Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Использование низкоинтенсивного лазерного облучения в комплексном лечении врожденной пневмонии у доношенных новорожденных

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ^ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ

5 и ПЕРИНАТОЛОГИИ

=1

сп~

На правах рукописи

КОРОЛЁВА Вероника Вячеславовна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОЙ ПНЕВМОНИИ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степепп кандидата медицинских паук

Москва -1997

Работа выполнена в Научном цептре акушерства, гинекологии и перннатологаи РАМН.

Научные руководители;

доктор медицинских паук, профессор А.Г. Антонов доктор медицинских наук А.М. Абубакирова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. И. Кудашов доктор медицинских наук, профессор И. Ф. Острейков

Ведущее учреждение:

Научпо-исследовательский институт педиатрии РАМН

Защита диссертации состоится "_"_1997 года

в "_" часов на заседании диссертационного совета К 074.06.01

Научного центра акушерства, гинекологии н перпнатолопш РАМН по адресу: 117815, Москва, ул Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НЦ АГиП РАМН (117815, Москва, ул Академика Опарина, д. 4).

Автореферат разослап "_"_1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т.А. Назарепко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время практически повсеместно отмечается учащение случа-I рождения детей с внутриутробной инфекцией и, в частности, с врожденной тевмоцией (ВП) (Асанова Т.А., Перфильева Г.Н. 1997г.; Шраер О.Т., Трачук .10. 1997г.). Инфекционная патология легких занимает одно из ведущих мест структуре неонатальной заболеваемости и смертности, являясь основной ричиной смерти новорожденных с инфекционной патологией - 38,6% Чичикова Л.А. 1990г.). От пневмонии погибает каждый одиннадцатый ребе-эк из умерших в раннем неонатальном периоде.

Широкое использование антибиотиков в клинической практике в послед-ее десятилетие не уменьшило частоту развития инфекционных заболеваний у оворожденных детей (Donowits L.S. 1988г.; Сорисон С.Н. 1990г.; Singh М. 994г.; Самсыгина Г.А. 1995г.). Применение в процессе лечения врожденной невмонии массивной антибиотикотерапии связано с опасностью побочных оздействий их на организм новорожденного, с супрессивным действием на ммунную систему и на несформировавшуюся эндогенную флору, а также с олипрагмазией (Самсыгина Г.А., Яцык Г.В. 1990г.). Многие бактериальные нфекции обусловлены появлением антибиотикоустойчивых нозокомиальных 1таммов возбудителей (Абросимова H.A. и соавт. 1994; Катонина С.П. 1990; -lagnyJ.F. 1991; Hill H.R. 1993).

При лечении детей, находящихся в тяжелом состоянии и подвергающихся грессивным инвазивным методам лечения, важно применение технологий, ко-орые позволяют снизить риск вторичного инфицирования и исключить стрес-овые реакции на боль (Антонов А.Г. 1990г.). Это убедительно свидетельствует | необходимости поиска и применения новых вспомогательных неинвазивных [ немедикаментозных, но достаточно эффективных методов лечения врожден-юй пневмонии у детей, начиная с первых суток жизни.

В последние годы отмечен большой интерес к использованию когерентао-о монохроматического излучения низкоинтенсивных лазеров (Лимарев В.М. 995г.; Пукач Л.П. 1993г.). Благодаря широкому спектру лечебного действия, шзкоинтенсивное лазерное облучение (НИЛО) успешно применяется при раз-шчной патологии, в том числе при лечении гнойно-воспалительных заболева-шй. Установлено, что под влиянием НИЛО активизируются иммунные процессы, происходит нормализация показателей газового состава, реологических г биохимических показателей крови (Авруцкий М.Я. и соавт. 1991). Необхо-цшо учесть, что возможно применение атравматичной транскутанной методики облучения, эффект от которой аналогичен результатам, получаемым при ис-тользовании инвазивного внутривенного облучения (Илларионов В.Е. 1994; Федорова Т.А. и соавт. 1994г.).

Всё вышесказанное позволяет предположить, что использование низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении врожденной пневмонии у новорожденных детей может быть целесообразным.

Однако в литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные применению ПИЛО при лечения врожденной пневмонии у новорожденных е раннем неонаталыюм периоде (Ицкович А.И., Блохина Н.И. 1993г.; СафоноЕ В.В. и соавт. 1991г.).

В связи с этим целью настоящей работы явилось определение эффективности лазеротерапии в комплексном лечении врожденной пневмонии у доношенных новорожденных в раннем неонаталыюм периоде.

Задачи исследования

1. Доказать возможность применения немедикаментозного неинвазивного ме тода лечения - низкоинтенсивного лазерного облучения в комплексной тера пии новорожденных детей с врожденной пневмонией в раннем неонаталь ном периоде.

