Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Факторы риска формирования сердечно-сосудистой патологии у детей инвалидов

На правах рукописи

Василькова Диния Сиябековна

ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ ИНВАЛИДОВ

14 00 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□озоеоБ16

Челябинск - 2007

003060516

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре педиатрии

научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Дулькин Леонид Александрович

Русанова Надежда Николаевна Гобец Александр Арсентьевич

Ведущее учреждение: Уральская Государственная медицинская академия г Екатеринбург

Защита диссертации состоится « » Щ-СШЛ- 200 У года в часов на заседании диссертационного ученого совета Д 208 117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального Образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» По адресу 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждении высшего профессионального Образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

2007 г

Долгушина В Ф

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

«Основной задачей современной науки является объединение усилий кардиологов и врачей других специальностей всей России в борьбе за снижение смертности, уменьшение потерь общества, обусловленных сердечнососудистыми заболеваниями» (Оганов Р Г 2000)

Комитет экспертов ВОЗ в своих докладах в середине 80-х годов разработал научную основу профилактики кардиоваскулярной патологии, основанную на первичной и примордиальной профилактике (серия технических докладов ВОЗ, Женева 1992) Согласно этой концепции, предотвращение первых проявлений заболевания следует начинать в раннем детстве, продолжать весь период детства, юности и в зрелом возрасте (ежегодник мировой санитарной статистики 1983) А также вести борьбу с факторами риска развития сердечнососудистой патологии, которую надо начинать с изменения условий социальной и окружающей среды, способствующих развитию основных факторов риска, и продолжать среди детей, подростков и молодежи, принадлежащих к группам высокого риска (Interdisciplinary scence rewiews 1978)

Несмотря на широкие исследования, посвященные изучению факторов риска возникновения сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков в мире, в нашей стране этой проблеме уделяется недостаточное внимание В то время как изучению факторов риска среди взрослых и их влиянию на формирование кардиоваскулярных болезней посвящено достаточно много научных изысканий (Акимова Е В и соавт, 2007, Бурмистрова Е К и соавт , 2007, То-жиев М С и соавт 2000 , Шальнова С А 1999) В мировой практике имеется множество свидетельств громадных потенциальных возможностей профилактических мер, принимаемых в детстве (Комитет экспертов ВОЗ, 1992)

Особый контингент детской популяции представляют дети инвалиды В настоящее время в динамике состояния здоровья детского населения наметилось множество неблагоприятных тенденций, а именно повышение частоты врожденных и наследственных заболеваний, высокий удельный вес детей, рожденных с травмами и патологией центральной нервной системы (И А Камаев 2003) По мнению экспертов ВОЗ доля детской инвалидности составляет в мире 1-2% от детской популяции и, согласно прогнозам, численность данного контингента детей будет увеличиваться Ежегодно в Российской Федерации рождается около 30 000 детей с врожденными и наследственными заболеваниями, из них более половины, как показывает практика, признаются в дальнейшем инвалидами

Восстановительное лечение детей-инвалидов складывается из длительных и многообразных этапов медицинской, педагогической, социальной и психологической коррекции (Зелинская ДИ, 1998) Значительное ограничение жизнедеятельности ребенка-инвалида ведет к его социальной дезадаптации, является значительным психологическим прессингом, вызывая возникновение психосоматических болезней и ухудшая прогноз качества жизни в целом (Новик А А , и соавт 2004 , Полунина Н В , 2000 , Кучма В Р 2005)

Дети с инвалидностью по заболеваниям опорно-двигательного аппарата, ДЦП и офтальмопатологией, находящиеся в состоянии компенсации в ближайшем будущем смогут частично либо полностью осуществлять трудовую деятельность, принимая посильное участие в общеэкономическом развитии государства Таким образом, профилактические мероприятия в отношении снижения факторов риска развития кардиоваскулярной патологии будут иметь социально-экономическое значение

Все перечисленные аспекты обуславливают особую значимость изучаемой проблемы В отечественной и зарубежной литературе последних лет нет данных о распространении факторов риска формирования сердечно-сосудистой патологии у детей инвалидов, о влиянии их на состояние кардиоваскулярной системы и прогноза развития патологии С другой стороны, наличие таких данных могло бы стать основой для проведения профилактических мер, направленных на улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни детей инвалидов

Цель исследования

Изучить наличие факторов риска возникновения сердечно-сосудистой патологии у детей инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, детским церебральным параличом и офтальмопатологией, а также влияние реабилитационных мероприятий на состояние сердечно-сосудистой системы

Задачи исследования

1 Изучить распространение факторов риска формирования кардиоваскулярной патологии (курение, употребление алкоголя, сниженная физическая нагрузка, нарушение диеты) в семьях детей инвалидов

2 Исследовать скорость активации желудочков сердца, как показателя адаптационных возможностей миокарда, оценив влияние на него основных факторов риска

3 Провести изучение показателей липидного обмена у детей инвалидов, исследовать влияние инвалидизирующей патологии, характера питания, низкой физической активности на уровень липидов крови

4 Проанализировать изменение уровня артериального давления у детей инвалидов, как одного из основных факторов риска сердечно-сосудистой патологии

5 На основании полученных результатов, внедрить в программы реабилитации детей инвалидов меры профилактики, направленные на уменьшение факторов риска возникновения сердечно-сосудистой патологии

Научная новизна

Впервые установлено, что наиболее распространенными, модифицируемыми факторами риска формирования сердечно-сосудистой патологии у детей инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, детским церебральным параличом и офтальмопатологией являются существующие в семье стереотипы нездорового питания и низкая физическая активность

Новыми являются данные о снижении функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у детей инвалидов с офтальмопатологией, связанное с особенностями диспансеризации, а именно ограничением физической нагрузки Показатели электрической активности сердца вышеупомянутой группы детей свидетельствовали о детренированности кардиоваскулярной системы даже при сравнении с детьми, имеющим инвалидность по заболеваниям опорно-двигательного аппарата и детским церебральным параличом

Впервые предложены мероприятия по коррекции стереотипов поведения, являющихся факторами риска формирования кардиоваскулярной патологии, а также оценена их эффективность

Практическая значимость исследования

Заключается в необходимости внесения изменений в реабилитационную программу детей инвалидов Кроме курсов лечебной физкультуры, направленных на коррекцию основного заболевания для детей с патологией опорно-двигательного аппарата и детским церебральным параличом должны быть предложены физические упражнения для улучшения функционального состояния кардиоваскулярной системы

Обнаруженное в ходе исследования снижение адаптивных способностей миокарда у детей с офтальмопатологией диктует необходимость разработки комплексной программы реабилитации

Существует необходимость создания сети школ общественного здоровья для повышения информированности детей инвалидов и их родителей в отношении устранения основных модифицируемых факторов риска формирования сердечно-сосудистой патологии, так как в ходе исследования была доказана эффективность таких мероприятий

Материалы исследования могут служить базой для дальнейших научных изысканий в области детской инвалидности

Внедрение результатов исследования

В практику отделения реабилитации детей инвалидов ЧОЦСЗ «Семья» внедрен метод определения адаптационных возможностей миокарда на основании оценки скоростных характеристик сердечной деятельности

Реабилитационная программма отделения дополнена введением школы общественного здоровья «родительская академия», которая функционирует по настоящее время и является как базой для дальнейших научных разработок, так и действенной формой изменения стереотипа образа жизни семей детей инвалидов

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции кардиологов «Объединим усилия за здоровое сердце» (г Челябинск 2000 г ), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию УГМАДО (Челябинск 2005)

е

Публикации

По материалам исследований опубликовано 9 печатных работ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы, включающего 212 работ отечественных и зарубежных авторов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Выявленное значительное распространение модифицируемых факторов риска формирования кардиоваскулярной патологии в семьях исследуемых детей, можно значительно уменьшить путем введения в практику образовательных программ для детей инвалидов и их родителей

2 Полноценный реабилитационный процесс, направленный на разработку пораженных конечностей оказывает положительное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы у детей с патологией опорно-двигательного аппарата и детским церебральным параличом

3 Особенности диспансерного наблюдения детей инвалидов с офталь-мопатологией оказывают неблагоприятное воздействие на адаптивные возможности миокарда и являются фактором риска развития кардиоваскулярной патологии

4 Уровень липидов в крови детей инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, офтальмопатологией и детским церебральным параличом отражает неблагоприятное действие на организм ряда нелипидных факторов риска

