Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Факторы риска и алгоритм прогнозирования осложнений послеоперационного периода у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости

□03058731

На правах рука'Шси

ЖИДОВИНОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ФАКТОРЫ РИСКА И АЛГОРИТМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2007

003058731

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профе ссор

Емельянов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Чернов Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Полянцев Александр Александрович

Ведущая организация Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « 2007 г в /¿Учасов на заседа-

нии диссертационного Совета Д 2Ö8 008 03 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г Волгоград, пл Павших борцов,!)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан » ¿¿¿¿/c^-fi-^j 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

J1Д Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема послеоперационных осложнений является одной из центральных в абдоминальной хирургии (О Б Милонов с соавт , 1990, СИ Емельянов, 1991, А В Журихин, 1998, В В Жебровский, 2000, В К Гостищев с соавт , 2002, Р Д Мустафин, 2004, В С Савельев с соавт , 2006, А Г Бебуришвили с соавт , 2006, Г И Жидовинов с соавт , 2006, А А Полянцев с соавт, 2006) Ранние осложнения, среди которых доминируют гнойно-септические, составляют 6-10% оперированных больных (А А Орлов, 1990, В М Буянов, 1992, БР Гельфанд, 1997, В Н Чернов, 2006) При наиболее продолжительных и обширных оперативных вмешательствах частота их достигает 12-27,5% (М Г Сачек с соавт, 1986) Расширение диапазона и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости за последнее десятилетие способствовало значительному увеличению частоты послеоперационных осложнений Причем, самую многочисленную группу занимают осложнения гнойно-септического характера По данным И И Бачева (1989), J R Sievert (1994) больные с такими осложнениями составляют до 30% среди больных хирургических стационаров При прочих равных условиях гнойно-септические осложнения в 3,5 раза чаще встречаются в экстренной хирургии, чем в плановой (Б А Висаитов, 1990)

Согласно суммированным данным, послеоперационные осложнения встречаются в среднем у 10% оперированных больных У 80% из них основным звеном в этиологии и патогенезе является хирургическая инфекция По данным П Г Брюсова и Н А Ефименко (1998), инфекционные осложнения после операций на органах желудочно-кишечного тракта зарегистрированы у 5,9% пациентов

Лечение осложнений является исключительно трудной задачей, а экономические потери при этом огромны Однако главное состоит в том, что при возникновении осложнений резко снижается качество лечения и нередко возникает опасность для жизни больного Так, например, летальность при прогрессировании распространенных форм гнойного перитонита в большинстве российских клиник за последнее десятилетие остается высокой и составляет от 26 до 60% (Г Р Аскер-ханов с соавт, 2000, В К Гостищев с соавт , 2002, И А Ерюхин с соавт , 2003, М Д Ханевич с соавт, 2004, В С Савельев, 2005, С Ю Ефанов, 2006)

Профилактика осложнений, а также применение наиболее совершенных методов их ранней диагностики и прогнозирования - важнейшая проблема современной абдоминальной хирургии, решение ко-

торой будет способствовать дальнейшему прогрессу в этой области (В В Жебровский, 2000)

Значительным успехом в решении проблемы гнойно-септических осложнений следует считать достижения современной клинической и теоретической медицины в изучении синдрома эндогенной интоксикации Возросший уровень биохимических, иммунологических и бактериологических исследований позволил расширить представления клиницистов о роли эндотоксикоза и полиорганных нарушений на фоне гнойной хирургической инфекции Однако, необходимо обратить внимание, что изучение показателей интоксикации у хирургических больных, в основном, направлено на определение эффективности де-токсикационной терапии

Причины возникновения осложнений после операций на органах брюшной полости многообразны Одни осложнения специфичны, и характерны только для определенной хирургической патологии или операций Другие осложнения, такие как, послеоперационный перитонит, инфильтраты, абсцессы брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи, эвентрации могут возникнуть после любой лапаротомии Большое влияние на частоту возникновения послеоперационных осложнений оказывает ряд факторов характер патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, а также тактические, организационные и технические ошибки хирургов и уровень материально-технической оснащенности стационара

Среди причин, способствующих возникновению послеоперационных гнойно-септических осложнений выделяются следующие про-грессирование основного заболевания, обусловленное поздней диагностикой и госпитализацией больного, изменение структуры заболеваемости и разработка новых видов оперативных вмешательств, повышение хирургической активности с увеличением числа операций на органах брюшной полости с расширением их объема (Л Г Заверный, 1993) В современной хирургии наметилась важная как в практическом, так и в научном плане тенденция прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений, в том числе и гнойно-септических (интра- и экстраабдоминальных) Она основана на изучении сущности патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития послеоперационных осложнений и объективных причинных связей (С С Слесаренко с соавт , 1994) Главным принципом прогнозирования осложнений в абдоминальной хирургии и их профилактики, является глубокое изучение дооперационного состояния больного, выявление факторов риска, подготовка больного к операции, оценка тяжести предстоящего оперативного вмешательства и учет тех специфических

клинических проявлений послеоперационного периода, которые она несет Только в этом случае, возможно диагностировать или предупредить объективные изменения показателей гомеостаза, несвойственные нормальному течению послеоперационного периода

Внедрение компьютерных технологий для автоматизированного мониторинга оценки состояния больного позволило устранить известный субъективизм в диагностике и подвергнуть анализу большой объем клинической информации о пациенте Применение бальной системы математической оценки привело к определению основных факторов риска развития осложнений, требующих выполнения релапарото-мии (В.К Гостищев и соавт , 1983, И А Ерюхин и соавт, 1994, А Я Коровин, 1994, В Ф Саенко, 1995) Несмотря на возрастающее число различных, пока еще не до конца изученных, и нередко конкурирующих между собой «угрозометрических» шкал и индексов оценки степени тяжести синдрома полиорганной недостаточности, дифференциальная диагностика отдельных осложнений для клинициста остается трудной задачей и нередко сопровождается ошибками (А С Ермолов с соавт, 1996, ЮП Панцырев с соавт, 1993, ВД Федоров с соавт, 2000, М Linder et al, 1987, R Fugger et al, 1988, S Biondo et al, 2000) Эти диагностическйе и тактические ошибки в 20-25% случаях приводят к необходимости выполнения релапаротомий «по требованию», летальность при которых значительно возрастает (А А Синовец, 1992, Н Н Белов с соавт , 1997, Т А Костюк, 1998, С А Совцов, 2001, Б К Шуркалин с соавт, 2003, СЕ Юрасов, 2003, Т Hau et al, 1995, Т Koperna, F Schulz, 2000)

В последние годы активно разрабатываются системы быстрой и объективной оценки степени тяжести патологического процесса и прогнозирования исхода заболевания на основе учета анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных Однако, несмотря на полученные результаты, проблема построения прогноза исхода заболевания и ранней диагностики осложнений еще далека от разрешения Ни один из существующих методов диагностики послеоперационных осложнений не может быть признан абсолютно точным и совершенным Поэтому создание новых способов ранней диагностики, прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений и контроля эффективности лечения является актуальной проблемой в абдоминальной хирургии и требует дальнейшего изучения

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с распространенной острой хирургической патологией органов брюшной полости посредством ранней комплексной диагно-

стики и прогнозирования послеоперационных осложнений на основе автоматизированного компьютерного мониторинга

Задачи исследования-

1. Изучить результаты клинико-лабораторных маркеров синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции в до- и послеоперационном периодах у больных с распространенной острой хирургической патологией органов брюшной полости аппендикулярным перитонитом, острой тонкокишечной непроходимостью, острым холециститом, панкреонекрозом

2. Изучить результаты инструментальных методов исследования (рентгенологического, УЗИ) в до- и послеоперационном периодах у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости

3. Используя современные интегральные угрозометрические шкалы и индексы, определить тяжесть синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции, а также глубину полиорганных нарушений в до- и послеоперационном периодах у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости

4. Провести юшнико-лабораторные и инструментальные параллели в до- и послеоперационном периодах у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости.

5. Определить основную группу экстра- я интраабдоминальных осложнений послеоперационного периода у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости

6. Выявить основные факторы риска развития послеоперационных осложнений у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости

7. Разработать алгоритм прогнозирования послеоперационных осложнений в компьютерном варианте у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости и внедрить в клиническую практику

Научная новизна

• Впервые проблема прогнозирования послеоперационных осложнений рассматривается в едином комплексе с диагностикой, начиная от патогенеза и заканчивая сроками их возникновения

• Работа обосновывает новые научные подходы к комплексному применению анамнестических, клинических, лабораторных, инст-

рументальных данных в диагностике и прогнозировании послеоперационных осложнений

• Определена прогностическая ценность ряда лабораторных маркеров эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, а также их динамики в сочетании с данными инструментальных исследований у больных оперированных по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости

• Изучена роль кишечника в развитии гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений - триггера патологической цепи синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности у больных оперированных по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости

• Впервые на основании комплексной оценки общеклинических, лабораторных и инструментальных данных разработан и внедрен в клиническую практику автоматизированный компьютерный мониторинг для ранней дифференциальной диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений и исхода основного заболевания

Практическая значимость

1. Разработанная компьютерная программа может быть использована как для ранней диагностики (дифференциальной), так и для прогнозирования послеоперационных экстраабдоминальных и интра-абдоминальных осложнений у больных с ургентной абдоминальной патологией

2. Для ранней диагностики и прогнозирования послеоперационных экстраабдоминальных и интраабдоминальных осложнений рекомендован непрерывный автоматизированный компьютерный мониторинг с первых суток послеоперационного периода

3. Разработанная компьютерная программа для непрерывного автоматизированного послеоперационного мониторирования с целью ранней диагностики и прогноза послеоперационных осложнений позволяет своевременно оптимизировать хирургическую тактику на ранних этапах послеоперационного периода

