Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Факторы риска и состояние сердечно-сосудистой системы у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением



На правах рукописи

САРГАЕВА Дарима Сергеевна

ФАКТОРЫ РИСКА И СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ И МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН С

ОЖИРЕНИЕМ

14.00.06 - Кардиология 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ОКТ 2009

Москва 2009

003479780

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Кисляк Оксана Андреевна

Мычка Виктория Борисовна Чукаева Ирина Ивановна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава.

Защита диссертации состоится « 26 » октября 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан « 25 » сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.К. Рылова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В настоящее время ожирение относится к числу наиболее глобальных заболеваний в связи с широкой распространенностью среди населения, высоким риском развития ССЗ, ранней инвалидизацией больных и преждевременной смертностью. Всемирная организация здравоохранения признала ожирение неинфекционной эпидемией XXI века (Geneva, WHO, 2000), в настоящее время ожирение приобретает размеры пандемии. Во всех странах мира отчетливо отмечается прогрессирующее увеличение численности больных с ожирением, как среди взрослого, так и среди детского населения (Engeland А. et al., 2004; Livingstone В., 2000). Считается, что в развитых странах мира до 25% подростков имеет избыточную массу тела, а 15% страдает ожирением (Stem M., 1995). В Российской Федерации ожирение имеют 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей - в городской (Петеркова В.А., 2006). Большой интерес представляет проблема связи ожирения у детей и подростков с ожирением у тех же больных, ставших взрослыми. Так как считается, что 30-50% таких детей сохранит это заболевание и во взрослом периоде жизни (Parsons T.J. et al, 2001), a в Bogalusa Heart Study показано, что 77% детей с ожирением сохранили вес и через 17 лет (Freedman D.S. et al., 2001). По другим данным, у трети взрослых ожирение начинается с детского периода, и эти случаи сопровождаются более выраженной прибавкой веса и частотой сопутствующих заболеваний, чем ожирение, дебютировавшее во взрослом возрасте (Мельниченко Г.А., 2006).

Исследования последних лет показали, что ожирение тесно связано с развитием ИБС и АГ, а также сердечно-сосудистой смертности (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Оганов Р.Г, Мамедов М.Н., 2007). Ожирение ассоциировано с дислипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, повышением АД, микроальбуминурией, повышением уровня маркеров воспаления (Розанов В.Б и авт., 2007; Freedman D.S. et al., 2001; Rocchini A.P., 2002; Sei M. et al., 2007; Glowinska B. et al., 2003; Hamidi A. et al., 2006; Norman J.E. et al., 2003), гипертрофией левого желудочка (Hua Q. et al., 2006;

Davis C.L.et al., 2002), а также с морфологическими изменениями в сосудах (Wunsch R. et al., 2006; McMahan С. et al., 2007; McGill H. et al„ 2002).

Особую опасность представляет центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2005). Частое сочетание АО с дислипидемией, нарушениями углеводного обмена и АГ послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром и определено в настоящее время как MC. Однако изменения ССС при изолированном ожирении в подростковом и молодом возрасте, особенно при абдоминальной форме, являются малоизученным аспектом проблемы. Более того, дискуссионным в настоящее время является вопрос о том, является ли ожирение самостоятельным фактором, определяющим патологические изменения ССС, или это только ФР метаболических изменений, ведущих к СС осложнениям. Практически во всех исследованиях продемонстрировано, что распространенность ожирения выше среди девочек (Дедов И.И., 2006), но большинство работ, содержащих информацию по этой возрастной группе, выполнялось на пациентах мужского пола (Ровда Т.С., 2001; Петрова Е.В., 2008; Автандилов А.Г., 1997; Старкова Н.Т., 1998; Дворяшина И.В., 1994;).

В настоящее время для раннего выявления наличия и прогрессирования атеросклероза и для оценки сердечно-сосудистого риска у взрослых пациентов используются показатели, характеризующие поражение органов-мишеней, включенные в критерии стратификации риска (ВНОК, 2008). В то же время значение оценки ГЛЖ, ТИМ ОСА, СПВ и других характеристик состояния ССС у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением и другими ФР ССЗ не уточнено.

Таким образом, представляется актуальным выявление ФР, изучение и оценка состояния органов-мишеней у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением, которые можно определить с помощью неинвазивных методов исследования, для определения прогностического значения выявленных изменений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить факторы риска и основные характеристики состояния сердечно-сосудистой системы у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением и их связь с другими метаболическими нарушениями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить влияние ожирения у девушек-подростков и молодых женщин на развитие метаболических нарушений.

2. Определить на основании комплексного клинико-инструментального обследования основные характеристики состояния сосудистой стенки (СПВ, ТИМ ОСА, ТИМ БА) и сердца (ЭХОКГ) у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением.

3. Оценить влияние лептина на развитие метаболических нарушений и состояние органов-мишеней у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением.

4. Определить воздействие ФР ССЗ (дислипидемии, ГИ, АГ и МС) на развитие ремоделирования сердца и сосудов у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в отечественной практике проведено комплексное клинико-инструментальное обследование с оценкой состояния ССС у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением. Показано, что в этой когорте по критериям ВНОК (2008) ожирение, как правило, абдоминальное (ОТ>БО см). Сохраняет свою диагностическую ценность определение типа распределения жировой ткани по соотношению ОТ/ОБ.

Установлено, что у этой категории пациентов увеличение массы тела ассоциируется с разнообразными метаболическими нарушениями: повышением в плазме крови уровней ХС, ТГ, ЛПОНП, глюкозы, а также с ростом средних значений АД и показателей «нагрузки» САД и ДАД. Большая выраженность метаболических нарушений связаны с абдоминальным типом жироотложения. Показано, что диагноз МС у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением можно установить у

каждой десятой, причем у девушек-подростков с ожирением МС встречается в пять раза реже, чем у молодых женщин. Выявлено, что характерными проявлениями МС у данной возрастной категории являются снижение ЛПВП и повышение ЛГТНП.

Впервые в отечественной практике в когорте девушек-подростков и молодых женщин с ожирением проводилось углубленное исследование углеводного обмена на основании ПГТТ с определением глюкозы, инсулина, С-пептида натощак и через 2 часа после приема 74 г глюкозы, с определением гликированного гемоглобина, а также оценивалось влияние этих показателей на основные характеристики ССС.

Впервые в группе девушек-подростков и молодых женщин с ожирением проведено исследование уровня лептина, оценивалась взаимосвязь лептина с другими метаболическими показателями и основными характеристиками ССС. Установлена наиболее тесная связь между гиперлептинемией и ГИ.

