Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

На правах рукописи

БИРЮКОВА ЛЮБОВЬ АЛЕКСЕЕВНА

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.05- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань-2009

003459363

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Панова Тамара Николаевна Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Всликанова Людмила Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Демидов Алексеи Александрович

доктор медицинских наук, доцент Попов Евгений Антонович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Волгоградский

государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2009 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО АГМА Росздрава.

Автореферат разослан ъ

2008 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета по защите докторских и кандидатских диссертации Д 208.005.01, кандидат медицинских наук,

доцент . ^ Д.В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Несмотря на научный прогресс в изучении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), широкий арсенал современных лекарственных средств и внедрение высокотехнологической помощи, эффективность лечения больных ССЗ остается низкой, а показатели сердечно-сосудистой смертности в России продолжают быть одними из самых высоких в Европе (Оганов Р.Г.и соавт., 2002). Неблагоприятная тенденция прослеживается в отношении медико-социальной эффективности лечения ИБС, которой страдает около 10 млн. трудоспособного населения Российской Федерации (Оганов Р.Г. и соавт., 2004).

Разрыв между результатами контролируемых, клинических исследований и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера (Погосова Г.В., 2006).

Поскольку ИБС - хроническое заболевание, требующее многолетнего лечения, важно учитывать влияние рекомендованной терапии на качество жизни больных в долгосрочной перспективе. Рекомендации, оказывающие существенное негативое влияние на качество жизни, могут стать причиной полного отказа от лечения (Nunes M.I., 2001).

Дезадаптивные синдромы, депрессивные, тревожно-депрессивные состояния ассоциированы с худшей приверженностью к лечению. Они также связаны с нездоровым образом жизни - курением, нарушением пищевого поведения, гиподинамией, избыточным употреблением алкоголя и других психоактивных веществ (Погосова Г.В., 2006, Kim М.Т. et al., 2003).

Низкая приверженность к лечению - это скорее осознанное решение многих больных, основанное на недопонимании серьезности осложнений заболевания, общем неприятии лечения и лишь в части случаев - это желание минимизировать побочные эффекты терапии (Svensson S. et al. 2000). В ряде исследований показано, что приверженность выполнению врачебных рекомендаций тесно ассоциирована со знаниями пациента о

болезни, собственным восприятием здоровья и преимуществ, получаемых от лечения и изменения образа жизни (\Verlemann В.С.«Ла1.,2004).

Неблагополучие эпидемической ситуации в отношении ИБС определяется не только уровнем основных факторов риска, таких как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение, избыточная масса тела, но и уровнем личностных психологических, поведенческих факторов риска развития ИБС (Ерейско Д.Б., 1994, Погосова Г.В.,2002).

Проспективные наблюдения за больными ССЗ показывают, что независимо от характера рекомендованной терапии, приверженность к лечению снижается с увеличением стажа заболевания (РеггеаиН 8. ег а1„ 2005, В^ш^е И.У., 2004).

Последнее делает актуальной обсуждение проблемы приверженности к лечению, качества жизни и причин их ухудшения в силу негативного влияния ИБС и ее осложнений на медико-демографическую ситуацию, сложившуюся в стране к настоящему моменту.

Цель исследования

Оптимизация лечения больных ИБС с учетом медико-социальных факторов, качества жизни и психологических характеристик.

Задачи исследования

1. Проанализировать медико-социальные факторы приверженности к лечению больных ИБС в зависимости от формы ишемии миокарда.

2. Оценить качество жизни больных ИБС в зависимости от формы ишемии миокарда.

3. Изучить психоэмоциональные характеристики больных ИБС и уточнить их роль в реагировании индивида на ноцицептивные раздражители.

4. Уточнить возможность прогнозирования участия больных ИБС в лечебном процессе с учетом их психологических характеристик.

5. Реализовать и оценить эффективность рациональной

психотерапии и антидепрессанта Азафена у больных

ИБС.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное клинико-социальное исследование приверженности к лечению, как самостоятельной медико-социальной характеристики, факторов комплайнса у больных ИБС при болевой и безболевой формах ишемии миокарда.

Впервые изучена взаимосвязь качества жизни с приверженностью к лечению при болевой и безболевой формах ишемии миокарда

На основе полученных данных разработаны научно-практические рекомендации по оптимизации профилактических мер и терапевтических подходов к лечению больных ИБС.

Практическая значимость работы

Практическое внедрение результатов исследования будет способствовать индивидуализации и оптимизации лечения, поможет в разработке профилактических стратегий и образовательных программ для больных ИБС с целью снижения уровня смертности и инвалидности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Приверженность к лечению в группах больных с безболевой, смешанной и болевой формой ишемии миокарда отличается гетерогенностью: позитивные медико-социальные факторы преобладают при безболевой ишемии, при болевых формах преобладают негативные.

При безболевой ишемии миокарда нервно-психические реакции больных соответствуют адаптивным, при смешанной и особенно болевой формах ишемии миокарда формируется явная психическая дезадаптация больных.

Использование антидепрессанта азафена на фоне проведения рациональной психотерапии улучшает межличностные отношения и медико-социальную адаптацию, повышает информированность, нивелирует признаки медико-социальной дистан-

цированности, способствует повышению приверженности больных к лечению.

Внедрение в практику

Материалы исследования включены в лекционный материал кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики лечебного факультета Астраханской государственной медицинской академии.

