Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Факторы риска и этапы выявления внутренней патологии у работников железнодорожного транспорта

. ; О

1 1 ноа

На праках рукописи

Морозова Елена Павловна

Факторы риска и этапы выявления внутренней патологии у работников железнодорожного транспорта

14.00.05 Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На прапах рукописи

Морозопа Елена Паштвна

Факторы риска и этапы выявления внутренней патологии у работников железнодорожного транспорта

14.00.05 Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре терапии, диабетсшогии, клшгако-функшюнальпой и лабораторной диагностики факультета

усовершенствования врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки России,

академик ЕААМН, доктор медицинских наук, профессор Е.П.Камышева

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки России,

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.П.Голиков

доктор медицинских наук, профессор А.А.Пенкновнч

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия

им. И.М.Ссчснова

Зашита состоится "//" 1996г. в ¿Л час. на заседашш

диссертационного Ученого совета Д 084.39.01 Нижегородской государственной медицинской академии (г. Н.Новгород, пл. Минина, 10/1 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии.

Автореферат разослан "УУ" 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских цаук, профессор

Е.ФЛукушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Работники железнодорожного транспорта отличаются своеобразием условий труда в виде воздействия целого комплекса неблагоприятных факторов производственной среды, характера выполнения должностных обязанностей, а также режима отдыха и питания. Все это может являться значимым экзогенным фактором, влияющим на здоровье, способствовать возникновению общих или профессиональных заболеваний у железнодорожников (А.З.Цфасман, Г.Н.Журавлева, 1990; В.М.Сибилев и соавт.,1993).

Обеспечение безопасное ш движения поездов является одной из главных задач, поставленных перед липами данной профессиональной фуппы. Поэтому ответственность, лежащая на них за здоровье пассажиров и сохранность груза, повышает требования, которые предъявляются к состоянию здоровья работников железной дороги.

В связи с этим, а также учитывая наличие малого количества разноречивых работ по данному вопросу, немалую актуальность имеют вопросы изучения условий труда, социально-бытовых и эндогенных факторов риска, выявлешге причин возникновения болезней, вопросы своевременной диагностики ранних, обратимых проявлений внутренней патологии, а также изыскание наиболее достоверных клинических, метаболических и гемодинампческих диашостггческих критериев, помогающих

отдифференцировать этапы становления патологии и выбрать адекватную профилактическую или лечебную тактику, которая у данного профессионального контингента имеет определенные ограничения (А.З.Цфасман и соавт., 1983,1987,1990,1993), и поэтому вопросы лечения, например, самой распространенной у работников локомотивных бригад артериальной гипертонии, заслуживают особого внимания.

Известно, что большинство медикаментозных препаратов яеблагоприятао влияет на профессионально значимые функции при многих зрофессиях и у машинистов. Поэтому изучение лечебного эффекта грепарата, лишенного воздействия на профессиональную ориентацию, важно г актуально.

Цель работы заключалась в изучении факторов риска и этаииости ыявления и проявления внутренней патологии, ее особенностей течешгя и ечения среди работников железнодорожного транспорта.

Задачи исследования:

1. Проанализировать факторы риска по данным автоматизированного анамнестического скрининга и выделить наиболее значимые для патолопт среди двух групп работников железнодорожного транспорта ( машинисты н работники других профессий ).

2. Выявить наиболее частую патологию внутренних органов в обследуемых гр>1шах и изучить этапность ее выявления и особенности проявления.

3. Изучить показатели ЭКГ, ЭХО-КГ исследования, мониторирования АД и пульса, углеводно-липидного обмена ( уровень пнокозы, липшшый спектр, ПОЛ ) у лиц с аргерналыюй гипертонией.

4. Уточнить наиболее достоверные диагностические критерии артериальной гипертонии.

5. Оценить возможность использования капотена при артериальной гипертонии у машинистов локомотивов.

Научная новизна. Изучены особенности факторов риска, индексов угрозы развития или наличия внутренней патологии п ее клинических проявлений в двух профессиональных группах с помощью автоматизированной диагностической системы МАРС в сравнительной оценке.

Приведены наиболее достоверные клинические, метаболические и гемодинамические критерия дифференциации этапности развития артериальной пшертопин у работников локомотивных бригад.

Дана динамическая опенка клинического, метаболического и гемодинамнческого эффекта лечения капотеном.

Практическая ценность работы. В работе с помощью скринингового обследования у работников железнодорожного транспорта выявлены наиболее значимые факторы риска патологии внутренних органов.

Выявлены клинические и лабораторно-функциональные критерии периодов становления артериальной гипертонии у машинистов, которые помогают раньше установить диагноз и выбрать наиболее правильную лечебно-профилактическую тактику.

Обоснована целесообразность лечения артериальной гипертонии у машинистов капотеном.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в Дорожной больнице и поликлинике на ст. Н.Новгород; используются в учебном процессе на факультете усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявление внутренней патологии у работников железнодорожного транспорта должно быть поэтапным: 1 этап - скринирующее обследование, 2

этап - врачебное обследование, 3 этан - динамическое слежение, лаборагорно-функциональное дообследование » сштаетегвин с выявленной натолошен.

2. Приоритетной натолошей внутренних оргаюв среди машинистов является артериальная пшертоння, из факторов риска которой, кроме общеизвестных: курение, гипокинезия, повышенный вес тела, отягощенная наследственность, ведущую роль в ее становлении у работников локомотивных брипщ шрают профессиональные факторы: личная юридическая ответственность, работа с постоянным вниманием и умственно-эмошюиальным напряжением, влияние электро-мапштпых волн, воздействие шума, вибрации, сменный характер работы.

3. Артериальной гипертонии у машинистов свойственна этапноеть клинических, гемодинамнческих и метаболических проявлений в процессе ее становления.

4. Лечение артериальной гипертонии у машинистов целесообразно проводить ишибиторами аншотешшшреврапшощего фермента ( капотеном ).

Апробация работы. Основные положения доложены на научно-практической конференции "Современные принципы терапии в пульмонологии, гастроэнтерологии, диабетолопш, кардиолопш. Применение препаратов компании "Берингер ингельхайм" (Нижний Новгород, 1994). Результаты работы доложены на расширенном заседании кафедры терапии, диабетолопш, клшшко-функшюналыюй и лабораторной диагностики факультета усовершенствования врачей ( 1996 ), на заседании

Нижегородского общества терапевтов ( 1996 ).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация содержит 255 страниц текста, включая 46 таблиц и 21 рисунок. Список литературы включает 165 источников отечественной и 93 иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано две группы )аботников железнодорожного транспорта из 185 мужчин. Из них 118 ¿ашинистов локомотивов и их помощников, остальные 67 человек «ботпики разных профессий. Возраст машинистов и их помощников в реднем 39,9 ± 0,83 лет, возраст других работников в среднем 42,8 ± 1,29 лет.

Первым эгаиом обследования работников яюшюсь анкетирование с помощью нрофаммной системы МАРС - многопрофильного анамнестического ресурсноунравляемого скрининга - для выявления лиц с повышенной вероятностью наличия и угрозы развития внутренней патологии, которые выражаются индексами угрозы от 0 до 7: зона здоровья - 0, что означает отсутствие заболевания и угрозы развития ( фактора риска ) но данной нозологической форме; зона повышенного риска при индексе угрозы от 1 до 3 - уфоза развития болезни; зона клинических проявлений - от 4 до 7 и означает нарастание угрозы (вероятности ) наличия заболевания.

