Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Факторы риска и течение рассеянного склероза на модели городской популяции Амурской области

На правах рукописи

? ::;о.! /

"МОЛЧАНОВА---•Елена- Евгеньевна-

ФАКТОРЫ риска и течение рассеянного склерозанамодели городской популяции -амурской области-

14.00.13 - нервные болезни

автореферат

диссертации на соискание ученой степени "кандидата- медицинских- наук-

Владивосток 2002

Работа выполнена в Амурской государственной медицинской акадеу

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор З.А. Ушакова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук A.A. Овчинникова кандидат медицинских наук JI.B. Выборова

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится » ^^^^ 2002 г. в час, на

заседании диссертационного совета К 208.007.04 при Владивостокском государственном медицинском университете.

Адрес: 690950, Владивосток, проспект Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостоке государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2002г.

Ученый секретарь Регионального диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н.В. Андропова

Р ЬП,0/6. и , $

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема рассеянного склероза (PC) сохраня-гт свою актуальность и требует решений. Увеличение нагрузки на систему здравоохранения и общество в целом с ростом затрат на современное лечение и уход за хроническими больными, поражение преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста наносит колоссальный ущерб экономике государств, перенося проблему изучения эпидемиологии PC в раздел не только медицинских, но и социальных.

Неравномерное распределение PC в различных странах и регионах позволило выделить зоны высокого, среднего и низкого риска заболеваемости, причем в связи с почти повсеместным увеличением распространения PC в 1994 году (Lauer К., 1994) было предложено изменить шкалу зон, выделенных еще J.F. Kurtzke (1964), определив зону высокого риска более 50 случаев заболевания на 100 ООО населения, зону среднего риска - от 10 до 50 случаев и низкого риска - менее 10 случаев. Увеличение показателей распространенности PC обусловлено не только удлинением жизни больных, но и истинным увеличением заболеваемости (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001).

Несмотря на многолетнюю историю изучения, PC остается заболеванием с неясной этиологией, выявлением отдельных звеньев патогенеза, непредсказуемостью течения, разнообразием клиники и отсутствием радикальных (этиот-ропных) методов лечения.

Данные многочисленных исследований позволили сформулировать гипотезу о PC как мультифакториальном заболевании (Гусев Е.И. и соавт., 1995, Granieri Е. et ah, 1993, Sadovnick A.D., 1994, Ebers G.C. et al., 1995, Lauer K., 1993-1997) в возникновении которого определенную роль играет наследственный (генетический) фактор, гипотетический инфекционный агент, который может при определенных условиях (географических, социальных, диетических, токсических воздействий и др.) как самостоятельно поражать ткань мозга, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций на миелин (Гусев Е.И. и соавт., 1997, Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001).

Роль наследственного фактора в генезе PC подтверждается семейными случаями и отсутствием заболевания (или крайней его редкостью) в некоторых этнических группах. Так, в Амурской области не зарегистрировано ни одного случая PC среди эвенков, эвенов и бурятов (Карнаух В.Н., 1986).

Наибольшее внимание исследователей привлекала и привлекает возможность инфекционного начала PC. Практически все известные микроорганизмы в разное время предполагались в качестве причины PC. В послевоенное время внимание исследователей сконцентрировалось на вирусах, из которых в качестве этиологических факторов подозревались вирусы кори, собачьей чумки, простого герпеса и герпеса 6-го типа (HHV-6), вирус Эпштейн-Барра, рет-ровирусы (HTLV-1), аденовирусы, коронавирусы и др.

Большое значёнйе в последнее десятилетие придается Xäpatcrepy mrrat нашей стране роль питания была подробно изучена группой ученых под рук ством Е.И. Гусева (Гусев Е.И. и соавт., 1997, 1990, Бойко А.Н., 1997, Гусев Бойко А.Н., 2001, Татаринова М.Ю. и соавт., 2001), выявившей достоверно( обладание мясной пищи в московской популяции больных в возрасте до 15

Результаты эпидемиологических исследований доказали возможное« стия также таких экзогенных факторов, как профессиональные вред£ (Смирнова Н.Ф. и соавт., 2001, Stein Е.С., 1987, Flodin U. et al., 1 Landtblom A.M. et al., 1993,1996,1997 и др.), стрессовые ситуации (Moj ва O.A. и соавт., 2001, Morrison W., Nelson J., 1994, Steck A., Steck В., Mohr D.C. et al., 2000 и др.), травмы головы (Poser С.М., 1979-1993, И др.) в развитии PC.

Связь клинического течения PC с внешними факторами риска освещ литературе недостаточно. Имеются лишь единичные указания на их р< формировании клинических особенностей заболевания. Так, Н.Э. Поев; (1995) отмечает тесную взаимосвязь между наличием хронической repi ческой инфекции, тяжелым кариесом и ранним возникновением PC с т лым, быстро прогрессирующим течением.

Достаточно много углубленных исследований посвящено изученш нетической детерминированности PC. Так у большинства европейски: родов PC наиболее сильно ассоциируется с гаплотипом DR2 HLA сист класса II - DRB1*1501-DQA1*0102-DQB1*0602, который может вклк «ген PC» или быть сцеплен с другими генами, определяющими предрасп женность к PC в этой этнической группе (Гусев Е.И. и соавт., 1997). В ре: татах этих исследований имеется значительно меньше противоречий, ч работах, посвященных анализу роли внешних факторов риска PC. В Росс настоящему времени имеются лишь единичные исследования, посвяще! изучению региональных особенностей экзогенных факторов риска с исп зованием современных методов аналитической эпидемиологии, тогда как с нение эпидемиологических данных, собранных и проанализированных по фицированным методам в географически удаленных территориях нащей с ны может явиться источником важной научной информации об этиологии

Учитывая изложенное, нами изучены экзогенные факторы риска PC i родской популяции Амурской области.

