Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Факторы риска коронарного атеросклероза у мужчин Западно-Сибирского региона и их влияние на результаты реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

СЕМАЕВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У МУЖЧИН ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО РЕГИОНА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14 00 06 - кардиология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003060848

Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Чернявский Александр Михайлович доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Воевода Михаил Иванович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Мосунов Анатолий Иванович (кафедра хирургии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52))

доктор медицинских наук Нарциссова Галина Петровна

(лаборатория функциональной диагностики и клинической физиологии Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (630055, г Новосибирск, ул Речкуновская, 15))

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644099, г Омск, ул Ленина, 12)

Защита состоится 27 июня 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 063 01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Адрес Новосибирск-55, ул Речкуновская, 15, e-mail diss@meshalkinclimc ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росмедтехнологий"

Автореферат разослан 25 мая 2007 года

Ученый секретарь совета

по защите докторских и кандидатских

диссертаций, доктор медицинских наук

ЕВ Ленько

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AI -артериальная гипертспзия

КШ - коронарное шуитироваиис

IJI11 - гиперлпиопрокчшемия

I МК - иыдкомышечные клсткн

I TI - гинерфшлпцерндемпя

1 ХС - гипсрхолестерииемия

ДЛИ - дислипопротеинемия

ЖК - жирные кислоты

ИБС - ишсмнческая болезнь сердца

ИМТ - избыточная масса тела

КА - коронарные артерии

ЬСАГ - коропароангнография

КШ1 - коронарошуптография

ЛЖ - левый желудочек

JIBII - лнпопротеины высокон плотности

JIIIII - Jllinoiipoicinibl IIIliKOH tuioi пост и

JII1 -лнпопротеины

ЛГ1Л - липопротеиплипаза

JIOH1I - л1шонро1еины очень пнзкои плопюсш

M-JIH1I - модифицированные лнпопротеины низкой плотности

МДА - малоновыи диальдегид

МФ - МЛКрофсИ и

ОХС - общий холестерин

OA - огибающая артерия

11ИКС - постинфарктныи кардиосклероз

11НЖК - полнпепасыщенные жирные кислоты

IIOJI - перекиеное окисление липидов

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ТЛБА - транслюминальиая баллонная ангиопластика

ТГ - триглнцериды

ФК - функциональный класс

ФЛ - фосфолиппды

Ф1> - факторы риска

ХМ - чпломнкроны

ХС - холестерин

ЭХС - зфнры холесгерина

Ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Атеросклероз и ншсмичсская болели, сердца занима ют ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах Наиболее высокий уровень этих показа i елей отмечается в странах Восточной Европы, в том числе в России (СИ аиов Р Г, Масленникова ГЯ , 2003, Харченко В И , Какорина Е П и соавг, 2005) В част нос i и по данным российских центров, участвующих в про!рамме ВОЗ МОНИКА (Моемы, Новосибирск), заболеваемость и смертность от сердечно -сосудистых заболевании в Новосибирске на протяжении последних двух десятилетий ооастся ембильно высокой и является одной из наиболее высоких в мире (Никишн Ю П , Симонова Г И и соавт, 1998) В связи с этим для осуществления эффективной первичном и вторичной профилактики заболеваний атеросклеротического )снеча чрезвычайно актуальным является выяснение ведущих причин и факторов, форм ирующих особенно неблаюприятную эпидемиологическую ситуацию в опюшепии атеросклероза в России и в Сибири, в частности (Воробьева Е Н и соав1 , 2002)

Наиболее эффективным подходом к решению этой проблемы я вляегся выяснение специфики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в конкретной популяции Концепция факторов риска, как мегодол огическля основа для возцепс i имя на заболевание на популяционном и индивидуальном уровне в насюящее время получила широкое пр изнание (Гафаров В В и соав! , 1991, Никитин Ю П и соав| 2001, Малютина С К , 2001) Учет индивидуального профиля факюров риска япляося неотъемной составной частью современных индивидуализированных лечебных и профилактических программ Однако, несмотря на универсальность этиопатогенетической связи факторов риска с атеросклерозом вопрос об их относительном вкладе в подверженность к заболеванию и возможной вариабельное in относительного риска развития атеросклероза и его о сложнений в разных популяциях остается менее изученным В частности известно, что, например такой фактор риска, как гиперхолесгеринемия (ГХС), объединяет целую ipynny меиболическич нарушений, которые могут иметь совершенно различную биохимическую основу При этом в основе первичных дефекте в метаболизма могуi лежать ¡енетические нарушения в различных группах генов, эффект которых может модифицировался различными средовыми факторами При одинаково повышенном уровне общею холестерина (ХС) атерогенный эффект может быть существенно различным в зависимости от относительного содержания во фракции липопроюинон низкой плотности (ЛНГТ) мелких плотных частиц (Никитин Ю П , Воевода М И , 2002, Никитин Ю П , Рагино Ю И , 2002, Никитин Ю П , 2006) Аналошчные эффек!ы возможны для ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП-ХС), где повышение отдельных субфракций не препятствует развитию атеросклероза (Никитин Ю П , 2006) Возможны аналогичные качественные различия и средовых фаюорон риска, например, характера и стиля по1ребления алкотля, шмл ыбачпых изделии особенностей пищевых продуктов и гд

П снял! с ним оценка реальной связи фадиционпых <¡>aiciopon риска с заболеванием и популяциях имеющих выраженные особенной и ею раенроыраненмоыи, янляася крайне нажнои научной и практическом задачей Ьще менее изучен »опрос о влиянии специфики факюров риска и конкретной популяции па iемм и прошоз развшия ыболевания В особенное!и в случае использования таких topoi ou оящих mlio.ioii лечения как операции коронарного кэширования и 1ЛЬА с коронарным с1еп1ированием Пизкии )ффем влияния консерватвной терапии на про uui/Kii icjii.iioc 11, п качссшо жизни у больных ИЬС лик|усч необходимое 1Ь расширения показании для восыаношпельных xnpypi ических вмешательств на сердце В последние дссяшлешя в кардиоло! ии все большее внимание уделяется широкому внедрению в клиническую практику прямых меюдов реваскуляризации ишемизированно! о миокарда позволяющих улучшим» npoi поз заболевания и повысим, качество жизни нацистов (Ьеленков ЮН Лкчурин I'С 2000) Вмеые с 1ем, коронарное шунтирование не устраняет основных причин развития иенозмрующеш атеросклероза коронарных артерий и в дальнейшем требуйся панмепсчически обоснованная медикаментозная коррекция и зффектвная вторичная профилак1ика неуклонно развивающейся коронарной недосииочности (Кнышов Г В и coain 1992 Шабалкин Ь В 1990 Blankcnhorn D H el al 1990 Campeau L Etal. 19X4 Solymoss 15 С 19XN) Выдечепие в ном случае модифицируемых факюров риска и их сочетаний, оказывающих наибольшее влияние на неблагоприятное течение наюло! ического процесса позволш существенно улучшим. результаты хир\ pi ИЧССК01 о лечения п о|далеппыи npoi ноз развш ия заболевания

Представляй! определенный итерес и изучение взаимосвязи с коронарным а1еросклерозом ряда новых П01енциалы|ых факторов его риска, включая окислшельную модификацию линонро1еидов, особенности субфракционного состава липопро1еинов сыворотки крови полиморфизма i сна, генетические факторы Наиболее досювериые данные по изучению ассоциаций, как традиционных, гак и выявленных новых факторов риска \ioiyi быть получены в случае верификации шапюза с помощью коронароаш noi рафии ( К АI ) являющейся в наеюящее время «зо'нным ыанларюм» в диапюсмжс aiepocKjiepoiическою поражения коронарных

сосудов

Сис1смашчсск0ю изччения иоылпченных проблем на ipyniiax ботьным с коронарным aicp0cKjiep030M в Западной Сибири верифицированным коронароаш ио1рафически до нас тятею времени не проводилось

Цель исследования

Оценить связь традиционных и некоторых новых факторов риска сердечно-сосулиымх заболевании с коронарным а1еросклерозом у мужчин Занадно-С ибирско! о peí иона и их влияние па резулыам,! xnpypi ическо! о лечения ИЬС

Задачи исследования

1 Оценить клинико-функциональные и коронароангиографические показа) ели при верифицированном ангиографически коронарном aiepocK icpoje > больных мужского пола - жителей Западной Сибири

2 Изучить особенности уровней липидов крови у кардиохирур: ических больных ИБС мужскою пола, проживающих в Западном Сибири в сравнении с м\леком популяционной i руиной данно! о peí иона

3 Исследовать окислительную резистентность ЛНП у кардиохирур!ичсских больных ИБС мужского пола-жителей Западной Сибири в сравнении с мужской популяционной группой, дать оценку антиоксидантному потенциалу сыворотки крови и ЛНП на основе изучения концентрации а-токоферола и pe i и пола в дооперационном периоде и оценить влияние лих флкюров на рсз\лмам.1 хирургического лечения

4 Оценить значимость полиморфизма V64I гена хемокиноиого penen i opa CCR2 в формировании наследственной предрасположенности к ос i рому коронарном) синдрому у кардиохирургических больных с коронарным атеросклерозом

5 Изучить влияние анализируемых факторов риска на резулы aiu реваскуляризации миокарда в оиыленном послеоперационном периоде по клиническим и объективным данным

Научная новизна

Получены новые данные о том, что особенности клинико-функциональпою статуса, гяжеыь поражения коронарных артерии у кардио\ирур| ических больных мужского пола - жителей Западной Сибири обусловлены флюорлми риска характерными для данного климатогеографического региона

