Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клопидогрел в сравнении с ацетилсалициловой кислотой у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий после аортокоронарного шунтирования: гемостаз и внутриклеточный метаболизм тромбоцитов, ближайшие и отдаленные клинические исходы

0И4634724

На правах рукописи

Филоненко Ирина Владимировна

КЛОПИДОГРЕЛ В СРАВНЕНИИ С АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТОЙ У ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ: ГЕМОСТАЗ И ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ ТРОМБОЦИТОВ, БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ

14.01.04- внутренние болезни 14.03.03- патологическая физиология, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 мюн 2010

Красноярск - 2010

004604724

Работа выполнена на кафедре терапии института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и в лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии УРАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Гриншгейн Юрий Исаевич Доктор медицинских наук, профессор Савченко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Петрова Марина Михайловна Доктор медицинских наук, профессор Витковский Юрий Антонович

Ведущая организация: УРАМН НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск

Защита диссертации состоится « 3 » июня 2010 года в 1000 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан « 30 » апреля 2010г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01

Кандидат медицинских наук, доцент

Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Антитромбоцитарная терапия является важнейшим звеном в профилактике острых коронарных событий у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе после хирургической реваскуляризации. Согласно доказательной медицины и реальной клинической практике пациентам ИБС, после аортокоронарного шунтирования (АКШ), назначается аспирин, который позволяет профилактировать тромбозы аортокоронарных и маммарно-коронарных анастомозов (Рекомендации ВНОК по антитромботической терапии 2009, Eagle К.А., Guyton R.A., Davidoff R. et al., 2004). Вместе с тем, у ряда пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование и получающих длительную терапию ацетилсалициловой кислотой (АСК), наблюдаются тромботические окклюзии шунтов, наряду с атеротромбозом в нативных коронарных артериях (Mangano, D. Т., 2002). Одной из причин атеротромбоза и тромбозов шунтов является резистентность к аспирину (Michelson, A. D. 2004; Michelson A.D., Cattaneo M., Eikelboom J.W. et al. 2005).B зависимости от чувствительности методов определения резистентности к аспирину частота данного феномена составляет от 4% до 59,5% (Гринштейн Ю.И., Савченко A.A., Гринштейн И.Ю., Савченко Е.А., 2008; Gum P. A., Kottke-Marchant К., Welsh P. A. et al., 2003; Sanderson S., Baglin T., Kinmonth A.L 2005; Wang, T. H., 2006). Обсуждаются многочисленные механизмы резистентности к АСК, включая клинические, клеточные и генетические факторы (Michelson A.D., Cattaneo M., Eikelboom J.W. et al., 2005). Среди клинических факторов обращается внимание на возможное нарушение всасывания АСК, взаимодействие с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), уменьшение антитромбоцитарной эффективности АСК при остром коронарном синдроме, хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарном диабете, гиперлипидемии и т.д. Как преодолеть возникшую проблему и уменьшить риск сосудистых тромбозов у пациентов после АКШ? Согласно рекомендациям American College of Chest Physicians у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST после АКШ к терапии аспирином следует добавить клопидогрел на 9-12 месяцев (Braunwald Е., Antman Е.М., Beasley J.W. et al., 2002). В связи свыше изложенным представляется чрезвычайно перспективным изучение эффективности клопидогрела у больных с ИБС после АКШ.

Цель работы

В открытом проспективном рандомизированном сравнительном исследовании изучить эффективность и безопасность клопидогрела по сравнению с АСК у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий после АКШ, исследовать в динамике особенности системы гемостаза и внутриклеточной метаболической активности тромбоцитов на терапии данными препаратами и

провести детальный анализ ближайших и отдаленных клинических исходов на терапии клопидогрелем и АСК.

Задачи исследования

1. Изучить особенности коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных после AKLLI на терапии клопидогрелем и АСК.

2. Выяснить наличие резистентности к антитромбоцитарным препаратам у больных с ИБС после АКШ.

3. Разработать способ диагностики резистентности к АСК для оптимизации антитромбоцитарной терапии,

4. Изучить особенности внутриклеточного метаболизма тромбоцитов на терапии клопидогрелем по сравнению с АСК. Выяснить механизм действия клопидогрела на внутриклеточный метаболизм тромбоцитов.

5. Установить частоту нежелательных коронарных событий у больных после АКШ на терапии клопидогрелем и АСК.

Научная новизна работы

Впервые проведено проспективное открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности клопидогрела по сравнению с ацетилсалициловой кислотой у больных с атеросклерозом коронарных артерий после АКШ. Изучены особенности коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза на терапии клопидогрелем и ацетилсалициловой кислотой. Впервые проведено изучение внутриклеточного метаболизма тромбоцитов на терапии клопидогрелем у больных после АКШ. Предложен механизм действия клопидогрела на внутриклеточный метаболизм тромбоцитов.

Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику

Предложен простой способ диагностики резистентности к ацетилсалициловой кислоте, позволяющий оптимизировать терапию антитромбоцитарными препаратами и преодолеть достаточно высокую частоту встречаемости резистентности к АСК. Пациенты с резистентностью к АСК относятся к группе риска по возможной тромботической окклюзии артериовенозных шунтов. Анализ конечных точек показал бесспорное преимущество клопидогрела перед АСК в профилактике острого коронарного синдрома, стенокардии de novo и кардиоваскулярной смерти при 2-х летнем наблюдении за пациентами. Полученные результаты показывают высокую перспективность вторичной профилактики нежелательных коронарных событий клопидогрелем.

Материалы исследования используются в лекционных курсах по внутренним болезням и кардиологии на кафедре терапии ИПО КрасГМУ. Результаты диссертации внедрены в практику краевой клинической больницы. Подготовлены методические рекомендации для врачей терапевтов и кардиологов.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных после АКШ назначение клопидогрела является более эффективным, чем АСК как с позиции преодоления резистентности к АСК, так и в отношении уменьшения последующих коронарных событий.

2. Для оптимизации антитромбоцитарной терапии разработан простой и информативный способ диагностики резистентности к ацетилсалициловой кислоте in vitro.

3. Установлен механизм действия клопидогрела на внутриклеточный метаболизм тромбоцитов, направленный на выраженное ингибирование энергетических процессов тромбоцитов, перераспределения субстратов на реакции, обеспечивающие макромолекулярный синтез веществ в красных кровяных пластинках.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно включала в исследование больных и обследовала их, готовила материал для исследования гемостаза и участвовала в биохимических исследованиях. В течение всего исследования на стационарном и постстационарном этапах наблюдала за больными и исследовала состояние сердечно-сосудистой системы и гемостаза. Провела статистическую обработку материала и дала интерпретацию полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на национальных конгрессах кардиологов РФ (Москва 2007, 2008,2009 гг.); на III съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Красноярск, 2008); на Всероссийской конференции по неотложной кардиологии (Москва, 2009); на Всероссийской конференции с международным участием по реабилитации и вторичной профилактике в кардиологии (Москва, 2009); на кардиологическом симпозиуме XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009); на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням и кардиологии ГОУ ВПО КрасГМУ имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 6 статей в журналах, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы результатов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 209 работ, из них 51 отечественных и 158 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования 1. Клинические, функциональные ультразвуковые и рентгенконтрастные методы

исследований

В настоящем открытом проспективном сравнительном рандомизированном исследовании под нашим наблюдением находились 147 пациентов мужского пола с ИБС в возрасте от 45 до 82 лет (средний возраст 57,4 лет). Все пациенты были госпитализированы в кардиохирургическое отделение Красноярской краевой клинической больницы (зав. отделением д.м.н. В.А. Сакович) с целью хирургического лечения. Контрольная группа состояла из 32 доноров - здоровых мужчин, не принимавших медикаменты. Критерии включения в исследование:

1. Подтвержденный клинически и с помощью функциональных тестов диагноз стабильной стенокардии напряжения Н-1У функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов.

2. Диагностированное при коронароангиографии атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

3. Мужской пол.

4. Предстоящая операция аортокоронарного шунтирования.

5. Отмена ацетилсалициловой кислоты за 7-10 дней до операции АКШ.

6. Подписанное пациентом информированное согласие. Критерии исключения из исследования:

1. Острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия.

2. Почечная недостаточность (креатинин плазмы > 160 ммоль/л).

3. Печеночная недостаточность.

4. Применение прямых и непрямых антикоагулянтов.

5. Язвенная болезнь желудка и/или ДПК в стадии обострения.

6. Аллергия на тиенопиридины или ацетилсалициловую кислоту.

7. Отказ пациента подписать информированное согласие.

Объект , исследования

Пациенты с ИБС (п=147)

Методы ио

клинические^

/Контрольная группа ^ I (п=32)

/

следования....

/Сс^уменшьныА ГПабораторныеЛ (jSSS^cа

ШГ.ЭхоКГ, КАГ, ЪШ \ БАК,РАК J Г ,

{ Гемостаз: \ [Сосудистый, плазменный,] V тромбоцитарный /

рандомизация

Операция АКШ (п=113)

/ Пациенты на терапии \ 1кпопидогрелем (п=54)/

у у

ч/з 1С-14 дней

Пациенты с t агрегацией тромбоцитов

^диента на терапии АСК(п=59)

и ч/з З месяца

\ (J*™»"»« \ С ЭКГ,ЭхоКГ, J 1мета6опимеа£ого статуса 1 1 '

У V тромбоцита у V 6АК

Отдаленные результаты до 2-х лет наблюдения(частота нежелательных коронарных событий) В группах клопидогрел АСК и АСК

Рис.1 Дизайн исследования больных ИБС до и после коронарного шунтирования.

