Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Факторы риска инсульта и цереброваскулярная патология при изолированной систолической артериальной гипертонии у лиц пожилого возраста

РГБ ОД

1 1 ;.'.? /1

На правах рукописи

ПОВОРИНСКАЯ Татьяна Эдуардовна

ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА II ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14. 00. 13. - нервные болезни

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук

Научные руководители;

доктор медицинских наук Варакин Ю.Я.

доктор медицинских наук Ощепкова Е.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Джибладзе Д.Н. доктор медицинских наук, профессор Федин А.И.

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 26 февраля 2002г. в 12 часов на заседании диссертационного Совета Д 001.006.01 при Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: Москва, 123367, Волоколамское шоссе 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии РАМН.

Автореферат разослан « » января 2002г. Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук йллариошкин С.Н.

Р//ГО. ОгЪП-^2. О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В связи с тенденцией к "постарению" населения и широкой распространенностью среди пожилых лиц артериальной гипертонии, проблема профилактики ее сердечно-сосудистых осложнений является актуальной. Эссенциальная артериальная гипертония (АГ), являющаяся одним из основных факторов риска инсульта, отмечается у 30 - 50% лиц пожилого возраста (Но^геуе Н., М1сМеке М., 1993г.). Она может проявляться в виде двух форм: с повышением систолического и диастолического артериального давления и с повышением только систолического АД, которую принято обозначать изолированной систолической АГ (ИСАГ). Распространенность ИСАГ увеличивается с возрастом и выявляется, по различным данным, у 10-20% лиц пожилого возраста.

В то время как роль гипертонической болезни, как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний для любых возрастных категорий всегда считалась общепризнанной, ИСАГ еще недавно рассматривалась как доброкачественная форма гипертонии пожилых, развивающаяся в результате физиологических процессов старения. Существовала точка зрения, чго повышение систолического АД (САД) на фоне возрастных изменений сосудов является компенсаторно-приспособительной реакцией. Считалось, что снижение АД у этих больных может вызвать гипоперфузию мозга. В связи с этим необходимость контроля ИСАГ долгое время оставалась дис-кутабельной. Однако, результаты многоцентровых рандомизированных исследований, проведенных в последние годы, показали целесообразность лечения не только систоло-диастолической, но и изолированной систолической гипертонии у лиц пожилого возраста. Так, анализ результатов Ев-

ропейского исследования SYST - EUR TRIAL показал, что активное снижение уровня САД у больных с ИСАГ привело к уменьшению частоты инсульта на 42%, инфаркта миокарда - на 31%, сердечно-сосудистой смертности - на 27% (Staessen J, 1997г.). Также было показано, что для лиц молодого и среднего возраста частота сердечно-сосудистых осложнений связана, в основном, с величиной ДАД, а для старших возрастных категорий именно уровень САД является более существенным предиктором возникновения инфаркта миокарда и инсульта ( Ueda К, 1989г.; Mann S.,1992 г.; Menotti А, 1989г.; Amery А, 1986г.).

Вследствие того, что АГ является неоднородной по нейрогу-моральному профилю, состоянию гемодинамики, характеру и степени вовлеченности в патологический процесс органов и систем, прогноз при АГ определяется не только уровнем АД. Он зависит также и от состояния органов-мишеней и сопутствующих факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (гипертрофии левого желудочка, поражения магистральных артерий головы, нарушений гемореологии и метаболических процессов и т.д.). Несмотря на определенные успехи в изучении факторов риска инсульта при ИСАГ у пожилых, недостаточно выяснены такие вопросы, как состояние вещества головного мозга и магистральных артерий головы, гемореологии и атромбогенного потенциала сосудистой стенки, особенности суточного профиля АД. Изучение предикторов инсульта при различных формах АГ у пожилых является важным с точки зрения дифференцированного подхода к профилактике у них острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ------------------------

Изучить представленность и выраженность факторов риска инсульта, а также состояние головного мозга у больных с изолированной систолической и систола-диастолической АГ в пожилом возрасте.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. У пожилых больных изолированной систолической и систоло-диастолической АГ провести анализ:

- изменения вещества мозга и его ликворной системы;

- патологии сердца (гипертрофия левого желудочка, ИБС, нарушение ритма сердца);

- состояния магистральных артерий головы;

- нарушения системы гемокоагуляции и гемореологии, тромбоци-тарно-сосудистого звена гемостаза, а также антиагрегационного состояния сосудистой стенки;

- изменения параметров суточного профиля АД;

- состояния когнитивных функций.

2. Провести сопоставительный анализ представленности указанных факторов при изолированной систолической и систоло-диастолической АГ в пожилом возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование состояния органов-, мишеней и факторов, определяющих риск развития ОНМК (параметров

суточного профиля АД, состояния сердечно-сосудистой системы, вещества мозга, гемореологических и биохимических показателей, когнитивных функций) у лиц пожилого возраста с изолированной систолической формой артериальной гипертонии в сопоставлении с аналогичными параметрами при систоло-диастолической АГ.

Установлена значительная распространенность изменений вещества мозга и его ликворной системы при изучаемых формах АГ, а также ассоциация компьютерно-томографических признаков гипертонической дис-циркуляторной энцефалопатии с поражением других органов-мишеней и факторами риска инсульта.

Впервые изучено состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и антиагрегационного потенциала сосудистой стенки у пожилых больных с изолированной систолической формой АГ.

Показано, что выраженность и распространенность поражений органов-мишеней и факторов риска инсульта при ИСАГ и систоло-диастолической АГ носят сходный характер, вследствие чего ИСАГ не может рассматриваться как более "благоприятный" вариант АГ в пожилом возрасте и требует проведения активных лечебных и профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Значительная представленность у больных с ИСАГ факторов, указывающих на неблагоприятный прогноз в отношении развития ОНМК (гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклеротические стенозы сонных артерий, нарушения суточных ритмов АД и др.), а также КТ-признаков гипертонической энцефалопатии делает необходимым проведение адекватной антигипертензивной терапии.

