Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Факторы неблагоприятного прогноза у пациентов с мультифокальным атеросклерозом после каротидной эндартерэктомии

На правах рукописи

Фролов Алексей Витальевич

ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ПОСЛЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

14.01.05 - кардиология

——

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2013

Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Барбараш Леонид Семенович

Огарков Михаил Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, кафедра кардиологии, заведующий кафедрой

Фомина Наталья Викторовна - доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра факультетской терапии, профессор кафедры

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Разумов

fil/lbj /ЧМНКА 3

ZU". 3

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной причиной смерти и инвалидизации населения трудоспособного возраста большинства стран мира [Оганов Р.Г., 2011]. В США и странах Западной Европы показатель смертности достигает 50%, а в Российской Федерации он приближается к 57% [Материалы росстата, 2007; Allender S., 2008; Rosamond W., 2008]. Практически 80% всех ССЗ обусловлены атеросклерозом [Воевода М.И., 2006; Оганов Р.Г., 2011], при этом на долю инсультов, вследствие поражения экстракраниальных артерий, приходится около 20% [Суслина З.А., 2009].

Сложнейшей задачей, стоящей перед практической медициной, является ведение больных с мультифокальным поражением, когда в атеросклеротический процесс могут вовлекаться не только сонные артерии, но и коронарный, периферический, а также висцеральный бассейны [Craver J.M., 2000; Воевода М.И., 2006; Чернявский A.M., 2006]. Частота выявления мультифокального атеросклероза колеблется от 13,5% [Spencer F.А., 2007] до 94% [Kablak-Ziembicka А., 2004]. Больные с поражением экстракраниальных артерий традиционно являются пациентами, наблюдаемыми неврологами. Роль сосудистых хирургов в ведении такого рода пациентов сводится лишь к проведению каротидной эндартерэктомии (КЭЭ). Вместе с тем, учитывая системность атеросклероза, данная категория пациентов должна находиться под наблюдением специалистов различных профилей, в том числе неврологов, кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов. Однако такой принцип ведения пациентов не является общепризнанным в отечественной и зарубежной ангиологии.

Выявление многососудистого поражения не только предопределяет наличие у больных множества факторов риска (ФР) развития ССЗ, но и

является независимым предвестником развития острых атеротромботических событий, неблагоприятного течения послеоперационного периода после реконструктивных операций на артериях [Комаров Л.А., 2004; Белов Ю.В., 2009; Gopaldas R.R., 2011]. В связи с этим вопрос о своевременной первичной и вторичной профилактике сосудистых катастроф имеет особую значимость.

Прогнозирование течения мультифокального атеросклероза (МФА), в том числе течения послеоперационного периода у такой тяжелой категории больных, как пациенты с одновременным поражением экстракраниальных артерий и артерий других бассейнов, является одним из возможных решений в определении предикторов ССЗ, а также в своевременном предотвращении фатальных осложнений. В настоящее время ведутся активные поиски по выявлению новых прогностических маркеров [Палеев Ф.Н., 2009; Гавриленко А.В., 2010], кроме этого уточняется вклад ранее известных [Yusuf S., 2004; O'Donnell М., 2010]. Доказано, что такие модифицируемые ФР, как дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД), курение и ожирение существенно ухудшают прогноз у больных с атеросклерозом [Alverti K.G., 2006; Graham I., 2007; Feinglos M.N., 2008; Gossett L.K., 2009; Steinberg D., 2009; Tayal D., 2011]. Кроме общепризнанных ФР развития и прогрессирования атеросклероза и течения неблагоприятного послеоперационного периода, особую роль в механизме осложнений ССЗ у пациентов с МФА играют различные воспалительные биомаркеры [Гавриленко А.В., 2010]. В последнее десятилетие особенно активно уделяется внимание вопросу об эпигенетических модификациях дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), в частности, ее метилированию, вследствие которого возникает гиперпластический процесс в сосудистой стенке [Kim W.Y., 2006; Packard R.R.S., 2008; Turunen М.Р., 2009; Holdt L.M., 2011]. Однако роль эпигенетических факторов, в том числе модификации ДНК в виде ее метилирования, в прогрессировании атеросклероза до сих пор не определена.

Таким образом, в настоящее время отсутствуют системные представления о роли различных факторов сердечно-сосудистого риска в прогрессировании атеросклероза. Настоящее исследование предполагает на модели пациентов с поражением экстракраниальных артерий, подвергшихся КЭЭ, продемонстрировать роль традиционных и новых ФР в течении МФА.

