Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Факторы риска послеродовых кровотечений у женщин Республики Гана и их профилактика

005051749

На правах рукописи

Асирифи Самуэль Амоако

ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ЖЕНЩИН РЕСПУБЛИКИ ГАНА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степенн кандидата медицинских наук

11 АПР 2013

Волгоград - 2013

005051749

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ткаченко Людмила Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Салов Игорь Аркадьевич

доктор медицинских наук, кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ Лебедснко Елизавета Юрьевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «29» апреля 2013 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградский государственный медицинский университет по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»__2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

/ Селихова Марина Сергеевна

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Послеродовые кровотечения (ПРК) еще остаются самой значительной причиной осложнений и летальности у рожениц. В развитых странах Европы и США в результате ПРК теряют примерно одну женщин)' на 1000 родов, а в структуре материнской смертности ПРК занимает третье место (411%) после артериальной гипертен ши в родах и тромбоэмболии [Айлама-зян Э.К., 2009; Савельева, Г.М., 2009; Глумчер Ф., 2010; Carroli G. et al., 2008; Knight M. et al., 2009; Walker J., 2010]. Совершенно иная картина xa-рактерна для развивающихся стран, в том числе для региона Западной Африки. В этих странах, включая Гану, материнская смертность фиксируется до 150 на 100000 рожденных живыми, а ПРК стоят в ней на первом месте -от трети до 40% всех случаев. На втором месте находится артериальная ги-пертензия в родах (около 20%), на третьем — сепсис (до 15% смертей) [SO-GON, 2004; Bankole A., et al., 2009; Steer P., 2010].

Факторы риска ПРК хорошо известны: предлежание плаценты, кесарево сечение или ПРК в анамнезе, многоплодие, переношенная беременность, возраст более 35 лет, длитель ность третьего периода родов свыше 30 минут, преэклампсия, анемия в трегьем триместре беременности, коагуло-патии, инструментальное родоразрешение через естественные родовые пути, стимуляция родов, ожирение, крупный плод, многоплодная беременность или многоводие [Савельева Г.М., с соавт., 2009; Coolman M. et al., 2006; Deitcher S., Gardner J., 2007; Ford J.B. et al., 2007]. Выработанные стратегии учета этих факторов риска и активной тактики современного родовспоможения хорошо известны практическим специалистам во всем мире, в том числе - и в регионе Западной Африки: это пренатальная помощь, квалифицированное ведение родов компетентным персоналом, доступность транспорта и неотложной акушерской помощи [Salama P. et al., 2003; Campbell О.М. et al., 2006]. Однако в Гане, как и в большинстве стран Западной Африки, эти направления только начинают развиваться, глобальные инициативы начала тысячелетия (MDG4 and MDG5) пока не дали желаемого результата [AMDD ..., 2003, 2004; Bailey Р.Е. et al., 2002; Fauveau V. et al., 2007; Otchere S.A., Kayo A., 2007]. Десять лет пристального участия не сдвинули существенно качество подготовки персонала для родовспоможения, а поставляемая новейшая техника плохо осваивается [Marchai В., Kegels G., 2003; Abouzahr С., Wardlaw T., 2005; Rowe A.K. et al., 2005].

Для решения этой проблемы и улучшения качества жизни женщины и новорожденного необходимо дополнительное изучение факторов риска ПРК в республике Гана и научное обоснование регионально адаптированной программной профилактики ПРК с первичной оценкой ее эффективности в проспективном клиническом исследовании непосредственно в одном из учреждений родовспоможения республики Гана.

Цель исследования.

Выявление специфики факторов риска послеродовых кровотечений у женщин в республике Гана и построение на этой основе регионально адаптированной системы их профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру факторов риска послеродовых кровотечений у женщин республики Гана, в сравнении с аналогичными данными по другим странам Западной Африки, США, стран Западной Европы и России.

2. Определить основные причины развития послеродовых кровотечений у родильниц республики Гана.

3. Разработать тактику ведения родов и послеродового периода у женщин с наличием высокого риска послеродовых кровотечений.

4. Оценить эффективность разработанного способа профилактики послеродовых кровотечений в одноцентровом проспективном клиническом исследовании на базе участкового государственного учреждения родовспоможения Atibie района Kwahu South республики Гана.

Научная новизна.

В работе впервые детально проанализирована региональная специфика распространенности ПРК, выявлена структура факторов риска их развития для современной социально-медицинской ситуации в Западной Африке на примере республики Гана. Выделены факторы, связанные с соматическим здоровьем женщины, а также - с организационными мероприятиями и оказанием акушерской помощи.

Научно обоснована и разработана комплексная программа профилактики ПРК, адаптированная для республики Гана в связи с выявленной спецификой факторов риска ПРК. Оценена эффективность разработанной методики с использованием в качестве базового средства профилактики препарата Транексамовой кислоты, и даны рекомендации по ее расширенному применению в учреждениях родовспоможения республики Гана.

