Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогностические критерии развития и исходов гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных

Н;1 правах рукописи

ЮТКИНА Ольга Сергеевна

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ И ИСХОДОВ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ

14 00. <)У - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученом степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2002

Работа выполнена в Амурской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Бабцсва

доктор медицинских наук, профессор A.A. Григоренко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор З.В. Сиротина

кандидат медицинских наук, доцент В.Н. Соколов

Ведущая организация:

Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится 2002 года в часов на заседат

диссертационного совета Д 20Х. 026. 01. при Дальневосточном государственнс медицинском университете. (6X0000. г. Хабаровск, ул. Муравьева - Амурског 35)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточно: государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «'-

" ¿¿¿г? г-г<(}с

2001 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.А. Добрых

PJ33. 302. V -3f.O

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее ьремя отмечен рост числа Секционных заболевании новорожденных. нар\ шлющий адаптацию ребенка ¡неутробной жизни и влияющий на причинную структуру младенческой фтности (Корсунскнй A.A.. 2001). В России за последние годы выявлено |щенис генерализованных (|юрм инфекций родильниц - в 4 раза, увеличение :ла больных новорожденных - в 3 раза, в том числе инфекционной юлеваемости. специфичной для перинатального периода - в 2 раза, рост :ртности от гнойно-воспалительной патологии среди новорожденных в 1.5 а (Самсыгина Г.А.. Дементьев;! Г.М., Талаласв А.Г.. 1999; Царегородцев А.Д.. мина И.И.,2001). Каждый пятый ребенок, умерший в возрасте до одного года, ибает от инфекционной болезни (Покровский В.И.. 1996).

Исходный уровень состояния здоровья новорожденного зависит от (гополучия антенатального периода. Известно, что беременность у женщин с Секционными заболеваниями, часто сопровождается фетоплацентарной юстаточностью. что нарушает деятельность иммунной системы плода и сдавливает развитие гнойно-воспалительных заболеваний v новорожденных шзерлннг В.А.. Офснгсйм М.Л.ссоавт.. 1997: Марченко Л.А.. 1997).

Развитие, клиническое течение и неходы гнойно-воспалительных плеваний (ГВЗ) у новорожденного во многом определяются состоянием его чунитста. К моменту рождения иммунная система ребенка потенциально собна к осуществлению реакций клеточного и г\ морального иммунитета, но гющнйся нммуносупрессорныи потенциал определяет повышенную ствительность организма новорожденною к инфекциям (Таболин В.А., юдин H.H. ссоавт.. 1994: Стефани Д.В.. Вельтищев Ю.Е.. 1996: Студеннкин -1 . I99.X: Вельтншев 10.Е.. 2000).

Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных являются сальной проблемой на современном этапе в силу их распространения, высокой альности. В то же время, несмотря на широкое освещение вопросов этнологии, ники. состояния иммунитета, факторов неспецифнчсской резистентности и )фологии органов иммуногенеза новорожденных с инфекционными плеваниями (Гриюрснко A.A.. 19X1: Кешишян I; С . 1990: Ивановская Т.Е.. шова Л.В.. 1996: Нсвмержицкая О.В.. 1999. Талаеи В.К).. 2000). вопросы илексного клннико-иммунологнческого и морфологического исследования йно-воспалнтсльных заболеваний новорожденных в литературе отражены остаточно. Не сопоставлены результаты морфологического исследования анов иммунной системы с клиническими данными при ihohho-палнтельных заболеваниях новорожденных. Не изучены атрибутивные

факторы риска, не определены прогностические критерии развития воспалительного процесса и его исходов \ новорожденных с гнойно-воспалитсльнымп заболеваниями, которые могли способствовать диагностике и коррекции на ранних этапах болезни.

Одной it*í важнейших чадам перинатологии является прогнозирование и доклиническая диагностика заболеваний новорожденных (Макаренко Т. А.. I999; Сиротина З.В. ссоавт.. 2000: DroseJ.I.. 1991). Решить задачу ранней диагностики гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных возможно изучением их патогенеза, которое с учетом отягощающих факторов внутриутробного развития позволит выявить прогностические и диагностические критерии развития и исходов данной патологии, выделить группы риска среди новорожденных и провести превентивную терапию.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящей работы явилась разработка прогностических критериев развития, тяжести течения и исходов гнойно-воспалитсльных заболеваний новорожденных на основании клинико-анамнестических. иммунологических и морфологических факторов риска.

Для достижения поставленной цели необходимо решить ЗАДАЧИ:

1. Определить основные факторы, влияющие на формирование различных форм гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных, анализируя антенатальный и ннтранатальныи периоды развития.

2. Доказать зависимость клинического течения гнойно-воспалительной патологии у новорожденных от состояния иммунитета, изучив его показатели н динамике у больных с легкими и тяжелыми формами заболевания.

V Исследовать морфологические изменения органов иммуногенеза \ умерших детей с гнойно-воспалительными заболеваниями и установить степень их корреляции с показателями иммунитета.

4. Разработать критерии прогноза развит», клинического течения воспалительной патологии и её исходов у новорожденных. пспольз\я клиппко-анамнсстичсскис. иммунолог ические и морфологические данные.

НАУЧНАЯ IЮВИЗИА РАГЮТЫ. Резуплаты клинико-имм\нологпческогс обследования новорожденных с i нойно-иосиа.пмельными заболеваниями сопоставлены с данными морфологическою исследования органов иммунотснезл > \мер1иих .имен Определены ведмцне факторы, влияющие па развитие воспалительной патологии новорожденных, на основании анализа течения антенатальною и шпранаталыюго периодов жизни, данных относительного и атрибутивного риска. Доказана зависимость клиническою течения и исходов ГВЗ от показателей клеточного и (Аморальною иммунитета новорожденных Выявлена корреляционная связь между иммунологическими и

уфологическими параметрами органов иммуногенеза у новорожденных с ГВЗ. та вероятность ранней диагностики инфекционных заболеваний \ ворожденных и прогнозирование их исходов по клинико-анамнестическнм. |.м\ нологическим и морфологическим критериям.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные результаты исследовании сшнряют научные представления о формировании системы иммуногенеза ворожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Предложена огностическая таблица развития и исходов гнойно-воспалительных Золеваний новорожденных на основании анамнестических, клинико-мунологнческих и морфологических показателей. Среди новорожденных от тсрей с инфекционными заболеваниями, патологическим течением эсмснности и родов выделены группы риска развития воспалительной гологии в неонатальном периоде.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Среди антенатальных и интранатальных факторов риска на развитие 3 у новорожденных наибольшее влияние оказывают инфекционная юлевасмость матери, патологическое течение беременности и родов.

2. Клиническая картина, тяжесть и исходы инфекционного процесса зисят от иммунологических особенностей неонатального периода V зорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями.

о. Морфологическое исследование органов иммуногенеза у умерших зорожденных подтверждает наличие вторичного иммунодефицита у больных ижелыми формами ЛГВЗ и сепсисом.

