Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Факторы, определяющие особенности течения реактивной фазы острого панкреатита и лечение больных на этой стадии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы, определяющие особенности течения реактивной фазы острого панкреатита и лечение больных на этой стадии
На правах рукописи
АЛИЕВ Анар Яшасын оглы
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕАКТИВНОЙ ФАЗЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА ЭТОЙ СТАДИИ
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2009
003460706
Работа выполнена на кафедре неотложной хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор
Шугаев Анатолий Иванович
Кацадзе Марат Аркадьевич Слобожанкин Александр Дмитриевич
Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга».
Защита диссертации состоится «_» _2009 г. в_час.
на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан «_»
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент
2009 г.
Г.Н.Горбунов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования
Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно растёт ( Шалимов С.А. с соавт., 1990; Решетников Е.А. с соавт., 1998; Багненко С.Ф. с соавт., 2004; Huang Z.Q., 1992; Takeda К. et al.; 1998). В группе лиц с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, удельный вес этой патологии колеблется от 8% до 28% (Ермолов А.С. с соавт., 2001; Багненко С.Ф. с соавт., 2004; Lankisch P.G. et al., 1996; Takeda К. et al.; 1998). В стационарах Санкт-Петербурга за период 19932002 г.г. абсолютное число больных острым панкреатитом увеличилось более чем в два раза, а начиная с 2000 г., ОП вышел на первое место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости (Борисов А.Е. и соавт., 2000). По данным С.Ф Багненко и соавт. (2004) данная тенденция сохраняется и в последние годы.
Общая летальность при ОП колеблется от 3 до 6%, в то время как летальность от деструктивных его форм за последние тридцать лет существенно не изменилась и составляет в среднем 25% ( Решетников Е.А. с соавт., 1998; Lankisch P.Q. et al., 1996; Neoptolemos J.P. et al., 1998).
Несмотря на активный интерес к этой проблеме, до сих пор нет окончательного представления, как по патогенезу этого заболевания, так и по тактике его лечения.
На протяжении последнего столетия постулируется положение о ферментативном самопериваривании ПЖ при панкреонекрозе, однако это не объясняет всех пусковых механизмов автолиза клеточных структур ПЖ.
В последнее время активно обсуждается роль других возможных факторов в генезе ОДП, в частности роль окислительного стресса и
необходимость лечения этой патологии антиоксидантами ( Шугаев А.И., 1989; Толстой А.Д., 2000; Бальзу Н. е1 а!., 1985; Dabrowski А., С1теско М., 1990; Иопака А. е1 а1., 1991; Sweiry 1Н., Мапп О.Е., 1996; УЫоб 1.Т. <* а!., 2003; ЭШ М. е1 а!., 2003). Однако, до сих пор нет окончательного представления о роли свободнорадикальных форм кислорода и состоянии антиоксидантной защиты в реактивной фазе ОДП, не определено место хирургических методов лечения (малоинвазивных вмешательств и традиционной лапаротомии) в раннем лечебном комплексе (Толстой А.Д., 1997; Краснорогов В.Б. с соавт., 1998; Решетников Е.А. с соавт., 1998; Ве§ег Н.О. й а1., 1992; ЫеорШЬтоз 1Р. & а!., 1998; Такеёа К. ег а!., 1998). Нерешенной проблемой в панкреатологии остается и профилактика гнойных осложнений (Юдин В.А., 1993; Павлов В.В., 1996; Мамакеев М.М. с соавт., 1998; ЫеорТЫетоя 1Р. ег а1., 1998; Watanabe Э., 1998.
Указанные обстоятельства определили цель и задачи исследования.
Цель исследования: Определитьосновные факторы патогенеза острого деструктивного панкреатита в ферментативной фазе, определяющие дальнейшее течение заболевания, и улучшить результаты лечения больных в реактивной фазе.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в ферментативной и реактивной фазах ОДП.
2. Определить целесообразность антибактериальной терапии на ранней стадии для профилактики гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
3. Оценить роль пареза желудочно-кишечного тракта, функционального состояния печени и способов оперативного лечения на стадии ферментной токсемии, в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
4. Разработать тактический алгоритм в лечении больных ОДП в реактивной фазе.
Новизна исследования
Установлено, что в реактивной фазе ОДП сохраняется повышение процессов перекисного окисления липидов, протекающих на фоне снижения антиоксидантной защиты, нормализация которых происходит только к концу второй недели от момента разития ОП.
Доказано, что основными факторами, определяющими особенности течения ОДП в реактивной фазе являются: выраженный парез желудочно-кишечного тракта, снижение функционального состояния печени и открытые оперативные вмешательства на ранней стадии. При наличии этих признаков возрастает число гнойных осложнений. При их отсутствии -профилактическая антибактериальная терапия на ранней стадии ОДП существенно не влияет на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе
Практическая значимость полученных результатов
Установлено, что в комплексной консервативной терапии ОДП в реактивной фазе целесообразна антиоксидантная терапия.
Доказано, что показаниями к оперативному лечению больных ОДП в реактивной фазе являются инфицированный панкреонекроз и гнойно-некротические целлюлиты.
Установлено, что при геморрагических или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента некр-секвестрэктомия выполнима уже в реактивной фазе.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В реактивной фазе острого деструктивного панкреатита сохраняются повышенными процессы перекисного окисления липидов н снижение антиоксидантной защиты.
2. Основными факторами, влияющими на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита, являются: выраженный парез желудочно-кишечного тракта, снижение функционального состояния печени и открытые операции в
ферментативной фазе. При отсутствии этих признаков профилактическая антибиотикотерапия в ферментативной фазе существенно не влияет на частоту гнойных осложнений в реактивной фазе.
3. Показаниями к оперативному лечению острого деструктивного панкреатита в реактивной фазе являются: инфицированный панкреонекроз и некротичесие целлюлиты с эндогенной интоксикацией, не поддающейся консервативной терапии.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения больных с острым деструктивным панкреатитом, проведен математический анализ и обработка фактического материала.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности», доложены на научно-практической конференции ««Современные проблемы хирургии» (СПб.- 2007г.), на конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2008» (СПб.- 2008г.).
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры неотложной хирургии ГОУДПО СПб МАЛО.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из которых 2 - в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.
Структура и обьем диссертации
Диссертация изложена на 131 страницах текста компьютерного набора. Она состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 118 отечественных и 146 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 4 рисунками
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Основу работы составляют результаты клинических исследований, проведенных у 260 больных острым деструктивным панкреатитом в возрасте от 19 до 86 лет. Иэ 260 больных ОДП, консервативная терапия применялась у 32, оперативному лечению подвергнуто 228.
126 (50,8%) поступивших больных страдали сопутствующими заболеваниями. По степени тяжести ОДП больных подразделяли на три подгруппы: с легким (30), среднетяжелым (152) и тяжелым ОП (78). Для объективизации оценки тяжести ОП применялась система прогноза тяжести ОП А.Д.Толстого.
Для унификации диагноза при составлении репрезентативных групп больных была использована классификация ОП предложенная А.И. Шугаевым (1989), основанная на локализации патологического процесса в железе, площади ее поражения и характере морфологических изменений.
В оценке реактивной фазы ОДП учитывались временной интервал -6-14 сутки от момента развития ОП и клинические проявления-парапанкреальный инфильтрат. Для оценки функции печени при ОДП использовалась четырехстепенная классификация печеночной недостаточности, разработанная на кафедре, в основу которой положена концентрация билирубина и клинические проявления ПН. Классификация
s
включает 4 стадии: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную и терминальную.
Все больные обследованы в условиях стационара по комплексной программе. Наряду с общепринятым клиническим обследованием, включающим анализ жалоб, данных анамнеза, общего статуса, местных изменений и показателей гомеостаза (частота пульса, дыхания, величина артериального давления, клеточный состав крови), проводились целенаправленные бактериологические исследования. Выбор методов определялся задачами работы в целях объективизации оценки тяжести заболевания, степени интоксикации, состояния органов и систем, результатов лечения
Лабораторная диагностика
Состояние интенсивности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы оценивали по уровням малонового диальдегида и восстановленного глютатиона. Концентрацию МДА определяли по методам, предложенным Майоре А.Я. и Берман Э.С. в модификации Гаврилова В.Б. и др. (1987). Концентрацию восстановленного глютатиона в крови определяли с Использованием 5,5-дитиобис (2-нитробензойной) кислоты (ДТНБ) по методу G.L. Ellman (1958) в модификации Е. Beitler, О. Duron, B.N.Kelly (1963).
Для оценки тяжести эндогенной интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).
Исследования проводились комплексно, в динамике заболевания и лечения: в 1-3- 5 - 7 -10 -15-е сутки от момента развития ОП.
Для бактериологического исследования использовались: выпот из брюшной полости, пунктаты забрюшинной клетчатки и полостей абсцессов, некротизированная ткань. Материалы исследовались микроскопическими и культуральными методами. Для световой микроскопии из материала готовился мазок на стекле с окрашиванием по Грамму. Для люминесцентной микроскопии готовился дополнительный
мазок с окрашиванием акридин-оранжем. При микроскопии определялась морфология микроорганизмов, их отношение к окраске по Грамму, наличие спор, капсулы, тенденция к образованию цепочек.
Остальные биохимические методы исследования проводились по унифицированным методикам.
Инструментальные методы диагностики и лечения
УЗИ проводилось у всех больных на аппарате «Aloka SSD-260» в режиме «реального времени» с помощью секторального датчика с частотой излучения 3,5 МГц.
Для верификации осложнений (пневмония, ОРДС, реактивный плеврит и др.) и дифференциальной диагностики с другими хирургическими заболеваниями выполнялись рентгенологические методы исследования грудной клетки и брюшной полости.
О степени выраженности пареза желудочно-кишечного тракта судили по суточному обьему желудочного содержимого.
Эзофагогастродуоденоскопию выполняли по общепринятой методике.
Эндоскопию выполняли аппаратом «Olympus GIF-K» с торцевой оптикой.
С диагностической и лечебной целью применяли лапароскопию с использованием эндовидеохирургической техники. Для лапароскопии использовался комплект эндовидеохирургической аппаратуры предприятий «Эфа» и «Cabot Medical», инструменты фирмы «Аксиома».
Методы статистической обработки данных.
Статистическая обработка выполнена в оболочке программных средств Excel 5.0 и Statistics for Window IBM- совместимого компьютера. При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия: среднее значение, стандартное отклонение [Юнкеров В.И. и др., 1998]. Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р<0,05, то есть, вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышает в каждом случае 5%.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Процессы перекисного окисления липидов и уровень
антиоксидантной защиты при ОДП изучены у 38 больных в ферментативной и реактивной фазах. Контрольной была группа из 12 здоровых людей.