При этом следует учитывать, с одной стороны, относительно редкое выявление таких, факторов, ограничивающих возможность проведения гипотензивной терапии, как чрезмерное снижение АД в ночное время и ге-модинамически значимый стеноз сонных артерий. С другой стороны, у половины больных с ИСАГ имеются КТ-признаки гипертонической энцефалопатии, свидетельствующие о недостаточности регуляции мозгового кровообращения и возможности развития гипоперфузии мозга при чрезмерном резком снижении АД.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II, III сосудистых, нейроинфекционного, нейрогене-тического, научно-поликлинического отделений, отдела лучевой диагностики, лаборатории гемореологии и гемостаза, лабораторий экспериментальной патологии нервной системы, отдела эпидемиологии, профилактики и координации научных исследований в неврологии НИИ неврологии РАМН 28 июня 2000 г. Материалы диссертации докладывались на научных конференциях, в том числе на Международном симпозиуме: "Артериальные гипертензии: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов" (Москва, 16.12.97); на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы артериальной гипертонии" (Москва, 8.12.99); на I Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Мясникова, (8.06.99); на совещании с международным участием по проблеме "Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий" (Москва, 7.12.99); на Всероссийской научно-практической конференции

"Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии" (Москва, 6 июня 2001г.).

Публикации: по теме диссертации в печати опубликовано 10 работ. Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, глав отражающих результаты исследования, обсуждение полученных данных и выводов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография содержит 195 источников, в том числе 158 зарубежных.

Объект и методы исследования

Работа выполнена в рамках многоцентрового Европейского исследования по лечению больных пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертонией ("Syst-Eur Trial"). В соответствии с критериями, принятыми в "Syst-Eur", ИСАГ диагностировалась при уровне систолического АД более 160 мм рт. ст. и диастолическом АД менее 95 мм рт.ст. В группу сравнения вошли пациенты с систоло-диастолической формой гипертонической болезни (СДАГ), у которых уровень АД был выше 160/95 мм рт.ст.

Клиническое обследование пациентов проводилось в двух клиниках: Институте клинической кардиологии им, A.JI. Мясникова и НИИ неврологии РАМН. Из исследования исключались больные с симптоматической AT, а также с ОНМК в анамнезе.

По унифицированной программе обследовано 80 больных в возрасте 60 - 74 года. В том числе 39 пациентов (1 группа) с изолированной систолической АГ и 41 - с систоло-диастолической АГ (2 группа). Группы не

разлетались по таким основным параметрам, как пол, возраст, длительность АГ, уровень систолического АД, индекс массьГтела, курение. Различие отмечено только по уровню диастолического АД, которое было выше у больных с систоло-диастолической АГ (см. табл.1).

Таблица 1. Общая характеристика больных с изолированной систолической АГ (ИСАГ) и систоло-диастолической АГ (СДАГ).

ИСАГ СДАГ Р

Соотношение мужчин п жешцин в % 77/23 70/30 р>0.05

Возраст 68.4+4.6 66.1+4.0 р>0.05

Систолическое АД 167.6+9.6 165.3+10.8 р>0.05

Диастолическое АД 85.1+6.2 101.6+5.4 р<0.001

Длительность АГ 14.7+5.5 12.8+5.2 р>0.05

Индекс массы тела 27.5+3.7 27.8+3.9 р>0.05

Курение 33% 32% р>0.05

У всех больных диагностированы различные стадии хронической цереброваскулярной патологии: начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга или дисциркуляторная энцефалопатия I - II стадии. Больные предъявляли жалобы на головную боль, эпизодическое головокружение, снижения памяти, работоспособности, шум в голове, раздражительность, нарушение сна. При осмотре у 44% больных первой группы и 39% больных 2-й группы наблюдались легкие координаторные расстройства (неточное выполнение пальце-носовой пробы, пошатывание в позе Ромберга и др.). У 38% пациентов группы ИСАГ и 41% группы СДАГ обнаруживалась негрубая неврологическая симптоматика - оживление или легкая асимметрия сухожильных рефлексов, сглаженность носогубных складок, симптомы орального автоматизма.

Практически никто из пациентов до включения в исследование не получал регулярной антигипертензивной терапии.

Суточное мониторирование АД проведено с помощью портативного аппарата Space Labs 90207" (США), а также аналогичного прибо-

pa "BP 340", разработанного в НИИ клинической кардиологии им. A.JI. Мясникова. Автоматическое измерение АД проводилось каждые 15 минут в дневное время (с 7-00 до 23-00 часов) и каждые 30 мин в ночные часы. Рассчитывались следующие показатели: средние значения САД ДАД и частота сердечных сокращений за 24 часа, день и ночь; вариабельность АД (определялась как стандартное отклонение от средней величины САД и ДАД для дневных и ночных часов); степень ночного снижения АД (СНС) рассчитывалась на основе средних значений АД за день (АДД) и ночь (АДН) с дальнейшим определением по формуле: СНС АД = АДД - АДН / АДЦ х 100%. При этом нормальным считалось снижение АД в ночное время на 10-20% (dipper). К нарушениям суточного ритма АД относили: недостаточное снижение АД в ночное время менее, чем на 10% (non-dipper), чрезмерное снижение АД в ночное время, более, чем на 20% (over-dipper), а также отсутствие снижения АД в ночное время или его повышение (night-peaker).

Оценивалась скорость утреннего подъема АД, которая являясь интегральным показателем, зависящим от величины и времени роста АД, дает более полное представление об утреннем пике, особенно у пациентов с монотонным суточным ритмом (Кобалава Ж.Д. и соавт., 1999). Она считалась повышенной в случае, если значения скоростей утреннего подъема САД или ДАД превышали 10 мм рт.ст в час.

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы проводилось на приборе ACUSON 128 с применением линейного датчика L 538 с частотой 5 и 7 МГц. Сонные артерии (общая, бифуркация, внутренняя и наружная) последовательно сканировались датчиком сначала в поперечных плоскостях от ключицы до уровня скуловой дуги для визуального обнаружения участков с максимальной толщиной интимо-медиального слоя, затем датчик переводился в продольную плоскость по отношению к сосу-

ду для сканирования в другой плоскости. Расчет степени стеиозирования сосуда проводился по следующей формуле:

Dl-D2/Dlxl00%, где D1 - исходный диаметр сосуда, D2 - диаметр сосуда в месте максимального сужения.

Эхокардиография проводилась в В и М режимах с определением полостей, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) на аппарате "Sim-5000 plus" (Италия) по общепринятой методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993).