Впервые проведена у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением комплексная оценка основных характеристик состояния сосудистой стенки (каротидпо-феморальная СПВ, ТИМ ОСА и БА) и сердца (ЭхоКГ характеристики). Установлено, что уже в подростковом и молодом возрасте при увеличении веса и ИМТ имеется большая ММЛЖ и ИММЛЖ, большая ТИМ ОСА и меньшая эластичность сосудистой стенки. При оценке данных ЭхоКГ выявлено независимое влияние ожирения на ремоделирование миокарда. ГЛЖ часто выявляется у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением, причем у большинства имеется эксцентричный характер ГЛЖ. Установлено, что наиболее чувствительным показателем для выявления ГЛЖ в этой возрастной группе является Фрамингемский критерий (ИММЛЖ к росту м2,7). У 1/10 части пациенток с ожирением имеются ранние признаки атеросклеротического поражения сонных артерий в виде утолщения ТИМ ОСА более 0,9 мм. На СПВ у девушек-подростков и молодых женщин наибольшее влияние оказывают

возраст, наличие МС, а также преобладание симпатической активности в вегетативном тонусе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате работы показана необходимость в педиатрической практике обращать внимание на ранний детский и пубертатный периоды, как наиболее уязвимые периоды для старта ожирения, с целью своевременного выявления детей с ожирением и оказания им необходимой немедикаментозной помощи. Показана целесообразность соблюдения рекомендаций по физиологической прибавке массы тела за время беременности, так как избыточная ПМТБ ассоциируется с неблагоприятным углеводным профилем в будущем у детей с риском развития ИР и ассоциированных с ним заболеваний.

При проведении диспансерных осмотров проводить комплексное обследование девушек-подростков и молодых женщин с ожирением для выявления АО, дислипидемии, нарушений углеводного обмена, АГ, раннего поражения органов-мишеней с целью их последующей коррекции и профилактики поражения органов-мишеней.

Учитывая продемонстрированную в ходе исследования высокую частоту встречаемости дислипидемии, ГИ и АГ у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением, пациентам этой группы необходимо обязательное проведение лабораторных исследований с целью определения уровня липидов и ПГТТ (с определением глюкозы натощак и через 2 часа после приема 75 г глюкозы), помимо измерений АД в клинических условиях проведение СМАД для оценки профиля АД. Рекомендуется определение инсулина и С-пептида натощак и через 2 часа после приема 75 г глюкозы.

Показана целесообразность проведения ЭхоКГ и исследование ТИМ ОСА для оценки состояния органов-мишеней, так как обнаружено, что даже в этой возрастной группе имеются ранние признаки атеросклеротического поражения сосудов и признаки ГЛЖ, ассоциированные с выраженностью метаболических нарушений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедр госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 26 июня 2009 года. Основные положения работы были представлены на I Центральном Европейском конгрессе по ожирению (Карловы Вары, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009), V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), III Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2009) и II Центральном Европейском конгрессе по ожирению (Дублин, 2009).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в практику кардиологических и терапевтических отделений ГКБ № 12 г. Москвы, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии Московского факультета и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 165 страницах, содержит 25 таблиц и 9 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Указатель литературы содержит 229 источников, в том числе 168 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В исследование включено 80 пациентов в возрасте от 14 до 25 лет. В основную группу включено 60 девушек-подростков и молодых женщин в возрасте от 14 до 26 лет, соответствующих критериям включения. Из них 30 девушек в возрасте от 14 до 18 лет составили группу подростков, а 30 девушек от 18 до 26 лег -

группу лиц молодого возраста. Критериями включения являлось наличие у пациентов ожирения. Критериями исключения являлись следующие заболевания и состояния: вторичный характер ожирения и артериальной гипертензии (паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная артериальная гипертензия, опухоли и врожденные дисфункции коры надпочечников, феохромоцитома, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, заболевания сердца и сосудов, патология щитовидной железы, тяжелая черепно-мозговая травма), сахарный диабет, хронические заболевания внутрешшх органов в стадии обострения и/или сопровождающиеся их дисфункцией. Контрольную группу составили 20 пациентов того же возраста с нормальной массой тела, из них 10 человек входили в группу подростков и 10 человек - в группу лиц молодого возраста.

Программа обследования включала общее клиническое обследование, сбор анамнеза, в том числе оценивался семейный анамнез ранних ССЗ (у родственников I и II линии: у мужчин <55 лет и у женщин <65 лет), ожирение у родителей, наследственная отягощенность у родственников I и II линии по АГ, сахарному диабету. Оценивались рост и вес при рождении, родовые травмы, патология беременности у матери, в том числе прибавка веса у матери во время беременности > 12 кг, вскармливание, возраст начала менархе, сроки и течение АГ, возраст начала увеличения массы тела, попытки снижения веса, физическая активность, табакокурение. Определялись антропометрические показатели: масса и рост тела, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ. ИМТ или индекс Кетле рассчитывался по формуле: ИМТ= масса тела/рост2 (кг/м2).

Для диагностики ожирения применялась классификация ожирения по ИМТ. Для пациентов 18 лет и старше ожирение определялось как ИМТ > 30 кг/м2 (ВОЗ, 1997). Для пациентов младше 18 лет определялись соответствующие значения ИМТ по кривым распределения ИМТ по возрастам и в зависимости от пола, представленные в рекомендациях ВНОК и АДК по АГ у детей и подростков (2003). Для женщин 18 лет и старше

ожирение считали абдоминальным при ОТ > 80 см у женщин (рекомендации ВНОК по MC, 2007г.). У подростков 14-15 лет абдоминальное ожирение определялось при ОТ > 90 процентиля кривой распределения ОТ, старше 16 лет - критерии аналогичные взрослым, т.е. для лиц 18 лет и старше. Тип распределения жировой ткани определялся на основании отношения ОТ/ОБ: у женщин значения ОТ/ОБ 0,7-0,85 рассматриваются как равномерное или смешанное (сочетание АО и глютеофеморального жироотложения - в области бедер и ягодиц), значения ОТЮБ>0,85 как изолированное абдоминальное, значения <0,7 как изолированное глютеофеморальное жироотложение.

Лабораторные исследования проводились в НПФ лаборатории «ЛИТЕХ» при ГУ НИИ физико-химической медицины МЗ РФ и включали клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Концентрация лептина в плазме крови определялась с помощью иммуноферментного метода (ELISA, нг/мл). При определении липидного спектра в сыворотке крови оценивались следующие параметры: ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ в ммоль/л, аполипопротеины AI и В, вычислялся ИА по формуле ИА = (ХС - ЛПВП) / ЛПВП. Проводился ПГТТ. Оценивалась концентрация глюкозы, ИРИ и С-пептида в плазме венозной крови натощак и через 120 минут после приема 75 г глюкозы. Вычислялись индексы инсулинорезистентности: Саго-1 и Caro-2, HOMA-IR. Определялся гликированный гемоглобин.

Для диагностики MC у лиц старше 18 лет применяли критерии ВНОК по MC (2007). Для подростков от 14 до 18 лет диагноз MC мы устанавливали по критериям MC для подростков IDF (2007).

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с помощью системы фирмы A&D (Япония), использовались портативные регистраторы ТМ-2421. Определялись следующие показатели: САД, ДАД, ПД, нагрузка давлением (индекс времени), вариабельность АД в среднем за сутки, в период дневной активности и ночного отдыха, степень

ночного снижения СД или суточный индекс, утренний подъем АД и скорость утреннего подъема АД.