Все пациенты страдали стабильной стенокардией напряжения II-IV функционального класса (ФК) по классификации Канадского кардиоваскулярного общества. Функциональный класс II имели 31 человек, III - 91 человек, IV - 25 человек. По ЭхоКГ определялись показатели конечного диастолического и систолического объема левого желудочка (в мл) с последующим вычислением фракции выброса (в %) по методике Simpson, конечный диастолический и систолический размер левого желудочка (в см), зоны гипо- дис- и акинезии. Систолическая

дисфункция - фракция выброса <45% диагностирована у 12 пациентов - 8,4%. Всем пациентам выполнялась регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

Наличие постинфарктного кардиосклероза устанавливали согласно указаниям на перенесенный инфаркт миокарда, наличию зоны гипокинезии при ЭхоКГ и рубцовых изменений по ЭКГ в соответствии с критериями Миннесотского кода.

Функциональные и ультразвуковые исследования сердца проводились в одинаковые промежутки времени: до операции, через 10-14 дней после операции и спустя 3 месяца.

Для уточнения степени выраженности атеросклероза и установления топики поражения коронарных артерий всем пациентам проводилась селективная коронароангиография. Значимым стенозом считалось сужение просвета более чем на 50%. По результатам диагностической коронароангиографии у 51% пациентов превалирует 3-х сосудистое поражение коронарных артерий. Наиболее часто наблюдалось поражение ПМЖВ - в 95% случаев и ПКА - в 94%, OB ЛКА - у 71% пациентов, значительно реже гемодинамически значимые стенозы наблюдались в стволе ЛКА - у 22% пациентов.

Всем пациентам проводилось лечение, направленное на антиангинальную терапию, достижение целевого уровня АД и компенсацию сердечной недостаточности, а также осуществлялась терапия для снижения коронарного риска. Нитраты принимали 132 чел.-(90 %), Ъ-блокаторы Ш чел.-(76 %), статины 41 чел.-(28%), антагонисты кальция 21 чел. -(14%), ингибиторы ангиотензинпревращшощего фермента (иАПФ) 124 чел. - (84%), тиазидные и петлевые диуретики 129 чел.-(88 %), сердечные гликозиды 17 чел.-(12%), антагонисты альдостерона- верошпирон 35 чел.-(24%).

Перед включением в исследование 100% больных получали антиагреганты в виде разных форм ацетилсалициловой кислоты. После «отмывочного периода» протяженностью 7-10 дней у пациентов изучали гемостаз. Из 147 пациентов у 113 с исходно повышенной по сравнению с контролем агрегацией тромбоцитов (АгТ), индуцированной аденозиндифосфатом (АДФ) 5шМ и адреналином 10 мкг/мл, после АКШ была выполнена рандомизация для терапии клопидогрелем (Зилт) в нагрузочной дозе 150мг затем в дозе 75 мг/сут (п=54) - 1 группа и АСК (кардиомагнил, тромбоАСС) в дозе 75-100 мг/сут (п=59)- 2 группа. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту: 57,8 лет и 56,9 лет соответственно; выраженности ишемической болезни сердца (ИБС) и ассоциированным состояниям. II ФК стенокардии имели по И человек в каждой группе, III ФК страдали 33 и 30 человек соответственно, а IV ФК был у 10 и 11 человек в каждой группе. Артериальной гипертензией страдали 98% и 95% соответственно, причем чаще выявлялась III степень: 92,5% и 81%. Инфаркт миокарда в анамнезе бьи у 89% и 79% пациентов соответственно. Перенесенное ранее чрезкожное коронарное вмешательство (4KB) зарегистрировано у 3,7%- в 1 группе и у 19% пациентов во 2 группе. У всех пациентов диагностировалась хроническая

сердечная недостаточность (ХСН) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), преимущественно II-III ФК.

У всех пациентов до операции AK11I, а также на 12-14 сутки и через 3 месяца после АКШ определялись показатели сосудисго-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, а также изучалась активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах.

В течение двухлетнего наблюдения оценивали частоту нежелательных коронарных событий, а именно появление стенокардии, наличие ОКС как с подъемом, так и без подъема сегмента ST или коронарной смерти. Отслеживались также осложнения лекарственной терапии: малые и большие кровотечения, аллергические реакции.

1. Методы исследования состояния системы гемостаза

Изучение гемостаза проводилось на базе отделения клинико-лабораторной диагностики ККБ (зав. отделением Д.А. Грищенко, врач гемостазиолог Е.А. Савченко).

Исследование состояния тромбоцитарно-сосудистого гемостаза включало подсчет количества тромбоцитов крови в камере Горяева методом фазовоконтрастной микроскопии, исследование спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов на агрегометре «Биола» (г. Москва) под действием индукторов агрегации (5 мкМ АДФ, 20 мг/мл коллаген, 7 мкг/мл адреналин), определение уровня фактора Виллебранда на агрегометре «Биола» (Баркаган З.С. и соавт. 2001).

