Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Факторы риска послеоперационной резидуальной легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца с лево-правым сбросом

- Г Б 01$СУЛАРСТЗЕНИЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ . ПО ВЫСШЕМУ ОБРАЗОВАНИЮ

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

На правах рукописи

Ибадоз Ижздш Лгамирэа оглы

УДК [616.12 - 007 -053.1 - 089+616.131 - 008.331.1 - 021

ФЛ1ГГОРЫ Г1ТС11Л ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕЗНДУАЛЫШЙ ЛЕГОЧНОЙ ГНПКРТНН"!ГЛ У СОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА С ЛЕИ О - ПРАВЫМ СБРОСОМ

И.00.05. - кардиология

Автореферат .д'.;ссерт:'щ?н па гоисксщиг ученой степени к.итоиета медицянскз« наук

Москва, 1594

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом гемзюлогии Российского Университета дружбы народов и в отделе хирургии сердца Научного центра хирургии РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.Е. Дворников доктор медицинских наук А.С. Ивакои.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор АЛ. Сырклп доктор медицинских наук, профессор B.C. Задиопчшко

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится '1994 г. в часов на заседании диссертационного совета К 053.22.07 в Российском университете дружбы народов по адресу г. Москва, ул. Вавилова, дом 61, клиническая больница N 64.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо - Маклая, д. 6)

Автореферат разослан 1994г.

•31-

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

донент В.К. Альпвдовский

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы, Одним из осложнений естественного течения врожденных пороков сердца (ВПС) с лево - правым сбросом, которые составляют больше половины последних, является легочная гипертензия (ЛГ), значительно ухудшающая не только состояние пациентов, но и результаты хирургического лечения (Воронов A.A., 1965; Грязнова Т.П., 1967; Псковский D.H. и соавт., 1975; Черепенин Л.П., 1982; Горбачевский C.B., 1990; Константинов Б.А. и соавт., 1992; Blount S.G., 1968; Reed W.A. et al., 1971].

Если летальность после хирургического лечения больных, имеющих 1 - 11 степени ЛГ, достигает 5 - 9%, то смертность при высокой ЛГ (111 а ст.) остается значительной и составляет от 40% до 43,4% (Черепенин Л.П., 1966; Сидаренко Л.Н., 1972; Бураковский В.И. и соавт., 1975; Горбачевский C.B., 1990; Çhing Е. et al., 1971]. Среди причин летальных исходов ведущее место занимают остпая правожелудочковая недостаточность, нарушение функции респираторной системы, приводящее к циркуляторной гипоксии, нарушение ритма сердца и др. Несмотря на широкий арсенал медикаментозных средств, применяемых в Лечении ЛГ ( периферические вазодилататоры, антагонисты кальция, простаг-ландины, ингибиторы аигеотензинконвертируюшего фермента и др.), риск рези-дуальной ЛГ после хирургической ликвидации л erra - правого шунта остается высоким (Заславская.P.M., 1974; Моисеев B.C. и соавт., 1987; Borchert J., 1980).

Основным методом оценки ЛГ в клинической практике до настоящего времени является зондирование пап о степ сердца с манометрией, что в ряде случаез в связи с тяжелым клиннческнм состоянием пациентов предегаплтет определенный риск. Помимо этого метод требует специальной аппаратуры, -яачяет-ся довольно дорогостоящим. В этой связи внедрение в клинику неннказизных доступных методов исследования гемодинамики является актуальной сдачей. Однако, в литературе отсутствуют обобщающие данные по неннпазивней дигпно-ct!:vs степени ЛГ, а также изучению динамики изменения давления в легочной рртерии (ДНА) как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, что является также актуальным. Это позволит не только прогнозировать возможную резиду.льну» Л Г, но и своевременна уже в ближайшем послеоперационном периоде промдить специфическую тергпим, направленную на стабилизацию кровообращения малого Круга, что улучшит результаты хирургического лечения этих широко распространенных ВПС.

Под факторами риска в нашем исследовании мы понимали числовые значения показателей кгинвазшшх и инвлзивних методов исследования, которое бы в приведенныхзнамениях характеризовал» ив только наличие Л Г до операции, но и вероятность ез развития в послеоперационном периоде. К. ним относятся: возраст пациентов, рентгенологические показатели объема сердца, степень гипертрофии ît величина камер сердца по данным ЭКГ и СХОКГ, ¡¡екоториз показатели функции внешнею дыхания ц показатели центральной гечедшшшкя, определен!¡ыг пршмми методам!!.

Uä-ЗШ настоящего исследования яенлге : cr.sîiKâ факторов риска ¡кслр-операционной резцдуалыюП ЛГ у больных с DHC о лепо - правым сбрссок.

Задача уссл

1. Разработать комплексную кгиивазивнуга программу оценки степени ЛГ ? больных с ВПС с яего - ярпшм сбросом л сразшгпмполучешше данные с in-•етеркзацнгй полостей сердца и ннтрзоперациогным исследогпннем гемоцньа-шхн.

2. Изукпь фп^гори- риска рс-гидуальиой 'ЛГ у больных о дефектами мех-федсердисй псрсгсчюзхи (ЦМПП).

3. Оценить степень разпнтия послеоперационной ЛГ у больных, оперированных по поводу дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП).

4. Пронести анализ послеоперационных гсмодинамическнх нарушений у паниентои, оперированных по поводу прорыва аневризмы синуса Вальсальвы (АС13) » правые отделы сердца, осложненного ЛГ.

5. Разработать показания к специфической терапии в ближайшем и отда-. ленном послеоперационном периоде, направленной на стабилизацию гемодинамики н малом'круге кровообращения (МКК).

Научная иогична и практическая ценность работы. В работе показано, что при радикальной коррекции ДМПП, осложненного исходной ЛГ в 66,8% случаев отмечается нормализация показателей гемодинамики и ДЛА. Однако, у 10% оперированных больных сохраняется ЛГ ША степени, а 23,3% пациентов имеют Л Г п пределах 1-11 степени.

При радикальной коррекции ДМЖП с исходной ЛГ нами получены более обнадеживающие результаты, свидетельствующие о том, что резидуальная гипер-тензия сохраняется в пределах I степени только у 40,7% пациентов.

Анализ показателей послеоперационной гемодинамики у больных, оперированных ио поводу прорыва АСВ и правые отделы сердца показал, что несмотря на то, что в исходе 71,4% больных имели ЛГ II - ША степени, только в двух случаях после коррекции порока отмечено ДЛА на уровне 1 степени ЛГ. Это связано с, коротким периодом заболевания и отсутствием морфологических изменении изменений н МКК.

Разработана комплексная ноинвазивная программа оценки исходной степени Л Г, основанная на количественном анализе показателей зубцов ЭКГ, характеризующих степень гипертрофии правых отделов сердца, а также данных линейных параметров правого желудочка (ПЖ) по ЭХОКГ, что позволяет с высокой достоверностью (Р<0,01) диагностировать степень ЛГ у больных с ВПС с лето - правым сбросом до операции, что коррелирует с данными инвазивной оценки этих параметров при зондировании полостей сердца и интраоперацион-ной маномстриеи.

Изучение динамики состояния кровообращения малого круга до и после радикальной коррекции ВПС с лево - правым сбросом позволило дать количественную характеристику показателей ЭКГ и ЭХОКГ как факторов риска резидуальной ЛГ у больных после хирургического лечения.

