Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Факторы риска несостоятельности аппаратного анастомоза после передней резекции прямой кишки

На правах рукописи

005010910

Ермаков Дмитрий Федорович

ФАКТОРЫ РИСКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ АППАРАТНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 20 ¡2

Москва 2012

005010910

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского» Российской академии медицинских наук в отделении хирургическом III (колопроктологии с хирургией тазового дна)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор П.В. Царьков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Киценко

доктор медицинских наук Д.А. Хубезов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Защита диссертации состоится «¿2» фЛЛ^Ьо лЛ 2012 г. в 15.00 часов

на заседании Диссертационного совета Д 001.027.02 ФБГУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовскиий пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

Автореферат разослан « сХ-л'й ('-¿><61, 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Ежегодно в России наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки, в связи с чем проблема своевременной диагностики и лечения данной патологии не перестает быть актуальной (Аксель Е.М., Давыдов М.И. и соавт., 2001).

Основными принципами современной хирургии рака прямой кишки является максимальный радикализм операций и сохранение качества жизни пациента (Balch G.C. et al., 2006). С появлением современных циркулярных сшивающих аппаратов стало возможным осуществлять формирование анастомозов двухрядным швом на любом уровне прямой кишки (Егиев В.Н., 1995; Knight, C.D. et al., 1980; Ceraldi C.M. et al, 1993; Hansen O. et al„ 1996). Однако, несмотря на появление новых технологий, различные послеоперационные осложнения возникают почти у трети пациентов. Несостоятельность колоректального анастомоза является одним из наиболее частых и опасных осложнений после выполнения передней резекции прямой кишки и нередко требует проведения повторных оперативных вмешательств.

Анализ литературы за последнее десятилетие показывает неуменьшающийся интерес к данной проблеме. Несмотря на значительный прогресс в развитии хирургической техники, накопление опыта подобных операций, усовершенствование циркулярных сшивающих аппаратов с увеличением абсолютного числа сфинктеросохраняющих операций относительно увеличивается число пациентов с данным осложнением (Мартусевич А.Г. и соавт., 2003; Eberl Т., et al., 2008). По данным литературы, несостоятельность аппаратного колоректального анастомоза имеет место в 3-30% наблюдений (Lee, M.R. et al., 2006; Kirchhoff P. et al., 2010). В работах начала 90-х годов авторы указывали на более высокие цифры несостоятельности, что, вероятно, связано с оценкой результатов в разнородных группах пациентов. Современные исследования не включают в список осложнений бессимптомно текущие и выявляемые только при контрольной проктографии затеки контрастного вещества (Alves A. et al., 1999; Lim М„ et al., 2006; Rullier E., et al., 1998). Ежегодно в мировой литературе публикуются статьи, в которых посредством различных статистических методов проводится ретроспективный анализ накопленных данных и поиск факторов, оказывающих влияние на развитие данного осложнения. Согласно имеющимся данным, достоверными факторами риска несостоятельности аппаратного анастомоза являются мужской пол и низкий

уровень расположения анастомоза (Law W.I., et al., 2004; Peeters K.C. et al., 2005; Wang L. et al., 2010). Однако, до настоящего времени как в отечественной, так и в зарубежной литературе отсутствуют какие-либо объяснения причин данного феномена.

Также следует отметить, что несколько лет назад на рынке медицинского оборудования появились более доступные по стоимости циркулярные сшивающие аппараты (ЦСА) как для одноразового, так и для многоразового использования китайского производства, но исследования, доказывающие безопасность их применения и оценивающие качество их использования, до настоящего времени отсутствуют в отечественной и зарубежной медицинской литературе.

Учитывая вышеизложенное, актуально проведение проспективного исследования, оценивающего безопасность и эффективность использования многоразового циркулярного сшивающего аппарата для формирования колоректального анастомоза, а также изучение факторов риска несостоятельности анастомоза с целью определения этиопатогенетических причин и механизмов развития несостоятельности аппаратного анастомоза.

Цель работы:

определение факторов риска и этиопатогенетических механизмов несостоятельности аппаратного колоректального анастомоза с целью оптимизации хирургической тактики при выполнении передней резекции прямой кишки.

Задачи исследования:

1) изучить частоту и тяжесть проявления симптомов несостоятельности при формировании колоректальных анастомозов с использованием одноразовых и многоразовых циркулярных сшивающих аппаратов;

2) определить и проанализировать факторы риска несостоятельности колоректального анастомоза после выполнения передних и низких передних резекций прямой кишки, в том числе антропометрические показатели аноректальной зоны;

3) оценить непосредственные и отдаленные результаты влияния несостоятельности аппаратных анастомозов на восстановление непрерывности кишечника после передних и низких передних резекций прямой кишки;

4) провести анализ влияния несостоятельности аппаратного анастомоза на отдаленные онкологические результаты.

