Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Факторы риска, функциональное состояние эндотелия и полиморфизм ДНК у женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий

На правах рукописи

КУРНИКОВА Елена Анатольевна

ФАКТОРЫ РИСКА, ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ И ПОЛИМОРФИЗМ ДНК У ЖЕНЩИН С ИБС БЕЗ АНГИОГРАФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ СТЕНОЗА КОРОНАРНЫХ

АРТЕРИЙ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О ннв да

Санкт-Петербург 2010

004619663

Работа выполнена в ГОУ ВГ10 «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Ковалёв Юрий Романович. Официальные опноненты:

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич доктор медицинских наук профессор Чурина Светлана Константиновна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицииская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Защита состоится 17 января 2011 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова».

Автореферат разослан « » декабря 2010 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются важнейшей причиной инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах. Среди них ведущую роль занимает ИБС (Levi F. et al., 2002; Росстат, 2006; Харченко В.И. и др., 2005). Известно, что это заболевание у женщин, по сравнению с мужчинами, развивается на 10 - 15 лет позже. Однако, в отличие от регистрируемого в последнее десятилетие снижения смертности от ИБС у мужчин, у женщин она остается стабильной или устойчиво повышается (Росстат, 2006; Подзолков В.И. и др., 2006; Thorn Т. et al., 2006; Bittner V. et al., 2008).

Кроме того, ряд исследований свидетельствует о наличии особенностей в развитии ИБС у женщин. В частности, подчеркивается, что у значительного числа пациенток с ИБС (от 10 до 30%) при ангиографии не обнаруживается признаков стеноза коронарных артерий (Алексеева О.П. и др., 2002; Козлов K.J1. и др., 2002; Kaski J.C. et al., 2002). При этом у большинства женщин с ИБС выявляются традиционные факторы риска атеросклероза (Чурина С.К. и др.,1983, Лякишев АЛ. и др., 2002).

Имеются данные о том, что в развитии ишемии миокарда существенную роль иг рает нарушение сосудодвигательной функции эндотелия (Сергиенко В.Б. и др., 2002; Shindler Т.Н. et al., 2003; Свистов А.С. и др., 2003; Schachinger V. et al., 2000). При этом выяснилось, что ряд факторов риска атеросклероза (артериальная гипертензия, атерогенные дислипидемиии и др.) могут влиять на степень выраженности эндотелиальной дисфункции (Vanhoutte P.M. et al., 1995; Lacy F. et al., 1998; Pepine C.J. et al., 1998; Natarajan R. et al., 2004).

В значительно меньшей степени изучена роль генетических факторов в развитии нарушений сосудодвигательной функции эндотелия. Между тем, имеются сведения о том, что синтез вазоактивных субстанций, участвующих в регуляции сосудистого тонуса, находится также и под генетическим контролем и, в частности, может быть связан с нарушениями в структуре ДНК таких «кандидатных» генов, как гены эндотелиальной NO-синтетазы (NOS3), эндотелиина-1 (EDN1), pi-адренорецептора (ADRB1) и а!-субъединицы кальциевого канала L-типа (CACNА1 С).

Изучение показателей, отражающих состояние сосудистого тонуса и влияние на него факторов риска атеросклероза, а также структурных особенностей ДНК перечисленных генов у женщин с отсутствием ангиографических признаков стеноза коронарных артерий представляется актуальным, поскольку взаимоотношение между перечисленными параметрами у данной группы пациентов не исследовано.

Цель исследования

Изучить факторы риска ишемической болезни сердца, функциональное состояние эндотелия и полиморфизм ДНК у женщин без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий с целью уточнения рекомендаций по диагностике, профилактике этого заболевания и по ведению данной категории больных.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту факторов риска атеросклероза у женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий

2. Оценить функциональное состояние эндотелия у обследованных больных.

3. Изучить полиморфизм ДНК кандидатных генов, ответственных за синтез вазоактивных субстанций и регуляцию сосудистого тонуса: эндотелиальной Ш-синтетазы - N053 (С-786С, 4а/Ь, С894Т), эндотелиина-1 - Г^ 1 (0198Т), рЬадренорецептора - АШШ1 (С3890), а1 -субъединицы кальциевого канала Ь-типа-САС^1С (А/С).

4. Проанализировать ген-генные взаимодействия полиморфных маркеров N083, ЕЭЫ1, АОЯВ1, САСЫА1 С.

5. Сопоставить частоту факторов риска атеросклероза, степень эндотелиальной дисфункции и структурные изменения ДНК с клиническим течением ИБС у обследованных больных.

Научная новизна работы

1. Показано, что развитие ИБС у женщин без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий происходит на фоне высокой распространенности основных факторов риска атеросклероза.

2. Установлено, что ИБС у женщин без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий имеет неблагоприятное течение и характеризуется высокой частотой развития инфаркта миокарда.

3. Новыми являются данные о функциональном состоянии эндотелия у женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий. Установлено, что наличие вазоспастической реакции в пробе с реактивной гиперемией ассоциировано с более тяжелым течением заболевания.

4. Впервые показано, что такая особенность строения коронарных артерий, как их извитость, связана с неблагоприятным прогнозом ИБС у женщин без ангиографических признаков стеноза венечных артерий, в частности, с высоким риском развития инфаркта миокарда.

5. Впервые получены данные о структурных особенностях генов N053, ЕБШ, А[ЖВ1 и CACNA1C у женщин с ИБС без ангиографических-признаков стеноза коронарных артерий. Обнаружены различия в представительстве полиморфных аллелей генов N053 и ЕЭЮ в зависимости от клинического течения ИБС и функционального состояния

эндотелия. Получены данные о ген-генных взаимодействиях у женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий и обнаружены различия в частоте сочетанных генотипов в зависимости ог степени эндотелиальной дисфункции и выраженности клинических проявлений ИБС.

6. Впервые проведен клинико-статистический анализ результатов генетического исследования и данных других методов обследования -клинических, инструментальных и лабораторных у пациенток с ИБС без ангиографическнх признаков стеноза коронарных артерий. Установлено, что сочетание тяжелой эндотелиальной дисфункции, извитости коронарных артерий и носительства прогностически неблагоприятных аллелей изученных генов ассоциировано с особо высокой частотой развития инфаркта миокарда.

7. Сформулировано представление о клинико-генетической гетерогенности ИБС у женщин без ангиографическнх признаков стеноза коронарных артерий, в основе которой лежат различия в частоте факторов риска атеросклероза, степени выраженности эндотелиальной дисфункции, представительстве прогностически неблагоприятных аллелей «кандидатных» генов и в строении венечных артерий (наличие извитости).

Практическая значимость работы

Практически важными являются данные о высокой распространенности факторов риска атеросклероза у женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий, поэтому в данной группе должен осуществлятся регулярный мониторинг и коррекция традиционных факторов риска.

Практическое значение имеет тот факт, что у большинства женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий наблюдается умеренная или тяжелая степень дисфункции эндотелия, поэтому при обследовании таких больных необходимо оценивать функциональное состояние эндотелия. Пациентки с наличием тяжелой эндотелиальной дисфункции должны быть отнесены в группу высокого риска развития инфаркта миокарда.

Женщины, у которых при селективной коронарной ангиографии обнаружена такая особенность строения коронарных артерий, как их извитость, несмотря на отсутствие ангиографических признаков стеноза венечных артерий, также должны быть включены в группу высокого риска развития инфаркта миокарда.

В перспективе для практической работы прогностическое значение могут иметь молекулярно-генетические исследования, направленные на выявление у женщин аллелей, ассоциированных с развитием тяжелой эндотелиальной дисфункции, предрасполагающей к развитию ИБС и наиболее тяжелых ее проявлений в виде инфаркта миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие ишемической болезни сердца у женщин без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий происходит на фоне высокой распространенности основных факторов риска атеросклероза; более чем у трети пациенток выявляются ангиографические признаки извитости коронарных артерий. Течение ишемической болезни сердца у этих больных характеризуется высокой частотой инфаркта миокарда и сердечной недостаточности.

2. Ишемическая болезнь сердца у женщин, не имеющих ангиографических признаков стеноза коронарных артерий, в большинстве случаев возникает на фоне нарушения сосудодвигательной функции эндотелия, а наличие вазоспастической реакции в пробе с реактивной гиперемией ассоциировано с более тяжелым течением заболевания.

3. Степень выраженности эндотелиальной дисфункции у женщин с ишемической болезнью сердца без ангиографических признаков стеноза венечных артерий прямо связана с наличием и числом факторов риска атеросклероза и носительством прогностически неблагоприятных аллелей генов, ответственных за синтез вазоактивных субстанций и регуляцию сосудистого тонуса (эндотелиальной ЫО-синтетазы, эндотелина-1, р1-адренорецептора, а\-субъединицы кальциевого канала Ь-типа).

4. Ишемическая болезнь сердца у женщин, не имеющих ангиографических признаков стеноза коронарных артерий, характеризуется клинико-генетической гетерогенностью, в основе которой лежат различия в частоте традиционных факторов риска атеросклероза и в представительстве прогностически неблагоприятных аллелей изученных генов, что обусловливает различную степень эндотелиальной дисфункции, а также основанной на различиях в частоте извитости венечных артерий у пациенток.