Цель исследования: установить значимость внешних факторов риск; и их возможное влияние на клинику и течение заболевания, определить нические прогностические критерии течения PC в изучаемой популяции.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространение PC на модели городской популяции Ам кой области.

2. Установить частоту и значимость ряда внешних факторов риска ра тия PC в изучаемой популяции.

3. Определить влияние факторов риска на особенности клинического течения и прогноз РС в изучаемой популяции.-------------------------------------------------

4. Выявить основные прогностические критерии течения РС в изучаемой юпуляции.

Научная новизна. Впервые в Дальневосточном регионе на примере го-одской популяции Амурской области изучена частота и значимость факторов риска РС с применением метода аналитической эпидемиологии «случай-юнтроль» и выявлены наиболее значимые экзогенные факторы риска. Уста-ювлены вероятные факторы, снижающие риск развития РС. Определено воз-южное влияние внешних факторов риска на особенности клинического тече-[ия РС в изучаемой популяции. Разработаны прогностические критерии тече-[ия РС в изучаемой популяции на основании ряда клинических характерис-ик РС (пол, возраст начала заболевания, симптомы дебюта, длительность [ервого обострения и первой ремиссии) и система профилактических мероп-1иятий развития РС.

Практическая значимость работы. Выявленные экзогенные факторы 1иска и их возможное влияние на особенности течения заболевания раскры-¡ают новые аспекты проблемы РС и имеют определенное теоретическое зна-[ение для изучения его этиологии. Внедрение в практику здравоохранения истемы мер профилактики развития РС на основе учета экзогенных факто-юв риска позволит проводить профилактические мероприятия по уменьше-шю вероятности их хронического воздействия в детском возрасте. Выяв-[енные внешние факторы риска РС позволят на самых ранних этапах разви-ия заболевания обеспечить профилактику его обострений. На основании !ыявленных клинических прогностических критериев возможно прогнози-ювание дальнейшего течения на начальных стадиях болезни, выбор такти-:и ведения больных с разработкой комплекса лечебно-оздоровительных ме-юприятий и организация мероприятий по социально-психологической реабилитации больных и их близких. Исследование связей между особенностя-ш клинического проявления РС и внешними факторами риска позволило )асширить возможности прогнозирования дальнейшего развития заболева-шя.

Изданы методические рекомендации «Факторы риска рассеянного склеро-а в городской популяции Амурской области и их профилактика. Прогности-[еские критерии течения рассеянного склероза».

Основные положения работы используются в педагогической, научной и :линической деятельности на кафедре неврологии с курсом нейрохирургии УМА. Результаты исследований внедрены в работу лечебных учреждений Амурской области. Теоретические положения диссертации включены в про-раммы обучения неврологии студентов, клинических интернов, ординаторов УМА. По материалам работы оформлены 3 акта внедрения и рационализаторское предложение.

Положения, выносимые на защиту:

1. Городская популяция Амурской области относится к зоне среднего ри< ка по заболеванию РС.

2. На риск развития РС оказывают влияние ряд внешних факторов: трави головы с потерей сознания, преобладание в диете мясных продуктов и чаете потребление молочных продуктов до 15 лет, контакт с сельскохозяйственнь ми животными и собаками до 15 лет, раннее проявление герпетической щ фекции и частые ангины или развитие хронического тонзиллита до 15 лет.

3. Вероятными факторами, снижающими риск РС, являются преобладай растительного питания в возрасте до 15 лет и употребление воды из скважин: после 15 лет.

4. Вероятными факторами, оказывающими влияние на течение РС, мог) быть порядковый номер ребенка в семье, возраст матери, контакт с птицам для первично прогрессирующего течения; герпес, аллергия в анамнезе и упеп ребление воды из скважины для ремиттирующего течения.

5. На основании ряда клинических характеристик (пол, возраст начала з; болевания, симптомы дебюта, длительность первого обострения и первой р£ миссии) на ранних стадиях заболевания можно прогнозировать его дальне? шее течение.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

- заседании Амурского регионального отделения Всероссийского обществ неврологов, г. Благовещенск, октябрь, 2001 год;

- 2-ой межвузовской научно-практической конференции «Молодежь XX века: шаг в будущее», г. Благовещенск, май, 2001 год;

- проблемной комиссии при совместном заседании кафедр неврологии курсом нейрохирургии и традиционной восточной медицины АГМА, г. Благе вещенск, март, 2002 год.

Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликован семь печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 странк цах машинописного текста (текстовая часть 121 страница) и состоит из введе ния, 4 глав (в том числе 2 главы результатов собственных исследований), зав лючения, 6 выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирован 36 таблицами, 13 рисунками, 6 выписками из историй болезни, включает приложений. Указатель литературы содержит 147 работ отечественных и 24 работы зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования. Распространенность, особенност течения РС и факторы риска его развития изучены у населения двух наиболе крупных городов Амурской области (Благовещенска и Белогорска), близки по своим климатическим и социально-демографическим характеристикам, которых проживает почти третья часть населения области. Обследовано 10 больных с различными формами, течением и степенью тяжести РС в условия

серологических стационаров (Амурской областной клинической больницы,

-й и 3-й муниципальных больниц), а также осмотрены на дому (инвалиды I,------------------

I групп с IV, V степенью декомпенсации заболевания). Для уточнения сведе-шй о распространенности РС были изучены амбулаторные карты больных, ¡аходящихся на диспансерном учете в поликлиниках, архивные истории боязни, использована картотека, которая ведется на кафедре неврологии с кур-:ом нейрохирургии АГМА, а также данные официальной статистики Амурс-сого областного комитета государственной статистики и бюро МСЭК.

