Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОВРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ПАПИНА Мария Викторовна

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени каидида! а медицинских наук

Москва 2007

003061389

Работа выполнена на кафедре колопроктологии РМАПО и ФГУ «ГНЦ Колопроктологии» РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ (заведующий кафедрой, директор ФГУ ГНЦ колопроктологии - Лауреат Государственной премии России, академик РАМН, профессор Г И Воробьев)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук Ведущая организация: Московская Сеченова

Сергей Иванович Севостьянов

Андрей Владимирович Пугаев Сергей Алексеевич Фролов Медицинская Академия им ИМ

Защита состоится « 07 », сентября 2007г в 14 00 на заседании диссертационного Совета К 208 021 01 при ФГУ «Государственный Научный центр колопроктологии» РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ по адресу 123448, г Москва, ул С Адиля, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ Колопроктологии» РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ

Автореферат разослан

« » 2007г

Ученый секретарь

Специализированного ученого Совета, доктор медицинских наук

АЮ Титов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Возраст пациентов является одним из основных факторов, с которым наиболее отчетливо связано развитие онкологических заболеваний

Во всех странах мира отмечается увеличение количества пациентов пожилого и старческого возраста - доля пожилых людей в структуре населения составляет более 20%, а к 2010 году ожидается увеличение этого показателя до 30%

Увеличение продолжительности жизни свидетельствует об улучшении качества жизни людей пожилого и старческого возраста

Появление в последние годы большого количества работ, посвященных качеству жизни пожилых больных, свидетельствует о возросшем интересе к проблемам людей пожилого и старческого возраста

Лечение и профилактика заболеваний у данной категории пациентов становится актуальным для различных отраслей медицины, и в частности колопроктологии, где хирургическое лечение больных часто носит калечащий характер, обрекающих пожилых людей на самоизоляцию

Динамика заболеваемости и смертности при колоректалыюм раке имеет характерную тенденцию к росту и в начале XXI века рак толстой кишки стал занимать лидирующие позиции Среди стран ЕЕС максимальные показатели смертности отмечены в Германии и Дании, минимальные - в Греции, Финляндии и Швеции

В России за последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения с 6-го на 3-е место

Около 85% случаев колоректального рака приходится на возраст старше 55 лет, достигая максимума после 70 лет До недавнего времени, единственно радикальным видом хирургического лечения опухолевых заболеваний прямой кишки различных локализация была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Разработка и совершенствование хирургических методов лечения рака прямой кишки, появление сшивающих аппаратов, атравматического сшивающего материала создали предпосьпки к снижению количество калечащих операций Однако это мало отразилось на выборе вида оперативного вмешательства у больных пожилого и

старческого возраста, в связи с наличием у большинства из них целого ряда тяжелых сопутствующих заболеваний, а так же высоким риском возникновения послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомоза и подкреплялось скепсисом в отношении неудовлетворительных результатов функционального состояния запирателыюго аппарата прямой кишки

До настоящего времени тяжесть сопутствующих заболеваний является одним из факторов отказа данной категории больных от радикального лечения, особенно с формированием анастомоза При выборе оперативного вмешательства у пожилых больных с диагнозом рак средне - или верхнеампулярного отделов прямой кишки значительная часть колопроктологов отдает предпочтение таким операциям как операция Гартмана, брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой, оправдывая свой выбор большей простотой оперативных вмешательств и меньшим риском развития послеоперационных осложнений В свете вышеизложенного, вопросы выбора оптимального вида хирургического лечения у данной категории больных является актуальным и своевременным

Все вышеизложенное делает планируемое исследование актуальным

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось определение целесообразности выполнения передней резекции прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста с опухолевыми заболевания верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки

В соответствии с поставленной целью нами определены следующие задачи:

1 Выявить особенности течения рака верхнеампулярного и среднеампулярного отдела прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста

2 Оценить непосредственные результаты после передней резекции прямой кишки и установить факторы, влияющие на характер, частоту, причины послеоперационных осложнении у данной категории бочьных

3 Изучить особенности микроциркуляции в стенке прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста, как одного из факторов прогноза развития несостоятельности колоректального анастомоза

4 Оценить функциональное состояние дистальных отделов и замыкательного аппарата прямой кишки до и после операции у больных пожилого и старческого возраста

Научная новизна исследования.

Впервые изучены и определены показатели микроциркуляции слизистой оболочки стенки прямой кишки в пред- и послеоперационном периодах у больных пожилого и старческого возраста Выявлена связь между состоянием микроциркуляторного кровотока в слизистой оболочке прямой кишки и частотой несостоятельности колоректапьных анастомозов

Впервые было изучено функциональное состояние прямой кишки и ее замыкательного аппарата до и после операции у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших переднюю резекцию прямой кишки по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки

Практическая значимость работы.

Выполнение передней резекции прямой кишки по поводу злокачественных новообразований верхне — и среднеампулярного отделов прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста возможно и целесообразно после соответствующей коррекции и лечения субкомпенсированных и декомпенсированных сопутствующих заболеваний

Снижение всех параметров микроциркуляции, а также наличие признаков нарушения функции сосудов в слизистой оболочке стенки прямой кишки (увеличение параметра микроциркуляции и коэффициента вариации) увеличивает риск развития несостоятельности колоректального анастомоза при выполнении передней резекции прямой кишки и может служить прогностическим признаком

Потожения диссертации, выносимые па защиту

1 Выполнение передней резекции прямой кишки целесообразно у

пациентов пожилого и старческого возраста После соответствующей коррекции

сопутствующих заболеваний возможно выполнение комбинированных, сочетанных и расширенных вмешательств

2 Непосредственные результаты выполнения передней резекции прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста сопоставимы с результатами операции пациентов среднего возраста

3 Восстановление функциональною состояния запирательною аппарата и дисталыюй части прямой кишки до исходного уровня у большинства пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших переднюю резекцию прямой кишки, происходит в течение первого года после операции

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры колопроктологии РМАГЮ и ФГУ Государственного Научного центра колопроктоло! ии МЗ РФ г Москва, 26 января 2007г Внедрение результатов в практику

Результаты проведенной работы внедрены в работу кафедры колопроотологии Академии последипломного медицинского образования, а также в отделении онкопроктологии ФГУ Государственного научного центра колопроктологии РОСЗДРАВА

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, 36 таблицами Список литературы содержит 125 источника, из которых 79 отечественных и 46 иностранных авторов

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ

Работа выполнена на кафедре колопроктологии Российской Медицинской Академии последипломною образования (заведующий кафедрой - Лауреат Государственной премии Российской Федерации, академик РАМН, профессор Г И Воробьев)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование включены 356 человек, которые проходили лечение в Государственном Научном центре колопроктологии с 2003 по 2005 годы Опираясь на Возрастную классификацию, пациенты были нами разделены на 2 группы В основную группу вошли больные, хронологический возраст которых был выше 60 лет - 181 пациент (50,8%) Контрольную группу составили пациенты, хронологический возраст которых не превышал 60 лет - 175 бочьных (49,2%)

