Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль синдромов в ранней диагностике послеоперационного перитонита, обусловленного нарушением герметичности стенки желудочно-кишечного тракта и выбор оптимальной тактики его лечения

МИНИСГКРСПЮ ЧДРЛВООХРАНКИИЯ II ММИЦШН КОЙ цромыпмкткхТИ РОССИЙСКОЙ ФК.П РАЦИИ Р Г б ПфДиДККАЯ мклиииис КЛЯ АКАДЕМИЯ

Па п[чп.ч\ рукопш н

Матиеен Анатолий Пнаисжич

РОЛЬ СИНДРОМОВ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО П ЕР И ТО Н И ТА,О Б У СЛ О В Л Е Н Н О ГО Н А Р У Ш Е Н И Е М

ГЕРМЕТИЧНОСТИ СТЕНКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ.

14.00.27-хпр\ р| нн.

Л и 1 о р с <|> с р ;1 I лиссеркпиш на соискание \4cnnii оененн капли. 1а 1.1 мелшшлскпч на\к

11омсш.-|Ч%

Работа выполнена в отделении 1 ионной хирургической инфекции I мменско областной клинической больницы и кафедре госпитальной хирурги Тюменской медицинской академии.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Д.Мезенцев доктор медицинских наук, доцент Б.К.Гнберт; доктор медицинских наук Б.Л.Бсрдичсвский

Ведущая оргашпаиня:

Новосибирский медицинский ннешгуг

Зашита диссертации состоится __>______________1996г.

_часов па заседании диссертационного совета К 084.48.01

Тюменской медицинской академии по адресу: 625023.г.Тюме| ул.Одесская.52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменск медицинской академии по адресу:625023.Тюмень.ул.Одесская,61

Автореферат разослан ___>_______ 1996г.

Ученый секретарь диссертационного.совета кандидат медицинских наук.;шне»п В (1 КУДРЖИОВ

ОЬЩ.ЛН XЛI'ЛМ 1.1'IК I IIК А 1'Л Ь< )ТЫ.

ЛК Г> Л.1Ы10С II. 1114)1». 1КМЫ.

Проблема лечения iioe.icuiicpaiuioiiiun о иериюшпа ло насюяшею времени ос теки ак1\алмюп iií-í;i высокой леюльписш. коюрая по ли иным болыппнеша an юрок iipeiii.iinaei 50" о (11.11.11амшч\е с соаш ..1985..Л.ЛЛЧша е соаш.. 1991.. t'hampolt ü. el all..1984..Sche¡n M.. 1991.. I lol/heimer R.Ci. et all .1991).

Одной ir. основных причин не\довле1норшельных исходов лечення послеоперапионно!о иериюшпа является поздняя диапюстика осложнения. (15.11. Сфччков е соаш.. 1959. Л.Л.Задорожиып с соаш.. 1991.В.Л. Овчинников с co;un..l992.1.iiuler M.M..RaiHala A.et all. 1991. ShafferCi.,1991).

Но лаиным К.И.Мышкина с соаш.д 1989). П.Г.Лешенко и И.Ф.Панова (1992).И.Д.Канорскою с соаш..(1994(.Prisco В. et all (1993) летальность при поздних реоперапиях и 3-4 pasa - выше.чем после релашроюмии. выполненных в ранние сроки нослеонеранионно1о нериола. Пропет по 1ЛШ1.Х релапароюмпп при осложнениях после операций па органах брюшной полос ni соскшляег по ланным Ю.11. 1>елок\рова с coain.27.4'!o( 19S5). В.А. Овчинникова с соаш. 55"» {1992).И.Д. Канорскою с coaBi.21.S"'u (1 994).

Таким образом. одной in мавных причин высокой летальности при послеоперационном иериюшпе являося позднее выполнение релапароюмпп. обусловленное трудностями диагностики >юю осложнения на ранних сталпях ею раииния. Ранние симптомы периншпта.особенно в первые 3 сугок послеопераннонною периода, маскирчкися естественными проявлениями операционной гравмы. нивелир} ююя комплексом мероприятии современной интенсивном lepaiinii: эффективным обезболиванием, коррекцией нарушения юмеосташ (К).Г. Шапошников с соаш.. 1986. И.Л. Гпленко с соаш.. 1992. К.В. Вардосашше с соаш.. 1991.Rotman N..1990.1>risco В.el all.1993). I km ому изучение клинической карпшм послеонерационною нершоиша. особенно на ранних сшлия.х ею рашигия. диагностической ценное)и возникающих симптомов является актуальным и в насюящее время (ПЛ . Лешенко и II.Ф. Панов. 1991).

Поиск ранних симптомов послеонерационною осложнения должен основываться на паюфтиологпчсскои концепции эндоюксикоча. рапитающеюся при иерпюшпе (II.Г.Лешенко. Ф.П. Панов. 1991 .Kinder M.M..Sehal'1'er Ci.. 1991). а кжже на спнлромалмюм подходе в ei о дши нос гике (Морозов с соаш. 11>85. И.Д.Канорскпи с соаш. 1994).

