Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Факторы прогрессирования эндотоксикоза при остром перитоните (экспериментально-клиническое исследование)

005538406

На правах рукописи

ЗЕЛЕНЦОВ Павел Викторович

ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ЭНДОТОКСИКОЗА ПРИ ОСТРОМ ПЕРИТОНИТЕ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск, 2013

005538406

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Власов Алексей Петрович

Официальные оппоненты:

Белоногов Николай Иванович - доктор медицинских наук, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», кафедра госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии, профессор кафедры;

Бякин Сергей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», кафедра госпитальной хирургии, профессор кафедры.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 5 ^¿^¿'-<^3013 г. В 13 часов 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корп. 1, ауд. 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте ВУЗа -http://www.ppo.ulsu.ru и на сайте Высшей аттестационной комиссии при Минобрнауки РФ http://vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л.Толстого, д.42, ФГБОУ ВПО УлГУ, отдел послевузовского профессионального образования.

Автореферат разослан " 0 "¿СО-? 5_2013 г.

Ученый секретарь диссертационнс

совета к. м. н., доцент

.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Острый перитонит продолжает оставаться серьезной проблемой современной хирургии и характеризуется высокими показателями летальности (Костюченко A.JI. и др., 2000; Брискин Б.С., и др., 2001; Савельев B.C. и др., 2009). Актуальность острого воспаления брюшины обусловливает также то, что оно является главенствующим осложнением многих заболеваний и встречается достаточно часто (Гостищев В.К. и др., 2005; Зубарев П.Н. и др., 2008; Ханевич М.Д. и др., 2009; Rakic M. et al., 2005). В исходе перитонита многое зависит от причины его возникновения и времени, прошедшего от начала заболевания. Отсутствие существенных сдвигов в результатах лечения тяжелых форм перитонита находит свое отражение в большом количестве исследований, посвященных данному вопросу (Савельев, B.C. и др., 2004; Багненко C.B. и др., 2006; Лебедев Н.В., Климов А.Е., 2006; Седов В.М. и др., 2008; Arioli D. et al., 2005; Oliva M.E. et al., 2005). Однако, несмотря на это, при остром перитоните сохраняется достаточно высокая (до 20 %) летальность, которая в терминальной стадии заболевания и развития полиорганной недостаточности достигает 70 % (Ерюхин И.А., 1998; Кифус Ф.В. и др., 2001; Бузунов А.Ф., 2008; Amorotti С. et al., 2002, Cole Е. et al., 2006).

Основной причиной смерти больных перитонитом является полиорганная недостаточность, развившаяся вследствие эндогенной интоксикации. Известно, что выраженность эндогенной интоксикации организма при остром перитоните зависит не только от характера воспалительного процесса в брюшной полости, но и от состояния органов детоксикационной системы, в первую очередь — печени (Гринберг A.A., 2000; Руднов В.А.2000; Гельфанд Е.Б. и др., 2003; Шурка-лин Б.К. и др., 2003; Савельев B.C., 2004; Ефимова И.С., 2007; Ерюхин И.А., 2008; Kologlu M. et al., 2001; Farke S. Et al., 2007). При декомпенсированном нарушении функционального статуса органов детоксикации патологический процесс эндотоксикоза приобретает лавинообразный характер и является основой танатогенеза (Зильбер А.П., 2000; Гостищев В.К. и др., 2002; Кузнецов H.A.

и др., 2004; Зубков М.Н., 2008; Плоткин Л.Л., 2008; Богомягкова Т.М., 2011; БаЬак Я. е1 а1., 2005). Указанное положение носит очевидный характер. Однако анализ литературы показывает, что оно постулируется без достаточного основания. До настоящего времени нет исчерпывающего ответа относительно роли основного воспалительного очага и функционального состояния печени в про-грессировании эндотоксикоза при остром перитоните, особенно в начале заболевания. Современная хирургия не располагает достаточными сведениями и по значимости мембранодеструктивных явлений в угнетении функционального статуса печени. Указанному кругу вопросов и посвящена настоящая работа. Решение их позволит не только обогатить хирургию знаниями по этим сложным проблемам, но и определить основные векторы терапии по предупреждению необратимых дисфункциональных расстройств органов детоксикационной системы при остром перитоните.

Цель исследования. Определить роль основного воспалительного очага и нарушений функционального состояния печени в прогрессировании эндотоксикоза; определить эффективность антиоксидантной терапии в предупреждении прогрессирования эндогенной интоксикации при различной тяжести острого перитонита.

Основные задачи.

1. Определить сопряженность эндогенной интоксикации с функциональным состоянием печени и выраженностью воспалительного процесса брюшной полости в клинике и в эксперименте при различной тяжести острого перитонита.

2. В эксперименте в динамике острого перитонита различной тяжести на ранних стадиях заболевания изучить в плазме крови и лимфе уровень токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы, интенсивность процессов перекисного окисления липидов, фосфолипазную активность.

3. Оценить роль основного воспалительного очага и нарушений функционального состояния печени в прогрессировании эндотоксикоза при различной тяжести острого перитонита в клинике и в эксперименте.

4. Оценить эффективность антиоксиданта эмоксипина в коррекции эндогенной интоксикации; установить основные объекты влияния препарата, обусловливающие детоксикационное действие препарата при различной тяжести острого перитонита.