В разработку включены данные 98 пациентов с достоверным РС (по критериям Позера) с давностью заболевания в среднем 14,78 ± 0,97 лет, тяжестью по пкале инвалидизации 4,9 ± 0,25 баллов и средней скоростью прогрессирования ),51 ± 0,05 б/г. В группе больных РС женщин - 67, мужчин - 31 (соотношение 1.2:1). Цереброспинальная форма заболевания выявлена у большинства боль-1ых (у 84 человек - 85,7 %), преимущественно церебральная - у 3 (3.1 %), 1реимущественно спинальная - у 11 (11,2 %). Преобладали пациенты с ремит-гирующим типом течения заболевания (72 человека, 73,5 %), 30 из них (30,6 %) тходились на стадии вторичного прогрессирования, у 26 (26,5 %) наблюдалось ¡ервично прогрессирующее течение. Среди больных преобладали лица русской 1ациональности (93.9 %), украинцы составили 4,1 %, белорусы - 2,0 % .

В качестве контрольной группы были использованы 2 источника контро-1ей. Первый - госпитальный контроль - 69 больных (70,4 %) с другими заболеваниями нервной системы (чаще с неврологическими проявлениями позвон-отвого остеохондроза, вегетативной дистонией, начальными проявлениями ^достаточности мозгового кровообращения, исключая аутоиммунные и наследственные заболевания ЦНС, а также, сопровождающиеся нарушениями тмяти и интеллекта). Второй источник контроля - здоровые добровольцы -19 человек (29,6 %) из числа студентов АГМА, интернов, ординаторов и аспирантов кафедры, медперсонала больницы. Подбирались пары больной-конт-эоль, конкордантные по полу, возрасту (± 5 лет), национальности, месту рождения и, по возможности, месту жительства в возрасте до 15 лет (критичес-шй возраст при смене зоны риска РС).

Распространенность РС рассчитывалась как количество больных с досто-зерным диагнозом РС по критериям Позера (1993) на 1.01.2002, проживаю-цих на данной территории, на 100 000 населения.

Соматическое и неврологическое обследование проводились традицион-лым методом. Тяжесть клинического состояния оценивалась по двойной оце-яочной системе Кличке в модификации \Veiner и ЕНббоп (1983), включающей эценку по функциональной шкале (ББ) и по шкале состояния инвалидизации 'ЕОБЗ). Для оценки быстроты нарастания неврологического дефицита исполь-ювалось понятие «скорость прогрессирования» (СП), которая рассчитывалась как отношение показателя степени инвалидизации в баллах на длительность эолезни в годах (УецапБ Е. е! а1, 1983). В зависимости от СП были выделены

три группы больных: с медленным темпом прогрессирования - СП<0,! человек, 45,2%), быстрым - СП>0,7 (11 человек, 13,1 %) и умеренш 0,3<СП<0,7 балла в год (35 человек, 41,7 %) (Малкова H.A., 1988, Попова 1994). Оценка тяжести состояния больных PC производилась в стадий ре сии или стабилизации заболевания. СП и тяжесть по EDSS рассчитыва только для больных с длительностью заболевания 5 и более лет.

Для анализа особенностей клинического течения были выбраны таки рактеристики, как принадлежность к полу, возраст начала болезни, симцт дебюта, длительность первой ремиссии, первого обострения и тип теч заболевания. В зависимости от сроков первой ремиссии (Малкова H.A., 1 больные с ремйттирующим типом течения и длительностью болезни 5 и б лет (61 человек) были разделены на 3 группы: с короткой (до 1года) - 13 ч век (21,3 %), средней длительности (1-3 года) - 17 человек (27,9 %) и длит ной (дольше 3 лет) - 31 человек (50,8 %). На момент осмотра анализир лось состояние больных PC, зависимость течения, темпа прогрессиров болезни и состояния инвалидизации от выбранных клинических характе тик.

Оценка значимости факторов риска PC производилась с помощью тода «случай-контроль» с использованием клинико-эпидемиологиче! карт на основе анкеты, разработанной на кафедре неврологии и нейр рургии РГМУ. Анкета состояла из трех основных разделов и содержал вопросов, которые имели дополнительные разделы. Отвечая на вопр больные должны были указать свой возраст, когда было событие, ил! метить, было это до или после 15 лет, а в отдельных вопросах - до после 7 лет. Первая часть анкеты содержала паспортную часть, демс фическую информацию, вторая - информацию о семейном медицин« анамнезе больного или контроля, а третья - непосредственно Bonpoi наличии и времени тех или иных событий, заболеваний или контакт внешними факторами. Анкеты были абсолютно одинаковые для боль PC и контролей, но для больных анкета сопровождалась специальной нической частью, где фиксировались основные клинические характе тики течения заболевания. Для ответа на вопросы о семейном анамне детстве больных к заполнению анкеты подключались родители и др; близкие родственники.