Проведена опенка осложнений раннего послеоперационного периода и выработаны показания для назначения специфической терапии, направленной на снижение и стабилизацию даатенпя в МКК в раннем послеоперационном и отдаленном периодах.

Реализация результатов работы. Данные, полученные в результате настоящего исследования, используются в отделе хирургии сердца НЦХ РАМН при диагностике и постановке показаний для оперативного лечения больных с БПС с лево - правым сбросом, осложненными исходной ЛГ, а также для диагностики степени ЛГ и сценки эффективности проводимой специфической терапии, направленной на снижение ДЛА на базе кафедры госпитальной терапии медицинского факультета РУДН.

Апд^|г1шалк1(1о_ш.Ос1ювныс положения диссертации доложены на научно - практической конференции, посвященной 20 - летню совместной работы боль-Hi.ru N 53 г. Москвы и кафедры госпитальной терапии РУДН в о;ггг.0ре 1994 года, на ! със-де кардиохирургов Средней Азии (Лшгаблд, 1994 г.) и на совместной научной конференции кгфелри госпитальной тераш:;: с курсом гематологии медицинского факультета РУДН и отдела хирургии сердца НЦХ РАМН.

Публикации. По материалам диссертации принято к печати и опубликовано 4 научных работы.

Ооъеи и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и указатель литературы. Работа содержит 33 таблиц, 5 рисунков. Указатель литературы включает 203 источника, из них 125 отечественных, 78 зарубежных авторов.

И. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛВДОВАНИЯ.

Проведен ретроспективный анализ клинического состояния 71 больного, оперированного в отделе хирургии сердца НЦХ РАМН с 1981 г. по 1993 г. по по-; воду ВПС с лево - правым сбросом, осложненных исходной ЛГ. Изучение проводили в до - , интра - , ближайшем (госпитальном) послеоперационном периодах и через 6 месяцев после операции. Распределение больных в зависимости от типа порока и степени Л Г представлено в таблице I.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от типа порока и степеии легочной

гипертензии. '

Тип порока N Степень Л Г Всего

1 11 111 (А)

ДМПП первичный 2 2(10С%) 0 0

вто- центральный 17 12(70,6%) 5(29,4%) 0

рич- без верх, края 1 1(100%) % 0 0 30

ный без нижн. края 3 2(66,6%) 1(33,3%) 0 (42.3%)

без бок. края 5 4(8G%) 1(20%) 0

единое предсердие 2 1(50%) 0 1(50%)

ДМЖП перимембрзнозный 10 5(50%) 2(20%) 3(30%)

подгребешковый 10 6(60%) 2(20%) 2(20%) 27

над гребеш копий 6 .4(66,7%) 2(33,3%) 0 (38,0%)

мышечный 1 1(100%) 0 0

прооыв в ПЖ 9 3(33,3%) 6(66,7%) 0 14

АСВ в ПП • 5 1(20,0%) 3(60,0%) 1(20%) (19,7%)

ВСЕГО 71 42(59,2%) 22(30,9%) 7(9,9%) 71(100%)

Как видно из представленных данных, ДМПП отмечен у 30 пациентов (42,3%), ДМЖП - у 27 больных (38%) и прорыв АСВ в правые отделы сердца, осложненный ЛГ, наблюдали у 14 пациентов (19,7%). Возраст больных из всю группу варьировал от 5 лег до 51 года, составляя п среднем 21,2±1,4 лет, причем средний возраст по иозелогням бил следюишм: для пациентов с ДМПП 25,1±2,57 лет, для больных с ДМЖП - 14,41!,б лет и у больных с прорывом АС!) в правые отделы сердца - 25,7±4,9 лет.

Группы выбраны таким образом потому, что у" больных с ДМПП ЛГ р-з-гивастся медленно, в связи с сообщением предсердий, имеющих низкие нпя и процесс носит более длительный хронический1 характер. При ДМЖП <;е проявления более выражены и возникает в более раннем зсзрасге и. в основном, зазисит от пгличшпл г.ефгхта, так как происходят непосредственное сообщение камеры сердца с r-ысоким пикозым систолическим давлением (левый желудочек)

с камерой с низким пиковым систолическим давлением (правый желудочек). А при прорыве АСВ в правые отделы сердца клиническая картина ЛГ определяется острым началом заболевания.

Всем Оолъным выполнялись обшеклинические исследования, включающие данные анамнеза, жалобы, объективный статус больных, рентгенографию грудной клетки в трех проекциях, ЭКГ, ФоноКГ, ЭХОКГ, показатели вентиляционной функции легких, зондирование полостей сердца с манометрией по Полостям и магистральным сосудам с оксигснометрией.

Анатомический тип порока определялся на интраоперационноМ этапе. В этом периоде, а также до и после коррекции порока оценивали показатели центральной гемодинамики. В ближайшем реанимационном периоде фиксировали появление сердечной недостаточности и осложнения, связанные с исходным состоянием больных. Перед выпиской больных из стационара н через 6 месяцев после операции проводили общсклиннчсскис обследования: ЭКГ, ФоноКГ И ЭХОКГ.

Рентгенологические исследования проводили на аппарате РУМ - 20 отечественного производства с определением степени ги периоде мии МКК, наличия признаков Л Г и расчетом объема сердца по методу Рабкина И.Х. (1973i). ЭКГ и ФонсКГ проводили на аппарате "Mingograf - 82" фирмы Siemens (Германия). Запись ЭКГ осуществлялась со скоростью 50 мм/с в 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведениях от конечностей и 6 грудных однополюсных отведениях. Анализ зубцов ЭКГ проведен по обшей методике (Sokolow M. et al., ¡949) с учетом ритма сердца, положения электрической оси сердца (ЭОС), гипертрофии миокарда.

Эхокардиографические исследования в одномерном и двумерном режиме выполнялись на аппарате "SSH - 40А" (Toshiba, Япония) с расчетом линейных размеров полостей сердца в процентах от нормы по Feigenbaum H. (1976 г.). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) выполнялось на аппарате "Siregnost FD - SS" фирмы "Simons".Катетеризацию сердца и ангиографию проводили на комплексе рентгеновской электронно - оптической аппаратуры "Pandores - Optimatic" (Германия).

Для определения показаний к оперативному лечению и степени ЛГ использовали классификацию J.W. Kirklin (1970) (табл. 2), в которой выделены 3 клинические группы в зависимости от отношения пиковых систолических давлений в легочной артерии к системному (Рла/Рао); величины сброса (отношение минутного объема малого круга кровообращения к большому - МОМКК / МОБКК) и отношения обшелегочного сопротивления к общепериферическому (ОЛС/ОПС). Степень ЛГ оценивали по показателям Рла/Рао<30% - нормотеи-3!К. (0 сг.), Рла/Рао=31 - 45% - I ст., Рла/Рао=4б - 70% - Нет., Рла/Рао>70% -.111 ст.

Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодокой кардиоплегки (ХКП). До подключения аппарата ИК и после [•остановлен«« адекватной гемодинамики производительность сердца с расчетом сердечного индекса (СИ) оценивали с помощью электромагнитного отечественного расходомера крови "РКЭ - 3" [Осхс/чиГг Л.И. и солит., 1971]. Д?.е-лепиг в полостях сердца и магистрхтьных сосудах регистрировали пункшюшшм способом с помощью элсктрочаномстров "Е - 863" (Германия) с cFH>cpoHh'oii аа-г:,;:ыо с ЭКГ в одном из стандартных отведении на аппарате "Mingograf - Sl,S2" (Siemens - Пета, Германии). Регистрировали следующие показатели: ударный i ыОрос (УВ), сердечпмй выброс (СВ), сердечный индекс (СП), частоте сердечных сокрли. ний (ЧСС), фракции изгнания желудочков (ФП), конечно - диас-точичесм.е д'....;:м;|г желудочке» (К/Щ), затснис » и; .i.;ct,i:x сг;\шг. Характер«-

стику процессов сокращения и расслабления миокарда определяли по максимальной скорости роста и снижения внутрижелудочкого давления (dp/dt max и min.) [Данилов и соавт., 19751.

Есе полученные данные обработаны методом вариационной статистики на ЭВМ СМ - 1420.

Таблица 2.

Показания я оперативному лечению в зависимости от нарушении гемодинамики у больных при пороках с шунтированием крогн н переполнением сосудов малого крута кровообращения (по J.W.Kirklia,137ö)

Клиническая группа Показатели гемолипамчки Опсрлтикнос лечение

I ' Рла/Рао - 0,3 - 0,45 а)МОМКК/МОБКК - <1,5:1,0 б)МОМКК/МОБКК- >1,5:1,0 не показано показано

Ii Рла/Рао - 0,46 - 0,75 показано

Ш Рла/Рао>0,75 а)МОМКК/МОБКК>1,5:1,0 при ОЛС/ОПС<0,3 при ОЛС/ОПОО,8 б)МОМКК/МОГ,КК<1,5:1.0 показано противопоказано противопоказано

Примечание: Ряа - систолическое давление а легочной артерии, Pao - систолическое давление в аортг, MQMKK - мннуыыЯ оСьем малого круга «ропооС-рлшеиия, МОБК.К - минутный объем большего круга кровообращения. ОЛС -оЭшелегочное сопротивление, ОПС - общеперифсричесхое солпотивлениа.

результаты исследования п их

Проведен анализ 30 больных, оперированных по поводу ДМПП, осложненного исходной ЛГ. Обследовано мужчин - 1!, женщин - ¡9. Несмотря на на-личге ЛГ Í - ШЛ ст., пол!Ш11т;мическнй синдром отсутствовал. Основные параметры клинического состояния болышх приведены ч таблице 3.

Характерными жалобами пациеитсл бмли одышка при нагрузке (S6,7%), Соль а области сердца (50%), предсердная экстраснстолия (16,7%), утомляемость и слабость (93,3%). Рентгенологически сердце было увеличено в размере в основной за .пет П'К и его объем колебался от 80,7 до 300S.OT нормы, составляя в .среднем- 157,8±)2/%, прибег: достоверной разницы Мглсду средними показателями объемов сердца у боли".п: з газпснмостн ст степени ЛГ мы не выявили.

* Англнз показателей ЭКГ и ФВД на выявил достоверных отличий между Группами с I и Í! ст. ЛГ. ЭХОКГ - параметры характеризовались на сею группу уменывеииек диастоличгасого як»: утра ле:хго г/елудочкп (ДДЛЖ) до /9,2+1.75^5 от нормы и систолического его размера (СДЛЛО до 66,01:2,35% от нормы. Левзз предсердие (ЛП) было ; гг/аихо увеличено (до 115,5x5,0% от нормы) н знпчигелшо был угаггчен ri-'-P погости ГЕК ( до ¿?,l,b±\5,4% oí игрмц). Это х.-рактеризт плз степень к j.-í ларушгння гемодинамики у

блтин>тх с. ДМПП. Одн?хо, стккстег.ески - w рпмх от.тачпИ лижПных показателе Я хамер сердца у бол? inre с I - II ст. ЛГ и д нз г<одшн.

Таким сСрзом, алалт ягллзб пялиглто',;, объективных .четодоа исслелоза-!чи: клшппссхопз статуса и данных рентге.чатолгтгехэго, ЭКГ, ЭХОКГ нсслсд- -ггиий и показателей ОВД по «атлет дать сценку клинической картины порока, ко не «¿опаяет достоверную ра:шшу этих пока:атслей.у болыихч с I и И ст. ЛГ.

Таблица 3.

Клиническая характеристика больных с ДМПП с ЛГ (п=ЗЯ).

Параметры на всю группу Л Г(М±ш1

1 п=22(73.ЗГ?) II 11=7(23.3%) 1ИА п= 1(3,47.)

возраст (лет) 25,1 + 2,57 25,9 ±2,28 24,7 ±6,43 9.0

ППТ (м2) 1,4 ±0,06 1,4 ±0,06 1,4 ±0,16 0.85

эритроциты (млн) 4.9. ±0,134 5,1 ±0.16 4.7 +.0,25 3,96

Нв (г/л) 143,4 ±4.02 146.0+4.95 140.7 ±4,79 104

Не! (Гс) 42.2 ±1,09 42,()± 1,40 43.2±1,64 35

РОт кап(мм рт. ст) 95.9 ±8.82 96,3 ±10.7 103,0 -15,7 •46,2

НвО-, (сг) 91.9 ±1.73 91.9 ±2.03 93.5±3.67 82

Основные различия между 1 и II степенью ЛГ получены при исслсдоплнии центральной гсмолипамики по нремя зондирования полостей сердца или интрао-перацнонно до коррекции порока (таблица -)).

I Ытраоперлпиоино после окончания оснопного этапа операции оценивали динамику Л Г (рис. I). Как видно из представленных данных, в 66,7% случаев отмечалась нормализация ДЛА, а у 10 больных (33,4%) сохранялась Л Г, причем в 2 случаях наблюдали переход II степени ЛГ в Н1А степень и у I больного - с 1 ст. ЛГ во П ст. Эго, но нашему мнению, связано с необходимостью проведения кардпогоннческои терапии па фоне высокого легочно - артериального сопротивления (ЛАС) и оошелегочного сопротивлении (ОЛС), что привело к увеличению отношения ПЖ/ЛЖ в этой фуппе больных. У единственной пациентки, оперированной с, 1НА ст. ЛГ, динамика ДЛА не выявлена.

до операции

0

(73,33 %) 22 (23,33 %) 7

(3.33 %) !

после операции

Рксунок 1. Динамика степени Л» дс и после радикальной коррекции БПС у

боль:."-IX с ДМПП.

Таким о5г,;.зо..1, несмотря м.> радикально вмпельли!)'» хирургическую коррекцию ДМПП, осложненного ЛГ р.шмчиоЙ степени, у 1/3 оьериров^шыл бол1,ь..;х ро-луалпнак Л Г, причем в !3,3;Г случись дЛА повысилось

дс П - П1-. ::т. Л Г.

Для глредгла'нк факи-роь ¡.иск». р^мду^пъгич. л Г г л-'сдеопсрлшюнлом пгрг.оле в:-; больные с ДМПП были рззЗиты на 2 п>>;шк.'

' тр: а-п ■ /О [.¿ишгэ* с iи.;¿ль ¿обзь2».мся Л."-/.; ¡1 гр: иг«, юс, > котгр:':. сохро;)>.:.;1с^ ЛГ ' - К!А стс::;пп.

пераннон!,^. асрио;: с ..пр'.^елс...,-. - кр;;-;до: т. : -.риосп.