Уже в первые сутки от начала развития ОДП, содержание МДА было 16,8+2,4 нмоль/мл, что достоверно выше по сравнению с группой здоровых людей, у которых он был на цифрах: 7,8±0,65 нмоль/мл (Р<0,05).
К 3 суткам заболевания содержание МДА оставалось на высоких цифрах и даже с тенденцией к росту (17,8 ± 2,6). К 5 суткам (конец ферментативной фазы) сохранялись высокие цифры МДА - 16,8 ±1,4 нмоль/мл. К 7 суткам (реактивная фаза)
интенсивность ПОЛ несколько снижалась, но цифры МДА были все еще высокими - 12,1±0,9 нмоль/мл, к 10 суткам 10,1 ± 1,3 нмоль/мл, статистически достоверно выше по отношению к контролю (Р<0,05). Нормализация процессов ПОЛ прослеживалась только к 15 суткам, то есть к концу реактивной фазы (Рис.1)
Динамика МДА при ОДП
20
---
- щк
—
81?
N 1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут 15 сут
Рис 1. Динамика МДА при ОДП (по оси абсцисс - периоды наблюдений, по си ординат - значения МДА в нмоль/мл)
Обращает на себя внимание, что по мере вовлечения в патологический процесс новых клеточных структур, наряду с увеличением концентрации продуктов ПОЛ (МДА) возрастают и нарушения функциональной активности антиокислительной системы (АОС). По нашим данным показатели восстановленного глютатиона к 5 суткам снижались до 0,28±0,07 мкмоль/мл. Несколько повышалось, но оставалось значительно ниже контроля к 7 суткам заболевания (реактивная фаза) - 0,45 ± 0,025 мкмоль/мл. Сохранялись низкие значения восстановленного глютатиона и к 10 суткам - 0,51±0,03 мкмоль/мл, вплоть до 15 суток (конец реактивной фазы) 0,6±0,02 мкмоль/мл, то есть на протяжении всей ферментативной и реактивной фаз ОДП (Рис.2).
Динамика восстановленного глютатиона при ОДП
----
■ - щ щ
—
щШ
Со ш —
N 1 сут 3 сут 5 сут 7 сут Юсут 15сут
Рис 2. Динамика восстановленного глютатиона (РЭН) при остром деструктивном панкреатите в ферментативной и реактивной фазах ОДП.
Таким образом, в ферментативной и начальной стадии реактивной фаз острого деструктивного панкреатита резко возрастают процессы ПОЛ, которые протекают в условиях снижения антиоксидантной защиты с постепенной нормализацией ПОЛ к концу реактивной фазы, а показатели
восстановленного глютатиона к 15 суткам от момента развития ОДП остаются еще ниже нормальных значений.
Определенный интерес представляет сравнительный анализ этих процессов в группах оперированных больных, из которых лапароскопически оперированы 15, лапаротомным доступом - 7.
В 1 сутки послеоперационного периода при лапароскопических операциях ( или на 4 сутки от момента развития ОДП) показатели МДА были на цифрах 16,2 ±1,8 нмоль/мл, что достоверно выше по отношению к груше здоровых лиц (7,8 ± 0,65 нмоль/мл) и статистически недостоверно по отношению к группе неоперированных (17,8 ± 2,6 нмоль/мл) и оперированных традиционно лапаротомным доступом (18,6 ± 2,3 нмоль/мл) (Р >0,05). К 4 суткам послеоперационного периода, или на 7 сутки развития ОДП (реактивная фаза), ситуация принципиально менялась. Показатели МДА в группе лиц, оперированных лапароскопически составляли 17,6 ±2,1 нмоль/мл, в то время как при лапаротомном доступе они были на цифрах 10,9 ± 1,7 нмоль/мл (р< 0,05). В обеих группах нарастание процессов ПОЛ происходило в условиях снижения антиоксидазной защиты. В группе, оперированных лапароскопически, показатели восстановленного глютатиона были 0,38 ± 0,05 мкмоль/мл, при лапаротомии 0,3 ± 0,06 мкмоль/мл. Разница недостоверна (р > 0,05), но по сравнению со здоровыми лицами она очевидна - 0,83 ± 0,06 мкмоль/мл (р < 0,05). К 15 суткам состояние ПОЛ и антиоксидазной защиты выравнивалось: МДА при лапароскопических операциях был на цифрах: 7,8 ±1,2 нмоль/мл, при лапаротомном доступе: 8,6 ±1,7 нмоль/мл (р > 0,05) ; показатели восстановленного глютатиона в 1 группе - 0,6± 0,07 мкмоль/мл , во второй 0,93 ± 0,09 мкмоль/мл (Р < 0,05).
Следовательно, после лапароскопических вмешательств, по сравнению с традиционными операциями из лапаротомного доступа, наблюдается более длительное повышение перекисных процессов,
протекающих на фоне снижения антиоксидазной защиты, что требует соответствующей коррекции в послеоперационном периоде.
Исследования, касающиеся изучения причин инфицирования поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в реактивной фазе ОП выполнены на основании анализа лечения больных ОДП в ферментативной фазе.
При исследовании роли пареза желудочно-кишечного тракта в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП, учитывалась его продолжительность и степень выраженности, которую оценивали по суточному объему желудочного содержимого. Было установлено, что более длительный парез наблюдался в группе больных с тяжелым панкреатитом, средние значения которого составляли 4,2±1,48 суток, в то время как при ОП средней тяжести он продолжался в среднем 2,3 ±1,24 суток, что статистически достоверно отличало его от группы больных с тяжелым ОДП (Р<0,05). Средние значения суточного объема желудочного содержимого в группе больных с тяжелым панкреатитом почти в 2,5 раза превышали таковые у больных с ОП средней тяжести.
Подтверждением факта инфицированности забрюшинной клетчатки из просвета кишечника явились результаты микробиологического исследования, где в большинстве случаев высевалась Е.СоИ. Анаэробное инфицирование не наблюдалось ни в одном случае в ферментативной фазе и только в 2-х случаях из 16 обследованных в реактивной фазе. Анаэробная микрофлора сопровождалась развитием распространенных некротических целлюлитов забрюшинной клетчатки с этапными некрэктомиями, начиная с реактивной фазы ОДП. В подавляющем большинстве случаев анаэробная инфекция развивалась в более поздние периоды - на стадии секвестрации.
При оценке роли функционального состояния печени было установлено, что при ОДП почти у половины больных (45,2%) наблюдается снижение ее функции различной степени выраженности. Компенсированная стадия печеночной недостаточности диагностирована у 30,7%, субкомпенсированная у 10%, декомпенсированная у 4,4% пациентов.
Терминальной стадии не наблюдалось ни в одном случае. В реактивной фазе частота гнойных осложнений в рассматриваемых группах больных соответственно была на цифрах: 2,85%; 34,8% и 60%. Таким образом, прослеживается совершенно четкая корреляция частоты развития гнойных осложнений в зависимости от степени выраженности печеночной недостаточности. Особенно ярко это прослеживалось в более позднем периоде - на стадии секвестрации, где при компенсированной стадии удельный вес гнойных осложнений составлял 22,9%, при субкомпенсированной - 34,8% и при декомпенсированной - 80%.
В оценке различных способов оперативного лечения, определяющих особенности течения ОДП в реактивной фазе сравнивались две группы больных: 1- контрольная, оперированные лапаротомным доступом в ферментативной фазе (63 больных); основная группа (2) - оперированные лапароскопически в этом же периоде (105 больных). Основная цель оперативного вмешательства в ферментативной фазе, независимо от способа выполнения - это удаление токсичного экссудата из брюшной полости, забрюшинного пространства, адекватное дренирование зон его скопления и по показаниям вмешательства на желчных путях.
Сравнительный анализ двух способов лечения показал, что ранняя лапаротомия приводит к увеличению сроков гастростаза и пареза кишечника. Длительность пареза желудочно-кишечного тракта увеличивалась в среднем на 3 суток по сравнению с эндовидеохирургическими вмешательствами. Частота гнойно-некротических осложнений была прямо пропорциональна степени его выраженности. Нагноение возникло у 10,3% пациентов с ОДП средней тяжести, которым производилась лапаротомия на ранних стадиях, и у 57,1% оперированных больных с тяжелым ОДП.
После лапароскопических вмешательств ГНО в реактивной фазе развились только у 5 (4,8%), в то время как в контрольной у 11 (17,5%). Разница в частоте гнойных осложнений прослеживалась и на стадии секвестрации, соответственно: 14,3% и 46,03%, что отразилась и на исходах
заболевания. Летальность в основной группе была 10,5%, в контрольной -19,04%.
Следовательно, применение малоинвазивных вмешательств вместо лапаротомии на ранних стадиях ОП - реальная возможность снижения частоты ГНО в реактивной фазе.
Таким образом, основными факторами, определяющими развитие гнойных осложнений в реактивной фазе следует отнести : синдром кишечной недостаточности, проявляющийся выраженным- парезом желудочно-кишечного тракта, печеночную недостаточность и открытые операции в ферментативной фазе ОДП.
Эффективность антибиотикотерапии, в плане профилактики гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита, оценивали по частоте гнойных осложнений в реактивной фазе. Исследования проводились в двух группах больных, у которых не было выраженного пареза кишечника, признаков печеночной недостаточности и открытых операций. Одна группа получала антибиотики в ферментативной фазе (32 больных), в другой они не использовались (28 человек). Сравнительный анализ частоты развития гнойных осложнений в реактивной фазе не выявил преимуществ антибактериальной терапии в раннем периоде ОДП. Признаки инфицирования очагов некроза, потребовавшие оперативного лечения в реактивной фазе были отмечены по одному случаю в каждой группе.
Исходя из выше изложенного, следует, что раннее применение антибиотиков в ферментативной фазе ОДП с целью профилактики гнойных осложнений в последующих периодах должно быть дифференцированным. В ферментативной фазе антибактериальная терапия оправдана в тех случаях, когда у больных ОДП, в этом периоде, имеются признаки выраженного пареза желудочно-кишечного тракта, явления печеночной недостаточности, или если им в этом периоде
выполнялись открытые оперативные вмешательства. При отсутствии этих признаков, профилактическая антибактериальная терапия не оправдана.
Из 228 оперированных больных ОДП, в реактивной фазе оперировано только 16 человек (7%). Из этого следует, что основным видом лечения на этой стадии является консервативная терапия. На этой стадии антисекреторная и антиферментная терапия уже не актуальны, поскольку панкреонекроз уже сформировался в ферментативной фазе.
