в фазе неполной ремиссии, ХОБ в фазе ремиссии и неполной ремиссии, больным ХБ, проживающим в местностях со сниженным естественным фитонцидным фоном (районы Крайнего Севера, районы со значительной концентрацией промышленных предприятий). Ароматерапия проводится групповым методом при концентрации эфирных масел 0,3-0,5 мг/м3, продолжительность одной процедуры 30-40 мин., на курс лечения 15-17 процедур.

При возможности проведения иммунологических исследований следует учитывать, что ингаляции эфирных масел пихты сибирской, лаванды настоящей, эвкалипта шаровидного, мяты перечной, базилика эвгенольного наиболее эффективны при следующих изменениях показателей: снижение числа лимфоцитов с фенотипами CD3+, CD4+ и CD8+; нарушение соотношения между субпопуляциями Th(CD4+) и Tc(CD8+) при преобладании Th(CD4+); снижение уровней сывороточных IgA, IgM, IgG; повышение уровня IgE.

2. При клинических признаках иммунодефицитных состояний у больных ХНБ в фазе неполной ремиссии и у больных ХОБ как в фазе ремиссии, так и неполной ремиссии в лечебный комплекс рекомендуется включать физиотерапевтические иммунокорригирующие процедуры: воздействие гальваническим током на область селезенки, воздействие гальваническим током на область вилочковой железы, воздействие ультразвуком на область вилочковой железы, осуществляемых по ранее описанным методикам.

Методом выбора является воздействие гальваническим током на область селезенки. При возможности проведения иммунологических исследований наибольший эффект от применения метода можно ожидать при следующих изменениях показателей: снижение числа лимфоцитов с фенотипами CD3+,

CD4+, CD8+, CD20+; снижение уровней сывороточных IgM и IgG.

Гальванизация области вилочковой железы может применяться при отсутствии заболеваний вилочковой и щитовидной желез. Показаниями к применению метода, помимо клинических признаков иммунодефицита, являются: снижение числа T1(CD3+) и Th(CD4+); нарушение соотношения между субпопуляциями Th(CD4+) и Tc(CD8+) при сниженных значениях ИРИ; снижение уровня IgG; повышение уровня IgE. Воздействие ультразвуком на область вилочковой железы может применяться при отсутствии заболеваний вилочковой и щитовидной желез. Показаниями к применению метода, помимо клинических признаков иммунодефицита, являются: снижение числа лимфоцитов с фенотипами CD3+, CD4+, CD8+; нарушение соотношения Th(CD4+) и Tc(CD8+) при преобладании Tc(CD8+); снижение уровней IgM и IgG.

3. С целью уменьшения активности ПОЛ рекомендуется применять в лечебном комплексе больных ХНБ в фазе неполной ремиссии, ХОБ в фазе ремиссии и неполной ремиссии, больных ХБ-курилыциков табака ингаляции летучими фракциями эфирных масел розмарина лекарственного, пихты сибирской, базилика эвгенольного, эвкалипта шаровидного (методика проведения ингаляций приведена в пункте 1 данных рекомендаций) или применение микроэлемента селена из расчета 2 мкг селена на 1 кг массы тела, в комбинации с 500 мг аскорбиновой кислоты и 50 мг а-токоферола в течение 15-17 дней. При возможности проведения лабораторного исследования системы ПОЛ-АОА показаниями для назначения указанных воздействий является повышение уровней Дкон (более 2,28 Е оп/мл), Дкет (более 0,41 Е оп/мл), МДА (более 252 нМ/мл), снижение активности фермента каталазы.

4. Базисный комплекс восстановительного лечения (без методов коррекции нарушений систем иммунитета и ПОЛ-АОА) назначается больным ХНБ в фазе ремиссии при минимальных изменениях иммунного статуса (снижение уровня IgG и (или) повышение уровня IgE) и умеренной активации процессов ПОЛ (Дкон менее 2,28 Е оп/мл, Дкет менее 0,41 Е оп/мл).