Научная новизна.

Клинико-биохимическими исследованиями показано, что у больных острым перитонитом на ранних стадиях уровень токсических продуктов в плазме крови в большей степени сопряжен с тяжестью воспалительного процесса в брюшной полости, нежели с нарушением функционального состояния печени, оцененной по рутинным биохимическим показателям. Указанное следует верифицировать как скрытая депрессия функционального состояния печени.

В эксперименте на ранних стадиях острого перитонита различной тяжести на основе изучения в динамике уровня токсических продуктов в плазме крови и лимфе, мембранодестабилизирующих явлений в печени определена роль основного воспалительного очага и нарушений функционального состояния печени в прогрессировании эндотоксикоза.

Установлено, что восстановление гомеостатических констант в плазме крови при остром перитоните в раннем послеоперационном периоде происходит быстрее, чем в лимфе и обусловлено быстрым регрессом мембранодестабилизирующих явлений в тканях печени.

Выявлено, что при нарастании воспалительного процесса в брюшной полости (модель перитонита без санации брюшной полости) отмечается прогрессирующее увеличение мембранодестабилизирующих явлений в тканях печени и сопровождается повышением уровня токсических продуктов в плазме крови и лимфе.

Экспериментально показано, что применение антиоксиданта эмоксипина при остром хирургически леченном перитоните существенно уменьшает выраженность мембранодестабилизирующих явлений в печени, обусловливая быстрый темп снижения эндогенной интоксикации в плазме крови, в отличие от лимфы.

Определено, что при прогрессирующем перитоните применение антиок-сиданта эмоксипина в первые двое суток повышает устойчивость печени к деструктивному действию процесса перекисного окисления липидов и фосфоли-пазной активности, обусловливая более низкий темп нарастания токсических продуктов в плазме крови, по сравнению с лимфой.

Практическая ценность работы.

В практической работе следует учитывать, что в начале развития острого перитонита отмечается скрытая депрессия функционального состояния печени, которую адекватно оценить по рутинным биохимическим показателям не представляется возможным.

Экспериментальные данные, полученные при исследовании уровня токсических продуктов в плазме крови и лимфе при различной тяжести перитонита, показывают, что следует учитывать в практической работе роль мембрано-дестабилизирующих явлений в тканях печени в прогрессировании эндогенной интоксикации.

Выявленные научные факты об эффективности антиоксиданта в повышении резистентности печени к повреждающим факторам даже в условиях прогрессирующего перитонита, могут быть использованы для разработки патогенетических схем коррекции (предупреждения прогрессирования) эндогенной интоксикации.

Положения, выносимые на защиту.

1. В прогрессировании эндогенной интоксикации при остром перитоните важное значение имеют мембранодестабилизирующие явления в тканях печени, обусловливающие на ранних стадиях заболевания скрытую функциональную депрессию органа. При остром перитоните после санации брюшной полости и уменьшения воспалительного процесса в ней происходит быстрое восстановление функциональной активности печени, что приводит к уменьшению уровня токсических продуктов в плазме крови при сохранении относительно высокого их уровня в лимфе.

2. В условиях нарастания воспалительного процесса в брюшной полости (острый перитонит без санации брюшной полости) отмечается увеличение мембранодестабилизирующих явлений в тканях печени, что обусловливает прогрессирующее повышение уровня токсических продуктов в плазме крови и лимфе.

3. Вне зависимости от тяжести перитонита включение антиоксидантного компонента на ранних стадиях перитонита приводит к уменьшению эндогенной интоксикации за счет восстановления (препятствия прогрессированию) функционального состояния печени: при прогрессирующем перитоните (без хирургического лечения) применение антиоксиданта эмоксипина пролонгирует де-токсикационную способность печени в первые двое суток, обусловливая более низкий темп нарастания токсических продуктов в плазме крови, по сравнению с лимфой; в условиях хирургически леченного перитонита применение эмоксипина в раннем послеоперационном периоде приводит к быстрому снижению эндогенной интоксикации в плазме крови, в отличие от лимфы.

Внедрение в практику. Разработанные диссертационные положения включены в программу и используются при обучении студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» и могут быть рекомендованы для применения в лечебном процессе.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых (Саранск, 2007-2012), II Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны» (Пенза, 2012), Всероссийской конференции с международным участием «Экологическая физиология и медицина : наука, образование, здоровье населения» (Ульяновск, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2012), II Всероссийском съезде хирургов-гастроэнтерологов с международным участием (Геленджик, 2012), Огаревских

чтениях - научно-практической конференции Мордовского государственного университета (Саранск, 2011-2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 138 страницах. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (3-5 главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 225 отечественных и 108 иностранных источников. Работа содержит 43 рисунка и 20 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа базируется на материалах экспериментальных и клинических исследований.