4. Разработанная компьютерная программа для непрерывного автоматизированного послеоперационного мониторирования позволила

1) сократить показатель развития послеоперационных осложнений в 1,6 раза,

2) снизить процент летальных исходов при ургентной абдоминальной патологии 1,5 раза

Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанную компьютерно-прогностическую программу к внедрению в клиническую практику отделений общей и неотложной абдоминальной хирургии и реанимации

Положения диссертации, выносимые па защиту: Динамическая оценка тяжести синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости проводится с использованием шкалы СИИ, а также в комплексе с другими предикторами неблагоприятного исхода - цитокиновым профилем н суммарными показателями функций печени и почек

Объединяющими критериями развития послеоперационных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости являются синдром энтеральной недостаточности, синдром эндогенной интоксикации и SIRS

Объективизация тяжести состояния, глубина органных и функциональных нарушений, а также риск развития послеоперационных осложнений и прогнозирование исхода заболевания у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости оценивается на основании разработанной нами компьютерной программы «Прогностический ассистент (PrognAs)»

Ежедневное автоматизированное компьютерное мониторирова-ние с применением программы «Прогностический ассистент (PrognAs)» позволяет проводить раннюю диагностику и прогнозирование послеоперационных осложнений и оптимизировать лечебную тактику

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на V Российском научном форуме «Хирургия-2004» - Москва, 1-4 ноября, 2004, IV Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция перитонит» - Москва, 29 июня-1 июля 2005, Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Российской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах - Пятигорск, 19-20 октября 2005, научно-практической конференции посвященной 87-летию вуза, Астрахань, 2005, на заседании Астраханского областного общества хирургов - Астрахань, 2005, Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного общества хирургов - Астрахань, 2006, на межкафедральной конференции Астраханской медакадемии - Астрахань, 2006

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений НУЗ «Медико-санитарная часть» г Астрахани, НУЗ «Отделенческой клинической больницы на ст Астрахань-I» ОАО РЖД, ГУЗ «ОДКБ им Н Н Силищевой» г Астрахани, МУЗ ГКБ-25 г Волгограда

Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 1996-2000 гг Минздрава России № 623 «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2001-2005 гг «Хирургия»

Публикации

По теме диссертации опубликованы 29 научных работ, получен патент на изобретение № 2286783, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ от 10 11 2006 г

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 366 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 86 таблицами и 37 рисунками Библиография включает в себя 366 источников, в том числе 239 отечественных и 127 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты экспериментальных исследований на 150 животных и ретроспективного и проспективного анализа обследования и лечения 1242 больных с аппендикулярным пе-

ритонитом, острой тонкокишечной непроходимостью, острым холециститом, панкреонекрозом, оперированных за период с 1996 по 2006 г в хирургических отделениях НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст Астрахань-I» ОАО РЖД, НУЗ «Медико-санитарная часть», ГУЗ «ОДКБ им H H Силищевой» г Астрахани, МУЗ ГКБ-25 г Волгограда Из общего количества, больные с аппендикулярным перитонитом составили 24,8% (309 пациентов), с острой тонкокишечной непроходимостью 36,4% (453 пациента), с острым холециститом 19,7% (245 больных) и с панкреонекрозом 18,9% (235 больных) Из них мужчин было 625 (50,4%), женщин 617 (49,6%) Соотношение мужчин и женщин в целом было 1 1, подавляющее большинство больных (91,1%) находилось в возрасте до 61 года

Для проведения контролируемого исследования и оценки эффективности разработанного прогностического алгоритма для автомо-тизированного компьютерного мониторинга, все 1242 пациента бьши разделены на две группы основную, которую составили - 801 (64,4%) больной и контрольную - 441 (35,5%) пациент

Распределение больных в основной и контрольной группах проводилось с учетом современных классификационных признаков (табл 1,2, 4, 7, 8,11)

Таблица 1

Распределение больных аппендикулярным перитонитом по характеру содержимого брюшной полости

Характер экссудата Аппендикулярный перитонит абс (%)

Серозно-фибринозный 116(37,54)

Фибринозно-гнойный 39(12,62)

Гнойный 154(49,83)

Итого 309(100)

Таблица 2

Распределение больных аппендикулярным перитонитом по распространенности процесса

Форма острого аппендицита Аппендикулярный перитонит абс (%) Всего

Местный Распространенный

Отграниченный Неотграничен-ный

Флегмоноз-ный 9(2,91) 11 (3,55) 6(1,94) 26 (8,41)

Гангренозный 48(15,53) 99 (32,03) 136(44,01) 283(91,58)

Итого (%) 57(18,44) 110(35,59) 142 (45,95) 309(100)

У 309 больных с аппендикулярным перитонитом, как в основной - 202 (65,3%) так и в контрольной группе - 107 (34,6%), преобладал гнойный характер выпота в брюшной полости, что в последующем определяло хирургическую тактику лечения ввиду достаточно высокого риска развития послеоперационных осложнений (табл 3) Кроме этого в подавляющем большинстве случаев (91,5%) причиной аппендикулярного перитонита являлся гангренозно измененный червеобразный отросток, причем его перфорация у 283 больных составляла 79,6%

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств при аппендикулярном перитоните

Вид вмешательств Аппендикулярный перитонит абс (%) Всего

Местный Распространенный

Отграниченный Неотграничен-ный

Доступ Волковича-Дьяконова 57(18,44) 102(33) 159 (51,45)

Лапаротомия - 8 (2,58) 142 (45,95) 150 (48,54)

Санационная релапаротомия по требованию ' 6(1,94) 8 (2,58) 17(5,50) 31 (10,03)

Аппендекгомия 57(18,44) 110 (35,59) 142 (45,95) 309(100)

Санация брюшной полости - 8 (2,58) 142 (45,95) 150 (48,54)

Дренирование полости абсцесса 25 (8,09) 25 (8,09)

Дренирование брюшной полости 57(18,44) 110 (35,59) 142 (45,95) 309(100)

Декомпрессия тонкой кишки (на-зоинтестинальная) - 8 (2,58) 87 (28,15) 95 (30,74)

Катетеризация лимфатического узла 6(1,94) 6(1,94) 82 (26,53) 94 (30,42)

Дренирование корня брыжейки тонкой кишки - 3 (0,97) 6(1,94) 9(2,91)

Энтеролизис - - 11 (3,55) 11 (3,55)

Из 453 пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью 101 (22,3%) больной был с высоким уровнем механического препятствия и 353 (77,7%) больных - с низким (табл 4) Основную группу составили - 294 (64,9%), контрольную - 159 (35,1%) больных В нашей работе мы использовали посиндромную классификацию ОТКН с вы-

делением локальной и универсальной стадий энтеральной недостаточности (Попова И.С ,2001)

Таблица 4

Распределение больных по синдромам и уровням ОТКН

Уровень ОТКН и синдром абс (%)

Высокая ОТКН Низкая ОТКН

Всего

СКН Всего СКН Всего при

СКГ Локаль при СКГ Локаль Универ низкой

нал высо- ная стадия

кой стадия

стадия

60 41 101 72 96 184 352 453

(13,2) (9,1) (22,3) (15,9) (21,2) (40,6) (77,7) (100)

Основной причиной механического сдавления просвета тонкой кишки извне являлись спайки брюшной полости, составившие - 76,3% всех наблюдений, в других 11 (2,4%) случаях - опухоли и кисты брюшной полости Причинами внутрикишечной обтурации в 22 (4,8%) случаях были опухоли тонкой кишки, в 29 (6,4%) - инородные тела, в 9 (1,9%) - желчные камни, в 11 (2,4%) - безоары, в 15 (3,3%) - воспалительные сужения просвета и в 10 (2,2%) случаях - инвагинация кишки (табл 5)

Таблица 5

Причины высокой и низкой ОТКН

Причины Основная группа абс (%) (п=294) Контр группа абс (%) (п=159) Итого

Высокая Низкая Высокая Низкая

Спайки брюшной полости 41 (9,1) 190(41,9) 24(5,3) 91 (20,1) 346 (76,3)

Опухоли тонкой кишки 4 (0,9) 6(1,3) 3 (0,7) 9(1,9) 22 (4,8)

Инвагинации 2 (0,4) 4(0,9) 1 (0,2) 3 (0,7) Ю (2,2)

Инородные тела 5(1,1) 15(3,3) 3 (0,7) 6(1,3) 29 (6,4)

Воспалительные сужения 3 (0,7) 5(1,1) 1 (0,2) 6(1,3) 15(3,3)

Сдавление извне 3 (0,7) 4(0,9) 1 (0,2) 3 (0,7) 11(2,4)

Литобезоары 3 (0,7) 2(0,4) 3(0,7) 1 (0,2) 9(1,9)

Др безоары 2 (0,4) 5(1,1) 2 (0,4) 2(0,4) 11(2,4)

Наиболее частыми хирургическими вмешательствами в обеих группах был энтеролизис, проведенный у 333 (73,5%) больных Резекция тонкой кишки была выполнена 67 (14,8%) больным с ОТКН, из

которых 64 (14,1%) пациентам операция завершилась наложением первичного анастомоза, 3-м (0,7%) - созданием энтеростомы Двум (0,4%) больным были наложены концевые энтеростомы, четырем (0,9%) пациентам - обходные анастомозы и в трех (0,7%) случаях была проведена дезинвагинация (табл 6)

Таблица 6

Характер оперативных вмешательств при высокой и низкой ОТКН

Вид вмешательств Основная группа абс (%) (п=294) Контр группа абс (%) (п=159) Итого

Высокая Низкая Высокая Низкая

Энтеролизис 44 (9,7) 178 (39,3) 23 (5,1) 88 (19,4) 333 (73,5)

Резекция кишки с первичным анастомозом 8 (1,8) 31 (6,8) 6 (1,3) 19 (4,2) 67(14,8)