Цель исследования: определить факторы риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с мультифокальным атеросклерозом после каротидной эндартерэктомии.

Задачи исследования

1. Оценить частоту развития сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, прогрессирующей стенокардии, инсульта, стенокардии высокого функционального класса, прогрессирования хронической сердечной недостаточности, внепланового хирургического вмешательства на других сосудистых бассейнах) у пациентов в течение года после проведения каротидной эндартерэктомии.

2. Оценить значимость клинико-анамнестических факторов (возраста, наличия артериальной гипертензии, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, курения, ожирения) и морфофункциональных факторов для ближайшего и отдаленного периодов после каротидной эндартерэктомии.

3. Оценить роль субклинического неспецифического воспаления в годовых исходах после каротидной эндартерэктомии.

4. Оценить роль эпигенетического фактора в развитии атеросклероза сонных артерий: определить статус метилирования промотора и 1 экзона генов ингибиторов циклин-зависимых киназ СОКИ2А (р161ЫМа и р14АШ:) и СОА7У25 (р15тк4Ь) в тканях сонных артерий у больных атеросклерозом.

5. Сравнить прогностическую ценность различных факторов и разработать комплексную оценку риска неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с атеросклерозом, подвергшихся каротидной эндартерэктомии.

Научная новизна исследования

У больных с мультифокальным атеросклерозом впервые продемонстрирована высокая частота развития сердечно-сосудистых событий в течение одного года после каротидной эндартерэктомии: у 59,6% пациентов развиваются сердечно-сосудистые события в виде инсульта, транзиторной ишемической атаки (ТИА), инфаркта миокарда (ИМ), сердечно-сосудистой смерти, а также увеличения степени ишемии различных сосудистых бассейнов - повышения класса хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) или появления ее впервые, развития стенокардии напряжения, увеличения степени хронической ишемии головного мозга (ХИГМ).

Впервые доказано, что наиболее важными клинико-анамнестическими и морфофункциональными факторами прогнозирования сердечно-сосудистых событий в течение одного года после каротидной эндартерэктомии являются: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,9 и наличие дислипидемии, оцениваемые в предоперационном периоде, а также размер атеросклеротической бляшки более 2,0 см, наличие атеросклеротической бляшки с кровоизлиянием, оцениваемые интраоперационно. Кроме этого, доказано, что пациенты с развитием в течение одного года после каротидной эндартерэктомии различных сердечно-сосудистых событий имеют высокий предоперационный уровень биологических маркеров, отражающих активность неспецифического субклинического воспаления.

Показано, что уровень активности неспецифического воспаления, оцененного в предоперационном периоде, отражает состояние атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Пациенты с протяженной атеросклеротической бляшкой (более 2,0 см), а также такими ее характеристиками, как наличие кровоизлияний и тромботических наложений, характеризуются более высоким предоперационным уровнем воспаления. Наименьшие же значения показателей воспаления отмечаются у пациентов с наличием фиброзных, кальцинированных и атероматозных

атеросклеротических бляшек, а также атеросклеротических бляшек протяженностью 2,0 см и менее.

Впервые установлено отсутствие аберрантной модификации ДНК в промоторном регионе и области 1 экзона генов СйШ2А (р16|МК4а и р14дкк) и СйШ2В (р15[ЫК4Ь) как в атеросклеротических бляшках, так и в тканях макроскопически неизмененной сосудистой стенки сонных артерий.

Получены новые данные по комплексной оценке течения мультифокального атеросклероза и прогнозированию различных сердечнососудистых событий в течение одного года у пациентов, проходящих хирургическое лечение по поводу облитерирующего поражения сонных артерий. Включение в перечень общепринятых методов исследования определения биомаркеров иммунного воспаления и оценки морфологических особенностей атеросклеротических бляшек, позволяет с высокой точностью прогнозировать сердечно-сосудистые события у данной категории больных.

Практическая значимость исследования

Обоснована необходимость скринингового обследования всех пациентов с облитерирующим поражением сонных артерий, направляемых на каротидную эндартерэктомию для выявления мультифокального атеросклероза.