Практическая значимость работы.

Предложенный и апробированный алгоритм профилактики ГТРК в группе риска позволил снизить данную патологию в 3 раза, что позволяет рекомендовать его, как один из возможных путей снижения материнской смертности в республике Гана.

На основании детального изучения факторов риска ПРК в республике Гана научно обоснованы методы профилактики ПРК с учетом региональной специфики. В результате предложенная активная тактика ведения третьего периода родов, включающую в себя меры по профилактике ПРК с использованием препарата Транексамовой кислоты.

Разработаны клинические рекомендации по расширенному внедрению тактики активного ведения родов, ориентированной на профилактику ПРК, для учреждений родовспоможения республики Гана.

Полученные данные могут быть использованы в образовательных программах для студентов медицинских факультетов и университетов, а также в системе последипломного образования акушеров-гинекологов, в том числе - для стран Африки и Юго-Восточной Азии со сходным уровнем развития здравоохранения и культуры репродукции.

Распространение данного метода перспективно в комплексе мероприятий по снижению частоты ПРК и материнской смертности в условиях учреждений родовспоможения региона Западной Африки.

Возможные области применения: акушерство, организация здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Высокая частота развития ПРК и связанная с ними материнская смертность в республике Гана обусловлены комплексом факторов риска, основные из которых связаны с низким уровнем культуры, неудовлетворительным социально-бытовым статусом женщины, недостаточным уровнем антенатального обследования, большим процентом женщин с высоким акушерским паритетом и распространенностью сопутствующей инфекционной патологии.

2. Наиболее адекватным для профилактики ПРК в условиях участкового учреждения родовспоможения в республике Гана является раннее выявление факторов риска ПРК; сочетанное применение обезболивания, ан-тифибринолитика Транексамовой кислоты и активного ведения третьего периода родов с использованием современного комплекса мониторинга кровопотери и состояния системы гемостаза роженицы.

3. Использование комплексного метода профилактики ПРК на основе сочетания обезболивания родов (Петидин), коррекции системы гемостаза (Транексамовая кислота) и активного ведения третьего периода родов с помощью утерогоников (Окситоцин) позволяет снизить частоту ПРК у женщин 1руппы риска в условиях участково го учреждения родовспоможения в условиях экваториальной Африки! почти з три раза.

Апробация результатов исследования и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения» (Пятигорск, 2012) и «Спортивная медицина, здоровье и физическая культура» (Сочи, 2012); научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2011, 2012). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФУВ и кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского универсигета 18 марта 2013 года.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работ, две из которых - в изданиях, рекомендованных В АК РФ, одна - в международном рецензируемом журнале.

Внедрение результатов работы.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии, акушерсгва и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. Практические рекомендации используются в работе ГУ «Волгоградский перинатальный клинический центр №2» г. Волгограда, а также участкового государственного учреждена! родовспоможения Atibie района Kwahu South республики Гана.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, трех глав описания результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации приведены 17 таблиц и 14 рисунков. Список использованной литературы содержит 40 российских и 194 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования социально-бытового и культурного статуса стали беременные женщины и родильницы,, поступающие в стационарные лечебные учреждения района Eastern республики Гана. Непосредственно клиническая часть работы выполнена в течение 2009-2012 г.г. на базе участкового государственного учреэдения родовспоможения Atibie района Kwahu South республики Гана. Все женщины группы с ПРК были родоразрешены в соответствии с Национальным протоколом республика Гана. Для объективной оценки ведеиия родов в республике Гана мы сочли необходимым дополнить протокол рядом диагностических и лечебных процедур, принятых в российской акушерской практике.

На первом этапе исследования проведен детальный ретроспективный анализ причин ПРК у 62 женщин от 15 до 40 лет, проживающих в районе Kwahu South (Eastern region) и поступивших для родовспоможения в участковое государственное учреждение родовспоможения Atibie, за период с 2008 по 2010 год. Клинические данные этой группы были сопоставлены с данными официальной статистики родовспоможения, усредненной по району Kwahu South за 2008-2010 годы, поскольку учреждение [юдовспомо-жения Atibie обеспечивает свыше 70% этого вида деятельности и районе.

При анализе родов учитывали: возраст роженицы, уровень образования, семейное положение, бытовые условия, доступность медицинской помощи, число наблюдений ANC, акушерский паритет, исходы предыдущих беременностей и родов, наличие экстрагенитальной патологии и осложнений во время текущей беременности, продолжительность родов по периодам, особенности родоразрешения и осложнения родов, состояние плода и новорожденного. Все основные факторы, определяющие риск возникновения ПРК, были объединены в три целевые группы, как это используется: авторами международных и национальных программ в области помощи материнству и детству: социальио-кулыурные проблемы, медико-биологические проблемы и факторы, связанные с оказанием медицинской помощи.