Сравнительный анализ липидного профиля у кардиохирур! ических больных ИЬС мужского пола, проживающих в Западной Сибири и мужской популяционной ipvmibi данного региона показал, что в Западной Сибири среди мужского населения в развитии коронарного атеросклероза наряду с i иперхолестеринемиеи важную роль играет повышение уровня триглицеридов и снижение уровня холес крипа липопротеинов высокой плотности

Впервые дана оценка исходному уровню продуктов перекисною окисления липидов в липопротеинах низкой плотности и обоснована ипформашшюеп. показателя характеризующею резистентность липопро1еинов низкой млошонн к окислению у кардиохирургических больных мужскою пола с коронарным атеросклерозом в сопоставлении с мужской популяцией Западно-Сибирскою peí иона Показано, что среди мужчин в Западной Сибири в развитии коронариою атеросклероза важную роль играет снижение резистентности липопро1еинов низкой плотности к окислению и снижение в них концентрации а-кжоферола и раинола

Впервые установлена клиническая значимоыь полиморфизма V64I iciia CCR2 в формировании наследственной предрасположенности к острому коронарному

6

синдрому i! популяции мужчин Западно-Сибирского региона и у кардиохирур!ических Гюльнмч с коронарным .исросклсрозом Показано что

0 i носи i сльныи риск ос!ры\ нарушении коронарною кровообращения повышен для

1 cHoiипов CCR2, имеющих аллель 641

Оценены отдаленные резулыагы коронарного шуншрования у мужчин ЗападноСибирскою peí иона Показана высокая выживаемое 11, свободаси инфаркта миокарда за наблю ысмыи период

Ппсрвнс усыновлено 'но неб mi онрня i мое юченис мболевания после кардио\ир\р! ических BMciiiai с и,с i в ккюверно ассоциировано со сниженной концсшрациси а-юкофероча в емвороже крови при дооперационном обследовании

Показано чю наличие |ромбозои шушов но результатам повторной коропароаш ио1 рафпн досюверпо ассоциировано с более низкой концентрацией и-шкоферо м в сьпюро1ке кропи при дооперационном обследовании

Отличие наибочее существенных новых научных результатов от результатов, полученных други ми авторами

Извей но чго диелннидемии как фактор риска сердечно-сосудистых заболевании широко распроырапепы в Западно-Сибирском регионе (Пикишн ЮП Maiioinna С К 2001) В омичис oí указанных данных нами была впервые определена час юга дисшпопро1еидемий у пациентов кардиохирургического профиля с коронарным ак'росклерозом, верифицированном ангиофафически, жиклеи Западно-Сибирскою ремюпа и показано чю для них ыкже xapaKiepui.i липидпые нарушения в ми ic i инерчолеыеринемии i ипергрш линеридемии и i ипоаиьфахочеыерипемии

О юм чю в паинеиезе акросклероза важную рол1. жрает нарушение баланса окиинпелыю-ашиоксиданшои сиыемы крови высокая акшвноыь окислительных процессов и низкое содержание ангиоксидангов, сообщалось ранее (Панкин ВЗ, Inxasc А К Ьелснков К) II 2000) В пасюяшеи paóoie впервые показана npoi нос i ическая значимое i ь \ казанпых окисли I елыю-аш иоксидан шы\ пару шении при коронарном aiepocKjiepoje верифицированном ашиографически, у мужчин Зананюи Сибири после операции коронарного шуншрования Показано, чго в развиши коронарною а1еросклероза важную роль nipaei снижение резне i en i мое i и JIIIII к окислению и снижение в них копнен i рации решнола и ц-юкоферола

Впервые установлена клиническая значимость полиморфизма V64I гена паследс i венной предрасположенной и к оырому коронарному синдрому у кардиохирург ических больных с коронарным а1еросклерозом Впервые показано, что oí постельный риск острых нарушений коронарного кровообращения повышен для i enoi инов CCR2 имеющих алпель 641

lY'j) п.ииы проверенною анализа позволили впервые обратшь внимание на ю чю нсблаюприятное 1ечсние заболевания после кардиохирургических вмешательств, юеюнерно ассоциировано с пизкои концинрациеи u-юкоферола в сыворо!ке крови

при дооперационном обследовании Полученные данные являкися прпнципианмш новыми и ранее не были описаны другими авторами

Практическая значимость

Выявленные в результате проведенного исследования особенное i и традиционных (гиперхолестеринемия, повышение триглицеридов снижение холестерина ЛВП) и новых (снижение резистепшости JIIIII к окислению снижение альфа-токоферола и ретинола) факторов риска коронарного атеросклероза иося! фундаментальный характер, поскольку раскрывают этиопатогенеыческие механизмы возникновения, развития/прогрессирования коронарнот спероеклером в Западном Сибири и могут служить базисом для разработки мер по ошимизации мервичном и вторичной профилактики заболевания и совершепст вования различных чечебных стратегий

Выявленные особенности полиморфизма гена CCR2 среди мужчин Заиачпо-Сибирского региона позволяют предположить, чю эти особенное^ мот трап, важную роль в формировании предрасположенное ги к пеблаюнриямюму клиническому течению коронарного атеросклероза

Выявленные особенности евязи факторов риска ео синеныо атеросклеротического поражения сосудов е риском неблаюприянюю кчения заболевания, включая осложнения у больных подвергну i ых хирур! ическом\ лечению, даю! возможнос[ь на дооперациониом наш выявчяп. лиц е неблагоприятным прогнозом и еовершеиепадваи. upoiраммы послеоперационной реабилитации и профилактики развития осложнении

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (392), проведение научного анализа е применением современных методов статистики, а так же обобщение опыта двух ведущих клиник страны является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат Ангиографическая установка Advantex LC/LI, фирмы General Electric (США) регистрационный номер 9V264, ультразвуковые аппараты SSD-*>()() фирмы «Шимадзу», «Sonos-1500», фирмы «Hewlett Packard» шеыиканальныи электрокардиограф Megacart (Simens-Elema АВ) (Германия), цифровой рентгенаппарат ТУРД-800-3 фирмы «ТУР» (Германия) и ренпсн-aniiapai Cherokix биохимический анализатор FP-901, Labsystem Оу (Финляндия) спекфофлуориметр «Versafluor» (Вю-Rad), спектрофотомерт Юнико1201 (США)

Личный dhJUU)

Aiuop лично принимала yiacinc п обследовании наборе клиническою мл i cpiituia почттике мл1ериала для биохимическою и молекулярно-i енегичееко! о меюдов исследования, курапии больных перед операцией, в ближайшем послеоперационном периоде и при кош рольном обследовании через лет, изучила мсчицинскую документацию, провела смтсшческую обработку материала, провела анализ и дала научную ишсрнретапию полученных резулыагов В соавторстве паписата и ои\бчиковата лис iii.4aini.ic рабоп.1 в журналах рскомеидоваанных в Перечне ВАК в которых офажены помеченные новые научные результат

Апробация работы

Основные положения paóon.i предсювлеиы на научно-прак^ическои конференции «Лм\лч1>ные вопросы современной медицины» (Новосибирск 2001), III научных чкниях поевятспных намят академика РАМН Г, Н Мешалкина (Новосибирск. 2002). Российском национальном Кошрессе кардиолоюв (Москва, 2006), Международной конференции «Basic Science lor Biotechnology and Medicine» -«Фупдамсшальпая паукадчя 6noiexiiojioiни и медицины» (Новосибирск 2006)

Апробация диссертационной работ проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК Росздрава» IS 1 1 2006 i

П\<0'ШК(Щ1Ш

lio iеме inccepiamni оп_\бчиковано 7 научных рабш из них Ч eian.n в журналах рекомендованных в перечне ВАК

Структура диссертации

Диссермциоппая рабом оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на П2 ырапицах, состой! из введения обзора литературы, 1лавы маюриалов и методов исследования результатов собственных исследований, обсуждения полученных резулыагов выводов практических рекомендаций Список jiiiiepaiypi.i пасчшываеч 186 иеючпиков (из них 62 01ечесгвенных) Диссертация итчюефиронапа 29 мблицами и Ч рисунками

Основные положения, выносимые на защиту I Для кардиохирур! ических больных ИЬС мужского пола - жителей ЗападноСибирскою pel иона харлмерпо наличие не очень продолжительною ншемпчеекою анамнеза в болынинеше случаев - крупноочаювых инфаркюв миокарда в анамнезе, манифестом хронической сердечной недостаточности, иенокардии напряжения высоких функциональных классов велело вне 1яжелою cieno3iipyiomeio атеросклероза, мноюсосудистого поражения коронарных артерии более чем в половине случаев

2 Ангиографически верифицированный атеросклероз у мужчин Западной Сибири ассоциирован с лимидными факюрами риска (повышенные уровни общею ХС ЛНП-ХС, ТГ и пониженный уровень ЛВП-ХС) показаюлями харлмеризуюшими резне ICHI нос н> JIIIII к окислсиию, apicpnajn.iion i Hiicpicii ¡иси и и ¡Ги,ночном массой тела

3 Выраженность коронарного атеросклероза гребуюшая xnpypi ических вмешательств, связана с повышенными уровнями продуктов ПОЛ в JIIIII снижением резистентности ЛНП к окислению, а также снижением в них концентрации а-токоферола и ретинола Высокая частота инфарктов миокарда в анамнезе и ассоциация инфаркта миокарда с полиморфизмом гена хемокинопого рецептора CCR2 у обследованных больных свидетельствуе! о важной роли генетической предрасположенности к коронарному агероекчерозу у мужчин данной климато-географической зоны