Хронические опыты поставлены на 48 взрослых беспородных половозрелых собаках обоего пола массой от 6,3 до 14,7 кг, разделенных на 4 группы. В первой группе (п=12) моделировали острый перитонит и через сутки производили санацию брюшной полости, во второй (п=12) - моделировали прогрессирующий перитонит (хирургического лечения (санации брюшной полости) не проводилось), в третьей группе (п=12) условия эксперимента аналогичные первой группы, но в раннем послеоперационном периоде терапия включала анти-оксидант эмоксипин; в четвертой группе (п=12) условия эксперимента аналогичные второй группы, но терапия пополнялась эмоксипином. Для получения исходных данных (нормы) был изучен уровень изучаемых показателей у 10 здоровых животных. Исследования проводились в соответствии с нравственными требованиями к работе с экспериментальными животными («Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1987 г.), Федеральный закон «О защите животных от

жестокого обращения» от 01.01.1997 г., приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267

g

«Об утверждении правил лабораторной практики»), одобрены локальным этическим комитетом. Опыты проводились под внутривенным наркозом с использованием тиопентал-натрия из расчета 0,04 г/кг массы тела животного.

Перитонит моделировали по способу, предложенному А.П. Власовым (1991). Под наркозом животным в брюшную полость шприцем вводили 20 % каловую взвесь из расчета 0,5 мл/кг массы тела животного. В первой и третьей группе через сутки после операции выполняли лапаротомию, производили санацию брюшной полости и забор венозной крови. В контрольные сроки (1, 2, 3-и сутки) проводился повторный забор крови из периферической вены, забор лимфы (путём катетеризации грудного лимфатического протока), биопсия ткани печени.

В послеоперационном периоде животным проводили антибактериальную (внутримышечные инъекции 2 раза в сутки раствора гентамицина из расчета 0,8 мг/кг массы тела), инфузионную терапию (внутривенные введения 5% раствора глюкозы и 0,89% раствора хлорида натрия из расчета 50 мл/кг массы животного). В опытных (третьей и четвертой) группах в комплексную терапию включили внутривенное введение 1% раствора эмоксипина из расчета 10 мг/кг.

В основу клинического раздела положены результаты исследований 30 больных острым перитонитом, по тяжести которого разделенных на две группы (по п=15) в соответствии Мангеймским индексом. Развитие острого перитонита у больных было обусловлено следующими острыми заболеваниями органов брюшной полости: острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Методы исследования. Выраженность эндогенной интоксикации оценивали по следующим показателям: содержание молекул средней массы определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-46 при длинах волн 254 и 280 нм (Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994); общую и эффективную концентрацию альбумина в сыворотке крови - флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 "Зонд"; резерв связывания альбумина определяли по формуле РСА=ЭКА/ОКА; индекс токсичности плазмы - по

9

формуле ИТ=ОКА/ЭКА - 1 (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994). Показатели интенсивности ПОЛ: диеновые конъюгаты определяли спектрофотометриче-ским методом при длине волны 232-233 нм (Ганстон Ф.Д., 1986); уровень малонового диальдегида - спектрофотометрическим методом в реакции с тиобар-битуровой кислотой (Sigma) (Егоров Д.Ю., Козлов A.B., 1988); активность су-пероксиддисмутазы оценивали в реакции с нитросиним тетразолием (Гуревич B.C. и др., 1990); активность каталазы исследовали спектрофотометрическим методом, основанным на способности перекисей образовывать с молибдатом аммония стойкий окрашенный комплекс (Королюк 5М.А., 1988). Активность ФЛА2 оценивали титрометрическим методом (Трофимов В.А., 1999). Определяли уровень мочевины, билирубина, креатинина, активность аланиновой и ас-парагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови (Досон Р. и др., 1991). Креа-тинин плазмы крови и мочи определяли по цветной реакции Яффе (Меньшиков В.В. и др., 1987).

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, корреляционный анализ — критерия г.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При оценке тяжести больных острым перитонитом использован Ман-геймский индекс. У пациентов первой группы он оказался равным 12,4±1,35, что соответствует I степени тяжести, во второй - 23,7±1,58, что соответствует II степени тяжести перитонита.

Клинико-лабораторными исследованиями у больных острым перитонитом установлено, что тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости была сопряжена с уровнем в плазме крови токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы (табл. 1). Выявлена достоверная разница всех исследованных показателей в группах больных перитонитом.

ю

Таблица 1.

Показатели эндогенной интоксикации у больных острым перитонитом (М±ш)

Показатель Норма Первая группа Вторая группа

МСМа=280 нм),усл. ед. (х КГ1) 249,2±19,08 478,3±28,15* 598,3±37,67*

МСМа=254 нм).усл. ед. (х КГ*) 296,4±22,17 523,1±32,14* 689,8±33,78*

ОКА, г/л 50,04±2,17 46,5±3,12* 39,1±3,34*

ЭКА, г/л 45,09±2,46 28,3±2,82* 18,0±2,45*

РСА, усл. ед. 0,88±0,04 0,61±0,04* 0,46±0,06*

ИТ, усл. ед. 0,13±0,01 0,63±0,08* 1,17±0,12*

Примечание: МСМ - молекулы средней массы, ОКА - общая и ЭКА - э( зфективная концен-

трация альбумина, РСА - резерв связывания альбумина, ИТ - индекс токсичности, * - данные, изменение которых достоверны по отношению к норме при р<0,05; жирный шрифт -данные достоверны по отношению к первой группе при р<0,05.