Далеко 01 оптимального разрешении оиаекя задача устранения источника неритошпа. обусловленного нарушением герметизма пищеварительного гранта. И лнтерагуре обсуждаются дна принципиально разных способа устранения дефекта стенки: тсрмсипация пншеваршедьного ^->акта путем повторного ушивания дефект или резекция его с анастомозированием: выведение временных кишечных с том или фистулнзаиия дефекта. Основным пренятст вием к герметизации кишечника является высокий риск повторной несоетя1елыгости швов в условиях выраженного воспалительного процесса. При сюмии или фистулизацни высокого уровня возникают крайне сложные проблемы коррекции больших потерь химуса через стому. Кроме тою. 1акое тактическое решение предопределяет необходимость повторно го травматического вмешательстваЛ Л.М. Шор с соавт.,1985. М.Р.Рокицкий с соавт.,1987. Е.Г.Григорьев с соавт.,1991. Э.Д.Фнлишшв с соавт.,1991. В.В. Кулемин с соавт.,1994. В.Н.Репин с соавт.,1994,С'11атраи11 О. е( а11.1984,ОЫопе Б. еТ а!1,1990. ШеЬгИ Н..199П.

Общеизвестно, что симптоматика перитонита п методы лечения во многом определяются вызвавшими его причинамиЛН.М.Рзаев с соавт.,1990, К.В. Вардосанидзе с соавт.,1991.Л.Н. Волков с соавт.,1991. А.Г.Землянон с еоавт..1994.\ Поэтому в настоящей работе мы ограничили рамки исследования послеоперационным перитонитом. обусловленным

нарушением герметизма пищеварительного тракта вследствие несостоятельности швов, перфорации острых язв. нераспознанных травматических и ятрогенных повреждении желудка и кишечника.

Цель работы. Разработать тактику ранней диагностики послеоперационного перитонита, обусловленного нарушением герметизмг пищеварительного тракта, и определить оптимальные способы устранена его источника.

Задачи исследования.

1.На основании изучения клинической картины послеоперационное перитонита выделить основные синдромы. наиболее досговерти свидетельствующие о возникновении ш>го осложнения в раннел послеоперационном периоде.

2.Разработать алгоритм действий хирурга при появлении синдромо! послеоперационного перитонита.

3. Изучить результаты лечения разными методами больных послеоперационным перитонитом,обу словленным нарушением герметпзм пищеварительного тракта.

4. Разработать оптимальную оперативную тактику при устранении дефекта стенки Ж К" Г у больных послеоперационным перитонитом.

Научная пошипи.

На основе анализа клинических проявлении, изменений лабораторных показателен и данных инструментальных методов исследования сформулированы основные синдромы послеоперационного перитонита и критерии ранне!) диагностики этого осложнения. Определен алгоритм действий хирурга при осложненном течении послеоперационного периода у больных, оперированных на органах брюшной полости.

Разработана тактика хирургического лечения послеоперационного перитонита, обусловленного нарушением герметизма ЖКТ. снижающая риск повторной несостоятельности швов.

Практическая значимость работы.

Применение разработанного принципа синдромной оценки информации, получаемой при обследовании больных, и алгоритма действий хирурга при осложненном течении послеоперационного периода предполагает повышение результативности ранней диагностики послеоперационного перитонита, обусловленного нарушением герметизма пищеварительного тракта- основного условия улучшения результатов лечения этого осложнения.

Предлагаемая хирургическая тактика позволяет врачам хирургических отделений в зависимости от стадии перитонита и уровня повреждения ЖКТ выбрать наиболее рациональный способ устранения источника перитонита и снизить летальность.

На защиту выносятся следующие положения лнсссртаннн.

(.Высокий риск послеоперационного перитонита может быть существенно снижен применением алгоритма действий хирурга при выявлении осложненного течения послеоперационного периода. Раннему распознаванию этого неблагополучия способствует синдромальный принцип оценки диагностической информации. Характерным синдромом послеоперационного перитонита является синдром интоксикации, появляющийся в случаях стертой клинической картины раньше и чаще, чем синдром нарушения герметизма пищеварительного тракта и воспаления брюшины.

2. Выбор метода устранения дефекта стенки желудочно-кишечного тракта в условиях послеоперационного перитонита оределяется , сроками релаиаротомип: герметизация пищеварительного тракта эффективна только в ранние сроки повторного вмешательства. в более позднем

послеоперашюниом периоде показано наложение стом пли фисгулизаци^ дефекта.

Алробацин работы.

Материалы диссертации доложены на конференции хирургов Тюменской области \1991.1995\,Межрегиональной конференции "Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хнрурпш"\Екатеринбург, 19941 научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 50-летию областной клинической болышцы\Тюмень.1994\,Всероссийской конференции хирургов\Кисловодск.1996\. окружных конференциях хирургов Ямало-Ненецкого автономного округа\Салехард, 1996V Ханты-Мансийского автономного округа \Ханты-Мансийск. 1996V По теме диссертации опубликовано 7 статей.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводои.практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 224 источника, из них на русском языке - 158. Содержание диссертации изложено на 116 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 3 схемами. 10 рисунками и 43 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Фактическую базу исследования составили материалы обследования и лечения больных с послеоперационным перитонитом, обусловленным нарушением герметичности ЖКТ. в Тюменской областной клинической больнице за период с 1991 по 1994гг... а также статистические данные но операциям ifa желудочно-кишечном тракте в хирургических отделениях центральных районных больниц юга Тюменской области.