2. Подобрать дозу гелий-неонового облучения для лечения доношенных ново рожденных с врожденной пневмонией.

3. Оценить эффективность низкоинтенсивного лазерного облучения в ком плексной терапии пневмонии у доношенных новорожденных на основали динамики клинических и лабораторных показателей.

Научная новизна исследования

Впервые у доношенных новорожденных в раннем неонаталыюм периоде комплексном лечении врожденной пневмонии применен немедикаментозны неинвазивный метод лечения - транскутанное лазерное облучение. За основ взята методика лазеротерапии при лечении пневмонии у взрослых, однако прс изведен перерасчет дозы облучения с учетом возраста пациента - первых сем суток жизни.

Впервые показано, что у доношенных новорожденных с врожденно пневмонией НИЛО положительно влияет на газовый состав крови, улучшая { кислородотранспортную функцию.

Впервые у детей с врожденной пневмонией для оценки эффективное! лазеротерапии применен цитохимический метод исследования. Полученнь результаты свидетельствуют о положительном воздействии выбранной доз облучения на клеточном уровне организма.

Применённый комплекс клинико-лабораторных исследований позвош научно обосновать целесообразность использования лазерной терапии в леч пии врожденной пневмонии у новорожденных в раннем неонаталыюм пер и о, жизни.

Основные положения, ныносимые на защиту

. В лечении врожденной пневмонии у доношенных новорожденных целесообразно использование неинвазивного низкоиптенсивного лазерного облучения.

1. Применение транскутанного облучения рефлексогенных полей грудной клетки и областей проекции очага пневмонии способствует более быстрой нормализации рентгенограммы легких, оказывает достоверное положительное влияние на динамику клинико-лабораторных показателей. 1. Включение курса гелий-неонового облучения снижает частоту возникновения вторичных гнойно-воспалительных очагов и способствует сокращению сроков лечения.

Практическая значимость

Для лечения доношенных новорожденных с врожденной пневмонией в 1аннем неонатальном периоде показано применение неинвазивного немедика-1ентозного метода лечения - лазеротерапии.

Применение транскутанного облучения в комплексном лечении способст-ует более быстрой нормализации рентгенологической картины легких и снижает частоту возникновения гнойно-воспалительных очагов.

В результате улучшения кислородотранспортной функции крови умень-иаготся сроки использования токсической концентрации кислорода и сокраща-тся продолжительность ИВЛ.

Включение лазерного облучения в комплексное лечение врожденной [невмонии у доношенных новорожденных позволяет сократить сроки проведши антибиотикотерапии, что снижает возможность отрицательных побоч-[ых воздействий их на организм ребенка.

Применение ПИЛО способствует ускорению процесса выздоровления, ■меньшению сроков лечения и сокращению продолжительности пребывания [етей в стационаре.

$недрепне результатов в практику. Методика транскутанного лазерного обучения внедрена в клиническую практику отделения реанимации, интенсив-юй терапии новорожденных и выхаживания маловесных НЦАГиП РАМЫ. Лп-юбированная методика включена в методические рекомендации Внутриутробная пневмония (критерии диагностики и стандарты лечения)", «комендованные Ученым Советом НЦАГиП РАМН, 1997г.. Материалы дис-ертации доложены на семинаре "Новые технологии в интенсивной терапии и (иагностикс инфекций в неонатологии, акушерстве и реаниматологии" НЦАГиП РАМН, сентябрь 1997г.).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены в отде-ении реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания ма-:овесных НЦАГиП РАМН 5.09.1997г и на межклинической конференции не-

онатального отдела НЦАГиП РАМН 11.09.1997г. Апробация работы состоялась на заседании апробационной комиссии при Ученом Совете НЦАГиП РАМН 22.09.1997г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы. Объем н структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, содержит страниц машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Библиография включает 223 источников, в том числе 164 работ отечественных и 59 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в отделении реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных НЦАГиП РАМН (руководитель отделения д.м.н., профессор А.Г. Антонов).

Обследование новорожденных проводилось в течение 1995-1996 гг.

Материалы и методы исследования

В работе использованы результаты наблюдений за 120 доношенными новорожденными в возрасте от первых суток жизни до конца неонатального периода жизни с диагнозом врожденная пневмония (ВП), находившихся на лечении в отделении реанимации, интенсивной терапии и выхаживания маловесных НЦАГиП и на втором этапе лечения - в отделении патологии новорожденных НЦАГиП.

Все дети в зависимости от тяжести состояния и включения им в комплексное лечение курса лазерной терапии были разделены на 4 группы.

Таблица 1

Характеристика наблюдаемых новорожденных.

