Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Факторы, определяющие прогноз и эффективность антитромбоцитарной терапии у больных хронической ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

005048216

КОМАРОВ АНДРЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРОГНОЗ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИТРОМБОЦИТАРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 и лНВ 2013

г. Москва - 2012 год

005048216

Работа выполнена в лаборатории клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. АЛ. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»

МЗ и СР РФ.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Панченко Елизавета Павловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Руда Михаил Яковлевич руководитель отдела неотложной кардиологии НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «РКНПК «МЗ и СР РФ»

Грацианский Николай Андреевич руководитель лаборатории клинической кардиологии ФГБУН НИИ физико-химической медицины ФМБА России

Мазур Николай Алексеевич заведующий кафедрой кардиологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО 1-й Московский Государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится "14 - 02- 3.QII

г. в 13.30 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ (121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ и СР РФ

Автореферат разослан " /Ь" /2-йод

года

Ученый секретарь Диссертационного совета, Полевая Т Ю

Кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Заболевания сосудистой системы, прежде всего, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) являются ведущей причиной смертности населения развитых стран. Развитие этих заболеваний, наряду с изменениями липидного профиля, тесно связано с нарушениями в системе гемостаза. В настоящее время имеется достаточно доказательств тому, что тромбоз, возникший на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки, является решающим патогенетическим фактором прогрессирования атеросклероза и возникновения его осложнений [Davies М. 1989, Folk Е. 1995, Fuster V. 200S],

Тесная взаимосвязь атерогенеза и тромбообразования, подтвержденная в экспериментальных, морфологических и клинических исследованиях, послужила предпосылкой к созданию концепции атеротромбоза и поиску маркеров, характеризующих активацию ключевых патогенетических звеньев этого процесса. За последние три десятилетия были получены свидетельства того, что у клинически стабильных больных повышение содержания в кровотоке маркеров активации каскада коагуляции, фибринолиза и системы матриксных металлопротеиназ (ММП), может предшествовать развитию сосудистых осложнений (исследования AR1C, 2001 г, Caerphilly, 2005г, AtheroGene, 2006г, Edinburgh 2007 г и др.). Учитывая сложность патогенеза атеротромбоза, оставалось неясным, какой из маркеров (образования и деградации фибрина, активации плазминогена или наоборот - угнетения фибринолиза, активации тех или иных ММП и т.д.) обладает максимальной предсказательной способностью [Lowe GD, 2005]. Также, не вполне понятно, есть ли смысл в одновременном определении нескольких маркеров или можно ограничиться одним показателем, лучше всего отражающим прогноз. Мы попытались ответить на эти вопросы, изучив у больных хронической ИБС (ХИБС) основные коагуляционные маркеры активации системы гемостаза (Д-димер, комплекс плазмин - антиплазмин (ПАП) и др.), а также циркулирующие металлопротеиназы (ММП-2 и ММП-9), рассматривавшиеся к моменту начала работы в качестве вероятных предикторов развития сосудистой смерти, ОКС, а также цереброваскулярных осложнений -ишемического инсульта / транзиторной ишемической атаки (ИИ / ТИА).

С целью более глубокого изучения врожденной предрасположенности к развитию атеротромбоза, были также проанализированы полиморфизмы ряда генов, кодирующих синтез белков системы гемостаза. Поиск генетических ассоциаций с развитием сосудистых осложнений проводился для мутаций фактора V Лейден, гена

протромбина, гена ß-цепи фибриногена, а также для полиморфизмов генов, участвующих в обмене гомоцистеина.

Оценка прогностической значимости коагуляционных и генетических маркеров невозможна вне связи с «классическими» факторами риска (ФР). Поэтому методически правильным было исходное определение именно этих «классических» предикторов и создание клинической модели для оценки риска в обследованной когорте больных. При оценке прогноза было необходимо учитывать выполнение чрескожных коронарных вмешательств (4KB), имевшее место более чем у половины пациентов на этапе включения. К моменту начала работы преимущество процедур 4KB перед консервативным лечением было хорошо доказано лишь у больных с острыми коронарными синдромами (ОКС). Долгосрочная польза от выполнения плановых вмешательств была не столь очевидна [Shaw LJ„ 2008; Frye RL, 2009].

Учитывая ведущую роль тромбоцитов в патогенезе атеротромбоза, безусловный интерес представляла оценка действия антиагрегантов, и в первую очередь -клопидогрела. Ранее было показано, что снижение чувствительности к клопидогрелу, определяемое с помощью различных функциональных тестов и/или генотипирования, может ассоциироваться с увеличением риска развития неблагоприятных исходов у больных ОКС, в т.ч. подвергаемых 4KB [Matetzky S. и соавт., 2004; Mega JL. и соавт., 2010]. На момент планирования настоящего исследования оставался нерешенным вопрос о том, какой из тестов лучше подходит для оценки действия клопидогрела и какой должна быть тактика в отношении больных, идентифицированных как «плохие ответчики» на препарат. Также, не была определена актуальность изучения чувствительности к клопидогрелу у больных со стабильными проявлениями ИБС. Дать ответ на некоторые из этих вопросов мы постарались в соответствующем фрагменте диссертационной работы. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определение клинических, биохимических и генетических предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, создание шкалы для оценки долгосрочного риска их развития и поиск факторов, определяющих межиндивидуальные различия в эффективности антитромбоцитарной терапии. ЗАДАЧИ:

1. Изучить частоту основных сердечно-сосудистых факторов риска и распространенность атеросклеротического поражения у больных ХИБС.

2. На основании результатов пятилетнего проспективного наблюдения за больными ХИБС создать клиническую шкалу для оценки риска развития сердечнососудистых осложнений (сосудистая смерть, ОКС, ИИ/ТИА, тромбоз периферических артерий, потребность в реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна).

3. У больных ХИБС сравнить клинические исходы за пять лет наблюдения при оптимальной медикаментозной терапии (препараты, влияющие на улучшение выживаемости) и при ее комбинации с ЧКВ.

4. Установить факторы, определяющие различия в клинической эффективности консервативной стратегии лечения и ЧКВ у больных ХИБС.

5. Изучить связь полиморфизмов генов, кодирующих белки системы гемостаза, с прогнозом больных ХИБС.

6. Определить распространенность умеренной гипергомоцисгеинемии в обследованной когорте больных ХИБС и оценить значимость нарушений обмена гомоцистеина (обусловленных различными клиническими и генетическими факторами) в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений.

7. Изучить у больных ХИБС маркеры активации свертывания крови, фибринолиза и циркулирующие ММП:

- определить взаимосвязи этих показателей с классическими ФР атеросклероза;

- изучить потенциальные взаимосвязи между маркерами свертывания крови, фибринолиза и матриксными металлопротеиназами;

- определить значимость изученных показателей в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений.

8. У больных ХИБС на протяжении 18 месяцев наблюдения оценить исходы при различных вариантах длительной антитромбоцитарной терапии: аспирином (75 - 150 мг/сут), клопидогрелом (75 мг/сут) и их комбинацией и установить факторы, определяющие межиндивидуальные различия в эффективности антиагрегантов.

- изучить остаточную реактивность тромбоцитов на фоне лечения антиагрегантами и установить её зависимость от клинических ФР и значение для оценки прогноза;

- изучить фармакогенетику клопидогрела в когорте больных, проживающих в центральном регионе РФ;

- оценить значение остаточной реактивности тромбоцитов и фармакогенетических показателей для оценки эффективности клопидогрела.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в рамках единого проспективного исследования с длительным периодом наблюдения у больных ХИБС изучено течение заболевания в условиях применения современных средств эндоваскулярного лечения и медикаментозной профилактики. С использованием процедуры многофакторного анализа определена прогностическая значимость "классических" клинических и биохимических факторов риска, маркеров активации гемостаза, матриксных металлопротеиназ и врожденных тромбофилий.

Установлены клинические предикторы и создана шкала для клинической стратификации риска больных ХИБС.

Показано что выполнение плановых процедур ЧКВ на фоне оптимального медикаментозного лечения не улучшает исходы больных ХИБС. У больных стабильной ИБС, относящихся к категории низкого клинического риска (в соответствии с разработанной нами шкалой), инвазивная стратегия ухудшает отдаленный прогноз как в отношении тромботических осложнений, так и в отношении всех неблагоприятных исходов, включая потребность в реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна.

Установлено, что среди изученных генетических факторов, связь с прогнозом у больных ХИБС имеют полиморфизмы генов, контролирующих обмен гомоцистеина, и в первую очередь - гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), аллели ТТ/СТ в позиции 677 и АА в позиции 1298. Влияние на прогноз генетических вариантов MTHFR 677 ТТ/СТ и 1298 АА проявляется лишь при сопутствующем снижении уровня фолиевой кислоты (ФлК) плазмы крови, обнаруженном более, чем у половины обследованных больных.

Изучены маркеры активации свертывания крови, фибринолиза и системы ММП, а также их связь с прогнозом у больных ХИБС. Независимыми предикторами тромботических осложнений оказались высокое (выше первого квинтиля распределения, Qu-Qv) содержание комплекса ПАП и Д-димера, а также высокая (Qn-Qv) активность циркулирующей ММП-2. Наибольшей предсказательной силой обладал показатель, отражавший одновременное повышение ПАП и ММП-2.

Д-димер был независимым предиктором тромботических осложнений только у больных, лечившихся консервативно. Определение уровня Д-димера в течение

ближайших дней после выполнения процедуры 4KB значительно снижало предсказательную ценность данного показателя.

Впервые в рамках единого исследования проведено сопоставление двух принципиально разных методов оценки эффективности длительной терапии клопидогрелом у больных ХИБС - исследования функции тромбоцитов in vitro и генетического тестирования. Подтверждено, что для выявления больных, недостаточно реагирующих на клопидогрел, может быть использовано генетическое тестирование с определением носительства аллелей, контролирующих активность фермента CYP2C19*. По нашим данным, оценка остаточной реактивности тромбоцитов с использованием теста оптической агрегометрии (Вот) мало пригодна для определения эффективности антиагрегантов (как клопидогрела, так и аспирина) в клинической практике. Это связано с низкой специфичностью теста и его зависимостью от множества клинических факторов. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Итогом настоящего исследования было создание многофакторной модели для оценки долгосрочного прогноза больных ХИБС, учитывающей не только "классические" клинические и биохимические факторы риска, но и новые коагуляционные и генетические маркеры прогрессирования атеротромбоза.

Связь с развитием неблагоприятных исходов была продемонстрирована для носительства определенных полиморфных аллелей генов, кодирующих ферменты MTHFR (варианты СТ / ТТ в позиции 667 и АА в позиции 1298) и TCN (вариант СС в позиции 776). Установлено, что реализация негативного эффекта генотипа MTHFR осуществляется в условиях дефицита витаминного кофактора - ФлК.

Среди маркеров активации систем гемостаза и ММП влияние на прогноз было продемонстрировано для повышенного содержания комплекса ПАП, Д-димера и повышенной активности циркулирующей ММП-2.

Изученные коагуляционные и генетические маркеры являются независимыми предикторами прогноза, т.е. они дают дополнительную информацию с учетом общепринятых факторов риска. Таким образом, на основании полученных данных можно рекомендовать использование этих маркеров в рутинной клинической практике.

В ходе настоящего исследования установлены факторы, определяющие межиндивидуальные различия в эффективности клопидогрела. Результаты работы свидетельствуют об оправданности внедрения в практику генетического тестирования (аллельные варианты CYP2C19*) для идентификации больных, недостаточно реагирующих на клопидогрел.

По нашим данным, метод оптической агрегометрии (Born) мало пригоден для рутинной оценки реактивности тромбоцитов у больных, принимающих антиагреганты (клопидогрел и / или аспирин). Тест не дает дополнительной информации для оценки прогноза из-за его низкой специфичности, обусловленной влиянием множества клинических факторов. ВНЕДРЕНИЕ

Результаты работы внедрены в практику работы клинических и диагностических подразделений НИИ кардиологии им. A.JI. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ и CP РФ.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась 27 марта 2012 года на Ученом совете НИИ кардиологии им. A.J1. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ и CP РФ. Диссертация рекомендована к защите. Основные материалы диссертации доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов, Москва (2010, 2011, 2012 гг), на Европейских конгрессах кардиологов (Барселона, 2009г; Париж, 2011г; Мюнхен, 2012г), на конгрессах EvroPRevent (Стокгольм, 2009г; Прага 20 Юг; Женева, 2011 г), на конгрессе International Society on Thrombosis and Haemostasis (Бостон 201 lr). ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 19 статей в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией для опубликования материалов диссертаций. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 310 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы, который содержит 346 источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 35 рисунками.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ Структура исследования.

В исследование включено 503 больных в возрасте старше 35 лет со стабильными проявлениями ИБС, диагноз которой верифицировался данными анамнеза в виде перенесенного эпизода ОКС (более 1 месяца назад) или реваскуляризации миокарда, либо с помощью нагрузочных стресс-тестов и/или коронароангиографии. Критерии исключения из исследования. Недавние тромботические эпизоды, в том числе - ОКС и ИИ / ТИА менее 1 месяца назад, а также тромбоз глубоких вен / тромбоэмболия легочной артерии - менее 6 месяцев назад. Тяжелая стенокардия (ФК IV), либо недостаточность кровообращения (ЛУНА IV). Заболевания, требующие постоянного приема нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов. Заболевания с высоким риском системных и венозных эмболии, требующие постоянного приема пероральных антикоагулянтов. Невозможность по каким-либо причинам назначения антиагрегантной терапии. Тяжелая сопутствующая патология, способная оказать самостоятельное влияние на прогноз, в т.ч. - активный онкологический процесс, выраженные нарушения функции органов дыхания, почек, печени, некомпенсированный сахарного диабета и высокая, рефрактерная к лечению артериальная гипертония.

При включении в исследование проводился подбор медикаментозной терапии с доказанным положительным влиянием на прогноз, в т.ч. - бета-блокаторов, статинов, ингибиторов АПФ / антагонистов рецепторов к ангиотензину. Всем больным при отсутствии противопоказаний был рекомендован прием антиагрегантов - аспирина (АСК), клопидогрела или их комбинации. Монотерапия АСК (75 - 150 мг в сутки) либо клопидогрелом назначалась при стабильном течении ИБС. Двухкомпонентная антиагрегантная терапия назначалась в течение 12-18 месяцев после ЧКВ и/или перенесенного эпизода ОКС. Суточная доза клопидогрела составляла 75 мг, допускалось ее увеличение до 150 мг в течение первых двух месяцев после ЧКВ.

Учитывая потребность в постоянном приеме антиагрегантов, обращалось внимание на наличие сопутствующего эрозивно-язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, подтвержденного данными эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Также регистрировалось назначение препаратов для защиты желудка, включая ингибиторы протонного насоса (ИПН).

Наряду с подбором медикаментозной терапии, часть больных на этапе включения в исследование была подвергнута плановым процедурам реваскуляризации миокарда (ЧКВ, либо коронарному шунтированию). Выбор исходной стратегии лечения (инвазивной или консервативной) определялся непосредственно лечащим врачом в зависимости от множества факторов, характеризующих не только тяжесть стенокардии и анатомию коронарного русла, но и материально-технические возможности (наличие квоты на лечение и т.д.) для выполнения вмешательства.