Оценку агрегации тромбоцитов при воздействии данных концентраций АДФ, коллагена и адреналина проводили турбодиметрическим методом и выражали в процентах. Оценку уровня спонтанной агрегации тромбоцитов осуществляли методом, основанным на оценке среднего размера агрегатов в реальном времени. Уровень спонтанной агрегации выражали в условных единицах (у.е.), где за 1 у.е. принимается диаметр одного тромбоцита.

Для количественного определения активности фактора Виллебранда использовали наборы фирмы «Ренам» (г. Москва), адаптированные к агрегометру «Биола». Активность фактора Виллебранда выражали в процентах.

Коагуляционный гемостаз исследовали с помощью определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в виде нормализованного отношения, протромбинового времени с тромбопластином, стандартизированным по международному индексу чувствительности (МИЧ 1,1 - 1,2) в виде протромбинового отношения (ПО), тромбинового времени (ТВ) в секундах, концентрации фибриногена в плазме (г/л), уровня растворимого фибрина в плазме орто-фенантролиновым тестом (РФМК) по З.С.Баркагану, А.П. Момоту (2001).

Для оценки системы фибринолиза исследовали ХП-а зависимый лизис эуглобулинов (мин.), амидолитическим методом определяли уровень плазминогена («Технология-Стандарт», г. Барнаул), который выражали в процентах.

Определение физиологического антикоагулянта антитромбина III (AT III) проводили амидолитическим методом («Технология-Стандарт», г. Барнаул) и выражали в процентах (Баркаган З.С., и соавт. 1999,2001).

3. Определение активности НАД- и НАДФ-зависимых дегилрогеназ в тромбоцитах

Выделение тромбоцитов из периферической крови осуществлялось по самостоятельно разработанной методике (Савченко A.A.) . Активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах исследовали с помощью биолюминесцентного метода. Определяли уровни активности следующих ферментов: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ, КФ 1.1.1.49), глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (ГЗФДГ, КФ 1.1.1.8), малик-фермента (НАДФМДГ, КФ 1.1.1.40), НАД - и НАДН-зависимой реакции лактатдегидрогеназы (ЛДГ и НАДН-ЛДГ, КФ 1.1.1.27), НАД- и НАДН-зависимой реакции малатдегидрогеназы (МДГ и НАДН-МДГ, КФ 1.1.1.37), НАДФ- и НАДФН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАДФ-ГДГ и НАДФН-ГДГ, КФ 1.4.1.4), НАД- и НАДН-зависимой глутаматдегидрогеназы (НАД-ГДГ и НАДН-ГДГ, КФ 1.4.1.2), НАД- и НАДФ-зависимых изоцитратдегидрогеназ (НАД-ИЦЦГ, КФ 1.1.1.41 и НАДФ-ИЦДГ, КФ 1.1.1.42, соответственно) и глутатионредуктазы (ГР, КФ 1.6.4.2).

Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ выражали в ферментативных единицах (Е) на мг белка, где 1 Е=1 мкмоль/мин (Березов Т.Т., 1998).

Определение концентрации белка в тромбоцитах проводили по методу Бредфорда (Досон Р. и соавт., 1991).

4. Статистические методы исследования

По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel была сформирована база данных, на основе которой с помощью пакета прикладных программ Statistica версия 7,0 (StatSoft Inc., 2004) осуществлялся статистический анализ. Описание выборки проводили с помощью подсчета медианы (Me) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Достоверность различий между показателями зависимых выборок (у больных в динамике) определяли по U-критерию Вилкоксона. Для исследования силы взаимосвязей показателей вычислялся коэффициент ранговой корреляции по Спирмену (Медик В.А. 2000). Результаты статистической обработки сведены в таблицах и использованы в рисунках.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении особенностей коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у пациентов до и после АКШ на терапии клопидогрелем и АСК выявлено, что до операции у подавляющего большинства пациентов отмечается высокая индуцируемая агрегация тромбоцитов с АДФ и адреналином, достоверно повышены по сравнению с контролем уровень спонтанной агрегации тромбоцитов, что является наиболее информативным маркером активации тромбоцитарного звена гемостаза. Отмечается повышение ФВ у пациентов с ИБС по сравнению с группой контроля, который является достаточно специфичным маркером эндотелиальной дисфункции и предиктором ишемического поражения миокарда. Так же повышены уровни фибриногена и РФМК, отражающие повышенную вязкость и агрегацию тромбоцитов крови, активацию плазменного звена гемостаза, что свидетельствует о наличии у пациентов с ИБС приобретенной (вторичной) тромбофилии и, соответственно, высокого тромбогенного риска.

После операции АКШ, через 10-14 дней терапии клопидогрелем и АСК отмечаются различия в чувствительности агрегации тромбоцитов к АДФ: в группе пациентов принимающих клопидогрел, агрегация тромбоцитов с АДФ достоверно понизилась и достигла оптимального уровня, причем снижение более чем на 60-80% зарегистрировано у 90% пациентов.