Результаты работы внедрены в практику работы КБ № 2 ГУ «ЮОМЦ МЗ РФ», где применяются предлагаемые методы психодиагностики и лечения.

Апробация работы и публикации

Основные положения и выводы диссертации изложены и представлены в:

1 .Сборнике научно-практических работ Южного окружного медицинского центра.- Ростов-на Дону, 2006.

2.Сибирском Медицинском Журнале,- Иркутск, 2008г.

3.Материалах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых»,- Астрахань, 2006, 2008.

4.Астраханском медицинском журнале.- Астрахань, 2007,2008.

5.Кубанском Научном Медицинском Вестнике,- Краснодар, 2008.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обзора литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы, включает 50 отечественных и 114 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 27 таблицами и 9 рисунками, 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В качестве материала для научной работы были использованы данные обследования 112 больных ишемической болезнью сердца мужчин в возрасте от 38 до 64 лет (средний возраст 54,3±î,23 лег). Исследования пациентов с безболевой ишемией миокарда (БИМ) и смешанной ишемией миокарда (СИМ) проводилось в кардиологическом отделении НУЗ МСЧ «Астрахань-Газпром», Г'КБ Хй 4 в 2003-2006 годы. Пациенты с безболевой ишемией миокарда (ББИМ) были выявлены при прохождении медицинских осмотров в поликлинике НУЗ МСЧ «Астрахань-газпром», КБ № 2 ГУ «ЮОМЦ МЗ РФ», при лечении по поводу гипертонической болезни в железнодорожной больнице г. Астрахани.

Основным признаком деления больных на группы было наличие или отсутствие болевого синдрома при ишемии миокарда. Больных с ББИМ -32, больных СИМ - 40 и БИМ- 40 человек.

Диагноз ИБС ставился на основании анализа жалоб, анамнестических данных, объективного исследования, электрокардиографии, суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ. Диагностика различных форм ИБС осуществлялась с использованием классификации экспертов ВОЗ и ВКНЦ АМН. Из общего количества обследованных больных были исключены лица с пороками сердца, постоянными нарушениями ритма, органическими поражениями головного мозга, тяжелыми сопутствующими соматическим!! заболеваниями, сахарным диабетом.

Определяли медико-социальные факторы комплайнса с помощью методики количественной оценки приверженности к лечению (Давыдов C.B., 2000), уровень качества жизни изучали по методике (Аронова Д.Ю., 2002). Для выявления характера и выраженности психоэмоциональных расстройств применяли методы психодиагностики: шкалу реактивной и личностной тревожности (Spilberger S.D.,1976), методику исследования индиви-

дуальных стратегий совладания со стрессом Э.Хайма, анкету для самооценки соматического состояния, эмоционально-волевой сферы, работоспособности (САН, А. Доскин.1975), тест Бека с подсчетом уровня депрессии в баллах, Торонтскую алек-ситимическую шкалу (TAS).

Рациональную психотерапию проводили 1 раз в неделю по 1 часу. Количество занятий, проводимых с больным, в среднем составило 6.

Из антидепрессантов был выбран азафен, который является оригинальным отечественным антидепрессантом трицик-лической структуры. Средняя терапевтическая доза составляла 0,15 - 0,2 г в сутки. Курс лечения продолжался 1-1,5 месяца. При достижении терапевтического эффекта дозы постепенно понижали и переходили на поддерживающую терапию (25 - 75 мг в сутки), которая продолжалась в среднем до 5 месяцев.

Расчитывали следующие параметры: среднюю арифметическую, стандартное отклонение, среднюю ошибку средней арифметической. Для определения достоверности различий использовали критерий достоверности Стьюдента. При изучении связей между отдельными признаками явлений использовали линейный корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции и определением коэффициента достоверности корреляции. Изучали критерий Стьюдента для долей процентов. Результаты рассматривали как статистически значимые при р<0,05. Расчет всех вышеуказанных статистических показателей, графики, диаграммы были выполнены с помощью компьютерной программы Microsoft Excell 2000 на базе компьютера Pentium III PC.

Результаты исследования

Согласно задачам исследования, количественные оценки критериев приверженности к лечению проведены отдельно для пациентов с ББИМ, СИМ, БИМ. Распространенность типов влияния (негативного, позитивного и нейтрального факторов комплайнса) на формирование приверженности к лечению отражена в таблицах 1,2,3.

Таблица 1

Распространенность негативного влияния (%) факторов комплайнса на формирование приверженности к лечению

Факторы комплайнса Группы наблюдения

ББИМ п=32 СИМ п=40 БИМ п=40

1.Неготовность оплачивать лечение 31,25 32,5 47,5

2. Недостаточная медико-социальная адаптированность 18,1 22,5 32,5

3.Недостаточная медико- социальная информированность 12,5 35 40*

4. Склонность к самолечению (клинически неапробированными методами) 12,5 32,5 40*

5. Недостаточная медико- социальная коммуникативность 12,5 32,5 40*

6. Неудовлетворенность кратностью приема лекарств и/или длительностью терапии 21,8 47,5 52,5*

7. Медико-социальная дистанци-рованкость 12,5 27,5 37,5*

8. Недоверие к терапевтической стратегии лечащего врача 6,3 25 40*

9 Неудовлетворенность результатами проводимой терапии 12,5 37,5 40*

Примечание: * - показатель достоверности р<0,05 указан между максимальными и минимальными величинами