Холтеровское мониторирование ЭКГ и 24-часовая оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) производились с помощью системы Shiller, Германия. Оценивались основной ритм, средняя, максимальная и минимальная частота сердечных сокращений (ЧСС), желудочковая и наджелудочковая эктопическая активность и другие нарушения ритма и проводимости. Также оценивались следующие показатели суточной ВСР: SDNN, мс; SDANN, м; SDNN index, мс; RMSSD, мс.

Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на аппарате фирмы «UltraMark», США по стандартной методике. Эхокардиография проводилась в М- и В-режимах. Оценивались размеры ЛП, ПЖ, Ао, КДР и КСР ЛЖ, толщина МЖП и ЗС в диастолу в сантиметрах, ММЛЖ в граммах и ИММЛЖ в г/м2.

ММЛЖ вычислялась на основании показателей, определяемых по короткой оси из парастернального доступа по формуле R. Devereux и N. Reichek (1986): ММЛЖ=1,04 х ((КДР + МЖП + ЗС)3 - КДР3) - 13,6 (г), где 1,04 - коэффициент плотности сердечной мышцы. У пациенток 18 лет и старше ИММЛЖ определялся как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (г/м2) — Корнельский критерий. Соответственно ГЛЖ диагностировалась у женщин при ИММЛЖ >110 г/м2, согласно критериям ВНОК по АГ (2008). Подход к оценке наличия ГЛЖ у подростков основан на критериях ВНОК и АДК (2008), где использовались значения ИММЛЖ, рассчитанные по отношению к росту тела и выражающиеся в г/м2'7 -Фрамингемский критерий. Критерием ГЛЖ у подростков женского пола считается значение 44,38 г/м2,7.

Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали относительную толщину стенок ЛЖ по формуле: ОТС = (МЖП + ЗС) / КДР. Повышенными считались значения ОТС 0,45 и более. Для диагностики типа ремоделирования ЛЖ использовалась классификация A. Ganau: нормальная геометрия (ИММЛЖ и

ОТО в норме), концентрическая гипертрофия (увеличение ИММЛЖ и ОТС), концентрическое ремоделирование (ИММЛЖ в норме, ОТС более 0,45), эксцентрическая гипертрофия (повышение ИММЛЖ при нормальных значениях ОТС).

Исследование сосудов выполнялось на аппарате Sonoline Omnia (Siemens, Германия) широкополосным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,5-10,5 МГц в дуплексном, допплерографическом режимах (В-режим, цветное допплеровское картирование, спектральный анализ допплеровского сдвига частот).

Измерение ТИМ ОСА производилось на 1 - 1,5 см проксимальнее бифуркации по наиболее удаленной от датчика стенке артерии, оценка ТИМ осуществлялась на 1 см проксимальнее зоны бифуркации БА. Сканирование ОСА и БА производилось в двух плоскостях (продольной и поперечной), При диагностическом сканировании ТИМ оценивался в месте максимального визуального утолщения, определение ТИМ производилось трёхкратно, для последующих расчетов использовали среднее значение в миллиметрах.

Для определения СПВ применялся метод ультразвукового допплеровского сканирования. Сигналы записывались последовательно от левой ОСА и от левой БА при одновременной фиксации ЭКГ. Регистрация сигналов осуществлялась в два этапа: на первом этапе производилась одновременная запись сигнала волны и фиксированного сигнала (ЭКГ) в одной точке (проксимальной), затем - во второй точке (дистальной). Записывалось как минимум 10 последовательных комплексов. СПВ рассчитывалась по формуле V=AD/At (см/мс), где AD - разность расстояний, соответствующая расстоянию, проходимому пульсовой волной между двумя точками, проксимальной и дистальной, в которых производилась запись. AD=D2 - Dj, где D] - расстояние, пройденное пульсовой волной от места записи сигнала ОСА до яремной вырезки, D? - от яремной вырезки до места записи сигнала БА (см), at- время, за которое фронт волны доходит от одной точки до другой (мс).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6,0. Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы. Данные представлены как медиана (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку использовался непараметрический метод Манна-Уитни, для сравнения трех групп - непараметрический метод Краскела-Уоллиса. Анализ связи двух признаков исследовался непараметрическим методом Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Клиническая характеристика девушек-подростков и молодых женщин с ожирением. В 100% случаев у девушек-подростков и молодых женщин основной группы ожирение являлось абдоминальным (ОТ >80 см по критериям МС для взрослых (ВНОК, 2007) и МС у детей и подростков (IDF, 2007)). В таких условиях, когда ОТ теряет свою диагностическую значимость для определения типа жироотложения, такой показатель как ОТ/ОБ сохраняет свое значение. Поэтому мы дополнительно рассмотрели тип распределения жировой ткани по ранее существовавшим представлениям (показатель ОТ/ОБ использовался для диагностики МС - ВОЗ, 1998). Это свидетельствует о том, что само АО может быть либо изолированно, либо в составе смешанного, или равномерного, жироотложения, когда одинаково имеются признаки абдоминального и глютеофеморального жироотложения. Структура ожирения в зависимости от типа распределения жировой ткани выглядела так: изолированное абдоминальное 52,5% и равномерное 47,5% (у подростков распределение было 46,4% и 53,6% соответственно, у молодых женщин 61,3% и 38,7% соответственно). Пациентки с абдоминальным и равномерным жироотложением не различались по возрасту и ИМТ (р>0,05).

Нами обнаружено, что целый ряд факторов из истории жизни играет определенную роль для формирования ожирения у девушек-подростков и молодых женщин в последующие годы. Из таких факторов следует выделить:

1) возраст начала прибавки массы тела. Значительная доля (63,3%) начала прибавки массы тела приходится на такие возрастные периоды, как

ранний детский (1-4 лет) и препубертатный (9-12 лет). Это подтверждает общеизвестные факты: периоды 0-4 и 9-13 лет являются наиболее уязвимыми из всех возрастных периодов детства для воздействия внешних факторов (вид кормления, переедание, вирусные инфекции, инсоляция, гормональные перестройки и др.), каждый из которых через ряд механизмов приводит к увеличению количества адипоцитов.

2) связь с наследственной отягощенностью. По нашим данным в семьях девушек-подростков и молодых женщин имеется накопленная заболеваемость по ожирению, СД, АГ, которая служит маркером прогностически неблагоприятного фона и отражает определенные семейные традиции, недостаточную ориентацию в семье на здоровый образ жизни. Все это формирует у детей и подростков неблагополучный метаболический статус, способствуя развитию ожирения и МС в этот возрастной период. Нами зафиксировано, что в семейном анамнезе имеется высокая распространенность АГ (91,7%) и СД (53,3%), ожирения у родителей (81,7%), ранний анамнез СС событий (25%).