Всего за указанный период в специализированном отделении гнойной хирургической инфекции и отделении реанимации областной больницы находилось 55 больных с послеоперационным перитонитом, причиной которого явились дефекты стенки желудочно-кишечного тракта.

Послеоперационный перитонит встречаеи'я во всех возрастных группах, но преимущественно, в трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет - 81.8%) п наиболее часто у мужчин (61.8%).

У 42 больных (76.4%) "причиной ■ перитонита явилась несостоятельность швов, у 6 (10.9%) - недиагностированные ятрогеннме повреждения стенки пищеварительного тракта.у 4 (7.3%) - перфорация острых язв. > 3 (5.4%)

недиагностпрошитые при лапарогомпп. ■ поеправматическне дефекты кишечной ст емки.

У 23 больных (41.8%) иегерметпчным оказался пищеварительным тракт уровня желудка и двенадцатиперстной кишки, у 9 (16.4%) - тощей . \ 9 (16.4%) - подвздошной кищки и у 14 (25.4%) толстой кишки.

В практической работе, при систематизации и.анализе материала мы пользовались классификацией И.А. Пегухова (1980). дополненной нами разделением послеоперационного перитонита в зависимости от локализации источника его относительно брыжейки ободочной кишки и указанием срока выполнения релапарогомии. 'Это дополнение классификации имеет важное практическое значение особенно .хтя прогноза заболевания и выбора тактики при устранении источника перитонита. Как и большинство авторов (К.И. Мышкин с соавт.,1989. И.Д. Канорский с соавт.,1994). к ранним вмешательствам мы относили повторные чревосечения в сроки до 6 суток послеоперационного периода. Среди наших больных раннее устранение источника перитонита было выполнено у 24 человек (43.7%).

Проявления клинической картины послеоперационного перитонита исследовались согласно поставленной задаче на основании изучения синдромов перитонита. Клиника послеоперационного перитонита со стороны брюшной полости проявлялась синдромами нарушения герметичности стенки ЖК'Г и воспалительных изменений со стороны брюшной полости. Клинические проявления эндотоксикоза определялись синдромами интоксикации: клиническими и лаборагорными.

Синдром нарушения гермстизма ЖКТ включат следующие симптомы: возникновение внезапных острых болей в животе, исчезновение печеночной ту пости, рентгенологически свободный газ в брюшной полости, появление кишечного отделяемого по дренажам, выделение красителя по дренажам при введении его в желудок или толстый кишечник.

Синдром клинических проявлений воспалительного процесса в брюшной полости объединял симптомы: Щеткина-Блюмберга. напряжения мышц передней брюшной стенки (дефанс). вздутие живот, дебит по назогастральному зонду, рентгенологические признаки пареза кишечника, наличие жидкости в брюшной полости и парез петель кишечника при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, нагноение раны передней брюшной стенки, твентрация петель кишечника.

Синдром клинических проявлений интоксикации состоял из следующих признаков: тахикардия, тахппное. психомоторные нарушения.коллапс, желтуха, олпгоанурия.

Синдром лабораторных показателей иншксикацпи определялся на основании следующих критерии: лейкоцит 5. .тейкоцтарный индекс интоксикации по Кальф-Калнфу. лейкопения, aun до 5 или алкалоз, гипоксия, гиперкапння. бшшрубинемия. повышение трансаминаз. мочевина, креатинин. протромбиновый индекс.

Эндоскопичесое исследование ЖКТ осуществлялось фиброгастроскопом Olympus - GF20 и колоноскопом SIF10.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось аппаратом Acusón ХР10. Кислотно-щелочное состояние крови

определялось экспресс-методом на аппарате Statproiile-5. биохимические показатели крови больных исследовались биохимическим анализатором Synchron СХ4.

Базовым материалом к разработке рациональной лечебной тактики явились данные лечения больных с послеоперационным перитонитом двумя принципиально отличающимися друг от друга методами:

1) герметизацией пищеварительного тракта путем ушивания дефекта или резекцией его сегмента с наложением анастомоза (24 больных).

2). стомией или фистулизацней (31 больной).

Общими для обоих cnotoöoB лечения были принципы выбора доступа в бр.ошную полость, меры но купированию паралнтичекого илеуса и декомпрессии кишечника, санация и дренирование брюшной полости, инфузнопная терапия и энтералыюе питание.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для определения частоты несостоятельности швов, приведших к развитию послеоперационного перитонита. проведен анализ развития этого осложнения при разных видах хирургических вмешательств в областной клинической больнице и по материалам Ц1'1> юга Тюменской области.