Компьютерная томография головного мозга (КТ) проводилась на приборе "SOMATON CR" фирмы Siemens (Германия). По данным КТ анализировалось состояние ликворной системы мозга (субарахноидальных пространств больших полушарий и мозжечка, цистерн и желудочковой системы). По принятой в НИИ неврологии унифицированной оценке, степень выраженности расширения ликворных пространств трактовалась как легкая, умеренная или выраженная. По КТ мозга оценивали также наличие, локализацию и размеры очаговых и диффузных поражений вещества головного мозга (лейкоараоз).

Реологические и биохимические показатели крови.

Взятие крови (10 мл) проводилось натощак из локтевой вены в химически чистые пластиковые пробирки, содержащие 3,8% раствор цитрата натрия в соотношении 9:1 (для определения агрегации тромбоцитов, вязкости крови, гематокрита, фибриногена).

Гематокрит исследовался по общепринятой методике на гематок-ритной центрифуге; содержание фибриногена определяли суховоздушным методом по Рутберг Р.Т.; агрегацию тромбоцитов в богатой тромбоцитами плазме определяли на лазерном агрегометре "Биола" (Россия) по методу Born G, 1962 в модификации J.O. Brien, 1964. Агрегация тромбоцитов индуцировалась АДФ в конечной концентрации 1,2x10-6 мМ. Степень arpe-

гации оценивалась в процентах снижения оптической плотности плазмы крови. Для оценки атромбогенной активности сосудистой стенки использовалась функциональная "манжеточная проба", основанная на создании кратковременной, в течении 3-5 минут, локальной ишемии путем наложения манжеты сфигмоманометра на плечо пациента и создания в ней давления, превышающего систолическое давление на 10 мм рт. ст. (Балуда М.В. и др., 1987). При этом в норме из эндотелия дополнительно высвобождаются простациклин, антитромбин III и активатор плазминогена, что приводит к существенному снижению агрегации тромбоцитов и повышению фибринолитической активности.

Уровень глюкозы в крови натощак определялся глюкозооксидазным методом с помощью реактивов фирмы "Диаком" (Россия). Уровень холестерина определялся ферментативным методом с помощью реактивов фирмы "Cormay" (Польша). При оценке общего холестерина (ХС) мы исходили из нормативов, рекомендованных Европейским обществом по изучению атеросклероза, согласно которым уровень ХС до 5,2 ммол\л считается нормой, от 5,2 до 6,2 ммоль\л - умеренной гиперхолестеринемией, а от 6,2 ммол\л и выше - выраженной гиперхолестеринемией.

Оценка когнитивных функций проводилась с помощью теста Mini - Mental State Examination (MMSE) (Folstain, 1975).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась при помощи пакета программ STATISTICA' 99, (StatSoft, США) в лаборатории информатики НИИ неврологии РАМН (руководитель к.м.н. Реброва О.Ю.). При нормальном распределении признака результаты описывались в виде среднего значения ± стандартное отклонение. При распределении признака, отличном от нормального, данные представлены как медиана, значения верхнего и нижнего квартилей. Для анализа таблиц сопряженности использовались тесты %-квадрат и тест Фишера. Для проверки гипо-

тезы о различии групп использованы T-test, Mann-Whitney U-test. Для анализа ассоциаций признаков был использован непараметрический корреляционный анализ по Gamma, при отсутствии предположений о характере распределения анализируемых переменных метод расчета корреляций по Спирмену. Статистически достоверными считались результаты при р<0,05. Проверялись двухсторонние гипотезы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Суточный профиль артериального давления

Важность проведения 24-часового мониторирования АД у пожилых больных с ИСАГ обусловлена тем, что изменение суточного профиля АД более тесно коррелирует с поражением органов-мишеней и является прогностически более значимым, чем показатели клинического однократно измеренного АД (Ощепкова Е.В. и др. 1994).

Суточное мониторирование АД (СМАД) выявило у большинства больных с ИСАГ различные нарушения, имеющие неблагоприятное прогностическое значение в отношении развития как кардиоваскулярной, так и цереброваскулярной патологии (Таблица2). Повышенная вариабельность АД отмечалась у 48% этих больных, повышенная скорость утреннего подъема АД была выявлена также у 48% пациентов, а отсутствие адекватного снижения АД в ночное время - у 73% больных.

Обращает на себя внимание, что у 5% больных изолированной систолической артериальной гипертонией обнаружено чрезмерное снижение АД в ночное время. Таким пациентам не рекомендуется назначение анти-гипертензивных препаратов на ночь и прием препаратов с 24-часовым гипотензивным действием.

Сходные нарушения показателей суточного мониторирования АД выявлялись и у больных с систоло-диастолической артериальной гипертонией (см. Таблицу 2).

Таблица 2. Частота нарушений суточного профиля АД (в процентах).

Показатели СМАД ИСАГ СДАГ P

Повышенная вариабельность АД 48 32 >0.05

Повышенная скорость утреннего подъема АД 48 52 >0.05

Нарушение суточного ритма АД в целом 78 68 >0.05

поп - dipper 62 54 >0.05

over - dipper 5 2 >0.05

night - peaker 11 12 >0.05

Кардиогенные факторы риска инсульта

Известно, что различные формы патологии сердца (ИБС, гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушение ритма сердца), являются важнейшими факторами риска инсульта (Strasser Т,1997; Chobanian А, 1988; Korner Р, 1994; Schwartz С et al, 1994; Brennan Р et al, 1988; Marmot M, 1992). При этом развитие инсульта чаще всего происходит по механизму сосудистой мозговой недостаточности или кардиоэмболии.

Распространенность ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия) составила 62% среди больных ИСАГ и 56% при СДАГ. Распространенность мерцательной аритмии постоянной или пароксизмальной формы, подтвержденной электрокардиографическим обследованием или с помощью холтеровского мониторирования, отмечалась у 18% больных с ИСАГ и у 15% лиц с СДАГ. Приведенные выше межгрупповые различия оказались статистически недостоверными.

Гипертрофия левого желудочка сердца (ГЛЖ), диагностированная методом эхо-КГ, была выявлена у 64% больных с ИСАГ и у 44% пациен-

тов с СДАГ. Среди лиц с гипертрофией миокарда основную долю составляли пациенты с ГЛЖ умеренной степени выраженности. Среднегруппо-вые значения' толщины межжелудочковой перегородки в сравниваемых группах больных не различались. В то же время толщина задней стенки левого желудочка оказалась достоверно выше у больных ИСАГ (см. табл.3).

Табл. 3. Распространенность кардпогешшх факторов риска развития инсульта.