Цель скрининга сводилась к выявлению ранних форм болезней, а также лин, отягощенных высоким риском их возникновения, на основании анализа анамнестических данных. факторов риска, наследственной отягощснности, собранных на доврачебном этапе.

После результатов скрининга обследуемым с предполагаемой или явной патологией ( ведущей из которых была артериальная гаертония ) проводилось общепринятое врачебное и клштко-лабораторное обследование. У лиц с индексами угрозы по артериальной гипертонии ( ИУ по АГ ), а также у лиц с артериальной гипертонией дополнительно исследовалось содержание сахара крови натощак и после пищевой ненормированной нагрузки ( ТНПН ) с помощью прибора DIASCAN - S ( США ), изучалось состояние липшшого обмена ( лшшдного спектра крови ) с использованием общеизвестных методик, исследовалось состояние перекисного окисления липидов ( методики Fletcher D.L.,1973; Shenston F.S., 1971; Smith J.B., 1976 ) и антаоксидантной системы ( методика Кузьминой Е.И., 1993 ), а также проводилось эхокардиографическое исследование ( прибор SIM - 5000 PLUS) и суточное мониторирование артериального давления и пульса ( прибор BP -3400 ).

Основные показатели гемодинамики вычислялись по общепринятым формулам ( Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н.,1981; Виноградова Т.С.,1986 ).

Полученные результаты обследования сопоставлены у разных профессиональных групп.

Проведена оценка гипотензивного эффекта капотена у 65 больных разных профессий с артериальной гипертонией. Среди них 27 мужчин и 38 женщин, средний возраст их составил 51,68 ± 1,03 лет, длительность заболеваши 13,9 ± 0,99 лет. У 60 человек гипертоническая болезнь IIA - IIB стадии, у 5 - гипертоническая болезнь III стадии. Всем больным проводилось обследование до лечения и в процессе его с использованием всех вышеперечисленных методик.

Результаты исследования обработаны с использованием критерия Стьюдента, метода Пирсона и корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании анализа результатов исследования отмечено, что наиболее неблагоприятной профессией на железнодорожном транспорте является профессия машиниста локомотива и его помощника. Это связано с наличием у них целого комплекса неблагоприятных профессиональных и непрофессиональных факторов риска для внутренней натолоши, особенно сердечно-сосудистой.

При сравнении факторов риска, выявленных с помощью скринируюшего обследования, проведенного среди машинистов и работников других профессий, по шгагаи получены достоверные различия. Только у маппшистов встречаются: личная юридическая ответственность на рабочем месте ( 92,4% ), влияние электро- магнитного ноля ( 81,35% ), вибрации ( 75,42% ). Преобладают у машинистов: связь работы с умственно-эмоциональным напряжением на 55,1% ( р<0.001); работа,требующая постоянного внимания на 84,9% ( р<0,001); частые конфликты на работе на 29,2% ( р<0,001 ); монотонность труда на 38,9% ( р<0,001 ); сменная работа на 39,1% ( р<0,001 ); работа в запыленной атмосфере на 48,3% ( р<0,001 ); работа в контакте с ядовитыми веществами на 15% ( р<0,001 ); работа в условиях повышенной температуры на 41,7% (р<0,001); работа в условиях сильного шума на 55,8% ( р<0,001 ).

Профессия машиниста отличается высокой распространенностью индексов угрозы развития пли наличия патолопш. Анализ результатов скрининга выявил, что к заболеваниям, по которым машинисты имеют наибольшее количество индексов угрозы от 1 до 7 относятся: гипертоническая болезнь ( 80,51% ), необструктивные заболевания легких ( 55,08% ), обструк-тивные заболевания лепсих ( 48,30% ), функционалыю-язвениые заболевания желудка и 12-перстной кишки ( 27,12% ), сахарный диабет (21,18% ), органические заболевания желудка и пшпевола ( 19,49% ), шпеми-геская болезпь сердца ( 16,49% ). По остальным нозологпям количество «щексов угрозы у них меньше. Это воспалительно-дистрофические забо-[еваппя сердца ( 10,17% ), заболевания билпаро-панкреато-дуоденальной БПД ) зоны ( 7,63% ), заболевания мочевыводяпшх путей ( 5.08% ), аболевания толстого кишечника ( 1,69% ), заболевания почек и нарушения итма сердца ( по 0,85 % ).

При сравнении результатов скрининга у машинистов с результатами у аботников другах профессий выявлено, что чаще у машинистов встречаются здексы угрозы по артериальной гипертонии на 28,3% ( р<0,001 ), по "~труктнвным и необструктнвным заболеваниям - соответственно на 30,4%

(р<0,001) н 19,3% ( р<0,01 ), но функционально-язвенным заболеваниям желудка и 12-перстной кишки на 6,22% ( р>0,05 ). но ИБС на 5% ( р>0,05 ), по органическим заболеваниям желудка и пищевода па 4,57% ( р>0,05 ); незначительно выше по сахарному диабету - на 1,78% ( р>0,05 ), по нарушениям ритма сердца на 0,85% ( р>0,05 ), но заболеваниям БПД-зоны на 0,16% ( р>0,05 ). _

У работников других профессий выше процент индексов угрозы но заболеваниям толстого кишечника на 5,77% ( р>0,05 ), но заболеваниям мочевыводящих путей на 5,36% ( р>0,05 ), по заболеваниям почек на 0,64% (р>0,05) и по воспалительно-дистрофическим заболеваниям сердца на 0,28% (р>0,05).

С увеличением стажа работы и возраста у машинистов нарастает угроза развития ( ИУ 1-2-3 ) ИБС и сахарного диабета от 2,56% в молодом возрасте до 42,85% в более старшем, органических заболеваний желудка от 7,69 до 17,89%, необструктивных заболеваний легких от 38,46% до 69,71%, обструктивных заболеваний легких от 35,89% до 60,7%. Вероятность наличия по этим заболеваниям не имеет подобной динамки.

По гипертонической болезни и функционально-язвенным заболеваниям желудка и 12-перстной кишки угроза развития ( ИУ 1-2-3 ) с возрастом уменьшается, а угроза наличия ( ИУ 4-7 ) их возрастает по гипертонической болезни от 12,8% до 64,28% - в 6 раз, по функционально-язвенным заболеваниям от 15,38% до 25% - в 1,6 раза; подобная динамика индексов угрозы от 4 до 7 наблюдается и при органических заболеваниях желудка -от 2,56% до 7,14% , то есть в 2,8 раза.

В группе других профессий с увеличением стажа и возраста повышается угроза развития и наличия сахарного диабета соответственно от 10% до 24% и от 0% до 4%, необструктивных заболеваний легких от 10% до 60% и от 0% до 4%, угроза развития обструктивных заболеваний легких от ! 0% до 36%.