.и гк^ен-

г,5 л^ц.Чи:..:

анамнеза, жалоб больных, лабораторных и физических ¡¡сслелоиинпй. Группы больных достоверно отличались только по показателям центральной гемодинамики ц доопепационном периоде (табл. 5).

Таблица 4.

Некоторые показатели центральной гемодинамика у больных с ДМ ИМ в зависимости от степени ЛГ.

Параметры I ст. J1Г 1! ст. ЛГ Р

Давление 11Ж(мм рг.ст) 35,2 ±1,13 50,6 ±2.79 о**

Дазленпе ЛЖ(мм рт.ст) 9S,3 ±2,94 93,6 ±3,39

ПП среднее (мм рт.ст) 7,7 ±0,71 8,7 ±1,43.

ЛП сретнсе (мм рт.сг) 8,1 ±0,73 9,6 ±1,77

ПЖ/ЛЖ (ед) 0,36±0,0G9 0,54+0,028 ;,««

Рлег/Рсист (ед) 0,36±0,009 0,53±0,03

ibier/RcucT (сд) 0,29±0,009 0,51 ±0,045 р..

ФИ ПЖ (%) 70,9 ±2,61 72,2 ±4,51

ФИ ЛЖ (%) 75,6 ±3,35 77,3 ±3,84

СИ(л/мин/м-) 2,2 ±0,14 1,9±0,26

dp/dt m ах П Ж(м м рт.ст/с) 4S5,0±4S,53 820,0±253,77 о*

dp/dtminrUK(M4 рт.ст/с) 238,1 ±22,72 390,0+78,13 р.

К.ДД ПЖ(мм-рт.ст) 6,6 ±0,81 3,0±!,41 Р*

Примечание: * - Р<0,05; - Р<0,01

Таблица 5.

..кторы ^нска резнлуальной ЛГ у больных с ДМ ГШ, осло^хнегшым ЛГ.

Параметры

Irp.i'n=20)

11гр.(п=10) р

62,0+15,62 Р*

47,0±3,93 р»»

0,60±0.096 • Р*

0,48±0,052 Р*

0.42±0,055 Р*

• -пне JIA сист (мм рт.йт)

м рт.ст) . /?сисг(ед) 'ИЖ (сд)

. -/Кс;1ст(ед) _

3^,8 ±4,12 36,4+1,57 0,33±0,03б 0,38+0,015 0,31 ±0,019

_,.1Сча>те: ' - Р<0,05; ** - Р<0,01

Наиболее грозным осложнением поелгоперационного периода яапяется ЛГ . - ША ст., что значительно угяжел'лет состояние б'ольных и приводит в раде

• 1аев к острой прпяожс"удочхсвой недостаточности и смерти. Среди наблгада-. х нами больных со И - ША ст. резнлуальной ЛГ летальный исход отмечен в

• ."¡ае, что сос!ааляет 25;? (на г.сю группу 3,3%).

Для верификации Фзкторез риска резидуальной ЛГ II - ША ст. мы прове-

• ретросректизпый анализ с определением критериев достоверности различий '„ту параметрами исс/'едсьгшид пациентов, у которых после операции от-

• •:эл!: отсутстл::г ЛГ или ее I ст. - группа 1д (25 больных) и у 4 больных с рези-'■чьной ЛГ II - ША ст. - группа На. Пр>{ этом факторами риска реэндузльней .. являлись не только показатели виутрчполсстчого давления и сократительна-!

?э5ность правого желудочка, но к д.-.ннмг ¡'.сходной ЭКГ, хара'сгернзукшше ■ ;ртрофшо правых отделов сердца (таЗд. ';).

Для более детальной оценки факторов градуальной ЛГ I - II ст. и 1НЛ гт. зависимости ст и:\одного состояния больипх мы пропели ерпнинтельный ¡<г _ двух групп больных: группа 1в - 7 пациентов с ¿еэилуальноЯ ЛГ I - П ст. ч . /ппа Ив - 3 больных с резнлуальной ЛГ ША ст. (табл. 7). Исследование пкр?«-? дополнительное статистччсски достоверное различие по минутному гб-ч*ну

дыхания (МОЛ) в процентах от должного и размерам полости ПЖ, что необходимо учитывать как факторы риска резидуалыюй ЛГ.

Таблица б.

Факторы риска резндуалькон ЛГ II - III степени у больных с ДМПП.

Параметры 1а гр.(п=26) Па гр.(пг=4) Р

RVI(мм) 4,9 ±1.32 14,3 ±5.71 Р*

SV6 (мм) - 4,6 ±0.43 - Ч,5±3,23 Р"

Давление ПЖ (мм рт.ст) 44.2+5.21 75.0+15,0 Р*

ЛА сист(мм рт.ст) 34.89+3,623 75,0± 15,0 р*»

Рлег/Рсист(ед) 0,38±0,014 0,61 ±0,082 р**

11 Ж/Л Ж (ел) 0.3S±0.0I3 0,61 ±0,084 р..

dp/di max ПЖ (мм рт.ст/с) 2-16,1 ±27.32 472.0±33,9!

Примечание: * - Р<0,05; ** - Р<0.01

Таблица 7.

Факторы риска резидуальсой ЛГ 1 - II (Id) и ША (Ив) степени у больных с

ДМПП.

Параметры In гр.(п=7) II r го.(п=3) Р '

МОД % от долж. 77,3 ±7,86 136,0±9,54 р..

RV1(мм) 2,4 ±2.06 18.0±6,11 Р*

SV6(мм) - 5,0±0.69 ¡0.7 ±4,26 Р*

ПЖ (см) 2,8 ±0,29 4,4 ±0,29 Р*

ПЖ % от нормы 217,0+21.42 345,3 ±17,37 Р"

Давление ПЖ (мм рт.ст) 40,1 ±2,14 63,0±4,72 Р"

ПЖ/ЛЖ (сд) 0,40±0,029 0.65±0,042 р»»

Рлег/Рсист(ед) 0.41 ±0.031 0,69±0,042 р«*

Rner/RcitcT(ea) 0,39±0,024 0,62±0,056 ' р**

dp/dt min ПЖ (мм рт.ст/с) 220.0±72.92 433,3 ±4-1.09 р**

Примечание: * - РС0.05; ** - Р<0,(Н

Проявление сердечно - сосудистой недостаточности наблюдалось в раннем послеоперационном периоде б 40% случаев у больных с резидуалыюй ЛГ (4 из 10) и !! №0% случаен, когда ЛГ" сохранялась на уровне 11 и ША се степени.

Нарушении ритма рахтичных типов отмечено у 40% этой гр\тшы, а частота легочных осложнении (гипореншляиил, ателектазы, гшегмопия) достигает 50% у больных с резидуалыюй Л Г.

Через 6 месяцев после операции у пациентов 1 а группы, у которых отмечалась нормализация ДЛА или 1 г.г. ЛГ, выявили положительную динамику по данном ЭКГ, выражающуюся в снижении вольтажа зубца П.\'! с 7,1±0,5 мм после операции лс 2,б±1,66 мм через 6 месяцев (Р<0,01). достоверно?! увеличении ДЛЛЖ до корми и уменьшгпнч размера ПЖ по дант:1,' ЭХОКГ. У больных П с груш::.: достоверной динамики по показателям ЭКГ н ЭХОКГ по сравнению с доолерешюнным периода;, ь послеоперационном п^езяс и V месяцев

после оперши', не выделено.