В работе использованы методы описательной и аналитической ста тики. Анализ значимости факторов риска PC осуществлялся по уровн

который рассчитывался по значению 5С2 с коррекцией по Yates. Разы признавалась достоверной при р<0.05. Для эпидемиологическйх иссл ваний в четырехпольной таблице рассчитывали показатель соотнош« (ПС) (относительный шанс, Odds ratio) по методу Woolf, а также инте] достоверности (ИД) этого показателя в пределах 95 %. Клинические п

Таблица 2

Значимость инфекций в развитии РС

Инфекции Больные Контроль ПС ид

п % п % р

орь когда - либо 54 55,1 53 54,1 >0,05 1,04 0,59 - 1,83

возрасте старше 7 лет 8 8,2 3 3,1 >0,05 2,81 0,72-10,93

возрасте старше 15 лет 2 2,0 1 1,0 >0,05 2,02 0,18-22,64

'раснуха 8 8,2 15 15,3 >0,05 0,49 0,20-1,21

возрасте старше 15 лет - - - - -

1етряная оспа когда - либо 53 54,1 51 52,0 >0,05 1,09 0,62-1,91

возрасте старше 7 лет 8 8,2 3 зд >0,05 2,81 0,72-10,93

возрасте старше 15 лет 3 3,1 1 1,0 >0,05 3,06 0,31 -29,96

[аротит когда - либо 28 28,6 26 26,5 >0,05 1,11 0,59-2,08

возрасте старше 7 лет 16 16,3 И 11,2 >0,05 1,54 0,67 - 3,51

возрасте старше 15 лет 2 2,0 2 2,0 >0,05 1,0 0,14-7,24

коклюш 2 2,0 9 9,2 >0,05 0,21 0,04-1,0

Скарлатина 11 11,2 10 10,2 >0,05 1,11 0,45 - 2,75

(ифтерия 2 2,0 5 5,1 >0,05 0,39 0,07-2,06

'ерпес до 15 лет 43 43,9 13 13,3 <0,001 5,11 2,52 - 10,37

тарше 15 лет 49 50,0 34 34,7 <0,05 1,88 1,06-3,34

"онзиллит до 15 лет 50 51,0 27 27,6 <0,001 2,74 1,51 -4,96

тарше 15 лет 38 38,8 29 29,6 >0.05 1,51 0,83 - 2,73

)тит 6 6,1 14 14,3 >0,05 0,39 0,14-1,06

Синусит 12 12,2 8 8,2 >0,05 1,57 0,61 -4,03

Туберкулез 3 3,1 2 2,0 >0,05 1,52 0,25-9,3

фурункулез 12 12,2 15 15,3 >0,05 0,77 0,34-1,74

Тнсвмония 14 14,3 11 11,2 >0.05 1,32 0,57-3,07

"спатит 9 9,2 6 6,1 >0,05 1,55 0,53-4,54

Дизентерия И 11,2 8 8,2 >0,05 1,42 0,55-3,7

'евматизм 4 4,1 3 3,1 >0,05 1,35 0,29-6,19

Всего 98 100 98 100

[рнмечание. п - абсолютные значения, % - процентное соотношение, р - уровень значимос-и, ПС - показатель соотношения, ИД - интервал достоверности в пределах 95 %.

В диете больных РС достоверно чаще отмечалось повышенное потребле-ше продуктов с высоким содержанием животного белка как в возрасте до 15 ют (42,9 % и 12,2 %, р<0,005), так и после 15 лет до развития заболевания 29,6 % и 9,2 %, р<0,001) (табл. 3), причем в 90 % случаев это были домашние мясопродукты. Кроме того у пациентов с РС по сравнению с контрольной груп-юй отмечено более частое (ежедневное) употребление яиц (39,8 % и 13,3 % соответственно, р<0,001) и молочных продуктов (77,6 % и 28,6 % соответственно, р<0,001) в возрасте до 15 лет. Респонденты контрольной группы на пом же этапе жизни достоверно чаще указывали на преобладание в диете тродуктов растительного происхождения (30,6 % по сравнению с 9,2 % боль-шх РС, р<0,001), что позволило этот факт рассматривать как, возможно, сникающий риск развития РС, а преобладание мясных продуктов квалифициро-

вать как повышающий риск развития PC в связи с доказательством их ния, связанного с хронической антигенной стимуляцией иммунной си< генетически предрасположенных лиц (Homsy J.et al., 1986, Lauer К., Ii

Табл

Особенности питания и PC

Категория Больные Контроль

особенностей питания п % n % Р ПС ИД

Преобладание в диете мясных продуктов

до 15 лет 42 42,9 12 12,2 <0,001 5,38 2,61-11,

после 15 лет 29 29,6 9 9,2 <0,001 3,69 1,63-8,;

Одинаковое потребление мясной и растительной пищи

до 15 лет 47 48,0 56 57,1 >0,05 0,69 0,39-1,2

после 15 лет 60 61,2 56 57,1 >0,05 1,18 0,67-2,С

Преобладание в диете растительных продуктов

до 15 лет 9 9,2 30 30,6 <0,001 0,26 0,12-0,5

после 15 лет 9 9,2 33 33,7 <0,001 0,20 0,09 - 0,4

Частое потребление молочных продуктов

до 15 лет 76 77,6 28 28,6 <0,001 8,64 4,52-16,

после 15 лет 61 62.2 34 34,7 <0,001 3,10 1,73-5,5

Примечание, п - абсолютные значения, % - процентное соотношение, р - уровень значи ПС - показатель соотношения, ИД - интервал достоверности в пределах 95 %.

Исследование основных источников питьевой воды, употребляемой ными РС в возрасте до 15 лет показало статистически достоверное (р<С преобладание колодезной воды (34,7 % и 20,4 % в группе контроля). К того больные РС отмечали частое употребление не кипяченой воды (71,58,2 % в группе контроля, р>0,05) до 15 лет. Лица контрольной группы у] вали на более частое употребление воды из скважины (23,5 % и 8,2 % в гр с РС, р<0,005) после 15 лет. Учет этих фактов может быть основание» включения в число возможных факторов риска РС употребления некачее ной (загрязненной) питьевой воды из открытых источников с дефицитом роэлементов (кобальта, меди, марганца, цинка, йода) ввиду недостатка почве (Карнаух В.Н. и соавт., 1985, Карнаух В.Н., 1986, Посвалюк Н.Э., Назаренко Н.И., 1997).

Экологические характеристики места проживания в детстве и в воз] старше 15 лет до развития заболевания и частота контакта с вредными в ствами и материалами у больных РС и представителей контрольной гр; заметно не отличались.

