Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Факторы риска, клинические особенности и эффективность лазерной терапии гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей

^

РГо ОД

1 \ т 1996

На правах рукописи

ПОНОМАРЕНКО Татьяна Николаевна

ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14. 00. 09 — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток, 1996

л

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. II. НЦКОВИЧ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор 3. В. СИРОТИНА, кандидат медицинских наук Т. II. БУРЛИ 1СТРОВА

Ведущее учреждение:

Институт педиатрии РАМН

.защита диссертации состоится « /Л ноября 1996 г. в часов

на заседании Диссертационного Совета К 084. 24. 06 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690060, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

» октября 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Н. Г. САДОВА

• ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) новорожденных занимают одно из центральных мест среди актуальных проблем неона-тологии и перинатальной медицины (Ю.Е. Вельтшдев, Г.М. Дементьева, 1990; Г.А. Самсыгина, 1990; H.H. Ваганов, 1992; P.A. Quinn et al., 1985; A. Bengtson et al., 1988). Высокая частота ГВЗ в структуре инфекционной патологии новорожденных детей, меняющиеся свойства и спектр возбудителей гнойной инфекции, склонность к генерализации гнойно-воспалительного процесса, возможность неблагоприятных исходов ГВЗ определяют приоритетное значение данной проблемы (Г.Н. Буслаев и соавт., 1996; В.В. Делекторская и соавт., 1996; И.И. Ев-сюкова и соавт., 1996; И.Б. Манухина и соавт., 1996; Г.А. Самсыгина и соавт., 1996).

В последние годы в связи с накоплением новых данных о трансформации клинических проявлений ГВЗ и эволюции их течения пересмотрены вопросы классификации и выделены новые формы ЛГВЗ, установлены современные особенности их течения (Г.А. Самсьггина, 1985; В.А. Воробьева, И. Г. Шиленок, 1990; A.C. Воробьев и соавт.,1991; Т.В. Красовская, Н.В. Белобородова, 1993). Это потребовало от исследователей и клиницистов уточнения критериев диагноза и разработки принципиально новых подходов к ранней диагностике, особенно, локализованных форм ГВЗ у новорожденных детей (Л.Б.Ваганова, 1988; Л.В. Карапетян, 1990; Г.А. Самсыгина, Г.В. Яцык, 1990).

Наибольшее внимание многие исследователи и клиницисты уделяют изучению состояния защитных механизмов системы иммунитета, неспецифиче-' ской реактивности и их патогенетической связи с развитием ГВЗ в перинатальном и неонатальном периоде (Г.В. Виноградова и соавт., 1990; В.А. Воробьева и соавт., 1990; Т.В. Горлачева, 1994; Ch.B. Wilson, 1986; J.E. Zabay et al., 1986).

Система лейкоцитов крови, выполняющая многообразные функции и участвующая в процессах иммунитета, естественной резистентности, гемоноэза, подвержена наибольшим функциональным изменениям в процессе онтогенетического развития и становления у новорожденных детей (Н.Л. Кущ и соавт., 1990; О.И. Пикуза и др., 1990; N. Borreguard, 1988; Berger, Melvin, 1990).

Определенный интерес представляет изучение механизмов кооперации и функциональных взаимосвязей клеточных элементов и внутриклеточных факторов защиты (ВФЗ) ПМЯЛ в развитии и реализации гнойно-воспалительного процесса. Функциональная активность лейкоцитов и участие их в иммунном ответе во многом определяются состоянием системы внутриклеточной защиты (СВЗ) лейкоцитов крови. В свою очередь функциональные свойства этой системы тесно связаны с состоянием внутриклеточных органелл (лизосом, специфи-

ческих гранул, митохондрий и др.), целлюлярных мембран и метаболических компонентов (P.A. Уразаев, 1981; Т.Е. Тропова, 1986, 1989, 1990; К.Н. Kraus, D.P. Lew. 1988). • ...

Адекватная терапия ГВЗ у новорожденных детей требует коррекции нарушений функциональных межклеточных и внутриклеточных систем лейкоцитов крови. Отсюда возникает необходимость изыскания новых немедикаментозных методов лечения, которые исключают возможность полипрагмазии, сенсибилизации, дисбактериоза кишечника, токсических поражений органов и систем новорожденного ребенка. 1

В настоящее время продолжает возрастать интерес разных специалистов к низкоинтенсивному лазерному излучению (НИЛИ), который принадлежит к числу наиболее изученных преформированных физических факторов в стране и за рубежом (Т.Н. Новикова, 1990; В.Г. Цуман и соавт., 1990; M.Devor, 1990; S.S. Kitchen, C.J. Partidge, 1991). Этот тип излучения не оказывает деструктивного действия на биологические ткани, а обладает лишь фотобиостимулирующим эффектом (В.В. Волков, 1985; В.А. Гармаш, 1990; T.Ohshiro, R.G. Caldcrhead. 1990; T.D.Shieldsetal, 1992).

Лазеротерапия (ЛТ) у беременных женщин, родильниц и новорожденных детей получила наибольшее распространение лишь в последние годы (М.И. Ковалев, 1990-1994; A.M. Караман, 1991; Н.П. Блохина, 1992; М.Г. Шегеда, 1993; Т.В. Горлачева, 1994; Н.М. Побединский и соавт., 1994). Экспериментальными и клиническими исследованиями доказаны противовоспалительный, антитоксический, стимулирующий, иммунокорригирующий и многие другие терапевтические эффекты НИЛИ (В.К. Зубович и соавт., 1991; Н.И. Белоусов и соавт., 1994; D.M. Maitinetal, 1991; G.D.Baxteretal, 1994), которые явились основанием для применения его в комплексном лечении ГВЗ. Однако необходимо патогенетическое обоснование низкоинтенсивных ЛТ с учетом возрастных особенностей функциональных систем, характера течения ГВЗ, клеточных и субклеточных механизмов их развития у новорожденных детей.

Цель исследования. Изучить факторы риска и клинические особенности гнойно-воспалительных заболеваний и разработать способ немедикаментозной терапии, основанный на применении низкоэнергетического лазерного излучения у новорожденных детей.

Реализация цели исследования предусматривала решение следующих заДач:

1. Определить факторы риска, предрасполагающие к развитию гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных.

2.j Изучить особенности клинических проявлений различных форм ЛГВЗ' (I и оценить их информативную ценность в диагностике этих заболеваний.

3.' Исследовать характер изменений содержания и соотношений лейкоци; , тов периферической крови и внутриклеточных факторов защиты циркулирую- ■ щих нсйтрофилов у| новорожденных детей с различными клиническими форма- '

ми ЛГВЗ в динамик? патологического процесса.

4. Разработать оптимальные режимы низкоэнергетической лазерной терапии ЛГВЗ и оценить терапевтическую их эффективность у новорожденных ■ детей. | • . с

Научная новизна работы. Впервые в Приморском крае изучены фактбры • риска различных клинических форм ЛГВЗ у новорожденных детей, определена степень их влияния ¡на возможность развития гнойно-воспалительных процессов' в иеопаталыюм периоде. Уточнены диагностические критерии вершЬикации диагноза легких и тяжелых форм ЛГВЗ. Проведен углубленный анализ закономерностей изменении лейкограмм, абсолютного содержания и соотношения лейкоцитов периферической крови, внутриклеточных факторов защиты циркулирую- • • , щих нсйтрофилов, функциональных их взаимосвязей в зависимости от клинических форм ЛГВЗ и периода патологического процесса. Впервые изучено влияние низкоэнергстического лазерного излучения на течение ЛГВЗ у новорожденных детей. Исследовано действие НЭЛИ на абсолютные и относительные показатели содержания и соотношении лейкоцитов периферической крови и факторов внутриклеточной защиты циркулирующих нейтрофилов при гнойно-воспалительных заболеваниях новорожденных детей. > . ■

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволили систематизировать и усовершенствовать диагностические критерии различных клинических форм ЛГВЗ у новорожденных детей. Разработана шкала риска раз- ■ вития ЛГВЗ у детей в иеопаталыюм периоде. Обоснованы оптимальные режимы ннзкоинтенсивной лазерной терапии гнойно-воспалительных заболеваний у но- , ворожденных детей, изучена терапевтическая ее эффективность. . ,

Апробация работы. Основные положения и фрагменты' диссертации об- 1 суждены на научно-практической конференции "Низкоинтенсивное лазерное из- . лучение в медицинской практике" (г. Хабаровск, 1990), на 1-й Всероссийской м . конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины" (г. Москва, 1991),. на ; i республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы'лазерной терапии" (г. Воронеж, 1992), на межрегиональной научно-практической конференции "Лазерная терапия на Дальнем Востоке"(г. Владивосток, 1993), на ( научной конференции "Проблемы клинической, профилактической и экспериментальной медицины на Дальнем Востоке" (г. Владивосток, 1994), на междуна-

родной конференции "Клиническое и экспериментальное применение новых ла-. зерньгх технологий" (г. Казань, 1995), на Ш-ем Симпозиуме Японо-Российского Фонд^ медицинского обмена (Япония, г. Осака, 1995), на научной конференции "Проблемы клинической, профилактической и экспериментальной медицины на 'Дальнем Востоке" (г. Владивосток, 1996), на заседании краевого общества дет'.' ских врачей Приморского края и проблемной комиссии "Материнство и Детство" . .,. ВГМУ (г.1 Владивосток, 1996), врачебная конференция в ДГКБ (г. Владивосток, 1996). !