Процент пациентов, не готовых оплачивать лечение, был не достоверно выше в группе с БИМ, чем в группе с ББИМ. Недостаточную медико-социальную адаптированность демонстрировали чаще пациенты с БИМ. Склонность к лечению клинически неапробированными методами, недостаточную медико-социальную информированность, коммуникабельность, неудовлетворенность кратностью приема и/или длительностью проводимой терапии наблюдали достоверно чаще при БИМ, наименьший процент негативных ответов имели пациенты из группы с ББИМ, при этом группа с СИМ занимала про-

межуточное положение. Медико - социальную дистанцирован-носгь проявляли в наибольшем проценте случаев пациенты с БИМ и СИМ, в то время как в группе пациентов с ББИМ ди-станцированность регистрировалась достоверно значительно реже. Процент пациентов, не доверяющих терапевтической стратегии лечащего врача, в группе с БИМ и СИМ достоверно не различался и был наименьшим среди пациентов с ББИМ. Неудовлетворенность результатами проводимой терапии высказывали достоверно чаще пациенты с БИМ и СИМ, достоверно наименьший процент неудовлетворенностью результатами лечения был у пациентов с ББИМ.

При сравнительном анализе позитивных факторов (табл.2) выявлено, что наличие готовности оплачивать лечение высказывали не достоверно чаще больные из группы с ББИМ. Достаточную медико-социальную адаптированность, информированность, коммуникативность чаще демонстрировали больные с ББИМ. Отсутствие склонности к самолечению также было выше в группах с ББИМ. Удовлетворенность кратностью приема лекарств и/или длительностью терапии между группами не различалась. Отсутствие выраженной медико -социальной дистанцированное™ чаше наблюдалось в группе с ББИМ, в то время как при БИМ процент ответов был наименьшим. Доверие к терапевтической стратегии лечащего врача достоверно в группах не различалось и было наименьшим при БИМ. Удовлетворенность результатами проводимой терапии демонстрировали в равном процентном соотношении пациенты 3-х групп.

Достоверных различий по нейтральным ответам (табл.3), отражающим готовность оплачивать лечение, в группах не наблюдалось. Практически в равных процентных соотношениях встречались нейтральные факторы по медико-социальной адаптированности, информированности во всех группах. Нейтральное отношение к режиму назначенной терапии демонстрировали чаще пациенты с ББИМ. Они считали себя полностью здоровыми людьми и не видели необходимости в каких либо медикаментозных вмешательствах. Нейтральные ответы, касающиеся результативности проводимой терапии, в группах СИМ и БИМ достоверно не различались.

Таблица 2

Распространенность позитивного влияния (%)факторов комплайнса на формирование иривержеиности к лечению

Факторы комплайнса Группы наблюдения

ББИМ п=32 СИМ п=40 БИМ п=40

1.Наличие готовности оатачивать лечение 37,5 28,4 27,5

2.Достагочная медико-социальная адаптированность 53,8* 17,5 17,5

З.Достаточная медико-социальная информированность 40.6* 35 20

4.0тсутствне склонности к самолечению 50* 40 25

5!Достаточная медико-социальная коммуникативность 56,2* ' 40 20

6.Удовлетворенность кратностью приема лекарств и/или длительность терапии 25 30 30

7.0тсутствие выраженности стремления к медико-социальной ди-стаицированности 56,2* 30 25

8. Доверие к терапевтической стратегии лечащего врача 56,2 42,5 30

^Удовлетворенность результатами проводимой терапии 34,4 27,5 • 22,5

Примечание' *- показатель достоверности р<0,05 указан между максимальными и ми> нимальными величинами

Влияние же факторов комплайнса на формирование приверженности к лечению в целом характеризуется гетерогенностью: преобладание позитивного и нейтрального типов влияния у лиц с ББИМ уступает место негативному в условиях болевого синдрома при БИМ.

Таблица 3

Распространенность нейтрального влияния факторов комп-_лайнса (%) на приверженность к лечению__

Факторы комплайнса Гру ппы наблюдения

ББИМ п=32 СИМ п=40 БИМ п=40

I.Финансовая готовность оплачивать лечение 31.25 39.1 25

2.Медико-социальная адап-тированность 28.1 60 50

3.Медико-социальная информированность 46.9 30 40

4.Склонность к самолечению 37.5 27.5 ' 35

5.Медико-социальная коммуникативность 31,3 27.5 40

6. Режим назначенной терапии 53.2* 22.5 17.5

7.Мсдико-социальная дистанцированное™ 31.3 42,5 37.5

8. Доверие к терапевтической стратегии лечащего врача 37.5 - 32.5 30

9. Результативность проводимой терапии 53.1 35 37.5

Примечание: *- мокашюь лосюпсриоои р 0.05 уками между максима.ii.iii.imh и

минимальными величинами

• Качество жизни умсренйО снижено у всех больных ИБС* достоверно изменяясь от незначительного у лиц с ББИМ до выраженного у больных с БИМ. Ведущими причинами снижения качества жизни больных ИБС (табл. 4) со СИМ и БИМ являются ощущение неполноценности жизни в связи с заболеванием, необходимость длительно проводить лечение, прибегать к ряду ограничений - ограничение физических усилий и ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению, вынужденное сокращение объема и снижение активности в повседневной жизни (при этом отсутствует негативное влияние заболевания в

виде понижения в должности, необходимости отказа от курения, неблагоприятных перемен в сексуальной сфере и/или беспристрастное отношение пациентов к наличию последних).