Резекция кишки с энтеростомой 2 (0,4) 3 (0,7)

Энтеротомия 10 (2,2) 8 (1,8) 8 (1,8) 8 (1,8) 44 (9,7)

Обходной анастомоз , 1 (0,2) 2 (0,4) 4 (0,9)

Дезинвагинация 1 (0,2) 1 (0,2) 1 (0,2) 3 (0,7)

Концевые энтеростомы - 1 (0,2) 2 (0,4)

У 245 больных с острым холециститом классификационные критерии включали также градацию степени синдрома эндогенной интоксикации (Г И Жидовинов, 1994) (табл 7,8)

Таблица 7

Структура распределения степени эндогенной интоксикации при различных клинических формах острого холецистита

Форма холецистита Степень эндотоксикоза Всего

I II III

ОПХ 19(86,4) 3(13,6) - 22(100)

ООХ 41 (28,9) 53 (37,3) 48 (33,8) 142(100)

ОХЖ - 20(24,7) 61 (75,3) 81(100)

Итого 60 (24,5) 76 (31,0) 109 (44,5) 245 (100)

Таблица 8

Структура распределения степени эндогенной интоксикации при различных морфологических формах острого холецистита

Форма холецистита Степень эндотоксикоза Всего

I II III

Катаральный 19(86,4) 3(13,6) - 22(9)

Флегмонозный 32 (22,9) 46 (32,9)) 62 (44,2) 140 (57,1)

Гангренозный 9(10,8) 27 (32,5) 47 (56,7) 83 (33,9)

Итого 60 (24,5) 76 (31,0) 109 (44,5) 245(100)

Данные о характере оперативных вмешательств у больных с острым холециститом находившихся под нашим наблюдением приведены в таблице 9

Таблица 9

Характер оперативных вмешательств при остром холецистите

Вид операции Кол-во больных абс (%) Форма острого холецистита

ОПХ абс (%) ООХ абс (%) ОХЖ абс (%)

Лапароскопическая холецисто-стомия 25 (10,2) - 16 (6,5) 9 (3,6)

Малоинвазивная холецисто-стомия 6 (2,4) 4 (1,6) 2 (0,8)

Традиционная холецистосто-мия 27 (11,0) - 16 (6,5) 11 (4,4)

Традиционная холецистэкто-мия 25 (10,2) 5 (2,0) 20 (8,1)

Лапароскопическая холеци-стэктомия 62 (25,3) 23 (9,3) 39 (15,9) -

Холецистэктомия с др по Хол-стеду-Пиковскому 43 (17,5) 6 (2,4) 29 (11,8) 8 (3,2)

Холецистэктомия, холедохо-томия, наружное дренирование холедоха по Керу 48 (19,5) - 14 (0,05) 34 (13,8)

Холецистэктомия, холедохо-томия, холедоходуоденосто-мия 4 (1,6) - 1 (0,4) 3 (1,2)

Холецистэктомия, холедохо-томия, трансдуоденальная па-пилосфинктеротомия с дренированием по Керу 3 (1,2) - - 3 (1,2)

Неопериро ванные 2 (0,8) 2 - -

Итого 245 (100) 36 (14,6) 139 (56,7) 70 (28,5)

Для проведения контролируемого исследования все 245 больных с различными формами острого холецистита и степенью эндотоксико-за разделены на две группы основную - 157 (64%) и контрольную - 88 (35,9%) больных С этой же целью выделены подруппы сравнения в этих группах по степени эндогенной интоксикации и комплексу лечебных мероприятий (табл 10)

Таблица 10

Структура подгрупп сравнения исследованных групп больных острым холециститом в зависимости от степени эндотоксикоза и комплекса лечебно-тактических мероприятий

Подгруппы (степень эндотоксикоза) Методы лечения основной группы (п=157) Кол-во абс (%) Методы лечения контрольной группы (п=88) Кол-во абс (%)

I ст Холецистэктомия в течении первых 24 часов, инфузионная терапия, регионарная лимфо-тропная терапия и системная антибиотикоте-рапия При купирова-нии'приступа в течении 24 часов операция производится в холодном периоде 39 (24,8) Холецистэктомия в срочном порядке + инфузионная терапия При купировании приступа в течении 24 часов операция производится в холодном периоде, системная антибио-тикотерапия 21 (23,8)

Нет Холецистэктомия в течении первых 24 часов или холецистостомия как 1-й этап Инфузионная терапия, форсированный диурез, регионарная лимфоген- ная детоксикация, внутрипузырная антибактериальная терапия (при холецистостоми-ии), системная анти-биотикотерапия, УФО аутокрови(до 5 сеансов), энтеросорбция (35 дней) 47 (29,9) Холецистэктомия или холецистостомия как 1-й этап Дезин-токсикационная терапия, системная ан-тибиотикотерапия 29 (32,9)

III ст Лапароскопическая или мапоинвазивная холецистостомия с последующей внутрипузырной антибактериальной терапией, холецистэктомия с дренированием желчевыво- 71 (47,3) Холецистэктомия с дренированием хо-ледоха, холецистостомия как 1-й этап, дезинтоксикацион-ная терапия, анти-биотикотерапия 38 (43,1)

дящих путей, инфузи-онная терапия, форсированный диурез, регионарная лимфоген-ная детоксикация, ге-патотропная терапия, энтеросорбция в пред-и послеоперационных периодах, экстрокор-поральные методы де-токсикации (УФО, ге-мосорбция, плазмафе-рез, ГБО), холесорбция при желчепотере более __300 мп/сут____

У 235 больных с панкреонекрозом использовали международную классификацию острого панкреатита (Атланта, 1992) стерильный панкреонекроз встретился нам в 91 (38,7%), а инфицированный пан-креонекроз в 144 (61,2%) случаях

Для проведения контролируемого исследования и оценки эффективности разработанного прогностического алгоритма и оптимизации хирургической тактики, все 235 больных с панкреонекрозом, как и выше описанные категории больных были разделены на две группы основную - 148 (62,9%) и контрольную - 87 (37,0%) пациентов

Все больные оперированы (табл 11), из них'по экстренным показаниям - 34 (14,4%), по срочным - 201 (85,5%)

Таблица 11

Характер оперативных вмешательств в различных клинических группах панкреонекроза

Характер операций Клинические группы

Стерильный панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз

Лапароскопия, дренирование брюшной полости 15(6,3)

Лапароскопия, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 60 (25,5)

Лапаротомия, холецистэктомия, дренирование общего желчного протока, сальниковой сумки и брюшной полости 16(6,8) 51 (21,7)

Лапаротомия, холецистостомия, абдо-минизация поджелудочной железы, марсупилизация сальниковой сумки 93 (39,5)

Всего 91 (38,7) 144(61,2)

Всем больным до- и на 1-2, 3-4, 5-6, 8-10 сутки после операции проводили общеклиническое обследование, исследования основных маркеров эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции (ЛИИ, миоглобин, МСМ, ДК, ГП, МДА, ССЭ, ПЭМ, СОД, TNH-а, IL-ip, IL-10, IFN-y), водно-электролитного баланса (К+, Na+, НСО"3 сыворотки крови), показателей органного и системного статуса (общий белок, общий и прямой билирубин, АлАт, АсАт, щелочная фосфатаза, урокиназа, суммарная функция печени, мочевина крови, мочевина мочи, креатинин крови, КИК, клубочковая фильтрация, канальцевая ре-абсорбция, суточный диурез, суммарнаям функция почек, время ре-кальцификации, АПТВ, фибриноген, тромбиновое время, ПДФ, АТ-Ш, CAT, ФАК), инструментальные исследования (рентгенологические у больных с ОТКН, сонографические) Оценку степени тяжести состояния пациентов производили по шкале SAPS Оценку степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации по шкале СИИ (Н К Корнеев, 2004)

При биохимических исследованиях крови нами использованы методы, описанные в «Руководстве по клинико-лаборатоной диагностике» под ред В В Меньшикова (1982)

ПроницаемоЬть эритроцитарных мембран (ПЭМ) изучали по В H Колмакову в модификации В Е Марусанова (1992), сорбционную способность эритроцитов (ССЭ) - по А А Тогайбаеву и А В Кургуз-кину (1988)

Концентрации TNH-a, IL-ip, IL-10, IFN-gamma в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью стандартного набора реагентов производства «Протеиновый контур» г Санкт-Петербург

Суммарная оценка функциональных изменений печени и почек осуществлялась с помощью эмпирически составленной математической формулы (Д JI Пиковский, Г И Жидовинов, 1970)

Рентгенологические исследования проводились на установках РУМ-20М , «Siemens» Ультразвуковые исследования выполнялись на аппаратах «Sonolme SL-1» фирмы «Siemens», Combisone 530 D, Sono Ase 8800 MT

Клиническим исследованиям предшествовали экспериментальное изучение энтеральных нарушений у 120 крыс (гр Vistar) с моделью распространенного перитонита Экспериментальным животным создавали распространенный перитонит путем внутрибрюшинного заражения 10%-й взвесью фекалий из расчета 1,5 мл/300 г массы животного На 1-е, 2-е и 3-й сутки моделирования распространенного перитонита производили лапаротомию и макроскопическую оценку имею-

щихся изменений в брюшной полости, регистрацию нарушений микроциркуляции стенки тонкой кишки с применением метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) Затем животных выводили из эксперимента путем декапитации и осуществляли забор всего тонкого кишечника для проведения морфологического изучения Контрольную группу составили 30 интактных животных

Прижизненное изучение микроциркуляции проводилось во время проведения лапаротомий с применением метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на одноканапьном аппарате ЛАКК-01 НПО «ЛАЗМА» и компьютерной программы (LDF 2 0 бета build 415) основанной на использовании математического аппарата Фурье-преобразования (В И Козлов, 2000) Исследовали следующие показатели M - параметр микроциркуляции, частоты вазомоций (LF, HF, CF) и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) Эксперимент проводился с учетом критериев стандартизации ЛДФ, все полученные данные обработаны статистически и находятся в достоверном интервале значений