3) ПМТБ у матери и вес при рождении. В 32% случаев пациентки рождены от матерей, которые имели избыточную ПМТБ (>12 кг по российским рекомендациям). Обнаружена статистически значимая разница по уровню гликемии натощак у пациентов, рожденных от матерей, у кого была ПМТБ более 12 кг по сравнению с пациентами, у кого ПМТБ менее 12 кг (4,95(4,28:5,65) против 4,27(3,97:4,65), р<0,05). В 20% случаев имеет место гипо- либо паратрофия при рождении. Низкий вес при рождении ассоциировался с АО (вес при рождении составил 3275 (3000:3550) г у пациенток с изолированным абдоминальным и 3600 (3400:4100) г у пациенток с равномерным жироотложением, разница статистически достоверная (р<0,05); вес при рождении обратно коррелировал с ОТ (Я=-0,3. р=0,02)).

4) тип вскармливания в первый год жизни. По продолжительности грудного (естественного) вскармливания мы разделили пациенток основной группы на 5 групп: 1 - отсутствие, 2 - до 3-х месяцев, 3 - до 6-ти месяцев, 4 -до 1 года, 5 - больше 1 года. Наиболее благоприятный профиль грудного

вскармливания продолжительностью до года и более наблюдался у меньшей 1/3 части пациенток (32,2%), в остальных 2/3 случаев (67,8%) -продолжительность вскармливания составила менее 6 месяцев. Неблагоприятный профиль вскармливания (до 6 мес) как правило ассоциируется с кормлением искусственными смесями, коровьим молоком, введением раннего прикорма/докорма и приводит к паратрофии детей в первые годы жизни. Уровень С-пептида достоверно был ниже при сравнении группы, где продолжительность составляла более 6 месяцев, по сравнению с теми, у кого было отсутствие грудного вскармливания и менее 6 месяцев (872(687:1073) против 1163,5(901,1:1521,9), р<0,05). При этом у девушек-подростков и молодых женщин, вскармливавшихся грудным молоком до года и более, уровень С-пептида был статистически значимо ниже, чем у тех, у кого было отсутствие грудного вскармливания и продолжительность менее 6 месяцев (872(687:1073) против 1163,5(901,1:1521,9), р<0,05). То есть мы говорим о развитии ожирения в первые годы жизни и предпосылок для ГИ, как проявления ИР.

5) возраст начала менархе. Возраст начала менархе является показателем становления гормональной системы девочек, и вместе с тем является наиболее уязвимым периодом для сбоев в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-яичниковой оси. в 50% случаев начало менархе отклонялось от среднего: ранним в 33,3% случаев, поздним в 16,7% случаев. Нами замечено, что особенностями становления менструальной функции у девочек-подростков и молодых женщин с ожирением являются нарушения менструального цикла в 37,7%, либо в 28,8% случаев менструальный цикл устанавливался не сразу.

Показатели липидного обмена. Наличие дислипидемий выявлено у 28 обследуемых пациенток (48,3%), из них 10 подростков и 18 женщин. Необходимо отметить, что число и тяжесть дислипидемий нарастает с возрастом: среди молодых женщин процент выше, чем среди девушек-подростков (60% против 35,7%) и, как правило, в старшей возрастной группе дислипидемии представлены сочетанием 2-х нарушений и более.

■ Повышение ТГ

О

В Понижение ЛПВП

30

Ш Повышение ЛПНП

5 Повышение ОХС

<15

50

Рисунок 1. Частота выявленных нарушений липидного обмена у пациентов основной и контрольной группы.

При анализе пациенты с ожирением имели достоверно низкие уровни ЛПВП (1,25 (1,12:1,41) против 1,53 (1,28:1,68), р=0,002), а также высокие уровни ТГ (0,92 (0,74:1,23) против 0,63 (0,58:0,72), р=0,004), ЛПОНП (0,44 (0,35:0,64) против 0,30 (0,29:0,36), р=0,004), ИА (2,57 (2,14:3,06) против 1,78 (1,48:2,44), р=0,003), апоЛП В (0,84 (0,7:0,91) против 0,74 (0,53:0,86), р=0,04), апоЛП В/А1 (0,63 (0,51:0,7) против 0,48 (0,36:0,61), р=0,01) по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. Различия были в уровне ЛПНП (р=0,099), ОХС (р=0,14) и апоЛП А1 (р=0,31), но не достигали статистически значимых цифр. При изолированном абдоминальном жироотложении уровень ТГ и ЛПОНП был статистически выше, чем при равномерном (1,03 (0,84:1,4) моль/л против 0,81 (0,67:1,0) ммоль/л, р=0,01, и 0,47 (0,39:0,66) моль/л против 0,40 (0,31:0,52) ммоль/л, р=0,04, соответственно), а по уровню ЛПВП (01,25 (1,06:1,37) моль/л против 1,3 (1,15:1,6) моль/л, р=0,14) и ИА (2,73 (2,25:3,09) против 2,46 (1,8:2,95), р=0,09) были также различия, но не достигали статистической значимости (р>0,05).

Показатели углеводного обмена. Нарушения углеводного обмена (НГН и НТГ) выявлены у 7,4% пациентов: 3 подростков и 1 молодой женщины. НГН - у 1 подростка, НТГ — у 3 чел (2 подростка и 1 молодая женщина). Интересен факт выявления у 6 чел (в 11,1% случаев) повышения уровня гликированного гемоглобина (>6%) без нарушений углеводного обмена по данным ПГТТ, что свидетельствует об эпизодах скрытой гипергликемии на протяжен™ последних 3 месяцев.

о о о о

* Гиперинсулинемия

га

í л

Повышение HbAl

о

29.6 И HIT

11,1

ш игн

10

эз

35

и

Рисунок 2. Частота выявленных нарушений углеводного обмена у пациентов основной и контрольной группы.

При анализе пациенты с ожирением имели достоверно высокие уровни гликемии натощак и через 2 часа (4,61 (4,06:5,29) ммоль/л против 4,11 (3,56:4,38) ммоль/л, р=0,02, и 4,63 (4,12:5,5) против 4,36 (3,37:4,54), р=0,02, соответственно), инсулина натощак (13,25 (8,43:18,98) против 3,08 (1,9:6,08), р=0,000002), С-пептида натощак и через 2 часа (1040,4 (818:1294,5) против 329 (181:622), р=0,00006, и 2258,9 (1609,8:3468,9) против 1192 (1010:1678), р=0,02), индекса HOMA-IR (2,64 (1,63:4,1) против 0,49 (0,37:1,11) р=0,00005), низкие значения индекса Саго (0,37 (0,25:0,53) против 1,4(0,68:2,22), р=0,000002) по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. У пациентов с ожирением имелась тенденция к повышению следующих показателей как инсулин через 2 часа и гликированного гемоглобина, но разница была не достоверной (р>0,05).

Нами был также проведен анализ по выявлению гиперинсулинемии как проявления инсулинорезистентности по уровню иммунореактивного инсулина (ИРИ). Гиперинсулинемия была выявлена у 29,6% (16 чел) пациенток с ожирением: 45,8% (11 чел) подростков и 16,7% (5 чел) молодых женщин.