Данные были сопоставлены с объединенной статистикой родов в Eastern region (2008-2010) по официальным отчетам, объединяющим результаты 269028 завершенных беременностей. Это позволило рассчитать относительные риски (RR) каждого исследуемого фактора в возникновении ПРК, в том числе - с учетом непосредственной причины.

Объем ПРК у обследованных родильниц составил от 500 мл до 3000 мл. Непосредственными причинами ПРК были выявлены: гипотония матки в 33 (53,2%) случаев, задержка отделения плаценты и отхождения частей последа - в 19 (30,6%) случаев, разрывы матки и травмы родовых путей - в 2 (3,2%), комбинация причин - в остальных 8 (12,9%) случаев. Два случая ПРК с объемом кровопотери 2500 и 3000 мл при родах мертвым плодом сопровождались разрывом матки и закончились летально.

На втором этапе было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и активное лечение 104 беременных со сроками гестации 37 недель и более, поступивших на родоразрешение в участковое государственное учреждение родовспоможения Atibie района Kwahu South республики Гана за период с 2009 по 2012.

Критерии включения в клинические группы.

- женщины-представительницы этнических народностей республики Гана, проживающие в ней не менее 5 лет;

- наличие хотя бы одного фактора риска ПРК по концепции четырех «Т» [Ducloy-Bouthors A.-S. et al., 2011]: нарушение сократительной функции матки - «Тонус», функциональные и анатомические особенности матки и плаценты — «Ткань», травмы родовых путей - «Травма», нарушения коагуляции - «Тромбин»;

- возможность использовать Транексамовую кислоту

- информированное согласие женщины (в связи с невозможностью установить, кому из них придется проводить терапию — предлагается всем женщинам в родах).

Критерии исключения.

- женщины, у которых имеются противопоказания для введения Тра-нексамовой кислоты (тромбоэмболическое событие в анамнезе или клинически установленные заболевания, связанные с тромбозами).

В основную группу включены 52 пациентки, которым проведена форсированная профилактика ПРК по предлагаемой методике в объеме: Транексамовая кислота - 1 г (ингибитор фибринолиза, блокирует переход плазминогена в плазмин) в первом периоде родов и эргометрин - 500 мкг в/м во втором периоде при прорезывании головки. В 50 случаях (96%) осуществлено активное ведение III и послеродового периодов путем ведения окситоцина 10 ME внутривенное капельно в течение 4 часов [Ferrer Р. et al., 2009]. Группу сравнения составили 52 роженицы, которым проводилась профилактика кровотечения, в соответствии с национальным стандартом оказания медицинской помощи при родовспоможении республики Гана

[Agan T.U., et al., 2010]. Пациентки в медико-социальном аспекте были идентичны, так как распределение больных проводилось методом направленного отбора с уравновешиванием основных признаков.

В работе, помимо общепринятых в медицинской практике лабораторных методов исследования, проводили исследование на автоматическом гематологическом анализаторе Pentra 60 (Horiba АВХ Diagnostics, France) в образцах 2-4 мл венозной крови для определения антитромбина-Ш (%) и ХПа-зависимого фибринолиза (мин) в сыворотке крови в динамике на фоне лечения.

При обработке количественных результатов исследования основывались на базовых принципах математического анализа биологических данных [Новиков Д.А., 2005; Герасимов А.Н., 2007]. Все основные экспериментальные результаты проводилась с использованием встроенных функций программ Excel Microsoft Office (Microsoft, USA) и STATISTICA 6.0 (Stat Soft Inc., USA). Анализ параметров при нормальном распределении значений проводили с помощью критерия Стьюдента с вероятностью ошибки р<0,05, анализ непараметрических количественных признаков - с помощью критерия Манна-Уитни. При оценке достоверности отличий использовалось значение Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Выявление структуры факторов риска ПРК

Данные, основанные на многолетних и многоцентровых исследованиях в развитых странах, прежде всего - США, Великобритании, Германии и Франции, а также аналогичные сведения по Российской Федерации указывают на то, что ПРК имеют сложную структуру причин и факторов риска. В качестве последних в основном фигурируют проблемы, связанные непосредственно с маткой и беременностью (высокий акушерский паритет, гес-тоз, генитальная инфекция, крупный плод, многоводие, многоплодие, аномалии прикрепления плаценты), а также с родовой деятельностью (атония матки в родах, отслойка плаценты и т.п.). Далеко не на первых местах находятся другие факторы риска, связанные с наличием коагулопатий и проблем оказания акушерской помощи [Coolman М. et al., 2006; Deitcher S., Gardner J., 2007; O'Riordan M.N., et al., 2003].

Для современной социально-медицинской ситуации в Западной Африке на примере республики Гана выявлена принципиально иная ситуация (рис. 1).