НсоСспякмо отметить, что просгяснное исследование позгиягоо г.ыяыгп> рад пзтогаом.-шых покатггглсП, на которые слсд-.-ст сОрашятч ышмяпп? при подготовке С"::лиых к опсрати:.;!э\<у лечзпию К 1ым »пы-гчтег. псгказсклн чеп-тилянионио!"! фтшлшн лгкеич (МОРД степень 1'иисрт:-.о .-лел.1 сердца по дапнь"'. ЭКГ (К\":, 5У6). рл.-^епд полпет» ^р-лло г:слу»с»ил по дг.ины« ЭХОКГ..т:::.1 : ¡'огазис-гл гечтр." "г-мг'-г процессе

Увеличение этих показателей до цифр во Пв группе, приведенных в таблице 7, значительно повышает риск резидуальной Л Г, что ухудшает прогноз оперативного лечения. Угроза развития праггажслудочковой недостаточности, приводящей к смерти, у пациентов с I ПА ст. Л Г составляет 33,3%.

13 основе гемодинамитеских нарушений при ДМЖП лежит сообщение двух камер сердца с высоким и низким пиковым систолическим- давлением, что способствует более частому формированию ЛГ по сравнению с пациентами с ДМПП.

Анализу были подвергнуты 27 пациентов с ДМЖП, осложненным ЛГ, средний созраст которых составил 14,4± 1,61 года (муж-чин 12, женщин - 15). Мы не получили достоверных различии по клиническому течению и степени ЛГ в зависимости от анатомического типа дефекта, поэтому в дальнейшем был произведен анализ в зависимости от исходной степени ЛГ.

'Гак, 1 ст. Л Г выявлена в 59,3% случаев (16 больных), II ст. - в 22,2% (6 больных) и I11A ст. - 18,5% случаев (5 больных). Также мы не выявили достоверных различий между степенями ЛГ и жалобами пациентов. Объем сердца соста: вил п среднем при I ст. ЛГ 130,1±!4,56% от нормы, при II степени - 134,4+22,51 % от нормы и достоверно был выше при IIIA ст. ЛГ, достигая в среднем 211,5± 34,52% от нормы (Р<0,01).

Мы обнаружили достоверную разницу по возрасту между больными с IIIA ст. и больными с I ст. и II ст. ЛГ (Р<0,05). При этом он составил 17,2±3,73 года (ША ст. ЛГ); 13,9+2,14 года (I ст. ЛГ) и 13,5+3,52 года (II ст. ЛГ). '

При анализе параметров ЭКГ п зависимости от степени ЛГ показано, что с увеличением ЛГ до ША ст. наблюдается достоверное (Р<0,05) увеличение интервала PQ до 0,2±0,02 сек, увеличение вольтажа зубца Р, а также амплитуды зубцов RV1, RV6, что может яаяяться, по нашему мнению, одним из критериев нсинвазивной диагностики высокой степени ЛГ.

При анализе линейных параметров ЭХОКГ в зависимости от степени ЛГ (табл. 8) показано достоверное отличие (Р<0,05) линейных параметров ЛЖ и ГПК, что необходимо учитывать при непцвазнвной диагностике степени ЛГ.

Изучение показателей центральной гемодинамики на интраоперационном этапе выявило (гпбл. 9), что большинство параметров, включал давления в полостях сердца и в магистральных сосудах, показатели производительности сердца н сократимости ПЖ, достоверно отличаются между собой в зависимости от степени ЛГ. При уьсличешш ЛГ до IIIA ст. отмечается снижение СИ до 1,7+0,35 л/мин/м2 ч рост легочио - сосудистого сопротивления (ЛСС) (Rner/RcitcT -0,6S±0,12S ел-)-

Dee операции выполнялись с условиях И К и XkíT. Время НК составило з среднем 60,о'±5,б4 мин, а ишемия миокарда (ИМ) 36,9±4,01 мин, при этом у ¡f> больных (59.3%) было выполнено ушивание, а у II больных (40,7%) - пластика ДМЖП заплатой. Во всех случаях отмечена выраженная положительная динамика снижения ДЛА, уменьшения ЛСС па фоне увеличения показателей производительности сердца.

Динамика степени ЛГ до и после радикальной коррекции порока (РКП) ::Г>*лстаплена на рисунке 2. Несмотря на то, что 40,74% больных имели п исходе И и ША ст. ЛГ, после операции полная нормализация давления в легочной jpiipitn полуtcua в 59,26% случг.ез (16 больных - 0 ст. ЛГ) и у 11 пациентов (-0.74ГГ) ЛГ сохранялась на уровне I степени.

Послсонгрлнионн! Hi период протекал у 19 пациентов без сердечной нело-с;.п,->':н'.'сп! (70.4%), ii|:;r;'..*\! у псс.\ этих болшых отмсгена иормалтаииз дагле-•!1..ч г «fjr.A 1-глс- л\ серяия. У S taiurux для лоддер-г^ния .^екратиой гемодп-г.г.ми.'.и пг:".;i'. бгн.-д.'цием р с - ■; с о ¡т с р:.:' о1: ¡ ■'": пег-.'

валась кардиотоничсс.чая г.оадержка. При этом доза допамииа сосдмила с среднем 5,310,01 мкг/кг/мин, а продолжительность его сведения колебалась от 3 до 12 часов. Только в ! случае при исходной ЛГ П1А ст. отмечена тяжелая.сердечно - сосудистая недостаточность, требующая применения допамина в дозе до 40 мкг/кг/мин. В этом случае наблюдался летальный .исход на 2 сутки на фоне прогрессирующей право - и левожелудочковой недостаточности.

Таблица 8.

Параметры ЭХОКГ у болш-н с ДМЖП о зависимости от степени ЛГ (% от нормы).

' Параметры на всю группу' Степень ЛГ Р

I II И 1(A)

лждц лж сд лп пж АО 125,1 ±4,94 119,2±7,52 136,5±5,47 144,7+10,81 117,9+4,06 120,815,95 113,4±i0,68 126,2 +4,25 142,I±11,43 118,7 +5,84 122,8 ±10,78 108,7± 1,45 144,0 ±13,62 166,0±9,S9 116,8±4,27 147,0 ±9,64 149,5±15,52 157,8±15,83 203,0 ±43,04 117.0+10.98 Р2.3* Р2,3* Р2* Pi ,2,3*

Примечание: * - Р<0,05; Р1 - достоверность различий между I п II ст. ЛГ; Р2 -достоверность различий между I и II1A ст. ЛГ; РЗ - достоверность различий между II и ША ст. ЛГ.

Габлнчм if.

Шкотовые показатели центральной гшодикамихя у Сальных с ДМЖП е зависимости от степели ЛГ.