4 Прогнозировать развитие и исходы гнойно-воспалительных юлсванин новорожденных возможно на основании использования клнннко-тнестическпх. иммунологических и морфологических данных.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ: на зональной |ферс1шин акушеров - гинекологов Сибири и Дальнего Востока «Влияние |>скцин на плод, новорожденного и репродуктивную функцию женщин» (г новешенек. 1997). областной научно-практической конференции педиатров клуальные вопросы педиатрии на современном папе» (I. Благовещенск. 1998). 2-й межв\зовскои научно-практпческои кон(|)ерснцнн «Молодежь 21 -го века: г в будущее» (г. Благовещенск. 2001). заседаниях Амурского областного цества детских врачей и патологоанатомов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты ледований используются в работе родильных домов, отделения патологии

новорожденных ДОКБ. патологоанатомического бюро областной клиничсс больницы г. Благовещенска. а также в у чебном процессе кафедр детских боле й аку шерства и гинекологии лечебного факультета, патологической анато> АГМА. Разработаны и внедрены в практику рационализаторские предложеь № 1114 от 25.12.97г. «Способ диагностик« состояния иммунитета i внутриутробных инфекциях новорожденных по структурно-функциональн изменениям органов иммуногенеза». № 1113 от 25.12.97г. «Способ диагност воспалительного процесса при внутриутробном инфицировании новорожденн с перинатальным поражением ЦНС».

ПУБЛИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По матерши диссертации опубликовано X печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа, изложен на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литерату глав собственных исследований, обсу ждения полученных результатов, выво; практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы вклю1 311 наименовании отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстриров 23 таблицами и 15 рисунками.

Автор приносит благодарность за практическую помощь заведующ кафедрой патологической анатомии АГМА. д.м.н.. профессору A.A. Григорс в проведении патоморфологических работ, заведующей нммунологичсс лабораторией инфекционной больницы г. Благовещенск;! А.Н. Кудряшово выполнении иммунологических исследований, заведующему кафедрой биоло АГМА. д.м.н.. профессору А.Д. Чертову.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Уровень фстоннфантильных потерь (ФИП) в Амурской области за перш 1994 по 199.S гг. увеличился с 30.2 до 32.7 на 1000 родившихся живым мертвыми. Неонатальная смсртносп» составляет половину уровня ФИП. при з 1/3 гибели новорожденных приходится на 1-ю неделю жизни (рис.1). Ср причин гибели детей в возрасте до 2<S суток значительное место занн\ инфекционная патология, выросшая за последние годы в стру ктуре смертнс и заболеваемости в 2.4 и 2.3 раза cootbcici пенно. В связи с акту альностью дан проблемы изучены клинико-имму нололпеские и морфологические парамс гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных.

Для решения поставленных в работе задач за периоде 1996 по 1999 родильных домах, в отделении наюлогии новорожденных ДОК1 Благовещенска проведено клинико-иммунологическое обследование новорожденных, из них у 30 умерших изу чены органы иммуногенеза.

24%

Мер | порождаемое | ь

(7 - 28 сук

По !дняя неонаталы емергнос]

Ранняя неонатальная смертность (О - 6 суток)

Рис. I. Структура фстоинфантильных потерь в Амурской области (средние значения за 1994 - 1998 гг.)

Клинические методы исследования включали: 1) анализ историй родов енщнн. изучение анамнеза, течения настоящей беременности и родов, эслсродового периода: 2) ведение 124 новорожденных с различными формами ВЗ. изучение неонаталыюго периода и клинической картины заболевания.

В 1 -ю контрольную группу вошли 30 новорожденных отусловно здоровых енщин с физиологическим течением беременности. Во 2-ю группу включены ) новорожденных с «синдромом инфицирования», из них 2А подгруппу >ставнли 22 живых ребенка. 2В- 7 умерших. В 3-ю группу вошли 33 ребенка с ткими формами локализованных гнойно-воспалительных заболеваний (ЛГВЗ). I них ЗА подгруппу составили 24 живых младенцев. ЗВ - 9 умерших детей. В ю группу включены 32 больных с тяжелыми формами ЛГВЗ и сепсисом, из »х 4А подгруппу составили 18 живых младенца. 4В подгруппу - 14 умерших :тей.

Клинические формы ЛГВЗ в зависимости от степени выраженности |фскцнонного токсикоза выделены согласно классификации Г. А. Самсыгиной 985). При легкой форме ЛГВЗ в клинической картине преобладали местные юявления воспаления. Тяжелая форма ЛГВЗ характеризовалась, наряду с ойными очагами, симптомами выраженною инфекционного токсикоза. В лнчис от сепсиса, санация гнойного очага у больных с тяжелой формой ЛГВЗ провождалась стиханием симптомов токсикоза.

Эндогенная интоксикация определена по уровню лейкоцитарного индекса [токсикации (ЛИИ), за норму принимали ЛИИ 0.3-1.5 единицы. ЛИИ больше

1.5 свидетельствовал об интоксикации организма, а свыше 4-5 - о преобладаю в ней бактериального компонента (Камышников B.C.. 1998: Михайлова Е.Е 2000).

Этиология ГВЗ определена бактериологическим исследованием у рожеш влагалищного секрета непосредственно перед родами или в родах, новорожденных - мазков из зев;!, наружного слухового прохода в 1 -с сутки жпзь ребенка и пие.мичсских очагов. Бактериологическое исследование выполне! по общепринятым методикам.

Иммунологическое исследование крови новорожденных проведено в 1 сутки и в периоде клинического выздоровления. Процентное и абсолютн< содержание лимфоцитов определено методикой Т.И. Гришиной и С. Мюдш (1978 г). Т- и В - лимфоциты и нулевые клетки - методом Е-РОК. субпопулящ Т-лимфоцитов - по Limatibul ct all. (1978 г). Содержание иммуноглобулинов / М. G в сыворотке крови произведено методом простой раднальнс иммунодиффутии по Mancini el al. (1965 г). Оценка фагоцитарной активное нейтрофилов с подсчетом процента фагоцитоза и фагоцитарного индек< проведена с использованием тест-наборов «Реакомплекс».

Органы иммуногенеза (тимус, лимфатические узлы, селезенк; исследованы не позднее 6 часов после смерти. На мнкропрспаратах. окрашеннь гематоксилином н эозином, проведено обзорное и морфомстрическч исследование гпстофункционального состояния органов иммуногенеза. В tiimvi определено среднее число лимфоцитов на 1000 мкм:. удельная плотное паренхимы, стромы тимуса и удельная плотность эпителиальных клеток мозговой зоне долек и тимнчсских телец. Для интегральной оценки даннь использовано вычисление лимфоцитарно - эпителиального коэффпцисн' представляющего частное от деления числа лимфоцитов, имеющихся на апощ;и 1000 мкм: корковой зоны тимуса, на удельную плотность тимнчсских телец эпителиальных клеток (Барсуков B.C.. Дудка В.Т. 1997). В лимфатических утл; с помощью окуляр - микрометра МОВ-1-15 и окулярной сетки д.' циюгнстостсрсомстричсских исследований со 100 и 25 точками (Автанди.к Г.Г.. 1990) определена ширина краевого и промежуточных синусов, а также чнс. лимфоцитов в Т~ и В-тонах на 1000 мкм:. В селезенке определено чис: лимфоцитов в Т- и В- зонах, площади лимфоидных фоллнкуло периартернальной и мантийной зон (Целуйко С.С.. Сюрков О.Г.. 198.": Проведено обзорное i патологическое исследование плаценты.