Личный вклад автора

Личное участие автора включало проведение аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы, планирование работы с формированием цели и задач исследования, отбор пациентов для исследования, формирование базы данных на основе самостоятельно разработанной карты обследования больного, участие в диагностических процедурах; математически-статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных, формулировку выводов и практических рекомендаций.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции «Диагностика, лечение заболеваний и вопросы реабилитации у лиц пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда» (Санкт-Петербург, май 2005); городской научно-практической конференции

«Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург, май 2009), совещаниях кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии и госпитальной терапии ГОУ ВПО СПбГПМА. Результаты работы представлены на International congress «Hypertension - from Korotkov to present days» (Saint-Peterburg, 2005), Научной сессии общего собрания СЗО РАМН «Фундаментальные и прикладные исследования в области атеросклероза» (Санкт-Петербург, 2006), конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009), ! Евразийском конгрессе кардиологов и III Национальном конгрессе кардиологов Казахстана (Астана - Москва, 2009).

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования используются в процессе преподавания на кафедре факультетской терапии СПбГПМА при обсуждении вопросов наследственной предрасположенности к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическое здравоохранение в I кардиологическом отделении Санкт-Петербургского ГУЗ ГМПБ №2.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 10 научных работах, из них 1 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав, содержащих изложение результатов собственных исследований, обсуждение результатов, выводов, практических рекомендации. Список цитируемой литературы содержит 248 источников, из них 43 отечественных и 205 зарубежных. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами и 3 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика исследованных больных

Настоящее исследование было выполнено на базе кардиологического отделения №1 (зав. отделением - доц. А.П. Кучинский), отделения рентген-эндоваскулярных методов диагностики и лечения (зав. отделением — проф. В.К. Сухов) Санкт-Петербургского ГУЗ ГМПБ №2, отделения функциональной диагностики Санкт-Петербургского ГУЗ ГБ №46 (зав. отделением - C.B. Манякин), лаборатории пренатальной диагностики НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта (зав. лабораторией - чл.-корр. РАМН, проф. B.C. Баранов).

Обследованы 98 женщин в возрасте от 34 до 80 лет (средний возраст пациенток - 56,9±8,9 лет) со стабильной стенокардией напряжения I—III ф.кл. У всех пациенток была инструментально подтверждена ишемия миокарда (по

результатам холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии или тредмил-геста), а по данным коронарной ангиографии отсутствовали признаки стеноза венечных артерий. Не включались в исследование больные с острым инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, сахарным диабетом 1 и 2 типов, нарушением функции щитовидной железы, с патологией клапанного аппарата сердца, кардиомиопатиями, миокардитами, симптоматическими артериальными гипертензиями, системными заболеваниями, хроническими заболеваниями печени и почек.

В зависимости от клинического течения ИБС все пациентки были разделены на 2 группы: 1 группу (п=39) составили женщины, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), 2 группу (п=59) - женщины, не переносившие ИМ.

Средний возраст начала заболевания составил 55,4±8,5 лет. В 17,3% случаев ИБС дебютировала с развития ИМ, у 82,7% - с болевого синдрома в грудной клетке. Следует отметить, что у женщин с атеросклерозом коронарных артерий (КА) первыми признаками заболевания также чаще бывает стенокардия и гораздо реже ИМ - у 88% и 12% соответственно (Чурина С.К., 1983; Лякишев А.Л. , 2002). При этом среди наблюдаемых нами пациенток, перенесших ИМ (39,8%), Q-ИМ был зарегистрирован у 12 из 39 больных (30,8%), не Q-ИМ - у 27 больных (69,2%).

Среди обследованных женщин стенокардия напряжения I ф.кл. отмечалась у 6,1% , II ф.кл. - у 75,5%, III ф.кл. - у 18,4% больных. У 14,9% женщин регистрировались эпизоды безболевой ишемии миокарда. При этом среди пациенток 1 группы - по сравнению со 2 группой, достоверно чаще отмечалась стенокардия напряжения III ф.кл. (28,2 и 12,8% соответственно).

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий выявлена у 16 (16,3%), цароксизмальная наджелудочковая тахикардия - у 26 (26,5%), желудочковые нарушения ритма с преобладанием желудочковой экстрасистолии I кл. по В. Lown - у 30 пациенток (30,6%). Достоверных различий в частоте вышеуказанных нарушений ритма между пациентками 1 и 2 групп не выявлено. У пациенток, перенесших ИМ, в 2 случаях (2%) отмечалась AV-блокада I степени и в 2 (2%) - СА-блокада.

Явления ХСН I - III ф.кл. наблюдались у 36 (36,7%) человек: I ф.кл. - у 7 (7,1%), II ф.кл. - у 25 (25,5)%, III ф.кл. - у 4 (4,1%) пациенток. Достоверных различий в частоте и степени ХСН у пациенток 1 и 2 групп не было.

Все больные были обследованы комплексно с помощью стандартизированных методов. На каждого больного заполнялась карта обследования, в которую вошли клинико-анамнестические данные (включая родословную), результаты объективного обследования, инструментальные, лабораторные данные и материалы молекулярно-генетического обследования.

Лабораторные методы исследования

Определение уровня общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ХС липопротеидов низкой плотности и ХС липопротеидов высокой плотности проводилось иммуноферментным методом. Границами нормы и патологии при

оценке атерогенного сдвига со стороны липидных фракций крови служили 75%-ныс отрезные точки в статистическом ряду распределения общего ХС и ТГ - в качестве верхнего предела нормы, и 25%-ные отрезные точки в статистическом ряду распределения а-ХС - в качестве нижнего предела нормы с учетом возраста пациенток (Липовецкий Б.М., 1988).

Инструментальные методы исследования

Электрокардиография в 12 отведениях выполнялась по стандартной методике на аппарате «ECG-9132K» фирмы «Nikoh Kohden».

Эхокардиография выполнялась на аппарате «Vivid 4» фирмы «General Electric» в М- и B-режимах с использованием датчика МГц с импульсным, непрерывным и цветным допплеровским режимами.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру выполнялось на аппаратах системы «Карднотехника-4000» и «Shiller МТ-100».

Селективная коронарная ангиография выполнялась по стандартной методике в условиях рентгеноперационной Innova, Coroscop. При анализе коронарных ангиограмм оценивали тип кровоснабжения миокарда, диаметр КА (ствола левой коронарной артерии (LCA), правой коронарной артерии (RCA), передней межжелудочковой артерии (LAD), огибающей артерии (LCx)), продолжительность их заполнения контрастным веществом, наличие особенностей строения венечных артерий. Заключение об извитости КА основывалось на выявлении петлеобразования, перегиба (угловой изгиб более 90°), спиралевидного и S-образного хода артерии.

Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали при проведении пробы с реактивной гиперемией (эндотелий-зависимая вазодилатация - ЭЗВД) и нитроглицерином (эндотелий-независимая вазодилатация - ЭНЗВД) по методике D.S. Celermajer - согласно международным рекомендациям (2002). Исследование выполнялось с использованием системы ACUSON 128 ХР/10 (США), оснащенной датчиком с частотой 7,5 МГц, в режиме двухмерного сканирования с ■ синхронной записью ЭКГ. Признаком нарушения ЭЗВД считали недостаточную вазодилатацию (расширение плечевой артерии менее 10%), либо наличие вазоконстрикции (ЭЗВД<0). Признаком нарушения ЭНЗВД считали величины ЭНЗВД менее 20% по сравнению с исходными показателями, что расценивалось как свидетельство толерантности к нитратам (Coretti М.С., 2002).

Молекулярно-генетические исследования

Все молекулярно-генетические исследования проводились в лаборатории пренатальной диагностики ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (зав. лабораторией - чл.-корр. РАМН, проф. B.C. Баранов). В работе использовали образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической крови в соответствии с модифицированной методикой Маниатиса Т. (1984).

Методом полимеразной цепной реакции исследованы полиморфизмы следующих генов: эндотелиальной NO-синтетазы (NOS3) - Т-786С, 4a/b, G894T

полиморфизмы); эндотелина-I (EDN1) - G198T полиморфизм, р:-адреиорецептора (ADRB1) - C/G полиморфизм, al-субъединицы кальциевого канала L-типа (CACNA1C)- A/G полиморфизм.

С целью выявления нуклеотидной замены в исследуемых генах использовались олигопраймеры: Т-786С полиморфизм гена NOS3 - F-CTGTGGACCAGATGCCCAG и R-GTCATTCAGTGACGCACGCTC, 4а/Ь полиморфизм гена NOS3 - F-AGGCCCTATGGTAGTGCCTT и R-ТСТСТТА GTGCTGTGGTCAC, G894T полиморфизм гена NOS3 - F-CATGAGGCTCAGCCCC и R-AGTCAATCCCTTTGGTGCTC, G198T полиморфизм гена EDN1 - F-CATGATCCCAAGCTGAAAGGGAA и R-AGGATGCTCCTGCTCTGATC, C389G полиморфизм гена ADRB1 - F-GTCTTCACGCTCTGCTGGCT и R-GTCTCCGTGGGTCGCGTG, A/G полиморфизм гена CACNAIC - F-GGTGGCCTGTTCGGCAAC и R-GCCCTCCACAGTGCGGA.

Методы статистической обработки данных

Обработка данных выполнялась при помощи пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Для оценки межгрупповых различий признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин - х2 (критерий Пирсона) и точный критерий Фишера. Достоверность различий между долями оценивалась с помощью метода углового преобразования Фишера. Различия между сравниваемыми признаками считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У наблюдаемых нами пациенток средний возраст составил 56,9±8,9 лет, из них число женщин моложе 45 лет составило 7 человек (7,1%), в возрасте 45 -59 лет - 55 (56,1%), 60 - 74 года - 36 (35,7%), 75 - 89 лет - 1 человек (1,1%). Средний возраст начала заболевания составил 52,4±8,5 лет, средняя длительность заболевания до развития ИМ - 2,2±3,4 лет. Развитие ИМ чаще отмечалось в молодом и зрелом возрасте; так, частота ИМ у пациенток моложе 45 лет составила 15,4%, в возрасте от 45 до 59 лет - 51,3%, в более старшем возрасте - 33,3%.