В плазме крови больных острым перитонитом было зарегистрировано существенное повышение интенсивности процесса перекисного окисления ли-пидов и активности фосфолипазы А2. Подчеркнем, что у больных с тяжелым перитонитом активность исследованных патологических систем была значительно выше (табл.2).

Таблица 2.

Показатели перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2 в плазме крови у больных острым перитонитом (М±ш)

Показатель Норма Первая группа Вторая группа

ДК, усл.ед./мг липидов 0,248±0,017 0,487±0,041* 0,589±0,036*

ТК, усл.ед./мг липидов 0,209±0,021 0,382±0,035* 0,554±0,047*

МДА, нмоль/г белка 2,34±0,22 4,85±0,36* 5,93±0,36*

Фосфолипаза А2 (мкмоль/с/г белка) 0,087±0,011 0,298±0,026* 0,432±0,037*

Примечание: * - данные, изменение которых достоверны по отношению к норме при р<0,05; жирный шрифт - данные достоверны по отношению к первой группе при р<0,05.

Отметим, что основные рутинные биохимические маркеры функционального состояния печени в первые трое суток после операции изменялись незначительно. У больных второй группы (с тяжелым перитонитом) большинство исследованных показателей достоверно не отличались от таковых первой группы (табл. 3).

и

Таблица 3.

Некоторые биохимические показатели плазмы крови больных острым _перитонитом (М+т)_

Группы больных Билирубин, мкмоль/л АлТ, ммоль/л АсТ, ммоль/л Коэффициент де Ритиса Мочевина, ммоль/л Креа-тинин, мкмоль /л

общий непрямой прямой

Первая 23,14 ±4,32 14,18 ±2,11 8,93 ±2,56 39,17 ±3,56 43,14 ±3,82 1,12 ±0,08 7,34 ±0,87 103,7 ±5,33

Вторая 31,17 ±3,24 23,32 ±3,27* 8,12 ±2,67 47,12 ±4,41 55,92 ±4,03* 1,21 ±0,06 11,62 ±0,94* 138,3 ±8,06*

Примечание: * - достоверное отличие по отношению к первой группе при р<0,05.

Таким образом, исследованиями больных острым перитонитом показало, что тяжесть перитонита сопряжена с выраженностью синдрома эндогенной интоксикации. При тяжелом перитоните уровень токсических продуктов в плазме крови был значительно выше, чем при легкой степени заболевания. При этом, судя по значениям рутинных маркеров функционального состояния печени, на ранних этапах острого периода не отмечено четкого соответствия тяжести эндотоксикоза с нарушением функции печени. Однако значительное повышение токсических продуктов у больных второй группы свидетельствует об угнетении функциональной активности печени. Это состояние может быть расценено как скрытая депрессия печени. По высокому уровню интенсивности перекисного окисления липидов и фосфолипазной активности в плазме крови можем лишь предположить о причастности этих процессов в угнетении функционального состояния органа. Однако следует отметить, что полученный фактический материал по функциональным характеристикам органа (функция печени, судя по биохимическим данным, сильно не страдала) не определяет достоверной зависимости его дисфункционального состояния с тяжестью перитонита и выраженностью эндогенной интоксикации. Четкая зависимость эндотоксикоза определяется только с тяжестью воспалительного процесса в брюшной полости. Безусловно, только биопсийный материал печени и оценка

состояния лимфы может с достаточной аргументацией определить степень функциональной депрессии печени при остром перитоните и ее «участие» в прогрессировании эндогенной интоксикации. Становиться очевидным, что такого рода исследования можно провести только в эксперименте.

Проведенные экспериментальные исследования и были направлены на достижение цели работы: определить при остром перитоните различной тяжести роль очага воспаления и основного органа детоксикации — печени в развитии синдрома эндогенной интоксикации, а также определить возможные пути коррекции и предупреждения развития и усугубления эндогенной интоксикации. Для этого были выбраны различные по степени тяжести патологические состояния: острый перитонит после хирургического лечения и острый прогрессирующий перитонит (без хирургического лечения).

Дать исчерпывающий ответ о роли печени в прогрессировании эндогенной интоксикации при остром перитоните (возможно и при другой патологии) — сложная задача. Она определяется тем, что до сих пор не было разработано методологии, позволяющей с определенной степенью доказательства подтвердить значимость нарушений функционального статуса органа в прогрессировании эндотоксикоза. Нами предложен оригинальный подход в решении этой сложной задачи. В основу его положен известный факт, что уровень токсических продуктов в плазме крови зависит не только от характера воспалительного процесса в очаге, но, и как указано выше, от состояния органов детоксикационной системы, в частности печени. Оценить же роль (участие) каждого из этих составляющих в патогенезе эндотоксикоза нам представилось возможным путем оценки в динамике уровня токсических продуктов в плазме крови системного кровотока и в лимфе. Известно, что уровень токсических продуктов в системном кровотоке при остром перитоните зависит от основного воспалительного очага и функционального состояния печени, тогда как уровень токсических продуктов в лимфе — главным образом от основного воспалительного очага. Путем сравнения полученных данных и представилось возможным оценить

роль печени в купировании или прогрессировании эндогенной интоксикации при остром перитоните.