Послеоперационный перитонит, вследствие нарушения герметнзма пищеварительного тракта, чаше всего возникает после операций, выполненных по экстренным показаниям: резекции желудка по поводу кровоточащей язвы и4%\.резекции кишечника при спаечной кишечной непроходимости \11.3%v. ущемленной |рыже х73%\. ушивании

перфоратнвной язны ДПК" и желудка 3.4%>. После плановых оперативных вмешательств послеоперационный перитопш развивался реже: резекции толстой кишки при раке в 5.9% н неспенпфпческом язвенном колите в 5.6%. резекции желудка по поводу язвенной болеши в 0.4%

Изучение причин возникновения несостоятельности швов ноказало.что у 29 человек (52.7%) было первичное инфицирование брюшной полости во время операции.что привело к развитию воспалительною процесса в зоне наложенных швов. 19 человек (34.5%) были оперированы на фоне или после профузного кровотечения.причем у 12 из них была анемия тяжелой степени.У 10 человек (18.2%) оперирующим хир\ргом были допущены диагностические и технические ошибки: нераспознанные ятрогениые (6) и травматические (3) повреждения стенки ЖКТ.повреждение паренхиматозных органов, приведших к массивному иитраоперацнонному кровотечению.У 1 больной вследствие технических трудностей во время операции было повреждение стенки желудка, которое было диагностировано, ушито, но в послеоперационном периоде наступила несостоятельность этих швов.

Основной причиной высокой летальности по нашим наблюдениям является позднее выполнение релапаротомии.Прл устранении источника перитонита в первые 5 суток послеоперационного периода из 24 больных умерло 3 (12.5%).из 31 (56.4%) больных оперированных позже этого срока умерло 17 человек (54.8%).

Для выявления раниих симптомов послеоперационного перитонита и правильной их интерпретации проведено исследование сроков и частоты появления основных синдромов послеоперационного перитонита: нарушения герметизма пищеварительного тракта, клинических проявлении, воспалительного процесса в брюшной полости. клинических и лабораторных признаков интоксикации.

Синдром нарушения герметизма пищеварительного тракта наблюдался у 34 больных \61.8%\. У 18 больных \32.7%\ он возник в раннем послеоперационном периоде.

Синдром клинических проявлений воспалительного процесса в брюшной полости был у 51 больного \92.7%\ с послеоперационным перитонитом. В раннем послеоперационном периоде он отмечен у 33 больных \60%\.

Синдром клинических проявлений интоксикации 61.1л отмечен у 51 больного \92.7%\. У 41 человека\74.5%\. он проявился в раннем послеоперационном периоде.

Синдром лабораторных показателей интоксикации наблюдался у всех 55 больных\100%\. в раннем послеоперационном периоде он возник у 44 человек \80%\.

Полученные данные о частоте и сроках появления синдромов у больных с послеоперационным перитонитом показывают, чго чаше всего у "них больных наблюдался синдром лабораторных критериев интоксикации, он

был у всех больных с послеоперационным периюнитом. и у 44 человек \80%\ он проявлялся в раннем послеоперационном периоде.

С одинаковой частотой наблюдались синдром клинических проявлении интоксикации и воспалительных изменений со стороны брюшной полости. Но первый синдром в раннем послеоперационном периоде был у 41 больного \74.5%\. а второй синдром у 33 человек \60%\. Значительно реже встречался у наших больных синдром нарушения герме пима пищеварительного тракта - 34 больных\61.8%\, и только у 18 \32,7%\ он был в раннем послеоперационном периоде.

С целью выяснения причин выполнения поздних релаиаротомнй. а также особенностей клинической картины у этих больных, мы проанализировали частоту и сроки появления этих же синдромов у больных.которые были реоперированы позже 5 суток послеоперационного "перпода\26 человек-47,3%\. Нами получены следующие результаты: синдром нарушения герметизма пищеварительного тракта был у 21 больного \80,8%\, в раннем послеоперационном периоде он наблюдался лишь у 3 человек\11.5%\. Синдром воспалительного процесса в брюшной полости был у 24 человек \92.3%\. в раннем послеоперационном периоде у 6 \23.1%\.Снндром клинических проявлений интоксикации был у всех 26 человек\100%\ ну 16 \61.5%\ он проявился в первые 5 суток послеоперационного периода. Синдром лабораторных критериев интоксикации также наблюдался у всех 26 человек\100%\. В раннем послеоперационном периоде он был у 17 больных \65.4%\.

Особенностью клинической картины у больных .оперированных позже 5 суток послеоперационного периода, является то, что такие синдромы, как нарушение герметичности сгенки ЖКТ и воспалительных изменении со стороны брюшной полости в раннем послеоперационном периоде встречались относительно редко \ соответственно в 11.5% и 23.1% Синдромы интоксикации и ее лабораторных признаков в раннем послеоперационном периоде встречаются значительно чаще - в 61.5% и 65.4% соответственно.

Как мы видим, у всех больных, оперированных но »же 5 суток послеоперационного периода, были синдром клинических провлений и лабораторных критериев интоксикации. Оба синдрома проявлялись уже н раннем послеоперационном периоде более чем в 60%.