Все цифровые данные обработаны методом вариационной статистики определением критерия Стьюдснта. а также выявление коррелятивной связи вычислением коэффициента корреляции. Факторы риска развития П: рассчитаны по методике рекомендованной ВОЗ для проведет эпидемиологических исследований с расчетом коэффициентов относительно

атрибутивного риска (Сл>манко И.С.. Стоногина В.П.. 1979). Таблица рогнозирования развития ГВЗ > новорожденных разработана методикой эследовательного анализа Е.В. Гублера (1990). с вычислением диагностических )эффициентов (ДК). Математическую обработку полученных данных проводили 1 ЭВМ типа "Intel Pentium ММХ" с использованием программы EXEL 97 ирмы "Microsoft"".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На развитие ГВЗ новорожденных существенное влияние оказывают 1тенатальные и интракатальные факторы риска. Для матерей новорожденных •й группы характерен неблагоприятный фон: кратность очагов хронической сстрагенитальной инфекции составила 2-3 на одну роженицу, у 94% женщин шгностированы хронические очаги инфекции половой сферы. У матерей 3 и и групп выявлен один, реже два очага хронической соматической инфекции и менее 50% женщин - хроническая генитальная воспалительная патология.

У матерей новорожденных с тяжелыми формами ЛГВЗ и сепсисом .швлена высокая заболеваемость. Так. в 4-й группе страдали инфекционными болеваниями бронхо-легочной системы 53.1% женщин, в 3-й группе - 45.5%. ) 2-й - 37.5% (Р<().()1): хроническими заболеваниями мочевой системы -»ответственно 53.1%. 24,2% и 16.7% (Р<().()1); половой системы -•ответственно 78.1%. 48.5% и 41.7% (Р«).()5). Высокая заболеваемость у ггерей 4-й группы выявлена и во время беременности: острое воспаление шовых органов и обострение очагов хронической инфекции соответственно в X и 6.5 раза превысило таковое в 1-й группе (Р<().()1). Перенесли ОРЗ во время рсменности 46.9% женщин 4-й группы, что в 3.5 раза чаще, чем в контрольной уппе (Р<0.01). Аналогичные данные получены Е.А. Близнюк. А.Т. Аксеновой 997) у беременных, родивших детей с ГВЗ.

Сравнительный анализ течения беременности и родов у обследуемых ггерей показал присоединение у них осложнений невоспалитсльной природы. :обенно отчетливо это отмечено у женщин 4-й группы. Так. гестозы выявлены 59.4% матерей данной группы (Р«).0()1). угроза прерывания беременности - у .5% (Р>0.05). анемия - у 53.1% (Р>().()5). Среди беременных 2 и 3-й групп стозы диагностированы соответственно в 20.8% (Р>().()5) и 45.5% (Р<0.()5) учаях. угроза невынашивания - в 45.8% и 54.1% (Р>0.05). анемия - в 41.7% и .5% случаях (Р>0.()5). Дородовое излитие околоплодных вод наблюдалось у .4% рожениц 4-й группы (Р<(),()()1). слабость родовых сил - у 43.8%(Р<0.0()1). матерей 2 и 3-й групп дородовое излитие околоплодных вод выявлено этветственно в 29.2% (Р<().()5) и 51.5% (Р<0.()()1) случаях, слабость родовых л - в 12.5% (РХ1.05) и 30.3% (Р<0.05).

Таким образом, у женщин, страдающих в большей степени соматической

и генитальной инфекционной патологией, а также перенесших ОРЗ и воспаление половых органов во время беременности, чаще наблюдались осложнение беременности и родов. Новорожденные таких матерей имеют высокий рио развития гнойно-воспалительных заболеваний в нсонатальном периоде (Евсюкова И.И.. 1997: Савельева Г.М.. 1998).

Зная, что важным диагностическим моментом защитных возможностс! плаценты является сё структура, проведено гистологическое исследование плаценты у 80 родильниц. Наиболее выраженные нарушения плаценты выявлень у больных 3 и 4-й групп: соответственно в 34.4% и 71.4% случаях наблюдалиа дистрофические изменения (Р<0.()()1). соответственно в 61.1% и 96.4% воспалительные, что превышает группу сравнения (Р<().0()1). Полученные результаты со в и ада ют с да н н ы м и И.С. Сидоровой с соавт.. (2000). М.И. Базиной (1999). Преобладание в 3-й группе локализованного воспаления I экстраплацентарных оболочках и пуповине характерно для восходящего пут! ине|)ицирования плода, когда возбудитель из влагалища проникает I амниотическую полость. Риск ин(|)ицирования возрастает при длительно.\ безводном промежутке в родах и наличии иш|)скции в родовых путях. Более обширное гнойное поражение плодной и материнской частей плаценты свидетельствует, о том. что наряду с восходящим инфицированием у родильнш 4-н группы имело место гематогенное инфицированне. Это способствовале генерализации инфекции, что мы и наблюдали в 4-й группе новорожденных.

Учитывая, что матерински поверхность плаценты является менее всеге доступной для восходящей инфекции, её воспаление обусловлен* инфекционными заболеваниями матери во время беременности. Этот фак~ подтверждают и данные о преобладании в 2 раза гнойно-воспалительны: заболевании в послеродовом периоде у родильниц 4-й группы, по сравнению ( 3-й группой (Р<0.01).

При наличии преимущественного восходящего пути инфицирования плод; большое значение приобретает степень ине|)ицирования родовых путей.

Исследования выявили идентичность результатов общей выссвасмости иродовых путей беременных и посевов в 1-е сутки у новорожденных. Так отрицательные бактериологические посевы получены у 6.1.3% рожениц и у 80'> детей I —группы, у 41.4% женщин и у 52.9%детей 2-й группы (Р<0.05). у 24.2'> женщин и 10.7% детей 3-й гру ппы (Р<0.01). и только у 12.5% рожениц и у Ь.1"/ детей 4-й группы (Р<0.<)1). Разница в частоте бактериального обсемененн: новорожденных от больных и здоровых матерей статистически значим; (Р<0.0()1). что позволяет считать больных матерей источником внутриутробной инфицирования.

Различия в характере высеянной микрофлоры также свидетельствуют о( определяющей роли инфскционно-воспалнтсльных заболеваний матери

пологим внутриутробного инфицирования новорожденного. При анализе иового состав;) микрофлоры влагалища и посевов новорожденных установлено, о большинство выделенных культур относится к группе условно-патогенных жроорганизмов - грамположительная кокковая флора (Staphilococcus pyogenes ireus. Staphilococcus epidermidis. Staphilococcus saprophyticus). amотрицательная микрофлора семейства Enterobacteriaccae (Echerichia coli, cbsiella. Bacl. Proleus. Enterobacter) и грибы (Candida albicans). У рожениц и тей контрольной группы в единичных случаях обнаружены грамположительные ктерни. грамотрицательные бактерии не выявлены ни в одном посеве. В юднем у 20% женщин и новорожденных 2-й группы обнаружена амположительная флора, у 6% - грамотрицательная; в 3-й группе у 50% матерей ix детей высевались грамположительные микроорганизмы (Р<().()()1) и в 15% учаях - грамотрицательные: у большинства матерей и детей 4-й группы -ответственно в 45% и 47% случаях (Р<0,()()1).