У всех женщин имелись один или несколько факторов риска (ФР) атеросклероза и ИБС. Данные о распространенности факторов риска атеросклероза в изучаемой группе больных представлены в табл. 1.

Таблица 1

Факторы риска ИБС у женщин без ангиографнческих признаков

Фактор риска Число больных

(п=98)

п %

Артериальная гипертензия

-1 ст. 27 27,55

- II ст. 28 28,57

-III ст. 9 9.18

Всего 64 65,30

Курение

- в настоящем 29 29,59

- в прошлом 9 9,19

Всего 38 38,78

Дислипидемии

- изолированная гиперхолестеринемия 35 35,71

- изолированная гипертриглицеридемия 24 24,49

— комбинированная гиперлипидемия 14 14,29

- гипо-а-холестеринемия 8 8,16

Всего 81 82,65

Избыток массы тела (ИМТ>25,0)

- избыточная масса тела 33 33,67

- ожирение:

• I ст. 13 13,27

• II ст. 1 1,02

• III ст. 0 0

Всего 47 47,96

Абдоминальное ожирение 32 32,65

Наследственная отягощенность по ИБС

- по линии отца 25 25,51

- по линии матери • 29 29,59

- по обеим линиям 20 20,41

Всего 74 75,51

Наследственная отягощенность по АГ

- по линии отца 7 7,14

- по линии матери 24 24,49

- по обеим линиям 9 9,19

Всего 40 40,82

Видно, что наиболее распространенными ФР у наблюдаемых больных были атерогенные ДЛ, АГ, наследственная отягощенность по ИБС, и избыток массы тела. У большинства пациенток имелось сочетание двух и более ФР атеросклероза. Наиболее частой формой ДЛ у наблюдаемых больных была изолированная гиперхолестеринемия (ИГХС).

Частота АГ, избытка массы тела у пациенток 1 и 2 групп достоверно не различалась. Частота ИГХС у пациенток 1 группы была достоверно ниже по сравнению с больными 2 группы. Комбинированная гиперлипидемия достоверно чаще встречалась у больных, перенесших ИМ.

Следует подчеркнуть, что наследственная отягощенность по ИБС отмечена у большей части (75,5%) пациенток, причем практически с одинаковой частотой по линии отца, по линии матери и по обеим линиям. Гораздо реже выявлялась наследственная отягощенность по АГ - лишь у 40,8% больных. При этом она чаще регистрировалась по линии матери и достоверно чаще встречалась среди пациенток, не перенесших ИМ.

Суммируя данные, приведенные в табл. 1, необходимо отметить, что наблюдаемые нами пациентки имели значительную частоту основных ФР развития атеросклероза и ИБС. У пациенток 1 группы, среднее число ФР оказалась более низким (3,2±1,1) по сравнению с пациентками 2 группы ИМ (3,7±1,3), хотя эти различия оказались статистически недостоверными. Это позволяет предположить, что у наблюдаемых нами пациенток существенную роль в развитии коронарной недостаточности играют и другие факторы, в частности, связанные с нарушением сосудистого тонуса.

Результаты изучения ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией (РГ) показали следующее. При оценке средних величин во время пробы с РГ у наблюдаемых пациентов отмечался лишь незначительный прирост диаметра плечевой артерии (ПА) равный 5,28%, у здоровых лиц этот прирост составляет 10% и более (что свидетельствует о нарушении ЭЗВД у обследуемых больных).

При исследовании ЭНЗВД в пробе с нитроглицерином выяснилось, что у наблюдаемых нами пациенток прирост диаметра ПА составил 21,24±9,53%, что соответствует нормальным значениям. Результаты данного исследования свидетельствует об адекватной реакции гладкомышечных клеток на нитроглицерин и сохраненной ЭНЗВД.

При изучении частоты и степени нарушения ЭЗВД у наблюдаемых нами пациенток были получены следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2

Проба с реактивной гиперемией плечевой артерии у наблюдаемых больных

Частота и структура ЭД у пациентов Число больных (п=98)

п %

Количество больных с сохраненной функцией эндотелия (ЭЗВД>10%) 9 9,18

Количество больных с эндотелиальной 89 90,82

дисфункцией (ЭЗВД<10%) Из них:

-со сниженной вазодилатацией (ЭЗВД=0-10%) - с вазоспастической реакцией (ЭЗВД<0) 55 34 56,13 34,69

Видно, что сохраненная функция эндотелия отмечалась лишь у 9 пациентов (9,18%), а ЭД отмечалась более чем у 90% больных, при этом у трети женщин выявлена вазоспастическая реакция, что рассматривается как наиболее тяжелое расстройство функционального состояния эндотелия.

Учитывая влияние ФР атеросклероза на функциональное состояние эндотелия, нами изучена частота ЭД и ее степень с учетом наличия у пациентов различных ФР.

Среди лиц с А Г дисфункция эндотелия была выявлена в 85,9% случаев, при этом вазоспастическая реакция отмечалась у 35,9% женщин, однако, достоверных различий как по наличию ЭД, так и по ее степени между пациентами, страдающими АГ, и пациентками без АГ, выявлено не было.

При оценке вклада курения в развитие ЭД достоверных различий по частоте ЭД среди курящих и не курящих пациенток выявлено не было (94,7% и 88,3% соответственно), однако, при анализе связи степени ЭД с наличием курения была выявлена достоверно более высокая частота тяжелой ЭД среди курильщиц (47,4% против 26,7%, р<0,05).

В том случае, когда ЭД рассматривалась с учетом такого ФР, как атерогенные ДЛ, выявлено, что частота ЭЗВД<10% составила 93,8% среди пациенток с атерогенными ДЛ, и 76,5% без таковой, при этом среди женщин с ДЛ встречалась достоверно чаще не только ЭД (р<0,05), но и наиболее тяжелая ее степень (40,7% против 5,9%, р<0,05).

При рассмотрении вклада различных ДЛ в развитие ЭД достоверных различий по частоте ЭД среди пациенток с наличием или отсутствием ИГХС, ИГТГ, комбинированной гиперлипидемии не отмечалось. Однако частота вазоспастической реакции у пациенток, имевших ИГТГ (р<0,05) и комбинированную гиперлипидемию (р<0,005) была достоверно увеличена. У пациенток с наличием гипо-а-холестеринемии или с нормальным уровнем а-ХС достоверных различий по частоте ЭД и ее степени выявлено не было.

В том случае, когда ЭД рассматривалась с учетом такого ФР, как избыток массы тела, ЭД достоверно чаще (р<0,005) встречалась среди женщин с ИМТ>25,0 - по сравнению с пациентками, имевшими нормальную массу тела (в 100% случаев против 82,3%). Среди пациенток с избыточной массой тела частота ЭЗВД<10% была достоверно выше (р<0,05) и составила 100% (против 86,1% у пациенток без наличия данного ФР). Частота ЭД у пациенток с ожирением 1 и 2 степени, абдоминального ожирения и без таковых достоверно не различалась, однако, при оценке степени ЭД выявлена достоверно более высокая частота (р<0,005) вазоспастической реакции у женщин с ожирением 1 степени.

При оценке вклада наследственной отягощенности по ИБС в развитие ЭД и ее влияния на степень ЭД выяснилось, что у пациенток с наследственной отягощенностью по линии матери, достоверно чаще (р<0,05) встречалась тяжелая ЭД (42,9% по сравнению с 26,5% у лиц, ее не имевших). Достоверной связи наследственной отягощенности по АГ с наличием и степенью ЭД выявлено не было.

Учитывая высокую частоту ИМ у наблюдаемых пациенток, представлялось существенным изучить частоту и степень ЭД у пациенток, перенесших ИМ и не имевших этого проявления ИБС. Результаты данного анализа представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии у наблюдаемых

пациенток

Показатель 1 группа (п=39) 2 группа (п=59) Р

Исходный диаметр плечевой артерии в пробе с РГ, мм 4,62±0,46 4,32±0,64 н. д.

Диаметр плечевой артерии во время РГ, мм 1,62±0,72 5,13±0,97 р<0,005

ЭЗВД плечевой артерии, % 0,14±1,94 13,44±4,68 р<0,01

Следует отметить, что при проведении пробы с РГ средний диаметр плечевой артерии (ПА) у лиц 1 и 2 групп значимо различался, при этом исходный диаметр ПА в этих группах был практически одинаков. Согласно этому, средние величины прироста диаметра ПА при пробе с РГ также резко различались и составили 0,14±1,94 и 13,44±4,68%, что свидетельствует о выраженной ЭД у пациенток, переносивших ИМ.

Частота и степень ЭД у пациентов обеих групп представлены в табл. 4.

Таблица 4

Частота и степень ЭД с учетом клинического течения ИБС

Показатель 1 группа 2 группа Р

(п= =39) (п=59)

п % п %

Количество больных с сохраненной функцией 0 0 9 15,26 р<0,001

эндотелия (ЭЗВД>10%)

Количество больных с эндотелиальной 39 100 50 84,74 р<0,0001

дисфункцией (ЭЗВД<10%)

Из них:

-со сниженной вазодилатацией (ЭЗВД=0-10%) 16 41,03 39 66,10 р<0,00005

- с вазоспастической реакцией (ЭЗВД<0) 23 58,97 И 18,64 р=0,01

Обращает на себя внимание, что у всех больных, перенесших ИМ, отмечалась ЭД. При этом количество больных с тяжелой ЭД в 1 группе было практически в три раза выше, чем во 2 труппе. Это, по-видимому, свидетельствует о том, что выраженная степень ЭД может быть важным фактором, который приводит к недостаточности коронарного кровообращения и развитию острой ишемии миокарда.