Доказано, что наличие у пациентов с каротидным атеросклерозом таких факторов сердечно-сосудистого риска, как лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9, дислипидемия, атеросклеротическая бляшка с кровоизлиянием и атеросклеротическая бляшка протяженностью более 2,0 см, повышает вероятность неблагоприятного исхода оперативного вмешательства.

Продемонстрирована необходимость предоперационной оценки активности воспалительной реакции. Высокие значения СРБ, ИЛ-12 и ИЛ-6 в крови ассоциируются с неблагоприятными морфологическими характеристиками атеросклеротических бляшек в сонных артериях - наличием

большой их протяженности, а также тромботических наложений и кровоизлияния.

Доказана возможность использования комплекса клинико-

анамнестических характеристик и биомаркеров для прогнозирования различных сердечно-сосудистых событий в течение одного года у пациентов, проходящих хирургическое лечение по поводу облитерирующего поражения сонных артерий. Предложена прогностическая модель, включающая в себя определение в предоперационном периоде концентрации в крови ИЛ-12 (более 102,15 нг/мл), наличия дислипидемии, интраоперационных характеристик атеросклеротической бляшки (более 2,0 см и наличия кровоизлияния в нее). Операционные характеристики модели (значения показателя С-статистики 0,94 при р<0,0001) свидетельствуют о ее высокой прогностической эффективности и репрезентативности.

Настоящее исследование поддержано фантом РФФИ № 10-04-00674.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие у пациентов, подвергнутых каротидной эндартерэктомии, лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9, дислипидемии до операции, атеросклеротической бляшки протяженностью более 2,0 см и атеросклеротической бляшки с кровоизлиянием интраоперационно повышает риск развития сердечно-сосудистых событий в течение года после операции.

2. Активность субклинического воспаления, оцененная СРБ, ИЛ-12 и ИЛ-6 в крови отражает морфологические характеристики атеросклеротической бляшки (протяженность, наличие тромботических наложений, кровоизлияния) и может быть использована в качестве предиктора течения послеоперационного периода.

3. Использование оценки статуса метилирования ДНК в промоторном регионе и области 1 экзона генов СОКИ2А (р16^Ма и р14АЯР) и СйЮ42В (р15,МК4Ь) в тканях сонных артерий не выявляет аберрантной модификации ДНК и, тем самым, не позволяет использовать данные метилирования в качестве прогностического маркера.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово, ФГБУ РАМН «НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Ежегодной Европейской конференции по генетике человека (Амстердам, 2011), на Второй научной сессии молодых ученых Кузбасса «Наука-Практике» (Кемерово, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 73 отечественных и 189 иностранных источников. Работа содержит 42 таблицы и 12 рисунков.

Личный вклад

Анализ данных литературы по теме диссертации, курация больных, участие в предоперационной подготовке пациентов и ассистенция на операциях, сбор первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. Дизайн проспективного исследования основан на включении больных, последовательно поступивших в клинику ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН в течение 2010 года с диагнозом сосудисто-мозговой недостаточности различной степени выраженности вследствие атеросклеротического поражения каротидного бассейна, отвечающих определенным критериям включения и исключения. В исследование было включено 156 пациентов - мужчин.

Критериями включения являлись: 1) мужской пол; 2) предстоящая КЭЭ; 3) наличие МФА; 4) подписанное больным добровольное информированное согласие на участие в исследовании, одобренное локальным этическим комитетом ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН. Критериями исключения являлись: 1) женский пол; 2) отказ пациента от участия в исследовании; 3) отсутствие МФА; 4) смерть пациента в дооперационный период.

Средний возраст больных составил 62±1,16 (от 45 до 75) лет. Инсульт в анамнезе отмечался у 35 (22,4%) пациентов.

Согласно классификации ХИГМ, 80 (51,2%) больных имели I степень, 64 (41,0%) - II степень, 12 (7,7%) - III степень. Из других ССЗ ишемическая болезнь сердца имелась у 145 (92,9%) больных. При этом 74 (47,4%) больных уже перенесли инфаркт миокарда (ИМ). Стенокардия напряжения ФК I наблюдалась у 52 (35,8%), ФК II - у 67 (46,2%), ФК III - у 24 (16,6%), ФК IV - у 2 (1,4%) больных. Хроническая сердечная недостаточность ФК I отмечена у 14 (9,7%), ФК II - у 108 (74,4%), ФК III - у 23 (15,9%). ФК IV не было ни у одного пациента. Артериальная гипертензия отмечена у всех 156 (100%) больных, ХИНК атеросклеротического генеза - у 53 (33,9%) больных.