4 Неблагоприятное течение отдаленного послеоперационного периода после реваскуляризации миокарда, которое проявилось в фомбозах шумит возникновении новых стенозов ассоциировано со снижением концсш рации «токоферола в сыворотке крови при первоначальном обследовании

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В основе диссертационной рабош лежа! материалы обследования 392 мужчин среди коюрых 87 являлись пациентами кардиохирур! ическо! о профиля с верифицированным коронароангиографией, стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, находившимися на лечении в НИИПК (1999-2000 м ) У 64-\ больных из 87 выполнена операция Kill, у 7 выполнена IJlbA у 16 больных по разным причинам кардиохирургические вмешательства не выполнялись Все ли больные составили основную группу (1, основная группа) В камсе i не i руины сравнения (II группа) была взята популяционная выборка мужчин i Новосибирска обследование которой проводилось в ходе скрининга в рамках миогоцешровою международного проекта «Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваний в Восточной и Центральной Европе Валидизирующее исследование» (HAPIEE-1) Исследование было одобрено Межведомственным комитетом но ггике при ПИИ терапии СО РАМН, протокол № 1 от 21 12 1999 г В программу обследования входил сбор анамнестических данных, антропометрия, измерение АД, запись OKI забор крови для биохимических и молекулярно-генетических исследований Oi всех обследуемых было получено информированное согласие на участие в исследовании включая проведение биохимических анализов крови Опаленные резульипы изучены у 37 из 64 больных перенесших операцию КШ (57,8%)

Критерии включения в исследование- кардиохирургические больные ИЬС мужчины Западно-Сибирского региона со стенозирующим атеросклерозом

коронарных apicpiHi верифицированным коронарной am иографией. имеющие посжифаркшыи кардиосклероз (ПИКС) документировлнныи ЭК1 (наличие Q, QS), пеыабильную стенокардию ылбильную иенокардию II-IV ФК по Канадской классификации (Scl/er A Colin К 1972)

Критерий исключения in исследования: осфый инфаркт миокарда, ПИКС при ишлкш1,1\ ьоронлрш i\ лркриих больпис Kopoiiapin.im ак'росклсроюм (KA) ;ipvin\ климаich coi рлфическич peí ионов

Программа обследования включала следующие разделы опрос но анкете рафлбоыпнои для опенки обьекшвпою состояния информированное согласие больною па проведение исследовании с чачу крови (coi лаемо лическому протоколу), дв\крашое измерение apiepuajii.noio давления (АД) piyriibiM ефигмоманометром ашропомечрическое обследование ре1исчрация ЭКГ-покоя, сечективная коронароаш иография, забор крови из локтевой вены в утренние часы натощак Меюдики основною обследования и факулыатвных исследовании были иандаршзованы и выполнялись в соответствии с рекомендациями принятыми для зпилемиоло! ических исследовании (RoseG el al 1982)

Опросник объективного состояния пациента содержал вопросы rio следующим блокам анамнез болезни наличие основных ФР ССЗ (АГ избыточная масса тела, ДЛИ курение, наличие сахарною диабема шпа 2, наследи венное ib по ССЗ) Опрос о курении проводили в cooiBciciBiHi е фебованиями меюдичеекич рекомендации Цен i ра профилакшческои мечиципы (Чазова Л В и соавг, 1983)

Измерение артериального давления проводилось по стандартом методике ПОЗ (1980) За АГ принимался уровень АД >140/90 мм рт ст (Российские рекомендации, разрабоыппые Комшетом экспертов ВНОК, 2004)

Антропометрическое обследование включало измерение роста и массы тела по стандартной методике IIa основе этич данных вычислялся индекс Кетле II по формуле вес(кг)/рост (м2) (Pyorala К et al, 1994) За избыточную массу тела (МТ) принимали значение индекса массы lejía (ИМ1) >2^ и <10 ki/m2, ожирение peí исiриронали мри ИМ1 >40 ki/m2 (couiaeiio I вропейеким рекомендациям III iiepceMOipa 2001)

Электрокардиографическое исследование производилось в покое (в положении лежа) в 12 ашплршмч oí пелсмияч с последующим кодированием по Минеесо1Скому коду

Селективная коронароангиография выполнялась пациентам 1-й группы на am иографическои установке «Advantex LC/LP» фирмы General Electric (США), регистрационный номер 95/264 Исследование по общепринятой методике проводилось путем пункции бедренной артерии по Сельдингеру (трансфеморальный доступ), либо чучевои apiepnn (фанерадиальныи доступ) В качестве рснменокошрастного вещее та применяли «Ультравист» или «Омнипак» Поражение

коронарного русла оценивали по числу стенозированных коронарных аргерии и но степени стеноза Значимым коронарным поражением было принят наличие у пациеша am hoi рафически под1верждеппою cicnoja основною стола левой коронарной артерии 50% и более или/и стеноза не менее 70% диаметра сосуда, \01Я бы одной из основных КА

Лабораторные методы исследования включали определение уровней ОХС 11 ЛВП-ХС, исходного и стимулированного катализа! орам и окисления уровней продуктов ПОЛ в ЛНП Биохимические исследования были выполнены в лабораюрии клинических биохимических и гормональных исследований ГУ НИИ терапии СО РАМН под руководством дмн Рагино Ю И Забор крови для биохимических исследований осуществлялся из локтевой вены натощак спустя 12 часов после приема пищи Определение липидного спектра сыворотки крови (общий ХС, 11 , ЛВП-ХС) проводили с помощью стандартного ферментативного анализа е использованием наборов «Вюсоп» (Германия) на автоанализаторе «Labsystem» (Финляндия) Рассчитывали показатели ЛНП-ХС по формуле Fnedewald WT и соавт (1972) За ГХС принимался уровень ОХС>5,0 ммоль/л (190 mi/дл) повышенный уровень Л11Г1-ХС ->3 ммоль/л (115 мг/дл), за ГТГ принимался уровень Г1 >1,7 ммоль/л (150 mi/дл) за сниженный уровень ЛВП-ХС - <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) (Российские рекомендации разработанные Комитетом экспертов ВНОК, 2004, European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003)

Окислительную модификацию ЛНП проводили в среде Дульбекко без Са2+ и Mg2+, содержащей ионы Си2+ при 37°С До и в течение 2-х часов инкубации оценивали степень окислительной модификации ЛНП по концентрации малонового диальдегида (МДА) флуориметрическим методом на снекчрофлуориметре Vcrsalluor (Bio-Rad, США) Федеральный контроль качества определения ОХС 1Г и ЛВП-ХС осуществлялся лабораторией стандартизации липидных исследовании 1 11ИЦ ИМ М! РФ (г Москва) Внутренний контроль качества осуществлялся в текущем режиме

Молекулярно-генетический анализ Молекулярно-генетические исследования проведены сотрудниками ГУ НИИ терапии СО РАМН и Hueiniyia цишлшии и генетики СО РАН (г Новосибирск) Выделение ДНК из крови проводилось меюдом фенол-хлороформной экстракции (Манниатис Т и соавт, 1984 Привалов ДВ и соавт, 2003) Анализ полиморфизма гена хемокинового рецептора CCR2 проводили с помощью оригинальной методики на основе Г1ЦР (Воевода М И и соаш , 2002)

Методы реваскуляризации миокарда 7 исследуемым больным выполнялось ТЛБА пораженных коронарных ар|ерий в условиях perniеноиерационнои В 4-х случаях проводилось стентирование пораженных артерий В асептических условиях под местной анестезией, на фоне премедикации седативными препаратами и наркотическими анальгетиками, пунктировали бедренную apiepnio но Сельчишору устанавливали интрадюссер диаметром 6 или 7 Fr с гемоаашческим клапаном Далее в устье коронарной артерии устанавливали проводниковый Kareiep Judkins или

Amplat/ диамсфом 6 или 7 Гг При наличии сназмирования стешируемои apiepmi предвариlejn.iio выполнялось ишракоронарнос иведение 100-200 mki раствора iiinpoiлицерима Далее больному впуфииеппо вводили раеiнор iciiapiiiia из расчет 100 1Д па Ki маееы 1сла для достижения уровня AC I 450-400 сек. при необходимости донолпшелыю вводили 2500-5000 СД iспарина При наличии стеноза КА в дисглльиыс отделы сосуда по проводниковому катетеру проводили мягкий коронарный проводник шна Balance или Whisper (Gindanl) После прохождения пораженною участка но проводнику проводили монорел1.совыи баллонный катетер CKOSSSAIL '(иаметром 2"^ мчи 40 мм и члипои eooi встс I вующси про1яженпое1И стеноза Далее выполняли диллыцию суженною сеч мина давлением oi б до 14 атм длшельностыо 10-90 секунд После извлечения баллонного катетера и коронарного проводника проводили кошрочыто КАГ в первоначальных ортогональных проекциях Хорошим лш иофлфичсским резулыатм считалось достижение степени остлючиою юепозл <209i Клиническим )ффектом ТЛБА при наличии аш иотрафичеекого успеха у больных в ближайшем послеоперационном О осишалыюм) периоде счшали oicviciBHe ЭКГ-признаков ишемии миокарда, исчезновение или значительное урежение приступов стенокардии (уменьшение на 2ФК) повышение толерантности к физическим нагрузкам улучшение сократительной способное 1 и миокарда и ее перфузии

Методы хирургической реваскуляризации миокарда. При осуществлении реваскуляризации миокарда были применены два основных меюда наложение маммлрокоронлрнон) анастомоза и аорюкоронарное ауювенозпое туширование (ЬокерияЛА, 1999) Основные мамы операции 1) забор аутвенозных фанеплаташов, 2) мобилизация внутренней грудной артерии 3) канюляция восходящей aopn.i и полых вен подключение искусственного кровообращения (ИК)

4) мережа!ие восходящей aopii.i с кардиоплеч ическои остановкой сердца.