• ■' . Внедрение в практику. В работе детских ЛПУ г. Владивостока и Приморского края используются информационные письма (2), основанные! на ре' зультатах собственных исследований (Лазеротерапия гнойно-септических заболеваний новорожденных детей. -Владивосток, 1993. - 7 е.; Диагностические критерии гнойно-септических заболеваний у новорожденных детей. - Владивосток, ,1993. - 7 е.). Разработаны и используются в практике 4 рационализаторских предложения. Полученные данные используются в учебном процессе студентов У-У1-го курсов по неонатологии на педиатрическом факультете ВГМУ. |По ма-, тсриалам диссертации опубликовано 17 научных работ в центральной и Местной .печати. ■ I

Основные положения, выносимые на защиту. I

1. Неблагоприятные факторы анте- и перинатального периода онтргенеза

определяют высокий риск развития ЛГВЗ новорожденных детей. Вероятность

, возникновения этих заболеваний зависит от степени атрибутивного риска. ■' 0 I

2. Клинические проявления ЛГВЗ зависят от локализации гнойно-

воспалительного процесса и выраженности интоксикационного синдрома. Для легких форм ЛГВЗ характерно наличие локальных очагов инфекции, слабо или !,.'• умеренно выраженного интоксикационного синдрома. Тяжелые формц ЛГВЗ ' отличаются сочстанным -характером-местных поражений и выраженной стспс-1, нью инф'екциошюго синдрома.

3. Абсолютные и относительные показатели содержания лейкоцитов ■ крови, и их соотношения и взаимосвязи коррелируют с формой и периодом течения ЛГВЗ, что подтверждает их достоверное диагностическое значение. В остром периоде заболевания выявлены более глубокие сдвиги в система ВФЗ,

, для которых характерно достоверное изменение содержания компонентов этой ' .системы, их соотношений и взаимосвязей. В периоде рсконвалссцсици^ фуик-, циональные показатели лейкоцитов крови приближаются к норме у больных легкими формами и остаются еще существенно измененными у больных тяжелыми формами ЛГВЗ.

I I

4. Использование НЭЛИ при ЛГВЗ у новорожденных детей позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на организм новорожденного ребенка или полностью исключить ее при легких формах заболевания. Разработанные спосо-' бы ЛТ обладают высокой терапевтической эффективностью и характеризуются отсутствием отрицательных эффектов. ( ' "

Структура и объем диссертации. Работа изложена на_^ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы^ 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 10 рисунками и 6 клиническими примерами. Библиография включает 350 наименований литературных источников отечественных (250) и зарубежных (100) авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИИ.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных, задач нами было обследованб 224 новорожденных ребенка, из них 30 здоровых и 194 больных ЛГВЗ. Больные новорожденные находились на лечении п отделении па'-1' толопш новорожденных №3 детской городской клинической больницы (ДГКБ) г. Владивостока с 1992 по 1995 г.г. Возраст детей при поступлении в ДГКБ колебался в пределах 8-28 суток жизни. Мальчиков было 119 (61,3%) и девочек — 75 (38,7%). Диагноз заболеваний устанавливали по общепринятым критериям в соответствии с классификацией A.C. Воробьева и соавт. (1981) и Г.А. Самсыги-. нон (1985). Количество больных с легкими формами ЛГВЗ составило' 113 (58,2%) и с тяжелыми формами — 81 (41,8%). У больных с легкими формами диагностировали гнойный омфалит (у 17), везикулопустулез (у 33), панариций (у 17), гп энный мастит (у 14) и гнойный конъюнктивит (у 32), а больных с тяже* лыми формами - пузырчатку новорожденных (у 25), абсцессы (у 25), флегмону (у 17), остеомиелит (у 14). Сопутствующие заболевания были выявлены у 62 (54,9%) больных легкими формами и у 81 (100,0%) больного с тяжелыми формами ЛГВЗ. Из них чаще диагностировали пре- и перинатальную энцефалопатию, постнатальнуго гипотрофию I-11-й степени, коныогационную желтуху_и ЖДА. Новорожденным детям с ЛГВЗ была проведена дифференцированная комплексная терапия в зависимости от тяжести, клинических форм и особенно-. • стен их течения. Одним из основных методов лечения являлась низкоинтенсивная лазеротерапия. В связи с этим все наблюдаемые нами больные былЬ разделены на основные (комплексное лечение с применением НИЛИ) и контрольные' (традиционное лечение без использования НИЛИ) группы. У больных с легкими формами основную Группу составил 41 больной и контрольную группу - 40 1 больных. У новорожденных с тяжелыми формами в основную группу включа-

! 1 ' 5

[ лось 43 ребенка и в контрольную Гуппу - 38 детей. Контрольную группу соста-

1 1

' вили 30 здоровых новорожденных детей (1-й группы здоровья) в возрасте 7-28

дней, у которых исследования были выполнены в амбулаторио-ноднклнничеекпх

I

условиях. Из них было 17 мальчиков и 13 девочек. •! . J Комплексные клинические и параклинические обследования больных

j _ ЛГВЗ выполнялись в соответствии с разработанной картой специальных иссле-1 , дований у новорождешшх детей. Для характеристики состояния системы jic iko-

; цитов периферической крови определяли общее количество лейкоцитов, диффе-

_. ренциррванный их состав в относительных и абсолютных величинах по о(>ще-; ' гфинятымв лабораторной практике методикам (В.В.Меньшиков и соавт., 1''87), ' соотношение лейкоцитов с подсчетом ПЯС, ЛИИ методом Я.Я. Кальф-Калифа ' (И.М. Менжирова и соавт., 1989), ИСНЛ, ИСНМ и ИСЛМ по собственной к ето-I дике (Т.Н. Пономаренко, 1996). Состояние СВЗ и циркулирующих ПМЯЛ оце-

.... ■ „. нирали по уровню ВФЗ ПМЯЛ и индексам их соотношений. Активность МПО ' ' методом Graham-Knoll (Ф.Г.Дж. Хейхоу, Д.Кваглино, 1983), содержание неферментных ЛКБ - по методу В.Е. Пигарсвского и Ю.А. Мазинга (1981), активность НАДФ-оксидазы - по НСТ-тссту методом В.11. Park ct al., (1968) в модификации М.Е. Виксмана и А.Н.Маянского (1979) и их соотношения МПО/. 1КБ, МПО/НАДФ-О и ЛКБ/НАДФ-0 - собственным методом (Т.Н. Пономар< нко, ' - ; 1996). Исследования выполняли в динамике течения ЛГВЗ: в периоде выражен! ' I ных клинических проявлений (период I) и в периоде клинического выздоровле-; ' ния (период II).

] Полученные результаты проведенных исследований были обработаны

| биометрическими методами. С этой целью были использованы методы вариацн-

'онной статистики (X, S, шх, Р, Мр) (Е.В. Гублер, 1978), расчета доверительных ' ■ границ в генеральной совокупности (X + tx шх) (И.В. Лаврова, К.В. Майаграх, ; . •, 1980), определения степени риска развития ЛГВЗ по коэффициентам ошоси-j ■ _ ! тельного (ОР) и атрибутивного риска (АР) в соответствии с рекомендациями ; i ВОЗ (Т.Я. Сафонова и соавт., 1986), оценки информативности лабораторные по-■ | казателей .по коэффициентам диагностической ценности (Ki) (A.M. Земсков, 1986) и клинических признаков по величине меры информативности (М) (М.В.