Согласно классификации Покровского-Фонтена I степень ишемии нижних конечностей была у 14 больных (26,4%), IIa степень - у 19 (35,9%), 116 степень - у 16 (30,2%), III степень - у 3 (5,6%), IV степень - у 1 (1,9%) больных.

Аневризмы брюшного отдела аорты выявили у 3 (1,9%) больных. СД имели 51 (32,69%) больных. Курильщиками являлись 118(76%)

пациентов. Дислипидемия была выявлена у 114 (73%) больных, избыточная масса тела отмечалась у 109 (70,3%). Указание на отягощенную наследственность по ССЗ имели 130 (83%) пациентов. Хронические неспецифические обструктивные заболевания легких, представленные, главным образом, хроническим бронхитом курильщика и диффузным пневмосклерозом, наблюдались у 15 (9,6%) больных.

Средняя степень стенозирования ВСА до операции по данным ультразвукового дуплексного сканирования составила 67,5±17,9%.

КЭЭ проводилась различно - как классическим (стандартным), так и эверсионным способом в условиях общей анестезии.

Спустя 12 месяцев анализировались ФР развития ССЗ, первичный клинический материал, лабораторные и инструментальные показатели, в том числе результаты ангиографического и ультразвукового обследования различных артериальных бассейнов, далее учитывались параметры, фиксируемые интраоперационно, после чего больные были приглашены для повторного амбулаторного обследования и проведения контрольного ультразвукового тестирования каротидного бассейна. Указанные данные заносились в разработанную карту и электронную базу амбулаторного осмотра пациента после КЭЭ, содержащую более 30 параметров.

Вся выборка по принципу наличия или отсутствия в отдаленном послеоперационном периоде конечных точек, определяющих неблагоприятный или благоприятный прогноз, была разделена на две группы.

Также из всей выборки были взяты 54 пациента, которым дополнительно проводилось эпигенетическое исследование биоптата из сонной артерии, забранного интраоперационно в виде фрагмента АСБ и условно не пораженного участка сонной артерии вблизи стеноза, а также исследовалась периферическая кровь, взятая в предоперационном периоде, для оценки уровня иммунно-воспалительных маркеров. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

п = 156 человек перед КЭЭ

Предоперационное обследование пациентов

Определение иммунно-воспалительных маркеров в венозной крови (п = 54)

Биопсия АСБ и прилежащей ткани

из ВСА для эпигенетического анализа (п = 54)

Пациенты с неблагоприятным прогнозом п = 93 (59,6%)

Пациенты с благоприятным прогнозом п = 63 (40,4%)

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Методы исследования. Схема обследования включала сбор жалоб, анамнеза и клинический осмотр врачом-кардиологом и сосудистым хирургом, определение ЛПИ, оценку липидограммы, коагулограммы, проведение ультразвукового исследования каротидного бассейна и бассейна периферических артерий («Aloca», Япония), эхокардиографического исследования («Aloca», Япония), коронарной ангиографии («Innova 3100», Германия). У 54 пациентов, отобранных в случайном порядке до операции, производился забор крови для определения активности маркеров иммунного воспаления ИЛ-6, ИЛ-12, ММП-3, ИФР-I методом твердофазного иммуноферментного анализа (наборы ELISA, Австрия и США) и СРБ с помощью биохимического анализатора («Konelab-30i», Финляндия). Далее у этих же пациентов при заборе биоптатов из сонных артерий осуществлялась оценка статуса метилирования ДНК в области промотора и первого экзона гена CDKN2A (pl6INK4a и pl4ARF) методом метилчувствительной полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для этого геномную ДНК, предварительно обработанную рестриктазой Нра-П («Fermentas», Литва), подвергали амплификации с использованием соответствующих праймеров. Дополнительно статус метилирования первого экзона генов CDKN2A (pl6INK4a и pl4ARF) и CDKN2B (pl5INK4b) был проанализирован методом метилспецифичной ПЦР. Бисульфитная обработка ДНК производилась с использованием набора «EZ DNA Methylation™ Kit» («Zymo Research», США) по стандартному протоколу производителя. Разделение продуктов реакции производилось в 3% агарозном геле с добавлением бромистого этидия. Детекция фрагментов ДНК осуществлялась в проходящем ультрафиолетовом свете с помощью гельдокументирующей установки «Gel Doc 2000» («Bio-Rad», США).