В наших наблюдениях как в основной, так и в контрольной группе превалировали женщины, 103 (56,8%) и 103 (58,9%) соответственно Мужчин было 78 (43,2%) - в основной и 72 (41,1%) пациентов - в контрольной группах Средний возраст пациентов основной группы составил 68,1 ±5,4 года Больные контрольной группы были моложе на 18 лет (средний возраст этой группы составил 50,8±6,9 лет)

При обследовании у пациентов основной и контрольной групп нижний полюс опухоли располагался на уровне от 4 до 18 см (табл 1)

Таблица 1

Локализации образования

Высота расположения, см Основная группа, п=181 Контрольная группа, п=175

11-18 см 119(65,7%) 100 (57,1%)

7- 10 см 60 (33,2%) 71 (40,6%)

Менее 7 см 2(1,1%) 4 (2,3%)

Присутствие в группах пациентов, опухоль у которых локализовалась ниже 7 см, обусловлено наличием доброкачественных образований без признаков малигнизации, что позволило выполнить пациентам оперативное вмешательство в объеме низкой передней резекции с формированием анастомоза аппаратом

Клиническая картина основного заболевания в предепах возрастных групп мало отличалась Наиболее частыми симптомами были выделение крови и слизи, которые встретились более чем в 90% жалоб, частый жидкий стул и тенезмы - у 87,9% пациентов основной и у 78,8% больных контрольной группы Жалобы на запоры и затрудненную дефекацию предъявтяли 48,1% пациентов основной и 33,1% пациентов контрольной группы

При расположении нижнего полюса опухота в прямой кишке на расстоянии от 7 до 10 см от края ануса большинство пациентов обеих групп предъявляли жалобы на частый стул, боли тянущего характера в нижних отделах живота, затрудненную

дефекацию, а при локализации опухоли от 11 до 18 см ог края ануса - на периодические запоры, неустойчивый, иногда частый жидкий стул, нарастающую слабость, болезненные ощущения и дискомфорт в животе При образованиях располагающихся выше 18 см более характерными были жалобы на снижение веса, дискомфорт, редкие, непродолжительные нарушения стула В последних наблюдениях опухоль верхнеампулярного отдела была выявлена при диспансерном или профилактическом обследовании в поликлинике или стационаре (колоноскопии или ирригоскопии)

У более 94,5% больных старшей возрастной группы и 94,8% пациентов моложе 60 лет опухоли представлены аденокарциномои различной степени дифференцировки (табл 2)

Таблица 2

Характер основного завоевания

Гистологическое строение опухоли Основная группа, п=181 Контрольная группа, п=175

Злокачественные образования

Высокодифферешшрованнля аденокарцинома (ВДА) 12 (6,6%) 10(5,7%)

Умереннодифференцированная аденокарцинома (УДА) 131 (72,4%) 128 (73,1%)

Малодифференцироваиная аденокарцинома (МДА) 11 (6 1%) 13(7,4%)

Слизистая аденокарцинома (CA) 17(9 4%) 15 (8,6%)

Карциноид 2(1,1%) -

Carcinoma m situ (Cis) - 1 (0,6%)

Доброкачественные образования и неопухолевые заболевания

Тубулярно-ворсинчатая аденома 8 (4,4%) 6 (3,8%)

Солитарная язва - 1 (0,6%)

Эндометриоз - 1 (0,6%)

При анализе сопутствующих заболеваний установлено, что наибольшее количество декомпенсированныч состояний в общей группе больных приходится на возрастной интервал ог 50 до 75 лет

Большинство из сопутствующих заболеваний быто представлено сердечнососудистыми, дыхательными, неврологическими и эндокринными нарушениями Однако частота и тяжесть выявленных сопутствующих заболеваний в исследуемых группах была разной Если, в основной группе превалировала ишемическая болезнь сердца (172 (95,0%)), постинфарктный кардиосклероз (21 (11,6%)), стойкая гипертония II - III степени (179 (98,8%)), общий выраженный атеросклероз (181 (100%)), эмфизема легких (17 (9,4%)), тяжелые формы бронхита (72 (39,8%)), сахарный диабет (12,7%) и другие заболевания, нередко 3 - 4 и более у одного

пациента То, в контрольной группе тяжелые формы вышеуказанных заболеваний встретитись в 2,9% (5) наблюдений, то есть в 3 — 4 раза реже, а преобтадали гипертоническая болезнь I степени (105 (60,0%)), миокардиодистрофия (103 (58,9%)), неироциркуляторная дистония (55 (31,4%)), неврозы (4 (2,3%)), бронхит (18 (10,3%)) Параллельно с проводимым обследованием и лечением этим больным проводилась корригирующая терапия

Сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации потребовали назначения допотнительного специализированного лечения у 7 (4,1%) больных основной группы В связи с чем, они были выписаны и прошли лечение в специализированных стационарах, после чего повторно поступили в ГНЦК для хирургического вмешательства

При повторной госпитализации данная группа пациентов находилась под динамическим наблюдением терапевта, невропатолога и других специалистов Дозы и режим приема препаратов, назначенный специалистами, соблюдался неукоснитечьно на весь период предоперационной подготовки и послеоперационного периода

Таким образом, субкомпенсированные и декомпенсированные состояния сопутствующих заболевания требовали активного выявления и коррекции у пациентов пожилого и старческого возраста как на догоспитальном этапе, так и в пред - и послеоперационных периодах Коррекция и лечение сопутствующих заболеваний позволили выполнить у пожилых пациентов оперативные вмешательства в запланированном, радикальном объеме

По распространенности преобладали новообразования в стадии ТЗ - Т4

Поражение регионарных лимфатических узлов выявлено у 85 (49,1%) пациентов основной группы и у 111 (66,5%) пациентов контрольной группы (табл 3) Выявленные различия в частоте регионарного метастазирования, вероятно, может объяснить более медленным развитием опухолевого процесса с тенденцией к локализованному, местному росту первичной опухоли у пациентов пожилого и старческого возраста

Распространенность опухолевого процесса

Группы Основная группа, п=173* Контрольная фуппа, п=167*

Поражение регионарных л/у Т1 - Т2 ТЗ Т4 Т1 -Т2 ТЗ Т4

N0** 11 (6,4%) 44 (25,4%) 33(19,1%) 4(2,4%) 35 (20,9%) 17(10,2%)

Ы+*** - 49 (28 3%) 36 (20,8%) 6 (3,5%) 61 (36,5%) 44 (26,3%)

Итого 11 (6,4%) 93 (53,8%) 69 (39,9%) 10(6,0%) 96 (57,5%) 61 (36,5%)

* исключены больные с тубулярно-ворсаинчатой аденомой (8/6), эндомериозом (0/1), солшарной