Исчерпывающий ответ на основную задачу работы стал возможен при изучении расстройств гомеостаза в крови и лимфе при различной тяжести острого перитонита. С этой целью и апробированы две модели острого перитонита (две модели эндотоксикоза): с купированием воспалительного процесса в брюшной полости путем хирургической санации; с прогрессирующим острым перитонитом (без хирургического лечения).

Отметим еще один, на наш взгляд, немаловажный аспект представленной диссертации. В работе путем оценки интенсивности перекисного окисления липидов и фосфолипазной активности изучен мембранодеструктивный процесс в тканевых структурах печени. Эти исследования, наряду с другими показателями, определяли не только наличие самого функционального нарушения печени, но и определяли один из ведущих его патогенетических механизмов.

Безусловно, подтверждением значимости исследованных компонентов (факторов) прогрессирования эндогенной интоксикации стало возможным и при изучении эффективности терапии, направленной на их коррекцию.

Таким образом, указанный объем исследований и мог явиться доказательной базой определения основных факторов прогрессирования эндогенной интоксикации при остром перитоните.

Как указано выше, степень выраженности эндогенной интоксикации оценивали по изменению показателей в плазме крови и лимфе, а затем изучили сопряженность полученных данных с выраженностью мембранодестабилизи-рующих явлений в тканевых структурах печени.

Развитие эндогенной интоксикации при остром перитоните различной степени тяжести проявлялось в виде существенного повышения индекса токсичности крови и лимфы на всех этапах наблюдения. В то же время, при хирургически леченном перитоните восстановление гомеостатических констант в плазме крови происходит достоверно быстрее, чем в лимфе (рис. 1)

Норма 1-е с. 2-е с. 3-й с.

Норма 1-е с. 2-е с. 3-й с.

Рис. 1. Индекс токсичности плазмы крови (I) и лимфы (II) при остром перитоните различной степени тяжести (а - на фоне хирургического лечения; б - без хирургического лечения ) (здесь и далее: * - достоверное отличие относительно нормы при р<0,05)

Так, при остром перитоните после хирургического лечения индекс токсичности плазмы крови на 1-е сутки был выше нормы в 3,7 раза, на 2-е сутки — в 2,1 раза, на 3-й - в 1,2 раза (р<0,05). При этом индекс токсичности лимфы сохранялся в первые двое суток на высоком уровне без тенденции к уменьшению (на 1-е сутки выше нормы в 2,1 раза, на 2-е сутки - в 2,9 раза). Даже на 3-й сутки оказался выше, чем на первые сутки, а по сравнению с нормой был увеличен в 2,2 раза (р<0,05). При прогрессирующем перитоните уровень токсических продуктов прогрессивно нарастал как в плазме крови, так и лимфе (рис. 1).

При остром перитоните в плазме крови отмечено повышение интенсивности перекисного окисления липидов. При первой модели перитонита после санации брюшной полости активность липопероксидации постепенно снижалось, тогда как при прогрессирующем перитоните — нарастала. Так, через сутки после хирургического лечения уровень малонового диальдегида был выше нормы в 2,3 раза, на 2-е сутки - в 1,8 раза, а на 3-й сутки - в 1,4 раза (р<0,05). Указанные патологические процессы сопровождались повышением фосфоли-пазной активности. Во многом аналогичные явления отмечались и в лимфе, с той лишь разницей, что восстановление показателей ПОЛ при хирургически леченном перитоните происходит значительно медленнее, чем в плазме крови

(рис. 2). Так, содержание малонового диальдегида в лимфе увеличивалось на 1-е сутки в 3,5 раза, на 2-е сутки — в 3,4 раза, на 3-й сутки - в 2,6 раза (р<0,05). При прогрессирующем перитоните уровень продуктов ПОЛ повышалось как в плазме крови, так и лимфе (рис. 2).

Рис. 2. Показатели ПОЛ в плазме крови (I) и лимфе (II) при остром перитоните различной степени тяжести (а - на фоне хирургического лечения; б - без хирургического лечения)

Одной из задач работы было установление ведущих патогенетических механизмов, приводящих к функционально-метаболическим нарушениям со стороны печени. Решение этой задачи позволит выявить механизмы «скрытой» депрессии функционального статуса, с одной стороны, дает возможность аргументировано назначить адекватную терапию, позволяющую предупредить про-грессирование расстройств гомеостаза при остром перитоните - с другой.

Нами установлено, что при хирургически леченном перитоните функциональный статус печени страдал незначительно.

При прогрессирующем перитоните в динамике периода наблюдения выявлено нарастание уровня маркеров цитолиза ткани печени. Содержание аспа-рагиновой и аланиновой аминотрансфераз увеличивалось на первые сутки на 96,7 и 140,2 % (р<0,05) соответственно, продолжая увеличиваться на вторые и третьи сутки эксперимента на 112,3 и 136,9 % (р<0,05) и на 143,6 и 210,5 % (р<0,05) соответственно.