Проанализировав сочетание факторов риска развития гнойно-воспалительных эолеваний у новорожденных, отметили, что наибольшее отрицательное влияние азывают эндогенные факторы, в первую очередь, состояние здоровья женщин, сдопределяющее характер течения беременности, родов и послеродового рнода. Так. у новорожденных с тяжелыми формами ЛГВЗ и сепсисом выявлена юокая частота встречаемости коэффициентов атрибутивного риска (АР) 3,4 и й степени: инфекции бронхо-легочной системы матери - АР 68,20%. онические очаги инфекции мочевой (АР 68,20%) и половой (АР 69.57%) систем терн, острое воспаление половых органов во время беременности - АР 72,71%. остренис очагов хронической инфекции - АР 59.03%. преждевременное литне околоплодных вод - АР 70.71%. слабость родовых сил - АР 60,0%. ительный безводный период в родах - АР 68,20%. воспалительные (АР 89.82%) шстрофичсские (АР 83.13%) изменения плаценты.

У новорожденных с легкими формами ЛГВЗ атрибутивный риск 3 и 4-й ;пенн встречается значительно реже: хроническая патология половой системы iP 45.72%. острое воспаление половых органов во время беременности - АР .68%. обострение очагов хронической инфекции - АР 40.15%. сждеврсмснное излнтис околоплодных вод - АР 66.81% и длительный (водный период - АР 53.68% (рис. 2).

Вклад отдельных факторов риска развития ГВ.З у новорожденных равнозначный, по нашим данным наличие острого кольпита, вуль во вагинита латери при длительном безводном периоде в родах являются ведущими :ньямн в процессе формирования воспалительных и дистрофических мнений плаценты и инфицирования плода.

Очевидно, что патологические процессы во время беременности и родов цественно изменяют условия внутриутробного развития плода приводя ко

Г~| 2 rpviina □ 3 группа 0 4 группа

% О И» 20 30 41) 5» (.(I 70 80 9

Заболенапни органон дыхания матери

Заболевания моченой системы матери

Заболевании половой системы матери

Гсстоз беременной

ОРЗ беременном

Обострение очагон хронической инфекции беременной

Воспаление половых органон беременной

Дородовое юлите о кол он л од 11 ы х и од

Дли 1С. ii.iiMii безводный период

Восналеннс плаценты

1

Т

1'ис. 2. АгриГп шимми риск ра пиния гнойно-иоспали ic.'ii.iimn заболевании у

новорожденных (".') 12

южественным нарушениям в периоде новорожденности.

Течение неонаталыюго периода у детей основных групп существенно зличалось. У младенцев 2-й группы наблюдались клинические симптомы, условленные интоксикацнси (мраморность кожного покрова, патология со ороны нервной системы в первые дни жизни, максимальная убыль массы тела мее 10%. длительное ее восстановление, позднее отпадение пуповинного татка, затяжное течение желтухи, анемия. ЛИИ 1.9). Положительная динамик;) мптомов после антибактериальной терапии позволила обосновать у детей иной группы «синдром инфицирования» без органных проявлений воспаления, торый рассматривается некоторыми авторами (Михайлов;) З.М. с соавт., 1986. |\манова М.Н.. 1986: Федоров;) М.В. с соавт.. 1997) как самостоятельная форма нней неонатальной инфекции, требующая лечения.

Реализация внутриутробного инфицирования у новорожденных 3 и 4-й упп произошла в первые дни жизни, у детей 3-й группы в легкие формы ЛГВЗ езнкулез. отит, конъюнктивит, мастит): а в 4-й группе- в тяжелые формы ЛГВЗ енннгит. пневмония, язвенный энтероколит) и сепсис. У 14 (44%) детей 4-й уппы течение болезни завершилось летальным исходом.

У больных 3-й группы диагностическая ценность клинических признаков 1) была выше 1.0 только в 15% случаях, число информативных признаков 1ло в три раза меньше, чем в 4-й группе (Р<().()()1). это - состояние средней спсни тяжести (М=2.0). умеренные симптомы интоксикации (М=1.77), ЛИИ г>-2 (М=1.62). У новорожденных с тяжелыми формами ЛГВЗ н сепсисом мера |формативности клинических признаков (М) в 80% случаях была выше 1.0 и нболсс высокой отличались следующие признаки: тяж-слое состояние (М=2.0). фаженные явления токсикоза (М=2.0). судороги (М=2.0). общая вялость 1= 1.63). дыхательные нарушения (М=2.0). апнос(М=2.0). нарушение сердечной ятельности (М=2.0). ЛИИ 3-3.99 (М= 1.64) (рис. 3).

Разница в частоте преобладания информативных клинических признаков атистичсски значима (Р<().()01). что позволяет сделать вывод о более тяжелом чении болезни у новорожденных 4-й группы, с выраженными проявлениями ксичсского поражения жизненно важных систем организма - ЦНС. ссрдечно-суднстой. дыхательной, чем у больных 3-й группы. Во всех случаях заболевание Зольных 4-й группы протекало остро, в тяжелой форме и характеризовалось лнчнем клиники инфекционного токсикоза и симптомов, характерных для птнческого очага, что затрудняло дифференциальную диагностику тяжелых >рм ЛГВЗ и сепсиса. Но в отличие от сепсиса санация гнойного очага у больных 1ГВЗ сопровождалась стиханием симптомов интоксикации.

Таким образом, инфекционный фактор запускает цепь реакций, прежде его иммунных, в единой системе «мать-плацента-плод». Далее по мерс югресснрования процесса, нарушается барьерная функция плаценты.

I I л i руина С] 4 группа

мера и и форма I и ни ос 1 и (М) О 0.2 0.-4 О/. О.Х I 1.2 1.-4 1.8 2

Умеренный юкенко;

Выраженным токсикоз

yOi.uii. массы тела в 1-е сутки

Изменение цвета кожи Гипертермия

Мышечная гипотонии

Угнетение рефлексов понорождепного

Судороги

Btuiocri.

Днснемснчсскнс нарушении

Гемагомега.тя Гипогликемия

ЛИИ 3-3.VJ

ХХХХХХХХ ХХХХХХХХХ Х.ХХХХХ XX >iNXXXXX S

11м|||орма11шмоси. k.tmiiii'icckmn нришакон у нонорождеиныч с гионно-miciia.iH tc.li.ifi.i ми ¡аГюлсп.чмиямн ( М)

юисходит заражение плода и развитие воспаления. Характер проявления следнего зависит от степени зрелости плода и массивности инфицирования, эбонх слу чаях нарушается становление фу нкциональных систем плода, прежде его имму нной, что ведет к росту частоты инфекционных заболеваний у ворожденных с внутри маточным инфицированием.