У всех больных, оперированных в погшпе сроки нами обнаружена довольно значительная разница в степени восшпительных изменений I брюшной полости, что евпдекмьетвовало о формировании у больного иос.к

кР

aiiaporoMiin опранпченного пери i они i-абсцесса. которьы вскрылся н рюшную полость. ') i о подтверждайся и обнаруженными во время елапаротомип у 4 больных с послеоперационным разлитым перитонитом бсцеесов. содержащих гнои с при.месыо кишечною химуса.'Эти находки и IX сопоставление с клинической картиной позволили нам объяснить [атогенез развития синдромальных проявлений и причину сроков их юяпления у больных с послеоперационным перитонитом .

При возникновении дефекта стенки ЖКТ и поступлении кишечного :имуса в брюшную полость у части больных происходит отграничение [нфекционного агента от свободной брюшной полости, и воспалительный фоцесс на лои стадии носит локальный характер, который клинически появляется симптомами интоксикации. Продолжительность этой стадии. ;ак показали наши наблюдения, колеблется от нескольких часов до 10 и юлее дней. 11ри вскрытии абсцесса в свободную брюшную полость у юлыюго возникают яркие проявления синдромов воспалительных вменений со стороны брюшной полости и нарушения герметизма. У ряда юльных перитонит прогрессирует вследствие перифокалыюго воспаления ¡рюшины и синдром воспалительных изменений со стороны брюшной юлости у них развивался медленно . постепенно и проявлялся в поздние :роки послеоперационного периода.

Полученные данные о сроках и частоте возникновения синдромов теритонита у больных с послеоперационным перитонитом, а также патогенез >азвнтия синдромов позволили нам предложить следующие показания к эелапаротомпи у больных, перенесших операцию на органах брюшной юлости:

-появление синдрома нарушения герметизма пищеварительного тракта.

-проявления синдрома воспалительного процесса в брюшной полости, -возникновение синдрома интоксикации по клиническим и лабораторным танным, в случае мало выраженных и даже в отсутствии симптомов юспалительного процесса в брюшной полости при необнаруженин других Уточников интоксикации.

Обычно показания к релапаротомни ставятся при появлении синдромов тарушсния герметизма и воспалительного процесса в брюшной полости.

Схемам. Алгоритм действий хирурга при осложненном послеоперационном периоде

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

Синдром нарушения герметизма ЖКТ.

или их со

РЕЛАПАГ

Сшшром воспалительных изменений брюшины.

ютание

ОТОМИЯ \1/

Синдром интоксикации Поиск источника интоксикации

в брюшной полости

вне орюшнои полости

V

Выявление синдрома Отсутствие синдрома Выявление причины нарушения герметизма нарушения герметизма .интоксикации ЖК'Г или воспалитель- ЖКТ или воспалительных изменений брюшины ных изменений брюшины

ч1/

V

Причина инюк-сикации не выявлена

V V

Релапаротомия Синдромная терапия Лечение причины Релаиаротомия

Эти синдромы возникли поздно у 67,3 и 40 %% больных, и поэтому они не могли служить показанием к своевременной релапаротомии.Ориетгация в постановке показаний к повторной операции на синдромы нарушения герметизма и воспалительных изменений со стороны брюшной полости является, по нашем) мнению, главной причиной высокой частоты поздних релапаротомий.

В то же время синдромы интоксикации в раннем послеоперационном периоде возникают часто.Но поскольку они неспецифичны для перитонита, их появление не являлось показанием к релапаротомии . В связи с особенностями патогенеза синдромов, обусловленными наличием локальной стадии развития послеоперационного перитонита,мы обратили особое внимание на синдром интоксикации у больных, оперированных на органах брюшной полости, который может служить показанием к релапаротомии.

Разработанный нами алгоритм действий хирурга \схема 1\ при осложненном течении послеоперационного периода у больных после абдоминальных операций позволил стандартизировать действия врача в постановке показаний к релапаротомии, уменьшить на сугкн сроки-выполнения релапаротомии и снизить послеоперационную летальность на 12.6% в сравнении с периодом, когда эта тактика не применялась.

Определение оптимальной тактики и метода устранения источника послеоперационного перитонита является очень сложной и до конца не решенной проблемой.

Существуют 2 принципиально отличающих друг от друга метода устранения источника перитонита. обусловленого нарушением герметичности стенки пищеварительного тракта:

- ушивание дефекта или резекция сегмента ЖКТ с дефектом и наложение анастомоза, т.е.при этом восстанавливается пассаж по ЖК Г.

- наложение свища в различных модификациях.

Выбор метода устранения источника перитонита у наших больных определялся 2 основными факторами:

- степенью выраженности воспалительных изменений краев дефекта.а также всей брюшины брюшной полости. Ушивание дефекта стенки или его резекция и наложение анастомоза выполнялось в начальной стадии развития перитонита, не позже 3 суток послеоперационного периода.

- анатомо-топографическими особенностями локализации дефекта. Выведение петли кишки с дефектом или резеция этого сегмента и наложение стомы возможно только при мобильности этой части пищеварительного

тракта (тонкий и толстый кишечник).Важным моментом анаюмо-топографической характеристики дефекта является локализация ею в верхних или нижних отделах пищеварительного тракта. При расположении дефекта в тощей кишке или верхнем этаже брюшной полости выбор так тки склонялся в пользу герметизации пищеварительного тракта даже в более поздние сроки при выраженных воспалительных изменениях тканей брюшной полости из-за боязни формирования высокого свища.