Группа Наименование груипы Кол-во детей

1 Основная Дети, находившиеся на спонтанном дыхании и получившие курс лазерной терапии. 39

2 Контрольная Дети, находившиеся на спонтанном дыхании, не получившие курс лазерной терапии. 36

3 Основная Дети, находившиеся в критическом состоянии на ИВЛ, получившие курс лазерной терапии. 20

4 Контрольная Дети, находившиеся в критическом состоянии на ИВЛ, не получившие курс лазерной терапии. 25

Всего: 120

С целью оценки соматического, гинекологического и акушерского статуса матерей наблюдаемых детей и определения степени риска рождения детей с внутриутробным инфицированием проведен ретроспективный анализ истории родов.

У большинства матерей всех детей отмечен неблагоприятный соматический и/или акушерско-гинекологнческий анамнез. Так, 41,9% женщин страдали хроническими воспалительными экстра- и генитальными заболеваниями, у 45,8% наблюдались осложнения течения беременности, среди которых наиболее часто отмечались длительно сохранявшаяся угроза прерывания беременности во II и III триместрах, пшерандрогения и антифосфолипидный синдром, по поводу которых проводилась длительная гормональная терапия. Острые респираторные заболевания во II и III триместрах беременности отмечены у каждой четвёртой женщины.

Обращает на себя внимание, что анамнез матерей, дети которых находились на ИВЛ, был более отягощен, чем у женщин, чьи дети были па спонтанном дыхании. Так, хронические заболевания гениталий отмечены у них в 62,0% случаев против 49,2%, а острые респираторные заболевания во П-Ш триместрах беременности - у 30,0% и 19,3% женщин соответственно.

Дети родились на сроке гестации 38-40 недель, масса тела при рождении -от 2205 до 4170 гр, длина тела - от 45 до 55 см. Антропометрические данные и оценки по шкале Апгар в конце 1 -ой и 5-ой минутах жизш! достоверных различий в группах сравнения не имели.

В исследование было включено 75 новорожденных, находившихся на спонтанном дыхании, из которых 39 детей, получивших в процессе лечения курс лазерной терапии, вошли в основную группу, остальные 36 - в контрольную (1-ая и 2-ая группы). Первичное рентгенологическое обследование этих детей выявило наличие очаговых и инфпльтративных теней у новорожденных обеих групп, однако в основной группе они зарегистрированы чаще - у 66,7% против 47,2%. Признаки внутриутробного инфицирования по данным УЗИ выявлены в 3 раза чаще у детей основной группы (25,6% против 8,3%).

Из 45 новорожденных, находившихся в критическом состоянии на ИВЛ, 20 получили курс гелий-неонового облучения и составили основную группу, 25-и новорожденным лазеротерапия не проводилась и они вошли в контрольную группу (3-я и 4-ая группы). У трети детей обеих групп клинически при поступлении выявлены дополнительные признаки внутриутробной инфекции (конъюнктивит, омфалит, везикулёз). При рентгенографии органов грудной клетки очаговые и/или инфильтративные тени зарегистрированы у 30,0% детей 3-ей и у 24,0% детей 4-ой группы, а признаки инфекции по данным УЗИ - у 30,0% и у 32,0% новорожденных соответственно.

Комплексная терапия пневмоний у новорожденных детей строилась с учетом тяжести состояния ребенка и была направлена на уменьшение симптомов инфекционного токсикоза, ликвидацию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, на коррекцию нарушений метаболизма, гемостаза и иммуно-

дефицита. С этой целью больным детям были созданы оптимальные условия выхаживания с использованием оксигенотерапии, проводилось антибактериальное, иммунокоррсгирующее и симптоматическое лечение, витаминотерапия и сбалансированное полное или частичное парентеральное питание и др.. Детям основных групп дополнительно включен курс лазерного облучения.

МЕТОДИКА ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

Для проведения процедур использовался терапевтический аппарат "Адепг", относящийся по типу генератора к газовым - гелий-неоновым лазерам (аппарат предоставлен отделением гравитационной хирургии, руководитель -д.м.н. A.M. Абубакирова).

Таблица 2

Методика лазерного облучения.

Тип лазерного излучателя (спектр, режим излучения) красные, непрерывные лазеры

Поля воздействия 5 рефлексогенных полей грудной клетки За-харьина-Геда и 2 проекции очага пневмонии на переднюю и боковую поверхности грудной клетки

Методика воздействия контактная, стабильная или сканирующая

Плотность потока мощности излучения на выходе световод-ного коллектора 16 мвт/сек2

Время воздействия на ноле 40 - 45 сек

Суммарное время воздействия за одну процедуру до 5 мин

Время проведения процедуры через 1-1,5 часа после кормления

Периодичность воздействия ежедневно

Длительность курса 5 дней

Учитывая анатомо-физиологические особенности новорожденного (тонкие кожу и гюдкожножировой слой, что способствует более глубокому проникновению лучей красного спектра), высокую чувствительность детей к НИЛИ, способность паренхиматозных органов почти к 100% поглощению лазерной

энергии и желание исключить из терапии инвазивные методы (угроза инфицирования, вероятность травматизации, болезненность манипуляции), мы использовали транскутанную методику облучения. Курс лазерной терапии проводился сразу после установления диагноза, в среднем с 2,7±0,2 (от первых до четвёртых) суток жизни.