5) наложение коронарных анасюмозов, 6) профилактика воздушной эмболии, снятие зажима с восходящей aopii.i 7) восиаповлепие сердечной деятельности, 8) наложение проксимальных анасюмозов лу ювенозпых шупюв с пристеночно отжаюй восходящей аорюи 9) ожлючснис ИК декашоляция, 10) ушивание грудины с дренированием полости перикарда Внутреннюю грудную артерию (ВГА) выделяли на лоскуте или скелешзировали При выполнении реваскуляризации миокарда применяли фармакохолодовую кардиопле1 ию Xnpypi ическое лечение проводилось хирургами Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий (руководи I ель Цеп фа д м н профессор AM Чернявский)

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ SPSS (версия 115) Использовали кршерии оценки иашстических ihhoicm t Стыодепта. ^-Пирсона F-Фишера При межгрупповом сравнении использовали стандартизованные по возрасту показа1ели (GLM) Различия считались статистически значимыми при р<0,()5

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Дооперационная оценка клинико-функциональных и коронароангно-графических характеристик у мужчин с коронарным атеросклерозом - жителей Западно-Сибирского региона

Среди обследованных больных у 78 (89 6%) в анамнезе отсчалси перенесенный инфаркт миокарда, причем у 15 из них (19 3г/<) инфармы были нокюрные У 9(104%) больных инфарю миокарда в анамнезе не ошечался \ нон luiiunpnii больных была клиническая картина неоабильнои стенокардии \ 6 (66 7%) - впервые возникшая аенокардия, у 3 (33,3%.) - прогрессирующая оснокарчня Все oojii.ni.ie е инфарктом миокарда в анамнезе имели стабильную иенокардию раз шчпых функциональных классов по Канадской классификации (Sel/ei A Colin К I 972) при значительном преобладании - III функционального класса (ФК) - 65 (83 3%) Распределение больных в зависимости от стадии сердечной недоиатчиоии показало, чю более чем у половины больных 52 (59,8%) определялась ПА с i алия (но классификации Н Д Стражеско, В X Василенко, 1935), у 27 Ol 0%) - I ыадия и в 8 (9,2%) случаях отмечалась ЦБ стадия СН В соотвегс!Вии с Ныо-Иоркскои классификацией НК (NYHA, 1964) распределение обследованных больных было следующим I ФК - определялся у 7 (8,1%) больных II ФК - 16 (18 4%) III ФК -52 (59,8%.) и IV ФК - в 12 (13 7%) случаях

Обращал внимание высокий процент - 60 человек (68 9'Л ) - соп\ iciвующеи артериальной 1ииер1епзии у обследованных больных основной фунны в 8 (9 I'/,) отмечался сахарный диабет II типа, у 25 (28,7%) выявлена приверженной ь к табакокурению В 36 случаях (41,3%) у обследованных больных отечались нарушения сердечного ритма экстрасистолия - 24 пациента (27 5%) мерцак'льиая аритмия, пароксизмальная форма - 4 пациента (4,5%>) нарушение функции проводимости (внутрижелудочковые блокады) - 29 пациентов (33,3%) У большинства - 52 пациента (59 8%) ишемический анамнез не превышай няш jiei

Ahí и01 рафичсская харак icpiie I ика сосюяпия коронарных аркрнн upe кыичепа в ыблице 1 По данным селемивнои коронароаш moi рафии \ И нацистов (149'/,) основной группы диагностировано однососудиегое i емолинамичсски значимое поражение у 22 нацистов (25,3%.) - 2-х сосудистое поражение коронарных аркрии и в 52 случаях (59,8%) выявлено поражение 3-х и более коронарных apiepnn При лом наибольшая частота случаев поражения отмечалась в следующих коронарных артериях в 70 случаях (80,4%) - отмечался стенозируюший а1сросклероз в передней нисходящей артерии (ПНА), в 57 случаях (65,5%) - в правой коронарной артерии (ПКА), у 41 больного (47,1%) стенозируюший атеросклероз выявлен в oí ибающей артерии (ОА) У 5 больных (5,7%) диагностировано поражение с i вола левой коронарной артерии

/ношца I

Литографическая характеристика коронарных артерий у больных ИБС (п=87)

4acioia поражения коронарных

Коронарные apiepnn артерий

абс %

С тол левой коронарной apicprui 5.7

Передняя нисходящая артерия 70 80,4

Диа1 опальная apiepmi 14 16 1

От ибатощая apiepmi 41 47,1

Артерия туною края 26 29 8

Правая коронарная артерия 57 65 5

Количество пораженных коронарных артерии

- однососудисюе 13 14,9

- 2-х сосудистое 22 25,3

- 3-х сосудистое и более 52 59,8

Характер поражения коронарных артерий

- стенозы (70-75%) 113 52,5

- субокклюзия 67 31,2

- окклюзии 35 16,3

1аким образом лля кардио\ирур| ичсских больных ИЬС мужского пола из числа жшслсп Западно-Сибирскою peinoiu x.ipaKicpna средняя продолжительность И1ПСМПЧССК01 о анамнеза - 5±|,3 юла повторных (19 3%) крупноочаювых (71,8'/г) инфарктов миокарла манифесшой XCII в 6"?,6%, преобладание высоких функциональных классов счепокардии в 92,3'7г наличие нестабильной стенокардии -в 10,4%, что в совокупности свиде!сльствует о клинической тяжести больных предопроеделяющеи риск хирургическою вмешательства Тяжесть клинического течения ИБС у мужчин Западно-Сибирского региона обусловлена выраженностью и распространенностью коропарпою атеросклероза Многососудистые

I с мо тппампчески шачнмме поражен им 1\Л ве I ре i ились в 59 S'/i

Ассоциация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с коронарным атеросклерозом и его клиническими особенностями у кардиохирургнческих больных мужского пола - жителей Западной Сибири

Особенности уровней липпдов крови У мужчин с коронарным атеросклерозом и в понуляционнои группе мужчин были исследованы параметры липидного профиля крови (уровни ОХС, J1HI1-XC, 'IГ и ЛВГ1-ХС) Сравнение средних уровней анализируемых показателей в двух группах (больные ИБС с ангиографически документированным коронарным атеросклерозом и нопуляционная выборка мужчин) проводили с помощью сгаигс1ическои процедуры общею линейного анализа со стандартизации! по контролируемым количественным переменным - возрасту и инчексу массы ¡ела (таблица 2)

/аопща2

Концентрации общего ХС, ЛВП-ХС и ТГ крови (ммоль/л) у мужчин с коронарным атеросклерозом и в группе сравнения (популяционная I руина)

Показатели Коронарный атеросклероз (группа 1) 11опуляция (| руппа 2)

ХС ЛВП-ХС ЛНП-ХС ТГ ХС ЛВП-ХС ЛНП-ХС II

М 6,4-* 0,95* 4,9* 2,6- 5,9 1,6 3 6 1 4

т 0,2 0 02 0 4 0 2 0 2 0 01 0 2 0 2

+8% -41% +36% +86%. Разница с нону тяциеи

Примечание - - при р<0,01 в сравнении с мужчинами популяционнои I рмшы

В случае всех анализируемых показателей выявлены значимые различия межд\ двумя анализируемыми группами У кардиохирур! ических нацистов с коронарным атеросклерозом уровень ХС оказался на 8% выше (р<0()1), ЛНП-ХС - па 46% выше (р<0,01), а ЛВП-ХС - на 41% ниже (р<0,01) в сравнении с понуляциоппой фуппои мужчин Максимальные различия между двумя группами обнаружены в случае 11' Так, у мужчин с коронарным атеросклерозом концентрация ТГ оказалась на 86% (р<0,01) выше в сравнении с показателями в мужской популяции В основной фуиие уровень «не ЛВП-ХС» был 5,45±0,35 ммоль/л, чго на 26'# выше чем в ф\ппс сравнения (4,31±0,29 ммоль/л) Коэффициенты атерогенности в фупплч мкже значимо различались ЛНП-ХС/ЛВП-ХС - 5,16 и 2,32, еоо[ветс1вспно (р<()()1) «пе ЛВП-ХС»/ЛВП-ХС - 5 74 и 2 73 соответственно (р<0 01)

Особенности резистентности ЛНП к окислению Резульииы сравнения исходного уровня продуктов ПОЛ в ЛНП и их резистентное!и к окислению в фуппе мужчин с коронарным атеросклерозом и в популяции приведены в ыблице 4

Гаолица ?