По остальным заболеваниям угроза развития болезни ( ИУ 12-3 ) с возрастом и стажем падает: по ИБС с 20% до 12%, по .гипертонической болезни с 31% до 0%, по органическим заболеваниям желудка и пищевода с 20% до 4%, по фушашонально-язвенным заболеваниям желудка и 12-перстной кишки с 10% до 4%, но возрастает угроза наличия этих болезней ( ИУ 4-7 ): по ИБС с 0% до 4%, по гипертонической болезни с 20% до 52%, по органическим заболеваниям желудка и пищевода с 0% до 52%, по функционально-язвенным заболеваниям с 10% до 24%. То есть в обеих группах сравнения есть свои особенности.

Сравнительный анализ только вероятности наличия болезни ( ИУ 4-7 ) выявляет, что у машинистов преобладает угроза наличия: гипертонической

болезни на 18,01% ( р<0,05 ), функционально-язвенных заболеваний желудка п 12-перстной кишки на 3,52% (р>0.05), необструктивных заболеваний легких на 1,9% ( р>0,05 ), нарушений ритма сердца на 0,85% ( р>0,05 ). По остальным шнологичеким классам она выше у других 1цхх [косий ( р>0,05 ).

Между наличием угрозы гипертонической болезни и профессией машиниста определена связь с вероятностью 99,9 % (р<0,001), что говорит о влиянии профессии на возникновение артериальной гипертонии. По остальным нозологическим классам ее нет.

Подтверждением большей распространенности артериальной гипертонии у машинистов явились результаты врачебного обследования, выявившего у них структуру заболеваемости, на первом месте которой находится артериальная гипертония ( 64,41% ), что на 24,11% выше, чем в группе других прсч{х:ссий ( р<0,001 У, на втором месте находятся фуикцноналыю-язвенные заболевания желудка и 12-перстной кишки (22,88%), это на 2,5% меньше, чем в сравниваемой группе ( р>0,05 ); затем в структуре заболеваемости идут воспалительно-дистрофические заболевания сердца, заболевания БПД-зоны и заболевания мочевыводяпшх путей ( по 5,99% ), причем первые и вторые встречаются у машинистов достоверно реже ( р<0,05 ), чем у работников других профессий. Остальные нозологии занимают в структуре заболеваемости удельный вес менее 2,5% и не отличаются от распространенности в группе сравнения, за исключением необструктивных заболеваний легких, которые достоверно чаще (р<0.01) у работников других профессий. Следует отметить, что у машинистов в 2,4 раза чаще выявляется сочетание артериальной гипертонии и фуикшгоналыю-язвенных заболеваний желудка и 12-перстной кишки (р<0,05), что может свидетельствовать об обншости этиопатогепе-тпческих звеньев этих заболеваний у данной профессиональной группы.

Артериальная гипертония у машинистов протекает поэтапно -первоначально в виде функциональной, затем органической патологии. Функциональная (иейроциркуляторная дистопия) занимает 57,9% от всех заболеваний этого класса и, "как правило, по гипертоническому типу, встречается у них в 1,4 раза чаще, чем в другой группе ( р>0,05 ); гипертоническая болезнь занимает 42,1% среди заболевашш, протекающих с подъемом АД и встречается в 2 раза чаще ( р<0,05 ). Частота функциональной патологии у машинистов с возрастом и с увеличением стажа работы тостоверно снижается ( р<0,001 ), но органической - нарастает ( р<0,001 ).

Функционально-язвенные заболевашш желудка и 12-перстной кишки акже протекают у мапппшстов в виде функциональной или оргапической гатолопш. Чаще встречается первая с преходяншми проявлениями ронического гастродуоденита, повышением секреторной активности, розивного гастрита (70,4% от всех заболеваний этого класса ), остальные

29,6% составляют язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки. И хотя достоверной разницы между сравниваемыми группами не выявлено ни по одному из заболеваний этого класса, все же у машинистов в 3,5 раза чаще встречается эрозивный гастрит и язвенная болезнь 12-нерстной кишки. Функциональные заболевания слизистой желудка чаще встречаются у машинистов в возрасте от 36 до 50 лет, а органические - в возрасте старше 51 года, что отражает ту же закономерность изменения числа функциональной и органической патологии в зависимости от возраста и стажа, что и при артериальной гипертонии. Число сочетанной патологии ( артериальная гипертония и функционально-язвенные заболевания желудка и 12-перстной кишки ) увеличивается с возрастом и стажем работы, причем сочетание функциональной патологии (НЦД и гастрит ) чаще встречается до 50 лет, а сочегаше органической ( гипертоническая и язвенная болезнь ) - в более старшем возрасте. И хотя возникновение функционально-язвенных заболеваний у машинистов прямо не связано с особенностями профессии, все же сочетание их с артериальной гипертонией специфично для данной профессиональной группы.

Кроме профессиональных факторов риска ( см. выше ) в группе обследованных машинистов чаще, чем в сравниваемой группе встречаются и другие ( непрофессиональные ): курение на 15,43% (р<0,05), недосыпание на 30,25% ( рсО.001 ), нарушение качества питания: частое употребление жирной пищи на 14,37% ( р<0,05 ), соленой пищи на 13,85% ( р<0,05 ), долгие переживания по поводу служебных и семейных неприятностей на 12,93% (р<0,05 ), отягощенная по артериальной пшертошш наследственность на 15,23% (р<0,05 ) и подъем артериального давления в анамнезе * до пограничных значений: систолического на 17,32% ( р<0,05 ), диастолического на 15,67% ( р<0,05 ). И, возможно, в комплексе всех факторов риска определяющее направление патологии обуславливает наследственная отягощенность. Но имеет значение и повышенный вес тела, малая физическая активность, употребление алкоголя, нарушение режима питания и другие. Эти факторы широко распространены как у всех машинистов, так и отдельно у лиц с артериальной гипертонией и функционально-язвенными заболеваниями. У машинистов только с ИУ по АГ ( без патолопш ) в отличие от машинистов с НВД и с гипертонической болезнью реже повышенная масса тела ( р<0,01 ), недосыпание ( р<0,05 ), они меньше уиогреблящт жирного ( р<0,05 ), крепкого чая ( р>0,05 ), не употребляют алкоголь, у них реже отягощена наследственность по ожирению ( р<0,05 ) и по ИБС ( р<0,05 ).

В формировании артериальной гипертонии у машинистов отмечается три этапа. Первый этап изменений характеризуется лабильностью сердечно-

сосудисюн И ВСГСГаТШШОЙ НсрвПОЙ СИСТСМ. С ПОЯШГСННСМ ИНДСКСОН угрозы по АГ у машинисток рано отмечается проявление лабильности. Клинически это выражается в виде болей в области сердца неопределенною характера, возникаюпшх после эмоциональной или физической нафузки ( 21,05% ), головных болей, мелькания мушек перед глазами, повышенной утомляемости к концу смены, нарушения сна, раздражительности ( но 10,52% ), плохого настроения, отпущения тревош ( 15,79% ). а также в виде незначительных объективных изменений: усиленного смешанного дермофафизма ( 36,84% ), подъема АД до пофаничных значений (36.84%/), тремора пальцев рук н их похолодания ( по 26,31% ), наклонности к тахикардии ( 21,05% ), расширения границ сердца влево, приглушенности тонов сердца, систолического шума над аортой ( по 10,52% ).

В группе других профессий у лиц с ИУ по АГ имеются аналогичные проявления с частотой от 16,6% до 33,3%. То есть у лиц с индексами угрозы по артериальной гипертонии уже имеются определенные симптомы ее, и от профессии они не зависят.