. Жилинская' и соавт., 1977), установления взаимосвязей между популяциям^ лей-■' .коцитов крови и между компонентами СВЗ циркулирующих ПМЯЛ путем дис-|фетно-динамического анализа (Р.В. Петров, К.А. Лебедев, 1984). {

Результаты исследований и их обсуждение. В результате изучения состояния здоровья родителей и особенностей течения антенатального и pajniero • ■ 1 неонатального периодов новорожденных, большое ЛГВЗ, было установлено достоверное преобладание ряда неблагоприятных факторов онтогенеза больных по

:^ * . I

• *■.'' 1

I

сравнению со здоровыми детьми. У новорожденных, больных легкими формамй ЛГВЗ, отягощающие факторы анамнеза выявлялись в 1,7-4,1 раза чаще, чем у здоровых детей. К неблагоприятным факторам онтогенеза новорожденных относились случаи развития ОРВИ во время беременности, наличие у матери аднек- ^ * сига и кольпита, предшествующих абортов, гестозов, длительных сроков эпите-лизации пупочной ранки, повторных родов и ранней повторной беременности. У: •■■'., новорожденных с легкими формами частота факторов, отягощающих анамнез,' была значительно ниже, чем у новорожденных с тяжелыми формами ЛГВЗ. У больных тяжелыми формами ЛГВЗ неблагоприятные факторы онтогенетиЧеско-1 ■ 1-го развития наблюдались в 1,8-9,0 раз чаще, чем у здоровых детей. В.соответствии с величиной относительной частоты изучаемых признаков к числу наиболее неблагоприятных факторов онтогенеза новорожденных принадлежали случаи ' ' возраста матери свыше 30 лет, ОРВИ во время беременности, предшествующих' абортов, заболеваний мочевыводящих путей, гестозов, ЖДА беременной, аднек-, сита и кольпита, позднего прикладывания ребенка к груди, задержки внутриут- ' робного развития и длительных сроков эпителизации пупочной рамки. Получен- ' ные данные совпадают с результатами исследований других авторов и позволяют своевременно выявить факторы, предрасполагающие к развитию ЛГВЗ у но- ' • порожденных детей, с целыо организации и проведения эффективных мершфНя- -. .' тнй но их предупреждению на этапе доклинической диагностики (Е.И. Ситнико-ва, 1988; Т.Н. Тропова, 1989; Т.В. Красовская, Н.В.Белобородова, 1993).

Для более точного прогнозирования развития ЛГВЗ у новорожденных детей был изучен относительный и аттрнбутивный риск (таблица 1). Из числа многочисленных параметров антенатального и раннего неонаталыюго периода развития новорожденных с ЛГВЗ были'установлены объективные факторы риска/ i развития этих заболеваний. Величины коэффициентов ОР у больных с легкими ' формами колебались в пределах 1,06—4,07 и у новорожденны^ с тяжелыми формами — 1,78-9,00. Коэффициенты аттрибутивного риска АР, рассчитанные с учетом абсолютного! числа больцых, отличались наиболее высокой точностью и достоверностью и были положены в основу разработанной шкалы риска ГВЗ у ' < . новорожденных детей. В зависимости от величины коэффициентов риска АР шкала включала 5 степеней риска: 1-я степень риска характеризовалась значениями АР в пределах 1-20%, 11-я — 21-40%, III — 41-60%, IV-я — 61-80% и V- . -я степень риска определялась при АР в пределах 81-100%. Коэффициенты АР

достигали 1,00-50,98% у больных легкими формами и 11,50-74,62% у больных.....

тяжелыми формами ЛГВЗ. У новорожденных с легкими формами преобладали ' факторы риска более низкого уровня, преимущественно I-II-й степени. К числу этих факторов принадлежали случаи повторной беременности и повторных ро-

Таблица 1

ШКАЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА ЛГВЗ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

__ СТОПЛ»П» 1J ф^ тггер:.: р::сг:з- - --------------- ------

1-я степень (АР=1-20 %) Ц-я степень (АР=21-40 %) Ш-я степень (АР=41-60 %) IV-я степень (АР=61-80 %)

Угроза прерывания Повторная Гестозы, (41 %)

беременности, (1 %) беременность, (24 %)

Заболевания Повторные роды, (27 %) ОРВИ беременной, (51 %)

эндокрннной системы, (2 %)

Курение матери, (3 %) Предшествующий аборт, (31 %)

Предшествующий выки- Аднексит и кольпит, (37 %) ЖДА беременной, (44 %) Повторные роды, (63 %)

дыш, (3 %)

Ранняя физиологическая Смешанное вскармлива- Возраст матери более 30

желтуха,- (4 %) ние, (44 %) лет, (64 %)

Позднее прикладывание Ранняя физиологическая (21 %) Заболевание МВП, (64 %)

к груди, (4 %) желтуха, Заболевания ЖКТ, (45 %) -

Заболевания ЖКТ, (6%) Эрозия шейки матки, (24 %) Предшествующий аборт, (70 %)

Хронические Искусственное (25 %) Хронические ОРВИ беременной, (74 %)

заболевания матери, (6%) вскармливание, заболевания отца, (47 %)

Хронические Угроза прерывания Повторная Гестозы, (75 %)

заболевания отца, (7%) беременности, (26 %) беременность, (52 %)

вед, (9%) Заболевания ЛОР- (28 %) Хронические

органов, заболевания матери, (53%)

Смешанное - (9%) Преждевременное изли- Аднексит и кольпит, (57 %)

вскармливание, тие околоплодных вод, (28 %)

Заболевание МВП, (12 %) Курение отца, (31 %) Позднее прикладывание

к груди, (59 %) -

ЖДА беременной, (П %)

Заболевания - ; -

эндокрннной системы, (11%) /

Курение матери, (19%) - - ■

Примечание: факторы риска легких форм ЛГВЗ представлены в верхней части таблицы (выше разделяющей линии), факторы риска тяжелых . форм — в нижней части (ниже разделяющей линии); в скобках указаны коэффициенты атрибутивного риска (АР). " - .

дов, предшествующих абортов, адпексита и кольпита, гестозов, ОРВИ во в'ррмя беременности. У новорожденных с тяжелыми формами определялись факторы риска более высокого уровня, в основном, Ш-1У-й степени, к-которым относи-, , . лись случаи повторной беременности, хронических заболеваний матери, аднек-сита и кольпита, позднего прикладывания ребенка к груди, повторных родов, возраста матери свыше 30 лет, заболеваний мочевыводящих путей, предшествующих абортов, ОРВИ во времй беременности и гестозов. Из представленных данных следует, что риск возникновения ЛГВЗ не столь значителен у больных с легкими формами и весьма высок у больных тяжелыми формами. Следовательно, вероятность прогноза заболеваний увеличивается от легких к тяжелым формам ЛГЙЗ.

По данным различных исследователей разработанные ими факторы риска были основаны на сравнительном анализе отягощающих факторов у новорожденных основной и контрольной группы и определении лишь относительной частоты изучаемых признаков, не позволяющей экстраполировать полученные результаты на популяцию больных детей (Л.Б. Ваганова, 1988; В.А.Воробьева, И.Г. Шилснок, 1990; Л.Н. Овечко-Филиппова и соавт., 1990). Впервые использо- | ванный нами подход к изучению риска ГВЗ в неонатологии вносит существен- , ный элемент объективизации и позволяет получить истинное представление о • риске и более надежные критерии прогнозирования ГВЗ у новорожденных де- • тем. , ,

В результате комплексных исследований у больных ЛГВЗ были изучены

' I*

особенности местных и общих клинических их проявлений (таблица 2). Характеристика местных очагов поражения изменялась в зависимости от их локализации, количества, размеров и других клинико-морфологических особенностей.. . ""

Легкие формы ЛГВЗ характеризовались чаще наличием 1-2 очагов.цн-' фекции с преимущественным поражением кожи, подкожно-жировой клетчатки, пупочного кольца и сосудов и умеренным интоксикационным синдромом. Наи-'1, ''' более частыми признаками при легких формах являлось общее состояние боль-' пых средней тяжести, умеренно или слабо выраженные симптомы интоксИка- , ции, вялость, угнетение физиологических рефлексов, снижение аппетита и ано- ' рексия, умеренная потеря массы тела и малые ее прибавки. 1 • • ,

Тяжелые формы ЛГВЗ отличались сочетанным поражением кожи, под- 1 кожно-жировой клетчатки, пупочного кольца ¡1 сосудов, костей и выраженным инфекционным токсикозом. Причем тяжесть состояния больных определялась степенью инфекционного токсикоза и зависела от локализации гнойнЬ-

I

воспалительного процесса. Наиболее частыми признаками^три тяжелых формах являлись тяжелое общее состояние больных, инфекционный токсикоз, фебриль- -