Общегистологические исследования и изготовление препаратов (срезы тощей и подвздошной кишки толщиной 10-15 мкм) проводили по общепринятым методикам (Д С Саркисов, Ю Л Перов, 1996) с окраской гематоксилином и эозином на кафедре нормальной анатомии человека ГОУ ВПО АГМА Росздрава под руководством доктора мед наук, профессора С Б Моталина

Для изучения микроциркуляторного русла стенки тонкой кишки применялись методы импрегнации азотнокислым серебром по В В Куприянову (В В Куприянов, Я Л Караганов, В И Козлов, 1975, В В Куприянов, 1983) и импрегнация серебром по методике, разработанной на кафедре нормальной анатомии человека АГМИ (Рационализаторское предложение № 802 от 11 03 1987 г )

Структуру ветвлений нервных волокон в кишечной стенки исследовали применяя окраску препаратов солями серебра по методу Гольджи в модификации Бюбенета(Б Ромейс, 1953)

Статистическая обработка полученных данных (определение среднего арифметического М, стандартной ошибки средней арифметической m, критерия Стьюдента t) проводилась по общепринятым методикам с помощью программного пакета «Excel 2002 for Windows ХР» (Microsoft, USA) Значимыми считали различия при Р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение При экспериментальном исследовании установлено, что соотношение ритмических составляющих в ЛДФ-грамме объективно отражает состояние гемодинамики в микроциркуляторном русле стенки тонкой кишки на фоне распространенного перитонита Регистрируемые при ЛДФ флаксмоции отражают суперпозицию активных и пассивных модуляций тканевого кровотока Изменение ритмической структуры флуктуаций тканевого кровотока кишечной стенки, преимущественно подвздошной кишки, которое наблюдается при развитии перитонита, связано с ослаблением механизма активной модуляции флаксмоций (вазомоции - 129±53,4%, р<0,05, сосудистый тонус -298,3±81,5%, р<0,05) и компенсаторным усилением их пассивной модуляции (респираторные флуктуации - 285,4±85,5%, р<0,05 пульсовые флуктуации - 132,7±36,7%, р<0,05) (табл 12), обуславливающих развитие ишемии и гипоксии кишечной стенки, что имеет ключевое патогенетическое значение в развитии энтерапьной недостаточности при перитоните, а в последующем возникновении гнойно-септических абдоминальных осложнений

Проведенные структурные исследования кишечной стенки, дали нам возможность быделить ряд основных морфологических признаков отражающих динамику патологического процесса в тонкой кишке на этапах развития энтеральной недостаточности при распространенном перитоните диаметр сосудов, количество сосудов на единицу площади, количество нервов на единицу площади, диаметр ганглия стенки тонкой кишки, площадь поперечного сечения ганглия При прогресси-ровании гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости происходило нарастание патологических изменений в кишечной стенке характеризующихся выраженным расширением диаметра сосудов стенки подвздошной кишки (5,46±2,6 мкм, р<0,05) их запустением на фоне нарастающего отека и выраженной лейкоцитарной инфильтрации под-слизистой основы, разобщении структуры кишечной стенки, утолщении мышечной и серозной оболочек Количество сосудов на единицу площади уменьшалось (5,0±2,3 мм2, р<0,05) ввиду отсутствия анасто-мозирования на обособленных участках и образования безсосудистых зон Нервная сеть тонкой кишки на значительном протяжении отсутствовала, количество нервов на единицу площади значительно снижалось (5,2±2,5 мм2, р<0,05) Полностью нарушалась структура интраму-рального ганглия, клеточный состав которого становился минимальным Размеры интрамурального ганглия (89,7±34,2 мкм, р<0,05 по большой оси и 17,6±6,7 мкм, р<0,05 по малой оси) и площадь его поперечного сечения (1578,7±527,8 мкм2, р<0,05) практически увеличи-

вались в двое, свидетельствуя о возникновении необратимых процессов (некроза)

Таблица 12

Морфофункциональные признаки стадии энтеральной недостаточности при распространенном перитоните в эксперименте

Морфо-функциональный признак Энтеральная недостаточность

Локальная стадия Дегенеративная стадия Универсальная стадия

Тощая Подвзд Тощая Подвзд Тощая Подвзд

Диаметр сосудов (мкм) 2,90 ± 0,9* 4,12 ± 1,8* 4,04 ± 1,8** 4,94 ± 1,6* 4,88 ± 2,2** 5,46 ± 2,6**

Кол-во сосудов на ед пл (0,01 мм2) 8,6 ± 2,1** 7,2 ± 3,5** 6,8 ± 3,2** 6,6 ± 2,9** 5,2 ± 2,4** 5,0 ± 2,3**

Кол-во нервов на ед пл (0,01мм2) 7,8±3,4** 7,2±3,2** 7,4±2,9** 5,6±2,6** 6,8±3,1** 5Д±2,5"

Диаметр ганглия стенки кишки (мкм) а) *♦ 67,2±21,4 б) ** 16,8±6,7 а) ** 69,4*24,2 б) *♦ 18,1±7,8 а) ** 87,6±24,5 б) ** 18,0±7,7 а) ** 94,3±33,1 б) ** 21,2±8,6 , а) ** 80,4±26,5 б) ** 14,4±6,9 а) ** 89,7±34 б) ** 17,6±6,7

Площадь попереч сеч ганглия (мм2) 1128,9 ± 234,7** 1256,1 ± 312,6** 1576,8 ± 427,3** 1999,2 ± 578,3** 1157,7 386,3** 1578,7 ± 527,8**

Показатель микроциркуляции М (перф ед) 4,4±1,4** 5,3±1,3** 4,4±2,3** 6,8±2,4** 5,2±1,6** 7,3±2,9"

Вазомо- ции ALF/M (%) 223,0 ± 57,1** 106,0 ± 24,3** 199,8 ± 71,4** 183,1 ± 43,2** 165,8 ± 69,0** 129,0 ± 53,4**

Сосудистый гонус FLF/3c (%) 470,2 ± 81,4** 471,5 ± 60,0** 431,2 ± 97,2** 402,3 76,4** 331,2 ± 84,5** 298,3 ± 81,5**

Респир флуктуации АНШа (%) 204,2 ± 28,2** 212,1 ± 69,8** 216,3 ± 67,2** 255,0 ± 88,5** 227,8 ± 67,7** 285,4 ± 85,5**

Пульс флуктуации АСР/За (%) 94,4 ± 29,8** 106,5 ± 25,6** 96,3 ± 36,8** 113,8 ± 34,1** 98,5 -к 42,1** 132,7 ± 36,7**

Реалоги-ческий фактор АСР/М (%) 51,0 ± 26,0** 62,3 ± 29,7** 68,3 ± 21,8** 81,9 ± 35,5** 85,1 ± 23,6** 91,2 ± 20,5**

ИЭМ 1,5±0,3** 1,4±0,3** 1,2±0,5** 1,1±0,4** 0,9±0,2** 0,7±0,2«'

Примечание

а) диаметр по большой оси (в мкм)

б) диаметр по малой оси (в мкм) * - р<0,01

** - р<0,05

Учитывая данные проведенных морфофункциональных исследований состояния тонкой кишки при развитии распространенного перитонита мы сделали вывод, что возникающие на фоне острой фазы гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости патологические изменения в тонкой кишке, являющейся «слабым звеном» в этот период, приводят к развитию энтеральной недостаточности, которая проходит три стадии своего развития (локальную, дегенеративную, универсальную) и при прогрессировании патологического процесса сопровождается феноменом бактериальной транслокации с развитием экстраэнтеральных осложнений, что очень важно учитывать в клинической практике для их своевременной диагностики и прогноза

Проведенные клинические исследования показали высокую зависимость осложненного течения послеоперационного периода от выраженности энтеральных нарушений на дооперационном этапе Особенно четко это прослеживалось у больных с распространенной формой аппендикулярного перитонита, универсальной стадией СКН низкой острой тонкокишечной непроходимости, острым осложненным холециститом, инфицированным панкреонекрозом Наряду с нарастающей клинической симптоматикой происходило изменение лабораторных показателей (рис 1)

С первых суток послеоперационного периода отчетливо нарастали признаки воспалительного процесса и эндогенной интоксикации, характеризующиеся высокими значениями ЛИИ (6,4±1,3 усмл ед, р<0,05), молекул средней массы (0,51±0,07 уел ед, р<0,05), ППОЛ (ДК - 10,6±0,4 мкмоль/л, р<0,05, МДА - 32,1±9,9 нмоль/л, р<0,05, ГП — 10,3±0,5 нмоль/л, р<0,05), выраженными мембранными нарушениями (ПЭМ - 17,3±1,7 уел ед , р<0,05, ССЭ - 59,3±2,5%, р<0,05) и снижением антиоксидантной защиты (СОД - 7,8±2,5 уел ед, р<0,05) Увеличение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки на фоне нарастающих нарушений микроциркуляции кишечной стенки, доказанных нами экспериментально, приводили к нарушениям в микробиологической экосистеме и возникновению феномена «бактериальной транслокации», наводнению сосудистого русла эндотоксинами приводя к активации «медиаторных реакций» В наших исследованиях мы отчетливо наблюдали высокие цифры как провоспалительных (ТОН-а - 135,5±6,2 пкг/мл, р<0,05, 1Ь-1Р - 257,9±16,1 пкг/мл, р<0,05), так и противовоспалительных цитокинов (1Ь-10 - 207,3±13,3 пкг/мл, р<0,05), приводящих к развитию цитокинового эндотоксикоза и абдоминальному сепсису (рис 2)

ог -----------

до опер. 1-2 сут. 3-4 сут. 5-6 сут. 8-10 с у т.