В последующем формируется второй этап нейроциркуя^тирной дистопии, возникающий у машинистов раньше, чем в другой группе, - при стаже работы в среднем 9,04 ±1,15 лет ( в группе сравнения 18,66 + 1.23 ле г ), в возрасте 28,91 ± 1,04 лет ( в друг ой группе 39,16 ± 1,42 лет ) и в 1,4 раза чаще, что подтверждает значимость профессии в возникновении артериальной гипертонии. У мантннстов НЦД имеет особенности проявления. Если у лиц других профессий жалобы специфичны и встречаются с частотой от 17% до 55% , то у машинистов с НЦД они малочисленны ( от 7% до 27% ) и отлггчаются качественным составом: чаще кардтшптш различного характера и интенсивности ( 27,2% ), сердцебиение ( 20,45% ), слабость, повышенная утомляемость, раздражительность ( 20,45% ), одышка ггргг волнении, онемение рук ( гго 18,18% ), реже тяжесть в голове или головная боль ( 15,91% ), головокружение ( 11,36% ), подтапшивание (6,82%). Из объективных изменений у машинистов с НЦД более характерно наличие вегетативных дисфункций в виде повышенной потливости ладоней и подмышечных впадигг ( 52,27% ), пятнистой гиперемии тела ( 47,72% ), усиленного смешанного дермофафизма (45,45%), похолодания рук ( 40,9% ). ( В другой группе эти признаки встречаются с частотой до 22% ). Реже приглушенность тойон сердца (40,9%), расширение границ сердпа влево ( 36,36% ), тахикардия ( 34,09% ), акцент II тона над аортой ( 15,9% ), систолический тггум над верхушкой ( 11,36% ); ( в другой фуппе эта изменения встречаются с частотой до 66 % ).

И в той и в другой фуппе преобладает гипертонический вариант дистопии, гго у машинистов огг чаще в 1,4 раза ( соответственно 88,63% и

61,1% ), па втором месте смешанный вариант, который чаше у работников других профессий ( 11,36% и 38.89^ ).

Третей этап перехода функциональной НЦД в органическую гипертоническую болезнь, которая у машинистов обычно появляется в возрасте 44,18 ± 1,40 лет при стаже работы 24,19 ±1,36 года. Это несколько раньше, чем в другой группе ( 46,11 ± 3,25 лет при стаже работы 27,22 ±3.37 лет). У 62,5% машинистов в ГБ перешла НЦЦ (53,12% гипертонического типа и 9,37% смешанного). От общего количества машинистов с артериальной гипертонией прогрессирование функциональной патологии в органическую происходит у 26,31% машинистов, причем длительность ее течения до перехода в ГБ в среднем 9,70 ± 1,08 лет. У гипертоников другой профессиональной группы НЦД по гипертоническому типу перешла в ГБ у 33,3%, а от общего количества лиц с артериальной гипертонией - у 11,1%. Длительность течения дистопии составила к тому времени 5,44 ± 0,34 лет. У машинистов с П5 преобладает НА стадия, у лиц других профессий ИБ стадия. Наиболее выражена в обеих группах мозговая симптоматика, реже сердечная. Из жалоб в обеих группах характерны церебро-васкулярные и астено-невротнческие, но у машинистов они встречаются реже - в 40-66%, в другой группе в 66-88%. То же в отношении и кардиальных жалоб - у машинистов в 31,25%, в группе сравнения - у 66,6%. Вегетативные дисфункции чаще у машинистов ( 37,5% ), чем в другой группе ( 22,2% ). Различия в характере субъективной симптоматики мы частично объясняем за счет факта скрывания болезни машинистами в связи с социальными моментами работающих. Чуть реже у машинистов с ГБ из объективной патологии встречается расширение границ сердца влево на 17%, глухость тонов сердца на 4%, акцент II тона над аортой на 29%. Однако у машинистов отмечается наклонность к тахикардии у 31%, в другой группе чаще браднкардия - 55%. Реже у машинистов признаки сердечной недостаточности - в 1,8 раза.

ЭКГ покоя выявляет ряд особенностей в группе машинистов.

У угрожаемых по АГ с возрастом изменяется электрическая позиция сердца от вертикальной и полувертикальной до горизонтальной и полугоризонтальной, уменьшается частота синусовых аритмий ( у машинистов с 26,84% до 10,52%, в другой 1руппе с 25% до 16,6% ) и брадикардин ( у машинистов с 5,26% до 0% , в другой группе нарастает с 0% до 8,33% ), нарастает число синусовой тахикардии у машинистов ( с 5,26% до 15,79% ). Увеличивается частота нарушений проводимости: атрио-вентрикулярной ( с 0% до 10,52% ), внутрижелудочковой ( с 10,52% до 31,58% ), ( в другой группе нет подобных изменений ). В обеих группах увеличивается электрическая систола желудочков, что связано с появлением диффузных

дистрофических изменений в миокарде. которые чаще проявляются снижением амплитуды или неглубокой инверсией зубца Т, незначительной депрессией БТ ( у машинистов до 21,05%. в другой фугше до 25% ). С возрастом нарастает частота случаев гипертрофии левого желудочка но индексу Соколова-Лайона ( у машинистов с 5,26% до 15,78%, в другой фуинс с 8,33% до 16,67% ), а также патология левого предсердия ( усиление его активности или пгпертрофня ) ( у машинистов с 0% до 10,52%, в другой группе нет таких изменений ). С одинаковой частотой у машинистов с ИУ по АГ в разном возрасте встречаются признаки симнато - или ваготонии (15,52%, в группе сравнения нарастает с 16,6% до 25%).

У машинистов с НЦД в 27,3% случаев регистрируется нормальная ЭКГ ( в другой группе у 11,1% ). Изменения позиции сердца с возрастом те же, что у здоровых, также нарастает частота синусовой тахикардии ( у машинистов с 4,54% до 10,91%, в другой группе с 0% до 4,54% ) и уменьшается частота синусовой аритмии (соответственно с 15,91% до 4,54%, в другой группе нет этих изменений). В отличие от здоровых при НЦД в 6,8% появляется экстрасистолия, чаще суправентрихулярная ( в группе других профессий нет ). Чаще, чем у здоровых, у лиц с НЦЦ нарушение проводимости ( преимущественно виутрижелудочковой, по правой ножке пучка Гиса ), неспецифические изменения миокарда, гипертрофия левого желудочка и предсердия, кроме того, выявляются нарушения процессов реполяризации желудочков, который характерен для лип с НЦЦ ( у машинистов 6,8%, в другой группе 11,1%).

У машинистов с гипертонической болезнью нормальная ЭКГ регистрируется у 9,37%, у работников других профессий в 11,1%. Наряду с теми же, но более выраженными изменениями, что и при НЦД, с увеличением возраста нарастает синусовая брадикардия ( у мапппшстов до 25%, в другой группе до 11,1% ), появляется нарушение виутрижелудочковой проводимости по левой ножке пучка Гиса, систолическая перегрузка гипертрофированного левого желудочка ( у машинистов 12,5%, в группе сравнения 22% ).