Факторы риска ИСАГ СДАГ Р

Нарушение ритма сердца 18% 15% >0.05

ИБС, стенокардия 62% 56% >0.05

Инфаркт миокарда 23% 12% >0.05

Гипертрофия левого желудочка 64% 44% >0.05

Толщина межжелудочковой перегородки (см) 1,21 ± 0,14 1,15 ± 0,14 >0.05

Толщина задней стенки левого желудочка (см) 1,22 ± 0,15 1,15 ±0,12 0,03

Проведенный корреляционный анализ выявил ассоциацию гипертрофии миокарда левого желудочка сердца как со средним дневным (г=0.24, р=0.04), так и со средним ночным (г=0.21, р=0.04) систолическим АД, а также с повышенной вариабельностью АД (г=0.25, р=0.04). Не было получено значимой ассоциации с уровнем диастолического АД.

Состояние магистральных артерий головы

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы (МАГ) выявило различные атеросклеротические поражения у большинства больных ИСАГ. Такие признаки атеросклеротического поражения сонных артерий, как локальное утолщение слоя "интима-медиа" наблюдались у 44% больных с ИСАГ и у 47% пациентов с СДАГ. Изгибы и извитости сонных артерий, не вызывающие существенного изменения гемодинамики, выявлены у 8% и 9% пациентов указанных групп соответственно.

Наиболее распространенным видом патологии сонных артерий в обеих группах являлись гемодинамически незначимые (со степенью редукции артериального просвета менее 50%) стенозы различных участков экстракраниальных отделов МАГ - они были выявлены у 42% и 41% обследуемых в группах ИСАГ и СДАГ соответственно и в большинстве случаев сочетались с утолщением слоя "интима-медиа". Гемодинамически значимые поражения в виде стенозов со степенью редукции артериального просвета от 60% до 85% были обнаружены у небольшого количества пациентов - в 6% случаев при ИСАГ и в 3% - при СДАГ. Во всех случаях стенозы были клинически асимптомны. Факт выявления у пожилых больных как с ИСАГ, так и с СДАГ, относительно небольшой распространенности стенозов высоких градаций имеет практическое значение, так как указывает на возможность проведения у них активной антигипертензив-ной терапии.

Сочетанное поражение сонных артерий было отмечено в 85% случаев как в группе больных с ИСАГ, так и у пациентов с СДАГ.

Изменения в экстракраниальном отделе вертебрально-базилярной системы чаще всего заключались в наличии изгибов и извитостей позвоночных артерий, частота которых составила 74% в группе ИСАГ и 71% при СДАГ. В обеих группах в половине случаев изменения позвоночных артерий были двусторонними.

Анализ результатов дуплексного сканирования магистральных артерий головы (МАГ) у пожилых больных ИСАГ и СДАГ показал, что спектр атеросклеротических поражений сонных и позвоночных артерий в этих двух группах больных был сходным, что вероятно, можно объяснить наличием прямой взаимосвязи повреждения сосудистой стенки от уровня систолического, а не диастолического АД (Cooper L. et al, 1995; Ekro E. et al, 1995; Sutton-Tyrrell K. et al,1993; Ghilardi G. et al, 1998). Проведенный

нами корреляционный анализ показал ассоциацию атеросклеротических стенозов магистральных артерий головы с показателями суточного систолического артериального давления (коэффициент корреляции 0.30) и с повышенной вариабельностью АД (коэффициент корреляции 0.25). Корреляции с уровнем диастолического АД не получено.

Таблица 4. Патология магистральных артерий головы

Частота патологии сонных артерий в процентах ИСАГ СДАГ

Утолщение слоя интима-медиа 44 47 >0.05

Стенозы менее 50% 42 41 >0.05

Стенозы 60-85% 6 3 >0.05

Деформации 8 9 >0.05

Частота патологии позвоночных артерий в процентах

Деформации 74 71 >0.05

Деформации+стенозы 9 13 >0.05

Стенозы 18 17 >0.05

Показатели метаболических процессов и гемореолопш

Изучение показателей липидного и углеводного обмена у пожилых пациентов с ИСАГ и СДАГ показало значительную распространенность таких метаболических нарушений, как гиперхолестеринемия и нарушение толерантности к глюкозе (см. табл.5).

Таблица 5. Нарушения углеводного и липидного обмена.

ИСАГ СДАГ Р

п % п %

Нарушение углеводного обмена 13 33 9 22 >0.05

Нарушение липидного обмена, 28 72 27 66 >0.05

в том числе:

- умеренная гиперхолестеринемия 12 31 19 46 >0.05

- выраженная гиперхолестеринемия 16 41 8 20 <0,05

Уровень глюкозы натощак (средний по 5,97 ±0,56 5,18 ±0,53 >0.05

группе) (ммоль\л)

Общий холестерин (средний по группе) 6,18 ±0,41* 5,78 ±0,30* <0,05

(ммоль\л)

Нарушение углеводного обмена отмечалось у трети больных с ИСАГ, достоверно не отличаясь по распространенности от группы СДАГ. Средние показатели общего ХС как у больных ИСАГ, так и при СДАГ существенно превышали показатели нормы. При этом уровень гиперхоле-стеринемии оказался достоверно выше при ИСАГ. Частота гиперхолесте-ринемии при ИСАГ и при СДАГ составила соответственно 72% и 66%, причем доля лиц с выраженной гиперхолестеринемией среди больных с ИСАГ достоверно превышала аналогичный показатель в группе СДАГ.

Исследование гемореологических и коагулогических параметров крови у больных ИСАГ и СДАГ позволило выявить ряд существенных отклонений тромбогенной направленности в обеих группах больных. Отмечено достоверное повышение степени АДФ-индуцированной агрегации, тромбоцитов по сравнению с показателями нормы (56,9 ±7,23% и 54,6 ±6,45% в 1-й и 2-й группе соответственно, при норме 43±3 (р<0,05). Средние показатели вязкости крови в обеих группах приближались к верхней границе нормы. Статистически значимых отличий средних значений показателей гемореологии между исследуемыми группами выявлено не было (Табл. 6).

Таблица 6. Показатели гемореологии у больных ИСАГ и СДАГ.