Расчет дозы облучения проводился на основании имеющейся методики, в которой учитывается возраст и масса тела ребенка. На первом этапе расчет проводился в зависимости от возраста пациента. Так, дети в возрасте 15 лет получают дозу взрослого. Далее доза облучения с 15 до 5 лет уменьшается на 10% на каждые 5 лет жизни и в возрасте 5 лет ребёнок получает 80% от дозы взрослого. В дальнейшем доза уменьшается на 10% на каждый год и в 1 год жизни ребенок весом 10-12 кг. получает 40% от дозы взрослого. В последующем, на втором этапе, расчёт дозы осуществляется с учетом массы тела. Доза уменьшается на 5% на каждый килограмм массы тела ребенка. Таким образом, по используемой методике расчета, доза облучения новорожденного доношенного ребенка может составлять от 10% до 20% дозы взрослого, больного пневмонией. Поскольку мы впервые применили лазерное облучения новорожденных в раннем неонатальном периоде, применялась минимальная доза облучения, которая равнялась 0,6 Дж за сеанс (табл. 2).

Для оценки эффективности лазерной терапии был использован комплекс клинических, лабораторных и функциональных методов исследований. Лабораторное обследование, проводимое на 1-е, 3-й, 7-е, 14-е и 21-е сутки, включало клинический анализ крови с подсчетом индекса сдвига ядра (ИСЯ) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), биохимическое исследование сыворотки крови (общий белок, глюкоза, мочевина, билирубин по фракциям, креа-тинин, АлАт, АсАт, ЩФ, Ыа, К, Са, С1). Иммунологическое исследование с определением основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови и фено-тииичсской характеристикой лимфоцитов осуществлялось при поступлении и на второй неделе жизни ребенка. У части детей трижды с целью оценки эффективности гелий-неонового облучения проводились цитохимические исследования сукцинатдегидрогеназы (СДГ) лимфоцитов (выполнены к.м.н. З.К. Фурсовой). Всем наблюдавшимся детям проводился мониторный ко1лроль жизнен-новажных функций (АД, ЧСС, ЧД) и скрининг ультразвукового исследования внутренних органов, а также ежедневно контролировался газовый состав крови. Из функциональных методов применялось исследование функции внешнего дыхания методом пневмотахографии и капнографии масочным способом у детей основных групп до и после сеансов лазерного облучения (по методике Рындина АЛО.).

Статистический анализ результатов исследования проведен методом вариационной статистики с помощью персональной ЭВМ с использованием программы 81а1§гарЫсз с определением средней величины, средней ошибки, стандартного отклонения, критерия Стыодента, корреляционного анализа. По-

строение графических изображений проводилось при использовании стандартного пакета программ Microsoft Excel 5.5 и Microsoft Word 6.0.

Результаты исследования и обсуждение

Установлено, что применение низкоинтенсивного лазерного облучения не вызывало побочного вредного влияния на организм ребенка. Процедура облучения в выбрашюм режиме переносилась новорожденными удовлетворительно: показатели гемодинамики оставались стабильными, ухудшений со стороны дыхательной и нервной систем не выявлено, необходимости в ужесточении параметров вентиляции не было. При анализе биохимических данных достоверных изменений показателей метаболизма не отмечено, что также свидетельствует о безопасности применения данного метода.

Противопоказания при проведения курса транскутанного лазерного облучения у доношенных новорожденных детей с врожденной пневмонией нами не были выявлены.

Данные цитохимических исследований показали, что положительный эффект воздействия лазерного излучения реализуется на клеточном уровне. Он выражался не только в повышении активности одного из ключевых ферментов цикла Кребса - СДГ в лимфоцитах после проведения первого сеанса (с 13,9±0,8 до 15,0±0,7, р>0,05), но и в резком её подъеме к концу первой недели жизни (с 13,9±0,8 до 16,7±0,9, р<0,05), что, как известно, является благоприятным прогностическим признаком. В то же время, в контрольной группе отмечено понижение активности указанного энзима, что свидетельствовало о срыве процессов адаптации (с 17,07±1,0 до 15,31±0,64).

Кроме того, в группах детей, получивших курс лазерного облучения, отмечена более быстрая нормализация клинической картины, рентгенологических и лабораторных показателей, что подтверждается анализом полученных данных.