После включения в исследование плановые визиты всех пациентов проводились 1 раз в 3 - 6 месяцев и по окончании срока наблюдения. При необходимости проводились телефонные опросы пациентов или повторные госпитализации. Пациенты наблюдались не менее четырех лет, либо до наступления первой конечной точки (кроме случаев кровотечений).

КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Конечная точка определялась как сумма сердечно-сосудистых осложнений (ССО), включавших сердечно-сосудистую смерть, ОКС с подъемом и без подъема сегмента БТ, ИИ, ТИА, тромбоз периферических артерий; а также потребность в реваскуляризации (в т.ч. плановой) основных сосудистых бассейнов. Также, отдельно были проанализированы только тромботические осложнения (ТО) - сердечно-сосудистая смерть, ОКС, ИИ, ТИА, тромбоз периферических артерий.

Кроме того, регистрировали случаи любых кровотечений и их тяжесть (критерии Т1М1), однако данные события не учитывались как ССО.

Рис. 1- Схема проведения исследования__

Больные стабильной ИБС (один из критериев}:

• стабильная стенокардия II - III ФК

• перенесенный ОКС > 1 месяца назад

• операция КШ или ЧКВ в анамнезе

Исходы:

* Атеротромбоз (с-с. смерть: ОКС: ИИ/ТИА. тромбоз периферических артерий) - Реваскуляризации пораженного артериального бассейна

Оптимальная - медикаментозная терапия + ЧКБ

АСК + ытопвдофел

(С ®

Агрегация тромбоцитов Генотипирование (обмен клопедогрела)

ч

Основное исследование:

• проспективное наблюдение 4-8 лет;

• создание клинической шкалы риска.

Маркеры, ассоциируемые с тромбозами:

• Гемостаз: Д-Димер. ПАП. ИТАП-1. ТАП/ИТАП-1:

• ММП-2. ММП-9:

• Обмен гомоцистеина:

• Протомботические мутации и полиморфизмы. ^

Промежуточная оценка исходов и определение чувствительности к антиагрегантам: •АСК:

• Клопидогрел:

• АСК + клопидогрел.

Сравнение результатов консервативного лечения и ЧКВ

в

Т

<2)

На основании результатов проспективного наблюдения были установлены клинические предикторы и создана шкала, позволяющая предсказывать вероятность развития ССО у больных ХИБС. В рамках соответствующих фрагментов работы (см. рисунок 1) была предпринята попытка определить у этих больных новые клинические, коагуляционные и генетические предикторы неблагоприятного прогноза и установить факторы, обусловливающие межиндивидуальные различия в эффективности антитромбоцитарной терапии.

Фрагменты исследования: 1. Оценка прогностической значимости маркеров, ассоциируемых с тромбозами. У больных однократно на этапе включения была взята и заморожена кровь для выполнения биохимических, коагулологических и генетических анализов. Содержание Д-димера было определено у 494 (из 503) больных. Содержание других компонентов системы гемостаза: комплекса ПАП, активности ингибитора активатора плазминогена (ИАП-1), комплекса тканевой активатор плазминогена - ингибитор активатора плазминогена (ТАП/ИАП-1), а также матриксных металлопротеиназ -ММП-2 и ММП-9 определено у 440 больных.

У всех больных был определен уровень гомоцистеина и изучены полиморфизмы генов, кодирующих ключевые ферменты, участвующие в его обмене: метилентетрагидрофолатредуктазу MTHFR (С677Т), MTHFR (А1298С), метионинсинтазу MTR (A2756G), метионинсинтазу-редуктазу MTRR (A66G), транскобаламин (TCN C776G). Также определялось содержание в плазме ФлК и кобаламина, являющихся основными кофакторами реакций, катализируемых данными ферментами.

Все больные были генотипированы по аллельным вариантам генов, кодирующих следующие компоненты системы гемостаза: V фактор свертывания (мутация Лейден, G1691A), протромбин (G20210A), Р-цепь фибриногена (455 G>A) и гликопротеин lila тромбоцитарного рецептора фибриногена (1565 Т>С ЬеиЗЗРго). Определение прогностической значимости изученных маркеров проводилось с использованием регрессионной модели Кокса, учитывавшей исходно установленные в когорте больных ХИБС клинические предикторы неблагоприятных исходов. 2. Определение чувствительности к антиагрегаитам и поиск факторов, определяющих межиндивидуальные различия эффективности

антитромбоцитарнон терапии. Через 3-6 месяцев от момента начала терапии антиагрегантными препаратами в рамках настоящего исследования у 241 больного была определена остаточная реактивность тромбоцитов (ОРТ) с использованием теста оптической агрегации тромбоцитов (АТ), индукторы - АДФ и арахидоновая кислота. Также, у всех больных были исходно взяты образцы крови для проведения генетического анализа: изучались полиморфизмы генов, кодирующих ключевые процессы реализации эффекта клопидогрела: проводилось определение аллельных вариантов генов, контролирующих абсорбцию клопидогрела в кишечнике (АВСВ1 С3435Т) и его активацию в печени (СУР2С19 *], *2, *3 и *17). Учитывались клинические факторы, потенциально влияющие на эффективность антиагрегантной терапии, в т.ч. - прием ИПН. Проведен анализ взаимосвязи ОРТ, генетических и клинических показателей с. исходами на протяжении 12 - 18 месяцев терапии антиагрегантами, в первую очередь - клопидогрелом и клопидогрелом вместе с АСК. 3. Сравнение эффективности консервативного и инвазивного лечения больных ХИБС. Данный фрагмент работы предполагал сравнение долгосрочных исходов в группах больных, сформированных в зависимости от первоначально выбранной стратегии лечения (инвазивной, либо консервативной). Всего 179 больных вошли в группу консервативного лечения. Инвазивному лечению (ЧКВ) было исходно подвергнуто 302 больных. Выполнение операции коронарного шунтирования было первоначально предусмотрено у двадцати двух больных с тяжелым многососудистым коронарным поражением. Однако с учетом малой выборки оценка исходов в последней группе нами не проводилась, и эти пациенты были исключены из дальнейшего анализа.

Клиническая характеристика обследованных больных.

В исследование было отобрано 503 больных (387 мужчин и 116 женщин) в возрасте от 36 до 81 года лет (в среднем 59,4 ± 0,4 лет) - см. таблицу 1. Была выявлена высокая распространенность «классических» ФР, включая артериальную гипертонию (84,9%), курение (36,4%) сахарный диабет (18,5%) и ожирение (33,2%). Три четверти пациентов имели стенокардию II - III ФК. Более половины больных ранее перенесли эпизод ОКС, и почти 20% имели тяжелое миогососудисгое поражение коронарного русла. Хроническая сердечная недостаточность встречалась относительно редко (6,9%). Почти четверть пациентов (24,4%) характеризовалось клинически значимым атеросклеротическим поражением более чем в 1 сосудистом

бассейне. Сочетание ИБС с ЦВБ было выявлено у 18,5% пациентов, ИБС с атеросклерозом артерий нижних конечностей - у 24,4%; 7,9% больных имели сочетанное поражение во всех трех основных сосудистых бассейнах.

Табл. 1. Клиническая характеристика больных ХИБС, включенных в исследование

Число больных, п Возраст, годы

«Классические» факторы риска

Артериальная гипертония • Курение

- в анамнезе

— в настоящее время Сахарный диабет Обший холестерин, ммсшь/л Гиперхолестеримемия* Индекс массы тела, кг/м

- Избыточная масса тепа (ИМТ 25,0 - 29,9 кг/м2 )

- Ожирение (ИМТ £30,0 кг/м2 )_

Клиренс креатинина, мл/мин

- Начальное нарушение функции почек креатинина (60-89 мл/мин) Умеренное нарушение функции почек креатинина (30-59 мл/мин)

(клиренс (клиренс

И ' Анамнез язвенной болезни / эрозий верхних отделов ЖКТ

ИБС

Стабильная стенокардия -в т.ч., ФК II-III

• Перенесенный эпизод OKC (> 1 месяца назад):

- с Т сегмента ST на ЭКГ

— без Т сегмента ST на ЭКГ

• АКШ в анамнезе

• Выполненное ЧКВ (в т.ч. при включении в исследование)

• Хроническая сердечная недостаточность (NYHA II-III)

• ФВ S40%

• Результаты коронарографии:

- Однососудистое поражение

- Двухсосудистое поражение

- Поражение трех сосудов / ствола левой коронарной артерии Коронарография не выполнялась

Сопутствующая цереброваскулярная болезнь

• Ишемический инсульт (> 1 месяца назад)

* Транзиториая ишемическая атака (> 1 месяца назад)

■ Стеноз сонной артерии > 50%_____

Сопутствующий атеросклероз артерий нижних конечностей

• Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) Перемежающаяся хромата

503

мужчины - 387 (76,9%)

427 (84,9%)

183 (36,4%) 118(23,5%) 93 (18,5%) 5,2 ±0,06 405 (80,5%) 28,5 ±0,19 226 (44,9%) 167(33,2%)

83 (16.5%)/73 (14,5%)

503(100%)

482 (95,8%) 378 (75,1%)

291 (57,9%) 116(23,1%) 64(12,7%) 333 (66,2%) 35 (6,96%) 34 (6,75%)

142(28,2%) 127 (25,2%) 95(18,9%) 139(27,6%)

93 (18,5%) 32 (6,4%) 16(3,2%) 62 (12,3%)

116(23,1%) 107(21,3%) 55 (10,9%)

• перемежающаяся лруиию у ' ' ^

' Один из критериев: уровень общего холестерина >5.0 ммоль/л, холестерина ЛПНП >3.0 ммоль/л, лиЬо прием гиполипидемических препаратов.

Методы исследования.

Все больные прошли стандартное клинико-инструментальное обследование с целью верификации и оценки тяжести ИБС, сопутствующей ЦВБ, атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, а также выявления ФР (артериальной гипертонии, ожирения, курения, сахарного диабета, нарушения

функции почек). Кроме того, оценивались возможные критерии исключения из исследования.

Использовались такие инструментальные методы, как ЭКГ покоя, нагрузочные тесты (тредмилл или стресс ЭХОКГ), трансторакальная ЭХОКГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных и периферических артерий, а также другие исследования, в т.ч. - ангиография, необходимые для конкретного пациента.

Лабораторные методы исследования.

Определение компонентов системы гемостаза (Д-димер, комплекс ПАП, активность ИАП-1, комплекс ТАП/ИАП-1) и ММП (свободной ММП-2 и общей ММП-9) проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием соответствующих коммерческих наборов.

Уровень L-гомоцистеина в плазме крови измерялся методом поляризационного флюоресцентного иммуноанализа с использованием набора реактивов AxSYM Homocysteine на приборе «AxSYM System», Abbott Концентрацию ФлК в плазме крови определяли методом захвата ионов с использованием набора реактивов AxSYM Folate на приборе «AxSYM System», Abbott. Уровень витамина В12 в плазме крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов AxSYM В12 на приборе «AxSYM System», Abbott.

Генетические исследования (гены, кодирующие компоненты системы гемостаза, обмен гомоцистеина, обмен клопидогрела) проводили методами, основанными на аллель-специфичной полимеразной цепной реакции.

Исследование ОРТ с помощью оптической агрегометрии было выполнено через З-б месяцев от момента включения в исследование и начала терапии антиагрегантами в стабильных дозах. AT регистрировали по методу Born, на лазерном анализаторе LA 220 "НПФ Биола". В качестве индукторов использовались арахидоновая кислота, вносимая в объеме 10 мкл, в конечной концентрации 0.5 мг/мл, и АДФ, вносимая в объеме 10 мкл, в конечных концентрациях 1,0 х 10"бМ и 10,0 х 10"6 М. Во всех случаях оценивали максимальный уровень AT.

Статистическая обработка результатов проводилась в системе SAS (Statistical Analysis System), версия 6.12. Для описания зависимости непрерывных показателей (уровней ММП-2, комплекса ПАП, Д-димера и т.д.) от непрерывных или катетеризованных переменных использовалась процедура обобщенного

дисперсионно-ковариационного анализа, реализованная в процедуре SAS PROC GLM. Использовались стандартные критерии оценки: точный критерий Фишера (двусторонний вариант), критерий Манна-Уитни, критерий Вальда и F-критерий дисперсионного анализа Фишера. Оценка эффективности консервативного и инвазивного лечения проводилась при помощи построения кривых выживаемости по методу Каплана-Майера. Сравнение кривых выживаемости для различных групп больных производили с помощью критерия Log-Rank. Для моделирования выживаемости и определения прогностически значимых показателей (клинических, инструментальных, биохимических и т.д.), а также построения шкалы риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий использовалась регрессионная модель пропорционального риска (Кокса), реализованная в процедуре SAS PROC PHREG. Была использована макропроцедура, позволяющая тестировать на значимость множество непрерывных или категоризованных показателей при учете влияния заведомо значимых показателей (пол и возраст), включаемых в модель насильственно. Процедура многофакторного анализа написана руководителем лаборатории биостатистики ФГБУ ГНИЦПМ МЗ и CP РФ кандидатом физико-математических наук А.Д. Деевым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходы больных ХИБС при проспективном наблюдении. Период наблюдения составил от 2 месяцев (наступление конечной точки) до 8,2 лет, в среднем 5,4+0,1 лет.

Рис. г. Сердечно-сосудистые осложнения у больных ХИБС (п=503) за период проспективного наблюдения

Сердечно-сосудистая смерть: 25 Накопительная частота сосудистых осложнений (анализ по первому событию)

- Внезапная смерть 19

- Фатальный инфаркт миокарда

Нефатдльные осложнения: 81

- Инфаркт миокарда 18

• нестабильная стенокардия 37 к

- Ишемический инсульт 10

- транзиторная ишемическая атака 14

- Тромбоз периферических артерий 2

СС смерть . ОКС ! ИИ ТИА / периферический тромбо». п (V) (21.1%) *г е.» 5 о * « 31,0'А

реваскуляри»ацня основных

* (П КС сосудистых бассейнов 60 <3 оло Средний период наблюдения « 5.4 года

- Чреседуше коронарное вмешательство 29

- Коронарное шунтирование Л 1 4 « 5 * ' Время наблюдения (годы)

■ Кареггидная зндартерэктомия 10

• Шунтирование артерий н/к 2

СС смерть ; ОКС / ИИ ,' ТИА / периферический тромбо* • реваскулярн*ацпи. п (%) 156 (31,0%)* СС смерть / ОКС 1 ИИ / ТИА / периферический тромбоз СС смерть / ОКС / ИИ / ТИА / периферический тромбоз / реваскуляризации

Чаблюдение проводилось до наступления первого осложнения овторные не учитывались), поэтому частота комбинированной нечной точки была меньше, чем при простом суммировании ех ССО.

Клинические показатели, связанные с развитием ССО в обследованной когорте больных ХИБС.

