Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Анализ клинических особенностей острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости у больных с сопутствующей психической патологией

На правах рукописи

КЛИПИНА Татьяна Юрьевна

Анализ клинических особенностей острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости у больных с сопутствующей психической патологией

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Долишний Владимир Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович; доктор медицинских наук, профессор Сергеев Иван Васильевич.

Ведущая организация: Самарский военно-медицинский институт.

Защита состоится 24 ноября 2004 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете (410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2004 года.

доктор медицинских наук, доцент

диссертационного совета,

Ученый секретарь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является одной из сложнейших задач неотложной хирургии. Особые трудности в распознавании этих заболеваний возникают у больных с сопутствующей психической патологией (Овчинников В.А., Собачкина Т.В., 1981; Фищенко А.Я., Покидько И.А., 1984; Мамедов И.М., Алиев С.А., 1989).

Чрезвычайно высокая распространенность как психической, так и острой хирургической патологии предполагает их частое сочетание.

По крайней мере, 5% населения страдают хроническими психическими расстройствами и нуждаются в постоянном наблюдении психиатра. Психические расстройства выявляются примерно у 25-30% из числа лиц, обращающихся за помощью в учреждения первичного здравоохранения. От 40 до 60% пациентов обнаруживают очевидные психологические затруднения, влияющие на их соматическое здоровье (Евсегнеев Р.А., 2001).

Сочетание острой хирургической и психической патологии, как и любая сочетанная патология, протекает тяжело, что выражается диагностическими и тактическими трудностями ведения больного в до- и послеоперационном периоде (Папазов Ф.К., Подоненко-Богданова А.П., Кондратенко Б.И., Бойцова В.В., 1984).

Однако вопрос непосредственного влияния психического состояния на течение хирургических заболеваний рассматривается хирургами крайне редко, хотя и не отрицается как теоретическое, так и практическое его значение. Литературные данные по этой проблеме носят единичный и разрозненный характер.

Цель исследования

Повышение качества оказания хирургической помощи пациентам с острой хирургической и сопутствующей психической патологией в общесоматическом стационаре.

Задачи исследования

1. Исследовать факторы, влияющие на течение и исход острого хирургического заболевания у пациентов с сопутствующей психической патологией.

2. Изучить особенности течения острых хирургических заболеваний и оказания хирургической помощи пациентам с сопутствующей тяжелой психической патологией и без выраженных психотических нарушений.

3. Выявить основные причины трудностей и ошибок в диагностике и терапии острой хирургической патологии у больных с сопутствующей психической патологией и их влияние на результаты лечения.

4. Изучить факторы риска послеоперационного делирия и возможность прогнозирования его развития в общехирургическом стационаре.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I СМБЛНОТЕКА }

Научная новизна

1. Впервые изучена степень влияния специфических и неспецифических факторов на течение и исход острых хирургических заболеваний у пациентов с сопутствующей психической патологией.

2. Впервые выполнено сравнительное рандомизированное исследование результатов оказания хирургической помощи больным с сопутствующей психической патологией.

3. Впервые установлены основные причины затруднений, а также ошибки и опасности в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний у больных с сопутствующей психической патологией.

4. Впервые проведен анализ качества оказания хирургической помощи и установлена его связь с особенностями течения острых хирургических заболеваний больных с сопутствующей психической патологией.

5. Впервые изучены факторы риска и предложен способ прогнозирования развития послеоперационного делирия, основанный на методе нейронного моделирования.

Практическая значимость

Предложен способ прогнозирования развития послеоперационного делирия с использованием искусственных нейронных сетей. Для прогнозирования мы предлагаем использовать обученную нейронную сеть на базе программного продукта NeuroShell Classifier 2.0. Алгоритмы классификации использовались нами как для определения вероятности развития делирия, так и факторов, играющих важную роль в его возникновении. Наиболее значимыми факторами развития делирия в хирургическом стационаре являются зависимость от психоактивных средств, наличие делирия в анамнезе и развивающиеся ранние послеоперационные осложнения. Чувствительность способа составляет 97,2%.

Внедрение в практику

По результатам работы оформлено рационализаторское предложение «Способ прогнозирования развития послеоперационного делирия» (Удостоверение СГМУ, № 2600 от 18.06.04).

Материалы исследования представлены в подготовленных к печати учебных пособиях «Особенности ведения больных с сопутствующей психической патологией в общехирургическом стационаре» и «Возможности прогнозирования развития послеоперационного делирия в общехирургическом стационаре».

Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в практику работы экстренного хирургического отделения ММУ ГКБ №2 им. В.И. Разумовского; в учебный процесс кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие тяжелой сопутствующей психической патологии оказывает влияние на своевременность и эффективность диагностики острого ирургического заболевания и исход.

2. Наличие сопутствующей психической патологии, не приводящей к грубой дезорганизации интеллектуальных, идеаторных и эмоционально-волевых процессов, не влияет на течение и исход острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

3. Развитие делирия в послеоперационном периоде независимо от его этиологии может влиять на исход острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на конференции профессорско-преподавательского состава Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2002); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Саратов, 2003); на заседании областного научно-практического общества хирургов им. СИ. Спасокукоцкого (Саратов, 2004 г).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, из них 3 в центральных изданиях.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования и двух глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 86 работ отечественных и 119 — иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленных задач в ходе клинического исследования нами проанализированы 473 истории болезни пациентов, находящихся на лечении в экстренных хирургических отделениях клиники.

Основную группу психически больных (ПБ) — 245 человек, составили пациенты с сопутствующей психической патологией (СПП), доставленные в стационар с подозрением на острую хирургическую патологию. Из них 105 человек умершие психически больные (ПБ1) и 140 - выписавшиеся из стационара с благоприятным исходом (ПБ2). Группа сравнения психически здоровых (ПЗ) — 228 пациентов, находившихся на лечении в экстренных хирургических отделениях: 104 - с летальным (П31) и 124 - с благоприятным исходом (П32).

Распределение групп в зависимости от исхода использовалось нами для определения возможного влияния сопутствующей психической патологии на исход острого хирургического заболевания (ОX3).

Было выявлено, что преобладающей хирургической патологией у больных с СПП являются язвенная болезнь (16,3%), открытая (13,5%) и закрытая (8,6%) травмы живота, а также острый панкреатит (8,6%).

Среди СПП преобладали хронический алкоголизм (36,3%), различные формы шизофрении (24,1%), старческая деменция (11,4%), а также различные виды наркомании (6,1%).

В основе исследования лежит ретроспективный анализ доступной медицинской документации методом интервальной сплошной выборки с 1986 по 2000 г. в отделениях, оказывавших неотложную хирургическую помощь.

Хирургический диагноз выставляли на основании жалоб больного, анамнеза, физикального обследования с использованием дополнительных и инструментальных методов исследования. В группах умерших больных основным считался патологоанатомический, или посмертный диагноз (если вскрытия больного не производили).

Психиатрический диагноз выставляли на основании данных анамнеза, осмотра психиатра или на основании сопроводительных документов из специализированных психиатрических учреждений. Больные, не указавшие на какое-либо ранее существовавшее психическое заболевание, злоупотребление алкоголем или наркотиками и не проявившие за время нахождения в стационаре признаков психической патологии, считались психически здоровыми (ПЗ).

Под СПП подразумевали наличие психических или пограничных психических расстройств, указанных в МКБ-10. Обобщенный термин «психически больные» использовался нами, как в литературных источниках для характеристики группы в целом. При необходимости выявления особенностей влияния конкретной психической патологии на течение острого хирургического заболевания (ОХЗ) - использовали нозологическую номенклатуру.

Полученные данные легли в основу формирования единой электронной базы данных, которую использовали для последующего статистического анализа. Обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ ПЭВМ EXCEL 97 и STATISTICA 5.0 (StatSoft, USA).