4

Научная новизна

• Установлена причинно-следственная взаимосвязь между частотой развития несостоятельности анастомоза и уровнем его расположения в зависимости от пола пациента.

• Проведено сравнение безопасности и эффективности использования многоразового циркулярного сшивающего аппарата и аппаратов для одноразового использования.

• Установлено влияние несостоятельности аппаратного колоректалыюго анастомоза на сохранение естественного хода кишечника в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Выявленные различия в анатомическом строении анального канала у мужчин и женщин, вероятнее всего, потребуют внесения конструктивных изменений в строение имеющихся в настоящее время циркулярных сшивающих аппаратов с целью повышения эффективности их использования при формировании низких колоректальных анастомозов.

В связи с выявленным достоверным увеличением числа негермегичных прошиваний при применении многоразового циркулярного сшивающего аппарата не рекомендуется его использование при формировании низкого колоректального анастомоза.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников хирургических отделений Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Материалы диссертации изложены и обсуждены на международных и всероссийских конференциях и конгрессах: Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 5 июня 2008 г); Международном Конгрессе «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы», посвященном 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора М.З. Сигала (Казань, 24-26 июня 2010 г.); Всероссийской конференции хирургов и XVII съезде хирургов Дагестана, посвященных 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Дагестана, профессора Р.П. Аскерханова (Махачкала, 11-13 ноября 2010 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

• Знание факторов риска несостоятельности анастомоза делает возможным снижение риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

• Различия в толщине кишечной стенки дистальной культи прямой кишки у мужчин и женщин играют важную роль в формировании низкого колоректального анастомоза.

• При использовании многоразовых циркулярных сшивающих аппаратов увеличивается число негерметичных прошиваний.

• Несостоятельность аппаратного анастомоза не увеличивает частоту местного рецидива и не влияет на показатель безрецидивной выживаемости в отдаленном послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные в ходе исследования данные используются в клинической практике отделения колопроктологии и хирургии тазового дна ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН для улучшения результатов хирургического лечения злокачественных заболеваний прямой кишки.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 163 источника, в том числе 20 отечественных и 143 иностранных. В работе содержится 7 рисунков, 16 таблиц и 13 фотографий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В данном проспективном исследовании проведен анализ историй болезни 217 пациентов, которые находились на лечении в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в период с июня 2006 г. по июнь 2011 г. Всем пациентам было выполнено оперативное вмешательство по поводу рака прямой и дисталыюй трети сигмовидной кишки в объеме передней резекции прямой кишки (ПРПК) с формированием аппаратного колоректального анастомоза с использованием циркулярного сшивающего скрепочного аппарата.

Для сравнительной оценки безопасности и эффективности используемых аппаратов пациенты из общей выборки были разделены на две группы согласно типу применяемого сшивающего аппарата: в группу А (п=122) вошли больные, кому аппаратный колоректальный анастомоз формировали с использованием одноразового циркулярного сшивающего скрепочного аппарата, в группу В (п=95) вошли пациенты, которым формирование анастомоза производили с использованием многоразового циркулярного сшивающего скрепочного аппарата. Группы были сопоставимы по основным показателям предоперационного периода: полу, возрасту и физическому статусу по шкале Американского сообщества анестезиологов - ASA (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов включенных в исследование по полу, возрасту и

физическому статусу

Параметр Группа А п=122 Группа В п=95 Р Всего п=217

Возраст (лет) 61,2±11,3 61,5±11,4 0,46 61,4± 11,4

Мужчины Женщины абс. (%) абс. (%) 0,52 абс. (%)

66 56 (54,1) (45,9) 52 43 (54,7) (45,3) 118 99 (54,4) (45,6)

статус по ASA Р 1 Р 2 РЗ Р 4 7 (5,7) 97 (79,5) 16 (13,1) 2 (1,7) 5 (5,3) 79 (83,2) 8 (8,4) 3 (3,1) 0,56 0,31 0,19 0,38 12 (5,5) 176 (81,1) 24 (11,1) 5 (2,3)

Также не отмечено статистически значимых различий по распространенности опухолевого процесса, неоадъювантной химиотерапии (ХТ) и лучевой терапии (ЛТ) и индексу массы тела (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от распространенности опухолевого процесса, неоадъювантной терапии и индексу массы тела (ИМТ)

Группа А Группа В Всего

п= 122 п= =95 п= =217

Параметр Р

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Глубина инвазии опухоли

Т1 2 (1,6) 1 (U) 0,59 3 (1,4)

