Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Факторы риска и тактика хирурга у больных острым холециститом

I • ;л

а ^ -ч V, . ■ •

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МУХАМЛ\АД Сайд Уллах

УДК 616.366—002—036.11—089

ФАКТОРЫ РИСКА И ТАКТИКА ХИРУРГА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов — 1990

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском институте имени Красной Армии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор О. М. ГОРБУНОВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор К. И. МЫШКИН

доктор медицинских наук, профессор А. П. РАДЗИХОВСКИЙ.

Ведущее учреждение: Горьковский государственный медицинский институт имени С. М. Кирова

Защита состоится » _19% года в

часов на заседании специализированного совета К 084.37.03 по защите кандидатской диссертации при Саратовском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (410601, Саратов, ул. 20 лет ВЛКСМ, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского медицинского института (ул. им. Горького, 15).

Автореферат разослан & »__1990 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор П. А. БЕЛЯЕВ

а

ссерт,'.ц'им

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время повсеместно отмечается рост числа больных, страдающих острым холециститом, как первичным, так и вторично-острым (М. И. Кузин, 1980; Нидер-ле, 1982). Подавляющее число больных при поступлении в хирургический стационар лечат консервативно. По многочисленным публикациям советских авторов, операции производят экстренно —■ по жизненным показаниям; в срочном порядке — через 24—72 часа от начала заболевания и отсутствия эффекта от консервативной терапии; в ранние сроки — через 7—14 дней после стихания острых явлений (Б. А. Петров, 1957, 1958; А. Ф. Зимин, 1968; О. М. Горбунов, 1973 и др.). Самая высокая летальность после операций в группе больных, оперируемых в экстренном порядке,— она составляет 20—25% и более. Высокая послеоперационная летальность и у больных, подвергающихся хирургическому вмешательству в срочном порядке, — она равна 10% и более, достигая 12—13% (О. М. Горбунов, 1973; Д. Л. Пиковский и В. А. Гольбрайх, 1984). Послеоперационная летальность при остром холецистите во многом зависит от возраста больных, сопутствующих заболеваний, осложненных форм воспаления желчного пузыря. Действительно, у этих пациентов, лиц с факторами риска, послеоперационная летальность достигает 26% и более (Ю. Н. Белокуров, 1984; А. В. Пугачев и соавт., 1985).

Авторы, придерживающиеся выжидательной тактики, рекомендуют хирургическое вмешательство по поводу острого холецистита выполнять в холодном периоде, обосновывая свою точку зрения тем, что послеоперационная летальность при операциях в эти сроки значительно ниже (Г. И. Лукомский и соавт., 1980; В. И. Буянов и соавт., 1986). Сторонники более активной тактики при остром холецистите, особенно у пациентов с факторами риска, считают, что консервативное лечение во время обострения увеличивает количество осложнений и потому этих больных следует оперировать в первые трое суток от начала заболевания (Б. А. Королев и соавт., 1985; N. Л. Ьуг^аЫэ, 1983; Б. ЫоггЬу е! а1, 1983).

Различие тактического подхода к лечению больных с факторами риска, страдающих острым холециститом, особенности выбора оптимального объема операции, встречающиеся на всех этапах

лечения пациента трудности, связанные с наличием интеркурент-ных заболеваний, побудили нас к анализу клинического материала с целью выработки рекомендаций по улучшению результатов хирургического лечения указанного контингента больных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа выполнена с целью улучшения диагностики и результатов лечения больных острым холециститом с факторами риска.

В соответствии с основной целью поставлены следующие задачи:

1. Выяснить особенности клиники и уточнить диагностические критерии острого холецистита у больных с факторами риска.

2. Выявить возможности и эффективность использования способов диагностики, в частности — эндоскопических, ультразвуковых и компьютерно-томографических, в лечении больных острым холециститом с факторами риска.

3. Разработать комплексную систему прогнозирования ближайших и отдаленных исходов консервативного и оперативного лечения: больных острым холециститом.