Суточное мониторирова1ше АД и пульса у машинистов с НЦЦ показывает наличие максимальных значений показателей АД сист., АД диаст., АД средн. и пульса в утренние часы ( между 10 и 12 часами ), в группе сравнения - в дневные и вечерние часы ( между 16 и 18 часами ). У машинистов меньше амплитуды всех показателей: АД сист. на 3,2 мм.рт.ст. ( р<0,05 ), \Д диаст. на 2,7 мм.рт.ст. ( р>0,05 ), АД средн. на 5,5 мм.рт.ст. ( р>0,05 ), I также среднесуточные значения АД сист. на 6.1 мм.рт.ст. ( р<0,01 ), УД диаст. на 2,5 мм.рт.ст. ( р>0,05 ), АД средн. на 2,6 мм.рт.ст. ( р>0,05 ). Но •астота пульса у них выше на 2,7 уд. ( р>0,05 ).

У машинистов с НЦД имеется тенденция к увеличению суточного размаха АД диаст. ( р>0,05 ) и частоты пульса ( р>0,05 ) в сравнении с другой группой. Наименьшие значения все показатели в обеих группах принимают в ночные часы ( с 0 до 4 ).

У машинистов с ГБ регистрируется иной ритм АД и пульса, чем у работников других профессий. Акрофазы АД сист., АД диаст. и АД средн. совпадают и приходятся на 17 часов, тогда как в группе сравнения максимальные значения АД сист. и АД средн. регистрируется в 12 дня, а АД диаст. - в 17 часов. Акрофаза пульса у машинистов приходится на 18 часов, в другой группе - на 14 часов. Обращает внимание также достоверно большие значения у машинистов среднесуточных показателей давления: АД сист. на 4,3 мм.рт.ст. ( р<0,05 ), АД диаст. на 5,2 мм.рт.ст. ( р<0,001 ), АД средн. на 4.2 мм.рт.ст. ( р<0,05 ) и частоты пульса на 1,9 уд. в мин. ( р>0,05 ); а также меньшая амплитуда АД сист. на 5,4 мм.рт.ст. ( р<0,05 ), АД диаст. па 0.5 мм.рт.ст. (р>0,05) и частоты пульса на 4 уд.в мин. ( р>0,05 ) и размах АД сист. па 9,6 мм.рт.ст. ( р>0,05 ), АД днасг. на 1,8 мм.рт.ст. ( р>0,05 ), АД средн. на 5,2 мм.рт.ст. ( р>0,05 ), частоты пульса на 4 уд.в мин. ( р>0,05 ), что указывает на более монотонный тип кривой АД за сутки, которое держптся на более высоком уровне, чем в группе сравнения, и нет адекватного снижения в ночные часы, как в другой группе, что указывает на состояние дееннхроноза, вызванного антшшркадным ритмом деятельности машинистов.

Дообследование сердечно-сосудистой системы с помощью ЭХО-КГ позволяет уточнить ряд особенностей артериальной гипертонии у машинистов.

Из типов гемодинамики у машинистов с ИУ по АГ преобладающим является эукинетнческий тип ( 52,6% ), затем шперкинетический ( 26,3% ) и гипокинетический ( 21% ). Тип гемодинамики у них определяется частотой сердечных сокращений ( чсс ), ударным объемом ( УО ) и общим периферическим сопротивлением ( ОПС ), о чем свидетельствует наличие корреляционных связей между этими величинами и значениями сердечного индекса. В формировании более высоких значений АД у машинистов с ИУ по АГ ведущую роль занимает ОПС, на что указывает положительная корреляционная связь с величинами АД. Кроме того, учитывается возраст и масса тела. С их увеличением возрастает давление ( р>0,05 ), периферическое сопротивление ( р>0,05 ), и снижается сердечный индекс ( СИ ) (р<0,05). При сопоставлении гемодинамических типов с факторами риска у здоровых машинистов с ИУ по АГ выявлено, что, например, шперкинетический тип кровообращения встречается чаще при таких факторах риска, как отягощенная наследственность по АГ, курение и употребление крепкого чая. У этих же лиц разнообразнее субъективные проявления и выраженнее

объективные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, чем у лиц с другими типами гемодинамики. Поэтому пшеркинетическнй тип мы относим к одному из неблагоприятных факторов в развитии АГ у машинистов.

И, к сожалению, у машинистов с НЦД преобладаюпшм является гиперкннстпческий тип ( 41,4% ) с высокой активностью снмпато-адрсна-ловой системы, реже встречается эукинетический ( 37,9% ) и гипокинетический ( 20,7% ). В отличие от здоровых машинистов, при НЦД усилено влияние возраста на уровень АД со снижением сердечного индекса ( р<0,001 ) по мере увеличения возраста, но не выявлено такой зависимости от массы тела, как у здоровых с ИУ по АГ. Наоборот, с увеличением массы тела у машинистов с НЦД отмечается тенденция к некоторому снижению ОПС ( р>0,05 ) и к увеличению СИ ( р>0.05 ). Более высокие значения АД у машинистов с НЦД обусловлены увеличением УО ( [х0,01 ) и минутного объема ( МО ) ( р<0,05 ), что говорит о повышении сократительной деятельности сердца, подтверждением чего являются возросшие значения фракции выброса ( ФВ ) ( р<0,001 ) и степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка ( % ¿S ) по сравнению с машинистами, у которых ИУ по АГ. С другой стороны, ОПС высоковато для возросшего СИ так как связь АД сист. и ОПС отрицательна - г=- 0,47, (р<0,001). что указывает на несогласованность повышенной сердечной деятельности и функционирования сосудов. Интересен тот факт, что максимальное число сочетания с функционально-язвенной патологией желудка и 12-перстной кишки отмечается при шперкииетическом типе ( 33,3% ).

Среди обследованных машинистов с ГБ встречается пшеркннетнческий тип кровообращения ( 44,4% ), реже эукинетический (29,6%) н гипокинетический ( 25,9% ). Главную роль в поддержании высоких значений АД шрает ОПС ( г=0,99, р<0,001 ), которое выше, чем у здоровых ( р<0,01 ) и при НЦД |( р<0,01 ), а также возросшие величины УО ( т=0,99, р<0,001 ) и МО по сравнению со здоровыми ( но менее, чем при НЦД ). Роль же чсс в отличие рт здоровых и машинистов с НЦД в формировании разных типов гемодинамики у машинистов сводится к нулю. Необходимо отметить, что ФВ и %&S г машинистов с ГБ меньше, чем в сравниваемых группах ( соответственно »0,05 и р<0,05 по сравнению со здоровыми с ИУ по АГ; р<0,05 и р<0,001 ю сравнению с машинистами с НЦД ), что говорит о снижешш ократителыюй способности миокарда. При пшеркпнетическом тине емодинамики у машинистов с ГЪ возраст их моложе, чем при других типах х0,05, р<0,001 ), меньше длительность течения ГБ - 6,00 ±1,81 лет (при /кинетическом - 7,5 ± 1,86 лет, при гипокинетическом - 11,7 ± 2,94 лет), аще, чем при других типах, при пшеркпнетическом отмечается переход в -пертоническую болезнь - в 83,3% ( при эукинетическом - 37,5%, при

гипокинетическом - 57,1% ) предшествовавшей НЦД. а также сочетание с функционально-язвенными заболеваниями желудка и 12-нсрстной кишки 41,67% ( при эукинетическом - 12,5%, при гипокинетическом - 28,5% ). Наиболее выраженные объективные и субъективные проявления характерны для гипо- н эукинетических типов, соответственно известной клинической симптоматике ГБ.