Таблица 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕГКИХ И ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ЛГВЗ ; , ' У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ_ |

.1 Клинические признаки Группы новорожденных, больных ЛГВЗ

Легкие формы (п=113) Тяжелые формы (п=81) | 1 Р ! |

абс. число Р±шР, % абс. число Р±П1|>, %

- состояние тяжелое 0 0 79 97,5 ± 1,7 1

т состояние средней тяжести 113 100,0 2 2,5 ± 1,7 ] —

- интоксикация (слабо и умеренно выражена) ' 67 59,'3 ± 4,6 0 0 : —

- инфекцнош!ый токсикоз 0 0 81 100,0 —

- фебр'ильная температура тела .18 15,9 ±3,4 36 44,4 ± 5,5 <0,001

- субфебрильная температура 20 17,7 ±3,6 42 51,8 ±5,5 <0,001

-вялость 42 37,2 ±4,6 74 91,4 ± 3,1 <0,001

'- беспокойство 20 17,7 ±3,6 7 8,6 ±3,1 >0,05

I ■ - снижение аппетита, анорексия 30 26,5 ±4,1 71 87,6 ± 3,6 <0,001

- срыгивация 19 16,8 ±3,5 52 64,2 ± 5,3 <0,001

- потеря массы тела и малые прибавки массы тела 26 23,0 ± 4,0 75 92,6 ± 2,9 <0,001

- диспепсические расстройства 21 18,6 ±3,6 40 49,4 ± 5,5 <0,001

— бледность кожных покровов 22 19,5 ±3,7 58 71,6 ±5,0 <0,001

- желтушность кожных покровов 0 0 20 24,7 ± 4,8 —

- признаки нарушения микроциркуляции 2 1,8 ± 1,2 54 66,6 ± 5,2 <0,001

- признаки дыхательных расстройств 0 0 26 32,Г± 5,2 —

^ у гнете нде рефлексов 40 35;4 ±4',5 74 91,4 ±3,1 <0,001

- брадикардия 2 1,8 ± 1,2 24 29,6 ±5,1 <0,001

—увеличение размеров печени • 3 2,6 ± 1,5 40 49,4 ± 5,5 <0,001

- увеличение размеров селезенки 0 0 12 14,8 ±3,9 • —

Примечание: Р±шр — средняя относительной величины (частоты признаков) и ошибка относительной величины; Р — степень достоверное! и раз' , ■ линий менаду средними относительных величин в сравнив аемых | ' ' , группах.

пая температура тела, угнетение физиологических рефлексов, снижение апйети-та и анорексия, бледность кожных покровов, нарушения микроциркуляции, сры-гиваиия, субфебрильная температура тела.

В результате изучения информативной ценности клиническчх признаков был установлен различный ее уровень в зависимости от тяжести заболеваний. Диагностическая ценность была наиболее высокой (М 2,23-2,50) у больных тя-жельши формами и низкой диагностической ценностью (М 1,28-1,73) характеризовались клинические признаки легких форм ЛГВЗ. У больных; легкими формами ЛГВЗ наиболее информативными признаками являлись общее состояние больных средней тяжести, слабо или умерешю выраженные симптомы интоксикации и резкое беспокойство больных детей. У больных тяжелыми формами к информативным признакам относили тяжелое общее состояние больных, инфекционный токсикоз, желтушность кожных покровов, симптомы нарушения мик-роциркуляцин и дыхательных расстройств, браднкардия,-увеличение размеров, печени и селезенки.

Установленные особенности и полиморфизм клинической картины ЛГВЗ у новорожденных детей характерны для современного течения этих заболеваний и существенно отличаются от классических описаний прошлых лет (В.А. Воробьева и соавт.,1990; Т.Е. Тропова, 1990; Т.В. Красовская и соавт., 1992; Г.А, Самсыгина, 1995).

Содержание лейкоцитов, дифференцированный состав клеток в относи-' тельных и абсолютных величинах и соотношение основных их популяций (ПЯС, ЛИИ, ИСНЛ, ИСНМ, ИСЛМ) были изучены у 194 новорожденных детей с раз- ' личными формами ЛГВЗ. Исследования выполнялись в зависимости от тяжести ; патологического процесса (при легких и тяжелых формах ЛГВЗ) и периода течения заболевания (в период выраженных клинических проявлений и периодгкли-нического выздоровления) (таблица 3). • , ■ . ь

В результате проведенных исследований было установлено, что у новорожденных с легкими формами ЛГВЗ в периоде разгара общее количество лейкоцитов снижалось, содержание Э и ПЯН, абсолютное число 'СЯН и Лф повы- , шалось, количество М и относительных показателей СЯН и Лф оставались в, пределах нормах; значения ПЯС, ИСНЛ, ИСНМ, ИСЛМ увеличивались, а величины ЛИИ были нормальными. В период реконвалесценции общее количество лейкоцитов повышалось, содержание Э и М было также повышенным, а показатели содержания ПЯН, СЯН, Л, ПЯС, ЛИИ, ИСНЛ, ИСНМ и ИСЛМ достигали нормальных величин. У новорожденных детей с тяжелыми формами ЛГВЗ в периоде выраженных клинических проявлений общее -количесню^д£Й-_

коцнтов повышалось, содержание ПЯС и СЯН увеличивалось,.абсолютное число

И

Таблица 3.

Показатели содержания и соотношений лейкоцитов периферической крови у новорожденных,

¡-формами ЛГВЗ ( Х± пгг)

Здоровые Больные легкими Больные

Показатели новорожденные ЛГВЗ тяжелыми ЛГВЗ

(п=30) Период 1 (п=113) Период 2 (п=113) Период 1 (п=81) Период 2 (п=81)

Лейкоциты, 1x109/л 9,86+0,23 9,08±0,17 * 10,98+0,26 * 13,80+0,54 * 10,63+0,34 *

Эозинофилы, % 2,16±0,22 2,94±0,22 * 2,97+0,17 * 2,53+0,18 2,57+0,16

1х109/л 0,21 ±0,02 0,35+0,02 * 0,33±0,02 * 0,34+0,03 * 0,27+0,02

Палочкоядерные % 1,40±0,18 2,69+0,17 * 1,75+0,13 3,30+0,20 * - 1,96±0,14 *

нейтрофилы, 1x1 О/л 0,14±0,02 0,33+0,02 * 0,19+0,02 0,47+0,05 * 0,21+0,02 *

Сегментоядериые % 39,77±2,00 42,09±1,12 36,98+0,93 ' 45,55+0,97 * 37,73+0,79 *

нейтрофилы, 1х109/л 3,92±0,17 5,15±0,21 * 4,06+0,14 6,41+0,40 * 4,03+0,16 *

Лимфоциты, % 51,90+1,92 47,72±1,22 50,92+1,09 44,53+1,31 * 51,34+1,02 *

1х109/л 5,12±0,23 5,76+0,16 * 5,60+0,16 6,01+0,19 * 5,57+0,19

Моноциты, % 4,77±0,45 4,5б±0,17 7,37+0,36 * 3,96+0,20 6,39+0,25 *

1х109/л 0,47+0,04, 0,55+0,04 0,81+0,05 * 0,56+0,04 0,68+0,04 *

ЛИИ ■0,31+0,03 0,35±0,02 0,26+0,02 0,63+0,04 * 0,26+0,02 *

ПЯС 0,04+0,004 0,07+0,004 0,05+0,004 0,07+0,004 * 0,05+0,004 *

ИСНЛ 0,89+0,05 1,13+0,03 * 0,83+0,03 1,34+0,07 * 0,84+0,04 *

ИСНМ 12,26±0,88 17,25+0,70 * 10,86+0,43 18,02+0,79 *- . 9,14+0,63 *

иелм 13,48+1,05 19,87+0,65 *, -14,20+0,59 16,64+0,65 * - " 11,47+0,54 *

/ •• У

Примечание: * — достоверность различий между показателями у больных ЛГВЗ и у здоровых новорожденных.