НОВИЗНА РАБОТЫ. Предложены для пациентов, страдающих острым холециститом:

— рациональный комплекс способов диагностики для выявления и выделения группы больных с факторами риска;

— вариантный прогноз и тактика хирурга в зависимости от показаний и выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомин, а также микрохолецисто(-холанго)стомии под контролем лапароскопа, ультразвукового сканера и компьютерного томографа;

— система прогнозирования ближайших и отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения.

Выявлены диагностическая ценность и высокая информативность ультразвукового исследования и компьютерной томографии желчевыводящих путей при остром холецистите у пациентов с факторами риска.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В практику здравоохранения внедрен разработанный нами комплексный метод диагностики у больных острым холециститом с факторами риска с использованием наиболее информативных и относительно безопасных для пациента исследований. Показано, что у больных острым холециститом часто выявляются тяжелые осложнения до операции (механическая желтуха, обструктивный холецистит, хо-лангит, перитонит). Эти осложнения на фоне одновременно протекающего обострения ряда сопутствующих заболеваний в возрасте старше 60 лет обусловливают особую тяжесть состояния больных еще до операции и требуют проведения целенаправленной терапии.

В работе даны дифференцированные показания выбора лечеб-

нон тактики в; зависимости*^особенностей ¡клинического течения основного заболевания и тяжести состояния пациента. •,- • •

Разработана и применена схема комплексной'предоперационной подготовки!и лечения в послеоперационном периоде больных с факторами риска с учетом ли состояния..: • ••ч-ч .

- Доказана .необходимость*^активизации. хирургической, тактики у больных острым; холециститом с факторами риска. Установлена эффективность применения методов диагностики в лечении выполнением эндоскопической папиллотомии, чрескожной чреспеченоч-ной микрохолецисто(-холангио)стомии с помощью ультразвукового исследования, компьютерной ,томографии- и; лапароскопии, позволяющих иногда избежать срочной операции за счет декомпрессии желчевыводящей системы, полноценно подготовить больного к хирургическому вмешательству.. Указанные мероприятия способствовали уменьшению числа осложнений и снижению послеоперационной летальности. .

, РЕАЛИЗАЦИЯ В НАУКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. Практические рекомендации,- полученные в результате исследования, внедрены в' работу клиник Кубанского медицинского института имени Красной Армии, хирургического отделения городской больницы (г. Туапсе). Материалы диссертации используются на занятиях факультета повышения квалификации преподавателей и со студентами старших курсов Кубанского медицинского института.

•АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основное положения диссертации были представлены на межобластной научно-практической конференции врачей (Ульяновск,- 1988 г.),- на Всероссийской научно1 практической конференции хирургов (Барнаул, 1988 г.), на XXI пленуме Всесоюзного научного общества хирургов (Краснодар, 1988 г.), на заседании краевого общества хирургов (Краснодар, 1988 г.), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи (Краснодар, 1989 г.), на Краснодарской краевой конференции ВОИР (Краснодар, 1989 г.).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, из них 140 — основной текст, 39 — указатель литературы, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками,. 26 таблицами и 1 диаграммой. Библиографический указатель литературы включает наименования 240 советских и 91 зарубежного авторов.

: ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. V . . ' , , 1. Факторы риска, обусловленные сопутствующими заболева-

ниями, осложненными формами острого холецистита, пожилым и старческим возрастом больных. 2. Информативность лейкоцитарного индекса, интоксикации в диагностике деструктивных форм острого холецистита в свете собственных наблюдений. 3. Дифференциальная диагностика паренхиматозной и обтурационной желтухи желчнокаменного генеза. 4. Информативность эндоскопических, ультразвуковых и компьютерно-томографических методов исследования. 5. Эндоскопические, ультразвуковые и компьютерные методы диагностики в лечении больных острым холециститом с факторами риска. 6. Методика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа базируется на данных обследования и хирургического лечения 1786 больных, страдающих острым холециститом, за период с 1983 по 1989 год.