Анализ включал основные статистические методики, с применением описательных статистик, таблиц сопряженности и других критериев значимости. Непараметрические методы сравнения двух независимых выборок (критерий Вальда - Вольфовица) использовались для сопоставления по одному или нескольким количественным признакам, имеющим хотя бы в одной из групп распределение, отличное от нормального. При необходимости исследовать связь двух количественных и/или качественных порядковых признаков с распределением, отличным от нормального, применялась ранговая корреляция по Спирмену. Значимыми считали значения р<0,05.

Для прогнозирования вероятности развития делирия в общехирургическом стационаре использованы оболочки нейросетевого анализа - NeuroShell ClassifierA2.0. Поставленная в работе задача относится к классу задач распознавания образов (предсказание значения целевого признака для любого объекта по его описанию) или, другими словами к классификации многомерных наблюдений. Для оценки качества обучения был использован принцип кросс -проверки путем последовательного исключения из обучающего множества одной из пар векторов, которая затем используется для проверки обученной на остальных данных модели.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние неспецифических факторов на течение и исход острых хирургических заболеваний.

На смертность больных с СПП в хирургическом стационаре могут влиять различные причины, как специфические (сопутствующая психическая патология), так и неспецифические (общесоматические). Мы обобщили основные причины, которые могут повлиять на течение ОХЗ и привести к летальному исходу, независимо от психического статуса больного. Кроме того, мы провели статистическое сравнение этих причин во всех анализируемых группах (табл.1).

Таблица 1

Сравнительный анализ неспецифических факторов в исследуемых группах (Wald -Wolfowits runs test)______

Неспецифические факторы ПБ ПЗ Р

Количество тяжелых больных 93 70 0,04

Несвоевременное обращение за помощью (более 1 суток) 104 86 0,91

Осложнения основного заболевания 145 137 0,00

Послеоперационные осложнения 82 59 0,04

Количество сопутствующих патологий 177 120 0,02

Больные с СПП статистически чаще поступали в тяжелом соматическом состоянии, с большим количеством осложнений основного заболевания и сопутствующих патологий. В послеоперационном периоде у них также чаще развивались осложнения (р<0,05).

На исход 0X3 у больных с СПП значимо влияют такие факторы, как тяжесть состояния больных при поступлении, осложненное течение ОХЗ, наличие большого количества сопутствующих патологий и развитие послеоперационных осложнений, которые превалируют у умерших пациентов этой группы.

Средние сроки от начала заболевания до поступления в стационар в группе П31 (умершие психически здоровые пациенты) составили 71,3± 114,3ч (3,0 сут) и колебались от 1 до 720 ч. Значения медианы и интерквартильного размаха составляют 24,0 ч (от 8 до 96 ч). В группе П32 (выжившие психически здоровые пациенты) средние сроки поступления в стационар составили 106,4+436,0 ч (4,4 сут) - от 1 до 4320 ч. Медиана и интерквартильный размах составляют 16,0 ч (от 3,5 до 72 ч).

Средние сроки от начала заболевания до поступления в стационар в группе ПБ1 (умершие пациенты с СПП) составили 104,1 ±206,7 ч (4,3 сут) и колебались от 1 до 206,7 ч. Медиана и интерквартильный размах составляют 31,5 ч (от 6 до 96 ч). В группе ПБ2 (выжившие пациенты с СПП) средние сроки поступления в стационар составили 89,7+242,0 ч (3,7 сут) и колебались в широких пределах: от 1 до 2160 ч. Медиана равняется 18,0 ч (от 3 до 72 ч).

Используя значения медианы, мы определили, что больные с СПП поступали на более поздних сроках, чем психически здоровые пациенты, однако различия эти статистически не значимы. Выполненный в дальнейшем более детальный анализ с использованием критерия Вальда - Вольфовица (Wald -

Volfowits runs test) также не выявил статистически значимых различий в сроках поступления в стационар в группах сравнения (р>0,05).

Таким образом, при перекрестном сравнении всех групп статистически значимой разницы в сроках поступления в стационар как между выжившими и умершими, так и между больными с СПП и психически здоровыми пациентами не выявлено.

Это свидетельствует о незначительности интегрального влияния срока поступления на течение и исход рассматриваемых видов патологии при соответствии по основному заболеванию, полу и возрасту.

При анализе тяжести соматического состояния при поступлении было выявлено, что количество больных, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, преобладало в группах умерших больных. Пациенты в группах выживших статистически чаще поступали в удовлетворительном или состоянии вредней тяжести (р>0,05).

Эти соотношения подтверждаются наличием непараметрической ранговой корреляции Спирмена между состоянием больного при поступлении и исходом ОX3 (r=0,5 при р<0,05). Корреляционной зависимости соматического состояния больного при поступлении от СПП не выявлено (r=0,05 при р=0,3).

При анализе количества сопутствующих патологий в исследуемых группах установлено, что количество сопутствующих патологий значимо превышает таковое в группах умерших больных по сравнению с группами выживших, а в группах психически больных - по сравнению с психически здоровыми пациентами.

Патология респираторной системы преобладает у больных с СПП по сравнению с психически здоровыми пациентами (р<0,05), что может быть связано с преимущественно пассивным положением больных в постели, вынужденной (медикаментозной) гиподинамией, отказом больных двигаться в послеоперационном периоде, заниматься дыхательной гимнастикой и т.п. Среди умерших больных с СПП наряду с патологией респираторной системы (р=0,001), преобладает патология сердечно-сосудистой системы (р=0,02).

Установлено также, что в группах умерших больных количество сопутствующих патологий достигало четырех и более, в то время как у выживших больных - не превышало двух - трех. В этих группах также отмечена достаточно высокая статистически значимая зависимость исхода от числа сопутствующих патологий. Коэффициенты корреляции составляют r=0,4 (ПБ1/ПБ2) и r=0,5 (П31/П32) соответственно при р<0,05. Следовательно, наличие большого количества сопутствующих заболеваний может быть одной из причин летального исхода во всех группах сравнения.

Осложненное течение любого хирургического заболевания протекает более тяжело и с менее благоприятным прогнозом. Количество больных с осложненным течением ОХЗ в группах умерших больных значимо больше, чем в группах выживших больных (ПБ1/ПБ2 и П31/П32). Следовательно, осложненное течение ОХЗ является одним из факторов, приводящих к летальному исходу, независимо от СПП (р<0,05).

Для того чтобы определить, какие именно осложнения основного заболевания связаны с психической патологией, нами выполнен двусторонний статистический анализ сравнения относительных частот при каждом из осложнений в отдельности. Умершие пациенты с СПП статистически чаще поступали с клиникой внутренних кровотечений (р=0,01), перфоративных язв (р=0,002), стенозов (р=0,03), малигнизации и пенитрации язв (р=0,01) и гнойных осложнений ОХ3 (р=0,004).

Влияние специфических факторов на течение и исход острых хирургических заболеваний.

При помощи эмпирических данных, был получен набор специфических (характерных только для больных с СПП) факторов, влияющих на течение и исход 0X3. Задачей данного этапа исследования было определение рангового значения каждого из факторов для оценки прогноза течения 0X3 у ПБ. Для этого были сопоставлены значения каждого фактора в группах умерших (ПБ1) и выживших (ПБ2) больных (см. табл. 2).