При определении предикторов ССО у больных ХИБС, включенных в исследование, для каждого изученного клинического показателя (см. табл. 1) выбиралось референсное состояние относительного риска (ОР), принимавшееся за единицу. В модель Кокса были включены все признаки, которые по данным однофакторного анализа ассоциировались с повышением ОР при статистической значимости р < 0.4. Также учитывалось заведомое влияние пола и возраста, включаемых в модель насильственно.

В обследованной когорте больных установлено восемь клинических показателей, независимо связанных с развитием ССО (рис. 3). Логично, что неблагоприятный прогноз при ИБС ассоциировался с наличием многососудистого поражения коронарного русла, а также с такими показателями, как функциональный класс стенокардии и анамнез ОКС. Результаты нашей работы подтвердили и известное положение о том, что частота исходов напрямую зависит от сопутствующих проявлений атеротромбоза в церебральном и периферическом сосудистых бассейнах (анамнез ИИ/ТИА, а также низкие либо высокие значения ЛПИ). Среди «классических» ФР наиболее значимым в обследованной когорте больных оказался высокий индекс массы тела (>31,6 кг/м2).

Рис. 3. Показатели, связанные с развитием ССО (СС смерть, ОКС, ИИ/ТИА, периф. тромбоз, реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна) в обследованной когорте больных ХИБС. Модель многофакторного риска (Кокса).__

Показатель

Относительный риск [95% ДИ]

Инсульт/ТИА в анамнезе 1.6 [1,0-2,5], р=0,05 Стенокардия II - III ФК 1.6 [1,1-2,4], р=0,01

ИМ в анамнезе

КГ: трехсосудистое поражение / ствол ЛКА

ЛПИ

(< 0,9 либо > 1.3)

ИМТ 2 31.6 кг/м2

Клиренс креатанина < 67 мл/мин

Эрозивный гастрит

1.3 [0.9-1,8], р=0,1

1.4 [1.0-2.1], р=0.05

1.3 [0.9-1.7], р=0.1 1.6 [1.1-2,3], р=0,02

1.5 [0.95-2.2]. р=0.06 1.8 [1,2-2,6], р=0.007

Для модели в мелом: %2 = 34,8, р = 0,003 0.8 1

1.5 2.0 2.5

Нами также были получены новые данные о влиянии сопутствующего умеренного нарушения функции почек (клиренс креатинина <67 мл/мин) на прогноз у больных стабильной ИБС. До недавнего времени определение клиренса креатинина было обязательным в первую очередь при ОКС (как для стратификации риска, так и для контроля безопасности антикоагулянтной терапии). Еще одним показателем, связанным с развитием ССО оказался хронический эрозивный гастрит, наличие которого, по всей видимости, является маркером соматического неблагополучия больных, а, кроме того, может отражать возможное атеросклеротическое поражение ветвей брюшного отдела аорты с развитием хронической ишемии слизистой желудочно-кишечного тракта

Предсказательная ценность разработанной нами клинической модели была достаточно высокой: коэффициент = 34,8; р = 0,003. Все показатели, влияющие на прогноз, оказались практически равнозначными (колебания ОР в диапазоне от 1,3 до 1,8). Поэтому для упрощения оценки риска развития тромботических осложнений, так же, как и всех ССО, включая потребность в процедурах реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна, мы сочли возможным ориентироваться на суммарное число клинических показателей, имевшихся у больного - см. рисунок 4.

Рис. 4. Частота событий (%): тромботических осложненнй (смерть, ОКС, ИИ/ТИА, периф. тромбоз) - А и всех ССО - Б за 5 лет наблюдения в зависимости от количества показателей, влияющих на прогноз.

%

ор=а,?

р=0,0СЙ

- ОР=1.6 ■ Р=0.5

14,о»/.;

21,0%

во,%

50 ■ ло 30 20 10 о

0Р=Э,2 р-;|,о<Ю1

- о Р=Ы

;дз,«1Х

22,6%

29,0%;

Количество показателей*, определяющих неблагоприятный прогноз

' стенокардия 11-111 ФК перенесенный ИМ, поражение трех основных I ствола левой коронарной артерии, перенесенный ИИ/ТИА. значения ЛПИ <0.9/2:1.3. ИМТг 31.6 кг/м2, клиренс креатинина < 67 мл/мин. эрозивный гастрит

Наименьшая частота неблагоприятных исходов была отмечена у больных с количеством прогностически значимых показателей < 1. Такие больные условно отнесены нами к категории низкого риска развития осложнений. Частота ССО у

больных с суммой показателей от 2 до 3 была выше в среднем на 50%. Больные этой группы отнесены нами к категории промежуточного риска развития осложнений. Наконец, к категории высокого риска отнесены больные, > 4 показателей, определявших плохой прогноз. Частота ССО у них была выше в три раза в сравнении с больными низкого риска

Таким образом, итогом настоящего фрагмента исследования стала разработка клинической шкалы, позволяющей с достаточно высокой точностью оценивать долгосрочный прогноз больных ХИБС. Заметим, однако, что поиск клинических предикторов ССО, и построение «базовой» модели для стратификации риска не только являлись самостоятельными задачами работы, но и были важны для дальнейшего многофакторного анализа, проводимого для более детальной оценки результатов планового инвазивного лечения (ЧКВ), а также для изучения прогностической значимости ряда лабораторных показателей, ассоциируемых с тромбозами (см. соответствующие фрагменты работы - рис. 1).

Сравнение результатов консервативного и инвазивного лечения больных стабильной ИБС.

Данный фрагмент нашего наблюдательного исследования не предполагал рандомизации в отношении стратегии лечения (инвазивной или консервативной), определявшейся непосредственно лечащим врачом. Отрезным временным интервалом для отнесения больных к тому или иному виду лечения условно считали два месяца: один месяц до включения и один месяц после включения в исследование. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.

Больные, леченые консервативно, были несколько старше, характеризовались более длительным анамнезом ИБС, у этих больных хуже контролировался уровень липидов крови, отмечалась более высокая распространенность сердечной недостаточности, чаще встречалось нарушение функции почек. Кроме того, частота сопутствующей ЦВБ и перемежающейся хромоты в этой группе больных были достоверно выше, чем у больных, подвергшихся ЧКВ. Обращает внимание меньшая частота стенокардии высокого функционального класса в группе консервативного лечения, что было обусловлено как меньшей физической активностью больных (из-за наличия сопутствующей ЦВБ и периферического атеросклероза), так и хорошим эффектом антиангинальной терапии. В связи с этим заметим, что в группе инвазивного лечения подбор оптимальной антиангинальной терапии, как правило, не

проводился, и больные сразу подвергались катетеризации сердца с намерением выполнить ЧКВ.

Табл 2 Клиническая характеристика больных в группа* консервативного и „..ваттного лечения-

--------~Т Гтппа 1 Группа 2

Возраст, годы

Пол (Мужчины / Женщины)

«Классические» факторы риска Артериальная гипертония Курение

- в анамнезе

- в настоящее время Сахарный диабет Общий холестерин, ммоль/л

Нарушение функции почек

(клиренс креатинина 30-59 мл/мин)

иве

Давность ИБС, годы

Перенесенный эпизод ОКС: . с Т сегмента ST - без Т сегмента ST _

• Стабильная стенокардия*:

- редкие приступы стенокардии напряжения

-ФК11

- ФК III / редкие приступы в покое

Группа 1 Консервативное лечение

п-179 _

61 ±0,59

128 (71,5%)/51 (28.5%)

153 (85,5%)

66 (36,9%) 43 (24%) 41 (23%) 5,б±0,09

25 (14%)

179 (100%)

Группа 2 ЧКВ 11=302

58±0,54

242 (80,1%)/60 (19,9%)

256 (84,8%)

110 (36,4%) 72 (23,8%) 49 (16,2%) 4,9±0,07

0,0001

0,03

19(6,3%)

301 (100%)

8,0±0,59

108 (60,3%) 32 (17,9%)

АКШ / ЧКВ в анамнезе (> 1 мес. назад)

Хроническая сердечная недостаточность

(NYHAH-1II) ФВ^0%

Сопутствующая ЦВБ

• ИИ ( >1 месяца назад) ТИА ( >1 месяца назад

Сопутствующий атеросклероз артерий н/к

• ЛПИ й0,9

Перемежающаяся хромота

170 (94,9%) 60 (33,5%) 54 (30,1%) 56(31,3%)

24 (13,4%)/28 (15,6%)

18(10,1%) 13(7,3%)

18(10,1%) 9 (5%)

4,2±0,3

170(56,3%) 78 (25.8%)

290 (96,0%) 39 (12,9%)

125 (41,4%)

126 (41,7%)

НД

НД НД НД <0,0001

0,01

<0,0001

НД 0.05

40 (13,2%)/45 (15%)

13(4,3%) 19 (6,3%)

Анамнез поражения верхних отделов ЖКТ -:> 2-х месяцев назад (ЭГДС)

• Язвенная болезнь / ' Эрозии верхних отделов ЖКТ

47 (26,3%) 45(25,1%) 32 (17,9%)

25 (14,0%) 23 (12,8%)

12(4%) 7 (2,3%)

65(21,5%) 56(18,5%) 21 (7%)

52(17,2%) 48 (15,9%)

НД 0,03 0,004 0,003

НД

0,02 НД

0,01

НД

НД НД 0,0004

НД НД

Зрозии верхних отделов лчк х _1__„-> V ' -¡-------Т- ' ~

в группе консервативного лечения - на фоне подобранной антиангинальнои терапии; верификация ишемии

по данным стресс-тестов при отсутствии КАГ.

Исходно коронарография не была проведена более чем у половины больных, леченых консервативно. Среди больных, подвергнутых ЧКВ, преобладали лица с однососудистым поражением коронарного русла, п= 125 (41,4%). Двух- и трехсосудистое поражение отмечено соответственно у 114 (37,7%) и 56 (18,5%) больных. Более чем в 90% случаев имплантировались стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием типа «СурЬсг». Как правило, устанавливалось не более двух стентов, многососудистая ЧКВ проведена у 9,3% больных. Непосредственный агиографический успех достигнут у 86,4% больных. Полная реваскуляризация выполнена только в 55,6% случаев.

Исходы больных в группах консервативного и ннвазивного лечения. Средний период наблюдения в группе консервативного лечения составил 5,6 ± 1,3 лет, в группе ЧКВ - 4,1 ± 1,6 лет. Различий по частоте ССО между сравниваемыми группами не выявлено - см. рисунок 5. Худший прогноз был отмечен лишь в подгруппе больных (п=15), с отсутствием комплаентности в отношении приема антиагрегантов. Исходы этих больных были исключены из дальнейшего анализа.

Рис. 5. Сравнение результатов консервативного лечения и ЧКВ у больных ХИБС

Ш Консервативное лечение, п=17Э ■ ЧКВ, п=302

ЩЛ |

I ОР - • 1.02 | 0.7-1,3 1

в бассейне

«целевого» сосуда

* ОКС, тромбоз

с те «та (КАТ), r> ~ 2 (07%);

- Реетеиоз, п = 13

<3% «г 212 5*ыхс по® торной i;Af)

У

Тромботическме осложнения

Тромботические осложнения * реваск.

ОКС^рвваскуплртации

Р лННЯ^ К в МГС р.о е л? 4KB}

Как отмечено выше, группы инвазивного и консервативного лечения различались по ряду клинических показателей. Для исключения возможного влияния неоднородности состава групп на полученные результаты, нами проведено дифференцированное сравнение эффективности двух стратегий лечения в когортах больных высокого, промежуточного и низкого риска, сформированных в соответствии с разработанной нами ранее клинической шкалой - рисунок 6.

Как видно, у больных, имевших в большинстве своем благоприятный прогноз (больные низкого риска), наблюдалось достоверное увеличение частоты ССО, ассоциированное с плановыми процедурами ЧКВ. Для больных промежуточного и высокого риска преимуществ какой-либо стратегии лечения выявлено не было.

Наши данные, в целом, хорошо согласуются с результатами крупных рандомизированных исследований (COURAGE, BARI 2D и др.). Метаанализ этих исследований [Stergiopoulos К. и соавт., 2012], показал, что ЧКВ не улучшает прогноз больных со стабильной стенокардией, получающих оптимальное медикаментозное лечение, направленное на профилактику ССО. Тактика, предусматривающая рутинное агентирование гемодинамически значимых коронарных стенозов у стабильных

больных ИБС, не принесла успеха и в настоящей работе, несмотря на хорошие непосредственные ангиографические результаты, имплантации стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием и оптимальные режимы антитромбоцитарной терапии у подавляющего большинства больных.

Рис 6 Выживаемость без событий: тромботических осложнений (СС смерть, ОКС, ИИЛИА, периф. тромбоз) - А и всех ССО - Б в когортах больных, сформированных в зависимости от стратегии лечения и категории клинического риска

НИЗКИЙ РИСК *

№"43

Б.

Кши -и-икт-

—42

<№ 1,6 р.«.<и)1

8 Л'

«Н'1.4 рИММ!

,1 8 * -« 11<-{Н("1 и.*'"* И" Ю1ИМ

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ РИСК

< »1* «ж 1> И I

««.»И»

-I

Н< {•!(>• I н;вьдаш-«н» <г«:ил>

ВЫСОКИЙ РИСК

5

чкн

п :

KtiHf-.tr« «<«

()С <1,'М.

Игрн»! №1в.»ЦИ1НЯ 1Ш1Ь||

О!' 1.1

г"!

Игрши И«б, 1К11ГИИЯ <1«1Ы>

Низкий риск: < 1 показателя; промежуточный риск: 2-3 показателя, высокии риск =>4 показателей, определяющих неблагоприятный прогноз (стенокардия II - III ФК, перенесенный ИМ поражение трех основных / ствола левой коронарной артерии, анамнез ИИ/ТИА, значения ЛПИ «0.9 / Н,3, ИМТ £31,6 кг/м2, клиренс креатинина < 67 мл/мин, эрозивный гастрит).

Как и организаторы исследования COURAGE, мы склонны считать, что наиболее вероятная причина отсутствия положительного влияния 4KB на прогноз больных ХИБС связана с тем, что воздействие осуществлялось, как правило, в отношении гемодинамически значимых «старых» атеросклеротических бляшек, редко приводящих к развитию ОКС. Очевидно, что прогноз больных ХИБС определяется множеством активно пролиферирующих (и поэтому склонных к разрыву) бляшек, которые обычно не вызывают существенного сужения сосуда, не сопровождаются клинической симптоматикой и, соответственно, не требуют инвазивного лечения [Yusu/S, 2009]. При этом не представляется возможным определить, эволюция какой из бляшек будет связана с разрывом покрышки и тромбозом, приводящим к внезапному обострению болезни. Подтверждением нашего предположения является тот факт, что у больных, подвергнутых 4KB, развитие ССО отмечалось в различных артериальных бассейнах, и, как правило, не было непосредственно связано с местом выполнения исходного вмешательства (см. рис. 5).