У лиц с гиперинсулинемией были выше ИМТ (36,11 (34,62:40,15) кг/м^ против 32,95 (31,2:34,89) кг/м2, р=0,002), ОТ (105,5 (99,5:111) см против 98 (93:105) см, р=0,02), ОБ (121,5 (117,5:125,5) см против 115 (111:119) см, р=0,002). У лиц с изолированным абдоминальным жироотложением имелись достоверно высокие цифры глюкозы через 2 часа и С-пептида через 2 часа (4,63(4,12:5,5) против 4,36(3,37:4,54), р=0,02 и 2258,9(1609,8:3468,9) против

1192(1010:1678), р=0,02 соответственно) по сравнению с пациентами с равномерным жироотложением.

Диагноз МС установлен у 11,1% пациентов основной группы, в 5 раз чаще встречался у лиц старше 18 лет.

ожирением.

Сочетание метаболических нарушений у девушек-подростков и молодых женщин с установленным диагнозом МС было 3-х типов: 1) АО + снижение ЛГТВП + гипертриглицеридемия (3 чел); 2) АО + снижение ЛГТВП + повышение ЛПНП (2 чел); 3) АО + повышение ЛПНП + гипертриглицеридемия (1 чел). Чаще всего из метаболических нарушений встречаются снижение ЛПВП (13 случаев или 23,2%) и повышение ЛПНП (12 случаев или 21,4%), реже - гипертриглицеридемия (6 случаев или 10,7%) и нарушения углеводного обмена (НГН+НТГ, 4 случая или 7,1%), а самым редким является АГ (1 случай или 1,8%).

Концентрация лептина колебалась в основной группе в пределах от 16,3 до 166,1 нг/мл, составляя 55,3 (37,3:78,2) нг/мл. В контрольной группе -от 1,6 до 14,9 нг/мл, медиана 10,4 (7,6:11,3) нг/мл. Содержание лептина в основной группе было статистически значимо выше, чем в контрольной (р=0,000002). Гиперлептинемия имела место у 47 человек (88,7%) основной группы, а 6 пациенток имели нормальное содержание лептина (от 16,4 до 23,9 нг/мл). В таблице приведены значения тех параметров, которые были статистически значимо выше у лиц с гиперлептинемией.

Таблица №1.

Результаты сравнения пациенток с ожирением, имеющих нормальное и повышенное содержание лептина в сыворотке крови

(Медиана, 25-й и 75-й процентили).

Нормальное Гиперлептинемия, Р

содержание п=47

лептина, п=6

ИМТ, зсг/м2-' 31,66 (30,49:32,95) 34,62 (32,44:37,34) 0.03

ОТ, см 93,5 (90:96) 101 (95:109) 0,01

ТГ, ммоль/л 0,67 (0,57:0,75) 0.99 (0,79:1,23) 0.006

лпонп, ммоль/л 0,31 (0,26:0,34) 0,46 (0,36:0,64) 0,006

Индекс Саго 0,71(0,33:1,01) 0,36 (0,2:0,6) 0,047

Среди всех факторов наибольшее значение имеет гиперинсулинемия. У пациентов с гиперинсулинемией статистически значимо выше уровень лептина по сравнению с пациентами без гиперинсулинемии (66,4 (52,3:99,2) против 48,0 (34,5:68,1), р=0,008). У пациентов с изолированным АО по сравнению с равномерным типом жироотложения также имеются высокие значения лептина, но разница не достигает достоверных цифр (р=0,18).

Таблица №2.

Содержание лептина у пациентов с ожирением в зависимости от различных факторов (Медиана, 25-й и 75-й процентили).

Лептин Р

Курение, п=22 50,8 (37,3:68,1) 0,18

Не курят, п=31 61,1 (40,6:92,3)

Изолированное АО, п=28 60,8(43,3:83,3) 0,18

Равномерное О., п=25 51,5 (35,9:64,3)

ДЛ, п=24 54,0(43,3:71,0) 0,9

Без ДЛ, п=29 58,7 (35,4:90,4)

ГИ, п=16 66,4 (52,3:99,2) 0,008

Без ГИ, п=37 48,0 (34,5:68,1)

М С, п—6 55,3 (40,7:60,5) 0,54

Без МС, п=47 56,1 (38,5:83,3)

Лептин коррелировал с весом (11=0,56, р=0,000005), ИМТ (Я=0,6, р<0,000001), ОТ (11=0,66, р<0,000001), ОБ (11=0,49, р=0,0001), ОТ/ОБ (11=0,44, р=0,0008). Также четко прослеживалась связь с показателями липидного и углеводного обмена: ТГ (11=0,56, р=0,000005), ЛПОНП (11=0,53, р=0,00003), апоЛП В (11=0,26, р=0,0495), инсулином натощак (11=0,51, р=0,00007) и через 2 часа (11=0,27, р=0,049), С-пептидом натощак (11=0,38, р=0,004) и через 2 часа (11=0,3, р=0,03), индексами Саго (11=0,63, р<0,000001) и НОМА-Ш (11=0,41, р=0,002). Таким образом, нами сделан вывод, что уровень лептина может служить маркером ИР и метаболических нарушений у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением.

Оценка АД проводилась по результатам СМАД(таб 3).

При ожирении достоверно увеличиваются значения ПДсут (53 (48:60) против 49 (39:53), р=0,03), сСАДн (106 (101:115) против 96 (93:100), р=0,002), ИВСАДсут (14,58 (7,03:24,15) против 4,99 (0,71:11,43), р=0,03) и ИВСАДн (10,13 (0:31,25) против 0 (0:0), р=0,004). Такие показатели, как срСАДсут, срСАДд, ИВСАДц, ВСАДсут, ВДАДсут, также имеют тенденцию к повышению у лиц с ожирением, однако все эти различия не достигали статистически значимых значений (р>0,05).

При СМАД среднесуточный ИВСАД превышал норму (> 25%) у 10 пациентов (22,2%), из них у 8 была лабильная АГ (ИВСАД от 25 до 50%), а у 2 - стабильная АГ (ИВСАД > 50%).

Таблица №3.

Структура АГ по данным СМАД у девушек-подростков и молодых

женщин с ожирением.

Группа пациентов Стабильная артериальная гипертензия, п=6 Лабильная артериальная гипертензия, п=21 Нормальное АД,п=17

Основная группа, 2 (4,4%) 8 (17,8%) 35 (77,8%)

Младше 18 лет 2 (8,3%) 2 (8,3%) 20 (83,3%)

Старше 18 лет 0 6 (28,6%) 15 (71,4%)

Особенностью АГ у данной возрастной категории пациентов явилось то, что среди гипертоников у подавляющего большинства имела место изолированная систолическая АГ, и лишь у 1 пациентки АГ носила систоло-диастолический характер. Изолированной диастолической гипертензии не было ни у одного пациента.