Исходный уровень продуктов процесса ПОЛ в ЛНП н устоПчнвос1ь ЛНП к окислению (нмоль МДА/мг белка ЛНП) у мужчин с коронарным атеросклерозом в сравнении с мужчинами популяционнои группы (М±т)

Группа обследованных Инкубация ЛНП в присутствии ионов меди

Оч 0,5 ч 1 ч 2 ч

Коронарный атеросклероз(п=87) 6,7±0,3 22,0+0, 26,2+0,9- 29 2+0,9

Популяция (п=305) 7,3±0,3 11,5±0,9 16,1 ±0,7 22 1 ±0,6

Примечание * - отличие в сравнении с мужчинами популяционнои фуппы при р<()01 разница в % при сравнении с мужчинами популяциоинои 1 руины

Показатели исходного уровня продуктов процесса ПОЛ в ЛНП у нациепюв с коронарным атеросклерозом и у мужчин группы сравнения значимо не различались При этом выявлено достоверное снижение резистентности ЛНП к окиечепию \

16

больных коронарным люросклерозом в динамике 1ак, J11III у мужчин основной I руины после 0,4, I и 2 ч инкубации с катализаторами окисления - ионами меди -содержали на 41% 61% и М''/< cooiiieicineinio повышенное количесто продукт» ПОЛ в сравнении с ЛИП мужчин популяционной группы У мужчин популяционной I ругшы количество продукюв ПОЛ в ЛНП после 2 часов их инкубации с ионами меди находилось в пределах значении oi 6 74 но 39,05 нмоль МДД/mi ЛНП, в то время как у м\жчин с коронарным лероскчерозом )ioi показатель в том же временном отрезке был в пределах oi 6 5 до 43,6 нмоль МДА/мг ЛНП 1аким образом, исследование показателя резистентности ЛНП к окислению in vitro позволило выявить значшельные различия в сосюяпии прооксидамшот иотщиала ЛНП у мужчин с коронарным а1еросклерозом в сравнении с мужчинами популяционной группы Эти различия офажаю! значительную нредрасиоложенность ЛНП к окислению при коронарном атеросклерозе их способность подвергаться окислительной модификации в сосудистои стенке и. тем самым, приобретать атерогенный потенциал

Особенности содержания в сыворотке крови и в ЛГ1Н антиоксидантных витаминов Оценка > ровней жирораеiворимых ашиоксидашов в крови и в ЛНП была проведена после стандартизации ною показа1еля по возрасту обследованных мужчин двух групп (табл 4) Значимых различий в концентрации а-токоферола в сыворотке между I руинами мужчин выявлено не было Концентрация ретинола в сыворотке у мужчин с коронарным а!сросклерозом была на 23% ниже (р<0,001), чем в популяционной группе В отношении же уровня липофильных антиоксидантов непосредственно в J11III, нами оiмечены более выраженные огличия между i руппами I лк, при коронарном атеросклерозе концентрации и а-токоферола и ретинола в ЛНП были ниже па 40% и 20%, cooiBeiciBeinio (р<0,01), чем в популяционной группе мужчин

Табчица 4

Стандартизованные по возрасту показатели концентрации жирорастворимых антиоксидантов в сыворотке (мкг/мл) и в ЛНП (мг/мг белка ЛНП) у мужчин с коронарным л геросклероюм в сравнении с популяционной группой (М±т)

Группа обследованных Сыворотка ЛНП

а-токоферол ретинол а-токоферол ретинол

Коронарный атеросклероз 9,97±0,4 0,4±0,01 ** 0,77Ю,08* 0,04+0,002*

Популяция 9,3+0,3 0,52+0,01 1,2810,05 0,0510,002

+7 -23 -40 -20

Примечание ' - оишчис » сравнении с монуляциоппои группой при р<()01

- при р<0,001, рлшица в % при сравнении с популяционной группой

Полученные резулмлгы согласуются с данными о том, что основным аншоксидашом JIIIII являйся оыокоферол первым расходующийся при инициации окисления (Esterbauer H Jnrgens G 1993 Ланкин ВЗ и соавт, 2000) Ретинол

содержится в ЛНП в меньшем количестве, но также препятствуй и\ окислению Поэтому, на наш взгляд, определение уровня антиоксидангов непосреди венпо в Л1II1 а не в сыворотке, является более наглядным, информативным и реальнее характеризует окислительно-антиоксидантный дисбаланс этой сии ем 1.1

Необходимо отметить, что в изученной популяции у больных коронарным атеросклерозом наблюдаются не только высокие уровни ХС и ЛПП-ХС но и значшельное повышение уровня II и снижение уровня ЛВП-ХС а ыкже снижение резистентности ЛНП к окислению и уровня в них жирораспюримых лшиокси шпон свидетельствующие о повышенной атеротиюи окиелтельнои модификации ЛПП в сосудистой иенке

Особенности уровней артериального давления и величины индекса млкы тела. При сравнении уровней артериального давления и величины индекса массы I с та (Iабл 5) у обследованных больных с верифицированным коронарным лкросклерозоч и в популяционной выборке обнаружено, что в первой 1руппе ошечастся доыоверпо более высокий уровень систолического АД и повышенное значение индекса массы тела при отсутствии значимых различий по уровню диастолического АД

¡иб'тца 5

Уровни артериального давления и величины индекса массы тела у мужчин с коронарным атеросклерозом (п=87) в сравнении с мужчинами популяционной группы (п=305) (М±ш)

Группа обследованных АДС мм рт ст АДД мм pi и ИМ1

Коронарный атеросклероз 148,8+2,5*- 90,8± 1,3 28 6± 0 5 '

Популяция 142,7+1,3 91,7+0 7 25 9+0 2

Разница в % 4.1% -0,9% К) 4'Х

Примечание * - отличие в сравнении с популяционной группой при р<0 01

Таким образом, коронарный атеросклероз у мужчин Западно-сибирского peí иона ассоциирован не только с неблаюприяшыми уровнями линидов крови и неблагоприятным состоянием окислит елыю-аш иоксидлшнои сииемы но и е повышенным систолическим АД и повышенными значениями индекса массы 1елл

Оценка связи полиморфизма гена хемокинового рецептора ССК2 с коронарным атеросклерозом у мужчин Западно-Сибирского региона

Изучена связь полиморфизма V641 гена CCR2 с коронарным а|сросклерозом путем анализа частот генотипов и аллелей в подвыборке из 49 мужчин 1-й фуппы Для сравнения полиморфизм V64I гена CCR2 был проанализирован в двух различающихся возрастом популяционных выборках мужчин, обследованных в рамках программы ВОЗ МОНИКА (в возрасте 25-14 г - 91 человека и в возрлис 5564 г - 142 человека) Младшая выборка позволила получить опенки члею! i сношпов и аллелей в популяции жителей г Новосибирска, передающиеся межд> поколениями

18

Старшая выборка рассматривалась в качестве контроля но опюшению к ipynne больных с ou рым коронарным синдромом Наличие в )юи выборке у части лиц ИБС обусловило повышение upoiocin оценки uaiисiичсских различий между ними по сравнению с оценками получаемыми к рамках классическою дизайна «случаи-кошроль»

Часюп.1 leiioinnoB и аллелей icua CCR2 в обследованных выборках приведены в таблице 6 В популяциоппых i руинах, мужчин частоты генотипов находятся в равновесии Харди-Ваиибер| а (jf = 0 037 в молодой и 0 006 в старшей возрастных группах, р > 0 999) Частота аллеля 641 и соответствующих генотипов в старшей возрастной группе несколько ниже, чем в молодой Можно предполагать, что в популяции с возрасюм наблюдайся ¡енденция к снижению часто! аллеля 641 и содержащих его генотипов

В фуппе больных отмечайся значительное увеличение частоты гетерозиготного iCHomna 64V/64I в сравнении с популяционными выборками Различия в частотах 1енотипов между группой больных и популяцией статистически достоверны (-¡С = 9 179 для 6 иенспеи свободы р= 0 164) Ошосшельный риск инфарк1а миокарда и нестабильной иеиокардии для i епошпов с аллелсм 641 по сравнению с гомозиготным [ епошпов 64V/64V составил 13 4 (доверительный интервал 7 0-25 9)

Таблица 6

Частоты генотипов и аллелей полиморфизма У641 гена СС1*2 у больных с коронарным атеросклерозом и в популяционных группах мужчин г Новосибирска

Обследованные группы 1 еиогип Аллель 641 р (Sp)

64V/64V, р (Sp) 64V/64I, р (Sp) 641/641, р (Sp)

Больные с коронарным атеросклерозом 0 224+0 060 n=l 1 0 776±0 060 п=38 0 000 0 388±0 049

1 Кптуляциоппые выборки

Мужчины 25-34 т 0 785±0 043 11=73 0 204±0 042 п=19 0 011 ±0 011 п=1 0 113±0 023

Мужчины 55-64 г 0 845±0 030 п=120 0 148±0 030 n=21 0 007±0 007 п= 1 0 081 ±0 016

11римечапие р - час roi a iciioiinio» и аллелей. sp - ошибка частоты, п - число наблюдений

Результат исследования свидстельствую! о значимости полиморфизма У641 1ена ССК2 в формировании наследи венной предрасположенности к коронарному а герое клерозу

Таким образом, установлено что относительный риск острых нарушений коронарного кровообращения для шютипон СС1^2 имеющих аллель 641, значительно выше, чем для всех других изученных ранее н згом отношении генетических локусов

Ассоциация уровней факторов риска с клиническими особенностями коронарного атеросклероза у кардиохирургических больных мужского пола -жителей Западной Сибири

Для изучения ассоциации уровней фаморов риска с клиническими особенностями коронарного атеросклероза все обследованные больные были разделены на несколько подгрупп в зависимости ш клинических и паюморфологичсских особенностей наюло! ическою процесса