Таблица 2

Специфические факторы, влияющие на течение и исход острых хирургических заболеваний у психически больных____

Специфические факторы ПБ1 ПБ2 Р

1. Затруднение контакта с больным: 66 25 0,000

а) отсутствие вербального контакта 28 3 0,000

б) отсутствие жалоб на боль, нетипичное проявление боли 14 0 0,000

в) ответы неадекватны, диагностическая ценность их сомнительна 39 4 0,000

г) сложность выявления субъективной симптоматики 13 1 0,000

2. Затруднение осмотра: 13 9 0,098

а) изменения психики (негативизм, отказ от обследования) 8 6 0,183

б) изменение реактивности (гипо-, гиперергическая реакция на обследование) 6 2 0,027

3. Отказ больного от операции 5 0 0,018

4. Воздействие психоактивных средств 94 92 0,000

5. Тяжесть психического состояния 28 13 0,000

Анализируя полученные данные, с использованием разницы между двумя пропорциями, мы обнаружили, что в некоторых случаях количество умерших пациентов (ПБ1) значимо превышает количество выживших пациентов (ПБ2) (р<0,05). Это такие факторы, как затруднение контакта с больным, отсутствие вербального контакта, отсутствие жалоб на боль, нетипичное проявление боли, неадекватность ответов, сложность выявления субъективной симптоматики (симптом Щеткина-Блюмберга, Кохера, Ортнера и т.п.), изменение реактивности, воздействие психоактивных средств, тяжесть психического состояния.

Такие факторы, как затруднения осмотра со стороны больного, изменение реактивности, негативизм, отказ больного от операции являются характерными для течения ОХ3 у ПБ, однако самостоятельно на исход не влияют.

С целью выявления влияния тяжести психического состояния на течение и исход ОХЗ мы выделили из исследуемых групп больных с наличием психопродуктивной симптоматики (бред, галлюцинации, психические

автоматизмы - чувство управления мыслями и поступками) - 23 пациента, с признаками грубого органического (5) или врожденного (3) слабоумия либо другими дефектными состояниями (10). У 4 пациентов в стационаре развился делирий.

Несмотря на то что многие пациенты находились в лечебном учреждении в момент развития ОХЗ, сроки поступления в хирургический стационар у 54% превышали сутки от начала заболевания. Из них 69,2% поступили в тяжелом соматическом состоянии.

Среди больных с СПП в 26,8% случаев диагностировано осложненное течение язвенной болезни, в 17,1% - закрытые травмы органов брюшной полости, в 9,8% - механическая кишечная непроходимость, в 9,8% - осложненные язвенные колиты, в 9,8% - тромбоз мезентериальных сосудов, в 9,8% - открытые травмы, в 7,3% - острое расширение желудка, в 4,9% - ущемленная грыжа, в 2,4% - острый аппендицит и в 2,4% - отравление суррогатами алкоголя.

Возникшие у них заболевания не сопровождались жалобами, не было самостоятельного обращения к медицинскому персоналу (11). Больные, которые предъявляли жалобы на боль, характеризовали ее почти всегда как острую, но заявляли о ней спустя несколько часов или суток, как правило, после появления рвоты (24). Обычно жалобы предъявлялись в самой общей форме: «плохо себя чувствую», «испытываю слабость» или «у меня боли» (6). При отсутствии болевого синдрома внимание к больным было привлечено в связи с изменением стереотипа поведения, отказа от еды, вынужденным положением в постели, неожиданно развившимся коллаптоидным состоянием, появлением рвоты, мелены.

Во время осмотра в большей части случаев встречались затруднения, связанные с нарушением вербального контакта (13), неадекватным мышлением (ответы таких больных представляли сомнительную диагностическую ценность) (11), отсутствием субъективной симптоматики (8), отказом от госпитализации (2), от обследования (3), от операции (2). У 4 больных при наличии катастрофы в животе симптом раздражения брюшины был отрицательным.

В послеоперационном периоде такие больные нарушали постельный режим, отказывались от лечебных манипуляций, самостоятельно удаляли дренажи и катетеры (8). Для предотвращения подобных поступков и выполнения послеоперационного режима приходилось параллельно проводить курс лечения нейролептиками (7). Характерно, что пациенты с выраженным галлюцинаторно-параноидным синдромом на фоне обострения шизофрении могут совершать повторные суицидальные действия при отсутствии должного контроля со стороны персонала.

Таким образом, атипичность клинических признаков при ОХ3 связана с интенсивностью выраженности психотической симптоматики.

Количество пациентов, принимающих психоактивные вещества превалирует в группе умерших (ПБ1) по сравнению с выжившими пациентами (ПБ2) (р<0,05). Очевидно, прием больными психотропных препаратов, алкоголя или наркотиков может оказывать определенное влияние на течение и исход ОХ3 у больных с СПП.

Для того чтобы выяснить, каким образом прием психоактивных веществ может повлиять на исход ОХЗ, мы выделили группу, состоящую из 186 пациентов (ПБ1 - 94 и ПБ2 - 92). Из них 83 страдали хроническим алкоголизмом, 57 пациентов получали комбинированную психотропную терапию, 27 пациентов получали поддерживающую психотропную монотерапию и 19 пациентов принимали наркотики. В тяжелом психическом состоянии с выраженной продуктивной симптоматикой поступили 33 (17,7%) пациента; в тяжелом и крайне тяжелом соматическом состоянии - 98 (52,7%) пациентов.

При анализе сопроводительных документов из областной психиатрической больницы в хирургический стационар выявлено, что в комбинированной терапии преобладали нейролептики: аминазин, галоперидол, азалептин. Подробный анализ применения психотропных средств был сопряжен со значительными трудностями вследствие отсутствия достоверной систематизированной информации. Литературные данные (Мосолов С.Н., 1996; Машковский М.Д., 1997) о побочных и соматотропных действиях наиболее часто употребляемых психотропных средств, которые непосредственно могут повлиять на диагностику 0X3 обобщены нами в сводную табл. 3.

Таблица 3

Побочные эффекты нейролептиков, влияющие на диагностику острых хирургических заболеваний у больных с ^ сопутствующей психической патологией_

Вариант эффекта

побочного

Наиболее часто вызывающие группы нейролептиков_

Факторы риска и другие клинические особенности

Делириозная симптоматика

Алифатические

фенотиазины

(аминазин)

Поздний возраст; может сопровождаться другими холинолитическими эффектами (сухость во рту, задержка мочи и др.)_

Сердечно-сосудистые нейровегетативные (гипотензия, тахикардия)

Алифатические фенотиазины (аминазин, клозапин)

Сосудистая патология, в сочетании с диспепсией могут быть ошибочно приняты за наличие у больного желудочно-кишечного кровотечения

Холинолитические (сухость во рту, диспепсия, запоры,

атония кишечника и др.)

Алифатические фенотиазины (аминазин, пропазин, хлорпротексен)

Совокупность холинолитических эффектов, особенно в пожилом возрасте, может симулировать клиническую картину «острого живота»: механическая непроходимость кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов, перитонит другой этиологии

Токсический гепатит

Аминазин

В сочетании с холинолитическими эффектами может быть принят за механическую желтуху_

Угнетение

интероцептивных

рефлексов, расслабление

скелетной мускулатуры;

противорвотное,

гипотермическое,

противовосполительное,

антигистаминное

действие

Аминазин,

галоперидол,

азалептин

Совокупность этих эффектов может маскировать симптомы «острого живота», что ведет к поздней диагностике и несвоевременному оперативному

вмешательству при остром хирургическом заболевании

Мы располагаем 4 наблюдениями развития колитов у пациентов, получающих лечение нейролептиками. Из них 3 поступили с множественными перфорациями толстой кишки (летальные исходы) и 1 - с подозрением на кишечное кровотечение. Все пациенты страдали шизофренией и поступили из областной психиатрической больницы на поздних сроках от начала заболевания.