Э и Лф также возрастало, относительные показатели Э не изменялись, содержа- ; ние моноцитов оставалось в пределах нормы, а относительной число Лф снижалось; значения индексов соотношений лейкоцитов (ЛИИ, ПЯС, ИСНЛ, ИСНМ, ИСЛМ) достоверно повышались. В период реконвалесценциц общее количество , ," ' лейкоцитов, содержание СЯН и Лф, относительные показатели Э достигали . нормальных значений, содержание ПЯН и М, абсолютные показатели Э были повышенными; величины ЛИИ," ПЯС, ИСНЛ, ИСЛМ приходили к норме, а значения ИСНМ снижались. ' ' :

Представленные данные свидетельствуют о закономерных изменениях , ' содержания лейкоцитов и индексов их соотношений в развитии и течении гнойно-воспалительного процесса и согласуются с результатами, полученнымй рядом авторов (Л.А. Крыжановская, 1983; Ю.В. Волкова, H.A. Романова,- 1984; В.В. Кузьменко и соавт.,1985). Количественные изменения в содержании, составе и соотношениях лейкоцитов крови зависели от форм и периода заболеваний. Наибольшие сдвиги в изучаемых показателях лейкоцитов пронсходили'у боль- i ■ ных с тяжелыми формами ЛГВЗ, чем у новорожденных с легкими .формами ' ЛГ133. Причем выраженные изменения содержания, состава и соотношений лейкоцитов наблюдались в период разгара болезней. В течении ГВЗ определялась , положительная динамика показателей лейкоцитов. Однако в период клиническр-го выздоровления полной их нормализации не наступало и ряд показателей 1 достигал нормальных величин. Полученные различия в характере клинической картины и функциональных показателей лейкоцитов крови в периоде реконвалесценциц могут быть объяснены недостаточной зрелостью функциональной системы лейкоцитов у детей периода новорожденности (P.A. Уразаев, 1981; Р.Б. Цаллагова, 1986; A.A. Гаджиев и соавт., 1990). При этом абсолютные величины •

I 1 Iii

в большей мере реагирорали на воспалительный процесс и отражали истинное участие|клеток в его реализации. В целом тип клеточного реагирования на развитие г^юйно-воспалителыюго процесса у новорожденных детей отличался фа- ; i , зовым характером.! После нейтрофильной фазы в острый период заболеваний наступали1 лимфоцитррная, моноцитарная, эозинофильная фазы или их сочетания^ , период клинического выздоровления. ' .

При изучении диагностической ценности показателей содержания, состава и соотношений лейкоцитов крови на основе расчета коэффициентов их информативности (Kj) наиболее высокой информативностью обладали преимущественно индексы соотношения лейкоцитов (ПЯС, ЛИИ, ИСНЛ) и абсолютные величины содержания малых популяций лейкоцитов (ПЯН, Э,, М). Показатели общего числа лейкоцитов, относительные величины Н, Л, М, Э и абсолютные значения больших; популяций лейкоцитов (СЯН, Л), широко используемые в

i 13

клинике при традиционной оценке состояния функциональной системы лейкоцитов (Е.В. Павлова и соавт., 1985; A.M. Караман и соавт., 1990; Т.В. Горлачева, i994), не обладали существенной диагностической ценностью при ЛГВЗ у новорожденных детей. .

' . , • ' Функциональное состояшш СВЗ циркулирующих ПМЯЛ было изучено у

30 здоровых и 59 больных ЛГВЗ новорожденных путем определения активности

МПО, содержания ЛКБ и.НАДФ-0 и их соотношений по индексам МПО/ЛКБ,

МПО/НАДФ-О, ЛКБ/НАДФ-О. Исследования выполнялись в зависимости от

тяжести патологического процесса (у больных с легкими и тяжелыми формами

1 ЛГВЗ) и периода заболевания (в период выраженных клинических проявлений и ', I

В период клинического выздоровления). " |

Полученные результаты исследований свидетельствуют о наличие зависимости показателей СВЗ ПМЯЛ от тяжести и периода течения заболеваний ', .(таблица 4). При этом важно отметить, что закономерность изменений профиля и их соотношений была одинаковой у больных с легкими и тяжелыми формами ЛГВЗ. Однако более выраженные сдвиги в функциональном статуте СВЗ ПМЯЛ происходили у больных с тяжелыми формами ЛГВЗ по сравнению с , больными легкими формами ЛГВЗ. В период разгара болезней у новорожденных с лёгкими и тяжелыми формами ЛГВЗ активность МПО и содержание ЛКБ снижались, активность НАДФ-0 повышалась, величины индексов соотношений ; компонентов СВЗ (МПО/ЛКБ, МПО/НАДФ-О, ЛКБ/НАДФ-О) уменьшались. В , период реконвалесценции у новорожденных с легкими и тяжелыми фермами ЛГВЗ отмечалась положительная динамика изучаемых показателей. Однако к окончанию лечения значения этих показателей еще не достигали уровня нормальных величин. При этом содержание МПО и ЛКБ было ниже нормы, а НАДФ-О - выше нормы. Значения индексов соотношений этих компонен гов оставались ниже показателей здоровых новорожденных.

•, . Основываясь на физиологической роли компонентов ВСЗ ПМЯЛ крови : можно допустить, что в результате гнойно-воспалителыюго процесса происхо-' диЦ внутриклеточные изменения метаболизма ПМЯЛ периферической крови '.. (В.П. Буйко, Ю.И. Бажора, 1984; Ф.Г. Гульмамедова; 1984; Н.П. Блохина, 1992; ■ Е.С. Кешишян, И.И. Рюмина, 1992; R.D. Feigin et al., 1971; M.S. Harrii et al.,

......1983). .Эти сдвиги в состоянии функционального статуса клетки закшоч; лись в

• депрессии активности МПО и ЛКБ и активизации НАДФ-0 с развитием дисбаланса этих внутриклеточных компонентов.

■ '.....' Полученные данные, вероятно, обусловлены сменой ведущих этиологических агентов и их вирулентных свойств за последние годы, изменением структуры и клинических особенностей течения ГСЗ, а также незрелостью заиц тных

■ ■ : \ и

Таблица 4.

Показатели ВФЗ нейтрофилов периферической крови у новорожденных детей с легкими и тяжелыми формами ЛГВЗ ( Х± ш?)

Показатели Здоровые новорожденные - (п=29) Больные легкими ЛГВЗ Больные тяжелыми ЛГВЗ

Период 1 (п=28) Период 2 (п=28) Период 1 (п=31) Период 2 (п=31)

МПО, усл. ед. 187,90+6,22 156,86+4,03 154,64±2,81 144,6811,62 148,45+3,06

ЛКБ, усл. ед. 143,00±4,58 127,93+3,28 - 132,641Г,78 101,74+2,79 123,5212,93

НАДФ-О, % 20,27±1,19 32,68+1,83 22,9610,98 60,90+2,27 34,3912,05

МПО/ЛКБ 1,45+0,10 1,24±0,03 1,1710,03 1,15+0,03 1,2110,02

МПО/НАДФ-О 10,60+1,12 5,52+0,19 | . 7,20+0,44 1,9910,18 _ 4,8510,35.

ЛКБ/НАДФ-0 8,8611,01 " 4,47±0,36 6,1910,41- 1,7710,10 4,0510,25

- Примечание:

. и метаболических функций лейкоцитов периферической крови у новорожденных детей. Диагностическая ценность показателей СВЗ ПМЯЛ изучалась на основе коэффициентов информативности (Кг). В группе больных с легкими формами высокой информативностью характеризуется индекс соотношения МПО'ЛКБ, а в группе больных с тяжелыми формами активность НАДФ-0 и индексы соотношений компонентов СВЗ (МПО/ЛКБ, МПО/НАДФ-О, ЛКБ/НАДФ-О). Интерес' но,отметить, что количественною показатели содержания МПО и ЛКБ те отличались диагностической ценностью, а их соотношение (МПО/ЛКБ) характеризовалась наиболее высокой диагностической ценностью как при легких, так и при тяжелых формах ЛГВЗ. • . '

Традиционный подход к оценке функционального статуса цирку лирую-..... щих лейкоцитов основан на количественной характеристике популяций лейкоцитов и ФВЗ нейтрофилов крови без учета взаимосвязи их компонентов. В связи с этим были изучены функциональные взаимосвязи лейкоцитов в процессе клеточной кооперации и реализации, гнойно-воспалительного процесса, л также , ■ компонентов СВЗ нейтрофилов крови. Взаимосвязи между исследуемыми иара-' метрами изучались методом дискретно-динамического анализа. В результате проведенных исследований были установлены особенности состояния функциональных взаимосвязей лейкоцитов и ФВЗ нейтрофилов крови у здоровы х ново. . -рожденных, и больных легкими и тяжелыми формами ЛГВЗ. При этом взаимосвязи характеризовались различной величиной, степенью достоверности ;«типом направлешюсти (положительной/отрицательной) их значений.