Определяющими в решении поставленных задач явились установление факторов риска, усовершенствование способов диагностики получением результатов при лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых исследованиях с целью предоперационной подготовки, получения благоприятных послеоперационных исходов. Проводился у всех поступавших больных общий анализ крови, определялись содержание сахара в крови и моче, общего белка и белковых фракций, параметры свертывающей системы крови, билирубина сыворотки крови; лейкоцитарный индекс интоксикации Я. Я. Кальф-Калифа исследован у 1000 больных. Проведена дифференциальная диагностика обтурационной желтухи желчнокаменного генеза и паренхиматозной желтухи по шести биохимическим тестам — холестерин, (3-липопротеиды, тимоловая проба, альдолаза, трансаминаза, щелочная фосфатаза. С этой целью обследовано 128 больных острым холециститом, осложненным обтурационной желтухой, 35 больных с паренхиматозной желтухой и 30 человек контрольной группы.

Среди специальных методов диагностики острого холецистита проводились обзорная и внутривенная холецистография — у 980 больных, ультразвуковое исследование — у 350 больных, эндоскопические методы исследования: лапароскопия — у 85 пациентов, фиброгастродуоденоскопия — у 485 больных, в т. ч. у 132 она сопровождалась ретроградной панкреатикохолангиографией, компьютерная томография — у 67 больных.

С целью предоперационной подготовки использованы эндоскопическая иапиллотомия у 48 больных, чрескожная чреспеченочная микрохолецисто(-холангио)стомия под контролем лапароскопа, ультразвукового аппарата и компьютерного томографа—у 37 пациентов с факторами риска.

Проведен сравнительный анализ и изучены отдаленные результаты в процессе консервативного и хирургического лечения I

(с 1983 по 1986) и II (с 1987 по 1989) групп. Послеоперационная летальность во II группе по сравнению с I снизилась в 2,4 раза, а у больных с факторами риска — п 3 раза благодаря применению в лечении современных методов исследования, в частности, выполнению эндоскопической папнллотомии, чрескожнон чреспече-ночной мнкрохолецисто(-холангио)стомии, а также активизации хирургической тактики у больных с факторами риска.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. За период с 1983 по 1989 год обследовано 1786 больных острым холециститом. Женщин было 13-15 (75,3%), мужчин — 441 (24,7%). В возрасте до 60 лет госпитализировано 1134 (63,5%) больных, старше 60 лет — 652 (36,5%). Пациентов с факторами риска зарегистрировано 1127 (63,1%). Общая характеристика больных по факторам риска, возрасту, число больных с сопутствующими заболеваниями, осложненными формами холецистита, представлены в таблицах 1, 2.

Таблица ]

Структура факторов риска у 1127 больных острым холециститом*

«5

с >> о. Основное заболевание Факторы риска Количеств

Сопутствующие заболевания: 985

I Острый холецистит + — Ишемическая болезнь сердца 122

— Гипертоническая болезнь 156

— Легочное заболевание 214

— Сахарный диабет 172

— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 119

— Заболевания мочевыводящей системы 83

— Прочие заболевания (ожирение, грыжи, болезнь кровн н др.) 119

II Острый холецистит + Осложнения основного заболевания 530

— Обтурационная желтуха 208

— Обструктнвный холецистит 192

— Гепато-холангнт 130

— Перитонит** 89

III Острый холецистит 4- Пожилой и старческий возраст 652

* Различие в числе обследования и общего количества пациентов с факторами риска объясняется тем, что у некоторых лиц имелось несколько факторов риска.