Как выяснилось в ходе исследования, на течение ИБС у обследованных пациентов, помимо перечисленных факторов, оказывают влияние и особенности строения КА. Так, хотя у всех наблюдаемых нами пациенток с ИБС при селективной коронарной ангиографии не было обнаружено признаков

стеноза КА, но у 45 больных (45,9%) выявлены особенности строения КА, а именно: у 42 (42,9%) отмечалась извитость КА, у 2 (2%) - ранняя бифуркация LAD, у 3 (3,1%) - отхождение LCx от устья RCA, у 7 пациенток (7,1%) -гипоплазия RCA, при этом у 4 женщин отмечалось сочетание извитости КА с вариантами их развития (с ранней бифуркацией LAD - у 2 женщин, с отхождснием LCx от устья RCA - у 2 пациенток). Что касается извитости КА, то изолированная извитость LAD выявлялась у 24 (57,14%), LCx - у 1 (2,38%), сочетание извитости LAD и LCx - у 4 (9,52%), извитость всех венечных артерий-у 13 больных (30,95%). Изолировванной извитости RCA не выявлено.

Следует отметить, что у женщин с извитостью одной из КА отмечалось меньшее количество ФР атеросклероза, тогда как извитость двух или трех венечных артерий сочеталась с большим числом ФР. Так, у пациенток с извитостью одной КА в 80% случаев отмечалось наличие 2 - 3 ФР и лишь в 20% - 4 - 7 ФР; у пациенток с извитостью 2-3 венечных артерий 2 - 3 ФР встречались в 23,5%, а 4 - 7 ФР - в 76,5% случаев (р<0,001). Возможно, «изолированная» извитость КА представляет собой врожденную анатомическую особенность, тогда как «многососудистая» извитость может быть в значительной степени обусловлена воздействием ФР атеросклероза на сосудистую стенку и даже быть проявлением ее атеросклеротического поражения, как полагают Козлов Г.К. (1986), Анисенкова АЛО. (2006).

Учитывая достаточно высокую распространенность особенностей строения КА у наблюдаемых нами больных, представлялось важным сравнить клинические проявления и течение ИБС у пациентов с наличием данных особенностей строения венечных артерий и без таковых. При этом выяснилось, что у больных с извитостью венечных сосудов ИМ в анамнезе наблюдался достоверно чаще (р<0,0001), чем у пациенток с нормальным строением КА -64,3% против 21,4%. Это подтверждается и тем, что извитость КА достоверно чаще (р<0,0005) наблюдалась у женщин, перенесших ИМ; так, она отмечалась у 69,2% пациенток, перенесших ИМ и только у 25,4%, не перенесших ИМ. Необходимо также отметить, что у всех пациенток с извитостью КА, перенесших ИМ, наблюдалась извитость инфаркт-зависимой артерии.

Учитывая высокую частоту выявления особенностей строения венечных сосудов и ЭД среди пациенток, переносивших ИМ, представлялось интересным изучить связь сочетания данных факторов с течением ИБС. Результаты данного анализа приведены в табл. 5.

Таблица 5

Извитость венечных сосудов, функциональное состояние эндотелия и клиническое течение ИБС

Количество факторов 1 группа 2 группа Р

(п=39) (п=59)

п % п %

2 (извитость КА+ЭД) 27" 69,23 9 15,26 р<0,0001

1 (извитость КА или ЭД) 12 30,77 41 69,48 р<0,05

0 0 0 9 15,26 р<0,05

Примечание: * - из них у 23 пациенток (58,97%) отмечалось сочетание извитости КА и вазоспастической реакции в пробе с РГ

Следует отметить, что у пациенток 1 группы сочетание извитости КА и ЭД встречалось достоверно чаще по сравнению с пациентками 2 группы. Особо следует обратить внимание на то, что среди пациенток, перенесших ИМ, достоверно выше была также и частота сочетания извитости КА и тяжелой ЭД по сравнению с пациентками, не переносившими ИМ (59% против 6,9%, р<0,0001). При этом частота развития ИМ среди лиц с наличием двух этих факторов также была достоверно выше (р<0,0001) по сравнению с пациентами, имеющими один фактор, составив 75% и 28,6% соответственно. Эти данные свидетельствуют о значительном вкладе сочетания извитости КА и ЭД (в особенности тяжелой ЭД) в развитие ИМ у наблюдаемых пациенток.

При изучении ЭНЗВД с учетом клинического течения ИБС достоверных различий в приросте диаметра ПА между пациентками 1 и 2 групп обнаружено не было, что свидетельствует о сохраненной ЭНЗВД и адекватной реакции гладкомышечных клеток на нитроглицерин в обеих группах.

Учитывая высокую частоту нарушений сосудодвигательной функции эндотелия и выявленные достоверные ассоциации между степенью ЭД и клиническим течением ИБС, представляет интерес оценка возможной роли полиморфных аллелей кандидатных генов в развитии ЭД и поиск их ассоциаций с клиническими проявлениями этого заболевания.

В ходе нашего исследования выявлено, что распределение аллелей и генотипов Т-786С полиморфизма гена NOS3 и G198T полиморфизма гена EDN1 различается в зависимости от клинического течения ИБС. Так, у пациентов с явлениями ХСН наблюдалась более высокая частота носительства аллеля С и генотипа СС Т-786С полиморфизма гена NOS3 по сравнению с пациентками без ХСН (р<0,05); среди пациенток, перенесших ИМ, достоверно чаще (р<0,0001) - по сравнению с женщинами, не переносившими ИМ, встречался аллель Т и генотип GT G198T полиморфизма гена EDN1 (34,64% и 58,97% против 6,78% и 10,17% соответственно).

При анализе частот аллелей и генотипов изученных генов у пациентов с различным функциональным состоянием эндотелия были выявлены достоверные различия в их распределении для Т-786С и G894T полиморфизма гена NOS3 и G198T полиморфизма гена EDN1 (рис. 1а, 16).

0ЭЗВД=О-|О% ВЭЗВД<0% |

69,1% *

" р<0,05; **р<0.01; ■** р<0,001

аллель С Т-786С полиморфизма гена N083

аллель С С894Т полиморфизма ген» N083

аллель ТС198Т полиморфизма гена

ЕШИ1

Рис. 1а. Распределение аллелей Т-786С и й894Т полиморфизмов гена N083, й 198Т полиморфизма гена EDNI с учетом степени эндотелиальной дисфункции.

генотип СС Т-780С генотип СО С894Т генотип СТ С] 98Т полиморфизма гена полиморфизма гена полиморфизма гена N083 N083 ЕйМ

ВЭЗВД=0-10% ШЭЗВД<0% *р<0.05; л* р<0.001

Рис. 16. Распределение генотипов Т-786С и 0894Т полиморфизмов гена N083, 0198Т полиморфна ла гена ЕЭК! с учетом степени эндотелиальной дисфункции.

Видно, что у больных с тяжелой ЭД достоверно чаще встречался аллель С и генотип СС Т-786С полиморфизма гена N083. Таким образом, нами обнаружено, что у больных ИБС женщин, имеющих «чистые» КА, тяжелая степень ЭД ассоциируется с высокой частотой носительства аллеля С и генотипа СС Т-786С полиморфизма гена N083. Как свидетельствуют данные литературы, носительство этого аллеля сопряжено со снижением

функциональной активности гена NOS3 и пониженной продукцией N0. Следовательно, весьма вероятно, что этот механизм лежит в основе тяжелой ЭД у наблюдаемых нами пациенток. Также у пациенток с наличием вазоспастической реакции выявлена достоверно более высокая частота аллеля G и GG генотипа G894T полиморфизма гена N0S3 по сравнению с пациентками, имеющими умеренную дисфункцию эндотелия, однако данные о функциональном значении аллеля G в настоящее время отсутствуют.

При изучении G198T полиморфизма гена EDN1 у больных с различным функциональным состоянием эндотелия выявлено, что у пациенток с тяжелой ЭД достоверно чаще - по сравнению с пациентками с умеренной ЭД, встречались аллель Т и генотип GT, ассоциированные с повышенной продукцией EDN1.

Достоверных различий в частоте аллелей и генотипов остальных изученных генов в зависимости от функционального состояния эндотелия выявлено не было.

Данные, полученные при сопоставлении частоты аллелей и генотипов изученных генов, степени ЭД и клинического течения ИБС, можно суммировать следующим образом. Носительство аллеля С и генотипа СС Т-786С полиморфизма гена N0S3 связано с предрасположенностью к развитию тяжелой ЭД и ХСН, аллеля G и генотипа GG G894T полиморфизма гена N0S3 - с развитием тяжелой ЭД, а аллеля Т и GT генотипа G198T полиморфизм гена EDN1 - с развитием и вазоспастической реакции, и ИМ.

В последнее время в развитии патологических процессов особое значение придается изучению не только структурных особенностей отдельных генов, но и сочетанному влиянию нескольких генов. Проведенный нами анализ ген-генных взаимодействий позволил выявить достоверные различия в представительстве сочетанных генотипов генов N0S3, EDN1, ADRB1 CACNA1C в зависимости от клинического течения ИБС и функционального состояния эндотелия.