OicywsM ANt нвдкттие Окутст»«« АЛС ■ р*пк<р< цш * III чклаАМС I тр«*итр» ip. »

Проблемы оказания медицинской помощи

Социально-культурные проблемы

Медико-биологические проблемы беременности

у ^

Медико-биологи ческне проблемы в родах

и Гана □ Eastern region и ПРК

Рис. II. Частота выявленных факторов риска у женщин республики Гана, Eastern Regioni и в нашем исследовании при состоявшихся ПРК.

Несмопря на достаточно умеренный характер рисков, связанных с со-циапьно-культурными проблемами, по своей распространенности среди женщин они вносили достаточно большой вклад в частоту возникновения ПРК. Свыше; 40% обследованных женщин принадлежали к традиционной общинной культуре, предписывающей отказ от медицинской помощи и использование знахарства при решении трудностей беременности и родовспоможения. Отсутствие или низкий уровень образования выявлен у 14% женщин, беременность и роды вне брака практикуют в своих семьях около 12% женщин. При частичном перекрытии этих факторов, получается, что свыше половины беременностей имеют риск ПРК в связи с наличием проблем социально-культурного статуса женщины. В анализ не могли быть включены данные по исходам традиционных родов на дому, частота которых в Eastern region составляет 17%, поскольку их регистрация ведется

только на уровне сводных ежегодных республиканских отчетов, и не может быть прослежена силами медицинского персонала в отдельном регионе.

Сопоставление частоты возникновения ПРК у женщин с описанными факторами риска, выявило, что величины относительных рисков (ЯЯ) составляют для беременности вне брака 1,65, для принадлежности к общинной культуре и неудовлетворительных бытовых условий - 1,5, для отсутствия или недостаточного уровня образования - 1,25. Следовательно, социально-культурные проблемы обусловливают в целом умеренный риск воз- | никновения ПРК более чем у 50% беременных женщин в исследуемом ре- | гионе республики Гана. !

Причинами выявленных негативных фактов являются серьезные социально-экономические проблемы женщин в республике Гана, накопленные предшествующими годами этнических и политических конфликтов, экономической и финансовой зависимостью от развитых государств. По> данным социальной статистики республики Гана (2009), никогда не состояли в браке — 32,4% женщин фертнльного возраста, находятся в браке -только 45,4%, совместно проживают - 13,1%, разведены или овдовели -9,1%. Не имеют образования 21,2% женщин, имеют первичное 6-летнее образование - 20,1%, среднее 12-летнее - 41,5%, высшее - только 17,3% женщин. Только 17% женщин указали на планирование в дальнейшем повышения своего образовательного уровня.

К группе причин, связанных с организмом женщины, эксперты относят возраст беременной менее 18 и свыше 35 лет, высокий акушерский паритет, аборты, кесарево сечение и ПРК в анамнезе, наличие генитальной, экстрагенитальной патологии или патологии: текущей беременности.

В нашем исследовании эта группа причин устойчиво выявляется в совокупности более чем у 40% беременных женщин. Частота большинства из данных факторов риска варьировала от 7,5% до 13,0%, на этом фоне доминировала анемия (34,5%), которая в республике Гана связана с хроническими инфекциями, прежде всего — малярией. К сожалению, выявление какой-либо экстрагенитальной патологии в период беременности в республике Гана непопулярно, поэтому мы склонны относить полученные данные к. явно заниженным.

Сравнительный анализ относительных рисков ПРК в группе медико-биологических факторов позволил выделить наиболее значимые по относительному риску возникновения ПРК: высокий акушерский паритет (2,56), возраст свыше 35 лет (1,92), аборты в анамнезе (1,56), артериальная гииер-тензия и гестозы (1,48).

Подростковая беременность, на которую обращают внимание все эксперты ООН, практически не увеличивала частоту ПРК в нашей группе обследованных, что нисколько не умаляет ее иных негативных последствий, как социальных, так и биологических, на организм юной женщины. Аналогичным образом, равная частота анемий была выявлена в общей популяции женщин и в группе с состоявшимися ПРК. По-видимому, хроническая анемия, вызванная региональными инфекционными заболеваниями, у женщин в этом регионе достаточно компенсирована, чтобы существенно не влиять на сократительную способность матки и систему гемостаза в родах.

Анализ проблем, возникающих непосредственно в родах, выявил достаточно низкую частоту распространения в Eastern region недоношенности (7,1%), многоплодия или крупного плода (4,5%), родов мертвым плодом (1,6%) и оперативного родоразрешения (6,2%). В целом, частота хотя бы одного фактора из перечисленных, в обследованной группе беременных не превышала 25%. Расчет относительных рисков по данной группе проблем позволил отнести многоплодие, крупный плод, мертворожденность и кесарево сечение в анамнезе к факторам риска ПРК умеренной силы и распространенности.