■ Результаты исследований свидетельствуют о наличии двух функциональных систем защиты у новорожденных детей, больных ЛГВЗ. Первая межклеточная функциональная система образована взаимосвязями между основными популяциями'лейкоцитов крови, а вторая внутриклеточная функциональная система основана на взаимосвязях ВФЗ циркулирующих нейтрофилов Кроме того, полученные данные указывают на наличие изменений функционального с потенциала лейкоцитов, сопряженных с развитием ЛГВЗ у новорожденных детей. Причем наибольшие его изменения происходили при тяжелых формах ЛГВЗ. Профили межклеточной и внутриклеточной функциональной системы 1 изменялись в динамике патологического процесса. Период разгара боле шей характеризовался умереннбши отрицательными межклеточными связями 1 ■ слабы-• ми разнонаправленными внутриклеточными связями. С наступлением периода клинического выздоровления недостаточно выраженные внутриклеточные связи компенсировались формированием более прочных межклеточных связгй. При тяжелых формах ЛГВЗ формировались равнонаправленные функциональные связи. При этом отрицательные связи межклеточной функциональной Системы

сопровождались образованием положительных связей внутриклеточной ' функциональной системы. Наличие слабо развитых функциональных межклеточных и внутриклеточных взаимосвязей у здоровых новорожденных детей, вероятно,, связано с функциональной незрелостью системы защиты ПМЯЛ крови и авто- -номным характером ее функционирования в неонатальном периоде. (В.М. Шо-*; стко и соавт., 1983; М.Г. Шубич, В.Г. Медникова, 1987; Р.Б. Цаллагова, 1988; A.A. Гаджиев и соавт., 1990; Г.В.'Яцык и соавт., 1991).Формирование же более прочных функциональных связей в процессе развития и течения ЛГВЗ у новорожденных детей обусловлено возможным развитием дифференцированных ре- . цепторов ПМЯЛ, клеточной кооперации в воспалительном процессе и активизации ФВЗ• циркулирующих нейтрофилов (P.P. Bradly et al., 1982; F.J. iSalmeron' Escobar et al., 1984; N. Borreguard et al., 1988). Следовательно, 'при развитии гнойно-во|спалительпых заболеваний у новорожденных детей явления дисбалан-, са в межклеточной 'и внутриклеточной системе ПМЯЛ неразрывно связаны с процессами формирования функциональных взаимосвязей различной силы и на-, правлснности между основными популяциями лейкоцитов и компонентами СВЗ1 циркулирующих нейтрофилов.

В настоящее!время среди немедикаментозных методов лечения большое внимание уделяется | НИЛИ оптического спектра, особенно ИГНЛ, генерирую- ■ щий красный, когерентный, монохромический, поляризованный свет (J.R. , Barford, 1989; J.L. Но, 1989; D.M. Martin, G.D. Baxter, J.M. Allen et al., 1991).

Многими ав!орами убедительно доказано отсутствие повреждающего действия лазера на систему "мать-плод-новорожденный" и получены положительные терапевтические эффекты при патологии у беременных и плода, родильницы и новорожденного ребенка. (М.Г.Арбулиев и соавт., 1989; H.H. Бурал-кина и соавт., 1990; К.И. Малевич и соавт., 1990; Л.П. Пешев и соавт., 1990; В.К. Ярославский, A.C. Беднарский, 1993).Тем не менее до сих пор отсутствует методическое решение оптимальной ЛТ ЛГВЗ у новорожденных детей.

В основу разработки оптимальных режимов НИЛИ, используемых для лечения ЛГВЗ у новорожденных детей был положен принцип энергетической нагрузки, определяемой величиной ППЭ (Дж/см2 ).'Согласно разработанным методикам алгоритм воздействия НИЛИ на организм пациентов предусматривал ряд последовательных этапов (таблица 5). ,

ЛТ проводили от физиотерапевтических лазерных аппаратов типа "АФЛ-1" и "ЛА-2" с красным спектром излучения, длиной волны 632,8 нм (0,63 мкм) и максимальной мощностью на выходе аппарата 20-25 мÓт.~~Доставку световой энергии к объекту воздействия осуществляли с помощью моноволоконного кварц-полимерного световода с мощностью на выходе, равной 5-10 МВт. Дози-

Таблица 5.

ПРИНЦИПЫ МЕТОДИК ЛТ ЛЕГКИХ И ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ лгвз! . . У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ !

. Параметры режима НИЛИ Формы ЛГВЗ !

Легкие формы Тяжелые формы

Источник лазерного излучения ИГНЛ ИГНЛ .

(длина волны — (длина волны —

632,8 им) 632,8 нм)

Объект воздействия:

- количество 1-4 1-4 ;

- характер расположения преимущественно поверхностный более глубокий !

Способы облучения: сфокусированный/ сфокусированный/

■ • расфокусированный, расфокусированный,

■ ■■ стабильный/ стабильный/

сканирование сканирование

ППМ .на поверхности облучения, [

мВт/см2 1-5 1-4 1

Экспозиция обдучения на одну

процедуру, мин 1-3 3-5 .

Общая энергия на одну процедуру, Дж/см2 ■

0,1-0,9 1,1-3,0!

Количество процедур на один !

курс лечения ' 3-5-7 7-10-12

Кратность отпуска 1

процедур ежедневно ежедневно

I

метрию проводили стандартными измерителем мощности ЛИ и интенримет-ром/измерителем ППМ по общим правилам. , %

_ 1 Для лечения детей периода новорожденное™ нам представилось воз-■ можным выделить 2 типа режимов НИЛИ: !

—' субтерапевтический режим с ППЭ, не достигающей 1,0 (0,1-0,9) Дж/см2; - минимальный терапевтический режим с ППЭ, равной 1-5 Дж/см2.

Причем субтерапевтический режим был показан для лечения тегких форм ЛГВЗ, а минимальный терапевтический режим - для лечения тяжелых форм ЛГВЗ. Дифференцированный выбор режимов НИЛИ с различной величиной. ' поверхностной ППЭ был обусловлен локальными клннико-

морфологическими особенностями изучаемых форм ЛГВЗ,' с одной сторонь>, и проникающей в биологические ткани способностью НИЛИ с различной величи-

I

нон ППЭ, с другой стороны.

На основании этих положений представилось возможным разработать и сформулировать.рабочую гипотезу о дозозавнсимых эффектах НИЛИ, реализуе- .: мых у новорожденных детей, больных ЛГВЗ, местным действием при субтера- ■ певтическом режиме НИЛИ (ППЭ в пределах 0,1-0,9 Дж/см2) и сочетанным местным и системным действием при минимальном терапевтическом режиме (ППЭ в пределах 1-5 Дж/см2). Эта гипотеза имеет полную клиническую реализацию и находит подтверждение в том, что легкие формы ЛГВЗ проявляются, в основном, местными признаками болезней и требуют лишь местных эффектов НИЛИ, а тяжелые формы ЛГВЗ характеризуются и местными, и.общими клини- ,' ческнми проявлениями болезней и поэтому требуют как локальных, так и сис-. | темных эффектов НИЛИ. Кроме того, эта гипотеза также поддерживается результатами исследований системы лейкоцитов крови.

Терапевтическая эффективность низкоинтенсивной ЛТ была изучена у 84 новорожденных (41 ребенка с легкими формами и 43 больных с тяжелыми формами), в комплексном лечении которых использовалось НИ.)1И (оснбшТые~ ~ группы), и у 78 новорожденных (40 детей с легкими формами и 38 детей, с тяже- ■ лыми формами), в комплексном лечении которых не применялось ■ НИЛИ (контрольные группы). Причем сравниваемые группы были адекватно подобраны. •

Полученные данные убедительно свидетельствуют о положительном влиянии НИЛИ на характер течения ЛГВЗ. Благоприятное влияние ЛТ выража- ,' лось в более легком и быстром течении и в более раннем выздоровлении больных при отсутствии каких-либо отрицательных эффектов от воздействия лазером. В связи с применением ЛТ сокращались срою! пребывания больнЦх в стационаре, тяжёлого и 'среднетяжедого состояния, интоксикации и регенерации пораженных тканей, уменьшалась медикаментозная нагрузка на больного^ улучшались исходы заболеваний и повышались достоверно значения СПТЭ. Осложнений и побочных эффектов от ЛТ не наблюдалось ни во время отпуска'Ла-зеропроцедур, ни в течение всего периода наблюдения больных в стационаре.