Определенную значимость в формировании ГБ имеют и метаболические факторы. Раштмп признаками сердечно-сосудистой патологии следует считать углеводно-липндные нарушения. Они тоже имеют определенную этапность.

Уже у здоровых машшшстов с ИУ по АГ в 21% выявляется пшертриглицеридемия ( гиперТг ) и гаперхолестеринемня (пшерХс), в 16% увеличение холестерина липопротеидов низкой плотности ( Хс ЛПНП ), в 26% - очень низкой плотности ( Хс ЛПОНП ), что обуславливает высокий коэффициент атерогенности плазмы ( К атер. ) в 26% и отражает атерогенный характер сдвига в липидном спектре. Подобные изменения характерны для машинистов с повышенным весом тела, с вредными привычкам! ( курение ), малоподвижным образом жизни, злоупотребляющих жирным и сладким и с отягощенной по АГ наследственностью. Стало быть, эти факторы риска косвенно способствуют ранним атеросклеротическнм изменениям, и должна быть ранняя соответствующая профилактика.

У машшшстов с НЦД достоверно выше содержание триппщеридов ( р<0,05 ) и общего холестерина ( р<0,01 ) в плазме. У лиц с НЦД нарушения лшшдного обмена проявляются гиперТГ у 36,4%, пшерХс у 23%, увеличением атерогенных фракций холестерина у 30%, увеличением К атер. у 29%, что является прогностически неблагоприятным атерогенным фактором прогрессирования АГ и ИБС.

У машинистов с ГБ достоверно еще выше концентрация общего холестерина ( р<0,001, рс0,01 ), триппщеридов ( р<0,001, р<0,05 ), а также атерогенных фракций холестерина и К атер. ( р<0,01, р<0,05 ) но сравнению с машинистами, имеющими только ИУ по АГ, а также с НЦД. Количество лиц среди машинистов-гипертоников с лнпидными нарушениями значительно выше, чем в других группах: пшерТг у 67%, гиперХс у 44%, пшерХс ЛПНП у 53%, пшерХс ЛПОНП у 47%, увеличение К атер. у 69%, то есть в 1,5 - 2 раза.

По мере прогрерсирования АГ увеличивается и частота нарушений углеводного обмена в виде гипергликемии натощак, а также сниженной толерантности к углеводам. У здоровых машинистов с ИУ по АГ такне изменения встречаются в 10,5% случаев. Это лица старше 40 лет с

нарушениями и линшшом спектре, повышенным весом тела и с чодьемами в анамнезе АД до пограничных значений.

У машинистов с НЦД повышенное содержание глюкозы натощак выявлено у 13,7%, а нарушенная толерантность к углеводам у 20,5%; в группе машинистов с ГБ - соответственно у 15,6% и у 28%. Из вышеуказанных факторов риска у этих лиц преобладает такой, как отягощенная наследственность по АГ.

По мерс нрогресспрования артериальной пшертонни у машинистов от здоровых с ИУ но АГ до гипертоников наблюдается нарастание интенсивности процессов перскисного окисления липидов (ПОЛ): суммарное ( I max свечение хемилюминесценшш ) почти в 4 раза ( р<0,001 ), а также продуктов окисления - первичных ( диеновых ко1гыогатов ) в 6 раз ( р<0,001 ), вторичных ( малэнового альдегида ) в 4 раза (р<0,01), конечных ( оснований Шиффа ) в 2 раза, которые играют роль в повреждении и дестабилизации мембран и, следовательно, влияют на регуляцию АД. Также отмечается достоверное снижение активности антиоксидантной системы запиты ( S ) почти в 4 раза (р<0,001), так как растет число прооксидантных факторов.

У машинистов с ИУ по АГ установлена большая интенсивность ПОЛ у лиц с отягощенной наследственностью по АГ, а в группах с НЦД и с ГБ нет таких отличий, что свидетельствует о включении при артериальной пшертонни уже других факторов интенсификации ПОЛ (пшерлипидемия, гипоксия, ишемия, реоксигенация).

Во всех обследуемых группах имеется зависимость между содержанием в плазме ЛПНП и интенсивностью ПОЛ ( I шах ), причем но мере прогрессирования АГ эта зависимость усиливается ( г=0,55, р<0,001 у здоровых с ИУ по АГ; г=0,64, р<0,001 при НЦД; г=0,71, р<0,001 при ГБ ).

При НЦД наблюдается возрастание интенсивности ПОЛ по мере увеличения "стажа" болезни ( р<0,001 ).Прн гипертонической болезни с увеличением длительности заболевания до 10 лет происходит нарастание интенсивности свободно-радикального окисления ( р>0,05 ), при большем "стаже" болезни - некоторое снижение активности (р>0,05).

Интенсифицированное ПОЛ изменяет нормальное функционирование клеточных мембран и посредством происходящих в них изменений оказьюает влияние на рост периферического сопротивления, снижение сократительной способности и пшертрофию левого желудочка. Вклад ПОЛ в вышеназванные процессы увеличивается по мере прогрессирования АГ у машинистов, что доказывает корреляционный анализ: ( например, между I max п массой миокарда левого желудочка имеется корреляционная связь: у машинистов с ИУ по АГ г=0,32, р<0,001; при НЦД г=0,52, р<0,001; при ГБ г=0,58, р<0,Ш1 ).

Особенности выпиленных нарушений углеводно-липшшого

метаболизма позволяют судить о высокой атерогенности у машинистов но мерс развития АГ. Следовательно, с начальных этапов патолопш появляются такие патогенетические звенья. как ишемия, атеросклероз. агрегация форменных элементов, нарушение глнкогенообразователыюй функции в ЦНС, сердечно-сосудистой системе и ночках.

Артериальная гипертония у машинистов может существенно и быстро сокращай, период активной профессиональной деятельности, а также затрагивать вопросы безопасности движения поездов, что обуславливает научную актуальность в терапии, овечающей требовашшм профессиональной адекватности. С этих позиций нами проведено динамическое наблюдение за больными с артериальной гипертонией, которые длительно принимали капотен.

Проведение "острой" пробы начальной дозы капотена выявило выраженный гипотензивный эффект у 55,2%, умеренный - у 34,5%, отсутствие эффекта - у 10,3%. Причем выраженный эффект, как правило, отмечался при IIA ст. ГБ, умеренный - при НБ ст. ГБ, отсутствие э([х|1екта - при ПБ И III ст. ГБ. Начало гипотензивного действия проявлялось через 30 минут, максимальное снижение систолического АД наблюдалось через 1,5 часа, диастолического АД - чуть раньше - через 1,2 часа. Длительность гипотензивного эффекта у 83% больных составила около 3 часов, у 17% -4,5 часа. Существенных изменений чсс не наблюдалось. Уже в "острой" пробе у 48,3% больных отмечалось улучшение самочувствия ( уменьшение головных болей, болен в сердце, сердцебиения, одышки, головокружения ). У 12% увеличился диурез. У 31% больных возникли побочные явления ( чаще у лиц с сопутствующими эндокринными нарушениями ) в виде легкого головокружения, тошноты, усиления головных болей, жжения лица и заложенности носа, которые проявлялись через 30-60 минут от приема препарата.