1. Оценка эффективности лазерной терапии у детей, находившихся на спонтанном дыхании (1 и 2 группы).

Объективным критерием состояния реактивности организма и степени тяжести инфекционного токсикоза в настоящее время является оценка реакции периферической крови (лейкоцитарного индекса интоксикации и индекс сдвига ядра) и данные иммунологического исследования.

Исследование клинического анализа крови при рождении выявило наличие воспалительных изменений у детей обеих групп, что проявлялось в сдвиге лейкоцитарной формулы "влево" и в изменении ЛИИ и ИСЯ (табл. 3). Причем, эти индексы были статистически достоверно выше у детей основной группы: ЛИИ равнялся 2,37+0,2 у детей 1-ой и 1,7±0,2 у детей 2-ой групп, а ИСЯ 0,27±0,03 и 0,13±0,01 соответственно. В группе детей, получавших курс гелий-

неонового облучения, произошла более быстрая нормализация показателей периферической крови, показатели ЛИИ имели статистически значимые отличия на всем этапе обследования.

Таблица 3

Лейкоцитарный индекс нптокспкацпн и ипдекс сдвига ядра у детей с врожденной пневмонией, находившихся на спонтанном дыхании (М+ш)

Возраст (сутки жизни) Группы наблюдения Достоверность (Р)

1-ая группа N=39 2-ая группа N=36

Лейкоцитарный индекс интоксикации

1-3 2,4±0,2 1,7±0,2 <0,05

7 0,7±0,1 1,0±0,1 <0,05

14 0,06±0,2 0,8±0,1 <0,05

Индекс сдвига ядра

1-3 0,2710,06 0,13±0,01 <0,05

7 0,13±0,01 0,1+0,01 >0,05

14 0,08±0,01 0,06±0,01 >0,05

Корреляционный анализ выявил прямую зависимость ЛИИ от времени проведения лазерной терапии - чем раньше от рождения начат курс лазерного ""облучения, тем быстрее нормализуется данный показатель (г=0,73; р=0,01).

При анализе данных иммунологических исследований также отмечен положительный результат. К концу курса лазеротерапии уровень 1§ в в основной группе составил 1200,0±85мг% против 956,5±99мг% в контрольной (р<0,05). При сравнении показателей клеточного звена иммунитета у детей основной группы до и после курса гелий-неонового лазерного облучения отмечена нормализация практически всех лимфоцитарных показателей (СБЗ с 51,8+3,7% до 67,2+2,1%, р<0,05; СБ4 с 36,9+3,5% до 49,8+2,2%, р<0,05; СБ20 с 18,5±2,9% до 16,5±1,4%, р>0,05; с 7,6+1,8% до 9,3±1,9%, р>0,05), за исключением СБ8-клеток, содержание которых увеличилось с 14,6+1,4% до 17,0±1,2%, но осталось несколько ниже возрастной нормы (р>0,05).

С целью диагностики гипоксемии, а также для определения влияния лазерного излучения красного спектра действия на кислородотранспортную функцию крови, ежедневно у детей обеих групп проводилось определение газового состава крови - напряжения кислорода крови (рСЬ) и альвеолярно-артериалыюго градиента (АаБ02). Результаты исследования показали, что уже

после проведения первого сеанса лазеротерапии наблюдалось улучшение исследуемых показателей, о чём свидетельствовала динамика рОг- Со второго сеанса разница этого показателя была статистически достоверной.

Повышение рОг в крови после сеансов лазеротерапии привело к уменьшению АаБОг, что также указывало на снижение гииоксемии. Величина показателя АаООг у детей основной группы до начала курса лазерной терапии была выше, чем в контрольной. На фоне проведения процедур отмечено плавное и более быстрое его снижение. После второго сеанса уменьшение АаБ02 становилось достоверно значимым по сравнению с данными в контрольной группе, эта разница сохранялась и в дальнейшем (рис. 1).

возраст (сутки жизни)

рис. 1. Динамика альвеолярно-артериального градиента у детей

с врожденной пневмонией, находившихся на спонтанном дыхании.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о положительном воздействии лазерного излучения красного спектра действия на кислоро-дотранснортную функцию крови и, как следствие, на уменьшение гипокссмии.

Результаты клинических исследований показали, что у детей, получивших курс лазеротерапии, регресс признаков дыхательной недостаточности произошел на одни сутки раньше, а нормализация аускультативной картины в легких зарегистрирована на 5-е сутки жизни против 6,5 в контроле. На 15,3% уменьшилась доля детей со вторичными очагами воспаления, в меньшем проценте случаев (12,8% против 19,4%) отмечена патологическая потеря массы тела и на один день раньше зарегистрировано начало её восстановления.