Показатели гемореологии ИСАГ СДАГ Р Показатели нормы

Степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (% )* 56,9 ±7,23* 54,6 ±6,45* >0.05 43±3

Вязкость крови (спу): -при210с-1 -при 10 с-1 5,74± 0,55 8,52± 1,33 5,52±0,41 7,68 ±1,16 >0.05 >0.05 3,6-6,2 6,5 - 8,3

Гематокрит {%) 48,74±3,07 49,17 ±4,33 >0.05 ж: 38-44 м: 40-46

*- р<0,05 по сравнению с показателями нормы

При анализе частоты встречаемости лиц с отклонениями гемореоло-

гических показателей в группах ИСАГ и С ДАТ получены следующие ре--------------

зультаты (Табл. 7 ) _____________________ —

Таблица 7. Распространенность гемореологическпх нарушений среди пациентов с ИСАГ и СДАГ.

Нарушения гемореологии ИСАГ сд АГ

п % п % Р

Повышение АДФ-индупированной агрегации тромбоцитов 25 64 27 66 >0.05

Повышение вязкости крови 25 64 20 49 >0.05

Повышение гематокрита 29 74 31 76 >0.05

Распространенность гемореологических нарушений в обеих группах была довольно высока. У 2/3 пациентов обеих групп выявлена повышенная функциональная активность тромбоцитов, а повышенные показатели гематокрита наблюдались у 74% больных в первой группе и у 76% -во второй. Повышение вязкости крови было выявлено у 64% лиц с ИСАГ и у 49% - с СДАГ.

Исследование показателей систем гемостаза и фибринолиза у больных ИСАГ и СДАГ выявило повышение прокоагулянтного потенциала плазмы у больных обеих групп, что выражалось в повышении концентрации фибриногена (ФГ), снижении фибринолитической активности (ФА) и индекса фибринолиза (ИФ). Средние значения данных показателей не имели межгрупповых различий, но достоверно отличались от нормальных величин (табл.8).

Таблица 8. Показатели фибринолиза при ИСАГ и СДАГ.

Показатели фибринолиза ИСАГ СДАГ Р Норма

Фибринолитическая активность (%)* 13,11 ±3,66* 12,89+2,78* р>0.05 14-16

Фибриноген (г\л)* 4,17+0,14* 4,12 + 0,12* р>0.05 2,0-3,5

Индекс фибринолиза * 0,6510,15* 0,71±0Д8* р>0.05 0,8 - 1,2

" достоверное отличие (р<0,05) при сравнении с показателями нормы

Изменения показателей фибринолитической системы отмечаясь у 72% больных ИСАГ, носили разнонаправленный характер. При этом преобладали прокоагулянтные изменения. Пациенты с наиболее неблагоприятными нарушениями системы фибринолиза: повышением концентрации фибриногена на фоне снижения фибринолитической активности плазмы крови - составляли 44% группы ИСАГ. Представленность различных изменений фибринолитической системы в сравниваемых группах достоверно не отличалась.

Для оценки атромбогенного потенциала сосудистой стенки и выявления дисфункций в тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза применялся функциональный окклюзионный тест - "манжеточная проба". Кратковременное пережатие сосудов плеча в норме ведет к повышению ат-ромбогенной активности сосудистой стенки вследствие дополнительного образования и высвобождения из нее простациклина, что приводит к существенному снижению агрегации тромбоцитов и повышению фибрино-литических свойств крови.

Проведение функциональной манжеточной пробы (МП) позволило выявить снижение атромбогенного потенциала сосудистой стенки как у больных ИСАГ, так и СДАГ. Это проявлялось уменьшением как антиаг-регационной, так и фибринолитической активности сосудистой стенки. Помимо недостаточности антиагрегационного ответа на МП (что проявлялось недостаточным снижением степени АДФ-агрегации тромбоцитов), у 1\3 больных отмечались инвертированные реакции с повышением АДФ-агрегации тромбоцитов, а у 2/3 больных - парадоксальное понижение ФА или сохранение ее на прежнем уровне (см. табл.9).

Инвертированная реакция с возрастанием АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов в ответ на функциональную пробу указывает на недостаточность антиагрегационного резерва сосудистой стенки, что может

быть связано со снижением простациклин-синтезирующей способности эндотелия сосудистой стенки у этих пациентов. Имеются работы (Wall Ur" et_al., 1998), показавшие, чтоу пациентов с систоло-диастолической эссен-циальной АГ значительно снижен эндотелиальный резерв тканевого активатора илазминогена, способного к высвобождению при стимуляции. Результаты нашего исследования косвенно свидетельствуют о том, что и при ИСАГ могут иметься подобные нарушения.

Таблица 9. Результаты манжеточной пробы у больных ИСАГ и СДАГ.

ИСАГ N=23 СДАГ N=29

п % п % Р

Снижение АДФ-АТ (норма) 16 70 20 69 >0.05

Увеличение АДФ - АТ 7 30 9 31 >0.05

Увеличение ФА (норма) 9 40 10 35 >0.05

Снижение ФА 10 43 13 45 >0.05

ФА без изменения 4 17 6 20 >0.05

Состояние вещества головного мозга и его ликворной системы

Наиболее распространенным изменением состояния вещества головного мозга и его ликворной системы у больных с ИСАГ и СДАГ являлось расширение ликворных пространств, которое было выявлено у 75% пациентов с ИСАГ и у 67% пациентов с СДАГ. Степень расширения ликворной системы чаще всего была умеренной (в 47% и 36% в группах ИСАГ и СДАГ соответственно) (см. табл.10).

У 33% больных ИСАГ и 19% пациентов с СДАГ (различие недостоверно) при КТ головы выявлены клинически асимптомные лакунарные инфаркты. Абсолютное количество визуализированных очагов было вдвое больше в группе ИСАГ, чем при СДАГ (28 и 14 очагов соответственно). Локализация"немых"очагов в обеих группах была сходной: большинство

из них обнаружены в глубоких отделах белого вещества полушарий головного мозга, а также в области базальных ганглиев.

У 22% больных группы ИСАГ и у 17% пациентов группы СДАГ (различия недостоверны) отмечены перивентрикулярные зоны пониженной плотности белого вещества мозга (феномен лейкоараоза). Во всех случаях эти изменения сочетались с умеренным или выраженным расширением ликворных Пространств или с лакунарными инфарктами.

Таблица 10. Частота изменений состояния ликворной системы мозга у больных ИСАГ и СДАГ (в процентах).

