Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Факторы местной защиты полости рта и состояние тканей пародонта у дошкольников и младших школьников с врожденными расщелинами верхней губы и неба

Тверская Государственная ордена Дружды Народов '•' ■ ■ медицинская академия

О 2 НЮН 1Я97

На правах рукописи УДК 816.315/317.-007.254-053.4.5:616.314- 008.1:612:017.11.

ГАВРИЛОВА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

ФАКТОРЫ МЕСТНОЙ ЗАЩИТЫ ПОЛОСТИ РТА И СОСТОЯНИЕ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА У ДОШКОЛЬНИКОВ И МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ

ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

14.00.21— Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Тверь 1997

Работа выполнена в Тверской ордена Дружбы Народов меди цинской академии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Б.Н.Давыдов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение

А.И.Воложин А.Ж.Петрикас Центральный Научно

Исследовательский Институт Стоматологии,г. Москва

Защита состоится <££) 1997г. в часов на засе

дании специализированного ученого совета (К 084.38.01) Тверской государственной медицинской академии по адресу: г. Тверь, ул. Советская,4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан " /Р 1997г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доцент

А.А.Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Важность решения проблемы реабилитации больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба (ВРГН) не уменьшается, так как растут требования к эстетическим и функциональным результатам лечения, определяющим становление личности больных (H.H.Kacnapoea, 1981; Б.Н.Давыдов, 1984; Л.Е.Фролова с соавт., 1987; Т.К.Супиев с coaem.,1991; R. Millard, 1964; U. Bragger et al., 1985).

Единого мнения среди исследователей по вопросу состояния тканей пародонта у детей с ВРГН нет. З.М.Джумаева (1985), I.Danllof (1989) отмечают преобладание воспалительных изменений в околозубных тканях у детей носителей порока лица по сравнению со здоровыми детьми. В то же время М.Е. Eldeeb et al.(1986) приходят к выводу, что наличие расщелины верхней губы и / или неба не вызывает значительных нарушений в пародои-тальном статусе.

До настоящего времени в литературе единичны публикации, отражающие состояние гигиены полости рта у детей носителей порока. Ни в одной из доступных нам публикации не отмечено влияние особенностей локализации зубного налета на состояние твердых тканей зубов и пародонта.

Изучение кислотно-основного равновесия в полости рта у детей с пороками лица проводилось недостаточно и состояло в изучении только рН ротовой жидкости (В. В. Максимова, 1990). И. С. Пинелис с соавт. (1986), А. М. Пасечник (1990), Г.И.Семенченко с соавт.( 1991) считают, что напряженность иммунитета у детей носителей порока вызвана наличием хронического воспалительного процесса в тканях глотки. Однако не изучено из-

менение факторов реактивности полости рта в связи с закрытием дефекта неба в возрастном аспекте.

Отсутствие четких представлений о механизме изменений в полости рта у детей носителей врожденного порока лица дают основания считать проблему изучения факторов местного иммунитета и состояния тканей пародонта у этих детей актуальной, требующей более тщательного изучения.

Цель исследования. Совершенствование комплексного лечения и реабилитации больных с врожденными расщелинами верхней губы и/или неба на основании углубленного изучения факторов местного иммунитета и состояния тканей пародонта.

В соответствии с поставленной целью исследования решали следующие задачи:

1. Выявить распространенность и интенсивность заболеваний пародонта у детей с ВРГН в возрастном аспекте.

2. Определить влияние закрытия дефекта неба на ткани пародонта.

3. Исследовать некоторые факторы местного иммунитета полости рта у детей с ВРГН и их изменения в связи с закрытием дефекта неба.

4. Установить влияние расщелины альвеолярного отростка на продукцию десневой жидкости.

5. Изучить состояние кислотно-основного равновесия (КОР) в полости рта у этих детей .

6. Определить основные направления профилактических мероприятий у детей с врожденными пороками развития лица.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное изучение состояния тканей пародонта у пациентов с патологией челюстно-лицевой области в дооперационном периоде, через 2 месяца и через 1 год после уранопластики.

Подробно изучен характер экссудации из десневых желобков в области зубов, прилежащих к расщелине.

Оценено состояние факторов местного иммунитета полости рта и вперзые прослежена их динамика после оперативного вмешательства. --------------------

Впервые определено состояние КОР в полости рта, а так же его изменение в послеоперационном периоде у пациентов с ВРГН.

Впервые проведена локальная рН-метрия налета на верхнем и нижнем зубных рядах и на спинке языка у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

Результаты изучения состояния факторов местной защиты полости рта и околозубных тканей у пациентов с ВРГН позволят усовершенствовать комплекс мероприятий по лечению и реабилитации этой категории больных.

Полученные данные могут быть использованы при организации диспансерного наблюдения и проведения профилактических

мероприятий в центрах диспансеризации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области.

Впервые использованный у детей с ВРГН интегрированный гигиенический индекс (В.А.Румянцев, 1988) дал возможность подробно изучить гигиеническое состояние полости рта у данных больных, локализовать дефекты индивидуальной гигиены и правильно провести их коррекцию.

Установленные изменения в десневой экссудации и состоянии

КОР в полости рта имеют важное значение в прогнозировании воспалительных заболеваний пародонта и карнесогенной ситуации у детей с пороками развитая лица.

Разработаны оригинальные методики определения количества

лизоцима и бета-лизинов в рсновон жидкости, которые являются легко воспроизводимыми и достаточно простыми (рац. предл. N 1773 от 17.01. 96; N1776 от 4.01.96).