Статистическая обработка осуществлялась с помощью программ STATISTICA (версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc) и PASW Statistics (версии 18.0.0 компании SPSS, Inc). Две независимые группы сравнивались с помощью U-критерия Манна-Уитни, а также критерия х2 по Пирсону.

Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне двусторонней статистической значимости р<0,05. Три и более независимые группы сравнивались с помощью рангового анализа вариаций по Н-критерию Крускала-Уоллиса. Для выявления независимых предикторов был использован многофакторный анализ: дискриминантный метод и метод бинарной логистической регрессии. Проверка моделей осуществлялась с помощью С-статистики: построения ЯОС-кривых с определением специфичности и чувствительности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что первая группа пациентов с неблагоприятным прогнозом включила 93 (59,6%) больных, имеющих в послеоперационном периоде различные сердечно-сосудистые события. Так, инсульт отмечался у 15 (16,1%) пациентов, ТИА - у 2 (2,2%) пациентов, ИМ - у 11 (11,8%) пациентов, смерть от острых сердечно-сосудистых событий наступила у 6 (6,5%) больных, у 32 (34,4%) пациентов наблюдалось повышение класса ХИНК, а у 6 (6,5%) пациентов - появление ХИНК впервые, повышение класса стенокардии напряжения выявлено у 26 (28,0%) больных, а появление ее впервые - у 3 (3,2%) больных, увеличение степени ХИГМ имели 26 (28,0%) пациентов. Вторая группа с благоприятным прогнозом включила 63 (40,4%) больных без ухудшения течения или появления впервые признаков МФА.

У пациентов с благоприятным и неблагоприятным годовым прогнозом статистически достоверные различия выявлены по 22 основным клинико-анамнестическим, лабораторным и инструментальным показателям, оцененным в дооперационном периоде. Пациенты с неблагоприятным прогнозом отличались большей частотой выявления СД (р=0,02), дислипидемии (р=0,00001) , фактора наследственности (р=0,0002), стенокардии напряжения ФК I (р=0,02), а также ХИНК I (р=0,03), кроме этого, имели более низкие значения ЛПИ (р=0,005), более высокие максимальные цифры систолического (р=0,001), диастолического артериального давления (АД)

(р=0,02) и цифры «адаптированного» АД (р=0,01; р=0,002). В этой же группе пациентов были выше значения общего холестерина (р=0,003), холестерина липопротеинов низкой плотности (р=0,01), фибриногена (р=0,03), давления в легочной артерии (р=0,02), толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (р=0,003), выше степень стеноза оперируемой ВСА (р=0,02) и правой коронарной артерии в проксимальном сегменте (р=0,04), чаще встречались трехсосудистое коронарное поражение (р=0,03), признаки атеросклероза начальных отделов аорты (р=0,008), а также АСБ протяженностью более 2,0 см (р=0,004) и АСБ с кровоизлиянием (р=0,04), реже встречался фиброзный тип АСБ (р=0,04).

На основании дискриминантного анализа, в который были включены все ранее исследованные параметры, различавшиеся достоверно (клинико-анамнестические, лабораторные биохимические данные, а также данные инструментального обследования), выделено четыре предиктора, влияющих на годовой прогноз (табл. 1).

Таблица 1 - Результаты дискриминантного анализа модели, состоящей из 22 показателей

Предикторы \Vilks' -ЬашЬёа Рагйа1 -ЬашЬёа Р-гешоуе -(1,130) р-1еуе1 То1ег. 1-То1ег. -(Я-Эчг.)

ЛПИ 0,299409 0,960234 5,38362 0,021884 0,746398 0,253602

Дисли-пидемия 0,486962 0,590400 90,18978 0,000000 0,427608 0,572392

АСБ с кровоизлиянием 0,305480 0,941148 8,12918 0,005068 0,248235 0,751765

АСБ > 2,0 см 0,418350 0,687229 59,16536 0,000000 0,282866 0,717134

Таким образом, у пациентов с МФА, нуждающихся в реконструктивном оперативном вмешательстве на сонных артериях высока частота - 59,6% -появления в течение одного года после вмешательства различных сердечнососудистых событий в виде инсульта, ТИА, ИМ, смерти, а также ухудшения течения МФА в каком-либо артериальном регионе в виде увеличения класса ХИНК или появления ее впервые, стенокардии напряжения, увеличения степени ХИГМ. Наиболее важными клинико-анамнестическими и морфофункциональными факторами прогнозирования сердечно-сосудистых событий в течение года после КЭЭ являются наличие дислипидемии и патологического ЛПИ менее 0,9, а также АСБ протяженностью более 2,0 см и АСБ с кровоизлиянием.