В качестве факторов, связанных с оказанием медицинской помощи, в Eastern region у 30% рожениц, поступающих в стационар, выявили низкое число антенатальных посещений (менее 3, обычно с регистрацией в третьем триместре), поздние сроки обращения в стационар и дефицит оказания медицинской помощи на этапах, предшествующих ПРК. В итоге, мы отнесли недостаточное число антенатальных посещений и позднее обращение по беременности к факторам высокого риска ПРК (RR = 1,99). Непосредственно при поступлении в стационар удалось фиксировать частоту еще одного фактора риска ПРК: позднее обращение с длительным безводным периодом (30,6%).

Таким образом, наши исследования подтвердили тот факт, что высокая частота ПРК и материнской смертности в республике Гана обусловлена целым комплексом факторов социальной и медико-биологической природы при существенном влиянии фактора недостаточно организованной медицинской, в особенности - гинекологической и акушерской помощи. В совокупности, группу высокого риска по ПРК составляют не менее 70% женщин, поступающих в стационары родовспоможения республики Гана. Непосредственно в стационаре на высокую частоту неудовлетворительных результатов в родах влияют: недостаточная оценка риска ПРК, заниженная оценка кровопотери, недостаточный мониторинг состояния женщины в ро-

дах и проблемы лечения возникающего ПРК в связи с отсутствием четкого протокола действий при риске и возникновении ПРК.

2. Обоснование протокола профилактики ПРК.

Следующей задачей нашей работы стало обоснование протокола дородовой подготовки и ведения родов у женщин с высоким риском ПРК., адаптированного к реальным условиям стационаров родовспоможения республики Гана. При этом мы были вынуждены принимать во внимание следующие объективные факторы:

- это 70% всех рожениц, которым возможно ведение родов по разрабатываемому протоколу;

- до 30% - не обследованы и поступают в ургентной ситуации;

- диагностические и лечебны г возможности ограничены временем, доступностью транспортировки (пациенток, врачей и/или медикаментов) и стоимостью;

- квалификация и мотивация персонала - низкие.

Исходя из этих реалий, разработка комплексного метода профилактики ПРК состояла в обосновании оптимальных действий в следующих пяти направлениях.

1. Адевактный и максимально полный учет факторов риска ПРК у каждой женщины, поступающей в стационар для родовспоможения.

2. Регламентирование доступного и информативно го клинико-лабораторного мониторинга у каждо й роженицы группы риска.

3. Обоснование объема и сроков обезболивания в родах.

4. Обоснование объема и сроков профилактики нарушений гемостаза.

5. Обоснование и регламентирование активной тактики ведения третьего периода родов у женщин группы риска.

Первое направление было сигтематизировано выше и обобщено в первой части практических рекомендаций.

Клинико-лабораторный мониторинг, по данным наших исследований и заключениям экспертов по материалам анализа причин материнской смертности в республике Гана за 2007-2009 годы выявил две ключевых точки оптимизации: своевременный учет концентрации гемоглобина (ане-мизации женщины) и адекватный учет кроиопотери. При этом мы использовали критерии, общепринятые в странах с: англо-саксонским типом лабораторной поддержки в родах: учитывалась как ПРК любая кровопотеря в родах свыше 500 мл или меньшая, но при одновременном снижении концентрации гемоглобина ниже 70 г/л, или при снижении гематакрита более

чем на 10% от дородового, или при снижении гематокрита до величин менее 30%, или повлекшая за собой изменения гемодинамики женщины [Сок-er A., Oliver R., 2006; Carroli G. Et al., 2008 ]. С учетом того, что в республике Гана совершенно не практикуется поддерживающая инфузионная терапия в родах, такие состояния на фоне предшествующей анемии или при тяжелых сопутствующих инфекциях могут иногда развиваться и при крово-потере в родах менее 250 мл [Dupont С. et al., 2009].

Таким образом, мы решили считать минимально достаточным при наличии факторов риска ПРК в условиях дефицита исходного обследования женщины, качества и ресурсов для полноценного лечения в стационаре родовспоможения исследовать содержание гемоглобина, эритроцитов в крови и гематокрита при поступлении и сразу после завершения III периода родов. Этот же объем обследования предлагают разработчики международных программ мониторинга и профилактики материнской смертности для стран Западной Африки [Dupont С. et al., 2009].

В своей работе мы использовали определение с помощью тест-систем антитромбина-III и Х11а-зависимого фибринолиза в сыворотке крови в динамике родов и раннего послеродового периода. Это было необходимо исключительно для получения доказательных данных об эффективности примененного метода форсированной профилактики ПРК при сравнении двух клинических групп. В этом случае критерием эффективности проводимой терапии считали отсутствие удлинения времени полного лизиса эуглобули-новой фракции более 12 минут и снижение активности антитромбина-Ш меее 80%, что соответствовало показателям системы гемостаза при нормально протекающей беременности [Hellgren M., 2003; Tengborn L., 2007].

При планировании собственно профилактических медикаментозных воздействий в отношении женщин с высоким риском ПРК мы сосредоточились на проблеме обезболивания родов, воздействии на систему гемостаза и использовании утеротоников в третьем периоде родов.