ЭТГМН-а 11Ь-1р__^ !РЫ-у Э1Ы0

Рис. 2. Динамика цитокинового профиля у больных с ургентной абдоминальной патологией

Но необходимо отметить, что уровень противовоспалительного цито-кина !РТЧ-у (6,0±0,3 пкг/мл, р<0,05) у бальных с аппендикулярным перитонитом, универсальной стадией СКН низкой ОТКН и инфицированным панкреонекрозом, призванного к стимуляции клеточного звена иммунитета и выработки цнтокинов, в отличие от больных с острым осложненным холециститом (^N-7 - 90,2±2,8 пкг/мл, р<0,05), на протяжении всей острой фазы воспаления, был ниже исходного уровня, что объясняется угнетением реализации цитотоксического клеточного ответа в условиях массивной микробной контаминации (рис, 2). Нарастающие явления системного воспаления и эндотоксикоза оказывали отрицательное влияние на клеточные структуры органов и систем больного приводя к потере их функциональной активности. Наиболее отчетливо это прослеживалось при изучении функционального состояния печени и почек, а также системы гемостаза. Уже на 1-2 сутки послеоперационного периода отмечалась отрицательная динамика показателей функционального статуса печени и почек, что более наглядно отражалось в снижении их суммарных значений до 21,5±1,3 усл. ед., р<0,05 и 19,7±3,3 уел, ед., р<0,05 соответственно. Негативное воздействие на систему гемостаза, проявлялось развитием 1 стадии тром-богеморрагического синдрома - ги пер коагуляции (рис. 3).

50 40 30 20 10

га Суммарная функция печени В Суммарная функция почек и AT - ill

Рис, 3. Динамика основных показателей органно-системного статуса

На 3-4 сутки послеоперационного периода все выше описанные патогенетические процессы достигали своей кульминации. Параллельно нарастанию молекул средней массы, происходило увеличение уровня ППОЛ, показатели клеточных мембранных характеристик: ПЭМ и ССЭ, приобретали разнонаправленный характер в связи с началом разрушения клеточных структур организма, возрастал уровень активных оксидантов (СОД). Уровень эндотоксикоза по СИИ в среднем был равен 22,]±0,4 баллам, р<0,05, что отражало его тяжелую степень (рис, 4). Пик регуляторных цитокинов соответствовал «патологическому каскаду». Достоверно снижалась суммарная функция печени за счет регистрируемых нарушений пигментного и белкового обменов и прогрессирующей ферментной активности на фоне некробиотиче-ских процессов. Функциональная недостаточность печени влекла за собой снижение функции почек. Снижение суммарной функции почек помимо этого происходило за счет прогрессирующих электролитных нарушений, дегидратации (продолжающееся сгущение крови, увеличение гсматоКрита), нарастающего тканевого распада клеток, нарушения соотношения процессов мочевинообразования и се выведения. Изменения со стороны системы гемокоагуляции соответствовали острому фибринолизу. Определение степени тяжести больных по шкале SAPS в этот период в среднем показало ] 5,4±0,5 баллов, р<0,05, что

-- -—23 5 —

до огш£). 1-2 сут. ЗД сут. 5-6 сут. 8-10 сут.

<9 баллов Легкая

>20 баллов Тяжелая

10-19 баллов Средняя

Рис. 4. Тяжесть эндогенной интоксикации по СИИ

1ЛОВ

^Средняя

Рис. 5. Тяжесть состояния по значениям БАРЭ

коррелировало с тяжестью эндотоксикоза {рис. 5). И лишь к 5-6 суткам послеоперационного периода на фоне массивной интенсивной терапии и уменьшения энтеральных нарушений начиналось монотонное восстановление лабораторных показателей, снижение высоты эндотокси-

коза и системного воспаления, восстановление функционального состояния печени и почек и системы гемостаза Но даже к 8-10 суткам после операции полной нормализации лабораторной картины в наших наблюдениях отмечено не было, что указывало на сохраняющуюся системную воспалительную реакцию и органно-системную недостаточность, при отсутствии объективной клинической симптоматики

Проведенные инструментальные исследования подтвердили тяжесть воспалительных изменений в брюшной полости и в частности глубину патологического процесса происходящего в тонкой кишке На наш взгляд, из-за высокого процента диагностических ошибок при рентгенологическом исследовании, сонографический метод является более перспективным и чувствительным Установленные ультразвуковые изменения в тонкой кишке, такие как расширение ее диаметра, выраженность складок слизистой, утолщение стенки и ее расслоение, наличие СВДЖ и гомогенизация аморфных масс, нарушения перистальтики, а также патологические изменения в брюшной полости в виде выпота, «застойного желудка» и «застойного желчного пузыря», являются общими для ургентной абдоминальной катастрофы и в достаточной мере при динамическом контроле отражают степень энте-ральных нарушений Выполнение ультразвукового исследования на дооперационном этапе, является также необходимым Мы считаем, что визуализация первичного очага воспаления приведшего к абдоминальной катастрофе и изменений, возникших на этом фоне в брюшной полости и в организме в целом, в значительной степени облегчают ин-терпритацию сонографической картины при динамическом контроле после операции

Проведенные клинико-лабораторные и инструментальные исследования позволили нам из целого ряда выше описанных параметров выделить основные, которые и явились факторами риска для осложненного течения послеоперационного периода Это прежде всего возраст больного, длительность заболевания, выраженность деструктивных изменений со стороны первичного аффекта и брюшной полости выявленных сонографически и интероперационно, выраженность клинических признаков синдрома энтеральной недостаточности и эн-дотоксикоза, тяжесть синдрома эндогенной интоксикации и состояния больного оцененных по шкалам СИИ и SAPS, лабораторные маркеры эндотоксикоза и системной воспалительной реакции (ЛИИ, МСМ, ППОЛ, ССЭ, ПЭМ, TNH-a, IL-ip, IL-10, IFN-y), а также суммарные значения показателей функционального состояния печени и почек и основные сонографические признаки нарушения функции тонкой кишки Остальные исследованные параметры имели второстепенное

значение, но при их интерпритации вкупе с выше указанными, объективная картина становилась более полной

Учитывая нерешенную проблему ранней диагностики и прогноза развития послеоперационных осложнений, основываясь на поставленных задачах и проведенных исследованиях, мы пришли к мнению о необходимости создания единой комплексной программы, основанной на достаточно широком диапазоне признаков (клинических, лабораторных, инструментальных), вошедших в прогностический алгоритм и представленных в компьютерном варианте (рис 6)

Созданный нами «продукт» включил в себя все возможные аспекты проявлений экстра- и интраабдоминальных осложнений послеоперационного периода у больных с выше перечисленными хирургическими заболеваниями ввиду сходства их послеоперационной симптоматики, но в тоже время, дифференцируя каждое из них, но не исключая их возможного сочетания, причем на разных этапах после проведенной операции (с 1-е по 10-е сутки) Исходными данными для создания прогностической компьютерной программы «Рго^Ав» явились 1) перечень из 78 прогностических признаков, включивших клинические симптомы и показатели лабораторного и инструментального обследования, 2) список из 10 прогнозируемых наиболее часто встречаемых экстра- и интраабдоминальных осложнений Общий оценочный параметр составил 280 баллов Для упрощения восприятия итоговых результатов нами был применен уменьшающий коэффициент в диапазоне от 2 до 4, который вычислялся из разницы количества введенных критериев

Внедрение компьютерной программы «Рк^пАб» в повседневную хирургическую практику с целью ежедневного автоматизированного послеоперационного мониторинга показал высокую ее эффективность в основной группе пациентов У больных с аппендикулярным перитонитом процент послеоперационных осложнений снизился на 8,4%, составив в основной группе 4,5%, где случаев летальных исходов не наблюдалось, тогда как в контрольной группе летальность составляла 1,8% В группе больных с острой тонкокишечной непроходимостью процент послеоперационных осложнений был равен 14,6% в основной и 25,1% в контрольной группах, что в 1,7 раз было ниже, ввиду проводимого компьютерного мониторинга В 1,5 раза сократилась летальность в основной группе больных с ОТКН, сохраняясь при этом в контрольной группе на уровне 13,8% У пациентов с осложненной формой острого холецистита частота развития послеоперационных осложнений снизилась с 6,8% в контрольной группе до 2,5% у больных основной Послеоперационная летальность у данной катего-

« ' - ; S

¡ " й ih ®

Í i s 5 ;

1

11 !

ïll!.?Ig«Ê*

ieîsïïir "

и u ï 1

m

в г cl S-

7 ; ip

t йЕ ï S S3

il Ц s ü EL ^ о. ш ocEGcL-aii rDof nilBCl

i IIÜ1 t HÍIÍ С

iT(LhüuC<HL

£ Ou

S X

s

о

Cl. С

S

s s я m

S

n

л

§

С о я

о

(J

и

s ж о,

с

и

X

CL,

рии больных, также как и частота послеоперационных осложнений с применением ежедневного мониторирования снизилась до 2,5% в основной группе, по сравнению с контрольной, где процент осложнений составлял 4,5%. Результаты хирургического лечения больных с пан-креонекрозом в исследуемых группах показали высокую цифру послеоперационных осложнений у пациентов контрольной г руппы - 32,1% и снижение ее до 25% в основной, где с первых суток послеоперационного периода проводилось ежедневное автоматизированное компьютерное мониторирование, что привело к снижению процента осложнений в 1,3 раза. На этом фоне и процент летальных случаев снизился до 24,3% в основной группе, в отличие от контрольной, где летальность составляла 34,4%.

Таким образом, применение прогностической компьютерной программы для ежедневного мониторирования в послеоперационном периоде позволило снизить частоту развития послеоперационных осложнений у больных с ургентной абдоминальной патологией в 1,6 раза, а уровень послеоперационной летальности в 1,5 раза (рис. 7).