5 Дети инвалиды с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, офтальмопатологией и детским церебральным параличом имеют различные отклонения показателей артериального давления, которые зависят от пола, возраста и инвалидизирующей патологии

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование было выполнено на базе отделения медико-социальной реабилитации детей инвалидов Челябинского Областного Центра Социальной Защиты (ЧОЦСЗ) «Семья» Вышеуказанное учреждение было основано в 1998 году при Главном Управлении Социальной Защиты под патронажем губернатора Челябинской области с целью улучшения оказания медицинских, социальных, педагогических услуг детям инвалидам Челябинской области Отделение состоит из 60 стационарных коек для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, офтальмопатологией, заболеваниями ЦНС и соматической патологии Курс реабилитации, продолжительностью 30 дней состоит из медицинских, социальных, психологических и педагогических мероприятий Отделение, созданное одним из первых среди учреждений подобного

профиля в Российской Федерации, является уникальным, так как в нем происходит сочетание медицинских, социально-педагогических и психологических реабилитационных программ

Нами было обследовано 347 детей в возрасте от 7 до 17 лет с инвалидностью по заболеваниям опорно-двигательного аппарата (ОДА), детским церебральным параличом (ДЦГГ) и офтальмопатологией

Таблица 1

Нозологическая единица Абс число %

Болезнь Пертеса 33 10

Врожденный вывих бедра 31 9

Сколиоз 3-4 степени 28 8

Болезнь Шейерман May 24 7

Врожденная деформация нижних конечностей 30 9

миопия 49 14

амблиопия 38 11

афокия 14 4

апофтальмия 19 5

Детский церебральный паралич 81 23

Девочек 142 (41%), мальчиков 205 человек (59%) Из исследования заведомо были исключены дети с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, обменными нарушениями и прочими заболеваниями, имеющими высокий риск формирования кардиоваксулярной патологии Все дети были разделены на 2 возрастные категории согласно одной из схем возрастной периодизации (Урланис Б И , 1978), так как, несмотря на многочисленные исследования (Ар-шавский И А 1975-1985, Скворцов И А 1989, Colombo J 1982, Доскин В А 1997) до настоящего времени отсутствует единая классификация и трактовка возрастных периодов

Выявление факторов риска сердечно-сосудистой патологии (неправильное питание, недостаточная физическая активность, вредные привычки) осуществлялось методом анкетирования школьников и их родителей (с целью выявления антенатальных факторов риска у матерей, наследственной отягощенно-сти, а также существования устойчивых стереотипов питания, вредных привычек, отношения к физической нагрузке в семье, определяющих стержневое поведение и образ жизни ребенка во взрослом периоде) Выявление факторов риска проводилось у 200 детей и 214 родителей по специально составленным анкетам

Согласно поставленным задачам, методом ретроспективного исследования, был осуществлен анализ медицинской документации детей инвалидов -истории развития ребенка (форма № 112/у Минздрав СССР от 04 10 80 № 1030) и индивидуальной карты реабилитации ребенка инвалида для оценки антенатальных, перинатальных факторов риска, времени установления диагноза инва-лидизирующей патологии, особенности течения исходов и прогноза основного заболевания, а также продолжительности и качества реабилитационных мероприятий

В соответствии с поставленными задачами у 273 детей было проведено измерение артериального давления (АД)

Уровень АД измеряли с помощью стрелочного манометра (ИАДМ-ОП-1-01), соединенного с компрессионной манжеткой, ширина манжетки выбиралась с учетом возраста ребенка по рекомендациям ВОЗ Одномоментно проводилось 3 измерения АД с интервалом 3 минуты, вычислялось среднее арифметическое трех измерений За систолическое давление принималась первая фаза тонов Короткова, или четвертая при феномене «бесконечного звука» Оценку уровня АД проводили по центильным таблицам показателей АД у девочек и мальчиков в зависимости от пола и возраста (Государственный НИИ профилактической медицины 1986 г) Уровень АД оценивали в соответствии с классификацией артериальной гипертонии (АГ) у детей и подростков (ВОЗ, Женева, 1997г) Границами нормальных показателей АД у детей принимали пределы от 10 до 90 центилей (Р10-Р90) Величины от 90 до 95 и от 10 до 5 центилей, считали соответственно пограничной артериальной гипер или гипотензией (либо высокие цифры нормального АД по рекомендациям ВОЗ) Показатель АД выше 95 центиля принимался за артериальную гипертензию (АГ), показатель ниже 5 центиля принимался за артериальную гипотензию Детям с выявленной артериальной гипертензией проводили повторное измерение артериального давления через неделю после первого обследования, с целью выявления детей со стабильно высоким АД Во всех обследуемых случаях гипертензии, цифры артериального давления при повторном исследовании снова были выше 95 центили

В рамках исследования было проведено измерение скоростных показателей электрической активности сердца (ЭАС) с помощью записи и совместного анализа электрокардиограммы и ее первой производной - 112 детей Скоростные показатели ЭАС оценивали по величине скорости активации желудочков (САЖ) сердца Расчет САЖ сердца проводился по методике Э Г Волковой (1976), как отношение максимальной амплитуды дифференциальной кривой комплекса QRS к максимальной амплитуде комплекса QRS обычной ЭКГ Расчет САЖ проводился в каждом из 12 отведений, а затем находилась индивидуальная средняя арифметическая За норму принимались средние значения САЖ для здоровых детей различных возрастных групп (О А.Левашова 2001)

Таблица 2

Нормативные показатели скорости активации желудочков сердца

возрастные периоды мальчики девочки

1-3 года 49-58 49-58

4-6 лет 47-58 48-56

7-10 лет 46-57 46-56

11-16 лет 43-54 43-53

САЖ сердца мы определяли у детей до 16 лет

Для определения состояния сердечно-сосудистой системы были проведены функциональные пробы Мы использовали общепринятую и легко воспроизводимую пробу Мартине-Кушелевского

98 детям было проведено исследование липидного спектра Мы оценивали содержание общего холестерина сыворотки крови, содержание бета и альфа протеидов, триглицеридов по методике спектральной хроматографии, используя реактивы фирмы Human Исследование проводилось на базе кафедры лабораторной диагностики ГОУ ДПО УГМАДО

Содержание холестерина и его фракций оценивалось по контрольным величинам содержания липидов в крови Европейского антисклеротического общества

Статистическая обработка результатов проводилась стандартными методами статистической обработки При оценке количественных методов при подтвержденной гипотезе о нормальном распределении признака при сравнении нескольких групп, пользовались дисперсионным анализом Для подтверждения достоверности различий между двумя группами при оценке выборок из нормально распределенной совокупности, при сравнении двух групп пользовались критерием Стьюдента, при сравнении нескольких групп критерием Стью-дента с поправкой Бонферони В случае отрицания нулевой гипотезы о нормальном распределении признака, использовались непараметрические методы При малом объеме выборки, о достоверности сравниваемых различий судили по точному критерию Фишера и критерию Уилкоксона, а при большом объеме выборки использовался критерий хи-квадрат (С Гланц,, 1999) При оценке зависимостей пользовались корреляционным анализом, вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена

Полученные в процессе обследования результаты были подвергнуты математической обработке на персональном компьютере IBM-PC с использованием пакета прикладных программ Statistica, SPSS

Результаты и обсуяздення

По данным анкетирования родителей и детей инвалидов были выявлены факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии В результате проведенного исследования, выявлено, что 32% опрошенных нами родителей обсле-

дованных детей имеют отягощенный генетический анамнез по сердечнососудистой патологии, что соответствует литературным данным Артериальной гипертензией страдают 8% опрошенных матерей, что значительно ниже, чем в литературных источниках Большинство исследователей считают, что артериальная гипертензия у женщин распространена в 31,7% (Щекотов В В , Браж-кин А В , Хасанова Р Б 2001г ) По данным исследования распространенности артериальной гипертензии Европейской части России (ЭПОХА 2001-2002гг) распространенность артериальной гипертензии среди женщин составляет 39,7% (средний возраст женщин составил 57,9 г ) Возможно это связано с относительно молодым возрастом опрошенных матерей (средний возраст родителей составил 34 года) и коррелирует с литературными данными Распространенность артериальной гипертензии среди женщин в возрасте 20-29 лет составляет 2,8% (Агеев Ф Г 2003) Согласно проведенному анкетированию родителей, избыток животных жиров в рационе составляет 84% Наши данные несколько выше, чем в литературе (50,4-66,6% Д ТО Платонов, В С Волков 2004 г) Употребление маргарина в качестве жира на бутерброд при первичном анкетировании не было вообще, в то время как в других исследованиях 2,9-10,1% респондентов отдавали предпочтение маргарину(Д Ю Платонов 2004г) в качестве источника жира на бутерброд в основном было сливочное масло