У новорожденных детей с легкими формами после ЛТ, проводимой в комплексном лечении, относительные и абсолютные показатели содержания популяций лейкоцитов и лейкоцитарные индексы (ПЯС, ЛИИ, ИСНЛ, ИСНМ, • ИСЛМ) приходили к норме, а общее количество лейкоцитов, относительное и абсолютное содержание моноцитов были выше нормальных величин. У новорожденных детей с тяжелыми формами ЛГВЗ после проведения комплексной те- ,

I ; *

А

рапии с использованием ИГНЛ происходила положительная динамика изучаемых показателей. Общее количество лейкоцитов, относительные и абсолютные показатели содержания популяций лейкоцитов, Г1ЯС, ИСНЛ достигали нормы, значения ИСНМ, ИСЛМ и ЛИИ были ниже нормальных величин. При сравнительном анализе результатов исследования установлено, что у больных основной друппы полоясительные изменения изучаемых показателей были выражены в большей степени и наступали в более ранние сроки, чем у больных контрольной группы. Представленные данные свидетельствуют о нормализующем действии • НИЛИ^на содержание лейкоцитов, относительные и абсолютные показатели и , индексы их соотношений.

Влияние НИЛИ на состояние ФВЗ циркулирующих нейтрофилов было изучено у 59 новорожденных детей (у 28 больных с легкими формами и у 31 рс-'бенка. с тяжелыми формами), больных ЛГВЗ. Установлено, что у новорожденных с легкими формами ЛГВЗ по окончании лечения с применением ИГНЛ происходила положительная динамика показателей СВЗ ПМЯЛ. Однако полного восстановления ее не наблюдалось. При нормализации содержания ЛКБ и

■ НАДФ-0 активность МПО и индексы соотношений МПО/ЛКБ, МПО/НАДФ-О 1 оставались сниженными. У детей с тяжелыми формами ЛГВЗ после проведенно-. го комплексного лечения с применением ИГНЛ в СВЗ ПМЯЛ происходили положительные изменения в динамике патологического процесса. Однако полной нормализации этих показателей не происходило. На фоне нормальных значений содержания ЛКБ активность ПМО была выше нормы, активность НАДФ-0 — ниже нормы, значения индексов соотношений МПО/ЛКБ, МГ10/НАДФ-0 и ЛКБ/НАДФ-0 оставались еще сниженными. У больных основной группы ¡после ЛТ положительные сдвиги.были более выражены и наступали раньше, чем у больных контрольной группы. Полученные данные свидетельствуют о корригирующем действии НИЛИ при функциональных нарушениях СВЗ ПМЯЛ и дис-

. балансе ее компонентов. |

■ . Медико-социальные исследования эффективности ЛТ ЛГВЗ у новррож-, денных детей были проведены после выписки их из стационара и основывались ' на изучении катамнеза в течение 12 месяцев. Под наблюдением находилось 20

.детей основной группы (комплексное лечение с применением ИГНЛ-тераиии) и 1, 20 детей контрольной группы (комплексное лечение без использования ИГНЛ). !У. детей основной группы наблюдалось достоверное'снижение числа случаев заболеваний в 1,7 раза (Р<0,001) и сокращение длительности их течения в 1,3 раза (Р<0,001). Причем обращаемость в поликлинику по поводу ГВЗ снизилась в 2,5 'раза .(Р<0,05) и число дней болезни при этой патологии уменьшилось в 3,2 раза (Р^0,05). После ЛТ, проведенной ранее в стационаре, медикаментозная ширузка

на больного по числу используемых лекарственных средств сократилась в 2,1 раза (Р<0,001). Число случаев обращений за экстренной медицинской помощью (в СМП) в группах достоверно не отличалось (Р<0,2). Госпитализация Детей основной группы сократилась в 2,0 раза (Р<0,02) по сравнению с контрольной группой. Приведенные данные убедительно свидетельствуют о благоприятном влиянии НИЛИ на состояние здоровья детей в течение 1 года жизни. Кроме тог.о, каких-либо осложнений и побоч1Пых эффектов в связи с ЛТ не было зарегистрировано ни в одном случае в течение 12 месяцев. Установленное нами благоприятное влияние НИЛИ на организм новорожденного ребенка и последующее положительное его действие в периоде грудного возраста позволяют нам разработанный способ ЛТ считать безопасным и высокоэффективным.

ВЫВОДЫ

1. Патология анте- и перинатального j периода оказывает достоверное влияние на возможность развития ЛГВЗ у новорожденных детей. Неблагоприятные факторы онтогенеза н 3 раза чаще наблюдаются у больных легкими формами ЛГВЗ и в 5 раз чаще — у больных тяжелыми формами ЛГВЗ по сравнению с группой здоровых новорожденных детей.

2.; У новорожденных, больных ЛГВЗ, выявлены факторы аттрибутивно-, го риска пяти степеней вероятности развития заболеваний: при легких формах — преимущественно I-11-й степени, при тяжелых формах — HI-IV-й степени. , •

3.. Легкие формы ЛГВЗ характеризуются 'наличием одного или. двух очагов инфекции с'преимущественным поражением кожи, пупочного'■'кольца и сосудов, Слизистых оболочек и умеренным интоксикационным синдромом. Длительность заболевания составляет в среднем 12-15 дней. У новорожденных детей с тяжелыми формами ЛГВЗ наиболее часто встречается сочетание поражения кожи, подкожно-жировой клетчатки, костей и суставов. Тяжесть состояния ' определяется выраженностью инфекционного токсикоза и локализацией гнойно-воспалительного процесса. На фоне адекватной терапии длительность заболевания варьирует от 20, до 25 дней.

4. Абсолютные и относительные величины содержания лейкоцитов и ; индексы их соотношений (ПЯС, ЛИИ, ИСНЛ, ИСНМ, ИСЛМ) изменяются в зависимости от тяжести и периода заболеваний. Наибольшие сдвиги указанных ' параметров происходят при тяжелых формах ЛГВЗ и в период выраженных клинических проявлений. Высокой информативностью отличаются абсолютные показатели содержания малых популяций клеточных элементов (ПЯ, "), М) и индексы соотношений лейкоцитов (ПЯС, ЛИИ, ИСНЛ). В периоде реконвалесцен-ции данные показатели у больных легкими формами соответствуют уровню здо-

ровых детей, а у больных тяжелыми формами остаются измененными в ¡значительной степени.

5. Изменения ВФЗ циркулирующих нейтрофилов в периоде разгара заболеваний характеризуются депрессией МГЮ и Л КБ, активацией НАДФ-О, снижением величин их соотношений (МПО/ЛКБ, МПО/НАДФ-О, ЛКБ/1;1АДФ-0). Y больных тяжелыми формами эти изменения более выражены, чем у больных легкими формами. В периоде реконвалесценции эти показатели еще lie дос. тигают'нормальных величин, особенно, при тяжелых формах. Наибольшей диагностической информативностью отличаются индексы соотношений ВФЗ. !

,6. НИЛИ оказывает стимулирующее влияние на функциональные показатели лейкоцитов периферической крови и ВФЗ циркулирующих нейтрофилов. У больных Легкими формами после проведения низкошггенсивной ЛТ в периоде

клинического выздоровления происходит преимущественно полная нормализа-

i

, ция содержания леикоцитов и их соотношении и неполная нормализация показателей ВФЗ. У новорожденных, с тяжелыми.формами ЛГВЗ количественны : пока-^ затели содержания лейкоцитов нормализуются полностью, а индексы их соотношений (ЛИИ, ИСНМ, ИСЛМ) и показатели ВФЗ циркулирующих пейгрофи-. лов остаются еще сниженными в периоде клинической реконвалесценции.

•.. . 7. Разработанные способы лазерной терапии ЛГВЗ новорожденных детей обладают высокой терапевтической эффективностью, что подтверждается ¡сокращением длительности заболеваний, более легким их течением и блпгопри-•' ятным исходом, характеризуются отсутствием побочных эффектов и осдожие-шш как в процессе лечения в стационаре, так и при наблюдении за этими Детьми в катамнезе в течение 12 месяцев. '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ J

• - 1. Для прогнозирования возможного развития ГВЗ у новорожденных де-' тей следует использовать шкалу атрибутивного риска, которая включает 5 степеней (1, II, III, IV, V-я степень) риска в зависимости от величины АР и градации признаков (1—20 %, 21—40 %, 41—60 %, 61—80 %, 81—100 %). ' 2. Индексы соотношения лейкоцитов (ЛИИ, ПЯС, ИСНЛ) являются наи-

■ .....-более информативными, что позволяет рекомендовать их для своевременной

' 'диагностики, оценки эффективности терапии и прогноза заболевания у новорожденных детей с ЛГВЗ.