Ф.К. Папазов и соавт. (1984) отмечают атипичное течение перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки у ПБ. В нашем исследовании пациенты, получавшие психотропную терапию, чаще поступали с различными осложнениями язвенной болезни: 11 - получали комбинированную и 6 -монотерапию нейролептиками. Из них 5 пациентов поступили с атипичной клиникой перфоративной язвы: 3-е летальным исходом и у 1 пациентки прижизненный диагноз (перфоративная язва) не был установлен.

Таким образом, при диагностике 0X3 у больных, получающих психотропные средства необходимо учитывать как основное действие препарата (уменьшение реакции на внешние стимулы, ослабление психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавление чувства страха, ослабление агрессивности), так и побочное влияние (миорелаксация, угнетение интероцептивных рефлексов и условнорефлекторной деятельности, противорвотное, гипотермическое, противовосполительное действие нейролептиков).

Делирий - неспецифическая реакция мозга на разнообразные неблагоприятные факторы (Евсегнеев Р.А.,2001). По литературным данным, делирии в общесоматическом стационаре развиваются у 10-25% больных (David J. Meagher, 2001).

В нашем исследовании делирий развился у 14,7% больных с СПП. Из них 69% - алкогольные делирии, 6% — атеросклеротического и 25% - смешанного генеза.

Выявлено, что развитие делирия в хирургическом стационаре само по себе не влияет на показатели смертности (р=0,3). Однако развитие делирия в послеоперационном периоде является неблагоприятным прогностическим признаком (р=0,003).

Использование «традиционных» статистических методов не позволило получить достаточно эффективную прогностическую модель развития послеоперационного делирия. Добиться высокой точности прогноза позволил пока еще не получивший широкого распространения в медицине метод моделирования - с использованием искусственных нейронных сетей.

При использовании девяти входных факторов риска развития делирия для 462 психически больных и здоровых пациентов выявлено, что наиболее значимыми факторами определения возможности развития послеоперационного делирия являются зависимость от психоактивных средств, наличие в анамнезе делирия и развитие послеоперационных осложнений. Остальные факторы по мере убывания также представлены на рисунке.

Сравнение важности входных переменных.___

Relatne Importance of Inputs

Column 1 Column 2 Column 3 Column 4 Celamn 5 Column t Column 7 Column 9 Column 9

Столбец Значимость Факторы риска

Column 3 0,286 Зависимость от психоактивных средств

Column 2 0,249 Наличие в анамнезе делирия

Column 8 0,175 Осложнения в послеоперационном периоде

Column 7 0,134 Повторная операция

Column 1 0,052 Возраст больного

Column 4 0,050 Сопутствующие заболевания

Column 6 0,040 Наличие операции

Column 9 0,010 Ограничение движения, социальная изоляция

Column 5 0,003 Тяжелое соматическое состояние

Рисунок. Распределение факторов риска развития делирия по значимости.

Эти расчеты, подтверждаются «классическими» статистическими методами: определения процентного соотношения факторов риска и корреляционной зависимости развития делирия от наличия этих факторов.

В исследуемой группе больных 91,7% страдали зависимостью от психоактивных средств, делирий в анамнезе выявлен у 41,7%, наличие послеоперационных осложнений - в 36,1% случаев.

Корреляционная зависимость между развития делирия от психоактивных средств составила г=0,5 при р<0,01, наличия в анамнезе делирия - г=0,2; р<0,01 и наличия послеоперационных осложнений - г=0,2; р<0,01.

Мы предлагаем способ прогнозирования развития послеоперационного делирия, основанный на методе нейронного моделирования (NeuroSheU Qassifier°2.0). Чувствительность способа составляет 97,2%.

Влияние способа лечения на течение и исход острого хирургического заболевания.

Мы провели исследование влияния оперативного и консервативного лечения на исход острого хирургического заболевания. Соотношение неоперированных и оперированных больных в генеральной совокупности было практически равным и составило 54,4 и 45,6% соответственно. Влияния СПП на выбор метода лечения нами не выявлено (р>0,05).

Независимо от СПП количество оперированных больных в группе умерших (ПБ1 и П31) значимо большее (р<0,05), чем в группах выживших больных (ПБ2 и 1132).

Во всех исследуемых группах больные с 0X3 чаще были оперированы на ранних сроках от поступления в стационар.

В группе умерших больных с СПП (ПБ1) 92,7% пациентов прооперированы по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости (65,4%) и травм (27,3%). Остальные 7,3% пациентов были прооперированы с экстраабдоминальной патологией, симулирующей картину «острого живота» (инфаркт миокарда, алкогольная миокардиопатия, острый лейкоз). В группе выживших больных (ПБ2) по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости прооперированны 47,2% пациентов и 52,8% - по поводу травм.

В группе сравнения П31 26,6% были прооперированы по поводу травм и 70,3% - по поводу острой хирургической патологии. В этой группе у 3,1% больных экстраабдоминальная патология симулировала «острый живот», больные прооперированы с летальным исходом. В группе сравнения П32 52,3% пациентов прооперированы по поводу различных травм органов брюшной полости и 47,7% -по поводу 0X3.

Выявлено, что количество диагностических операций (лапароскопии, микролапаротомия) в группах больных с СПП (15) больше, чем в группе психически здоровых (7).

Все оперативные вмешательства выполняли в экстренном порядке, по жизненным показаниям и не зависели от наличия СПП. Корреляционной зависимости между характером операции и исходом 0X3 в группах не выявлено.

Количество релапаротомий среди умерших больных (ПБ1 и П31) значительно больше, чем в группах выживших (ПБ2 и П32). При сравнении количества релапаротомий выявлено, что в группе умерших больных с СПП (ПБ1) количество однократных релапаротомий статистически больше (р=0,04), чем в группе выживших (ПБ2).

Послеоперационные осложнения.

Количество послеоперационных осложнений в группах умерших больных превышает аналогичные показатели в группе выживших независимо от СПП (р<0,05). Среди умерших больных (ПБ1 и П31) послеоперационные осложнения развились у 96,4 и 64,1% соответственно. В группах выживших больных (ПБ2 и П32) процентное отношение развившихся послеоперационных осложнений составляет 54,7% и 34,1%. По сравнению с психически здоровыми пациентами в группах с СПП количество послеоперационных осложнений значимо больше (р<0,05).

Анализ показывает, что статистически значимые различия послеоперационных осложнений как причин смерти в группах больных с СПП отмечены (табл.4) по количеству внутренних кровотечений, несостоятельности швов анастомозов, послеоперационных перитонитов, случаев пареза кишечника (ПБ1/ПБ2). Также в группах пациентов с СПП чаще встречаются такие послеоперационные осложнения, как нагноение лапаротомной раны и эвентрации ПБ2/П32).

Таблица 4

Статистические различия между двумя пропорциями послеоперационных осложнений в

Послеоперационные осложнения ПБ1/ПБ2 П31/П32 ПБ1/П31 ПБ2/П32

Внутренние кровотечения 0,008 0,026 0,728 1,0

Несостоятельность швов анастомоза 0,008 0,006 0,752 1,0

Наружные свищи 0,094 0,115 1,0 1,0

Абсцесс брюшной полости 0,615 0,628 1,0 1,0

Нагноение послеоперационной раны 0,736 0,530 0,239 0,032

Эвентрация 0,422 0,266 0,092 0,052

Перитонит 0,007 0,010 1,0 1,0

Панкреонекроз 0,305 0,530 0,147 1,0

Парез кишечника 0,003 0,118 0,197 1,0

Острая послеоперационная спаечная 0,237 0,531 0,552 0,237

непроходимость

Внутрибольничные пневмонии 1,0 0,628 0,462 0,192

Всего р<0,001 р<0,001 0,111 0,518

В группе умерших пациентов, лечившихся консервативно, при поступлении в стационар преобладали такие факторы как, тяжесть состояния и нераспознанное хирургическое заболевание. Характерным для пациентов с СПП является отказ от операции, однако статистически важных различий этот показатель не имеет (р>0,05).

