Применение комбинированной озонотерапии в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита

Рябов, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение комбинированной озонотерапии в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рябов, Александр Александрович Красноярск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение комбинированной озонотерапии в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита

На правах рукописи

РЯБОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2004

Работа выполнена на кафедре общей хирургии, кафедре микробиологии Красноярской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семенович Научный консультант:

кандидат биологических наук, доцент Перьянова Ольга Владимировна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дралюк Нина Семеновна кандидат медицинских наук, доцент Здзитовецкий Дмитрий Эдуардович

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов (г. Москва).

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при Красноярской государственной медицинской академии МЗ РФ (адрес: 660022, Россия, г. Красноярск, улица ПартизанаЖелезняка, 1; тел (3912) 27-49-24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л.В.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

ДПК двенадцатиперстная кишка

ЛДФ лазер-допплер флоуметрия

ЛИ люциферазный индекс

МДА малоновый диальдегид

МИП Мангеймский индекс перитонита

НАД(Ф) никотинамиддинуклеотид фосфат

ОФР озонированный физиологический раствор

ПБС передняя брюшная стенка

ПОЛ перекисное окисление липидов

РГП распространённый гнойный перитонит

СЭИ синдром эндогенной интоксикации

ТКС толщина кишечной стенки

УМКС ультразвуковая морфометрия кишечной стенки

ЭИ эндогенная интоксикация

1С0С НАЦИОНАЛЬНА« БИБЛИОТЕКА

Актуальность проблемы.

Несмотря на внедрение в клиническую практику новейших хирургических технологий, разработку новых антибактериальных препаратов распространенный перитонит остается одной из самых актуальных проблем абдоминальной хирургии (Буянов В.М. и соавт., 1997; Винник Ю.С. и соавт., 2003; Гостищев В.К. и соавт., 1992; Григорьев Е.Г. и соавт., 2000; Дадвани С.А., 1998; Кузин М.И., 1996; Мартов Ю.Б. и соавт., 1995; Савельев B.C. и соавт., 1998; Шелестюк П.И. и соавт., 2000; Шуркалин Б.К., 2000).

Только в России ежегодно оперируют более 300000 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. В 15-25% течение ургентных хирургических заболеваний осложняется перитонитом (Мал-ков И.С. и соавт., 2001). Анализ структуры летальности у больных с абдоминальной хирургической патологией за последние 20-30 лет показывает, что основной причиной смерти у этой категории пациентов был и остается перитонит (Васильев И.Т., 1995; Гульман М.И., и соавт., 2001; Давыдов ЮА, 1994; Дадвани С.А., 1998; Ерюхин И.А., 1986; Каримов Ш.И. и соавт., 1994; Корабельников А.И. и соавт., 1999; Кригер А.Г. и соавт., 2001; Неймарк М.И. и соавт., 1996; Ратнер ГЛ., 1995; Савельев B.C. и соавт., 2000; Mariani J.S. et al., 1993).

Летальность при распространенном перитоните, по данным разных авторов, колеблется от 10% до 60% (Бабаджанов Б.Д., 1990; Буянов В.М. и соавт., 1997; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1995; Григорьев Е.Г., 1990; Дадвани С.А., 1998; Кантария Т.Д., 1999; Сухорукое A.M., 1996; Baron P. et al., 1994). Такой широкий диапазон разброса показателей смертности при перитоните можно объяснить, с одной стороны, неодинаковыми методологическими подходами к анализу клинического и секционного материала, с другой - применением различных по эффективности методов лечения перитонита.

особенностью этих микроорганизмов является высокая резистентность к большинству антисептиков и антибиотиков. Это обстоятельство указывает на необходимость дальнейших микробиологических исследований по изучению состава и свойств возбудителей перитонита, а также разработку новых методов санации брюшной полости с использованием эффективных антисептиков.

От адекватной хирургической санации во многом зависит успех в лечении перитонита (Савельев B.C. и соавт., 2000). Максимальное удаление инфекционного компонента может увеличить вероятность благоприятного исхода даже при развивающемся перитонеальном сепсисе (Фадеева Т.В., 1998). Среди требований сегодняшнего дня к промывному раствору появились такие, как максимальный бактерицидный эффект с учетом воздействия на анаэробный фактор, роль которого в исследованиях последних лет подчеркивается особо (Корабельников А.И. и соавт., 1999; Мышкин К.И. и соавт., 1990), а также дезинтоксикационное действие (Маят B.C. и соавт., 1995; Сухорукое A.M. и соавт., 1996; Шапошников В.И., 2000). До настоящего времени нерешенными остаются вопросы о наличии эффективных и воспроизводимых на практике методов контроля качества санации.

Ключевую роль в патогенезе тяжелых форм перитонита играет эндогенная интоксикация (Бурневич С.З., 1994; Васильев И.Т., 1995; Костюченко А.Л. и соавт., 2000; Кудрявцев Б.П. и соавт., 1999, De Lalla F., 1999). По своей сути эндотоксикоз при распространенном перитоните многокомпонентен. Токсическое воздействие на организм, наряду с микробными токсинами, оказывают медиаторы калликреин-кининовой системы, биогенные амины, цитокины, пептиды средней молекулярной массы, свободные радикалы и другие продукты нарушенного метаболизма. Для оценки тяжести эндотоксикоза представляется перспективным применение

биолюминесцентных методов, позволяющих оценить интегральную токсичность любых биологических жидкостей (Владимиров Ю.А., 2001;

токсикантов реализуются на уровне микро-циркуляторного русла. Блокада системы микроциркуляции приводит к снижению перфузии тканей и органов, развитию гипоксии смешанного генеза, синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности (Кашин B.C., и соавт., 1996; Кудрявцев Б.П. и соавт., 1999; Кузин М.И. и соавт., 1994). Коррекция волемических нарушений является обязательным элементом патогенетической терапии перитонита. До недавнего времени

оценить эффективность лечебных мероприятий, направленных на деблокаду микроциркуляции, представлялось весьма проблематичным. Помочь в решении проблемы может использование лазерной допплеровской флоуметрии (Медведев О.С. и соавт., 1994; Рябцева Е.Н., 1995, РтсешаД I й. а1., 1996). Метод позволяет проводить неинвазивный мониторинг тканевой перфузии в режиме реального времени.

Тяжелая эндогенная интоксикация значительно ухудшает прогноз распространённого перитонита, увеличивает степень риска при оперативном лечении, ухудшает течение послеоперационного периода. Применяемые экстракорпоральные методы детоксикации имеют существенные недостатки - необходимость применения дорогостоящей аппаратуры, техническая сложность методик, травмирование форменных элементов крови, потребность в больших объемах донорской плазмы. Лишь единичные работы посвящены изучению дезинтоксикационного эффекта от применения различных способов озонотерапии (Глухов А.А. и соавт., 1998; Кантария Т.Д., 1999; Сниго-ренко А.С., 1997, Вс^ V., 1997). А между тем, простота, доступность метода в сочетании с высокой эффективностью могли бы помочь в лечении больных перитонитом.

Экспериментальные и клинические исследования последних лет доказывают наличие у озонотерапии стресс-протекторного эффекта (Густов А.В., 1999; Конторщикова К.Н., 1992, Шуа^ашеуеппс Е., 1987). Декомпенсация гуморальных регуляторных механизмов вносит существенных вклад в патогенез распространенного гнойного перитонита, в связи с чем, перспективно использование физико-химических методов, обладающих антистрессорным воздействием.

Приведённые данные подтверждают актуальность проблемы и доказывают необходимость проведения дальнейших исследований по патогенезу распространённого гнойного перитонита и методов его лечения.

Цель исследования.

Разработать метод комплексного лечения распространенного гнойного перитонита с использованием различных вариантов озонотерапии.

Задачи исследования. 1. Исследовать количественный и качественный состав микрофлоры у больных с распространенным гнойным перитонитом. Обосновать целесообразность применения биолюминесцентных тестов, лазерной доп-плеровской флоуметрии, ультразвуковой морфометрии кишечной стен-

стенки для оценки степени тяжести эндотоксикоза и эффективности проводимого лечения.

2. Сравнить результаты санации брюшной полости традиционными антисептиками и озонированным физиологическим раствором.

3. Изучить влияние комбинированной озонотерапии на синдром эндогенной интоксикации, тканевую перфузию, гуморальный гомеостаз у больных с распространенным гнойным перитонитом.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику рациональный метод озонотерапии, позволяющий эффективно санировать брюшную полость, предотвращать энтерогенное прогрессирование эндотоксикоза и оказывающий стресс-протекторное воздействие.

Научная новизна работы.

Показано, что в посевах перитонеального экссудата больных перитонитом преобладают ассоциации микроорганизмов. Отмечен рост удельного веса анаэробов, условно-патогенных микроорганизмов и сапрофитов в этиологии перитонита.

При многократных санациях брюшная полость инфицируется нозокоми-альными штаммами с высокой резистентностью к большинству антисептиков и антибиотиков.

Впервые для диагностики тяжести эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом предложено использовать данные биолюминесцентных методов определения токсичности биологических жидкостей, лазерной допплеровской флоуметрии и ультразвуковой морфометрии кишечной стенки.

Впервые проведены комплексные исследования эффективности различных методик озонотерапии у больных с распространенным гнойным перитонитом. Доказано, что применение озонированного физиологического раствора позволяет существенно уменьшить бактериальную обсемененность брюшной полости за счет более выраженного бактерицидного воздействия на анаэробные микроорганизмы, снизить токсичность перитонеального экссудата. Внутривенное введение ОФР обладает дезинтоксикационным, стресс -протекторным воздействием, улучшает перфузию тканей, а лаваж тонкой

кишки иммобилизованным на энтеросгеле ОФР препятствует энтерогенному механизму прогрессирования эндотоксикоза.

Впервые разработан метод комплексной озонотерапии для лечения больных с распространенным гнойным перитонитом, предполагающий воздействие медицинским озоном на различные звенья патогенеза распространенного перитонита.

Практическая значимость.

Для оценки тяжести эндотоксикоза у больных с распространенным гнойным перитонитом необходимо определять токсичность крови и перито-неального экссудата, степень тяжести микроциркуляторных нарушений и состояние кишечной стенки. Эти задачи можно решить с помощью биолюминесцентных методов, лазерной допплеровской флоуметрии и ультразвуковой морфометрии кишечной стенки.

Для лечения больных с РГП следует применять комплексную озонотера-пию, предполагающую санацию брюшной полости и энтеральный лаваж озонированным физиологическим раствором, а также внутривенное введение ОФР.

Основные положения, выносимые на защиту-

1. В микробном пейзаже вторичного распространенного перитонита преобладают ассоциации микроорганизмов с высоким удельным весом анаэробной микрофлоры. В более поздние сроки, при повторных операциях, из брюшной полости высеваются внутригоспитальные штаммы. У больных с распространенным перитонитом наблюдается высокая токсичность крови, перитонеального экссудата, декомпенсация гуморальных регуля-торных механизмов, блокада микроциркуляторного русла и функциональная недостаточность кишечника, способствующая прогрессированию эн-дотоксикоза.

2. Санация живота озонированным физиологическим раствором существенно снижает бактериальную обсемененность брюшной полости за счет бактерицидного воздействия на анаэробные микроорганизмы и уменьшает токсичность перитонеального экссудата.

3. Внутривенная озонотерапия обладает выраженным дезинтоксикационным и стресс-протекторным воздействием, способствует деблокированию системы микроциркуляции.

4. Комплексная озонотерапия позволяет улучшить результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом за счет выраженного бак-

терицидного воздействия, снижения уровня интоксикации, восстановления механизмов эффективной гуморальной регуляции, адекватной перфузии тканей и блокированию энтерогенных механизмов прогрессирования эндотоксикоза.

Внедрение в практику.

Клиническая апробация метода проведена в Правобережном гнойно-септическом центре г. Красноярска, метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края, узловых больниц врачеб-но-санитарной службы Красноярской железной дороги, дорожной больницы станции Красноярск, отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Лечение больных с распространенным гнойным перитонитом».

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 70-летию заведующего кафедрой, профессора М.И.Гульмана «Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны», Красноярск, 2001 г.; третьей научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и 24 конференции хирургов Республики Карелия «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии», Санкт-Петербург-Петрозаводск, 2001 г.; всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь», Ленинск-Кузнецкий, 2001 г.; 689 заседании Красноярского краевого научного общества хирургов, Красноярск, 2001 г.; юбилейной конференции, посвященной 60-летию Красноярской государственной медицинской академии и 70-летию со дня рождения академика Бориса Степановича Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2003 г.; всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии», Красноярск, 2003 г.; научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Елизавета Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Оформлено 2 рационализаторских предложения. Получено положительное решение о вы-

даче свидетельства на полезную модель №24096 от 27.08.2002 года по заявке № 2002103943 приоритет от 14.02.2002 «Устройство для санации гнойных полостей».

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 41 рисунком.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доктор мед. наук, профессор М.И. Гульман) на базе Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска и отделения реаниматологии и интенсивной терапии ГКБ № 7 (заведующие отделениями А.Д. Соседов и Д.П.Еремеев), лаборатории фотобиологии института биофизики СО РАН (зав. лабораторией доктор биологических наук В.А. Кратасюк).

Микробиологические исследования проведены на кафедре микробиологии (заведующая кафедрой канд. биол. наук, доцент О.В. Перьянова).

Исследования гормонального гомеостаза выполнены в лаборатории ИХМИ КрасГМА (заведующий лабораторией канд. биол. наук А.В. Светла-ков).