Группировка проводилась по наличию сахарною диабега (ecu, - 8 чечовек nci -79 человека), перенесенного инфаркта миокарда (был ИМ - 78 человек не бы то ИМ -9 человек), выраженности стенокардии напряжения (2-й ФК - 6 чеювек 3-й ФК - 65 человек, 4-й - 7 человек и 9 человек с нестабильной стенокардией) котичесип стенозированных коронарных сосудов (1-2 сосуда - 35 человек более 2-х -52 человека) Оценку достоверности различии средних значении анализируемых показателей между группами внутри каждою клиническою парамемра проно ш m е помощью статистической процедуры общею линеипою анализа включающею стандартизацию по всем контролируемым независимым ка1еюриадьным переменным и количественным ковариатам (возраст, индекс массы i ела) Досювсрныс статистические различия между средними значениями выявлены только для ipynn различающихся по числу пораженных коронарных артерий в случае показателей характеризующих резистентность к окислению липопротеидов низкой плошосш и уровень ретинола в сыворотке крови, таблица 7

laô'iuiia 7

Исходный уровень продуктов ПОЛ в ЛНП, устойчивость ЛНП к окислению (нМ МДА/мг белка ЛНП) и содержание антиоксидантных витаминов при коронарном атеросклерозе в зависимости от числа пораженных коронарных артерий (M±sln)

Группа обследованных Инкубация ЛНП в присутствии ионов меди Содержание ашиоксидашов

0 ч 0,5 ч 1 ч 2 ч а-токоферол ре школ

Поражено 1-2 коронарных артерий 6 7±1 2 19 9±2 8* 22 9±3 0* 25 2±2 9* 11 9±1 1 0 48±0 04*

Поражено более 2-х коронарных артерий 7 1 + 1 3 26 0±2 9 29 7±3 2 31 6±3 0 К) 7+1 2 0 41 К) 04

Примечание " - статистически значимое ра!личие стандартизованных средних шачешш между группами р<0,05

Клиническая оценка непосредственных н отдаленных результатов реваскуляризации миокарда у больных мужского пола с коронарным атеросклерозом, проживающих в Западно-Сибирском регионе

Всего больных мужского пола кардиохирургического профиля коюрмм были выполнены вмешательства по реваскуляризации миокарда было - 71 Из них 64 пациентам выполнено коронарное шунтирование 7-ТЛБА Отдаленные резулыаш

20

изучены \ 47 больных в возрасте oi 46 ло 67, nojniepi ну i ы\ коронарному шммнрованшо чю coliашию 57 К'/ oi общею чист подвертн>1ых реваскуляризации миокарда больных В 01далснныс сроки выделены следующие периоды наблюдения oi I ло 4-х лет от 4-х до 5 лет Эффективность реваскуляризации миокарда оценивалась по трем основным показателям выживаемость, частом возникновения инфаркта миокарда частом рецидива/утяжеления ыснокардии обусловившая необходимость выполнения коронарошункн рафии (после 1x111) Для анализа отдаленных результатов использовали выписки из исюрим болезни оперированных больных, находившихся на обследовании и лечении в емниопарах но месту жшельыва санаториях и поликлиниках данные при повюрном обращении в клинику как в условиях емнионара мк и научно-поликлинического отделения института, использовался Iакже меюд направленною ишервыо больных по телефону

11ромежу| очный >мп наблюдения после реваскуляризации миокарда соответствовал 4 годам К лому сроку умер один больной в связи с развившимся фатальным инфарктом миокарда и выживаемость составила 36 (97,2%) В течение последующих 2 лет умерло еще ipoe больных от развившихся инфарктов миокарда и выживаемость к 5 толам после рсваскулярнзакии миокарда составила 43 (89 1%) У двух больных в сроки до 4-х ле1 развился пефамльный инфаркт миокарда, у одною больною пефамльный инфарм миокарда развился в интервале oi 3 до 5 лет

Из 34 больных обслечонанных в отдаленные сроки большинство имело 11 ФК е leiiOK.ip.nni напряжения - 18 (54 5'Л ) I Ф|\ выявлен у 2 (6 \r/< ) 111 ФК выявлен у 14 (49 4%) Свободными oi инфаркм миокарда к 3 юлам было 31 (93,9%), к .5 юдам - 30 (90 9%) мужчин

К 5 юлам наблюдения рецидив стенокардии, потребовавший выполнения К111Г, возник у И (49.4%)лациентов В отдаленном послеоперационном периоде (к 5 годам) распределение ФК ХСИ (по NYHA) было следующим 1 ФК - 21 (63,6%), II ФК-8 (24,2%), III ФК-4 (12,1%)

По данным КШГ у 4 (40,8%) больных выявлены тромбозы венозных шунтов с нарушением их проходимости в 7 (53,8%) случаях обнаружены новые Iемодинамичсски значимые ыепозы в ранее инмкшых коронарных артериях у 2 (15,4%) нацистов выявлено сочетание фомбозов шушов и стенозов

Связь отдаленных результатов хирургической реваскуляризации миокарда с факторами риска и некоторыми клиническими характеристиками коронарного атеросклероза у мужчин в Западно-Сибирском регионе

Все 37 больных, для которых бы ш получены результаты 5-легнего течения заболевания были разделены па две подтруппы с неосложненным течением и осложненным, в которую вошли умершие 4 человека, пациенты, у которых возник инфаркт миокарда - 3 человека и пациенты с у утяжелением дооперационного ф\ нкционалмюго класса стенокардии напряжения При анализе отдаленных

результатов реваскуляризации миокарда не обнаружено аееоциации неблаюприяпюю течения с такими факторами как курение, наличие сахарною диабеы предшествующего инфаркта миокарда, функциональный класс стенокардии Наблюдается статистически незначимая тенденция к увеличению в îpynne больных с неблагоприятным течением доли лиц с распространенным атеросклерозом коронарных сосудов (более 2) но сравнению с iрунной с блаюнрияшым течением (66,7% и 57,1% соответственно)

/uôшца S

Исходный уровень продуктов ПОЛ в ЛНП, устойчивость ЛНП к окислению (нмоль МДА/мг белка ЛНП) и концентрации антиоксидантов у мужчин с коронарным атеросклерозом в зависимости от отдаленных результатов васкуляризации (М±ьт)

Группа обследованных Инкубация ЛНП в присутствии ионов меди Содержание антиоксидантов

0ч 0,5 ч 1 ч 2ч а-токоферол peut пол

Благоприятное течение(п=29) 6 1±1 3 24 6±3 9 30 4±4 5 31 6±4 5 11 5±1 1- 049±0 05

Неблагоприятное течение (п=8) 6 2±1 7 25 6±4 9 32 1±5 7 32 4±5 7 6 9± 1 4 0 41±0 07

Примечание * - различие стандартизованных средних значении между группами р<() 05

При сравнении 2-х групп, различающихся результатами реваскутяризации миокарда в отдаленный послеоперационный период, но уровням липидов крови артериального давления, значения индекса массы тела, показателей характеризующих состояние антиоксидантной системы статистически достоверные различия средних значений обнаружены в случае уровней антиоксиданптых витаминов сыворожи крови Анализ проводился с помощью процедуры общею липеипою апаши п в модель в качестве контролируемых катеюриальных переменных помимо указанных выше (наличие сахарною диабета перенесенною инфаркта миокарча функционального класса стенокардии, числа пораженных коронарных артерии возраста и индекса массы тела) также включался тин реваскуляризации (отсутсшис КШ, ТЛБА) В группе больных с неблагоприятным течением отмечаемся юаоверпое снижение уровня а-токоферола при стандартизации по всем перечисленным факторам (табл 8), что свидетельствует о выраженном снижении ашиоксидаишою потенциала Л ПН в этой группе

выводы

1 Ус i лновлспо чю для кардиохирург ических больных ИЬС мужско! о пола из числа ж и i елей Западно-Сибирскою рем иона характерно наличие не очень нродолжи1ел1.пою ишемическою анамнеза - 5()±|,1 юда крупноочаговых (71 Н'/с) и повторных (14 3%) ин(|)арк10п миоклрдл преобладания млнифесгнои хронической сердечной иедоыаточпости (71 5%>) и высоких функциональных классов стенокардии напряжения (93,5%)

2 Тяжесть клиническою течения ИБС у мужчин Западно-Сибирского региона обусловлена выраженноегью стенозируюшего атеросклероза коронарных артерий Mnoiососудистые iемодинамически значимые поражения коронарных apiepnn ве1ре1ились у 59,8% больших

1 При сравнительном анализе линидною профиля у кардиохирург ических больных ИЬС мужскою иола проливающих в Западной Сибири и мужской нопулянионной i р V11111.1 'тлнною рем иона установлено, что в развитии степозирующею коронарной) атеросклероза, требующею выполнения хирургических вмешательств, наряду с гиперхолестеринемией важную роль играет повышение уровня тритлицеридов на 86% и снижение уровня холестерин-лииоиротеииы высокой плотности па41%>

4 У кардиохирурт ических больных ИЬС со значимым атеросклерогическим поражением коронарных артерий нуждающихся в кардиохирургическом лечении, наблюдаемся достоверное снижение резистепшоети липопро1еипов низкой плотности к окислению на 60-90% (р<0,()1) и снижение концентрации а-юкоферола на 40% (р<0,01) снижение концентрации ретинола на 20% (р<0.01) в сыворотке крови по сравнению с мужской популяпиопной группой ЗападноСибирского региона

5 Установлена клиническая значимость V64I тена CCR2 в формировании наследственной предрасположенности к нестабильному течению ИБС при хпрурт ичееком уровне поражения коронарной) русла у кардиохирурт ических больных мужскот о пола Западно-Сибирского peí иона