Данные КТ мозга ИСАГ СДАГ Р

Расширение субарахноидального про-

странства:

отсутствует 25 33 >0.05

слабое 22 22 >0.05

умеренное 47 36 >0.05

выраженное 6 8 >0.05

Расширение боковых желудочков мозга:

отсутствует 50 50 >0.05

слабое 19 14 >0.05

умеренное 22 31 >0.05

выраженное 9 6 >0.05

Корреляционный анализ показал, что расширение ликворной системы мозга ассоциируется с возрастом больных (г=0.32, р=0.004) и стенозом внутренней сонной артерии (г=0.32, р=0.01). Наличие лейкоараоза было связано с возрастом больных (г=0.34, р=0.003) и средним ночным систолическим АД (г=0.23, р=0.04). Наличие немых лакунарных инфарктов мозга коррелировало с нарушениями ритма сердца (г=0.25, р=0.05), стенозами общей сонной артерии (г=0.27, р=0.02), средним дневным систолическим АД (г=0.26, р=0.04), средним ночным АД (г=0.38, р=0.01) и вариабельностью систолического АД (г=0.26, р=0.02), а также с такими показателями гемореологии, как вязкость крови (г=0.34, р=0.006), гематокрит (г=0.33, р=0.004) и АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов (г=0.27, р=0.02).

Расширение субарахноидальных пространств головного мозга ассоциировалось с жалобами больных на головные боли (r=0.39, р=(Х006) и головокружение (r=0.25, р=0.001).

Данные психологического обследования.

Для оценки состояния когнитивных функций в работе использовалась одна из наиболее распространенных и валидных шкал - Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstain, 1975). Предикгорная роль нарушений когнитивных функций в отношении развития инсульта у пожилых пациентов показана в итальянском исследовании FINE-study (Cacciatore F., Giampaoli S. et al,1997).

Анализ данных MMSE показал, что у больных обеих изучаемых групп количество баллов, набранных при тестировании, колебалось от 24 до 30, то есть нарушение когнитивных функций не достигало степени де-менции, что являлось обязательным условием включения в данное исследование. При сумме баллов от 28 до 30 состояние когнитивных функций оценивалось, как нормальное. При сумме баллов от 24 до 27 включительно когнитивные функции пациента оценивались как измененные. Наиболее частыми когнитивными нарушениями в обеих группах больных являлись расстройства, связанные с ухудшением краткосрочной памяти и концентрации внимания. Проведение корреляционного анализа показало достоверную зависимость выраженности нарушения когнитивных функций от степени кортикальной атрофии и лейкоараоза (г =0,39; р = 0,0005).

При сравнении результатов тестирования выяснилось, что показатели суммарного количества баллов MMSE были достоверно ниже в труппе ИСАГ (р<0.05), что свидетельствует о более значимом нарушении когнитивных функций у этих больных.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ факторов риска инсульта и состояния органов-мишеней у лиц пожилого возраста с изолированной систолической АГ показал значительную представленность у них таких факторов, указывающих на неблагоприятный прогноз в отношении развития цереброваскулярной патологии, как стенозирующие поражения магистральных артерий головы (у 48% больных), повышенная вариабельность АД (у 48% больных), нарушения суточного ритма АД (у 78% больных), кардиогенные факторы риска (у 70% больных), нарушение гемореологии и системы гемостаза (у 69% больных).

2. У большинства больных пожилого возраста с изолированной систолической АГ при неврологическом обследовании выявлены клинические проявления гипертонической ангиоэнцефалопатии 1-И стадии, а при компьютерно-томографическом исследовании - такие ее прямые и косвенные признаки, как лакунарные инфаркты мозга (у 33% больных), лейкоа-раоз (у 22% больных) и расширение ликворной системы мозга (у 75% больных).

3. У пожилых больных с изолированной систолической и систоло-диастолической АГ состояние вещества головного мозга и его ликворной системы, а также представленность и выраженность основных предикторов инсульта сопоставимы по большинству изучаемых параметров (атеро-склеротические поражения МАГ, нарушения циркадного ритма АГ, наличие ИБС, нарушения гемореологии и гемостаза). Среди больных с ИСАГ выявлено достоверное преобладание таких факторов, как гиперхолестери-немия и гипертрофия миокарда левого желудочка, а также снижение когнитивных функций.

4. Проведенное исследование показало, что поскольку изолирован-^-----

ная систолическая артериальная гипертония у пожилых больных характеризуется "сходным спектром предикторов инсульта и не менее выраженным поражением мозга, чем систоло-диастолическая артериальная гипертония, она не может рассматриваться как более благоприятный вариант артериальной гипертонии в пожилом возрасте и требует проведения соответствующих лечебных и профилактических мероприятий и, в первую очередь, адекватной антипшертензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую распространенность факторов риска возникновения инсульта среди пожилых больных с изолированной систолической АГ, этим пациентам рекомендуется проведение следующих диагностических исследований:

-динамический контроль АД, по возможности - суточное мониторирова-ние АД;

- исследование состояния магистральных артерий головы; -кардиологическое обследование с целью оценки состояния сердца (гипертрофия миокарда, нарушения сердечного ритма);

- исследование состояния системы гемокоагуляции и гемореологии, а также углеводного и липидного обмена;

2. Проведение адекватной антигипертеизивной терапии у пожилых больных с изолированной систолической АГ должно осуществляться с учетом имеющихся факторов риска инсульта с целью повышения эффективности профилактики нарушений мозгового кровообращения у этих пациентов.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Структурные изменения головного мозга у пожилых больных "мягкой" артериальной гипертонией и их связь с клинической картиной и параметрами артериального давления. Поворинская Т.Э., Кугоев А.И., Варакин ЮЛ., Трифанова В.А., Реброва О.Ю., Рогоза А.Н., Ощепкова Е.В., Лопухова В.В. Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы артериальной гипертонии", Москва, 1999, стр 150-154.

2. Суточный профиль артериального давления и когнитивные функции у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертонией. Поворинская Т.Э, Лопухова В.В., Никольский В.П., Рогоза А.Н., Атьков О.Ю., Карпов Ю.А., Варакин Ю.Я. Материалы международного симпозиума: "Артериальные пшертензии: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов", Москва, 1997, стр.57.

3. Характеристика гемореологических и биохимических маркеров атеросклероза у пожилых больных с изолированной систолической и систоло-диастолической формах артериальной гипертонии. Поворинская Т.Э., Ионова В.Г., Варакин Ю.Я., Лопухова В.В., Карпов Ю.А. Материалы I Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Мясникова. Москва, 1999, стр 100-101.