рЗ<0.001

р 1,2,3,4<0,001

щЦ

М »т

-л

р1.2<0,05

р1,2<0,001

р1<0,001

р1<0,01, р2 <0,001

4

Ч

до лечения

ч-з 10-14 дней лечения

ч-з .5 чес лечения

О контроль (п=32);

□ пациенты до терапии АСК (п=50);

□ пациенты на терапии клопидогрелом (п=50),

□ пациенты резистентные ктерапии ЛСК (п=11);

И пациенты чувствительные к терапии АСК (п=39)

Рис. 2 Динамика АДФ-агрегации тромбоцитов у пациентов ИБС после АКШ на терапии клопидогрелем и АСК (в %)

Примечание: р1 - статистически достоверные различия с показателями контроля; р2-//- с показателями до АКШ; рЗ-с показателями АЧ пациентов; р4- с показателями АР пациентов.

В то время как в группе на АСК не все пациенты реагировали на терапию, у некоторых агрегация тромбоцитов с АДФ оставалась высокой и даже превышала таковую до назначения АСК. Поэтому все пациенты на терапии АСК, в зависимости от влияния препарата на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, разделились на две группы, а именно: чувствительных к ацетилсалициловой кислоте (АЧ) и резистентных к ацетилсалициловой кислоте (АР). У 39 АЧ-пациентов (78%) агрегация тромбоцитов понизилась в два и более раз до 14,0-27,0%, в то время как у 11 АР- пациентов (22%) агрегация тромбоцитов с АДФ оставалась повышенной и не достигла оптимального уровня: 42,0-69,0% (рис.2).

Это объясняется тем, что АСК ингибирует только вторую фазу агрегации тромбоцитов, индуцированную АДФ, а в отличие от нее - клопидогрел ингибирует обе фазы - агрегацию и адгезию.

Что касается агрегации тромбоцитов с адреналином, то в группе на терапии клопидогрелем снижение было незначительным, а в группе на АСК достоверно снизилась, причем у АЧ пациентов снижение было в 2 и более раз, в то время как у АР-пациентов снижение было не показательным. Это объясняется тем, что под влиянием АСК, механизм действия которой основывается на ингибировании циклооксигеназы (СОХ-1), у чувствительных к АСК пациентов происходит преимущественное ингибирование адреналин-агрегации.

Через 10-14 суток после АКШ сохраняются выраженные изменения в системе гемостаза, несмотря на проводимую антиагрегантную терапию. Из показателей коагуляционного гемостаза обращает внимание гиперактивация внутреннего механизма плазменной коагуляции, угнетение фибринолитической активности. У пациентов в раннем послеоперационном периоде имеется реальная опасность развития дисбаланса в системе гемостаза с активацией как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного звена и формированием тромботических осложнений, что диктует необходимость тщательного мониторинга параметров системы гемостаза.

Спустя 3 месяца после операции в обеих группах отмечается положительная динамика восстановления коагуляционных показателей. На терапии клопидогрелом показатели индуцированной АДФ - агрегации остаются достоверно пониженными по сравнению с исходным уровнем и контролем, в то время как на терапии АСК у 29% АР-пациентов продолжает сохраняться резистентность к аспирину, что позволило отнести этих пациентов к группе высокого тромбогенного риска. Не исключено, что гипоксия, свойственная ИБС и ХСН способствует нарушению функционального состояния тромбоцитов и развитию резистентности к АСК. Это в первую очередь касается пациентов, имеющих генетические предпосылки для формирования резистентности к АСК, такие, как полиморфизм гликопротеинов мембраны, коллагеновых рецепторов, ФВ или единичных нуклеотидных полиморфизмов.

Таким образом, был выявлен факт резистентности к ацетилсалициловой кислоте с помощью определения АДФ агрегации тромбоцитов, в то время как на терапии клопидогелем резистентности не установлено. А это значит, что лечение клопидогрелем уменьшает уровень агрегации тромбоцитов, что в свою очередь снижает тромбогенный риск и предотвращает зазвитие ранних послеоперационных тромбозов артериовенозных шунтов и артериальных <ондуитов.

В связи с этим, нами был разработан простой и достоверный способ диагностики резистентности к АСК до начала терапии этим препаратом, что представляется весьма актуальным для клиники.

До начала терапии АСК у больных ИБС мы исследовали АДФ-индуцированную и АСК-зависимую (in vitro с АСК) агрегацию тромбоцитов и по их разнице определяли величину коэффициента ингибирования агрегации (КИА), величина КИА <24% свидетельствует о резистентности к АСК, при КИА >24% - о чувствительности к АСК. Значение 24% получено опытным путем на основании сопоставления результатов АДФ-индуцированной и АСК-зависимой агрегации тромбоцитов и последующего клинико-лабораторного обследования больных ИБС в динамике лечения АСК (рис. 3).