Таким образом, выявлено, что психически больные и психически здоровые пациенты умирают от общих для них причин одинаково часто, и показатели их смертности отличаются только присоединением к обычно существующим причинам смерти тех причин, от которых могут умереть лишь лица, страдающие психическими заболеваниями.

Некоторые особенности оказания медицинской помощи больным с СПП в хирургическом стационаре.

При анализе качества оказания медицинской помощи больным с СПП в хирургическом стационаре были исследованы такие показатели, как профильность госпитализации, сроки пребывания в стационаре и правильность установления как прижизненного, так и посмертного диагнозов.

Госпитализация хирургических больных в нехирургические отделения, особенно на фоне СПП часто приводит к тому, что терапия в непрофильных отделениях изменяет клиническую картину ОХ3, что в свою очередь становится причиной позднего установления правильного диагноза и несвоевременного оперативного вмешательства.

В нашем исследовании в непрофильные отделения были госпитализированы как ПБ (13), так и ГО (11) пациенты, страдающие ОХ3. Пациенты с СПП госпитализировались в непрофильные отделения несколько чаще, однако различия с показателями в контрольных группах у них статистически не значимы (р>0,05).

Почти все ОХ3 способны симулировать кишечные инфекции (гастроэнтероколиты, пищевые токсикоинфекции, дизентерия).

Больные с СПП чаще направляются в стационар с подозрением на вирусный гепатит и лихорадку неясной этиологии.

Госпитализация нехирургических больных в хирургический стационар, отсутствие должного лечения, а также ошибочно выполненное оперативное вмешательство также могут пагубно отразиться на исходе основного заболевания.

Соматическая патология, симулирующая ОХЗ. В исследуемой группе (ПБ1) 12,4% пациентов умерли в результате различной экстраабдоминальной (соматической) патологии в хирургическом стационаре: 38,5% больных умерли в результате патологии сердечно — сосудистой системы, 38,5% — гнойных заболеваний легких, 7,7% - заболевания мочеполовой системы на фоне острой почечной недостаточности, 7,7% — от острого лейкоза и 7,7% — от алиментарной анемии, кахексии.

Поступление больных в непрофильное отделение можно объяснить поздними сроками обращения за помощью, независимо от психического статуса больных. Все больные с экстраабдоминальной патологией поступали на поздних сроках от начала заболевания - 8,8±11,1 сут (от 8 ч до 32 сут). Значение медианы равно 96,0 ч. Очевидно, что более поздние сроки поступления в ПБ стационар могли повлиять на диагностический процесс, вызвав необходимость чаще использовать инвазивные методы диагностики.

Из 13 больных в этой группе 5 подверглись оперативному вмешательству: троим были выполнены диагностические лапароскопии и/или лапаротомии (причина смерти - инфаркт миокарда, миокардиопатия), одному - лапаротомия (причина смерти - острый лейкоз). И только одно оперативное вмешательство было выполнено по показаниям.

В группе сравнения только одному больному проведено диагностическое вмешательство (лапароскопия) с целью дифференциальной диагностики с острым животом.

Количество оперативных вмешательств у пациентов с экстраабдоминальной патологией статистически значимо (р<0,05) превалируют у больных с СПП.

Психическая патология, симулирующая ОХЗ. В группе ПБ2 у 12,9% пациентов, направленных в хирургический стационар, ОХЗ не было выявлено -эти пациенты страдали различными психическими заболеваниями. Из них 6 были направлены на консультацию из областной психиатрической больницы: 4 - с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение, 1-е подозрением на острый аппендицит и 1 - с инородным телом желудочно-кишечного тракта. Остальные 10 пациентов доставлены машиной скорой помощи из дома с подозрениями на: острый холецистопанкреатит (4), желудочно-кишечное кровотечение (3), ущемленную паховую грыжу (1), острую кишечную непроходимость (1), перитонит (1).

Девять пациентов из этой группы были переведены для специализированного лечения по поводу: алкогольного делирия (5), шизофрении (3) и старческой деменции (1). Остальные 7 пациентов были выписаны с диагнозом: хронический алкоголизм (1), наркомания (2), эпилепсия (2) и старческая деменция (2). Данных за ОХЗ у них не выявлено.

Эффективность диагностики как критерий оценки качества оказания хирургической помощи психически больным.

Нами проанализированы направительные и клинические диагнозы для выживших больных, а также направительные, клинические, посмертные и патологоанатомические диагнозы в группах умерших больных. Процент вскрытия умерших составил в группе ПБ1 95,2%, в группе П31 - 97,1% (табл.5).

Таблищ 5

Распределение соотношения расхождения диагнозов в группах

Диагнозы ПБ1 ПБ2 П31 П32

Направительный/ клинический 52,4% 37,1% 43,8% 20,2%

Посмертный/ патологоанатомический 20,0% - 6,9% -

Различия между процентом расхождений диагнозов статистически значимы на всех этапах медицинской помощи, как на догоспитальном, так и в период пребывания в стационаре (табл.6).

Таблица 6

Статистические различия между двумя пропорциями причин расхождений в диагнозах

Диагнозы ПБ1/ПБ2 П31/П32 ПБ1/П31 ПБ2/П32

Направительный/ клинический 0,007 0,0001 0,04 0,001

Посмертный/ патологоанатомический - - 0,001 -

Статистически важные различия имеются во всех группах сравнения, что отражает реальную степень затруднений в установлении верного диагноза у больных с СПП, а, следовательно, и качества оказания хирургической помощи.

Сроки пребывания в стационаре.

Продолжительность пребывания в стационаре (продолжительность жизни для умерших больных или длительность стационарного лечения в группах выживших больных) также может характеризовать качество оказания хирургической помощи больным с СПП.

Продолжительность пребывания в стационаре в исследуемых группах составляет от 8,4 до 10,4 суток как в группах ПБ, так и в группах ПЗ пациентов. Средние сроки пребывания в стационаре и значения медианы статистических различий в группах не имеют. Следовательно, наличие сопутствующей психической патологии не влияет на сроки лечения в стационаре и продолжительность жизни больных с СПП.

Трудности и ошибки, допущенные при работе с психически больными, поступившими в хирургический стационар.

В ходе исследования было констатировано, что при работе с психически больными у хирургов могут возникать трудности и ошибки, связанные с особенностями изменения психической деятельности пациентов. Многие из этих затруднений могут привести к отрицательному результату лечения. Летальность в нашем исследовании зависела от атипичности клинической картины ОХ3 (г=-

0,36), тяжести соматического состояния больного при поступлении (г=-0,53), отсутствия вербального контакта (г=-0,37), отказа больного от операции (г=-0,17), отсутствия жалоб (г=-0,28), неадекватности больного (г=-0,45), отрицательного симптома Щеткина при наличии катастрофы в животе (г=-0,25), а также от неадекватного поведения больных в послеоперационном периоде (нарушение постельного режима, отказ от дыхательной гимнастики, самостоятельное удаление дренажей и катетеров, преимущественно пассивное положение) (г=-

0.24. - при р<0,05. Корреляционной зависимости исхода заболевания от изменения реактивности и негативизма пациентов нами не выявлено (р>0,05). К сожалению, качество ведения документации не позволило провести детальный анализ совершенных ошибок.

Ошибки, возникающие при работе с больными с СПП, были нами разделены на диагностические, тактические и организационные.

Корреляционный анализ выявил, что все ошибки обусловлены прежде всего агипичностью клинической картины 0X3 у больных с СПП. Коэффициент корреляции атипичности клинической картины 0X3 с диагностическими ошибками составляет г=-0,4; с тактическими ошибками - г=0,2 и с организационными ошибками - г=-0,3 при р<0,01.