Т2 9 (7,4) 10 (10,5) 0,28 19 (В,8)

ТЗ 79 (64,8) 55 (57,9) 0,19 134 (61,7)

Т4 32 (26,2) 29 (30,5) 0,29 61 (28,1)

Лимфогенные метастазы

рМ-2 63 (51,6) 37 (38,9) 0,06 100 (46,1)

р\0 59 (48,4) 58 (61,1) 117 (53,9)

Гематогенные метастазы

сМ1 40 (32,8) 31 (32,6) 0,55 71 (32,7)

сМО 82 (67,2) 64 (67,4) 146 (67,3)

Неоадыовантная ЛТ, ХТ 15 (12.3) 11 (П.6) 0,52 26 (12)

Индекс массы тела

<30 99 (81,1) 76 (80) 0,48 175 (80,6)

>30 23 (18,9) 19 (20,2) 42 (19,4)

Оценка степени тяжести несостоятельности анастомоза (НА) проводилась с помощью наиболее эффективной классификации, предложенной в 2010 г. Международной исследовательской группой по изучению рака прямой кишки International Study Group of Rectal Cancer (Rahbari N.N. et al., 2010). Согласно данной классификации выделяют 3 степени тяжести данного осложнения. Степень А соответствует НА без клинических проявлений, выявляемой, как правило, при контрольной проктографии; при степени В для купирования осложнения требуется проведение антибактериальной терапии и/или миниинвазивных (консервативных) мероприятий; степень С характеризует осложнение, требующее повторного хирургического вмешательства.

С целью определения влияния толщины кишечной стенки дистальной культи прямой кишки на несостоятельность анастомоза проводили её измерение по разработанной в отделении методике с использованием трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). Данное исследование выполняли во время операции после завершения этапа резекции прямой кишки перед формированием колоректального анастомоза у пациентов с уровнем анастомоза не выше 6 см от уровня перианальной кожи.

Оценивалась толщина внутреннего сфинктера по передней, задней и боковой полуокружности, а также общая толщина стенки кишки в аналогичных точках на уровне будущего анастомоза.

При сравнении межгрупповых параметров количественные признаки оценивались при помощи «t-test» Стьюдента, качественные признаки - с использованием точного теста Фишера. Для определения факторов риска развития несостоятельности анастомоза использован метод логистической регрессии. Выживаемость пациентов рассчитывали по методу Каплана-Майера. Для сравнения кривых выживаемости использовали логарифмический ранговый критерий - log-rank. При значениях р<0,05 различия считали достоверными.

Оценка непосредственных результатов

При сравнительной оценке одноразовых и многоразовых сшивающих аппаратов были проанализированы объем интраоперационной кровопотери, продолжительность оперативного вмешательства, а также герметичность сформированного анастомоза. Так, среднее время продолжительности операции в исследуемых группах достоверно не различалось и составило 223,3±73,7 минуты в группе А и 234,9±81,9 минуты в группе В (р=0,4). Средний объем кровопотери соответственно составил 335,8±206,5 и 368,2±209,3 мл (р=0,63). Более высокий уровень кровопотери в группе В, вероятнее всего, связан с большим числом расширенных вмешательств. Однако, полученные различия, как по продолжительности вмешательства, так и по объему кровопотери между группами не имели статистически достоверной разницы.

Интраоперационная оценка герметичности аппаратного анастомоза показала, что воздушная проба была положительной в 4 наблюдениях в группе А. В группе В положительная воздушная проба наблюдалась у 9 пациентов. Таким образом, при сравнении групп по частоте интраоперационно выявленной негерметичности колоректального анастомоза отмечена статистически достоверная разница (р=0,047), свидетельствующая о более высокой частоте возникновения данного осложнения при использовании многоразового сшивающего аппарата.

При оценке групп по виду выполненной операции отмечено, что в группе В количество низких передних резекций было в 2 раза меньше, чем в группе А (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от характера выполненного вмешательства

Вид операции Группа А п=122 Группа В п=95 Р Всего п=217

абс. | (%) абс. | (%) абс. | (%)

Передняя резекция прямой кишки Низкая передняя резекция прямой кишки 58 (47,5) 64 (52,5) 62 (65,3) 33 (34,7) 0,007 120 (55,3) 97 (44,7)

Это связано с тем, что на момент начала исследования отсутствовали достоверные данные об эффективности и безопасности применения многоразовых циркулярных сшивающих аппаратов, а также на основании данных литературы было известно, что частота НА выше при выполнении низких передних резекций. Таким образом, мы с осторожностью использовали многоразовые ЦСА при низких передних резекциях прямой кишки (НПРПК). После набора минимальной группы (п=33) была проведена предварительная оценка влияния типа аппарата (одноразовый/многоразовый) на частоту развития несостоятельности анастомоза. Полученные данные свидетельствовали о двукратном увеличении частоты несостоятельности анастомоза при использовании многоразового степлера (табл. 4).