язвой прямой кишки (0/1)

** р > 0,05, критерии у1 0,277 достоверных различий по распространенности между группами не выявлено

***р>0 05 различия достоверны

Следует отметить, что у 13 (7,5%) бочьных пожилого и старческого возраста процесс носил местнораспрострапенный характер с вовлечение соседних органов, а в группе пациентов моложе 60 лет - у 7 (4,2%) больных Синхронные опухоли в I руппе пожилых больных выявлены у 3 (1,7%) больных старшей возрастной группы и у 2 (1,1%) пациентов моложе 60 лет

Около 1/3 пациентов поступило в стационар с осложненной формой заболевания (табт 4) Существенных различий в частоте и характере выявленных осложнений опухолевого процесса в исследуемых группах не выявлено

Глблнца 4

Осложнения основного заболевания

Осложнения Основная группа, п=181 Контрольная группа, п=175

Частичное нарушение кишечной проходимости 58 (32,0%) 54 (30,9%)

Перифокалыюе воспаление 16(8,8%) 19(10,9%)

Анемия 43 (23,8%) 40 (22 9%)

р>0,05, достоверных различий в частоте осложненного течения рака прямой кишки не выявлено

После предоперационной подготовки, определения вида обезболивания, всем 356 больным в плановом порядке выполнена передняя резекция прямой кишки с формированием колоректалыюго анастомоза аппаратом Из них, низкая передняя резекция прямой кишки с формированием анастомоза аппаратом выполнена у 25 (13,8%) больных основной группы (27 (15,4%) контрольной группы)

Объем выполняемых оперативных вмешательств в обеих группах был практически одинаков (табл 5)

Характер оперативного вмешательства

Характер оперативного вмешатечьства Основная группа, п=181 Контрольная группа, п=175

Комбинированные 17(9,4%) 18(10,3%)

Сочетанные 17(9,4%) 19 (10,9%)

Расширенные 7 (3,9%) 12 (6,9%)

Паллиативные 13 (7,2%) 13 (7,4%)

Критерий у2 р >0,05, статистически достоверных различий не выявчено

Тяжесть и объем выполненных оперативных вмешательств, в том числе комбинированных, сочетанных и расширенных, в основной группе не отличалась от таковых в контрольной группе более молодого возраста Больные пожилого и старческого возраста перенесли оперативные вмешательства удовлетворительно, без внесения существенных изменений в анестезиологическое пособие Комбинированные вмешательства выполнены у 17 (9,4%) и 18 (10,3%) пациентов исследуемых групп Сочетанные операции произведены 17 (9,4%) пациентам основной и 19 (10,3%) пациентам контрольной групп Расширенные вмешательства выполнены у 7 (3,9%) пациентов основной и у 12 (6,7%) пациентов контрольной группы

При выполнении оперативных вмешательств у пациентов как основной, так и контрольной групп осложняющие факторы встретились с практически одинаковой частотой

- местнораспространенные опухоти, которые имели место у 72 (39,8%) и 58 (33,2%) соответственно,

- выраженный спаечный процесс, - у 46 (25,4%) и 34 (19,4%) соответственно,

- анатомически узкий таз у 14 (7,7%) и у 18(10 3%) соответственно

На фоне проводимой комплексной терапии, направченной на восполнение электролитных и белковых сдвигов после операции, адекватное обезболивание, стимутяцию жечудочно-кишечного тракта, а так же ранней активизации пациентов (на 3 сутки), неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у большинства больных исследуемых групп (159 (87,8%) и 144 (82,3%) соответственно) Послеоперационные осложнения встретились у 24 (13,3%) пациентов основной и у 31 (17,7%) больных контрольной групп (табл 6)

Частота и характер пос«операционных осложнений

Осложнения Основная группа, п=181 Контрольная группа, п=175

Хи эургические осложнения

Несостоятельность анастомоза 7 (3,9%) 9(5,1%)

Тонкокишечная непроходимость - 1 (0,6%)

Парез ЖКТ до 5 дней 6 (3,3%) 8 (4,6%)

Парез ЖКТ больше 5 дней 1 (0,6%) 1 (0,6%)

Задержка мочеиспускания 2(1,1%) -

Гематома полости малого газа - 1 (0,6%)

Кровотечение 1 (0,6%) 1 (0,6%)

Тромбофлебит 1 (0,6%) 1 (0 6%)

Плеврит - 2 (1,1%)

ТЭЛА 1 (0,6%) 1 (0,6%)

Осложнения сопутствующих заболеваний

Обострение панкреатита - 2(1,1%)

Приступ мерцательной аритмии 2(1,1%) -

Гипертонический криз 2(1,1%) 1 (0,6%)

Аллергическая реакция - 3(1,7%)

Астеническии синдром 1 (0,6%) -

Осложнения, связанные с оперативным вмешательством, диа! постированы у 19 (10,5%) больных пожилого возраста и у 25 (14,3%) лиц моложе 60 лет Несостоятельность анастомоза диагностирована практически с одинаковой частотой у пациентов основной и контрольной групп 7 (3,9%) и 9 (5,1%) соответственно Отключение дистальных отделов толстой кишки потребовалось у 4 (2,2%) больных основной и у 5 (2,9%) больных контрольной группы в сроки от 5 до 9 дней При наличии превентивной стомы несостоятсчьность диагностирована еще у 3 (1,7%) пациентов основной и у 4 (2,3%) больных контрольной группы

Консервативные мероприятия при лечении этого осложнения заключалось в проведении в течение 7-10 дней антибактериальной терапии, промывании пресакрального пространства таза и отключенной кишки с анастомозом растворами антисептиков (1% раствор диоксидина, 10% раствор хлоргексидина. бетадином)

Консервативная терапия применялась для лечения гематомы полости малого таза, развившейся на фоне антикоагупянтной терапии в послеоперационном периоде у пациента контрольной группы

По поводу спаечной тонкокишечной непроходимости на 11 сутки была оперирована пациентка 26 лет (0,6%) Выполнено оперативное вмешательство в объеме релапаротомии, ревизии органов брюшной полости, рассечения спаек

Причиной повторного оперативного вмешательства у 1 (0,6%) больной основной и 1 (0,6%) пациентки контрольной группы послужило развившееся в раннем послеоперационном периоде внутрибрюшное кровотечение В обоих случаях источником кровотечение явился один из сосудов брюшины Больным выполнена релапаротомия, ревизия, остановка кровотечения путем перевязки сосуда, дренирование брюшной полости В последующем послеоперационный период протекал без особенностей

Парез желудочно-кишечного тракта осложнил течение послеоперационного периода у 7 (3,9%) больных основной и у 9 (5,1%) больных контрольной групп Консервативное лечение пареза желудочно-кишечного тракта, применяемое у данных пациентов было безуспешным у 1 больного основной группы и привело к развитию несостоятельности колоректального анастомоза, что потребовало срочного оперативного вмешательства Пациенту сформирована илеостома