Необходимо сказать, что единичные ошибки могут встречаться у каждого оперирующего хирурга, так как в отдельных случаях заболевания атипизм бывает настолько велик, что ошибаются даже опытные клиницисты.

ВЫВОДЫ

1. Среди неспецифических факторов тяжесть соматического состояния при поступлении (р<0,001), осложненное течение 0X3 (р=0,001), наличие большого количества сопутствующих патологий (р<0,001) и развитие послеоперационных осложнений (р=0,004) значимо влияют на исход 0X3 у больных с СПП. Для больных с СПП также характерно более позднее обращение за медицинской помощью.

2. Специфическими факторами, влияющими на исход ОХЗ, являются затруднение контакта с больными (р<0,001), отсутствие вербального контакта (р<0,001), отсутствие жалоб на боль (р<0,001), неадекватность ответов (р<0,001), сложность выявления субъективной симптоматики (р=0,0003), изменение реактивности (р=0,02), отказ от операции (р=0,01), воздействие психоактивных средств (р<0,001) и тяжесть психического состояния (р=0,0002).

3. При удовлетворительном психическом состоянии пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости значимого влияния сопутствующей психической патологии на течение основного заболевания, развитие осложнений, продолжительность и характер лечения, а также на исход не обнаружено.

4. Установлено, что клинические особенности, проявляющиеся совокупностью специфических и неспецифических факторов и изменяющие картину острого хирургического заболевания у больных с СПП, снижают эффективность диагностики на всех этапах медицинской помощи. Расхождения

клинического и патологоанатомического диагнозов у психически больных пациентов составляют 20%, у психически здоровых - 6,9% (р<0,05), 5. Наиболее значимыми факторами развития делирия в хирургическом стационаре являются зависимость от психоактивных средств, наличие в анамнезе делирия и развивающиеся ранние послеоперационное осложнения. Разработанная методика прогнозирования развития делирия позволяет дать объективную оценку прогнозу заболевания, которая при ретроспективной оценке оказалась эффективной в 97,2% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При работе с больными с сопутствующей психической патологией необходимо учитывать специфику пациентов и использовать все возможные методы обследования при пристальном динамическом наблюдении. Ранняя консультация психиатра необходима для коррекции психического состояния больных, так как именно тяжесть психического состояния обуславливает атипичность клинических проявлений острых хирургических заболеваний.

2. Процесс диагностики и дифференциальной диагностики ОХЗ может быть облегчен, если учитывать распределение и преобладание той или иной хирургической патологии у больных с сопутствующими психическими заболеваниями.

Необходимо помнить, что преобладающей хирургической патологией у больных с сопутствующей психической патологией являются язвенная болезнь (16,3%), открытая (13,5%) и закрытая (8,6%) травмы живота, а также острый панкреатит (8,6%). Именно эту патологию необходимо исключать в первую очередь при подозрении на острое хирургическое заболевание у пациентов с СПП.

У больных, страдающих хроническим алкоголизмом, при подозрении на острую хирургическую патологию рекомендуется в первую очередь исключить заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (29,2%), открытые и закрытые травмы органов брюшной полости - 25,8% и осложненное течение язвенной болезни -10,1%.

Для пациентов, страдающих шизофренией характерно преобладание различных травм - 25,4%, язвенной болезни - 23,7%, а среди умерших - тромбоз мезентериальных сосудов и осложненное течение язвенных колитов (по 10,0%).

У больных старческой деменцией при проведении дифференциальной диагностики рекомендуется в первую очередь исключить заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (40,0%), тромбоз мезентериальных сосудов (30,8%) и осложненное течение рака желудка (23,1%).

У больных, страдающих наркоманией, превалируют открытые и закрытые травмы живота и органов брюшной полости — 56,3%.

3. При работе с больными с сопутствующей психической патологией необходимо учитывать такие специфические факторы, как тяжесть психического состояния, трудность установления вербального контакта, неадекватность полученных ответов, сложность выявления субъективной симптоматики,

воздействие психотропных средств. Для них характерны отсутствие жалоб на боль, затруднения физикального обследования, отказ от обследования и оперативного лечения, повторные суицидальные попытки.

4. В послеоперационном периоде также необходимо учитывать специфику пациентов.

Для пациентов с сопутствующей психической патологией характерно развитие таких послеоперационных осложнений, как эвентрации, нагноение послеоперационной раны, парез кишечника. В послеоперационном периоде им рекомендуется постепенное расширение двигательного режима с использованием бандажа для профилактики гипостатических пневмоний и пареза кишечника, лечебная гимнастика, строгое соблюдение асептики и фиксация повязки.

Для больных хроническим алкоголизмом и старческой деменцией характерно развитие послеоперационного делирия. Делирий, развившийся в послеоперационном периоде, может стать угрожающим для жизни состоянием, так как значительно отягчает состояние больного, а его появление часто является признаком нераспознанного послеоперационного осложнения. Оценка сознания и познавательной функции должна проводиться всякий раз, когда подозревается развитие делирия.

Мы предлагаем способ прогнозирования развития послеоперационного делирия, основанный на методе нейронного моделирования (NeuroShell Classifier 2.0). Наиболее значимыми факторами развития делирия в хирургическом стационаре являются зависимость от психоактивных средств, наличие делирия в анамнезе и развивающиеся ранние послеоперационные осложнения.

5. У пациентов с сопутствующей психической патологией, получающих лечение нейролептиками, необходимо учитывать как основной, так и побочные эффекты психотропной терапии.

Угнетение интероцептивных рефлексов, расслабление скелетной мускулатуры, понижение реактивности к экзогенным и эндогенным раздражителям может изменить клиническую картину 0X3 в сторону его гиподиагностики и привести к несвоевременному оказанию хирургической помощи.

Ортостатические эффекты в комплексе с диспептическими проявлениями, тахикардией и анемией способны привести к гипердиагностике желудочно-кишечного кровотечения у пациента, получающего психотропную терапию. Угнетение моторики кишечника, тошнота и рвота заставляют дифференцировать атонию кишечника с механической непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, перитонитом. Также развитие желтухи у пациента, получающего аминазин, неизбежно влечет за собой цепь клинических, нередко дорогостоящих, исследований для исключения механической желтухи.

Следует иметь в виду, что нейролептики потенцируют действие всех центральных депрессантов (алкоголь, барбитураты и т.д.), гипотензивных средств, антигистаминных и холинолитических препаратов, что может привести к появлению делириозной симптоматики.

6. Часто острые хирургические заболевания симулируют развитие других, преимущественно инфекционных, заболеваний. Такие больные

госпитализируются в инфекционные отделения, что задерживает своевременное выявление и лечение хирургической патологии. Для больных с сопутствующей психической патологией характерно подозрение на вирусный гепатит и лихорадку неясной этиологии при наличии острого хирургического заболевания, что необходимо учитывать при консультировании пациентов с сопутствующей психической патологией в инфекционных отделениях и снимать диагноз острого хирургического заболевания только после тщательного всестороннего обследования больного.

7. Среди работников специализированных учреждений, родственников и больных должна систематически проводиться санитарно - просветительская работа с целью раннего выявления признаков острого хирургического заболевания и поведения в экстренной ситуации. При первом подозрении на наличие острого хирургического заболевания у пациентов с сопутствующей психической патологией необходима срочная консультация хирурга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клипина Т.Ю. Причины летальных исходов у психически больных с сочетанной острой хирургической патологией /Т.Ю. Клипина, В.Н. Долишний //Актуальные вопросы военной медицины и военно - медицинского образования: Сб. науч. работ. - М.: Триумф, 2001. - С.50-51.