У детей, получивших курс гелий-неонового облучения, ухудшений рентгенологической картины легких не отмечено, нормализация ее произошла в среднем на четверо суток раньше. В то же время у трех детей 2-ой группы (8,3%) выявлена отрицательная рентгенологическая динамика в виде появления очаговых теней и усиления бронхососудистого рисунка.

СРОКИ НОРМАЛИЗАЦИИ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ, ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ВРОЖДЕННОЙ ПНЕВМОНИЕЙ (СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ)

Дыхательная недостаточность

Нормализация аускультативной картины в легких

Начало восстановления массы тела

Нормализация рентгенограммы легких

1^:-. «Г, Л-'Л" *>4 * I. . .'Л

п

Койко-день

10 15 ДНИ

тыяшъл ¡ая основная группа |_| 2ая Контрольная груша

5

Рис. 2.

Функциональное исследование внешнего дыхания, проведенное у новорожденных основной группы до и после курса лазеротерапии, выявило достоверно значимое улучшение таких важных показателей, как эффективный альвеолярный объем (с 33,3±6,0% до 48,1±4,6%, р<0,05), соотношение мертвого пространства к дыхательному объему (с 0,68±0,05 ед. до 0,47±0,03 ед., р<0,05), повышение процентного содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе (с 1,6+0,3 об% до 2,3+0,2 об%, р<0,05), почти трехкратное уменьшение АаБО2 (с 84±37мм рт.ст. до 29+6 ммрт.ст., р<0,05). Увеличился объем альвеолярной вентиляций (с 154+32мл/мин до 192±21 мл/мин) и уменьшилась частота дыхания (с 51,5±5,6 в мин до 45,5+2,4 в мин).

Таким образом, при включении лазерной терапии в комплексное лечение врожденной пневмонии в раннем неонатальном периоде у доношенных новорожденных, находившихся на спонтанном дыхании, получен позитивный результат, который подтверждается сравнительным анализом проведенных клинико-лабораторных исследований (рис. 2).

2. Оценка эффективности лазерной терапии у детей, находившихся в критическом состоянии на ИВЛ (3 и 4 группы).

Клиническая картина при поступлении у детей обеих групп характеризовалась выраженными дыхательными нарушениями (оценка по шкале Оо\упе$ составила 6-8 баллов) и симптомами интоксикации, проявляющимися серостью кожных покровов, сниженным тургором ткани, нарушениями микроциркуляции, проявлением дискинезии желудочно-кишечного тракта, угнетением или возбуждением функции центральной нервной системы. Показатели периферической крови так же свидетельствовали об очень тяжелом состоянии детей в обеих группах. В 2,5 раза выше возрастной нормы был ИСЯ, показатели ЛИИ также указывали на наличие локализованного инфекционного процесса с выраженным инфекционным токсикозом. Несмотря на то, что у детей основной группы при поступлении ЛИИ был выше (2,8+0,2 в 3-ей против 2,2±0,2 в 4-ой группах, р<0,05), нормализация показателя на фоне проведения лазеротерапии произошла на неделю раньше, к седьмым суткам жизни (0,8±0,1 в 3-ей против 1,6±0,3 в 4-ой группах, р<0,05).

По динамике изменения ИСЯ также можно судить о более благоприятном течении заболевания у детей основной группы. На второй неделе жизни показатель ИСЯ уменьшился и составил 0,17±0,02, что ниже критического значения (величина ИСЯ выше 0,2 свидетельствует о выраженных воспалительных изменениях крови и указывает на наличие тяжелого инфекционного токсикоза), в отличие от детей контрольной группы, у которых на седьмые сутки жизни отмечен резкий подъем ИСЯ до 0,3±0,1, что говорит о нарастании инфекционного токсикоза и свидетельствует об ухудшении состояния детей. На 14-е и 21-е

сутки жизни ИСЯ в обеих группах снизился ниже критического значения и не имел существенного отличия.

Анализ иммунологических исследований подтвердил положительное влияние гелий-неонового облучения. При поступлении у детей обеих групп имелись выраженные нарушения в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета. Обращал на себя внимание низкий уровень IgG, величина которого в группах сравнения достоверных различий не имела (692,0±32 мг% в контрольной группе и 680,0±62 мг% в основной). В результате проведенного курса лазерной терапии у детей основной группы показатель IgG нормализовался и составил 973,3±91мг%, а в контрольной группе он повысился незначительно и остался ниже возрастной нормы (783,0±87мг%, р<0,05). Уровень IgA у детей обеих групп на протяжении всего наблюдения не имел достоверных различий ни до, ни после лечения.