Анализ суточного профиля по показателям САД позволил 24 (53,3%) пациентов отнести к дипперам, 11 (24,4%) - к нондипперам, 4 (8,9%) - к овердипперам, б (13,3%) - к найтпикерам. По профилю ДАД дипперов было 17 (37,8%), нондипперов - 7 (15,6%), овердипперов - 20 (44,4%), найтпикеров - 1 (2,2%). У 38 (84,4%) пациентов выявлена повышенная вариабельность САД и у 12 (26,7%) - ДАД, при этом у одного пациента вариабельность ДАД превышала вариабельность САД. Пульсовое АД более 53 мм рт.ст. зарегистрировано у 21 пациента (46,7%). То есть для данной категории пациентов характерна высокая вариабельность АД и высокое пульсовое АД, что делает их уязвимыми для раннего поражения органов-мишеней и повышенной частоты ССО.

Состояние органов-мишеней у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением.

Основные структурные параметры сердца были достоверно выше в группе с ожирением: Ао (2,88 (2,74:3,01) см против 2,56 (2,45:2,80) см, р=0,01), ЛП (3,4 (3,08:3,72) см против 2,88 (2,57:2,15) см, р=0,00009), ПЖ (2,37 (2,17:2,74) см против 1,86 (1,68:2,39) см, р=0,002), КДР (4,87 (4,62:5,06) см против 4,57 (4,31:4,72) см, р=0,002), КСР (2,83 (2,56:3,08) см против 2,56 (2,41:2,83) см, р=0,04), МЖП (0,9 (0,83:0,96) см против 0,73 (0,70:0,79) см, р=0,00003), ЗС (0,9 (0,84:1,03) см против 0,73 (0,70:0,84) см, р=0,00003). Также увеличивались ММЛЖ (173,48 (158,46:196,45) г против 126,95 (93,87:139,20) г, р=0,0000001), ИММЛЖ, г/м2 (86,94 (78,75:94,32) г/м2 против 77,34 (62,28:84,62) г/м2, р=0,002) , ИММЛЖ, г/м2-7 (44,25 (41,53:49,26) г/м2'7 против 28,90 (25,52:34,30) г/м2'7, р=0,0000001), ОТС (0,38 (0,34:0,4) против 0,33(0,31:0,35), р=0,008). При анализе показателей, отвечающих за

диастолическую функцию левого желудочка в группе пациентов с ожирением по сравнению с лицами без ожирения наблюдалось некоторое снижение соотношения пиков E/A при снижении VE и нарастании VA, а также удлинение времени замедления раннего наполнения, хотя различия не достигли статистической значимости (р>0,05).

ГЛЖ определялась по 2 критериям: по Корнельскому критерию у 2 пациенток (3,4%) (это пациентки старше 18 лет), по Фрамингемскому критерию - у 22 (37,9%) пациентов (10 подростков, 12 женщин молодого возраста). В дальнейшем мы ориентировались на ГЛЖ по Фрамингемскому критерию.

концентрич ремоделирошание концентрич гипертрофия зксцентрич гипертрофия нормальная геометрия

Рисунок 4. Геометрия ЛЖ у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением

ГЛЖ выявлена у 22 пациентов (37,9%). Из них у 20 человек она носила эксцентрический характер, у 2 пациентов концентрический характер. Еще у 3 пациентов основной группы выявлены признаки концентрического ремоделирования миокарда ЛЖ. У всех пациентов контрольной группы геометрия ЛЖ была нормальной. Нарушений диастолической функции сердца (уменьшение отношения Е/А менее 1,0, 1\ПТ более 100 мс, Т(1есЕ более 240 мс) выявлено не было.

У пациентов с изолированным абдоминальным жироотложением были достоверно более высокие показатели ОТС по сравнению с пациентами с равномерным жироотложением (0,39 (0,34:0,41) против 0,36 (0,33:0,38), р=0,04). Наличие МС достоверно приводит к ухудшению диастолической функции (1УЩ 94 (94:94) против 77 (72:88), р=0,049).

Величины ММЛЖ, ИММЛЖ (г/м2), ИММЛЖ (г/м2'7) определялись в первую очередь показателями углеводного обмена и ПД. ММЛЖ коррелировала с лептином и САД.

Толщина комплекса интима-медиа._Толщина сосудистой стенки ОСА и БА у пациентов основной группы была статистически значимо больше, чем в контрольной группе (р<0,05).

Таблица №4.

ТИМ ОСА и ТИМ БА у девушек-подростков и молодых женщин

(Медиана, 25-й и 75-й процентили).

Параметр Группы Основная Группа, п=58 Контрольная Группа, п=15 Р

ТИМ ОСА, мм Вся группа 0,52 (0,47:0,60) 0,42 (0,37:0,44) 0,000006

Подростки 0,52 (0,46:0,60) 0,44 (0,42:0,46) 0,03

Женщины 0,52 (0,47:0,60) 0,40 (0,37:0,35:0,42) 0,0002

ТИМ БА, мм Вся группа 0,4 (0,35:0,50) 0,30 (0,28:0,36) 0.00005

Подростки 0,44 (0,37:0,50) 0,29 (0,28:0,3) 0.001

Женщины 0,4(0,33:0,50) 0,33 (0,28:0,37) 0.03

Оказалось, что даже в молодом возрасте у пациенток с ожирением могут быть выявлены ранние признаки атеросклеротического поражения сонных артерий. Так, у 8 пациенток (13,8%) было выявлено утолщение ТИМ более 0,9 мм, преимущественно в области бифуркации сонных артерий, область сужения достигала 10-37% (по площади).

При проведении корреляционного анализа по Спирмену выявлена связь ТИМ ОСА и БА с весом (11=0,47, р=0,00005 и 11=0,4, р=0,0007 соответственно) и ИМТ (11=0,49, р=0,00002 и 11=0,44, р=0,0002 соответственно), ОБ (11=0,34, р=0,006 и 11=0,32, р=0,01 соответственно).

У пациентов с МС наблюдалась тенденция к утолщению сосудистой стенки (ТИМ ОСА 0,55 (0,50:0,60) мм, ТИМ БА 0,50 (0,46:0,50) мм) по сравнению с пациентами без МС (ТИМ ОСА 0,52 (0,46:0,60) мм, ТИМ БА 0,40 (0,35:0,50) мм), но разница была недостоверной (р>0,05).

ТИМ ОСА коррелировала с уровнем гликемии, инсулина и С-пептида натощак при ПГТТ (г=0,31, р=0,01, г=0,39, р=0,003 и 1=0,34, р=0,01 соответственно); с индексом Саго и НОМА-Ж (г=-0,33, р=0,01 и г=0,38, р=0,004 соответственно), с гликированным гемоглобином (г=0,35, р=0,005). Для ТИМ БА были обнаружены корреляционные связи с ЛПВП (г=-0,39, р=0,002), ИА (г=0,37, р=0,003), гликемии, инсулина и С-пептида натощак при ПГТТ (г=0,51, р=0,00003, г=0,35, р=0,007 и г=0,34, р=0,01 соответственно), с индексом Саго и НОМА-Ш (г=-0,26, р=0,049 и г=0,40, р=0,002 соответственно), с гликированным гемоглобином (г=0,26, р=0,045).