Параметры 1 степень ЛГ II ст. ЛГ III А ст. ЛГ Р (

Давление, ПЖ (мм рт.ст) 38,7 ±2,31 52,5±4,72 77,218,59 Ри',1'24

Давление ЛЖ (мм рт.ст) 104,9 ±6,65 102,7 ±4,19 ' 92,615,71 si-

ПП среднее (им рт.ст) 6,6 ±0,69 4,5±1,59 7,7 11,03

ЛП среднее (мм рт.ст) 8,1+0,91 8,5±1,57 11,012,04

ПЖ/ЛЖ (ед) 0,37±0,014 0,5 ±0,06 0,8 ±0,06

Рлет/Рсист (ед.) 0,35±0,013 0,5±0,14 0,8 ±0,06 Pl,2,34i

Rner/RciicT (ед.) 0,3±ö,01 0,4 ±0,15 0,6310,128 PI,2,3"

ФИ Г1Ж (%) 74,4 ±4,26 75,0±0,02 78,310,12 PI,2,3"

ФИ ЛЖ (%) 80,1 ±7,76 75,0±5,73 •70,310,24

СП (л/мин/м2) 3,1 ±0,38 3,4 ±1,46 1,7 ±0,35

dp/di max ПЖ(мм pT.cv/c) 636,6±108,92 1160,0±440,0 616,6 ±60,09 P2,3*

dp/dt min ПЖ(мм vit.ct/c) 287,5±55,43 916,61148, К 1200,01400,0 ]

КДД ПЖ(мм рт.ст) 4,8±1,64 5,011,02 6,010

Примечание: * - Р<0,05; ** - P<0,0i, PI - достоверность различий между 1 и II ст. Л Г: ¡'2 - достоверность различий между I и IHA ст. ЛГ; РЗ - достоверность различий »и '+ду U ц ША ст. ЛГ.

" i-jeiue факторов риска резидуальной ЛГ есе лациечты раздельны на 2 ■■ ■■ . зависимости от послеоперационной величины давления в Г1Ж. I группа - 1 v больных (0 ст. ЛП, И группа - 11 больных Ц ст. ЛГ), которые оценены в динамике ло операции, после операции и в отдаленном периоде черзз 6 месяцев. Исследования показали, что в I группе в исходе ЛГ была 1,38 степени, а во И rpjnne - 1,9! степени. Объем сердца в 1 труппе составил 123,0±16,2S% от нормы, а во П .рупле 163.311S,21 % от нормы !чР< 0,05).

При оценке i грчтшы бач-них по данным чгинвазивннх «его:с.в исследовании в ло - п послеоперационном периодах к ч-ерез 6 месяцев поу.з опергцич

выявлена выраженная положительная динамика, характеризующаяся уменьшением степени гипертрофии правых и левых отделов сердца по динамике вольтажа зубцов Р, RV1, RV6 (Р<0,05).

Это подтверждалось эхокардиографически в уменьшении размера полости ПЖ со 146,4110,92% от нормы до операции до 95,5±4,67% от нормы через 6 месяцев после операции (Р<0,05). В основе этого явления, по нашему мнению, ле-жчт стабилизация отношения ПЖ/ЛЖ до 0,2610,016 ед., что соответствует его снижению по отношению к исходной на 36,4% и приводит к достоверному улучшению сократительной способности миокарда ПЖ по показателям dp/dimax и min (Р<0,01) п сравнении с дооперационными данными.

до операции

после операции

0

16

(22,22%) 6

(18,52%) 5

Рисунок. 2. Динамика степени ЛГ до и после радикальной коррекции ВПС у

больных с ДМЖП.

Несмотря на то, что бо Н группу вошли больные с резидуалыгой ЛГ только I степени, мы иг выявили достоверной динамики показателен неинвазивной диагностики ни на госпитальном периоде, ни через 6 месяцев после операции, а в 1 случае отмечен даже рост ЛГ до II степени по данным зондирования через 6 месяцев после операции.

Таким образом, проведенные исследования позволили выработать ряд количественных показателей факторов риска резидуальной ЛГ у больных с ДМЖП (табл. 10), к которым относятся объем сердца, амплитуда зубцов ЯУ1, РЛ'6, диастолический размер полости ЛЖ, размеры полостей ЛП и ПЖ, а также показатели вентиляционной функции легких, такие, как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), минутная легочная вентиляция (МЛВ), резерв легочной вентиляции (РЛВ). Все показатели необходимо учитывать в процентах от нормы для данной плошали поверхности тела (ППТ), что достоверно позволяет оцепить риск резидуальной ЛГ и своевременно начать ¡грапию, направленную на снижение Л СО Это позволит улу чшить функциональные результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, а уменьшение полости ПЖ уже в госпитальном периоде является основным показателе,»! нормализации давления в МКК.

Среди ЬПС, течение которых осложняется ЛГ, прорыв АСВ в правые отдели сердца занимает особое место. У больных с этим пороком, по нашим данным, в 50.05с случаев (14 больных) нмгет место ЛГ различной степени. У 9 пациентов отмечался прорыв АСВ в ПЖ и ч 5 случаях - п ПП.

И; {•Сс.,едоваН(1их больных у 4 '25,6Й) т ¡явлена ЛГ I степени, у 9 </•*,??) - стсг?>т и в 1 случае (7,1 'о> - 1НЛ степени. Зограст пациентов колебался от 17 до 36 лет. составляя в среднем 25,611,51 ¡ода (мужчин - 10, жеишин - 4).

Нар;, шен;.е крокооОрашсния в лой группе больных было выраженным и юг,;-,от:-1 дгко'генергие»; по большому круг-', так -то гслрэс о хирур-. с ■- -.7:- в. средне. через ¿',21 к?' ихсчда поел.: на чада -л-

"о л.'д.-г,:-;.

Все пациенты поступили в клинику в тяжелом состоянии. В зависимости от исходной степени ЛГ отмечался интерстициальный отек легких со снижение:.! Р02 капиллярной крови до 70,3+15,21 мм рт ст, Нп02 до 90,2+10,23%. С увеличением ЛГ до II степени Р02 снижалось до 51 ,б±18,53 мм рт ст, а Ни02 -до 75,1±13,12%. При этом практически в половине случаев отмечалась тяжелая одышка и кардиалгия в связи с синдромом обкрадывания и относительной коронарной недостаточностью на фоке увеличения пульсового давления в среднем до 105,4±5,67 мм рт.ст. В связи с тем, что эта патология встречаете« только в 0,1 - 3,5% случаев среди ВПС, необходимо проводить дифференциальную диагностику этого порока с острой аортальной недостаточностью.

Таблица 1С.

Фглторь! р»,-;ка ¡кзцдуялишн ЛГ у болыидх с ДГЛЖП, осложненным ЛГ.

Параметры 1пр.(п=16) Игр.(п=11) н"!

объс;,; ссрдца(%отМ) 123,0±16,23 160,3±18,21 р.

КУ1 (мм) 8,2 ±1,76 14,6 ±3,86 Р*

ИУ6 (мм) 20,2 ±2,13 • 28,2 ±3,72 • Р' |

ЛЖСД (% от 112,4 ±7,39 135,0±17,04 Р* |

ЛП (% от Л) 128,1 ±3,24 146,5 ±10,61 Р*

ПЖ (% от М) п/о ' 103,0±7,0 149,8±41,85 Р*

Ж ЕЛ (% от К) 98,4 ±9,15 79,3 ±12,29 Р* 1

МЛ В (% от К) . 101,1 ±16,19 71,0±13,62 р. |

РЛВ (% от М) 77,9 ±21,18 63,0±23.12 Р' \

"примечание: * - Р < 0,05

Анализируя эту группу больных па аналогичной предыдущим порскам схеме, мы не нашли достоверных различий по данным рентгенографии, ЭКГ, 3X0!'Г и Ф13Д ь зависимости от исходной степени ЛГ. Объем сердца колебался от 154 до 305% от нормы, составляя в среднем 215,3±14,97% от нормы. Отсутствие достоверной разницы между степенью гипертрофии правых и лсоьш отдг-лоо сердца по данник ЭКГ, линейных параметров полостей серди:. по данный ЭХОКГ и по показателям ФВД, вероятно, связано с коротким периодом заОолз-ва1.,;я, что подтверждается и данными нктраопграциошюй гемодинамики.