Больные РС несколько чаще, чем лица контрольной группой указыва! наличие в анамнезе аллергических реакций (51,0 % и 38,8 %), сильных о»

,1 % и 2,0 %), тонзиллэктомий (9,2 % и 6,1 %), хотя статистически достовер-■IX различий в этих показателях выявить не удалось (р>0,05).

При сравнении частоты стрессовых ситуаций в анамнезе не было получе-> статистически значимых различий, хотя они несколько чаще встречались у шьных, чем контрольной группы (79,6 % и 71,4 % соответственно, р>0,05).

Не установлено статистической зависимости между PC и травмами спины, :стотой применения общего наркоза, а также другими операциями и травма-1 (за исключением ЧМТ). У больных PC достоверно чаще наблюдались в [амнезе травмы головы вообще (38,8 % и 13,3 % в группе контроля, р<0,001) с потерей сознания в частности (23,5 % и 4,1 % в группе контроля, р<0,001), шчем 13,3 % пациентов с PC (2,0 % контролей) указывали на ЧМТ в возра-е до 15 лет. Ассоциация PC с травмой становится основанием предположе-ш, что ЧМТ изменяет проницаемость ГЭБ, превращаясь в одно из звеньев тэгенеза заболевания (Poser С.М., 1993, 1994). Кроме того, пациенты с PC )стоверно чаще подвергались электротравмам (13,3 % и 2,0 % в группе кон-юля, р<0,005), причем преимущественно в возрасте старше 15 лет (10,2 % и 0 % в группе контроля).

Среди факторов, непосредственно предшествовавших началу заболевания течение 3 месяцев до его дебюта), а также провоцировавших обострение 2, на первом месте оказались острые и хронические стрессовые ситуации 0,2 % и 14,2 % соответственно) и ОРВИ (10,2 % и 11,2 % соответственно). 1тем по частоте следовала ЧМТ (5,1 % и 2 % соответственно). В единичных гучаях больными были отмечены: переутомление, электротравма, интокси-щия, удаление зуба, горячая ванна, операции (аппендэктомия и тонзиллэкто-ия). 65,3 % пациентов отрицали связь начала заболевания и 67,3 % его ободрений с каким-либо внешним фактором.

Множественный регрессионный и логистический регрессионный ана-г1зы выявили, что наиболее значимыми факторами риска PC являются: завма головы с потерей сознания в анамнезе (ПС = 7,36, р = 0,0035), реобладание в диете мясных продуктов в возврасте до 15 лет (ПС = 3,20, = 0,0108), содержание сельскохозяйственных животных и контакт с ними э 15 лет (ПС = 3,13, р = 0,0003), раннее проявление герпетической ин-екции (ПС = 2,86, р = 0,0034), частое потребление молочных продуктов э 15 лет (ПС = 2,15, р< 0,001), частые ангины или развитие хроническо-) тонзиллита до 15 лет (ПС = 1,87, р = 0,0239), контакт с собаками в эзрасте до 15 лет (ПС = 2,19, р=0,0432). Факторами, возможно, снижаю-[ими риск PC, оказались преобладание растительного питания до 15 лет 1С = 0,26, р = 0,0179) и употребление воды из скважины после 15 лет 1С = 0,29, р = 0,0009) (рис.1).

Л О. О

Б

га -в-

скважина колодец яйца молоко

растительное питание после 15 лет растительное питание до 15 лет мясное питание поспв 15 лет мясное питание до 15 лет электротравмы травмы головы сельхоз.животные после 15 лет сельхоз.животные до 15 лет птицы после 15 лет птицы до 15 лет содержание собак до 15 лет герпес после 15 лет герпес до 15 пат тонзиллит до 15 лет возраст матери старше 27 лет приезжие из Евр.части СНГ

Рис. 1. Факторы риска РС.

РС и беременность Для уточнения влияния беременности, родов и абортов на течение забс ния у женщин подробно собирался акушерский анамнез. Из обследованн женщин выделено три группы больных. В первой наблюдались женщины, торых беременности и роды протекали до развития РС (25 человек - 37, или не беременевшие вовсе (3 человека - 4,5 %), во второй не было отм( связи дебюта или обострений заболевания с беременностью или родам человек, 29,8 %) и в третьей прослеживалась четкая связь начала РС ил обострения с беременностью и родами (19 женщин - 28,4 %). Во время менности заболели 3 (4,5 %), в послеродовом периоде - 5 (7,5 %). Ухудп состояния (обострение) на фоне беременности отмечено у 4 женщин (6, после родов - у 4 (6,0 %), после медаборта - у 3 (4,5 %). Во всех гр) преобладало ремиттИрующее течение. Вторая и третья группы практи1

не отличались по тяжести заболевания (4.48 ± 0.54 и 4.68 ± 0.58 баллов), его длительности (20.75 ± 2.14 и 18.58 ± 2.86 лет), СП (0.26 ± 0.04 и 0.28 ± 0.03 б/г), проценту инвалидизации (60.0 % и 68,4 %) и срокам ее наступления (через 11.0 ± 2.25 и 8.14 ± 2.13 лет от начала заболевания). Больные первой группы имели более высокие степень (5.20 ± 0.44 баллов, р>0,05), процент инвалидизации (78.6%, р>0,05) и СП (0.46 ± 0.05 б/г, р<0,01), но меньшую длительность заболевания (11.61 ± 1.31 лет, р<0,05) и более короткий период до получения группы инвалидности (6.0 ± 0.98 лет, р<0,05). Полученные данные позволяют предположить, что, несмотря на возможность провокации беременностью и родами начала или обострения PC, последние нельзя рассматривать как фактор, способствующий тяжелому течению заболевания, и более того, очевидно, они предрасполагают к более мягкому течению болезни. Хотя существует вероятность того, что иметь детей решаются преимущественно те женщины, у которых болезнь протекает в более мягкой форме, по сравнению с теми, кто не планирует детей (Hutchinson М., 2001).