Проведя анализ литературных данных об отсутствии обезболивания в родах, как о факторе, усугубляющем риск возникновения ПРК и, даже - как о имеющем самостоятельное значение для провокации кровотечения в родах [Рымашевский А.Н. с соавт., 2007; Айламазян Э.К. с соавт., 2009; Carroli G. et al., 2008; Al-Zirqi I. Et al., 2009; Knight M. et al., 2009], мы сочли необходимым обеспечить адекватное обезболивание в родах всем женщинам группы риска по ПРК. В условиях практического акушерства республики Гана для этих целей наиболее адекватным оказался Петидин (Pethidine). При выборе сроков, дозы и способа введения препарата мы учитывали, что

Петидин в первом периоде родов при внутримышечных инъекциях максимально эффективен через 45-60 минут после инъекции, и продолжительность обезболивания будет составлять не менее 3 часов. Если рождение ребенка ожидается через 4 часа или позже, можно использовать половинную (50 мг) дозу Петидина совместно с 12,5-25 мг Прометазина гидрохлорида. В той же дозе внутривенно препарат целесообразно использовать при необходимости ручного отделения и выделения плаценты совместно с 10-15 мг Диазепама [Dumont A. et al., 2009].

Коррекция гемостаза стала следующим необходимым компонентом комплексной форсированной профилактики ПРК. Литературный анализ привел нас к выводу о том, что наиболее перспективном в этом направлении является воздействие на фибринолиз - применение ингибиторов активаторов плазминогена [Шевченко ЮЛ. с соавт., 2008; Coolman М. et al., 2006; Deitcher S., Gardner J., 2007; Ducloy-Bouthors A.-S., et al., 2010]. Ha наш выбор в отношении Транексамовой кислоты повлияли результаты доказательных исследований, зарегистрированные в Cochrane Database. Тра-нексамовая кислота, по результатам 211 рандомизированных контролируемых исследований с 20 781 участниками, значительно уменьшает объем кровопотери и потребность в трансфузиях, ее использование не сопровождается повышением частоты тромботнческих осложнений и летальных исходов [Shakur Н. et al., 2010; Novikova N., Hofmeyr G.J., 2010]. Учитывая это, в разрабатываемый комплекс профилактики ПРК мы включили однократное капельное внутривенное введение 1,0 г Транексамовой кислоты примерно за 20-30 минут в первом периоде родов.

Для активного ведения третьего периода родов нами был выбран окситоцин - сильный утеротоник, который обладает достаточно селективным действием, и обеспечивает усиление интенсивности естественных сокращений матки, практически не влияя на диурез и величину артериального давления в родах [Elbourne D.R., 2001; Cotter A.M. et al., 2001; Huh W.K. et al., 2004]. Практически не влияя на общую длительность третьего периода родов, объем естественной кровопотери и частоту других осложнений родовой деятельности, Окситоцин, безусловно, ограничивает риск возникновения ПРК [McDonald S. et al., 2004; Huh W.X. et al., 2004; Choy C.-M. et al., 2005; Jackson K.W. Jr. et al., 2005].

Таким образом, нами научно обоснована и разработана комплексная программа профилактики ПРК, адаптированная для республики Гана с учетом выявленной специфики и распространенности факторов риска этого акушерского осложнения.

3. Оценка эффективности метода профилактики ПРК.

Для оценки эффективности разработанного способа профилактики послеродовых кровотечений в одноцентровом проспективном клиническом исследовании на базе участкового государственного учреждения родовспоможения Atibie района Kwahu South республики Гана было выделено 2 равноценных клинических группы рожениц по 52 женщины. Все женщины являлись представительницами этнических народностей республики Гана и проживали в йей не менее 5 лет. У каждой имелось не менее двух умеренных или хотя бы один фактор высокого риска ПРК (табл. 4.1) и отсутствовали противопоказания к назначению Транексамовой кислоты. Таки образом были сформированы две сопоставимые по частоте и структуре группы с риском развития ПРК [Donner A., Klar N., 2000].

Общая частота ПРК составила в основной группе 7,6%, в группе сравнения - 25,0%. При этом полностью отсутствовали ПРК объемом свыше 800 мл (в ipynne сравнения - 15,4%). Полученные данные свидетельствую об эффективности примененного ком плекса формированной профилактики I1PK у женщин с наличием факторов риска в условиях реального участкового учреждения родовспоможения республики Гана (рис. 2).

Эти данные были подтверждены и при сопоставлении доступного нам комплекса лабораторных данных. Если до поступления в группе с тяжелой амемией (гемоглобин менее 70 г/л) было по одной (1,9%) женщине, после родов такое состояние, даже при проведении обязательного лечения, фиксировали у 3,8% женщин основной группы и у 9,6% - в группе сравнения. Аналогичным образом, снижение содержания эритроцитов произошло у 13.5% женщин основной группы и более чем у 25% женщин группы сравнения. Критические значения гематокрита зафиксированы у 1,9% женщин основной группы против 7,7% - у женщин группы сравнения. Анализируя эти данные, мы принимали во внимание, что относительно низкие показатели гемоглобина, эритроцитов и гематок рита до родов отражают высокий процент анемии среди беременных женщин республики Гана.