При изучении показателей «белой» крови у новорожденных с "синдромом кэширования" количество лейкоцитов, лимфоцитов, фагоцитарный индекс, оцент фагоцитоза приближались к соответствующим показателям у детей 1-й уппы (Р><).()5). исключение составило повышенное в 1.5 раза содержание В-мфоцитов (Р«).0()1). Следо вате л ыю. у детей 2-й группы в неонатальном риоде устанашшваются количественные соотношения лейкоцитов, лимфоцитов, казатели фагоцитоза, свойственные здоровым детям.

У детей 3-й группы с легкими формами ЛГВЗ в 1-е сутки жизни выявлены сдующис изменения: лейкоцитоз, общая лимфоцитопения (Р<(),01), снижение указателей клеточного иммунитета (относительное число Т-лимфоцитов ижено на 19% (Р<0.05). абсолютное - на 30% (Р<0,01). количество Т-хелперов геньшено на 18% (Р<0.05). Т-супрсссоров - на 30% (Р<(),()()1)). Это идетельствуето наличии де(|>екта в Т-клеточной системе иммунитета (Ковалева А.. 1995: Боровская Т.Ф. с соавт.. 1998) Однако, достоверная активизация морального звена иммунитета (количество B-лимфоцитов повышено в 2.7 раза <0.01). увеличено содержание Jg А. М (Р<0.01)). по сравнению с контрольной уппой. опосредованно указывает на защитное действие гуморального шунитета и способствует благоприятному разрешению воспалительного оцесса. В периоде выздоровления в 3-й гру ппс нормализовались все показатели шунитста.

Неблагоприятный характер иммунного ответа выявлен у новорожденных й гру ппы с тяжелой формой ЛГВЗ и сепсисом: низкие показатели общего числа м(|юцнтов (Р<0.()01). абсолютного и относительного содержания Т- и В-клеток <0.001). не компенсируемые имеющимся лейкоцитозом (Р<0.001). снижение казателей фагоцитоза и субпопуляций Т-клеточной линии по сравнению с уппой контроля (Р<().()1). При этом ИРИ равен 1.03. что показывает на мененис соотношения иммунорегуляторных Т-лимфоцитов в пользу клеток с прессорной активностью. Полученные нами данные согласуются сданными да исследователей, указывающих на аналогичные изменения при указанной тологии (Александровский A.B.. 1996. ("амсыгина ГА. с соавт.. 1996; Bcllanti . 1981: Kflikaneni P. el all.. 1985). Мы придерживаемся мнения D.W. Reynolds 979). Т.Е. Ивановской с соавт (1991). ГА Ганьчевой с соавт. (1997). что ледствне несостоятельности лимфоцитов с хелперной активностью, у ворожденного развивается им му нодефшжтное состояние, которое определяет иселое течение бактериальной инфекции в неонатальном периоде. У детей

данной группы, в периоде выздоровления увеличилось число 'Г-лимфоцито (Р<0.05). снизился уровень О-лимфоцитов (Р<0.05) (Бабнсва А.Ф.. 1992).

Проведены исследования содержания Jg А. М и G в сыворотке кров обследуемых новорожденных. У детей 2-й группы в 1-е сутки уровень Jg А и отличался ог данных, полученных у здоровых новорожденных, уровень Jg f увеличен в 1.5 раза (Р<0.01). а концентрация Jg G снижена до 10.4 г/л (Р<0.()1 У больных 3-й группы концентрация Jg А в 3 раза превышает группу контрол (Р<0.001). содержание Jg М больше в 3.4 раза (Р<0.001). у больных 4-й групп соответственно - в 6.6 раз и в 4.6 раз больше группы контроля (Р<0.001). чт свидетельствует о внутриутробном антигенном стимулировании нммунно системы плода (Кудашов Н.И. с соавт.. 1998; Вашукова С.С.. Макаров;! Н.Г 1997: Ниссвич Л.Л. с соавт.. 1998). Уровень Jg G у больных с локализованным и генерализованными инфекциями в 1-е сутки жнзни был достоверно ниже, чс у новорожденных 1-й группы (Р<0.()()1). В периоде клинического выздоровлени выявлена следующая динамика содержания уровня иммуноглобулинов сыворотке крови обследуемых детей. У детей 3-й гру ппы с легкими формам ЛГВЗ произошло незначительное увеличение JgA (с 0.264 г/л до 0.299 г/; (Р>0.05). концентрация макроглобулинов и JgG у больных 3-й группы напроти снизилась (Р>0.05). У больных 4-й группы с тяжелыми <|юрмами ЛГВЗ в данну) фазу по сравнению с 1-ми сутками жнзни произошло снижение концентраци Jg А в 1.7 раза (Р<().0()1). уровень Jg М уменьшился в 1.8 раза (Р<0.()()Г содержание Jg G у больных 4-й группы уменьшилось в 1.8 раза (с 7.72 г/л д

выздоровления

- Рис 4 Содержание иммуноглобу/ыное А и М в динамике у ноеоро>денных с гноиио-воспа/мте/ъкыми заболеваниями

(Г/Л» 16

При анализе показателей активности фагоцитоза в 1-е сутки мы бнаружили одинаковую направленность изменений в 3 и 4-й группах: снижение роцента фагоцитирующих клеток, переваривающей способности нейтрофилов его завершенности. Особенно выражены эти изменения в 4-й группе, что эгласуется с П.Н. Марталог (1989). но расходится с мнением Е.П. Ситниковой 1988). которая при изучении новорожденных с локализованными формами нойно-воспалительных заболеваний выявила увеличение показателей ягоцитарнои активности нейтрофилов периферической крови.

Итак, тяжесть течения и динамика воспалительных заболеваний зависят г состояния иммунитета, некоторые показатели которого проанализированы, арушения иммунитета у детей в острый период при тяжелых формах ГВЗ роявляются морфологическими признаками вторичного иммунодефицита.

Гистологическое и морфометрическое исследование органов иммунной истемы у умерших детей с локализованным инфекционным процессом не ыявило существенных и достоверных изменений органов иммуногенеза. У детей -й группы с тяжелыми формами Л ГВЗ и сепсисом нарушения носили ыраженный характер: в тимусе 4-я стадия акцидентальной инволюции, шжение лимфоцитарно - эпителиального коэффициента в 3 раза, за счет величение удельной плотности тимических телец и эпителия в 2 раза и снижения 1.5 раза числа лимфоцитов (Р<().()1). У новорожденных с генерализованными ормами гнойно-воспалительных заболеваний в тимусе определялись небольшие ольки с инверсией слоев, широкие прослойки стромы. малое количество шоцитов. увеличенные тельца Гассаля В лимфатических узлах у больных 4-й зуппы выявлено расширение краевых и промежуточных синусов (Р<(),()5). злимфатизация коркового и особенно мозгового веществ (Р<!).()5). В селезенке предслено уменьшение площади лимфоидных фолликулов белой пульпы 3<0.05). снижение площади периартериальной и мантийной зон (Р<().()5), :лимфатизация Т- и В-зон (Р<(>.<)5). Лимфатические узлы и селезенка имели тертый рисунок строения и обедненные клетками лнмфоидные фолликулы, слученные результаты согласуются сданными других исследователей (Барсуков С.. 1991: Алскссевскнх Ю.Г. ссоавт.. 1991: Клембовский А.И. ссоавт.. 1991).