Таблица 4

Сравнение частоты несостоятельности у пациентов после НПРПК

Группа А Группа В

Параметр п=122 п=95 Р

НПРПК НПРПК

Кол-во пациентов 64 33 0,097

Из них с НА 9 9

В связи с этим, было принято решение о прекращении использования многоразовых ЦСА при низких передних резекциях прямой кишки. Однако, полностью прекратить использование многоразового ЦСА было невозможно, т.к., во-первых, в течение некоторого периода времени, имея ограниченное количество одноразовых степлеров, вынужденно применяли многоразовые ЦСА; во-вторых для завершения исследования и получения результатов по другим исследуемым факторам риска необходимо было продолжить набор пациентов в обе группы.

Оценка степени тяжести несостоятельности анастомоза проведена согласно используемой в работе классификации. В раннем

10

послеоперационном периоде клинически значимая несостоятельность аппаратного колоректального анастомоза (подгруппы Ь и с) развилась у 22 (10,1%) пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Распределение НА по степени тяжести между группами

Параметр Группа А п=122 Группа В п=95 Р Всего п=217

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Степень тяжести НА а Ь с 3 (2,5) 3 (2,5) 8 (6,6) 3 (3,2) 5 (5,3) 6 (6,3) 0,53 0,23 0,59 6 (2,8) 8 (3,9) 14 (6,5)

Общая НА 14 (11,5) 14 (14,7) 0,30 28 (13)

Отмечено, что по числу повторных операций и случаев консервативного ведения пациентов с НА группы достоверно не различались.

Для выявления факторов риска, влияющих на увеличение частоты несостоятельности, проведен унивариантный анализ по 20 периоперационным параметрам (табл. 6). Для этого имеющиеся пациенты (п=217) разделены на 2 группы: без несостоятельности (п=189) и с несостоятельностью анастомоза (п=28).

Таблица 6

Унивариантный анализ факторов риска несостоятельности анастомоза

Признак без НА (п=189) с НА (п=28) Р

1 2 3 4

Возраст <50 50-75 >75 25 143 21 3 23 2 0,50 0,31 0,40

Пол (м/ж) 97/92 21/7 0,01

Стадия опухоли Т1-Т2 ТЗ-Т4 18 171 4 24 0,31

Кровопотеря >1000 мл <1000 мл 3 186 1 27 0,43

Таблица 6 (продолжение)

1 2 3 4

Неоадъювантная терапия да нет 19 170 6 22 0,08

Гипоальбуминемия (< 25 г/л) да нет 11 178 4 24 0,11

Одноразовый ЦСА Многоразовый ЦСА 108 81 14 14 0,30

Уровень перевязки НБА: высокий низкий 73 116 14 14 0,17

Мобилизация селезеночного изгиба: да нет 24 165 5 23 0,31

Сахарный диабет: да нет 16 173 3 25 0,46

Дивертикулез: да нет 14 175 5 23 0,08

Превентивная стома: есть нет 86 103 17 11 0,96

Воздушная проба (+) негерметично (-) герметично 13 176 0 28 0,16

Объем вмешательства: стандартный расширенный 88 101 10 18 0,19

Отдаленные метастазы М1 МО 59 130 11 17 0,26

Регионарные метастазы N1-2 N0 89 100 12 16 0,42

Продолжительность операции > 240 см < 240 см 80 109 9 19 0,21

1 2 3 4

Анемия

< 9 г/дл 13 2 0,60

> 9 г/дл 176 26

Индекс массы тела

>30 см 37 5 0,53

<30 см 152 23

Тип операции'.

НПРПК 78 18 0,02

ПРПК 111 10

Согласно проведенному анализу выявлены достоверные факторы риска развития НА - мужской пол (р=0,01) и низкая передняя резекция (р=0,02). Несостоятельность аппаратного анастомоза возникала в 3,5 раза чаще у пациентов мужского пола и в два раза чаще у пациентов с выполненной низкой передней резекцией прямой кишки.

Учитывая вышеуказанные данные, а также результаты зарубежных исследований, согласно которым имеются некоторые различия в строении дистального отдела прямой кишки в зависимости от пола и возраста и тот факт, что толщина внутреннего сфинктера больше у мужчин чем у женщин, автором была выдвинута гипотеза, что у существующих в настоящее время циркулярных сшивающих аппаратов не хватает длины скрепки для полноценного соединения двух сшиваемых концов кишечной трубки при формировании низкого колоректального (колоанального) анастомоза.