Рис. 3 Агрегатограммы тромбоцитов крови с АДФ при инкубации с АСК in vitro и in vivo на терапии АСК

Примечание: а- АР пациента, б- АЧ пациента при инкубации с АСК in vitro, до и на фоне терапии АСК; А - in vitro с АСК; В - in vivo до назначения АСК; С - in vivo через 10-14 дней на терапии АСК 75 мг.

Данный способ обеспечивает высокую точность прогноза (100%) и позволяет в лечебном учреждении любого уровня быстро и малозатратно осуществлять диагностику резистентности к АСК до начала лечения. А своевременная диагностика резистентности к АСК предотвратит развитие нежелательных коронарных осложнений у больных ИБС, резистентных к препарату, и препаратом выбора в данном случае станет клопидогрел.

Для определения состояния внутриклеточного метаболизма тромбоцитов мы исследовали активность НАД- и НАДФ- зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах с помощью биолюминесцентного метода. На фоне терапии клопидогрелем изменение активности большинства исследуемых НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в тромбоцитах направлено на снижение как через 2 недели лечения, так и через 3 месяца. Причем, выявляется снижение как ферментов, характеризующих аэробные процессы, так и цитоплазматических, активности которых определяет состояние анаэробного дыхания. В то же время, на фоне лечения на высоком уровне сохраняется активность Г6ФДГ и НАДФМДГ - ферментов, метаболическая значимость которых направлена на анаболизм нуклеотидов, нуклеозидов и липидов (рис.4).

Через 2 недели

НАДФ-ИЦДГ НАДФН-ГДГ ГР

лдг мдг

НАДГДГ НАДН-ЛДГ НАДН-МДГ

Г6ФДГ НАДФМДГ

Через 3 месяца

НАДФ-ИЦДГ НАДФН-ГДГ ГР ЛДГ мдг

НАДГДГ НАДН-ЛДГ НАДН-МДГ

Рис. 4 Активность дегидрогеназ в тромбоцитах у больных ИБС после АКШ на фоне лечения клопидогрелем

Следовательно, на фоне приема клопидогрела в тромбоцитах происходит перераспределение субстратных потоков с реакций энергетического обмена на процессы, определяющие синтез ряда макромолекулярных веществ небелковой природы, что снижает

зункциональные возможности тромбоцитов, их рецепторную активность и способность к грегации (рис. 5).

приема клопидогрела.

I отличие от клопидогрела, АСК влияет на состояние ферментативных процессов в митохондриях. У АР-пациентов обнаружено снижение активности МДГ и НАДГДГ через 2 недели лечения АСК, которые характеризуют уровень субстратного потока в цикле Кребса на ерминальном уровне и состояние НАД-зависимого субстратного стимулирования цикла продуктами аминокислотного обмена соответственно. Следовательно, система аэробного дыхания не стимулируется продуктами аминокислотного обмена. Можно предположить, что подобная особенность взаимодействия метаболических процессов связана с индуцируемым оттоком аминокислот на реакции белкового синтеза, в том числе, и для синтеза циклооксигеназы (ЦОГ-2).

Таким образом, в отличие от АСК механизм действия клопидогрела направлен на выраженное ингибирование энергетических процессов в тромбоцитах, перераспределения субстратов на реакции, обеспечивающие макромолекулярный синтез в красных кровяных пластинках. Возможно, в этих особенностях внутриклеточного метаболизма тромбоцитов заключается развитие лабораторной резистентности к АСК, в то время как на терапии клопидогрелем таковой не установлено.

Так же особый практический интерес представляют ближайшие и отдаленные клинические исходы на антитромбоцитарной терапии у пациентов после аортокоронарного шунтирования. Поэтому в течение двухлетнего наблюдения отслеживалась частота нежелательных коронарных событий, а именно: появление стенокардии, наличие ОКС как с подъемом, так и без подъема сегмента БТ или коронарной смерти.

В течение трехмесячного периода, когда пациенты согласно рандомизации находились на терапии клопидогрелом или АСК, в группе принимающих клопидогрел каких-либо коронарных событий зарегистрировано не было, в то время как в группе резистентных к АСК у одного пациента спустя 3 месяца после операции развился ОИМ, обусловленный тромбозом маммаро-коронарного шунта и окклюзией ПКА, подтвержденные шунтографией.

Через 3 месяца пациенты 1 группы, принимавшие клопидогрел 75мг/сут., перешли на прием АСК в дозе 75-100мг/сут., а пациенты 2 группы продолжили прием АСК в прежней дозе. Через 2 года наблюдения вновь сравнили количество коронарных событий в обеих группах.

Оказалось, что у 71 % пациентов 1 группы отсутствовала коронарная симптоматика, а во 2 группе таких пациентов было всего 30% - результат достоверный.

^'-"""'Частота коронарных событий в течение 2 лет наблгодения""^-'--^ С у пациентов после АКШ )

□ без коронарных проявлений К ОКС , стабильная стенокардия

Рис.6 Частота коронарных событий в течение 2-х лет наблюдения у пациентов после АКШ

Во 2 группе почти у половины пациентов - 42% вновь развилась стенокардия, у остальных же 28% возник ОКС, причем у 9% с тромбозом шунтов, подтвержденным КАГ. А на терапии клопидогрелем количество пациентов с вновь возникшей стенокардией было достоверно меньше -

9%, и частота ОКС в этой группе составила всего 10%, и ни у кого из них не зарегистрировано эомбоза шунтов по данным КАГ (рис.6).

Так же следует отметить, что в обеих группах временной зависимости развития ОКС в ;чение 2 лет не выявлено.

При оценке встречаемости коронарных событий у АЧ- и АР-пациентов на терапии АСК , астата ОКС была в 2 раза выше в группе резистентных к АСК, чем в группе чувствительных к ЛСК - 50% и 23% соответственно, однако результат недостоверен ввиду небольшой выборки ' >ис.7).

Частота коронарных событий в течение 2-х лет

наблюдения у пациентов после АКШ ___на терапии АСК (п=39) —__

1

ы без коронарных проявлений X ОКС Ш стабильная стенокардия

; ис.7 Частота коронарных событий у АЧ- и АР- пациентов в течение 2-х лет наблюдения

Отслеживались и осложнения лекарственной терапии: малые и большие кровотечения, шергические реакции. Больших и малых кровотечений при монотерапии клопидогрелом или У СК не зарегистрировано. Аллергических реакций на препараты так же не выявлено.

Таким образом, анализируя вышесказанное, стартовая доза клопидогрелем не только юсобсгвует уменьшению числа острых коронарных событий через 3-6 месяцев после зваскуляризации миокарда, но и создает предпосылки для более успешной вторичной юфилактики с использованием АСК. Анализ конечных точек показывает бесспорное I ~ »имущество клопидогрела перед АСК в профилактике ОКС, стенокардии de novo и чрдиоваскулярной смерти при 2-х летнем наблюдении за пациентами. Полученные результаты " оказывают высокую перспективность вторичной профилактики нежелательных коронарных .¡бытий клопидогрелем.

выводы

1. У пациентов в раннем послеоперационном периоде имеется реальная опасность развития дисбаланса в системе гемостаза с активацией как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного звена за счет гиперактивации внутреннего механизма плазменной коагуляции, угнетения фибринолитической активности и формированием тромботических осложнений, несмотря на проводимую антиагрегантную терапию. Спустя 3 месяца после операции в обеих группах отмечается положительная динамика восстановления сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

2. У пациентов с ИБС после АКШ на терапии клопидогрелем по сравнению с АСК не установлено лабораторной резистентности к препарату, это объясняется тем, что АСК ингибирует только вторую фазу агрегации тромбоцитов, индуцированную АДФ, а в отличие от нее -клопидогрел ингибирует обе фазы - агрегацию и адгезию.

3. Предложен новый оригинальный способ диагностики лабораторной резистентности к антитромбоцитарным препаратам. Данный способ обеспечивает высокую точность прогноза (100%) и позволяет в лечебном учреждении любого уровня быстро и малозатратно осуществлять диагностику резистентности к АСК до начала лечения. Своевременная диагностика резистентности к АСК позволит оптимизировать антитромбоцитарную терапию (препарат выбора - клопидогрел) и предотвратить развитие нежелательных коронарных осложнений у больных ИБС.

4. Анализ ближайших и отдаленных (до 2-х лет наблюдения) клинических исходов показывает бесспорное преимущество клопидогрела перед АСК в профилактике ОКС, стенокардии de novo и кардиоваскулярной смерти после аортокоронарного шунтирования (у 71% пациентов против 30% - отсутствовала коронарная симптоматика; у 19% против 42% - вновь развилась стенокардия; и у 10% против 28% -возник ОКС).

5. Установлен механизм действия клопидогрела на внутриклеточный метаболизм тромбоцитов, направленный на выраженное ингибирование энергетических процессов тромбоцитов, перераспределения субстратов на реакции, обеспечивающих макромолекулярный синтез в красных кровяных пластинках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У пациентов перед операцией АКШ необходимо определять in vitro лабораторную гзистентность к ацетилсалициловой кислоте посредством предложенного способа для назначения тгимального антитромбоцитарного препарата.

У пациентов с низкой приверженностью к терапии антитромбоцитарными препаратами гобходимо осуществлять определение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в шамике, для контроля за выполнением назначений лечащего врача.

У пациентов ИБС после АКШ оптимальным вариантом антитромбоцитарной терапии для эофилакгики тромбоза шунтов и новых коронарных событий является применение клопидогрела начальной дозе 300 мг однократно, а затем в дозе 75 мг/сутки не менее 3-х месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Влияние ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля на агрегацию и метаболический :атус у больных коронарной болезнью сердца после хирургической реваскуляризации / Ю.И. эинштейн, И.В. Филоненко, A.A. Савченко и др. // Сиб. мед. журн,- 2008.- № 3.- С.152.

Зилт в сравнении с ацетилсалициловой кислотой у пациентов с атеросклерозом коронарных ггерий после аортокоронарного шунтирования. Основные результаты исследования ЗЕВС; |)фективность препаратов, механизм резистентности к ацетилсалициловой кислоте, ближайшие и мшенные клинические результаты / Ю.И. Гринштейн, И.В. Филоненко, A.A. Савченко и др. // ардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2009,- № 8.- С.36-43.

Зилт у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий после аортокоронарного унтирования. Предварительные результаты открытого, рандомизированного, сравнительного ¡следования ЗЕВС / Ю.И. Гринштейн, И.В. Филоненко, A.A. Савченко и др. // ардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2008. - № 6 - С.43-49.

Лабораторная резистентность к антитромбоцитарным препаратам при вторичной юфилактике коронарной болезни сердца после аортокоронарного шунтирования / Ю.И. эинштейн, И.В. Филоненко, A.A. Савченко и др. // Реабилитация и вторичная профилактика в 1рдиологии: тез. VIII юбил. рос. науч. конф. с междунар. участием. - М, 2009. - С.46-47.

Разные формы ацетилсалициловой кислоты и клопидогрель во вторичной профилактике фонарных событий после аортокоронарного шунтирования / Ю.И. Гринштейн, A.A. Савченко, В. Филоненко и др. // Сиб. мед. журн. (Томск).- 2009.- № 1.- С.52.

6. Роль метаболических процессов тромбоцитов в механизмах аспиринорезистентности у больных с ишемической болезнью сердца / Ю.И. Гринштейн, A.A. Савченко, И.В. Филоненко и др. // Кардиоангиология и ревматология.- 2009.- № 1-2.- С.30-33.

7. Сравнительное изучение эффективности клопидогреля по сравнению с ацетилсалициловой кислотой у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий после аортокоронарного шунтирования. Предварительные результаты открытого рандомизированного исследования ЗЕВС / Ю.И. Гринштейн, И.В. Филоненко, A.A. Савченко и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение к 14 Всероссийскому съезду сердечно-сосудистых хирургов,- 2008,- Т.9, № 6.- С.243.

8. Существует ли лабораторная резистентность к аспирину и клопидоргрелю у больных коронарной болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью после аортокоронарного шунтирования / Ю.И. Гринштейн, И.В. Филоненко, A.A. Савченко и др. // Российский национальный конгресс кардиологов. - М., 2008. - С.101-102.

9. Bupass mutetet koveto clopidogrelkezeles. A zeusz vizsgalat / Yu.I. Grinshteyn, A.A. Savchenko, I.V. Philonenko et al. // Regent studies Aktualis Klinikai.- Tanulmanyok, 2009.-C.10-12.

ПАТЕНТ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1. Рационализаторское предложение «Способ диагностики резистентности к ацетилсалициловой кислоте» / Ю.И. Гринштейн, И.В. Филоненко, Е.А. Савченко, A.A. Савченко, И.Ю. Гринштейн // № 2481 от 26 06 2009 г.

2. Заявка на изобретение № 2009131242/15(043682) «Способ диагностики резистентности к ацетилсалициловой кислоте» / Ю.И. Гринштейн, И.В. Филоненко, Е.А. Савченко, A.A. Савченко, И.Ю. Гринштейн // приоритет от 17 08 2009 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ

АКШ

АСК

АР

АЧ

АЧТВ

Г6ФДГ

ИБС

КАГ

ЛДГ, НАДН-ЛДГ ЛКА

МДГ, НАДН-МДГ, НАДФМДГ НАД-ГДГ, НАДФН-ГДГ НАДФ-ИЦДГ ОВ

оим оке

ПКА

пмжв

РФМК

ТВ

ФВ

ФК

хен

аденозиндифосфат

аортокоронарное шунтирование

ацетилсалициловая кислота

пациенты резистентные к АСК

пациенты чувствительные к АСК

активированное тромбопластиновое время

глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ишемическая болезнь сердца

коронароангиография

зависимая реакция лактатдегидрогеназы

левая коронарная артерия

зависимая реакция малатдегидрогеназы

зависимая реакция глутаматдегидрогеназы

зависимая реакция изоцитратдегидрогеназы

огибающая ветвь

острый инфаркт миокарда

острый коронарный синдром

правая коронарная артерия

передняя межжелудочковая ветвь

растворимые фибрин-мономерные комплексы

тромбиновое время

фактор Виллебранда

функциональный класс

хроническая сердечная недостаточность

Лицензия ПЛД№40-12 от 17.12.1999 г. Сдано в печать 23.04.10 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная №1. Печать офсетная. Объём 1.375 физ. печ. л. Заказ № 394 Тираж 100 экз. 660049, г. Красноярск, ул Вейнбаума, 26. ККМИАЦ ОИиПД