При изучении частоты различных гаплотипов гена NOS3 выявлено, что у больных с явлениями ХСН достоверно чаще, чем у больных без ХСН, встречались CCabGG и CTbbGT гаплотипы (р<0,05), различий же в частоте гаплотипов с учетом наличия в анамнезе ИМ, степени ЭД выявлено не было.

Анализ ген-генных взаимодействий С-786Т полиморфизма гена NOS3 и G198T полиморфизма гена EDN1 с учетом клинического течения ИБС показал, что у пациенток, перенесших ИМ, достоверно чаще - по сравнению с пациентками 2 группы, встречались такие комбинации совмещенных генотипов, как T-786T/G198T (15,4% против 0%), C-786T/G198T (15,4% против 1,7%), C-786C/G198T (22,2% против 8,5%).

Достоверных различий по частоте совмещенных генотипов данных генов у пациентов с наличием или отсутствием ХСН выявлено не было.

При оценке распределения совмещенных генотипов вышеуказанных генов в зависимости от степени ЭД были получены следующие результаты (рис. 2).

T-786T/G198T C-786T/G198T C-786C/G198T

(Ъ-)ЗВД=0-10% в ;>звд<0%] * р<0.05; ** pCO.OOOl; *** р<0.0!

Рис. 2. Частота совмещенных генотипов С-786Т полиморфизма гена NOS3 и G198Т полиморфизма гена EDN1 в зависимости от степени ЭД

Выяснилось, что у пациенток с наличием тяжелой ЭД достоверно чаще - но сравнению с пациентками со сниженной вазодилатацией, встречались такие совмещенные генотипы, как T-786T/G198T, C-786T/G189T, C-786C/G198T. Весьма демонстративно, что у носителей перечисленных совмещенных генотипов - по сравнению с носителями других совмещенных генотипов, частота развития вазоспастической реакции была значимо выше, составив 83,3%, 100% и 93,8% соответственно. Обращает на себя внимание, что у пациенток с тяжелой ЭД в составе сочетанных генотипов всегда встречался GT генотип G198T полиморфизма гена EDN1 вне зависимости от наличия в составе совмещенных генотипов аллеля С С-786Т полиморфизма гена NOS3. По-видимому, это указывает на больший вклад носительства Т-аллеля гена EDN1 -по сравнению с С-аллелем гена NOS3, в развитие тяжелой ЭД.

При анализе частоты совмещенных генотипов С-786Т полиморфизма гена NOS3 и C389G полиморфизма ADRB1 в зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе ИМ, а также с учетом ХСН, достоверных различий между пациентками с наличием этих клинических проявлений и без них выявлено не было. Среди пациенток с тяжелой ЭД, по сравнению с пациентками, имевшими сниженную вазодилатацию, отмечалась достоверно более высокая частота совмещенного генотипа C-786C/C389G (р<0,05).

Результаты анализа ген-генных взаимодействий 4а/Ь полиморфизма гена NOS3 и G198T полиморфизма гена EDN1 с учетом клинического течения ИБС показали, что у пациенток, перенесших ИМ, достоверно чаще встречались такие комбинации совмещенных генотипов, как ab/G198T (23,1% против 1,7%), bb/G198T (28,2% против 8,5%). Частота ИМ у носителей совмещенных генотипов ab/G198T, bb/G198T составила 90% и 85,7% соответственно.

При оценке распределения этих совмещенных генотипов в зависимости от степени ЭД обнаружено, что у пациенток с тяжелой ЭД достоверно чаще - по сравнению с пациентками со сниженной вазодилатацией, встречались такие совмещенные генотипы, как аЬ/0198Т (29,4% против 0%), ЬЬЮ189Т (41,2% против 3,6%). У всех носителей как аЬ/С198Т, так и ЬЬЮ189Т совмещенных генотипов отмечалось нарушение сосудодвигательной функции эндотелия, при этом частота тяжелой ЭД составила 100% и 87,5% соответственно.

При анализе частоты различных совмещенных генотипов 4а/Ь полиморфизма гена N083 и С3890 полиморфизма АОЯВ1 в зависимости от наличия или отсутствия ИМ, явлений ХСН, степени ЭД достоверных различий не выявлено.

При изучении ген-генных взаимодействий С894Т полиморфизма гена N083 и 0198Т полиморфизма гена с учетом клинического течения ИБС

обнаружено, что в том случае, когда в состав совмещенных генотипов входили С198Т гетерозиготы гена EDN1 (как в сочетании с С894Т гетерозиготами, так и с 08940 гомозиготами гена N083) частота развития ИМ была достоверно выше, что может свидетельствовать о большем вкладе Т-аллеля в развитие ИМ. Так, частота ИМ у носителей 0894Т/0198Т и 08940/0198Т совмещенных генотипов составила 93,7% и 70% соответственно (р<0.05).

При оценке распределения совмещенных генотипов в зависимости от степени ЭД были выявлено, что у пациенток с наличием тяжелой ЭД - по сравнению с пациентками со сниженной вазодилатацией, достоверно чаще (р<0,01) встречались такие совмещенные генотипы, как 08940/0198Т (47,1% против 0%), 0894ТЛ3198Т (23,5% против 3,6%). У носителей 08940Л3198Т и Т894Т/0189Т совмещенных генотипов частота тяжелой ЭД составила 100%, при наличии 0894Т/0198Т генотипов - 80%, у носителей других совмещенных генотипов преобладала умеренная ЭД.

При изучении частоты различных совмещенных генотипов 0894Т полиморфизма гена N083 и С3890 полиморфизма гена АОЯВ1 выявлено, что у пациенток, перенесших ИМ, по сравнению с пациентками без такового, достоверно чаще отмечался совмещенный генотип 08940/С389С (р<0,05). Достоверных различий в частоте различных совмещенных генотипов в зависимости от наличия ХСН, ЭД и ее степени не выявлено.

Результаты анализа ген-генных взаимодействий 0198Т полиморфизма гена БОШ и С3890 полиморфизма гена АОЯВ1 с учетом клинического течения ИБС показали, что у пациентов 1 группы, по сравнению со 2 группой, чаще отмечалось носительство таких совмещенных генотипов, как 0198Т/С3890 (28,2% против 5,1%, р<0,005), 0198Т/С389С (28,2% против 3,4%, р<0,005).

Представляют интерес данные полученные при изучении ген-генных взаимодействий 0894Т полиморфизма гена ЫОБЗ и АЮ полиморфизма гена САСЫА1С (рис. 3).

r.0% sov„ •кг/,,

2«% 10% OV.

* p<0.05

50.(1"/,,-

51,W

!Ш||щрк1 миокарда

Рис. 3. Частота совмещенного G894G/AA генотипа G894T полиморфизма гена NOS3 и A/G полиморфизма гена CACNA1C с учетом клинического течения ИБС и функционального состояния эндотелия.

Видно, что у носителей данного совмещенного генотипа достоверно чаще отмечаются и тяжелая ЭД, и тяжелое течение ИБС, что может свидетельствовать о прогностически неблагоприятном влиянии совмещенного G894G/AA генотипа на течение ИБС у женщин без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий.

При изучении ген-генных взаимодействий G198T гюлиморфизиа гена EDN1 и A/G полиморфизма гена CACNA1C, выяснилось, что G198T/AA и G198T/AG сочетанные генотипы сопровождаются достоверным преобладанием у таких лиц тяжелой ЭД (у 58,8% и 20,6% пациентов соответственно. При комплексной оценке влияния различных сочетанных генотипов данных генов на течение ИБС выявлено, что наиболее неблагоприятным влиянием обладает сочетанный генотип G198T/AA, носительство которого сопряжено не только с более высокой частотой тяжелой ЭД, но и с более тяжелым течением ИБС - так, частота данного генотипа у пациенток 1 группы составила 38,5%, а у женщин 2 группы-лишь 1,69%.

Следует отметить, что практически у всех больных (92,85%) отмечалось наличие хотя бы одного из таких признаков, как эндотелиальная дисфункция, носительство прогностически неблагоприятных аллелей, извитость КА.

Все приведенное свидетельствует о возможной патогенетической гетерогенности ИБС у женщин без ангиографических признаков стеноза КА и соответственно различиях в механизмах коронарной недостаточности у этих больных. При этом основополагающим механизмом, лежащим по нашим данным в основе развития ишемии миокарда у этих больных, является ЭД. Поэтому мы провели клинико-статистическое исследование, направленное на выявление различных клинико-патогенетических вариантов развития ИБС у

наблюдаемых нами пациентов, основанное на разделении их в зависимости от степени ЭД. При этом нами были получены следующие результаты.

Первый вариант - с сохраненным функциональным состоянием эндотелия, характеризуется высокой частотой наследственной отягощенное™ по ИБС, атерогенных ДЛ и АГ, при небольшом среднем числе ФР; благоприятным течением ИБС (отсутствие в анамнезе ИМ, преобладание в клинической картине стенокардии напряжения 1 и И ф.кл., низкая частота ХСН); небольшой частотой извитости КА; отсутствием носительства прогностически неблагоприятного аллеля Т гена EDN1.

Второй вариант - с умеренной ЭД, характеризуется высокой частотой наследственной отягощенности по ИБС, атерогенных ДЛ, АГ, избытка массы тела, большим средним количеством ФР; относительно благоприятным течением заболевания (низкая частота ИМ и ХСН, преобладание в клинической картине стенокардии напряжения П ф.кл.); более высокой частотой, по сравнению с пациентками первой группы, извитости КА, обнаруженной почти у половины пациенток; невысокой частотой Т-аллеля G198T полиморфизма гена EDN1.