1 2 3 4 5

Рис 1 потребление продуктов животного происхождения по данным анкетирования примечания ряд 1 — ответы родителей, ряд 2 — ответы детей

1 — ежедневное употребление в пищу сливочного масла на хлеб,

2 - ежедневное употребление молока,3 - ежедневное употребление в пищу мяса 4 — употребление мяса 2 раза в неделю, 5 - не едят мяса вообще

Такие высокие цифры избытка жиров в рационе можно объяснить неинформированностью населения относительно вреда продуктов с высоким содержанием животных жиров, так и тем, что большая часть опрошенных нами -жители сельской местности, основной источник питания которых - продукты животноводства, прежде всего молоко, молочные продукты и мясо Об этом также свидетельствует высокий процент проанкетированных родителей 21%

ежедневно употребляющих в пищу молоко В подобных исследованиях этот процент не превышает 11% (И С Петрухин 2003, протоколы СИНДИ г Электросталь1998г ) Дефицит потребления свежих овощей и фруктов в семьях составил 68%, что превышает литературные данные (50% населения испытывает дефицит свежих овощей и фруктов (Алексанедров А А 1991 г Дефицит потребления каш и изделий из недробленого зерна составил 32%, что соответствует данным подобных исследований Добавление соли в готовую пищу имеет место у 24% респондентов, эта цифра ниже , чем в литературных источниках - 34% (В С Волков 2001 г, О Б Поселюнина 2003, О П Свистунов 2004)

Анкетирование детей выявило низкий уровень потребления жиров животного происхождения, так всего 23% детей используют сливочное масло в виде жира на бутерброд, сало и сыр не используют на хлеб вообще, в отличие от взрослых Эти данные коррелируют с исследованиями, проведенными в рамках программы СИНДИ-дети в 1998-99 г в городах России, демонстрационных площадках программы Очевидно, стереотипы питания школьников формируются не только дома, но и вследствие организованного питания, что имеет хороший прогностический признак в отношении формирования у ребенка правильного отношения к продуктам питания Мясо ежедневно потребляют 58% опрошенных детей, а каши в рационе присутствуют лишь у 36% опрошенных Также как и у родителей, излюбленным источником углеводов являются картофель и макаронные изделия Дефицит овощей и фруктов у детей составляет 49%, что несколько ниже чем у взрослых и соответствует литературным данным в аналогичных исследованиях

Обобщая полученные результаты можно констатировать тот факт, что более 60% опрошенных семей имеют неправильные стереотипы питания Особенно ярко выражены нездоровые пищевые пристрастия у взрослых Возможно это связано с питанием на рабочих местах, где большаю часть пищевой нагрузки приходится на бутербродные перекусы с высоким содержанием животных жиров и консервантов Благоприятное воздействие на отношение к пище оказывает рациональное питание детей в школах и организованных коллективах Однако очень большая доля детей недополучает свежие овощи и фрукты, полноценный белок Рацион переполнен легкоусваиваемыми углеводами, простыми сахарами, а также вызывает настороженность отношение к поваренной соли 24% родителей и 37% детей солят готовую пищу В литературе встречаются данные, свидетельствующие о том, что у людей с высоким порогом чувствительности к соли, чаще встречается артериальная гипертензия с сосудистыми осложнениями и мозговыми катастрофами (В С Волков 2004)

Табакокурение встречается у 17% опрошенных нами родителей, женщин среди курильщиков - 67% Эти цифры значительно ниже в сравнении этих данных с обследованием национальной выборки граждан Росси старше 15 лет, согласно которому распространенность курения среди мужчин составляет 63,2%, среди женщин 9,7% (Шальнова С А, Деев А Д , Оганов Р Г 1998) Низкие цифры распространеннности курения среди родителей очевидно связаны с неискренностью ответов взрослых, что подтверждается более высокими цифрами распространенности никотинового пристрастия в семье, полученные при

анкетировании детей 65% детей отметили наличие курильщиков в семье, причем все эти дети относят себя к первой группе пассивных курильщиков, подвергающихся воздействию табачного дыма ежедневно При этом виде пассивного курения резко возрастает опасность возникновения сердечно-сосудистой патологии (Ichiro Kawachi 1997) Кроме того, еще 11% детей причислили себя ко второй группе пассивных курильщиков, нерегулярно находящихся в атмосфере табачного дыма.

Анкетирование детей показало достаточно низкие цифры распространенности табакокурения среди школьников - 1 5% Эти цифры также связаны с неискренностью ответов детей Активное выявление курильщиков показало, что в каждом заезде (60 человек) курят 30% мальчиков, 10% девочек Аналогичные исследования здоровых детей общеобразовательных школ Москвы показали, что к 11-му классу общеобразовательной школы курит 60% мальчиков и 37% девочек (Александров А А 1991) Низкий показатель курильщиков очевидно связан с нахождением детей в организованной коллективе, круглосуточным контролем, отсутствием во время заезда больших сумм карманных денег, возможно по месту жительства этот показатель будет значительно выше Выявление распространенности курения среди детей до 18 лет диктует необходимость профилактики курения, так как, согласно литературным данным более 80% курильщиков мужчин и 50% курящих женщин начали курить до 18 лет (Socol М L , Mamng F А , Murata 1992 ) Раннее начало профилактики курения, когда еще не сформировались стереотипы поведения, когда, как правило, нет выраженной табачной зависимости, видится одним из наиболее перспективных подходов к профилактике столь распространенных в нашей стране сердечнососудистых заболеваний (А А Александров, В Ю Александрова 2004)

Регулярное употребление алкоголя также является фактором риска возникновения кардиоваскулярной патологии (Белялов А Г 2004) Согласно проведенному анкетированию взрослых 12% опрошенных регулярно употребляют спиртные напитки, согласно опросу детей 24% взрослых злоупотребляют алкоголь

Наше исследование выявило чрезвычайно низкую физическую активность у опрошенных родителей Лишь 3% респондентов занимаются в спортзалах, 97% не занимаются физической активностью вообще Ответы взрослых показали также, что в семьях не практикуется выполнение утренней гимнастики Согласно мнению многих авторов, при гипокинезии, из-за недостаточности мышечной активности снижается экономичность работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышается в крови содержание холестерина (Н В Перова 2004г) Все это указывает на то, что сниженная физическая активность является бесспорным фактором риска формирования кардиоваскулярной патологии Согласно новым Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, «физическая активность должна пропагандироваться во всех возрастных группах от детей до престарелых людей» Показатели физической активности среди детей значительно выше Только 38% опрошенных детей не занимаются физкультурой вообще 17% опрошенных выполняют утреннюю гимнастику в школе Позитивную роль оказывает физиче-

ское воспитание в школе, а также реабилитационные программы, вынуждающие ребенка заниматься лечебной физкультурой Однако негативные стереотипы отношения к физической нагрузке в семье могут сформировать у детей нездоровый образ жизни, гиподинамию, которая является независимым, этиологически значимым фактором риска возникновения кардиоваскулярной патологии По данным анкетирования 60% опрошенных родителей считают свою массу тела избыточной Среди детей избыток массы тела выявлен лишь у 0,5% обследованных Распространение избыточной массы тела среди родителей чрезвычайно велико и выше, чем в других исследованиях Избыточная масса тела также является самостоятельным фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний (ГНИИ профилактической медицины Минздрава РФ 2004) 33% опрошенных родителей осведомлены о своем уровне артериального давления

Обобщая данные, полученные в результате анкетирования, можно констатировать наличие факторов риска развития кардиоваскулярной патологии в семьях детей инвалидов Широко распространены неправильные пищевые пристрастия с избытком употребления животного жира, углеводов, недостатком пищевой клетчатки, полноценного белка и витаминов Высок процент табакокурения среди взрослых, большое количество детей находятся в состоянии пассивного курения, причем больше половины детей ежедневно Практически все взрослые имеют малую физическую активность Большое количество взрослых имеют избыток массы тела Учитывая все вышеизложенное, можно говорить , что ребенок инвалид с самого раннего детства находится в условиях высокого риска формирования кардиоваскулярной патологии, причем эти условия усугубляются существованием постоянного нервно-психического напряжения, обусловленного инвалидностью Поэтому в отношении данной группы детей должны проводиться профилактические мероприятия по предупреждению формирования неправильных стереотипов образа жизни и снижению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний Поэтому в отношении данной группы детей должны проводиться профилактические мероприятия по предупреждению формирования неправильных стереотипов образа жизни и снижению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Нами в ходе исследования была предпринята попытка влияния на стереотипы питания и поведения в семье