Таблица 4

Показатели (в баллах) качества жизни больных ИБС

Подшкалы методики Группы наблюдения

оценки КЖ ББИМ СИМ БИМ

п=32 п=40 п~40

Снижение КЖ в связи с:

* необходимостью ле- -0.6±0.02 -0.7i0.04 -0.9i0.02**

читься

* различными ограниче- -0.li0.02 -0.8i0.01* -0.9i0.04**

ниями

* изменением отношения

- близких . -0.1±0.01 -0.2i0.02 -0. Ы).()3

- друзей -0.2±0.01 -0.2i0.02 -0.3i0.04

* ограничением

- активности на работе -0.2i0.04 -0,7^.04* -0.9i0.03**

- физической активности -0.1±0.05 -0.6i0.02* -0.8i0.02**

- ежедневной активности 0.2±0.02 -0,5±0,05* -0.8i0.05**

- в проведении досуга -0Л±0.01 -0,5±0.02 -0.8i0.04**

- общения -0.li0.02 -0.5i0.02 -0.8i0.02**

- в питании ().2±0.02 -0.li0.04 -0.li0.02

- курения 0.1±0.02» 0.3±0.02 -0.2±0.01

- в интимной жизни -0.2i0.02 -0.5i0.02 -0,6«).02

* понижением

- социального статуса -0.3±0.()3 -0.3i0.02 -0.4i0.02

- дохода - -0.2i0.02 -0.4i0.01 -0.oi0.02

Примечание:.*- рл шина дисюверна меж.ч\ ' рутами с НЬИ.М и СИМ. **- р.пиица досюисрпа мсжд\ группами с Ы>ИМ и БИМ. р-- 0.05

Таким образом, для пациентов с болевыми формами ишемии миокарда в отличие от пациентов с безболевой ишемией характерен более низкий уровень удовлетворенности собственным медицинским статусом и происходящими событиями.

При ИБС соматогенное влияние на нервно-психическую сферу определяется ангинозным синдромом и выраженностью

сердечно-сосудистой недостаточности, отсутствие которых при ББИМ может изменить реакцию личности на болезнь.

При изучении психологических особенностей, оказалось, что явления психической дезадаптации были менее выражены в группе с ББИМ и прогрессировали при ее сочетании со стенокардией и особенно при болевой ишемии миокарда. Психологический профиль обследованных больных представлен в таблицах 5,6.

Таблица 5

Выраженность реактивной, личностной тревожности н ___алекситнмни(в баллах) у больных ИБС_

I Показатель Все больные (п=112) Группы наблюдения

ББИМ п=32 СИМ п=40 БИМ п-40

Уровень реактивной тревоги Низкий уровень (п=42) Средний уровень(п=33) Высокий уровень(-п=38) 25,6±1,1 37.4±1,7 49,7±2.1 "22,3±1,2 25,6±и 36,4±1,8 48,6±2,1 29,84 1,3* 38,7±2,1 51,4±2,2

Уровень личностной тревоги Низкий уровень(п-48) Средний уровень( п=29) Высокий уровень(п=35) 28,5±1.2 39.Ш.5 47,8±2,3 23.4*1.1 27,6±1,2 35.4± 1.5 47.8±2.3 32.8±|,3* 42,1±1.5* 53.4±2,2

Алекситимия Не алекситимичные (п=40) Неопределенные (п=36) Алекситимичные (п=36) 60.6±1,2 69,4±1,5 76,8±2.3 54.3±1,2 66.4*1,5 60.6±1.2 69,4±1,4 75,8±2.3 63,6±1,2* 70,4±|,5 79,8±2.3

Примечание: * р<0,05 - достоверные различия между минимальными и максимальными величинами

У больных с ББИМ средний и высокий уровень тревожности не определялись. По шкале Спилбергера пациенты ББИМ имели низкий уровень реактивной и личностной тревоги, группа пациентов СИМ отличалась средним уровнем как личностной, так и реактивной тревоги, в то время как пациенты с БИМ могут быть отнесены в группу высокотревожных (сумма баллов свыше 46). По уровню алекситимии у пациентов между группами также имеются достоверные различия. В группе

ББИМ алекситимия не определялась, в группе СИМ верифицировалась - у 35%, в группе БИМ у 47%. Таким образом, уровень алекситимии у больных с БИМ значительно выше, чем в группе с ББИМ. Психопатологические особенности характеризуются следующим образом: тревожный синдром отсутствовал при ББИМ, преобладал в группе СИМ и редко встречался в группе с БИМ, депрессивный также отсутствовал в группе ББИМ, в группе СИМ составил 26,7% и преобладал в группе БИМ 47,5%.

Таблица 6

Распространенность депрессивных расстройств в абсолют-

пых числах и %) у больных ИБС

Группы наблюдения

ББИМ СИМ БИМ

п=32 п=40 п=40

Депрессия — 14(35) 19(47,5)

Легкое депрессивное расстрой-

ство ... 5(12,5) 6(15)

Умеренно выраженное депрессив-

ное расстройство ... 9 (22,5) 13(32,5)

Примечание: в группе ББИМ депрессивных расстройств выявлено не было, в группах СИМ и БИМ достоверных различий по распространенности депрессии не выявлено

Общеизвестно, что психофизиологическая астенизация является основным проявлением неврозоподобных расстройств. При изучении выраженности астенизации по данным САН (рисунок 1) установлено, что у больных с ББИМ характеристики самооценка соматического самочувствия (51,3±0,4), активности (53,3 ±0,4), настроения (48,3±0,4) указывали на отсутствие явных признаков астенизации. При СИМ все параметры самочувствия (46,3±0,4), активности (46,3 ±0,4), настроения (41,3±0,4) понижались, отражая нарастающую астенизацию и были наиболее низкими при БИМ: самочувствия (33,3±0,4), активности (37,3±0,4), настроения (31,3±0,4), указывая на соматогенно -обусловленную астенизацию нервно-психической сферы.