Третий вариант - с тяжелой ЭД, характеризуется высокой частотой наследственной отягощенности по ИБС (с преобладанием наследственной отягощенности по линии матери), достоверно более высокой частотой по сравнению с женщинами первой и второй групп ИГТГ и комбинированной гиперлипидемии, ожирения I степени, а также курения; высокой частотой ФР атеросклероза; неблагоприятным клиническим течением ИБС (более половины пациенток перенесли ИМ, в клинической картине преобладала стенокардии напряжения И и Ш ф. кл.); наблюдалась высокая частота извитости КА, обнаруженная более чем у половины пациенток; высокая частота таких прогностически неблагоприятных аллелей, как аллель С Т-786С полиморфизма гена NOS3 и Т-аллеля G198T полиморфизма гена EDN1.

Кроме того, в зависимости от наличия извитости КА этот вариант может быть подразделен на две подгруппы:

a) Женщины без извитости КА. У этих пациенток практически не отмечалось курения в анамнезе, у трети больных были выявлены ИГТГ и ожирение 1 степени. Ни одна из этих пациенток не перенесла ИМ, а в клинической картине ИБС преобладала стенокардия напряжения II ф. кл., однако явления ХСН наблюдались почти у 75% пациенток.

b) Женщины с наличием извитости КА. У пациенток данной группы отмечается высокая частота курения, ожирения 1 степени и ИГТГ. Все пациентки данной группы перенесли ИМ, все пациентки, перенесшие проникающий ИМ, входили в данную группу. В клиническом течении ИБС у них преобладала стенокардия напряжения II и III ф.кл.; более чем у половины пациенток наблюдались явления ХСН.

Однако, представительство прогностически неблагоприятных аллелей изученных генов в этих группах достоверно не различалось.

В целом, проведенное исследование показало, что у женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза КА развитие заболевания обусловлено комплексом влияний, среди которых достоверную роль играют традиционные факторы риска и структурные особенности ДНК изученных генов, что приводит к развитию ЭД. Существенный вклад в развитие ишемии миокарда вносят особенности строения венечных артерий в виде их извитости. Выделены несколько клинико-патогенетических вариантов развития ИБС у данных пациентов, что имеет значение для формирования группы высокого риска развития ИМ у женщин, не имеющих, по данным коронарной ангиографии, стенозирования венечных артерий, и для проведения дифференцированных профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с ИБС, не имеющих ангиографических признаков стенозирующего коронарного атеросклероза, отмечена высокая распространенность ФР атеросклероза: у 82,6% выявлены атерогенные ДЛ, у 65,3% — АГ, у 75,5% - наследственная отягощенность по ИБС, у 48% - избыток массы тела. У пациенток, перенесших ИМ, достоверно чаще встречались такие ФР, как комбинированная гиперлипидемия и наследственная отягощенность по ИБС по линии матери.

2. У 39,8% женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза КА развился ИМ (из них проникающий - у 30,8%, непроникающий - у 69,2% пациенток); у 36,7% - наблюдались явления ХСН.

3. У подавляющего большинства исследованных больных (90,8%) выявлено нарушение ЭЗВД, при этом у 34,7% пациенток отмечалось наиболее грубое ее нарушение в виде вазоспастической реакции. ЭНЗВД была сохранена у всех пациентов, что свидетельствует о сохраненной у них чувствительности к нитратам.

4. У пациенток с ИГТГ и комбинированной гиперлипидемией, ожирением I степени и у курящих пациенток достоверно чаще - по сравнению с больными, не имеющими данных ФР, наблюдалась вазоспастическая реакция в пробе с РГ.

5. При проведении коронарной ангиографии у 42,7% больных выявлена извитость КА (из них у 59,5% - одной, у 9,5% - двух, у 30,9% - трех КА). У лиц с извитостью двух или трех венечных артерий число ФР атеросклероза было достоверно выше по сравнению с пациентками, имевшими извитость одной КА, что может свидетельствовать о роли в развитии извитости венечных артерий также и атерогенных влияний.

6. Вазоспастическая реакция в пробе с РГи извитость КА представляют собой достоверные факторы риска развития ИМ у женщин с ИБС, не имеющих ангиографических признаков стеноза коронарных артерий:

• Частота ИМ у пациенток с тяжелой ЭД составила 67,6%, с умеренной ЭД- 29,1%, с сохраненным функциональным состоянием эндотелия - 0%.

• Частота ИМ у пациенток с извитостью венечных артерий составила 64,3%, без извитости - 21,4%.

• У пациенток с сочетанием тяжелой ЭД и извитостью венечных артерий частота ИМ составила 82,1 %.

7. При анализе структурного полиморфизма генов ЫСШ, ЕОЫ1, АОЯВ! и САСЫА1С с учетом клинического течения ИБС и функционального состояния эндотелия обнаружены следующие взаимосвязи:

• У пациенток с вазоспастической реакцией в пробе с РГ достоверно чаще встречались аллель С и генотип СС Т-786С полиморфизма, СО генотип 0894Т полиморфизма гена N083, Т-аллель 0198Т полиморфизма гена ЕОЖ. У пациенток, перенесших ИМ, достоверно чаще отмечалось носительство Т-аллеля и ОТ генотипа 0198Т полиморфизма гена ЕБШ.

• При наличии у пациенток явлений ХСН было достоверно увеличено представительство СС гомозигот Т-786С полиморфизма гена N083 и ССаЬОО и СТЬЬОТ гаплотипов этого гена, а также носительство совмещенных генотипов 08940/АА генов N083 и САСКА1С, 0198Т/А0 генов ЕОШ и САСЫА1С.

• При анализе ген-генных взаимодействий у пациенток с ЭД обнаружено, что при наличии тяжелой ЭД достоверно чаще встречались такие совмещенные генотипы, как Т-786ТЛ3198Т, С-786Т/0189Т, С-786С/0198Т, аЬ/0198Т, ЪЬЛ3189Т, 08940/01980, 0894Т/0198Т, Т894ТЛЗ189Т генов N083 и EDN1, С-786С/ СЗ 890 генов N083 и АОЯВ1; С-786С/АА и 08940/АА генов N083 и CACNA1C. У пациенток, перенесших ИМ, достоверно чаще отмечалось носительство совмещенных генотипов Т-786Т/0198Т, С-786Т/0198Т, С-786С/0198Т, аЬЮ198Т, ЬЬ/0198Т, 0894Т/0198Т, 08940/0198Т генов N083 и ЕБЖ; 08940/С389С генов N083 и АБ11В1; 08940/АА генов N083 и САСЫАЮ; 0198Т/АА генов EDN1 и САСЫА1С; 0198Т/С3890, С198Т/С389С генов EDN1 и АОЯВ1, а также совмещенных генотипов 0198Т/АА и 0198Т/А0 генов EDN1 и CACNA1C. Выявленное при анализе структурных изменений ДНК практически полное совпадение результатов у пациенток с вазоспастической реакцией и у пациенток с ИМ, по-видимому, обусловлено высокой частотой развития ИМ у пациенток с тяжелой ЭД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку ИБС у женщин без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий обычно развивается на фоне сочетанного воздействия атерогенных факторов риска, необходимо проводить коррекцию этих факторов в качестве мер предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания.

2. У женщин с ИБС без ангнографических признаков стеноза венечных артерий необходимо проводить пробу с реактивной гиперемией для выявления пациентов с тяжелой эндотелиальной дисфункцией, предрасполагающей к развитию инфаркта миокарда.

3. Пациентки, у которых при селективной коронарной ангиографии обнаружена такая особенность строения коронарных артерий, как их извитость, несмотря на отсутствие ангиографических признаков стеноза венечных артерий, должны быть включены в группу высокого риска развития инфаркта миокарда.

4. Необходимо более широкое внедрение молекулярно-генетнческого обследования молодых женщин в популяции с целью раннего выявления предрасположенности к развитию тяжелой эндотелиальной дисфункции, наличие которой даже при отсутствии ангиографических признаков стеноза коронарных артерий ассоциировано с неблагоприятным течением ИБС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курникова Е.А. Особенности ишемической болезни сердца у женщин с малоизмененными коронарными сосудами. / А.Ю. Анисенкова, Е.А. Курникова, А.П. Кучинский, В.К Сухов // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Труды ГМПБ №2 Санкт-Петербурга. Выпуск IV. - СПб.: Издание СПбГПМА, 2004. - С. 28-32.

2. Kurnicova Е.А. Features of clinical aspects of ischemic heart disease in women without angiographical sings of a stenosis of coronary arteries. / E.A. Kurnicova, A.J. Anisenkova, V.K. Suhov, I.N. Kochanov, E.A. Shloido, A.P. Kuchinskij, U.R. Kovalev // International congress "Hypertension - from Korotkov to present days" (abstract book), Russia, Saint-Peterburg, September, 15- 17,2005. - P. 69.

3. Курникова E.A. Факторы риска и клинические проявления ишемической болезни сердца у женщин без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий. / Е.А. Курникова, А.Ю. Анисенкова, В.К. Сухов, И.Н. Кочанов, Е.А. Шлойдо, А.П. Кучинский, Ю.Р. Ковалев // Вестник Педиатрической академии. Сборник научных трудов. Выпуск 5. - Издание СПбГПМА, 2007. - С. 111 - 115.

4. Курникова Е.А. Клинические особенности ишемической болезни сердца у женщин при отсутствии ангиографических признаков стеноза коронарных артерий. / Е.А. Курникова, А.Ю. Анисенкова, В.К. Сухов, И.Н. Кочанов, Е.А. Шлойдо, А.П. Кучинский, Ю.Р. Ковалев // Диагностика, лечение заболеваний и вопросы реабилитации у лиц пожилого возраста и старческого возраста жителей блокадного Ленинграда. Труды лечебно-диагностического, реабилитационного и

научного центра для жителей блокадного Ленинграда. Выпуск II. -СПб, 2005.-С. 82-90.