Основным компонентом в комплексной консервативной терапии этого периода являются антибиотики. Как показал анализ микрофлоры у этого контингента больных, основными ее представителями были: Е. Coli , Enterobacter sp., Klebsiella sp. Исследование чувствительности указанной микрофлоры к антибиотикам показал, что наиболее эффективными из них были цефалоспорины 3-4 поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефепим), хинолоны 2 поколения - фторхинолоны (ципрофлоксацин) и карбапинемы (максипим, тиенам). Несмотря на небольшой удельный вес анаэробной микрофлоры, высеваемой в реактивной фазе (12,5 %), антибактериальная терапия в этом периоде должна быть усилена препаратами, эффективными по отношению к анаэробам (метронидазол). Следует отметить, что использование даже карбапинемов на ранних стадиях ОДП не всегда предупреждает развитие гнойных осложнений на стадии секвестрации и в случае их развития на поздних стадиях, как правило, нет резервов для эффективной антибактериальной терапии. Мы пришли к выводу, что карбапинемы следует оставить в качестве антибиотиков резерва.
Важным компонентом консервативной терапии в реактивной фазе являются антиоксиданты. С этой целью проведена оценка эффективности аскорбиновой кислоты, унитиола и тиосульфата натрия. После предварительного исследования уровня малонового диальдегида и восстановленного глютатиона препараты вводились в следующих дозировках внутривенно: 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 10 мг/кг массы больного; 5% раствор унитиола 25 мг/кг; тиосульфат натрия 150 мг/кг. Через 1 час после инфузии производился повторный анализ уровня ПОЛ и
антиоксидантной защиты. Статистически достоверные значения положительного результата получены только при использовании аскобиновой кислоты и упитиола.
Показаниями к оперативному лечению ОДП в реактивной фазе
• являлись гнойные осложнения ОП и тяжелая интоксикация на почве деструкции ПЖ и забрюшинной клетчатки, требующая некрэктомии. Основными критериями, определяющими показания к операции в этом периоде были: тяжелая эндогенная интоксикация, лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, даже при отсутствии жидкостных скоплений по данным УЗИ или КТ. При геморрагических, или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента некрэктомия была выполнимой уже на 10-12 сутки от момента развития ОП.
ВЫВОДЫ
1. Реактивная фаза ОДП занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом, а при геморрагических или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического - ранней секвестрацией.
2. В реактивной фазе ОДП сохраняется повышение перекисного окисления липидов, протекающее на фоне снижения антиоксидантной защиты. Нормализация этих процессов заканчивается к 15 суткам от момента развития ОДП.
3. Основными факторами, определящими развитие гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП, являются: выраженный и продолжительный парез желудочнокишечного тракта, снижение функции печени и открытые операции на ранней стадии ОДП. При наличии этих признаков показана профилактическая антибактериальная терапия. При их отсутствии -
профилактическая антибактериальная терапия, проводимая в ферментативной фазе ОДП существенно не отражается на частоте развития гнойных осложнений в реактивной его фазе.
4. Применение лапароскопических вмешательств вместо лапаротомии на ранних стадиях ОП снижает частоту гнойных осложнений в реактивной фазе на 12,7 %.
5. Показаниями к оперативному лечению больных ОДП в реактивной фазе являются: инфицированный панкреонекроз и некротические целлюлиты забрюшинной клетчатки с клиникой тяжелой эндогенной интоксикации. Частота оперативных вмешательств в реактивной фазе ОДП находится в прямой зависимости от тактики ведения больных на ранней стадии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексной консервативной терапии ОДП в реактивной фазе целесообразна антиоксидантная и антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины Ш-1У поколений или хинолоны II поколения (фторхинолоны) в сочетании с метронидазолом. Карбапенемы, как препараты резерва целесообразны на стадии септической секвестрации
2. Лапаротомия на второй неделе ОДП показана при: инфицированном панкреонекрозе, инфицированных некротических целлюлитах забрюшинной клетчатки, гнойном оментобурсите.
3. Критериями, определяющими показания к операции в реактивной фазе, следует считать: сохранение температурной реакции на фоне антибактериальной терапии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие по данным УЗИ или КТ жидкости в забрюшинной клетчатке, брюшной полости и (или) в сальниковой сумке.
4. При геморрагических и смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента, некрэктомия целесообразна уже в реактивной фазе.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Шугаев А.И. Консервативное лечение острого панкреатита (Обзор литературы) / А.И.Шугаев, И.Н. Гера, С.С.Мосоян, А.Я.Алиев //Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия .- 2007,-№1 .-С. 18-20.
2. Мосоян С.С. Перекисное окисление липидов в ферментативной и реактивной фазах острого панкреатита /С.С.Мосоян, А.И.Шугаев, Е.В.Чуянова, А.Я.Алиев // Сборн. «Современные проблемы хирургии». - СПб, издат. СПбМАПО,- 2007.- С. 213-215.
3. Алиев А.Я. Лечение больных в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита в зависимости от тактики на ранней стадии /А.Я.Алиев, С.С.Мосоян, А.И.Шугаев // Сб. научн. тр. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2008», СПб.-2008,- С. 175-176.
4. Шугаев А.И. Факторы, определяющие развитие гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в реактивной фазе /А.И. Шугаев, И.Н.Гера, С.С.Мосоян, А.Я. Алиев, В.В.Папшева // Вестник хирургии им. И. И. Грекова,- 2009.- №1 .- С. 54-56.
Список использованных сокращений
АОЗ - антиоксидантная защита
ВГ - восстановленный глютатион
ГО - гнойные осложнения
ГБН - восстановленный глютатион
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
КТ - компьютерная томография
МДА - малоновый диальдегид
ОП - острый панкреатит
ОДП - отрый деструктивный панкреатит
ПЖКТ - парез желудочно-кишечного тракта
ПН - печеночная недостаточность
ПОЛ - перекисное окисление липидов
РФ - реактивная фаза
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФФ - ферментативная фаза
ЭВХ - эндовидеохирургия
Подписано в печать 12.01.2009 г Формат 60x84 1/16. Объем 1-О.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 1193.
Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41
Оглавление диссертации Алиев, Анар Яшасын оглы :: 2009 :: Санкт-Петербург
Условные обозначения и сокращения, использованные в диссертации.
Введение.
Актуальность темы
Цель и задачи исследования
Научная новизна.
Практическая значимость исследования
Положения, выносимые на защиту
Апробация работы.
Реализация работы.
Личный вклад автора.
Структура и объём диссертации
Глава
Патогенез острого деструктивного панкреатита. Место реактивной фазы. Лечение (Обзор литературы).
1.1. Особенности патогенеза острого деструктивного панкреатита.
1.2. Консервативные методы лечения ОП.
1.3. Оперативные методы лечения ОП.
Глава
Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования.
2.1.2. Характеристика клинического материала
2.1.3.Классификация острого панкреатита.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Лабароторная диагностика.
2.2.3. Инструментальные методы диагностики и лечения.
2.2.4. Статистический анализ.
Глава
Характеристика перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в реактивной фазе ОДП
Глава
Факторы, влияющих на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
4.1. Синдром кишечной недостаточности при ОДП и его роль в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе
4.2. Влияние функционального состояния печени на развитие гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
4.3. Зависимость частоты развития гнойных осложнеий в реактивной фазе от вида оперативного вмешательства на ранней стадии ОДП.
4.4. Роль антибактериальной терапии в профилактике гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
Глава 5. Лечение ОДП в реактивной фазе.
5.1. Содержание консервативной терапии.
5.2. Показания к оперативному лечению и характер оперативных вмешательств в реактивной фазе ОДП
Введение диссертации по теме "Хирургия", Алиев, Анар Яшасын оглы, автореферат
Актуальность темы
Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно растёт ( Шалимов С.А. и соавт., 1990; Решетников Е.А. и соавт., 1998; Багненко С.Ф. и соавт., 2004; Takeda К. et al.; 1998). В группе лиц с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, удельный вес этой патологии колеблется от 8% до 28% (Ермолов А.С. и соавт., 2001; Багненко С.Ф. и соавт., 2004; Lankisch P.G. et al., 1996; Takeda К. et al.; 1998). По мировым статистическим данным заболеваемость ОП варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения в год (Юдин В.А., 1993; Павлов В.В., 1996; Краснорогов В.Б. и соавт., 1998; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Watanabe S., 1998). В стационарах Санкт-Петербурга за период 1993-2002 г.г. абсолютное число больных острым панкреатитом увеличилось более чем в два раза, а начиная с 2000 г., ОП вышел на первое место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости (Борисов А.Е. и соавт., 2000). По данным С.Ф Багненко и соавт. (2004) данная тенденция сохраняется и в последние годы.
Общая летальность при ОП колеблется от 3 до 6%, в то время как летальность от деструктивных его форм за последние тридцать лет существенно не изменилась и составляет в среднем 25% ( Решетников Е.А. с соавт., 1998; Lankisch P.Q. et al., 1996; Neoptolemos J.P. et al., 1998).
Несмотря на активный интерес к этой проблеме в последнее время, до сих пор нет окончательного представления, как по патогенезу этого заболевания, так и по тактике его лечения.
На протяжении последнего столетия постулируется положение о ферментативном самопериваривании ПЖ при панкреонекрозе, однако это не объясняет всех пусковых механизмов автолиза клеточных структур ПЖ.
В последнее время активно обсуждается роль других возможных факторов в генезе ОДП, в частности роль окислительного стресса и необходимость лечения этой патологии антиоксидантами ( Шугаев А.И., 1989; Толстой А.Д., 2000; Nonaka A. et al., 1991; Dabrowski A. et al.,1995;
Sweiry J.H., Mann G.E., 1996; Virlos I.T. et al., 2003; Dib M. et al., 2003).
Однако, до сих пор нет окончательного представления о роли свободнорадикальных форм кислорода и состоянии антиоксидантной защиты в реактивной фазе ОДП, не определено место хирургических методов лечения (малоинвазивных вмешательств и традиционной лапаротомии) в раннем лечебном комплексе (Толстой А.Д., 1997; Краснорогов В.Б. и соавт., 1998; Решетников Е.А. и соавт., 1998; Beger H.G. et al., 1992; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Takeda K. et al., 1998). Нерешенной проблемой в панкреатологии остается и профилактика гнойных осложнений (Юдин В.А., 1993; Павлов В.В., 1996; Мамакеев М.М. и соавт., 1998; Neoptolemos J.P. et al., 1998; Watanabe S., 1998. Указанные обстоятельства определили цель и задачи исследования.
Цель исследования: Определить основные факторы патогенеза острого деструктивного панкреатита в ферментативной фазе, определяющие дальнейшее течение заболевания, и улучшить результаты лечения больных в реактивной фазе.
Задачи исследования
1. Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в ферментативной и реактивной фазах ОДП.