2. Клипина Т.Ю. Неязвенные желудочно - кишечные кровотечения у психически больных /Т.Ю. Клипина, В.Н. Долишний //Аспирант и соискатель. -2003.-№1.-С.183-184.

3. Клипина Т.Ю. Неязвенные кровотечения у психически больных /Т.Ю. Клипина, В.Н. Долишний // Актуальные проблемы современной хирургии: Тез. докл. Междунар. хирургич. конгр. - М., 2003. - С.13.

4. Клипина Т.Ю. Осложненная язвенная болезнь у пациентов с сопутствующей психической патологией /Т.Ю. Клипина, В.Н. Долишний //Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. работ.- Саратов, 2003. - С. 198 - 200.

5. Психосоматические заболевания: Полный справочник /Е.В. Бочанова, Д.А. Гейслер, Т.В. Гитун, А.Г. Елисеев, Т.Ю. Клипина, А.В. Салякин, О.И. Чапова. -М.:Эксмо, 2003.-608с.

Подписано к печати 08.10.04. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ т Отпечатано в типографии СГМУ. 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

Р 19 5 9 5

актуальность исследования

Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является одной из сложнейших задач неотложной хирургии. Особые трудности в распознавании этих заболеваний возникают у больных с сопутствующей тяжелой психической патологией (Овчинников В.А., Собачкина Т.В., 1981; Фищенко А.Я., Покидько И.А., 1984; Мамедов И.М., Алиев С.А., 1989).

Чрезвычайно высокая распространенность как психической, так и острой хирургической патологии предполагает их частое сочетание.

По крайней мере, 5% населения страдают хроническими психическими расстройствами и нуждаются в постоянном наблюдении психиатра. Психические расстройства выявляются примерно у 25-30% из числа лиц, обращающихся за помощью в учреждения первичного здравоохранения. От 40 до 60% людей обнаруживают очевидные психологические затруднения, влияющие на соматическое здоровье (Евсегнеев Р.А., 2001).

Ежегодно из каждых 200-250 человек один заболевает острым аппендицитом. Острый холецистит возникает примерно у 25% больных желчнокаменной болезнью. Среди неотложных хирургических состояний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. От 10-15% взрослого населения развитых стран в течение жизни страдают язвенной болезнью, осложнения которой составляют желудочно-кишечные кровотечения (5-10%), перфорации (10%), стеноз выходного отдела желудка (5-10%), а также пенитрация и малигнизация язв. Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости кишечная непроходимость наблюдается в 3,5-9,0% случаев (Кузин М.И.,1995).

Известно также, что многие соматические заболевания у больных с сопутствующей психической патологией имеют необычное течение. Так, отрицательное влияние психического расстройства на заживление ран отмечено еще Н.И.Пироговым (Добжанский Т., 1973). Страдая долгие годы от хронического заболевания, они зачастую умирают в результате несвоевременно выявленного осложненного течения острого хирургического заболевания (Гольдштейн Р.И., 1970).

Сочетание острой хирургической и психической патологии, как и любая сочетанная патология, протекает тяжело, что выражается диагностическими и тактическими трудностями ведения больного в до- и послеоперационном периоде (Папазов Ф.К., Подоненко-Богданова А.П., Кондратенко Б.И., Бойцова В.В., 1984).

Расхождение диагнозов по данным секционных вскрытий в довольно большом проценте случаев отражает степень затруднения постановки как прижизненного, так и посмертного клинического диагнозов. цель исследования

Повышение качества оказания хирургической помощи пациентам с острой хирургической и сопутствующей психической патологией в общесоматическом стационаре. задачи исследования

1. Исследовать факторы, влияющие на течение и исход острого хирургического заболевания у пациентов с сопутствующей психической патологией.

2. Изучить особенности течения острых хирургических заболеваний и оказания хирургической помощи пациентам с сопутствующей тяжелой психической патологией и без выраженных психотических нарушений.

3. Выявить основные причины трудностей и ошибок в диагностике и терапии острой хирургической патологии у больных с сопутствующей психической патологией и их влияние на результаты лечения.

4. Изучить факторы риска послеоперационного делирия и возможность прогнозирования его развития в общехирургическом стационаре. научная новизна и практическая значимость

1. Впервые изучена степень влияния специфических и неспецифических факторов на течение и исход острого хирургического заболевания у пациентов с сопутствующей психической патологией.

2. Впервые выполнено сравнительное рандомизированное исследование результатов оказания хирургической помощи больным с сопутствующей психической патологией.

3. Впервые установлены основные причины затруднений, а также ошибки и опасности в диагностике и лечении острой хирургической патологии у больных с сопутствующей психической патологией.

4. Впервые проведен анализ качества оказания хирургической помощи и установлена его связь с особенностями течения острых хирургических заболеваний больных с сопутствующей психической патологией.

5. Впервые изучены факторы риска и предложен способ прогнозирования развития послеоперационного делирия, основанный на методе нейронного моделирования. положения, выносимые на защиту

1. Наличие тяжелой сопутствующей психической патологии оказывает влияние на своевременность и эффективность диагностики острого хирургического заболевания, продолжительность лечения и исход.

2. Наличие сопутствующей психической патологии, не приводящей к грубой дезорганизации интеллектуальных, идеаторных и эмоционально-волевых процессов, не влияет на течение и исход острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

3. Развитие делирия в послеоперационном периоде, независимо от его этиологии, может влиять на исход острого хирургического заболевания органов брюшной полости. апробация работы

Основные результаты работы доложены на конференции профессорско-преподавательского состава Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2002); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Саратов, 2003); на заседании областного научно-практического общества хирургов им. С.И.Спасокукоцкого (Саратов, 2004). публикации

По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, из них 3 в центральных изданиях. объем и структура работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 86 наименований работ отечественных и 119 - иностранных авторов.

выводы

1. Среди неспецифических факторов тяжесть соматического состояния при поступлении (р<0,001), осложненное течение ОХЗ (р=0,001), наличие большого количества сопутствующих патологий (р<0,001) и развитие послеоперационных осложнений (р=0,004) значимо влияют на исход ОХЗ у больных с СПП. Для больных с СПП также характерно более позднее обращение за медицинской помощью (по значению медианы), однако влияния на исход этого фактора не отмечено.

2. Специфическими факторами, влияющими на исход ОХЗ, являются затруднение контакта с больными (р<0,001), отсутствие вербального контакта (р<0,001), отсутствие жалоб на боль (р<0,001), неадекватность ответов (р<0,001), сложность выявления субъективной симптоматики (р=0,0003), изменение реактивности (р=0,02), отказ от операции (р=0,01), воздействие психоактивных средств (р<0,001) и тяжесть психического состояния (р=0,0002).

3. При удовлетворительном психическом состоянии пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости значимого влияния сопутствующей психической патологии на течение основного заболевания, развитие осложнений, продолжительность и характер лечения, а также на исход не обнаружено.

4. Установлено, что клинические особенности, проявляющиеся совокупностью специфических и неспецифических факторов и изменяющие картину острого хирургического заболевания у больных с СПП, снижают эффективность диагностики на всех этапах медицинской помощи. Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов у психически больных пациентов составляют 20%, у психически здоровых -6,9% (р<0,05). У пациентов с экстраабдоминальной патологией, расширение диагностического поиска за счет инвазивных методов исследования (лапароскопии и диагностической лапаротомии) не ведет к уменьшению числа диагностических ошибок.

5. Наиболее значимыми факторами развития делирия в хирургическом стационаре являются зависимость от психоактивных средств, наличие в анамнезе делирия и развивающиеся ранние послеоперационное осложнения. Разработанная методика прогнозирования развития делирия позволяет дать объективную оценку прогнозу заболевания, которая при ретроспективной оценке оказалась эффективной в 97,2% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При работе с больными с сопутствующей психической патологией необходимо учитывать специфику пациентов и использовать все возможные методы обследования, пристальное динамическое наблюдение. Ранняя консультация психиатра необходима для коррекции психического состояния больных, так как именно тяжесть психического состояния обуславливает атипичность клинических проявлений острых хирургических заболеваний, а также с целью определения дееспособности больного при отказе от операции.