У новорожденных с тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями заптационные гиперпластичсскис изменения в лим<|юпдных органах выражены табо. При этом доминируют признаки морфофункциональною истощения в идс клеточного опустошения т нмуса. селезенки, лимфатических узлов. Данные орфологические проявления при сепсисе обуславливаю! неспособность эганнзма купировать бактериемию и локализовать инфекцию в первичном :птичсском очаге (Автандилов Г.Г.. Барсу ков B.C.. 1993).

Таким образом, нарушение имму нологических взаимоотношений при яутриутробном нн(||ицированин приводит к сдвигам в иммунной системе плода.

что выражается изменением морфологической структуры его лимфоиднь органов, а клинически у новорожденных детей - развитием гноит воспалительных заболеваний. При этом тяжесть течения ГВЗ у новорожденнь определяется структурно-функциональным состоянием органов имму ногенез Генерализация инфекционного процесса и летальный исход у 44% больных 4-группы обусловлен вторичным иммунодефицитом, морфологическим субстрате которого являются статистически достоверная убыль лимфоидных элементов Т - и В - зависимых зонах, опустошение реактивных центров, акцидентальн; инволюция тимуса.

При корреляционном анализе некоторых показателей иммунитет определена достоверная прямая средняя или сильная связь с содержание лимфоцитов в тимусе, Т- и В - зонах селезенки и лимфатических узлов новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями, которя демонстрирует возможность проведения морфофункциональных параллелей пр изучении ГВЗ новорожденных и служит маркером развития воспалительно! процесса у данного контингента больных.

На основании изучения анамнестических, клнннко-иммунологнческих морфологических факторов риска разработана система прогнозирована развития и исходов гнойно-воспалительных заболевании у новорожденных.

Информативную наибольшую ценность для прогнозирования развития исходов гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных имел хроническая патология мочеполовой системы матери (ДК +4). острое воспален! половых органов беременной (ДК +4). дородовое излнтие околоплодных вс (ДК +5). слабость родовой деятельности (ДК +4). длительный безводный перис в родах (ДК +4). воспалительные (ДК +5) и дистрофические (ДК +4) измснени плаценты. Анализ клинических симптомов выявил следующие признак! имеющие высокую информативность (ДК > 4) - на первое место вышл симптомы инфекционного токсикоза: угнетение ЦНС. мышечная гипотони; угнетение физиологических рефлексов, диспепсические нарушения, дыхательны нарушения, глухость сердечных тонов и гепатомегалня. Из лабораторных данны наибольшую информативность имели ЛИИ > 1.9 (ДК +4). лейкоцитоз (боле 21x10 7л) (ДК +4). содержание А более 0.09 г/л (ДК +5). I}; М более 0.13 г/ (ДК +3). гипогликемия (менее 2 ммоль/л) (ДК +4).

С помощью прогностической таблицы вычисляется сумм диагностических коэффициентов (ДК). При отрицательном значении ДК - не вероятности развития гнойно-воспалительного заболевания у новорожденной при сумме 0-20 баллов ребенок относится к группе низкого риск;! развития ГВ^ при ДК от 21 до 30 баллов - группа риск;! формирования легких форм Л ГВЗ: о 3 1 до 38 ДК - гру ппа риск;! развития тяжелых форм ЛГВЗ и сепсиса: если сумм баллов более 39 возможен летальный исход.

При ретроспективной проверке прогностической ценности таблицы течения раннего неонатального периода у 90 новорожденных установлено, что чувствительность метода 89.3%. специфичность - 82.3%. Проведенная проверка информативности при обследовании 30 новорожденных показала, что у 73.3% детей заключение о возможности развития или отсутствии гнойно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде можно полу чить с высокой степенью достоверности (90-95%). В 20% наблюдений зафиксирован неопределенный результат, в 6,7% случаев получены ошибочные ответы.

Таким образом, полученные результаты позволяют рекомендовать данную таблицу для прогнозирования развития и исходов гнойно-воспалительных заболеваний в неонатальном периоде у новорожденных детей, родившихся у матерей инфекционного риска, то есть провести доклиническую диагностику, целенаправленно обеспечить профилактическими и лечебными мероприятиями данную категорию детей. В целом, это даст возможность снизить заболеваемость и смертность новорожденных от инфекционной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов риска антенатального и интранатального периодов наибольшее влияние на развитие легких форм ЛГВЗ новорожденных оказывают: острое воспаление половых органов во время беременности (АР 53,7%.). преждевременное излитне околоплодных вод (АР 66.8%) и длительный безводный период (АР 53.8%). При развитии тяжелых форм ЛГВЗ и сепсиса выявлено большее число и более высокие показатели атрибутивного риска: хронические очаги инфекции бронхо-легочной (АР 68.2%>) и мочеполовой системы (АР 69%) у матери, заболевания во время беременности (обострения очагов хронической инфекции (АР 59%). острое воспаление половых органов (АР 12.1"/»)). патологическое течение родов (длительный безводный период (АР 68.2%). преждевременное излитие околоплодных вод (АР 10.1%)). воспалительные (АР 89.8%0 и дистрофические (AI' 83.1 %) изменения плаценты.

2. У новорожденных с легкими формами ЛГВЗ при исследовании некоторых показателей резистентности выявлено: лейкоцитоз, общая лимфоцитопения (Р<0.()1). за счет преимущественного снижения числа Т-лимфоцнтов (Р<0.05). Т-хслнеров и Т-супрессоров (Р- 0.05). при повышенном в 2.5 раза содержании В-лимфоцитов (Р<0.01 ). увеличении Jg A. M (Р<0.01 ). Для больных с тяжелыми формами ЛГВЗ и сепсисом характерно: снижение активности фагоцитоза, низкие показатели общего числа лимфоцитов (Р<0.()01 ). абсолютного и относительного содержания Т- и В-клеток (Р<0.0()|). не компенсируемые имеющимся лейкоцитозом (Р<0.001). снижение Т-хслпсров. увеличение Т-су прессоров и «нулевых» клеток, повышение уровня lg A. M и

снижение в (Р<().0«1).

3. У у мерших больных с тяжелыми формами ЛГВЗ и сепсисом выявлень изменения в органах иммуногенеза, характерные для вторичноп иммунодс(|)ицита: в тимусе признаки 4-й стадии акцидентальной инволюцш (Р<().()5). в лимфатических узлах расширение краевых и промежуточных синусов делимфатизация Т- и В- зависимых зон органа (Р<0.05). в селезенке умсньшснт площади и делимфатизация белой пульпы (Р«).()5). Между содержание,\ лимфоцитов в органах иммуногенеза и некоторыми показателями иммунитета; новорожденных с ГВЗ выявлена сильная и умеренная прямая корреляционная связь (г=от 0.66 до 0.99).