2. Определить целесообразность антибактериальной терапии на ранней стадии для профилактики гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
3. Оценить роль пареза желудочно-кишечного тракта, функционального состояния печени и способов оперативного лечения на стадии ферментной токсемии, в развитии гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП.
4. Разработать тактический алгоритм в лечении больных ОДП в реактивной фазе. Новизна исследования
Установлено, что в реактивной фазе ОДП сохраняется повышение процессов перекисного окисления липидов, протекающих на фоне снижения антиоксидантной защиты, нормализация которых происходит только к концу второй недели от момента разития ОП.
Доказано что основными факторами, определяющими особенности течения ОДП в реактивной фазе являются: выраженный парез желудочно-кишечного тракта, снижение функционального состояния печени и открытые оперативные вмешательства на ранней стадии. При наличии этих признаков возрастает число гнойных осложнений. При их отсутствии профилактическая антибактериальная терапия на ранней стадии ОДП существенно не влияет на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе Практическая значимость полученных результатов Установлено что, в комплексной консервативной терапии ОДП в реактивной фазе целесообразна антиоксидантная терапия.
Доказано что, показаниями к оперативному лечению больных ОДП в реактивной фазе являются инфицированный панкреонекроз и гнойно-некротические целлюлиты.
Установлено что при геморрагических или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента некр- секвестрэктомия выполнима уже в реактивной фазе.
Основные положения, выносимые на защиту -1. В реактивной фазе ОДП сохраняются повышенными процессы перекисного окисления липидов н снижение антиоксидантной защиты.
2. Основными факторами, влияющими на частоту развития гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП являются: выраженный парез желудочно-кишечного тракта, снижение функционального состояния печени и открытые операции в ферментативной фазе. При отсутствии этих признаков профилактическая антибиотикотерапия в ферментативной фазе существенно не влияет на частоту гнойных осложнений в реактивной фазе.
3. Показаниями к оперативному лечению ОДП в реактивной фазе являются: инфицированный панкреонекроз и некротичесие целлюлиты с эндогенной интоксикацией, не поддающейся консервативной терапии.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором проведен анализ литературных источников, ретро- и проспективный анализ лечения больных острым деструктивным панкреатитом, проведен математический анализ и обработка фактического материала.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» доложены на научно-практической конференции ««Современные проблемы хирургии» (СПб.-2007г.), на конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2008» (СПб.- 2008г.) .
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры Неотложной хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из которых 2 — в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций.
Структура и обьем диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах текста компьютерного набора. Она состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 118 отечественных и 146 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 4 рисунками
Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы, определяющие особенности течения реактивной фазы острого панкреатита и лечение больных на этой стадии"
Выводы
1. Реактивная фаза ОДП занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода воспалительной реакции на очагов некроза в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом, а при геморрагических или смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического — ранней секвестрацией.
2. В реактивной фазе ОДП сохраняется повышение перекисного окисления липидов, протекающее на фоне снижения антиоксидантной защиты. Нормализация этих процессов заканчивается к 15 суткам от момента развития ОДП.
3. Основными факторами, определящими развитие гнойных осложнений в реактивной фазе ОДП являются: выраженный и продолжительный парез желудочнокишечного тракта, снижение функции печени и открытые операции на ранней стадии ОДП. При наличии этих признаков показана профилактическая антибактериальная терапия. При их отсутствии -профилактическая антибактериальная терапия, проводимая в ферментативной фазе ОДП существенно не отражается на частоте развития гнойных осложнений в реактивной его фазе.
4. Применение лапароскопических вмешательств вместо лапаротомии на ранних стадиях ОП снижает частоту гнойных осложнений в реактивной фазе на 12,7 %.
5. Показаниями к оперативному лечению больных ОДП в реактивной фазе являются: инфицированный панкреонекроз и некротические целлюлиты забрюшинной клетчатки с клиникой тяжелой эндогенной интоксикации. Частота оперативных вмешательств в реактивной фазе ОДП находится в прямой зависимости от тактики ведения больных на ранней стадии.
Практические рекомендации
1. В комплексной консервативной терапии ОДП в реактивной фазе целесообразна антиоксидантная и антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или хинолоны II поколения (фторхинолоны) в сочетании с метронидазолом. Карбапенемы, как препараты резерва целесообразны на стадии септической секвестрации
2.Лапаротомия на второй неделе ОДП показана при : инфицированном панкреонекрозе, инфицированных некротических целлюлитах забрюшинной клетчатки, гнойном оментобурсите.
3. Критериями, определяющими показания к операции в реактивной фазе, следует считать: сохранение температурной реакции на фоне антибактериальной терапии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие по данным УЗИ или КТ жидкости в забрюшинной клетчатке, брюшной полости и (или) в сальниковой сумке.
4. При геморрагических и смешанных панкреонекрозах с преобладанием геморрагического компонента, некрэктомия целесообразна уже в реактивной фазе.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Алиев, Анар Яшасын оглы
1. Александров Д.А., Громов М.М., Стецюк О.А., Татауров А.В.
2. Дифференцированная хирургическая тактика при деструктивном панкреатите // Хирургия.- 2002.- №11.- С. 58-62.1997.-№8.- С.20-24.
3. Бабичев С. И., Смаков Г.М. Оперативное лечение очаговых панкреонекрозов // Хирургия. — 1980. № 1. - С.82 - 85.
4. Багненко С.Ф., Озеров В.Ф., Харебов К.А. и др Информационные материалы по неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 2003 год. СПб., 2004. - 14 с.
5. Байчоров Э.Х., Вафин А.З., Байрамуков P.P. и др. Опыт комплексного лечения панкреонекроза и его осложнений // Анн. хир. гепатологии.- 2002.-т.7, №1.- С.184-185.
6. Борисов А.Е., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А. и др. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита// Эндоскопическая хирургия.- 1997.- № 1.- С. 52.
7. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. и др. Место и роль видеолапароскопии в лечении больных с острым панкреатитом // Эндоскопическая хирургия.- 1998.- №1.- С. 8.
8. Атанов Ю.П Гнойный панкреатит // Хирургия.
9. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. Малоинвазивные вмешательства при деструктивном панкреатите // Анн. хир. гепатол.- 2002.-т.7, №1.- С.188.
10. Бурневич С.З., Куликов В.М., Игнатенко Ю.Н. Прогноз и исходы хирургического лечения больных панкреонекрозом в свете современных представлений о танатогенезе заболевания (сообщение 2) // Анналы хирургии.- 2004.- №4. С. 37- 41.
11. Буянов В.М., Перминова Г.И. Лапароскопия в прогнозе острого панереатита // Клинич. Хирургия.- 1986.- №1.- С. 32-34.
12. Вафин А.З., Байчаров Э.Х., Гольтяпина И.А. и др. Внутриартериальная регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита // Вестн. хир.- 1999.- т. 158, №1.- С. 30-35.
13. Вафин А.З., Байчаров Э.Х., Новиков С.В. Современные подходы к хирургическому лечению инфицированных форм панкреонекроза // Анн. хир. гепатол.- 2002.- т.7, №1.- С.189-190.
14. Вашетко Р.В. Морфология местных и общих патологических процессов при остром панкреатите.: Дисс. докт. мед. наук.- СПб.- 1993.- 310 с.
15. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы.- СПб: «Питер».- 2000.- 320 с.
16. Вашетко Р.В., Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Толстой А.Д. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы .- СПб.: Питер, 2000.309 с.
17. Веронский Г.И. Лечение и профилактика послеоперационного панкреатита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1995. — Т. 154, № 2. -С.20-23.
18. Ветшев П.С., Шулутко A.M., Лотов А.Н. и др. Минимальноинвазивная хирургия при деструктивном панкреатите и его осложнениях // Анн. хир. гепатол. 2002.- т.7, №1.- С. 190.
19. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов О.В. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники и лечения. Красноярск, 1997. - 208 с.
20. Воронин В.М. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 1995. - 21 с.
21. Винник Ю.С., Попов В.О., Суханева Н.В. Наш опыт лечения деструктивных форм острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии.-1996. -Т.1.-С.130- 131.
22. Гагушин В.А. Оперативное лечение панкреонекроза // Хирургия.- 1991.-№2.-С. 110-113.
23. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др. Малоинвазивные технологии в лечении больных с гнойными осложнениями панкреонекроза //Анналы хир. гепатол.- 2002.- Т. 7.- №1.- С. 195.
24. Гельфанд Б. Р., Матвеев Д.В., Сергеева Н.А. и др. Роль портальной бактериемии и эндотоксемии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните // Вестн. хир. 1992.- Т. 148, №1.- С. 21-27.
25. Гельфанд Е.Б., Попов Т.В., Брюхов А.Н., Краснов В.К. Клиническая эффективность антимикробных препаратов при панкреонекрозе // Инфекции в хирургии.- 2008.- Т.6, №1.- С.28-33.
26. Георгадзе А.К., Георгадзе А.А., Гудкова Н.И. Современные принципы иммунокоррекции в лечении острого панкреатита // I Московский международный конгресс хирургов.- М.- 1995.- С. 181-182.
27. Гольцов В.Р. Диагностика и лечение острого панкреатита в ферментативной фазе заболевания: дис.докт. мед. наук. СПб., 2005.- 398
28. Гостищев В.К., Глушко В.А. Этапные эндоскопические некрэктомии в лечении острого деструктивного панкреатита // Хирургия.- 1996.- №1.- С. 93.
29. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Глушко В.А. Активная тактика лечения деструктивного панкреатита в современных условиях // Анналы хирургии, 1997.-№4.-С. 11-17.
30. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургического лечения // Хирургия.- 2003.- №3.- С. 50-54.
31. Гринев М.В., Краснорогов В.Б., Уткин А.К. и др. Интоксикационный синдром и варианты его лечения при остром деструктивном панкреатите // Метод, рекоменд.- СПб.-Ярославль, 1994.- 27 с.
32. Двойнов В.Г. Афферентная терапия в комплексном лечении острого панкреатита: дис.канд. мед. наук. СПб., 2001'. - 122 с.
33. Ерамишанцев А.К., Кадощук Ю.Т. Роль динамической кишечной непроходимости в патогенезе гнойно-некротических осложнений острого панкреатита: 1-й Московский международный конгресс хирургов.- М., 1995.-С. 204-206.
34. Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В. и др. Диагностика и тактика лечения острого панкреатита // Мат. 1-го Московского международного конгресса хирургов. -1995. С. 160 - 162.
35. Ерюхин, И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике.-Санкт-Петербург: Издат. «Logos», 1995. 304 с.
36. Запорощенко Б.С. Изменения энзиматической активности крови и уровня фактора опухолевого некроза при лечении экспериментального панкреатита пентоксифиллином // Клиническая хирургия. 1998. - № 3. - С. 13-14.
37. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Оценка обьема органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность // Анналы хирургии.- 2002.- №1.- С. 35- 42.
38. Иванов П.А., Синев Ю.В., Щербук А.Н. и др. Определение показаний к лечебно-диагностической лапароскопии с помощью значения коэффициента тяжести больных острым панкреатитом // Хирургия.- 1997.- №1.- С. 38-40.
39. Иванов Ю.В. Эффективность метода эндоскопической медикаментозной терапии в лечении острого панкреатита // Эндоскопическая хирургия.- 1998.-№1.- С. 20.
40. Иванов Ю.А., Мозгалин А.Г. Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита // Анналы хирургии. 1999. - № 3. - С.9 - 12.
41. Каримов Ш.Н. Прогностические критерии острого панкреатита // Вестн. хир.- 1993.-№3.- С. 46-47.
42. Кичев Г.С., Беляев Ю.А., Озерова И.В. Даларгин в комплексном лечении панкреонекроза // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов.Волгоград.-2000.- С. 52
43. Ковальчук В.И., Хрячков В.В., Шихман М.Е. Печень при остром панкреатите. —Челябинск: Издат. «Книга», 1993. 216 с.
44. Козлов И.В. Сочетание эндоскопической криодеструкции и локальной гипотермии поджелудочной железы в лечении распространенного геморрагического панкреонекроза// Клинич. Хирургия,- 1991.- №1.- С. 54-55.
45. Козлов В.А., Стародубов В.И. Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментоскопия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита / Издат. Уральского университета, 1988.- 156с.
46. Козлов В.А., Козлов И.В., Головко Е.Б. Лапароскопический метод лечения панкреонекроза // VIII Всероссийский сьезд хирургов. Тез. Докл. Краснодар, 1995.- С. 592-593.
47. Козлов В.К., Лебедев В.Ф., Толстой А.Д. Патогенетическая иммуноориентированная терапия при тяжелой хирургической патологии // Цитокины и воспаление.- 2002.- т. 1, №2.- С.45.
48. Кон Е.М., Черкасов В.А., Урман М.Г. и др. Острый панкреатит: клиника, диагностика, программа комплексного лечения. — Пермь: Пермская гос. мед. академия, 2001. 182 с.
49. Коровин А.Я., Петров Ю.И., Маскин С.С., Малышева Л.Г. Роль эндоскопических оперативных пособий в лечении острого панкреатита // Эндоскопическая хирургия.- 1997.- №1.- С. 69.
50. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия.- СПб: «Фолиант».- 2000.- 432 с.
51. Краснорогов В.Б. Острый деструктивный панкреатит и парапанкреатит. Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Л., 1990.- 33 с.
52. Краснорогов В.Б., Мосягин В.Б., Смелянский А.И. и др. Упреждающая тактика лечения тяжелых форм острого панкреатита // Методич. рекомендации.- СПб, 1998.- 26 с.
53. Кубышкин В.А., Светухин A.M., Буриев И.М. и др. Выбор метода лечения поздних гнойных осложнений деструктивного панкреатита // Анн. хир. гепатол. 2002.- т.7, №1.- С. 210-211.
54. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Бронтвейн А.Т.,Шалаева Т.И., Попова Е.Ю. Распространение патологического процесса в забрюшинном пространстве при некротическом панкреатите // Хирургия (Consilium medicum) 2004 .-№2.-С. 11-16.
55. Кутяков М.К., Ермолов В.А., Баскаков В.А. Дренирующие операции на магистральных желчных путях при хирургическом лечении хронического и острого панкреатита // Хирургия.- 1991.- №11.- С. 57-59.
56. Малахова М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации // Эфферентная терапия.- 1995.- №1.- С. 61-64.
57. Малиновский Н.Н., Брехов Е.И., Оглоблина О.Г. и др. Специфическая плазмосорбция протеиназ — новый подход к лечению острого панкреатита // Хирургия.- 1991.- № 10.- С. 35-40.
58. Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П., Решетников Е.А. и др. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия.- 2000.- №1.-С.4-7.
59. Мамакеев М.М., Сопуев А.А., Иманов Б.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза // Хирургия.- 1998.- №7.- С. 31-33.
60. Маят B.C., Атанов Ю.П., Буромская Г.А. Нерешенные вопросы лечения панкреонекроза//Хирургия,- 1983.- №10.- С.5.
61. Михайлович В.А., Беляков Н.А., Мирошниченко А.Г. и др. Толстокишечная детоксикация и метаболическая коррекция // Метод.пособие для врачей.- СПб: МАЛО, 1995.- 18 с.
62. Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с острым холецистопанкреатитом // Эндоскопическая хирургия.-1997.- №1.- С. 77
63. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Васильев И.Т., Тувина Е.П. Антиоксидантная терапия острого панкреатита //Анналы хирургии,- 1997.-№1.- С. 67-70.
64. Назаренко П.М., Никулин В.В., Пономаренко А.А. Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита // Хирургия.- 1997.- №9.- С. 23-25.
65. Неймарк И.И. Эфферентная детоксикационная терапия в комплексном лечении острого панкреатита // Вестн. хир. — 1993.- №5.- С. 136-140.
66. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В., Иманалиев М.Р. Эхотомография в диагностике и лечении острого панкреатита.- М.- 1995.
67. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. -М.:ВУНМЦМЗ РФ, 1998. 170 с.
68. Павлов В.В. Лечение острого панкреатита // Тезисы науч.-практ. конф. "Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра". Омск, 1996. - С. 72-73.
69. Пашков В.Г., Аносов С.А. Первый опыт лапароскопических операций у больных холециститом и панкреатитом // Эндоскопическая хирургия.- 1997.-№1,- С. 84.
70. Пашков В.Г., Аносов С.А. Использование лапароскопии в лечении деструктивного панкреатита // Эндоскопическая хирургия.- 1998.- № 1. С. 37.
71. Пенин В.А., Емельянов С.И., Рыбаков Г.С. и др Энтеральная коррекция гомеостаза при остром панкреатите. Хирургия. -1996.-№ 2.-С. 8-11.
72. Перегудов С.И. Роль эндогенной кишечной микрофлоры в патогенезе разлитого перитонита: Автореф. дисс. . канд. мед. наук —Л., 1992.- 20 с.
73. Пиковский Д.Л., Макаров Н.А., В.П. Прадусов В.П. и др Практика хирургии панкреонекроза // Хирургия. 1997. - № 2. - С. 163 - 165.
74. Погребняков В.Ю., Лобанов С.Л. Малоинвазивная хирургия кист поджелудочной железы // Эндоскопическая хирургия .- 1998.- №1.- С. 38.
75. Поколюхин С.Н. Значение неотложной лапароскопии в ранней диагностике и тактике лечения острого холецистита и панкреатита / Дисс. канд. мед. наук.- JL, 1984.- 16с.
76. Попов Т.В., Глушко А.В., Яковлева И.И., Гельфанд Б.Р. Опыт использования препарата Селеназа в комплексе интенсивной терапии больных с деструктивным панкреатитом // Инфекции в хирургии.- 2008.- Т.6, №1.-С. 54-57.
77. Прудков М.И.,Галимзянов Ф.В. и др. Результаты лечения больных распространенными формами деструктивного панкреатита с комплексным применением малоинвазивных и эндоскопических технологий // Эндоскопическая хирургия.- 1998.- № 1.- С. 41.
78. Прудков М.И., Совцов С.А. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита // Анн. хир. гепатол. 2002.- т.7, №1.- С. 220-221.
79. Пугаев А.В., Богомолова А.С., Багдасаров В.В. и др. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита Вестн. хир. 1995.- №1.- С. 32-36.
80. Пугаев А. В., Багдасаров В. В. Хирургическое лечение гнойных осложнений гнойного панкреатита. Хирургия. - 1997. - №2. - С. 79-83.
81. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский Н.И., Агафонов И.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита // Хирургия.- 1998.№6.С81-84
82. Рыбаков Г.С., Демидов Д.А. Видеолапароскопия в комплексном лечении больных с деструктивным панкреатитом // Эндоскопическая хирургия.-1997.- №1.- С. 92.
83. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит.М.1983.- 239
84. Савельев B.C., Масленников М.Ф., Кубышкин В.А. Отдаленные результаты консервативного и опретивного лечения панкреонекроза // Хирургия.- 1993.-№ 7.- С. 11-17.
85. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и др. Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе // Анналы хир. гепатологии. Тула, 1996. - Т.1. -С.172- 173
86. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Комплексное лечение панкреонекроза (дискуссия)//Анналы хир.гепатол.-2000.№5.-С.61-66.
87. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургическая тактика при панкреонекрозе // Анналы хирургии.- 2003.- №3.- С. 30-36.
88. Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И. и др. Комплексное эндохирургическое лечение острого панкреатита.- Эндоскопическая хирургия.- 1998.- №1.- С. 48.
89. Сирбу И.Ф., Капшитар А.В., Могильный В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита // Хирургия.- 1993.- №1.- С. 47-51.
90. Соломенников А.В., Беляков Н.А., Мирошниченко А.Г. и др. Энтеросорбция и сорбционный кишечный диализ методы детоксикации при острых хирургических заболеваниях // Очерки по детской урологии .- М., 1993.- 120 с.
91. Степаненко М.Н., Мазунин В.Д., Исаев А.О. Лапароскопические вмешательства при остром панкреатите / Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии ( Тез. междунар. конф. 6-7 сентября 1995).- СПб.- 1995.- С. 58-59.
92. Тарабрин В.И., Бедин В.В., Шабурин А.В. Лапароскопическая хирургия острого холецистита, панкреатита и механической желтухи // Тез. докл. VIII Всероссийского сьезда хирургов,-Краснодар.- 1995.- С. 398-400.
93. Тарасенко B.C., Смолягин А.И., Кубышкин В.А. Особенности иммунного статуса при остром панкреатите // Хирургия.- 2000.- №8.- С. 51-55.
94. Тарасенко B.C., Никитенко В.И., Стадников А.А. Экспериментально-клиническое обоснование применения споробактерина в комплексном лечении панкреонекроза // Вестник хирургии.- 2002.- Т. 161, №1.- С. 72-75.
95. Толстой А.Д. Острый панкреатит. Трудности, возможности, перспективы. (Клинические лекции).- СПб, Предприятие СПб Союза художников.- 1997.- 139 с.
96. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Краснорогов В.Б. и др. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит.- СПб.- 1999.- 125 с.
97. Толстой А.Д., Медведев Ю.В., Гольцов В.Р. и др. Клиническая апробация олифена при остром панкреатите // Тег. Med. nova.- 2001.- №4.- С. 13-15.
98. Толстой А.Д. Панов В.П., Краснорогов В.Б. и др. Парапанкреатит.- СПб.: Изд. «Ясный свет».- 2003.- 256 с.