Рисунок 1. Характеристики самооценки больных разными формами ИБС

Наличие ассоциированных состояний у больных с ББИМ привело к нарастанию психоастенической симптоматики: снижению самооценки соматического самочувствия, активности, настроения. При ББИМ с артериальной гипертонией оценка соматического самочувствия составила (49,3±0,4), оценка активности (48,3 ±0,4), настроения (49,3±0,4), что указывает на слабо выраженные изменения. Эти изменения нарастали при сочетании ББИМ с постинфарктным кардиосклерозом: самооценка соматического самочувствия (45,3±0,4), активности (43,3 ±0,4), настроения (42,3±0,4).

Таким образом, у больных ИБС соматогенная астения в виде ухудшения общего самочувствия и работоспособности, а также усугубление эмоционального напряжения с формированием гипостенических черт была наименее выражена при ББИМ, ее проявления нарастали при сочетании со стенокардией и тем более только при одной стенокардии, а также при наличии ПИКС в большей мере, чем при АГ.

Что касается взаимосвязи основных изучаемых параметров, то на примере всех больных в целом обращают на себя внимание сильная корреляционная прямая связь между показателем КЖ и ППкЛ (г=0,85, р<0,01), обратные корреляционные связи (г =-0,67, р<0,01) между показателем КЖ и алекситимией, обратные корреляционные связи между алекситимией и ППкЛ

(г-~-0,74, р<0,01). Корреляционные связи представлены на рисунках № 2, 3. 4.

ш Ш ш

5 О. С

,10

-5

4 в е

4—

з—I—

-5 -1

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Рисунок 2. Связь приверженности к лечению и качества жизни

На рисунке 2 изображена прямая средней степени корреляционная связь между показателем качества жизни и показателем приверженности к лечению. Рисунок 3 свидетельствует о наличии обратной средней степени выраженности взаимосвязи между КЖ и алекситимией.

к

г

Н 5

О Ж О!

С «

-14)-

-вв-

—-1—I-

-----40 ---

20 0

-23 0

качество жизни

Рисунок 3. Связь показателя качества жизни и алекситимии.

Рисунок 4 демонстрирует обратную средней степени выраженности корреляционную связь между приверженностью к лечению и показателем алекситимии.

алекеитимия

Рисунок 4. Связь между показателем приверженности к лечению и алекситимией.

Из 33 больных ИБС с депрессивной симптоматикой 27 дали информированное согласие на проведение рациональной психотерапии, 15 из них дополнительно получали азафен. В таблице 7 представлены показатели медико-социальных факторов комплайнса под влиянием 1,5 месячного лечения.

После проведения стандартного лечения и рациональной психотерапии отмечается недостоверное уменьшение процента негативных ответов, характеризующих медико-социальную адаптированность пациентов. На фоне комбинированной терапии с азафеном отмечается достоверное уменьшение процента негативных ответов, характеризующих медико-социальную адаптированность, информированность за счет недостоверного увеличения процента позитивных и нейтральных ответов. При рациональной психотерапии и комбинированном лечении выявлено недостоверное уменьшение процента пациентов, склонных к самолечению клинически неапробированными методами лечения. При комбинированном лечении отмечается достоверное снижение процента негативных ответов, отражающих недостаточную медико-социальную коммуникативность, наличие медико - социальной дистанцированность за счет достоверного увеличения позитивных ответов. При рациональной терапии - за счет достоверного увеличения процента нейтральных ответов.

Таблица 7

Медико-социальные факторы комплайнса у больных ИБС с депрессивной симптоматикой на фоне рациональной психотерапии и комбинированного лечения

Факторы комплайнса Знак Рациональная пси- Рациональная пси-

фак-гора хотерапия (п=12) хотерапия + азафен (п=15)

до после. до после ле-

лечения лечения лечения чения

1.Финансовая готовность негативный 5/41.66 4/33,33 8/53,33 5/30,33

позитивный 4 /33 33 4/33 33 3/20 5/30,33

нейтральный 3/25 4/33,33 4/26,66 5/30,33

2. Медико-социальная адаптирован-ность негативный 8 /66 66 5/41.66 7/46,66 2/13.33**

позитивный 2/ 16.66 3/ 25 4 / 26,66 7/46,66

нейтральный 2/16,66 4 /33,33 4 / 26,66 7 / 46,66

3 Медико-социальная информированность негативный 7 / 58 3 2/16,66* 8/53,33 1/6,66**

позитивный 2/ 16,66 3/25 3/20 6/40

нейтральный 3/25 7/58,3 4 / 26,66 8/53,33

4.Склонность к самолечению негативный 8 /66 66 5/41.66 7/46.66 4/26,66

позитивный 2/16 66 3 /25 3/20 57 30.33

нейтральный 2/16,66 _ 4 /33,33 5 / 30,33 6/40

5.Медико-социаль-ная коммуникативность негативный 8 /66,66 3/25* 11/73,33 4/26,66**