3. В-комплексное лечение ЛГВЗ рекомендуется включать патогенетически обоснованную низкоинтенсивную ЛТ с использованием ИГНЛ ■ : оптимальных режимах. Для лечения новорожденных с легкими формами JI1 ВЗ по-

22

t

. I

- , I

казана лазерная терапия в субтерапевтическом режиме, а у больных, с тяжелыми формами — минимальный терапевтический режим в сочетании с общепринятой комплексной терапией- Способы J1T доступны, эффективны, безо- . пасны'. В качестве критериев оценки терапевтической эффективности следует использовать комплекс информативных клинико-гематологических парамет-

I

Р°В.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Пономаренко Т.Н., Горлачева Т.В. Эффективность лазеротерапии, гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей.//.Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике: Тезисы докл. научно-, практической конференции / Под общей ред. проф. В.В. Скупченко. — Хабаровск, 1990,—С. 129-130. !

2. Пономаренко Т.Н., Горлачева Т.В. Особенности анте- и интранаталь-пого периода новорожденных детей с гнойно-воспалительными заболеваниями// Актуальные проблемы охраны материнства и детства на Востоке страны: Тезисы докл. региональной научно-практической конференции/ Под ред. проф. RA. : Козлова. Í—Новосибирск, 1991, —4.1.— С. 184-185. , ■

3. Блохина Н.П., Пономаренко Т.Н., Шегеда М.Г. Применение гелий-нсоновог^) лазера у новорожденных// Актуальные вопросы лазерной медицины: Тезисы докл. 1-й Всероссийской конференции.—М., 1991.—С. 122.

4.! Блохина I I.П., Шегеда М.Г., Ицкович А.И., Пономаренко Т.Н. Применение гелий-неонового лазера у новорожденных детей// Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в педиатрии: Материалы конференции/ Под ред. К.Пагава. —Тбилиси, 1991. —С.83-84. _ ■ ' |

5. Блохина Н.П., Шегеда М.Г., Пономаренко Т.Н. и др. Лазеротерапия в неонатологин//Специализиро ванная медицинская помощь детям в городе Влади-лостоке: Сборник материалов юбилейной научно-практической.конференции, —г Владивосток, 1991. j—С. 19-21.

6. Ицкович ¡А.И., Горлачева Т.В., Пономаренко Т.Н. Эффективность ла- . зсротсрапии гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей// Ак- • туальные проблемы лазерной терапии: Тезисы докл. республиканской научно-практической конференции. — Воронеж, 1992 — С.7-8.

7. Ицкович А.И., Блохина Н.П., Пономаренко Т.Н., Горлачеьа Т.В. Лазеротерапия в неонаталогии// Лазерная терапия на Дальнем Востоке/ Под ред. Г.И. Сухановой, В.М. Чудновского. — Владивосток: Дальнаука, 1993.'— С.72-76.

• 8. Ицкович А.И., Пономарс»ко-ЛШ^_Горлачеиа. J.B. Опыт, применения лазеротерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных де-•' тей на Дальнем Востоке// Лазерная терапия/ Под ред. Г.И. Сухановой, В.М. Чуд-•новского, — Владивосток, 1993. — С.76-80.

! 9. Горлачева Т.В., Пономаренко Т.Н., Ицкович А.И, Оценка терапевтической эффективности излучения гелий-неонового лазера при его использовании в комплексном лечении локализованных гнойно-воспалительных заболевании у ' новорожденных детей //Лазерная терапия в практике врача/ Под ред. Ю.15. Ка-минскогоИ др. — Владивосток; Дальнаука, 1994.—С.177-181. '

10. Ицкович А.И., Пономаренко Т.Н., Горлачева Т.В. Использование низкоэнергетического лазера в лечении гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных детей// Аюуальные вопросы лазерной медицины и операционной ■ эндоскопии:• Материалы Третьей Международной конференции / Под ред. O.K. .Скобелкина, A.A. Мартино. — Москва-Видное, 1994. — С.293-294. - ' .11. Манаева И.А., Пономаренко Т.Н. ■ Особенности течения гнойно-септических заболеваний у новорожденных детей.// Проблемы клинической, .' профилактической и экспериментальной медицины на Дальнем Востоке: Тсзисы докл. научной конференции. — Владивосток, 1994. — С. 118.

j2;. Ицкович А.И., Блохина Н.П., Кузьмина Т.Н., Пономаренко Т.Н. и др. Оценка действия низкоэнергетического лазера на местные факторы защиты у ' новорожденных и детей первого года жизни// Клиническое и эксперимента ныне ' применение -новых лазерных технологий: Материалы Международной конф< -' .ренции/ Под ред. O.K. Скобелкина, Г.И. Цыгановой. — Москва-Казань, 19 )5. — ■ ; ¿.301-302.. •

13. Пономаренко Т.Н., Манаева И.В. Внутриклеточные факторы защити • циркулирующих нейтрофилов у новорожденных детей с локализованными гной' Н'о^воспалительными заболеваниями// Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической медицины на Дальнем Востоке: Тезисы докл. 37-й научно-практической конференции/ Отв. ред. проф. Л.Д.Маркина.— Владивосток.

. Изд-во Дальневост. ун-та, 1996. — С. 187.

14. Пономаренко Т.Н. Оценка показателей периферической крови у новорожденных детей// Организация и деятельность детской городской клиниче-

| ской больницы: Сборник материалов юбилейной научно-практической юнфе-| ^ ренции.—Владивосток: Изд-во "Уссури", 1996. — С.50-51.

15. Пономаренко Т.Н. Показатели внутриклеточных факторов з; щиты ! нейтрофилов периферической крови при локализованных п.ойно-: воспалительных заболеваний у новорожденных детей/ Там же. - С.59-61. |

: ' ■ |

16. Попомаренко Т.Н., Королев А.Г., Жданова Т.М., Косьяненко Е.Б. и др. Показатели содержания и соотношений лейкоцитов периферической крови при локализованных гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных детей// Там же. — С.52-55. >

17. Application of Helium-Neon Laser with Children /A.I. Itskovich, N.P. Blokhina, T.N. Ponomarenko et al. //The Third International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange Foundation and the Japan-Russia Medical Collaborative Organisation on the Methods and Processes of Japan-Russia Medical Exchange: Program and Abstracts. — Japan: Osaka, 1995. — P.92.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Попомаренко Т.Н. Способ определения функционального состояния лейкоцитов крови у новорожденных детей. —Удостоверение № 2257 от 19.09.1996. —Патентный отдел ВГМУ.

2. Попомаренко Т.Н. Способ определения реактивности нейтрофилор крови у новорожденных детей. —Удостоверение № 2258 от 19.09.1996. ,— Ца-, тентнмй отдел ВГМУ. ,

3. Попомаренко Т.Н. Способ лазерной терапии легких форм локализованных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных,детей. —.Удостоверение № 2255 от 19.09.1996. —Патентный отдел ВГМУ.

4. Попомаренко Т.Н. Способ лазерной терапии тяжелых форм локализованных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных, детей. — Удостоверение № 2256 от 19.09.1996. — Патентный отдел ВГМУ.

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1. АР аттрибутивныйриск

2. . ВФЗ ' внутриклеточные факторы защиты

, з.! ЖДА железодефицитная анемия

4. ИГНЛ излучение гелий-неонового лазера

5. ,|ИКЛИ инфракрасное лазерное излучение

6. ИСЛМ индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов

7. иснл индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов

8. иснм индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов

9. лгвз локализованные гнойно-воспалительные заболевания

1.0. л, Лф. лимфоциты

11. ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

12. ЛКБ лнзосомально-катионные белки

13.' ЛКТ лизосомально-катионный тест

14. ЛТ лазеротерапия, лазерная терапия

15. м . моноциты ,

16. А^И ■ мера информативности

17. мпо миелопероксидаза

18. НАДФ-0 никотинамидадениндинуклеотндфосфат-оксидаза

19, . нили низкоинтенсивное лазерное излучение

20: '.нет нитросиний тетразолий

21. ОР .. относительный риск

22.. ОРВИ острая респираторно-вирусная инфекция

23. ОРЗ острое респираторное заболевание

24. пмял полиморфноядерные лейкоциты

25.. .ппм плотность потока мощности, мВт/см2

26. ппэ поверхностная плотность энергии, Дж/см2

27. пян . палочкоядерные нейтрофилы

28. пяс показатель ядерного сдвига

29. евз система внутриклеточной защиты

30. . сян сегментоядерные нейтрофилы

зь ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

32. э . ' ; . эозинофилы

33. иммуноглобулины класса А

34. № : иммуноглобулины класса в

35. 1ёМ иммуноглобулины класса М