6 Неблагоприятное течение заболевания после операции прямой реваскуляризации миокарда в отдаленном послеоперационном периоде (5 лет) достоверно ассоциировано со снижением концентрации «-токоферола 1 7 (р<0,05) в сыворотке крови при первоначальном обследовании

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При планировании и осуществлении мероприятий по первичной и шоричнои профилактике коронарного атеросклероза у жителей Западно-Сибирскою peí иона и при выявлении показании к \npypi ичсском\ лечении) 11|>( нсобчо шмо в комплекс обследования включать молекулярно-i енсчическии ананп е определением полиморфизма lena CCR2, оцспивль аи i иоксидап i ими ишемии,ui сыворотки крови с изучением концентрации ретинола и а-юкоферолл чю позволит выявлять лиц с неблагоприятным течением ИБС на доонсрлционном "и лие

С целью оценки индивидуального риска развития и npoi реееироваиия коронарного атеросклероза у больных ИБС наряду с исследованием лигшдною спектра сыворотки крови целесообразно включать в исследование показатели перекисного окисления липидов в липопро1еинач низкой плотности и резистентности липопротеинов низкой плотности к окислению

Исследование генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболевании \ ikiiiuui Западной Сибири послужит основой для оценки не юлько обшей предрасположенности к развитию атеросклероза, но и иозволш выявин, ip\inn,i повышенного риска ггрогреееироваиия коронарной) лтеросктсрозл нос ie кардиохирургического лечения ИБС

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧ НЬ1Е РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных ж\'рнапа\

Лииилный спектр крови и резистешность к окислению липопро1еинов сыворотки крови у больных коронарным атеросклерозом в Западной Сибири / Воевода МП, Pai пно 10 II , Семаева Ь В , Каштанова Ь В , Иванова M В , Чернявский A M , Ники иш Ю П // Бюллетень Снбирското отделения Российской академии медицинских наук 2003 №3 С 47-51

Лииидпые и лииоиротеиновые нарушения при коронарном атеросклерозе Сравнение с популяциопными данными / Воевода M И , Семаева Е В , Pai ино Ю И , Малютина С К , Иванова M В , Чернявский A M // Российский кардиолотический журнал 2005 №4 С 58-63

Связь полиморфизма тепа хемокинового рецептора CCR2 с инфарктом миокарда / Воевода M И , Устинов С H , Юдин H С , Долт их M M , Кузнецова ТН , Максимов В H , Куликов И В , Громов А А , Шабалин А В , Семаева ЕВ и др // Доклады Академии наук, 2002, т 385(2) С 279 -282

Тел/с ы док шОов и сборники научных работ

Pai ино, Ю И Окислительная способность липоироiенпов низкой гшонюсти, концентрации жирорастворимых аншоксидашов и субфракционный состав jHHioiipoieiiiioB крови при коронарном атеросклерозе / Ю И Pai ино, Е В Семаева, Е В Березовская и др // Актуальные вопросы современной медицины Тез научно-практ копф Новосибирск, 2001 С 32 8

Pai ино, Ю И Липиды, субфракции липопро1еинов крови и окиелшелыю -ашиоксидатппый noieiimuui линонротеинов низкой плотности у пациентов с коронарным aiepocKJiepoiOM / IO И Pai ино, ЕВ Семаева, Е В Каштанова и др // III научные ч 1ения, посвященные памяти акад Е Н Мешалкина сб ¡езпсов Новосибирск, 2002 С 86-87

Pai ино, Ю И Активность окисли 1ельных и воспалительных изменений в процессе формирования атеросклеротической бляшки / Ю И Рагипо, Я В Полонская, Е В Семаева и др // Мат Российского нац ионального Конгресса кардполотв М , 2006 С 308

Ragmo,Yu I Key inflammatory and destructive changes resulting to unstable atherosclerotic plaque formation / Ragino Yu I, Polonskaya Ya V, Chernjavski A M , Semaeva E V, VoevodaM I // Abst oflnte rnational conference "Basic Science for Biotechnology and Medicine" Novosibirsk, 2006 P 99

CoiicKaiejib

Семаева E В

Актуальность темы исследования. Атеросклероз- и ишемическая болезнь сердца занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах. Наиболее высокий уровень этих показателей отмечается в странах Восточной Европы, в том числе в России (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2003; Харченко В.И., Какорина Е.П. и соавт., 2005). В частности, по данным российских центров, участвующих в программе ВОЗ МОНИКА (Москва, Новосибирск), заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Новосибирске на протяжении последних двух десятилетий остается стабильно высокой и является одной из наиболее высоких в мире (Никитин Ю.П., Симонова Г.И. и соавт., 1998). В связи с этим для осуществления эффективной первичной и вторичной профилактики заболеваний атеросклеротического генеза чрезвычайно актуальным является выяснение ведущих причин и факторов, формирующих особенно неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию в отношении атеросклероза в России и в Сибири, в частности (Воробьева Е.Н. и соавт., 2002). Наиболее эффективным подходом к решению этой проблемы является выяснение специфики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в конкретной популяции. Концепция факторов риска, как методологическая основа для воздействия на заболевание на популяционном и индивидуальном уровне в настоящее время получила широкое признание (Гафаров В.В. и соавт., 1991; Никитин Ю.П. и соавт., 2001; Малютина С.К., 2001). Учет индивидуального профиля факторов риска является неотъёмной составной частью современных индивидуализированных лечебных и профилактических программ. Однако, несмотря на универсальность этиопатогенетической связи факторов риска с атеросклерозом вопрос об их относительном вкладе в подверженность к заболеванию и возможной вариабельности относительного риска развития атеросклероза и его осложнений в разных популяциях остается менее изученным.

В частности известно, что, например такой фактор риска, как гиперхолестеринемия (ГХС), объединяет целую группу метаболических нарушений, которые могут иметь совершенно различную биохимическую основу. При этом в основе первичных дефектов метаболизма могут лежать генетические нарушения в различных группах генов, эффект которых может модифицироваться различными средовыми факторами. При одинаково повышенном уровне общего холестерина (ХС) атерогенный эффект может быть существенно различным в зависимости от относительного содержания во фракции липопротеинов низкой плотности (ЛНП) мелких плотных частиц (Никитин Ю.П., Воевода М.И., 2002; Никитин Ю.П., Рагино Ю.И., 2002; Никитин ЮЛ., 2006).

Аналогичные эффекты возможны для ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП-ХС), где повышение отдельных субфракций не препятствует развитию атеросклероза (Никитин Ю.П., 2006). Возможны аналогичные качественные различия и средовых факторов риска, например, характера и стиля потребления алкоголя, типа табачных изделий, особенностей пищевых продуктов и т.д.

В связи с этим оценка реальной связи традиционных факторов риска с заболеванием в популяциях, имеющих выраженные особенности его распространенности, является крайне важной научной и практической задачей. Еще менее изучен вопрос о влиянии специфики факторов риска в конкретной популяции на темп и прогноз развития заболевания. В особенности в случае использования таких дорогостоящих методов лечения, как операции коронарного шунтирования и ТЛБА с коронарным стентированием. Низкий эффект влияния консервативной терапии на продолжительность и качество жизни у больных ИБС диктует необходимость расширения показаний для восстановительных хирургических вмешательств на сердце. В последние десятилетия в кардиологии все большее внимание уделяется широкому внедрению в клиническую практику прямых методов реваскуляризации ишемизированного миокарда, позволяющих улучшить прогноз заболевания и повысить качество жизни пациентов (Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С 2000). Вместе с тем, коронарное шунтирование не устраняет основных причин развития стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и в дальнейшем требуется патогенетически обоснованная медикаментозная коррекция и эффективная вторичная профилактика неуклонно развивающейся коронарной недостаточности (Кнышов Г.В. и соавт., 1992; Шабалкин Б.В.,1990; Blankenhorn D.H. et al., 1990; Campeau L. Et al., 1984; Solymoss B.C., 1988). Выделение в этом случае модифицируемых факторов риска и их сочетаний, оказывающих наибольшее влияние на неблагоприятное течение патологического процесса, позволит существенно улучшить результаты хирургического лечения и отдаленный прогноз развития заболевания.

Представляет определенный интерес и изучение взаимосвязи с коронарным атеросклерозом ряда новых потенциальных факторов его риска, включая окислительную модификацию липопротеидов, особенности субфракционного состава липопротеинов сыворотки крови, полиморфизма гена, генетические факторы. Наиболее достоверные данные по изучению ассоциаций, как традиционных, так и выявленных новых факторов риска могут быть получены в случае верификации диагноза с помощью коронароангиографии (КАГ), являющейся в настоящее время «золотым стандартом» в диагностике атеросклеротического поражения коронарных сосудов.

Систематического изучения поставленных проблем на группах больным с коронарным атеросклерозом в Западной Сибири верифицированным коронароангиографически до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования

Оценить связь традиционных и некоторых новых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с коронарным атеросклерозом у мужчин Западно-Сибирского региона и их влияние на результаты хирургического лечения ИБС.

Задачи исследования:

1. Оценить клинико-функциональные и коронароангиографические показатели при верифицированном аш иографически коронарном атеросклерозе у больных мужского пола - жителей Западной Сибири.

2. Изучить особенности уровней липидов крови у кардиохирургических больных ИБС мужского пола, проживающих в Западной Сибири в сравнении с мужской популяционной группой данного региона.