Глубоко признателен научному руководителю профессору Ю.С. Вин-нику, заведующему кафедрой общей хирургии КрасГМА профессору М.И. Гульману, научному консультанту заведующей кафедрой микробиологии, доценту О.В. Перьяновой.

За коллегиальную помощь и содействие в проведении работы выражаю искреннюю благодарность сотрудникам кафедры общей хирургии профессору Д.В. Черданцеву, доценту В.Е. Тучину, кандидату мед. наук, ассистенту О.В. Первовой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы.

Работа носила клинический характер. Она выполнена на базе 1-го, 2-го хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №7 г. Красноярска. Всего в период с 1999 по 2003 г.г. было обследовано 95 пациентов с распространённым перитонитом. В группу сравнения вошло 26 больных, в трёх исследуемых группах было 69 человек. Группы были сопоставимы по половым, возрастным показателям, тяжести заболевания. Сре-

да обследуемых были лица обоего пола в возрасте от 17 до 70 лет, среди них было 49 женщин и 46 мужчин. Распределение больных по группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам

№п/п Группы Характеристика групп Количество больных

1. Группа сравнения Традиционная терапия п=26

2. 1-я исследуемая группа больных Традиционная терапия + интраопера-ционная санация брюшной полости ОФР п=22

3. 2-я исследуемая группа больных Традиционная терапия + санация ОФР + парентеральное введение ОФР п=25

4. 3-я исследуемая группа больных Традиционная терапия + санация ОФР + парентеральное введение ОФР + зн-теральный фракционный лаваж ОФР п=22

Итого: 95

Распределение больных по причине, вызвавшей перитонит, представлено в таблице 2.

Наиболее частыми причинами развития перитонита были острый аппендицит, прободная язва желудка и ДПК, острая кишечная непроходимость и деструктивный панкреатит.

Сроки поступления больных в стационар с момента проявления заболевания колебались от 5 часов до 6 суток.

Диагноз РГП ставился на основании анамнестических данных, данных объективного обследования, клинико-лабораторных исследований и диагностической лапароскопии по показаниям.

Оценка тяжести состояния больного проводилась на основе Мангейм-ского перитонеального индекса (MPI). Индекс предполагает балльную оценку присутствующих у пациента факторов риска, на основании которой выделяют три степени тяжести перитонита.

МИП предусматривает три степени тяжести перитонита. Для первой степени тяжести величина МИП не превышает 20 баллов, для второй состав-

ляет от 20 до 30 баллов, а для третьей - выше 30 баллов. Сопоставление его показателей по тяжести состояния больных в группах отражено в таблице 3.

Таблица 2

Распределение больных в группах по этиологии перитонита

Формы перитонита Контрольная группа п/% 1-я исследуемая группа п/% 2-я исследуемая группа п/% 3-я исследуемая группа п/% Итого п/%

Острый деструктивный аппендицит 6/23,08% 4/18,18% 5/20% 6/27,27% 21/22,11%

Перфоративная гаст-ролуоленальиая ижа 4/15,38% 4/18,18% 5 /20% 3 /13,64% 16/16,84%

Острая китсчпая непроходимость 2/7,69% 4/18,18% 4/16% 3 / 13,64% 13/13,68%

Деструктивный панкреатит 3/11,54% 4/18,18% 2 /8% 3/13,64% 12/12,63%

Острый деструктивный холецистит 3/11,54% 1/4,55% 3 /12% 2/9,09% 9/9,47%

Повреждения полых органов брюшной полости 2/7,69% 2/9,09% 1/4% 2/9,09% 7/7,37%

Перфорация тонкой н толстой кишки различной этиологии 2/7,69% 1/4,55% 2/8% 2/9,09% 7 / 7,37%

Острые гинекологические заболевания 2/7,69% 1/4,55% 1/4% - 4/4,21%

Инфаркт кишечника 2/7,69% 1/4,55% 2/8% 1/4,55% 6/6,32%

Всего 26 22 25 22 95

Таблица 3

Распределение больных в группах по тяжести заболевания

Тяжесть состояния Баллы Контрольная группа п/% 1-я исследуемая группа п/% 2-я исследуемая группа п/% 3-я исследуемая группа п/% Итого п/%

Средней тяжести Менее 20 8/30,77% 6/27,27% 7/28% 6/27,27% 27/28,42%

Тяжелая От 20 до 30 15/57,69% 13/59,09% 16/64% 14 / 63,64% 58/61,05%

Крайне тяжелая Более 30 3/11,54% 3/13,64% 2/8% 2/ 9,09% 10/10,53%

В группу сравнения вошли больные, получавшие традиционную терапию, как правило, в условиях отделения реанимации. Лечение включало ан-тибиотикотерапию, интенсивную инфузионную терапию, дезинтоксикацию, симптоматическое лечение. Перевод в общехирургическое отделение осуще-

ствлялся после стабилизации витальных функций и основных параметров метаболизма.

Все больные были прооперированы в первые 6 часов с момента поступления в стационар. Объём операции определялся в зависимости от источника перитонита. После устранения источника перитонита оперативным путём всем больным проводили безаппаратную санацию брюшной полости, назо-интестинальную интубацию, дренирование брюшной полости 4-я и более силиконовыми дренажами.

Лечение больных первой исследуемой группы дополнено применением санации ОФР во время операции. Озонированный физиологический раствор получали на медицинской озонотерапевтической установке УОТА-60-01 "Медозон" с микропроцессорной системой управления. Концентрация ОФР для введения в брюшную полость составляла 6 мг/л, раствор для санации готовился непосредственно перед применением. Санацию начинали физиологическим раствором с целью максимального механического вымывания гнойного экссудата и несвязанных налётов фибрина. После этого брюшная полость поэтапно орошалась ОФР с обязательной его экспозицией в течение 10 минут по заполнении, затем отработанный диализат удалялся электроотсосом.

Больным второй исследуемой группы кроме санации ОФР проводилось его парентеральное введение. Количество ОФР для однократной инфузии составляло 400 мл, концентрация 4-6 мг/л. Введение препарата включалось в комплекс мероприятий предоперационной подготовки, а также осуществлялось на 1,3,5,7 сутки послеоперационного периода.

В лечебной схеме больных третьей исследуемой группы наряду с санацией ОФР и его парентеральным применением использовался энтеральный фракционный лаваж иммобилизованным ОФР. Методика заключалась в следующем. В ёмкость с приготовленным ОФР добавлялся энтеросгель в соотношении 1:4. Непосредственно перед его введением проводился лаваж кишечной трубки водно-электролитным раствором в количестве 400 мл, после чего по зонду вводилось 800 мл приготовленного раствора. Экспозиция после введения составляла 1 час, процедура осуществлялась ежедневно 3 раза в сутки до момента удаления кишечного зонда.

Микробиологические методы исследования

Забор перитонеального экссудата для исследования выполнялся сразу после лапаротомии, непосредственно перед санацией брюшной полости.

В послеоперационном периоде забор экссудата проводили через 12 часов после операции через дренажи. В случае релапаротомии производилось повторное микробиологическое исследование.

Посев материала осуществлялся в асептических условиях но методу Голда для выявления аэробной флоры на кровяной агар и среду Эндо, для выявления анаэробной микрофлоры - на кровяной агар Шаддлера с последующим помещением в газогенераторный пакет фирмы «bioMerieux» (Франция). Инкубация биоматериала осуществлялась при Т 37°С в течение 18-24 часов в аэробных условиях для выявления аэробной флоры и 72 часа в анаэробных условиях для выявления анаэробных микроорганизмов.

Для идентификации анаэробных микроорганизмов после инкубации в течение 72 часов выросшие колонии пересевали повторно на агар Шаддлера в анаэробных условиях и на кровяной агар в аэробных условиях для выявления факультативных анаэробов. В случае отсутствия роста на кровяном агаре после 24 часов культивирования каждую полученную ранее культуру идентифицировали с помощью тест-системы API 20A фирмы "bioMerieux", которая после внесения в неё биоматериала выдерживалась в течение 24 часов при Т 37°С. Оценка результатов с установлением видовой принадлежности выделенной чистой культуры проводилась с использованием компьютерной программы "APILAB".

Идентификация бактерий из числа выросших колоний факультативных анаэробов и аэробных микроорганизмов проводилась по стандартным методикам, согласно существующим нормативным документам и "Определителю бактерий" Берджи.

Лабораторные методы исследования

Развернутый анализ крови выполняли по традиционной методике. Биохимическое исследование включало следующие параметры: определение билирубина методом Индрашека, мочевины по цветной реакции с диацетилмо-нооксимом.

Для диагностики интегральной токсичности крови и перитонеального экссудата определяли люциферазный индекс (ЛИ) биолюминесцентным способом на биолюминометре БЛМ-8701 с использованием НАД(Ф) -Н-реагента. Проведенные клинические исследования в группе здоровых доноров показали, что при уровне значимости доверительного интервала Р<0,05 величина ЛИ сыворотки крови колеблется от 0,18 до 0,21 у.е.. У больных с различной выраженностью СЭИ удовлетворительному состоянию соответст-

вует уровень ЛИ сыворотки крови от 0,26 до 0,32 у .е., средней степени тяжести - от 0,37 до 0,49 у.е., тяжелому -свыше 0,59 у.е.

При определении ЛИ перитонеального экссудата, как дополнительного показателя качества проведенной санации, считается, что выявление ЛИ в пределах не более 1,0-1,2 у.е. отражает достаточную эффективность проведенной санации брюшной полости.

Интенсивность процессов ПОЛ оценивали по накоплению конечного продукта ПОЛ - МДА. Уровень МДА определяли по методу, предложенному Л.И. Андреевым с соавт.

Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования включали ультразвуковую морфометрию кишечной стенки (УМКС). Этот метод позволяет неинвазив-ным путем оценить степень интерстициального отёка кишечной стенки, коррелирующую со степенью эндотоксикоза. Авторы, предложившие метод, установили связь между толщиной кишечной стенки (ТКС) и степенью выраженности эндотоксикоза. Так, при первой степени эндотоксикоза ТКС не превышает 1,5 мм, при второй составляет от 1,5 до 2,5 мм, а при третьей степени — более 2,5 мм.

Капиллярный кровоток исследовали методом лазер-допплер флоумет-рии (ЛДФ) на аппарате BLF 21 американской фирмы Transonic Systems Inc.

Регистрацию показателей ЛДФ осуществляли путем считывания информации с цифрового дисплея прибора в мл/мин/100 гр. ткани или через аналоговый выход на самописец и через интерфейс на IBM-совместимый компьютер, с помощью программ WinDaq 100 и WinDaq Playbak, которые позволяют просматривать данные потока крови на экране компьютера и обрабатывать их.

Измерение капиллярного кровотока производили интраоперационно при каждой лапаротомии до и после санации брюшной полости на поверхности париетальной брюшины в определённых точках, а также на коже правой верхней конечности (дистальная фаланга 1 пальца), конъюнктиве, брюшной стенке в области левого мезогастрия до парентерального введения ОФР и через 1 час после лечения. При измерении за 5 минут регистрировали три показателя и записывали наименьший. Основанием записи меньшего показателя служило то, что все помехи увеличивают показания. За исходные данные принимали показатели микроциркуляции на париетальной брюшине до сана-

ции, на коже правой верхней конечности, конъюнктиве и брюшной стенке до начала инфузии ОФР.

Статистическая обработка материала

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (m) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях Математическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «Stat Graf» на персональном компьютере с процессором Pentium-II.

Результаты исследований и их обсуждение.

Изучение микробного пейзажа первичных посевов показало, что в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются микробные ассоциации. Характерной тенденцией последнего десятилетия является высокий удельный вес грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов (рис. 1)

Рис. 1 Видовой состав микрофлоры при первичных посевах у больных распространенным гнойным перитонитом

Санация брюшной полости с применением озонированного физиологического раствора позволяет почти полностью подавить рост анаэробов в раннем послеоперационном периоде в брюшной полости Удельный вес анаэробов в посевах через 12 часов после санации в исследуемой группе составил 4,4%, что существенно меньше, чем в группе сравнения (рис. 2).

Во время операции Чера 12 часов п/о

| В группа сравнения_8 исследуемая группа |

Рис 2 Удельный вес анаэробной флоры у больных группы сравнения н исследуемой группы до н после санации

Непосредственно после санации у 24 больных первой подгруппы посевы оказались стерильными, что составило 34,8% от числа всех пациентов. Этот же показатель, но уже через 12 часов после санации в первой подгруппе наблюдался в 11 случаях, что составило 15,9%. Ни в одном из проведенных через 12 часов посевов в обеих подгруппах рост микробов не превысил критического уровня. Применение ОФР с санационной целью при перитоните в бактерицидной концентрации более эффективно, чем общеиспользуемые методики безаппаратной санации брюшной полости.

С целью изучения дезинтоксикационного эффекта санации ОФР проводилось измерение токсичности перитонеального экссудата. Полученные результаты показывают, что происходит более быстрое снижение токсичности содержимого брюшной полости при использовании меньшего количества промывного раствора.

Изучено воздействие озонотерапии на клинические и лабораторные проявления эндогенной интоксикации. Озонотерапия включала безаппаратную санацию и парентеральное введение ОФР. Анализ динамики показателей во 2-й исследуемой группе выявил следующие закономерности. В более ранние сроки происходило уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови. Похожая тенденция была характерна и для уровня малонового диаль-дегида, люциферазного индекса, а также показателя толщины кишечной

стенки. В целом отмечалась более быстрая регрессия клинико-лабораторных симптомов ЭИ на фоне комбинированной озонотерапии.