Отдельного комментария заслуживает факт неожиданного ухудшения прогноза после 4KB у больных низкого риска, в целом характеризовавшихся относительно невысокой частотой ССО. Как известно, выполнение инвазивного вмешательства, в том числе на стабильной атеросклеротической бляшке, сопровождается системной активацией тромбоцитов, каскада коагуляции и ММП [Землянсшя О.А и соавт., 2004; Katsaros КМ и соавт., 2010]. Не исключено, что этими системными эффектами и обусловлено прогрессирование атеротромботического процесса после 4KB. Ухудшения исходов в группе 4KB у больных промежуточного и высокого риска развития ССО обнаружено не было. Мы считаем, что у этих категорий больных тяжесть состояния уже исходно определялась высокой частотой «классических» ФР, распространенным характером поражения всех сосудистых бассейнов, а также высокой вероятностью развития ССО. На этом фоне оценить какие-либо дополнительные системные эффекты 4KB было практически невозможно.

Мы, безусловно, сознаем, что обсуждаемый фрагмент работы имел серьезные ограничения, связанные и с невыполненной ангиографией почти у 30% больных (в т.ч. - имеющих тяжелую стенокардию), и с отсутствием рандомизации к тому или иному виду лечения. Кроме того, при принятии решения об инвазивном лечении зачастую ориентировались только на анатомические характеристики стеноза. Дополнительная верификация ишемии, оценка объема ишемизированного миокарда,

а также определение резерва коронарного кровотока (как это принято современными рекомендациями по эндоваскулярному лечению) во многих случаях не проводились. Вместе с тем, наше наблюдательное исследование достаточно адекватно отражает ситуацию, сложившуюся с высокотехнологичной медицинской помощью (и в России, и за рубежом), и поэтому его результаты могут представлять реальную практическую ценность.

Влияние генетических факторов, ассоциированных с тромбозами, на

долгосрочный прогноз больных ХИБС.

Результаты определения замен одиночных нуклеотидов в изученных нами генах системы гемостаза и генах, участвующих в обмене гомоцистеина, представлены в таблице 3. Как и ожидалось, в обследованной когорте реже всего встречались мутации Лейден и в гене протромбина, соответственно у 3,6% и 2,4% больных ХИБС.

Наиболее часто встречались полиморфизмы генов, участвующих в обмене гомоцистеина: метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (С677Т) - 50,8%; MTHFR (А1298С) - 54,7%, метионинсинтазы MTR (A2756G) - 53,1%, метионинсинтазы-редуктазы MTRR (A66G) - 60,1% и транскобаламина TCN (C776G) - 61,9%.

Табл. 3. Частота выявления изученных генетических полиморфизмов у больных ХИБС (п=503)

Полиморфизм

Возможные эффекты

Частота встречаемости

гетеро / гомозиготы

Факторы свертывания крови

Фактор V Лейден (G 1691А)

Ген протромбина

(G20210A)

Ген р-цепи фибриногена (455 G>A)

Резистентность фактора V к активированному протеину С _

Повышение экспрессии протромбина, увеличение содержания протромбина в крови

Повышение экспрессии фибриногена, . увеличение содержания фибриногена в крови

18 (3,6%)

12 (2,4%)

218 (43,4%)

17(3,4%)/ 1 (0,2%)

12(2,4%)/

184(36,6%)/ 34 (6,8%)

Тромбоцитарный рецептор фибриногена

GPllla (C1565T)

Возможное Т чувствительности к индукторам агрегации_;_____.

158 (31.4%)

132 (26,2%) / 26 (5Д%)

Ферменты, участвующие в обмене гомоцистеина

MTHFR (C667T)

MTHFR (Al 298С)

MTR (A2756G)

MTRR (A66G)

TCN (C776G)

Снижение ферментативной активности, î гомоцистеина

Снижение ферментативной активности (?),

гомоцистеин - ? ____

Снижение ферментативной активности (?)

Снижение афинности к MTR, уровень гомоцистеина - ?

Снижение афинности TCN к витамйнуВ12, уменьшение биодоступности В12

255 (50,8%)

275 (54,7%)

267 (53,1%)

302 (60,1%)

309 (61,9%)

213(42,4%)/ 42 (8,4%)

213(42,4%)/ 62(12,3%)

182(36,2%)/ 85 (16,9%)

188 (37,4%) / 114 (22,7%)

212 (42,6%) / 97(19,3%)

Связь генотипа с развитием ССО оценивалось «классическим» способом, с использованием двух моделей: доминантной (наличие хотя бы одного вариантного

аллеля по сравнению с нормальной гомозиготой) и рецессивной (вариантная гомозигота по сравнению с наличием хотя бы одного нормального аллеля), - табл. 4.

Табл. 4. Носительство полиморфных аллелей генов системы гемостаза и риск сердечно-сосудистых

Попииррфнт Частота серд ЧНО-О» уди , „„„• (0,| Относительней риск (95?; ДИ. M

«ДНкШтиП f rerepojnrOTH гомозиготы •••'ii.uiw miii.ii : Модель :

Фактор V Ленден (G 1691 А) 30,5% 29,4% 100% (один больной) 1,0 (ДИ 0,4-2,2, р=0,9)

Ген протрогарцна (G20210A) 30,4% 50,0% 2.1 ЩИ 0.94,8, p=0.07j

фибриногена (455 G>A) 31,1% 29,9% 32,4% 1.0 ЩИ 0,7-1,4. р=0.9) 0.95 (ДИ 0,5-1,8, (¡=0,9)

GPffla (С1565Т) 32,1% 27,3% 26,9% 0.8(ЦИ0,6-12,р=0Л 0,7 ЩИ 0,3-1,5, р=0,3)

mtufr {сдат] 24,3% 35,2% 55,6% 1,6 ЩИ 1.2-2,3. р-0,003) 1,8 ЩИ 1.1-2,9. р=0,02)

MTHFR (Annq 352% 27,7% 24 2% 0.7 ЩИ 0.5-0,9, р=0,02) 0,8 ЩИ 0.4-1,3, р=0,3)

MTR (A275SG) 34,7% 29,7% 212% 0,9 (ДИ 0,7-12, Р=0,5) 0,8 СДИО.5-1,3. р=0,6)

MTRR (A66G) 25,5% 30,3% 40.4% 1,1 ЩИ 0.8-1.6, р=0.Б) 1.3 ЩИ 0,9-1 Д р=0,2)

TCN (C776G) 36,5% 23,3% 22,7% 0,7 ЩИ 05-1.0, р-0,05) I 0,7 (ДИ 0 4-1 3 р=0 1)

Носительство мутации Лейден не было связано с возникновением ССО. Это может быть объяснено ее малой распространенностью (особенно в гомозиготном варианте) в изучаемой популяции больных с ХИБС. Мутация в гене протромбина также встречалась редко, ее гомозиготного носительства обнаружено не было. Соответственно, оценить прогностическую значимость обсуждаемых мутаций с использованием «доминантной» модели не представлялось возможным. Гетерозиготное носительство мутации в гене протромбина (рецессивная модель) ассоциировалась с более чем двукратным увеличением риска развития ССО (ОР = 2,1, 95% ДИ 0,9 - 4,8). Однако значимость мутации практически полностью нивелировалась в модели Кокса, учитывающей клинические факторы риска (ОР = 1,5, 95% ДИ 0,7 - 3,5, р=0,3). Таким образом, польза от рутинного определения «классических» генетических маркеров тромбофилий при оценке риска ишемических событий оказалась ничтожной. Это в целом соответствовало данным, полученным другими исследователями при анализе населения европейского региона \Ridker РМ и соавт., 1995; Ли1 К и соавт., 2002].

Из всех изученных генетических показателей наиболее значимым в отношении развития ССО оказался полиморфизм МТНР11 (С667Т). Риск развития осложнений

достоверно повышался - на 60% в случае носительства хотя бы одной, и на 80% в случае носительства двух вариантных аллелей MTHFR 667Т (см. соответственно «доминантную» и «рецессивную» модели). Для двух других генов, (MTHFR А1298С и TCN C776G), прогностически неблагоприятным оказалось носительство «дикого» генотипа. Гетеро- и гомозиготное носительство полиморфных аллелей данных генов, напротив, ассоциировалось со снижением риска развития ССО в среднем на 30%.

Как известно, ферменты MTHFR и TCN принимают участие в первую очередь в процессах транспорта метальных групп аминокислот. Поэтому у больных была изучена связь с прогнозом ССО для основных кофакторов цикла обмена метильных групп, а именно ФлК и кобаламина, а также для гомоцистеина, являющегося одним из конечных продуктов цикла метилирования. При многофакторном анализе оказалось, что ни уровень витаминов, ни содержание гомоцистеина в крови не оказывали независимого влияния на прогноз больных стабильной ИБС. Это еще раз подтвердило результаты многочисленных исследований [Bazzano L.A и соавт., 2006; Wald D.S и соавт., 2006], продемонстрировавших отсутствие эффекта от рутинной гомоцистеинснижающей терапии витаминами для профилактики осложнений атеротромбоза.

Тем не менее, получены новые данные, указывающие на то, что дефицит ФлК, обнаруженный нами у 56,1% больных ХИБС, в значительной степени предопределял реализацию негативных эффектов генотипа MTHFR (см. рис. 7).

Рис 7 Частота ССО (СС смерть, ОКС, ИИ/ТИА, периф. тромбоз, реваскуляризацин) в зависимости от носительства аллельных вариантов MTHFR и сопутствующего дефицита ФлК у больных ХИБС

MTHFR (С667Т)

MTHFR (А1298С)

О и

" 50

ОР=1,6 р=0.01

45.7%

47,6 45,3 77777%

гтЯ

■ЯШр

шШ.

^ 60 л

о" и

U 50

26.2%

__Л—

26.1

24.6 24.3

ЯШ?!^

ШЙШ,

ш

нд

шш

дит« ФлК Дефицит ФлК

[7~1 «Дикий» генотип И Гетерозиготы

Нет дефиците <РЛК

КЯ Гомозиготы

Дефицит ФлК

Как показано на рисунке 7, носительство одного или двух вариантных аллелей МТНРК 677 т ассоциировалось с большей частотой ССО. Однако при нормальном содержании ФлК увеличение риска развития неблагоприятных исходов не достигало критериев статистической достоверности, поэтому для дальнейшего статистического анализа все больные без дефицита фолата были объединены в одну референсную группу. В условиях сопутствующего дефицита ФлК прогностическая значимость полиморфизма МТНРЯ С677Т существенно возрастала: при сравнении с референсной группой относительный риск ССО для носителей хотя бы одного вариантного аллеля, определенный с поправкой на пол и возраст, составил 1,6 (95% ДИ 1,1 - 2,2, р=0,01). Носительство аллелей «дикого» генотипа МТОТЯ 1298 АА не оказывало какого бы то ни было негативного влияния на исходы у больных с нормальным уровнем ФлК. В условиях сопутствующего дефицита фолата относительный риск ССО у гомозигот дикого типа МТНРЯ 1298 АА достоверно повышался: для носителей до 1,6 (95% ДИ 1,1 - 2,3, р=0,01). Результаты представляются очень важными, применительно в первую очередь к российской популяции больных, особенностью которых является частый дефицит ФлК [Спиричев В.Б, 2005], обусловленный отсутствием государственной программы фортификации продуктов питания, низким социально-экономическим статусом и особенностями пищевого рациона многих пациентов в виде недостаточного количества полноценных продуктов животного и растительного происхождения и злоупотребления алкоголем.

Показатель ОР ДИ 95% Р

Количество клинических показателей*, влияющих на прогноз — три клинических показателя — четыре клинических показателя — пять клинических показателей — шесть клинических показателей 1,9 3.1 3.2 5.3 1,3-2,9 1,9-4,9 1,5-6,6 1,9-15,2 <0,001 <0,001 0,001 0,001

МТНШ (С667Т) + дефицит фолата — как минимум один полиморфный аллель 1.64 1,2-2,3 0,003

МТНГК (А1298С) + дефицит фолата — дикий генотип (гомозигота) 1.63 1.2-2.3 0.006

ТСК (С776С) — дикий генотип (гомозигота) 1,37 1,001 - 1,89 0,04

ыитя/, ттгаж -я п V V,-----~—' ■'"Г-™"'"- '^»-»»»пьичиигаалсвои коронарной артерии, анамнез

ИИЛИА, значения ЛПИ =0,9 / а Д ИМТ 231,6 кг/м2, клиренс креатинина < 67 мл/м„„, эрозивный гастр^

Итогом настоящего фрагмента работы было установление в ходе многофакторного анализа генетических показателей, обладавших независимым влиянием на прогноз больных ХИБС (см. табл. 5). Ими оказались определенные

генотипы ферментов цикла реметилирования гомоцистеина - TCN 776 СС а также MTHFR 677 ТТ/СТ и 1298 АА. При этом действие двух последних генетических полиморфизмов проявлялось в условиях сопутствующего дефицита фолиевой кислоты.

Компоненты системы гемостаза и матриксные металлопротеиназы у больных ХИБС.

Учитывая ведущую роль тромбообразования в развитии и прогрессировании атеросклеротической бляшки, патогенетически оправданным представлялось изучение маркеров активации свертывания крови и фибринолиза, ММП, а также поиск коагуляционных предикторов ССО у обследованных больных ХИБС. У значительной части пациентов были обнаружены повышенная активность ИАП-1 (49,1%), свидетельствующая о вероятном ингибировании фибринолиза, повышение уровня Д-димера (58%), указывающее на активацию свертывания крови и усиленное фибринообразование. У 54% больных был повышен уровень ММП-2, отвечающей, среди прочего и за дестабилизацию покрышки атеромы.

Была проведена оценка частоты ССО в зависимости от уровня исследуемых показателей гемостаза и ММП. Учитывая, что распределение значений большинства показателей носило неправильный хараюер со скошенной влево медианой и выраженным разбросом значений, для предварительной оценки исходов использовалась процедура квинтильного анализа - табл. 6.

Табл. 6. Связь компонентов системы гемостаза н ММП с развитием сердечно-сосудистых осложнений у больных ХИБС (однофакторный анализ с поправкой на пол и возраст)

Показатель

Комплекс ПАП

ИАП-1

Комплекс ТАП - ИАП-1

MM1I-2

MMI1-9

Д-днмер

Относительный риск

(ТО*)

1,1

3,4

95% ДИ

1,141

0,5-2,0

0,6-2,2

1,2^,3

0,5-2,1

1,2-9,0

НД

НД

0,01

НД

0,01

Относительный риск (все ССО**)

1,5

1,0

0,9 1,6

95% ДИ

0,8-4,0

0,5-1,8

0,4-1,3

1,2-3,5

0,5-1,6

0,8-3,0

НД

НД

НД

0,02

НД

0,2

Примечание: Относительный риск (ОР) рассчитан для высокого уровня показателя (СЬ) в сравнении с низким (СЬ) с попоавкой на пол и возраст ОР для Д-димера рассчитан в подгруппе больных, не подвергавшихся процедуре ЧКВ на этапе включения * ТО: ОЗ смерть, О^, ИИЛ1?А, периф. тромбе,. « Все ССО: СС смерть, ОКС, ИИЛПА, периф. тромбоз, реваскуляризации

Активация системы гемостаза и ММП оказалась значимой в первую очередь в отношении развития тромботических осложнений. Прогностические ассоциации были обнаружены для высоких уровней ММП-2, ПАП и Д-димера. Так, у больных с

содержанием ММП-2 во 2-5 квинтилях распределения (02-05 от 213,7 до 864,3 нг/мл) риск осложнений возрастал в 2,3 раза (р=0,01) в сравнении с референсной группой (С>1). Риск ТО для лиц с уровнем комплекса ПАП, находящимся во 2-5 квинтилях (02-05 от 173,1 до 4207,0 нг/мл) возрастал соответственно в 2,1 раза (р=0,02).

Предсказательная способность Д-димера также оказалась достаточно высокой, однако лишь в подгруппе больных (п=179), не подвергавшихся инвазивному лечению при включении в исследование: частота ТО была достоверно выше в четырех верхних квинтилях распределения Д-димера (> 250,0 нг/мл) по сравнению с нижней квинтилью (ОР = 3,4 [95% ДИ 1,2-9,0], р = 0,01). У больных, подвергнутых недавнему ЧКВ (<10 дней до момента забора крови), достоверных ассоциаций высокого уровня Д-димера с неблагоприятным прогнозом обнаружено не было. По нашему мнению, у этих больных повышение уровня Д-димера отражало, в первую очередь, наличие фибрина в гематомах, неизбежно образующихся в местах артериального доступа, а не активацию внутрисосудистого тромбообразования в связи с ЧКВ. Таким образом, при высокой чувствительности специфичность Д-димера как самостоятельного предиктора ТО относительно невелика, и ориентироваться на его уровень в течение ближайших дней после процедур ангиографии и ЧКВ вряд ли возможно.

Был проведен поиск взаимосвязи изучаемых лабораторных показателей и клинического состояния больных. В регрессионный анализ помимо пола, возраста, показателей системы гемостаза и ММП также были включены клинические показатели, связанные с развитием ССО в анализируемой выборке больных - рис. 8.

Рис. 8. Активность ММП-2, содержание комплекса ПАП и Д-димера в зависимости от количества клинических показателей, определяющих неблагоприятный прогноз у больных ХИБС (данные представлены в логарифмической шкале)._

Г-кр1;ТСр!:11 - 7.4 puis гаигнцш! -

;5,80

г - t,pmcpn:i = 4 :

ритятснлсишш)=''>.('1

_

>4

0-1

2-3

>4

2-3 _

Количество показателей*, определяющих неблагоприятный прогноз

стенокардия II - III ФК, перенесенный ИМ, поражение трех основных / ствола левой коронарной артерии, анамнез ИИЯИА значения ЛПИ <0 9/21 3 ИМТ г 31 6 кг/W клиренс креатинина < 67 мл/мин, эрозивный гастрит

При возрастании числа клинических предикторов неблагоприятного прогноза, отмечалось высоко достоверное увеличение уровня ММП-2 (F критерий = 7,01, р=0,001), комплекса ПАП (F критерий = 7,35, р=0,0007), и Д-димера (F критерий =4,2, р=0,01). Для других изученных коагулологических показателей связи с клиническими предикторами ССО выявлено не было.

Таким образом, активация атеротромботического процесса, определяемая по уровню ММП-2, содержанию комплекса ПАП и Д-димера, была обусловлена, в первую очередь, тяжестью клинического состояния больных. Этот факт был описан и другими авторами [Lowe GD и соавт. 2004; Давлетов К.К. и соавт. 1993; Salomaa V и соавт. 1995]. Достоинство настоящего исследования заключалось в том, что обсуждаемые маркеры сохраняли самостоятельную прогностическую значимость и в модели Кокса, учитывающей клинические факторы, заведомо влиявшие на исходы больных - см. табл. 7.

Табл. 7. Коагуляционнме предикторы тромботических осложнений* у больных ХИБС

Показатель ОР да 95% Р

Т ммп-г 0 п v 2213,7 нгУмл 2.1 1.1-4.1 0.02

Т ПАП Qn-v 2173,1 нг/мл 1.8 0.9 - 3.5 0.07

Т ММП-2 + Т ПАП 3,6 1,1-11,5 0,03

Т Д-димер (у больных, не подвергавшихся ЧКВ) Qn-v 2250 нг/мл 3.1 1.1-8.7 0.03

* СС смерть, ОКС, ИИ/ГИА, периф. тромбоз. Расчеты выполнены с учетом заведомого влияния на прогноз пола, возраста и факторов, продемонстрировавших связь с ТО в клинической модели риска.

Как показано в таблице 7, относительный риск для высоких концентраций ММП-2 и комплекса ПАП (выше первого квинтиля распределения), включаемых поочередно в клиническую модель, составил соответственно 2,1 [95% ДИ 1,1-4,1], и 1,8 [95% ДИ 0,9-3,5]. В случае совместного включения в дискриминантный анализ ММП-2 и комплекса ПАП, значимость их нивелировалась в связи с вырождением статистической модели. Как выяснилось, у большинства больных (68,4%) было зарегистрировано одновременное повышение ММП-2 и ПАП. Это вполне объяснимо, учитывая существующие физиологические взаимодействия в системах ММП и фибринолиза \Fuster V, 2005]. Учитывая изложенное, в модель был включен показатель, характеризовавший одновременное повышение этих двух факторов риска Именно он обладал наибольшей значимостью: ОР = 3,6 [95% ДИ 1,1-11,5], р=0,03. Таким образом, показана целесообразность одновременного анализа, по крайней

мере, двух маркеров, специфичных для разных патогенетических звеньев атеротромбоза.

Актуальность настоящего фрагмента исследования определялась не только обнаружением новых лабораторных предикторов ТО у стабильных больных ИБС, но и получением данных, способствовавших лучшему пониманию патогенеза атеротромботического процесса в целом. Так, разрушение фиброзного каркаса атеросклеротической бляшки (в том числе, под действием ММП) является одним из ключевых механизмов, лежащих в основе обострения атеротромбоза [Ketelhuth DF и соавт, 2011; Fuster V, 2005]. В связи с этим представляется логичным, что высокая активность одного из ферментов семейства ММП, изученных в исследовании, а именно - ММП-2, была связана с возникновением ТО.

Нарушение целостности бляшки приводит к активации коагуляции и образованию тромба на ее поврежденной поверхности. Определение активности ключевого фермента свертывания крови - тромбина, невозможно из-за его локального действия и короткого периода полужизни в системном кровотоке. Поэтому оценить его образование можно лишь косвенно, по маркерам активации свертывания, которые вымываются потоком крови из области тромбоза. Наиболее важными представляются маркеры фибринообразования, по сути отражающие активность тромбина, не связанного со своими ингибиторами, а среди них - Д-димер. Многие авторы склонны считать Д-димер не менее значимым предиктором ТО, чем «классические» клинические факторы риска [Smith А и соавт., 2005], что нашло подтверждение и в настоящей работе.

Содержание в крови Д-димера, как продукта деградации фибрина, характеризует не только активацию свертывания крови, но и сохранность фибринолиза. Показателем, отражающим реальную активность фибринолиза, а именно -образование плазмина, является комплекс ПАП. В этой связи представляется очень важным, что среди всех изученных нами маркеров фибринолиза именно высокое содержание комплекса ПАП ассоциировалось с развитием ТО. Подобные данные были получены и в крупном проспективном исследовании AtheroGene, 2006 г.

Кажется парадоксальным, что комплекс ПАП, по сути отражающий «защитную» функцию фибринолитической системы оказался предиктором тромботических эпизодов. Известно, что наиболее мощными локальными активаторами фибринолиза

являются продукты свертывания крови, и в первую очередь - фибрин \Gaffney РА 1982]. По нашему мнению, у стабильных больных ИБС на фоне повышенного образования фибрина происходит увеличение фибринолитической активности, как правило, достаточное для того, чтобы ограничить тромбообразование и избежать прогрессирования клинической симптоматики. Скорость образования фибрина на ограниченной поверхности артерии может в определенный момент превысить скорость его удаления, и достичь критической величины, необходимой для того, чтобы тромбоз проявился клинически. В этой связи представляется логичным, что среди всех изученных компонентов гемостаза значимыми в прогностическом отношении оказались маркеры, свидетельствующие об образовании фибрина и ответной активации фибринолиза, а именно - Д-димер и комплекс ПАП.

Таким образом, в настоящем фрагменте работы продемонстрировано, что стабильное течение ИБС характеризуется активацией систем свертывания крови, фибринолиза и матриксных металлопротеиназ. Важно, что высокий уровень маркеров активации данных систем - Д-димера, комплекса плазмин-антиплазмин и активности циркулирующей ММП-2 достоверно ассоциировался с возникновением неблагоприятных исходов вне зависимости от наличия клинических факторов риска.

Оценка чувствительности к аитиагрегантам и поиск факторов, определяющих межиндивидуальные различия эффективности

антитромбоцитарной терапии.

На этапе включения больные могли получать один из трех возможных вариантов антитромбоцитарной терапии: АСК, клопидогрел или их комбинацию. В данном фрагменте работы сосудистые осложнения оценивались только в течение периода, когда достоверно сохранялась стабильность первоначально назначенного лечения. В группах клопидогрела и АСК+клопидогрел этот период составлял 12 - 20 месяцев (в среднем 18 месяцев) от момента включения в исследование. Такой же временной интервал в 18 месяцев был выбран для учета исходов и в группе АСК.

Группу монотерапии АСК составили 104 больных, а группу монотерапии клопидогрелом - 83 больных со стабильными проявлениями ИБС. Двухкомпонентная антиагрегакгная терапия была исходно назначена у 316 человек. Показания для такого лечения были стандартными: подавляющее большинство больных (п=302)

было подвергнуто плановым ЧКВ на этапе включения в исследование (см. фрагмент работы, посвященный инвазивному лечению) и еще двенадцать человек получали двойную терапию в связи с перенесенными эпизодами ОКС, давностью от 1 до 12 месяцев.

Клиническая характеристика групп больных представлена в таблице 8. Две группы монотерапии были сравнимы между собой за исключением несколько большей частоты встречаемости сахарного диабета и сердечной недостаточности у больных, получавших клопидогрел в сравнении с АСК. По вполне понятным причинам различия между группами моно- и двухкомпонентной антиагрегантной терапии были аналогичны описанным нами выше различиям между группами консервативного и инвазивного лечения.

Табл. 8. Клиническая характеристика групп больных ХИБС, сформированных в зависимости

от исходно проводимой терапии антиагрегантами

АСК Клопидогрел АСК + клопилогрел Р*

Число больных, п 104 мужчины 74(71,1 %) 83 мужчины — 59(71,1%) 316 мужчины -254 (80,4%)

Возраст, годы 61,6± 0,8 60,6 ± 0,8 58,4 ±0,5 0,01 1

Артериальная гипертония 86 (82,7%) 73 (87,9%) 268 (84,8%) нд

Курение - в анамнезе - в настоящее время 36(34,6%) 20(19,2%) 30 (36,1%) 21 (25,3%) 117(37,0%) 77 (24,4%) нд

Сахарный диабет 16(15,4%) 24 (28,9%) 53 (16,8%) нд

Общий холестерин, ммоль/л 6,29± 0,07 5,6 ±0,09 4,93 ±0,01 0,01

Ожирение (ИМТ >30,0 Кг/м2 ) 32(30,8%) 31 (37,3%) 104 (32,92%) нд

Умеренное нарушение функции /точек (клиренс креатинина (30-59 мл/мин) 16(15,7%) 10(12,0%) 31 (9,8%) нд 1

Прием ИПН* (SO дней постоянного приема) 9 (8,65%) 9(10,8%) 63 (19,9%) 0,04

ИБС 104(100%) 83 (100%) 316(100%)

Стенокардия напряжения II - III ФК 63(60,5%) 57 (68,7%) 258 (81,6%) 0,01

Перенесенный эпизод ОКС"(> 1 мес. назад): И - с Т сегмента ST 1 - без Т сегмента ST 68(65,4%) 13(12,5%) 49 (59,0%) 15(18,1%) 174(55,1%) 88 (27,8%) 0,01 1

1 Выполненное ЧКВ, в т.ч.: ; - менее 1 мес назад (плановое) Выполненное АКШ 15(14,4%) 13 (12,5%) 13 (15,6%) 11 (13,2%) 305 (96,5%) 302 (95,6%) 40 (12,7%) 0,001

Хроническая сердечная недостаточность (NYHA II-III) 9 (8,7%) 11 (13,2%) 15(4,7%) 0,03

ФВ <А0% 9 (8,7%) 6 (7,2%) 19 (6,0%) нд

Сопутствующая цереброваскулярная болезнь Ишемический инсульт (> 1 мес. назад) 7 (6,7%) 8 (9,6%) 17 (5,4%) нд

1 ТИА (> 1 месяцев назад) - 5 (6,02%) 11 (3,5%) нд

1 Стеноз сонной артерии > 50% 14(13,5%) 14 (16,9%) 34(10,8%) нд

| Сопутствующий атеросклероз артерий 1 нижних конечностей** 22 (21,2%) 17 (20,4%) 77 (24,4%) нд 1

* в большинстве случаев использовался омепразол, ** - Перемежающаяся хромота и/шти ЛПИ < 0.9,

# р рассчитан для однофакторного дисперсионного анализа.

Ишемические и геморрагические исходы при лечении антиагрегантами.

При анализе ишемических исходов за 18 месяцев наблюдения самой неблагоприятной оказалась группа клопидогрела - см. рисунок 9. Так суммарная частота ССО при приеме клопидогрела составила 19,3% в сравнении с 11,5% в группе АСК (ОР, рассчитанный с поправкой на пол, возраст и клинические показатели = 2,4, р = 0,02). Тенденция к повышению сосудистого риска в сравнении с АСК была обнаружена и в группе двойной антиагрегантной терапии. Однако, непосредственное сопоставление исходов в группах АСК и АСК + Клопидогрел мы сочли некорректным, учитывая существующие различия в клинических характеристиках больных.

Рчс. 9. Частота сердечно-сосудистых осложнений за 18 месяцев в группах лечения антиагрегантами.

АСК Клопидогрел АСК + Клопидогрел

п = 104 п = 83 п = 316

Относительный риск (ОР) рассчитан при многофакторном анализе с поправкой на пол и возраст и клинические показатели, определявшие различия между сравниваемыми группами.

Всего было зарегистрировано 40 случаев кровотечений (табл. 9).

Табл. 9. Случаи кровотечений (TIMI) за 18 месяцев в группах лечения антиагрегантами.

• АСК п=104 Клопидогрел п=83 АСК + Клопидогрел, п=316

Большие кровотечения — — —

Умеренные кровотечения: - Желудочно-кишечные кровотечения, п - Макрогематурия, п — 1 6* р»

Минимальные кровотечения (п/к гематомы, носовые, геморроидальные кровотечения и т.п.), п б 6 20

Всего, п (%) 6 (5,8%) 7 (8,4%) 27 (8,5%)

* два случая желудочно-кишечного кровотечения на фоне приема клопидогрела 150 мг/сут, ** на фоне приема клопидогрела 150 мг/сут

В основном встречались подкожные гематомы, носовые и геморроидальные кровотечения. Умеренных кровотечений было восемь (семь из них в группе двойной антиагрегантной терапии): 7 случаев кровотечений из желудочно-кишечного тракта и один случай продолжительной макрогематурии. Три случая умеренных кровотечений произошли на фоне приема удвоенной дозы клопидогрела 150 мг.

Остаточная реактивность тромбоцитов и ее клиническое значение.

В соответствии с известными механизмами действия антитромбоцитарных препаратов представлялось логичным, что прием АСК ассоциировался с достоверно более низкой AT, индуцированной арахидоновой кислотой, а прием двойной антиагрегантной терапией - с более низкой AT, индуцированной АДФ - табл. 10.

Табл. 10. Остаточная реактивность тромбоцитов у больных ХИБС на фоне терапии антнагрегантагин

Все больные АСК Клоиндогрел АСК + клопидогрел

Максимальная агрегация тромбоцитов (%)

- Индуктор - арахидоновая кислота 4,89 ±0,6 3,33 ±0,9 8,90 4 1,3* 2,79 ±0,6

- Индуктор - АДФ 1,0x10-6 М 1,77 ±0,3 1,84 ±0,3 1,94 ±0,5 1,59 ±0,5

- Индуктор - АДФ 10,0x10-6 М 10,40 ±0,8 10,71 ± 1,5 10,76 ± 1,7 9,88 ± 1,1

* р < 0.01 в сравнении с группами АСК и АСК+Клогтидогрел

Была предпринята попытка определить и другие факторы, связанные с уровнем ОРТ-табл. И.

Табл. 11. Факторы, связанные с >^!овнем AT in vitro (модель множественной регрессии)

Фактор Коэффициент регрессии F- критерий Р

Индуктор - АДФ l.OxlO^M

Терапия клопидогрелом 150 мг/сут -1.4 7,20 0,01

Полиморфизм вР 1565 С / Т 1,23 7,47 0,007

Трехсосудистое поражение коронарного русла 1,11 4,55 0,04

ФВ менее 40% 1,70 3,8 0,05

ЛПИ < 0,9 0,78 2,8 0,09

Прием ИПН 1,59 4,8 0,02

Индуктор - АДФ Ю.ОхЮ^М

Терапия клопидогрелом 1 50 мг/сут -1,52 7,20 0,01

Т возраста -0,04 5,13 0,009

Мужской ПОЛ 1,05 7,72 0,02

Полиморфизм АВСВ1 3435 Т/Т -0,98 4,50 0,04

О КС с Т 8Т в анамнезе 0,51 3,9 0,04

ФВ менее 40% 0,95 2,43 0,1

Индуктор арахидоновая кислота (1.5 мг/мл

Сахарный диабет 0,89 3,69 0,05

Мерцательная аритмия 1,50 2,3 0,1

ОКС менее 45 дней назад 0,6 2,2 0,1

В модель множественной регрессии включались все изученные нами клинические показатели, а также полиморфизмы генов, участвующих в обмене

клопидогрела, и полиморфизмы гена тромбоцитарного гликопротеина GP Ша. При построении модели учитывалось заведомое влияние на показатели AT терапии антиагрегантами - АСК, клопидогрелом или их комбинацией. Была отчетливо продемонстрирована зависимость ОРТ от ряда клинических показателей, включая пол, возраст, сопутствующий сахарный диабет, анамнез ОКС, наличие сахарного диабета, снижение ФВ и т.д. Подобная связь уровня AT с клиническими факторами риска была продемонстрирована и в других исследованиях [Price MJ и соавт, 2011; Geisler Т и соавт. 2008]. Среди изученных генетических показателей влияние на величину ОРТ оказывало лишь гомозиготное носительство полиморфной аллели ЛВСВ1 3435ТТ. Вопреки предположениям, у стабильных больных ИБС не было обнаружено взаимосвязи между величиной AT в ответ на АДФ и носительством аллельных вариантов гена CYP2C19*.

Нами была оценена связь ОРТ с развитием ССО на протяжении 18 месяцев проспективного наблюдения. Оценка прогностической значимости этого лабораторного показателя проводилась с учетом индуктора, специфичного к тому или иному антиагреганту. Так, для АДФ-индуцированной агрегации анализ исходов проводился у больных, получавших клопидогрел (в виде монотерапии, либо вместе с АСК), а для агрегации, индуцированной арахидоновой кислотой, - у больных, получавших АСК (изолированно, либо в комбинации с клопидогрелом).

Рис. 10. Уровень AT И частота сердечно-сосудистых осложнений за 18 мес. лечения антиагрегантами.

* ССО'. СС смерть, ОКС, ИИ/'ТИЛ, периф. тромбоз, реваскуляризации. Относительный риск (ОР) рассчитан с поправкой на пол и возраст.

Как показано на рисунке 10, суммарная частота ССО у больных, получавших клопидогрел, была наименьшей при величине АДФ-индуцированной AT в пределах 1,96-8,03% (II - III квинтили распределения). Низкие значения ОРТ (I квинтиль) статистически значимо ассоциировались с увеличением риска развития осложнений: ОР = 2,6; 95% ДИ = 1,01-6,89; р = 0,04. Тенденция к повышению риска ССО отмечена и при высокой AT (IV-V квинтили): ОР = 2,0; 95% ДИ = 0,85-4,86; р = 0,1. При оценке действия АСК (индуктор - арахидоновая кислота) были обнаружены те же тенденции, что и при оценке действия клопидогрела, не достигшие, однако, уровня статистической значимости.

Обнаружена связь между величиной АДФ-индуцированной AT и развитием любых случаев кровотечений. Представляется достаточно странным, что частота кровотечений в группе больных с максимально подавленной AT (I квинтиль) была самой низкой: 2,9% (1 случай) против 28,3% во II-III квинтилях (р = 0,04) и 11,7% в IV-V квинтилях (р = 0,2).

Таким образом, в нашем исследовании оценка ОРТ с использованием оптического метода позволила выявить определенные ассоциации между величиной агрегационных ответов на фоне антитромбоцитарного лечения и неблагоприятными ишемическими и геморрагическими исходами больных стабильной ИБС. Однако трактовка результатов агрегометрии оказалась крайне сложной, поскольку плохой прогноз мог быть ассоциирован как с высокими, так и с низкими показателями AT. По нашему мнению, низкая специфичность обсуждаемого теста была обусловлена влиянием множества клинических факторов. Зависимость от преаналитических условий и как следствие плохая воспроизводимость результатов характерны для большинства функциональных тестов [Braunwald Е и соавт, 2008\. Возможно, именно поэтому пока не удалось получить убедительных данных, указывающих на то, что исследование функции тромбоцитов может повысить клиническую эффективность лечения антитромбоцитарными препаратами, и, прежде всего, -клопидогрелом [исследования GRAVITAS, 2011; RECLOSE 2 ACS, 2011; TRIGGER PCI, 2011 и др.]. Попытки найти подход к оценке эффективности клопидогрела с помощью функциональных тестов продолжаются, однако в большинстве исследований применяются современные системы Verify Now со стандартизованным преаналитическим этапом. На основании результатов настоящей работы возможно

лишь сделать заключение о нецелесообразности использования в клинической практике «классического» метода оптической агрегометрии (Вот).

Генетические факторы, определяющие исходы терапии клопидогрелом.

В анализируемой нами когорте больных стабильной ИБС, проживающих в центральном регионе РФ (п=503), большинство лиц оказались носителями полиморфного генотипа Р-гликопротеина АВСВ1 — белка, модулирующего абсорбцию в кишечнике различных лекарственных препаратов, в том числе клопидогрела. Гомозиготами дикого типа являлись только 26,6% пациентов. Носителями одной или двух полиморфных аллелей были соответственно 54,5% и 18,1% больных.

Носительство вариантных аллелей АВСВ1 (СТ или ТТ) не было сопряжено с неблагоприятными ишемическими и геморрагическими исходами лечения клопидогрелом. Более того, имелась тенденция к более высокой частоте развития сосудистых осложнений у лиц с диким генотипом (СС), не достигшей, однако, уровня статистической значимости. Так, в группе монотерапии клопидогрелом частота развития всех сосудистых событий, включая процедуры реваскуляризации, составила 23,8% у носителей дикого генотипа и 16,9% у носителей одной или двух полиморфных аллелей. В группе двойной ангиагрегантной терапии частота ССО у носителей дикого и полиморфного генотипов равнялась соответственно 20,7% и 15,8%. При объединенном анализе исходов в обеих группах больных ОР, связанный с носительством дикого генотипа, составил 1,45; 95% ДИ = 0,2-11,1.

Во всей обследованной когорте больных (п=503) носительство генотипов низкой активности фермента СУР2С19*1/*2 и *2/*2 было обнаружено соответственно в 16,5% и 2,4% случаев. Не встречался более редкий аллель СУР2С19*3, также кодирующий фермент с ослабленной функцией. Свыше трети больных (35,2%) являлись носителями аллелей усиленного метаболизма СУР2С19: *1/*17 или *17/*17. У 7,2% больных встречалось сочетание аллелей *2 и *17, при котором активность изучаемого цитохрома пока не установлена. Остальные 38,7% больных были гомозиготами дикого типа СУР2С19 (*1/*1).

Частота встречаемости аллельных вариантов СУР2С19* у больных, получавших клопидогрел (изолированно или вместе с АСК), в целом не отличалось от общего

пула больных. Носительство аллельных вариантов СУР2С19* оказывало существенное влияние на исходы лечения данным препаратом. Наиболее неблагоприятной была ситуация в группе больных, получавших клопидогрел в качестве единственного антиагреганта (рис. НА). У этих пациентов носительство хотя бы одного аллеля низкой активности СУР2С19*2 ассоциировалось со значительным увеличением частоты всех ССО (50,0% против 14,1%, р = 0,003), в том числе ТО (30,0% против 7,9%, р = 0,02). Заметим, что частота неблагоприятных исходов у носителей дикого генотипа СУР2С19*1/*1, получавших клопидогрел, практически не отличалась от таковой группе лечения АСК - 14,1% против 11,5% (см. рисунки 9 и 11 А). Таким образом, можно достаточно уверенно полагать, что в целом худшие результаты лечения клопидогрелом в сравнении с АСК были связаны именно с генетическими нарушениями его обмена.

Рис. 11. Варианты СУР2С19* и исходы больных при различных режимах антнагрегантной терапии.

I

5 20

Клопидогрел 75 мг/сут {монотерапия)

Для тоомб. осложнений: 12-14,?;р-0,00? Дпяв<*хССО: Х2 -10,4; р=0,02

СУР2С19*1/*1

А

СУР2С19*17 СУР2С19 *1/*2и 42/*2 (п-12)

I

о 11

Клопидогрел 75 мг/сут + АСК

26.1 шт

1л¡1 тпомб. осложнений:

X' = Э,8;р=0,02

Для ЕЛ. кСГЛ: 17.3

г' = 9.5; р=0,02 гп

Г" 17«

_ Г

СУР2С19 *1/* 1

В <п=98)

СУР2С19 *17 СУР2С19 *1Л2 и (п—104} *2/*2 (п-4б)

Клопидогрел 75 либо 150 мг/сут + АСК

£ Зв Клопидогрел 150 мг/сут + АСК

2 25 »76

*-< ,¡2=23

» 7* Ш 1$.$

5 I

| о 15 1« 12.6

5 4,1

п

СУР2С19*1/»1 СУР2С19 17 СУР2С19 *1/* 2 и

Г (п-16) {п-31| *2/*2 (п-21)

I I Тромб, осложнения Ц Все ССО

У больных, получавших двухкомпонентную антиагрегантную терапию, также была обнаружена тенденция к увеличению частоты ССО при носительстве аллелей СУР2С19*2 (рис. 11 Б). Однако различие в суммарной частоте исходов между

носителями полиморфного (*2) и дикого генотипов не достигло уровня статистической значимости (20,9% против 13,1%, р = 0,06). Для дальнейшего анализа больные были разделены на две подгруппы в зависимости от используемой суточной дозы клопидогрела: 75 или 150 мг.

Оказалось, что неблагоприятное действие генетического варианта СУР2С19*2 проявлялось только у больных, получавших стандартную поддерживающую дозу клопидогрела 75 мг/сут. Суммарная частота возникновения сосудистой смерти, ОКС и ИИ/ТИА, как и всех ССО, у носителей как минимум одной аллели СУР2С19*2 была практически в три раза выше, чем у гомозигот дикого типа (26,1% против 8,2% и 28,3% против 12,2% соответственно,рис. 11В).

У больных, получавших удвоенную дозу клопидогрела в течение 2-х месяцев после ЧКВ, ухудшения исходов, связанного с носительством СУР2С19*2, обнаружено не было (рис. 11Г). Таким образом, можно предположить, что удвоенная поддерживающая доза препарата 150 мг/сут. позволила нивелировать негативные эффекты аллелей низкой активности СУР2С19*2. Напротив, неожиданно неблагоприятными оказались результаты назначения удвоенной дозы клопидогрела у гомозигот дикого типа СУР2С19*1/*1 и у носителей аллели *17. Одной из возможных причин ухудшения исходов могла быть более высокая частота развития кровотечений (по крайней мере, при носительстве генотипа усиленного метаболизма).

Рис. 12. Частота кровотечений в зависимости от режима назначения клопидогрела и носительства аллелей СУР2С19*.

28 24 -20 -15 12 8

4 -0

9,2

10,1

ШМ /'2 и *2/*2 /*17 и »17/47

7,4 7,9

6,0 6,0

0

25,8

6,3

Все больные Клопидофел Клопидогрел + АСК Клолидофел_150мт

+ ЛСК

п=399 п=83 п=316 п=68

' - включая носителей аллелей "2 / *17

Генетический анализ не позволил достоверно идентифицировать больных с высоким риском кровотечений на фоне приема клопидогрела, что связано с относительно небольшой мощностью исследования и достаточно редкой частотой регистрации геморрагий. Тем не менее, имелась отчетливая тенденция к большей частоте кровотечений у носителей аллеля CYP2CI9*\1, получавших двойную антитромбоцитарную терапию (рис. 12). Эффекты генотипа CYP2C19*\1 проявлялись, в первую очередь, у больных, получавших клопидогрел в дозе 150 мг/сут. Большинство случаев кровотечений в этой подгруппе было отмечено именно у носителей вариантного аллеля *17.

Нами также проведен сравнительный анализ распространенности демографических, клинических и ангиографических характеристик больных в подгруппах различного режима дозирования клопидогрела. Больные, принимавшие клопидогрел в суточных дозах 150 и 75 мг, не различались между собой по частоте основных факторов, которые потенциально могут оказывать влияние на прогноз заболевания, включая устьевое и бифуркационное стентирование, количество имплантированных стентов и их диаметр, число пораженных коронарных артерий или частоту тромботических осложнений в анамнезе. Единственным показателем, по которому подгруппы клопидогрела 150 и 75 мг/сут. статистически значимо различались, была суммарная длина имплантированных стентов: 36,7 ± 3,4 см и 29,4 ± 2,0 см соответственно, р < 0,05. Большая протяженность стентирования у больных, принимавших высокую дозу клопидогрела, также могла оказать влияние на отдаленные исходы после 4KB.

Эффективность клопидогрела и сопутствующий прием ИПН.

Сопутствующую терапию ИПН (не менее 30 дней непрерывного приема в период лечения клопидогрелом) получали 72 (18%) больных - табл. 12.

Табл. 12. Поражение верхних отделов ЖКТ и терапия ИПН у больных, получавших клопидогрел._

Клопидогрел 75 мг/сут (п=83)

Клопидогрел 75-150 мг/сут + АСК (п=316)

Анамнез поражения верхних отделов ЖКТ ^2-х месяцев назад (ЭГДС)

• Язвенная болезнь

* Эрозии слизистой верхних отделов ЖКТ

24 (28,9%)

12 (14,4%) 12(14,4%)

108 (34,2%)

56(17,7%)

Прием ИПН* ( дней постоянного приема в период лечения клопидогрелом)

- в т.ч. по поводу гастропатии_

9 (10,8%) 8 (9,6%)

как правило, использовался омепразол

Больные, получавшие ИПН, не отличались от остальных пациентов по возрасту, полу, распространенности основных факторов риска, анамнезу ОКС и ЧКВ, а также сопутствующему поражению церебрального и периферического сосудистых бассейнов. Сумма всех сосудистых событий в группе ИПН оказалась выше: 22,2% в сравнении с 16,5%. По данным регрессионного анализа, выполненного с поправкой на пол, возраст и носительство аллельных вариантов СУР2С19*, ОР всех неблагоприятных исходов, связанный с приемом ИПН (омепразол), составил 1,8, 95% ДИ = 0,96 - 3,2, р=0,06 - рисунок 13.

Рис. 13. Влияние сопутствующего приема ИПН на исходы лечения антиагрегантами

* СС смерть, ОКС, ИИ/ТИА, периф. тромбоз, реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна.

Относительный риск (ОР) рассчитан с поправкой на пол и возраст я носительство аллелей СУР2С19 .

Нельзя исключить, что влияние приема ИПН на прогноз было опосредованно лишь сопутствующей патологией верхних отделов ЖКТ, наличие которой являлось самостоятельным фактором риска ССО в настоящей работе. Заметим, однако, что в половине случаев ИПН назначались профилактически, при отсутствии каких бы то ни было указаний на наличие эрозий или язв слизистой ЖКТ (см. табл. 12). Кроме того, в группе монотерапии АСК не было ассоциации между приемом ИПН и неблагоприятным прогнозом. Все это свидетельствует скорее в пользу конкурентного взаимодействия между клопидогрелом и омепразолом, учитывая их общий путь обмена, связанный с СУР2С19.

Клинические, генетические и лабораторные предикторы эффективности клопидогрела. Для моделирования выживаемости и определения предикторов,

значимых в отношении развития ССО, нами использовалась регрессионная модель пропорционального риска Кокса В пошаговый дискриминантный анализ были включены характеристики ОРТ и генетические показатели (полиморфизм гена СУР2С19*), оказавшиеся значимыми при однофакторном анализе. Кроме того, учитывалось влияние сопутствующего приема ИПН, а также потенциально неблагоприятных клинических факторов - см. таблицу 13.

Табл. 13. Предикторы сердечно-сосудистых осложнений у больных ХИБС, получавших клопидогрьп. Модель многофакторного риска Кокса.

Фактор риска ОР 95% ДИ Р

Генетические факторы

- носительство CYP2C19 "2Г2 5.4 1.8-16.4 0.003

- носительство CYP2C19 "2Л2 2.4 1.2-4.9 0.01

Показатели агрегации тромбоцитов {индуктор - АДФ 10.0 х 10-6М) .

- «низкая» AT < 1.96% (I vs II-III квинтили распределения) 2.5 0.9-6,7 0.06

- «высокая» AT > 8.03% (IV-V vs II-III квинтили распределения) 1.6 0.65-3,4 0.2

прием ипн (аммтэзчл) 1.9 1,01-3,50 0.04

Клинические факторы

- клиренс креатининэ < 60 мл/мин 2.1 1.1 -3,9 0.03

- стенокардия II — III ФК 1.9 0,9-3,8 0,07

Наиболее сильное влияние на исходы лечения клопидогрелом (СС смерть/ОКС/ИИ/ТИА/периф. тромбоз и потребность в процедурах реваскуляризации) оказывало носительство аллелей низкой активности CYP2C19*2 (как в гомо-, так и в гетерозиготном варианте). Предикторами развития неблагоприятных исходов оказались также низкие значения АДФ-индуцированной AT и сопутствующий прием ИПН, однако прогностическая сила этих показателей, выраженная величиной ОР, была значительно слабее.

Таким образом, нам удалось убедительно показать, что для выявления недостаточной реакции на клопидогрел лучше подходит фармакогенетическое исследование (CYP2C19*), а не определение показателя ОРТ, который подвержен влиянию множества клинических факторов. Результаты метаанализов фармакогенетических исследований неоднозначны, что определяется различными критериями оценки лечения и разными контингентами включенных больных [Hulot J. S. и соавт, 2010; Holmes М. V., 2011; Bauer Т, 2011]. Тем не менее, оставлять без внимания повышенный риск пациентов, связанный с носительством аллелей низкой активности CYP2CI9*, было бы абсолютно неправильным [TopolE.J. 2009].

Актуальность определения чувствительности к клопидогрелу возросла с внедрением в практику нового поколения блокаторов пуриновых рецепторов с более быстрым, стабильным и предсказуемым действием (прасугрела и тикагрелора), и появлением реальной возможности выбора между различными лекарствами и персонификации антиагрегантной терапии. Возможность лабораторной оценки чувствительности к клопидогрелу признается в рекомендациях по лечению ОКС без подъема ST, опубликованных под эгидой Европейского кардиологического общества (2011 г) и Американской ассоциации сердца (2011 г). Между тем, фармакогенетический анализ может оказаться важным, в том числе, для больных стабильной ИБС, у которых клопидогрел пока остается единственным блокатором рецепторов к АДФ, разрешенным для рутинного применения. Мы, как и другие исследователи [Holmes D. R. и соавт, 2010], считаем, что разумно выполнять предварительное генотипирование у больных, подвергаемых плановым процедурам 4KB высокого риска (например, при сложной коронарной анатомии или многососудистом поражении). При выявлении у таких больных аллелей CYP2C19* низкой активности, вероятно, следует использовать более высокую дозу клопидогрела (эффективность которой продемонстрирована в настоящей работе), либо, что может быть более предпочтительным, другие блокаторы рецептора РгУ12. Добавим также, что генотипирование важно у больных, которым по каким-либо причинам планируется использование клопидогрела в качестве единственного антиагреганта.

Таким образом, генетическое тестирование оправдано в тех случаях, когда его результат может повлиять на выбор антитромбоцитарной терапии [Jneid и соавт., 2012]. Заметим, однако, что эффективность такого подхода пока не была подтверждена в соответствующих исследованиях.

Продолжительность лечения клопидогрелом и исходы после 4KB.

Окончательно не решен вопрос, касающийся оптимальной продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии после имплантации коронарных стентов с антипролиферативным покрытием. Поэтому для больных, подвергнутых инвазивному вмешательству, мы провели анализ частоты ССО в зависимости от сроков лечения антиагрегантами. Наихудший прогноз после 4KB был отмечен в подгруппе из 15 больных, досрочно прервавших лечение клопидогрелом и / или АСК (рис. 5).

Естественно, что исходы этих больных не учитывались в настоящем анализе. У остальных больных продолжительность двойной антиарегантной терапии полностью соответствовала современными рекомендациями, т.е. не была меньше 12 месяцев. Около половины больных (п=142) закончили прием клопидогрела через 12 месяцев. У остальных пациентов (п=145) по решению лечащих врачей прием препарата продолжился > 18 месяцев. Группы больных, сформированные в соответствии с критерием продолжительности двойной антиагрегантной терапии, не различались по изучаемым нами клиническим и ангиографическим признакам, характеризующим тяжесть состояния и особенности ЧКВ.

Рис. 14. Прием клопидогрела и развитие тромботических осложнений (А) и всех ССО (Б) в разные сроки после ЧКВ.

А

» 10 1

■С; 9 Н

§ ~ ^ :г

6 !

1

- \

: 1.5 лет, «=145

Продолжительность приема клопидогрела

О Прием кяопщвгрела

1ГОД.Ц-142

; 1.5 лег. и~145

Продолжительность приема клолидофела

ВПосле отмены клопидогрела

Как показано на рис. 14, у больных, получавших клопидогрел в течение стандартного периода 12 месяцев, наибольшая частота ССО была отмечена именно в течение первого года после ЧКВ, половина из них была обусловлена коронарными событиями. Увеличения частоты событий после отмены клопидогрела обнаружено не было. Увеличение продолжительности приема клопидогрела не привело к снижению частоты исходов в сравнении с больными, которые получали препарат на протяжении 12 месяцев, ни в течение периода двойной антитромбоцитарной терапии, ни после перехода на прием одного антиагреганта. Таким образом, результаты нашего исследования полностью соответствуют рекомендациям экспертов Европейского кардиологического общества, 2010 г, согласно которым оптимальная

продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии после плановых ЧКВ с имплантацией покрытых стентов не должна превышать 12 месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Еще раз отметим, что атеротромбоз является основой патогенеза большинства сосудистых заболеваний, в т.ч. - коронарной болезни сердца, включая ее стабильные проявления. Уровень маркеров активации систем свертывания крови, фибринолиза и ММП, играющих ключевую роль в атеротромботическом процессе, определяет прогноз больных стабильной ИБС независимо от «классических» клинических и биохимических ФР. Такими маркерами, по нашим данным, являются Д-димер, комплекс ПАП и активность ММП-2. Определение некоторых генетических маркеров атеротромбоза, в частности носительства полиморфных аллелей гена МТНРЯ СС / СТ в позиции 667 и фолахного статуса также может быть полезно для стратификации риска больных ИБС.

Генетическое тестирование при ИБС представляется перспективным, прежде всего, для индивидуализации антитромботического лечения. Актуальным является определение генетических детерминант чувствительности к клопидогрелу. Определение носительства наиболее часто встречающихся аллельных вариантов быстрой и медленной активности фермента СУР2С19*, может быть рекомендовано для стабильных больных ИБС, получающих клопидогрел в виде монотерапии или в комбинации с АСК при запланированном ЧКВ высокого риска.

выводы

1. В обследованной когорте больных ХИБС, помимо частого выявления «классических» сердечно-сосудистых факторов риска, в 19 % случаев обнаружено сопутствующее поражение церебрального и в 24% - периферического сосудистых бассейнов, а суммарная частота ССО за 5 лет наблюдения составила 31 %.

2. В обследованной когорте больных ХИБС клиническими показателями, связанными с развитием ССО, являются: стенокардия II - III ФК, перенесенный ИМ, поражение трех основных / ствола левой коронарной артерии, анамнез ИИ/ТИА, значения ЛПИ <0,9 / а,3, ИМТ >31,6 кг/м2, клиренс креатинина < 67 мл/мин, эрозивный гастрит.

3. Выполнение плановых процедур ЧКВ на фоне оптимального медикаментозного лечения не улучшает исходы больных ХИБС. Частота тромботических осложнений в группах больных, леченых консервативно и подвергнутых ЧКВ, составила соответственно 5,3/100 человек/лет и 4,8/100 человек/лет, а частота всех ССО - 7,1/100 человек/лет и 7,3/100 человек/лет.

У больных с низким риском развития осложнений (< 1 клинического показателя, определяющего неблагоприятный прогноз) выполнение ЧКВ ассоциируется с увеличением частоты тромботических осложнений (ОР = 1,6, р=0,001) и всех ССО (ОР = 1,4, р=0,001).

4. Генотипирование белков системы гемостаза (мутация Лейден (G1691A) и гена протромбина (G20210A), полиморфизмы генов бета-цепи фибриногена (455 G>A) и тромбоцитарного гликопротеина Illa 1565 Т>С Leu33Pro) не приносит дополнительной пользы при стратификации риска больных ХИБС.

5. Генотипирование белков, контролирующих обмен гомоцистеина, имеет значение для оценки прогноза больных ХИБС. Риск развития ССО повышается при носительстве как минимум одного полиморфного аллеля MTHFR 677 Т (ОР = 1,64, р=0,003); «дикого» генотипа MTHFR 1298 АА (ОР = 1,63, р=0,006); «дикого» генотипа TCN 776 СС (ОР = 1,37, р=0,04).

Носительство полиморфизмов MTHFR оказывает влияние на прогноз лишь при сопутствующем дефиците ФлК, выявленном у 56% больных из обследованной когорты.

6. Стабильное течение атеротромбоза характеризуется активацией систем свертывания крови, фибринолиза и матриксных металлопротеиназ, что подтверждается увеличением содержания комплекса ПАП, Д-димера и повышением активности циркулирующей ММП-2. Степень активаций каскада коагуляции, фибринолиза и ММП определяется количеством имеющихся клинических показателей, связанных с неблагоприятным прогнозом.

7. Коагуляционными предикторами ТО у больных ХИБС являются: содержание Д-димера > 250 нг/мл (ОР 3,1, р=0,03), активность ММП-2 > 213,7 нг/мл (ОР = 2,1, р=0,02), содержание комплекса ПАП > 173,1 нг/мл (ОР = 1,8, р=0,07). Одновременное повышение активности ММП-2 и содержания комплекса ПАП ассоциируется с максимальным риском ТО (ОР = 3,6, р=0,03).

8. Оптическая агрегометрия не пригодна для оценки действия АСК и клопидогрела в клинической практике, что связано с низкой специфичностью теста и его зависимостью от множества клинических факторов (пол, возраст, анамнез ОКС, наличие сахарного диабета, снижение ФВ).

9. В обследованной когорте больных ХИБС (центральный регион РФ) частота носительства полиморфных аллелей гена, контролирующего всасывание клопидогрела (АВСВ1 С3435Т), составляет: гетерозиготы - 54,5%, гомозиготы -18,1%. Частота носительства полиморфизмов гена СУР2С19*, контролирующего трансформацию клопидогрела в печени, составляет: *1/*1 (достаточный метаболизм) - 38,7%, * 17/* 1 и * 17/* 17 (усиленный метаболизм) - 35,2%, *1/*2 (промежуточный метаболизм) - 16,5%, *2/*2 (ослабленный метаболизм) - 2,4%.

10. Носительство полиморфных аллелей гена АВСВ1 С3435Т не влияет на исходы лечения клопидогрелом.

11. У больных ХИБС носительство аллелей ослабленного метаболизма СУР2С19 (*2) влияет на эффективность терапии клопидогрелом. Гетерозиготное носительство (*1/*2) повышает риск ССО в 2,4 раза (р=0,01), а гомозиготное (*2/*2) в 5,4 раза (р=0,003).

Негативное влияние аллелей ослабленного метаболизма в наибольшей степени проявляется у больных, получающих клопидогрел в качестве единственного антиагреганта: частота ССО за 18 месяцев лечения у носителей генотипа

промежуточного / ослабленного метаболизма (1*/2* и 2*12*) составила 50% против 14,1% у носителей генотипа достаточного метаболизма (1*/1*), р=0,02.

