Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Факторы риска и особенности течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВ

4841727

Владимир Валерьевич

ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ • диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

з ' МАР 2011

Сан кт-П етербу р г 2011

4841727

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Гордиенко Александр Болеславович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Шляхто Евгений Владимирович;

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич; доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «/$» апреля 2011 года в К часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.б.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан «3 » марта 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания - важнейшая социальная и эпидемиологическая проблема как в России, так и во всем мире (Оганов Р.Г. и соавт., 2007, 2010; Чазов Е.И., 2008; Ощепкова Е.В., 2009; Gyarfas I. et al., 2006). ВОЗ справедливо считает их эпидемией XX века. В структуре смертности от болезней системы кровообращения на первом месте находится ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее острые проявления -первичный и повторный инфаркт миокарда (ИМ) (Бойцов С.А. и соавт., 2008; Никулина H.H. и соавт., 2009; Ощепкова Е.В., 2009). В нашей стране заболеваемость и смертность от ИМ остаются высокими. Ежегодно в России регистрируется 19-20 млн больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, а убыль населения составляет 700-800 тыс. человек (Шевченко Ю.Л., 2002; Оганов Р.Г., 2007). Особенно высок уровень сердечно-сосудистой заболеваемости в Северо-Западном Федеральном округе - на 18,6% выше, чем в среднем по Российской Федерации. В Санкт-Петербурге в 2006 году сердечно-сосудистые заболевания стали причиной более 60% смертельных случаев (Быкова Е.Г. и соавт., 2008; Панов A.B., 2008). Сохраняется тенденция к увеличению частоты ИМ и смертности от него среди мужчин молодого и среднего возраста (Шляхто Е.В. и соавт., 2001; Оганов Р.Г. и соавт., 2007, 2010; Cole J.H. et al., 2003). В Санкт-Петербурге она в 1,4 раза превышает средний уровень по России (Шабров A.B. и соавт., 2000; Шляхто Е.В., 2008).

Следует отметить, что у людей пожилого и старческого возраста смертность от ИМ также высока и составляет 2/3 всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (Валеева Р.И. и соавт., 2001; Оганов Р.Г. и соавт., 2007, 2010). Ожидается, что к 2015 году в России на одного трудоспособного будет приходиться один нетрудоспособный (Анисимов В.Н. и соавт., 2007), т.е. наша страна будет одной из быстростареющих (Материалы консультативного международного семинара, 1995). В Санкт-Петербурге доля лиц старше 60 лет превышает 25%.

Несмотря на активное внедрение современных методов терапевтического лечения и хирургической реваскуляризации миокарда, совершенствование методов немедикаментозной профилактики ИБС, общая летальность при ИМ, особенно среди мужчин, остается очень высокой во всех возрастных группах (30-40%) (Бокерия JI.A. и соавт, 2002; Волкова Э.Г. и соавт., 2005; Оганов Р.Г., 2007; Зяблов Ю.И. и соавт., 1999; Танцырева И.В. и соавт., 2009; Alter D.A. et al., 2006), а главными причинами смерти в ближайший после перенесенного ИМ период остаются сердечная недостаточность (СН) и повторный ИМ (Чазов Е.И., 1997, 2008). По-видимому, причиной тому являются слабая реализация мер первичной и вторичной профилактики ИБС, а также высокий уровень догоспитальной летальности (до 47%) (Зяблов Ю.И. и соавт., 1999, 2001; Гафарова A.B., 2009). Немаловажное значение имеет и тот факт, что до 20-25% случаев ИМ, особенно повторного, на начальных этапах не диагностируются, и больных не госпитализируют ввиду атипичности клинических проявлений болезни, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Арсенал методов,

используемых для диагностики ИМ, достаточно большой. Однако не все из них являются достаточно информативными и доступными для практического здравоохранения в первые часы заболевания. Сегодня диагноз возможного ИМ базируется, главным образом, на клинической оценке состояния больного с учетом анамнеза, данных ЭКГ и некоторых лабораторных показателей в динамике. Поэтому проблема ранней диагностики ИМ не может считаться полностью решенной.

Хорошо известно, что хроническая сердечная недостаточность (СН) сопровождается значительным ухудшением качества жизни и прогноза, высоким уровнем летальности. В связи с этим важнейшей задачей современной кардиологии остается решение проблем раннего и позднего постинфарктного ремоделирования сердца у больных повторным ИМ различного возраста, дисфункции миокарда и предупреждения развития и прогрессирования СН у больных, перенесших ИМ (Новиков В.И., 2001; Беленков Ю.Н., 2002; Бойцов С.А. и соавт., 2008).

Рядом исследователей показано, что повторные ИМ сопровождаются большим числом осложнений (Попов В.Г., 1971; Чазов Е.И., 2002; Сыркин А.Л., 2003), более выраженным ремоделированием миокарда (Голиков А.П. и соавт., 1991; Головков Ю.Ж. и соавт., 1998; Беленков Ю.Н., 2002; Малыхина О.П., 2007) и более высокой летальностью (Голиков А.П. и соавт., 1991; Габинский Я.Л. и соавт., 2006; Поздняков Ю.М. и соавт., 2006). Следует также учитывать, что благодаря раннему использованию современных высокотехнологичных методов лечения возрастает число людей, выживших после первого ИМ, и, соответственно, увеличивается число больных с повторным ИМ (Гуглин Э.Р., 1991; Трофимов Г.А., 1992). '

Несмотря на усиливающийся интерес к изучению проблемы повторного ИМ (Литвинова И.А., 2004; Кобер Д.В., 2006; Малыхина О.П., 2007), до сих пор недостаточно изучены факторы риска, особенности клинического течения, структура осложнений, морфофункциональные характеристики ЛЖ, качество жизни и прогноз повторного ИМ у мужчин в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации ИМ. Широко используемые в практической работе факторы риска ИМ, разработанные по результатам крупного международного исследования ШТЕЯНЕАЯТ, нацелены, в основном, на предупреждение развития первичного ИМ (УиэиГ Б. & а1., 2004). При повторном ИМ изучению этой проблемы посвящены единичные работы (Малыхина О.П., 2007).

Исследования последних лет показали, что своевременная и ранняя профилактика ИБС значительно снижает риск развития ИМ и внезапной смерти (Шальнова СЛ., 2005; Оганов Р.Г. и соавт., 2007, 2010; Шляхто Е.В., 2008). Федеральная программа «Здоровье» (2006), принятая в нашей стране, направлена, прежде всего, на профилактику основной причины смертности, в частности, на своевременное выявление и коррекцию факторов риска ИБС, т.е. мер по первичной и вторичной профилактике ИБС, а также на разработку

высококвалифицированных методов кардиологической помощи на ранних этапах заболевания.

Таким образом, изучение различных аспектов повторных ИМ у мужчин различного возраста в современных социально-экономических условиях, несомненно, является актуальным, имеющим большое практическое значение для совершенствования ранней диагностики и повышения эффективности профилактических и лечебных мероприятий в проблеме ИБС. Цель исследования.

Изучить факторы риска, особенности клинического течения и морфофункционального состояния сердца, качество жизни и прогноз течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста в Санкт-Петербурге.

Задачи исследования

1. Оценить структуру факторов риска и характер сопутствующей патологии, предрасполагающих к развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста.

2. Изучить течение ишемической болезни сердца, предшествующее развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста.

3. Определить варианты течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста, структуру его осложнений и причины летальных исходов.

4. Провести анализ особенностей морфофункционального состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики у больных с повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта миокарда.

5. Изучить показатели качества жизни больных с повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта миокарда.

6. Установить корреляционные зависимости между факторами риска, показателями клинического течения заболевания, морфофункциональными изменениями и качеством жизни у мужчин различного возраста с повторным инфарктом миокарда.

7. Изучить роль факторов риска, морфофункционального состояния сердца, показателей центральной и легочной гемодинамики, а также качества жизни в оценке прогноза течения заболевания у мужчин различного возраста с повторным инфарктом миокарда.

Научная новизна

• Впервые изучена структура факторов риска и характер сопутствующей патологии, предрасполагающих к развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста в Санкт-Петербурге, а также особенности течения ишемической болезни сердца до развития повторного ИМ. Установлена их взаимосвязь с клиническими, морфофункциональными, гемодинамическими и лабораторными показателями.

• Определены ранее недостаточно изученные особенности клинического течения повторного инфаркта миокарда, структура и причины летальных

исходов у мужчин различного возраста. Показано, что с возрастом значительно уменьшается количество ангинозных вариантов течения повторного инфаркта миокарда и возрастает число вариантов с признаками сердечной недостаточности и другими осложнениями (нарушениями сердечного ритма, тромбоэндокардитом, пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой левого желудочка).

• Впервые проведен комплексный анализ морфофункционального состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики у мужчин с повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания. Установлена роль систолической, диастолической дисфункции и структурных нарушений в ремоделировании сердца на разных этапах заболевания.

• Впервые подробно изучены изменения качества жизни мужчин с повторным инфарктом миокарда в зависимости от комплекса факторов: возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта. Установлено, что наиболее существенное влияние на качество жизни мужчин с повторным 0-ИМ оказывает сердечная недостаточность, наиболее выраженная в ранний период заболевания, а также курение, употребление алкоголя, артериальная гипертензия, дилатация левых камер сердца и снижение систолической функции. Корреляционная зависимость между ними наиболее значима у больных старше 60 лет.

• Выявлены не изученные раннее достоверные взаимосвязи между факторами риска повторного инфаркта миокарда, числом его осложнений, размерами полостей сердца, систолической и диастолической функциями сердца, электрокардиографическими данными, качеством жизни, параметрами центральной и легочной гемодинамики. Установлена зависимость гемодинамических и морфофункциональных изменений от клинического варианта, глубины инфаркта миокарда. Наиболее достоверные корреляционные зависимости выявлены у мужчин старше 60 лет между систолической дисфункцией и количеством возникающих осложнений.

• Показано, что на прогноз летальности мужчин с повторным инфарктом миокарда в значительной степени оказывают влияние осложненное течение и глубина инфаркта, количество осложнений, выраженность сердечной недостаточности, возраст и наличие аритмий.

Практическая значимость.

Полученные данные о структуре факторов риска и характере сопутствующей патологии, предрасполагающих к развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста, позволили выявить, с учетом возрастных особенностей, главные направления профилактики прогрессирования ишемической болезни сердца и развития повторного ИМ.

Учитывая, что ранняя диагностика инфаркта миокарда в первые часы заболевания базируется, главным образом, на клинической оценке состояния больного, тщательно изучены и выделены ранние симптомы, наиболее характерные для повторного инфаркта миокарда, позволяющие

диагностировать его на ранних этапах и своевременно госпитализировать больных для оказания ранней специализированной высокотехнологичной кардиологической помощи.

Для улучшения качества жизни и прогноза повторного инфаркта миокарда необходимо сосредоточить внимание на ранней диагностике развития его осложнений и их профилактике, выявлении на ранних стадиях признаков систолической и диастолической дисфункции, структурных изменений миокарда, способствующих ремоделированию сердца и развитию тяжелой сердечной недостаточности.

Реализация и внедрение полученных результатов.

Результаты исследования используются в научной и клинической деятельности кафедры и клиники госпитальной терапии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», в кардиореанимационном и кардиологическом отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, СПб ГУЗ городской больницы № 20 и СПб ГУЗ городской больницы № 28 «Максимилиановская», в лекционных курсах по госпитальной терапии для факультетов подготовки врачей, клинических ординаторов и для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии, а также в ходе практических занятий по диагностике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные материалы и положения исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006, 2008, 2009, 2010 гг.), на III и IV Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2009 гг.), VII и X международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006, 2007, 2009 гг.), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, 2006 г.), 9 Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2007» (Москва, 2007 г.), XIV и XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008 гг.), VIII и X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009 гг.), научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007 г.), юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007), 2-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 2008), научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею больницы №20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2008), I научно-практической конференции по проблемам атеросклероза «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» (Москва, 2008 г.), III и IV научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008, 2009 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии,

кардиологии и эндокринологии», посвященной 110-летию со дня рождения академика АМН Н.С. Молчанова (Санкт-Петербург, 2009 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины», посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010 г.), юбилейной научной конференции врачей 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева, посвященной 175-летию со дня его основания (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2004 г.).

Результаты работы включены в проблемную НИР: «Клинико-функциональные особенности течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении Министерства обороны Российской Федерации» (тема№ УМА. 03.12.0810/0294, шифр «Инфаркт»),

По теме диссертации опубликованы 51 печатная работа, в том числе 13 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста, состоит из 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 635 источников, из них 437 отечественных и 198 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 102 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У мужчин с повторным инфарктом миокарда до 60 лет и старше 60 лет определяется одновременно три и более факторов риска, что свидетельствует о высоком коронарном риске. Наиболее распространенными являются: дислипопротеинемия, курение, артериальная гипертензия, психоэмоциональный стресс, очаги хронической инфекции и ожирение. У мужчин старше 60 лет, в отличие от лиц более молодого возраста, чаще выявлялись артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, связь заболевания с сезоном года, острые респираторные инфекции, нарушения сердечного ритма и проводимости и реже - курение, ожирение и злоупотребление алкоголем.

2. У значительной части мужчин развитию повторного инфаркта миокарда в обеих возрастных группах предшествуют длительное (более 10 лет) лечение по поводу ишемической болезни сердца, многократные приступы нестабильной стенокардии и осложненное течение первичного инфаркта миокарда. Если у мужчин с первичным инфарктом миокарда до 60 лет заболевание, как правило, дебютирует ангинозными проявлениями, то у мужчин старше 60 лет в первые 48 часов превалируют симптомы сердечной недостаточности по большому и малому кругам кровообращения и их комбинация с ангинозными болями и значительно реже наблюдаются другие клинические проявления инфаркта миокарда. У мужчин с повторным инфарктом миокарда, особенно в возрасте

старше 60 лет, ангинозный вариант встречается еще реже, а симптомы сердечной недостаточности более выражены. Среди осложнений преобладают нарушения сердечного ритма, отек легких, сердечная астма, тромбоэндокардит, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии.

3. Нарушение функционального состояния сердца у больных, перенесших повторный инфаркт миокарда, происходит постепенно и претерпевает ряд этапов в своем развитии. Е; первые 48 часов превалируют нарушения систолической функции сердца и в меньшей степени - нарушения диастолической по типу замедления процессов релаксации. Они сопровождаются дилатацией левого желудочка и левого предсердия, что способствует развитию сердечной недостаточности и свидетельствует о ремоделировании сердца. С увеличением возраста пациентов эти изменения прогрессируют. К концу третьей недели на фоне улучшения систолической функции наблюдается нарастание диастолической дисфункции, сохраняется дилатация левых камер сердца, особенно у мужчин старше 60 лег с осложненным g-инфарктом миокарда.

4. У мужчин с повторным осложненным Q-инфарктом миокарда, особенно в возрасте старше 60 лет, отмечаются более выраженные ранние клинические проявления сердечной недостаточности и ухудшение качества жизни. Существенное влияние на качество жизни оказывают интенсивность и длительность курения, употребления алкоголя, наличие сопутствующей артериальной гипертензии, степень дилатации левых камер сердца, снижение систолической функции сердца и изменение легочной гемодинамики. Прогноз у мужчин с повторным инфарктом миокарда в значительной степени зависит от клинического варианта и глубины инфаркта миокарда, количества осложнений, выраженности сердечной недостаточности, возраста и наличия сердечных аритмий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика обследованных больных

Проведено клиническое обследование 430 мужчин с первичным и повторным ИМ, лечившихся в кардиореанимационном и инфарктном отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (442 ОВКГ), СПб ГУЗ городской больницы № 20 и СПб ГУЗ городской больницы № 28 «Ме.ксимилиановская» с 2004 по 2009 г. Кроме того, по данным историй болезни были изучены результаты обследования 546 больных с первичным и повторным ИМ, лечившихся в кардиореанимационном и инфарктном отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева с 1997 по 2004 г. Характеристика больных по возрасту, особенностям клинического течения, глубине и локализации ИМ, а также в зависимости от срока развития повторного ИМ после перенесенного первичного и от числа перенесенных повторных ИМ представлены в табл. 1.

Проанализированы данные обследования 580 мужчин с повторным ИМ и 396 с первичным ИМ (контрольная группа) в возрасте от 19 до 98 лет. Осложненное течение ИМ диагностировано у 632 больных (64,7%),

неосложненное - у 344 (35,3%). (З-ИМ развился у 529 (54,2%) пациентов, инфаркт миокарда без зубца 6 - у 447 (45,8%) пациентов. Среди обследованных преобладали больные с передней локализацией ИМ (531 человек - 54,4%), реже встречались больные с задней (336 - 34,4%), боковой (57 - 5,7%), циркулярной (50 - 5,1%) и другими (2 - 1%) локализациями поражения. Следует отметить, что осложненное течение ИМ, ()-\\ЪА и ИМ передней локализации чаще встречались у больных с повторным ИМ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста (р<0,01).

Таблица 1

Распределение мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, особенностей клинического течения, глубины и локализации инфаркта миокарда [абс. значения (% от общего числа обследованных)]

Возраст (годы)

Первичный ИМ п=396 Повторный ИМ п=580

Характер ИМ (1) « 1 46-60 198(20,3) | о ^-ч ОО <ч — II оо ЧО с ^ и и Я '¿с. и к ± II К с ^ 46-60 п=230 (23,6) 61-74 п=184 (18,9) 5 и более п=147 (15,1)

■ч- и с г- г-

Неосложнен-ный 46 (4,7) 98 (10) 29 (2,9) 13 (1,3) 4 (0,4) 65 (6,7) 49 (5,0) 40(4,1)

Осложненный 40 (4,1) 99 (10,1) 51 (5,2) 20 (2,1) 15 (1,5) 165 (16,9) 135 (13,8) 107 (10,9)

б-ИМ 43 (4,4) 120 (12,3) 44 (4,5) 20 (4,5) 9 (0,9) 110 (11,3) | 97 (9,9) 86 (8,8)

Без зубца <2 43 (4,4) 78 (7,9) 36 (3,7) 12 (1,2) 10(1) 120 (12,3) 87 (8,9) 61 (6,3)

Передний 37 (3,8) 102 (10,5) 41 (4,2) 23 (2,4) 8 (0,8) 118 (12,1) 110 (11,3) 92 (9,4)

Задний 39 (3,9) 81 (8,3) 31 (3,2) 8 (0,8) 6 (0,6) 79 (8,1) 49(5,0) 43 (4,4)

Боковой (0,7) 8 (0,8) 3 (0,3) 1 (0,1) 5 (0,5) 19 (1,9) 9 (0,9) 5 (0,5)

Циркулярный (0,2) 6 (0,6) 5 (0,5) 0 0 14 (1,4) 16(1,6) 7 (0,7)

Другой локализации 1 (0,1) 1 (0,1) 0 0 0 0 0 0

У большей части обследованных больных был один повторный ИМ (у 66,4%), реже - два (у 18,8%), еще реже - три-четыре и более ИМ. Наиболее часто повторные ИМ наблюдались у мужчин среднего, пожилого и старческого возраста в течение первых четырех лет (в течение первого года - у 28,3%, через 1 -4 года - у 31,4%), реже - в более поздние сроки.

В период с 2004 по 2009 г. повторный ИМ встречался в среднем у 23,8% (от 18 до 27,6% в год) мужчин, поступивших на лечение в 442 ОВКГ.

Из наблюдаемых нами больных 33 пациента умерли в различные сроки пребывания в стационарах. Для оценки причин летальных исходов у мужчин различного возраста с первичным и повторным ИМ дополнительно были проанализированы истории болезни и протоколы вскрытий 82 пациентов, умерших от ИМ, находившихся на лечении в кардиореанимационном и инфарктном отделениях 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева (31 больной) в период с 1997 по 2008 г., в СПб ГУЗ Городской больнице №20 и больнице №28, а также в клиниках ВМедА с 2000 по 2006 г. (51 умерший). Посмертные диагнозы у умерших пациентов верифицированы при аутопсии.

Если среди больных с первичным ИМ, лечившихся в 442 ОВКГ с 2004 по 2009 г., ежегодная летальность составляла в среднем 4,5% (от 3,6 до 6,3% в год), то при повторном ИМ - в среднем 58,4% (от 26,1 до 75% в год), т.е. была в 13 раз выше.

Среди умерших преобладали лица пожилого и старческого возраста (75,7%) с осложненным течением повторного (60%) О-ШЛ преимущественно передней и задней локализации (54,8%). У большей части умерших старше 60 лет это был первый (у 32,1%) или второй (16,6%) повторный ИМ. Обращает на себя внимание тот факт, что в обеих возрастных группах повторный ИМ чаще развивался в течение первого года после перенесенного первичного ИМ (до 60 лет - у 9,6%, старше 60 лет - у 17,4%) либо через 1-4 года (до 60 лет - у 4,3%, старше 60 лет - у 21 %).

Диагноз инфаркта миокарда устанавливался согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1981 г.) и национальным клиническим рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2009 г.) на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных в динамике (Доказательная кардиология 2008, № 1, с. 24-36). Коронароангиография выполнена 20% больных ИМ в возрасте до 60 лет и 9% - старше 60 лет в 1-й клинике хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова ВМедА им. С.М. Кирова.

Все больные во время госпитализации получали стандартную однотипную терапию инфаркта миокарда, которая включала в себя:

- нитропрепараты, в первые 3-4 суток комбинировались внутривенная форма в дозе 0,2-0,5 мкг/кг в час и пероральная форма в дозе 0,5-1 мг/кг в сутки. В первые 48 часов препарат внутривенно вводился постоянно микроструйно;

- перорально ß-адреноблокаторы (метопролол или атенолол) в суточной дозе 100-150 мг;

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в суточной дозе: каптоприл - 50-75 мг или эналаприл - 10-20 мг;

- гиполипидемические средства получали 21% больных до 60 лет и 8% -старше 60 лет. При отсутствии противопоказаний при выписке они назначались всем больным, перенесшим ИМ;

- антиагреганты (аспирин, тромбо асс, кардиомагнил, клопидогрель);

- прямые антикоагулянты - гепарин в суточной дозе 20 тысяч ЕД

подкожно, разделенной на четыре введения с интервалом в шесть часов с дальнейшим снижением дозы ко дню выписки по схеме. При отсутствии противопоказаний производилась тромболитическая терапия. Тромболитические препараты получали 24% больных ИМ в возрасте до 60 лет и 21% - старше 60 лет. В случаях развития осложнений инфаркта миокарда выполнялось их лечение;

- кардиопротективные препараты (предуктел МВ, милдронат и др.).

2. Методы исследования

При поступлении в стационар всем больным выполнялись следующие инструментальные и лабораторные исследования: эхокардиография (ЭхоКГ); электрокардиография в 12 отведениях; общее клиническое исследование крови с подсчетом числа тромбоцитов; биохимические исследования крови, включавшие исследование острофазовых показателей и кардиоспецифических ферментов, определение холестерина и его фракций, глюкозы, электролитов сыворотки крови, креатинина; коагулография; общее клиническое исследование мочи и рентгенография органов грудной клетки.

Липидограмму выполняли 202 больным с первичным и повторным ИМ в первые 48 часов от начала заболевания, другие исследования - по показаниям. Состояние липидно-холестеринового обмена оценивалось по содержанию в крови общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП и ТГ. Кроме того рассчитывали индексы атерогенности сыворотки крови - отношение ОХС/ХС ЛПВП и ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Для (щенки результатов исследования пользовались нормативами Российских рекомендаций, разработанных группой экспертов секции атеросклероза ВНОК (2005, 2009 г.) и Европейских рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (2008 г.), а также нормативами, приведенными в справочнике для врачей «Клиническая лабораторная диагностика» (Медведев В.В., Волчек Ю.З., 2006).

Наряду с клинико-лабораторным обследованием при работе с больными изучались факторы риска инфаркта миокарда.

При наличии избыточной массы тела и ожирения их степень оценивали с помощью соотношения роста и массы тела по индексу Кетле (ИМТ = масса тела/рост2, кг/м2). Повышенным питанием считалось состояние при значении индекса массы тела (ИМТ) от 26,0 до 28,0; умеренным ожирением - более 28,0 (28,0-30,9); средней степени - более 31,0 (31,0-35,9); выраженным - более 36,0.

При выявлении АГ уровни артериального давления и стадии болезни оценивали по классификации ВОЗ/МОАГ (1999 г.) и по нормативам Российских национальных клинических рекомендаций, разработанных группой экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2009 г.).

Очагами хронических инфекций признавались хронические воспалительные болезни полости рта, ЛОР-органов, воспалительные заболевания внутренних органов (дыхательных, мочевыводящих и желче вы водящих путей).

Осложнения заболевания группировали в классы по ведущему синдрому поражения миокарда, лежащему в их основе. Они разделялись на осложнения, связанные с электрической нестабильностью (гемодинамически значимые нарушения ритма), сократительной недостаточностью (кардиогенный шок, отек легких, застойная сердечная недостаточность) и механической несостоятельностью (аневризмы и разрывы) миокарда. Комбинации осложнений заболевания оценивали по принадлежности их к какой-либо из групп (Ардашев В.Н., 1990).

С целью выявления значимых анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных признаков, способствующих развитию инфаркта миокарда и провоцирующих его возникновение, а также оказывающих влияние на развитие СН, осложнений, летального исхода, нами разработана формализованная история болезни. Вся собранная информация вносилась в формализованную карту, которая в последующем была реализована и трансформирована в виде распределенной базы данных на персональном компьютере (Excel 2003) и подвергнута статистическому анализу.

Формализованная история болезни состояла из 9 разделов, включающих 227 признаков: паспортная часть, жалобы, анамнез, факторы риска, данные осмотра и физикального обследования, данные лабораторных исследований, нарушения сердечного ритма и проводимости, данные ЭхоКГ, осложнения. В формализованную историю болезни заносили данные клинических, инструментальных и лабораторных методов обследования. Для качественных признаков, отражающих состояние больного, вводили градации. Введение градаций для качественных признаков и квантование количественных признаков производили на основе экспертной оценки.

2.1. Методы исследовании сердечно-сосудистой системы

Эхокардиографическое исследование. Для изучения

морфофункционалыгого состояния сердца проводилось ультразвуковое исследование сердца на аппарате «Siemens» по стандартной методике с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества (Sahn D. et al., 1978; Ferrari R., 2003). Все измерения проводились в трех кардиоциклах, в информационную карту вносился средний результат проведенных измерений. Исследование проводили дважды - в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания.

При одномерной ЭхоКГ оценивали диаметр аорты (ДА, мм), размер левого предсердия (ЛП, мм), систолический (КСР ЛЖ, см) и диастолический (КДР ЛЖ, см) размеры левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП, мм), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, мм).

Из средних результатов по формулам вычисляли расчетные показатели: конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ, мл); конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ, мл); его ударный (УИ, мл) и

минутный (МО, л/мин) объёмы; ударный (УИ, мл/м2) и сердечный (СИ, л/мин/м2) индексы; фракции выброса (ФВ, %) и укорочения (ФУ, %) левого желудочка, а также индекс относительной толщины стенки левого желудочка (ОТС ЛЖ).

С помощью двухмерной ЭхоКГ контролировали прохождение ультразвукового луча для получения одномерной эхокардиограммы и правильность выполнения измерений, а также проводили поиск и оценку локальных нарушений сократимости левого желудочка. В отдельных случаях с целью контроля по двухмерной эхокардиограмме проводили расчет КДО и КСО.

При достаточном качестве изображения выполняли верхушечное четырехкамерное сечение и поперечные сечения на уровне митрального клапана и папиллярных мышц. Дальнейший расчет производили при помощи модифицированного метода Simpson (1991). В случаях, когда получить качественное изображение поперечных сечений не удавалось, выполняли расчет по формуле однопланового элипсоида на основе верхушечного четырехкамерного сечения.

С помощью импульсной допплеровской ЭхоКГ стандартным способом исследовали градиенты давления на клапанах и наличие регургитации. После этого оценивали диастолическую функцию по митральному кровотоку (Shiller N.B., 1991; Schaeffer A. et al., 2003).

На основании допплерографии трансмитрального кровотока оценивались параметры диастолической функции ЛЖ (Барац С.С. и соавт., 1998): максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Ve, см/с), максимальную скорость потока крови во время систолы предсердий (Va, см/с), их соотношение (Ve/Va); время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT, мс).

Полученные данные позволяли сделать вывод о характере митрального кровотока:

- нормальный или псевдонормальный - Ve/Va от 1,0 до 1,5 и IVRT от 70 до 90 мс;

- ригидный кровоток (замедление расслабления) - Ve/Va<l,0 и/или 1VRT более 90 мс;

- рестриктивный кровоток - Ve/Va>l,5 и/или IVRT менее 70 мс (Новиков В.И., 2001; Shiller N.B., 1991).

Используя импульсную допплеровскую ЭхоКГ определяли также среднее давление в легочной артерии (Kitabatake A. et al., 1983). При невозможности получения качественных изображений поперечного сечения на уровне заслонок аортального клапана его оценивали с помощью количественного анализа электрокардиограмм по Ю.Н. Шишмареву (1981).

Количественный анализ электрокардиограммы. Для оценки функционального состояния системы кровообращения в целом, определения показателей, характеризующих гемодинамику малого и большого кругов кровообращения, применяли метод количественной оценки

электрокардиограмм, разработанный в клинике терапии усовершенствования врачей №1 Военно-медицинской академии Ю.Н. Шишмаревым (1981). При анализе ЭКГ учитывали следующие параметры: ЧСС, наличие нарушений ритма и проводимости, признаков гипертрофии предсердий и желудочков, коронарной недостаточности, диффузных мышечных изменений, амплитуду зубцов Q, R, S и Т. Полученные результаты использовали для традиционной расшифровки ЭКГ и количественного расчета показателей центральной гемодинамики. Регистрацию ЭКГ производили в 12 общепринятых отведениях.

По методу Ю.Н. Шишмарева (1981) определяли основные параметры гемодинамики: ударный объем сердца (УО, мл) и минутный объем кровообращения (МО, л/мин), среднее давление в аорте (АДср, мм рт. ст.) и легочной артерии (Рсрла, мм рт. ст.) (Савицкий H.H., 1984; D'Agostino A.B., 2001), а также общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС, дин/с/см"5) и общее легочное сопротивление (OJ1C, дин/с/см'5), массу функционирующего миокарда (ММФ, гр) и его индекс ИММ ЛЖ (гр/м2) (Палеев Н.Р. и соавт., 1975, 1990; Яковлев Г.М., 1992; Яковлев В.А. и соавт., 1996).

2.2. Метод оценки качества жизни больных

Для выявления ранних признаков формирования СН у больных инфарктом миокарда проводили динамическую оценку ее симптомов. В связи с ограниченностью использования классификации Т. Killip (1967) только острым периодом заболевания и неокончательным определением исхода к концу третьей недели инфаркта миокарда, для ее оценки за период наблюдения, помимо классификации Нью-Йоркской Кардиологической Ассоциации (NYHA, 1998), использовали метод оценки СН по индексу субъективных ее проявлений (ИСПСН), учитывающий переносимость физической нагрузки, выраженность основных жалоб больного и объективных данных. Рассчитывали индекс на основании присвоения симптомам СН баллов в зависимости от степени их проявления (Ироносов В.Е., 2004). Для оценки использовали следующие признаки: одышку, сердцебиение, слабость, кашель, утомляемость. Расчет индекса выполняли для каждого симптома.

По результатам определяли средний ИСПСН по формуле: ИСПСН _ Сумма индексов (5) 5

В основу квантования всего интервала изменений признака на небольшое число градаций положен принцип отражения увеличивающейся физиологической нестабильности при переходе от одной градации признака к другой (Knaus W.A., 1983, 1993).

По ИСПСН определяли степень СН (минимальная - при ИСПСН менее 8,33%; умеренная - 8,34 - 33,3%; выраженная - 33,4 - 66,6%; тяжелая - более 66,7%). При работе с больными стадию СН и ИСПСН оценивали дважды: в первые 48 часов заболевания (по Т. Killip) и к концу третьей недели заболевания (по NYHA).

2.3. Методы оценки прогноза инфаркта миокарда

Для определения прогноза ранней летальности больных, перенесших первичный и повторный ИМ, у всех обследуемых определяли величину прогностического внутригоспиталъного индекса R.M.Norris (1974). Для определения индекса использовали следующие признаки: возраст, локализацию и глубину ИМ, систолическое АД, размеры сердца, степень застоя в легких и наличие коронарной недостаточности в анамнезе (стенокардия, ИМ). Рассчитывали индекс на основании присвоения вышеперечисленным признакам в зависимости от степени их проявления баллов. Суммарное значение индекса соответствовало прогнозируемой ранней летальности: <3,9 - 3% 4-5,9 - 8% 6-7,9 -22% 8-9,9-40% 10-1,2-65% >12-78%

Кроме того, для выявления основных причин, способствующих развитию жизнеопасных осложнений и летальности больных с повторным ИМ, выполнен факторный и дискриминантный анализ основных факторов риска и клинико-функциоиальных показателей (Юнкеров В.И., 2000; Боровиков В.П., 2003; Флетчер Р. и соавт., 2004).

3. Методы статистического анализа результатов исследования

Статистическую обработку параметров, полученных при обследовании пациентов, проводили на основе созданной электронной базы данных с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003, с последующей их обработкой на персональном компьютере с применением пакетов программ статистического анализа «Statistica 6.0 for Windows» и «SPSS 12,0».

Результаты исследования представлены как М±тЧ95,

где M - среднее арифметическое значение показателя, m - средняя квадратичная ошибка среднего арифметического значения показателя, /95 -табличное значение /-критерия Стьюдента, отвечающее доверительной вероятности 95% по числу степеней свободы п=п-1.

Для их расчета применяли стандартные методы описательной и вариационной статистики с использованием параметрических критериев (Юнкеров В.И., 2000; Боровиков В.П., 2003; Флетчер Р. и соавт., 2004). Предварительно определяли соответствие исследуемых показателей в выборках закону нормального распределения с использованием d-критерия Колмогорова-Смирнова. При соответствии распределения значений изучаемого показателя закону нормального распределения, достоверность различий между группами определяли с помощью /-критерия Стьюдента. Если распределение значений изучаемых показателей было отличным от нормального, для определения значимости различий средних значений показателей применяли (/-критерий

Манна-Уитни для независимых и Г-критерий Вилкоксона для связанных выборок.

Оценку роли факторов риска рассчитывали по частоте их встречаемости в группах больных (Р, %). Проверка гипотез о значимом различии частоты встречаемости факторов риска в незаиисимых группах выполняли путем расчета /-критерия Стьюдента, с применением ф-преобразования Фишера при значениях Р < 0,25 и > 0,75. Признаком значимости различия считали величину уровня значимости (р), полученную в результате использования ¿-критерия Стьюдента, равную меньше 0,05.

Для оценки связей между двумя переменными использовали корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона (/•) и коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. Достоверным признаком отличия коэффициента г от 0 являлось значение р<0,05.

Для оценки значимости различных факторов в развитии летального исхода и осложнений инфаркта миокарда проводили регрессионный анализ с построением линейных моделей множественной регрессии. Определяли Я2 (значимость модели), К (%, вклад каждого фактора), (3 (стандартизированный коэффициент регрессии), р (критерий достоверности для модели и каждого из указанных параметров).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с сердечно-сосудистым континуумом доклиническая стадия заболевания в значительной степени характеризуется наличием разнообразных факторов риска, предшествующих появлению клинических симптомов. Она может продолжаться длительное время. Своевременное проведение профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление факторов риска и борьбу с ними, является важнейшим в деле снижения заболеваемости и летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. Общеизвестно, что болезнь легче предупредить, чем лечить. «Будущее принадлежит медицине предупредительной» (Боткин С.П.). Принятая в нашей стране федеральная программа «Здоровье» в значительной степени направлена на решение этой важной медико-социальной проблемы - проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Анализ результатов исследований вероятностных факторов риска (табл. 2) позволяет утверждать, что у мужчин различного возраста с первичным и повторным ИМ в Санкт-Петербурге распространенность факторов риска и длительность их воздействия весьма значительны. В обеих возрастных группах (до 60 и старше 60 лет), особенно при повторном ИМ, у мужчин определяются одновременно три и более факторов риска, что свидетельствует о высоком коронарном риске. Наиболее часто у больных ИМ наблюдались дислииопротеинемия, пристрастие к вредным привычкам, артериальная гипертензия, очаги хронической инфекции и ожирение.

Таблица 2

Вероятностные факторы риска первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста (М ± т %; Р - критерий достоверности)

Фактор риска Больные до 60 лет Больные старше 60 лет

Первичный ИМ п=284 Повторный ИМ п=249 Первичный ИМ п=112 Повторный ИМ п=331

1 2 3 4 5

Наследственная отягощенность по ИБС 29±1,8 29±2,01 18±1,21 19±1,49

Р 2-4,2-5 <0,01

Наследственная отягощенность по ГБ 41 ±2,71 1 46±3,08 1 35±4,36 | 34±2,48

Р 3-5 <0,01

Курение 74±2,39 | 70±2,25 | 45±2,02 | 48±2,32

Р 2-4. 3-5 <0,01

Длительность курения более 20 лет 59±2,47 | 53±2,99 | 43±2,29 45±2,56

Р3-5<0,05Р 2-4 <0,01

Нарушения липидного обмена 91,4±2,52 95,3±3,04 89,9± 1,92 95±2,73

Артериальная гипертензия 63±0,86 73±1,82 88±4,34 88±1,95

Р 2-3. 2-4. 3-5 <0,01

Гипертонические кризы в анамнезе 45±2,6 | 61±1,5 | 67±1,97 | 83±2,04

Р 2-3. 2-4. 3-5.4-5 <0,01

Ожирение 52±1,89 | 48±2,03 | 29±2,11 | 26±2,2

Р 2-4. 3-5 <0,01

Сахарный диабет 15±2,11 | 20±2,56 | 14±3,33 | 23±2,32

Р 4-5 <0,05

Метаболический синдром 14±2,12 | 16±2,41 | 6±2,35 | 8±1,51

Р 2-4. 3-5 <0,01

Психоэмоциональный стресс 56±2,45 61±2,91 63±1,93 59±3,31

Злоупотребление алкоголем 31±1,63 22±2,14 4±0,49 3±0,35

Р 2-3.2-4.3-5 <0,01

Очаги хронической инфекции 63±2,8 | 55±2,73 | 55±2,84 | 43±1,64

Р 2.3. 2-4 < 0,05 Р з-5 <0,01

Наличие сердечной недостаточности в анамнезе 42±0,52 68±0,81 92±2,98 97±3,19

р 2-3, 2-4. 3-5 <0,01

Ранее не лечились или лечились эпизодически 82±2.93 | 32±2,79 | 42±4,02 | 13±1,83

Р 2-3, 2-4, 3-5, 4-5 <0,01

Связь заболевания с сезоном года 55±2,75 I 65±2,77 | 94±2,96 | 93±3,14

Р 2-3 < 0,05 Р 2.4, 3-5 <0,01

Частые ОРЗ (более 3 раз в год и чаще) 29±1,81 28±1,41 42±2,94 36±1,8

Р 2.4.3-5 <0,01

Связь заболевания с ОРЗ 20±1,14 | 23±1,37 | 44±2,09 46±3,14

Р 2-4. 3-5 <0,01

Пароксизмы фибрилляции предсердий в анамнезе 7±1,49 | 15±2,35 38±4,6 39±2,69

Р 2-3, 2-4, 3-5 <0,01

Работа с профвредностями 3±0,68 | 2±0,57 | 2±0,8 | 4±0,99

Р 2-3. 2-4 <0,01

Повышенное потребление поваренной соли 76±2,61 74±2,89 73±2,72 72±2,96

Злоупотребление жирной пищей 77±2,52 76±2,72 51 ±2,98 53±3,19

Р 2-4. 3-5 <0,01

Экстрасистолия в анамнезе 9±1,69 | 21 ±2,59 | 37±4,98 | 47±2,78

Р 2-3. 2-4. 3-5 <0,01

Р 2-4. 3-5 <0,01

Гипертрофия левого желудочка 80±2,57 78±2,72 80±4,22 72=2,53

Синусовая тахикардия 19±2,51 21 ±2,66 12±3,45 21±2,31

Важнейшим фактором риска у мужчин различного возраста с первичным и повторным ИМ являются нарушения липидно-холестеринового обмена. Анализ содержания липидов у мужчин с первичным и повторным ИМ (табл. 3) показал, что у значительной части из них концентрация в сыворотке крови ОХС была нормальной, и лишь изучение его фракций и их соотношений позволяло диагностировать наличие атерогенной дислипопротеинемии у подавляющего числа больных (97%). Наиболее выраженные дислипопротеинемии наблюдались у больных с повторным ИМ старше 60 лет. При различных клинических вариантах, глубине и локализации ИМ, особенно повторного, существенно повышены индексы атерогенности сыворотки крови. При повторном ИМ, в отличие от первичного, во всех возрастных группах зарегистрировано значительное повышение ТГ. Проведенный корреляционный анализ показал, что снижение ХС ЛПВГ1 у мужчин с повторным ИМ сопровождалось достоверным увеличением КДО и КСО ЛЖ, а повышение концентрации ТГ - дилатацией ЛП, тогда как у больных с первичным ИМ повышение ОХС и ХС ЛПНП - снижением СИ и УИ. Полученные данные свидетельствуют о более выраженной дислипопротеинемии при повторном ИМ и более высоком коронарном риске и подтверждают необходимость проведения медикаментозной антисклеротической терапии.

Липиды крови у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда

различного возраста __(М ± т; Р - критерий достоверности)_____

Показатель Первичный ИМ Повторный ИМ

До 60 лет Старше 60 лет До 60 лет Старше 60 лет

ОХС ммоль/л 5,65 ±0,12 5,43 ±0,19 5,88 ±0,14 5,46 ±0,12

ТГ ммоль/л 1,86 ±0,15 2,13 ± 0,15 3,75 ± 0,34** 3,41 ± 0,20**

ХС ЛПНП ммоль/л 4,22 ±0,15 3,78 ± 0,16* 4,30 ±0,12 3,74 ±0,12**

ХС ЛПОНП ммоль/л 0,76 ± 0,04 0,77 ± 0,04 0,83 ± 0,04 0,80 ± 0,04

ХСЛПВП ммоль/л 0,91 ±0,03 0,85 ± 0,03 0,86 ± 0,04 0,82 ± 0,03

ХС ЛПНП/ ХС ЛПВП 5,30 ±0,32 4,79 ± 0,2.5 6,08 ± 0,28 5,28 ± 0,27*

ОХС/ ХС ЛПВП 6,71 ±0,33 6,51 ±0,26 7,38 ±0,31 7,03 ± 0,29

Примечание: * Р<0,05; ** Р<0,01

У мужчин до 60 лет с первичным и повторным ИМ чаще, чем у лиц старше 60 лет, имели место пристрастие к вредным привычкам: курению, алкоголю, злоупотреблению жирной пищей. У значительного числа больных до 60 лет (у 59% с первичным и 53% с повторным) длительность курения превышала 20 лет. Несмотря на перенесенный ранее ИМ, 50% мужчин до 60-летнего возраста и 19% старше 60 лет продолжат курить одну и более пачки в день. Курение оказалось более неблагоприятным для больных ИМ до 60 лет. Как показал корреляционный анапиз, с увеличением интенсивности и длительности курения у этих пациентов отмечались большее снижение показателей систолической функции сердца, увеличение количества осложнений, уровня ХС ЛПНП, ОЛС и частоты нарушений ритма и проводимости в первые часы при первичном и, особенно при повторном ИМ. Увеличение длительности курения имело прямую корреляцию с концентрацией креатинина в сыворотке крови у больных с первичным ИМ.

Злоупотребление алкоголем чаще наблюдалось у мужчин до 60 лет с первичным ИМ (31%), чем у больных с повторным ИМ (23%), тогда как в старшей возрастной группе этот фактор выявлялся соответственно у 4 и 3% больных. Важно отметить, что у мужчин с повторным ИМ чаще встречалось осложненное течение заболевания с более выраженной систолической дисфункцией сердца, увеличением числа аритмий, ОЛС, концентрации ТГ в сыворотке крови. При этом чаще определялись гемодинамически неблагоприятные реакции, характеризующиеся снижением сердечного индекса Грольмана, КДР ЛЖ, КДО и КСО ЛЖ.

Злоупотребление жирной пищей встречалось одинаково часто у мужчин до 60 лет с первичным и повторным ИМ (соответственно у 77 и 76%) и достоверно реже у больных старше 60 лет (соответственно у 51 и 53%).

Наличие артериальной гипертензии в различных возрастных группах во многом определяет заболеваемость и смертность от ИМ. Среди обследованных нами больных повышение АД достоверно чаще встречалось у больных старше 60 лет с первичным и повторным ИМ (у 88% в каждой группе). При этом у больных с осложненным течением повторного ИМ и сопутствующей ГБ продолжительностью 20 и более лет последняя наблюдалась достоверно чаще по сравнению с больными с первичным ИМ (соответственно у 42 и 26%) и чаще сопровождалась гипертоническими кризами (соответственно 36 и 17%). Следует отметить, что у трети больных с первичным и повторным ИМ в обеих возрастных группах один из родителей болел ГБ. При изучении корреляции показателей, характеризующих АГ, с другими факторами риска первичного и повторного ИМ выявлена их значимая зависимость ог возраста больных, наследственной отягощенности по ИБС и ГБ, курения, употребления алкоголя, массы тела, нарушений липидно-холестеринового, углеводного и азотистого обмена. Неблагоприятная роль АГ заключалась в том, что при ее наличии у больных с повторным и первичным ИМ отмечалось снижение систолической функции ЛЖ, выраженная дилатация левых камер сердца и увеличение частоты диастолической дисфункции ЛЖ.

Изучение частоты встречаемости очагов хронической инфекции (табл. 2) и сопутствующей патологии с инфекционно-воспалительным компонентом показало (табл. 4), что у трети мужчин до 60 лет с первичным и повторным ИМ преобладала стоматогенная и ЛОР-инфекция, тогда как у мужчин старше 60 лет она встречалась значительно реже (15%). Сопутствующая патология с инфекционно-воспалительным компонентом преобладала при осложненном течении первичного и повторного ИМ у лиц до 60 лет (соответственно 39 и 28%) и у больных старше 60 лет с повторным осложненным ИМ (32%). Желчнокаменная и мочекаменная болезни часто (34%) встречались у больных с первичным и повторным ИМ в старшей возрастной группе, тогда как у мужчин до 60 лет они выявлялись только у 12% больных с первичным ИМ и у 20% - с повторным ИМ. Язвенная болезнь чаще обнаруживалась у мужчин до 60 лет, особенно при осложненном течении ИМ (р<0,01). Из заболеваний легких в обеих возрастных группах развитию первичного и повторного ИМ чаще предшествовал хронический бронхит, особенно у мужчин старше 60 лет с повторным осложненным течением заболевания (р<0,05). Острые респираторные инфекции регистрировались у 90% больных с первичным и повторным ИМ, однако 3 и более раз в год встречались лишь у трети больных до 60 лет и несколько чаще - у лиц старше 60 лет (р<0,01). На связь заболевания с ними указывали 44% больных старше 60 лет с повторным ИМ (р<0,01), а на связь с сезоном года более 90% больных старше 60 лет и лишь 55 и 65 % больных с первичным и повторным ИМ моложе 60 лет (р<0,01).

Сопутствующие заболевания у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда различного возраста (М ± щ %; Р - критерий достоверности)

Сопутствующие заболевания Больные до 60 лет Больные старше 60 лет

Первичный ИМ п=284 Повторный ИМ п=249 Первичный ИМ п=112 Повторный ИМ п=331

1 2 3 4 5

Язвенная болезнь 16±2Д7 23±2,7 13±3,15 14±1,99

Р 2-3. 3-5 <0,01

Другие заболевания желудка и кишечника 33±2,17 | 35±2,7 ] 10±2,84 | 13±1,85

Р 2.4,3-5 <0,01

Хронический бронхит 26±2,6 ! 18±2,43 | 21±3,85 | 26±2,41

Р 2-3. 3.5 <0,01

Бронхиальная астма 0 0 1±0,9 1±0,61

Мочекаменная болезнь 7±1,56 11±22 18±3,65 13±1,80

Р 2-4 <0,01

Желчнокаменная болезнь 5±1,24 9±1,77 16±3,15 21 ±2,24

Р 2-4. 3-5 <0,01

Подагра 2±0,78 2±0,8 0 1±0,43

Болезни щитовидной железы 2±0,5 2±0,98 3±1,54 3±0,60

Важное значение в возникновении ИБС и её прогрессировании принадлежит факторам риска, характеризующим жировой и углеводный обмен веществ. Избыточная масса тела и ожирение наблюдались преимущественно у мужчин до 60 лет с осложненным и неосложненным течением ИМ (соответственно: у 29,8 и у 25,4%) и лишь у 19,9-16^4% больных с повторным ИМ. В то же время у пациентов старше 60 лет с первичным и повторным ИМ эти факторы наблюдались реже: при первичном ИМ - у 11,9-19%, а при повторном - у 13,4-7,8% больных. Необходимо отметить, что у 32% больных с первичным и повторным ИМ до 60 лет и у 28% старше 60 лет избыточная масса тела и ожирение наблюдались на протяжении довольно длительного времени -от 6 до 20 лет. Избыточная масса тела была более неблагоприятным фактором для мужчин с первичным и особенно повторным <2-ИМ в возрастной группе до 60 лет, поскольку показатели систолической функции сердца при ее наличиг снижались. При повторном ИМ, в отличие от первичного, выявлялась значима

обратная связь с уровнем креатинина и прямая - с концентрацией ОХС, ТГ и глюкозы в сыворотке крови.

Сахарный диабет чаще встречался у больных с осложненным течением повторного ИМ в возрастной группе старше 60 лет (р<0,01), а метаболический синдром - у мужчин с первичным и повторным ИМ до 60 лет (р<0,01).

Особый интерес вызывает тот факт, что у больных старше 60 лет с первичным и, особенно, повторным ИМ в анамнезе часто отмечались признаки хронической сердечной недостаточности, экстрасистолия, пароксизмы фибрилляции предсердий. Эти признаки чаще наблюдались при осложненном течении ИМ, причем до развития ИМ 42% больных не лечились или лечились эпизодически. У подавляющего числа больных с первичным и повторным ИМ диагностирована гипертрофия левого желудочка (соответственно у 72 и 80% больных), а у части из них выявлялась синусовая тахикардия (соответственно у 12 и 21%).

Таким образом, у мужчин пожилого и старческого возраста при первичном и, особенно, повторном ИМ, в отличие от лиц молодого и среднего возраста, чаще выявлялись дислипопротеинемия, артериальная гипертензия, наличие сердечной недостаточности в анамнезе, связь заболевания с сезоном года, частотой респираторной инфекции, нарушениями сердечного ритма и проводимости в анамнезе и реже - отмечались курение, ожирение и злоупотребление алкоголем.

Для уточнения причин, способствующих развитию повторного ИМ, нами изучены особенности течения ИБС и первичного ИМ у мужчин различного возраста (табл. 5). При изучении анамнеза установлено, что у значительной части больных в обеих возрастных группах развитию повторного ИМ предшествовало длительное лечение (более 10 лет) по поводу ИБС у 44% мужчин до 60 лет и у 89% лиц - старше 60 лет. Важно отметить, что у большей части больных ИБС с самого начала имела первично-хроническое течение, проявляясь стенокардией напряжения (до 60 лет - у 51%, старше 60 лет - у 88% больных), реже дебютировала острым ИМ (соответственно у 16 и 11% лиц) и нарушениями сердечного ритма и проводимости (соответственно 33 и 1% больных). У значительного числа больных ИБС до развития повторного ИМ имела прогрессирующее нестабильное течение, особенно у лиц старше 60 лет (до 60 лет - у 42%, старше 60 лет - у 74%), а перенесенный первичный ИМ имел осложненное течение (соответственно у 34 и 46% больных). Наиболее частыми осложнениями перенесенного ранее ИМ в обеих возрастных группах были нарушения сердечного ритма (соответственно у 12 и 15%), отек легких и сердечная астма (соответственно у 12 и 15%), кардиогенный шок (соответственно у 8 и 4%). У мужчин до 60 лет чаще, чем у лиц старше 60 лет, наблюдалось рецидивирующее течение первичного ИМ. У мужчин до 60 лет с повторным ИМ в анамнезе чаще был один ИМ (72%), тогда как у 38% больных старше 60 лет было 2-3 и более ИМ.

Основные показатели, характеризующие течение ИБС

до развития повторного инфаркта миокарда _(М ± ш %; Р - критерий достоверности)_

Показатель До 60 лет Старше 60 лет

Болен ИБС

до года 7 ± 1,68** 1 ± 0,42

от 1 до 5 лет 27 ±2,88** 4 ±1,04

от 5 до 10 лет 22 ± 2,72** 7 ± 1,39

более 10 лет 44 ± 2,7 89 ± 2,11**

Частая нестабильная стенокардия 42 ±3,21 74 ± 2,39**

Осложненное течение первичного ИМ 34 ± 1,9 . 46 ± 2,1**

Первичный ИМ с зубцом Q 55 ±3,81 49 ± 2,72

Амбулаторное лечение

эпизодическое 31 ±2,79** 13 ± 1,83

регулярное < 1 года 23 ± 2,66** 10 ±1,63

регулярное 1-5 лет 19 ±2,48 11 ± 1,78

регулярное >5 лет 27 ±1,96 64 ±1,63**

Стационарное лечение

Более 1 раза в год 26 ±2,78 47 ± 2,68**

Примечание: * Р<0,05; ** Р<0,01

Наиболее частым провоцирующим фактором развития первичного ИМ у мужчин до 60-летнего возраста был нервно-эмоциональный стресс (38%), а у больных старше 60 лет начало заболевания чаще было связано с физическими перегрузками (66%) и только у 18% лиц - с нервно-эмоциональным стрессом, а у 16% - с гипертоническим кризом.

При изучении особенностей клинического течения повторного ИМ (табл. 6) установлено, что ангинозный вариант течения встречался достоверно реже, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. С возрастом, особенно при повторном ИМ, преобладали комбинации ангинозного и безболевого ИМ с клиническими симптомами СН. Другие клинические варианты повторного ИМ встречались значительно реже. У умерших от повторного ИМ наблюдалось более значимое уменьшение частоты изолированного ангинозного варианта и увеличение комбинаций его с нарастающими признаками СН, особенно у лиц старше 60 лет.

Атипичность течения повторного ИМ крайне затрудняет своевременную диагностику и оказание неотложной специализированной кардиологической помощи больному.

Таблица 6

Варианты течения первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста

Больные до 60 лет Больные старше 60 лет

Вариант течения ИМ Первичный ИМ Повторный ИМ Первичный ИМ Повторный ИМ

п=284 п=249 п=112 п=331

1 2 3 4 5

Ангинозный 79±2,44 50±3,21 68±4,47 32±2,6

Рм. 3-5.4-5 <0,01

Абдоминальный 2±0,93 2±0,91 1±0,91 1±0,62

Астматический 1±0,61 1±0,71 0 2±0,69

Ангинозно- 6±1,38 12±2,06 0 6±1,35

астматический Р 2-3. 3-5 <0,01

Аритмический 3±0,99 7±1,6 5±2,0 3±0,87

Р 2-3,3-5 <0,01

Безболевой 1±0,5 2±0,82 0 2±0,76

Церебро-васкулярный 1±0,!61 1±0,58 0 0

С атипичной

локализацией 1±0,5 0 0 0

боли

Ангинозный с СН 5±1,3 21 ±2,6 18±3,71 45±2,78

Р 2-3. 2-4. 3-5 <0,01

Безболевой с СН 1±0,71 5±1,15 8±2,64 10±1,44

Р 2-3. 2-4. 3-5 <0,01

В структуре осложнений острого периода повторного ИМ (табл. 7) у мужчин различного возраста с различной глубиной и локализацией поражения миокарда так же, как и в группе с первичным ИМ, преобладали осложнения, обусловленные электрической нестабильностью миокарда, т.е. аритмии: синусовая тахи-брадикардия (соответственно у 21 и 12%), желудочковая экстрасистолия (соответственно у 16 и 11%), фибрилляция и трепетание предсердий (соответственно у 29 и 6%), полная блокада левой ножки пучка Гиса (соответственно у 19 и 5%), атриовентрикулярные блокады (соответственно у 6 и 13%). Фибрилляция и трепетание предсердий чаще выявлялись у мужчин старше 60 лет с первичным (29%) и повторным ИМ (23%). В обеих возрастных группах отсутствовала четкая связь между глубиной ИМ и аритмией. При изучении зависимости частоты аритмий от локализации ИМ обнаружено значимое увеличение аритмий у мужчин старше 60 лет с повторным задним ИМ по сравнению с пациентами до 60 лет. Довольно часто регистрировались осложнения, связанные с сократительной недостаточностью миокарда. У больных старше 60 лет с повторным <2-ИМ, по сравнению с больными до 60 лет, достоверно чаще развивалась и носила более выраженный

характер острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, сердечная астма, кардиогенный шок). Следует отметить, что при повторном Q-ШЛ у мужчин старше 60 лет кардиогенный шок наблюдался достоверно чаще, чем у больных ИМ без зубца

Таблица 7

Структура осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда

у мужчин различного возраста _(М ± т %; Р - критерий достоверности)__

Осложнения Больные до 60 лет Больные старше 60 лет

Первичный ИМ п=284 Повторный ИМ п=249 Первичный ИМ п=112 Повторный ИМ п=331

1 2 3 4 5

Нарушения ритма 52±4,25 49±3,72 58±5,86 60±3,15

Кардиогенный шок 16±3,12 12±2,38 13±3,95 11±1,99

Отек легких 15±3,06 24±3,16 35±5,67 47±3,21

Р м < 0,05 Р з-5 <0,01

Сердечная астма 38±4,13 1 55±3,7 | 77±4,96 | 71±2,91

р 2-3.2-4.3-5 <0,01

Разрыв сердца 3±1,43 2±0,95 6±2,74 5±1,45

Аневризма 19±3,33 1 31 ±3,44 18±4,59 36±3,08

Р 2-3. 4-5 <0,01

Перикардит 14±3,0 6±1,7 8±3,3 2±0,91

Р ;.-з < 0,05

ТЭЛА 5±1,87 1±2,33 14±4,13 20±2,56

Ранняя постинфарктная стенокардия 8±2,31 15±2,65 0 5±1,34

Тромбоэндокардит 24±3,63 22±3,06 21±4,84 34±3,05

Р 4-5 < 0,05 Р 3-5 <0,01

Синдром Дресслера 2±1,24 4±1,43 3±1,96 2±0,82

Пневмония 5±1,87 10±2,28 24±5,06 27±2,85

Р 2-4. 3-5 <0,05

Осложнения со стороны ЖКТ 6±1,99 | 3±1,22 [ 1±1,4 | 0

Р 2-4 <0,05

Нарушения мочеиспускания 2±1,24 4±1,43 4±2,39 2±0,82

Психические нарушения 18±3,28 9±2,11 4±2,39 1±0,58

Р 2-3 < 0,05 Р 2-4 <0,01

Из осложнений, обусловленных механической несостоятельностью миокарда, чаще встречались аневризма сердца, тромбоэндокардит и реже -разрывы сердца. Аневризмы сердца достоверно чаще регистрировались у мужчин с повторным б-ИМ передней локализации. Тромбоэндокардит и разрывы миокарда чаще встреч;ишсь у мужчин старше 60 лет с повторным <2-ИМ передней его локализации по сравнению с больными до 60 лет.

Важно отметить, что у больных различного возраста с повторным и первичным ИМ разной глубины и локализации наблюдалось 3-4 и более осложнений, обусловленных электрической нестабильностью, сократительной недостаточностью и механической несостоятельностью миокарда. Число осложнений ■ и их комбинаций было значительно большим у умерших пациентов в обеих возрастных группах, особенно при повторном ИМ. При этом достоверно чаще у больных, умерших от повторного ИМ, по сравнению с умершими от первичного ИМ отмечалось увеличение частоты встречаемости аневризм сердца, рецидивирующего течения ИМ, тромбоэмболии легочной артерии. Доля нарушений сердечного ритма составила у умерших больных до 60 лет 70%, а у лиц старше 60 лет - 85%.

Для больных, умерших от повторного ИМ, в отличие от умерших от первичного ИМ, характерны: бблыпая площадь поражения миокарда, большее число осложнений и многообразие их комбинаций, преимущественная локализация на передней и задней стенках левого желудочка и довольно частое развитие его в ближайшие годы после перенесенного первого ИМ (1-4 года), особенно у лиц старше 60 лег (у 39,5%). Чаще летальный исход вызывал первый повторный ИМ (до 60 лет - у 11,3%, старше 60 лет - у 32,1%), реже -второй (соответственно у 2,6 и 16,6%).

У большинства пациентов с повторным и первичным ИМ в первые 48 часов при ЭКГ-исследовании регистрировались различные нарушения ритма и проводимости: синусовая тахи- и брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция и трепетание предсердий, атриовентрикулярные блокады. Тахи- и брадикардии чаще встречались у больных старше 60 лет с осложненным течением первичного (53,4%) и повторного (56,7%) ИМ, несколько реже - у больных моложе 60 лет (соответственно у 44 и у 39,2%). К концу третьей недели пребывания в стационаре число тахи- и брадиаримий снижалось: у больных до 60 лет при первичном ИМ до 9,9%, а при повторном - до 15,5%, а у больных старше 60 лет соответственно до 11,1 и 21,7%.

У больных старше 60 лет с осложненным повторным Q-ИM по сравнению с больными до 60 лет достоверно чаще выявлялись фибрилляция и трепетание предсердий и полная блокада левой ножки пучка Гиса. При изучении структуры аритмий у больных ИМ в зависимости от его локализации также установлено, что в возрасте старше 60 лет при переднем первичном и, особенно, повторном ИМ значимо чаще обнаруживались фибрилляция предсердий и тенденция к увеличению встречаемости полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Для выявления механизмов, лежащих в основе развития СН, изучены показатели, характеризующие морфофункциональное состояние сердца в зависимости от особенностей клинического течения ИМ, его глубины и локализации в острой и подострой стадиях, что позволило установить следующие особенности (табл. 8 и 9).

У значительной части больных с повторным и первичным ИМ выявлены изменения размеров камер и структур сердца в зависимости от возраста, особенностей клинического течения, глубины, локализации поражения и стадии ИМ (табл. 8 и 9). При использовании ЭхоКГ и ЭКГ-метода исследования нами у большинства пациентов с повторным и первичным ИМ в первые 48 часов обнаруживалась гипертрофия ЛЖ и левого предсердия. С возрастом чаще наблюдались признаки увеличения левых камер сердца.

У больных старше 60 лет с повторным осложненным и 0-ИМ размеры левого предсердия, корня аорты, межжелудочковой перегородки, массы миокарда и индекса массы миокарда ЛЖ были значимо большими, чем при повторном ИМ у лиц до 60 лет. Следует отметить, что у мужчин до 60 лет с первичным передним ИМ в первые часы ИМ размеры левого предсердия, задней стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки, относительная толщина стенки ЛЖ и индекс массы миокарда ЛЖ были выше, чем у лиц с задней локализацией ИМ, а диастолический и систолический размеры ЛЖ, наоборот, ниже их. У больных до 60 лет с повторным передним ИМ в первые 48 часов, по сравнению с первичным передним, отмечались значимое увеличение размеров левого предсердия, диастолического и систолического размеров ЛЖ, массы миокарда и его индекса. Если у больных с первичным ИМ в обеих возрастных группах независимо от характера течения ИМ, его глубины и локализации, размерьус&мер и структур сердца к концу третьей недели нормализовались, то у болышх с повторным ИМ выявленные изменения сохранялись.

Изменения функций сердца у мужчин различного возраста с повторным и первичным ИМ в различные периоды заболевания характеризовались нарушениями систолической и диастолической функции сердца различной степени выраженности (табл. 8 и 9). Максимальное снижение систолической функции сердца у больных с повторным и первичным ИМ наблюдалось в первые часы заболевания. Наихудшее ее состояние, которым в основном и определяется наличие клинических проявлений СН, отмечено у больных с осложненным крупноочаговым передним повторным ИМ. При этом отмечалось статистически значимое повышение конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ, снижение фракций выброса и укорочения, снижение ударного объема и ударного индекса и в меньшей степени -минутного объема и сердечного индекса. С увеличением возраста больных эти изменения усиливались. У больных старше 60 лет с повторным, особенно осложненным крупноочаговым ИМ, в первые 48 часов, в отличие от первичного ИМ, наблюдалось статистически значимое повышение конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ, ударного объема и ударного индекса, минутного объема и сердечного индекса.

Показатели морфофункционального состояния сердца у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда

в возрасте до 60 лет

__(М ± ш; Р - критерий достоверности)_

Первичный ИМ Повторный ИМ

Показатели В первые 48 часов В конце 3 недели В первые 48 часов В конце 3 недели

Осложнен- Неослож- Осложнен- 1 ^ослож- Осложнен- Неослож- Осложнен- Неослож-

ный ПС1ШЫЙ ный ненный ный ненный ный ненный

1 2 3 4 5 6 7 8 9

КДРЛЖ, см 5,22±0,07 4,96±0,04 5,42±0,5 5,11±0,04 5,8±0,08 5,08±0,08 5,87±0,08 5,2±0,09

Р 2-3.2-6.4-5, 4-Я. 6-7. 8-9 < 0.01

КСР ЛЖ, см 4,11 ±0,07 3,39±0,06 3,8±0,06 3,31 ±0,05 4,59±0,05 3,53±0,08 4,39±0,09 3,45±0,11

Р 2-3,2-6,4-5.4-8. 6.7, 8.» <0,01

КДО, мл 137,4±4,4 118,9±2,32 144±3,22 125,7±2,16 173,8±5,22 |26,5±4,84 175,0±5,18 131,4±5,46

Р.1- < 0,05 Р 2.3. 2-6.4-5.4-8.6-7, 8-9 <0,01

КСО, мл 80,3±3,62 50,8±2,22 64±2,36 45,9± 1,59 104,8±4,51 55,7±3,35 92,9±4,49 51,6±4,14

I* 2-3, 2-4.2-6.4-5.4-8.6-7.8-9 < 0,01

ФВ, % 41,3±1,3 56,9±1,33 56,0± 1,04 64±0,9 40,1 ±1,24 57±1,43 49,7± 1,26 63,9±1,57

Р 2 ). 2-4.3-5.4-5.4-8.6-7.6-8. 7-9.8-9 < 0,01

УИ, мл/м2 26,1±1,0 32±0,92 35,9± 1,09 38,7±0,88 34±1,19 35,6± 1,49 38,5±1,14 40,5±1,9

Р 2-1. 2-1. 2-6, 3-5. 6-8 <0,01

СИ, л/мин/м2 1,98±0,09 2,2810,07 2,75±0,08 • 2,71 ±0,08 2,56±0,09 2,51 ±0,013 2,81 ±0,09 2,8±0,12

Р 2-3. 2-Í. 2-6. з-5 <0,05

Ve, м/с 0,50±0,021 0,57±0,015 0,62±0,017 0,71 ±0,016 I 0,45±0,013 | 0,44±0,027 | 0,52±0,014 0,56±0,02б

Р 2-3 <0,05 1> 2-4.3-5. 3.7 . 4-5. 5-9. 6-Х, 7-9 < 0,01

Va, м/с 0,63±0,02 0.67±0.15 0,76±0.015 0,76±0,016 0,60±0,018 | 0,64±0,022 0,70±0,012 0,70±0,025

Р 5-9.6-7 < 0.05 Р -4. 1-5. 4-8 < 0,01

Ve/Va 0,82+0,028 0,87*0,023 0,81±0,019 0.94±0.015 I 0,81 ±0,026 | 0.68±0.033 1 0,76±0,021 0,81 ±0,026

Р 1-5 < 0.05 Р ,.7 4.5 5.4 6-7. 7-9 <0,01

IVRT, мс 95,6±2,84 96,9±2,94 !06.8±2,15 95.2±2.25 j 97.9±2.46 | 104,6±4,82 | 104.6±2,19 96,8±4,35

i! 2-i м < 0,0!

Показатели морфофункционалыюго состояния сердца у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда

в возрасте старше 60 лет

(М ± т; Р - критерий достоверности)

Первичный ИМ Повторный ИМ

Показатели В первые 48 часов В конце 3 недели В первые 48 часов В конце 3 недели

Осложнен- Неослож- Осложнен- Неослож- Осложнен- Неослож- Осложнен- Неослож-

ный ненныи ный ненныи ный нсннын ный ненный

1 2 . 3 4 5 6 7 8 9

КДР ЛЖ, см 5,49±0,09* 5,12±0,08 5,71 ±0,09** 5,19±0,10 5,83±0,06 5,18±0,06 5,91±0,08 5,3б±0,09

Р 2-3. 2-6, 4-5, 6-7, 8-9 <0.01

КСР ЛЖ, см 4,43±0,09** 3,59±0,10 4,|5±0,14* 3,35±0,13 4,66±0,07 3,5б±0,07 4,54±0,1 3,64±0,12

Р 4-8 < 0,05 Р 2-3.4-5.6-7. 8-9 <0,01

КДО, мл 158,7±6,5** 159,5±6,4** 129,5±4,8* 131±6,4 174,8±3,9 178,3±5,5** 130,9±3,4** 141,2±5,8

Р 2-6. 3-7. 6-8 < 0,05 Р 24. 3-5, 7-9 <0,01

КСО, мл 101,7±5,4" 80,4±6,6" 59,8±4,5 48,6±4,4 ¡07,3±3,6 100,7±5,1" 56±2,45** 59,¡±5,1

Р 4- < 0,05 Р 2-3. 2-4. -5. 3-7,6-8. 7-9 < 0,01

ФВ, % 35,2±1,34** 52,1 ±2,23 54,1±2,1 66±1,7 37,8±0,98 45,8± 1,39** 58,1±1,25** 60,7± 1,83

Р 3.7. 4-8. 5-9 < 0,05 Р 2-3. 2-4. 3-5. 4-5. 6-7. 6-8. 7-9 < 0,01

у И, мл/м 29,2±1,48 37±1,93* 35,6± 1,36 38,9±1,77 | 34,9±0,91 39,1±1,1 | 40,2±1,29 | 43,8±1,73

Р 2-3. 2-4. 2-6, 6-7,6-8 <0,01

СИ, л/мин/м2 2,38±0,14 2,8б±0,18** | 2,45±0,12? | 2,69±0,15 | 2,86±0,09* | 2,86±0,07* | 3,01±0,11 | 3,02±0,11

Р 2-з <0,05 Р 2-6 <0,01

Уе, м/с 0,45±0,02 0,55±0,017 0,55±0.034 | 0,60±0.033** 1 0,38±0,016** | 0,38±0,034 | 0,47±0,027 | 0,44±0,048*

Р 2-1.4-8 <0.05 Р 2,3 .2-6.3-7,5-9 <0,01

Уа, м/с 0,70±0,02* 0,67±0,021 | 0,71 ±0,025 | 0,69±0,27* | 0,69±0,019** | 0,69±0,031 | 0,72±0,018 | 0,69±0,035

Уе/Уа 0,67±0,03'1'* 0,85±0,04 | 0,80±0,055 | 0,89±0,052 | 0,56±0.027** | 0,56±0,053* | 0,65±0,04* | 0,66±0,08

1 4-8 <0,05 Р 2-3. 2-6. 3-7 5-9 <0,01

1УЯТ, мс 86,6±1,35** 87,1±2,34** | 85.4±2.51** | 90.5±3.42 | 9б.9±0.98 | 92.1 ±2.3 | 94,9±2,61** | 91,1±4,15

Р 4., <0.05 Р2.6< 0.01

Примечание: * Р<0,05; ** Р<0,01 по сравнению с больными ИМ до 60 лет

Показатели системной и легочной гемодинамики у мужчин с первичным и ношорным инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет __(М ± т; I' - критерий достоверное! и)_

Первичны/! ИМ Повторный ИМ

Показатели В первые 48 часов . В конце 3 недели В первые 48 часов В конце 3 недели

Осложнен- Неослож- Осложнен- 11еослож- Осложнен- I [еослож- Осложнен- Неослож-

ный ненныи ный ненныи ный пенный ный пенный

1 2 3 4 5 6 7 8 9

АДср, мм рт. ст. 101,7±2,31 108,5±1,54 90.7±0.67 93,8±0,83 101 ±1,81 104,9±2,1 93,7±0,67 96,8± 1,06

I' 4-5. 4-8, 8-9 < 0.05; Р 2-1. 2-1. 3-1 < 0,0 1

ОПС, дин/с/см"5 2342±98 2086±82 1369±45 1488±52 1945*89 1933±П0 ^ 1543±65 1614±132

Р 2,1.2-4.3-4 <0,05: Р 3-j.fi.« <0,01

Р ерла, мм рт. ст. 32,7*1,65 32,3+1,10 27,4±!,!2 26,4±0 65 1С И 1 4 1 1 ,_» 1 28,3-^1,39 30,1±0,81 26,3±0,в7

Р 2-4. 3-7 < 0,05; Р 1-5 6-7. 6-Я. и-ч < 0,0 1

ОЛС, дин/с/см'5 641±45,9 533±26,7 337±17,4 340±14,3 566±33,9 422±32,9 411±22,4 373±37,8

1' 1-7 < 0,05; Р 2-4. 1.5, ,,-7. (,-8 <0,01

Таблица 11

Показатели системной и легочной гемодинамики у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда в возрасте старше 60 лет

_(М ± 111 %: Р - критерий доемонсрписI п)___

Первичный ИМ Повторный ИМ

Показатели В первые 48 часов В конце 3 недели 13 первые 48 часов В конце 3 недели

Осложнен- Неослож- Осложнен- 11СОСЛОЖ- Осложнен- Нсослож- Осложнен- Неослож-

ный ненный ный иениый ный ненный ный ненный

1 2 3 4 5 6 7 8 9

АДср, мм рт. ст. 103,9*2,37 109,8±2,49 94,7*1,48 98.9±1.14 ' 104.8±1.4 105.8*1,5 99,6±0,64" 100±0,72*

Р 4-5.4-8<0.05 1'8.9<0.01

ОПС, дин/с/см"5 2182*149 2009±107 1641±154 1766±168 1765*54.3 1739±94,4 1686±67,2 1689*109

Р 2-6 < 0.05

Р ерла, мм рт. ст. 39,4*2,9" 24,5*1,8" 29.1 ± 1,17 23.6±|,|9 36,5±1.4 2.8,5±1,35 30,7±0,69 26,9±0,72

. 1' 5-4 < 0.05:Р 2,1.2-4. 1-5, 6-7. 6-8.8-9 < 0,01

ОЛС, дин/с/см"5 646±45 351*30" 419,8*46.6 324±26.7 515*24.6 371:1:22,5 456*24,9 388*32,0

Р 2-е.< 0.05: Р 2 2-4. 6-7 <0.01

Примечание: * Р<0,05; ** Р<0,01 по сравнению с больными ИМ до 60

Нарушения диастолической функции сердца в первые 48 часов заболевания также отмечались, но преимущественно состояли в замедлении процессов релаксации (ригидный тип кровотока), по-видимому, вследствие острой ишемии миокарда. У больных с осложненным первичным ИМ в обеих возрастных группах в первые часы выявлено достоверное снижение максимальной скорости раннего диастолического наполнения и ее отношения к максимальной скорости потока во время систолы предсердий (до 60 лет - у 80,3% лиц, старше 60 лет - у 91,7%), а также увеличение времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (соответственно у 46,8 и 27,8% больных). У пациентов с осложненным повторным ИМ, в отличие от первичного ИМ, выявлялось статистически значимое снижение максимальной скорости раннего диастолического наполнения и в меньшей степени -максимальной скорости потока во время систолы предсердий. При этом их соотношение существенно не изменялось. У больных старше 60 лет с повторным осложненным ИМ, в отличие от первичного ИМ, наблюдалось более значимое снижение Уе и Уе/Уа и увеличение 1УЯТ, что свидетельствовало о более выраженных нарушениях релаксации и увеличении давления наполнения ЛЖ, лежащих в основе диастолической дисфункции при осложненном ИМ. Превышение соотношения скоростей диастолического наполнения ЛЖ у больных с осложненным течением первичного и повторного ИМ над аналогичным показателем у больных с неосложненным ИМ, по-видимому, связано с острой левожелудочковой недостаточностью.

Нарушение сердечных функций сопровождалось дилатацией левых камер сердца, более выраженной у больных с осложненным повторным крупноочаговым ИМ у мужчин старше 60 лет.

Со стороны системной гемодинамики (табл. 10 и 11) в первые часы первичного и повторного <2-ИМ снижение насосной функции сердца у половины больных в обеих возрастных группах компенсировалось повышением АД (за счет ОПС, изменений ЧСС и увеличения сердечного выброса). Снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. у больных до 60 лет с первичным и повторным ИМ наблюдалось соответственно у 9,7 и 4,5% лиц, тогда как у пациентов старше 60 лет лишь у 5,8% больных с первичным и у 1,1% - с повторным ИМ. Максимальные изменения показателей гемодинамики наблюдались у больных с повторным осложненным 0-ИМ и ассоциировались с наличием осложнений.

У пациентов с повторным и первичным ИМ в "первые часы заболевания прослеживалась тенденция к изменениям показателей гемодинамики малого круга кровообрагцения. У значительной части больных старше 60 лет с первичным и повторным ИМ в первые 48 часов заболевания Рсрла и ОЛС превышали общепринятые нормативы. Наибольшие значения Рсрла регистрировались при заднем повторном ИМ. У больных старше 60 лет с осложненным первичным ИМ наблюдалось статистически значимое повышение Рсрла, тогда как при неосложненном первичном ИМ отмечалось

достоверное снижение Рсрла и ОЛС по сравнению с их значениями у больных до 60 лет.

К концу третьей недели заболевания у больных первичным и повторным ИМ в обеих возрастных группах отмечалась отчетливая тенденция к улучшению систолической функции сердца, однако сохранялись дилатация левых камер сердца и нарушение диастолической функции по типу замедления процессов релаксации, что может способствовать развитию осложнений и хронической сердечной недостаточности. Можно полагать, что замедление релаксации на поздних этапах развития ИМ определяется уже не столько ишемией миокарда, сколько процессами рубцевания и компенсаторной гипертрофией его, особенно при повторном ИМ, т.е. в поздние сроки ИМ прослеживается четкая зависимость диастолической дисфункции от процессов постинфарктного ремоделирования, в целом ухудшающего состояние диастолической функции. Результатом этого оказалось более частое обнаружение нарушений диастолической функции в поздние сроки осложненного повторного ИМ, особенно у мужчин старше 60 лет. Если у больных с первичным ИМ в обеих возрастных группах независимо от характера течения, глубины и локализации ИМ размеры камер и структур сердца, систолическая и диастолическая функции левого желудочка нормализовались, то у больных с повторным ИМ, особенно в старшей возрастной группе, выявленные изменения сохранялись: у 73,5% больных с перенесенным осложненным повторным ИМ и у 26,6% с неосложненным фракция выброса ЛЖ оставалась сниженной. При этом нарастали нарушения диастолической функции ЛЖ, особенно у больных с осложненным течением заболевания.

Со стороны центральной гемодинамики восстановление систолической функции сердца вело к нормализации АД, уменьшению ОПС и увеличению сердечного выброса. У части больных старше 60 лет с первичным и повторным ИМ оставалось умеренное повышение Рсрла и ОЛС.

Таким образом, изменение функции сердца у больных с первичным и повторным ИМ в обеих возрастных группах происходит постепенно и претерпевает в своем развитии ряд этапов. В первые 48 часов острого периода ИМ превалируют нарушения систолической функции сердца и в меньшей степени ишемическое замедление расслабления сердца. К концу третьей недели на фоне улучшения систолической функции у больных с первичным и повторным ИМ в обеих возрастных группах наблюдается нарастание диастолической дисфункции в большей степени у мужчин с повторным ИМ пожилого и старческого возраста, по-видимому, в связи с развитием компенсаторной гипертрофии, развившейся в результате ремоделирования сердца. Следовательно, для того чтобы улучшить состояние больных, перенесших первичный и, особенно, повторный ИМ, т.е. пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, необходимо сосредоточить усилия на борьбе с ремоделированием, ведущим к прогрессирующему нарушению систолической функции сердца, сердечной недостаточности. Важно отмстить, что она должна начинаться с первых часов развития ИМ, а также с проведения

профилактических мероприятий, направленных на борьбу с факторами риска и сопутствующими заболеваниями, вызывающими возникновение и прогрессировать ИБС при повторном и первичном ИМ.

Для выявления и оценки ранних проявлении СН у мужчин с первичным и повторным ИМ различного возраста, являющейся основной причиной летальности в начальные и более поздние периоды заболевания, проведено исследование качества жизни по субъективным ее проявлениям. Установлено, что у значительной части больных с первичным 1!, особенно, повторным осложненным ¡2-ИМ в первые 48 часов заболевания индекс субъективных проявлений СН достигал уровня тяжелой СН, а к концу третьей недели заболевания у большинства больных наблюдалось его отчетливое снижение до умеренных степеней СН. При корреляционном анализе показатель качества жизни больных с первичным и, особенно, повторным ИМ оказался тесно связанным с интенсивностью и длительностью курения и употребления алкоголя, наличием сопутствующей АГ, со степенью дилатации ЛП и ЛЖ, снижением систолической функции сердца и изменениями легочной гемодинамики.

Для оценки степени значимости клинико-функциональных показателей, факторов риска ИМ и сопутствующих заболеваний на течение первичного и повторного ИМ проведена сравнительная оценка их влияния на морфофункциональные показатели сердца, центральную и легочную гемодинамику по критерию Фишера, в результате которой установлены следующие закономерности. При изучении взаимосвязи между числом осложнений ИМ, его глубиной и локализацией с гемодинамическими показателями наиболее значимые зависимости обнаружены между числом осложнений первичного и особенно повторного ИМ в обе фазы заболевания и менее значимые - с глубиной и локализацией ИМ. Наиболее тесные связи наблюдались с показателями, характеризующими систолическую функцию ЛЖ и степень дилатации левых камер сердца в первые 48 часов повторного ИМ, и менее тесные - с показателями легочной гемодинамики. Наименьшее влияние на характер гемодинамических сдвигов оказыв;ша локализация первичного и повторного ИМ. К концу третьей недели заболевания направленность выявленных изменений сохранялась, но они были менее выраженными.

Особый интерес представляет изучение связей между наиболее грозными осложнениями, гемодинамическими и лабораторными показателями первичного и повторного ИМ. Развитие отека легких в начальном периоде первичного и особенно повторного ИМ сопровождалось достоверным снижением систолической функции ЛЖ, дилатацией левых камер сердца, тахикардией, увеличением среднего давления в легочной артерии, общего легочного сопротивления и концентрации креатинина в сыворотке крови. При развитии кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости прослеживались аналогичные связи, но степень выраженности их была значительно меньшей. К концу третьей недели перечисленные связи

сохранялись в большей степени при повторном ИМ, но были менее выраженными.

В последнее время большое значение в развитии и прогрессировании ИБС придается различным инфекционно-воспалительным факторам, в частности, острым респираторным инфекциям. При первичном и особенно при повторном ИМ в первые 48 часов наблюдались достоверные связи между острыми респираторными инфекциями, показателями систолической функции сердца и давлением в легочной артерии. К концу третьей недели заболевания у больных с повторным ИМ они сохранялись. Наличие хронических очагов инфекции оказывало существенное влияние на показатели систолической функции ЛЖ у больных с первичным ИМ в первые 48 часов, тогда как у больных с повторным ИМ - на сердечный и ударный индексы и общее легочное сопротивление. К концу третьей недели у больных с повторным ИМ сохранялась значимая связь с СИ.

Учитывая тесную функциональную взаимосвязь между большим и малым кругом кровообращения представляет интерес изучение связей у больных с первичным и повторным ИМ! между сопутствующей легочной патологией и гемодинамическими показателями. У больных с первичным и повторным ИМ в первые 48 часов сопутствующая легочная патология оказывала значимое влияние на систолическую функцию сердца. При этом у больных с повторным ИМ также прослеживалась высокая степень связи с показателями легочной гемодинамики. К концу третьей недели у больных с повторным ИМ сохранялась достоверно высокая связь с легочной гипертензией и менее значимая - с показателями систолической функции ЛЖ.

Заболевания желудочно-кишечного тракта оказывали достоверное влияние на систолическую функцию сердца в первые 48 часов у мужчин с первичным ИМ.

Сопутствующий сахарный диабет у больных с первичным ИМ в первые 48 часов имел тесную связь с ИМТ и ХС ЛПНП, а у больных с повторным ИМ - также с частотой сердечных сокращений, показателями систолического и диастолического АД.

Подытоживая вышеизложенное, можно утверждать о наличии тесной взаимосвязи и взаимообусловленности между факторами риска, клинико-лабораторными, гемодинамическими и иорфофункционапьными показателями у больных с первичным и повторным ИМ в разные периоды заболевания. Наиболее значимыми у мужчин с повторным ИМ, особенно старше 60 лет, оказались корреляции между числом осложнений и степенью систолической дисфункции сердца, которые, в свою очередь, были связаны с диастолическими нарушениями, степенью дилатации левых камер сердца, показателями центральной и легочной гемодинамики, нарушениями углеводного и азотистого обмена. Состояние систолической функции сердца в значительной степени зависело от ряда сопутствующих заболеваний, особенно инфекционно-воспалительного характера.

Для изучения прогноза первичного и повторного ИМ у мужчин различного возраста нами использованы различные методические подходы. При использовании прогностического индекса летальности Могт'а установлено, что наибольшее влияние на летальность оказывают наличие осложнений, глубина инфаркта миокарда, возраст и очередность ИМ (первичный или повторный). Анализируя суммарные значения индекса ТЧогпБ'а установлено, что наибольшая летальность (78%) может наблюдаться у мужчин старше 60 лет с повторным осложненным £)-ИМ, а наименьшая - у больных с первичным ИМ до 60 лет (при осложненном £?-ИМ - 22%, неосложненном -8%).

Прогноз ИМ в значительной степени зависит от количества перенесенных повторных ИМ. Проведенные нами исследования показали, что у больных с повторным ИМ значительные изменения претерпевает систолическая функция сердца. Если после первого повторного ИМ она достоверно не отличалась от значений при первичном ИМ, то при последующих ИМ она достоверно снижалась и достигала наименьших величин после четвертого ИМ. Эти изменения сопровождались значимой дилатацией левых камер сердца и умеренным повышением давления в легочной артерии и ОЛС. К концу третьей недели ИМ систолическая функция сердца улучшалась, однако у части больных, перенесших 3-4 и более ИМ, она оставалась сниженной и сопровождалась дилатацией левых камер сердца, увеличением объемных показателей ЛЖ и повышением ОЛС.

Выявленные в результате корреляционного и факторного анализов взаимосвязи позволили определить ведущие факторы, способствующие развитию жизнеопасных осложнений и летачьности у больных с повторным ИМ. К ним следует отнести степень сердечной недостаточности (24%), возраст (14%), аритмии (12%), характер системной и легочной гемодинамики (9%), уровень АД (8%), курение (8%) и метаболический синдром (7%). Суммарная дисперсия этих факторов составила 82%. Следует отметить, что наибольшая нагрузка выпала на первые три, суммарная дисперсия которых составила 50%.

С помощью дискршшнантного анализа для оценки риска развития осложнений и летального исхода от повторного ИМ у мужчин различного возраста отобрано 34 наиболее информативных количественных ранговых и качественных признаков. Установлено, что наиболее значимыми являются: фракция укорочения ЛЖ, прогностический индекс Ыогт'а, ИСПСН, возраст, индекс массы миокарда ЛЖ, диастолическое АД" и сердечный индекс Грольмана. Наиболее значимой оказалась фракция укорочения, позволяющая предсказать до 75% случаев развития осложнений. Наиболее оптимальный вариант наблюдался при использовании трех показателей: фракция укорочения ЛЖ, прогностический индекс Могпэ'а и ИСПСН. Они позволили правильно предсказать до 80% случаев развития осложнений.

Детальная статистическая обработка позволила выявить шесть наиболее значимых признаков для оценки прогноза летальности у мужчин с повторным ИМ: прогностический индекс >1огп5'а, креатинин сыворотки крови, среднее

гемодинамическое давление в аорте, сердечный индекс Грольмана, фракция укорочения ЛЖ и протромбиновый индекс. По ним точность прогноза составила около 80%, по всем количественным - около 85%, а по всем количественным, качественным и ранговым - около 90% летальных исходов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что становление и прогрессирование ИБС, в частности повторного ИМ, развитие дисфункции миокарда у мужчин различного возраста в Санкт-Петербурге обусловлены многоуровневым взаимодействием различных патологических факторов, в числе которых на начальном доклиническом этапе в течение длительного времени превалируют сочетания многообразных факторов риска и сопутствующих заболеваний, приводящих к развитию первичного и повторного ИМ, ремоделированию сердца, нарушениям центральной и легочной гемодинамики, развитию сердечной недостаточности, значительному ухудшению качества жизни и гибели больного. Осложненное течение повторного (Э-ИМ, особенно у мужчин пожилого и старческого возраста, характеризуется более выраженными нарушениями систолической и диастолической функций левого желудочка, дилатацией левых камер сердца. Они сопровождаются увеличением степени выраженноета нарушений центральной и легочной гемодинамики. Эти изменения способствуют ремоделированию сердца и увеличению степени сердечной недостаточности, с возрастом пациентов они прогрессируют. Своевременное проведение мер первичной и вторичной профилактики ИБС, ранняя диагностика повторного и первичного ИМ, использование современных методов терапевтического лечения и хирургической реваскуляризации будут способствовать снижению летальности от сердечно-сосудистых заболеваний и увеличению продолжительности жизни этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность факторов риска развития первичного и повторного ИМ у мужчин до и старше 60 лет в Санкт-Петербурге весьма значительны. В обеих возрастных группах, особенно при повторном ИМ, у мужчин определялись одновременно три и более факторов риска. Наиболее часто наблюдались дислипопротеинемия, курение, артериальная гипертензия, психоэмоциональный стресс, очаги хронической инфекции и ожирение. У мужчин пожилого и старческого возраста чаще выявлялись артериальная гипертензия, наличие ХСН, связь заболевания с сезоном года, частотой ОРЗ, нарушениями ритма в анамнезе и реже выявлялись курение, ожирение и злоупотребление алкоголем. Среди сопутствующих заболеваний у мужчин до 60 лет преобладали язвенная болезнь и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, хронический бронхит, тогда как у мужчин старше 60 лет -желчнокаменная и мочекаменная болезни и хронический бронхит, особенно у больных с повторным ИМ.

2. У мужчин до 60 лет, как правило, ИМ дебютирует ангинозными проявлениями. У мужчин пожилого и старческого возраста в клинической

картине заболевания в первые 48 часов превалируют симптомы сердечной недостаточности, и значительно реже наблюдаются другие клинические проявления ИМ. У мужчин с повторным ИМ, особенно в возрасте старше 60 лет, ангинозный вариант встречается еще реже, а симптомы сердечной недостаточности более выражены, особенно у прогностически более неблагоприятных больных. Среди осложнений у больных с первичным и повторным ИМ в обеих возрастных группах преобладают аритмии. У мужчин старше 60 лет в большей степени при повторном ИМ с летальным исходом превалировали отек легких, сердечная астма, аневризма сердца, тромбоэндокардит, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии. При этом у больных насчитывалось 3 и более осложнений и наблюдались их различные комбинации, обусловленные электрической нестабильностью, сократительной недостаточностью и механической несостоятельностью миокарда. Развитию повторного ИМ в обеих возрастных группах предшествуют длительное (более 10 лет) лечение по поводу ИБС, многократные приступы нестабильной стенокардии и осложненное течение первичного ИМ.

3. Ранние признаки СН у больных, перенесших повторный ИМ , в отличие от больных с первичным ИМ, определяются более частой встречаемостью и выраженностью нарушений систолической и диастолической функций сердца. В первые 48 часов ИМ, особенно при осложненном (З-ИМ, СН определяется преимущественным нарушением систолической функции, компенсируемой большей дилатацией левых камер сердца, тахикардией и сопровождается легочной гипертензией и повышением общего легочного сопротивления. К концу третьей недели от начала ИМ происходят улучшение систолической функции сердца и ухудшение диастолической функции по типу замедления релаксации, сохраняется дилатация левых камер сердца, особенно у больных с повторным ИМ и у больных пожилого и старческого возраста, обусловленные развитием компенсаторной гипертрофии миокарда и процессом постинфарктного ремоделирования, способствующих развитию хронической сердечной недостаточности. С возрастом пациентов эти изменения прогрессируют.

4. Ранние проявления сердечной недостаточности и связанное с ней ухудшение качества жизни больных выявляются уже в начальные периоды инфаркта миокарда. У значительной части больных с повторным осложненным 2-ИМ в первые 48 часов субъективные проявления СН достигали уровня тяжелой СН. К концу третьей недели у большинства больных наблюдалось отчетливое снижение СН до умеренных степеней. Существенное влияние на качество жизни больных с повторным ИМ оказывают интенсивность и длительность курения и употребление алкоголя, наличие сопутствующей артериальной гипертензии, степень дилатации ЛП и ЛЖ, снижение систолической функции сердца и изменения легочной гемодинамики.

5. У больных с повторным ИМ в разные периоды выявлены отчетливые корреляции между факторами риска, клинико-лабораторными, гемодинамическими и морфофункциональными показателями. Наиболее

значимыми у мужчин с повторным ИМ, особенно пожилого и старческого возраста, оказались корреляции между числом осложнений и степенью систолической дисфункции сердца, которые, в свою очередь, были связаны с диастолическими нарушениями:, степенью дилатации левых камер сердца, показателями центральной и легочной гемодинамики, нарушениями углеводного и азотистого обмена. Состояние систолической функции сердца в значительной степени зависело от ряда сопутствующих заболеваний, особенно лнфекционно-воспалительного характера.

6. На прогноз течения повторного ИМ у мужчин различного возраста наибольшее влияние оказывают наличие осложнений, глубина ИМ, возраст и количество перенесенных ИМ. Наибольшая летальность (78%) может наблюдаться у мужчин пожилого и старческого возраста с повторным осложненным (?-ИМ, а наименьшая - у больных с первичным ИМ молодого и среднего возраста (при осложненном Q-ШЛ - 22%, неосложненном - 8%). Ведущими факторами, способствующими развитию жизнеопасных осложнений и летальности у больных с повторным ИМ, являются степень сердечной недостаточности (24%), возраст (14%) и аритмии (12%), суммарная дисперсия которых составила 50%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности комплексной профилактики повторного ИМ у мужчин различного возраста необходимы, прежде всего, коррекция липидно-холестеринового обмена, отказ от курения, лечение артериальной гипертензии, устранение психоэмоциональных стрессов, санация хронических очагов инфекции, нормализация массы тела. У мужчин старше 60 лет, в отличие от лиц до 60 лет особое внимание должно уделяться лечению сопутствующей артериальной гипертензии и СН, нарушений ритма сердца, острых респираторных инфекций, желчнокаменной и мочекаменной болезней и хронического бронхита.

2. Для ранней диагностики повторного ИМ необходимо учитывать, что если у мужчин до 60 лет, как правило, ИМ дебютирует ангинозными проявлениями, то у мужчин пожилого и старческого возраста в клинической картине ИМ в начальном периоде превалируют симптомы СН и значительно реже наблюдаются другие клинические проявления.

3. С целью ранней диагностики сердечной недостаточности у мужчин с повторным ИМ следует использовать метод оценки качества жизни, основанный на тщательном изучении субъективных проявлений сердечной недостаточности в динамике.

4. Для своевременной диагностики осложнений повторного ИМ и определения его прогноза в начальные периоды заболевания (острая и подострая стадии) рекомендуется, наряду с тщательным изучением факторов, предрасполагающих к развитию повторного ИМ, оценивать в динамике структурно-функциональные и лабораторные показатели. Ведущими факторами, способствующими развитию жизнеопасных осложнений и

летальности у мужчин с повторным ИМ, являются сердечная недостаточность по Killip'y, уменьшение фракции выброса и укорочения, глубина ИМ, возраст, фибрилляция и трепетание предсердий, повышение креатинина сыворотки крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Яковлев В.В. Особенности течения ишемической болезни сердца у больных с нарушением функции щитовидной железы / В.В. Яковлев // В кн.: «Кардиология XXI век»: всерос. науч. конф., сб. тез., СПб, 2001. - С. 59.

2. Яковлев В.В. Гемодинамика малого и большого кругов кровообращения у больных острым инфарктом миокарда / В.В. Яковлев, И.В. Загашвили, Н.С. Маркевич, H.A. Бессонова, A.B. Сотников // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - № 5; 6 (приложение). - С. 447.

3. Сотников A.B. Курение как фактор риска ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда у пациентов до 60 лет / A.B. Сотников, В.Ю. Голофеевский, В.В. Яковлев, В.А. Рейза // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - Прил. -2006.-№:1 (15).-С. 268-269.

4. Сотников A.B. Артериальная гипертензия как фактор риска инфаркта миокарда у больных в возрасте до 60 лет / A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова, Ю.А. Грухин // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния». - М.: Б.и., 2006. -С. 107-108.

5. Яковлев В.В. Липидно-холестериновый обмен у больных острым инфарктом миокарда различного возраста / В.В. Яковлев, A.B. Сотников, В.А. Литвиненко, H.A. Бессонова // Материалы VII Междунар. науч.-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке». - М.; 2006. - С. 592.

6. Сотников A.B. Результаты стационарного лечения инфаркта миокарда у людей молодого и среднего возраста / A.B. Сотников, В.В. Яковлев, А.И. Сергеев // Актуальные вопросы повышения качества лечебной и экспертной работы в военно-медицинских учреждениях: сб. материалов науч.-практ. конф. врачей 878 ОВГ КСпН. - Солнечногорск-7: Б.и., 2006. - С. 196-197.

7. Сотников A.B. Факторы риска инфаркта миокарда у больных молодого возраста / A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова // XIV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство»: сб. материалов конгр.: (тез. докл.). - М., 2007. - С. 445.

8. Сотников A.B. Качество жизни у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - Прил., 4.1- 2007.-№1(17). - С. 460^461.

9. Голофеевский В.Ю. Причины летальных исходов при инфаркте миокарда у людей молодого и среднего возраста / В.Ю. Голофеевский, A.B. Сотников, В.А. Вульпе, В,В. Яковлев, H.A. Бессонова, Е.И. Лазарева, Н.С. Маркевич //Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - Прил., ч.1. -2007. -№1 (17). - С. 323.

10. Голофеевский В.Ю. Нарушения сердечного ритма у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / В.Ю. Голофеевский, A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - прил., ч.1.-2007. -№1(17).- С. 459.

11. Иноземцев С.А. Состояние системной гемодинамики у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / С.А. Иноземцев, A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова, Т.М. Баранова // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - прил., 4.1. - 2007. -№1(17). - С. 460.

12. Сотников A.B. Клинические варианты и структура осложнений инфаркта миокарда у людей молодого и среднего возраста / A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - Прил., ч.1. - 2007. -№1(17).-С. 461.

13. Сотников A.B. Избыточная масса тела у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова, В.А. Корнеев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - Прил., ч.1. - 2007. - №1(17). - С. 461-462.

14. Голофеевский В.Ю. Изменения морфофункционального состояния сердца при инфаркте миокарда у больных в возрасте до 60 лет / В.Ю. Голофеевский, A.B. Сотников, В.В. Яковлев, В.П. Шалупкина, H.A. Бессонова // Вестн. Санкт-Петербург. Госуд. мед. акад. - Прил. 2. - 2007. - № 2 - С. 47.'

15. Сотников A.B. Показатели морфоструктуры и внутрисердечной гемодинамики при инфаркте миокарда у людей молодого и среднего возраста / A.B. Сотников, В.В. Яковлев, В.П. Шалупкина, H.A. Бессонова // Юбил. науч. конф., посвящ., 175-летию со дня рождения С.П. Боткина: материалы. - СПб.: Человек и здоровье, 2007. - С. 113-114.

16. Яковлев В.В. Липидно-холестериновый обмен у больных повторным инфарктом миокарда / В.В. Яковлев, В.А.Литвиненко // Юбил. науч. конф., посвящ., 175-летию со дня рождения С.П. Боткина: материалы. - СПб.: Человек и здоровье, 2007. - С. 125.

17. "Голофеевский В.Ю. Особенности морфофункционального состояния сердца у больных инфарктом миокарда / В.Ю. Голофеевский, A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова // Вестн. Санкт-Петербург. Гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова - 2007. - № 1(8). - С. 237-240.

18. Сотников A.B. Клинические критерии оценки качества жизни больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста с точки зрения развития сердечной недостаточности / A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова, Н.И. Гуляев, В.А. Литвиненко, ЕМ. Лазарева, П.М. Гречанник // Актуальные проблемы санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации больных в военном санатории «Звенигородский»: юбил. сб. науч. тр., посвящ. 60-лет. воен. санатория «Звенигородский». - Звенигород: Б.и., 2007. - С. 222225.

19. Голофеевский В.Ю. Факторы риска инфаркта миокарда у пациентов молодого и среднего возраста / В.Ю. Голофеевский A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2007.-№ 1 (17)-С. 15-17.

20. Рысев A.B. Опыт использования системного тромболизиса в лечение острого коронарного синдрома / A.B. Рысев, И.В. Загашвили, В.А. Литвиненко,

Н.С. Маркевич, O.B. Чикин, B.B. Яковлев // Журн. Новые Санкт-Петербург. Врачеб. ведомости. - 2007, - № 2. - С. 64-67.

21. Голофеевский В.Ю. Факторы риска инфаркта миокарда у пациентов молодого и среднего возраста / В.Ю. Голофеевский, С.А. Иноземцев, A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова // Вести. Санкт-Петербург. университета, - 2007. - Сер. 11, вып. 3. - С. 3-10.

22. Яковлев В.В. Липидно-холестериновый обмен у больных первичным и повторным инфарктом миокарда различного возраста / В.В. Яковлев // Вестн. Санкт-Петербург. Гос. мед. акад. - Прил. 2. - 2007. - № 2. - С. 201-202.

23. Сотников A.B. Компоненты метаболического синдрома у больных инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова // Науч. тр. VIII междунар. конгр. «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации». - М., 2007. - С. 589.

24. Сотников A.B. Нарушения ритма у умерших и выживших больных инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет / A.B. Сотников, В.В. Яковлев // 9-й Конгр. Рос. Об. холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ). 2-й Рос. Конгр. «Клиническая электрокардиология»: Сб. материалов конгр. - Суздаль, 2008. - С. 60.

25. Сотников A.B. Особенности нарушений сердечного ритма при инфаркте миокарда у больных в возрасте до 60 лет / A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова, В.П. Шалупкина, В.А. Литвиненко // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-летн. юбилею гор. клинич. больницы № 20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению». - СПб., 2008 - С. 168-172.

26. Сотников A.B. Гемодинамика малого круга кровообращения в начальные периоды инфаркта у больных в возрасте до 60 лет /A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова, Д.В. Носович // Журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Прил. 1. - 2008. - №7 (6). - С. 352-353.

27. Яковлев В.В. Особенности клинического течения повторного инфаркта миокарда у мужчин / В.В. Яковлев // Журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Прил. 1. - 2008. - №7 (6). - С. 428.

28. Сотников A.B. Факторы риска инфаркта миокарда при неблагоприятном его течении у людей молодого и среднего возраста / A.B. Сотников, В.В. Яковлев, H.A. Бессонова, В.Ю. Голофеевский // I науч.-практ. конф. по проблемам атеросклероза и ежегодная научн. сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России». - М„ 2008. - С. 22.

29. Гордиенко A.B. Клинические варианты и структура осложнений повторного инфаркта миокарда у мужчин в возрасте до 60 лет / A.B. Гордиенко, В.В. Яковлев, A.B. Сотников II Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - Прил., ч. II - 2009. -№ 1(25).-С. 392.

30. Яковлев В.В. Нарушения ритма и проводимости у больных первичным и повторным инфарктом миокарда разного возраста / В.В.

Яковлев, A.B. Сотников, H.A. Бессонова // Вести. Санкт-Петербург. Гос. мед. акад. им. И.И.Мечникова - 2008. - № 3/1 (28). - С. 184-187.

31.Гордиенко A.B. Клинические варианты и структура осложнений повторного инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста /

A.B. Гордиенко, В.В. Яковлев // Рос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии», посвященной 110-летию со дня рождения академика Н.С.Молчанова: материалы конф. - СПб., 2009. - С. 128.

32. Голофеевский В.Ю. Особенности течения инфаркта миокарда в молодом и среднем возрасте / В.Ю. Голофеевский, A.B. Сотников, В.В. Яковлев, В.А. Литвиненко // Клиническая медицина. 2009. - № 2. - С. 2124.

33. Гордиенко A.B. Возможности прогнозирования исходов инфаркта миокарда по характеристикам ритма сердечной деятельности / A.B. Гордиенко, В.А. Новиков, П.М. Гречанник, Н.И. Гуляев, В.В. Яковлев // Воен.-мед. журн. - 2009. - № 4. - С. 77-78.

34. Яковлев В.В. Гемодинамика малого круга кровообращения в начальные периоды повторного инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста / В.В. Яковлев, В.А. Литвиненко, Н.С. Маркевич,

B.П. Шалупкина // Вестн. Санкт-Петербург. Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - № 2/1 (31). - 2009г. - С. 312-313.

35. Гордиенко A.B. Особенности нарушений липидно-холестеринового обмена у мужчин молодого и среднего возраста с первичным и повторным инфарктом миокарда / A.B. Гордиенко, А.Э. Никитин, В.В. Яковлев, П.В. Бовтюшко // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 3 (27) - С. 7-10.

36. Бессонова H.A. Некоторые клинические и морфофункциональные особенности в отдаленные сроки у больных острым инфарктом миокарда с низкой сократительной способностью в остром периоде / H.A. Бессонова, В.В. Яковлев // Журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Прил. 1. -2009.-№8(6).- С. 44-45.

37. Яковлев В.В. Факторы риска повторного инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста / В.В. Яковлев // Журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Прил. 1. - 2009. - №8 (6). - С. 412.

38. Яковлев В.В. Состояния, способствующие развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего возраста / В.В. Яковлев, A.B. Сотников // IV Нац. конгр. терапевтов (XX Съезд росс, терапевтов): сб. материалов. - М., 2009. - С. 296.

39. Яковлев В.В. Оценка систолической функции сердца в начальные периоды повторного инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста / В.В. Яковлев, И.В. Волков // Науч. тр. X междунар. конгр. «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине». - М., 2009. - С. 652-653.

40. Бессонова H.A. Возможности прогнозирования развития хронической сердечной недостаточности в течение отдалённого периода после инфаркта

миокарда / H.A. Бессонова, B.B. Яковлев // Науч. тр. X междунар. конгр. «Здоровье и образование в XXI веке» «Инновационные технологии в биологии и медицине». - М., 2009. - С. 1150-1151.

41. Яковлев В.В. Возрастные особенности нарушений лнпидно-холестеринового обмена у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда / В.В. Яковлев, A.B. Гордиенко, A.B. Сотников // Вестн. Нац. медико-хирургического центра им. Н.И.Пнрогова. - 2010. - Т. 4, № 2. - С. 88-92.

42. Яковлев В.В. Факторы риска и особенности течения первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин пожилого и старческого возраста / В.В. Яковлев // Успехи геронтологии. - 2010.- Т. 23, № 2. - С. 274-280.

43. Яковлев В.В. Возрастные особенности течения первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин / В.В. Яковлев // Вестн. Нац. медико-хирургического центра им. Н.И.Пнрогова. - Т. 5, №2. - 2010. - С. 90-93.

44. Яковлев В.В. Факторы риска повторного инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего возраста / В.В. Яковлев, A.B. Сотников, В.Ю. Голофеевский // Терапевт, арх. - 2010. - Т. 82, № 9. - С. 13-15.

45. Бессонова H.A. Какие пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, имеют более высокий риск развития сердечной недостаточности / H.A. Бессонова, Д.В. Комарова, В.В. Яковлев // Журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Прил. 1. - 2010. - № 9 (6). - С.41-42.

46. Яковлев В.В. Причины летальных исходов у мужчин различного возраста, перенесших инфаркт миокарда / В.В. Яковлев, A.B. Гордиенко, A.B. Сотников // Журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - Прил. 1. -2010. -№9(6).-С. 383-384.

47. Яковлев В.В. К вопросу о влиянии артериальной гипертензии на прогноз у мужчин с инфарктом миокарда разного возраста / В.В. Яковлев, Д.В. Носович, A.B. Сотников // Сб. мат-лов Всерос. Научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней медицины», поев. 170-летию каф. госп. тер. ВМедА им. С.М. Кирова. - СПб. - 7-8 октября 2010 г. - С. 178.

48. Яковлев В.В. Состояния, неблагоприятно влияющие на течение инфаркта миокарда у мужчин разного возраста / В.В. Яковлев, A.B. Сотников, С.С. Наумов, И.В. Волков, Г.С. Соловьев // «Актуальные вопросы внутренней медицины»: посвящ. 170-летию каф. госпитальной терапии ВМедА им. С.М. Кирова: сб. материлов. - СПб., 2010. - С. 178-179.

49. Яковлев В.В. Факторы риска и особенности течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста / В.В. Яковлев // «Актуальные вопросы внутренней медицины»: посвящ. 170-летию каф. госпитальной терапии ВМедА им. С.М. Кирова: сб. материлов. - СПб., 2010. -С. 179-180.

50. Гордиенко A.B. Факторы риска и состояния, способствующие развитию первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин до 60 лет / A.B.

Гордиенко, B.B. Лютов, B.B. Яковлев, В.А. Литвиненко, A.B. Сотников, Д.Ю. Зенин // Юбил. сб. науч. работ врачей 442 ОВКГ (к 175-лет. со дня основания). -СПб., 2010.-С. 176-177.

51. Гордиенко A.B. Особенности морфофункционального состояния сердца у мужчин с повторным инфарктом миокарда молодого и среднего возраста / A.B. Гордиенко, В.В. Яковлев, A.B. Сотников // Вестн. Нац. медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2011. - Т. 6, № 1. - С. 100-104.

Список используемых сокращений

АВ - атриовентрикулярная

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДд - артериальное давление диастолическое

АДс - артериальное давление систолическое

АДсг - артериальное давление среднее гемодинамическое

АДсгаах - максимальное систолическое артериальное давление

А Датах - максимальное диастолическое артериальное давление

ГЛП - гипертрофия левого предсердия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГПЖ - гипертрофия правого желудочка

ГПП - гипертрофия правого предсердия

ДА - диаметр аорты

ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

ИМТ - индекс массы тела

ИСПСН - индекс субъективных проявлений сердечной недостаточности

КАТ - коэффициент атерогенности крови

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка

КСО - конечный систолический объем левого желудочка

КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСРЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

ЛА - размер легочной артерии

ЛП - поперечный размер левого предсердия

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ММФ - масса функционирующего миокарда

МН - механическая несостоятельность

МО - минутный объем кровообращения

МС - метаболический синдром

ОВГ-442 - Окружной военный клинический госпиталь им. З.П. Соловьева ОЖ - ожирение

ОЛС - общее легочное сопротивление

ОПС - общее периферическое сопротивление

ОТС ЛЖ - отношение толщины миокарда к размеру ЛЖ

ОХС - уровень общего холестерина сыворотки крови

ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса

ПБПНПГ - полная блокада правой ножки пучка Гиса

СВ - сердечный выброс

СД - сахарный диабет

СкН - сократительная недостаточность

СИ - сердечный индекс

СН - сердечная недостаточность

ТГ - уровень трнглицеридов сыворотки крови

ТП - трепетание предсердий

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем сердца

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФП - фибрилляция предсердий

ФУ - фракция укорочения

ХС ЛПВП - уровень холестерина липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНГ1 - уровень холестерина липопротеинов низкой плотности

ХС ЛПОНП - уровень холестерина липопротеинов очень низкой плотности

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭН - электрическая нестабильность

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭОС - электрическая ось сердца

IVИТ- время изоволюметрического расслабления левого желудочка М - среднее арифметическое значение показателя ш - средняя квадратичная ошибка среднего арифметического значения

показателя

р - критерий достоверности

Рсрла - среднее давление в легочной артерии

г - коэффициент корреляции

Бт - площадь поверхности тела

Уа- максимальная скорость потока во время систолы предсердий уе/уа- соотношение скоростей раннего и позднего наполнения левого

желудочка

Уе - максимальная скорость раннего диастолического наполнения

Подписано в печать 28.02.11

Объем 2 пл. ' Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 150

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания - важнейшая социальная и эпидемиологическая проблема как в России, так и во всем мире [32, 96, 256-258, 267, 378, 379, 395, 396, 417, 456, 468, 510, 515]. ВОЗ справедливо считает их эпидемией XX века. В структуре смертности от болезней системы кровообращения на первом месте находится ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее острые проявления - первичный и повторный инфаркт миокарда (ИМ) [47, 115, 244, 267]. В нашей стране заболеваемость и смертность от ИМ остаются высокими - с 1991 года смертность мужчин выросла в 1,6 раза, что в 4-5 раз больше, чем в США и некоторых странах Европы. Ежегодно в России регистрируется 19-20 млн больных сердечнососудистыми заболеваниями, а убыль населения составляет 700-800 тыс. человек [256-258, 417]. Особенно высок уровень сердечно-сосудистой заболеваемости в Северо-Западном Федеральном округе - на 18,6% выше, чем в среднем по Российской Федерации. В Санкт-Петербурге в 2006 году сердечно-сосудистые заболевания стали причиной более 60% смертельных случаев [64, 271, 424]. Сохраняется тенденция к увеличению частоты ИМ и смертности от него среди мужчин молодого и среднего возраста [256-258, 354, 406, 424, 474]. В Санкт-Петербурге она в 1,4 раза превышает средний уровень по России [257, 406, 424].

В отличие от стран Европы особенностью демографической ситуации в России является то, что последние десятилетия на фоне низкой рождаемости, снижения средней продолжительности жизни, особенно среди мужчин, процент людей пожилого и старческого возраста неуклонно растет - доля их по отношению ко всему населению России оказалась выше 20% [221, 226]. По некоторым прогнозам, к 2020 году число людей пожилого и старческого возраста на планете увеличится до 1 млрд человек [118, 387]. Следует отметить, что у людей пожилого и старческого возраста смертность от ИМ также высока и составляет 2/3 всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [66, 76, 143, 256-258, 262, 361]. В каждом следующем пятилетии у людей пожилого и старческого возраста показатель смертности на 100 ООО населения возрастает в 2-2,5 раза [41]. Ожидается, что к 2015 году в России на одного трудоспособного будет приходиться один нетрудоспособный [16], т.е. наша страна будет одной из быстростареющих [221]. В Санкт-Петербурге доля лиц старше 60 лет превышает 25%.

Несмотря на активное внедрение современных методов терапевтического лечения и хирургической реваскуляризации миокарда, совершенствование методов немедикаментозной профилактики ИБС, общая летальность при ИМ, особенно среди мужчин, остается очень высокой во всех возрастных группах (30-40%) [48, 147, 256-258, 394-396, 439], а главными причинами смерти в ближайший после перенесенного ИМ период остаются сердечная недостаточность (СН) и повторный ИМ [394-396]. По-видимому, причиной тому являются слабая реализация мер первичной и вторичной профилактики ИБС, а также высокий уровень догоспитальной летальности (до 47%) [56, 96, 147, 148]. Немаловажное значение имеет и тот факт, что до 20-25% случаев ИМ, особенно повторного, на начальных этапах не диагностируются, и больных не госпитализируют ввиду атипичности клинических проявлений болезни, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Многочисленными исследованиями доказано, что современная тромболитическая терапия эффективна в ранние сроки развития коронарной обструкции - в первые 3-4 часа. Отсюда возникает необходимость решения задачи ранней (в первые 3-4 часа) диагностики и ранней госпитализации больных с острым коронарным синдромом. Арсенал методов, используемый для диагностики ИМ, достаточно большой. Однако не все из них являются достаточно информативными и доступными для практического здравоохранения в первые часы заболевания. Сегодня диагноз возможного ИМ базируется, главным образом, на клинической оценке состояния больного с учетом анамнеза, данных ЭКГ и некоторых лабораторных показателей в динамике. Поэтому проблема ранней диагностики ИМ не может считаться полностью решенной.

Хорошо известно, что хроническая сердечная недостаточность (СН) сопровождается значительным ухудшением качества жизни и прогноза, высоким уровнем летальности. В связи с этим важнейшей задачей современной кардиологии остается решение проблем раннего и позднего постинфарктного ремоделирования сердца у больных повторным ИМ различного возраста, дисфункции миокарда и предупреждения развития и прогрессирования СН у больных, перенесших ИМ [30, 31, 47, 246, 247].

Рядом исследователей показано, что повторные ИМ сопровождаются большим числом осложнений [293, 354, 391, 392, 433], более выраженным ремоделированием миокарда [30, 31, 107, 110] и более высокой летальностью [83, 107, 287]. Следует также учитывать, что благодаря раннему использованию современных высокотехнологичных методов лечения возрастает число людей, выживших после первого ИМ, и соответственно увеличивается число больных с повторным ИМ [125, 364].

Несмотря на усиливающийся интерес к изучению проблемы повторного ИМ [161, 193, 215], до сих пор недостаточно изучены факторы риска, особенности клинического течения, структура осложнений, морфофункциональные характеристики ЛЖ, качество жизни и прогноз повторного ИМ у мужчин в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации ИМ. Широко используемые в практической работе факторы риска ИМ, разработанные по результатам крупного международного исследования ШТЕКНЕАЯТ, нацелены, в основном, на предупреждение развития первичного ИМ [633]. При повторном ИМ изучению этой проблемы посвящены единичные работы [215].

Исследования последних лет показали, что своевременная и ранняя профилактика ИБС значительно снижает риск развития ИМ и внезапной смерти [256, 258, 408, 411, 424]. Федеральная программа «Здоровье» (2006), принятая в нашей стране, направлена, прежде всего, на профилактику основной причины смертности, в частности, на своевременное выявление и коррекцию факторов риска ИБС, а также на разработку высококвалифицированных методов кардиологической помощи на ранних этапах заболевания.

Таким образом, изучение различных аспектов повторных ИМ у мужчин различного возраста в современных социально-экономических условиях, несомненно, является актуальным, имеющим большое практическое значение для совершенствования ранней диагностики и повышения эффективности профилактических и лечебных мероприятий в проблеме ИБС.

Цель исследования. Изучить факторы риска, особенности клинического течения и морфофункционального состояния сердца, качество жизни и прогноз течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста в Санкт-Петербурге.

Задачи исследования.

1. Оценить структуру факторов риска и характер сопутствующей патологии, предрасполагающих к развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста.

2. Изучить течение ишемической болезни сердца, предшествующее развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста.

3. Определить варианты течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста, структуру его осложнений и причины летальных исходов.

4. Провести анализ особенностей морфофункционального состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики у больных с повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта миокарда.

5. Изучить показатели качества жизни больных с повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта миокарда.

6. Установить корреляционные зависимости между факторами риска, показателями клинического течения заболевания, морфофункциональными изменениями и качеством жизни у мужчин различного возраста с повторным инфарктом миокарда.

7. Изучить роль факторов риска, морфофункционального состояния сердца, показателей центральной и легочной гемодинамики, а также качества жизни в оценке прогноза течения заболевания у мужчин различного возраста с повторным инфарктом миокарда.

Научная новизна

• Впервые изучена структура факторов риска и характер сопутствующей патологии, предрасполагающих к развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста в Санкт-Петербурге, а также особенности течения ишемической болезни сердца до развития повторного ИМ. Установлена их взаимосвязь с клиническими, морфофункциональными, гемодинамическими и лабораторными показателями.

• Определены ранее недостаточно изученные особенности клинического течения повторного инфаркта миокарда, структура и причины летальных исходов у мужчин различного возраста. Показано, что с возрастом значительно уменьшается количество ангинозных вариантов течения повторного инфаркта миокарда и возрастает число вариантов с признаками сердечной недостаточности и другими осложнениями (нарушениями сердечного ритма, тромбоэндокардитом, пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой левого желудочка).

• Впервые проведен комплексный анализ морфофункционального состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики у мужчин с повторным инфарктом миокарда в зависимости от возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания. Установлена роль систолической, диастолической дисфункции и структурных нарушений в ремоделировании сердца на разных этапах заболевания.

• Впервые подробно изучены изменения качества жизни мужчин с повторным инфарктом миокарда в зависимости от комплекса факторов: возраста, характера течения, глубины и локализации инфаркта. Установлено, что наиболее существенное влияние на качество жизни мужчин с повторным <2-ИМ оказывает сердечная недостаточность, наиболее выраженная в ранний период заболевания, а также курение, употребление алкоголя, артериальная гипертензия, дилатация левых камер сердца и снижение систолической функции. Корреляционная зависимость между ними наиболее значима у больных старше 60 лет.

• Выявлены не изученные раннее достоверные взаимосвязи между факторами-риска повторного инфаркта миокарда, числом его осложнений, размерами полостей сердца, систолической и диастолической функциями сердца, электрокардиографическими данными, качеством жизни, параметрами центральной и легочной гемодинамики. Установлена зависимость гемодинамических и морфофункциональных изменений от клинического варианта, глубины инфаркта миокарда. Наиболее достоверные корреляционные зависимости выявлены у мужчин старше 60 лет между систолической дисфункцией и количеством возникающих осложнений.

• Показано, что на прогноз летальности мужчин с повторным инфарктом миокарда в значительной степени оказывают влияние осложненное течение и глубина инфаркта, количество осложнений, выраженность сердечной недостаточности, возраст и наличие аритмий.

Практическая значимость.

Полученные данные о структуре факторов риска и характере сопутствующей патологии, предрасполагающих к развитию повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста, позволили выявить, с учетом возрастных особенностей, главные направления профилактики прогрессирования ишемической болезни сердца и развития повторного ИМ.

Учитывая, что ранняя диагностика инфаркта миокарда в первые часы заболевания базируется, главным образом, на клинической оценке состояния больного, тщательно изучены и выделены ранние симптомы, наиболее характерные для повторного инфаркта миокарда, позволяющие диагностировать его на ранних этапах и своевременно госпитализировать больных для оказания ранней специализированной высокотехнологичной кардиологической помощи.

Для улучшения качества жизни и прогноза повторного инфаркта миокарда необходимо сосредоточить внимание на ранней диагностике развития его осложнений и их профилактике, выявлении на ранних стадиях признаков систолической и диастолической дисфункции, структурных изменений миокарда, способствующих ремоделированию сердца и развитию тяжелой сердечной недостаточности.

Реализация и внедрение полученных результатов.

Результаты исследования используются в научной и клинической деятельности кафедры и клиники госпитальной терапии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», в кардиореанимационном и кардиологическом отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, СПб ГУЗ городской больницы № 20 и СПб ГУЗ городской больницы № 28, в лекционных курсах по госпитальной терапии для факультетов подготовки врачей, клинических ординаторов и для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии, а также в ходе практических занятий по диагностике и лечению заболеваний сердечнососудистой системы.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные материалы и положения» исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006, 2008, 2009, 2010 гг.), Hai IIb и IV Национальных, конгрессах терапевтов (Москва, 2008; 2009 гг.), VII. и X международных конгрессах «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва- 2006.; 2007, 2009 гг.), Всероссийской- научно-практической; конференции «Артериальная гипертония; и ассоциированные состояния» (Москва- 2006 г.), 9 Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2007» (Москва, 2007 г.), XIV и XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008 гг.), VIII и X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники^ диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009 гг.), научно-практической конференции; «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007 г.), юбилейной научной; конференции, посвященной 175-летию со дня рождения; С П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007), 2-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 2008), научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею больницы №20 «Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2008), I научно-практической конференции; по проблемам атеросклероза «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» (Москва, 2008; г.), III и IV научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2008, 2009 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии», посвященной 110-летию со дня рождения академика. АМН НС. Молчанова (Санкт-Петербург, 2009 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины», посвященной 170-летию кафедры госпитальной- терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010 г.), юбилейной научной конференции врачей 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева, посвященной 175-летию со дня его основания (Санкт-Петербург, 2010 г.), заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2004 г.).

Результаты работы включены в проблемную НИР: «Клинико-функциональные особенности течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении Министерства обороны Российской Федерации» (тема № УМА. 03.12.0810/0294, шифр «Инфаркт»),

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста, состоит из 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 635 источников, из них 437 отечественных и 198 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 102 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У мужчин с повторным инфарктом миокарда до 60 лет и старше 60 лет определяется одновременно три и более факторов риска, что свидетельствует о высоком коронарном риске. Наиболее распространенными являются: дислипопротеинемия, курение, артериальная гипертензия, психоэмоциональный стресс, очаги хронической инфекции и ожирение. У мужчин старше 60 лет, в отличие от лиц более молодого возраста, чаще выявлялись артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, связь заболевания с сезоном года, острые респираторные инфекции, нарушения сердечного ритма и проводимости и реже - курение, ожирение и злоупотребление алкоголем.

2. У значительной части мужчин развитию повторного инфаркта миокарда* в> обеих возрастных группах предшествуют длительное (более 10 лет) лечение по поводу ишемической болезни сердца, многократные приступы нестабильной стенокардии и осложненное течение первичного инфаркта миокарда. Если у мужчин с первичным инфарктом миокарда до 60 лет заболевание, как правило, дебютирует ангинозными проявлениями, то у мужчин старше 60 лет в первые 48 часов превалируют симптомы сердечной недостаточности по большому и малому кругам кровообращения и их комбинация с ангинозными болями и значительно реже наблюдаются другие клинические проявления инфаркта миокарда. У мужчин с повторным инфарктом миокарда, особенно в возрасте старше 60 лет, ангинозный вариант встречается еще реже, а симптомы сердечной недостаточности более выражены. Среди осложнений преобладают нарушения сердечного ритма, отек легких, сердечная астма, тромбоэндокардит, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии.

3. Нарушение функционального состояния сердца у больных, перенесших повторный инфаркт миокарда, происходит постепенно и претерпевает ряд этапов в своем развитии. В первые 48 часов превалируют нарушения систолической функции сердца и в меньшей степени - нарушения диастолической по типу замедления процессов релаксации. Они сопровождаются дилатацией левого желудочка и левого предсердия, нарушениями центральной и легочной гемодинамики. Эти изменения свидетельствуют о ремоделировании сердца и способствуют развитию сердечной недостаточности. С увеличением возраста пациентов они прогрессируют. К концу третьей недели на фоне улучшения систолической функции наблюдаются нарастание диастолической дисфункции, сохраняется дилатация левых камер сердца, особенно у мужчин старше 60 лет с осложненным 0-инфарктом миокарда.

4. У мужчин с повторным осложненным 0-инфарктом миокарда, особенно в возрасте старше 60 лет, отмечаются более выраженные ранние клинические проявления сердечной недостаточности и ухудшение качества жизни. Существенное влияние на качество жизни оказывают интенсивность и длительность курения, употребления алкоголя, наличие сопутствующей артериальной гипертензии, степень дилатации левых камер сердца, снижение систолической функции сердца и изменение легочной гемодинамики. Прогноз у мужчин с повторным инфарктом миокарда в значительной степени зависит от клинического варианта и глубины инфаркта миокарда, количества осложнений, выраженности сердечной недостаточности, возраста и наличия сердечных аритмий.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность факторов риска развития первичного и повторного ИМ у мужчин до и старше 60 лет в Санкт-Петербурге весьма значительны. В обеих возрастных группах, особенно при повторном ИМ, у мужчин определялись одновременно три и более факторов риска. Наиболее часто наблюдались дислипопротеинемия, курение, артериальная гипертензия, психоэмоциональный стресс, очаги хронической инфекции и ожирение. У мужчин пожилого и старческого возраста чаще выявлялись артериальная гипертензия, наличие ХСН, связь заболевания с сезоном года, частотой ОРЗ, нарушениями ритма в анамнезе и реже выявлялись курение, ожирение и злоупотребление алкоголем. Среди сопутствующих заболеваний у мужчин до 60 лет преобладали язвенная болезнь и другие заболевания желудочно-кишечного тракта, хронический бронхит, тогда как у мужчин старше 60 лет - желчнокаменная и мочекаменная болезни и хронический бронхит, особенно у больных с повторным ИМ.

2. У мужчин до 60 лет, как правило, ИМ дебютирует ангинозными проявлениями. У мужчин пожилого и старческого возраста в клинической картине заболевания в первые 48 часов превалируют симптомы сердечной недостаточности, и значительно реже наблюдаются другие клинические проявления ИМ. У мужчин с повторным ИМ, особенно в возрасте старше 60 лет, ангинозный вариант встречается еще реже, а симптомы сердечной недостаточности более выражены, особенно у прогностически более неблагоприятных больных. Среди осложнений у больных с первичным и повторным ИМ в обеих возрастных группах преобладают аритмии. У мужчин старше 60 лет в большей степени при повторном ИМ с летальным исходом превалировали отек легких, сердечная астма, аневризма сердца, тромбоэндокардит, пневмония и тромбоэмболия легочной артерии. При этом у больных насчитывалось 3 и более осложнений и наблюдались их различные комбинации, обусловленные электрической нестабильностью, сократительной недостаточностью и механической несостоятельностью миокарда.Развитию повторного ИМ в обеих возрастных группах предшествуют длительное (более 10 лет) лечение по поводу ИБС, многократные приступы нестабильной стенокардии и осложненное течение первичного ИМ.

3. Ранние признаки СН у больных, перенесших повторный ИМ , в отличие от больных с первичным ИМ, определяются более частой встречаемостью и выраженностью нарушений систолической и диастолической функций сердца. В первые 48 часов ИМ, особенно при осложненном О-ИМ, СН определяется преимущественным нарушением систолической функции, компенсируемой большей дилатацией левых камер сердца, тахикардией и сопровождается легочной гипертензией и повышением общего легочного сопротивления. К концу третьей недели от начала ИМ происходят улучшение систолической функции сердца и ухудшение диастолической функции по типу замедления релаксации, сохраняется дилатация левых камер сердца, особенно у больных с повторным ИМ и у больных пожилого и старческого возраста, обусловленные развитием компенсаторной гипертрофии миокарда и процессом постинфарктного ремоделирования, способствующих развитию хронической сердечной недостаточности. С возрастом пациентов эти изменения прогрессируют.

4. Ранние проявления сердечной недостаточности и связанное с ней ухудшение качества жизни больных выявляются уже в начальные периоды инфаркта миокарда. У значительной части больных с повторным осложненным Q-ШA в первые 48 часов субъективные проявления СН достигали уровня тяжелой СН. К концу третьей недели у большинства больных наблюдалось отчетливое снижение СН до умеренных степеней. Существенное влияние на качество жизни больных с повторным ИМ оказывают интенсивность и длительность курения и употребление алкоголя, наличие сопутствующей артериальной гипертензии, степень дилатации ЛИ и

ЛЖ, снижение систолической функции сердца и изменения легочной гемодинамики.

5. У больных с повторным ИМ в разные периоды выявлены отчетливые корреляции между факторами риска, клинико-лабораторными, гемодинамическими и морфофункциональными показателями. Наиболее значимыми у мужчин с повторным ИМ, особенно пожилого и старческого возраста, оказались корреляции между числом осложнений и степенью систолической дисфункции сердца, которые, в свою очередь, были связаны с диастолическими нарушениями, степенью дилатации левых камер сердца, показателями центральной и легочной гемодинамики, нарушениями углеводного и азотистого обмена. Состояние систолической функции сердца в значительной степени зависело от ряда сопутствующих заболеваний, особенно инфекционно-воспалительного характера.

6. На прогноз течения повторного ИМ у мужчин различного возраста наибольшее влияние оказывают наличие осложнений, глубина ИМ, возраст и количество перенесенных ИМ. Наибольшая летальность (78%) может наблюдаться у мужчин пожилого и старческого возраста с повторным осложненным О-ИМ, а наименьшая - у больных с первичным ИМ молодого и среднего возраста (при осложненном О-ИМ - 22%, неосложненном - 8%). Ведущими факторами, способствующими развитию жизнеопасных осложнений и летальности у больных с повторным ИМ, являются степень сердечной недостаточности (24%), возраст (14%) и аритмии (12%), суммарная дисперсия которых составила 50%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности комплексной профилактики повторного ИМ у мужчин различного возраста необходимы, прежде всего, коррекция липидно-холестеринового обмена, отказ от курения, лечение артериальной' гипертензии, устранение психоэмоциональных стрессов, санация хронических очагов инфекции, нормализация массы тела. У мужчин старше 60 лет, в отличие от лиц до 60 лет, особое внимание должно уделяться лечению сопутствующей артериальной гипертензии и СН, нарушений ритма сердца, острых респираторных инфекций, желчнокаменной и мочекаменной болезней и хронического бронхита.

2. Для ранней диагностики повторного ИМ необходимо учитывать, что если у мужчин до 60 лет, как правило, ИМ дебютирует ангинозными проявлениями, то у мужчин пожилого и старческого возраста в клинической картине ИМ в начальном периоде превалируют симптомы СН и значительно реже наблюдаются другие клинические проявления.

3. С целью ранней диагностики сердечной недостаточности у мужчин с повторным ИМ следует использовать метод оценки качества жизни, основанный на тщательном изучении субъективных проявлений сердечной недостаточности в динамике.

4. Для своевременной диагностики осложнений повторного ИМ и определения его прогноза в начальные периоды заболевания (острая и подострая стадии) рекомендуется, наряду с тщательным изучением факторов, предрасполагающих к развитию повторного ИМ, оценивать в динамике структурно-функциональные и лабораторные показатели. Ведущими факторами, способствующими развитию жизнеопасных осложнений и летальности у мужчин с повторным ИМ, являются сердечная недостаточность по КДНр'у, уменьшение фракции выброса и укорочения, глубина ИМ, возраст, фибрилляция и трепетание предсердий, повышение креатинина сыворотки крови.