99. Толстой А.Д., Панов В.П., Захарова Е.В. Шок при остром панкреатите. -СПб.: Издат. «Скиф», 2004. 64 с.101 .Топчиашвили 3. А., Кацарава М.М., Закария Р.Е. Лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия. 1990. - №10. — С.89 — 94.
100. Федорина Т.А. Патологическая анатомия атеросклероза артерий поджелудочной железы человека и ее островкового аппарата при сахарном диабете в пожилом и страрческом возрасте: Автореф. дисс. . докт. Мед. наук.- М., 1995.-31 с.
101. Федоров В.Д., Данилов М.В., Глабай В.П. и др Хирургическое лечение деструктивного панкреатита // Анналы хир. гепатологии. — Тула, 1996. — Т.1.- С.185.
102. Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургическое лечение панкреонекроза // Анналы хир.- 1999,- №4,- С. 6.
103. Филимонов М.И., Бурневич С.З., Куликов В.М. и др. Хирургическое лечение распространенного инфицированного панкреонекроза с позиции особенностей его патоморфологии // Анналы хирургии.- 2004.- №5.- С. 29- 32
104. Филин В.И. О фазах развития и клинических формах острого панкреатита // Вестн. хир.- 1982.- №6.- С. 20-24.
105. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы.- Л.- 1982.- 248 с.
106. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей.- СПб.: Питер.- 1994.- 416 с.
107. Цыбуляк Г.Н. Анаэробная инфекция // Вестник хирургии.- 1995.- Т. 154, №1.- С. 105-110.
108. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е. и др Хирургия поджелудочной железы. — Симферополь: Таврида, 1997. — 438 с.
109. Шалимов C.A., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения.- Киев.- 1990.- 139 с.
110. Шевчук М.Г., Остапенко Е.А., Герих А.П., Кахио С.А. Тактика лечения острого панкреатита // Клинич. хирурия.- 1994.- №11.- С. 15-17.
111. Шелагуров А.А. Панкреатит.-М.: Медицина.- 1970.
112. Шкроб О.С., Лотов А.Н., Заводнов В .Я. и др. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его осложнений // Хирургия.- 1996. №5С 21-25
113. Шугаев А.И. Эндогенная интоксикация при остром деструктивном панкреатите//Автореф.дисс.докт.мед.наук.-Л.-1989.с38
114. Шугаев А.И. Острый панкреатит (Пособие для врачей) Л.- 1989.- 18 с.
115. Шугаев А.И. Острый панкреатит / В кн. Неотложная хирургия органов брюшной и грудной полостей в гериатрии (под ред. А.И.Шугаева) СПб, Диада.-2000.- 300с.
116. Юдин, В.А. Диагностика, комплексное лечение острого панкреатита и его осложнённых форм: автореф. дис. . д-ра мед. наук. / В.А. Юдин. -Рязань, 1993. -36 с.
117. Ammory B.J., Leeder Р.С., King R.F. Early increase in intestinal permeability in patients with severe acute pancreatitis: correlation with endotoxemia, organ failure and mortality // J.Gastrointest. Surg.- 1999.- v.3 (3).- P. 252-253.
118. Andriulli A., Leandro G., Clemente R. et al. Meta-analysis of somatostatin, octreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis // Aliment. Pharmacol. Ther. 1998. - Vol. 12. - № 3. - P. 237-245.
119. Banks P.A., Gerzov S.G., Langevin R.E. et al. CT- guided aspiration of superected pancreatic infection bacteriology and clinical outcome // Int. J. Pancreatology.- 1995.- Vol. 18,№ 3.- 3. 265-270.
120. Banks P.A. Practice guidelines in acute pancreatitis // Amerrican Journal of Gastroenterology.- 1997.- № 92.- P. 377-386.
121. Bassi D.G., Foitzik Т., Rattner D.W. et. al. Failure of pentoxifylline to ameliorate severe acute pancreatitis in the rat: results of a prospective, randomized, controlled study // Crit. Care Med. 1994. - Vol. 22. - № 12. - P. 1960-1963.
122. Bassi C., Mangiante G., Falconi M. et al. Prophylaxis for septic complications in acute necrotizing pancreatitis // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. -2001. — Vol.8. -№3. -P.211 —215.
123. Beaux A.C., 0,Riordain M.G., Ross J.A. et al. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interleukin-8 release in severe acute pancreatitis //Nutrition.- 1998.- v.14, №3.- 3. 261-265.
124. Beger H.G., Bittner R ., Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis // Gastroenterology. 1986. - vol.91, №2.- P. 433-438.
125. Beger H.G. Operative management of necrotizing pancreatites-necrosectomy and continuous closed postoperative lavage of the lesser sac // Hepatogastroenterology.- 1991.- Vol. 38.-P. 129-133.
126. Beger H.G., Uhl W., Berger C. Surgical therapy of acute pancreatitis // Helv. Chir.Acta.- 1992,- v. 59 (1).- P. 47-60.
127. Beger H.G., Rau В., Isenmann R. Necrosectomy or anatomically guided resection in acute pancreatitis //Chirurg.- 2000.- v. 71 (3).- P. 274-280.
128. Benchimol D.,Firtion O., Bereder J.M., Chazal M., Bourgeon A., Richelme H. Acute pancreatitis treated in a surgery ward. Apropos of 57 cases // J. Chir.- 1996.-Vol. 133.-№5.-P. 208-213.
129. Berger P., Mollema R., Girbes A.R. et al. Acute pancreatitis: a protocol for diagnosis and treatment // Med. Tijdschr Geneeskd.- 2002.- v. 146 (1) P. 532-534.
130. Birk D., Schoenberg M.H., Eisele S. et al. The role of oxygen radicals in acute pancreatitis // Med. Klin.- 1995.- v.90, №1.- P. 32-35.
131. Bittner R. Clinical significance and management of pancreatic abscess and infected necrosis complicating acute pancreatitis // Ann. Ital. Chir.- 1995.- v.66 (2)- P.217-222.
132. Bloechle C., Kusterer K., Kuehn R.M. et al. Inhibition of bradykinin B2 receptor preserves microcirculation in experimental pancreatitis in rats // Am. J. Physiol.- 1998.- v.274, №1.- P. 42-51.
133. Borzellino G., Ricci F., Veraldi D., Cordiano C. Role of endolaparoscopic surgery in acute biliary pancreatitis. In: Lezoche E., Paganini A.M., Bergi G. (eds) Thoracolaparoscopic and minimally invasive surgery.- Milano, Italy, 1995.- P. 145-148.
134. Buchler M., Uhl W., Beger H.G. Complications of acute pancreatitis and their management // Curr. Opin. Gen. Surg.- 1993.- v. 15, №3.- P. 282-286.
135. Buchler M.W., Gloor В., Muller C.A. et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection // Ann. Surg.-2000.- v. 232 (5).- P. 619-626.
136. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis.- Atlanta, 1992.
137. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis // Arch.Surg. 1993. - Vol. 128 - P. 586 - 590.
138. Braganza J.M., Scott P., Bilton D. et al. Evidance for early oxidative stress in acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol.- 1995.- v. 17, №1.- P. 69-81.
139. Branum G., Galloway J., Hirchowitz W. et al. Pancreatic necrosis: results of necrosectomy, packing, and ultimate closure over drains // Ann. Surg. 1998. -Vol. 227. - № 6. - P. 870-877.
140. Brummelkamp W., Bakker D. Gas gangrene // Cost W., Mandema E. (eds) Spoedeise de Gevallen in de interne Kliniek.- Brussels- Elsevier- Ansterdam.-1978.-P. 73-88.
141. Brunelli A., Scutti G. An ultrastructural study to investigate the effect of allopurinol on cerulein-induced damageto pancreatic acinar cells in rat // Int. J. Pancreatol.- 1998.- v. 23, №1,- P. 25-29.
142. Canal D.F., Broadie Т.A. Results of laparocholecystectomy for the treatment of gallstone pancreatitis // Am.Surg.- 1994.- V.60.- P. 495-499.
143. Carr-Locke D.L. Role of endoscopy in gallstone pancreatitis (Review) // Amer. J. of Surg.- 1993.- Vol. 165.-№ 3.-P. 519-521.
144. Cicalese L., Sahai A., Sileri P. et al. Acute pancreatitis and bacterial traslocation // Dig. Dis. Sci.- 2001.- v.46 (5).- P. 1127-1132.
145. Cooperman A.M., Siegel J., Neff R. et al. Gallstone pancreatitis: Combined en doscopic and laparoscopic approaches // J. Laparoendosc. Surg.- 1991.- №1.-P. 115-117.
146. Cuschieri A. Laparoscopic surgery of the pancreas (Review) // J. of the Royal College of Surgeons of Edinburgh.- 1994.- Vol. 39.- № 3.- P. 178-184.
147. Czako L., Takacs Т., Varga I.S. et al. Involvement of oxygen-derived free radicals in L-arginine-induced acute pancreatitis // Dig. Dis. Sci.- 1998.- v.43, № 8.-P. 1770-1777.
148. Dabrowski A., Gabryelewicz A. The effect of nafamostat mesilate (FUT-175) and gabexate mesilate (FOY) on multiorgan oxidant-antioxidant balance in acute experimental pancreatitis // J. Physiol. Pharmacol. 1994. Vol. 45.№ 3. P. 455-465
149. Dabrowscki A., Gabryelewicz A., Chyczewski L. The effect of platelet activating factor antagonist on acute experimental pancreatitis with reference to multiorgan oxidative stress // Int. J. Pancreatol. 1995.-v. 17, №2.- P. 173-180.
150. De Lorio A.V., Vitale G.C., Reynolds M., Larson G.M. Acute biliary pancreatitis // Surg. Endosc.- 1995.- № 9,- P. 392-396.
151. Denham W., Denham D., Yang Y. et al. Transient human gene therapy: a novel cytokine regulatory strategy for experimental pancreatitis // Ann. Surg. -1998. Vol. 227. - № 6. - P. 812-820.
152. Dib M., Wang X., Andersson E., Drewsen G., Andersson R. Acute phase response in acute pancreatitis: a comparison with abdominal sepsis // Scand. J. Gastroenterol.- 2003; 10.-P. 1072-1076.
153. Dineen P. The importance of the route ofinfections in experimental biliary tract obstruction // Surg.Gynec.Obst.- 1964.- vol.119, №5.- P. 1001-1008.
154. Dugernier Т., Laterre P.F., Reynaert M.S. Prognosis and intensive care of severe acute pancreatitis // Rev. Prat. 1996.- v. 46, №6.- P. 693-703.