2. Процесс диагностики и дифференциальной диагностики острой хирургической патологии может быть облегчен, если учитывать распределение и преобладание той или иной хирургической патологии у больных с сопутствующими психическими заболеваниями, поступивших в экстренном порядке.

Необходимо помнить, что преобладающей хирургической патологией у больных с сопутствующей психической патологией являются язвенная болезнь (16,3%), открытая (13,5%) и закрытая (8,6%) травмы живота, а также острый панкреатит (8,6%). Умершие пациенты с сопутствующей психической патологией чаще (р<0,05) поступают с клиникой внутренних кровотечений, перфораций полого органа и гнойных осложнений острых хирургических заболеваний. Именно эту патологию необходимо исключать в первую очередь при подозрении на острое хирургическое заболевание у пациентов с сопутствующей психической патологией.

В хирургический стационар с направительным диагнозом острого хирургического заболевания и сопутствующей психической патологией чаще всего поступают больные хроническим алкоголизмом (36,3%), с различными формами шизофрении (24,1%), старческой деменцией (11,4%), а также различными видами наркомании (6,1%).

У больных, страдающих хроническим алкоголизмом, при подозрении на острую хирургическую патологию рекомендуется в первую очередь исключить заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (острый панкреатит, цирроз печени, холецистит - 29,2%), открытые и закрытые травмы органов брюшной полости - 25,8% и осложненное течение язвенной болезни — 10,1%.

Для пациентов, страдающих шизофренией характерно преобладание различных травм - 25,4%, язвенной болезни - 23,7%, а среди умерших - тромбоз мезентериальных сосудов и осложненное течение язвенных колитов (по 10,0%).

У больных старческой деменцией при проведении дифференциальной диагностики рекомендуетсяив первую очередь исключать заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (40,0%), тромбоз мезентериальных сосудов (30,8%) и осложненное течение рака желудка (23,1%).

У больных, страдающих наркоманией, превалируют открытые и закрытые травмы -56,3%.

3. При работе с больными с сопутствующей психической патологией необходимо учитывать такие специфические факторы, как тяжесть психического состояния, трудность установления вербального контакта, неадекватность полученных ответов, сложность выявления субъективной симптоматики, воздействие психотропных средств. Характерны для них отсутствие соматических жалоб, в том числе жалоб на боль, затруднения физикального обследования, отказ от обследования и оперативного лечения, повторные суицидальные попытки.

4. В послеоперационном периоде также необходимо учитывать специфику пациентов.

Для пациентов с сопутствующей психической патологией характерно развитие таких послеоперационных осложнений, как эвентрации, нагноение послеоперационной раны, парез кишечника. В послеоперационном периоде им рекомендуются постепенное расширение двигательного режима с использованием бандажа для профилактики гипостатических пневмоний и пареза кишечника, лечебная гимнастика, строгое соблюдение асептики и фиксация повязки.

Для больных хроническим алкоголизмом и старческой деменцией характерно развитие послеоперационного делирия. Делирий, развившийся в послеоперационном периоде, может стать угрожающим для жизни состоянием, так как значительно отягчает состояние больного, а его появление часто является признаком нераспознанного послеоперационного осложнения. Оценка сознания и познавательной функции (по диагностическим критериям МКБ-10) должна проводиться всякий раз, когда подозревается развитие делирия.

Мы предлагаем способ прогнозирования развития послеоперационного делирия, основанный на методе нейронного моделирования. Чувствительность способа составляет 97,2%, а специфичность - 85,7%. Для прогнозирования мы предлагаем использовать обученную нейронную сеть на базе NeuroShell Classifier 2.0. Наиболее значимыми факторами развития делирия в хирургическом стационаре являются зависимость от психоактивных средств, наличие делирия в анамнезе и развивающиеся ранние послеоперационные осложнения.

5. У пациентов с сопутствующей психической патологией, получающих лечение нейролептиками, необходимо учитывать как основной, так и побочные эффекты психотропной терапии.

Угнетение интероцептивных рефлексов (например, симптом Щегкина-Блюмберга основан на висцероматорном рефлексе), расслабление скелетной мускулатуры (в том числе и мышц передней брюшной стенки), понижение реактивности к экзогенным и эндогенным раздражителям может изменить клиническую картину воспалительного процесса органов брюшной полости в сторону его гиподиагностики и привести к несвоевременному оказанию хирургической помощи.

Ортостатические эффекты в комплексе с диспепгическими проявлениями, тахикардией и анемией способны привести к гипердиагностике желудочно-кишечного кровотечения у пациента, получающего психотропную терапию. Угне1епие моторики кишечника, тошнота и рвота заставляют дифференцировать атонию кишечника с механической непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, перитонитом. Также развитие желтухи у пациента, получающего аминазин, неизбежно влечет за собой цепь клинических, нередко дорогостоящих, исследований для исключения механической желтухи.

Нейролептики имеют широкий терапевтический индекс, и поэтому их можно достаточно безопасно сочетать с большинством лекарственных средств, по следует иметь в виду, что они потенцируют действие всех центральных депрессантов (алкоголь, барбитураты и т.д.), гипотензивных средств, антигистаминных и холинолитических препаратов, что может привести к появлению делириозной симптоматики. Основные побочные эффекты и меры по их ликвидации представлены в таблице.

Вариант побочного эффекта Купирование побочного эффекта

Делириозная симптоматика Отмена терапии, назначение холиномиметиков (прозерин, галантамин и др.)

Сердечно-сосудистые нейровегетативные (гипотензия, тахикардия) Снижение дозы или отмена нейролептика, средства, повышающие сосудистый тонус (кордиамин, кофеин, мезагон)

Холинолитические (сухость во рту, диспепсия, запоры, атония кишечника и др.) Снижение дозы или отмена нейролептика, назначение холиномиметиков (прозерин и др.)

Токсический гепатит Отмена терапии, смена нейролептика

Угнетение интероцептивных рефлексов, расслабление скелетной мускулатуры; противорвотное, гипотермическое, противовоспалительное, антигистаминное действие Отмена терапии, смена нейролептика

6. В постановке диагноза важная роль отводится консилиумам с привлечением широкого круга специалистов. Большее количество соматических заболеваний у больных с сопутствующей психической патологий может быть причиной исходно тяжелого состояния пациентов и вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике.

Часто острые хирургические заболевания симулируют развитие других, преимущественно инфекционных, заболеваний. Такие больные госпитализируются в инфекционные отделения, что задерживает своевременное выявление и лечение хирургической патологии. Для больных с сопутствующей психической патологией характерно подозрение на вирусный гепатит и лихорадку неясной этиологии при наличии острых хирургических заболеваний, что необходимо учитывать при консультировании пациентов с сопутствующей психической патологией в инфекционных отделениях и снимать диагноз острого хирургического заболевания только после тщательного всестороннего обследования больного.

7. Среди работников специализированных учреждений, родственников и больных должна систематически проводиться санитарно - просветительская работ с целью раннего выявления признаков острого хирургического заболевания и поведения в экстренной ситуации. При первом подозрении на наличие острого хирургического заболевания у пациентов с сопутствующей психической патологией необходимо проведение срочной консультации хирурга. При направлении на госпитализацию в хирургический стационар выписка из истории болезни должна быть подробной и содержать всю необходимую для хирургов информацию (полный диагноз, медикаментозное лечение, сроки от начала заболевания, проявления болезни, оказанные лечебные мероприятия и т.д.).