При остром перитоните отмечается прогрессирующее увеличение мем-бранодестабилизирующих явлений в тканях печени, о чем свидетельствует увеличение в ее тканевых структурах интенсивности перекисного окисления липи-дов и фосфолипазной активности. Так, после хирургического лечения на 1-е сутки концентрация диеновых конъюгатов была выше нормы в 3,3 раза (р<0,05), на 2-е сутки - в 3,2 раза (р<0,05), а на 3-й сутки - 2,3 раза (р<0,05). Содержание малонового диапьдегида в тканях печени по сравнению с нормой на этапах периода наблюдения было выше нормы соответственно в 1,8, 2,1 и 1,6 раза (р<0,05). Нами также зафиксировано стойкое повышение активности фосфолипазы А2 в 1,8, 1,9 и 2,1 раза (р<0,05) соответственно.

При прогрессирующем перитоните в тканях печени интенсивность ПОЛ в значительной степени нарастала. Так, уровень диеновых конъюгатов на этапах периода наблюдения был выше нормы в 3,2, 4,1 и в 4,3 раза (р<0,05), а содержание малонового диальдегида - в 1,7, 2,2 и 2,4 раза (р<0,05) соответственно. При этом активность фосфолипазы А2 повышалась - в 1,8, 3,1 и 3,6 раза (р<0,05) соответственно.

Энзимный антиоксидантный потенциал тканевых структур печени существенно снижался, особенно при прогрессирующем перитоните.

Анализируя исследования в первых двух группах опытов, выделим основные их результаты.

Во-первых, нами доказано, что в прогрессировании эндогенной интоксикации при остром перитоните важную роль играет не только степень выраженности воспалительного процесса в брюшной полости, но и нарушение функционального состояния печени, что находит подтверждение в динамике уровня токсических продуктов в системном кровотоке и лимфе при различной тяжести перитонита.

Во-вторых, выявлено, что важнейшим патогенетическим фактором нарушения функционального состояния печени при остром перитоните являются мембранодестабилизирующие процессы в тканевых структурах органа, степень выраженности которых сопряжена с тяжестью патологии.

В-третьих, показано, уменьшение уровня токсических продуктов в плазме крови в раннем послеоперационном периоде при остром перитоните (модель перитонита с последующей санацией брюшной полости) происходит быстрее, чем в лимфе и обусловлено быстрым регрессом мембранодестабилизирующих явлений в тканях печени.

В-четвертых, при нарастании явлений перитонита (модель перитонита без санации брюшной полости) отмечается прогрессирующее увеличение мембранодестабилизирующих явлений в тканях печени, что сопровождается повышением уровня токсических продуктов и в плазме крови, и в лимфе.

Нами установлена сопряженность последовательности и выраженности расстройств гомеостаза в плазме крови и лимфе, функционально-метаболических нарушений печени с интенсивностью перекисного окисления липидов (г=0,73-0,98), что определяет особую значимость свободно-радикальных реакций в патогенезе эндотоксикоза. Указанный факт явился основанием для применения антиоксидантов с целью совершенствования комплексной терапии острого перитонита с вектором на повышение детоксикаци-онного потенциала организма (прежде всего печени). Поэтому активация собственной антиоксидантной защиты или непосредственное «замещение» антиок-сидантного потенциала организма в комплексе лечебных мероприятий при перитоните приобретает принципиальное значение. С этой целью нами применен антиоксидант эмоксипин.

Применение препарата в группе животных, которым производилась операция — санация брюшной полости — в раннем послеоперационном периоде явления эндогенной интоксикации прогрессивно уменьшались. Так, индекс токсичности плазмы крови при остром перитоните после хирургического лечения на фоне применения эмоксипина оставался повышенным относительно нормы, но был достоверно ниже контрольного уровня на протяжении всего периода наблюдения на 10,53, 30,99 и 21,52 % % (р<0,05) соответственно этапам периода наблюдения. Отметим, что в лимфе уровень токсических продуктов в первые двое суток после операции существенно не уменьшался и только с третьих

суток зарегистрировано его достоверное снижение. Подчеркнем, что при остром прогрессирующем перитоните уровень токсических продуктов в плазме крови в первые двое суток нарастал с достоверно меньшим темпом, чем в контроле, тогда как в лимфе его увеличение было во многом аналогично контрольному (рис. 3).

-«—МСМ (I) НШ-МСМ (II)

Норма 1-е с. 2-е с. 3-й с.

600 500 400 300 200 100 0

—*—МСМ (I) НШ-МСМ (II)

Норма 1-е с. 2-е с. 3-й с.

Рис. 3. Уровень МСМ в плазме крови (I) и лимфе (II) при остром перитоните различной степени тяжести на фоне антиоксидантной терапии (а - хирургическое лечение; б - без хирургического лечения)

Применение антиоксиданта при хирургически леченом перитоните приводило к существенному снижению в плазме крови интенсивности перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2. Подчеркнем, что такого рода динамика выявлена и со стороны лимфы, но эффект препарата был отсрочен и регистрировался со вторых суток исследования.

Нами установлено, что на фоне применения эмоксипина при остром перитоните после санации брюшной полости отмечен быстрый темп восстановления функционального состояния печени и было тесно сопряжено с уменьшением активности перекисного окисления и фосфолипазы А2 в ткани органа (рис. 4). Так, было зафиксировано уменьшение концентрации диеновых конъюгатов относительно контрольной группы на 1-е сутки на 63,2% (р<0,05), на 2-е сутки - на 71,1% (р<0,05), на 3-й сутки - на 52,6% (р<0,05).