Герметизация дефекта с целью устранения источника перитонита была выполнена 24 больным \умерло 11 человек\. послеоперационная летальность в этой группе составила 45,8%. У 14 больных причиной развития послеоперационного перитонита была несостоятельность швов желудочно-дуоденального уровня : несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза \7\. стенки малой кривизны желудка \3\, холедохо-дуоденоанастмоза \1\, ушитой перфоративной язвы ДПК \1\, раны ДПК \1\. У 1 больного возникла перфорация острой язвы ДПК в послеоперационном периоде. У 3 больных причиной перитонита были дефекты стенки тощей кишки, образовавшиеся в результате перфорации острых язв \2 больных\, несостоятельности швов анастомоза М\. Дефекты стенки подвздошной и толстой кишки были у 7 человек. Они образовались в результате несостоятельности швов \6\ и ятрогенного повреждения стенки кишки незамеченного во время операции'\ IV

Герметизация стенки ЖКТ выполнена путем ушивания дефекта стенки у 17 человек, резекции несостоятельности швов и наложения нового анастомоза у 4 больных, резекции дефекта стенки и наложения первичного анастомоза 3 больным. У 13 человек наступила повторная несостоятельность швов. С учетом невозможности прогнозирования заживления швов у 2 больных,умерших сразу после релапаротомии, повторная несостоятельность швов возникла у 13 человек из 22 \59.1%\.

Анализ нехода наложения швов с целью герметизации ЖКТ в условиях послеоперационного перитонита в зависимости от срока выполнения релапаротомии показал, что при выполнении операции в 1-3 суток послеоперационого периода у всех 6 больных наступило заживление кишечного шва.При наложении швов на стенку пищеварительного тракта на 4-6 сутки послеоперационного периода 5 больным у 3 возникла повторная несостоятельность швов.У 11 больных при наложении швов с целью герметизации кишечного тракта в сроки позже 6 суток, у всех наступила повторная несостоятельность швов.Клинически она протекала в виде разлитого перитонита \7 больных\, формирования свшца \3 человека\ и

сишечной непроходимости на уровне возникшей несостоятельности швов\2 1еловека\.От1раниченне места ушивания дефекта стенки ЖКТ и широкое тренирование у 4 больных и одновременное наложение еюностомы для титания 2 больным позволило при повторной несостоятельности избежать развития перитонита.а при формировании свиша компенсировать потерн по тему питанием больных через еюностому.

Высокий процент повторной несостоятельности швов, полная теэффективность герметизации в позднем послеоперационном периоде тиктует отказ от проведения герметизации в сроке позже 3 суток тослеоперационного периода или, если это' невозможно в случаях высокого тефекта, наложение повторных швов должно сопровождаться рядом мероприятий, предупреждающих последствия повторной несостоятельности швов: отграничение швов от свободной брюшной полости и широкое дренирование этой зоны.обеспечение энтерального питания больного в послеоперационном периоде путем наложения еюностомы для питания.

Использование стомии или фистулнзации при устранении источника" перитонита было выполнено 33 больным \2 из них этот метод ликвидации источника притонита был применен при повторной несостоятельности швов\. Стомия выполнена 22 больным \умерло 5\, и фистулизация 11 \ умерло 4\. летальность в этой группе больных составила 27.3%. Локализация дефекта на уровне желудка и ДПК и начального отдела тонкой кишки было у 12 человек . подвздошной и толстой кишки у 21 больного.

С учетом характера и локализации дефекта стенки стомия выполнялась принципиально в 3 вариантах.

- Петлевая стома выполнена 5 больным. Она не предотвращает попадания кишечных масс в аборальный сегмент кишечника, что привело к несостоятельности швов этого отдела кишечника у 1 больного.

- Концевая одноствольная стома наложена 13 больным.При ушивании днстального части кишки и погружении его в брюшную полость у 3 возникла несостоятельность этих швов.

- Раздельные концевые стомы выполнены 4 больным. Эга методика позволяет полностью исключить повторные несостоятельности швов, кроме того у 2 больных дистальная стома использовалась для энтерального питания в послеоперационном периоде через зонд, установленный во время операции в аборалыюй части кишки. Проксимальная стома выводилась в виде "столбика", что позволяло использовать пакет для более полного сбора кишечного химуса.

У 4 больных наблюдались гнойные осложнения со стороны брюшно? стенки, связанные с выведением свита. - натоеиие кожной раны вокрут стомы.иу 1 больного образовался параколостомическнй абсцесс.