В то же время, в 92,3% случаев в основной группе дополнительное снижение за период родов составило менее 0,5 х 10|2/л по эритроцитам или 10 г/л по гемоглобину, и не привело женщину к критической анемизации. В группе сравнении такого удалось достичь только у 76,9% женщин.

Анализ данных динамики фибринолитической активности по показателям ХПа-зависимого фибринолиза показал, что при родах в основной группе происходила ее достовернги! депрессия (увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка в 1,4 раза).

,-----й

1

всего ПРИ тяжелые ПРИ

Частота ПРК

1

Снижение Снижение Hb >10 Эр >0,5

Гематологический статус

Н Основная группа В Группа сравнения

Рис. 2. Основные показатели эффективности форсированной профилактики ПРК в условиях участкового учреждения родовспоможения республики Гана.

В то же время, в группе сравнения наблюдалось разнонаправленна;! реакция: при незначительных изменениях средних величин, у 25% женщин наблюдалась активация фибринолиза с сокращением времени лизиса эугло-булинового сгустка, тогда как у остальных имелась типичная умеренная депрессия фибринолитической активности.

Активность противосвертывающей системы (по АТ-Ш) у женщин основной группы имела тенденцию к уменьшению и составила 112,4% и была достоверно ниже,чем до введения транексамовой кислоты(135,3%) . Тогда как у женщин группы сравнения наблюдалась противоположная тенденция и различия между группами на 2-е сутки после родов становились достоверными. Это свидетельствовало о положительном эффекте примененного нами комплекса препаратов, из которых ключевое значение для достижения подобных изменений имела Транексамовая кислота, а дополнительное кос венное влияние оказывали обезболивание в родах и стимуляция третьего периода родов Окситоцином.

Хорошо известно, что именно дефицит сократительной способности! матки при невозможности компенсировать поверхность повреждения истощающейся системой коагуляции и сс судисто-тромбоцитарного гемостаза на фоне активации фибринолиза составляют сущность развивающегося ПРК! [Кулаков В.И., 2001; Айламазян Э.К., 2009; Савельева, Г.М., 2009; Black R.S. et al., 2003; Beyond the Numbers ..., 2004; Carroll G. et al., 2008]. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что нам удалось частично преодолеть эти серьезные механизмы, суммарный результат действия которых ставит женщину в родах на грань жизни и смерти.

Таким образом, выделение группы риска, проведение своевременной и адекватной профилактики послеродовых кровотечений позволило снизить данную патологию в 2,9 раза, и является на сегодняшний день одним" из возможных направлений путей снижения материнской смертности в республике Гана. Полученные данные могут быть использованы в образовательном комплексе для подготовки акушеров-гинекологов, в том числе -для стран Африки и Юго-Восточной Азии со сходным уровнем развития здравоохранения и культуры репродукции.

ВЫВОДЫ

1. Частота развития послеродовых кровотечений в участковых учреждениях родовспоможения республики Гана составляет 7,3%, что более чем в 3 раза превышает аналогичные показатели для США, стран Западной Европы и России.

2. Женщины, поступающие для родов в стационары родовспоможения республики Гана, более чем в 70% случаев относятся к группе риска по развитию послеродовых кровотечений.

3. Основные факторы риска послеродовых кровотечений (на примере участкового государственного учреждения родовспоможения Atibie района Kwahu South) относятся:

- к социально-культурным и бытовым проблемам женского населения Ганы: общинная культура и неудовлетворительные бытовые условия (60,3%, RR = 1,5), беременность и роды вне брака (19%, RR = 1,65), низкий уровень образования (17,5%, RR=1,25);

- медико-биологическими проблемами: возраст старше 35 лет и/или высокий акушерский паритет (23,8%, RR=2,56), аборты, послеродовые кровотечения или кесарево сечение в анамнезе (15,9%, RR=1,67), многоплодие (7,9%, RR=1,76), экстрагенитальная патология и гестозы (11,1%, RR=1,48);

- проблемами оказания медицинской помощи: отсутствие диспансерного наблюдения или наблюдение только с третьего триместра (30,2%, R=l,99).

4. Установлено, что в данном регионе к значимыми факторами риска послеродовых кровотечений не являются преждевременные роды, методы родоразрешения и масса новорожденного.

5. Непосредственными причинами послеродовых кровотечений у женщины, поступающих для родов в стационары родовспоможения в республике Гана, являются гипотония матки (46%), нарушения процессов отделения и выделения плаценты (28,6%), разрывы матки и травмы родовых путей (14,1 %) или комбинация данных причин (11,3 %).