Сравнивая показатели периферического микрокровотока необходимо отметить, что во 2-й исследуемой группе уже после второго сеанса в/в озонотерапии величина тканевой перфузии не опускалась ниже предыдущих цифр во всех областях измерения, положительная тенденция изменения показателей была характерна для всего периода наблюдения. Стабилизация микрокровотока способствовала профилактике синдрома полиорганной недостаточности у больных распространенным гнойным перитонитом.

Для больных распространенным гнойным перитонитом характерна гиперпродукция стрессовых гормонов. Дисбаланс гуморальных регуляторных механизмов вносит существенный вклад в развитие системных патологических нарушений. В первые сутки наблюдения показатели кортизола и про-лактина превышали нормальные значения, в то время как уровень трийодти-ронина был снижен. У больных, получавших озонотерапию, происходила нормализация содержания в крови кортизола и трийодтиронина, достоверных отличий по пролактину не зафиксировано.

Рис 3 Влияние комбинированной озонотерапии на показатели гормонального гомео-стаза при распространенном гнойном перитоните

Частота гнойных осложнений в группе сравнения составила 38,7% (10 эпизодов), в то время как в исследуемой группе этот показатель был равен

24% (6 эпизодов). Летальность во второй исследуемой группе составила 24%, что на 6,8% ниже показателя в группе сравнения.

При перитоните развивается функциональная непроходимость кишечника. Нарушение пассажа кишечного содержимого приводит к депонированию жидкости, избыточному бактериальному росту в просвете кишечника, нарушению барьерных функций кишечной стенки и, в конечном итоге, способствует усугублению эндогенной интоксикации. Была исследована эффективность применения иммобилизованного на энтеросгеле озонированного физиологического раствора для коррекции энтерогенной стадии эндогенной интоксикации.

Применение комбинированной комплексной озонотерапии позволило в короткие сроки купировать клинико-лабораторные проявления синдрома эндогенной интоксикации. Происходило достоверное уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови, снижение концентрации малонового диальдегида (рис. 4, рис.5).

Рис 4 Изменение количества лейкоцитов в крови больных группы сравнения и исследуемых групп

Рис. 5. Динамика изменения концентрации МДЛ в крови больных группы сравнения

и исследуемых групп

Необходимо отмстить, что у больных 3 исследуемой группы в более ранние сроки нормализовалась толщина кишечной стенки и уменьшался лю-циферазный индекс (рис. 6, рис.7).

Рис 6 Изменение ТКС в послеоперационном периоде у больных группы сравнения

и исследуемых групп

Рис. 7. Динамика изменения величины ЛИ у больных группы сравнения и исследуемых групп

Применение комбинированной комплексной озонотерапии способствовало раннему восстановлению адекватного периферического микрокровотока (рис. 8).

Достоверных отличий показателей гуморального гомеостаза у больных 2 и 3 групп зафиксировано не было. Вероятно, стресс-протекторное воздействие озонотерапии реализуется при внутривенном введении озона.

0 ----------

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки 14 сутки

—Группа сравнения * 3-я исследуемая группа —*— 2- исследуема группа_

Рис 8 Динамика изменений перфузии кожи ПБС в послеоперационном периоде у больных группы сравнения и исследуемых групп

Сравнительный анализ частоты гнойных осложнений выявил 10 эпизодов в группе сравнения, что составило 38,46%. В 3-ей исследуемой группе этот показатель составил 22,73%. Летальность в третьей исследуемой группе составила 18,2%, что на 12,6% меньше, чем в группе сравнения (рис. 9, рис. 10).

Нагхмии* рай Лрогрес Маякишачныа Кишечная Пневмонии пари том иг абсцессы тпроход

* Группа сравнения_" 3-я исследуемая групп»

Рис. 9. Частота осложнений у больных группы сравнения и 3-й исследуемой группы

Группа сравнения 3-я исспедуеиая группа

Рис 10 Уровень летальности у больных группы сравнения и 3-й исследуемой группы

Выводы.

1- Микробный пейзаж при распространенном гнойном перитоните представлен, в основном, ассоциациями микроорганизмов. Наблюдается рост удельного веса анаэробов, условно-патогенной и сапрофитной микрофлоры в этиологии перитонита. Распространенный гнойный перитонит сопровождается развитием эндотоксикоза, который характеризуется высокой токсичностью крови и перитонеального экссудата, ги-поперфузией тканей и органов, функциональной недостаточность кишечника и декомпенсацией гуморальных регуляторных механизмов.

2. Применение озонированного физиологического раствора для санации брюшной полости позволяет существенно снизить бактериальную об-семененность за счет выраженного бактерицидного воздействия озона как на аэробные, так и на анаэробные микроорганизмы и уменьшить токсичность перитонеального экссудата.

3. Использование комбинированной озонотерапии для лечения больных с распространенным гнойным перитонитом дает возможность купировать метаболические проявления эндотоксикоза, способствует разрешению функциональной недостаточности кишечника, улучшает микроциркуляцию и оказывает стресс-протекторное воздействие.

4. Комбинированная озонотерапия терапия позволяет улучшить результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом за счет поливалентного воздействия на различные механизмы патогенеза инфекционного процесса в брюшной полости.

Практические рекомендации.

1- Для диагностики тяжести эндотоксикоза у больных распространенным гнойным перитонитом следует применять биолюминесцентные методики определения токсичности биологических жидкостей, лазерную допплеровскую флоуметрию и ультразвуковую морфометрию кишечной стенки. Повышение люциферазного индекса свыше 0,6 у.е., уменьшение перфузии кожи до 10 перф.ед. и ниже, а также увеличение толщины кишечной стенки до 2,5 мм свидетельствуют о тяжелом эндо-токсикозе, который требует интенсивного лечения, в том числе и применения комбинированной озонотерапии.

2. Комбинированная озонотерапия предполагает санацию брюшной полости во время операции озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 6 мг/л, внутривенные инфузии ОФР с концен-

трацией озона 4-6 мг/л в количестве 400 мл один раз в трое суток и введение в кишечник 3 раза в сутки через двухпросветный зонд ОФР, иммобилизованного на энтеросгеле в количестве 800 мл на 1 час с последующим удалением.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Практическое использование озонированных растворов в лечении больных с разлитым перитонитом // Сборник научных трудов, посвященный 5-летию Красноярского Отделения Российской медицинской ассоциации «Актуальные вопросы охраны здоровья населения». - Красноярск, 2000. - С.246-248 (соавт. Ю.С.Винник, В.Е.Тучин, Д.В.Чсрданцсв, А.Д.Соссдов, В.А.Куконков, С.В.Якимов).

2. Применение методов озонотсрапии в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями // Сборник научных трудов, посвященный 5-летига Красноярского Отделения Российской медицинской ассоциации «Актуальные вопросы охраны здоровья населения». - Красноярск, 2000. - С.244-246 (соавт. Ю.С.Винник,

B.Е.Тучин, Д.В.Чсрданцев, А.Д.Соссдов, В.А.Куконков, В.Л.Фатгахов).

3. Использование озонированных растворов в лечении деструктивного панкреатита // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоде-нальной зоны», посвященный 60-лстию кафедры общей хирургии и 70-летию заведующего кафедрой, профессора М.И.Гульмана. - Красноярск, 2001. - С. 151 (соавт.

C.В.Якимов, Ю.С.Винник, О.В.Псрьянова, О.ВАниппина, Г.Э.Карапетян).

4. Сочетагшое применение озонированного физиологического раствора и антибиотиков в лаваже сальниковой сумки у больных панкреонскрозом // Материалы 3 научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и 24 конференции хирургов Республики Карелия «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии», - Санкт-Петербург, 2001. — С.30-32 (соавт. Ю.С.Винник, С.В.Якимов, О.В.Анишина, А.А.Рябов, В.А.Куконков, Г.Э.Карапетян).

5. Применение медицинского озона в комплексном лечении перитонита // Сборник научных работ «Новые технологии в медицине». - Саратов, 2001. — С. 103-106 (со-авт. Ю.С.Винник, В.Е.Тучин).

6. Примените озонированного физиологического раствора для санации брюшной полости при распространешюм перитоните // Материалы конференции «Интенсивная медицинская помощь», Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С.33-35 (соавт. Ю.С.Винних, В.Е.Тучин).

7. Озонотерапия в комплексном лечении распространенного перитонита // Сборник научных трудов, посвященный 60-летию Красноярской государственной медицинской академии и 70-летию со дня рождения Бориса Степановича Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии». - Красноярск, 2002. - С.45-48.

8. Возможности озонотерапии в коррекции синдрома эндотоксикоза при распространенном перитоните // Сборник научных статей молодых ученых и специалистов Российской Федерации, посвященный конференции им. академика Б.С.Гракова

«Актуальные вопросы медицины и новые технологии». - Красноярск, 2003. -

С.215-219.

9. Комбинированная озопотерапия в комплексном лечении распространенного перитонита // Сборник тезисов всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии». - Красноярск, 2003. - С.68-70 (соавт. Ю.С.Винник, В.Е.Тучин, Д В.Черданцев, Л.Д.Соседов)

10. Влияние озонотерапии на систему микроциркуляции у больных с распространенным гнойным перитонитом // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарпой службы Красноярской железной дороги, доцента Елизавета Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице». - Красноярск, 2003. -С.96-99 (соавт. Д.В.Владимиров).

Рационализаторские предложения и изобретения.

1. Свидетельство на полезную модель №24096 от 27.08 2002 года по заявке № 2002103943 приоритет от 14.02.2002 «Устройство для санации гнойных полостей» (соавт. В.П-Якубович, А Д.Соседов).

2. Рацпредложение «Иммобилизация озонированного физиологического раствора на препарате «Полиглюкин» при помощи полупроницаемой мембраны». Удостоверение № 2181 от 1 апреля 2002 года, выданное Красноярской государственной медицинской академией.

3. Рацпредложение «Метод иммобилизации озонированного физиологического раствора на препарате «Энтеросгель»». Удостоверение № 2143 от 25 апреля 2001 года, выданное Красноярской государственной медицинской академией. Методические рекомендации.

1. Лечение больных с распространенным гнойным перитонитом. - Красноярск, 2004. - 15 с. (соавт. Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, В.Е.Тучин, О.В.Первова, А.Д Соссдов).

Ik «- \ ■**

Оглавление диссертации Рябов, Александр Александрович :: 2004 :: Красноярск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.13

1.1. Этиология и эпидемиология распространённого перитонита.13

1.2. Патогенез эндогенной интоксикации при перитоните.16

1.3. Принципы коррекции эндотоксикоза в лечении перитонита.25

1.4. Возможности озонотерапии в коррекции эндогенной интоксикации .30

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.39

ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ОЗОНИРОВАННЫМ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ.54

3.1. Влияние санации ОФР на качественный состав микрофлоры перитонеального экссудата при РГП.56

3.2. Влияние санации ОФР на количественный состав микрофлоры перитонеального экссудата при РГП.66

3.3. Влияние санации ОФР на токсичность перитонеального экссудата при РГП.68

ГЛАВА 4. КОРРЕКЦИЯ ЭНДОТОКСИКОЗА МЕТОДОМ

ОЗОНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЁННЫМ

ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ.73

4.1. Влияние озонотерапии на эндотоксикоз у больных распространённым гнойным перитонитом.75

4.2. Сравнительная характеристика показателей микроциркуляции у больных группы сравнения и 2-й исследуемой группы.79

4.3. Влияние озонотерапии на показатели гормонального гомеостаза у больных с РГП.81

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ

ОЗОНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ

ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ.88

5.1. Влияние комбинированной озонотерапии на эндотоксикоз у больных с распространённым гнойным перитонитом.89

5.2. Характеристика показателей микроциркуляции у больных группы сравнения и 3-й исследуемой группы.92

5.3. Результаты влияния комбинированной озонотерапии на показатели гормонального гомеостаза у больных с РГП.94

Введение диссертации по теме "Хирургия", Рябов, Александр Александрович, автореферат

Актуальность проблемы

Летальность при распространенном перитоните, по данным разных авторов, колеблется от 10% до 60% [8, 25, 45, 54, 63, 76, 85, 197]. Такой широкий диапазон разброса показателей смертности при перитоните можно объяснить, с одной стороны, неодинаковыми методологическими подходами к анализу клинического и секционного материала, с другой — применением различных по эффективности методов лечения перитонита.

Перитонит остается хирургической, общеклинической и общепатологической проблемой. В соответствии с классическими представлениями об этиологии перитонита микробный пейзаж при вторичных перитонитах предсказуем и представлен, в основном, микрофлорой различных отделов пищеварительного тракта [119, 220, 246, 297]. Но в эволюционном контексте взаимоотношения макро- и микромира непостоянны. В последнее время особое значение стали приобретать госпитальные штаммы возбудителей, такие как энтерококки, коагулазнегативные стафилококки, энтеробактер, палочка сине-зеленого гноя. Отличительной особенностью этих микроорганизмов является высокая резистентность к большинству антисептиков и антибиотиков. Это обстоятельство указывает на необходимость дальнейших микробиологических исследований по изучению состава и свойств возбудителей перитонита, а также разработку новых методов санации брюшной полости с использованием эффективных антисептиков.