Течение послеоперационного периода у 2 (1,1%) пациенток контрольной группы осложнилось развитием экссудативного плеврита В первом случае возникновение данного осложнения бьпо обусловлено гиподинамией пациентки Во втором случае экссудативный плеврит развился у больной, перенесшей повторное оперативное вмешательство в объеме двуствольной трансверзостомии по поводу несостоятечьности анастомоза Комплексное лечение, включающее в себя антибиотикотерапию, ЛФК и дыхательную гимнастику, позволило вылечить данное осложнение

Лечение тромбофлебита нижних конечностей, развившегося в раннем послеоперационном периоде, было проведено 2 больным (1 (0,6%) основной и 1 (0,6%) больному контрольной групп)

Тромбоэмболия легочной артерии осложнила течение послеоперационного периода у 2 пациентов (по 1 в каждой группе) Развитие данного осложнения у пациентки старшей возрастной группы явилось причиной летального исхода, а у больного мопоже 60 лет данное осложнение удалась купировать медикаментозным лечением

Обострение сопутствующих заболеваний бьпо причиной дополнительного лечения у 11 больных Декомпенсация заболеваний сердечно - сосудистой системы выявлена у 4 (2,2%) больных старшей возрастной и 1 (0 6%) средней возрастной

групп У 2-х (1,1%) больных основной группы и 1 (0,6%) больного контрольной группы это выражалось гипертоническими кризами в раннем послеоперационном периоде Корригирующая терапия позволила стабилизировать цифры артериального давления Приступ мерцагельной аритмии у 2-х (1,1%) больных пожилого и старческого возраста потребовал проведения интенсивного дополнительного лечения В первом случае приступ мерцательной аритмии был купирован коррекцией доз антиаритмических препаратов, а во втором случае - послужил причиной перевода больного в палату интенсивной терапии для лечения

Обострение хронического панкреатита диагностировано у 2 (1,1%) больных контрольной группы, которым было проведено соответствующее лечение

Летальные исходы зафиксированы в обеих группах В группе пациентов пожилого и старческого возраста скончалась 1 (0,6%) больная 79 лет через 6 часов после окончания операции Причиной смерти данной больной послужила острая сердечнососудистая недостаточность, в результате тромбоэмболии ве1вей леючной артерии, развившейся на фоне ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения и длительно существующей гипертонической болезни

В группе пациентов среднего возраста умер так же 1 (0,6%) больной Причиной смерти данного больного была острая сердечно - сосудистая недостаточность, развившаяся на фоне нарастающей интоксикации и метаболических расстройств, возникших вследствие перитонита и несостоятельности колоректального анастомоза

На основании сравнительного анализа непосредственных результатов передней резекции прямой кишки установлено, что у пожилых пациентов послеоперационные осложнения, вопреки ожиданиям, встретились реже по сравнению с более молодыми пациентами (24 (13,3%) и 31 (17,7%) соответственно) Частота возникновения осложнений, непосредственно связанных с хирургическим вмешательством, в группе пациентов пожилого и старческого возраста так же ниже по сравнению с группой больных среднего возраста (19 (10,5%) и 25 (14,3%) соответственно) Обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний как в основной, так и в контрольной группах возникли практически с одинаковой частотой (5 (2,8%) и 6 (3,4%) соответственно)

Для оценки функционального состояния дистальных отделов прямой кишки проведено проспективное исследование, в которое включены 169 пациентов В

основную 1руппу вошли 84 пациента старшей возрастной группы, из них 36 (42,9%) мужчин и 48 (57,1%) женщин пожилого и старческого возраста В контрольную группу включены 85 больных, из них 33 (38,8%) мужчин и 52 (61,2%) женщины

Для изучения функционального состояния запирательного аппарата применялась сфинктерометрия При изучении висцеральной чувствительности определялись показатели порога чувствительности, позыва и максимально переносимого объема ЛДФ применялась для определения состояния кровотока в слизистой оболочки стенке прямой кишки Дефекография использовалась для оценки порога чувствительности, времени эвакуации контрастного вещества и остаточного объема контрастного вещества

Полученные при сфинктерометрии результаты в предоперационном периоде свидетельствуют о том, что у пациентов старшей возрастной группы наблюдается снижение как тонуса, так и максимального усилия запирательною аппарата прямой кишки Такое состояние может рассматриваться, как субчомпепсированная форма недостаточности анального сфинктера, при которой симптомы недержания кишечного содержимого проявляются при расстройствах стула или повышении впутрибрюшного давления (табл 7)

Таблица 7

Показатели сфинктеромстрнм у пациентов старшем возрастной группы до операции

Исследуемые параметры Мужчины, п = 36 Женщины, п = 48

Норма показатели % сниже ПИЯ норма показатели % сниже ния

1оническое напряжение на 3-9 ч 401 ±10,8 229,2±19,3 42 9% 350±9,6 222,9±20,0 36,3%

Максимальное усилие на 3-9 ч 570+11,7 360,3±24,3 36,8% 514± 10,2 352,7±25,2 31,5%

Тоническое напряжение на 6-12 ч 340+11,8 234,7±17,3 31,2% 245+7,1 224,4±17,2 8,6%

Максимальное усилие на 6-12 ч 505±12,0 316,4±21,0 37,4% 373+8,2 306,0±21,4 17,9%

Р < 0,05, различия достоверны В группе пациентов среднего возраста также отмечено снижение, но в меньшей степени, показателей сфинктерометрии по всем направлениям (табл 8)

Таблица 8

Показатели сфинктерометрии у пациентов среднего возраста до операции

Исследуемые параметры Мужчины, п = 33 Женщины, п = 52

норма показатели % сниже ния норма показатели % снижен ия

Тоническое напряжение на 3-9 ч 427+11,3 306,7±27,5 28,2% 387±8,3 318,3±18,8 17,8%

Максимальное усилие на 3-9 ч 623+12,3 461,4±28,5 25,9% 563±11,2 471,4±19,4 16,3%

Тоническое напряжение на 6-12 ч 367+10,9 250,5±22,2 31,7% 297±6,9 261,2±15,5 12,1%

Максимальное усилие на 6-12 ч 541114,1 361,4±20,5 33,2% 441±13,8 371,6±14,6 15,7%

Р < 0,05, различия достоверны

Обращает на себя внимание тот факт, что у мужчин, как в основной, так и в контрольной группе снижение показателей более выражено, чем у женщин

При обследовании пациентов среднего возраста через 1 месяц после операции так же отмечается снижение показателей сфинктерометрии как у мужчин, так и у женщин (табт 9)