"Острую" пробу можно считать прогностически значимой, так как у всех лиц с выраженным гипотензивным эффектом во время нее, в дальнейшем при курсовом лечении была эффективна монотерапия капотеном, а при отсутствии эффекта в "острой" пробе - только комбинированная терапия с диуретикаndi или с другими гипотензивными. Кроме того, можно определить нежелательное действие препарата.

При курсовом .лечении капотеном при его монотерапии хороший гипотензивный эффект с нормализацией АД наблюдался у 83,08% больных, у остальных было более тяжелое течение, поэтому у 12,3% хорошие результаты получены при сочетании с пшотиазидом, а у 4,6% в комбинации и с другими гипотензивными ( клофелин, b-блокаторы ). На фоне приема

препарата отмечался лечебный э<|х}>скт н пине улучшения у большинства больных общею самочувствия. настроении, уменьшения частом,! предъявляемых жалоб, а именно уменьшения головных болей, болей в сердце, повышения работоспособности, уменьшения пиювокружения, одышки при физической нафузке, улучшения сна, а также отсутствия резких подъемов АД при его регулярном приеме.

Стойкий гипотензивный ж]ч|)екг при назначении монотерании канотеном отмечался в среднем к 4-5 дню ( 4,54 + 0,34 ). Причем у больных со стабилизацией АД до 7 дня, впоследствии была возможность снижения дозировки до 12,5 и даже до 6,5 Mip. 2 раза в день. У большинства лиц со стойким гипотензивным эффектом к 8-12 дню необходимо было увеличение дозы до 25-50 мгр. 3 раза в день. При сочетании канотена с пшотиазидом стойкий гипотензивный эффект отмечался к 3-4 дню ( 3,4 ± 0.42 ) ог назначения сочетанной терапии, при комбинированной терапии в среднем на 4,0 ± 0,68 день.

Наряду с субъективным улучшением во всех группах больных на протяжении всего периода наблюдения АД держалось па значениях, достоверно меньших от исходных, что свидетельствует об отсутствии развития привыкания к капотену. Частота сердечных сокращений, при приеме капотена имела тенденцию к урежешпо. Переносимость препарата хорошая, частота побочных эффектов при курсовом приеме составила 3%,

Кроме субъективных эффектов при приеме капотена происходят изменения в метаболических процессах, что выражается в изменении углеводно-липидных показателей. Наиболее благоприятные и значимые сдвиги в липидном спектре плазмы происходят при монотерапии канотеном и сочетании его с пшотпазидом. Через полгода монотерашш достоверно снижается содержание общего холестерина ( р<0,05 ), атерогенпых фракций лнпопротеидов ( р<0,05 ) и К атер. ( р<0,05 ); при сочетании с пшотиазидом к этому же времени имеется тенденция к ашженшо вышеперечисленных показателей п к повышению антиатерогенной фракции -Хс ЛПВП ( р>0,05). При комбинированной терапии на протяжении всего наблюдения отмечалась тепдешшя к усугублению атерогенных сдвигов, возможно, за счет применения Ь-блокаторов.

Одновременно с положительными сдвигашг в лнпшшом спектре, отмечается ашжение интенсивности ПОЛ и содержания продуктов перокендашш, а также повышение общей антиокепдантной активности во всех группах больных. Но более выраженные достоверные изменения наблюдаются в группе монотерашш и при сочетании с пшотпазидом, чаще аедостоверные сдвига - при комбинированной терапии.

При ионотерапии и сочетании с гинотиашдом отмечается снижение глюкозы как натощак, так и после пищевой нагрузки на протяжении всего периода наблюдения, что говорит об улучшении толерантности к углеводам за счет исчезновения резистентности больных к инсулину или повышения чувствительности к нему. В группе комбинированной терапии имелась отрицательная динамика - увеличение содержания глюкозы при ТПНП.

Во всех трех группах больных снижение АД было обусловлено уменьшением ОПС, особенно значимого в группе сочеташгой терапии (р<0,05). На этом фоне произошло увеличение ФВ и % дБ, особенно при комбинированной терапии ( р>0,05 ). Во всех трех группах произошло увеличение ударного и минутного объемов ( гге смотря на снижение чсс ) (р>0,05) и возрастание сердечного индекса ( р>0,05 ), что свидетельствует об улучшении сердечной деятельности. Имели тенденцию к уменьшению во всех группах конечный систолический (КСО) гг конечный диастолический ( КДО ) объемы, это говорит о перераспределении крови и уменьшении кардионульмонального объема, а также уменьшении постнагрузки ( ОПС ). При длительной монотерапии происходит достоверное уменьшение толщины задней стенки ( Тзст )( р<0,05 ), а следовательно можно говорить о регрессии гипертрофии миокарда ( р<0,05 ), что оказывает еще большее положительное влияние на насосную футткцию сердца.

На фоне лечения капотеном снижаются среднесуточные значения АД н пульса: АД сист. на 8,32 мм.рт.ст. ( р<0,01 ), АД диаст. па 4,6 мм.рт.ст. ( р<0,01 ), Ад средн. на 7,2 мм.рт.ст. ( р<0,05 ), частота пульса на 6,3 уд.в мин. ( р<0,01 ). Кроме того, имеется тенденция к снижению размаха АД и пульса за сутки. Суточный ритм АД в целом остается прежним, однако максимальный процент снижения АД сист. в исследуемой группе приходится на ночные часы, что приводит к адекватному егшжению давления ночью.

Таким образом, можно сказать, что капотен показан для применения у машинистов в амбулаторных условиях, как не имеющий побочных эффектов в отношении профессиональных функций и корректирующий те метаболические, гемодинамические и функционально-органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые выявлены в ходе обследования машинистов с артериальной гипертонией.

В 1)1 воды

1. Одним из первых этапов выявления внутренней натолопш является наиболее объективны!! и доступный метод скришшгового обследования с использованием автоматизированной системы МАРС, позволяющей своевременно выявлять индексы угрозы вероятности развития или наличия болезней внутренних органов.

2. Сравнительная оценка результатов скрининга но индексам угрозы в разных профессиональных группах обследованных позволяет судить о большей частоте внутренней патологии среди наиболее неблагоприятной профессии железнодорожного транспорта машинистов локомотивных бригад по следуюпшм нозологическим классам: по артериальной пшертонни на 28,3%, по обструктивным и необструкпшным болезням бронхо-легочного аппарата соответственно на 30,4% и 19,3%, но функционально-язвенной патологии желудочно-кишечного тракта на 6,2%, по ИБС на 5%, но органическим заболеваниям желудка и пищевода на 4,6%, по сахарному диабету на 1,8%, по нарушениям ритма сердца на 0,85% и по заболеваниям бшшаро-панкреато-дуоденалыюй зоны на 0,16%.

3. Выраженность индекса угрозы указывает на вероятность наличия ( 4 -7 ) пли угрозы развития ( 1 - 2 - 3 ) патологии. У машинистов преобладает угроза болезни: по артериальной гапертонии больше на 18,01% ( р<0,05 ), по функционально-язвенным болезням желудочно-кишечного тракта на 3,52% (р>0,05), по необструктивным заболеваниям легких на 1,9% ( р>0,05 ), по нарушениям ритма сердца на 0,85% ( р>0,05 ). По остальным нозологическим классам они выше для других профессий. Определена связь между профессией машиниста и наличием угрозы пшертонической болезни с вероятностью 99,9% (р<0,001), по остальным классам ее нет ( р>0,05 ).