а б

Рис. 4. Активность фосфолипазы Аг в плазме крови (I) и лимфе (II) при остром перитоните различной степени тяжести на фоне антиоксидантной терапии (а - хирургическое лечение; б - без хирургического лечения)

Включение эмоксипина в комплексное лечение острого перитонита после хирургической санации брюшной полости существенно повлияло на интенсивность перекисного окисления липидов в плазме крови. Было выявлено, что на фоне применения эмоксипина уровень первичных продуктов ПОЛ в плазме крови на этапах наблюдения существенно снижался относительно контроля на 10,1, 16,6 и 26,1 % (р<0,05). Содержание малонового диальдегида в плазме крови было ниже данных контрольной группы исследования на 10,9, 14,4 и 18,3 % (р<0,05) соответственно. Активность фосфолипазы А2 снижалась относительно контрольных данных на 23,6, 29,0 и 51,6 % (р<0,05) соответственно. Показатель активности супероксиддисмутазы на фоне применения эмоксипина возрастал относительно контроля на 58,1, 41,5 и 58,8 % (р<0,05) соответственно (рис. 5).

На фоне применения эмоксипина в комплексной терапии острого прогрессирующего перитонита в тканях печени при изучении процессов перекисного окисления липидов, активности фосфолипазы А2 и антиоксидантной системы были получены следующие результаты. Концентрация диеновых конъ-югатов в тканевых структурах печени была достоверно выше исходных данных на 1-е сутки на 171,1 %, на 2-е сутки - на 247,4 %, на 3-й сутки - на 297,7 %

(р<0,05), но значительно меньше, чем в группе сравнения на 16,3, 40,1 и 31,3 % (р<0,05) соответственно. Аналогичная динамика выявлена и по отношению вторичных продуктов ПОЛ. На фоне применения эмоксипина активность фос-фолипазы А2 превышала норму, но была ниже данных контрольной группы на 1-е сутки на 17,1 %, на 2-е сутки - на 22,8 %, на 3-й - на 33,8 % (р<0,05).

Рис. 6. Показатели активности процессов ПОЛ в ткани печени при перитоните после хирургического лечения (I - первая группа, III - третья группа, # - достоверной различие от контроля при р<0,05)

Таким образом, включение эмоксипина в комплексную терапию острого перитонита с прогрессирующим течением обусловливает не столь быстрое ухудшение функционального потенциала печени, повышение интенсивности воспалительных и цитолитических процессов, особенно в первые двое суток после операции.

Экспериментально показано, что уменьшение выраженности мембрано-дестабилизирующих явлений в ткани печени, на фоне применения антиокси-данта эмоксипина при остром перитоните, обусловливает более медленный темп прогрессирования эндогенной интоксикации в плазме крови при прогрессирующем перитоните.

При этом снижение уровня токсических продуктов отмечалось и в лимфе, но менее выраженное, чем в плазме крови, и статистически незначимое.

Включение эмокеипина в комплексное лечение острого прогрессирующего перитонита существенно повлияло на интенсивность перекисного окисления липидов в плазме крови. Так, уровень диеновых конъюгатов был достоверно ниже данных группы контроля (второй группы) на 15,8-18,3 % (р<0,05). Активность фосфолипазы А2 в плазме крови сохранялась повышенной, тем не менее относительно контроля в первые двое суток она была ниже контрольного значения на 23,9 и 22,7 % (р<0,05).

Определено, что при прогрессирующем перитоните применение антиок-сиданта эмокеипина в первые двое суток повышает устойчивость печени к деструктивному действию процесса перекисного окисления липидов и фосфоли-пазной активности, обусловливая более низкий темп нарастания токсических продуктов в плазме крови, по сравнению с лимфой, за счет сохранения деток-сикационной способности органа.

Таким образом, включение эмокеипина в комплексную терапию острого прогрессирующего перитонита, пролонгирует сохранение функционального потенциала печени, снижает интенсивность воспалительных и цитолитических процессов, начиная с первых суток применения данного препарата.

Полученный экспериментальный материал доказывает тот факт, что применение антиоксиданта эмокеипина в комплексном лечении острого перитонита в раннем послеоперационном периоде позволяет существенно уменьшить явления эндогенной интоксикации за счет восстановления функционального состояния печени путем снижения интенсивности перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2, повышения активности антиоксидантной защиты в ее тканевых структурах. Подчеркнем, что в плазме крови, в отличие от лимфы, происходит быстрый темп снижения эндогенной интоксикации.

При прогрессирующем без хирургического лечения перитоните применение антиоксиданта эмокеипина в первые двое суток повышает устойчивость печени к деструктивному действию процесса перекисного окисления липидов и фосфолипазной активности, обусловливая более низкий темп нарастания токсических продуктов в плазме крови, по сравнению с лимфой.

22

выводы

1. В прогрессировании эндогенной интоксикации при остром перитоните важную роль играет не только степень выраженности воспалительного процесса в брюшной полости, но и нарушение функционального состояния печени.

2. Важнейшим патогенетическим фактором нарушения функционального состояния печени при остром перитоните являются мембранодестабилизи-рующие процессы в тканевых структурах органа, степень выраженности которых сопряжена с тяжестью патологии.