Фенотипическая характеристика лимфоцитов исследовалась только у детей основной группы до и после курса лазеротерапии. После проведенного облучения отмечено улучшение всех показателей клеточного звена иммунитета, а процентное содержание CD3 и CD4 клеток полностью нормализовалось. До 17,7±2,3% увеличилось содержание B-лимфоцитов, что, повидимому, у детей с тяжелым течением врожденной пневмонии носит компенсаторный характер.

Результаты анализа кислотно-основного и газового состава крови выявили выраженную гипоксемию, гиперкапнию и наличие смешанного ацидоза, о чём свидетельствовали следующие показатели, значения которых в группах сравнения были практически одинаковыми и равнялись: рН= 7,22±0,5, р02 = 48,8±2 mmHg, рС02= 50,1±3 mmHg, ВЕ =-8.

Анализ газового состава крови на фоне проведения гелий-неонового облучение показал, что у детей, находившихся на ИВЛ, отмечено улучшение показателя напряжения кислорода после процедур облучения, однако значимых отличий не выявлено, а динамика изменения альвеолярно-артериального градиента показала достоверное улучшение его уже после второго сеанса. Отсутствие выраженной положительной динамики по сравнению с детьми, находившимися на спонтанном дыхании, повидимому, объясняется тяжестью состояния детей.

Результатом улучшения газового состава крови явилось снижение концентрации кислорода в подаваемой смеси и уменьшение продолжительности ИВЛ. Так, после третьего сеанса лазеротерапии дыхательная фракция кислорода в подаваемой смеси у детей основной группы не была токсичной и равнялась 0,36±0,04 против 0,48±0,04 (р>0,05), у 20% детей контрольной группы потребность в ней сохранялась до 9-х суток жизни. Таким образом, необходимость в токсической концентрации кислорода подаваемой смеси сократилась в 2 раза (с 3,7±0,3 до 1,9±0,3 дня, р<0,05) (рис. 3), а продолжительность ИВЛ - на одни сутки и составила 4,2 ± 0,6 дня против 5,3 ± 0,4 (р < 0,05).

: □ контрольная группа| ! в основная группа

3 4 5

6

7 возраст, сутки жизни

2 3 4 5 число сеансов

рис. 3. Динамика изменения дыхательной фракции кислорода в подаваемой кислородно-воздушной смеси у детей, находившихся на ИВЛ.

Анализ клинических данных свидетельствовал об изменении аускульта-тивной картины в легких у всех детей 3-ей и 4-ой группы, однако у новорожденных, в лечение которым был включен курс лазерной терапии на сутки раньше исчезли крешггарующие хрипы и на трое суток раньше - ослабление дыхания. Также выявлено, что у детей основной группы на 83% уменьшилось число гнойно-воспалительных осложнений и на 1,1 сутки (с 3,0 до 1,9) сократилась продолжительность гепатомегалии, патологическая потеря массы тела была зарегистрирована на 23% реже и на один день раньше отмечено начало ее восстановления. Таким образом при анализе соматического статуса детей в группах сравнения получен положительный результат (рис. 4).

Сроки нормализации рентгенограммы легких так же подтвердили эффективность сеансов лазерного облучения. Динамический рентгенологический конгроль выявил, что в основной группе у детей (3-я группа) не отмечалось ухудшения рентгенограммы легких, в то время как у пяти новорожденных (20%) 4-ой группы на второй неделе жизни появились очаговые и инфильтра-тивные тени. В связи с этим имела место большая разница в сроках нормализации рентгенологической картины легких - у детей основной группы она произошла в два раза быстрее (в среднем на 10,7 сутки жизни против 22,6 в контрольной группе).

Исследование функции внешнего дыхания, проведенное у детей основной группы, зарегистрировало достоверно значимое улучшение большинства показателей. Так, нормализовались частота дыхания (с 62,3+2,7 в мин до 49,2±3,4 в

СРОКИ НОРМАЛИЗАЦИИ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ, ЛАБОРАТОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ВРОЖДЕННОЙ ПНЕВМОНИЕЙ (ИВЛ)

Нормализация аускультативной картины в легких

Гепатомегалия

Начало восстановления массы тела

Лейкоцитарный индекс интоксикации

Нормализация рентгенограммы легких

№ЙШР§

Койко-день

Г И Р "КА г/

................V. ■ ■••.•<...........-.»«. ______>..__.fi'

5 10

Зя Основная группа

15 20

4ая Контрольная группа

ДНИ

Рис.4.

мин, р<0,05) и соотношение времени вдоха к выдоху, увеличились дыхательный объем (с 4,99+0,18 мл до 6,5+0,6 мл, р<0,05) и объем альвеолярной вентиляции (с 58,7±28 мл/мин. до 140±19 мл/мин., р<0,05), повысились эффективный альвеолярный объем (с 20,9±1,3 % до 42,1±5,6 %, р<0,05) и процентное содержание углекислоты в выдыхаемом воздухе (с 1,52+0,06 об%, 2,3±0,3 об%, р<0,05), в 4 раза уменьшился альвеолярно-артериальный градиент (с 156,87±52,8 мм рт.ст. до 39,0±6 мм рт.ст.).