Для изучения данного вопроса было проведено морфометрическое исследование структур анального канала и дисгальной трети нижнеампулярного отдела прямой кишки у 47 больных после низких передних резекций в период с марта 2009 по июнь 2011 гг. С помощью трансректального УЗИ выполнено измерение толщины внутреннего сфинктера и общей толщины стенки прямой кишки на уровне формируемого анастомоза по передней, задней и боковой полуокружностям.

Достоверные различия в толщине внутреннего сфинктера и общей толщине кишечной стенки по передней полуокружности в сравнении с задней и боковой между мужчинами и женщинами являются объективной предпосылкой более частого развития несостоятельности низких анастомозов у мужчин. Полученные результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7

Особенности анатомического строения анального канала в общей когорте

Анатомические структуры Мужчины п=26 Женщины п=21

сред. ± ст. откл. (мм) сред. ± ст. откл. (мм) Р

Толщина внутреннего анального сфинктера

Передняя часть 2,4 0,48 1,3 0,43 0,01

Задняя часть 1,9 0,51 1,8 0,7 0,37

Боковая часть 2,2 0,54 2,1 0,3 0,48

Общая толщина кишечной стенки

Передняя часть 4,3 1,6 2,8 0,9 0,02

Задняя часть 3,8 0,8 3,6 0,8 0,35

Боковая часть 4,1 0,9 4,1 0,6 0,51

Результаты сохранения естественного хода кишечника

Основным критерием оценки результатов формирования колоректального анастомоза является число больных с восстановленным естественным ходом толстой кишки. Из 215 пациентов, перенесших переднюю резекцию, в 103 (48%) наблюдениях была сформирована первичная превентивная колостома, еще у 8 (3,7%) пациентов выведение стомы потребовалось в связи с развившейся несостоятельностью аппаратного анастомоза: в 6 наблюдениях выполнено формирование двуствольной колостомы и в 2 наблюдениях потребовалось разобщение сформированного соустья и выведение концевой колостомы. Таким образом, из 215 оперированных по окончании хирургической части лечения 111 (51,7%) пациентов были выписаны из стационара с колостомой. При отсутствии противопоказаний у 58 (56,3%) из 103 пациентов выполнено закрытие превентивной стомы в стандартные сроки от 4 до 8 недель. В 30 (29,1%) наблюдениях причинами отсроченного закрытия превентивных стом являлись: у 17 пациентов - необходимость проведения послеоперационной химиотерапии, у 13 пациентов - проведение лечебных мероприятий, направленных на лечение несостоятельности анастомоза (консервативная терапия, марсупилизация устья свища, ререзекция зоны анастомоза). У остальных 15 (14,6%) пациентов с превентивной колостомой не удалось

выполнить восстановление естественного хода кишечника по следующим причинам: у 14 пациентов - в связи с наличием лимфогенных и гематогенных метастазов (6 пациентов умерли от прогрессии метастатических очагов, 5 пациентов в настоящее время продолжают проведение химиотерапии, судьба троих пациентов в настоящее время не известна, т.к. связь с ними была потеряна); в одном наблюдении пациенту без отдаленных метастазов в течение 10 месяцев проводились консервативные мероприятия, направленные на ликвидацию длительно незаживающего свища после несостоятельности анастомоза. Через 11 месяцев после операции дефект стенки кишки зажил, что подтверждено данными контрольной проктографии, и пациенту планируется реконструктивно-восстановитсльная операция.

Из 8 пациентов, которым колостома была сформирована в раннем послеоперационном периоде по поводу несостоятельности анастомоза, в 7 наблюдениях были выполнены восстановительные операции после ликвидации последствий НА. У одной пациентки восстановление естественного хода кишечника не выполнено по причине наличия отдаленных метастатических очагов. Несмотря на проводимую адъювантную химиотерапию, пациентка умерла через 7 месяцев после операции от прогрессии основного заболевания.

Следовательно, из 111 пациентов, выписанных из стационара со стомой после основной операции, восстановительные операции выполнены в 95 (85,6%) наблюдениях. Таким образом, после резекции прямой кишки завершившейся формированием аппаратного анастомоза, первично или впоследствии выполнено сохранение естественного хода кишечника у 199 (92,6%) пациентов.