В ходе изучения роли влияния неспецифического иммунного воспаления на морфологию АСБ и развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий было установлено, что средний показатель СРБ в первой группе с неблагоприятным прогнозом оказался достоверно в 2 раза выше и составил 9,79±9,85 мг/л, во второй группе с благоприятным прогнозом - 4,60±2,70 мг/л; среднее значение концентрации ИЛ-12 оказалось в первой группе также выше -140,32±85,30 пг/мл, чем во второй группе - 86,73±51,13 пг/л (табл. 2).

Таблица 2 - Средние уровни биомаркеров в сыворотке венозной

крови у пациентов в предоперационном периоде в зависимости от прогноза

Показатели I- группа п = 34 (62,9%) 11 - группа п = 20 (37,1%) Р

СРБ, мг/л 9,79±9,85 4,60±2,7 р=0,02

ИЛ-6, пг/мл 4,18±5,14 3,41±1,66 р>0,05

ИЛ-12, пг/мл 140,32±85,3 86,73±51,13 р=0,01

ММП-3, нг/мл 12,61 ±4,99 14,36±4,36 р>0,05

ИФР-1, нг/мл 183,21 ±63,93 162,38±32,77 р>0,05

Существенно более высокие уровни СРБ, ИЛ-6 и ИЛ-12 наблюдались в фуппе пациентов, имевших АСБ 2,0 см и более, при этом достоверные различия получены только в отношении СРБ и ИЛ-12 (табл. 3).

Таблица 3 - Средние уровни иммунно-воспалительных биомаркеров в сыворотке венозной крови у пациентов в предоперационном периоде в зависимости от протяженности АСБ

Биомаркеры Протяженность АСБ Р

0,5-2см п= 13 (24,0%) 2-4см п = 30 (55,5%) >4см п= 11 (20,3%)

СРБ, мг/л 3,76±0,59 7,03±8,76 15±8,07 р, з=0,0001

ИЛ-6, пг/мл 3,95±1,96 3,1±1,17 6,01 ±8,82 р>0,05

ИЛ-12, пг/мл 79,74±43,48 128,12±85,94 147,78±81,2 р |.з=0,01

ММП-3, нг/мл 13,68±4,22 13,17±5,3 13±4,36 р>0,05

ИФР-1, нг/мл 158,47±41,52 187,68±61,21 162,36±46,12 р>0,05

Наиболее высокие показатели большинства маркеров выявлены у пациентов с наличием АСБ с кровоизлиянием. У пациентов, имевших АСБ с изъязвлением, также отмечались высокие уровни двух важнейших показателей - СРБ и ИЛ-12. Наименьшие концентрации биологических маркеров выявлялись у пациентов с наличием фиброзных, кальцинированных и атероматозных АСБ. При сравнении уровней указанных биомаркеров в зависимости от морфологии АСБ достоверные различия определялись только в отношении АСБ с кровоизлиянием в нее, АСБ с изъязвлением, а также атероматозных, фиброзных и кальцинированных АСБ (табл. 4).

Таблица 4 - Средние уровни иммунно-воспалительных биомаркеров в сыворотке венозной крови у пациентов в предоперационном периоде в зависимости от морфологии АСБ

Биомаркеры Характеристики АСБ Р

Атерома-тозная п = 29 (53,7%) С кровоизлиянием п = 6 (11,1%) С изъязвлением п = 4 (7,4%) Кальцинированная п = 9 (16,6%) С тромбона-ложениями п = 3 (5,5%) Фиброзная п = 3 (5,5%)

СРБ, мг/л 4,79± 2,35 23,5± 13,24 15± 11,66 5,22± 4,46 7,66± 4,72 5± 1,73 Р 1.2=0,00 Р2,4=0,00 Р2.б=0,00 Рз,.=0,00 Рз,4=0,00

ИЛ-6, пг/мл 3,16± 1,24 9,32± 11,26 2,74± 1,32 3,71± 2,13 3,75± 2,09 2,38± 0,71 р1>2=0,004