4. Состояние вещества головного мозга и ликворной системы у больных изолированной систолической и систоло-диастолической артериальной гипертонией в пожилом возрасте. Поворинская Т.Э., Трифанова В.А., Кугоев А.И., Варакин ЮЛ., Лопухова В.В. Материалы Российской конференции с международным участием "Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий" Москва, Ступино, 7-8 дек. 1999 г., стр. 161-162.

5. Изменение реологических свойств крови у пациентов с начальными стадиями цереброваскулярного заболевания. Ионова ВТ., Варакин ЮЛ., Смирнов В.Е., Горностаева Г.В., Поворинская Т.Э. Материалы П Международной конференции "Микроциркуляция и гемореология". Ярославль, 29-30 авг. 1999 г., стр. 277-279.

6. Modification of haemoiheological properties in patients with initial stadies cerebrovascular disease as marker of atherosclerosis. Ionova V.G., Varakin Yu. Ya, Smirnov V.E., Gomostaeva G.V., Povorinskaya T. E. (Abstr. of International conference on engineering rheology) 1999.

7. Цереброваскулярная патология при изолированной систолической гипертонии у лиц пожилого возраста. Поворинская Т.Э., Ощепкова Е.В., Кугоев А.И., Варакин Ю.Я., Трифанова В.А:г Лопухова В.В. "Практикующий врач", 2000, №2, стр. 35-37.

8. Показатели гемореологии и системы фибринолиза у пожилых больных изолированной систолической артериальной гипертонией и гипертонической болезнью. Поворинская Т.Э., Ионова В.Г., Варакин Ю.Я., Демина Е.Г., Ощепкова Е.В., Лопухова В.В., Горностаева Г.В. Журя. "Реология" №2, 2000г, стр. 16-19.

9. Показатели холестерина и глюкозы крови у пожилых больных изолированной систолической артериальной гипертонией и гипертонической болезнью. Поворинская Т.Э., Иоиова В.Г., Варакин Ю.Я., Демина Е.Г., Ощепкова Е.В., Лопухова В.В. "Клиническая геронтология", 20001, Ks3-4, стр.

10. Сосудистая патология мозга у больных с изолированной систолической АГ в пожилом возрасте. Поворинская Т.Э., Ощепкова Е.В., Варакин ЮЛ., Кугоев А.И., Лопухова В.В., Прокопович М.Е., Реброва О.Ю. Материалы конференции "Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии". Москва, 2001, стр. 204.

Список сокращений.

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка сердца

ДАД - диастолическое АД

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИСАГ - изолированная систолическая АГ

КТ - компьютерная томография головы

МАГ - магистральные артерии головы

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

САД - систолическое АД

СДАГ - систоло-диастолическая АГ

СМАД - суточное мониторирование артериального давления ФА - фибринолитическая активность

Актуальность проблемы Проблема инсульта и его профилактики продолжает оставаться актуальной на протяжении многих лет. По данным регистра лица старше 60 лет составляют 75% всех больных инсультом в популяции. При этом артериальная гипертония, являющаяся одним из основных факторов риска инсульта, встречается у 30-50% лиц пожилого возраста (147). АГ давно перестала быть чисто терапевтической, кардиологической проблемой. Не случайно одним из направлений фундаментальных исследований в области кардионеврологии, новой междисциплинарной области научных исследований, является "изучение структурных и функциональных изменений в сосудах, сердце и веществе головного мозга при различных формах и на разных стадиях течения АГ" (10).

Наличие артериальной гипертонии оказывает существенное влияние на состояние здоровья, качество и продолжительность жизни пожилых пациентов, поскольку заболеваемость и смертность возрастают параллельно повышению цифр диастолического и особенно систолического АД.

Примерно у трети пожилых больных артериальной гипертонией наблюдается изолированное повышение систолического АД при нормальном или пониженном диастолическом. Согласно определению Объединенного национального комитета США (5-ый доклад), "систолическая гипертония является независимым фактором риска ишемической болезни сердца, мозгового инсульта и других сердчно - сосудистых заболеваний". В ряде многоцентровых исследований было показано, что ИСАГ увеличивает смертность от сердечно - сосудистой патологии в 2 - 5 раз и общую смертность на 51%, а также частоту инсульта в 2,5 раза по сравнению с таковой у лиц, имеющих нормальные показатели АД (W. В. Abrams et al., 1995).

По данным некоторых исследований, повышение систолического АД имеет более неблагоприятное прогностическое значение, чем повышение диастолического АД (227). Как показано Miall WE, 1982, Rosenman RN, 1976, систолическое артериальное давление является более чувствк тельным предиктором смертности от коронарной болезни и инсульта, чем диастолическое. Это подтверждено и данными Фремингемского исследования, где изолированная систолическая АГ имела наиболее высокое прогностическое значение в возникновении сердечно-сосудистых осложнений у пожилых.

Несмотря на то, что внимание к систолической гипертонии старших возрастов было привлечено еще в 20-е годы, до сих пор остается невыясненным вопрос - является ли изолированная систоличская АГ особой формой гипертонической болезни или же это самостоятельная, отличающаяся от гипертонической болезни форма АГ (23).

В настоящее время показано, что повышение АД с возрастом не является только компенсаторно-приспособительной реакцией организма. Результаты многочисленных исследоватльских программ по контролю АГ у престарелых, проведенных в США, Европе, Австралии, Японии, свидетельствуют об уменьшении числа сердечно-сосудистых, цереброваскуляр-ных, почечных осложнений и смертности больных при проведении им активной гипотензивной терапии. Результаты шести многоцентровых рандомизированных исследований лечения АГ у пожилых, проведенных в последние годы, 2 из которых (Syst-Eur и SHEP) были посвящены ИСАГ, показали достоверный эффект лечения в виде снижения частоты инсультов, инфарктов и общей смертности. В пожилом возрасте терапия оказалась гораздо эффективнее и позволяет предупредить значительно большее число осложнений, чем у более молодых больных с АГ (147). Таким образом, была подтверждена целесообразность лечения больных не только с систолодиастолической, но и с изолированной систолической гипертонией у лиц пожилого возраста.