В ходе анализа вышеуказанных результатов было отмечено, что наиболее частой причиной, препятствующей выполнению реконструктивно-восстановительной операции, было наличие отдаленных метастазов. Так, из 70 пациентов с IV стадией заболевания выведение стомы после операции потребовалось в 31 (44,3%) наблюдении. В последующем восстановление естественного хода кишечника выполнено только у 22 (71%) пациентов. В группе пациентов без отдаленных гематогенных метастазов (п=145) формирование стомы выполнено у 80 (55,2%) пациентов, а закрытие стомы в отдаленном послеоперационном периоде выполнено у 73 (91,3%) пациентов. Таким образом, при практически одинаковой частоте формирования стомы у пациентов с IV стадией заболевания вероятность восстановления естественного хода кишечника была достоверно ниже, чем у пациентов со стадией МО (р=0,01).

Отдаленные результаты лечения НА

При оценке отдаленных результатов лечения несостоятельности анастомоза у 25 пациентов зафиксированы следующие исходы лечения: у 13 (52%) пациентов с колостомой на фоне проводимой консервативной терапии отмечено заживление дефекта анастомоза в среднем через 4,3±1,5 (2,1-7,4) месяца после чего, соответственно, выполнено закрытие стом. У одного больного (4%) с превентивной колостомой длительная консервативная терапия не имела положительного эффекта, что, вероятнее всего, было связано с проводимой послеоперационной химиотерапией по поводу имеющегося сочетанного метастатического поражения печени и легких. Данный пациент прожил 21 месяц после операции и умер от прогрессии вышеуказанных метастатических очагов. В 3-х (12%) наблюдениях в связи с неэффективностью консервативной терапии, проводимой в течение 4-10 месяцев, выполнена марсупилизация устья затека, после чего продолжено проведение консервативных мероприятий. Через 3 месяца у 2-х вышеуказанных пациентов отмечено полное заживление дефекта, что подтверждено данными контрольной проктографии. В дальнейшем одному из них было выполнено внутрибрюшное закрытие колостомы, во 2-ом наблюдении в ближайшее время также планируется ликвидация стомы после прохождения очередного обследования по программе мониторинга и отсутствия данных за возврат заболевания. В третьем наблюдении в связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии выполнена резекция зоны анастомоза с ренизведением ободочной кишки в малый таз и формированием ручного колоанального анастомоза.

Из 2-х (8%) пациентов, которым во время релапаротомии было выполнено разобщение первичного анастомоза, только одному удалось выполнить реконструктивно-восстановительную операцию и восстановить естественный пассаж кишечного содержимого. У 2-ого пациента летальный исход наступил через 7 месяцев после операции от прогрессии отдаленных метастазов.

В 7 (28%) наблюдениях, несмотря на проводимую консервативную терапию в течение 5-10 месяцев, заживление дефекта кишки так и не наступило, в связи с чем все пациенты были повторно оперированы. У 4-х пациентов выполнена резекция зоны анастомоза с последующим ренизведением ободочной кишки в малый таз и формированием ручного колоанального анастомоза. В 3-х наблюдениях из-за имеющихся Рубцовых и воспалительных изменений в полости малого таза было выполнено

разобщение первичных анастомозов с формированием постоянной одноствольной колостомы.

Из вышеизложенного следует, что восстановление естественного хода кишечника после консервативного или хирургического лечения НА выполнено у 20 (80%) пациентов. Не удалось восстановить естественный ход толстой кишки у 5 пациентов, что составило 20% от общего числа пациентов с несостоятельностью анастомоза. В группе пациентов без НА и при наличии колостомы (п=86) восстановление пассажа кишечного содержимого выполнено в 75 (87%) наблюдениях. При сравнении показателей восстановления непрерывности кишечника между пациентами с НА и без таковой не получено статистически достоверной разницы (р=0,27). Таким образом, НА не является причиной невосстановления естественного хода кишечника в отдаленном послеоперационном периоде.

Отдаленные онкологические результаты выполнения передних резекций прямой КИШКИ

Из 215 больных прослежена судьба 202 (94%) человек - 116 в группе А и 86 в группе В. Остальные 13 человек выбыли из-под наблюдения в связи с изменением места жительства. Медиана прослеженности составила 26±15 месяцев (максимальный срок - 62 месяца, минимальный - 3 месяца после операции). Средний период прослеженности в группе А составил 18,7±10 месяцев, что было достоверно ниже (р<0,0001) среднего периода прослеженности в группе В, составившего 36,4±15,2 месяца, т.к. в период с июня 2006 по сентябрь 2009 гг. в основном использовался многоразовый аппарат. С октября 2009 г. многоразовый аппарат не использовался в связи с проведением данного сравнительного исследования.