* * *

Таким образом, при включении гелий-неонового лазерного облучения в комплексное лечение врожденной пневмонии в раннем неонатальном периоде у доношенных новорожденных получен позитивный результат: отмечено положительное воздействие на патологический очаг воспаления в легких, улучшение кислородотранспортной функции крови и других кли-нико-лабораторных показателей.

В результате использования низкоинтснсивного лазерного облучения общая продолжительность лечения и пребывания в стационаре доношенных новорожденных сократилась па 5 койко-дней в группе детей, находившихся на спонтанном дыхании (с 19,8+0,4 до 14,8+0,77, р<0,001) и на 8 койко-дней в группе детей, находившихся на ИВЛ (с 29,2 + 1,7 до 21,1 + 1,1, р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. Низкоинтенсивное лазерное облучение является эффективным методом лечения в комплексной терапии врожденной пневмонии у доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде, о чем свидетельствует динамика клинико-лабораторных показателей и более быстрая нормализация рентгенограммы легких.

2. Процедура гелий-неонового лазерного облучения у доношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде не оказывает отрицательного воздействия на функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, не вызывает дисметаболических нарушений, что указывает на безопасность применения данного метода лечения в раннем неонатальном периоде.

3. На фоне включения курса гелий-неонового облучения в комплексное лечение новорожденных с врожденной пневмонией отмечено уменьшение частоты возникновения вторичных гнойно-воспалительных очагов у детей на спонтанном дыхании в 1,9 раза и у детей на ИВЛ в 2,0 раза.

4. Лазерное облучение положительно воздействует на кислородотранспор-тную функцию крови, о чём свидетельствует улучшение показателей ок-сигенации (рОг и АаООг) у детей с врожденной пневмонией.

5. Применение лазерной терапии в комплексном лечении доношенных новорожденных с врожденной пневмонией в раннем неонатальном периоде сокращает продолжительность антибиотикогерапии, что снижает воз-

можносгь отрицательных побочных воздействий их на организм ребенка.

6. Продолжительность стационарного лечения врожденной пневмонии при использовании пятидневного курса лазерного облучения у доношенных новорожденных детей на спонтанпом дыхании сократилась на 5 дней, а у детей на ИВЛ - на 8 дней, что дало экономический эффект соответственно 630 и 1000 условных единиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Курс гелий-неонового лазерного облучения целесообразно включат!, в комплексное лечение доношенных новорожденных детей с врожденной пневмонией в раннем неонатальном периоде.

2. Более раннее начало лазеротерапии в лечении доношенных новорожденных с врожденной пневмонией способствует более быстрой нормализации показателей газового состава крови и клинического анализа крови.

3. Курс лазеротерапии состоит из 5 сеансов, проводимых ежедневно, через 1-1,5 часа после кормления, в фазу ортодоксального сна или пассивного бодрствования.

Рекомендуемые режимы лазерного облучения:

• плотность мощности лазерного излучения равна 16 мВт/см2 (длина волны 0,63 мкм в непрерывном режиме),

• общее время экспозиции за один сеанс составляет 4,6 минуты (по 40 секунд на каждую из 7 областей грудной клетки, включая 5 рефлексогенных зон Захарьина-Геда и 2 проекции очага пневмонии на переднюю и боковую поверхности грудной клетки).

4. Противопоказаний к применению транскутанного гелий-неонового лазерного облучения при лечении доношенных новорожденных с врожденной пневмонией в раннем неонатальном периоде не выявлено.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Комбинированное использование НИЛО и иммунной терапии у новорожденных детей с пневмонией.

/Материалы IV конгресса "Человек и лекарство" апрель 1997, с. 91 (соавт. А.Г. Антонов, Н.В, Евтеева, АЛО. Рындин)

2. Низкоинтснсивное лазерное облучение в терапии внутриутробных пневмоний у новорожденных детей.

/Материалы V конференции Московского общества плазмафереза июнь 1997, с.3-4/

3. Внутриутробная пневмония (критерии диагностики и стандарты лечения). Методические рекомендации, М.1997, с. 20.

(соавт. А.Г. Антонов, Е.Н.Байбарина, Н.И. Бубнова, A.C. Буркова, А.Ю. Рындин, Н.В. Евтеева, JI.B. Шарипова, A.B. Кубрин).

4. Применение низкоинтенсивного лазерного облучения в терапии внутри-

утробных пневмоний у новорожденных детей в раннем нсонаталыюм периоде.

/Материалы конференции Межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири" сентябрь 1997, с. 120-121/