Спустя 3 месяца после операции в основной группе отмечена положительная динамика, выражавшаяся в увеличении показателей по всем направлениям (табл 9) Из них, у 13 (15,5%) пациентов отмечено приближение показателей к исходным данным, а у остальных 71 (84,5%) пациента выявлена тенденция к увеличению показателей в среднем на 13 - 15% Эти пациенты нуждались в продолжение специальных упражнений (гимнастика анального жома) При дальнейшем динамическом наблюдении, в сроки от 6 до 12 месяцев после операции, у пациентов пожилого и старческого возраста рост показателей сфинктерометрии продолжался по всем направлениям, и к 12 - 16 месяцам достигал исходного уровня Через 6 месяцев исходный уровень показателей был отмечен у 36 (42,9%) пациентов данной группы У большинства этих больных анастомоз располагался на высоте от 10 см и выше У остальных - отмечалось увеличение всех показателей на 7 - 10%

Через 12 месяцев в группе пациентов пожилого и старческого возраста сохранялась тенденция к увеличению показателей сфинктерометрии по всем направлениям Близкие к исходным данным показатели сфинктерометрии в этот период выявлены уже у 72 (85,7%) пациентов, у 12 (14,3%) - они были снижены на 5 - 9 % от исходного уровня

Следовательно, у пациентов пожилого и старческого возраста с ¡ечением времени после передней резекции прямой кишки отмечается рост показателей сфинкгерометрии и к 12 месяцам у большинства из них (85,7%) они приближаются к исходным параметрам (табл 9)

Таблица 9

Показатели сфинктсрометрии у пациентов иожилого возраста после операции

Исследуемые параметры исходные 1 мсс 3 мсс 6 мес 12 мсс

Гон напряжение на 3-9 ч Г225,8±13,9 165,0±17,0 188,3±11,0 197,5±] 1,7 210,3±12,8

Макс усилие на 3-9 ч 356,2±17,5 334,2±27,2 340,8±14,3 351,6±11,4 360,1±13,6

I он напряжение на 6-12 ч 229,2±12,1 135,8±20,4 157,4±11,7 189,9±13,6 220,7±12,6

Макс усилие на 6-12 ч 310,9±15,0 206,3±14,3 243,9±13,6 250,4±11,7 287,6±10,3

При обследовании пациентов среднего возраста через 1 месяц после операции так же отмечается снижение показателей сфинктсрометрии как у мужчин, так и у женщин (табл 10) Через 3 месяца показатели близкие к исходным параметрам были отмечены у 27 (31,8%), а у 56 (68,2%) пациентов они увеличились на 33,3% Этим пациентам так же назначена гимнастика анальною жома

Таблица 10

Показатели сфинкгерометрии у пациентов кот рольной группы после операции

Исследуемые параметры исходные 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес

Гон напряжение на 3-9 ч 313,4±15,8 210,3±18,0 280,3±23,0 320,5±10,3 325,4±11 7

Макс усилие на 3-9 ч 467,0±16,3 414,2±18,2 430,0±25,6 461,9±12,7 480,8±12,5

Тон напряжение на 6-12 ч 256,7±12,9 198,8±17,5 218,3±18,0 248,2±П,4 260,2±10,1

Макс устие на 6-12 ч 367,3±112 0 318,8±14,3 320,6±28,3 356,4±10,1 362,4±11,4

(р< 0,05)

Тенденция к росгу показателей функционального состояния анального жома наблюдалась у пациентов контрольной группы в сроки 6 и 12 месяцев Так, спустя 6 месяцев после операции показатели близкие к исходным имели 76 (89,4%) пациентов контрольной группы И только в 9 (10,6%) наблюдениях отмечено снижение показателей

Через 12 месяцев в подавляющем большинстве наблюдений (82 (96,5%)) показатели сфинктеромегрии соответствовали исходным данным, и тотько в 3-х (3,5%) наблюдениях показатели были снижены на 5 -7 %

Таким образом, в основной и контрольной группах спустя месяц после операции отмечается снижение показателей сфинкгерометрии по всем направлениям Начиная с 3-го месяца в обеих группах наблюдается тенденция к увеличению

показателей Однако, у пациентов основной группы темпы роста показателей ниже, чем в контрольной группе, и только через 12 месяцев у 85,7% пациентов показатели сфинктерометрии приближаются к исходным параметрам, тогда как, в контрольной группе уже к 6 - 9 месяцам у 89,4% пациентов отмечены показатели близкие к исходным

В предоперационном периоде при изучении накопительной функции прямой кишки у пациентов как основной, так и контрольной групп отмечено увеличение порога чувствительности (28% и 122% соответственно), уменьшения объема, вызывающего позыв на дефекацию (21,5% и 25,9% соответственно) и максимально переносимого объема (48,8% и 52,3% соответственно), что, вероятно, обусловлено непосредственным влиянием размера опухоли на резервуарную функцию прямой кишки, а так же возрастными изменениями

Подобные изменения отмечены в послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп, а именно, увеличение объема, вызывающего ощущения, уменьшение объема, вызывающего позыв и уменьшение максимально переносимого объема Однако они связаны с уменьшением резервуарной функции прямой кишки вследствие ее резекции, а также изменениями эластичности стенки из -за развития рубцовых процессов в полости малого таза и в зоне анастомоза у пациентов обеих групп

При изучении показателей микроциркуляции установлено, что у пациентов основной и контрольной групп показатели микроциркуляции на коже предплечья и слизистой оболочки стенки прямой кишки имеют характерные возрастные изменения У пациентов пожилого и старческого возраста отмечены признаки как капилляросклероза, так и истончения стенки микрососудов У пациентов среднего возраста данные признаки отмечены в меньшей степени

При нарушениях кишечной проходимости в слизистой оболочке прямой кишки у пациентов пожилого возраста отмечены явления воспалительной реакции стенки капилляров У пациентов среднего возраста отмечены дистрофические изменения слизистой оболочки стенки кишки (табл 11)

Показатели МЦ в коже предплечья и в слизистой оболочки стенки прямой кишки у пациентов основной и контрольной группы при нарушении кишечной проходимости _до операции_

Показатели микроциркуляции Показаш ш с кожи предплечья Показатети слизистой оболочки кишечной стенки

Группы ПМ Ку, % ИЭМ ПМ Ку, % ИЭМ

Основная группа 4,06±0,3 12,3 ±0,9 1 5 ±0,04 21,3±1,3 19,5±1,3 1,4±0,04

Контрольная группа 5,8±0,0 9Д±0 8 1,5±0,1 14,0±1,7 18,8±2 5 1,2+0,1

У пациентов исследуемых групп с перифокальиым воспалительным процессом

снижение ПМ и Ку и снижение трофики слизистой оболочки явилось отражением псрифокальиого отека и спазма микрососудов (табт 12)

1 аблица 12

Показа!ели МЦ в коже предплечья и в слизистой оболочки стенки прямой кишки у

пациентов основной и контрольной группы при иернфокачьном воспдштелыюм __процессе до операции_

Показатечи микроцирку тяции Показатели с кожи предплечья Показатели слизистой оболочки кишечной стенки