При стационарном отделении ЧОЦСЗ «Семья» в 1999 году была создана школа общественного здоровья «родительская академия » Целью явилось информирование родителей об основных факторах риска развития сердечнососудистой патологии, знакомство с принципами рационального питания, рекомендуемыми Всемирной организацией здравоохранения, необходимости регулярной физической нагрузки и контроля за своим здоровьем К работе академии были привлечены психолог, социальные педагоги На занятиях родителей обучили правилам пользования тонометром, объяснили необходимость регулярного контроля за уровнем АД, холестерином крови. Родителям были выданы листовки с «пищевой пирамидой», основными принципами рационального питания В 2001 году было предпринято повторное анкетирование родителей, принимавших участие в работе академии в 1999-2001 гг Всего было проанке-

тировано 118 родителей, принимавших участие в программе и анкетированных ранее Полученные данные были обработаны, при сравнении с первичным анкетированием были выявлены достоверно значимые различия (использовались таблицы сопряженности - критерий хи-квадрат) По данным повторного анкетирования употребление сливочного масла в пищу ежедневно снизилось с 84% при первом опросе до 38% при втором Родители были осведомлены о пользе растительных жиров с минимальным содержанием холестерина и достаточным содержанием полиненасыщенных жирных кислот Большее количество людей (83%) стали использовать растительные жиры при приготовлении пищи Ежедневное употребление овощных салатов в семьях возросло с 38% до 46% Во время работы программы особый акцент был сделан на использовании местных овощей, салаты из которых можно использовать круглогодично. Курс лекций и бесед был посвящен использованию в рационе клетчатки в виде каш и хлеба Результатом явилось увеличение использования каш в рационе с 32 до 43% Ежедневное употребление мяса снизилось незначи гельно с 90% до 85% А потребление соли, кондитерских изделий и сахара осталось практически на том же уровне

Любые мероприятия, направленные на формирование правильного стереотипа питания, отношения к физической активности являются действенными, что демонстрировало повторное анкетирование, проведенное после работы «родительской академии» Поменялись пищевые пристрастия, в рационе стало меньше животных жиров, поменялось отношение к физической нагрузке

Это еще раз позволяет сделать акцент на том, что существует настоятельная необходимость в проведении такого рода мероприятий, а также разработку комплексной программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний, в основе которой должны быть обучающие программы для детей и их родителей

В крупных эпидемиологических исследованиях была показана отчетливая корреляция между концентрацией ХС в крови и уровнем заболеваемости ССЗ (В В Кухарчук 2004) Дальнейшие работы показали, что не только гипер-холестеринемия (ГХС), но и другие нарушения липидного обмена играют важную роль в развитиии кардиоваскулярной патологии (Липовецкий Б М 2000) Исследование нами липидного спектра крови у обследованных детей показало низкую распространенность дислипидемий у детей инвалидов Лишь 6% обследованных детей имели уровень холестерина выше 5 ммоль/л, при сравнении с показателями холестеринемии здорового детского контингента эти цифры невелики, однако, принимая во внимание существование других управляемых факторов риска возникновения ССЗ, а также фактор психологического прессинга, который испытывает ребенок инвалид, можно предположить, что выявленные нами цифры являются не просто высокими, но и угрожающими в отношении риска возникновения кардиоваксулярной патологии

Состояние миокарда мы оценивали по показателю скорости активации желудочков сердца (САЖ), как наиболее раннего показателя дизадаптации миокарда (Шилискайте 3 И , 1965, Атоев К А , 1983, Баум О В , 1983, Bntardt

Таблица 3

Показатели скорости активации желудочков сердца _у обследованных детей __

ГРУППЫ ДЕТЕЙ КОЛИЧЕСТВО САЖ(мсек) Р

Девочки 7-10 лет с забол ОДА 16 51 81±3,41 <0,05

Девочки 7-10 лет с офтальмоп ато л о ги е й 7 46,29± 1,604 <0,05

Девочки11-16 лет с патол ОДА 20 47,9±2,882 <0,05

Девочки11-16 лет с офтальмопат 9 47,67±3,606 <0,05

Мальчики 7-10 лет с пат ОДА 12 49±3,516 <0,05

Мальчики 7-10 лет с офтальмопатологией 8 45,75±3,24 <0,05

Мальчики 11-16 лет с пат ОДА 24 48,46±3,706 <0,05

Мальчики! 1-16 лет с офтальм 16 46,69±5,22 <0,05

Наибольшие различия в величине САЖ выявлены среди детей младшей возрастной категории (7-10 лет) с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в отличие от детей с заболеваниями органов зрения, причем у девочек различия оказались достоверно выше Показатели САЖ выше у детей с заболеваниями ОДА и ДЦП, что говорит о достаточно высоких адаптационных возможностях миокарда у этих детей (Ионии А П 1990, Гридина В С 1990) Среди детей с заболеваниями органов зрения встречаются даже цифры САЖ ниже нормативных показателей для детей данной возрастной группы. Снижение САЖ ниже возрастной нормы говорит не только об истощении компенсаторных возможностей миокарда, но и о патологических изменениях на мембранах кардио-цитов, когда они еще не получили отражения на ЭКГ Эта стадия характеризуется только изменением скоростных показателей электрической активности сердца, т е уменьшением величины скорости, увеличением ее гетерогенности, как векторной величины, изменением соотношения скоростей де и реполяриза-ции, увеличением дисперсности локальных скоростей в различных отделах сердца (Волкова Э Г 1976, Калев О Ф, 1989) Показатели САЖ у детей с оф-тальмопатологией достоверно ниже, чем у детей с заболеваниями ОДА и ДЦП

Наше исследование демонстрирует, что с возрастом САЖ у детей инвалидов с патологией ОДА и ДЦП понижается, в соответствии с изменениями величины САЖ у здоровых детей У детей с офтальмопатологией показатели САЖ с возрастом увеличиваются не выходя за пределы нормальных показателей, чго противоречит изменениям САЖ в зависимости от возраста у здоровых детей По литературным данным установлено, что у здоровых детей, независимо от пола по мере взросления, происходит уменьшение величины скорости ак-

тивации желудочков сердца (Волкова Э Г, Левашов С.Ю , Левашова О А 1997) Такой характер изменений с возрастом можно объяснить снижением активности метаболических процессов в сердце, что подтверждается установленным снижением с возрастом объемного кровотока через миокард и расхода энергии (Барабанов С В , 1998; Кучма В Р 2000) Более низкие показатели САЖ у детей инвалидов с офтальмопатологией по сравнению с детьми патологией ОДА и ДЦП могут свидетельствовать о снижении (истощении) адаптационных возможностей миокарда Находясь в условиях сниженной двигательной активности, нарушения кровоснабжения, а значит и нормальной оксигенации тканей, эти дети могут иметь и нарушения темпов роста и развития сердечнососудистой системы (Таранушенко Т Е , Кириллова Е. П. 2003) Анализируя изменение показателей САЖ в зависимости от возраста, пола и патологии, можно также отметить, что у девочек с патологией ОДА и ДЦП более широкий разброс значений САЖ, (стандартное отклонение составляет 3,41), сохраняясь также и в более старшем периоде (стандартное отклонение у девочек второй группы составляет 2,882)

Среди детей от 7 до 10 лет с офтальмопатологией было больше ребят с низкими и погранично низкими нормальными цифрами САЖ типичными для здоровых детей по сравнению с детьми этой же возрастной категории но с патологией опорно-двигательного аппарата и ДЦП Казалось бы, что это противоречит логике, ведь в условиях сниженной физической активности у здоровых детей, снижаются и показатели функционального состояния сердечнососудистой системы (Е Ю Емельянчик 2003) Ответ на этот вопрос можно найти, проанализировав медицинскую документацию, в которой отражена тактика ведения таких детей Дети с офтальмопатологией изначально находятся в условиях снижения двигательного режима, так их переводят из основной физкультурной группы общеобразовательной и начальной школы в так называемую спецгруппу по физкультуре (ЛФК) Так как во многих школах остро стоит вопрос с укомплектованностью кадров, отсутствия преподавателей физкультуры, уже не говоря об враче ЛФК, то перевод ребенка в спецгруппу по физкультуре фактически означает отсутствие занятий физкультурой вообще, что подтверждает проведенное анкетирование, согласно которому ( )% детей с офтальмопатологией не занимаются физкультурой вообще Кроме того, этим детям рекомендуется щадящий режим, с противопоказанием посещения большинства спортивных секций В то время, как дети с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и ДЦП, по данным индивидуальных карт реабилитации и формы № 112/у не менее 4-х раз проходят специальные курсы ЛФК для разработки пораженной конечности