Пациенты с высоким ПД (>53 мм рт. ст.) имели более толстую стенку БА (0,5 (0,4:0,58) мм) по сравнению с имеющими нормальное ПД (0,37 (0,33:0,46) мм) (р=0,02). ТИМ ОСА в этих группах пациентов отличалась незначительно (0,54 (0,5:0,6) мм против 0,5 (0,43:0,56) мм соответственно, Р=0,11).

Каротидно-феморальная СПВ. Достоверного различия СПВ между пациентами с ожирением и пациентами с нормальным ИМТ не было (р>0,01), хотя имелась тенденция к увеличению СПВ у пациентов с ожирением, как во всей группе, так и при рассмотрении отдельно девушек-подростков и молодых женщин. Что и было продемонстрировано отсутствием корреляционных связей между СПВ и ИМТ (р=0,99).

Таблица №5.

Значения СПВ у девушек-подростков и молодых женщин (Медиана, 25-й и 75-й процентили).

Параметр Группы Основная группа, п=58 Контрольная группа, п=15 Р

СПВ, м/с Вся группа 4,958 (4,237:5,236) 4,591 (3,904:5,250) 0,2

Подростки 4,611 (4,167:4,989) * 3,904(3,701:4,591)** 0,2

Женщины 5,115(4,732:5,724)* 5,047 (3,998:5,535) ** 0,3

* р=0,002 при сравнении лиц старше и младше 18 лет в основной группе

**р=0,14 при сравнении лиц старше и младше 18 лет в контрольной группе.

Далее при сравнении СПВ в основной группе отмечено, что у лиц старше 18 лет СПВ была достоверно выше, чем у подростков (5,115 (4,732:5,724) м/с против 4,611 (4,167:4,989) м/с соответственно, р=0,002). В контрольной группе также СПВ была выше у лиц старше 18 лет, чем у подростков (5,047 (3,998:5,535) м/с против 3,904 (3,701:4,591)), но разница была не достоверной (р=0,14). Из этого можно сделать вывод, что при прочих равных условиях у лиц с ожирением сосуды теряют свою эластичность быстрее, чем у лиц без ожирения. Следует учитывать, что наше исследование отличалось относительно узким возрастным диапазоном обследованных пациенток (14-25 лет). Но, несмотря на это, даже в исследуемой нами группе было установлено наличие умеренной положительной связи между этими показателями: возрастом и СПВ (г=0,49, р=0,0002).

Наблюдалась тенденция к увеличению СПВ при утяжелении метаболических нарушений. При анализе оказалось, что отдельно тип ожирения, наличие или отсутствие дислипидемии, различных вариантов нарушений углеводного обмена и АГ не приводили к увеличению СПВ. Только у пациентов с диагностированным МС СПВ была статистически значимо выше (5,73 (5,15:6,33) м/с), чем у пациентов без МС (4,96 (4,28:5,24) м/с) (р=0,045).

ВЫВОДЫ

1. Ожирение у девушек-подростков и молодых женщин ассоциировано в анамнезе: с неблагоприятным профилем вскармливания (до 6 мес), избыточной ПМТБ у матери (более 12 кг), высокой распространенностью в семейном анамнезе ожирения у родителей (81,7%), АГ (91,7%) и СД (53,3%).

2. При ожирении у девушек-подростков и молодых женщин часто имеет место наличие дислипидемии, прежде всего снижение ЛПВП и повышение ЛПНП. Изолированное АО (ОТ/ОБ >0,85) сопровождается гипертриглицеридемией и повышением ЛПОНП.

3. У девушек-подростков и молодых женщин с ожирением в 29,6% случаев имеется ГИ, как проявление ИР, однако явные нарушения углеводного обмена (НГН и НТГ) наблюдаются в 7,4% случаев. Изолированное АО ассоциировано с более высокими постпрандиальными цифрами гликемии и С-пептида.

4. МС у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением, несмотря на наличие АО, встречается только в 11,1% случаев, причем в группе старше 18 лет в 5 раз чаще, чем в группе младше 18 лет. Среди проявлений МС преобладают снижение ЛПВП и повышение ЛПНП.

5. Гиперлептинемия у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением встречается с высокой частотой (88,7%). Уровень лептина коррелирует с весом, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, а также с основными характеристиками липидного и углеводного обмена. Наиболее тесная связь обнаружена между гиперлептинемией и гиперинсулинемией.

6. Для девушек-подростков и молодых женщин с ожирением характерно повышение пульсового АД и ИВСАД. По данным СМАД АГ выявляется в 22,2% случаев, и в подавляющем большинстве является изолированной систолической АГ, с преобладанием лабильной АГ.

7. ГЛЖ выявляется у 37,9% девушек-подростков и молодых женщин с ожирением, причем у большинства имеется эксцентричный характер ГЛЖ. Наиболее чувствительным показателем для выявления ГЛЖ является Фрамингемский критерий (ИММЛЖ к росту м2,7).

8. У девушек-подростков и молодых женщин с ожирением в 13,8% случаев уже имеются ранние признаки атеросклеротических изменений сосудов в виде утолщения ТИМ ОСА более 0,9 мм. Имеется связь ТИМ сосудистой стенки с весом и ИМТ. ТИМ ОСА и БА достоверно выше в группе с ожирением, чем в группе без ожирения. На ТИМ ОСА в большей степени оказывают влияние параметры углеводного обмена, на БА - как нарушения углеводного, так и липидного обмена. На состояние ОСА оказывает влияние как САД, так и ДАД, а БА - САД и ПД. На СПВ у

девушек-подростков и молодых женщин, как при наличии ожирения, так и в контрольной группе, в первую очередь влияет возраст, а также наличие МС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девушкам-подросткам и молодым женщинам с ожирением при проведении диспансерных осмотров необходимо проводить оценку веса, роста, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ.

2. В педиатрической практике пристальное внимание обращать на ранний детский и пубертатный периоды для своевременного выявления детей с ожирением, выяснять нарушения менструальной функции. В акушерской практике рекомендуется строго следить за прибавкой массы тела за время беременности не более 12 кг (по российским рекомендациям).

3. При выявлении ожирения у девушек-подростков и молодых женщин необходимо проведение лабораторных исследований, включающих определение уровней липидов (ОХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, ИА) и ПГТТ. Рекомендуется развернутое исследование для выявления инсулинорезистентности (инсулин и С-пептид натощак и через 2 часа после 75 г глюкозы) и определения уровня лептина, гликированного гемоглобина.

4. Девушкам-подросткам и молодым женщинам с ожирением показано проведение СМАД для оценки профиля АД, учитывая частое бессимптомное сочетание ожирения и АГ в этой когорте.

5. Девушкам-подросткам и молодым женщинам с ожирением рекомендуется проведение ЭХОКГ и измерение ТИМ ОСА, так как данные этих исследований позволят оценить состояние органов-мишеней.

6. Пациентки подросткового и молодого возраста с ожирением нуждаются в диспансерном наблюдении в амбулаторных условиях, с проведением немедикаментозных методов коррекции ожирения и сопутствующих метаболических нарушений для профилактики раннего поражения ССС.

Список публикаций

1. Саргаева Д.С., Кисляк О.А., Стародубова А.В. Особенности анамнеза и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у девушек-подростков с ожирением // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2008. - №4(63) — с.30-31.