позитивный 2/16,66 3/25 2/13,33 6/40**

нейтральный 2/16,66 6/50* 3/20 5/30,33

¿.Режим назначенной терапии негативный 6/50 5/41,66 5 / 30,33 3/20

позитивный 3 /25 3/25 4/26.66 6/40

нейтральный 3/25 4 /33,33 6/40 6/40

7.Медико-социаль-ная дистанцирован-ностъ негативный 9/75 3/25* 12/80 5/30,33**

позитивный 1 / 8,33 2/16.66 1 /6,6 6 5/30,33**

нейтральный 2/16,66 7 /58,33* 2/ 13,33 5/30,33

8,Доверие к терапевтической стратегии лечащего врача негативный 8 /66.66 5/41,66 9/60 4/26,66**

позитивный 3/25 5/41.66 4/26,66 7/46,66

нейтральный 1 /8,33 2/16,66 2/13,33 4 /26,66

9.Результативность проводимой терапии негативный 9/75 5/41,66 11/73,33 5/30,33**

позитивный 2/(6.66 5/41,66 2/13,33 4/26.66

нейтральный 1 / 8,33 2/16,66 2/13,33 6/40**

Примечание' *- р<0.05 показатель достоверности между сравниваемыми величинам» в группах до и после лечения при рациональной психотерапии; ** р<0,05 - показатель достоверности до и после лечения на фоне комбинированного лечения

Уже на 5-й день в группе больных, принимавших азафен, отмечалось снижение депрессивной симптоматики, а при выписке из стационара она снизилась в среднем на 30%. После окончания курса лечения азафеном снижение суммарного показателя по опроснику Бека составило 50% от исходного. Можно утверждать, что снижение уровня депрессии шло постепенно, как на фоне проводимой рациональной психотерапии, так и на фоне приема азафена. Достоверные результаты появлялись к концу 1 месяца лечения на фоне лечения азафеном и стабильно сохранялись с высокой степенью достоверности к 45 дню терапии.

Симптомы тревоги редуцируются быстрее к концу 2 недели лечения азафеном. Поддерживающая терапия азафеном (до 5 месяцев) оправдана, так как происходит «дозревание» ремиссии и осуществляется профилактика рецидивов. Клиническая картина ослабевает параллельно редукции депрессивных и тревожных симптомов. Показатель качества жизни, как один из надежных критериев, характеризующих психологический статус, возрос у пациентов, с которыми проводили рациональную психотерапию с -5,2±0,4 до -3,1 ±0,3 (р<0,05), в группе комбинированного лечения с -4,9±0,4 до -1,9±0,4.

Использование антидепрессанта азафена на фоне проведения рациональной психотерапии улучшает межличностные отношения и медико-социальную адаптацию, информированность, уменьшает медико-социал ьнуго дистанцированность, способствует повышению приверженности больных к медикаментозному лечению в большей степени, чем только одна рациональная психотерапия.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС с различными формами ишемии миокарда влияние факторов комплайнса на формирование приверженности к лечению характеризуется гетерогенностью: преобладание позитивного и нейтрального типов влияния у лиц с безболевой ишемией миокарда уступает место негативному типу при болевой и смешанной ишемии.

2. Качество жизни умеренно снижено у всех больных ИБС, достоверно изменяясь от незначительного у лиц с безболевой ишемией миокарда до выраженного у больных с болевой ишемией миокарда. Причинами снижения качества жизни при безболевой ишемии миокарда следует считать ощущение неполноценности жизни в связи с необходимостью длительно проводить лечение. При болевых формах причинами сниже- ния качества жизни являются ощущение неполноценности жизни в связи с нарушением физического, социального и эмоционально-ролевого функционирования.

3. При безболевой ишемии миокарда нервно-психические реакции соответствуют адаптивным; соматогенная астения наименее выражена, ее проявления нарастали при сочетании с постинфарктным кардиосклерозом и в меньшей мере - с артериальной гипертонией. Сочетание безболевой ишемии миокарда со стенокардией, а тем более только одна болевая ишемия сопровождаются формированием тревожных и тревожно-депрессивных расстройств на фоне выраженной астении.

4.Между показателем приверженности к лечению и показателем качества жизни обнаружена статистически достоверная сильная прямая корреляционная связь(г=0,85, р<0,01); между показателем алекситимии и показателем приверженности к лечению обнаружена статистически достоверная сильная обратная корреляционная связь(г=-0,71, р<0,01), которая была наиболее четко выражена при болевых формах.

5. Использование антидепрессанта азафена в сочетании с рациональной психотерапией улучшает клиническое состояние, психологический статус больных, повышает приверженность к лечению (оказывает позитивное влияние па медико-социальную информированность, адаптированность, коммуникативность, нивелирует стремление к медико-социальной дистанцированно-сти), повышает качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется своевременное выявление и коррекция нарушений психологического статуса в связи с ее позитивным влиянием на клиническое состояние, качество жизни и ряд медико-социальных факторов у больных ИБС

2. Для повышения степени участия больных ИБС в лечебно-профилактических мероприятиях рекомендуется применение методов психокоррекции. В качестве мишеней психологического воздействия в числе других могут выступать неправильное отношение к своему здоровью, недостаточное осознание собственной ответственности за его состояние, негативное отношение к медицине вообще или к конкретному методу лечения.