ИЛ-12, пг/мл 124,31± 82,12 137,01± 43,5 172,22± 72,13 72,34± 28,74 181,06± 159,34 65,16± 20,61 р3,4=0,003 Р2,4=0,03

ММП-3, нг/мл 14,29± 5,05 11,24± 4,48 10,69± 6,1 11,98± 3 14,29± 5,72 13,58± 5,3 р>0,05

ИФР-1, нг/мл 181,64± 47,74 143,13± 42,89 185± 43,16 149,15± 40,21 236,46± 141,8 186,2± 42,01 р>0,05

Таким образом, анализ полученных данных позволил выявить связь между концентрацией наиболее важных маркеров воспаления и морфологией АСБ. Пациенты с наличием протяженной АСБ более 2,0 см, а также такими характеристиками бляшки, как кровоизлияние и тромботические наложения на бляшку, характеризуются более высоким уровнем воспаления, оцененного в предоперационном периоде.

В результате исследования доказано, что аберрантное метилирование ДНК в промоторном регионе и области 1 экзона генов СОКМ2А (р16ШК4а и Р10 и СйКЫ2В (р15п>|К4Ь) отсутствует. Этот факт не позволил рассматривать данные эпигенетические маркеры в качестве ФР, а также включать их в оценку прогноза.

Комплексная оценка риска неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, подвергшихся каротидной эндартерэктомии, в ходе регрессионного анализа позволила определить наиболее важные ФР, вошедшие в прогностическую модель: ИЛ-12 более 102,15 пг/мл, дислипидемия, АСБ более 2,0 см, АСБ с кровоизлиянием. Согласно С-статистике площадь под ЯОС-кривой указанной модели составила 0,94 (чувствительность - 75%, специфичность -94%), что является отличным результатом. Для удобства в практическом применении разработана балльная оценка ФР, вошедших в модель. Так, концентрация ИЛ-12 более 102,15 пг/мл оценивалась в 30,3 балла, наличие дислипидемии - 24,1 балла, АСБ более 2,0 см - 23,4 балла, а АСБ с кровоизлиянием - 22,2 балла. Значения оценки риска развития сердечнососудистых событий в течение года после КЭЭ могут изменяться от 0 до 100 баллов.

Таким образом, шкала рискоментрии включает: 0-20 - низкий риск; 21-40 - риск ниже среднего; 41-60 - средний риск; 61-80 - риск выше среднего; 81-100 - высокий риск. Согласно предложенной модели, у больных с МФА, которым проводилась КЭЭ, низкий риск наблюдался у 8 (14,8%), риск ниже среднего у 7 (13%), средний риск у 22 (40,7%), риск выше среднего у 14 (25,9%) и высокий риск у 3 (5,6%) пациентов.

Анализ полученных результатов в совокупности с данными литературы позволяет заключить, что при оценке течения МФА и прогнозировании сердечно-сосудистых событий целесообразен комплексный подход, включающий в себя определение как клинико-анамнестических характеристик, показателей иммунного воспаления, так и морфологических особенностей АСБ.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с МФА, нуждающихся в реконструктивном оперативном вмешательстве на сонных артериях, более чем в половине (59,6%) случаев, в течение одного года после вмешательства, развиваются сердечно-сосудистые события в виде инсульта, ТИА, ИМ, сердечно-сосудистой смерти, а также появления симптомов или увеличения степени ранее существующей хронической ишемии в других артериальных бассейнах.

2. Наиболее важными клинико-анамнестическими и морфо-функциональными факторами, позволяющими прогнозировать развитие сердечно-сосудистых событий в течение одного года после КЭЭ, являются: индекс ЛПИ менее 0,9 и наличие дислипидемии, оцениваемые до операции, а также размер АСБ (более 2,0 см), наличие кровоизлияний в АСБ, оцениваемые интраоперационно.

3. Предоперационный уровень субклинического воспаления, оцененный по таким биомаркерам в крови, как СРБ, ИЛ-6 и ИЛ-12, более высок у пациентов с сердечно-сосудистыми событиями в течение одного года после КЭЭ. Существует связь между активностью субклинического воспаления и характеристиками каротидной АСБ. Пациенты с протяженной АСБ (более 2,0 см), а также с кровоизлиянием и тромботическими наложениями на АСБ имеют более высокий уровень СРБ, ИЛ-6 и ИЛ-12. Наименьшие значения показателей воспаления отмечаются у пациентов с наличием фиброзных, кальцинированных и атероматозных АСБ, а также АСБ протяженностью 2,0 см и менее.