I руппы ПМ Ку, % ИЭМ ПМ Ку, % ИЭМ

Основная группа 7,5±2,8 11,5±1,3 1,4±0,1 15,4±3,5 15,5+2 3 1,3±0,1

Контротьная группа 6,9±2,4 | 13,6±4,7 1,6±0,1 10,5±2,5 18 2±3,9 1,2±0 1

В тех наблюдениях, когда течение основного заболевания осложнялось анемиеи,

изменения были зарегистрированы, как в коже предплечья, так и в слизистой оболочке стенки прямой кишки и проявились снижением ПМ, Ку, ИЭМ (табл 13)

I аблица 13

Показатели МЦ в коже предплечья и в слизисгои оболочки стенки прямой кишки у _пациентов основной и контрочьной группы при анемии_

Показатели микроциркуляции Показатели с кожи предплечья Показатели слизистой оболочки кишечной стснки

Группы ПМ Ку, % ИЭМ ПМ Ку, % ИЭМ

Основная группа 3 6±0,3 11,2+1,03 1,3 ±0,04 19,7±1,6 21,3±2,1 1,3±0,05

Контрольная группа 5,9±1,4 18,7+4,1 1,5±0,1 15,3±2,1 16,8±2,2 1,3+0,1

У пациентов основной и контрольной групп, послеоперационный период которых

осложнился несостоятельностью колоректапыюго анастомоза, до операции в коже предптечья отмечалось снижение всех показателей, в то время как в слизистой оболочке стенки прямой кишки были резко повышены ПМ и коэффициент вариации, что может быть использовано в качестве прогностического фактора (табл 14)

Таблица 14

Показатели МЦ в коже предплечья и в слизистой оболочки стенки прямой кишки у пациентов основной и контрольной группы с несостоятельностью анастомоза_

Показатели микроциркуляции Показатели с кожи предплечья Показатели слизистой оболочки кишечной стенки

Группы ПМ КУ, % ИЭМ ПМ Ку, % ИЭМ

Основная группа 3,73+0,4 12,8±3,8 1,2±0Д 22,6±6,5 27,2+7,1 1,3+0,1

Контрольная группа 8,0+2,7 18,0+9,3 1,4±0,1 21,0+4,5 28,7+1,0 1,4±0,2

Выявленные изменения коэффициента вариации у больных исследуемых групп

спустя месяц после операции характерны и свидетельствуют о развитии кровеносных сосудов с измененной стенкой в зоне анастомоза (табл 15)

В сроки от 3 до 6 месяцев после передней резекции прямой кишки у пациентов как основной, так контрольной групп заканчивается процесс формирования зоны анастомоза Однако, если процесс формирования анастомоза у пациентов пожилого возраста осуществлялся за счет образования большого количества сосудов с измененной стенкой, то у более молодых лиц - за счет медленного образования относительно нормальных сосудов

Таблица 15

Показатели мнкродиркуляцин у пациентов в сроки 1,3 и б месяцев после операции

Исследуемые параметры Основная группа п=85 Контрольная группа, п= 84

1 мес | 3 мес | 6 мес 1 мес | 3 мес | 6 мес

Показатели с кожи предплечья

ПМ 7,4±1,8 7,1±0,9 6,9±1,1 4,9±1,7 5,1±1,5 5,4±1,3

Ку,% 14,8±1,7 15,7±1,1 16,1 ±0,9 23,2±5,0 21,9±4,8 22,8±4,3

ИЭМ 1,3±0,6 1,4±0,8 1,3±0,7 1,6±0,3 1,5±0,7 1,5±1,3

Показатели со слизистой прямой кишки

ПМ 24,5±1,4 21,3±1,1 21,5±0,9 16,3±9,7 17,5±7,3 17,9±6,9

Ку,% 24,1 ±1,3 25,3±0,8 25,5±0,9 21,8±6,0 22,4±4,3 22,8±4,7

ИЭМ 1,3±0,05 1,3±0,8 1,3±0,4 1,2±0,3 1,3±0,7 1,4±1,0

При дефекографии характер показателей, полученных лри исследовании больных основной и контрольной группы, идентичный Высота сформированного анастомоза обуславливала показатели дефекографии в обеих группах

При расположении анастомоза на высоте от 3 до 5 см наблюдается заброс контрастного вещества выше зоны анастомоза, что обуславливает 3-х и 4-х кратную дефекацию пациентов, перенесших низкую переднюю резекцию

При расположении анастомоза на высоте от 6 до 10 см наблюдается 2-х и однократная дефекация, обусловленная увеличением длины культи прямой кишки и ее сокращением

При расположении анастомоза выше 10 см наблюдается одномоментная дефекация, обусловленная сокращение культи прямой кишки

Оценка состояния тазового дна показала, что у 100% мужчин и 97,6% женщин расположение аноректальной линии и ее смещение не зависит от уровня формирования анастомоза и находится в пределах физиологической нормы Это связано, по-видимому, с развитием рубцового процесса и фиксации стенки кишки на уровне анастомоза (табл 16)

16

и

контрольной 1 руинах отсутствуют рептгеноло! ические признаки опущения промежности (табл 16)

Таким образом, механизм эвакуации кишечного содержимого у пациентов основной и контрольной 1руппы, перенесших переднюю резекцию, обусловлен сократительной способностью стенки прямой кишки и синхронным расслаблением сфинктер ног о аппарата Частота и характер опорожнения зависит от уровня анастомоза и длины культи прямой кишки Оценка состояния тазового дна показала, что у 100% мужчин и 96,0% женщин расположение аноректальной линии и ее смещение не зависит от уровня формирования анастомоза и находится в пределах физиологической нормы У данных пациентов отсутствуют рентгенологические признаки опущения промежности

Как видно из представленной таблицы (табл 17), в группе пациентов пожилого и старческого возраста уже через полгода удается достичь хорошего и удовлетворительного результатов функционального состояния оставшейся части прямой кишки и запирательного аппарата у 77 (91,7%) пациентов основной группы и

Таблица

Оценка пололсення тазово! о дна у пациентов основной и контрольной группы в _зависимости от пола по результатам дефекографни_

Высота анастомоза Мужчины п = 69 Женщины, п = 100

Покой см Волевое сокращ, см 11атужива ние, см Покой, см Волевое сокращ, см Натужива нис, см

Основная группа

3-5 см 2,2±0 4 1,4±0 7 3,4±0,8 3 8±0,9 2,4±1,1 4,7±1,4

6- 10 см 2,3±0 5 1,3±0,7 3,3±0,9 3,5±1,1 2,1±1,0 3,8±0,9

Выше 10 см 2,7±0,4 1,1±0,8 3,1 ±0,9 3,7*1,0 2,6±0,7 4,3±0,9

Контрольная группа

3-5 см 2,3±0,6 1,5±0,5 3,3±0,7 3,5±0,6 2,2±0,8 4,5±0,9

6- 10 см 2,7-ь0,8 1,4±0 9 3,7±0,4 3,7±0,4 2,7±0,6 4,8±0,5

Выше 10 см 2,6±0 3 1,7±0,6 3,8±0,9 3,5±0,7 2,5±0,9 4,3±0,8

Как видно из представленной таблицы, у мужчин и женщин в основной

только у 7 пациентов этой группы результаты были неудовлетворительные результаты В контрольной группе у 83 (97,6%) пациентов через 6 месяцев получены хорошие и удовлетворительные результаты