5. Курникова Е.А. Клинические проявления ишемической болезни сердца у женщин без ангиографических признаков коронарного атеросклероза. / Е.А. Курникова, АЛО. Анисенкова, В.К. Сухов, И.Н. Кочанов, Е.А. Шлойдо, А.П. Кучинский, Ю.Р. Ковалев // Научная сессия общего собрания СЗО РАМН. Фундаментальные и прикладные исследования в области атеросклероза. СПб.: Медицинский академический журнал. Приложение. - Т. 7.-№1.-2006.-С. 64-65.

6. Курникова Е.А. Взаимосвязь факторов риска атеросклероза и сосудодвигательной функции эндотелия у женщин с ИБС при отсутствии ангиографических признаков стеноза коронарных артерий. / Е.А. Курникова, Т.Н. Рябкова, А.П. Кучинский, Ю.Р. Ковалев // Труды Мариинской больницы. Выпуск VII. - СПб.: Издание СПбГ'ПМА - 2009. - С. 13 - 26.

7. Курникова Е.А. Функциональное состояние эндотелия у женщин, страдающих ишемической болезнью сердца при отсутствии ангиографических признаков стеноза коронарных артерий. / Е.А. Курникова, Т.Н. Рябкова, А.П. Кучинский, Ю.Р. Ковалев // Тезисы I Евразийского конгресса кардиологов и III Национального конгресса кардиологов Казахстана. - Астана - Москва, 2009. - 2009 - С. 13.

8. Курникова Е.А. Признаки дисплазии соединительной ткани и особенности строения венечных артерий по данным селективной коронарной ангиографии у женщин, страдающих ИБС при отсутствии ангиографических признаков стеноза коронарных артерий. / Е.А. Курникова, И.Н. Кочанов, А.П. Кучинский, Ю.Р. Ковалев // Материалы конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы». М.: Клиническая медицина. Приложение. -2010.-№1,-С. 47.

9. Курникова Е.А. Влияние факторов риска атеросклероза на эндотелий-зависимую и эндотелий-независимую вазодилатацию у женщин с ишемической болезнью сердца при отсутствии ангиографических признаков стеноза коронарных артерий. / Е.А. Курникова, А.П. Кучинский, Т.Н. Рябкова, Ю.Р. Ковалев // Материалы конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы». М.: Клиническая медицина. Приложение. - 2010. - №1. - С. 48 - 49.

Ю.Курникова Е.А. Факторы риска и функциональное состояние эндотелия у женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий. / Е.А. Курникова, Т.Н. Рябкова // Врач-аспирант. - 2010. - №3.2 (40). - С. 237 - 246.

Использованные сокращения

АГ - артериальная гипертензия

ДЛ - дислипидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИГТГ - изолированная гипертриглицеридемия

ИГХС - изолированная гиперхолестеринемия

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарные артерии

ПА - плечевая артерия

РГ - реактивная гиперемия

ФР - факторы риска

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭД - эндотелиальная дисфункция ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация ЭПЗВД - эндотелий-независимая вазодилатация АГЖВ1 - р1-адренорецептор

САСИА1С - а 1-субъединица кальциевого канала Ь-типа

ЕЭМ1 - эндотелии-1

N083 - эндотелиальная ЫО-синтетаза

Подписано в печать Ю-'2.К)

Обьем I п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 902

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются важнейшей причиной инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах. Среди них ведущую роль занимает ИБС [31, 34, 147]. Известно, что это заболевание у женщин, по сравнению с мужчинами, развивается на 10 - 15 лет позже. Однако, в отличие от регистрируемого в- последнее десятилетие снижения смертности от ИБС у мужчин, у женщин она остается стабильной или устойчиво повышается [24, 31, 60, 224].

Кроме того, ряд исследований свидетельствует о наличии особенностей в развитии ИБС у женщин. В частности, подчеркивается, что у значительного числа пациенток с ИБС (от 10 до 30%) при ангиографии не обнаруживается* признаков стеноза коронарных артерий [1, 11, 128]. При этом у большинства женщин с ИБС выявляются традиционные факторы риска атеросклероза [16, 37-39].

Имеются данные о том, что в развитии ишемии миокарда существенную роль играет нарушение сосудодвигательной функции эндотелия [27, 200, 203]. При этом выяснилось, что ряд факторов риска атеросклероза (артериальная, гипертензия, атерогенные дислипидемиии и др.) могут влиять на степень выраженности эндотелиальной-дисфункции [174, 182, 229].

В значительно меньшей степени изучена роль генетических факторов в развитии нарушений сосудодвигательной функции эндотелия. Между тем, имеются сведения о том, что синтез вазоактивных субстанций, участвующих в регуляции сосудистого тонуса, находится также и под генетическим контролем и, в частности, может быть связан с нарушениями в структуре ДНК таких «кандидатных» генов, как гены эндотелиальной ЫО-синтетазы (N083), эндотелиина-1 (ЕО№), |31-адренорецептора (АО!1В 1) и а 1-субъединицы кальциевого канала Ь-типа (САСЫА1С).

Изучение показателей, отражающих состояние сосудистого тонуса и влияние на него факторов риска атеросклероза, а также структурных особенностей ДНК перечисленных генов у женщин с отсутствием ангиографических признаков стеноза коронарных артерий представляется актуальным, поскольку взаимоотношение между перечисленными праметрами у данной группы пациентов не исследовано.

Цель исследования

Изучить факторы риска ишемической болезни сердца, функциональное состояние эндотелия и полиморфизм ДНК у женщин без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий с целью уточнения рекомендаций по диагностике, профилактике этого заболевания и по ведению данной категории больных.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту факторов риска атеросклероза у женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий.

2. Оценить функциональное состояние эндотелия у женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий.

3. Изучить полиморфизм ДНК кандидатных генов, ответственных за синтез вазоактивных субстанций и регуляцию сосудистого тонуса: эндотелиальной М>синтетазы - N083 (С-786С, 4а/Ь, 0894Т), эндотелиина-1 - (0198Т), р1-адренорецептора - А0КВ1 (С3890, а 1-субъединицы кальциевого канала Ь-типа- САСЫА1С (А/С).

4. Проанализировать ген-генные взаимодействия полиморфных маркеров N083, ЕБШ, АБКВ1, САС^1С.

5. Сопоставить частоту факторов риска атеросклероза, степень эндотелиальной дисфункции и структурные изменения ДНК с клиническим течением ИБС у обследованных больных.

Научная новизна работы

1. Показано, что развитие ИБС у женщин без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий происходит на фоне высокой распространенности основных факторов риска атеросклероза.

2. Установлено, что ИБС у женщин без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий имеет неблагоприятное течение и характеризуется высокой частотой развития инфаркта миокарда.

3. Новыми являются данные о функциональном состоянии эндотелия у женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий. Установлено, что наличие вазоспастической реакции в пробе с реактивной гиперемией ассоциировано с более тяжелым течением заболевания.

4. Впервые показано, что такая особенность строения коронарных артерий, как их извитость, связана с неблагоприятным прогнозом ИБС у женщин без ангиографических признаков стеноза венечных артерий, в частности, с высоким риском развития инфаркта миокарда.

5. Впервые получены данные о структурных особенностях генов эндотелиальной ИО-синтетазы, эндотелина-1, |31 -адренорецептора и а1-субъединицы кальциевого канала Ь-типа у женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий. Обнаружены различия в представительстве полиморфных аллелей генов эндотелиальной М>синтетазы и эндотелина-1 в зависимости от клинического течения ИБС и функционального состояния эндотелия. Получены данные о ген-генных взаимодействиях у женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий и обнаружены различия в частоте сочетанных генотипов в зависимости от степени эндотелиальной дисфункции и выраженности клинических проявлений ИБС.

6. Впервые проведен клинико-статистический анализ результатов генетического исследования у пациенток с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий и данных других методов обследования — клинических, инструментальных и лабораторных. Установлено, что сочетание тяжелой эндотелиальной дисфункции, извитости коронарных артерий и носительства прогностически неблагоприятных аллелей изученных генов ассоциировано с особо высокой частотой развития инфаркта миокарда.

7. Сформулировано представление о клинико-генетичёской гетерогенности ИБС у женщин, без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий, в основе которой лежат различия в частоте факторов риска атеросклероза, степени выраженности эндотелиальной дисфункции, представительстве прогностически , неблагоприятных аллелей1 «кандидатных» генов и в строении венечных артерий (наличие извитости).

Практическая значимость работы

Практически важными являются данные о высокой распространенности факторов риска атеросклероза у' женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза, коронарных артерий, поэтому в данной группе должен-осуществлятся регулярный мониторинг и коррекция традиционных факторов риска.

Практическое значение имеет тот факт, что у большинства женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий наблюдается, умеренная или тяжелая степень дисфункции эндотелия, поэтому при обследовании таких больных необходимо оценивать функциональное состояние эндотелия. Пациентки с наличием тяжелой эндотелиальной дисфункции, должны быть отнесены в группу высокого риска развития инфаркта миокарда.

Женщины, у которых при селективной • коронарной ангиографии« обнаружена такая особенность строения коронарных артерий, как их извитость, несмотря на отсутствие ангиографических признаков стеноза венечных артерий, также должны быть включены в группу высокого риска развития, инфаркта миокарда.