Влияние внешних факторов риска на течение PC

Для выяснения влияния внешних факторов риска PC на клиническое течение заболевания (развитие ремиттирующего или первично прогрессирующего течения), была изучена частота их встречаемости в группах больных с разным типом течения PC. Учитывались преимущественно те факторы, различие в частоте которых достигло статистически значимых величин. В группе с ре-митгирующим течением наблюдалось 72 человека, с первично прогрессирующим - 26.

В обеих группах не было установлено статистически значимой зависимости между количеством детей в семье (3,65 ± 0,29 и 3,93 ± 0,35, р > 0,05), тогда как порядковый номер среди сибсов оказался выше у больных с прогрессирующим течением PC (3,52 ± 0,29) по сравнению с первой группой (2,56 ± 0,22) (р<0,02). Доля больных, родившихся 3-ми по счету и последующими детьми в семье также была выше в группе с прогрессирующим течением, чем с ремит-тирующим (69,2 % и 38,2 % соответственно, р<0,05).

При анализе возраста родителей на момент рождения оказалось, что больные, у которых впоследствии развилось первично прогрессирующее течение PC достоверно чаще рождались от матерей в возрасте старше 27 лет (76,9 % и 51,4 %, р <0,05). Это позволяет предположить, что факт рождения от матерей старше 27 лет не только является фактором риска PC, но и, возможно, способствует его более тяжелому течению, в то время как рождение от матерей в возрасте до 27 лет, вероятно, уменьшает риск развития заболевания или облегчает его течение. Средний возраст матерей больных PC был также несколько

выше во второй группе, хотя это отличие не является статистически достовер ным (30,12 ± 1,11 и 27,81 ±0,75 лет, р> 0,05).

Во второй группе отмечена высокая частота большинства факторов риск (родители, приехавшие из зон среднего и высокого риска по РС (60,7 % 42,8 %), преобладание мясного питания в диете (50,0 % и 40,3 %), травм] головы в анамнезе (26,9 % и 22,2 %) и электротравмы (15,4 % и 12,5 %), ко? такт с птицами (73,1 % и 41,6 %), хотя разница не достигла статистическ значимых величин (за исключением контакта с птицами, р<0,05).

Ремиттирующее течение ассоциировалось с большей частотой перенесе! ных детских инфекций (краснуха - 8,3 % и 7,7 %, ветряная оспа - 58,3 % 42,3 %, эпидемический паротит - 34,7 % и 11,5 %), частыми ангинами ил развитием хронического тонзиллита до 15 лет (52,8 % и 46,2 %), ранним пр< явлением герпетической инфекции (51,4 % и 23,1 %) и частой встречаемо! тью ее в старшем возрасте (56,9 % и 26,9 %), более высокой частотой аллерп ческих реакций (61,1 % и 23,1 %) и стрессовых ситуаций в анамнезе (81,9% 73,1 %), а также употреблением воды из скважины (16,7 % и 0 %). Статист! чески значимые различия получены в случае эпидемического паротит (р<0,025), герпеса (р<0,005), аллергических реакций (р<0,005) и употребл ния воды из скважины (р<0,05).

Оценка возможного влияния внешних факторов риска на течение РС помощью множественного регрессионного анализа позволила получи' модель, показавшую, что первично прогрессирующее течение наибол! сильно связано с сочетанием следующих факторов: порядковый номер р бенка в семье (р=0,0334), возраст матери (р=0,0283), а также содержан] птиц (р=0,0130), а ремиттирующее течение ассоциировалось с герпесс (р=0,0012), аллергией в анамнезе (р-0,0495) и употреблением воды из скв жины (р=0,0111). При анализе частоты других факторов статистически зн чимых различий не выявлено.

Прогностические критерии течения РС в городской популяции Амурской области

Выбрав в качестве основных клинических характеристик РС пол, вс раст начала заболевания, симптомы дебюта, длительность первого обостр ния и первой ремиссии, мы попытались выявить прогностические крит рии, оценив значение этих факторов для дальнейшего развития болезни.

В исследуемой популяции женщины болеют РС в 2,2 раза чаще мужч* но у них отмечается тенденция к более мягкому течению заболевания. Об эт свидетельствует преобладание в клинике ремиттирующего течения (88,1 ° тогда как у мужчин чаще встречается первично прогрессирующее течен

_ РС (58,1 %) (р<0,001). Наиболее поражаемым у женщин оказался возраст----------

ной период от 21 до 25 лет (26,25 ± 0,93 лет), у мужчин - от 26 до 30 лет (28,29 ± 1,50 лет) (р>0,05). Для мужчин более характерен пирамидный дебют заболевания (48,4 %) (р<0,005), тогда как у женщин он встречается в 17,9 % случаев. У женщин чаще наблюдался дебют со зрительных нарушений (19,4 %, у мужчин-9,7 %, р>0,05). Для них характерно более медленное прогрессирование болезни (СП - 0,38 ± 0,04 б/г у женщин и 0,49 ± 0,06 б/г у мужчин, р>0,05) и меньшая тяжесть по ЕОБЗ (4,71 ± 0,29 и 5,32 ± 0,45 баллов соответственно, р>0,05). У женщин чаще, чем у мужчин встречались детские инфекции (ветряная оспа (62,7 % и 35,5 %, р<0,025), эпидемический паротит (37,3 % и 10,0 %, р<0,005), скарлатина (13,4 % и 6,5 %, р>0,05), герпес (55,2 % и 38,7 %, р>0,05)), чаще наблюдались проявления аллергии (55,2 % и 41,9 %, р>0,05), что является косвенным подтверждением большей «неполноценности» у них иммунной системы (Вейн А.М. и соавт., 1995).