Таблица 17

Результаты выполнения передней резекции прямой кишки у пациентов основной и

Результат Основная г руппа, п=84 Контрольная группа, п=85

Абс % Абс %

Хороший 35 41,7 74 87,0

Удовлетворительный 42 50,0 9 10,6

Неудовлетворительный 7 8,3 2 2,4

Всего 84 100 85 100

В течение следующих 6 месяцев, при динамическом наблюдении отмечена положительная динамика (табл 18)

Таблица 18

Результаты выполнення передней резекции прямой кишку у пациентов основной к _контрольной группы через 12 месяцев_

Результат Основная п эуппа, п=84 Контрольная группа, п=85

Абс % Абс %

Хороший 70 83,3 80 94,1

Удовлетворительный 13 15,5 5 5,9

Неудовлетворительный 1 1,2 - ~

Всего 84 100 85 100

На протяжении второй половины года после вмешательства среди пациентов основной группы отмечалась положительная динамика в изменении функционального состояния оставшихся отделов ободочной кишки и залиратепьного аппарата Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 83 (91,7%) пациентов основной группы и только у 1(1,2%) пациентов этой группы результаты были неудовлетворительные В контрольной группе хорошие и удовлетворительные результаты получены у 85 (100%) пациентов, неудовлетворительных выявлено результатов не было (табл 18)

Таким образом, в нашем исследовании через 1 год после операции хорошие и удовлетворительные результаты выполнения передней резекции прямой кишки среди пациентов пожилого и старческого возраста отмечены у 98,8% пациентов, тогда как в контрольной группе хороший и удовлетворительный результаты получены у 96,7% пациентов уже через 6 месяцев после операции

23

Выводы

1 Рак средне- и верхнеампчлярного отделов прямой кишки у пациентов пожилою и старческого возраста характеризуется тенденцией к увеличению сроков от первых проявлений заболевания до обращения к врачу, замедлением процессов метаетазирования опухоли в регионарные лимфатические пути

2 Хирургическое лечение рака средне - и верхнеампулярного отделов прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста возможно и целесообразно в объеме передней резекции органа

3 Частота послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста составила 13,4%, в том числе несостоятельность колоректапьного анастомоза 3,8%, что не превышает значений этих показателей у лиц более молодого возраста (17,1% и 5,1% соответственно)

4 Возрастной особенностью процессов микроциркуляции слизисгой оболочки прямой кишки у лиц старше 60 лет является большее количество функционирующих капилляров с патологически измененной сосудистой стенкой, по сравнению с молодыми пациентами

Снижение всех параметров микроциркутяции, а также наличие признаков нарушения функции сосудов в слизистой оболочке стенки прямой кишки (увеличение параметра микроциркуляции и коэффициента вариации) увеличивает риск развития несостоятельности колоректального анастомоза при выполнении передней резекции прямой кишки и может служить прогностическим признаком

5 Функция запирательного аппарата прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста исходно снижена Спустя 1 месяц после операции ее показатели соответств>ет 60 - 70% о г первоначальных цифр, а восстановление происходит к концу 1 года, но не достигает исходных цифр

6 Снижение показателей висцеральной чувствительности стенки прямой кишки в послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста является проявлением уменьшения резервуарной функции прямой кишки вследствие операции, а также изменения ее эластичности вследствие развития Рубцовых изменений в полости малого таза и в зоне анастомоза

7 Изменения механизма эвакуации кишечного содержимого у пациентов пожилого и старческого возраста связаны со степенью сохранения и

восстановления сократительной способности стенки прямой кишки после передней резекции и синхронным расслаблением сфинктерного аппарата Частота и характер опорожнения зависят от длины оставшейся части прямой кишки

Практические рекомендации

1 Пациентам пожилого и старческого возраста с опухолевыми заболеваниями верхне - и среднеампулярного отделов прямой кишки необходимо выполнять переднюю резекцию прямой кишки с формированием анастомоза аппаратом

2 Учитывая наличие большого числа сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на течение послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста, необходима тщательная подготовка на догоспитальном и предоперационных периодах

3 В послеоперационном периоде через 1 месяц после операции следует проводить «зарядку анального жома», что позволит ускорить процесс восстановления сниженной функции запирательного аппарата прямой кишки

4 Метод лазерной доплеровской флоуметрии необходимо применять для оценки состояния микроциркуляторного кровотока слизистой оболочки стенки прямой кишки с целью прогнозирования возможного развития в послеоперационном периоде несостоятельности колоректального анастомоза, а так же для решения вопроса о формировании превентивной стомы

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Воробьев Г И , Севостьянов С И , Панина М В Непосредственные результаты передней резекции прямой кишки у больных пожилою и старческого возраста по поводу рака прямой кишки Материалы IV Всероссийского съезда онкологов Современные технологии в онкологии Тезисы докладов, Ростов - на - Дону, том 1, с 244

2 Севостьянов С И , Подмаренкова Л Ф , Назаров В Л , Панина М В Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста Колопроктология, 2006, №3 (17), с 32 - 40

3 Севостьянов С И, Подмаренкова Л Ф, Назаров В Л, Панина М В Непосредственные результаты лечения пациентов пожичого и старческого возраста по поводу рака средне - и верхнеампупярного отделов прямой кишки X Международная научно - практическая конференция Тезисы докладов Клиническая геронтология, том 11, №9, 2005, с 86

4 Севостьянов СИ, Панина MB Передняя резекция прямой кишки по поводу рака больных пожилого и старческого возраста II съезд геронтолоюв и гериатров России Тезисы докладов Клиническая геронтология, том 9, № 9, 2003г, с 114

5 Севостьянов С И , Назаров В А , Панина М В Результаты лечения пациентов пожилою и старческого возраста, больных раком средне и верхнеампулярного отдела прямой кишки Тезисы докладов Клиническая геронточо! ия, №¡9, 2006г

6 Севостьянов С И , Панина М В Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста Клиническая геронтология, № 1, 2006

7 Воробьев I И , Севостьянов С И , Подмаренкова Л Ф , Назаров В А , Панина М В Передняя резекция прямой киши у пациентов пожилого и старческого возраста Анналы хирургии, № 2, 2007, с 65-71

Подписало в печать 24 07 2007 Исполнено 25 07 2007 Печать трафаретная

Заказ № 602 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , (495) 975-78-56 \vvvw аШогеГеШ ги

Возраст является одним из основных факторов, с которым наиболее отчетливо связано развитие онкологического заболевания. Причем зависимость уровня заболеваемости от продолжительности жизни более выражена по сравнению с другими факторами.