4. Второй этап выявления внутренней патолопш - врачебное обследование подтверждает приоритет артериальной гипертонии у машинистов ( 64,41% случаев ), функционально-язвенных заболеваний желудка и 12-перстной кишки ( 22,9% случаев ) при сочетании их в 14,4% случаев. У лиц других профессий показатели иные и соответственно 40,3%, 25,4%, 5,97%.

6. Среди факторов риска сердечно-сосудистой патологии у мапппшетов преобладают такие как личная юридическая ответственность ( 92,4% ), работа с постоянным вниманием ( 92,4% ) и умственно-эмоциональное тапряжение ( 80,5% ), сменный характер работы ( 58,5% ), воздействие шбрации ( 75,4% ), шума ( 79,6% ), влияние электро-мапштного поля (81,3% ) г при наличия явпой АГ процент их выше, чем в группе лгщ других рофессий ( р<0,001 ). Чаще и такие общеизвестные факторы как курение.

гипокинезия. повышенный вес тела. отягощенная наследственность, нарушение режима сна и бодрствования.

5. Третий этан выявления натолопш - динамическое слежение и дополнительное дообследование в соответствии с выявленной патологией (ЭКГ, ЭХО-КГ, мониторироваиие АД и пульса, углеводно-линшшые показатели при сердечно-сосудистой патологии) позволяет установить стадийность развития болезни. Так, часто выявляемая артериальная гипертония отличается первоначальной стадией лабильности, эпизодичности патологии при наличии индексов угрозы, затем Н1Щ и ГБ ( 37,3% и 27,12% у машинистов; у работников других профессий 26.9% и 13,4%, р>0,05, р<0,05 ).

7. Артериальной гипертонии у машинистов свойственны клинические, гемодинамические и метаболические особенности.

В период ранних проявлений АГ характерны лабильность сердечнососудистой и вегетативной нервной систем, малочисленные жалобы ( в 10 -30 % случаев ), в 36,8% случаев эпизодические подьемы АД до пограничных значений.

Во втором периоде становления патологии формируется нейроциркуляторная дистопия ( чаще гипертонический вариант ), и АД становится стабильнее ( чаще в молодом возрасте машинистов с небольшим стажем работы ). Жалобы редко ( от 7% до 27% случаев ), в виде кардиалгай, сердцебиения, астенизации. Характерцы признаки вегетативной дисфункции ( 50% ), расширение границ сердца, приглушенность тонов и систолический шум ( до 40% ).

В третьем периоде становления формируется органическая патология - гипертоническая болезнь, - у машинистов раньше по возрасту и по стажу, в 62,5% случаев ГБ сформировалась после НЦД, что от обшего количества машинистов с АГ составляет 26,3%.

8. ГБ у машинистов характерна ПА ст. с некоторыми особенностями:

а) жалобы в основном невротические и церебро-васкулярные, чаще скрываемые больными, поэтому важно учитывать в динамике изменения ЭКГ покоя: горизонтальная электрическая позиция сердца, тахикардия, нарушение проводимости, диффузные дистрофические изменения в миокарде, гипертрофия левого желудочка и предсердия. По мере прогрессировать ГБ появляется брадикардия и систолическая перегрузка гипертрофированного левого желудочка.

б) Суточное мониторирование АД и пульса у машинистов с 1Ъ выявляет акрофазы всех показателей в дневные и вечерние часы с меньшей амплитудой и большими среднесуточными значениями всех показателей. Минимальные значения АД и пульса характерны для ночных часов, но у

машинистов более монотонный тип кривой АД ¡а сутки, и адекватное снижений н ночные часы отсутствует.

в) Прогностически неблагоприятным является пшеркинешческий тип кровообращения - при НЦД ( 41,4% ) и ГБ ( 44,4% ). Во ¡рас г машинистов при этом типе моложе, меньше "стаж" болезни, и ГБ формируется чаше после предшествовавшей НЦД.

г) По мере формирования НЦЦ и гипертонической болезни отмечается достоверное увеличение частота нарушений в лшгидном спектре ( от 16% до 69% ) с атерогенным сдвигом; снижение толерантности к углеводам ( от 10,5% до 28% ) и нарастание интенсивности свободно-радикального окисления ( в 2 - 6 раз ).

9. Лечение АГ у машинистов целесообразно нншбиторами ан-пютензшшревращакчцего фермента ( клиотен >. Наряду с пгнотензггвным эффектом отмечается нормализация линидного спектра, повышение антиоксидантной актнвностгг плазмы, улучшение толерантности к углеводам. Этому сопутствует антшниемический эффект, улучшение сократительной способности миокарда с увеличением фракции выброса, ударного и минутного объемов по данным ЭХО-КГ. гг в ряде случаев можно говорить о регрессии пшертр(х[лш миокарда левого желудочка. Капотен гге влияет на профессиональную ориентацию машиниста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении внутренней патологии средгг любой категории населения следует использовать поэтапность обследовашгя: 1 этап - скригшгновое обследовагггге с использованием системы МАРС, 2 этап - общепринятое врачебное обследование с учетом результатов скрининга (индексов угрозы), 3 этап - инструментально-лабораторное обследовагггге в соответствии с выявленной патологией.

2 При обследовании железнодорожников необходимо учитывать, что наиболее угрожаемой среди них является профессггя машиниста локомотива, которой чаще свойственно развитие артериальной пшертошш в двух ¡ариаггтах: пейроштркуляторнои дистошш гг пшертошгческон болезни переход в последнюю составляет 26,3%).

3. Из дополнительных методов обследования больных артериальной ипертоштей необходимо проводить мониторпрование АД гг пульса, хокардгюграфию, ЭКГ покоя гг углеводно-лггшшгое обследование.

4. Наиболее оптимальным препаратом в лечении артериальной гипертонии у машинистов локомотивов является каноген, как не влияюншй на профессионально значимые функции и оказывающий гипотензивный, аншишемический, нрошвосклсротический и ангиоксидантный эффекты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность анамнестического скрининга по выявлению заболеваний внутренних органов ! Совместно с Е.П.Камышевой, Л.Г.Строштшым, Т.К.Пегелау и др. // Материалы юбилейной XXV научно-практической конференции врачей: Сб. науч.работ / Мед. служба Московского военного окрута. - Н.Новгород, 1994. - С.35-36.

2. Синдромы неоиюжного соскшшя при сахарном диабете / Совместно с Е.П.Камышевой. М.Г.Пановой. А.А.Голиковой и др. // ТОП-Медишша. - 1995.

- N2. - С. 14-! 5

3. Гипотензивное н антнатерогеннос действие канотена / Совместно с Е.П.Камышевой, К.Н.Коморшпковой // Нижегородски!! медицинский журнал.

- 1995. - N4. - С.15-18.

4. Варианты п особенности аркриалыгой пшертошш при сахарном диабете / Совместно с Е.П.Камышевой, Е.П.Павловской // Артериальная пшертошм и сахарный диабек Те.', докл. Всероссийской науч. конф., г.Москва, май 1996г. - М.:, 1996. - С.34.