155. Dugernier Т., Laterre P.F., Reynaert M.S. Ascites fluid in severe acute pancreatitis: from patophysiology to therapy // Acta Gastroenter. Belg.- 2000.-v.63 (3)-P. 264-268.
156. Esposito S. Immune system and surgical site infection // J. Chemother.-2001.- v. 13, №1.- P. 12-16.
157. Fagniez P.L., Panis Y. Surgical treatment of acute pancreatitis // Rev. Prat. -1996. Vol. 46. - № 6. - P. 704-708.
158. Fan S.T., Lai E.C., Мок F.P. et al. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy // N. Engl. J. Med.- 1993.- Vol. 328.- P.228-232.
159. Farkas G., MartonJ., Mandi Y., Szederkenyi E. Surgical strategy and management of infected pancreatic necrosis //Br. J.Surg. 1996. Vol.83№7.P.930-933
160. Femandez-Cruz L., Navarro S., R. Valderrama R. Acute necrotizing pancreatitis: A multicenter study//Hepatogastroenterology. 1994.Vol.41.P. 185- 189
161. Fink M.P. Surgical infections: blocking the mediator cascade responsible for sepsis and septic shock // Curr. Opin. Gen. Surg. 1993. - Vol. 24. - № 2. - P. 19-25
162. Furukawa M., Kimura Т., Yamaguchi H. Et al. Role of oxygen-derived free radicals in hemorrhagic pancreatitis induced by stress and cerulein in rats // Pancreas.- 1994.- v.9, №1.- 3. 67-72.
163. Gabryelewicz A. Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis Current view // Rocz. Akad. Med. Bialymst.- 1995.- v. 40, №2.- P. 218-226.
164. Gebhardt C., Kraus D. Acute pancreatitis conservative versus surgical therapy // Wien. Med. Wochenschr. 1997.- v. 147, №1.- P. 2-5.
165. Ghelase F., Purcaru F., Bondari A. et al. Severe acute pancreatitis Its management and experience // Chirurgia.- 1997.- v. 92, №5.- P. 299-308.
166. Glanotti L., Braga M., Alexander J.W. The intestine: a central organ in the pathogenesis of septic complication in acute pancreatitis // Chir.Ital.- 1995.- Vol. 47, № 2.- P. 14-24.
167. Glattli A., Reischl H., Seiler C. et. al. Biliary pancreatitis — a good indication for laparoscopic cholecystectomy // Helvetica Chirurgica Acta.- 1993.- Vol. 59.-№ 4.- P. 561-565.
168. Gloor В., Uhl W., Buchler M.W. Changing concepts in the surgical management of acute pancreatitis // Bailieres Best Pract Res Clin Gastroenter. -1999- v. 13 (2)-P. 303-315.
169. Gloor В., Uhl W., Muller C.A., Buchler M.W. The role of surgery in the management of acute pancreatitis // Kan. J. Gastroenter.- 2000.- v. 14.- P 136-140.
170. Gloor В., Ahmed Z., Uhl W., Buchler M.W. Pancreatic disease in the elderly // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol.- 2002.- v. 16, №1.- P. 159-170.
171. Gloor В., Schmidtmann A.B., Worni M. Et al. Pancreatic sepsis — prevention and therapy // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol.- 2002.- v. 16, №3.- P. 379-390.
172. Gotzinger P., Sautner Т., Spittler A. et al. Severe acute pancreatitis causes alterations in HLA-DR and CD 14 expression on peripheral blood monocytes independently of surgical treatment // Eur. J. Surg.- 2000.- v. 166 (8).- P. 628-632.
173. Graham L.D., Burrus R.G., Burns R.P. Laparoscopic cholecystectomy in biliary pancreatitis // Am. Surg.- 1994.- № 60.- P. 40-43.
174. Guibert L., De Watteville J.C., Gayral F. Gelioscopic treatment of cholelithiasis in benign acute biliary pancreatitis // Gastroenterologie Clinique et Biologique.- 1995.- Vol. 19.- № 10.- P. 747-750.
175. Hallay J., Kovacs G., Szatmari K. et al. Early jejunal nutrition and changes in the immunological parameters of patients with acute pancreatitis // Hepatogastroentero1.- 2001.- v. 48, № 41.- P. 1488-1492.
176. Harada H., Miyake H., Ochi K. et al. Clinical trial with a protease inhibitor gabexate mesilate in acute pancreatitis//Int. J.Pancreatol.1991 Vol. 18.№ 9.P.75-79
177. Heinz J., Baer U., Schink S. Results of surgical therapy of acute pancreatitis // Zentralbl. Chir.1995.- Vol. 120.- № 4.- P. 316-322.
178. Hirota M., Kimura Y., Ishioko T. et al. Visualization of the heterogeneous internal strurture of so-called «pancreatic necrosis» by magnetic resonanceimaging in acute necrotizing pancreatitis // Pancreas 2002.- v. 25.- P. 63-67.
179. Hollender L.F., Meyer C., Kauffrnann J.P. Traitment chirurgical des pancreatites aigus necroticohemorragiques // J. Chir. (Paris). — 1983. V.120, N.ll.-P. 595-601.
180. Janowitz P., Yon Moltke A., Weidmann B. Acute pancreatitis caused by atrial fibrillation? // Dtsch. Med. Wochenschr.- 2002.- v. 127, №50.- P. 2669-2672.
181. Juvonen P.O., Alhava E.M., Takala J.A. Gut permeability in patients with acutepancreatitis//Scand.J.Gastroent.- 2000.-v. 35 (12).-P. 1314-1318
182. Kimura K., Tominaga K., Fujii M. et al. Effects of loxiglumide on experimental acute pancreatitis in comparison with gabexate mesilate // Arzneimittelforschung. 1998. - Vol. 48. - № 1. - P. 65-69.
183. Kingsnorth A.N. Platelet-activating factor // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. -1996. Vol. 219. -№ 7. - P. 28-31.
184. Kivilaakso E., Lempinene M., Makelainen A. Pancreatic resection versus peritoneal lavation for acute fulminant pancreatitis // Ann. Surg. — 1984. -Vol.199. — P. 426.
185. Kobayashi M., Shinagawa K., Sugiura M. et al. Effect of KSG-504, a new CCK-A-receptor antagonist, on experimental acute pancreatitis in rats and mice // Nippon. Yakurigaku. Zasshi. 1996. - Vol. 107. - № 4. - P. 183-195.
186. Kramer K.M., Levy H. Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis: the beginning of an era // Pharmacotherapy.- 1999,- v. 19 (5).- P. 592-602.
187. Kuklinski B. Acute pancreatitis- a «free radical disease": Decreasing mortality by sodium selenite (Na 2 Se О 3) therapy // Z. Gesamte. In. Med.- 1992.-V.47, № 4.-P. 165-167.
188. Lankisch P.G., Pohl U., Otto J. Et al. Xanthine oxidase inhibitor in acute experimental pancreatitis in rat and mice // Pancreas.- 1989.- V. 4, № 4.-P.436-440
189. Lankisch, P.G., Pflichthofer D., Lehnick D. No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis // Pancreas.2000.Vol.20P.319 322
190. Lawson D.W., Daggett W.M., Civetta J.M. Surgical treatment of acute necrotizing pancreatitis // Ann. Surg. 1970. - P.172 - 205.
191. Lehman G.A., Sherman S., Hawes R.H. Endoscopic management of recurrent and chronic pancreatitis (Review) // Scandinavian Journal of Gastroenterology -Supplement.- 1995.- Vol. 208.- P. 81-89.
192. Lonardo A., Grisendi A., Bonilauri s. et. al. Ischaemic necrotizing pancreatitis after cardiac surgery // Hal. J.Gastroenterol. Hepatol.- 1999.-V. 31 № 9.P. 872-875
193. Mainous M.R., Tso L., Berg R.D., Deitch E.A. Sdudies of the route, magnitude and time course of bacterial translocation in a model of systemic inflammation // Arch. Surg.- 1991.- Vol. 126.- № 1.- P. 33-37.
194. Manabe Т., Hirano Т., Imanishi K. et al. Protective effect of nafamostat mesilate on cellular and lysosomal fragility of acinar cells in rat cerulein pancreatitis // Int. J. Pancreatol. 1992. - Vol. 12. - № 2. - P. 167-172.
195. Manfredi H., Brizi M.G., Canade A. Imaging of acute pancreatitis // Rays.-2001.- v. 26 (2).-P. 135-142.
196. Marton J., Farkas G., Nagy Z. et al. Plasma levels of TNF and IL-6 following induction of acute pancreatitis and pentoxifylline treatment in rats // Acta. Chir. Hung. 1997. - Vol. 36. - № 4. - P. 223-225
197. Matsuno S. Initial treatment of severe acute pancreatitis // Surg. Today.-1997.- Vol. 27, №11.- P. 981-982.
198. Mc Fadden D.W., Reber H.A. Indications for surgery in severe acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol.- 1994.- Vol. 15.- № 2.- P. 83-90.
199. Mc. Kay C., Curran F.J., SharplesC.E. et al. The use of lexipafant in the treatment of acute pancreatitis // Adv. Exp. Med. Biol.1996.Vol. 416. № 365-370
200. Messori A., Rampazzo R., Scroccaro G. et al. Effectiveness of gabexate mesilate in acute pancreatitis. A metaanalysis // Dig. Dis. Sci. 1995. - Vol. 40. -№ 4. - P. 734-738.
201. Mier J., Leon E.L., Castillo A. et al. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis // Am. J. Surg. 1997. - Vol.173 — P.71 - 75.
202. Nakano S., Tachibana I., Otsuki M. Effect of the cholecystokinin receptor antagonist loxiglumide on pancreatic exocrine function in rats after acute pancreatitis // Pancreas. 1995. - Vol. 10. - № 3. - P. 287-294.
203. Nakano S., Kihara Y., Otsuki M. CCK administration after CCK receptor blockade accelerates recovery from cerulein-induced acute pancreatitis in rats // Pancreas. 1998. - Vol. 16. - № 2. - P. 169-175
204. Neoptolemos J.P., Stonelake P., Radley S. Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis //Hepatogastroenterology.- 1993.- Vol. 40.- P. 550-555.
205. Neoptolemos J.P., Raraty M., Finch M., Sutton R. Acute pancreatitis: the substantial human and financial costs // Gut.- 1998.- Vol. 42.- № 6.- P. 886-891.
206. Niederau C., Niederau M., Borchard F. et al. Effects ofantioxidants and freeradical scavengers in three different models of acute pancreatitis // Pancreas.-1992.- V. 7, № 4.- P. 486-496.
207. Nonaka A., Manabe Т., Kyogoku Т., Tamura K., Tobe T. Role of free radicals in the development of acute mild and severe pancreatitis in mice // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi.- 1990.- V. 97, № 5.- P. 1212-1216.