Фистулизация применена у 11 больных: у 6 человек был; несостоятельность швов культи ДПК. у 1 - холедоходуоденоанастомоза, у 1 тонко-тонкокишечного анастомоза, у 1 больной перфорация острой язвь ДПК и у 1 больного посттравматический дефект вертикальной части ДПК У 1 больного фистулизация выполнена при повторной несостоятельносп швов малой кривизны культи желудка.У 2 больных ввиду неадекватное^ дренирования и недостаточного отграничения дефекта от свободно! брюшной полости возникли затеки кишечного химуса в свободнун брюшную полость с прогресснрование,у перитонита. Оба больных погибли.^ 3 больных формировались высокие кишечные свищи, которые привели выраженный нарушениям водного и электролитного обмена и смерт; больных.У 6 больных перитонит был купирован, потери по свища! компенсированы.в том числе трем с использованием раннего энтератьног питания через свищ и трем через назоинтестинальный зонд.Свищи у эти больных закрылись самостоятельно.

Эффективность применения раннего энтерального питания у наши больных подтверждена исследованием уровня общего белка плазмы кров и клиническими наблюдениями. Использование раннего энтеральног питания в послеоперационном периоде у больных с высокими кишечными желудочными свищами позволило компенсировать гипопротеинемию у эти больных с 56,0+1.8 до 58,1+2,9г/л через 15 суток с момента применени ' энтерального питания.

Анализ наших наблюдений о преимуществах методик питатания больны показывает, что наиболее эффективно введение питательных расгворс через свищи.

Таким образом, в группе больных, у которых с целью устранет: источника перитонита выполнялась стомия или фистулизация. осложнени: обусловленные методом устранения, были у 9 больных: не радикальнс устранение источника перитонита у 2 человек, формирование высокг свищей с некомпенсированными потерями у 3 человек, несостоятельное! швов выключенною из пассажа сегмеша кишки у 3 больных параколостомическнй абсцесс у 1.У 6 \20%\- чш осложнения привели смерти . ( Табл. 1).

Характер осложнений после устранения источника перитонита иуте герметизации связан с возникновением повторной несостоятельности иш

и развитием смертельных осложнений у 9 больных \40.9%\: повторная несостоятельность и прогрессирование перитонита - 4 человека, формирование кишечног о свита с неуправляемыми потерями но нему - 3 больных и развитие непроходимости на уровне несостоятельности швов - 2 человека.

Табл. 1.

Осложнения и летальность.обусловленные методом устранения источника перитонита.

Методы устранения Всего Обусловленные методом устранения

источника пернто- оольных нита

источника перитонита послеоперационные послеоперационная

осложнения

летальность

абс % абс %

герметизация 24* 13 59.1 9 40,9

стомия и фисту-

лизация 33** 9 30,0 6 20.0

фистулизацня 11 4 36,4 4 36.4

стомия 22 5 "22.7 2 9.1

больных.**-3 больных умерли от причин, не связанных с методом

устранения источника перитонита

Сравнение исходов лечения в зависимости от методов устранения и срока выполнения устранения источника перитонита показывает, что при герметизации ЖК'Г и стомии. выполненной в раннем послеоперационном периоде, умерло по 1 больному (4.5% и 3,3% соответственно), то применение этих методов в позднем послеоперационном периоде дает совершенно различные результаты: при применении герметизации в позднем послеоперационном периоде умерло 8 \36,4%\. при стомии умерло 5 \16.7%\от причпп.обусловленных методикой устранения источника послеоперационного перитонита. %

Герметизация стенки ЖКТ.в сравнении с методикой стомии особенно в позднем послеоперационном периоде, сопровождается значительной летальностью из-за высокой частоты возникновения повторной несостоятельности швов и развития тяжелых осложнений; лучшие результаты герметизации получены при применении метода в 1-3 суток

к,

послеоперационного периода, когда наложение швов на стенку

пищеварительного тракта приводит к заживлению кишечной раны.

ВЫВОДЫ.

1. Послеоперационный перитонит.. велело вне нарушения герметичности стенки ЖКТ.чаще всего возникает после операции на органах брюшной полости, выполненных по экстренным покшаниям: резекции желудка по поводу кровоточащей язвы \14%\, резекции кишечника при спаечной кишечной непроходимости \11,3%\. ущемленной грыже\7.3%\. ушивании перфоративной язвы ДПК и желудка \3,4%\. Непосредственной причиной его возникновения является несостоятельность швов \76,4%\,не диагностированные во время операции травматические и ятрогенные повреждения стенки пищеварительного тракта \16.3%\. перфорации острых язв ЖКТ \7.3%\.

2. Летальность при хирургическом лечении послеоперационного перитонита остается высокой и составляет 36.4%. чему способствует поздняя диагностика этого осложнения.Летальность при устранении источника перитонита в' 1-5 суток послеоперационного периода

. . составляет 12.5%. при выполнении релаиаротомнн в более поздние сроки летальность достигает 54,8%.

3. Бесспорными проявлениями послеоперационного перитонита являются синдромы нарушения герметнзма пищеварительного тракта и воспалительного процесса в брюшной полости, наблюдающиеся в раннем послеоперационном периоде соответственно у 32.7% и 60% больных.

4. При стертой клинической картине на неблагополучие в брюшной полости. треб\тощее релапаротомии, указывают клинические и лабораторные показатели синдрома интоксикации, наблюдающиеся практически у всех больных.