Зависимость течения РС от возраста начала заболевания анализировалась в семи группах больных: до 15 лет, 16-20 лет, 21-25 лет, 26-30 лет, 31-35 лет, 36-40 лет и 41-45 лет. Наиболее благоприятным оказалось течение в первой группе (7 человек), для которой характерно преобладание ремиттирующего течения (100 %) с наибольшей длительностью заболевания (23,57 ± 3,59 лет), продолжительным периодом до наступления вторичного прогрессирования (20,0 ± 10,0 лет), а также наименьшими тяжестью заболевания по ЕБОБ (3,57 ± 0,80 баллов) и СП РС (0,15 ± 0,02 б/г). Самый младший возраст, в котором установлен диагноз РС, - 9 лет. В двух последних возрастных группах (старше 35 лет) наблюдалась большая доля первично прогрессирующего течения (36,4 % и 50 % соответственно), короткий период до наступления вторичного прогрессирования (5,75 ± 1,93 лет и 2 года соответственно), высокие степень тяжести (6,0 ± 0,71 и 5,25 ± 0,97 балла) и СП заболевания (0,60 ± 0,09 и 0,61 ± 0,11 б/г) и наименьшая длительность РС (11,78 ± 2,19 и 9,75 ± 3,20 лет). В возрасте старше 40 лет заболело только 4 человека. Среди заболевших не зарегистрировано ни одного случая с дебютом РС в возрасте старше 45 лет.

Перечисленные показатели свидетельствуют о том, что с увеличением возраста начала заболевания происходит утяжеление его течения, а именно увеличение доли первично прогрессирующего течения при уменьшении наблюдений с ремиттирующим, укорочение периода перехода РС во вторичное прогрессирование, увеличение СП при уменьшении длительности заболевания (рис. 2,3).

120

100

80

ф

X 60

£ Ю

20

0

Ч

ч- -♦-решпц^кх -•-фогреавд

-шг >1

А- -шг

су су со со у

со СО т^- со

ч- СМ СМ СО СО

возраст нмпа, лет

Рис. 2. Возраст начала и скорость прогресеирования РС

Рис. 3. Возраст начала и течение РС

Из общего числа больных с длительностью заболевания 5 и более лет ( человека: 24 мужчины и 60 женщин) были выделены несколько групп в висимости от наиболее часто встречающихся симптомов дебюта РС.

Относительно благоприятное течение РС наблюдалось при дебюте со з] тельных нарушений (19 %), что отмечено в большинстве подобных иссле, ваний. Заболевание начиналось в 24,38 ± 1,70 года. В 93,8 % случаев разви лось ремиттирующее течение с самой длительной первой ремиссией (7,1 1,78 лет), вторичным прогрессированием заболевания - через 15,0 ± 4,66: СП - 0,24 ± 0,04 б/г и тяжестью заболевания - 4,21 ± 0,54 балла.

Самыми неблагоприятными в прогностическом отношении оказались д гательный и мозжечковый дебюты (26,2 % и 10,7 % соответственно), для кс рых характерно преобладание первично прогрессирующего течения (59,1' 55,5 %), позднее начало РС (29,3 ± 1,8 и 30,0 ± 2,70 лет), относительно кор кая первая ремиссия (2,5 ± 0,74 и 0,61 ± 0,20 лет), более высокие СП (0,4 0,05 и 0,50 ±0,11 б/г) и тяжесть заболевания (6,48 ± 0,44 и 6,38 ± 0,83 бал: Начало с чувствительных нарушений (8,3 % больных, СП - 0,31 ± 0,08 тяжесть по шкале инвалидизации - 5,64 ±1,16 балла) не имело большого з чения для прогнозирования течения РС. Особенностью чувствительного бюта явилась самая короткая первая атака (0,79 ± 0,26 месяца) и раннее ш ло заболевания (19,86 ± 4,08 лет).

Сочетание двигательных и чувствительных симптомов в дебюте РС вс: чалось в 10,7 % случаев и характеризовалось ранним началом заболеваш 24,22 ± 2,52 года, преобладанием ремиттирующего течения (77,8 %), пер ремиссией в 3,57 ± 0,84 года, СП - 0,33 ± 0,05 б/г и тяжестью - 5,22 ± ( балла. При сочетании мозжечковых симптомов с глазодвигательными (4,{

выводы

1. Распространение РС в городской популяции Амурской области составляет 34,2 на 100 ООО населения, что соответствует показателям зон среднего риска по распространенности данной патологии. Количество женщин, больных РС, в 2,2 раза превышает число пациентов мужского пола. Преобладает цереброспинальная форма (85,7 %) и ремиттирующий тип течения заболевания (73,5 %). Среди больных с РС отмечен высокий процент (48,0 %) переселенцев в предыдущем поколении из зон высокого и среднего риска по РС (Европейская часть РФ, Украина, Беларусь). Пациенты с РС чаще рождались от матерей в возрасте старше 27 лет (58,2 %) и в многодетных семьях (61,2 %).

2. Наиболее значимыми факторами риска развития РС в городской популяции Амурской области являются: травма головы с потерей сознания (23,5 %), преобладание в диете мясных продуктов (42,9 %) и частое потребление молочных продуктов (77,6 %) до 15 лет, контакт с сельскохозяйственными животными (57 %) и собаками (59 %) до 15 лет, раннее проявление герпетической инфекции (43,9 %) и частые ангины или развитие хронического тонзиллита (51,0%) до 15 лет.