Широко известно, что АГ приводит к развитию патологии почек, мозга, сердца и сосудов в любом возрасте. Как доказывают результаты различных исследований, АГ, в том числе, у пожилых, является неоднородной по функциональному состоянию нейрогуморальных систем и гемодинамики, а также по характеру и степени вовлеченности в патологический процесс "органов-мишеней" (31, 54, 254). Прогноз при АГ определяется не только уровнем АД, но и наличием сопутствующих факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (гипертрофии левого желудочка, нарушений гемореологии и биохимии, степени поражения магистральных артерий головы и т.д.). Следует учитывать, что профилактическое вмешательство становится особенно эффективным тогда, когда оно является патогенетически обоснованным. В настоящее время показано, что 30 - 40% инсультов связаны с атеросклеротическим поражением МАГ, 15 - 20% - с кардиогенными эмболиями, 10% - с гемореологическими нарушениями, а 25 - 30% инсультов составляют "лакунарные" инфаркты.

Мы не встретили работ, посвященных сравнительному анализу представленности факторов риска ОНМК у пациентов пожилого возраста с изолированной систолической и систоло-диастолической формами АГ. Несмотря на наличие определенных успехов в изучении отдельных патогенетических факторов ЦВЗ при ИСАГ пожилых, многие вопросы, в частности особенности суточного профиля АД, состояния МАГ и вещества мозга, гемореологии и атромбогенного потенциала сосудистой стенки, а также вопросы взаимосвязи этих факторов остаются окончательно не выясненными. На решение этих задач и направлена настоящая работа.

Изучение предикторов развития инсульта представляет собой большой интерес с точки зрения дифференцированного подхода к лечению

АГ и профилактики нарушений мозгового кровообращения у лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить представленность и выраженность факторов риска инсульта, а также состояние головного мозга у больных с изолированной систолической и систоло-диастолической АГ в пожилом возрасте.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. У пожилых больных изолированной систолической и систоло-диастолической АГ провести анализ:

- изменения вещества мозга и его ликворной системы;

- патологии сердца (гипертрофия левого желудочка, ИБС, нарушение ритма сердца);

- состояния магистральных артерий головы;

- нарушения системы гемокоагуляции и гемореологии, тромбоцитар-но-сосудистого звена гемостаза, а также антиагрегационного состояния сосудистой стенки;

- изменения параметров суточного профиля АД;

- состояния когнитивных функций.

2. Провести сопоставительный анализ представленности указанных факторов при изолированной систолической и систоло-диастолической АГ в пожилом возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые проведено комплексное исследование состояния органов-мишеней и факторов, определяющих риск развития ОНМК (параметров суточного профиля АД, состояния сердечно-сосудистой системы, вещества мозга, гемореологических и биохимических показателей, когнитивных функций) у лиц пожилого возраста с изолированной систолической формой артериальной гипертонии в сопоставлении с аналогичными параметрами при систоло-диастолической АГ.

Установлена значительная распространенность изменений вещества мозга и его ликворной системы при изучаемых формах АГ, а также ассоциация компьютерно-томографических признаков гипертонической дис-циркуляторной энцефалопатии с поражением других органов-мишеней и факторами риска инсульта.

Впервые изучено состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и антиагрегационного потенциала сосудистой стенки у пожилых больных с изолированной систолической формой АГ.

Показано, что выраженность и распространенность поражений органов-мишеней и факторов риска инсулыа при ИСАГ и систоло-диастолической АГ носят сходный характер, вследствие чего ИСАГ не может рассматриваться как более "благоприятный" вариант АГ в пожилом возрасте и требует проведения активных лечебных и профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Значительная представленность у больных с ИСАГ факторов, указывающих на неблагоприятный прогноз в отношении развития ОНМК (гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклеротические стенозы сонных артерий, нарушения циркадных ритмов АД и др.), а также КТ-признаков гипертонической энцефалопатии делает необходимым проведение адекватной гипотензивной терапии.

При этом следует учитывать, с одной стороны, относительно редкое выявление таких факторов, ограничивающих возможность проведения гипотензивной терапии, как чрезмерное снижение АД в ночное время и е-модинамически значимый стеноз сонных артерий. С другой стороны, у половины больных с ИСАГ имеются КТ-признаки гипертонической энцефалопатии, свидетельствующие о недостаточности регуляции мозгового кровообращения и возможности развития гипоперфузии мозга при чрезмерном снижении АД.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты настоящего исследования используются в клинической практике врачей-неврологов НИИ неврологии РАМН и кардиологов Института клинической кардиологии РКНПК Минздрава РФ.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ факторов риска инсульта и состояния органов-мишеней у лиц пожилого возраста с изолированной систолической АГ показал значительную представленность у них таких факторов, указывающих на неблагоприятный прогноз в отношении развития цереброваскулярной патологии, как стенозирующие поражения магистральных артерий головы (у 48% больных), повышенная вариабельность АД (у 48% больных), нарушения суточного ритма АД (у 78% больных), кардиогенные факторы риска (у 70% больных), нарушение гемореологии и системы гемостаза (у 69% больных).

2. У большинства больных пожилого возраста с изолированной систолической АГ при неврологическом обследовании выявлены клинические проявления гипертонической ангиоэнцефалопатии 1-Й стадии, а при компьютерно-томографическом исследовании - такие ее прямые и косвенные признаки, как лакунарные инфаркты мозга (у 33% больных), лейкоараоз (у 22% больных) и расширение ликворной системы мозга (у 75% больных).

3. У пожилых больных с изолированной систолической и систоло-диастолической АГ состояние вещества головного мозга и его ликворной системы, а также представленность и -выраженность основных предикторов инсульта сопоставимы по большинству изучаемых параметров (атеросклеротические поражения МАГ, нарушения циркадного ритма АГ, наличие ИБС, нарушения гемореологии и гемостаза). Среди больных с ИСАГ выявлено достоверное преобладание таких факторов, как гиперхолестеринемия и гипертрофия миокарда левого желудочка, а также снижение когнитивных функций.

4. Проведенное исследование показало, что поскольку изолированная систолическая артериальная гипертония у пожилых больных характеризуется сходным спектром предикторов инсульта и не менее выраженным поражением мозга, чем систоло-диастолическая артериальная гипертония, она не может рассматриваться как более благоприятный вариант артериальной гипертонии в пожилом возрасте и требует проведения соответствующих лечебных и профилактических мероприятий и, в первую очередь, адекватной антигипертензивной терапии.