4. Прогностическими критериями развития и исходов гнойно воспалительных заболеваний новорожденных являются клинико анамнестические, иммунологические и морфологические факторы риска Используя прогностическую таблицу, среди новорожденных выделены группы низкого инфекционного риска (ДК от 0 до 20 баллов), риск;! развития легки: форм локализованных гнойно-воспалительных заболеваний (ДК от 21 до 3( баллов), риска развития тяжелых форм инфекции (ДК от 31 до 38 баллов), риск; развития летального исхода (ДК > 39 баллов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней оценки риск;! развития гнойно-воспалительной патологш у новорожденных целесообразно использовать методику опрсдслснш относительного и атрибутивного риска с расчетом их коэффициентов.

2. Прогнозировать течение и исходы гнойно-воспалительных заболеванш новорожденных от матерен с высокими коэффициентами атрибутивного риск;! используя предложенную прогностическую таблицу, отражающую анамнез гистологическое исследование плаценты, клинико-иммунологическис данные.

3. Среди новорожденных матерей с патологическим течение,V беременности и родов следует выделять группы низкою, повышенного и высокой: риска развития гнойно-воспалительных заболеваний для проведения комплекс; превентивных мероприятий.

СПИСОК РА КОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико - патогенетические особенности воспалительною процесса у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС // Те шсы доклада В юрок съезде РАСПМ «Перинатальная неврология». Москва. 1997 (соавт А Ф. Бабаева Г. В. Грнгоренко. М.В. Новоселова. Е.Б. Романцова).

2. Структурно-функциональные изменения орепшв и.ммуно1 енеза при ВУИ // Зональная конференция акушеров-гинекологов Сибири и Дальней Востока «Влияние инфекции на плод, новорожденною и ре и роду ктнвнук

кцмю женщин». Благовещенск. 1997 - С.27 (соавт. A.A. Григоренко. Г.В. горенко).

3. Клннико-патогснстические особенности внутриутробных-инфекций и роль в стру ктуре младенческой смертности // Зональная конференция лсров-гинегологов Сибири и Дальнего Востока «Влияние инфекции на плод, орожденного и репроду ктивную функцию женщин». Благовещенск. 1997. -Г> (соавт. А.Ф. Бабцева. М.В. Новоселова).

4. Клинико-иммунологические особенности новорожденных с гриутробными инфекциями // Материалы научно-практической конференции иатров Амурской области «Актуальные вопросы педиатрии на современном тс». Благовещенск. 1998. - С.22 (соавт. А.Ф. Бабцева).

5. Здоровье матери - биомаркер воспалительного процесса орожденных // Материалы научно-практической конференции «Актуальные блсмы репродуктивного здоровья женщин». Владивосток. 1998 (соавт. А.Ф. цева. М.В. Новоселова).

Г>. Клинико-морфологические особенности тяжелых форм гнойно-палитсльных заболеваний новорожденных //Тезисы докладов 8-го Русско-нского международного медицинского симпозиума. Благовещенск. 2000. -г.9-270.

7. Морфологическая и морфометрическая характеристика лимфоидных шов при различных формах внутриутробных инфекциях //Тезисы докладов э Русско-японского международного медицинского симпозиума. -говешенск. 2000. - ('.574 (соавт. А.Д.Чертов. Г.В.Григоренко. A.A. горенко).

8. Прогностические критерии гнойно-воспалительных заболеваний у орожденных. родившихся у матерей с инфекционной патологией // Тезисы ладов 2-й межвузовской научно-практической конференции «Молодежь 21 i: mai в будущее». - Благовещенск. 2001. - СМ 12

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АР

ВУИ

ГВЗ

дк

ДОКБ ИРИ

лгвз

ЛИИ

м

ОРЗ ФИП

цнс

- атрибутивный риск

- внутриутробные инфекции

- гнойно-воспалительные заболевания

- диагностический коэффициент -детски! областная клиническая больница

- иммуноглобулин

- иммунорспляторный индекс

- локализованные гнойно-воспалительные заболевания

- лейкоцитарный индекс интоксикации

- мера информативности клинических признаков

- острые респираторные заболевания

- фетоинфантильный показатель

- центральная нервная система

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время наблюдается рост числа инфекционных заболеваний новорожденных, приводящий к нарушению адаптации ребенка к внеутробной жизни и влияющий на причинную структуру младенческой смертности [75,105, 107, 137].

В России за последние годы отмечается учащение генерализованных форм инфекций среди родильниц - в 4 раза, увеличение числа больных новорожденных - в 3 раза, в том числе инфекционной заболеваемости, специфичной для перинатального периода - в 2 раза, рост смертности от гнойно-воспалительной патологии среди новорожденных в 1,5 раза [32,162, 211]. По данным В.И. Покровского (1996) каждый пятый ребенок, умерший в возрасте до одного года, погибает от инфекционной болезни [147].

Исходный уровень состояния здоровья новорожденного зависит от благополучия антенатального периода. Известно, что беременность у женщин с инфекционными заболеваниями, часто сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, что нарушает деятельность иммунной системы плода и обусловливает развитие гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных [121, 217].

Развитие, клиническое течение и исходы гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденного во многом определяются состоянием его иммунитета. К моменту рождения иммунная система ребенка потенциально способна к осуществлению реакций клеточного и гуморального иммунитета, но имеющийся иммуносупрессорный потенциал определяет повышенную чувствительность организма новорожденного к инфекциям [42,191,193,196].

Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных являются актуальной проблемой на современном этапе в силу их распространения, высокой летальности. В то же время, несмотря на достаточно широкое освещение вопросов этиологии, клиники, состояния иммунитета, факторов неспецифической резистентности и морфологии органов иммуногенеза новорожденных с инфекционними заболеваниями [46,54,85,97, 128, 131, 152, 198], вопросы комплексного клинико-иммунологического и морфологического исследования гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных в литературе отражены недостаточно. Не сопоставлены результаты морфологического исследования органов иммуногенеза с клиническими данными при гнойно-воспалительных заболеваниях новорожденных. Не изучены атрибутивные факторы риска, не определены прогностические критерии развития инфекционного процесса и его исходов у новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями, которые могли способствовать диагностике и коррекции на ранних этапах болезни.

Е.Н. Зарубина (1995), И.И. Евсюкова, М.Н. Косов (1999), Т А. Макаренко (1999), З.В. Сиротина с соавт. (2000), И. Огове (1991) считают, что одной из важнейших задач современной перинатологии является перспективное прогнозирование и доклиническая диагностика заболеваний новорожденных [66, 73, 119, 177, 258]. Решить задачу ранней диагностики гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных возможно изучением их шггогенеза, которое с учетом отягощающих факторов внутриутробного развития позволит выявить прогностические и диагностические критерии развития и исходов данной патологии, выделить группы риска среди новорожденных и провести превентивную терапию.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящей работы явилась разработка прогностических критериев развития, тяжести течения и исходов гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных на основании клинико-анамнестических, иммунологических и морфологических факторов риска.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Определить основные факторы, влияющие на формирование различных форм гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных, анализируя антенатальный и интранатальный периоды развития.

2. Доказать зависимость клинического течения гнойно-воспалительной патологии у новорожденных от состояния иммунитета, изучив его показатели в динамике у больных с легкими и тяжелыми формами заболевания.