3. Вероятными факторами, снижающими риск РС, являются: преобладание в диете растительного питания (30,6 %) до 15 лет и употребление воды из скважины (23,5 %) после 15 лет, выявленные у лиц, не страдающих РС.

4. Первично прогрессирующее течение РС ассоциируется с рождением в многодетной семье 3-м и последующим ребенком (69,2 %) от матерей в возрасте старше 27 лет (76,9 %), контактом с птицами (73,1 %), а ремиттирующее -с ранним проявлением герпетической инфекции (51,4 %) и частой встречаемостью ее в старшем возрасте (56,9 %), аллергией (61,1 %) и употреблением воды из скважины (16,7 %).

5. Прогноз относительно благоприятного течения РС возможен при наличии следующих критериев: ранний возраст начала заболевания (до 30 лет), зрительный дебют, короткое первое обострение (до 1 месяца), длительная первая ремиссия (более 3 лет). Женский пол и полисимптомный дебют имеют меньшее значение.

6. К неблагоприятным прогностическим критериям течения РС могут быть Отнесенй: поздний возраст начала заболевания (старше 35 лет), двигательный и мозжечковый дебюты, длительное первое обострение (более 3 месяцев), короткая первая ремиссия (до 1 года). Менее значим мужской пол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании группы риска по развитию аутоиммунных заболе ний и в т.ч. РС необходимо учитывать воздействие экзогенных факторов р ка.

2. Схема выявления внешних факторов риска (рис. 4) должна быть вю чена в комплексное обследование больных с подозрением на аутоиммунн процесс. Учет факторов риска должен проводиться при сборе анамнеза в чом любой специальности на каждом этапе обследования больного. Соче ние ряда факторов риска является фактом, подтверждающим вероятность р вития аутоиммунного заболевания и, в частности, РС.

3. Наличие в анамнезе факта рождения обследуемого в многодетной се! 3-м по счету и последующим ребенком при возрасте матери к моменту рож ния выше 27 лет, контакта с птицами в детском возрасте (до 15 лет), преоб дания в диете белковой пищи животного происхождения в возрасте до 15; а также позднего возраста начала заболевания (старше 35 лет), двигательн или мозжечкового дебюта, длительного первого обострения (более 3 ме цев), короткой первой ремиссии (до 1 года), мужского пола заболевшего с дует оценивать как свидетельство возможного развития в дальнейшем неС гоприятного течения заболевания с высокой скоростью прогрессирования, необходимо учитывать при выборе тактики ведения таких больных, а та1 проведения комплекса психологических реабилитационных мероприятий мих больных и их близких.

4. Профилактику обострений РС необходимо проводить с учетом хара) ра выявленных факторов риска (рис. 5).

5. Женщины, больные РС, не имеют противопоказаний к беременное! родам на фоне ремиссии или стабилизации заболевания длительностьк менее года. В послеродовом периоде необходим контроль за соблюдением жима (полноценный сон, избегать переутомлений, инфекций, переохлая ний и т.д.) для предотвращения риска развития обострений заболевания. Р< мендуется избегать незапланированной беременности, т.к. ее прерывание жет послужить провоцирующим фактором ухудшения состояния.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Роль питания в развитии рассеянного склероза в популяции города Бла-?ещенска // Тезисы докладов 8-го Русско-японского международного мединского симпозиума. - Благовещенск, 2000. - С. 427-428.

2. Рассеянный склероз и беременность // Тезисы докладов 8-го Всероссий->го съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 74. (Соавт.: Карнаух В.Н., Уша-ja З.А.).

3. Инфекция и рассеянный склероз II Тезисы докладов 8-го Всероссийско-съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 85.

4. Личностный подход в реабилитации больных рассеянным склерозом // шсы докладов 8-го Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. -70. (Соавт.: Еременко С.И., Агапова Е.Б.).

5. Демиелинизирующие заболевания у детей // Тезисы докладов 10-ой конфе-щии «Нейроиммунология». - СПб., 2001. - С. 129-130. (Соавт.: Карнаух В.Н., ¡твяница O.P.).

6. Течение рассеянного склероза // Тезисы докладов 2-ой межвузовской чно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». -(говещенск, 2001. - С. 84-85.

7. Факторы риска рассеянного склероза в городской популяции Амурской [асти и их профилактика. Прогностические критерии течения рассеянного ероза: Метод, рек. - Благовещенск, МУ Издательский центр «Благове-тск», 2002. -23 с.

Факторы риска рассеяного склероза

Факторы, действующие до рождения ребенка

' Г 1

Контролируемые Неконтролируемые

Возраст матери старше 27 лет

3 и более детей в семье

3-й и более поздний ребенок в семье

В семье есть больной РС

Родители, приехавшие

из зон среднего и высокого риска по РС

Возможно развитие рассеяного склероза

Факторы, действующие до 15 лет

131

Контролируемые

Клинические проявления герпетической инфекции

Частые ангины или хронический тонзиллит

Содержание сельхоз-животных, собак

Преобладание в диете продуктов с высоким содержанием животного белка

Употребление колодезной воды

Электротравмы

Рис. 4. Алгоритм выявления внешних факторов риска.

Рис. 5. Возможности профилактики РС.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГМА Амурская государственная медицинская академия

ГЭБ гематоэнцефалический барьер

ид интервал достоверности

ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция

ПС показатель соотношения

РГМУ Российский государственный медицинский университет

PC рассеянный склероз

СП скорость прогрессирования

чмт черепно-мозговая травма

EDSS Expanded Disability Status Scale (шкала инвалидизации Куртцке)

FS Functional System (scale) (шкала функциональных систем Куртцке)

HHV-6 человеческий вирус герпеса 6-го типа

HTLV-1 Т-лимфотропный вирус человека I типа