В перспективе для практической работы прогностическое значение могут иметь молекулярно-генетические исследования, направленные: на выявление у женщин аллелей; ассоциированных с развитием-, тяжелой эндотелиальной дисфункции, предрасполагающей к развитию ИБС и наиболее тяжелых ее проявлений в виде инфаркта миокарда.

Положения, выносимые на защиту 1. Развитие ишемическош болезни сердца у женщин без ангиографических признаков; стеноза коронарных артерий происходит на фоне высокой распространенности основных факторов риска атеросклероза; более чем у трети пациенток выявляются ангиографические признаки извитости? коронарных: артерий. Течение: ишемической болезни; сердца у этих больных характеризуется высокой частотой инфаркта миокарда т сердечной недостаточности: 1

2. Ишемическая, болезнь сердца у женщин; не имеющих ангиографических признаков, стеноза коронарных артерий, в большинстве случаев ¿возникает на фоне нарушения сосудодвигательной функции эндотелия, а наличие вазоспастической реакции в пробе с реактивной гиперемией, ассоциировано с более тяжелым течением заболевания., 3. Степень выраженности эндотелиальной дисфункции у женщин с ишемической: болезнью сердца без ангиографических, признаков стеноза венечных артерий прямо1 связана с наличием и числом факторов риска, атеросклероза и носительством прогностически неблагоприятных аллелей генов, ответственных за синтез вазоактивных субстанций и-регуляцию сосудистого тонуса (эндотелиальной МО-синтетазы, эндотелина-1, (31 — адренорецептора, а 1-субъединицы кальциевого канала Ь-типа).

4. Ишемическая болезнь сердца у женщин, не имеющих ангиографических признаков стеноза4 коронарных артерий, характеризуется клинико-генетической гетерогенностью, в основе которой лежат различия в частоте традиционных факторов риска атеросклероза и в представительстве прогностически неблагоприятных аллелей изученных генов, что обусловливает различную степень эндотелиальной дисфункции, а также основанной на/ различиях в частоте извитости венечных артерий у пациентов.

Личный вклад автора

Личное участие автора включало проведение аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы, планирование работы с формированием цели и задач исследования, отбор пациентов для исследования, формирование базы данных на основе самостоятельно разработанной карты обследования больного, участие в диагностических процедурах; математически-статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных, формулировку выводов и практических рекомендаций.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции «Диагностика, лечение заболеваний и вопросы реабилитации у лиц пожилого и старческого возраста - жителей, блокадного Ленинграда» (Санкт-Петербург, май 2005); городской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний» (Санкт-Петербург, май 2009), совещаниях кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии и госпитальной терапии ГОУ ВПО

СПбГПМА. Результаты работы представлены на International congress «Hypertension - from Korotkov to present days» (Saint-Peterburg, 2005), Научной сессии общего собрания СЗО РАМН «Фундаментальные и прикладные исследования в области атеросклероза» (Санкт-Петербург, 2006), конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009), I Евразийском конгрессе кардиологов и III Национальном конгрессе кардиологов Казахстана (Астана - Москва, 2009).

Внедрение результатов исследования Материалы исследования используются в процессе преподавания на кафедре факультетской терапии СПбГПМА при обсуждении вопросов наследственной предрасположенности к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическое' здравоохранение в I кардиологическом отделении Санкт-Петербургского ГУЗ ГМПБ №2.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 10 научных работах, из них 1 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав, содержащих изложение результатов собственных исследований, обсуждение результатов, выводов, практических рекомендации. Список цитируемой литературы содержит 248 источников, из них 43 отечественных и 205 зарубежных. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами и 3 рисунками.

выводы

1. У женщин с ишемической болезнью сердца, не имеющих ангиографических признаков стенозирующего коронарного атеросклероза, отмечена высокая распространенность факторов риска атеросклероза: у 82,6% выявлены атерогенные дислипидемии, у 65,3% - артериальная гипертензия, у 75,5% — наследственная отягощенность по ИБС, у 48% - избыток массы тела. У пациенток, перенесших инфаркт миокарда, достоверно чаще встречались такие

• / факторы риска, как комбинированная гиперлипидемия и наследственная отягощенность по ИБС по линии матери.

2. У 39,8% женщин с ишемической болезнью сердца без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий развился инфаркт миокарда (из них проникающий инфаркт миокарда - у 30,8%, непроникающий - у 69,2% пациенток); у 36,7% - наблюдались явления хронической сердечной недостаточности.

3. У подавляющего большинства исследованных больных (90,8%) выявлено нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации, при этом-у 34,7% пациенток отмечалось наиболее грубое ее нарушение в виде вазоспастической реакции. Эндотелий-независимая вазодилатация была сохранена у всех пациентов, что свидетельствует о сохраненной у них чувствительности к нитратам.

4. У пациенток с изолированной гипертриглицеридемией и комбинированной гиперлипидемией, ожирением I степени и у курящих пациенток достоверно чаще - по сравнению с больными, не имеющими данных факторов риска, наблюдалась вазоспастическая реакция в пробе с реактивной гиперемией.

5. При проведении коронарной ангиографии у 42,7% больных выявлена извитость коронарных артерий (из них у 59,5% - одной, у 9,5% - двух, у 30,9% - трех коронарных артерий). У лиц с извитостью двух или трех венечных артерий число факторов риска атеросклероза было достоверно выше по сравнению с пациентками, имевшими извитость одной коронарной артерии, что может свидетельствовать о роли в развитии извитости венечных артерий также и атерогенных влияний.

6. Вазоспастическая реакция в пробе с реактивной гиперемией и извитость коронарных артерий представляют собой достоверные факторы риска развития инфаркта миокарда у женщин с ишемической болезнью сердца, не имеющих ангиографических признаков стеноза коронарных артерий:

• Частота инфаркта миокарда у пациенток с тяжелой эндотелиальной дисфункцией составила 67,6%, с умеренной эндотелиальной дисфункцией - 29,1%, с сохраненным функциональным состоянием эндотелия - 0%).

• Частота инфаркта миокарда у пациенток с извитостью венечных артерий составила 64,3%, без извитости - 21,4%.

• У пациенток с сочетанием тяжелой эндотелиальной дисфункции и извитостью венечных артерий частота инфаркта миокарда составила 82,1%.

7. При анализе структурного полиморфизма генов NOS3, EDN1, ADRB1 и' CACNA1C с учетом клинического течения ИБС и функционального состояния эндотелия обнаружены следующие взаимосвязи:

• У пациенток с вазоспастической реакцией в пробе с реактивной ' гиперемией достоверно чаще встречались аллель С и генотип СС Т-786С полиморфизма, GG генотип G894T полиморфизма гена NOS3, достоверно чаще отмечалось носительство Т-аллеля G198T полиморфизма гена EDN1. У пациенток, перенесших инфаркт миокарда, достоверно чаще отмечалось носительство Т-аллеля и GT генотипа G198T полиморфизма гена EDN1.

• При наличии у пациенток явлений ХСН было достоверно увеличено представительство СС гомозигот Т-786С полиморфизма гена NOS3 и CCabGG и CTbbGT гаплотипов этого гена, а также носительство совмещенных генотипов G894G/AA генов NOS3 и CACNA1C, G198T/AG генов EDN1 и CACNA1C.

• При анализе ген-генных взаимодействий у пациенток с эндотелиальной дисфункцией обнаружено, что при наличии тяжелой ЭД достоверно чаще встречались такие совмещенные генотипы, как T-786T/G198T, C-786T/G189T, C-786C/G198T, ab/G198T, bb/G189T, G894G/G198G, G894T/G198T, T894T/G189T генов NOS3 и EDN1, С-786С/ C389G генов NOS3 и ADRB1; С-786С/АА и G894G/AA генов NOS3 и CACNA1C. У пациенток, перенесших инфаркт миокарда, достоверно чаще отмечалось носительство совмещенных генотипов T-786T/G198T, C-786T/G198T, C-786C/G198T, ab/G198T, bb/G198T, G894T/G198T, G894G/G198T генов NOS3 и EDN1; G894G/C389C генов NOS3 и ADRB1; G894G/AA генов NOS3 и CACNA1C; G198T/AA генов EDN1 и CACNA1C; G198T/C389G, G198T/C389C генов EDN1 и ADRB1, а также совмещенных генотипов G198T/AA и G198T/AG генов EDN1 и CACNA1C. Выявленное при анализе структурных изменений ДНК практически полное совпадение результатов у пациенток с вазоспастической реакцией и у пациенток с инфарктом миокарда, по-видимому, обусловлено высокой частотой, развития инфаркта миокарда у пациенток с тяжелой ЭД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку ИБС у женшин без ангиографических признаков стеноза коронарных артерий обычно развивается на фоне сочетанного воздействия атерогенных факторов риска, необходимо проводить коррекцию этих факторов в качестве мер предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания.

2. У женщин с ИБС без ангиографических признаков стеноза венечных артерий необходимо проводить пробу с реактивной гиперемией для выявления пациентов с тяжелой эндотелиальной дисфункцией, предрасполагающей к развитию инфаркта миокарда.

3. Пациентки, у которых при селективной коронарной ангиографии обнаружена такая особенность строения коронарных артерий, как их извитость, несмотря на отсутствие ангиографических признаков стеноза венечных артерий, должны быть включены в группу высокого риска развития инфаркта миокарда.

4. Необходимо более широкое внедрение молекулярно-генетического обследования молодых женщин в популяции с целью раннего выявления предрасположенности к развитию тяжелой эндотелиальной дисфункции, наличие которой даже при отсутствии ангиографических признаков стеноза коронарных артерий ассоциировано с неблагоприятным течением ИБС.