Более информативным оказался анализ изменений показателей САЖ вне зависимости от возраста при сравнении детей с заболеваниями опорно-двигательной патологии и органов зрения Результаты приведены в таблице

Таблица 4

Показатели скорости активации желудочков сердца у детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, детским церебральным параличом и офтальмопатологией

патология САЖ СОС Р

ОДА и ДЦП 50+-3,675 0,695 0,01

офтальмопат 46+-2.631 0,703 0,01

Достоверных различий показателей САЖ в группе детей старше 11 лет в зависимости от вида инвалидизируюшей патологии выявлено не было Наиболее вероятно, что с возрастом несмотря на реабилитационные усилия, на первый план выходят последствия длительного нарушения двигательного режима

Заслуживает внимания обнаружение связи между снижением САЖ у детей инвалидов и отклонениями от нормы проб функционального состояния сердечно-сосудистой системы Была оценена проба Мартине-Кушелевского Эта проба общепринята и легко воспроизводима Она широко применяется во врачебно-физкультурной практике у взрослых и детей В отличие от пробы Р\УС170 с использованием степ-теста, проба Мартине-Кушелевского более приемлема для детей инвалидов всвязи с тем, что время физической нагрузки при заданном ритме сердечных сокращений невелико, что является объяснением выбора именно этой методики при работе с детьми инвалидами Проба была проведена лишь у детей с офтальмопатологией. Так как дети с заболеваниями ОДА и ДЦП не могли выполнять приседания Всего проба измерена у 12 детей с офтальмопатологией обоего пола в возрасте от 7 до 16 лет с величинами САЖ ниже нормы и погранично низкими цифрами САЖ сердца Стоит отметить, что у 4 детей (33%) с низкими цифрами САЖ были отклонения от нормальной реакции на пробу с функциональной нагрузкой За отклонение от нормы мы считали учащение частоты сердечных сокращений более чем на 50%, значительное учащение дыхания (видимая на глаз одышка), значительное увеличение систолического давления — более 15 мм Ртутного столба, увеличение диастоличе-ского давления более чем на 10 мм , а также время возвращения к нормальным показателям более 3-х минут Исходя из того, что выборка была мала и нулевая гипотеза распределения признака неприемлима, статистическая обработка проводилась методом вычисления ранговой корреляции Спирмена Между уменьшением показателей САЖ и отклонением от нормы показателей проб с функциональной нагрузкой выявлена прямая связь средней силы (г=0,67, Р<0,03) Учитывая достоверность различий, можно еще раз подтвердить предположение о связи между снижением показателей САЖ и отклонением от нормы функциональных проб, а значит о снижении функциональных резервов сердца, истощении компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы, снижении адаптационных возможностей организма, как показателя изменения метаболических реакций в сердце Это убедительно подтверждает гипотезу о детре-нированности сердечно-сосудистой системы у детей инвалидов с офтальмопатологией

Представляет определенный интерес исследование связи показателей САЖ с качеством реабилитационного процесса у детей с патологией ОДА и ДЦП Согласно существующим рекомендациям, дети с вышеназванными заболеваниями должны проходить курсы реабилитации, включающие ЛФК, массаж и физиотерапевтическое воздействие не менее 4-х раз в год Причем, полноценным считается курс лечебной физкультуры, состоящий из 20 занятий и практически всем детям должен выдаваться на руки курс комплекс упражнений и поз, которые ребенок в состоянии выполнять дома под руководством родителей, желательно ежедневно (Акош К , Акош М 1994, Бадалян 2001Ю Мастюкова Е М 1991) С целью выявления качества проводимого реабилитационного процесса, его характера и возможностей взаимосвязи между тактикой ведения больного ребенка и состоянием егосердечно-сосудистой системы, было проведено ретроспективное изучение индивидуальной карты развития ребенка (форма № 112/у) и индивидуальной карты реабилитации ребенка инвалида Стоит подчеркнуть, что ведение этой документации было неудовлетворительным и не позволяло проследить течение основного заболевания, объем медицинских вмешательств и особенно характер и качество реабилитационного процесса Поэтому из проведенного анализа мы изъяли медицинские документы, не позволяющие сделать конкретные выводы Таким образом, ретроспективное изучение карт развития и реабилитации было проведено лишь у 28 детей обоего пола от 7 до 10 лет и у 39 детей 11-16 лет с определенным уровнем САЖ Проведен анализ последних двух лет реабилитационного процесса у каждого ребенка Были учтены лишь законченные курсы реабилитации, то есть пребывание ребенка в центрах реабилитации, санаториях, профилакториях, в выписках из которых регистрировались выполненные объемы физической реабилитации, а также проведенные курсы ЛФК В результате исследования наши пациенты были разделены на 3 группы Первую группу составили дети, не получавшие за последние два года физических методов реабилитации К сожалению, таких детей оказалось большое количество Вторую группу составили дети, получавшие в год от 1 до 3 курсов физической реабилитации, в третью группу вошли дети, с нормальной тактикой ведения — 4 и более курсов в год (стоит отметить также некоторые трудности ретроспективного исследования документации, поэтому с целью увеличения достоверности исследования в третью группу были включены те немногочисленные дети, которые выполняли комплексы лечебной физкультуры дома, что подтверждалось записями патронажных сестер и лечащих врачей)

В результате исследования обнаружилось, что у 50% детей 1 группы показатели САЖ были ниже нормы При подсчете результатов и статистической обработке зависимостей методом линейной регрессии корреляционным анализом, в группе детей младшего возраста была выявлена прямая зависимость между количеством курсов физической реабилитации и величиной САЖ (р<0,03) Из 28 детей с заболеваниями опорно-двигательного аппрата и ДЦП за последние 2 года 8 детей, по данным медицинской документации, ни разу не получили курсы физической реабилитации

Этот факт является тревожным показателем не только с медицинских, но и с социальных, правовых и общечеловеческих позиций Возможно, этот показатель несколько выше, чем в других исследованиях, но его объясняет тот факт, что отделение, работая в тесном контакте с социальными службами на местах, организует приезд детей из отдаленных территорий Челябинской области Часто при приеме ребенка в отделение реабилитации Челябинского Областного Центра Социальной Защиты «Семья», оказывается, что это первое реабилитационное учреждение, которое посещает ребенок, являясь инвалидом уже много лет

Вторая группа состояла из 14 детей, а в третью группу вошли 6 детей

Таблица 5

Количество курсов лечебной физкультуры у детей инвалидов

7-10 лет с заболеваниями опорно-двигательного аппарата _и детским церебральным параличом_

КОЛИЧЕСТВО КУРСОВ в год КОЛИЧЕСТВО ДЕТЕЙ

Абс число %

Менее 1 8 29

2-3 14 50

4 п более 6 21

всего 28 100

Данные таблицы свидетельствуют, что всего21% детей инвалидов получают необходимые им 4 и более курсов ЛФК в год В то время, как у многих детей этой возрастной группы упускается время для восстановления нарушенных функций и улучшения качества жизни в последующие годы, когда эффективность реабилитационного процесса уже будет не так очевидна

Зависисмость величины САЖ от количества курсов физической реабилитации представлена в следующей таблице

Таблица 6

Зависимость показателя скорости активации желудочков сердца

от количества курсов физической реабилитации

Группы детей Средние значения САЖ Р

1 47±2,2 0 04

2 52±3,45 0 04

3 52±3,67 0 04

(среднее значения САЖ было вычислено методом дисперсионного анализа, средние значения САЖ были округлены до целой величины, были выявлены достоверные различия между первой и остальными группами (р=0,04)

Основываясь на полученных результатах, можно выявить определенную закономерность, между отсутствием физических методов реабилитации и снижением величины САЖ сердца у детей младшей возрастной группы, в то время, как достоверной связи между показателями САЖ и количеством курсов ЛФК в год не было