** Пациенты этой группы вошли в число вышеуказанных осложненных форм острога холецистита.

Б

Таблица 2

Частота осложненных форм острога холецистита

Осложнения острого холеднетита Кол-lo Сольных Оперировано , Умерло

всего в том чис- -ле старше L60 лёт о 1— и и а в том числе старше 60 лет

Обструктивный холецистит' '192 154 ' 178 '' 1з 12

Холангит , > 130 99 85 10 9

Механическая желтуха 208 163 108 15 13

Перитонит*. , .,, 89 68 89 36 33

Итого: 530 416 371 38 34

"■ * Пациенты этой группы вошли в число вышеуказанных осложненных форм острого холецистита. ,

Мы изучили лейкоцитарный индекс интоксикации у 1000 из 1127 с факторами риска больных. У 520 (52%) больных возраст превышал 60: лег. Наши исследования выявили^ высокие' показатели лейкоцитарного индекса интоксикации при деструктивных формах холецистита, холангите и механической желтухе, которые свидетельствуют о его высокой информативности, как показателе прогнозирования тактики лечения и его исхода у больных с факторами риска.

При сравнительном анализе шести биохимических тестов у 128'больных обтурационнЬй желтухой'и 35 — 'инфекционным' ге-naTHtöM, выявлено 'достоверное увеличение холестерина, щелочной фосфатазы, ß-липопротеидов при обтурационной желтухе желчнокаменного генеза, в группе'больных инфекционным гепатитом — достоверное'повышение активности трансаминазы (АлАТ), альдо-лазы' и тимоловой пробы, Проведённый анализ биохимических тестов показал,' что для дифференциальной диагностики обтурационной желтухи желчнокаменного генеза й паренхиматозной желтухи можно ограничиться'этими шестью тестами, различие которых статистически достоверно'.

Нами с января 1987 по ноябрь 1989 года проведено ультразвуковое исследование у 350 больных, с помощью ультразвукового аппарата Sonoline-32B фирмы «TOSHIBA» (Япония) с фиксированным« датчиками 3 МГц. - -

Выполнено 485 эзофагогастродуоденоскопий по общепринятой методике фнброэндоскопами JFB4 «Olympus» (Япония). При этом камни терминального Отдела холедоха, явившиеся причиной обтурационной желтухи, выявлены у 26, деформация большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной - кишки и папиллит — у 25.

В процессе этого исследования эндоскопическая ретроградная пан-креатикохолангиография произведена у 132 больных с факторами риска,j из них у 130 (98,5%)' выявлена причина обтурационной желтухи, в частности конкременты—у 79 пациентов.

По выработанным показаниям эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография у 48 больных была дополнена иапил-лосфинктеротомией. После рассечения большого дуоденального сосочка отходили камни у 44^ пациентов, желтуха исчезла на 3—5-е сутки; остальным 4 произведена операция в срочном порядке (позже 24 часов с момента поступления)/ • - ■ <

Лапароскопические исследования выполнялись нами лапароскопом «Саг1 Storz» (Япония). Лапароскопия произведена 85 больным с диагностической и лечебной целью. По экстренным показаниям обследовано 52 пациента, в плановом порядке 33. В результате обследования у 14 больных был впервые выявлен острый холецистит, не диагностированный клиническими и инструментальными методами. Сочетание лапароскопии;с 'лапароскопической холе-цистохолапгиографйёй позволяло нам - на дооперацйонном ' этапе получить сведенйя б характере 'желтухи; выявить уровень Непроходимости желчных протоков^при обтурационной Желтухе......

Среди методов диагностики 'одним •'и'з"найболее' Информативных является компьютерная томография. Исследования выполняли на компьютерном томографе «SOMATOM CR» фирмы «SIEMENS» (ФРГ). С помощью компьютерно11;томографИи уточнялся' диагноз у больных в случаях, когда другие методы исследования давали сомнительные результаты. У 50 наблюдаемых нами больных выявлено: холедохолитиаз — у 25, стеноз большого дуоденального сосочка — у 9, стриктура магистрального желчного протока — у 6, рак большого дуоденального сосочка — у 4, рак желчевыводящих путей — у 3 и опухоль поджелудочной железы у 2 больных.

Нами выполнена чрескожная чреспеченочная микрохолецисто-(-холангио)стомия у 37 пациентов с факторами риска под контролем лапароскопа, ультразвукового сканирования и компьютерной томографии. После проведения ее 6 больным в связи с улучшением общего состояния они отказались от предлагавшегося оперативного вмешательства и были переведены в терапевтический стационар для лечения сопутствующих заболеваний. Остальным 31 больному произведена операция в плановом порядке. После операции у всех больных получен благоприятный результат.