208. Nonaka A., Manabe Т., Tobe T. Effect of a new synthetic ascorbine acid derivative as a free radical scavenger on the development of acute pancreatitis in mice // Gut. 1991.- V. 32, № 5.- P. 528-532.
209. Norman J., Yang J., Fink G. et al. Severity and mortality of experimental pancreatitis are dependent on interleukin-1 converting enzyme (ICE) // J. Interferon. Cytokine. Res. 1997. - Vol. 17. - № 2. - P. 113-118.
210. Oishi K., Wada J., Nagake Y. et al. Fatal pancreatitis associated with systemic amyloidosis in a rheumatoid arthritis patient //J.Med.-2000.-V.31,№5-6.-P.303-310
211. Olah A., Belagui T. , Issekutz A. et al. Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis // Br. J. Surg.- 2002.- V. 89, № 9.- P. 1103-1107.
212. Okumura Y., Bamba Т., Shintani Y. et al. Effect of KSG-504, a new synthetic cholecystokinin receptor antagonist on ethionine-induced acute pancreatitis in rats // Nippon. Shokakibyo. Gakkai. Zasshi. 1993. - Vol. 90. - № 12. - P. 3032-3040.
213. Pamoukian V.N., Gagner M. Laparoscopic necrosectomy for acute necrotizing pancreatitis//J.Hepatobiliary. Pacreat. Surg.- 2002.-V.8,№ 3.P.221-223
214. Pederzoli P., Bassi С ., Vesentini S. et al. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophlaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem // Surg. Gynecol. Obstet.- 1993.-V.176,№ 5. P.480-483
215. Pellegrini C.A. Surgery for gallstone pancreatitis // Am. J. Surg.- 1993.- Vol. 165.-P. 515-518
216. PezzilliR., Billi P., Beltrandi E. et al. Impaired lymphocyte proliferation in human acute pancreatitis // Digestion.- 1997.- V. 58, № 5.- P. 431-436.
217. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Barbieri A.R. Clinical usefullness of the serum carboxypeptidase В activation peptide in acute pancreatitis // JOP. 2000. -Vol. 1. - № 3. - P. 58-68.
218. Piironen A., Kivissari R., Kemppainen E. Detection of severe acute pancreatitis of contrast- enhanced magnetic resonance imaging // Eur. Radiol.-2000.-v. 10(2).-P. 354-361.
219. Prat F., Pelletier G., Buffet C. Traitement endoscopique dans la pancreatite aigue biliaire // Presse Medicale.- 1996.- Vol. 25.- P. 1620-1622.
220. Ranson J.H. Acute pancreatitis.- London- Tindall, 1990.- P. 303-330.
221. Rao R., Prinz R.A., Kasantzev G.B. et al. Effects of granulocyte colony-stimulating factor in severe pancreatitis // Surgery.- 1996. Vol.119, № 6.P 657-663
222. Raraty M.G. et al. Acute pancreatitis and organ failure: pathophysiology, natural history, and management strategies // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2004. -Vol.6. №2. — P.99 — 103.
223. Rau В., Cebulla M., Uhl W. et al. The clinical value of human pancreas-specific protein procarboxypeptidase- В as an indicator of necrosis in acute pancreatitis: Comparison to CRP and LDH // Pancreas.- 1998.- V. 17, № 2,- P. 134-139.
224. Rivera J.A., Werner J., Warshaw A.L. et al. Lexipafant fails to improve survival in severe necrotizing pancreatitis in rats // Int. J. Pancreatol. 1998. - Vol. 23.-№2.-P. 101-106.
225. Robinson P.I., Sheridan H.R. Pancreatitis: CT and MRI imaging // Eur. Radiol. 2000.- v. 10 (3).- P.401-408.
226. Rothlin M. Does every patient with pancreatitis disease need ultrasound examination // Sw. Surg. 2000.- v. 6(5).- P. 211-215.
227. Saadia R., Schein M., Mac Farlane C., Boffard K.D. Gut barrier function the surgeon // Brit. J. Surg.- 1990.- Vol. 77.- № 5.- P. 487-492.
228. Samel S., Laning S., Lux A. et al. The gut origin of bacterial pancreatic infection during acute experimental pancreatitis in rats // Pancreatology.- 2002.- v. 2 (5).- P. 449-455.
229. Sanfey H., Bulkey G.B., Cameron J.L. The pathogenesis of acute pancreatitis : the source and role of oxygen-derived free radical in three different experimental models // Ann. Surg. 1985; 201.- P. 633-639.
230. Schietroma M., Lattanzio R., Risetti A. et al. Treatment of acute biliary pancreatitis in the aged in endolaparoscopic era // Minerva. Chir. 1999.-V.54.- № 10.-3.677-684.
231. Schietroma M., Carlei F., Leroche E. Et. al. Acute biliary pancreatitis: Stading and management // Hepatogastroenterology.- 2001.-V.48,№ 40.-P.988-993
232. Schmid S., Uhl W., Buchler M.W. Protease-antiprotease interactions and the rationale for therapeutic protease inhibitors // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. -1996.-Vol. 219.-P. 47-50.
233. Schoenberg M.H., Rau В., Beger H.G. Diagnose und Therapie des primaren Pankreasabscesses // Chirurg.- 1995.- Bd. 66.- S. 588-596.
234. Schulz H., Schulz E. Akute pankreatitis atiologie, pathologische anatomie und pathogenese // Zschr. Inn. Med. - V. 117. - №8. - 1990. - P. 467-475
235. Slavin J., Ghanch P., Sutton R. et al. Management of necrotizing pancreatitis // World. J. Gastroenterol.- 2001.- V. 7, № 4.- P. 476-481.
236. Soper N.J., Brunt L.M., Callery M.P. et al. Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of acute gallstone pancreatitis // Am. J. Surg.-1994,- Vol. 167.-P. 42-51.
237. Steinberg W., Tenner S. Acute pancreatitis // N. Engl. J. Med.- 1994,- Vol. 330.- P. 1198-1210.
238. Sweiry J.H., Mann G. E. Role of oxydative stress in the pathogenesis of acute pancreatitis // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1996.- V. 219.- P. 10-15.
239. Takeda K., Matsuno S., Sunamura M., Kobari M. Surgical aspects and management of acute necrotizing pancreatitis: Recent results of a cooperative national survey in Japan // Pancreas.- 1998.- V. 16, № 3,- P. 316-322.
240. Takeyama Y., Nischikawa J., Ueda Т., Ногу Y. Thimic atrophy caused by thymocyte apoptois in experimental severe acute pancreatitis // J. Surg. Res.-1998.- V. 78, № 2.- P. 97-102.
241. Tanaka N., Murata A., Uda K. et al. Interleukin-1 receptor antagonist modifies the changes in vital organs induced by acute necrotizing pancreatitis in a rat experimental model // Crit. Care. Med. 1995. - Vol. 23. - № 5. - P. 901-908.
242. Tanguy M., Malledant Y., Bleichner J.P., Ann Fr. Severe acute pancreatitis: Diagnostic approaches and therapeutic implication // Anesth. Reonim. 1993.- V. 12, №3.- P. 293-307
243. Tani S., Okabayashi Y., Nakamura T. et al. Effect of a new cholecystokinin receptor antagonist loxiglumide on acute pancreatitis in two experimental animal models // Pancreas. 1990. - Vol. 5. - № 3. - P. 284-290.
244. Targarona E.M., Balague C., Espert J.J. et al. Laparoscopic treatment of acute pancreatitis // International Surg. 1995.- Vol. 80.- № 4.- P. 365- 368.
245. Tenner S., Banks P.A. Acute pancreatitis: nonsurgical management // World J. Surg. 1997.-Vol.21.-№2.-P. 143- 148.
246. Tsai K., Wang S.S., Chen T.S. et al. Oxidative stress: An important phenomenon with pathogenetic significance in the progression of acute pancreatitis // Gut.- 1998.- V. 42, № 6.- P. 850-855.
247. Uhl W., Isenmann В., Buchler M.W. Infection, complicated pancreatitis // New Horiz. 1998.- v. 6 (2).- P. 572-579.
248. Uomo G., Galloro V., Rabitti P.G. et al. Early endoscopic cholangiopancreatography and sphincterotomy in acute biliary pancreatitis: report of 50 cases // Ital. J. Gastroenterol.- 1991.- Vol. 23.- P. 564-566.
249. Uomo G. Inflammatory pancreatic diseases in older patients: recognition and management // Drugs. Aging.- 2003.- V. 20, № 1.- P. 59-70.
250. Virlos I.T., Manson J., Schofield D., Mc Cloy R.F., Eddleston J.M. Intravenous n- acetylcystein, ascorbic acid and selenium-based anti-oxidant therapy in severe acute pancreatitis//Scand.J.Gastroenterol.2003.V.38.-P1262-1267
251. Warshaw A.L., Imbembo A.L., Civetta J. M. et al. Surgical intervention in acute necrotizing pancreatitis // Am. J. Surg. 1974. - Vol. 127. - №4. P.484 - 491
252. Watanabe S. Acute pancreatitis: overview of medical aspects // Pancreas.-1998.- V. 16, № 3.- P. 307-311.
253. Wereszczynska-Siemiatkowska U., Mroczko В., Siemiatkowski A. et al. The importance of interleukin 18, glutathione peroxidase, and selenium concentration changes in acute pancreatitis//Dig.Dis.Sci.2004.Vol.49№4P.642-650
254. Werner J., Uhl W., Buchler M.W. Surgical Treatment of Acute Pancreatitis // Curr. Treat. Options Gastroenterol. 2003. - Vol.6. - №5. - P.359 - 367
255. Wiedeck H., Geldner G. Enteral nutrition in acute pancreatitis // Zentral bl. chir.- 2001.- V. 126, № 1,- P. 10-14.
256. Yamamoto M., Takeyama Y., Ueda Т., Hori Y., Nishikawa J., Saitoh Y. Surgical treatment for severe acute pancreatitis: factors which affect the surgical results // Hepatogastroenterology.- 1997.- Vol.- 44.- № 18.- P. 1560-1564.
257. Zhou W. Platelet-activating factor: a mediator of pancreatic inflammation during cerulein hyperstimulation / W. Zhou, B.A. Levine, M.S. Olson // Am. J. Pathol. 1993. - Vol. 142. - № 5. - P. 1504-1512.
258. Zhou W., Levine B.A., Olson M.S. Platelet-activating factor: a mediator of pancreatic inflammation during cerulein hyperstimulation // Am. J. Pathol. 1993. - Vol. 142. - № 5. - P. 1504-1512.
259. Zhu J.F., Fan X.H., Zhang X.H. Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis // Surg. Endosc.- 2001.- V. 15, № 2.- P. 146-148