80,00% 70.00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Послеоперационные Послеоперационная осложнения летальность

¡□Контрольная группа В Основная группа

Рис. 7. Результаты применения программы «Рп^пАз»

Проведенный анализ результатов хирургического лечения больных с ургентной абдоминальной патологией в достаточной степени отражают па наш взгляд высокую прогностическую возможность соз-

данной компьютерной программы и объективизацию состояния пациента на основании комплексной оценки Введенный уменьшающий коэффициент в диапазоне от 2 до 4, позволяет использовать данный «продукт» даже при отсутствии полного набора прогностических признаков, что делает эту программу универсальной и позволяет применять в хирургических стационарах с недостаточным материально-техническим оснащением Раннее прогнозирование развития послеоперационных осложнений дает возможность своевременно и в должном объеме вносить оптимизацию в проводимую интенсивную терапию, а также определять показания и сроки выполнения релапарото-мий, что позволяет снизить процент неблагоприятных исходов и повысить качество оказания специализированной хирургической помощи больным с ургентной абдоминальной патологией

ВЫВОДЫ

1 Наиболее значимыми лабораторными тестами динамической оценки синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции (в до- и послеоперационном периоде) у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости являются ЛИИ, СИИ, МСМ, ППОЛ, ПЭМ, ССЭ, TNH-a, IL-ip, IL-10, IFN-y, суммарные показатели функций печени и почек, которые целесообразно оценивать комплексно в качестве независимых предикторов неблагоприятного исхода

2 Метод ультразвуковой диагностики является наиболее информативным и чувствительным методом (94,1%) исследования морфо-функциональных изменений тонкой кишки и брюшной полости, по сравнению с рентгенологическим методом в до- и послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости

3 Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости в до- и послеоперационном периоде оцененной согласно применяемой шкале СИИ при количестве баллов меньше или равном 9, соответствует легкой степени, от 10 до 19 баллов - средней степени и более или равном 20 баллам -тяжелой степени эндотоксикоза и SIRS

4 Тяжесть состояния больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости в до- и послеоперационном периоде оцененной по SAPS при количестве баллов меньше или равном 6, соответствует легкой степени, от 7 до 11 баллов - средней степени

и более или равном 12 баллам - тяжелой степени органных нарушений

5 Глубина клинико-лабораторных изменений прямо пропорциональна выраженности морфофункциональных признаков синдрома энтеральной недостаточности полученных при сонографическом исследовании у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости

6 Основную группу послеоперационных экстраэнтеральных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости составили осложнения гнойно-септического характера (прогрессирующий перитонит, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, нагноение послеоперационной раны) в 54,9% случаев, и органные нарушения (гемодинамический синдром, респираторный дистресс-синдром, гепаторенапьный синдром) в 22% наблюдений

7 Основными факторами риска осложненного течения послеоперационного периода у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости являются возраст больного (51-60 и старше 60 лет), выраженность деструктивных изменений первичного аффекта и распространенность абдоминального инфекционного процесса, выраженность клинических признаков синдрома энтеральной недостаточности и эндотоксикоза, тяжесть синдрома эндогенной интоксикации по СИИ (> 20 баллов) и тяжесть состояния больного по SAPS (>12 баллов), независимые предикторы неблагоприятного исхода основные маркеры эндотоксикоза и системной воспалительной реакции, значения которых превышают исходные в 1,5-20 раз и суммарные значения органной дисфункции (печени и почек - < 20 Q ед ), а также основные сонографиче-ские признаки энтеральной недостаточности

8 Разработанная на основании прогностического алгоритма включающего 78 прогностических признаков и 4-х бальную систему оценки компьютерная программа «PrognAs», является комплексной, что позволяет одновременно определять степень функциональных нарушений, вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде, объективно оценивать состояние больного и прогнозировать исход заболевания

9 Комплексная оценка состояния больного в послеоперационном периоде, позволяет использовать компьютерную программу «PrognAs» для ежедневного мониторирования с целью ранней диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений

10 Введенный уменьшающий коэффициент в диапазоне от 2 до 4, позволяет использовать компьютерную программу «PrognAs» для ранней диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений при отсутстствии полного набора прогностических признаков, что делает ее универсальной и позволяет применять в хирургических стационарах с недостаточным материально-техническим оснащением

11 Раннее прогнозирование послеоперационных осложнений на основе автомотизированного компьютерного мониторинга с использованием программы «PrognAs» дает возможность своевременно и в должном объеме вносить оптимизацию в проводимую интенсивную терапию, а также определять показания и сроки выполнения релапаротомий

12 Применение компьютерной программы «PrognAs» для ежедневного компьютерного мониторинга в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости позволило уменьшить суммарное число послеоперационных осложнений с 76,9% до 46,6%, а летальность с 48,2% до 36%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Динамическую оценку тяжести синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости следует проводить с использованием шкалы СИИ, а также в комплексе с другими предикторами неблагоприятного исхода - цитокиновым профилем и суммарными показателями функций печени и почек

2 Для объективизации морфофункциональных изменений тонкой кишки и степени выраженности энтеральной недостаточности у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости в до- и послеоперационном периоде следует использовать ультразвуковой метод исследования в динамике

3 Для объективной оценки тяжести состояния, степени выраженности органных и функциональных нарушений, а также риска развития послеоперационных осложнений и прогнозирования исхода заболевания у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости следует использовать шкалу SAPS и разработанную нами компьютерную программу «Прогностический ассистент (PrognAs)»

4 С целью ранней диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений у больных с острой хирургической патологией

органов брюшной полости необходимо проведение ежедневного мониторирования с применением разработанной нами комплексной автоматизированной компьютерной программы «Рго§пА5» 5 Введение оптимизации в схему интенсивной консервативной терапии в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости и определении показаний для выполнения релапаротомий следует проводить на основании комплексной оценки результатов мониторирования с использованием разработанной нами компьютерной программы «Рго§пАз»

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 К вопросу прогнозирования послеоперационных осложнений / Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004» -Москва, 2004 - С 56-57 (соавт Алешин Д А , Пермяков П Е )

2 Некоторые аспекты прогнозирования послеоперационных осложнений//Труды АГМА - Т 30 - Астрахань, 2004 - С 137-141 (соавт Алешин Д А , Пермяков П Е )

3 Лечение энтерапьной недостаточности при перитоните и острой кишечной непроходимости // Труды АГМА - Т 30 - Астрахань,

2004 - С 141-145 (соавт Алешин Д А , Петров А М )

4 Способ лечения кишечной недостаточности у больных острой абдоминальной хирургической патологией / Изобретение заявка №2004114286, приоритет от 13 05 2004 (соавт Климович ИН, Жидовинов Г И , Ярошенко И Ф , Милованов А Б )

5 Диагностика кишечной недостаточности при перитоните у детей // Труды АГМА «Актуальные вопросы современной медицины» -Т 32 - Астрахань, 2005 - С (соавт Алешин Д А , Чукарев С В , Пермяков П Е)

6 Современные системы диагностики и прогнозирования осложнений послеоперационного периода у больных с ургентной абдоминальной патологией/Депонировано в ВИНИТИ № 928-В2005 -24 с

7 Патогенетические аспекты возникновения послеоперационных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости / Депонировано в ВИНИТИ № 926-В2005 - 23 с

8 Анализ современных методов диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений / Депонировано в ВИНИТИ № 927-В2005 - 38 с

9 Значение ЛДФ и цитокинового статуса в диагностике и прогнозировании осложнений распространенного перитонита / Областной клинической-100 Науч-практ сб - Волгоград Изд-во ВолГМУ,

2005 - С 91-97 (соавт Зурнаджьянц В А , Пермяков П Е , Чукарев С В , Алешин ДА)

10. Патогенетические аспекты прогнозирования и лечения послеоперационных осложнений / Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов - Ростов-на-Дону-Анапа, 24-25 мая 2005 - С 87-89 (соавт Зурнаджьянц В А , Алешин Д А , Чукарев С В )

11 Хирургические методы детоксикации и влияние местного лечения на течение эндогенной интоксикации при остром холецистите / Актуальные проблемы неотложной хирургии Сб научных тр М НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского, КавМинВоды,

2005 - С 29-32 (соавт Зурнаджьянц В А , Жидовинов Г И , Алешин Д А )

12 Значение интерлейкииов в диагностике стадии энтеральной недостаточности при перитоните у детей / Материалы IV конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 2005-С 121-123

13 Значение ЛДФ в диагностике стадии энтеральной недостаточности и осложнений распространенного перитонита / Сб тезисов IV Всероссийской науч -практ конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция перитонит» - Москва, 29 июня-1 июля2005 -С 35-36

14 Диагностика эндогенной интоксикации при перитонитах у детей // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области - №1 - 2005 - С 76 (соавт Коробова А А , Матюхин В В , Руцкая Ю А )

15 Хирургическая коррекция синдрома эндогенной интоксикации у больных острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области - №1 - 2005 - С 76-77 (соавт Матюхин В В , Корнеев Н К , Фатх Тарик)

16 Комплексная терапия синдрома эндогенной интоксикации при острой обтурационной тонкокишечной непроходимости / Тезисы докладов Первого конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - Москва, 19-21 мая

2005 - С 87-89 (соавт Жидовинов Г И , Попова И С , Матюхин В В , Климович И Н , Корнеев Н К)

17 Способ ранней диагностики стадии энтеральной недостаточности распространенного перитонита у детей / Изобретение заявка №2006116447 (018773), приоритет от 30 05 2006 (соавт Алешин Д А , Чукарев С В , Коробова А А )

18 Значение цитокинового статуса в диагностике осложнений острого холецистита и эффективности лечебных мероприятий // Аллергология и иммунология-Т 7 - №1 - 2006- С 101 (соавт Савенков М С , Алешин Д А )