Получена достозгрнал разница по показателям ГСК/ЛЖ, величины сброса и Рлгг/Рсист и Илгг/Р.снст между пациентами с ! и II стеисш;:.'.-,, ЛГ. Огсутстш.г достоверно?; разницы этих показателей с Н1А ст. ЛГ обьясндстся наличии; а .этой труппе только 1 пациента, что не позволяет сделиь окончательные статнс-тичсг:я1 достоверные л-:зоды.

Вес Солы: были оперирована. Бремя ИК составлю' мпп. к

ИМ - 41,3±7,14 мин. При этом ьмполнгио ралобщениг шунта мгаду асрте;1 и правыми отделами сердца н пластика АС С.

Динамика ЛГ ;;з и г.огло коррекции порога показзг.а ис, рисунке 3. Чесмотря на то, что 71,4% Сольных (10) имели в ¡¡¿аде II - Н1А сг. ЛГ, ога/их'я гхт.,гхы высокоэффективно!! и лрипепнт в 35,1% случись (12 боаы!Ш> -■< ■■ ••;: нормализации давления в МКК. При этом тогьце у 2 пзд.еитси ка I1 • у шитых (14,3%), кмьвших в исхода II - Н1А ст. ЛГ, отмс-гсж I ст. шлузлънэА ЛГ. У зт;ш 2 болы'.'К наблюдалось Солее тек;::;;)

п >(Х1-е.>пергпиолнсго перлона с кв.ченшгмп ссрдс^лоЛ недлеглтоппол.а. туеОующей -/йспс1шя дэгаувпа ч лозе до '0 мкг/ет/мин к прадожягшЫ* И£Л .ю ^ у.-'сов п.телг операции. Легальных исхода. в это Л группе "до

При оценке факторов риска резидуальной Л Г мы провели анализ 2 групп больных. I группа - 12 больных с полной нормализацией давления в правых отделах сердца И во И группу вошли 2 пациента с резкдуальной ЛГ I степени.

Если в I группе, несмотря на исходную ЛГ I - П степени, отмечено снижение давления в легочной артерии (ЛА) на 45,5 - 46,5% от исходного (Р<0,05), то ПЖ/ЛЖ во 11 группе оставалось незначительно повышенным, что составило 0,33±0,012 ед., и снизилось по сравнению с исходным на 7,7%.

Показатели динамики ЭКГ в I и И группах до операции и через 6 месяцев после операции были также положительными и выражались уже в госпитальном периоде п улучшении предсердно - желудочковой и внутрнжелудочковой проводимости, уменьшении протяженности зубца Р, а также уменьшении ГИИептрсф'йИ рравых И левых отделов сердца.

до операции

после операции

(20,57 %) (64,29 %) (7,14 %)

12 (85,71%) 2 (14,29%) 0

Рисунок 3. Динамика степени ЛГ до и после радикальной коррекции ВПС у больных с АСВ с прорывом в правые отделы сердца.

Параметры ЭХОКГ у пациентов I и II групп как в госпитальном периоде, так и через 6 месяцев после операции, выражались в уменьшении размеров полостей сердца н диаметра корня аорты. Несмотря на значительное увеличение этих параметров до операции, к шестимесячному сроку наблюдения как в I, так и со II группах отмечалась нормализация размеров полостей сердца.

Таким образом, проведенные исследования показали, что прорыв АСВ в правые отделы сердца приводит к острым нарушениям пнутрнсердечной гемодинамики, выражающимся в возникновении объемной перегрузки ПЖ, приводящей к его дилаташш и увеличению ДЛА вплоть до ША степени. Это сопровождается возникновением интерстнциальных изменений легочной ткани, ведущих к снижению оксигеиирующей функции легких. Тяжелое клиническое состояние пациентов диктует необходимость оперативного вмешательства в неотложном порядке. Несмотря на выраженные нарушения кровообращения в счязн с остро возникшим депо - правым сбрс-ом -1 формированием ЛГ, операция, выполненная в короткие сроки от момента заболевания, приводит к быстрой нормализации гемодинамики. Это, по нашему мнению, связано с отсутствием выраженных морфологических изменений в миокарде и сосудах легких.

Наблюдение за этими больными ухе в течение 6 месяцев после операции показысзет полное восстановление их работоспособности до уровня I функционального класса по классификации Американской ассоциации кардиологов, а также нормализацию параметров ЭК!" и размеров полостей сердца яо данный

зхокг.

В отдаленном периоде в сроки от б месяцев до 1 года после операции у 2 больнцх, имевших в анамнезе Бактериальный эндокардит, отмечен рецидив эндокардита, что явилось причиной летальных исходов в этих случаях и состапляет 14,3%.

Анализ инвазнвных и неинвазивных характеристик состояния больных и центральной гемодинамики не выявил факторов риска резидуальной ЛГ. Поэтому своевременно выполненное оперативное вмешательство, несмотря 'па исходную степень ЛГ, приводит к нормализации состояния пациентов уже через 6 месяцев после операции. Основной причиной неудбалетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде является бактериальный эндокардит, приводящий в 14,3% случаев к летальному исходу, что требует пристального внимания к проблеме профилактики и своевременного лечения воспалительных инфекционных процессов.

ВЫВОДЫ.

■ 1. Разработана и внедрена в клиническую практику комплексная неиива-зивная цифровая программа оценки факторов риска послеоперационной резидуальной ЛГ у больных с дефектами межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки и прорывом аневризмы синусов Вальсальвы в правые отделы сердца.

2. Радикальная коррекция ДМПП, осложненного ЛГ ! - III степени, позволяет стабилизировать кровообращение малого круга уже на интраоперацион-ном этапе в 66,6% случаев, что свидетельствует о высокой эффективности хирургического метода коррекции. У 1/3 этих больных сохраняется послеоперационная резидуальная ЛГ, причем в 13,3% случаев ДЛА находится на уровне II - IIIA степени.

3. Основными факторами риска послеоперационной резидуальной ЛГ II -ША степени у больных с.ДМПП являются: возраст больных старше 30 лет, показатели степени гипертрофии и дилатации правых отделов сердца по данным ЭКГ (RV1, SV6) и ЭХОКГ (ПЖ в % от нормы), а также МОД (в % от должного). У 10% больных отмечается I1IA ст. резидуальной ЛГ, что приводит в 33,3% к фатальной правожелудочковой недостаточности у этих пациентов.

4. Показана достоверная зависимость формирования 1IIA степени ЛГ у пациентов с ДМЖП старше 16 лет, что свидетельствует о структурных изменениях в госоудах МКК у данной возрастной категории больных. Основными неинва-зивными характеристиками исходной степени Л Г являются линейные размеры полостей ПЖ и ЛЖ, что позволяет достоверно прогнозировать величину ДЛА и избежать зондирования полостей сердца у этой категории больных.