3. Рациональная психотерапия и антидепрессант с анксиолити-ческой активностью азафен могут быть использованы для коррекции психологического статуса и нормализации качества жизни у больных ИБС.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В ЖУРНАЛАХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК РФ

1. Медико-социальные факторы приверженности к лечению при болевой и безболевой ишемии миокарда/ Л.А. Бирюкова// Сибирский Медицинский Журнал,- Иркутск, 2008.-№4,- С.75-77.

2. Возможность повышения приверженности к лечению больных с ИБС /Л.А.Бирюкова// Кубанский Научный Медицинский Вестник.- Краснодар, 2008.- №3-4.-С.86-91.

СПИСОК ОСТАЛЬНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние алекситимии на выраженность болевого синдрома при ишемической болезни сердца у мужчин/ Л.А.Бирюкова, Е.Ю. Лясковец, Т.С. Юшкова, М.Ю. Копнина // Сборник научно-практических работ Южного окружного медицинского центра,- Ростов-на Дону, 2006.-С.56-57.

2. Комплайенс больных ишемической болезнью сердца /Л.А.Бирюкова, Т.Н. Панова, Л.П. Великанова, М.И. Шевченко // Материалы межрегиональной научно-практической конференции 23-24 апреля 2006. Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых,- Астрахань, 2006.-С.93-97.

3.Безболевые эмболические некрозы миокарда при остром инфекционном эндокардите / Л.А. Бирюкова, Т.А.Ивлева, Л.Е.Зубова // Астраханский медицинский журнал.- Астрахань, 2007.-том 2,- №4.-С.82-84.

4. Приверженность к лечению больных ИБС с депрессией и ее терапевтическая коррекция /Л.А.Бирюкова//«Астраханский Медицинский Журнал.- Астрахань, 2008.-том 3.- №1.С.55-60.

5.Течение ишемической болезни сердца и ее исходы при трехлетнем наблюдении за больными с различными формами ишемии миокарда /Л.А.Бнрюкова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых-2008»,- Астрахань, 2008.-С.93-97.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

ББИМ безболевая ишемия миокарда

БИМ болевая ишемия миокарда

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

КЖ качество жизни

ЛС лекарственные средства

СИМ смешанная ишемия миокарда

ПИКС постинфарктный кардиосклероз

ППкЛ показатель приверженности к лечению

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ХСН хроническая сердечная недостаточность

Бирюкова Любовь Алексеевна

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

СЕРДЦА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тираж 100 экз. Подписано в печать 12.12.2008. Заказ № 2540

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»,414000,г.Астрахань,ул. Бакинская, 121

В последние годы в лечении хронических заболеваний все большая роль отводится программам терапевтического обучения больных. На примере таких патологий, как сахарный диабет и бронхиальная астма, было показано, что информированность больных об имеющемся у них заболевании и обучение пациента основам самоконтроля приводит к улучшению компенсации, уменьшению осложнений, повышению уровня качества жизни, чем только традиционная медицинская помощь [18]. Кроме того, применение обучающих программ имеет не только медицинское, но и социально - экономическое значение, способствует лучшей социальной адаптации пациентов с хронической патологией, что ведет к уменьшению прямых и косвенных затрат на лечение.

Несмотря на научный прогресс в изучении сердечно-сосудистых заболеваний, широкий арсенал современных лекарственных средств и внедрение высокотехнологической помощи, эффективность лечения больных ССЗ остается низкой, а показатели сердечно-сосудистой смертности в России продолжают быть одними из самых высоких в Европе [35]. Неблагоприятная тенденция прослеживается в отношении медико-социальной эффективности лечения ИБС, которой страдает около 10 млн. трудоспособного населения Российской Федерации [34].

Разрыв между результатами контролируемых, клинических исследований и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера [38, 107].

Поскольку ИБС - хроническое заболевание, требующее многолетнего лечения, важно учитывать влияние рекомендованной терапии на качество жизни больных в долгосрочной перспективе. Рекомендации, оказывающие существенное негативное влияние на качество жизни, могут стать причиной полного отказа от лечения [128].

2. Оценить качество жизни больных ИБС в зависимости от формы ишемии миокарда.

3. Изучить психоэмоциональные характеристики больных ИБС и уточнить их роль в реагировании индивида на ноцицептивные раздражители.

4. Уточнить возможность прогнозирования участия больных ИБС в лечебном процессе с учетом их психологических характеристик.

5. Реализовать и оцепить эффективность рациональной терапии и рациональной психотерапии в сочетание с антидепрессантом Азафен у больных ИБС.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное клинико-социальное исследование приверженности к лечению, как самостоятельной медико-социальной характеристики, и факторов комплайнса у больных ИБС при болевой и безболевой формах ишемии миокарда.

Впервые изучена взаимосвязь качества жизни с приверженностью к лечению болевой и безболевой формах ишемии миокарда.

Впервые на основе полученных данных разработаны научно- практические рекомендации по оптимизации профилактических мер и терапевтических подходов к лечению больных ИБС с учетом медико-социальных факторов приверженности к лечению.

Практическая значимость работы

Практическое внедрение результатов исследования будет способствовать индивидуализации и оптимизации лечения, поможет в разработке профилактических стратегий и образовательных программ для больных ИБС с целью снижения уровня смертности и инвалидности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

На медико-социальные факторы приверженности к лечению при ИБС психический статус и особенности личности больных оказывают существенное влияние.

При безболевой ишемии миокарда нервно-психические реакции больных соответствуют адаптивным, при смешанной и особенно болевой формах ишемии миокарда формируется явная психическая дезадаптация больных.

Между показателями качества жизни, психологическими особенностями личности больных ИБС существуют корреляционные взаимосвязи.

Внедрение в практику

Материалы исследования включены в лекционный материал кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики лечебного факультета Астраханской государственной медицинской академии.

Результаты работы внедрены в практику работы поликлиники №1 Негосударственного учреждения здравоохранения «Медицинская- санитарная часть».

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации изложены в:

1. Сборнике научно-практических работ Южного окружного медицинского центра.- Ростов-на Дону, 2006.

2. Сибирском Медицинском Журнале.- Иркутск, 2008г.

3. Материалах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых».- Астрахань, 2006, 2008.

4. Астраханском медицинском журнале.- Астрахань, 2007,2008.

5. Кубанском Научном Медицинском Вестнике.- Краснодар, 2008.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 7 научных работ

Дезадаптивные синдромы, депрессивные, тревожно-депрессивные состояния ассоциированы с худшей приверженностью лечению. Они также связаны с нездоровым образом жизни - курением, нарушением пищевого поведения, гиподинамией, избыточным употреблением алкоголя и других психоактивных веществ[38, 107].

Низкая приверженность к лечению — это скорее осознанное решение многих больных, основанное на недопонимании серьезности осложнений заболевания, общем неприятии лечения и лишь в части случаев — это желание минимизировать побочные эффекты терапии [15,51]. В ряде исследований показано, что приверженность выполнению врачебных рекомендаций тесно ассоциирована со знаниями пациента о болезни, собственным восприятием здоровья и преимуществ, получаемых от лечения и изменения образа жизни [159].

Кроме того, в ряде исследований имеются сведения о том, что неблагополучие эпидемической ситуации в отношении ИБС, определяется не только уровнем основных факторов риска, таких как артериальная гипертония, гипер-холестеринемия, курение, избыточная масса тела, но и уровнем личностных психологических, поведенческих факторов риска развития ИБС [18, 38].

Проспективные наблюдения за больными ССЗ показывают, что независимо от характера рекомендованной терапии, приверженность лечению снижается с увеличением стажа заболевания [133].

Последнее, делает актуальной обсуждение проблемы приверженности к лечению, качества жизни и причин их ухудшения в силу негативного влияния ИБС и ее осложнений на медико-демографическую ситуацию, сложившуюся в стране к настоящему моменту.

Цель исследования: оптимизация лечения больных ИБС с учетом медико-социальных факторов, качества жизни и психологических характеристик.

Задачи исследования:

1. Проанализировать медико-социальные факторы приверженности к лечению больных ИБС в зависимости от формы ишемии миокарда.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обзора литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы, включает 164 источника: 50 отечественных и 114 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 27 таблицами и 9 рисунками, имеется 3 клинических примера.

выводы

1. У больных ИБС с различными формами ишемии миокарда влияние факторов комплайнса на формирование приверженности к лечению характеризуется гетерогенностью: преобладание позитивного и нейтрального типов влияния у лиц с безболевой ишемией миокарда уступает место негативному типу при болевой и смешанной ишемии.

2. Качество жизни умеренно снижено у всех больных ИБС, достоверно изменяясь от незначительного у лиц с безболевой ишемией миокарда до выраженного у больных с болевой ишемией миокарда. Причинами снижения качества жизни при безболевой ишемии миокарда следует считать ощущение неполноценности жизни в связи с необходимостью длительно проводить лечение. При болевых формах причинами снижения качества жизни являются ощущение неполноценности жизни в связи с нарушением физического, социального и эмоционально-ролевого функционирования.

3. При безболевой ишемии миокарда нервно-психические реакции соответствуют адаптивным; соматогенная астения наименее выражена, ее проявления нарастали при сочетании с постинфарктным кардиосклерозом и в меньшей мере - с артериальной гипертонией. Сочетание безболевой ишемии миокарда со стенокардией, а тем более только одна болевая ишемия сопровождаются формированием тревожных и тревожно-депрессивных расстройств на фоне выраженной астении.

4.Между показателем приверженности к лечению и показателем качества жизни обнаружена статистически достоверная сильная прямая корреляционная связь(г=0,85, р<0,01); между показателем алекситимии и показателем приверженности к лечению обнаружена статистически достоверная сильная обратная корреляционная связь(г=-0,74, р<0,01), которая была наиболее четко выражена при болевых формах.

5. Использование антидепрессанта азафена в сочетании с рациональной психотерапией улучшает клиническое состояние, психологический статус больных, повышает приверженность к лечению (оказывает позитивное влияние на медико-социальную информированность, адаптированность, коммуникативность, нивелирует стремление к медико-социальной дистанцированности), повышает качество жизни.

I [

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется своевременное выявление и коррекция нарушений психолоI гического статуса в связи с ее позитивным влиянием на клиническое состояние, качество жизни и ряд медико-социальных факторов у больных ИБС

2. Для повышения степени участия больных ИБС в лечебно-профилактических мероприятиях рекомендуется применение методов психокоррекции. В качестве мишеней психологического воздействия в числе других могут выступать( неправильное отношение к своему здоровью, недостаточное осознание собственной ответственности за его состояние, негативное отношение к медицине вообще или к конкретному методу лечения. |

3. Рациональная психотерапия и антидепрессант с анксиолитической активностью азафен могут быть использованы для коррекции психологического статуса и нормализации качества жизни у больных ИБС. ^