19 Значение лабораторных маркеров эндотоксикоза и цитокинового профиля в диагностике и эффективности лечения осложненных форм острого холецистита // Цитокины и воспаление - Т 5 - №3 -

2006 - С 27-34 (соавт Зурнаджьянц В А , Жидовинов Г И , Алешин ДА)

20 Роль цитокинового профиля и Иммуноглобулина М в диагностике осложнений деструктивного аппендицита у детей / Тезисы докла-

дов Российского симпозиума по детской хирургии с международным участием «Остеомиелит у детей», часть II - Ижевск, 18 апреля 2006 - С 40-42 (соавт. Чупров П И , Чупров М П )

21 Оценка эффективности применения перфторана при перитоните генитального происхождения // Вестник ВолГМУ - №4 - 2006 - С (соавт Мартышкина Е Ю , Мамиев О Б , Мустафин Р Д )

22 Сравнительная оценка эффективности рентгенологического и ультразвукового методов в синдромной диагностике острой обту-рационной тонкокишечной непроходимости / Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного общества хирургов, 14-15 сентября 2006- С 96 (соавт Зурнаджьянц В А)

23 Микрофлора тонкой кишки и морфология кишечной стенки в ходе комплексной энтерокоррекции при перитоните / Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного общества хирургов, 14-15 сентября 2006 - С 196 (соавт Кучин Ю В , Мустафин Р Д , Тулесов Б Н)

24 Способ прогнозирования послеоперационных осложнений распространенного перитонита в эксперименте / Изобретение заявка №2006115 995 (017380), приоритет от 10 05 06 (соавт Зурнаджьянц В А , Алешин Д А , Шишкина ТА)

25 Способ диагностики стадий энтеральной недостаточности при распространенном перитоните в эксперименте / Изобретение заявка №2006122238 (02415), приоритет от 21 06 06 (соавт Алешин ДА)

26 Способ лечения плевропульмональных осложнений у больных панкреонекрозами / Патент на изобретение № 2286783, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10 11 2006 (соавт. Климович И Н , Жидовинов Г И , Ярошенко И Ф , Милова-нов А Б)

27 Комплексный подход к диагностике и прогнозированию послеоперационных осложнений в клинике ургентной абдоминальной хирургии // Вестник ВолГМУ - №1 - 2007 - С 31-33 (соавт Чупров ПИ)

28 Ультразвуковой мониторинг осложнений деструктивного аппендицита // Вестник ВолГМУ - №2 - 2007 - С (соавт Зурнаджьянц В А , Мартышкина Е.Ю , Буйлов И Ю ) Принята к печати

29 Клинико-лабораторная стратификация эндогенной интоксикации и SIRS у больных с распространенной формой аппендикулярного перитонита // Цитокины и воспаление - Т6 - №1 -2007 - С 31-37 (соав Чупров П И , Чукарев С В , Буйлов И Ю , Пермяков П Е )

Список использованных сокращении:

АПТВ - активированное парциальное тромбопласт время

AT-III - антитромбин-Ш

ГП - гидроперикиси

ДК - диеновые конъюгаты

КИК - концентрационный индекс креатинина

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - малоновый диальдегид

МСМ - молекулы средней массы

ОТКН — острая тонкокишечная непроходимость

ООХ - острый обтурационный холецистит

ОПХ - острый простой холецистит

ОХЖ - осрый холецистит с желтухой

ППОЛ - продукты перекисного окисления липидов

ПЭМ - проницаемость эритроцитарных мембран

CAT - спонтанная агрегация тромбоцитов

СИИ - суммарный индекс интоксикации

СКГ - синдром кишечной гипертензии

СКН -синдром кишечной недостаточности

СОД - супероксиддисмутаза

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов

ФАК - фибринолитическая активность крови

TNH-a - фактор некроза опухоли-а

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

IFN-y - интерферон- у

IL-10 - интерлейкин 10

IL-ip - интерлейкин 1-Р

SAPS - шкала оценки тяжести больных

SIRS - синдром системной воспалительной реакции

Тираж 100 экз

Подписано в печать 06 03 2007

Заказ №2178

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г Астрахань, ул Бакинская, 121

Актуальность проблемы

Проблема послеоперационных осложнений является одной из центральных в абдоминальной хирургии [9, 40, 56, 61, 75, 141, 148, 165, 177, 229]. Ранние осложнения, среди которых доминируют гнойно-септические, составляют 6-10% оперированных больных [1, 42, 44, 70, 221, 228, 273]. При наиболее продолжительных и обширных оперативных вмешательствах частота их достигает 12-27,5% [185]. Расширение диапазона и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости за последнее десятилетие способствовало значительному увеличению частоты послеоперационных осложнений. Причем, самую многочисленную группу занимают осложнения гнойно-септического характера. При прочих равных условиях гнойно-септические осложнения в 3,5 раза чаще встречаются в экстренной хирургии, чем в плановой [70].

Согласно суммированным данным, послеоперационные осложнения встречаются в среднем у 10% оперированных больных. У 80% из них основным звеном в этиологии и патогенезе является хирургическая инфекция [221]. По данным П.Г. Брюсова и Н.А. Ефименко [19], инфекционные осложнения после операций на органах желудочно-кишечного тракта зарегистрированы у 5,9% пациентов.

Лечение осложнений является исключительно трудной задачей, а экономические потери при этом огромны. Однако главное состоит в том, что при возникновении осложнений резко снижается качество лечения и нередко возникает опасность для жизни больного. Так, например летальность при прогрес-сировании распространенных форм гнойного перитонита в большинстве российских клиник за последнее десятилетие остается высокой и составляет от 26 до 60% [40, 63, 66, 67, 99, 160, 216, 227, 231, 233].

Профилактика осложнений, а также применение наиболее совершенных методов их ранней диагностики и прогнозирования - важнейшая проблема современной абдоминальной хирургии, решение которой будет способствовать дальнейшему прогрессу в этой области [70].

Значительным успехом в решении проблемы гнойно-септических осложнений следует считать достижения современной клинической и теоретической медицины в изучении синдрома эндогенной интоксикации. Возросший уровень биохимических, иммунологических и бактериологических исследований позволил расширить представления клиницистов о роли эндотоксикоза и полиорганных нарушений на фоне гнойной хирургической инфекции. Однако, необходимо обратить внимание, что изучение показателей интоксикации у хирургических больных, в основном, направлено на определение эффективности де-токсикационной терапии.

Причины возникновения осложнений после операций на органах брюшной полости многообразны. Одни осложнения специфичны, и характерны только для определенной хирургической патологии или операций. Другие осложнения, такие как, послеоперационный перитонит, инфильтраты, абсцессы брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи, эвентра-ции могут возникнуть после любой лапаротомии. Большое влияние на частоту возникновения послеоперационных осложнений оказывает ряд факторов: характер патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, а также тактические, организационные и технические ошибки хирургов и уровень материально-технической оснащенности стационара.

Среди причин, способствующих возникновению послеоперационных гнойно-септических осложнений выделяются, следующие: прогрессирование основного заболевания, обусловленное поздней диагностикой и госпитализацией больного; изменение структуры заболеваемости и разработка новых видов оперативных вмешательств; повышение хирургической активности с увеличением числа операций на органах брюшной полости с расширением их объема [160, 177, 179, 221].

В современной хирургии наметилась важная как в практическом, так и в научном плане тенденция прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений, в том числе и гнойно-септических (интра- и экстраабдоминальных). Она основана на изучении сущности патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития послеоперационных осложнений и объективных причинных связей [24, 29 , 74, 183, 195, 202, 212, 231] . Главным принципом прогнозирования осложнений в абдоминальной хирургии и их профилактики, является глубокое изучение дооперационного состояния больного, выявление факторов риска, подготовка больного к операции, оценка тяжести предстоящего оперативного вмешательства и учет тех специфических клинических проявлений послеоперационного периода, которые она несет. Только в этом случае возможно диагностировать или предупредить объективные изменения показателей гомеостаза, несвойственные нормальному течению послеоперационного периода.

Внедрение компьютерных технологий для автоматизированного мониторинга оценки состояния больного позволило устранить известный субъективизм в диагностике и подвергнуть анализу большой объем клинической информации о пациенте. Применение бальной системы математической оценки привело к определению основных факторов риска развития осложнений, требующих выполнения релапаротомии [40, 64, 97, 184]. Несмотря на возрастающее число различных, пока еще не до конца изученных и нередко конкурирующих между собой «угрозометрических» шкал и индексов оценки степени тяжести синдрома полиорганной недостаточности, дифференциальная диагностика отдельных осложнений для клинициста остается трудной задачей и нередко сопровождается ошибками [160, 186, 187]. Эти диагностические и тактические ошибки в 20-25% случаях приводят к необходимости выполнения рела-паротомий «по требованию», летальность при которых значительно возрастает [7, 148, 160, 177, 221,236].

В последние годы активно разрабатываются системы быстрой и объективной оценки степени тяжести патологического процесса и прогнозирования исхода заболевания на основе учета анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных. Однако, несмотря на полученные результаты, проблема построения прогноза исхода заболевания и ранней диагностики осложнений еще далека от разрешения. Ни один из существующих методов диагностики послеоперационных осложнений не может быть признан абсолютно точным и совершенным. Поэтому создание новых способов ранней диагностики, прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений и контроля эффективности лечения является актуальной проблемой в абдоминальной хирургии и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с распространенной острой хирургической патологией органов брюшной полости посредством ранней комплексной диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений на основе автоматизированного компьютерного мониторинга.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты клинико-лабораторных маркеров синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции в до- и послеоперационном периодах у больных с распространенной острой хирургической патологией органов брюшной полости: аппендикулярным перитонитом, острой тонкокишечной непроходимостью, острым холециститом, панкреонекрозом.

2. Изучить результаты инструментальных методов исследования (рентгенологического, УЗИ) в до- и послеоперационном периодах у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости.