2. Петрова Е.В., Кисляк О.А., Чиркова Н.Н., Саргаева Д.С. Особенности метаболических нарушений у подростков с избыточным весом // Вестник Российского государственного медицинского университета. -2008,- №4(63) -с.34-35.

3. Саргаева Д.С., Кисляк О.А., Стародубова А.В. Особенности анамнеза и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2008. - №7(6) - с.328-329.

4. AV Starodubova, DS Sargaeva, OV Draenkova, OA Kisliak, AM Kopelev, GI Storozhakov, LV Djedjeya, VM Govorun, VI Sergienko. Serum leptin and intima-media thickness of the common carotid and femoral arteries in young females with obesity // Book of abstract. 1st Central European Congress on Obesity: from Nutrition to Metabolic Syndrome (CECON) - Karlovy Vary, September 25-27,2008.-P.81.

5. Саргаева Д.С., Кисляк О.А., Драенкова O.B., Стародубова А.В., Копелев A.M., Косюра С.Д., Касатова Т.Е. Масса тела при рождении — фактор риска развития метаболических нарушений у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением ? II Материалы X Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» - Москва, 1-3 декабря 2008.-c.95.

6. Саргаева Д.С., Кисляк О.А., Стародубова А.В. Особенности анамнеза и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением // Тезисы конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» - Москва, 2008. - с.50-51.

7. Саргаева Д.С., Кисляк О.А. Анализ компонентов метаболического синдрома у девушек-подростков и молодых женщин с

ожирением. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» - Москва, 5 декабря 2008. -с. 186.

8. Кисляк О.А., Петрова Е.В., Саргаева Д.С. Артериальная гипертензия у подростков и лиц молодого возраста: вопросы диагностики и лечения. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8(2) -с.82-88.

9. Starodubova A., Storozhakov G., Sargaeva D., Petrova E., Draenkova O., Kisliak O., Kopelev A., Govorun V., Sergienko V., Djedjeya L. Early Onset of Cardiovascular Disease and Serum Uric Acid in young overweight males and females. // Obesity Facts - 2009. - Vol.2 (suppl 2). - P.l 11.

10. A. Starodubova, D. Sargaeva, E. Petrova, O. Kisliak, G. Storozhakov, A. Kopelev, V. Sergienko, V. Govorun. HDL-cholesterol and common carotid/femoral arteries intima-media thickness in adolescents and young people. // European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. - 2009. -Vol.16 (suppl 1).-P.S59.

11. Саргаева Д.С., Кисляк О.А., Стародубова A.B., Верещагина Г.С., Сергиенко В.И., Говорун В.М., Джеджеиа JI.B. Взаимосвязь уровня фибриногена с метаболическими параметрами у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением. // Материалы IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (с международным участием) — Москва, 4-6 февраля 2009.-c.441.

12. Стародубова А.В., Кисляк О.А., Саргаева Д.С., Сторожаков Г.И., Сергиенко В.И., Говорун В.М., Джеджеиа J1.B. Оценка толщины интима-медиа у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением и другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. // Педиатрия. - 2009. -№2-с.136-141.

13. Саргаева Д.С., Кисляк О.А., Стародубова А.В. Вариабельность сердечного ритма у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением. // Вестник аритмологии. — 2009 (специальный выпуск). - с.63-64.

14. Саргаева Д.С., Кисляк O.A., Стародубова A.B. Оценка гипертрофии миокарда левого желудочка у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением. // Вестник аритмологии. - 2009 (специальный выпуск). - с.49-50.

15. Саргаева Д.С., Кисляк O.A., Стародубова A.B. Показатели суточного мониторирования артериального давления у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением. // Вестник аритмологии. - 2009 (специальный выпуск). - с.112-64.

16. Стародубова A.B., Кисляк O.A., Саргаева Д.С., Сторожаков Г.И., Каганов Б.С., Сергиенко В.И., Говорун В.М., Джеджеиа Л.В. Определение содержания лептина у девушек подросткового возраста с ожирением. П Вопросы практической педиатрии. - 2009. - Т.4. - №2 - с.7-12.

17. Саргаева Д.С., Кисляк O.A., Стародубова A.B. Скорость пульсовой волны у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением. // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 6-10 апреля 2009 г. - с.244.

18. Саргаева Д.С., Кисляк O.A., Стародубова A.B. Особенности артериальной гипертензии у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением. // Тезисы Второго международного конгресса «Артериальная гипертензия — от Короткова до наших дней» - Санкт-Петербург, 17-19 сентября 2009. - с.95-96.

Список основных обозначений и сокращений

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АО - абдоминальное ожирение Ао - аорта

АпоЛП А1 - аполипо протеин А1 АпоЛП В — аполипопротеин В Б А - бедренная артерия ВДАД - вариабельность диастолического АД ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ВПД - вариабельность пульсового давления ВСАД - вариабельность систолического АД ВСД - вариабельность среднего давления ВСР - вариабельность ритма сердца ГИ - гиперинсулинсмия

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка ДАД - диастолическое АД ДАДмакс - максимальные значения ДАД ДЛ - дислипидемии

ЗС - толщина задней стенки левого желудочка ИА - индекс атерогенности ИБС - итемическая болезнь сердца ИВ - индекс времени за сутки ИВд - индекс времени днем ИВн - индекс времени ночью ИГ - индекс гипотонии ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела ИР - инсулинорезистентность КДР - конечный диастол ический размер КСР - конечный систолический размер ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие

ЛПВП - холестерин лило протеин о в высокой плотности ЛПИП - холестерин липопротеинов низкой плотности ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности МГц - мегагерцы

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ММЛЖ - массы миокарда левого желудочка

МС - метаболический синдром

НГН - нарушенная гликемия натощак

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОБ - окружность бедер

ОСА - общая сонная артерия

ОТ - окружность талии

ОТ\ОБ - соотношение ОТ к ОБ

ОТС - относительная толщина стенок миокарда

ОХС - общий холестерин

ПД - пульсовое АД

ЛЖ - правый желудочек

ПМТБ - прибавка массы тела за время беременности ПСПЖ - передняя стенка правого желудочка САД - систолическое АД САДмакс - максимальные значения САД

СИ - суточный индекс СМАД - суточное могиторировалие АД СПВ - скорость пульсовой волны СрДАДд - средние значения ДАД за день СрДАДн - средние значения ДАД за ночь СрДАДсут - среднесуточные значения ДАД СрСАДд - средние значения САД за день СрСАДн - средние значения САД за ночь СрСАДсут - среднесуточные значения САД ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССС - сердечно-сосудистая система СУПАД - скорость утреннего подъема АД ТГ - триглицериды

ТИМ - толщина комплекса интима-медиа

УПАД - величина утреннего подъема АД

ФВ - фракция выброса

ФР - факторы риска

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиографическое исследование

Подписано в печать:

25.09.2009

Заказ № 2629 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11 -й ФОРМАТ» . ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru