Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Факторы риска и лечение перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных

На правах рукописи

ТИМОФЕЕВ Дмитрий Владимирович

ФАКТОРЫ РИСКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.27-хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в ГУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет МЗ и социального развития РФ на кафедре детской хирургии и в ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН на базе ГУЗ Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница г. Иркутска.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Подкаменев Владимир Владимирович

Научный консультант:

доктор биологических наук ИльинВладимирПетрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шантуров Виктор Анатол ьевич

доктор медицинских наук Стальмахович Виктор Николаевич

Ведущее учреждение: Алтайский государственныймедицинскийуниверситет МЗ РФ

Защита состоится _ 2005 г. в « //» часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете по адресу: 664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «¿3» М^уЬ;^ 2005 г.

Ученый секретарь Г

диссертационного совета, \

Заслуженный врач РФ, к.м.н., доцент I П ЖелтовскийЮ.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Достижения в неонатологии, связанные с улучшением качества оказания помощи новорожденным с низкой массой тела, недоношенным, перенесшим хроническую внутриутробную гипоксию и с другими неблагоприятными анте- и интранатальными факторами повысили не только выживаемость таких детей, но и увеличили группу риска по развитию тяжелых заболеваний со стороны ЖКТ (Шарапова О.В., 2002; Кулаков В.И., 2002). Наиболее тяжелыми и жизнеуг-рожающими заболеваниями ЖКТ у новорожденных детей являются перфорации желудка и кишечника, летальность при которых достигает 40-80 % (Баиров Г.А. и соавт., 1982; Белоблоцкий В.Т. и соавт., 1984; КрасовскаяТ.В., 1991; Farrugia M.K., 2003; Kuremu R.T., 2003; Sharma R., 2004).

В последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа случаев перфораций ЖКТ у новорожденных детей (Gollin G., 2003; Kuremu R.T, 2003; SharmaR., 2004). Наряду с ростом числа перфораций, обусловленных ЯНЭК, отмечается увеличение частоты спонтанных перфораций желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки (Кондратьева Л.М., 1974; Aschner J.L., 1988; St-Vil D., 1992; Okuyama H.A., 2002). Факторы риска, обусловливающие развитие перфораций ЖКТ, до настоящего времени остаются мало изученными (Lamireau T., 1991; MintzA.C, 1993; Ehrlich P.F., 2001; Michel J.L., 2004).

Клиническое течение перфораций ЖКТ у новорожденных очень тяжелое, сопровождается синдромом высокого внутрибрюшного давления и развитием полиорганной недостаточности (Neville H.L., 2000). Это обстоятельство создает трудности в лечении таких пациентов и достижении благоприятных исходов. Перитонит при перфорации желудка и тощей кишки сопровождается высокой летальностью, которая достигает 65-80 %, а у недоношенных детей — 100 % (Исаков Ю.Ф., 1988; Баиров Г.А., 1991; Тап С.Е., 1989; Holland A.J.A., 2003; Hutson John M., 2004). Наиболее сложным является вопрос, касающийся тактики хирургического лечения новорожденных с перфорациями ЖКТ, особенно у недоношенных детей и детей с низкой массой тела (Okuyama H.A., 2002; Pumberger W., 2002).

Проблема перфораций ЖКТ у новорожденных детей является новой в детской хирургии. Небольшое число публикаций в отечественной и зарубежной литературе не позволяет в полной мере судить о клинико-эпидемиологических особенностях этой патологии, ее факторах риска и выборе рациональной тактики лечения.

Цель исследования

Изучитьклинико-эпидемиологические особенности,факторыриска перфораций желудочно-кишечного трактауноворожденных иразра-ботатьмероприятияпоулучшениюрезультатовлечения.

Задачи исследования

1. Выявить клинико-эпидемиологические особенности перфораций ЖКТ различного происхождения.

2. Изучить факторы риска развития перфораций ЖКТ у новорожденных.

3. Оптимизировать тактику хирургического лечения новорожденных с перфорациями ЖКТ.

Научная новизна

Выявлены клинико-эпидемиологические особенности перфораций ЖКТ у новорожденных и их частота. В частности установлено, что перфорации, обусловленные ЯНЭК, составляют 53,4 %, врожденной кишечной непроходимостью — 27,2 %, спонтанные — 19,4 %. Наиболее часто отмечаются перфорации тонкой кишки (68,9 %), из которых перфорации подвздошной кишки составляют 47,6 %, перфорации тощей кишки — 21,3 %. Перфорации желудка составляют 13,6 % и могут быть спонтанными (первичными) и вторичными вследствие сочетанных пороков развития пищевода и двенадцатиперстной кишки. Наиболее вероятными факторами риска спонтанных перфораций ЖКТ у новорожденных являются хроническая внутриутробная гипоксия, острая асфиксия в родах и заболевания органов дыхания. Факторами риска в возникновении и развитии перфораций, обусловленных ЯНЭК являются хроническая гипоксия плода и интенсивное энтеральное кормление новорожденного, которые вызывают перераспределение системного и регионарного кровотока и ишемию подвздошной кишки. Впервые предложено делить перфорации ЖКТ на высокие и низкие, которые могут быть обусловлены ЯНЭК, врожденной кишечной непроходимостью и быть спонтанными.

Практическая значимость

Изучены причины летальности при перфорациях ЖКТ. Разработан дифференцированный подход в лечении новорожденных с перфорациями различных органов, позволивший улучшить результаты хирургического лечения. Доказан благоприятный эффект в лечении перфораций лапароцентеза и перитонеального дренирования. Установлена высокая клиническая эффективность кишечной стомы в лечении низких перфораций ЖКТ. Выявлены факторы риска, определяющие неблагоприятный исход в лечении новорожденных с перфорациями ЖКТ.

Внедрение в практику

Предложенная классификация и лечебно-диагностическая тактика при перфорациях ЖКТ у новорожденных детей применяется в клинике детской хирургии ИГМУ на базе Центра хирургии и реанимации новорожденных ГУЗ Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница г. Иркутска.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ИГМУ и опубликованы в учебном пособии, утвержденном УМО МО и МЗ РФ «Курс лекций по детской хирургии», Иркутск, 2003.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее значимыми факторами риска развития перфораций ЖКТ у новорожденных являются хроническая внутриутробная гипоксия плода, острая асфиксия в родах при спонтанных перфорациях и интенсивное энтеральное кормление при перфорациях, обусловлен-ныхЯНЭК.

2. Лапароцентез и дренирование брюшной полости до основного этапа операции обеспечивают более благоприятный исход.

3. Оптимальный объем хирургического лечения при высоких перфорациях должен складываться из лапароцентеза, предоперационной подготовки и ушивания полого органа в качестве основного этапа, при низких — лапароцентеза, предоперационной подготовки и формирования кишечной стомы.

Апробация основных положений диссертации

Материалы исследования представлены на научно-практической конференции детских хирургов Иркутской области (Иркутск, 2003), международной научно-практической конференции «Современные вопросы перинатологии» (Иркутск, 2003), XI съезде ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2004), 3-м Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004)

Структура и объем

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 118 страницах, иллюстрирован 27 таблицами и 21 рисунком. Библиография включает 257 источников, из них 41 отечественный и 216 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика пациентов

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 103 новорожденных детей с перфорациями ЖКТ, находившихся в Центре хирургии и реанимации новорожденных ГИМДКБ г. Иркутска за период с 1995 по 2003 гг.

В зависимости от уровня перфорации ЖКТ пациенты разделены на две группы. В первую группу (п = 38; 36,9 %) вошли пациенты с высокими перфорациями: желудок (п = 14; 13,6 %), 12-перстная кишка (п = 2; 1,9 %), тощая кишка (п = 22; 21,4 %). Во вторую группу (п = 65; 63,1 %) были включены новорожденные с низкими перфорациями: подвздошная кишка (п = 49; 47,6 %), толстая кишка (п = 16; 15,5 %).

В обеих группах наблюдались пациенты с перфорациями ЖКТ, обусловленными ЯНЭК, врожденной непроходимостью ЖКТ и со спонтанными перфорациями (табл. 1).

Таблица 1

Высокие Низкие Р

Перфорации, обусловленные ЯНЭК 15(39,5%) 40(61,5%) 0,033

Перфорации, обусловленные врожденной непроходимостью ЖКТ 9 (23,7 %) 19(29,2%) 0,542

Спонтанные перфорации 14(36,8%) 6 (9,3 %) 0,005

Всего 38 (100 %) 65 (100 %) -

Число пациентов с перфорациями, обусловленными ЯНЭК наблюдалось 55 (53,4 %), врожденной кишечной непроходимостью ЖКТ - 28 (27,2 %) и со спонтанными перфорациями 20 (19,4 %).

Спонтанные перфорации ЖКТ определялись во время лапарото-мии как изолированные перфорации полого органа, окруженные нормальной тканью и при отсутствии морфологических признаков ЯНЭК. Перфорации ЖКТ, обусловленные ЯНЭК определялись в соответствии с клинико-рентгенологической классификацией ЯНЭК по М.С. Walsh (1986). Все пациенты имели рентгенологические признаки пневмопе-ритонеума и относились к стадии III A — перфоративный ЯНЭК.

Принципы лечебной тактики при перфорациях ЖКТ у новорожденных

В зависимости от хирургической тактики пациенты были разделены на две группы. Первую или основную группу (ОГ) составили

пациенты (п = 35), которым операция выполнялась после предварительного лапароцентеза, дренирования брюшной полости и комплексной предоперационной подготовки. Во второй или группе клинического сравнения (ГКС) (п = 68) радикальное хирургическое лечение выполнялось при диагностировании пневмоперитонеума без применения лапароцентеза.

Лапароцентез и дренирование брюшной полости выполнялись в операционной с использованием местной или внутривенной общей анестезии. После обработки операционного поля производился разрез кожи длиной не более 5 мм в левом нижнем квадранте живота. Полость брюшины вскрывалась путем прокола брюшной стенки зажимом. Воздух и патологическое содержимое эвакуировались через рану и дренажную трубку, помещенную в брюшную полость.

Предоперационная подготовка включала в себя подбор адекватных параметров вентиляции легких, обеспечивающих нормальный газообмен, коррекцию гемодинамических нарушений, стабилизацию артериального давления, коррекцию электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, гиповолемии, восстановление или поддержание диуреза на уровне не менее 1,5-2,0 мл/кг/час, гемо- и плазмотрансфузию (по показаниям), интравенозное введение антибиотиков широкого спектра действия и гамма-глобулина. В предоперационную подготовку входило согревание ребенка и поддержание температуры тела на нормальном уровне.

Критериями нормализации состояния являлись восстановление диуреза, появление пульса на периферических артериях, улучшение показателей артериального давления, сатурации (SpO2 не менее 90— 94 %). Время дооперационной подготовки составляло от 2 до 8 часов с момента поступления ребенка в стационар (среднее время 5,95 ± 0,12 ч).

В ОГ и ГКС были выполнены следующие основные этапы хирургического лечения перфораций полых органов (табл. 2).

Таблица 2

Частота ихарактер основногоэтапахирургическоголечения _перфорацийЖКТ__

ОГ ГКС

Ушивание перфорации полого органа 16(45,7%) 36 (52,9 %)

Резекция кишки, межкишечный анастомоз 8 (22,9 %) 15(22,1%)

Резекция кишки, кишечная стома 6 (17,1 %) 17(25,0%)

Лапароцентез и дренирование брюшной полости 5 (14,3 %) -

Всего 35(100 %) 68(100 %)

Примечание: различия между группами статистически не значимы

Методы оценки клинической эффективности лечения перфораций ЖКТ, факторов риска и статистическая обработка результатов

Для оценки клинической эффективности различных методов лечения применили рекомендации CONSORT. Использовали показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: СОР (снижение относительного риска), САР (снижение абсолютного риска), ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного). Статистическую точность оценки наблюдаемых величин клинического эффекта выражали через доверительные интервалы (ДИ 95 %).

Для выявления факторов риска неблагоприятного исхода в лечении перфораций ЖКТ проведено ретроспективное исследование корреляций показателей с исходом.

Для изучения факторов риска в возникновении и развитии перфораций, обусловленных ЯНЭК анализировались две группы детей из числа умерших новорожденных в различных лечебных учреждениях г. Иркутска за последние 10 лет. Первая (основная) группа состояла из 43 новорожденных, умерших от ЯНЭК, который был верифицирован клинически и патологоанатомически. Вторая (контрольная) группа состояла также из 43 новорожденных, умерших от соматических и инфекционных заболеваний кишечника. Для обеспечения надежного сравнения обе группы были сходными по всем признакам, за исключением наличия изучаемого заболевания.

Чтобы доказать, что изучаемый фактор риска не зависел от других факторов и потому мог считаться изучаемой причиной, при анализе данных контролировались все другие существенные различия между группами. Сравнение частот воздействия факторов риска в основной и контрольной группах позволило рассчитать показатель риска по каждому фактору или показатель отношения шансов (ОШ).

Аналогичные исследования по изучению факторов риска были выполнены отдельно для спонтанных перфорации ЖКТ. В качестве референсной группы были использованы 46 новорожденных с другими хирургическими заболеваниями ЖКТ.

Для изучения закономерностей изменений кишечной гемодинамики в подвздошной кишке, связанных с кормлением, было выполнено исследование у 9 клинически стабильных детей первого месяца жизни. Все пациенты имели илеостому, сформированную в период новорожденности по поводу врожденных и приобретенных заболеваний кишечника. Измерение интрамурального кровотока осуществлялось в различные промежутки времени: до кормления, через 10, 20,

30, 40 минут после кормления. Все исследования были выполнены в утренние часы после ночного сна. Кровоток измерялся в сосудах кишечной стомы с помощью портативного Допплер-анализатора марки Smart. Dop. ES-1000 SPM фирмы «Hayashi» (Япония), клиническим интраоперационным датчиком 8,2 МГц. Изучаемые параметры включали: пиковую систолическую скорость кровотока (Vmax), среднюю скорость кровотока (Vmean), конечную диастолическую скорость кровотока (Vmin), а также рассчитывали индекс резистентности (IR) и пульсационный индекс (PI).

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-эпидемиологические особенности перфораций

ЖКТ у новорожденных

Выявлена ранее неизвестная закономерность в частоте проявления спонтанных перфораций ЖКТ у новорожденных детей, в частности, четырехкратное их увеличение в структуре высоких перфораций по сравнению с низкими перфорациями (36,8 % против 9,3 %; Р< 0,05).

В структуре низких перфораций ЖКТ преобладают перфорации, обусловленные ЯНЭК (n = 40; 61,5%). При этом перфорации подвздошной кишки отмечались наиболее часто и составляли 82,5 % (n = 33).

В общей структуре перфораций ЖКТ перфорации желудка составляют 13,6 % (n = 14). Перфорации желудка могут быть спонтанными и обусловленными сочетанными пороками развития пищевода (атрезия пищевода с трахео-пищеводным свищом), двенадцатиперстной кишки (атрезия кишки). Можно предположить, что повышение внутрижелудочного давления при указанных заболеваниях является одним из патогенетических механизмов перфораций желудка.

Перфорации двенадцатиперстной кишки составляют 1,9 % (n = 2) в структуре всех перфораций ЖКТ у новорожденных и обусловлены ее врожденной непроходимостью.

Перфорации тонкой кишки встречаются наиболее часто (n = 71; 68,9 %). При этом перфорации, обусловленные ЯНЭК составляют 67,6 % (n = 48). Среди перфораций тонкой кишки, перфорации ее подвздошной части составляют 69,0 % (n = 49). Не выявлено статистически значимых различий в клинико-эпидемиологических показателях у новорожденных с перфорациями тонкой кишки, обусловленных ЯНЭК и не связанных с ЯНЭК.

Перфорации толстой кишки наблюдаются в 15,5 % (п = 16), среди которых преобладают перфорации, вызванные врожденной кишечной непроходимостью (п = 9; 56,3 %), по сравнению с перфорациями, обусловленными ЯНЭК (п = 7; 43,7 %).

Клинико-эпидемиологические характеристики пациентов с перфорациями ЖКТ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Клинико-эпидемиологическиехарактеристикиноворожденных с перфорациями ЖКТ

ЯНЭК Пороки ЖКТ Спонтанные

Число наблюдений (п) 55 28 20

Гестационный возраст (нед.), М ± SE 37,27 ± 0,48 38,14 ± 0,37 36,75 ± 0,80

Вес при рождении (г), М ± SE 2942,9 ±137,2 3039,6 ±133,9 2929,5 ± 242,6

Масса тела до 1000 г 3 (5,5 %) - -

1000-1500 г 2 (3,6 %) 1 (3,6 %) 3(15%)

1500-2500 г 10(18,2%) 6(21,4%) 3 (15 %)

> 2500 г 40 (72,7 %) 21 (75,0 %) 14(70%)

Возраст диагностики (сут.), М ± SE 12,1±2,7 10,2±3,2 12,2+4,8

До 3-х суток 26 (47,3 %) 16 (57,1 %) 10(50,0%)

3-10 суток 17(30,9%) 5 (17,9 %) 6 (30,0 %)

> 10 суток 12(21,8%) 7 (25,0 %) 4 (20,0 %)

Мальчики, п (%) 38 (69,1 %) 20(71,4%) 16(80,0%)

Девочки, п (%) 17(31,9%) 8 (28,6 %) 4 (20,0 %)

Доношенные, п (%) 39 (70,9 %) 20(71,4%) 13(65,0%)

Недоношенные, п (%) 16(29,1%) 8 (28,6 %) 7 (35,0 %)

Шкала Апгар (баллы) 1 минута (М ± SE) 5 минута (М ± SE) 6,01 ± 0,2 7,36 ± 0,2 5,68 ± 0,3 7,43 ±0,1 5,4 ± 0,4 7,0 ± 0,4

Внутриутробная инфекция, п (%) 22 (40 %) 9 (32,1 %) 3(15,0%)

Патология ЦНС, п (%) 38 (69 %) 19 (67,9 %) 13(65,0%)

Патология дыхательной системы, п (%) 39 (70,9 %) 11 (39,3%) 8 (40,0 %)

Патология ССС, п (%) 3 (5,5 %) 2 (7,1 %) 2(10,0%)

Единичные перфорации, п (%) 49 (89 %) 24 (85,7 %) 19(95,0%)

Множественные перфорации, п (%) 6(11 %) 4 (14,3 %) 1 (5,0 %)

Исход: выздоровление, п (%) 30 (54,5 %) 18(64,3%) 11(55,0%)

Летальный, п (%) 25 (45,5 %) 10(35,7%) 9 (45,0 %)

Отличительной клинико-эпидемиологической особенностью перфораций ЖКТ, обусловленных ЯНЭК и спонтанных, в нашем исследовании является высокая частота доношенных новорожденных с физиологической массой тела.

Факторы риска развития перфораций ЖКТ

Показатели ОШ развития перфораций ЖКТ были рассчитаны для перфораций, обусловленных ЯНЭК, и для спонтанных. В таблице 4 представлены значения ОШ для перфораций, обусловленных ЯНЭК.

Таблица 4

Показатели ОШприЯНЭК

Фактор риска Показатель ОШ

Внутриутробная хроническая гипоксия 59,6

Интенсивное энтеральное кормление 23,3

Недоношенность 13,2

Перинатальное поражение ЦНС 10,1

Синдром дыхательных расстройств 7,9

Пол (отношение м/д) 3,1/0,3

Сепсис 2,6

Пневмония 1,6

Врожденные пороки сердца 0,6

На основании полученных данных становится очевидным, что имеются сильные связи между внутриутробной хронической гипоксией, интенсивным энтеральным кормлением, недоношенностью, перинатальным поражением ЦНС и развитием ЯНЭК. Среди перечисленных факторов риска определяющим является хроническая внутриутробная гипоксия плода. При гипоксии плода наблюдается универсальная патофизиологическая реакция, описанная впервые Е. Saling (1990), которая заключается в фетальной централизации кровообращения с периферической вазоконстрикцией кишечника и его ишемией.

Нами были проведены исследования по изучению влияния энте-рального кормления на состояние кишечной гемодинамики в подвздошной кишке. Получены следующие результаты (рис. 1).

Анализ показателей Ш до кормления и через 10 минут после кормления показал его повышение с 0,73 + 0,03 до 0,78 ± 0,005 (коэффициент корреляции = 0,9; Р< 0,05). Через 20 минут после кормления происходит дальнейшее повышение Ш до 0,8 ± 0,03 (г = 0,16; Р < 0,05). Через 30 минут Ш имеет тенденцию к снижению до 0,63 ± 0,03

(г= 0,16; Р< 0,05). Через 40 минут значения Ш снижаются на 19,2 % от его первоначального уровня и составляют 0,59 ±0,03 (г=0,54; Р< 0,05). Таким образом, в первые 20 минут после кормления в сосудах илеоцекального отдела кишечника отмечается вазоконстрикция, которая может быть патогенетическим фактором в развитии заболеваний кишечника в этой области, в частности язвенно-некротического энтероколита у новорожденных.

0,3 -0,2 -0,1 ■

0--

0 10 20 30 40

М4Н

Рис. 1. Динамика показателей ^ в сосудах подвздошной кишки до и после кормления.

Показатели ОШ развития спонтанных перфораций представлены в таблице 5.

Таблица 5

_ Показатели ОШпри спонтанныхперфорациях_

№ п/п Клинический показатель Показатель ОШ

1 Респираторный дистресс-синдром 31,4

2 Аспирационный синдром 24,5

3 Хроническая внутриутробная гипоксия 15,0

4 Патология ЦНС 14,0

5 Асфиксия в родах 11,0

6 Внутриутробная инфекция 9,8

7 Патология сердечно-сосудистой системы 7,0

8 Недоношенность 2,1

9 Масса тела менее 2000 г 1,9

10 Заболевания матери 1,7

Высокие значения ОШ по респираторному дистресс-синдрому позволяют предположить, что острая гипоксия и последующая ишемия желудка и кишечника могут рассматриваться в качестве наиболее вероятных патогенетических механизмов спонтанных перфораций.

Результаты хирургического лечения перфораций ЖКТ

Анализ результатов лечения перфораций ЖКТ в зависимости от ее уровня показал, что при высоких перфорациях летальность составляет 50,0 %, при низких - 38,4 %. Однако, в ОГ, где предварительно выполнялся лапароцентез и дренирование брюшной полости отмечены более низкие показатели летальности как при высоких, так и низких перфорациях (35,7 % и 23,8 % соответственно) (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительныйанализрезультатов лечения в ОГиГКСв

зависимости от уровня перфораций

ОГ ГКС Р

Высокие перфорации ЖКТ (n = 38) 14/5(35,7%) 24/14(58,3 %) 0,187

Низкие перфорации ЖКТ (n = 65) 21/5(23,8 %) 44/20(45,5 %) 0,097

Всего 35/10(28,6%) 68/34(50,0%) 0,040

Примечание: число пациентов в группе/число летальных исходов (% летальности)

При оценке клинической эффективности лечения перфораций ЖКТ в ОГ и ГКС, в соответствии с рекомендациями CONSORT, установлено, что лапароцентез и дренирование брюшной полости в качестве предварительного этапа способствуют снижению относительного риска (СОР) развития неблагоприятного исхода на 42,8 % (95 % ДИ 42,3-43,3 %), снижению абсолютного риска (САР) на 21,4%, а число больных, которых необходимо лечить данным методом, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (ЧБНЛ) = 4,7 (95 % ДИ 3,3-6,0).

В зависимости от характера основного этапа хирургического лечения результаты представлены в таблице 7.

Наиболее низкие показатели летальности в ОГ при высоких перфорациях отмечены при ушивании перфорации органа. В соответствии с рекомендациями CONSORT, объем оперативного вмешательства, включающий лапароцентез, дренирование брюшной полости и ушивание перфораций полого органа способствует СОР развития неблагоприятного исхода на 59,4 % (95 % ДИ 57,7-61,0 %), САР = 36,5 %; ЧБНЛ = 2,7 (95 % ДИ 2,4-3,1).

Таблица 7

Показатели летальности в ОГи ГКСв зависимости от характера хирургического лечения п (%)

Высокие перфорации Низкие перфорации

ОГ ГКС ОГ ГКС

Резекция кишки, энтероэнтероанастомоз 2 (50,0 %) 4 (57,1 %) 1 (25,0 %) 4 (50,0 %)

Ушивание перфорации 1 (25,0 %) 8(61,5%) 2(16,6%) 14 (60,9 %)

Резекция кишки, кишечная стома 1 (33,3 %) 2 (50,0 %) 0 (0 %) 2(15,4%)

Лапароцентез, дренирование брюшной полости 1 (33,3 %) - 2(100%) -

При низких перфорациях благоприятные исходы получены в ОГ при резекции кишки и формировании кишечной стомы. СОР развития неблагоприятного исхода в ОГ при формировании кишечной стомы составляет 100 % (95 % ДИ 97,2-100 %), САР = 15,4; ЧБНЛ = 6,5 (95 % ДИ 6,2-6,8).

Проведен сравнительный анализ результатов лечения перфораций ЖКТ в ОГ и ГКС в зависимости от локализации (табл. 8).

Таблица 8

Результаты лечения перфорацийЖКТв ОГи ГКС взависимости отлокализации

ОГ ГКС Р

Желудок (n = 14) 6/2 (33,3 %) 8/6 (75,0 %) 0,144

12-перстная кишка (n = 2) - 2/1 (50, %) -

Тонкая кишка (n = 71) 27/7 (25,9 %) 44/22 (50,0 %) 0,048

Толстая кишка (n = 16) 2/1 (50,0 %) 14/5 (35,7 %) 0,7

Примечание: число пациентов в группе/число летальных исходов (% летальности).

При оценке клинической эффективности лапароцентеза и дренирования брюшной полости в качестве предварительного этапа операции при перфорациях желудка и тонкой кишки согласно рекомендациям CONSORT, получены следующие результаты (табл. 9,10).

Таблица 9

Параметрыклиническойэффективностилечения в ОГи ГКС при перфорациях желудка

Исход чил чик СОР(95%ДИ) САР ЧБНЛ (95 % ДИ)

Летальный 33,3 % 75% 55,6 % (55,0-56,2 %) 41,7% 2,4(1,8-3,0)

Таблица 10

Параметры клиническойэффективностилечения в ОГи ГКСпри перфорациях тонкой кишки

Исход чип чик СОР(95%ДИ) САР ЧБНЛ (95 % ДИ)

Летальный 25,9 % 50% 48,2 % (48,0-48,4 %) 24,1 % 4(2-6)

Установлено, что лапароцентез и дренирование брюшной полости до основного этапа операции обеспечивают более благоприятные исходы в лечении перфораций желудка и тонкой кишки.

Клинический эффект лапароцентеза и дренирования брюшной полости обусловлен устранением высокого внутрибрюшного давления, патофизиологическими проявлениями которого являются: нарушение легочной вентиляции вплоть до развития острой дыхательной недостаточности, острая почечная недостаточность, снижение сердечного выброса и снижение мезентериального кровообращения (Neville H.L., 2000). В дополнение к указанному высокое внутрибрюш-ное давление может привести к ишемии кишечника и передней брюшной стенки, венозному стазу и повышению внутричерепного давления (De Cou J.M., 2000).

С целью изучения факторов риска по развитию неблагоприятного исхода при перфорациях ЖКТ проведено исследование корреляции непараметрических показателей с исходом (летальность). При этом анализ осуществлен в группе новорожденных с перфорациями, обусловленными ЯНЭК и не связанные с ЯНЭК (табл. 11).

Таблица 11

Корреляциямежду исходом и факторомриска

Обусловленные ЯНЭК Не связанные с ЯНЭК

Недоношенность 0,514* 0,557*

Масса тела 0,321* 0,389*

Внутриутробная инфекция 0,412* 0,122

Множественные перфорации 0,372* 0,002

Респираторный дистресс-синдром 0,263 0,372*

Возраст начала заболевания 0,079 0,321*

Наличие 3-х и более 0,319* 0,214

сопутствующих заболеваний

Пороки сердца 0,058 0,303*

Аспирационный синдром 0,273* 0,281

Примечание: * - статистически значимые значения (р < 0,05)

При перфорациях ЖКТ, обусловленных ЯНЭК, выявлена умеренная корреляция неблагоприятного исхода с недоношенностью,

внутриутробной инфекцией. Статистически значимая умеренная корреляция неблагоприятного исхода выявлена с множественными перфорациями и наличием трех и более сопутствующих заболеваний. Слабая корреляция установлена с аспирационным и респираторным дистресс-синдромами. Для новорожденных с перфорациями ЖКТ, не связанными с ЯНЭК, выявлена умеренная зависимость с недоношенностью, низкой массой тела, пороками сердца, респираторным дистресс-синдромом, возрастом начала заболевания (до 3-х суток).

Ретроспективный анализ результатов лечения показал, что частота послеоперационных осложнений, потребовавших релапаротомии, составила 21,3 % (п = 22). В ОГ (п = 35) послеоперационные осложнения в виде продолженного перитонита отмечены у 5 новорожденных, и частота релапаротомии составила 14,3 %. При этом послеоперационная летальность составила 20,0 % (п = 1). В ГКС (п = 68) частота повторных операций в связи с продолженным перитонитом составила 25,0 % (п = 17), с летальностью 58,8 % (п = 10). Таким образом, от хирургических осложнений умерло 11 пациентов и летальность составила 10,7 %.

На основании выполненных исследований, касающихся результатов лечения перфораций ЖКТ у новорожденных детей, можно считать наиболее оптимальной хирургическую тактику, состоящую из двух этапов. На первом этапе целесообразно выполнение лапаро-центеза и дренирование брюшной полости до стабилизации жизненно важных функций организма ребенка. На втором этапе при высоких перфорациях ЖКТ показано ушивание перфорации полого органа, при низких перфорациях — резекция кишки и формирование кишечной стомы.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены следующие эпидемиологические закономерности перфораций ЖКТ у новорожденных:

• в общей структуре перфораций ЖКТ преобладают перфорации, обусловленные ЯНЭК (53,4 %);

• среди спонтанных перфораций ЖКТ у новорожденных отмечается их четырехкратное увеличение в группе высоких перфораций по сравнению с низкими (36,8 % против 9,3 %; Р < 0,05);

• наиболее часто отмечаются перфорации подвздошной кишки (47,6%);

• перфорации желудка у новорожденных могут быть первичными или спонтанными (79,6 %) и вторичными, обусловленными соче-танными пороками развития пищеварительного тракта (21,4 %).

2. Клинической особенностью перфораций желудка и тонкой кишки является наличие синдрома высокого внутрибрюшного давления.

3. Наиболее значимыми факторами риска развития перфораций ЖКТ, обусловленных ЯНЭК являются внутриутробная хроническая гипоксия плода (ОШ = 59,6) и энтеральное вскармливание (ОШ = 23,3). Респираторный дистресс-синдром выступает в качестве ведущего фактора риска при спонтанных перфорациях ЖКТ (ОШ = 31,4).

4. Оптимальная тактика хирургического лечения перфораций ЖКТ у новорожденных состоит из лапароцентеза, дренирования брюшной полости и основного этапа, который зависит от уровня перфорации:

• при высоких перфорациях ЖКТ лапароцентез, дренирование брюшной полости и ушивание органа обеспечивают СОР развития неблагоприятного исхода на 59,4 % (95 % ДИ 57,7-61,1 %);

• при низких перфорациях ЖКТ формирование кишечной сто-мы обеспечивает отсутствие летального исхода в ОГ и низкие показатели летальности в ГКС (15,4 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перфорации ЖКТ у новорожденных рекомендуется подразделять на высокие и низкие, которые могут быть обусловлены ЯНЭК, врожденной непроходимостью кишечника и спонтанными.

2. Новорожденным, перенесшим хроническую внутриутробную гипоксию или острую асфиксию в родах не рекомендуется проводить энтеральное кормление в течение первых 5-7 дней жизни для профилактики развития ЯНЭК и перфораций кишечника.

3. Лечебные мероприятия у новорожденных с перфорациями ЖКТ целесообразно осуществлять в два этапа:

• Первый этап включает лапароцентез, дренирование брюшной полости и предоперационную подготовку;

• Второй, или основной этап, состоит из лапаротомии, ушивания полого органа при высоких перфорациях и формирования кишечной стомы - при низких перфорациях ЖКТ

4. Лапароцентез, дренирование брюшной полости и предоперационная подготовка в качестве первого этапа лечебных мероприятий при перфорациях желудка и тонкой кишки позволяет уменьшить послеоперационную летальность в два раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патогенез развития язвенно-некротического энтероколита у новорожденных детей / В.В. Подкаменев, ВА Новожилов, А.В. Под-каменев, Д.В. Тимофеев //Детская хирургия. - 2001. — № 4. — С. 23-27.

2. Регионарная гемодинамика при хирургических заболеваниях кишечника у новорожденных детей / В.В. Подкаменев, В.А Новожилов, А.В. Подкаменев, Д.В. Тимофеев // Достижения и перспективы детской хирургии: Матер, конф. - СПб.: ГПМА, 2002. - С. 16.

3. Особенности лечения перфораций желудка у новорожденных детей / В.В. Подкаменев, В.А Новожилов, Д.В. Тимофеев, А.В. Подкаменев //Актуальные вопросы перинатальной патологии: Матер, меж-дународн. научн.-практ. конф. — Иркутск, 2003. — С. 78-81.

4. Лапароцентез и дренирование брюшной полости в лечении перфораций желудка у новорожденных детей / В.В. Подкаменев, ВА Новожилов, Д.В. Тимофеев, А.В. Подкаменев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Сб. научн. тр. - Иркутск, 2003. - С. 186-190.

5. Перфорации желудка у новорожденных детей / В.В. Подкаме-нев, ВА Новожилов, Д.В. Тимофеев, А.В. Подкаменев //Детская хирургия. - 2003. - № 6. - С. 9-11.

6. Перфорации желудка у новорожденных детей / В.В. Подкаменев, ВА Новожилов, Д.В. Тимофеев, А.В. Подкаменев // Вестн. ассоциации хирургов Иркутской области: Сб. статей. - Иркутск, 2004. — С. 43.

7. Перфорации тонкой кишки у новорожденных / В.В. Подкаменев, В.А Новожилов, Д.В. Тимофеев, А.В. Подкаменев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. Ш Росс, конгр., 2004. - М.: Медпрактика-М, 2004. - С. 487.

Список сокращений, использованных в работе

ГКС - группа клинического сравнения ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ОГ - основная группа ОШ - отношение шансов САР - снижение абсолютного риска СОР - снижение относительного риска ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного

ЧИК - частота исходов в группе контроля (ГКС) ЧИЛ - частота исходов в группе лечения (ОГ) ЯНЭК - язвенно-некротический энтероколит

Подписано в печать 04.02.2005. Бумага офсетная. Формат 60x84Vi6' Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 0.9 Тираж 100 экз. Заказ № 053-05.

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН

(Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. 29-03-37. E-mail. arleon@rol ru)

í