В соответствии с поставленными задачами мы определили уровень общего холестерина, айв липопротеидов, триглицеридов и уровень атерогенно-сти крови у 95 детей инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, ДЦП и офтальмопатологией

В результате оценки липидограммы получены данные, свидетельствующие о том, что у детей с офтальмопатологией уровень в-липопротеидов выше, чем у детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и ДЦП, причем среднее значение этого показателя превышает норму При подсчете и оценке других показателей липидного обмена, а именно уровня а-липопротеидов, триглицеридов и индекса атерогенности, достоверно-значимых различий в группах найдено не было Однако выявленные закономерности, приобретают особый вес при сравнении с уровнем САЖ У детей с офтальмопатологией были выявлены достоверно более низкие значения САЖ по сравнению с детьми с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и ДЦП ( САЖ = 46 ± 2,63 у детей с офтальмопатологией и ДЦП, САЖ = 50 ± 3,675 у детей с опорно-двигательной патологией и ДЦП ) У детей с патологией органов зрения уровень в-лпп выше уровня нормы, также у этих детей чаще чем в других группах встречаются показатели САЖ ниже возрастной нормы, что говорит о снижении резервных возможностей миокарда

Несмотря на то, что высокий уровень липидов крови в детском возрасте в большей степени зависит от питания и в меньшей является прогностическим признаком формирования сердечно-сосудистой патологии ( Клиорин А И 1981, Костарева Т.А., Безнаев В Г 1988, Школьникова М А 1999), однако на основании выявленных фактов можно говорить о том, что выявленный в детском возрасте дисбаланс липидов должен быть основанием обследования ребенка на предмет формирования хронического неспецифического поражения сердца с рекомендациями по изменению образа жизни, рациона питания, отношения к физическим нагрузкам Так как «уровень липидов отражает неблагоприятное действие на организм ряда нелипидных факторов риска, которые являются универсальными факторами риска хронических неинфекционных заболеваний» (Оганов 1999) Подтверждением этому являются результаты анкетирования и их корреляция с данными липидограмм Самый низкий уровень физической активности по данным первичного анкетирования был у детей с офтальмопатологией Лишь 14% детей с заболеваниями органов зрения посещают уроки физкультуры в школе, 4% занимаются в спортивных секциях секциях Остальные дети имеют низкую физическую активность Это коррелирует с высокими цифрами холестерина и в-липопротеидов сыворотки крови у этих детей Во многих семьях существует неправильное отношение к потреблению животных жиров, однако, по данным анкетирования, дети с заболеваниями опорно-двигательного аппарата потребляют продукты животного происхождения в 1,5 раза выше, легкоусваи-

ваемых углеводов больше на 47%, нежели дети других инвалидизирующих категорий Примерно аналогичные показатели демонстрируют ответы взрослых Не отражаясь на цифрах общего холестерина, эти данные корелируют с индексом атерогенности крови, который выше у детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата Высокий индекс атерогенности крови встречается у 3% детей с ДЦП, у 4% детей с офтальмопатологией и у 6% детей с патологией опорно-двигательного аппарата Всего индекс атерогенности плазмы крови выше 3 единиц зарегистрирован у 13% обследованных детей 6% детей имеют высокий уровень общего холестерина, 13% высокий уровень в-липопротеидов, 16% низкий уровень л-липопротеидов, уровень триглицеридов у всех детей в пределах нормы 13% обследованных детей имеют цифры в-липопротеидов выше нормы Детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата среди них 3%, детей с ДЦП 2%, дети с офтальмопатологией составляют 5%

Многими исследователями подчеркивается прогностическая ценность содержания в крови л-липопротеидов Мы обнаружили у 16% обследованных детей низкие уровни этого показателя, что является неблагоприятным признаком в отношении раннего развития атеросклеротических изменений у этих детей Как и высокие уровни в- липопротеидов, низкие уровни л-липопротеидов являются ате-рогенным фактором, но распределение детей по инвалидизирующей патологии, выглядит совсем по-другому Так самое большое распространение гипоальфа-липопротеидемия имеет в группе детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата - 6%, 5% детей с офтальмопатологией и 5% детей с ДЦП

Отклонения от нормальных показателей АД выявлены у 113 дете(41%) Высокое Ад было зарегистрировано у 10 детей (4%), что несколько ниже, чем у здоровых детей по данным литературы (Левашова О А , 2001) Дегей с высокими цифрами нормального АД было 19 человек (7%) Детей с артериальной ги-потензией 55 человек (20%), что соответствует цифрам распространенности артериальной гипотонии у здоровых детей и подростков (Леонтьева И В 2002) Детей с низкими цифрами нормального АД было 28 детей (10%)

Изучение изменения показателей АД у детей с различной патологией с возрастом выявило следующие особенности Так у мальчиков с офтальмопатологией с возрастом происходит увеличение количества детей с артериальной гипотензией с 10% в младшей возрастной группе до 31% у старших детей Количество детей с низкими цифрами нормального АД также увеличивается с возрастом у детей, с патологией органа зрения с 8% в младшей группе до 19% у старших мальчиков Таким образом, общее число детей с низкими цифрами нормального АД и артериальной гипотензией увеличивается с возрастом с 18% до 50% Количество детей с артериальной гипертензией уменьшается с 2% у младших детей до 0 в возрасте 11-16 лет Число детей с высокими цифрами нормального АД остается без изменения Число детей с нормальным АД уменьшается с возрастом с 72% у младшей возрастной группы до 42% в старшей, причем эти изменения связаны с увеличением числа детей с низкими цифрами нормального АД и артериальной гипотензией

У девочек с инвалидностью по зрению прослеживаются аналогичные закономерности изменения показателей АД с возрастом Число детей с артери-

альной гипотензией увеличивается с 10% у младших девочек до 30% у детей 11-16 лет. Количество детей с низкими цифрами нормального АД почти не меняется с возрастом 8% у младших и 7% у старших Также незначительно изменяется количество детей с артериальной гипертензией с 3% у младших до 4% у старших девочек и число детей с высокими цифрами нормального АД 8% среди малдших девочек и 7% среди стрших детей Однако за счет резкого увеличения числа детей с артериальной гипотонией, количество детей с нормальным АД в старшей возрастной группе резко уменьшается с 71% до 50% У мальчиков с ДЦП также происходит уменьшение числа детей с нормальным АД с 74% в младшей возрастной группе до 36% у детей старшего возраста Также как у детей с офтальмопатологией, у мальчиков с инвалидностью по ДЦП с возрастом увеличивается число детей с артериальной гипотонией с 4% до 55% у детей 11-16 лет Количество детей с низкими цифрами нормального АД с возрастом не меняется В старшей возрастной группе мальчиков с ДЦП не было детей с артериальной гипертонией и высокими цифрами нормального АД У девочек с ДЦП с возрастом также преобладает число детей с артериальной гипотонией Так среди младших девочек у 4% была выявлена артериальная гипотония, у старших в 17% Количество детей с низкими цифрами нормального АД также с возрастом увеличилось с 9 до 11% В старшей возрастной группе не зафиксирована артериальная гипертензия и высокие цифры нормального АД Число детей с нормальным АД с возрастом почти не изменилось

При изучении изменения показателей АД с возрастом у мальчиков с заболеванием опорно-двигательного аппарата, выявлены следующие показатели У детей младшей возрастной группы дети с артериальной гипотензией составляют 16%, среди мальчиков 11-16 лет этот показатель снижается до 9%, количество детей с низкими цифрами нормального АД с возрастом растет с 4% до 9% Число детей с артериальной гипертензией снижается с 8% у младших детей до 0 у старших, однако у старших детей присутствует 2% мальчиков с высокими цифрами нормального АД У девочек с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в младшем возрасте артериальная гипотензия встречается с частотой в 16%, в возрасте 11-16 лет в 23% случаев Количество детей с низкими цифрами нормального АД с возрастом также повышается с 4% до 12% Увеличивается с возрастом количество девочек с высокими цифрами нормального АД с 0 до 12%. Количество детей с артериальной гипертензией снижается с 8% до 6% Число детей с нормальным АД снижается в этих группах с возрастом с 74% до 47% При сравнении видны значительные различия в изменении показателей АД с возрастом у мальчиков и девочек Возможно это связано с тем, что у девочек основу патологии опорно-двигательного аппарата составляет врожденный вывих бедра, врожденные сколиозы, в то время как у мальчиков преобладают остеохондропа-тии, являющиеся приобретенными заболеваниями