Из 202 пациентов за время динамического наблюдения у 51 (25,2%) отмечен летальный исход - 21 в группе А и 30 в группе В (р=0,07). Причины смерти в группах отражены в таблице 8.

Таблица 8

Причины смерти в отдаленном послеоперационном периоде

Причина смсртн Группа А п=116 Группа В п=86 Р Всего п=202

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

от опухолевой прогрессии 20 (17,2) 26 (30,2) 0,06 46 (22,8)

по другим причинам 1 (0,9) 4 (4,7) 0,1 5 (2,5)

Из 20 пациентов группы А, умерших от опухолевой прогрессии, 12 имели лимфогенные и гематогенные метастазы, трое - только лимфогенные и 5 - только гематогенные. Средняя продолжительность жизни после операции у данных пациентов составила 15,5±9,3 месяца. В группе В из 26 пациентов, умерших от прогрессии основного заболевания, 9 имели отдаленные лимфогенные и гематогенные метастазы, 10 пациентов - только гематогенные и 4 - только лимфогенные, а у 3-х больных, выписавшихся из стационара без отдаленных метастазов, в послеоперационном периоде в процессе мониторинга обнаружены в 2-х наблюдениях гематогенные и в 1-ом - лимфогенные очаги, прогрессия которых и явилась причиной смерти. Средняя продолжительность жизни после операции у данных пациентов составила 23,1±11,7 месяца. У 5 пациентов (1 наблюдение в группе А и 4 наблюдения в группе В) причиной смерти явилась сердечная недостаточность.

Местный рецидив опухоли был диагностирован у 6 пациентов. Во всех наблюдениях при гистологическом исследовании препарата было установлено, что операции выполнены в соответствии с современными требованиями, предъявляемыми к радикальным хирургическим вмешательствам: проксимальная, дистальная и циркулярная границы удаленного участка прямой кишки не имели микроскопических признаков опухолевого роста (R0). В 5 наблюдениях источником развития местного рецидива являлись лимфоузлы запирательных пространств (что было выявлено при контрольной МРТ малого таза) и в 1-ом - при повторной интраоперационной ревизии выявлен канцероматоз органов брюшной полости.

При оценке показателей выживаемости в общей группе пациентов установлено, что общая однолетняя выживаемость составила 90,4±2,1%, двухлетняя выживаемость - 78,4±3,3%, а прогнозируемая пятилетняя выживаемость - 57,3%.

При оценке кумулятивной выживаемости между группами также не получено статистически достоверных различий (log-rank р=0,76): однолетняя кумулятивная выживаемость в группе А составила 94%, в группе В - 90%; двухлетняя - 75% и 76% соответственно.

Из общей когорты (п=202) прослеженных пациентов у 68 (33,7%) выполнены циторедуктивные, а у 134 (66,3%) - радикальные вмешательства. Результаты сравнения канцер-специфической выживаемости у пациентов в группах с циторедуктивными и радикальными вмешательствами' отражены на рисунке 1. Так, двухлетняя кумулятивная выживаемость у пациентов с МО

составила 97% в группе А и 92% в группе В (р=0,64), а с М1 - 48% и 54% соответственно (р=0,41).

а)

10 15 20 25 30 35 40

период прослеженности (мес.) о умер ♦ жив

- МО 50--- М1

период прослеженности (мес.)

Рисунок 1. Канцер-специфичная выживаемость в группах А (а) и В (б) у пациентов с радикальными и циторедуктивными операциями.

Проводя оценку канцер-специфичной выживаемости у радикально оперированных пациентов (МО) в зависимости от наличия лимфогенных метастазов отмечено, что с течением времени более худший прогноз имели пациенты с пораженными лимфоузлами (рис. 2).

о умер + жив

¿ 80%

а)

-NOMO

10 15 20 25 30 35 40 45 50 --- N1-2M0 период прослеженности (мес.)

б)

10 20 30 40 50 период прослеженности (мес.)

-N0M0 70--- N1-2M0

Рисунок 2. Канцер-специфичная выживаемость у лимфогенными метастазами.

пациентов

При сравнении выживаемости между группами показатели не имели статистически достоверной разницы (log-rank р=0,27).

Проведенная оценка влияния несостоятельности аппаратного колоректального анастомоза на безрецидивную выживаемость в общей группе (рис. 3) не выявила достоверной разницы в возникновении рецидива между группой пациентов с развившейся несостоятельностью анастомоза и без осложнения (log-rank р=0,93).

о умер + ЖИВ

период прослеженное™ {мес.) Рисунок 3. Безрецидивпая выживаемость у пациентов с несостоятельностью анастомоза (НА).