5. Радикальное хирургическое лечение больных с ДМЖП, осложненного 'ЛГ, приводит в 59,3% случаев к нормализации ДЛА, а у 40,7% случаев от сохраняется ка уровне I степени. Факторами риска послеоперационной резидуальной ЛГ у этой группы бальных являются: увеличение исходного объема сердца ,iio ¡60% от нормы, степень гипертрофии правых и левых отделов сердца по дан-пмм ЭКГ, а также увеличение полости ЛЖ до 135% от нормы, ЛП - до 146% ьармы s; снижение вентиляционной функции легких по данным Ж ЕЛ, МЛВ и Villi.

I' больных с резидуа ьной ЛГ, оперированных по поводу ДМПП и ■ не отмечено динамики ЭКГ и ЭХОКГ в госпитальном периоде и черзз 6 .ieci:u?5s после операции в сравнении с дооиерационными показателям;;, косвенно может свидетельствовать о сохраняющемся повышенном ЛСС и трси;-с. назначения специфической медикаментозной терапии.

7. Прорыв ЛСВ в правые отдели.! сердца приводит К формироэйй;:ы ЛГ ь >0-"г случае» п ха{ дпериэуется тяжелым клиническим течением г. кэрэ/ы;:< периодам ибодскшия до моменга оперативного лечения (в средне:.! y.i-c«Uii>). Радикальная хирургическая коррекция по^что грчпе.ш к

показателей центральной гемодинамики уже на операционном столе в 85,7% случаев, и толькоу 14,3% больных, имеющих в исходе II - ША степень ЛГ, отмечена резидуальная ЛГ I степени, что связано с отсутствием выраженных морфологических изменений в МКК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Основными количественными иеинвазивными показателями степени ЛГ у больных с ВПС с лево - правым сбросом (ДМПП, ДМЖП, прорыв АСВ в правые отделы сердца) являются объем сердца по данным рентгенографии, величина зубцов ЭКГ, характеризующая степень гипертрофии отделов сердца, и показатели линейных размеров камер сердца по данным ЭХОКГ в дооперацион-ном, госпитальном и отдаленном послеоперационном периодах.

2. Достоверными факторами риска послеоперационной резидуальной ЛГ у болы 11 . ДМПП являются увеличение зубцов 11У1 от 14,315,71 мм до 18,016,11 мм. ьУ6 - от 9,513,23 мм до 10,714,26 мм; размеры ПЖ поданным ЭХОКГ до 345,3117,37% от нормы, а также МОД до 136,0+9,54% от должного. При этом, резилуалытя Л Г встречается в основном у больных старше 30 лет.При получении до операции показателей в пределах указанных значений можно ожидать развитие фатальной правожслудочков<*й недостаточности в раннем послеоперационном периоде у 33,3% больных, что требует профилактического назначения медикаментозной коррегпрующей терапии.

3. У больных с ДМЖП, осложненным ЛГ, ША степень, в основном, встречается у пациентов старше 16 лет и характеризуется достоверным увеличением размеров ЛЖДД До 147,019,64% от нормы; ЛЖСД - до 149,5115,52% от нормы; ПЖ - до 203,0143,04% от нормы по данным ЭХОКГ, увеличением интервала РО до 0,210,02 сек, зубцов ЯУ1 - до 19,217,51 мм, ЯУ6 -до 34,416,34 мм по данным ЭКГ. При II ст. ЛГ размеры ЛЖДД - 122,8110,78% от нормы, ЛЖСД - 108,711,45% от нормы, ПЖ - 166,019,89% от нормы по данным ЭХОКГ, интервал РО - 0,17+0,012 сек, зубцы ЯУ1 10,213,58 мм, Г1У6 -22,613,76 мм по данным ЭКГ.

4. Достоверными факторами риска послеоперационной резидуальной ЛГ при радикальной коррекции ДМЖП являются увеличение объема сердца до 160,3118,21% от нормы по данным рентгенографии; зубцов 11У1 - до 14,613,86 мм, 11У6 - до 28,213,72 мм по данным ЭКГ; ЛЖСД - до 135,0+17,04% от нормы, ЛП - до 116,5+10,61% от нормы по данным ЭХОКГ, что сочетается со снижением показателей вентиляционной функции-легких, выражающимися в снижении ЖЕЛ до 79,3112,29% от должного, МЛВ - до 71,0113,62% от должного, РЛВ - до 63,0+23,12% от должного.

При получении п дооперационьом периоде показателей в пределах указанных величин можно достоверно ожидать резидуалы.ую ЛГ 1 степени, что не сказывается на легальности, однако приводит к отсутствию какой - либо положительной динамики по показателям неинвазивных методов исследования как в ближайшем послеоперационном периоде, так и а течение 6 месяцев после операции. Это требует назначения специфической медикаментозной терапии, ка-правленной на снижение ЛСС, что ускорит реабилитацию пациентов.

5. Единственным методом реальной помощи пациентам с прорывом АСВ в правые отделы сердца, несмотря на исходную тяжесть состояния,' является проведение оперативного лечения в неотложном порядке. Это позволяет нормализовать состояние пациентов уже в госпитхчьном периоде, а основной причиной ухудшения отдаленных результатов радикальной коррекции прорывов АСВ в чртаьх отделы сердца является бактериальный эндокардит, приводящий п

14,3% случаев к летальным исходам, что требует динамического наблюдения за этими пациентами, профилактики и своевременного лечения воспалительных и гнойно - септических процессов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диагностические критерии степени легочной гипертешиа у больных с дефектом межжелудочковой перегоррдки. // Организация и оказание медицинской помощи в условиях Московской городской больницы (мйТсришмл научно -практической конференции, посвященной 20 - леткю совместной работы '-больницы И 53 г. Москвы и кафедры госпитальной терапии Российского Уннверс;!-т.ла дружбы наредои). - Москва - 1994. - с.42 - 44 ( Соавт. Иванов А.С., Двсрю;-Коз Б.Ё., Привалова Е.В.).

2. Динамика легочной гипертйнзии у больных, оперированных по пояоду прорыва аневризмы синуса Вальсальвы в правые отделы сердца. // Организация и оказание медицинской помощи в условиях Московской городской больницы (материалы научно - практической конференции; посвященной 20 - лепш совместной работы больницы N 53 г. Москвы и кафедры госпитальной терапии Российского Университета дружбы народов). - Москва - 1994 - с.28 - 31 ( Соазт. Дворников В.Е., Иванов А.С., Привалова Е.В.).

YBADOVY.A.

POSTOPERATIVE RISK FACTORS OF RESIDUAL PULMONARY HYPERTENSION 11 1 CONGENITAL CARDIAC MALFORMATION PATIENTS WITH LEFT -

TO - RIGHT SHU№r.

A total of 71 patients with congenital cardiac malformations (stria! and ventricular septa! defect.;, Valsalva sinus ansvjysm's rupture into right cardiac chambers) complicated by pulmonary hypertension were examined. The Investigation ineluuied invasive and noninvasive methods of central hemodynamic observation, heart chambers and walls roeasurmsnt, in pre - end postoperative stases (as well In delayed periods niter op"ra!ion). The possibility ar.d degree pulmonary-hypertension can be verified by ucinj routine methods cf clinical Investigation and r.pprai:«! of it's prognosis In postoperative peric.1 was shown. Qualitative criteria of residual pulmonary hypertension risk factors Ь this sraup of paients were revealed. ' .

_.iiifg:-: In, л. тип._rpn

Теп„ ¿УМХ, Одаошлвдзе, 3

439