Из общего числа больных консервативно лечились 1123, в том числе с вторичным приступом 641 (bi,\%) больной. В комплекс терапевтических мероприятий, назначаемых больным с острым холециститом в условиях стационара, входили: строгий постельный режим, голод в первые дни заболевания, борьба с болью — ново-каиновая блокада круглой связки печени, паранефральная блока-

да, спазмолитики. Антибиотики широкого спектра действия применяли при остром воспалении желчного пузыря. Из консервативно леченных умерло 4 (0,36%) больных — все они в возрасте старше 60 лет, у них на первом плане были явления сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.

Успех оперативного пособия во многом зависит от полноценной предоперационной подготовки, предусматривающей коррекцию всех выявленных нарушений. Она должна включать комплекс мероприятий, направленных на улучшение функционального состояния печени, устранение расстройств тканевого обмена, водно-электролитного баланса, стимуляцию ренаративных процессов, коррекцию гииоволемии, нормализацию сердечной деятельности.

Используемая нами с целью предоперационной подготовки медикаментозная терапия показала свою эффективность улучшением общего состояния больных и объективных биохимических тестов к 5—7-му дню от начала проведения.

Внутривенное введение больным 5—10%-ных растворов глюкозы с инсулином, 0,5-%ного раствора новокаина, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, инъекции викасола, комполона, сире-пара, антибиотиков широкого спектра действия, не обладающих гепатотоксическим действием, входит в обязательный комплекс медикаментозной терапии в период предоперационной подготовки, а также в послеоперационном периоде.

Оперативное вмешательство произведено у 663 пациентов, в том числе холецистэктомия — у 510 больных, холедохотомия — у 64, холецистостомия выполнена у 68 пациентов. После операций умерло 60 (9,0%) больных.

Послеоперационная летальность объясняется многими причинами, основными из которых являются сопутствующие заболевания, наличие осложненных и- деструктивных форм воспаления, отсутствие типичных клинико-морфологических нарушений, позднее обращение к врачу, поздняя госпитализация. Причинами смертельных исходов при оперативном лечении острого холецистита, как правило, являются осложнения основного заболевания — перитонит, гнойный холангит, печеночно-почечная недостаточность.

Перитонит был, в основном, следствием запущенных форм острого холецистита, главным образом в результате поздней госпитализации и запоздалой операции, длительного консервативного лечения рецидивирующего холецистита, особенно у больных старше 60 лет, с сопутствующими заболеваниями. Эти же факторы явились причиной смертельных исходов при гнойном холангите, печеночно-почечной недостаточности, панкреатите.

Изучение отдаленных результатов консервативного лечения у 586 больных показало неэффективность консервативной терапии пациентов с калькулезным холециститом и относительно высокий

процент — 25,4% —неудовлетворительных результатов хирургического лечения в группе пациентов с вторичными приступами острого холецистита.

Данные, наших исследований свидетельствуют о том, что у больных с сопутствующими заболеваниями в возрасте старше 60 лет деструктивный процесс в желчном пузыре развивается особенно быстро. Поэтому пожилой и старческий возраст, сопутствующие заболевания при остром холецистите мы рассматриваем не как противопоказание, а как показание при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии к срочному оперативному вмешательству в ближайшие 3—6 часов после поступления больного с одновременной коррекцией нарушений гомеостаза.

С целью сравнительного анализа результатов лечения всех наблюдавшихся больных разделили на две группы (таблица 3).