Во всех странах мира отмечается увеличение количества пациентов пожилого и старческого возраста - доля пожилых людей в структуре населения составляет более 20%, а к 2010 году ожидается увеличение этого показателя до 30%. (3, 76)

Увеличение продолжительности жизни свидетельствует об улучшении качества жизни людей пожилого и старческого возраста.

Появление в последние годы большого количества работ, посвященных качеству жизни пожилых больных, свидетельствует о возросшем интересе к проблемам людей пожилого и старческого возраста.

Лечение и профилактика заболеваний у данной категории пациентов становится актуальным для различных отраслей медицины, и в частности колопроктологии, где хирургическое лечение больных часто носит калечащий характер, обрекая пожилых людей на самоизоляцию.

Динамика заболеваемости и смертности при колоректальным раке имеет характерную тенденцию к росту и в начале XXI века рак толстой кишки стал занимать лидирующие места. Среди стран Европейского Союза максимальные показатели смертности отмечены в Германии и Дании, минимальные - в Греции, Финляндии и Швеции.

На сегодняшний день статистические данные свидетельствуют о том, что в России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. За последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с 6-го на 3-е место. (64, 97)

Около 85% случаев возникновения колоректального рака приходится на возраст старше 55 лет, при этом заболеваемость прогрессивно возрастает с увеличением возраста, достигая максимума после 70 лет. В России, Беларуси и на Украине средний возраст пациентов заболевших колоректальным раком (КРР) приходится на возраст от 65 до 70 лет. (3, 64)

До недавнего времени, единственно радикальным методом лечения рака прямой кишки различных локализаций была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенки.

Совершенствование методов хирургического лечения злокачественных новообразований прямой кишки, появление сшивающих аппаратов, нового атравматического сшивающего материала позволили существенно снизить количество калечащих операций. В то же время, вопросы выбора операции в объеме передней резекции у больных пожилого и старческого возраста с локализацией опухоли в средне - и верхнеампулярном отделах до сих пор представляет трудности. Незначительный рост частоты выполнения передней резекции прямой кишки с формированием анастомоза аппаратом у пациентов пожилого и старческого возраста объясняется боязнью увеличения частоты послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомоза, и подкрепляется скепсисом в отношении неудовлетворительных результатов функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки.

Наличие целого ряда сопутствующих заболеваний и тяжесть их у данной категории больных являются одним из факторов отказа от радикального лечения, особенно с формированием анастомоза. При лечении пожилых больных с диагнозом рак средне - и верхнеампулярного отделов прямой кишки значительная часть хирургов предпочитает выполнение таких вмешательств, как операция Гартмана, брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой, оправдывая свой выбор большей простотой оперативных вмешательств и меньшим риском развития тяжелых послеоперационных осложнений. (53,54,101)

В тоже время, наличие колостомы оказывает, несомненно, негативное влияние на качество жизни у радикально оперированных больных в целом и у данной категории больных в частности, нередко создавая неразрешимые проблемы в обществе и семье.

Все вышеизложенное делает планируемое исследование актуальным.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось определение целесообразности выполнения передней резекции прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста с опухолевыми заболевания верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки.

В соответствии с поставленной целью нами определены следующие задачи:

1. Выявить особенности течения рака верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Оценить непосредственные результаты после передней резекции прямой кишки и установить факторы, влияющие на характер, частоту, причины послеоперационных осложнений у данной категории больных.

3. Изучить особенности микроциркуляции в стенке прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста, как одного из факторов прогноза развития несостоятельности колоректального анастомоза.

4. Оценить функциональное состояние дистальных отделов и замыкательного аппарата прямой кишки до и после операции у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены и определены показатели микроциркуляции слизистой оболочки стенки прямой кишки в пред- и послеоперационном периодах у больных пожилого и старческого возраста. Выявлена связь между состоянием микроциркуляторного кровотока в слизистой оболочке стенки прямой кишки и частотой несостоятельности колоректальных анастомозов.

Впервые было изучено функциональное состояние прямой кишки и ее замыкательного аппарата до и после операции у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших переднюю резекцию прямой кишки по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки.

Практическая значимость работы.

Выполнение передней резекции прямой кишки по поводу злокачественных новообразований верхне - и среднеампулярного отделов прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста возможно и целесообразно после соответствующей коррекции и лечения субкомпенсированных и декомпенсированных сопутствующих заболеваний.

Снижение всех параметров микроциркуляции, а также наличие признаков нарушения функции сосудов в слизистой оболочке стенки прямой кишки (увеличение параметра микроциркуляции и коэффициента вариации) увеличивает риск развития несостоятельности колоректального анастомоза при выполнении передней резекции прямой кишки и может служить прогностическим признаком.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выполнение передней резекции прямой кишки целесообразно у пациентов пожилого и старческого возраста. После соответствующей коррекции сопутствующих заболеваний возможно выполнение комбинированных, сочетанных и расширенных вмешательств.

2. Непосредственные результаты выполнения передней резекции прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста сопоставимы с результатами операции пациентов среднего возраста.

3. Восстановление функционального состояния запирательного аппарата и дистальной части прямой кишки до исходного уровня у большинства пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших переднюю резекцию прямой кишки, происходит в течение первого года после операции.

Апробация диссертации.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры колопроктологии РМАПО и ФГУ Государственного Научного центра колопроктологии РОСЗДРАВА г. Москва, 26 января 2007 года.

Внедрение результатов в практику.

Результаты проведенной работы внедрены в работу кафедры колопроктологии Академии последипломного медицинского образования, а также в отделении онкопроктологии ФГУ Государственного научного центра колопроктологии РОСЗДРАВА.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, 36 таблицами. Список литературы содержит 125 источника, из которых 79 отечественных и 46 иностранных авторов.

Практические рекомендации.

1. Пациентам пожилого и старческого возраста с опухолевыми заболеваниями верхне - и среднеампулярного отделов прямой кишки необходимо выполнять переднюю резекцию прямой кишки с формированием анастомоза аппаратом.

2. Учитывая наличие большого числа сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на течение послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста, необходима тщательная подготовка в догоспитальном и предоперационных периодах.

3. В послеоперационном периоде через 1 месяц после операции следует проводить «зарядку анального жома», что позволит ускорить процесс восстановления сниженной функции запирательного аппарата прямой кишки.

4. Метод лазерной доплеровской флоуметрии необходимо применять для оценки состояния микроциркуляторного кровотока слизистой оболочки стенки прямой кишки с целью прогнозирования возможного развития в послеоперационном периоде несостоятельности колоректального анастомоза, а так же для решения вопроса о формировании превентивной стомы.