От адекватной хирургической санации во многом зависит успех в лечении перитонита [2]. Максимальное удаление инфекционного компонента может увеличить вероятность благоприятного исхода даже при развивающемся перитонеальном сепсисе [203]. Среди требований сегодняшнего дня к промывному раствору появились такие как максимальный бактерицидный эффект с учетом воздействия на анаэробный фактор, роль которого подчеркивается особо [98, 132, 258, 282], а также дезинтоксикационное действие [121, 197, 219, 298]. До настоящего времени нерешенными остаются вопросы о наличии эффективных и воспроизводимых на практике методов контроля качества санации.

Ключевую роль в патогенезе тяжелых форм перитонита играет эндогенная интоксикация [24, 28, 99, 144]. По своей сути эндотоксикоз при распространенном перитоните многокомпонентен. Токсическое воздействие на организм, наряду с микробными токсинами, оказывают медиаторы калликреин-кининовой системы, биогенные амины, цитокины, пептиды средней молекулярной массы, свободные радикалы и другие продукты нарушенного метаболизма. Для оценки тяжести эндотоксикоза представляется перспективным применение биолюминесцентных методов, позволяющих оценить интегральную токсичность биологических жидкостей [35, 134].

Патологические эффекты токсикантов реализуются на уровне микро-циркуляторного русла. Блокада системы микроциркуляции приводит к снижению перфузии тканей и органов, развитию гипоксии смешанного генеза, синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности [88, 105, 222]. Коррекция волемических нарушений является обязательным элементом патогенетической терапии перитонита. До недавнего времени оценка эффективности лечебных мероприятий, направленных на деблокаду микроциркуляции, была весьма проблематичной. Помочь в решении этой проблемы может лазерная допплеровская флоуметрия, которая позволяет проводить неинвазивный мониторинг тканевой перфузии в режиме реального времени [122, 180].

Тяжелая эндогенная интоксикация резко отягощает течение послеоперационного периода и ухудшает прогноз заболевания. Применяемые экстракорпоральные методы детоксикации имеют существенные недостатки - необходимость использования дорогостоящей аппаратуры, техническая сложность методик, травмирование форменных элементов крови, потребность в больших объемах донорской плазмы.

Только единичные работы посвящены изучению дезинтоксикационного эффекта от применения различных способов озонотерапии [48, 85, 189]. Между тем, простота и доступность метода могли бы повысить эффективность лечения больных перитонитом.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что озоноте-рапия обладает стресс-протекторным эффектом [59, 95]. Декомпенсация гуморальных регуляторных механизмов при распространенном гнойном перитоните свидетельствует о необходимости использования методов антистрес-сорного воздействия.

Цель исследования.

Задачи исследования.

1. Исследовать количественный и качественный состав микрофлоры у больных с распространенным гнойным перитонитом. Обосновать целесообразность применения биолюминесцентных тестов, лазерной доп-плеровской флоуметрии, ультразвуковой морфометрии кишечной стенстенки для оценки степени тяжести эндотоксикоза и эффективности проводимого лечения.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику рациональный метод озонотерапии, позволяющий эффективно санировать брюшную полость, предотвращать энтерогенное прогрессирование эндотоксикоза и оказывать стресс-протекторное воздействие.

Научная новизна работы.

Проведено микробиологическое картирование у больных с распространенным перитонитом, находившихся на стационарном лечении в правобережном гнойно-септическом центре города Красноярска. Отмечен рост удельного веса анаэробов, условно-патогенных микроорганизмов и сапрофи-тов в этиологии перитонита.

Доказано, что применение озонированного физиологического раствора для санации живота позволяет существенно уменьшить бактериальную обсе-мененность брюшной полости за счет более выраженного бактерицидного воздействия на анаэробные микроорганизмы, снизить токсичность перитоне-ального экссудата. Внутривенное введение ОФР способствует детоксикации, стресс-протекции, улучшает перфузию тканей. Лаваж тонкой кишки иммобилизованным на энтеросгеле ОФР препятствует энтерогенному механизму прогрессирования эндотоксикоза.

Разработан метод комплексной озонотерапии больных распространенным гнойным перитонитом, предполагающий воздействие медицинским озоном на различные звенья патогенеза этого заболевания.

Практическая значимость.

Для оценки тяжести эндотоксикоза у больных с распространенным гнойным перитонитом необходимо определять токсичность крови и перитонеального экссудата, степень тяжести микроциркуляторпых нарушений и состояние кишечной стенки. Эти задачи можно решить с помощью биолюминесцентных методов, лазерной допплеровской флоуметрии и ультразвуковой морфометрии кишечной стенки.

Основные положения, выносимые на защиту.

4. Комплексная озонотерапия позволяет улучшить результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом за счет выраженного бактерицидного воздействия, снижения уровня интоксикации, восстановления механизмов эффективной гуморальной регуляции, адекватной перфузии тканей и блокирования энтерогенных механизмов прогрессирования эндотоксикоза.

Внедрение в практику.

Клиническая апробация метода проведена в Правобережном гнойно-септическом центре г. Красноярска. Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края, узловых больниц врачеб-но-санитарной службы Красноярской железной дороги, дорожной больницы по станции Красноярск. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Лечение больных с распространенным гнойным перитонитом».

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на:

1. Юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 70-летию заведующего кафедрой, профессора М.И.Гульмана «Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоде-нальной зоны», Красноярск, 2001 г.

2. Третьей научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и 24 конференции хирургов Республики Карелия «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии», Санкт-Петербург-Петрозаводск, 2001 г.

3. Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь», Ленинск-Кузнецкий, 2001 г.

4. 689 заседании Красноярского краевого научного общества хирургов, Красноярск, 2001 г.

5. Юбилейной конференции, посвященной 60-летию Красноярской государственной медицинской академии и 70-летию со дня рождения академика Бориса Степановича Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2003 г.

6. Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф.Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии», Красноярск, 2003 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Оформлено 2 рационализаторских предложения. Получено положительное решение о выдаче свидетельства на полезную модель №24096 от 27.08.2002 года по заявке № 2002103943 приоритет от 14.02.2002 «Устройство для санации гнойных полостей».

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 41 рисунком.

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение комбинированной озонотерапии в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита"

ВЫВОДЫ

1. Микробный пейзаж при распространенном гнойном перитоните представлен, в основном, ассоциациями микроорганизмов. Наблюдается рост удельного веса анаэробов, условно-патогенной и сапрофитной микрофлоры. Распространенный гнойный перитонит сопровождается развитием эндотоксикоза, который характеризуется высокой токсичностью крови и перитонеального экссудата, гипоперфузией тканей и органов, функциональной недостаточностью кишечника и декомпенсацией гуморальных регуляторных механизмов.

2. Применение озонированного физиологического раствора для санации брюшной полости позволяет существенно снизить бактериальную обсеме-ненность за счет выраженного бактерицидного воздействия озона как в отношении аэробных, так и анаэробных микроорганизмов и уменьшить токсичность перитонеального экссудата.

4. Комбинированная озонотерапия позволяет улучшить результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом: снизить летальность на 12,6%, уменьшить частоту гнойных осложнений на 15,7% - за счет поливалентного воздействия на различные механизмы патогенеза инфекционного процесса в брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики тяжести эндотоксикоза у больных распространенным гнойным перитонитом следует применять биолюминесцентные методики определения токсичности биологических жидкостей, лазерную доппле-ровскую флоуметрию и ультразвуковую морфометрию кишечной стенки. Повышение люциферазного индекса свыше 0,6 у.е., уменьшение перфузии кожи до 10 перф.ед. и ниже, а также увеличение толщины кишечной стенки до 2,5 мм свидетельствуют о тяжелом эндотоксикозе, который требует интенсивного лечения, в том числе и применения комбинированной озонотерапии.

2. С целью купирования ЭИ традиционное лечение распространенного перитонита следует дополнить комбинированной озонотерапией, которая предполагает санацию брюшной полости во время операции озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 6 мг/л, внутривенные инфузии ОФР с концентрацией озона 4-6 мг/л в количестве 400 мл один раз через день и введение в кишечник 3 раза в сутки через двух-просветный зонд ОФР, иммобилизованного на энтеросгеле в количестве 800 мл на 1 час с последующим удалением.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Рябов, Александр Александрович

1. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский и др. // Анналы хирургии. - 1999. -№ 6. - С. 14-18.

2. Абдоминальный сепсис у хирургических больных: клиническая характеристика и прогноз / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, Е.Б. Гельфанд // Анналы хирургии. 2000. - № 6. - С. 11-18.

3. Алмагабеков, К.Х. Транслокация кишечной микрофлоры и её механизмы / К.Х. Алмагабеков, Е.М. Горская, В.М. Бондаренко // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1991. - № 10. - С. 74-79.

4. Андрюсченко, В.П. Программированные релапаротомии в хирургическом лечении острого гнойного перитонита / В.П. Андрюсченко, Р.Б. Наконечный // Клинич. хирургия. 1993. - №12. - С. 5-7.

5. Араратян, Э.А. Влияние адреналина на перекисное окисление липидов у интактных крыс / Э.А. Араратян // Журн. эксперим. и клинич. медицины -1984. -№ 5.-С. 422-487.

6. Асатуров, В.И. Активная эндогенная детоксикация в комплексной терапии перитонита / В.И. Асатуров // Вестн. хирургии. 1989. - № 9. - С. 100-104.

7. Бабаджанов, Б.Д. Кишечно-печеночная недостаточность при остром разлитом перитоните и пути её коррекции: Автореф. дис. .д.-ра мед. наук / Б.Д. Бабаджанов. Ташкент, 1990. - 28 с.

8. Бактериологическая диагностика раневой инфекции: Метод, рекомендации / МЗ СССР. Глав, управление лечеб.-профилакт. помощи. М., 1984. -21 с.

9. Бактериологические особенности перитонита при перфоративных гастро-дуоденальных язвах / Ю.М. Стойко, С.И. Перегудов, А.А. Курыгин, И.Н. Есютин // Вестн. хирургии. 2001. - № 4. - С. 50-53.

10. Балаболкин, М.И. Использование лазерного флоуметра в диагностике сахарного диабета: Метод, рекомендации / М.И. Балаболкин // Рос. мед. акад. последипломного образования. М., 1993. - 2 с.

11. Барабой, В.Н. Перекисное окисление, биоэнергетика в механизме стресса. Нарушения биоэнергетики в патологии и пути их восстановления / В.Н.Барабой. М.: Медицина, 1993.- 178 е.

12. Белокуров, Ю.Н. Структура эндогенной интоксикации при перитонитах и пути её устранения / Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков, С.Ю. Белокуров // Вестн. хирургии. 1989. - №10. - С. 42-45

13. Белокуров, Ю.Н. Прогнозирование течения эндогенной интоксиукации в неотложной хирургии / Ю.Н. Белокуров, В.В.Рыбачков // Хирургия. — 1991.-№4.-С. 3-7.

14. Белый, В.Я. Патофизиологические аспекты и пути патогенетической терапии разлитого перитонита: Автореф. дис. .д.-ра мед. наук / В.Я. Белый. -Л., 1987.-31 с.

15. Беляков, Н.А. Энтеросорбция / Н.А. Беляков. Л.: Центр сорбцион. технологий, 1991. - 336 с.

16. Битка, П.Ф. Открытое лечение послеоперационного перитонита / П.Ф. Битка, В.Ф. Хогинян, Ю.Д. Борщ // Вестн. хирургии. 1988. - № 10. - С. 109-111.

17. Бобков, А.И. Стрессовые нарушения гормональной регуляции и метаболизма при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости, осложненных развитием перитонита / А.И. Бобков, Е.И. Брехов, В.А. Сухорукое // Хирургия. 1992. - № 4. - С. 94-100.

18. Бобков, Ю.И. Гомеостаз лабораторных животных при введении озонированного физиологического раствора / Ю.И. Бобков, Н.П. Лебкова, В.Л.

19. Зайцев // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. 1 Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Н.Новгород, 1992.-С. 17-18.

20. Богомолова, Н.С. Роль анаэробной неклостридиальной инфекции в абдоминальной хирургии / Н.С. Богомолова., А.В. Пугаев, К.Н. Цацаниди // Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии. — Терно-поль, 1989.-С. 97-98.

21. Большаков, И.Н. Аффинный лаваж брюшной полости при разлитом перитоните жидкими сорбентами на основе сшитых декстранов / И.Н. Большаков, Д.В. Кулаев, В.А. Дятлов // Хирургия. -1994. № 4. - С. 23-27.

22. Борисов, И.А. Некоторые особенности перитонита как аэробо-анаэробной инфекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А.Борисов. Л., 1986. -25с.

23. Бояринов, Г.А. Озонированное искусственное кровообращение. Экспериментальное обоснование и результаты применения / Г.А. Бояринов, В.В. Соколов. Н.Новгород, Изд-во «Покровка», 1999. - 318 с.

24. Бурневич, С.З. Энтеральная детоксикация и деконтаминация при распространённом перитоните: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.З. Бурневич. -М, 1994.-26 с.

25. Буянов, В.М. Комплексное лечение острого разлитого перитонита В.М. Буянов, Т.И. Ахметели, Н.Б. Ломидзе // Хирургия. 1997. - №8. - С. 4-7.

26. Буянов, В.М. Хирургический перитонит. От единой классификации к единой тактике лечения / В.М. Буянов, Г.В. Родоман, Л.А. Лаберко // Рос. мед. журн. - 1998. - №4. - С. 3-10.