3. Используя современные интегральные угрозометрические шкалы и индексы, определить тяжесть синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции, а также глубину полиорганных нарушений в до- и послеоперационном периодах у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости.

4. Изучить клинико-лабораторные и инструментальные параллели в до- и послеоперационном периодах у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости.

5. Определить основную группу экстра- и интраабдоминальных осложнений послеоперационного периода у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости.

6. Выявить основные факторы риска развития послеоперационных осложнений у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости.

7. Разработать алгоритм прогнозирования послеоперационных осложнений в компьютерном варианте у больных с рассматриваемой острой хирургической патологией органов брюшной полости и внедрить в клиническую практику.

Научная новизна

• Впервые проблема прогнозирования послеоперационных осложнений рассматривается в едином комплексе с диагностикой, начиная от патогенеза и заканчивая сроками их возникновения.

• Работа обосновывает новые научные подходы к комплексному применению анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных в диагностике и прогнозировании послеоперационных осложнений.

• Определена прогностическая ценность ряда лабораторных маркеров эн-дотоксикоза и полиорганной недостаточности, а также их динамики в сочетании с данными инструментальных исследований у больных оперированных по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости.

• Изучена роль кишечника в развитии гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений - триггера патологической цепи синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности у больных оперированных по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости.

• Впервые на основании комплексной оценки общеклинических, лабораторных и инструментальных данных разработан и внедрен в клиническую практику автоматизированный компьютерный мониторинг для ранней дифференциальной диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений и исхода основного заболевания.

Практическая значимость

• Разработанная компьютерная программа может быть использована как для ранней диагностики (дифференциальной), так и для прогнозирования послеоперационных экстраабдоминальных и интраабдоминальных осложнений у больных с ургентной абдоминальной патологией.

• Для ранней диагностики и прогнозирования послеоперационных экстраабдоминальных и интраабдоминальных осложнений рекомендован непрерывный автоматизированный компьютерный мониторинг с первых суток послеоперационного периода.

• Разработанная компьютерная программа для непрерывного автоматизированного послеоперационного мониторирования с целью ранней диагностики и прогноза послеоперационных осложнений позволяет своевременно оптимизировать хирургическую тактику на ранних этапах послеоперационного периода.

• Разработанная компьютерная программа для непрерывного автоматизированного послеоперационного мониторирования позволила:

1) сократить показатель развития послеоперационных осложнений в 1,6 раза;

2) снизить процент летальных исходов при ургентной абдоминальной патологии в 1,5 раза.

Полученные результаты позволяют рекомендовать разработанную компьютерно-прогностическую программу к внедрению в клиническую практику отделений общей и неотложной абдоминальной хирургии и реанимации.

Работа выполнена на кафедрах хирургических болезней педиатрического факультета (зав. - д.м.н., профессор В.А. Зурнаджьянц), госпитальной хирургии (зав. - д.м.н., профессор Ю.В. Кучин), детской хирургии (зав. - к.м.н., доцент B.J1. Красилов) Астраханской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор В.М. Мирошников), кафедре госпитальной хирургии (зав. - д.м.н., профессор С.С. Маскин) Волгоградского государственного медицинского университета (ректор - д.м.н., академик РАМН, профессор В.И. Петров).

Положения диссертации, выносимые на защиту:

Динамическая оценка тяжести синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости проводится с использованием шкалы СИИ, а также в комплексе с другими предикторами неблагоприятного исхода - цитокиновым профилем и суммарными показателями функций печени и почек.

Объединяющими критериями развития послеоперационных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости являются синдром энтеральной недостаточности, синдром эндогенной интоксикации и SIRS.

Объективизация тяжести состояния, глубина органных и функциональных нарушений, а также риск развития послеоперационных осложнений и прогнозирование исхода заболевания у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости оценивается на основании разработанной нами компьютерной программы «Прогностический ассистент (PrognAs)».

Ежедневное автоматизированное компьютерное мониторирование с применением программы «Прогностический ассистент (PrognAs)» позволяет проводить раннюю диагностику и прогнозирование послеоперационных осложнений и оптимизировать лечебную тактику.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены: на V Российском научном форуме «Хирургия-2004» - Москва, 1-4 ноября, 2004; IV Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит» - Москва, 29 июня-1 июля 2005; Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Российской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах - Пятигорск, 19-20 октября 2005; научно-практической конференции посвященной 87-летию вуза, Астрахань, 2005; на заседании Астраханского областного общества хирургов - Астрахань, 2005; Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского научного общества хирургов - Астрахань, 2006; на межкафедральной конференции Астраханской медакадемии. - Астрахань, 2006.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений: НУЗ «Медико-санитарная часть» г. Астрахани, НУЗ «Отделенческой клинической больницы на ст. Астрахань-I» ОАО РЖД, ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н.Сили-щевой» г. Астрахани, МУЗ ГКБ-25 г. Волгограда.

Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росзд-рава.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 29 научных работ, получен патент на изобретение № 2286783, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ от 10.11.2006 г.

Объем и структура работы

323 ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми лабораторными тестами динамической оценки синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции (в до- и послеоперационном периоде) у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости являются ЛИИ, СИИ, МСМ, ill ЮЛ, ПЭМ, ССЭ, TNH-a, IL-lp, IL-10, IFN-y, суммарные показатели печени и почек, которые целесообразно оценивать комплексно в качестве независимых предикторов неблагоприятного исхода.

2. Метод ультразвуковой диагностики является наиболее информативным и чувствительным методом (94,1%) исследования морфофункциональных изменений тонкой кишки и брюшной полости, по сравнению с рентгенологическим методом в до- и послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

3. Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости в до- и послеоперационном периоде оцененной согласно применяемой шкале СИИ при количестве баллов меньше или равном 9, соответствует легкой степени, от 10 до 19 баллов - средней степени и более или равном 20 баллам -тяжелой степени эндотоксикоза и SIRS.

4. Тяжесть состояния больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости в до- и послеоперационном периоде оцененной по SAPS при количестве баллов меньше или равном 6, соответствует легкой степени, от 7 до 11 баллов - средней степени и более или равном 12 баллам - тяжелой степени органных нарушений.

5. Глубина клинико-лабораторных изменений прямо пропорциональна выраженности морфофункциональных признаков синдрома энтеральной недостаточности полученных при сонографическом исследовании у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

6. Основную группу послеоперационных экстраэнтеральных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости составили осложнения гнойно-септического характера (прогрессирующий перитонит, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, нагноение послеоперационной раны) в 54,9% случаев, и органные нарушения (гемодинамический синдром, респираторный дистресс-синдром, гепаторенальный синдром) в 22% наблюдений.

7. Основными факторами риска осложненного течения послеоперационного периода у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости являются: возраст больного (51-60 и старше 60 лет), выраженность деструктивных изменений первичного аффекта и распространенность абдоминального инфекционного процесса, выраженность клинических признаков синдрома энтеральной недостаточности и эндотоксикоза, тяжесть синдрома эндогенной интоксикации по СИИ (> 20 баллов) и тяжесть состояния больного по SAPS (>12 баллов), независимые предикторы неблагоприятного исхода: основные маркеры эндотоксикоза и системной воспалительной реакции, значения которых превышают исходные в 1,5-20 раз и суммарные значения органной дисфункции (печени и почек - < 20 Q ед.), а также основные сонографиче-ские признаки энтеральной недостаточности.

8. Разработанная на основании прогностического алгоритма включающего 78 прогностических признаков и 4-х бальную систему оценки компьютерная программа «PrognAs», является комплексной, что позволяет одновременно определять степень функциональных нарушений, вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде, объективно оценивать состояние больного и прогнозировать исход заболевания.

9. Комплексная оценка состояния больного в послеоперационном периоде, позволяет использовать компьютерную программу «PrognAs» для ежедневного мониторирования с целью ранней диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений.

10. Введенный уменьшающий коэффициент в диапазоне от 2 до 4, позволяет использовать компьютерную программу «PrognAs» для ранней диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений при отсутствии полного набора прогностических признаков, что делает ее универсальной и позволяет применять в хирургических стационарах с недостаточным материально-техническим оснащением.

11. Раннее прогнозирование послеоперационных осложнений на основе автомотизированного компьютерного мониторинга с использованием программы «PrognAs» дает возможность своевременно и в должном объеме вносить оптимизацию в проводимую интенсивную терапию, а также определять показания и сроки выполнения релапаротомий.

12. Применение компьютерной программы «PrognAs» для ежедневного компьютерного мониторинга в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости позволило уменьшить суммарное число послеоперационных осложнений с 76,9% до 46,6%, а летальность с 48,2% до 36%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Динамическую оценку тяжести синдрома эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости следует проводить с использованием шкалы СИИ, а также в комплексе с другими предикторами неблагоприятного исхода - цито-киновым профилем и суммарными показателями печени и почек.

2. Для объективизации морфофункциональных изменений тонкой кишки и степени выраженности энтеральной недостаточности у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости в до- и послеоперационном периоде следует использовать ультразвуковой метод исследования в динамике.

3. Для объективной оценки тяжести состояния, степени выраженности органных и функциональных нарушений, а также риска развития послеоперационных осложнений и прогнозирования исхода заболевания у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости следует использовать шкалу SAPS и разработанную нами компьютерную программу «Прогностический ассистент (PrognAs)».

4. С целью ранней диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости необходимо проведение ежедневного мониторирования с применением разработанной нами комплексной автоматизированной компьютерной программы «PrognAs».

5. Введение оптимизации в схему интенсивной консервативной терапии в послеоперационном периоде у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости и определении показаний для выполнения релапарото-мий следует проводить на основании комплексной оценки результатов мониторирования с использованием разработанной нами компьютерной программы «PrognAs».