6. Комплекс форсированной профилактики ГТРК обеспечивает адекватную умеренную депрессию фибринолиза и антикоагулянтной активности крови в раннем послеродовом периоде у всех женщин основной группы. В отсутствие комплекса профилактики более чем у 25% родильниц группы высокого риска по ПРК в раннем послеродовом периоде регистрируются активация фибринолиза и антикоагулянтов, что увеличивает риск отсроченных ПРК.

7. Внедрение комплексной профилактики ПРК у женщин группы риска позволяет снизить частоту ПРК в условиях участкового учреждения родовспоможения республики Гана с 25,0% до 7,6% (в 2,9 раза). При этом в основной группе полностью отсутствуют массивные кровотечения, в группе сравнения они составляют 15,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При поступлении роженицы в стационар родовспоможения с ограниченным ресурсом кадров, медикаментозного обеспечения и инфраструктуры для внешней помощи (как это характерно для республики Ганы и других стран Западной Африки), необходимо, если это не ограничено ургентными условиями, предпринять посильные меры для выявления следующих факторов риска (рисЗ):

Относительный риск развития ПРК

Высокий Умеренный

Отсутствие медицинского наблюдения при беременности Неудовлетворительные бытовые условия

Наблюдение с третьего триместра Низкий уровень образования

Высокий акушерский паритет-«5+» Возраст старше 35 лет

Предлежание плаценты Поступление в родах

Кровотечения в предшествующих родах Многоводие и многоплодие

Заболевания печени Лихорадка при поступлении

Антенатальная гибель плода Миома матки

Анемия средней или тяжелой степени Малярия и др. тяжелые инфекции

Рис.3 Алгоритм факторов риска ПРК.

У женщин, поступающих в стационары родовспоможения с ограниченным ресурсом кадров, медикаментозного обеспечения и инфраструктуры для внешней помощи, при наличии вышеуказанных факторов риска ПРК целесообразно при поступлении планировать и осуществлять следующий комплекс лечебно-диагностических мероприятий.

1. Обезболивание активной фазы родов внутримышечным введением Петидина (Pethidine hydrochloride, Pamergan Р100® производства Martindale, Britain).

2. Коррекция гемостаза введением 'Гранексамовой кислоты в дозе 1 г внутривенно в первом периоде родов, учитывая, что антифибринолитическая концентрация препарата сохраняется в тканях от 8 часов до 16 часов, этого достаточно на весь период родов и ранний после1>одовый период.

3. Внутривенное введение окситоцина в дозе 5 ЕД в 400 мл физиологического раствора в качестве утеротоника для активного ведения третьего периода родов.

4. Тщательный мониторинг пульса, артериального давления, состояния плода/новорожденного, обьема кровопотери и уровня гемоглобина женщины на всех этапах родовспоможения и в раннем послеоперационном периоде.

Целесообразно распространение и внедрение разработанного метода в акушерскую практик районных и региональных учреждений родовспоможения в комплексе мероприятий по снижению частоты ПРК и материнской смертности в условиях региона Западной Африки.

СПИСОК РАБОТ, ОП УБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Tkachenko L.V., Skladanovskaya T.V., Asirifi Amoako Samuel. Drastic prevention of postpartum haemorrhage in a government district hospital in the Republic of Ghana // European Journal of Natural History. Medical Sciences. -2013.-№1.-P. 19-22.

2. Ткаченко JI.B., Складановская T.B., Асирифи Самуэль Амоако Высокая материнская смертность в Гане - этическая или этническая проблема? // Бноэтика. - 2013. - №1. - С. 36-39.

3.Ткаченко Л.В., Складановская Т.В., Самуэль Амоако. Факторы риска послеродовых кровотечений // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: аспекты реабилитации и восстановительного лечения : Материалы Республиканской научно-практической конференции. - Пятигорск,

2012.-С. 139-141. !

i

4. Ткаченко Л.В., Складановская Т.В., Самуэль Амоако. Социальные Î причины роста материнской смертности î: Республике Гана /У Спортивная I медицина, здоровье и физическая культура. Сочи-2014 : Материалы Все- ! российской научно-практической конференции с международным участи- 1 ем.-Сочи,2012.-С. 353-356. ;

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление;

AT-III - антитромбин III;

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения;

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови);

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия;

КС - кесарево сечение;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина

ПРК — послеродовые маточные кровотечения;

ТК - транексамовая кислота;

ЧД - частота дыхания;

ЧСС — частота сердечных сокращений;

ANC - число антенатальных посещений;

PAI - ингибитор активатора гшазминогена;

RR - величина относительного риска.

Асирифи Самуэль Амоако

ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ЖЕНЩИН РЕСПУБЛИКИ ГАНА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.03.2013 г. Формат 60x84 1/16. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 110. ИПК ФГБОУ ВПО Волгоградский ГАУ «Нива». 400002, Волгоград, пр. Университетский, 26.