3. Исследовать окислительную резистентность ЛНП у кардиохирургических больных ИБС мужского пола - жителей Западной Сибири в сравнении с мужской популяционной группой, дать оценку антиоксидантному потенциалу сыворотки крови и ЛНП на основе изучения концентрации а-токоферола и ретинола в дооперационном периоде и оценить влияние этих факторов на результаты хирургического лечения.

4. Оценить значимость полиморфизма V64I гена хемокинового рецептора CCR2 в формировании наследственной предрасположенности к острому коронарному синдрому у кардиохирургических больных с коронарным атеросклерозом.

5. Изучить влияние анализируемых факторов риска на результаты реваскуляризации миокарда в отдаленном послеоперационном периоде ио клиническим и объективным данным.

Научная новизна

Получены новые данные о том, что особенности клинико-функционального статуса, тяжесть поражения коронарных артерий у кардиохирургических больных мужского пола - жителей Западной Сибири обусловлены факторами риска, характерными для данного климатогеографического региона.

Сравнительный анализ липидного профиля у кардиохирургических больных ИБС мужского пола, проживающих в Западной Сибири и мужской популяционной группы данного региона показал, что в Западной Сибири среди мужского населения в развитии коронарного атеросклероза наряду с гиперхолестеринемией важную роль играет повышение уровня триглицеридов и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности.

Впервые дана оценка исходному уровню продуктов перекисного окисления липидов в липопротеинах низкой плотности и обоснована информативность показателя характеризующего резистентность липопротеинов низкой плотности к окислению у кардиохирургических больных мужского пола с коронарным атеросклерозом в сопоставлении с мужской популяцией Западно-Сибирского региона. Показано, что среди мужчин в Западной Сибири в развитии коронарного атеросклероза важную роль играет снижение резистентности липопротеинов низкой плотности к окислению и снижение в них концентрации а-токоферола и ретинола.

Впервые установлена клиническая значимость полиморфизма V64I гена CCR2 в формировании наследственной предрасположенности к острому коронарному синдрому в популяции мужчин ЗападноСибирского региона и у кардиохирургических больных с коронарным атеросклерозом. Показано, что относительный риск острых нарушений коронарного кровообращения повышен для генотипов CCR2, имеющих аллель 641.

Оценены отдаленные результаты коронарного шунтирования у мужчин Западно-Сибирского региона. Показана высокая выживаемость, свобода от инфаркта миокарда за наблюдаемый период.

Впервые установлено, что неблагоприятное течение заболевания после кардиохирургических вмешательств, достоверно ассоциировано со сниженной концентрацией а-токоферола в сыворотке крови при дооперационном обследовании.

Показано, что наличие тромбозов шунтов по результатам повторной коронароангиографии достоверно ассоциировано с более низкой концентрацией а-токоферола в сыворотке крови при дооперационном обследовании.

Отличие наиболее существенных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Известно, что дислшшдемии, как фактор риска сердечнососудистых заболеваний широко распространены в Западно-Сибирском регионе (Никитин Ю.П., Малютина С.К., 2001). В отличие от указанных данных, нами была впервые определена частота дислипоиротеидемий у пациентов кардиохирургического профиля с коронарным атеросклерозом, верифицированном аш иографически, жителей ЗападноСибирского региона и показано,что для них также характерны липидные нарушения в виде гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии и гипоальфахолестеринемии.

О том, что в патогенезе атеросклероза важную роль играет нарушение баланса окислительно-антиоксидантной • системы крови: высокая активность окислительных процессов и низкое содержание антиоксидантов, сообщалось ранее (Ланкин В.З., Тихазе А.К., Беленков Ю.Н., 2000). В настоящей работе впервые показана прогностическая значимость указанных окислительно-антиоксидантных нарушений при коронарном атеросклерозе, верифицированном ангиографически, у мужчин Западной Сибири после операции коронарного шунтирования. Показано, что в развитии коронарного атеросклероза важную роль играет снижение резистентности ЛНП к окислению и снижение в них концентрации ретинола и а-токоферола.

Впервые установлена клиническая значимость полиморфизма V64I гена наследственной предрасположенности к острому коронарному синдрому у кардиохирургических больных с коронарным атеросклерозом. Впервые показано, что относительный риск острых нарушений коронарного кровообращения повышен для генотипов CCR2, имеющих аллель 641.

Результаты проведенного анализа позволили впервые обратить внимание на то что неблагоприятное течение заболевания после кардиохирургических вмешательств, достоверно ассоциировано с низкой концентрацией а-токоферола в сыворотке крови при дооперационном обследовании; Полученные данные являются принципиально новыми и ранее не были описаны другими авторами.

Практическая значимость

Выявленные в результате проведенного исследования особенности традиционных (гиперхолестеринемия, повышение триглицеридов, снижение холестерина ЛВП) и новых (снижение резистентности ЛНП к окислению, снижение альфа-токоферола и ретинола) факторов риска коронарного атеросклероза носят фундаментальный характер, поскольку раскрывают этиопатогенетические механизмы возникновения, развития/прогрессирования коронарного атеросклероза в Западной Сибири и могут служить базисом для разработки мер по оптимизации первичной и вторичной профилактики заболевания и совершенствования различных лечебных стратегий.

Выявленные особенности полиморфизма гена CCR2 среди мужчин Западно-Сибирского региона позволяют предположить, что эти особенности могут играть важную роль в формировании предрасположенности к неблагоприятному клиническому течению коронарного атеросклероза

Выявленные особенности связи факторов риска со степенью атеросклеротического поражения сосудов, с риском неблагоприятного течения заболевания, включая осложнения у больных, подвергнутых хирургическому лечению, дают возможность на дооперационном этапе выявлять лиц с неблагоприятным прогнозом и совершенствовать программы послеоперационной реабилитации и профилактики развития осложнений.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (392), проведение научного анализа с применением современных методов статистики, а так же обобщение опыта двух ведущих клиник страны является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Личный вклад

Автор лично принимала участие в обследовании, наборе клинического материала, подготовке материала для биохимического и молекулярно-генетического методов исследования, курации больных перед операцией, в ближайшем послеоперационном периоде и при контрольном обследовании через 3-5 лет; изучила медицинскую документацию, провела статистическую обработку материала; провела анализ и дала научную интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написала и опубликовала две печатные работы в журналах, рекомендоваанных в Перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001); III научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2002); Российском национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2006); Международной конференции «Basic Science for Biotechnology and Medicine» — «Фундаментальная наука для биотехнологий и медицины» (Новосибирск, 2006).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК Росздрава» 15.11.2006 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

Структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 112 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 186 источников (из них 62 отечественных). Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 3 рисунками.

выводы

1. Установлено, что для кардиохирургических больных ИБС мужского пола из числа жителей Западно-Сибирского региона характерно наличие не очень продолжительного ишемического анамнеза — 5,0±1,3 года, крупноочаговых (71,8%) и повторных (19,3%) инфарктов миокарда, преобладания манифестной хронической сердечной недостаточности (73,5%) и высоких функциональных классов стенокардии напряжения (93,5%).

2. Тяжесть клинического течения ИБС у мужчин Западно-Сибирского региона обусловлена выраженностью стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Многососудистые гемодинамически значимые поражения коронарных артерий встретились у 59,8% больных.

3. При сравнительном анализе липидного профиля у . кардиохирургических больных ИБС мужского пола, проживающих в Западной Сибири и мужской популяционной группы данного региона установлено, что в развитии стенозирующего коронарного атеросклероза, требующего выполнения хирургических вмешательств, наряду с гиперхолестеринемией важную роль играет повышение уровня триглицеридов на 86% и снижение уровня холестерин-липопротеины высокой плотности на 41%.

4. У кардиохирургических больных ИБС со значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий, нуждающихся в кардиохирургическом лечении, наблюдается достоверное снижение резистентности липопротеинов низкой плотности к окислению на 60-90% (р<0,01)

91 и снижение концентрации а-токоферола на 40% (р<0,01), снижение концентрации ретинола на 20% (р<0,01) в сыворотке крови по сравнению с мужской популяционной группой Западно-Сибирского региона.

5. Установлена клиническая значимость V64I гена CCR2 в формировании наследственной предрасположенности к нестабильному течению ИБС при хирургическом уровне поражения коронарного русла у кардиохирургических больных мужского пола Западно-Сибирского региона.

6. Неблагоприятное течение заболевания после операции прямой реваскуляризации миокарда в отдаленном послеоперационном периоде (5 лет) достоверно ассоциировано со снижением концентрации а-токоферола 1,7 (р<0,05) в сыворотке крови при первоначальном обследовании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании и осуществлении мероприятий по первичной и вторичной профилактике коронарного атеросклероза у жителей Западно-Сибирского региона и при выявлении показаний к хирургическому лечению ИБС необходимо в комплекс обследования включать молекулярно-генетический анализ с определением полиморфизма гена CCR2, оценивать антиоксидантный потенциал сыворотки крови с изучением концентрации ретинола и а-токоферола, что позволит выявлять лиц с неблагоприятным течением ИБС на дооперационном этапе.

2. С целью оценки индивидуального риска развития и прогрессирования коронарного атеросклероза у больных ИБС наряду с исследованием липидного спектра сыворотки крови целесообразно включать в исследование показатели перекисного окисления липидов в липопротеинах низкой плотности и резистентности липопротеинов низкой плотности к окислению.

3. Исследование генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний у жителей Западной Сибири послужит основой для оценки не только общей предрасположенности к развитию атеросклероза, но и позволит выявить группы повышенного риска прогрессирования коронарного атеросклероза после кардиохирургического лечения ИБС.