12. У больных, подвергнутых плановым процедурам 4KB, эффективность и безопасность поддерживающих доз клопидогрела (75 и 150 мг/сут) связана с носительством аллельных вариантов CYP2C19*.

У носителей генотипа промежуточного / ослабленного метаболизма (1*/2* и 2*/2*) доза клопидогрела 150 мг/сут по сравнению с дозой 75 мг/сут ассоциируется со снижением частоты ССО при отсутствии увеличения кровотечений.

У носителей генотипа достаточного (*1/*1) и усиленного (*17) метаболизма доза клопидогрела 150 мг/сут не способствует снижению частоты ССО и ассоциируется с увеличением частоты кровотечений.

13. Сопутствующий прием омепразола у больных, получающих клопидогрел, увеличивает относительный риск ССО в 1,9 раза (р=0,04).

14. Увеличение продолжительности приема клопидогрела свыше 1 года не приводит к улучшению клинических исходов у больных, подвергнутых плановым процедурам 4KB.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение генотипов MTHFR 677 ТТ/СТ и 1298 АА, а также TCN 776 СС может быть рекомендовано у больных ХИБС с целью уточнения риска развития ССО. При выявлении носительства полиморфных аллелей MTHFR 667 ТТ/СТ и 1298 АА, целесообразно определять уровень ФлК и, при наличии дефицита, проводить заместительную терапию данным витамином в дозах, близких к суточной потребности (~ 400 мкг/сут).

2. Для оценки прогноза больных ХИБС могут бьгть использованы маркеры активации свертывания крови, фибринолиза и ММП. Риск ССО возрастает при содержании Д-димера > 250 нг/мл, активности ММП-2 > 213,7 нг/мл и содержании комплекса ПАП > 173,1 нг/мл.

3. Метод оптической агрегометрии не рекомендуется использовать в клинической практике для оценки действия АСК и/или клопидогрела.

4. Определение носительства генетических вариантов CYP2C19* может быть рекомендовано для оценки чувствительности к клопидогрелу у больных,

подвергаемых плановым процедурам 4KB высокого риска, а также у больных, которым предполагается назначение клопидогрела в качестве единственного антиагрегантного препарата Необходимо одновременное определение аллелей, ассоциированных с нормальной (*1), ослабленной (*2) и усиленной (*17) функцией фермента

5. Увеличение поддерживающей дозы клопидогрела до 150 мг/сут в течение двух месяцев после плановых процедур 4KB может быть рекомендовано у носителей аллелей низкой активности CYP2C19*2.

6. У больных ХИБС с нормальной (*1/*1) или усиленной (*17) активностью CYP2C19 рутинное увеличение поддерживающей дозы клопидогрела до 150

мг/сут после 4KB не целесообразно.

7. У больных ХИБС - носителей аллелей низкой активности CYP2C19*2 не рекомендуется использование клопидогрела в качестве единственного антиагреганта

8. У больных ХИБС получающих клопидогрел и нуждающихся в приеме ИПН, омепразол не является препаратом выбора

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А. Л. Комаров, О. О. Шахматова, Т. А. Илющенко, А. Е. Донников, А. Б. Добровольский, Е. П. Панченко Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильной ИБС, получающих клопидогрел: функция тромбоцитов или генетические исследования? Доктор.Ру. 2012. № 6. С 12-20.

2. Е.П.Панченко, АЛ.Комаров. Фармакогенетика клопвдогрела и её клиническое значение. Кардиология 2012, N 9, С 44-52..

3. Комаров АЛ., Илющенко Т.А., Шахматова О.О., Деев А.Д., Самко А.Н., Панченко Е.П. Сравнение эффективности консервативного и инвазивного лечения больных стабильной ИБС (по результатам пятилетнего проспективного наблюдения). Кардиология. 2012. № 8. С. 4-14.

4. Комаров АЛ., Шахматова О.О., Илющенко Т.А., Джалилова Г.В., Деев А.Д., Панченко Е.П. Факторы, "определяющие прогноз у больных со стабильной формой ишемической болезни сердца (по результатам пятилетнего проспективного наблюдения). Кардиология. 2012г,№ 1.С. 4-14.

5. Шахматова О. О., Комаров АЛ. Ацетилсалициловая кислота. Последние новости о дозах, эффективности и безопасности длительного лечения. Атмосфера Новости кардиологии 3/2011, с 2-10

6. Комаров АЛ., Панченко Е.П., Донников А.Е., Шахматова О.О., Джалилова Г.В., Илющенко Т.А. Факторы, определяющие клиническую эффективность клопидогрела и прогноз у больных стабильной формой ишемической болезни сердца. Кардиология. 2011 г, № 2. С. 8-18.

7. Комаров АЛ., Шахматова О.О., Ребриков Д.В., Трофимов Д.Ю., Коткина Т.И., Илющенко Т.А., Деев А.Д., Панченко Е.П. Влияние генетических факторов, ассоциированных с тромбозами, на долгосрочный прогноз больных хронической ишемической болезнью сердца. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011г., Т. 7. № 4. С. 409-425.

8. Шахматова О.О., Комаров АЛ., Самко А.Н., Коткина Т.И., Ребриков Д.В., Деев А.Д., Панченко Е.П. Медикаментозная коррекция гипергомоцисгеинемии и прогноз пациентов после плановых чрескожных коронарных вмешательств. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. Т. 7. № 5. С. 524-535.

9. Шахматова О.О., Комаров АЛ., Панченко Е.П. Нарушение обмена гомоцистеина как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний: влияние на прогноз и возможности медикаментозной коррекции. Кардиология. 2010. № 1. С. 42-50.

10. Комаров АЛ . Эффективность и безопасность различных доз ацетилсалициловой кислоты в профилактике осложнений атеротромбоза. Кардиология. 2010. Т. 50. № 10. С. 5661.

11. Шахматова О.О., Комаров АЛ., Ребриков Д.В., Турчанинова М.А., Коткина Т.И., Болвачева A.B., Деев А.Д., Добровольский А.Б., Титаева Е.В., Панченко Е.П. Факторы, определяющие уровень гомоцистеина, в когорте российских пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. Т. 9. № 4. С. 49-58.

12. Комаров АЛ., Джалилова Г.В., Федоткина Ю.Я. Резистентность к клопидогрелу у больных ишемической болезнью сердца: лабораторный феномен или серьезная клиническая проблема? Болезни сердца и сосудов, 2010.-N 1.-С. 12-20.

13. Комаров АЛ., Шахматова О.О., Стамбольский Д.В., Ребриков Д.В., Кофиади И.А., Сироткина О.В., Деев А.Д., Панченко Е.П. Факторы риска тромботических осложнений и прогноз у больных с хронической формой ишемической болезни сердца. Кардиология. 2009. № 11. С. 4-10.

14. Комаров АЛ. Гастроэнтеропатии, связанные с приемом ацетилсалициловой кислоты: как повысить безопасность лечения. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. Т. 5. № 4. С. 65-72.

15. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций: Председатель — Проф. Руда М.Я. Проф. Голицын С.П., проф. Грацианский H.A., к.м.н. Комаров АЛ., проф. Панченко Е.П., д.м.н. Староверов И.И., проф. Терещенко С.Н., д.м.н. Явелов И.С. Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2007; 6 (8), Приложение 1 С 415 - 500

16. Комаров АЛ., Панченко Е.П. Роль воспаления в развитии атеротромбоза: "противовоспалительные" эффекты клопидогрела. Фарматека. 2007. № 8 С.23-29.

17. Панченко Е.П., Комаров АЛ. Ацетилсалициловая кислота - основа антитромботической терапии у больных атеротромбозом. Русский медицинский журнал. 2006. №4. С. 201-207.

18. Комаров АЛ., Панченко Е.П. Частота поражений различных сосудистых бассейнов и медикаментозное лечение больных с высоким риском атеротромботических осложнений. Российские результаты международного исследования AGATHA. Кардиология 2004. Т. 44. №11. С. 39-44.

19. Комаров АЛ., Панченко Е.Л. Значение антигромботической терапии для профилактики атеросклероза. Русский медицинский журнал. 2003. № 11. С. 1102-1106.

20. Добровольский А.Б. Титаева Е.В. Панченко Е.Л. Наумов В.Г. Миронова И.Ю. Кропачева Е.С. Комаров АЛ., Тарасова Т.Н. Влияние терапии клопвдогрелом на толерантность к ходьбе и показатели гемостаза у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей и перемежающейся хромотой. Кардиология. 2002. Т. 42. № 3. С. 45-50.

21. Komarov A.L., Panchenko Е.Р., Dobrovolsky А.В., Titaeva E.V., Karpov Yu.A., Davletov K.K., Eshkeeva A.R., Markova L.A., Deev A.D. D-dimer and platelet aggregability are related to thrombotic events in patients with peripheral arterial occlusive disease. Eur Heart J. 2002 Aug;23(l 6): 1309-16.

22. Добровольский А.Б., Титаева E.B., Карпов Ю.А., Панченко Е.П., Комаров АЛ., Кропачева Е.С. Роль Д-димера в диагностике венозных тромбозов и эмболии у терапевтических больных. Терапевтический архив, 2001.-N 8.-С.16-19

23. Комаров АЛ. Д-димер и функция тромбоцитов как предикторы тромботических осложнений у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей (результаты 5-летнего наблюдения). Кардиология, 2000.-N 9.-С. 16-22

24. "Factor V Leiden and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations are independent predictors of cardiovascular events in Russian patients with stable coronary artery disease" A Komarov, О Shakhmatova, D Stambolsky, D Rebrikov, 1 Kofiadi, О Sirotkina, A Deev, E Panchenko. Abstract of the Congress EvroPRevent 2009. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 2009 16: S29. Abstr. 187

25. "Combined effect of genetic factors, vitamin status and renal function on plasm homocysteine level in Russian patients with stable CAD" OO Shakhmatova, AL. Komarov, D. Rebrikov, I. Kofiady, TI. Kotkina, AV Bolvacheva, EP Panchenko. Abstract of the Congress EvroPRevent 2010. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 2010; 17: S91. Abstr. P 410.

26. "Carrying of P450 2C19*2 polymorphism and use of proton pump inhibitors increase risk of adverse outcomes after elective PCI in russian patients with CAD" Panchenko E., Komarov A., Shakhmatova O., Ilyushchenko Т., Dzalilova G., Deev A., E.Panchenko. Abstract of the Congress EvroPRevent 2011. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 2011; 18: S100. Abstr. P 491.

27. "Renal impairment as a risk factor of cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease: the results of 4 years follow-up" A. Komarov, O. Shakhmatova, M. Chuvilina, A. Deev, E. Panchenko Abstract of the ESC Congress 2009 European Heart Journal 2009; 30 (Abstract Supplement), Abstr. P4693.

28. "Plasma concentration of matrix metalloproteinase-2 is related to thrombotic events in patients with stable coronary disease" Komarov A., Dobrovolsky A., Titaeva E„ Shakhmatova O., Ilyushchenko T„ Dzalilova G„ Deev A., Panchenko E Abstract of the ESC Congress 2011 European Heart Journal 2011; 32 (Abstract Supplement), Abstr. P4779.

29. "D-dimer, plasmin-antiplasmin complex and matrix metalloproteinase 2 as markers of cardiovascular events in patients with stable coronary disease" Komarov A., Ilyushchenko T., Dobrovolsky A., Titaeva E„ Shakhmatova O., Deev A., Panchenko E. Abstract of the ESC Congress 2012. European Heart Journal 2012; 33 ( Abstract Supplement), 305.

30. "Elective percutaneous coronary intervention does not improve outcomes in patients with coronary artery disease (a prospective cohort study)" Ilyushchenko T., Komarov A., Levitskiy I„ Samko A„ Shakhmatova O., Deev A., Karpov Yu., Panchenko E. Abstract of the ESC Congress 2012. European Heart Journal 2012; 33 (Abstract Supplement), 843.

31. "High level of matrix metalloproteinase-2 is related to thrombotic events in patients with stable coronary disease" Komarov A., Dobrovolsky A., Titaeva E„ Shakhmatova O., Ilyushchenko T., Dzalilova G„ Deev A., Panchenko E. Abstract of the International Society on Thrombosis and Haemostasis 2011. Abstr. P-TH-268.

32. "Living alone and permanent disability are associated with poor prognosis after elective PCI" O. Shakhmatova, A. Komarov, E. Panchenko. Abstract of the 79TH European Atherosclerosis Society CONGRESS. Atherosclerosis Supplements Vol. 12, Issue 1, Page 120. Abstr. 566.

33. "The MTRR GG genotype is associated with restenosis after elective PCI" O. Shakhmatova, A. Komarov, E. Panchenko. Abstract of the 79TH European Atherosclerosis Society CONGRESS. Atherosclerosis Supplements Vol. 12, Issue 1, Page 134. Abstr. 636 .

34. "Vitamin B6, B12 AND folic acid supplementation and long-term prognosis after elective PCI" O. Shakhmatova, A. Komarov, E. Panchenko. Abstract of the 79TH European Atherosclerosis Society CONGRESS. Atherosclerosis Supplements Vol. 12, Issue 1, Page 140. Abstr. 664.

Конечные ССО

ТО

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ точки исследования

Сердечно-сосудистые осложнения (сердечно-сосудистая смерть, ОКС с подъемом и без подъема сегмента ЭТ, ИИ, ТИА, тромбоз периферических артерий, потребность в реваскуляризации основных сосудистых бассейнов)

Тромботические осложнения (сердечно-сосудистая смерть, ОКС с подъемом и без подъема сегмента ЭТ, ИИ, ТИА, тромбоз периферических артерий)

АДФ

АСК

АТ

ЖКТ

ИАП-1

ИБС

ИИ

ИМТ

ИПН

ЛПИ

ММП

ОКС

ОР

ОРТ

ПАП

ТАП/ИАП-1

ТИА

ФВ

ФК

ФлК

ФР

ЦВБ

ЧКВ

ХИБС

ЭГДС

ЭКГ

эхокг мтнп»

МТ1* \ITRR

ТСК

Адензина дифосфат Аспирин (ацетилсалициловая кислота) Агрегация тромбоцитов Желудочно-кишечный тракт Ингибитор активатора плазминогена1 типа Ишемическая болезнь сердца Ишемический инсульт. Индекс массы тела Ингибитор протонного насоса Лодыжечно-плечевой индекс Матриксная металлопротеиназа Острый коронарный синдром Относительный риск Остаточная реактивность тромбоцитов Комплекс плазмин - антиплазмин

Комплекс тканевой активатор плазминогена - ингибитор активатора плазминогена

Транзиторная ишемическая атака Фракция выброса Функциональный класс Фолиевая кислота Фактор риска

Цереброваскулярная болезнь Чрескожное коронарное вмешательство Хроническая ишемическая болезнь сердца Эзофагогастродуоденоскопия Электрокардиограмма (графия) Эхокардиография

Метилентетрагидрофолатредуктаза Метионинсинтаза Метионинсинтаза-редуктаза Транскобаламин

Бумага «Буйосору». Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано в печать 11.10.2012 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, г. Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: 8(499)464-1774,8(903)194-3190