5. Выбор метода устранения источника перитонита определяется сроком выполнения релапаротомии, выраженностью воспалительных изменений и уровнем нарушения герметизма пищеварительного тракта. В первые 3 суток при умеренных изменениях в зоне несостоятельности ЖКТ возможна герметизация повторным наложением швов или ререзекцией с наложением анастомоза. В более поздние сроки предпочгителнее стомин или фнегулизация дефекта.

6. При высоком уровне нарушения герметизма пищеварительного тракт для коррекции больших потерь кишечного химуса целесообразно

обеспечение раннего энтерального питания через имеющийся свищ или через сюму по Майдлу.

7. Успех разработанной тактики лечения послеоперационного перитонита зависит от соблюдения всех традиционных принципов терапии этого осложнения: широкого доступа для полноценной ревизии, санации брюшной полости, эффективного ее дренирования, полноценной инфуэионной и антибактериальной терапии.

8. Решение диагностических задач и лечебной тактики облетается следованием хирурга алгоритму, основанному на данных синдромной оценки течения послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Послеоперационный перитонит вследствие нарушения герметичности стенки ЖКТ чаще всего возникает после операций на органах брюшной полости, выполненных по экстренным показаниям: резекции желудка по поводу кровоточащеГг язвы, резекции кишечника по поводу спаечной кишечной непроходимости и ущемленной грыжи, ушивания прфоративной язвы ДПК. Поэтому, эти больные требуют особого контроля за течением послеоперационного периода.

2. Наиболее достоверными критериями диагностики послеоперационного перитонита являются синдромы нарушения герметнзма ЖКТ и воспалительных изменений со стороны брюшной полости. У ряда больных они проявляются поздно, и при их отсутствии синдром интоксикации является показанием к выполнению релапаротомии при исключении источника интоксикации вне брюшной полости.

3. Стомия является радикальным методом устранения источника перитонита из брюшной полости и показана при локализации дефекта в тонкой и толстой кишке. Стомия на расстоянии \фистулизация\ выполняется при отсутствии мобильности сегмента ЖКТ. Оба метода позволяют снизить летальность у больных с послеоперационным перитонитом при применении их позже 3 с\ ток послеоперационного периода.

4. Натожение швов с целью герметизации стенки ЖКТ в условиях послеоперационного перитонита ведет к их повторной несостоятельности

у 59.1% больных. Герметизация стенки ЖК1 рекомендуется в 1-3 суток послеоперационного периода. 5. При высокой локализации свища, а также и предвидении его развития, необходимо предусмотреть возникающие при этом осложнения и вс время релапаротомии выполнить : отграничение наложенных швов от свободной брюшной полости, широкое дренирование этой области, г решить вопрос раннего энтерального литания больных I послеоперационном периоде. Наиболее эффективным является питанш через У-образнуто и дистальную еюностому.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 .Диагностика и лечение послеоперационных перитонитов.\Актуальны1 вопросы инфекции в хирургии. Межрегиональная конференция. Екатеринбург, 1994.-С.48-50.(соавт.Г.Х.Сафин.И. В. Антоненко).

2.Роль абдоминальной хирургической инфекции в развит сепснсаЛАктуальные вопросы инфекции

в хирургии. Межрегионатьная конференция.-Екатеринбург.1994.-С.7<> 80.(соавт. Г.Х.Сафин,И.В.Антоненко,Е.Л.Янин).

3.Интраоперацнонные ошибки в возникновении и лечени послеоперационных перитонитов, обусловленных нарушение герметичности стенки желудочнокишечного тракта.\Матерналы научнс практической конференции врачей и научных работников посвященной 5( летию Областной клинической больницы. Тюмень.-! 994.-С.5 52.(соавт.Г.Х.Сафнн.Н. И. Дроздецкий.И.В. Антоненко).

4.Ошибки в диагностике и лечении сепсиса.\Материалы научн< практической конференции врачей и научных работников посвященной 51 летию Областной клинической больницы.Тюмень.-1994.-С.4' 45.(соавт.И.В.Антоненко,Г.Х.Сафин, Н.И.Дроздецкий.П.Л.Сметашш).

5.К вопросу о высоких тонкокишечных спнща.хЛМатерпалы научн практической конференции врачей и научных работников посвященной 5 летию Областной клинической больницы.Тюмень.-1994.-С.5 58.(соавт.И.В.Антоненко.Г.Х.Сафин, Н.И.Дроздецкий.В.Н.Солянников).

6.Тактнка хирурга при острых желудочно-кишечных кровотечениях условиях санитарной авиации. Материалы научно-практическ* конференции врачей и научных работников посвященной 50-летт Областной клинической больницы.Тюмень.-] 994.-Г. 6

66.(соавт.С.К.Аветян.Е.Л..Яннн.Г.Х.Сафин.М.В.Данков. И.В.Антоненко.О.Ю. Никулин. Н. И. Дроздецкий).

7.0 хирургической тактике при острых гастродуоденальных кровотечениях в условиях санитарной авиапииАВсероссийская конференция хирургов. Кисловодск. 1996.-С.40-41 .(соавт.Е.Л.Янин.С.К.Аветян. М.В.Данков.

О.Ю.Никулин. Г.Х.Сафин. И.В.Антоненко, Н.И.Дроздецкий).