3. Восстановление гомеостатических констант в плазме крови в раннем послеоперационном периоде при остром перитоните (модель перитонита с последующей санацией брюшной полости) происходит быстрее, чем в лимфе и обусловлено быстрым регрессом мембранодестабилизирующих явлений в тканях печени, а в условиях прогрессирования воспалительного процесса в брюшной полости (модель перитонита без санации брюшной полости) отмечается пропорциональное увеличение мембранодестабилизирующих явлений в тканях печени, что сопровождается повышением уровня токсических продуктов в плазме крови и лимфе.

4. Применение антиоксиданта эмоксипина при остром перитоните (модель перитонита с последующей санацией брюшной полости) существенно уменьшает выраженность мембранодестабилизирующих явлений в печени, обусловливая быстрый темп снижения эндогенной интоксикации в плазме крови, в отличие от лимфы.

5. При прогрессирующем перитоните (модель перитонита без санации брюшной полости) применение антиоксиданта эмоксипина в первые двое суток повышает устойчивость печени к деструктивному действию процесса перекис-ного окисления липидов и фосфолипазной активности, обусловливая более низкий темп нарастания токсических продуктов в плазме крови, по сравнению с лимфой, за счет пролонгирования детоксикационной способности органа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Путем восстановления функционально-метаболического состояния печени можно значительно уменьшить выраженность и предупредить прогрессировала эндогенной интоксикации при такой грозной патологии как острый перитонит. С этой целью в патогенетическую терапию следует включать лекарственные средства антиоксидантного типа действия, что предотвращает про-грессирование мембранодеструктивных явлений в печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в ведущих журналах, рекомендованных ВАК

1. Зеленцов, П.В. Метаболическая терапия постперитонеальной интоксикации/ А.П. Власов, С.Г. Анаскин, П.В. Зеленцов [и др.] // Клиническая медицина, 2012. № 10. С. 56-59

2. Зеленцов, П.В.Значение мембраностабилизирующей способности антиоксидантов в их детоксикационном эффекте/ С.Г. Анаскин, Т.И. Власова, П.В. Зеленцов [и др.] // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 6. URL: www.science-education.ru/106-7372

3. Зеленцов, П.В. Коррекция функционального состояния тромбоцитов при эндотоксикозе/ А.П. Власов, С.Г. Анаскин, П.В. Зеленцов [и др.]// Фундаментальные исследования. 2013. №3. (1). С. 37-40.

4. Зеленцов, П.В. Факторы прогрессирования эндогенной интоксикации при остром перитоните/ А.П. Власов, П.В. Зеленцов, Т.И Власова [и др.]// Фундаментальные исследования. 2013. № 3. (2). С. 260-264.

Статьи в периодических изданиях, сборниках и материалах конференций

5. Зеленцов, П.В. Патогенетическое обоснование антигипоксантной и антиоксидантной терапии в коррекции полиорганной недостаточности при эндотоксикозе/ Т.В. Тарасова, П.В. Зеленцов, O.A. Борисова // Актуальные вопросы фундаментальной и прикладной медицины. Сборник научных работ. Саранск, 2007.С.83-85.

6. Зеленцов, П.В. Гепатопротекторное действие метаболической терапии при хирургическом эндотоксикозе/ С.Г. Анаскин, П.В. Зеленцов, И.В. Потянова [и др.]//Экологическая физиология и медицина : наука, образование, здоровье населения : материалы Всероссийской конференции с международным участием. Ульяновск: УлГУ, 2012. С. 7-9.

7. Зеленцов, П.В.оррекция метаболических расстройств при хирургическом эндотоксикозе/ С.Г. Анаскин, П.В. Зеленцов, Г.А. Шевалаев [и др.]//Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2012. С. 120. Приложение.

8. Зеленцов, П.В. Коррекция гомеостатических показателей крови при эндогенной интоксикации/ П.А. Власов, П.В. Зеленцов, И.В. Потянова [и др.]//Экологическая физиология и медицина : наука, образование, здоровье населения : материалы Всероссийской конференции с международным участием. Ульяновск: УлГУ, 2012. С. 38-41.

9. Зеленцов, П.В. Предупреждение прогрессирования хирургического эндотоксикоза/ С.Г. Анаскин, П.А. Власов, П.В. Зеленцов, [и др.]// Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции с международным участием. Вып. 7. Тверь, 2012. С. 24.

10. Зеленцов, П.В. Фармакомодуляция состояния системы гемостаза при эндогенной интоксикации/ П.В. Зеленцов, Г.А. Шевалаев, С.Г. Анаскин [и др.]// Материалы II Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны»: электронное научн. издание. - ФГУП НТЦ «Информре-гистр», Депозитарий электронных изданий. -Пенза, 2012. С. 71-74.

11. Зеленцов, П.В. Фармакокоррекция расстройств гомеостаза при хирургическом эндотоксикозе/ Т.И. Власова, М.В. Волкова, П.В. Зеленцов [и др.]// Материалы II Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: модернизация и инновационное развитие страны»: электронное научн. издание. - ФГУП НТЦ «Информре-гистр», Депозитарий электронных изданий. -Пенза, 2012. С. 45-48.

Заказ № 119-Р/10/2013 Подписано в печать 29.10.13 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-таП:info@cfr.ru