Таблица 3

Результаты хирургического лечения острого холецистита

• Количество больных группа и годы Госпитализировано O.iepiipo-вано Умеэло

ьсего ни них с факторами риска всего из них с факторами риска всего | из них с факторами риска

I группа

(с 1983 по 1986 г.) 1157 736 412 239 48 45

в °/о 63,6 35,8 32,4 11,6 18,8

II группа

(с января 1987 по

ноябрь 1989 года) 629 391 251 176 12 11

в % 62,1 39,9 45,0 4,8 6,2

ИТОГО: 1786 1127 663 415 60 56

в % 63,1 37,1 36,8 9,0 13,5

В первую группу включили 1157 больных, лечившихся по поводу острого холецистита с 1983 по 1986 год. В этой группе пациентов с факторами риска было 736 (63,6%). Оперировано 412 (35,8%), из них с факторами риска — 239 (32,4%). После операции умерло 48 больных, в том числе с факторами риска 45. Летальность составила 11,6%. среди больных с факторами риска — 18,8%.

Во второй группе из 629 больных, леченных по поводу острого холецистита с января 1987 по ноябрь 1989 года, с факторами риска зарегистрирован 391 (62,1%) пациент. В данной группе больных широко применяли как современные методы исследования, так и

эндоскопические хирургические пособия, создания микрохолецисто-(-холангио)стомий с использованием лапароскопа, ультразвукового сканирования-и компьютерной томографии. Оперирован 251 (39,9%) пациент, из них с факторами риска —.176.(45,0%)-. После операции умерло 12,больных, в том числе с факторами риска 11. Послеоперационная летальность составила 4,8%, у больных с факторами риска — 6,2%..Следовательно, летальность во второй группе снизилась в :2,4 раза, а среди больных с факторами риска— в 3 раза. Хирургическая активность в I группе составила 35,6%, во второй — 39,9%.

Выводы

1. Факторы риска выявлены у 63,1% больных острым холециститом и обусловлены у 87,4% наблюдений сопутствующими заболеваниями, в 53,8% — осложненными формами воспаления желчного пузыря. В.л>озрасте старше 60 лет зарегистрировано 36,5% пациентов, среди них лиц с сопутствующими заболеваниями — 95,7%, с повторными приступами холецистита — 43,2%•

; 2. Клиническая картина у больных с факторами риска «маскирует» течение воспалительного процесса, в значительной степени обусловливает стертость и атипизм симптоматики острого холецистита, что значительно затрудняет раннюю диагностику и приводит к поздней госпитализации больных с осложненными формами: в течение первых суток с момента заболевания в хирургические отделения поступили только 37%. больных острым холециститом.

.3. Показатель лейкоцитарного индекса интоксикации является одним из дополнительных тестов в диагностике деструктивных форм острого холецистита: чем выше лейкоцитарный индекс интоксикации, тем; выраженнее патологический процесс.

4. Обтурационную желтуху желчно-каменного генеза от паренхиматозной можно достаточно надежно отдифференцировать с помощью таких биохимических тестов, как холестерин, р-липопроте-иды, тимоловая проба, альдолаза, трансаминаза (АлАТ), щелочная фосфатаза.

• :>!■ блЛожилой возраст, .сопутствующие заболевания при остром холецистите следует рассматривать не как противопоказание, а показание к срочному оперативному вмешательству при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в ближайшие 3—6-часов после, поступления с одновременной коррекцией нарушений гомеостаза. Показанием к немедленному оперативному вмешательству следует считать разлитой перитонит как следствие деструктивного холецистита.

6. Консервативное. лечение острого, холецистита: у подавляющего числа больных в ближайшие дни приводит к ликвидации (

10

острых воспалительных явлений; это дает возможность провести детальное обследование и полноценную предоперационную подготовку, что важно у пациентов с факторами риска, особенно в возрасте старше 60 лет. Лучшие ближайшие и отдаленные результаты зарегистрированы среди больных, оперированных в плановом порядке.

7. Современные методы исследования (эндоскопические, ультразвуковые. и компьютерно-томографические) позволяют в подавляющем большинстве наблюдений не только установить правильный диагноз и характер воспаления желчного пузыря, конкретизировать лечебную тактику, но и провести ряд лечебных мероприятий.

8. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является альтернативной операцией при холедохолитиазе, особенна у пациентов с высокой степенью хирургического риска.