Среди детей с артериальной гипертензией больше всего девочек с заболеваниями опорно-двигательного аппарата Большинство детей (73%) это дети младшей возрастной группы, что говорит о возможной вторичной этиологии гипертензии реноваскулярными, эндокринными заболеваниями

Выводы

1 Наиболее значимыми и реально устранимыми факторами риска формирования кардиоваскулярной патологии у детей инвалидов являются существующие в семье стереотипы питания Для детей с офтальмопатологией кроме того характерно снижение физической активности вследствие существующих особенностей диспансеризации больных данной категории

2 Дети инвалиды с офтальмопатологией имеют низкие показатели скорости активации желудочков сердца, что демонстрирует снижение резервных возможностей миокарда вследствие детренированности кардиоваскулярной системы Доказана достоверная зависимость между количеством курсов физической реабилитации и показателем скорости активации желудочков сердца, отражающим функциональное состояние сердца

3. Для детей инвалидов с офтальмопатологией характерен дисбаланс липидов крови за счет увеличения количества больных с гиперхолестеринемией и ги-пербеталипопротеинемией У детей инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата выявлены достоверно высокие цифры индекса ате-рогенности крови

4 Изменения артериального давления выявлено у 41% обследованных детей инвалидов Количество детей с артериальной гипертензией и высокими цифрами нормального артериальнорго давления достоверно выше в младшей возрастной группе детей с детским церебральным параличом, а число детей с артериальной гипотензией достоверно выше в старшей возрастной категории независимо от инвалидизирующей патологии

5 Разработана и внедрена в практику методика «Родительской академии», эффективность которой достоверно доказана повторным анкетированием

Практические рекомендации

1 Современная программа диспансеризации детей инвалидов с патологией органов зрения должная быть дополнена включением упражнений, направленных на тренировку кардиоваскулярной системы

2 Существует настоятельная необходимость в проведении профилактических мероприятий, направленных на устранение факторов риска возникновения сердечно-сосудистой патологии у детей инвалидов, а также в разработке комплексной программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний, в основе которой должно быть обучение детей и их родителей

3. Диспансерные осмотры детей инвалидов должны включать в себя обязательное обследование ребенка на предмет формирования у него хронических неинфекционных заболеваний, а именно необходим контроль артериального давления, определение в крови холестерина и его фракций

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Балдлна, Н С Развитие проекта «СШБТДЕТИ» в Челябинске /НС Балдина, Э Г Волкова, Л И Совцова, Л А Дулькин, О А Левашова, И М.Шепелева, Д С Колесникова // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней' материалы научно-практической конференции кафедры терапии, цункциональной диагностики и профилактической медицины Уральской Государственной Медицинской Академии Дополнительного Образования — Челябинск, 1999 —С 4-7

2 Балдина Н С, Анализ факторов риска формирования хронических неинфекционных заболеваний по данным анкетирования детей инвалидов Челябинской области /НС Балдина, Д С Колесникова // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Материалы научно-практической конференции, посвященные 20-летию кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины Уральской Государственной Медицинской Академии Дополнительного Образования — Челябинск, 2000 - С 9-10

3 Дулькин Л А , Результаты работы по интегрированной программе «укрепле-неие здоровья детей и профилактика неинфекционных заболеваний СИНДИ-ДЕТИ - Челябинск» / Л А Дулькин, Н С Балдина , Д С Колесникова, Г И Москович , И М Шепелева // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней Материалы научно-практической конференции, посвященные 20-летию кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины Уральской Государственной Медицинской Академии Дополнительного Образования — Челябинск, 2000 -С 10-12

4 Колесникова (Василькова) Д С , Возрастные показатели артериального давления у детей инвалидов с ограничением физической активности / Д С Колесникова, Н С Балдина // Труды 67-ой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН - Курск, 2002 С227-228

5 Колесникова Д С, Артериальное давление у детей инвалидов / Д С Колесникова // Сборник научно-практических статей, посвященных 50-летию ГКБ № 9 — Челябинск, 2002 С 23-25

6 Колесникова Д С , Показатели артериального давления у детей с ограничением физической активности / Д С Колесникова, Н С Балдина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных — Пенза, 2002 — С 267-268

7. Колесникова Д С , Факторы риска формирования сердечно-сосудистой патологии у детей инвалидов Челябинской области / Д С Колесникова //Сборник научных трудов Министерства Здравоохранения Челябинской области — Челябинск, 2005 С 52-58

8 Колесникова Д С , Показатели артериального давления у детей инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата / Д С.Колесникова //Сборник научных трудов Министерства Здравоохранения Челябинской области — Челябинск, 2005 С 58-59

9. Василькова Д С, Состояние компенсаторных механизмов сердечнососудистой системы у детей инвалидов со сниженной физической активностью / Д С Василькова // Вестник Челябинского Государственного Педагогического Университета — Челябинск, 2005 -№13 — С 76-79

На правах рукописи

Василькова Дпнпя Сиябековна

ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ ИНВАЛИДОВ

14 00 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Отпечатано: Челябинск, типография СтандАРТ

г. Челябинск, ул. Рылеева, 10 телефон 268-17-13

Подписано в печать 21.05.2007г. Формат 60x84 1/16 Объем 1 усл. п. л. Тираж 100 экз. Зак. □ 436

Актуальность проблемы

Проблема распространения сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время остается актуальной и значимой. Как известно, основной причиной преждевременной смертности, инвалидизации и огромных трудовых потерь, является сердечно-сосудистая патология. Более того, как показывают прогнозы, эта проблема, особенно для нашей страны в скором времени станет еще более актуальной (Э.Г.Волкова 2001). «Основной задачей современной науки является объединение усилий кардиологов и врачей других специальностей всей России в борьбе за снижение смертности, уменьшение потерь общества, обусловленных сердечнососудистыми заболеваниями.(Оганов Р.Г.2000). Существует значительный международный опыт снижения заболеваемости кардиоваскулярной патологией, основанный на современных технологиях профилактики. На основании этих технологий в нашей стране также проводились эпидемиологические исследования, по национальным кооперативным и популяционным исследованиям. Наиболее значимым явился демонстрационный проект в рамках реализации программы интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний СИНДИ - в начале 90-х годов (ГНИЦПМ МЗ РФ 1999г.). Однако пока не удалось коренным образом изменить ситуацию с распространением сердечнососудистых заболеваний.

Комитет экспертов ВОЗ в своих докладах разработал научную основу профилактики кардиоваскулярной патологии, основанную на первичной и примордиальной профилактике.(серия технических докладов ВОЗ, Женева 1992). Согласно этой концепции, предотвращение первых проявлений заболевания следует начинать в раннем детстве, продолжать весь период детства, юности и в зрелом возрасте, (ежегодник мировой санитарной статистики 1983). А также вести борьбу с факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии, которую надо начинать с изменения условий социальной и окружающей среды, способствующих развитию этих основных факторов риска, и продолжать среди детей, подростков и молодежи, принадлежащих к группам высокого риска (interdisciplinary scence rewiews. 1978). Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению факторов риска возникновения сердечнососудистой патологии у детей и подростков в мире, в нашей стране этой проблеме уделяется недостаточное внимание. В то время как изучению факторов риска среди взрослых и их влиянию на формирование кардиоваскулярных болезней посвящено достаточно много научных изысканий. В мировой практике имеется множество свидетельств громадных потенциальных возможностей профилактических мер, принимаемых в детстве. Примордиальная профилактика может предотвратить формирование нездорового образа жизни (курение, ограниченная физическая нагрузка, несбалансированное питание) и другие факторы риска (повышенное содержание сывороточного холестерина, высокое артериальное давление и др.).