3. Исследовать морфологические изменения органов иммуногенеза у умерших детей с гнойно-воспалительными заболеваниями и установить степень их корреляции с показателями иммунитета.

4. Разработать критерии прогноза развития, клинического течения воспалительной патологии и её исходов у новорожденных, используя клинико-анамнестические, иммунологические и морфологические данные.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Результаты клинико-иммунологического обследования новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями сопоставлены с данными морфологического исследования органов иммуногенеза у умерших детей. Определены ведущие факторы, влияющие на развитие воспалительной патологии у новорожденных на основании анализа антенатального и интранатального периодов жизни, данных относительного и атрибутивного риска. Доказана зависимость клинического течения и исходов гнойно-воспалительных заболеваний от показателей клеточного и гуморального иммунитета новорожденных. Выявлена корреляционная связь между иммунологическими и морфологическими параметрами органов иммуногенеза у новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Дана вероятность ранней диагностики инфекционных заболеваний у новорожденных и прогнозирование их исходов по клинико-анамнестическим, иммунологическим и морфологическим критериям.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные результаты исследований расширяют научные представления о функционировании системы иммуногенеза новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Предложена прогностическая таблица развития и исходов гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных, включающая анамнестические, клиникоиммунологические и морфологические данные. Среди новорожденных от матерей с инфекционными заболеваниями, патологическим течением беременности и родов выделены группы низкого риска развития воспалительной патологии, развития легких и тяжелых форм гнойно-воспалительной патологии в неона-тальном периоде. 1

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Среди антенатальных и интранатальных факторов риска на развитие гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных наибольшее влияние оказывают инфекционная заболеваемость матери, патологическое течение беременности и родов.

2. Клиническая картина, тяжесть и исходы инфекционного процесса зависят от иммунологических особенностей неонатального периода у новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями.

3. Морфологическое исследование органов иммуногенеза у умерших новорожденных подтверждает наличие вторичного иммунодефицита у больных с тяжелыми формами ЛГВЗ и сепсисом.

4. Прогнозировать развитие и исходы гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных возможно на основании использования клинико-анамнестических, иммунологических и морфологических данных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на зональной конференции акушеров - гинекологов Сибири и Дальнего Востока «Влияние инфекции на плод, новорожденного и репродуктивную функцию женщин» (г.Благовещенск, 1997), областной научно-практической конференции педиатров «Актуальные вопросы педиатрии на современном этапе» (г.Благовещенск, 1998), на 2-й межвузовской научно-практической конференции «Молодежь 21-го века: шаг в будущее» (г.Благовещенск, 2001), заседаниях Амурского областного общества детских врачей и патологоанатомов. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследований используются в работе родильных домов, отделения патологии новорожденных детской областной клинической больницы, патологоанатомического бюро областной клинической больницы г. Благовещенска, а также в учебном процессе кафедр детских болезней, акушерства и гинекологии лечебного факультета, патологической анатомии Амурской государственной медицинской академии.

Разработаны методические пособия: «Клинико-морфологические особенности гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных, как исход внутриутробного инфицирования», «Пневмонии новорожденных».

Внедрены в практику рационализаторские предложения: № 1114 от 25.12.97г. «Способ диагностики состояния иммунитета при внутриутробных инфекциях новорожденных по структурно-функциональным изменениям органов иммуногенеза», № 1113 от 25.12.97г. «Способ диагностики воспалительного процесса при внутриутробном инфицировании новорожденного с перинатальным поражением ЦНС».

ПУБЛИКАЦИИ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа, изложенная на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 311 наименований отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 14 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов риска антенатального и интранатального периодов наибольшее влияние на развитие легких форм ЛГВЗ новорожденных оказывают: острое воспаление половых органов во время беременности (АР 53,7%), преждевременное излитие околоплодных вод (АР 66,8%) и длительный безводный период (АР 53,8%). При развитии тяжелых форм ЛГВЗ и сепсиса выявлено большее число и более высокие показатели атрибутивного риска: хронические очаги инфекции бронхо-легочной (АР 68,2%) и мочеполовой системы (АР 69%) у матери, заболевания во время беременности (обострения очагов хронической инфекции (АР 59%), острое воспаление половых органов (АР 72,7%)), патологическое течение родов (длительный безводный период (АР 68,2%), преждевременное излитие околоплодных вод (АР 70,7%)), воспалительные (АР 89,8%) и дистрофические (АР 83,1%) изменения плаценты.

2. У новорожденных с легкими формами ЛГВЗ при исследовании некоторых показателей резистентности выявлено: лейкоцитоз, общая лимфоцитопения (Р<0,01), за счет преимущественного снижения числа Т-лимфоцитов (Р<0,05), Т-хелперов и Т-супрессоров (Р<0,05), при повышенном в 2,5 раза содержании В-лимфоцитов (Р<0,01), увеличении ^ А, М (Р<0,01). Для больных с тяжелыми формами ЛГВЗ и сепсисом характерно: снижение фагоцитоза, низкие показатели общего числа лимфоцитов (Р<0,001), абсолютного и относительного содержания Т- и В-клеток (Р<0,001), не компенсируемые имеющимся лейкоцитозом (Р<0,001), снижение Т-хелперов, увеличение Т-супрессоров и «нулевых» клеток, повышение уровня ^ А, М и снижение % в (Р<0,05).

3. У умерших больных с тяжелыми формами ЛГВЗ и сепсисом выявлены изменения в органах иммуногенеза, характерные для вторичного иммунодефицита: в тимусе признаки 4-й стадии акцидентальной инволюции (Р<0,05), в лимфатических узлах расширение краевых и промежуточных синусов, делимфати-зация Т- и В- зависимых зон органа (Р<0,05), в селезенке уменьшение площади и делимфатизация белой пульпы (Р<0,05). Между содержанием лимфоцитов в органах иммуногенеза и некоторыми показателями иммунитета у новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями выявлена сильная и умеренная прямая корреляционная связь (г=от 0,66 до 0,99).

4. Прогностическими критериями развития и исходов гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных являются анамнестические, кли-нико-иммунологические и морфологические показатели. Используя прогностическую таблицу, среди новорожденных выделены группы: низкого инфекционного риска (ДК от 0 до 20 баллов), риска развития легких форм локализованных гнойно-воспалительных заболеваний (ДК от 21 до 30 баллов), риска развития тяжелых форм инфекции (ДК от 31 до 38 баллов), риска развития летального исхода (ДК > 39 баллов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней оценки риска развития гнойно-воспалительной патологии у новорожденных целесообразно использовать методику определения относительного и атрибутивного риска с расчетом их коэффициентов.

2. Прогнозировать течение и исходы гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных от матерей с высокими коэффициентами атрибутивного риска, используя предложенную прогностическую таблицу, отражающую анамнез, гистологическое исследование плаценты, клинико-иммунологические данные.

3. Среди новорожденных от матерей с патологическим течением беременности и родов следует выделять группы низкого, повышенного и высокого риска развития гнойно-воспалительных заболеваний для проведения комплекса превентивных мероприятий.