9. Разработанная методика использования, чрескожной чреспе-ченочной микрохолецисто(-холангио)стомии под контролем лапароскопа, ультразвукового сканера, компьютерного томографа способствует ликвидации острого воспалительного процесса и его осложнений, выполнению полноценного оперативного вмешательства в более благоприятных для больного условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В процессе работы над проблемой диагностики и хирургического лечения больных с острым холециститом в группе пациентов с факторами риска в практику здравоохранения предложены следующие методы диагностики и лечения.

1. Для дифференциальной диагностики обтурационной и паренхиматозной желтухи целесообразно использовать следующие биохимические тесты — холестерин, р-липопротеиды, тимоловую пробу, трансаминазу, щелочную фосфатазу. Они дают возможность в подавляющем большинстве наблюдений установить характер желтухи.

2. Показатель лейкоцитарного индекса интоксикации является одним из ценных дополнительных тестов в диагностике деструктивных форм острого холецистита: чем выше лейкоцитарный индекс интоксикации, тем выраженнее деструктивный процесс.

3. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания при остром холецистите следует рассматривать не как противопоказание, а как показание к срочному оперативному вмешательству при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в ближайшие 3—6 часов после поступления. Показанием к немедленному оперативному вмешательству следует считать разлитой перитонит как следствие деструктивного холецистита.

4. Современные методы исследования (эндоскопические, ультразвуковое и компьютерно-томографическое) позволяют в подавляющем большинстве случаев не только установить правильный диагноз и характер воспаления желчного пузыря, конкретизировать лечебную тактику, но и проводить ряд лечебных мероприятий, а именно:

— эндоскопическая папиллосфинктеротомия является альтернативной операцией при холедохолитиазе, особенно у пациентов с высокой степенью хирургического риска;

— разработанная методика использования чрескожной чрес-печеночной микрохолецисто(-холангио)стомии под контролем лапароскопии, ультразвукового сканера, компьютерного томографа способствует разгрузке желчевыделительной системы, ликвидации острого воспалительного процесса и его осложнений, выполнению полноценного оперативного вмешательства в более благоприятных для больного условиях.

1. Тактика хирурга при остром холецистите у больных с факторами риска.— В сб.: «Внедрение достижений медицинской науки в практику здравоохранения». Ульяновск, 1988, с. 349—350 (в соавторстве с О. М. Горбуновым и Т. Н. М е л и к ян ом).

2. К тактике хирурга при остром холецистите у больных с факторами рис-' ка.— Тезисы докладов XXI пленума Всесоюзного научного общества хирургов. Краснодар, 1988, с. 108—109 (в соавторстве с О. М. Горбуновым, Т. Н. М е л и к я и о м, В. А. Зарубиным).

3. О диагностической и лечебной эффективности эндоскопических методов в хирургии билиопанкреатодуоденальной зоны.— В кн.: «Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы». Барнаул,-1988, с. 100—102 (в соавторстве с О. М. Горбуновым, Е. К. Ма еловым, Ю. И. П е т р о в ы м, Т. Н. М е л и к я н о м, В. А. Зарубиным).

4. К тактическим вариантам лечения больных с острым холециститом.— В кн.: «Актуальные вопросы диагностики и лечения холецистита». Краснодар, 1988, с. 26—32 (в соавторстве с О. М. Г о р б у н о в ы м, Т. Н. Ме лик ян ом, И. В. Ко м я к о в о й).

5. Микрохолецистостомия в лечении больных с патологией органов билиопанкреатодуоденальной зоны.— В сб.: «Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органоз брюшной полости. Новое в медицине». Краснодар, 1989, с. 18—19 (в соавторстве с О. М. Горбуновым, Л. П. Кар-б о в н и ц к о й, Н. Н. К и з и м е н к о).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Технический редактор Р. И. Глова Подписано к печати 17 мая 1990 г. Объем 1 печ. л.

Тираж 150. Заказ 429 Типография издательства «Советская Кубань» 350680, ГСП, г. Краснодар, ул. им. Шаумяна, 106