4. У больных с каротидным атеросклерозом как в АСБ, так и в тканях макроскопически неизмененной сосудистой стенки сонных артерий отсутствует аберрантное метилирование ДНК в промоторном регионе и области 1 экзона генов СОК№А (р16|МК4а и р14АЯР) и СйК№В (р15пчмь), что не позволяет

рассматривать данные эпигенетические маркеры в качестве факторов риска, а также включать их в модель прогнозирования сердечно-сосудистых событий.

5. Для оценки течения МФА и прогнозирования различных сердечнососудистых событий в течение года у пациентов, проходящих хирургическое лечение по поводу облитерирующего поражения сонных артерий, необходимо учитывать клинико-анамнестические характеристики пациента, показатели иммунного воспаления и морфологические особенности АСБ. Разработана модель прогнозирования сердечно-сосудистых событий, основанная на определении концентрации в крови ИЛ-12 (более 102,15 пг/мл), оценки дислипидемии и АСБ (более 2,0 см, наличие кровоизлияния), позволяющая повысить информативность и объективность стратификации риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с облитерирующим поражением сонных артерий на госпитальном этапе требуется активное выявление различных ФР развития сердечно-сосудистых событий. Важными факторами неблагоприятного прогноза в течение одного года после КЭЭ являются индекс ЛПИ менее 0,9 и дислипидемия, оцениваемые перед операцией, АСБ протяженностью более 2,0 см и АСБ с кровоизлиянием, оцениваемые интраоперационно.

2. Для выделения групп риска развития неблагоприятных сердечнососудистых событий у больных с атеросклеротическим поражением каротидного бассейна после КЭЭ в течение года целесообразно использовать комплексный подход, включающий следующие клинико-анамнестические, иммунологические и морфологические факторы: ИЛ-12 более 102,15 пг/мл, дислипидемию, АСБ более 2,0 см и АСБ с кровоизлиянием, что в совокупности с определением весовых коэффициентов каждого фактора позволяет рассчитать степень риска в баллах для каждого пациента.

3. При выявлении факторов высокого риска развития сердечнососудистых событий целесообразно проведение агрессивных мер вторичной профилактики атеросклероза у пациентов, подвергшихся КЭЭ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи, опубликованные в журналах рекомендованных ВАК

1. Профиль метилирования ДНК в области атеросклеротических бляшек человека / М. С. Назаренко, В. П. Пузырев, А. В. Фролов и др. // Молекулярная биология. - 2011. - Т. 45, №. 4. - С. 610-616.

2. Статус метилирования гена СОКЫ2А (р16™К4а и р14дкр) в тканях сонных артерий у больных атеросклерозом / М. С. Назаренко, А. В. Фролов, А. В. Марков и др. // Медицинская генетика. - 2012. - №2,- С. 34-37.

3. Фролов, А. В. Факторы риска неблагоприятного течения мульти-фокального атеросклероза у пациентов, подвергшихся каротидной эндартерэктомии / А. В. Фролов, Л. С. Барбараш // Медицина Кузбасса. - 2012. -№ 3. - С. 49-55.

Материалы конференций

4. Фролов, А. В. Факторы неблагоприятного течения мультифокального атеросклероза в течение одного года у пациентов, подвергшихся каротидной эндартерэктомии / А. В. Фролов, О. Л. Барбараш // Материалы Российского национального конгресса кардиологов (г. Москва, 3-5 окт. 2012 г.). - М., 2012. -С. 444-445.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСБ - атеросклеротическая бляшка

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИЛ - интерлейкин

ИФР - инсулиноподобный фактор роста

КЭЭ - каротидная эндартерэктомия

лпи - лодыжечно-плечевой индекс

ммп - матриксная металлопротеиназа

МФА - мультифокальный атеросклероз

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СРБ - С-реактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ФК - функциональный класс

ФР - фактор риска

хигм - хроническая ишемия головного мозга

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

Подписано к печати 20.12.2012 г. Бумага ксероксная. Печать ХегохРго 420. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Борнат», г. Кемерово, ул. Сарыгина, 29 тел.: 28-49-32

2012251034

2012251034