27. Бышевский, А.Ш. Биохимия для врача / А.Ш. Бышевский, О.А. Терсенов. Екатеринбург: Изд.-полиграф, предприятие «Урал, рабочий», 1994. - 383 с.

28. Васильев, И.Т. Лечение перитонита (клинико-эксперименталыюе исследование): Дис. д-ра мед. наук / И.Т. Васильев. М., 1995. - 364 с.

29. Васильев, Ю.Б. Электрохимическое моделирование процессов детоксикации организма / Ю.Б. Васильев, В.О. Гринберг, В.И. Сергиенко // Электрохимические методы в медицине: Тез. докл. конф., Дагомыс, 7-11 окт.1991 г.-М., 1991.-С.4.

30. Ведула, В.Н. Состояние и коррекция нарушений про- и антиоксидантных систем при остром разлитом перитоните (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Н. Ведула. СПб., 1992. -20 с.

31. Вилявин, Г.Д. Лечение разлитого аппендикулярного перитонита / Г.Д. Ви-лявин, Г.Б. Исаев // Хирургия. 1991. - № 5. - С. 9-14.

32. Винник, Ю.С. Современная хирургическая тактика ведения больных тупой травмой живота с повреждением поджелудочной железы / Ю.С. Вин-пик, Д.В. Черданцев // Здоровье в Сибири: Сб. науч. ст. Красноярск, 2000.-С. 35-37.

33. Владимиров, Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А.Владимиров, А.И. Арчаков. М.: Наука, 1972. - 234 с.

34. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы в биологических системах / Ю.А. Владимиров // Сорос, образов, журн. 2000. - № 12. - С. 13-19.

35. Владимиров, Ю.А. Активированная хемилюминесценция и биолюминесценция как инструмент в медико-биологических исследованиях / Ю.А. Владимиров // Сорос, образов, журн. 2001. - № 1. - С. 16-23.

36. Влияние озона на брюшину здоровых животных / С.В. Аксёнова, А.И. Ко-рабелышков, С.А. Салехов, И.А. Корабельникова // Новые технологии в хирургии. Хирургическая инфекция: Матер. 1 межрегион, науч.-практ. конф. хирургов. Новгород, 1999. - С. 98-100.

37. Влияние озонированного кислорода на микроциркуляцию и реологические свойства крови при искусственном кровообращении / Г.А. Бояринов, А.И. Тарасова, В.М. Зеленов, В.П. Смирнов // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. Н.Новгород, 1992. - С.4-6.

38. Волков, А.В. Перитонеально-энтеральный лаваж в лечении больных общим гнойным перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Волков. Ярославль, 1991. - 24 с.

39. Воробьев, А.А. Современные методы лабораторной диагностики инфекций, вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями / А.А. Воробьев, А.Ю. Миронов, Е.П. Пашков // Клинич. лаб. диагностика. -1996.-№ 1.-С. 14-16.

40. Вуив, Г.П. Роль кининов в интоксикации организма при при острых гнойных перитонитах: Автореф.дис. . канд. мед. наук / Г.П. Вуив. — Львов, 1983.- 15 с.

41. Выбор лечебной тактики при распространённом перитоните /

42. B.С.Савельев, М.И. Филимонов, П.В. Подачин и др. // Анналы хирургии. -1998.-№6.-.С.32-36.

43. Гальперин, Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника / Ю.М. Гальперин. М.: Медицина, 1975. - 219 с.

44. Гельфанд, Б.Р. Селективная деконтаминация и детоксикация желудочно-кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич // Вестн. интенсивной терапии. — 1995. № 1. - С. 8-11.

45. Гельфанд, Б.Р. Абдоминальный сепсис / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов,

46. C.З. Бурневич // Рус. мед. журн. 1995. - № 11. - С. 697-706.

47. Гельфанд, Б.Р. Абдоминальный сепсис: Современный взгляд на нестареющую проблему / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, В.Е. Гиткович // Вестн. интенсивной терапии. 1996. - № 4. - С. 29-35.

48. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ / С.Гланц. М.: Практика, 1999.-460 с.

49. Глухов, А.А. Комплексная программа дезинтоксикационных мероприятий при терминальном перитоните с использованием гидропрессивных технологий / А.А. Глухов, Н.В. Шаповалова // Анестезиология и реаниматология. 1998.-№ 6. - С. 56-58.

50. Гологорский, В.А. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом / В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, В.Е. Багдатьев // Хирургия. 1988. - № 2. - С. 73-76.

51. Гостищев, В.К. Диагностика и лечение интоксикационного синдрома при разлитом перитоните / В.К. Гостищев, А.А. Синовец // Вестн. хирургии. — 1986. -№9.-С. 34-38.

52. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, АЛ. Авдоненко -М.: Медицина, 1992. 224 с.

53. Гостищев, В.К. Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении гнойных заболеваний в хирургии / В.К. Гостищев, Н.М. Федоровский // Хирургия. 1994. - № 4. - С. 48-50.

54. Григорьев, Е.Г. Программированная санация брюшной полости при разлитом гнойном перитоните / Е.Г. Григорьев // Клинич. хирургия — 1990. -№4.-С. 42-43.

55. Григорьев, Е.Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов / Е.Г. Григорьев,

56. A.С. Коган. Новосибирск: Наука, 2000. - 313 с.

57. Григорьев, С.Г. Интубация кишечника при перитоните / С.Г. Григорьев,

58. B.П. Санагин, B.C. Майзлин //Хирургия. 1990. - № 7. - С. 136-139.

59. Гульман, М.И. Острый панкреатит: современные подходы к диагностике и лечению / М.И. Гульман, Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев // Ежекварт. мед. журн. «Первая краевая». Красноярск, 2000. - №7. — С. 19-22.

60. Гуминский, С.П. Продукция АКТГ и кортизола у больных разлитым гнойным перитонитом / С.П. Гуминский // Клинич. хирургия. 1992. - № 4.-С. 9-11.

61. Гундаров, И.А. О нормативах центральной гемодинамики, определяемыхметодом тетраполярной грудной реографии / И.А. Гундаров, Ю.Т. Пушкарь, Е.Н. Константинов // Терапевт, архив. — 1983. № 4. - С. 26-28.

62. Густов, А.В. Озонотерапия в неврологии. / А.В. Густов, С.А. Котов, К.Н. Конторщикова- Н. Новгород: Литера, 1999. — 179 с.

63. Давыдов, Ю.А. Лечение общего гнойного перитонита / Ю.А. Давыдов // Хирургия.-1991.-№ 10.-С. 49-53.

64. Давыдов, Ю.А. Лечение общего гнойного перитонита с синдромом полиорганной недостаточности / Ю.А. Давыдов. — Ярославль, Изд-во Ярослав, мед. ин-та, 1994. 101 с.

65. Дадвани С.А. Хирургическое лечение распространённого гнойного перитонита /С.А. Дадвани//Врач. -1998. -№ 1.-С. 10-12.

66. Данилина, Е.П. Динамика микроциркуляции послеоперационного периода у больных разлитым перитонитом / Е.П. Данилина, A.M. Чихачев, Д.Э. Здзитовецкий // Инфекция в хирургии: Матер. Всерос. конф. хирургов. — Ставрополь, 2001. С. 43.

67. Демидов, Г.И. Выбор способа декомпрессии кишечника для профилактики и лечения послеоперационной кишечной непроходимости / Г.И. Демидов, АЛО. Сапожков, Н.И. Гончаренко // Вестн. хирургии. 1984. - № 2. — С. 39-42.

68. Дерябин, И.И. Острый гнойный перитонит: Автореф. дис . д.-ра мед. наук / И.И. Дерябин. М., 1962. - 32 с.

69. Детоксикационная терапия при разлитом гнойном перитоните / В.В. Родионов, Н.В. Кузьмин, Ю.Ф. Барсуков, Е.В. Александровская // Вестн. хирургии. 1990. - № 11.-С. 114-117.

70. Диагностика и лечение окислительного стресса при остром панкреатите / Черданцев Д.В., Винник Ю.С., Каспаров Э.В. и др. Красноярск: Изд-во Bona Compani, 2002. - 146 с.

71. Дячук, И.А. Интенсивность перекисного окисления липидов в стенке тонкой кишки при перитоните и её коррекция / И.А. Дячук, В.В. Бенедикт // Хирургия. 1994. - № 3. - С. 22-24.

72. Ерин, А.Н. Свободнорадикальные механизмы в церебральных патологиях / А.Н. Ерин, Н.В. Гуляева, Е.В. Никушин // Бюл. эксперим. биологии и медицины 1994. - Вып. 10. - С. 343-348.

73. Ерюхин, И.А. Перитонит. Проблемы и перспективы / И.А. Ерюхин // Вестн. хирургии. — 1986. № 7. - С. 3-7.

74. Ерюхин, И.А. Роль молекул средней массы в патогенезе эндотоксикоза при перитоните / И.А. Ерюхин, В.Я. Белый, Н.Д. Ханевич // Вестн. хирургии.- 1987.-№ 1.-С. 5-8.

75. Ерюхин, И.А. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии / И.А. Ерюхин, О.С. Насонкин, Б.В. Шашков // Вестн. хирургии. 1989. - №.3. -С. 3-7.

76. Ивашкевич, Г.А. Происхождение интоксикации при гнойном перитоните / Г.А. Ивашкевич, Г.П. Вуив, А.С. Химка // Хирургия. 1977. - №. 1. - С. 7477.

77. Идов, И.Э. Использование внутривенных инфузий озонированных растворов кристаллоидов в комплексной терапии полиорганной недостаточности: Дис. . канд. мед наук / И.Э. Идов. Екатеринбург, 1996. - 168 с.

78. Идов, И.Э. Аспекты применения озона в медицине / И.Э. Идов // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 1. — С. 90-94.

79. Икенга, А. Ч. Некоторые вопросы патогенеза, диагностики и лечения функциональной непроходимости кишечника: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Ч. Икснга. Ростов н/Д, 1984. - 25 с.

80. Казначеев, В.П. Клиническая патология транскапиллярного обмена /В.П. Казначеев, А.А. Дзизинский. М.: Медицина, 1975. - 238 с.

81. Кантария, Т.Д. Применение озона в комплексном лечении перитонита: Автореф. дис . канд. мед наук / Т.Д. Кантария. М., 1999. - 23 с.

82. Караулов, А.В. Экология тела — стремление к совершенству или стратегия терапии будущего / А.В. Караулов // Мед. маркет. 1994. - № 15. - С. 1112.

83. Каримов, Ш.И. Диагностика и лечение острого перитонита / Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов. Ташкент, Изд.- полиграф, объединение им. Ибн Сипы, 1994. -236 с.

84. Кининовая система и её участие в некоторых хирургических заболеваниях (обзор литературы) / М.И. Кузин, В.В. Меньшиков, B.C. Дудник, Н.В. Беляков // Хирургия. 1974. - № 11. - С. 116.

85. Кирковский, В.В. Сорбционный метод детоксикации в комплексном лечении перитонита различного генеза: Автореф. дис. .д-ра мед. наук / В.В. Кирковский.-Минск, 1995.-41 с.

86. Козлов, В.И. Современные тенденции развития лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции крови / В.И. Козлов // Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике: Матер. 1-го Всерос. симпоз. М., 1996. - С. 3-12.

87. Колесов, А.П. Анаэробные инфекции в хирургии./ А.П. Колесов, А.В. Столбовой, В.И. Кочеровец-Д.; Медицина. 1989. - 156 с.

88. Количественное определение бактерий в клинических материалах / Ю.М. Фельдман, Л.Г. Махонева, А.В. Шапиро, В.Д. Кузьменко // Лаб. дело. -1984.-№ 10. С.616-619.

89. Коноплицкий, B.C. Комплексное лечение перитонита у детей с учетом выраженности синдрома эндогенной интоксикации / B.C. Коноплицкий // Анналы хирург, гепатологии. 1988. - № 3. - С. 352.

90. Конторщикова, К.Н. Перекисное окисление липидов при коррекции ги-поксических нарушений физико-химическими факторами: Автореф. дис. . д.-ра. биол. наук / К.Н. Конторщикова. СПб., 1992. - 36 с.

91. Конторщикова, К.Н. Биохимические основы эффективности озонотерапии / К.Н. Конторщикова // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. 2 Всерос. науч.-практ. конф. Н.Новгород, 1995. - С.8.

92. Корабелышков, А.И. Озон в лечении разлитого гнойного перитонита / А.И. Корабельников, С.В. Акипова. Новгород: Изд-во Новгород, ун-та, 1997.- 100 с.

93. Корабельников, А.И. Озон в комплексном лечении перитонита./ А.И. Корабельников, Э.А. Антасаров, А.К. Оспанов — Новгород: Изд-во Новгород, ун-та, 1999.-223 с.

94. Костюченко, A.J1. Интенсивная терапия послеоперационной инфекции и сепсиса./ А.Л. Костюченко, А.Н. Вельских, А.Н. А.Н. Тулупов СПб.: ИКФ "Фолиант", 2000. - 432 с.

95. Красильников, А.П. Справочник по антисептике / А.П. Красильников. — Минск, 1995.-367 с.

96. Кратасюк, В.А. Бактериальная биолюминесценция и биолюминесцентный анализ / В.А. Кратасюк, И.И. Гительзон // Биофизика. 1982. - Вып. 6.-С. 937-953.

97. Кригер, А.Г. Эндогенная интоксикация при перитоните (обзор литературы) / А.Г. Кригер, А.А. Линденберг // Вестн. хирургии. — 1985. № 3. — С. 130-133.

98. Кригер, А.Г. Результаты и перспективы лечения распространённых форм перитонита / А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, В.А. Горский // Хирургия. -2001.-№8.-С. 8-12.

99. Кузин, М.И. Нарушения микроциркуляции у хирургических больных и их коррекция / М.И. Кузин, A.M. Дрейзина, В.И. Добровольский В.И. // Материалы 2-го съезда хирургов Средней Азии и Казахстана. Душанбе, 1973.-С. 429-430.

100. Кузин, М.И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью / М.И. Кузин, С.А. Дадвани, М.И. Сорокина // Хирургия. 1994. - № 5. - С. 8-13.

101. Кузин, М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространённого гнойного перитонита / М.И. Кузин // Хирургия. — 1996. № 5. -С. 9-15.

102. Кузин, М.И. Синдром системного ответа на воспаление / М.И. Кузин // Хирургия. 2000. - № 2. - С.54-59.

103. Кулинский, В.И. Активные формы кислорода и оксидативная модификация макромолекул: польза, вред и защита / В.И. Кулинский // Сорос, образов. журн. 1999. - №3. - С.2-7.

104. Куприянов, В.В. Микроциркуляторное русло./ В.В. Куприянов, Я.Л. Караганов, В.И. Козлов -М.: Медицина, 1972. 216 с.

105. Курыгин, А.А. Клинические аспекты синдрома избыточной колонизации тонкой кишки толстокишечной флорой / А.А. Курыгин, В.И. Кочеро-вец, С.И. Перегудов // Вести, хирургии. 1993. - № 5-6. - С. 118-122.

106. Куцык, Ю.Б. Дренирование кишечника при острой кишечной непроходимости / Ю.Б. Куцык // Анналы хирург, гепатологии. 1998. - № 3. - С. 34-37.

107. Лопаткин, Н.И. Эфферентные методы в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения) / Н.И.Лопаткин, Ю.М. Лопухин. -М.: Медицина, 1989. 352 с.

108. Луцевич, О.Э. Патогенетические аспекты лечения разлитого гнойного перитонита / О.Э. Луцевич, В.И. Петров, B.C. Пауков // Хирургия. 1990. - № 7. - С. 50-56.

109. Лыткин, М.И. Септический шок./ М.И. Лыткин, Э.Д. Костин, А.Л. Кос-тюченко М.; Медицина. - 1980. - 239 с.

110. Малков, И.С. Разлитой перитонит. Методы хирургического лечения и интенсивной терапии / И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, B.II. Коробков -Казань: Изд-во Казан, гос. техн. ун-та, 2001. 63 с.

111. Маломан, Е.Н. Изменение микроциркуляции у больных острым разлитым перитонитом / Е.Н. Маломан // Хирургия. 1976. - № 3. — С. 35-41.

112. Мартов, Ю.Б. Особенности комплексного лечения больных острым перитонитом: Метод, рекомендации, Витебск, мед. ин-т / Ю.Б. Мартов, С.Г. Подолинский, А.Т. Щастный. Витебск, 1995. - 22 с.

113. Марусанов, В.Е. Детоксикация в комплексной интенсивной терапии больных с полиорганной недостаточностью / В.Е. Марусанов, В.А. Михайлович, В.В. Петраш // Вестн. хирургии. 1991. - № 4. - С. 104-108.

114. Маят, B.C. Перитонит у больных острым панкреатитом / B.C. Маят,

115. B.Д. Федоров, A.M. Никитин // Хирургия. 1995. - № 4. - С. 89.

116. Медведев, О.С. Об испытаниях усовершенствованного лазерного измерителя кровотока типа BLF-21, производимого фирмой Transonic System Inc.: Отчет/ О.С. Медведев, А.Н. Мурашев, С.Ф. Дугин // Рос. мед. акад. последипломного образования. М., 1994. — 2 с.

117. Меерсон, Ф.З. Общий механизм адаптации и роль в нём стресс-реакции, основные стадии процесса / Ф.З. Меерсон // Руководство по физиологии. Физиология адаптационных процессов. -М.: Медицина, 1986. —1. C. 77-129.

118. Методические рекомендации по выявлению и идентификации бактерий рода Staphylococcus / МЗ СССР. Главное эпидем. управление МЗ РСФСР. -М., 1990.-30 с.

119. Методы общей бактериологии: Пер. с англ. / Под ред. Ф.Герхардта и др. М.: Мир, 1984. - 264 с.

120. Микробиологическая диагностика смешанных анаэробо-аэробных инфекций в хирургии / М.Н. Зубков, Д.Д. Меньшиков, Е.Н. Гугуцидзе и др. // Антибиотики и химиотерапия. 1995. - № 2. - С. 46-50.

121. Мильков, Б.О. Открытое промывание брюшной полости при разлитых гнойных перитонитах / Б.О. Мильков, Г.П. Шамрей, Ф.Г. Кулачек // Вестн. хирургии. 1985. - № 4. - С. 53-54.

122. Миронов, П.И. Проблемы и перспективные направления коррекции медиаторного ответа при сепсисе / П.И. Миронов, В.А. Руднев // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №.3. - С. 54-59.

123. Мирошин, С.И. Санация брюшной полости при разлитом перитоните с помощью озона / С.И. Мирошин, С.В. Семенов // Нижегород. мед. журн. -1996.-№ 2.-С. 46-49.

124. Многогрешнов, И.Г. Интраоперационный санационный диализ брюшной полости при разлитом гнойном перитоните: Дис. . канд. мед. наук / И.Г. Многогрешнов. Красноярск,1995. - 129 с.

125. Мышкин, К.И. Послеоперационная санация брюшной полости при перитоните / К.И. Мышкин, М.А. Коссович, В.В. Алипов // Клинич. хирургия- 1990. -№ 1.-С. 52-54.

126. Назаров, И.П. Продлённая ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии / И.П. Назаров. Красноярск: Произв.-изд. комб. «Офсет», 1999. - 414 с.

127. Неймарк, М.И. Эфферентная терапия в комплексном лечении различного гнойного перитонита / М.И. Неймарк, А.Ю. Елизарьев, И.Д. Райкин // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 3. - С. 73-74.

128. Нифантьев, О.В. Санация брюшной полости при разлитом гнойном перитоните / О.В. Нифантьев, А.Е.Попов // Клинич. хирургия. 1988. - № 1. -С. 64-68.

129. Новая концепция лечения перитонита / Р.Б. Мумладзе, И.Т. Васильев, О.С. Колесова, Г.А Яровая // Анналы хирургии. 1996. - № 1. - С. 54-61.

130. Новый подход к раннему прогнозу течения перитонита / А.А. Гринберг, Ю.А. Грызунов, Т.И. Черныш и др. // Анналы хирургии. 1999. - № 3. - С.21-26.

131. Озонотерапия перитонита: Метод, рекомендации / МЗ и мед пром-сти РФ. Рос. мед. акад. последипломного образования. М., 1995. - 20 с.

132. Озонотерапия распространённого перитонита в раннем послеоперационном периоде / Б.П. Кудрявцев, С.И. Мирошин, С.И. Семенов и др. // Хирургия. 1997. - № 3. - С. 36-41.

133. Озонотерапия перитонита в чрезвычайных ситуациях:/Пособие для врачей // Б.П. Кудрявцев, С.В. Семенов, А.С. Снигоренко, А.В. Акинынин М.: Всерос. центр медицины катастроф «Защита», 1999. - 31 с.

134. Определение грамм-отрицательных потенциально патогенных бактерий возбудителей внутрибольничных инфекций: Метод, рекомендации / МЗ РСФСР. - М., 1986. - 36 с.

135. Определитель бактерий Берджи Бактерии групп 1-11. В 2-х тт. Т.1: Пер. с англ. / Под ред. Дж. Хоулта, Н. Крига, П. Смита и др. М.: Мир, 1997.-432 с.

136. Определитель бактерий Берджи Бактерии групп 12-35. В 2-х тт. Т.2: Пер. с англ. / Под ред. Дж. Хоулта, П. Крига, П. Смита и др. М.: Мир, 1997.-368 с.

137. Острый разлитой перитонит / Под ред. А.А. Струкова, В.И. Петрова, B.C. Паукова. М.: Медицина, 1987. - 287 с.

138. Оценка индекса перитонита Манхаймера / А.С. Ермолов, В.Е. Багдать-ев. Е.В. Чудотворцева и др. // Вестн. хирургии. 1996. - №3. - С. 22-23.

139. Оценка прогностического значения эндокринных стрессовых нарушений у больных разлитым перитонитом / Г.А. Рябов, А.И. Бобков, Б.Д. Савчук и др. // Анестезиология и реаниматология. 1989. - № 3. - С. 1115.

140. Панков, В.И. Профилактика и лечение послеоперационных динамических нарушений желудочно-кишечного тракта (клинико-экспериментальное исследование): Дис. . д.-ра мед. наук/ В.И. Панков. — Рязань, 1980.-325 с.

141. Перегудов. С.И. Индекс Манхаймера как критерий тяжести состояния больных с разлитым перитонитом / С.И. Перегудов, С.В. Смирении // Вестн. хирургии. 2003. - №6. - С. 75-78.

142. Перетягин, С.П. Патофизиологическое обоснование озонотерапии постгеморрагического периода: Автореф. дис. . д.-ра мед наук / С.П. Перетягин. Казань, 1991.-323 с.

143. Перетягин, С.П. Механизмы лечебного действия озона при гипоксии / С.П. Перетягин // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. 1 Всерос. науч.-практ. конф. Н.Новгород, 1992. - С. 4-5.

144. Перитонит как аэробно-анаэробная инфекция / В.И. Кочеровец, А.Н. Косинец, Ю.В. Стручков, М.Г. Сачек // Первый московский международный конгресс хирургов -М., 1995.-С. 132-133.

145. Петров, В.И. Новое в проблеме патогенеза и лечения перитонита / В.И. Петров, B.C. Пауков // Арх. патологии. 1992. - Вып. 1. - С.30-36.

146. Петросян, Э.А. Гипохлорит натрия в лечении гнойного перитонита / Э.А. Петросян // Вестн. хирургии. 1993. - № 5-6. - С. 18-21.

147. Повзун, С.А. Патологическая анатомия и патогенез инфекционно-воспалительного эндотоксикоза: Дис. . д-ра мед. наук / С.А. Повзун. — СПб., 1994.-345 с.

148. Покровский, А.С. Определение степени нарушения регионарной микроциркуляции нижних конечностей / А.С. Покровский, А.В. Чупин // Врач. 1994. - № 1. - С. 28-30.

149. Полищук, В.И. Техника и методика реографии и реоплетизмографии / В.И. Полищук, Л.Г. Терехова. М.: Медицина, 1983. - 170 с.

150. Попов, В.А. Перитонит/В.А. Попов.-Д.: Медицина, 1985.-232 с.

151. Попова, Т.С. Синдром кишечной недостаточности и пути его коррекции при острой кишечной непроходимости и перитоните: Автореф. дис. . д.-рамед. наук/Т.С. Попова.-М., 1983.-27 с.

152. Попова, Т.С. Синдром кишечной недостаточности в хирургии / Т.С. Попова, Т.Ш. Тамазашвили, А.Е. Шестопалов. М.: Медицина, 1991. -240 с.

153. Применение озона в лечении тяжелых форм перитонита / И.Т. Васильев, Р.Б. Мумладзе, В.И. Якушин, Т.А. Васина // Актуальные вопросы желудочно-кишечного кровотечения и перитонита / Под ред. А.А. Курыгина, М.Д. Ханевича. СПб., 1995. - С. 22-24.

154. Прилипко, JI.JI. Роль процессов перекисного окисления липидов в повреждении мембранных структур мозга при стрессе и гипероксии: Авто-реф. дис. . д.-ра биол. наук / Л.Л. Прилипко. М., 1982. - 26 с.

155. Применение лечебно-профилактических препаратов, изготовленных на основе кремнийорганических адсорбентов: Метод, рекомендации / Рос. мед. акад. последипломного образования. — М., 1994. 16 с.

156. Разумовский, С.Д. Озон и его реакции с органическими соединениями / С.Д. Разумовский, Г.Е. Зайков. М.: Наука, 1974. - 322 с.

157. Распространённый перитонит. Основы комплексного лечения. / Ю.Б. Мартов, С.Г. Подолинский, В.В Кирковский, А.Т. Щастный М.: Изд-во "Триада-Х",1998. - 144 с.

158. Ратнер, Г.Л. Четкая классификация — эффективное лечение / Г.Л. Рат-нер // Первый московский международный конгресс хирургов. М., 1995. -С. 5-6.

159. Регионарные микроциркуляторные нарушения при перитоните / В.Г. Зайцев, Ю.Л. Шальков, В.М. Ревин, А.В. Лазарев // Вестн. хирургии. -1987. -№ 1.-С. 10-13.

160. Рейс, Б.А Принципы дезинтоксикационной терапии при остром разлитом перитоните / Б.А. Рейс, И.Т. Плаксин, А.К. Чернышев // Хирургия. — 1984.-№ 11.-С. 29-31.

161. Родоман, Г.В. Озонотерапия в лечении больных с хирургической инфекцией / Г.В. Родоман, Л.А. Лаберко, В.Н. Оболенский // Рос. мед. журн. 1999.-№4.-С. 32-36.

162. Роль биологически активных веществ в реализации болевого синдрома (обзор) / М.Н. Пузин, Н.Е.Кушлинский, М.И. Рушанов, А.Н. Селезнев // Журн. невропатологии и психиатрии. 1989. - № 11. - С. 129-135.

163. Роль портальной бактериемии и эндотоксинемии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните / Б.Р. Гельфанд, Д.В. Матвеев, Н.А. Сергеева, С.А. Капранов // Вестн. хирургии. 1992. - № 1. - С. 21-27.

164. Роль сенсибилизации организма в развитии перитонита в эксперименте / А.Б. Кутовой, Г.В. Кременчуцкий, А.И. Гавриленко и др. // Клинич. хирургия. 1992. - № 4. - С. 19-22.

165. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев, М.М. Абакумов, А.П. Бакулев и др.; Под ред. B.C. Савельева. -2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. - 608 с.

166. Рухляда, Н.В. Применение первомура для профилактики инфекционных осложнений при плановых операциях на органах брюшной полости / Н.В. Рухляда, В.А. Логинов // Вестн. хирургии. 2001. - № 6. - С. 65-67.

167. Рябцева Е.Н. Лазерный доплеровский флоуметр BLF 21: Метод, рекомендации / Е.Н. Рябцева / Рос. мед. акад. последипломного образования. — М., 1995.-42 с.

168. Савельев, B.C. Инфекция в гнойной хирургии: настоящее и будущее проблемы / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд // Вестн. хирургии. 1990. - №6. -С. 3-7.

169. Савчук, Б.Д. Гнойный перитонит / Б.Д. Савчук. М.: Медицина, 1979. -192 с.

170. Савчук, Б.Д. Хирургическое лечение распространённого перитонита / Б.Д. Савчук // Хирургия. 1988. - № 2. - С. 148-151.

171. Санация брюшной полости при распространённом гнойном перитоните с использованием гиперосмолярных растворов: Метод, рекомендации / Краснояр. мед. акад. Красноярск, 2000. - 20 с.

172. Симоненков, А.П. О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови / А.П. Симоненков, В.Д. Федоров // Анестезиология и реаниматология. 1998.-№ 3. - С. 32-35.

173. Симонян, К.С. Перитонит / К.С. Симонян. М.: Медицина, 1971.-296 с.

174. Системная гемодинамика и регионарная микроциркуляция при разлитом гнойном перитоните / И.А. Ерюхин., Н.И. Кочетков., В.Я. Белый, П.К. Поздняков // Вестн. хирургии. 1985. — №2 - С. 41-46.

175. Снигоренко, А.С. Методы озонотерапии в комплексном лечении моторных нарушений желудочно-кишечного тракта при перитоните (Клини-ко-эксперименталыюе исследование): Автореф. дис. . канд. мед наук /

176. A.С. Снигоренко. М., 1997. - 24 с.

177. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести больных / В.Д.Федоров, В.К. Гостищев, А.С. Ермолов, Т.Н. Богницкая // Хирургия. 2000. - №.4. - С. 58-62.

178. Совцов, С.А. Перспективы использования био- и хемилюминесцентных методов для характеристики хирургических эндотоксикозов / С.А. Совцов,

179. B.А. Кратасюк. Красноярск, 1991. - 17 с. (Препринт / АН СССР, СО инта биофизики: 161Б).

180. Соловьев, А.Е. Декомпрессия кишечника при перитоните у детей А.Е. Соловьев, Г.В. Корниенко // Клинич. хирургия. 1990. - № 6. - С. 34-35.

181. Солодовникова, Ф.Н. Нарушения в системе транспорта кислорода у детей с гнойным перитонитом / Ф.Н. Солодовникова, В.Н. Аринчин, В.В. Курек//Вестн. хирургии. 1991. -№3.-С. 89-90.

182. Состояние барьерной функции брюшины и желудочно-кишечного тракта при распространённом перитоните / М.И. Филимонов, Б.Р.Гельфанд, А.В. Каралкин, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 1997. -№ 5. - С. 29-32.

183. Сухоруков, A.M. Интраоперационный и пролонгированный диализ в лечении распространённых форм перитонита: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.M. Сухоруков. — Иркутск, 1996. 22 с.

184. Теодореску-Екзарку, И. Общая хирургическая агрессология: Пер. с рум. И. Теодореску-Екзарку. Бухарест: Рум. мед. акад., 1972. - 574 с.

185. Томащук, И.Т. Методы интубации кишечника при острых перитонитах / И.Т. Томащук // Анналы хирург, гепатологии. 1998. - № 3. - С. 360-362.

186. Тоскин, К.Д. Микробная проницаемость кишечной стенки при перитоните и острой кишечной непроходимости / К.Д. Тоскин, А.Х. Менелау, В.В. Жебровский // Труды Крымского медицинского института. — 1984. — Т. 103.-С. 3-7.

187. Тутунин, В.Г. Комплексное лечение деструктивного панкреатита с использованием антиоксидантов: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Г. Тутунин. Свердловск, 1988. - 24 с.

188. Уманский, М.А. Синдром эндогенной интоксикации / М.А. Уманский, Л.Б. Пинчук, В.Г. Пинчук. Киев: Наук, думка, 1979. - 383 с.

189. Фадеева, Т.В. Закономерности микробной контаминации при гнойном перитоните и механизмы эффективности регионарного протеолиза иммобилизованными протеиназами: Автореф. дис. . канд. биол. наук / Т.В. Фадеева. Иркутск, 1998. - 23 с.

190. Федоров, В.Д. Лечение перитонита / В.Д. Федоров. — М.: Медицина, 1974.-224 с.

191. Флауэр, Р.Дж, Противовоспалительное действие кортикостероидов / Р.Дж. Флауэр, М.М. Дейл // Руководство по иммунофармакологии: Пер. с англ./ Под ред. М.М. Дейла, Дж.К. Формена. М.: Медицина, 1998. - 332 с.

192. Хайне, X. Биология стресса / X. Хайне // Биол. медицина. — 2002. № 1. -С, 7-12.

193. Ханевич, М.Д. Внутрикишечная детоксикационная терапия при перитоните / М.Д. Ханевич, Ю.А. Ларин // Хирургия перитонита, панкреонек-роза, несформированных кишечных свищей: Сб. науч. ст. Иркутск, 1997. -С. 160-161.

194. Ханевич, М.Д. Применение лейкоцитарной взвеси при лечении разлитого перитонита / М.Д. Ханевич, С.Д. Волкова, А.В. Маринин // Вестн. хирургии. -2000. -№ 6. -С. 31-35.

195. Хирургическое лечение разлитого гнойного перитонита и его осложнений в стадии полиорганной недостаточности: Метод, рекомендации / Краснояр. мед. акад. Красноярск, 1995. — 26 с.

196. Хирургия послеоперационного перитонита / Под ред. Е.Г. Григорьева, А.С. Когана. Иркутск, Изд-во Иркут. Мед. ин-та, 1996. -216 с.

197. Цацаниди, К.Н. Роль анаэробной неклостридиальной микрофлоры при перитоните / К.Н. Цацаниди, С.Н. Богомолова, Т.У. Туганбеков // Хирургия. 1985.-№ 4. - С. 56-58.

198. Чаленко, В.В. Эндогенная интоксикация в хирургии / В.В. Чаленко, Ф.Х. Кутушев // Хирургия. 1990. - № 4. - С. 3-8.

199. Чеикий, Л.П. Кислородно-транспортная функция крови у больных перитонитом в раннем послеоперационном периоде / Л.П. Чепкий, С.А. Пысько, ILH. Юрженко // Врачеб. дело. 1986. - № 5. - С. 99-102.

200. Череватенко, A.M. Активная хирургическая детоксикация у больных разлитым гнойным перитонитом: Дис. . канд. мед. наук / A.M. Череватенко.-М., 1992.- 165 с.

201. Чернов, В.Н. Классификация и принципы лечения острого гнойного перитонита / В.Н. Чернов, Б.Н. Белик // Хирургия. 2002. - № 4. - С. 5256.

202. Чернух, A.M. Микроциркуляция / Под ред. A.M. Чернуха / A.M. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев М.: Медицина, 1975. - 456 с.

203. Шалимов, А.А. Острый перитонит / А.А. Шалимов, В.И. Шапошников, М.П. Пинчук Киев: Наук, думка, 1981.- 287 с.

204. Шаляпина, В.Г. Функциональные качели в нейроэндокринной регуляции стресса / В.Г. Шаляпина // Физиол. Журн. им. И.М. Сеченова. 1996. -№4.-С. 9-13.

205. Шапошников, В.И. Активное дренирование брюшной полости при распространённом гнойном перитоните / В.И. Шапошников // Вести, хирургии. 2000. - № 6. - с. 70-72.

206. Шевчук, М.Г. Неклостридиальная анаэробная инфекция в абдоминальной хирургии / М.Г. Шевчук, М.М. Гудз // Клинич. хирургия. 1991. - №1.-С. 46-48.

207. Шелестюк П.И. Острый перитонит. Нарушения гомеостаза и его коррекция / П.И. Шелестюк // Под ред. Н.И. Атясова. Саранск: Изд-во Мор-дов. ун-та, 1988. - 176 с.

208. Шелестюк, П.И. Перитонит / П.И. Шелестюк, Е.М. Благитко, А.В. Ефремов Новосибирск: Наука, 2000. - 302 с.

209. Штрапов, А.А. Эндогенная интоксикация и методы сорбционной детоксикации при разлитом перитоните: Автореф. дис . канд мед наук / А.А. Штрапов. Л., 1986. - 24 с.

210. Шуркалин, Б.К. Гнойный перитонит / Б.К. Шуркалин. М.: Два Мира Прин, 2000.-222 с.

211. Эккерт, Л.Г. Мембранный гидролиз и транспорт в тонкой кишке при различных способах оксигенации кишечного эпителия: Дис. . д.-ра мед. наук / Л.Г. Эккерт. Л., 1988. - 347 с.

212. Эндер, Л.А. Прогностическое значение гемодинамических показателей при разлитом гнойном перитоните / Л.А.Эндер, А.И. Лобаков, А.В. Вата-зин // Анестезиология и реаниматология. 1990. - № 6. - С. 52-55.

213. Эндер, Л.А. Терминальная фаза перитонита: классификация, патогенез, лечение / Л.А. Эндер, А.И. Лобаков, А.В. Ватазин. // Хирургия. 1991. - №1..-С. 156-158.

214. Юсуфов, С.Г. Комплексная энтеральная деконтаминация и детоксика-ция у больных с перитонитом и острой кишечной непроходимостью: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук / С.Г. Юсуфов. — М., 1998. — 26 с.

215. Яковлев, С.В. Современный взгляд на антибактериальную терапию ин-траабдоминальных инфекций / С.В. Яковлев // Consilium Med. 2002. - № 6.-С. 304-309.

216. Abdominal catastrophe revisited: the risk and outcome of enteric peritoneal contamination / E.O.Kern, L.N. Newman, C.P. Cacho et all // Perit. Dial. Int. -2002. Vol.22,№3. P. 323-334.

217. Ablan, C.J. Efficasy of intraperitoneal antibiotics in the treatment of severe fecal peritonitis / C.J. Alban, R.N. Olen, P.B. Dobrin // Am. J. Surg. 1991. -Vol. 162, №5.-P. 453-456.

218. Baker, G.L. Protection effect of super oxide dismutase / G.L. Bacer, R.J. Corry, A.P. Autor // Ann. Surg. 1985. - Vol. 202, № 5. - P. 628-641.

219. Baron, P. Gut failure and translocation following burn and sepsis / P. Baron, L.D. Traber, D.L. Traber // J. Surg. Res. 1994. - Vol. 57, № 1. - P. 197-204.

220. Bartlett, J.G. Lessons from animal model of intraabdominal sepsis / J.G. Barlett, F.D. Onderdonk, T.Louie T. // Arch. Sugery. 1978. - Vol. 113. - P. 853-857.

221. Baue, A.E. Sepsis and organ disfunction / F.E. Baue, G.Berlot, A. Gullo When to operate or to stop operate and to plan a reoperation. Milano: Springer, 1998.-P. 131-144.

222. Beisel, W.R. Intestinal aspects of the acute phase reaction / W.R. Beisel // J. Lab. Clin. Med.- 1990. Vol. 115, № 6. - P. 652-653.

223. Berrington, A.W. Investigation of gaseous ozone for MRSA decontamination of hospital side-rooms / A.W. Berrington, S.J. Pedler // J. Hosp. Infect. -1998. Vol.40,№1. - P. 61-66.

224. Billing, A. Proteolysis of defensive proteins in peritonitis exudate: pathobio-chemical aspect and the therapeutical approach / A. Billing, D. Frohlich, J. Ass-fald- Machleidt. //Biomed. Biochim. Acta. 1991. - Vol. 50, № 4-6. - P. 399402.

225. Bossi, V. Ozonotherapy today / V. Bossi // Ozone in Medicine: Proc. 12-th World Congress of International Ozone Association. Lille, 1995. - Vol. 3. -P. 13-27.

226. Bossi, V. Ozone as a bioregulator. Pharmacology and toxicology of ozonotherapy today / V. Bossi // J. Biol. Regul. Homeos. Agents. 1997. - Vol. 10, №2-3.-P. 31-53.

227. Bunodiere, M. Le treatment des peritonites aigues par antisersie peritoniale l'aide d'une solution de polyvinyl-pirrolidone jodel. Apropos de 175 observations / M. Bunodiere, J.C. Roullet-Andy, B. Dreux // Amer. Chir. 1979. - Vol. 33, №4.-P. 293-297.

228. Can yeast isolation in peritoneal fluid be predicted in intensive care unit patients with peritonitis? / H. Dupont, A. Bourichon, C. Paugam-Burtz et all // Crit. Care. Med. 2003. - Vol.31,№3. - P.752-757.

229. Cerra, F.B. Hyper metabolism, organ failure and metabolic support / F.B. Cerra//Surgery.- 1987.-Vol. 101, №7. -P. 1-14.

230. Chirurgisches Management der schweren Peritonitis / U. Glessling, S. Petersen, M. Freitag et all. // Zbl. Chir. 2002. - Bd. 127. - S. 594-597.

231. Clinical and microbiological characteristics of spontaneous bacterial peritonitis (SBP) in a recent five year period / H.G. Song, H.C. Lee, Y.H. Joo et all // Taehan. Kan. I-Jakhoe. Chi. 2002. - Vol.8,№1. - P.61-70.

232. Conservative management of polymicrobial peritonitis complicating peritoneal dialysis-a series of 140 consecutive cases / C.C. Szeto, K.M. Chow, T.Y. Wong et all // Am. J. Med. 2002. - Vol. 113,№9 - P.728-733.

233. De Lalla, F. Antimicrobial chemotherapy in the control of surgical infections complications / F. De Lalla // J. Chemotherapy. 1999. - Vol. 11, № 6. - P. 440-446.

234. Doherty, N.S. The antinociceptive activity of paracetamol in Zymosan induced peritonitis in mice: prostacyclin and reactive oxygen species / N.S. Doherty, T.N. Bever, K.I. Chan // Br. J. Pharmachol. 1990. - Vol. 101, № 4. - P. 869-874.

235. Dougherty, S.H. Role of amicacin in the management of intraabdominal sepsis / S.H. Dougherty // Amer. J. Med. 1985. - Vol. 79, № l A. - P. 28-36.

236. Dunn, D.L. Antibiotic treatment for surgical peritonitis / D.L. Dunn // Ann. Surg. -1981.- Vol. 90, № 5. P. 550-552.

237. Evaluation of antimicrobial therapy management of 120 consecutive patients with secondary peritonitis / A. Sotto, J.Y. Lefrant, P. Fabbro-Peray et all // J. Antimicrob. Chemother. 2002. - Vol.50,№4. - P.569-576.

238. Evaluation of definitions for sepsis / W.A. Knaus, X. Sun, P.-O. Nystrom, D.P. Wagner // Chest. 1992. - Vol. 101, № 6. - P. 1656-1662.

239. Finegold, S.M. Anaerobic in human diseas / S.M. Finegold // NY: Acad. Press., 1977.-240 p.

240. Freed, B.M. Ingibition of early events in the human T- lymphocyte response to mitogens and alloantigens by Hydrogen peroxyde / B.M. Freed, R. Rapport, H. Lempert // Arch. Surg. 1987. - Vol. 122, № l.-P. 99-104.

241. Gillespie,-R-S. Peritonitis due to Leuconostoc species in a child receiving peritoneal dialysis / R.S. Gillespie; J.M. Symons; R.A. McDonald // Pediatr. Nephrol. 2002. - Vol. 17, № 11. - P.966-970.

242. Goldner, M. Peritoneal infection: a possible redox disease / M. Goldner, S. Grousson, M. Jourlin // New-Microbiol. 2002. - Vol.25,№3 - P.345-350.

243. Griswold, D.E. Induction of plasma exudation and inflammatory cell infitra-tion by leukotriene C4 and leukotriene B4 in mouse peritonitis / D.E. Gris-world, F.F. Webb, L.M. Hillegass // Inflammation. 1991. - Vol. 15, № 4. - P. 251-258.

244. Hau, T. Bacteria, toxins and peritonium. / T. Hau // World. J. Surg. 1990. -Vol. 14, №2.-P. 167-175.

245. Inhibition of gamma interferon decreases bacterial load in peritonitis by accelerating peritoneal fibrin deposition and tissue repair / G. Qiu, E. Gribbin, K. Harrison, N. Sinha, K. Yin // Infect. Immun. 2003. - Vol.71,№5. - P. 27662774.

246. Irrigation of the abdominal in the treatment of experimental induced mucro-bial peritonitis: efficacy of ozonated saline / V. Ozmen, W.O. Thomas, J.T. I-Iealy, J.V. Fish // Am. Surg. 1993. - Vol. 59, № 5. - P. 297-303.

247. Kawarada,Y. The relationship between Opsonin, endotoxin and chimical mediators in postoperative complication after surgery / Y. Kawarada, T. Takagi, Metul.Kaze // Nippon Geka Gakhai Zasshi. Vol. 92, № 9. - P. 1296-1299.

248. Kontorschicova, C.N. Biochemical safety control in ozonotherapy / C.N. Kontorschicova // The 12-th World Congress of the International Ozone Association. Lille, 1995. - Vol. 3. - P. 231-234.

249. Kramer, M.D. Measurement of free human leucocyte elastose 1 N 1-proteinaze ingibitor complex by an Zymelinkeil immunosorbent assay / M.D. Kramer, M. Muller-Bardorforff, M.M. Gimon // J. Immunol.-1990. Vol. 131. -P. 41-48.

250. Mann, R. Role bradykinin in ovine endotoxemia / R. Mann, L.C. Woodson, L.D. Trabe // Circ. Shock. 1991. - Vol. 34, № 2. - P. 224-230.

251. Mariani, P.J. Gastrointestinal tract perforation with charcoal peritoneum complicating orogastric intubation and lavage / P.J. Mariani, N. Pook // Ann. Emerg. Med. 1993. - Vol. 22, № 3. - P. 606-609.

252. Marshall, J.С. The gastrointestinal tract: the "undrained abscess" of organ failure / J.C. Marshall, N.V. Chinston, J.L. Meakins // Ann. Surg. 1993. -Vol. 218, №2.-P. 111-119.

253. Mattassi, R. Ozonotherapia / R. Mattassi. Milano: Medico Farma, 1995. -179 p.

254. Morris, H.R. Slow reacting substanses (SRSs): the structure identification of SRSs from rat basophylluremia cell / H.R. Morris, G.W. Taylor // Prostaglan-dis.- 1980.-Vol. 19, №2.-P. 185-201.

255. Nathens, A. B. Relevance and utility of peritoneal cultures in patients with peritonitis / A.B. Nathens // Surg. Infect. 2001. - Vol.2,№2. - P. 153-160.

256. Nishigaki, J. Effcct of thermal injury of lipid peroxyde levels of rat / J. Ni-shigaki, M. Hadihara, M. Hiramatsu // Biochem. Med. 1980. - Vol. 24, № 3. -P. 185-189.

257. Nord, C.E. The normal flora of gastrointestinal tract / C.E. Nord, L. Kager // Neth. J. Med. 1984. - V. 27. - P. 249-252

258. Nosocomial and community-acquired spontaneous bacterial peritonitis: comparative microbiology and therapeutic implications / F. Bert, M. Andreu, F. Durand et all // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2003. - Vol.22,№1. -P.10-15.

259. Outcome analysis of intraabdominal infection with resistant gram-positive organisms / S.J. Pelletier, D.P. Raymond, T.D. Crabtree et all // Surg. Infect. (Larchmt). 2002. - Vol.3,№1. - P.9-11.

260. Onderdonk, A.B. Microbial synergy in experimental intra-abdominal abscess / A.B. Onderdonk, J.G. Bartlett, T.J. Lonie // Infect. Immun. 1979. - V. 13. -P. 22-25.

261. Ozone oxidative preconditioning: a protection against cellular damage by free radicals / O.S. Leon, S. Menendez, N. Merino // Mediators. Inflamm. -1998. Vol.7,№4. p. 289-294.

262. Parillo, I.E. Pathogenetic mechanisms of septic shock / I.E. Parillo // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328, № 5. - P. 1471-1477.

263. Pincemail, J. Oxidative stress in clinical situations fact of function / J. Pincemail, J.O. Defraigne, R. Limet // Eur. J. Anaesthesiol. - 1996. - Vol. 13, №4.-P. 219-234.

264. Poole, G.V. The role of infection in outcome of multiple organ failure / G.V. Poole, F.F. Muakkassa, J.A.Griswold // Amer. J. Surg. 1993. - Vol. 59, № 1. - P. 727-732.

265. Poor outcome from peritonitis is caused by disease acuity and organ failure, not reccurent peritoneal infection / D.J. Wickel, W.G. Cheadle, M.A. Mercer-Jones, R.H. Garrison // Ann. Surg. 1997. - Vol. 225, № 4. - P. 744-756.

266. Predictors of outcome following bacterial peritonitis in peritoneal dialysis / M. Krishnan, E. Thodis, D. Ikonomopoulos et all // Perit. Dial. Int -. 2002. -Vol.22,№5. P.573-581.

267. Prostaglandin E2 insists the release of tumor necroses factor-alpha than in-terleukin 1 beta, from human macrophages / M.W. Fioren, G. Van der Bemd, S. Ben-Effraim, I.L. Bonta // Immunol. Lett. 1992. - Vol. 31, № 1. - P. 85-90.

268. Protective effect of ozone treatment on the injury associated with hepatic ischemia-reperfusion: antioxidant-prooxidant balance / C. Peralta, OS Leon, C. Xaus // Free. Radic. Res. 1999. - Vol.31 ,№3. - P. 191 -196.

269. Pusajo, J.F. Postoperative intraabdominal sepsis requiring reoperation / J.F. Pusajo, E. Bumaschny, G.R. Doglio // Ann. Surg. 1993. - Vol. 128, № 2. - P. 218-223.

270. Relapsing culture-negative peritonitis in peritoneal dialysis patients exposed to icodextrin solution / R. MacGinley, K. Cooney, G. Alexander et all // Am. J. Kidney. Dis. -2002. Vol.40,№5. - P.l030-1034.

271. Rennie, J.A. Neural and humoral factors in postoperative ileus / J.A. Rennie, N.D. Christofiedes // Br. J. Med. 1987. - Vol. 74, № 3. - P. 973-975.

272. Repetitive pneumoperitoneum with ozonized oxygen as a preventive in lethal polymicrobial sepsis / S. Schulz, Z.Z. Rodriguez, R. Mutters et all // Eur. Surg. Res. -2003. Vol.35,№1. - P. 26-34.

273. Reynolds, J.V. High-dose interleukin-2 promotes bacterial translocation from the gut / J.V. Reynolds, P. Murchan, N. Leonard // Brit. J. Cancer. 1995. -Vol. 72, №2.-P. 634-636.

274. Riva-Sanseverino, E. (1987). Цит. кн. Бояринов Г.А., Соколов В.В. Озонированное искусственное кровообращение. Н.Новгород: Изд-во "Покровка", 1999.-318 с.

275. Rogevs, P.N. Postoperative intra-abdominal sepsis / P.N. Rogevs, J.H. Wight // Br. J. Med. 1987. - Vol. 74, P. 973-975.

276. Said, S.I. Vip overview / S.I. Said // Gut hormones // / Ed: S.R. Bloom, J.M. Polak. London, 1981. - P. 379-384.

277. Sharma,-D. Postoperative peritonitis originating from the duodenum: operative management by intubation and continuous intraluminal irrigation / D. Sharma // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86,№9. - P. 1207-1209.

278. Shinagawa, N. A bacteriological study of perforated duodenal ulcer / N. Shi-nagawa, M. Muramoto, S. Skurai // Jap. J. Surg. 1991. - Vol. 21, № 1. - P. 17.

279. Smith, L.D. The pathogenetic bacteria / L.D. Smith, L.V. Holdeman. -Springfield: Charles Thomas Publ, 1975. 467 p.

280. Suter, P.M. Respiratorische Insufflenz und ihre Behandlung beim drohenden Multiorganversagen / P.M. Suter //Anasth. Intensivther. Notfallmed. 1989. -Bd. 24, № 4. s. 212-215.

281. The normal human anaerobic microflora / G. Evaldson, A. Heimdahl, L. Kager, C.E. Nord. // Scand. J. Infect. Dis. 1982. -V. 35, № 1. - P. 9-15.

282. Two-stage laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated sigmoid diverticula: eighteen cases / C. Faranda; C. Barrat; J.-M.Catheline; G.G. Champault // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan.Tech. -2000. Vol.135, №8. - P. 39-41/

283. Walger, P. Abdominal sepsis / P. Walger // Intensiv Notfall-Behandlung. -1994.-Bd. 19, № 2.-S. 55-66

284. Washington, B.S. CefamandoPer^romycin-heparin peritoneal irrigation. An abjunct to the surgical treatment of diffuse bacterial peritonitis / B.S. Washington, M.R. Villalba, G.B. Lauter // Surgery. 1983. - Vol. 94, № 4. - P. 576581.

285. Wittmann, D.H. Management of secondary peritonitis / D.H. Wittmann, M. Schein, R.E. Condon // Ann. Surg. 1996. - Vol.224, № 7. - P. 10-18.

286. Zeni, F. Local syntesis of tumor necrosis factor-alpha and interleukin-1 in the peritoneal cavity during spontaneous bacterial peritonitis / F. Zeni // J. Infect. Dis. 1991. - Vol. 164, № 6. - P. 1242-1243.

287. Zimmerman, I.I. Inflammatory responses in sepsis / I.I. Zimmerman, T.V. Ringer // Crit. Care Clin. 1992. - Vol. 8, № 4. - P. 163-189.