Таким образом, несостоятельность аппаратного анастомоза не влияет на отдаленную выживаемость и развитие локорегионарного рецидива.

ВЫВОДЫ

1. Общая частота несостоятельности аппаратных колоректальных анастомозов в исследовании составила 12,9%. Тяжелая форма несостоятельности, потребовавшая повторного оперативного вмешательства отмечена у 6,5% пациентов.

2. Основными факторами риска развития несостоятельности аппаратного колоректального анастомоза являются мужской пол и низкая передняя резекция прямой кишки. Выявленное по данным трансректального ультразвукового исследования достоверное утолщение стенки прямой кишки на уровне формируемого соустья является вероятной причиной увеличения частоты несостоятельности аппаратного анастомоза.

3. Сравнительная оценка различных типов циркулярных сшивающих аппаратов показала, что использование многоразового степлера сопровождается достоверным повышением частоты негерметичных

прошиваний (р=0,047). Использование многоразового циркулярного сшивающего аппарата при низких передних резекциях прямой кишки увеличивает частоту развития несостоятельности анастомоза в два раза.

4. Сохранить естественный ход кишечника после передней резекции прямой кишки в нашем исследовании удалось у 199 (92,6%) пациентов. Ведущей причиной невосстановления естественного хода кишечника в отдаленном послеоперационном периоде является не несостоятельность анастомоза сама по себе (р=0,27), а наличие отдаленных гематогенных метастазов (р=0,01).

5. Несостоятельность аппаратного анастомоза не влияет на отдаленную выживаемость и развитие локорегионарного рецидива (log-rank р=0,93).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения риска развития несостоятельности аппаратного анастомоза, особенно, при низких передних резекциях необходимо использовать одноразовые сшивающие степлеры. Перед прошиванием каждый степлер, даже для одноразового использования, должен быть проверен на предмет наличия производственных дефектов.

2. Всем пациентам после НПРПК необходимо формировать превентивную колостому, т.к. это позволяет уменьшить последствия возможного развития несостоятельности и снизить частоту клинически проявляющейся несостоятельности.

3. С целью уменьшения частоты НА при выполнении НПРПК вероятно необходима разработка ЦСА с большей высотой скрепки для формирования безопасного анастомоза у пациентов с толщиной стенки более 5 мм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Башанкаев Б.Н., Йулдашев А.Г., Ермаков Д.Ф., Царьков П.В. Подготовка больных к проведению эндоскопических исследований и хирургических вмешательств на толстой кишке // РЖГГК. Новости колопроктологии. - 2011. - № 1 стр. 76-82.

2. Кравченко А.Ю., Ермаков Д.Ф., Йулдашев А.Г., Самофалова О.Ю., Тулина И.А. Результаты сохранения вегетативной нервной системы таза в хирургии рака прямой кишки // Креативная хирургия и онкология.-2011,-№2. стр. 14-20.

3. Царьков П.В., Ермаков Д.Ф., Тулина И.А. Эффективность и безопасность одноразовых и многоразовых сшивающих аппаратов для формирования колоректального анастомоза // В сб. тезисов Международного Конгресса «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы». - Казань: 2010. - стр. 257258.

4. Царьков П.В., Ермаков Д.Ф., Тулина И.А. Сравнительная оценка эффективности использования одноразовых и многоразовых сшивающих аппаратов для формирования колоректального анастомоза // В сб. Материалы Всероссийской конференции хирургов и XVII съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Дагестана, профессора Р.П. Аскерханова. - Махачкала 2010. - стр. 183184.

5. Царьков П.В., Ермаков Д.Ф., Тулина И.А. Сравнительная оценка эффективности использования одноразовых и многоразовых сшивающих аппаратов для формирования колоректального анастомоза. // В сб. Материалы Третьей международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии». - М.: 2010. - стр. 66-67.

6. Царьков П.В., Ермаков Д.Ф., Тулина И.А. Факторы риска развития несостоятельности аппаратного анастомоза после выполнения передней и низкой передней резекции прямой кишки. // В сб. Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб.: 2010 г. - стр. 416-417.

7. Царьков П.В., Ермаков Д.Ф., Тулина И.А. Первый опыт укрепления аппаратного анастомоза после выполнения низкой передней резекции прямой кишки // В сб. Материалы Четвертой международной

конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии». 2010.-стр. 61.

Список сокращений

ПРПК передняя резекция прямой кишки

НПРПК низкая передняя резекция прямой кишки

лт лучевая терапия

хт химиотерапия

НА несостоятельность анастомоза

имт индекс массы тела

ТРУЗИ трансректальное ультразвуковое исследование

ЦСА циркулярный сшивающий аппарат