Особый контингент детской популяции представляют дети инвалиды. «В настоящее время в динамике состояния здоровья детского населения наметилось множество неблагоприятных тенденций, а именно: повышение частоты врожденных и наследственных заболеваний, высокий удельный вес детей, рожденных с травмами и патологией центральной нервной системы.» (И.А.Камаев 2003). По мнению экспертов ВОЗ доля детской инвалидности составляет в мире 1-2% от детской популяции и, согласно прогнозам, численность данного контингента детей будет увеличиваться. Ежегодно в Российской Федерации рождается около 30 ООО детей с врожденными и наследственными заболеваниями, из них более половины, как показывает практика, признаются в дальнейшем инвалидами. В последние годы наблюдаются значительные негативные изменения в общественном здоровье, характеризующиеся ухудшением и медикодемографических и медико-статистических показателей. В связи с вышеизложенным, серьезное беспокойство врачей и ученых вызывают снижение уровня физического развития детей, повышение показателей заболеваемости и, конечно, рост инвалидности. Восстановительное лечение детей-инвалидов складывается из длительных и многообразных этапов медицинской, педагогической, социальной и психологической коррекции. В абилитации детей большое значение имеет семья ребенка-инвалида. Формирование в семье негативный стереотипов поведения, может не только ухудшить прогноз основного инвалидизирующего заболевания, но и привести к возникновению факторов риска формирования другой, а именно хронической неинфекционной патологии. Значительное ограничение жизнедеятельности ребенка-инвалида ведет к его социальной дезадаптации, является значительным психологическим прессингом, вызывая возникновение психосоматических болезней и ухудшая прогноз качества жизни в целом. Кроме того, дети с инвалидностью по заболеваниям опорно-двигательного аппарата, ДЦП и офтальмопатологией, находящиеся в состоянии компенсации в ближайшем будущем смогут частично либо полностью осуществлять трудовую деятельность, принимая посильное участие в общеэкономическом развитии государства. Таким образом, профилактические мероприятия в отношении снижения факторов риска развития кардиоваскулярной патологии будут иметь социально-экономическое значение.

Все перечисленные аспекты обуславливают особую значимость изучаемой проблемы. В отечественной и зарубежной литературе последних лет нет данных о распространении факторов риска формирования сердечно-сосудистой патологии у детей инвалидов, о влиянии их на состояние кардиоваскулярной системы и прогноза развития патологии. G другой стороны, наличие таких данных могло бы стать основой для проведения профилактических мер, направленных на улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни детей-инвалидов.

Цель исследования

Изучить наличие и распространенность факторов риска возникновения сердечно-сосудистой патологии у детей инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, ДЦП и офтальмопатологией, а также влияние реабилитационных мероприятий на состояние сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования

1. Изучить распространение факторов риска возникновения кардиоваскулярной патологии (курение, употребление алкоголя, сниженная физическая нагрузка, нарушение диеты) в семьях детей инвалидов.

2. Исследовать скорость активации желудочков сердца как показателя адаптационных возможностей миокарда, оценив влияние на него основных факторов риска.

3. Провести изучение показателей липидного обмена у детей инвалидов, исследовать влияние существующей патологии, характера питания, физической активности на уровень липидов крови.

4. Проанализировать изменение уровня артериального давления у детей инвалидов, как одного из основных факторов риска сердечно-сосудистой патологии.

5. На основании полученных результатов, внедрить в программы реабилитации детей инвалидов меры профилактики, направленные на уменьшение факторов риска возникновения сердечно-сосудистой патологии.

Научная новизна

Впервые установлено, что наиболее распространенными, модифицируемыми факторами риска формирования сердечно-сосудистой патологии у детей инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, детским церебральным параличом и офтальмопатологией являются существующие в семье стереотипы нездорового питания и низкая физическая активность.

Новыми являются данные о снижении функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у детей инвалидов с офтальмопатологией, связанное с особенностями диспансеризации, а именно ограничением физической нагрузки. Показатели электрической активности сердца вышеупомянутой группы детей свидетельствовали о детренированности кардиоваскулярной системы даже при сравнении с детьми, имеющим инвалидность по заболеваниям опорно-двигательного аппарата и детским церебральным параличом.

Впервые предложены мероприятия по коррекции стереотипов поведения, являющихся факторами риска формирования кардиоваскулярной патологии, а также оценена их эффективность.

Практическая значимость

Заключается в необходимости внесения изменений в реабилитационную программу детей инвалидов. Кроме курсов лечебной физкультуры, направленных на коррекцию основного заболевания для детей с патологией опорно-двигательного аппарата и детским церебральным параличом должны быть предложены физические упражнения для улучшения функционального состояния кардиоваскулярной системы.

Обнаруженное в ходе исследования снижение адаптивных способностей миокарда у детей с офтальмопатологией диктует необходимость разработки комплексной программы реабилитации.

Существует необходимость создания сети школ общественного здоровья для повышения информированности детей инвалидов и их родителей в отношении устранения основных модифицируемых факторов риска формирования сердечно-сосудистой патологии, так как в ходе исследования была доказана эффективность таких мероприятий.

Материалы исследования могут служить базой для дальнейших научных изысканий в области детской инвалидности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выявленное значительное распространение модифицируемых факторов риска формирования кардиоваскулярной патологии в семьях исследуемых детей, возможно уменьшить путем введения в практику образовательных программ для детей инвалидов и их родителей.

2. Полноценный реабилитационный процесс, направленный на разработку пораженных конечностей оказывает положительное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы у детей с патологией опорно-двигательного аппарата и ДЦП.

3. Особенности диспансерного наблюдения детей инвалидов с офтальмопатологией оказывают неблагоприятное воздействие на адаптивные возможности миокарда и являются фактором риска развития кардиоваскулярной патологии.

4. Уровень липидов в крови детей инвалидов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, офтальмопатологией и ДЦП отражает неблагоприятное действие на организм ряда нелипидных факторов риска.

5. Дети инвалиды с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, офтальмопатологией и ДЦП имеют различные отклонения показателей артериального давления, которые зависят от инвалидизирующей патологии. пола, возраста и

Внедрение результатов

На основе исследования, в практику отделения реабилитации детей инвалидов ЧОЦСЗ «Семья» внедрен метод определения адаптационных возможностей миокарда на основании изучения скоростных характеристик сердечной деятельности.

В практику отделения реабилитации детей инвалидов ЧОЦСЗ «Семья» внедрен метод определения адаптационных возможностей миокарда на основании изучения скоростных характеристик сердечной деятельности.

Реабилитационная программа отделения дополнена введением школы общественного здоровья «родительская академия», которая функционирует по настоящее время и является как базой для дальнейших научных разработок, так и действенной формой изменения стереотипа образа жизни семей детей инвалидов.

Апробация и публикации

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции кардиологов «Объединим усилия за здоровое сердце» (г.Челябинск 2000г.), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию УГМАДО (Челябинск 2005 г.). По материалам исследований опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы, включающего 179 работ отечественных и зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимым фактором риска формирования кардиоваскулярной патологии у детей инвалидов является существующий стереотип питания с переизбытком животного жира, углеводов, недостатком клетчатки. Для детей с офтальмопатологией, кроме того, наиболее значимым фактором риска является снижение физической нагрузки вследствие особенностей диспансерного наблюдения этих больных.

2. Дети инвалиды с офтальмопатологией имеют низкие показатели скорости активации желудочков сердца, что демонстрирует снижение резервных возможностей миокарда вследствие детренированности кардиоваскулярной системы. Доказана достоверная зависимость между количеством курсов физической реабилитации и показателем САЖ, отражающим функциональное состояние сердечной мышцы.

3. Для детей инвалидов с офтальмопатологией характерен дисбаланс липидов крови за счет увеличения количества детей с гиперхолестеринемией и гипербеталипопротеидемией. У детей инвалидов с заболеваниями ОДА выявлены достоверно высокие показатели индекса атерогенности крови.

4. Изменения артериального давления выявлено у 41% обследованных детей инвалидов. Количество детей с артериальной гипертензией и высокими цифрами нормального артериальнорго давления достоверно выше в младшей возрастной группе детей с детским церебральным параличом, а число детей с артериальной гипотензией достоверно выше в старшей возрастной категории независимо от инвалидизирующей патологии.

5. Разработана и внедрена в практику методика «Родительской академии», эффективность которой достоверно доказана повторным анкетированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Современная программа диспансеризации детей инвалидов с патологией органов зрения должная быть дополнена включением упражнений, направленных на тренировку кардиоваскулярной системы.

2. Существует настоятельная необходимость в проведении профилактических мероприятий, направленных на устранение факторов риска возникновения сердечно-сосудистой патологии у детей инвалидов, а также в разработке комплексной программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний, в основе которой должно быть обучение детей и их родителей.

3. Диспансерные осмотры детей инвалидов должны включать в себя обязательное обследование ребенка на предмет формирования у него хронических неинфекционных заболеваний, а именно необходим контроль АД, определение в крови холестерина и его фракций.