Определение основных направлений в комплексе мер по профилактике стоматологических заболеваний у детей с ВРГН уменьшат необходимость или облегчат их лечение у взрослых.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По материалам диссертации внедрено 2 рационализаторских предложения: N 1773 от 17.01.96 " Стандартизованный метод определения бета-лизинов микротитрованием в агаровом геле"; N 1776 от 4.01.96 " Стандартизованный метод определения лизоцима микротитрованием в агаровом геле".

Результаты исследований используются в клинической практике кафедры стоматологии детского возраста ТГМА, в работе Межобластного центра диспансеризации детей с пороками развития челюстно- лицевой области ТГМА. Разработано (в соавторстве) и издано методическое и справочное пособие "Патофизиология кислотно- основного равновесия в общеклинической и стоматологической практике" (1997).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сравнительные данные о распространенности и интенсивности болезней пародонта у детей с ВРГН в возрастном аспекте и в зависимости от давности закрытия дефекта неба.

2. Динамика показателей факторов иммунологической реактивности полости рта у пациентов с ВРГН в возрастном аспекте.

3. Характер изменения некоторых показателей гомеостаза полости рта (КОР, десневая экссудация, физико-химические свойства ротовой жидкости).

4. Профилактические мероприятия у больных с ВРГН по предупреждению заболеваний зубов и пародонта должны состоять из 2 периодов: до уранопластики и после нее.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТА TOB РАБОТЫ

Основные положения работы обсуждены и доложены на 235 заседании Калининского отделения Всероссийского научного общества стоматологов (г.Калинин, декабрь 1988г.), на Всесоюзной на-

учной конференции-конкурсе молодых ученьтх-стоматологов Хг.Москва, февраль, 1989).

По теме диссертации опубликовано б печатных "работ, 'полу------------------

чено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры микробиологии и кафедр стоматологического профиля ТГМА (февраль, 1997).

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА, номер государственной регистрации 01.950001117.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками. Библиография представлена 332 источниками, в том числе 236 отечественных авторов и 96 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Клиническое исследование было проведено у 115 детей с ВРГН, контрольные группы составили 209 детей без порока челюстно-лицевой области. Б соответствии с поставленными задачами было проведено распределение детей на 5 групп. 1 группа - здоровые дети 4-6 лет - 153 человека, 2 группа - здоровые дети 5-7 лет - 56 человек. Обследование детей с расщелинами проводили до операционного вмешательства (3 группа), через 2 месяца (4 группа), и через год после уранопластики (5 группа). В каждой группе оценивали следующие показатели состояния полости рта: глубину преддверия полости рта, наличие ортодоптической патологии, интенсивность и распространен -

ность кариеса зубов и болезней пародонта (РМА), индекс общей кровоточивости десны (PBI). Гигиенический статус пациентов исследовали с помощью интегрированного гигиенического индекса (В.А.Румянцев,1988), определение параметров десневой экссудации проводили методом N. Brill et В. Krasse (1958). Объектами исследования возможных иммунологических особенностей ротовой жидкости у 104 здоровых детей и 71 ребенка с ВРГН явились смешанная слюна и микробный налет с поверхности зубов и слизистой твердого неба. Уровень лизоцима определяли методом диффузии в агаре по К.А.Каграмановой и З.В.Ермольевой (1966) в нашей модификации (рац. предл. N1776 от 4.01.96); титры комплемента выявляли по 100% гемолизу (Л. С. Резникова, 1967); бета- лизинов -по способу Ю.А.Бухарина с соавт (1970) в нашей модификации (рац. предл. N1773 от 17.01.1996); концентрацию иммуноглобулинов классов A, G, S-Ig А - методом радиальной иммунодиффузии по I.Mancini (1965); колонизирующую активность микроорганизмов устанавливали, высчитывая общее микробное число слюны (ОМЧ), зубного налета и налета со слизистой твердого неба по Дж. Мейнелл, Э. Мейнелл (1967). Изучение КОР осуществляли с помощью рН-метра- милливольтметра (рН-150) у 71 ребенка без порока лица и 61 пациента с ВРГН, локальную рН-метрию налета проводили на верхних и нижних резцах и на спинке языка (В.А.Румянцев, 1989). Для оценки влияния микрофлоры налета на изменение локального pH проводили стимуляцию ее биохимической активности с помощью сахарозы. Из других показателей го-меостаза определяли скорость слюноотделения, вязкость слюны и буферную емкость ротовой жидкости - по В.К.Леонтьеву и Ю.А.Петрович ( 1976).

Полученные в результате исследования цифровые данные обработаны статистически на ЭВМ "IBM- РС-ХТ" с применением прикладной программы "MEDST", версия 1987г.. Вычисляли среднюю величину вариационного ряда (М), среднеквадратичное отклонение (5), ошибку средней арифметической (m), коэффициент достоверности различий (t), вероятность различий (Р), линейный коэффициент корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из факторов"""способствующих- формированию-воспаления в тканях иародонта v детей с расщелинами, необходимо указать на высокую распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций (70Л5%-76,8%) и уменьшение величины преддверия полости рта в области верхней челюсти до 5,0±0,27 мм (7,1+0,1 мм у здоровых детей, р<0,(М).

Распространенность кариеса у детей с расщелинами до операции - 89,6%, что выше, чем у здоровых на 19,45%. интенсивность кариозного процесса - 5,0+0,35 (р<0,01). Через 2 месяца после уранопластики кариозное поражение зубов встречалось у всех детей, при интенсивности кариеса - 4,13±0,75. Это ниже доопераци-онного уровня на 17,4%, но в 1,6 раза выше интенсивности кариеса у здоровых детей (р<0,05). Через год после проведения уранопластики распространенность кариеса -96%, а интенсивность кариозного процесса в 1,6 раза выше соответствующего показателя у здоровых детей (р<0,01 )

Изучение состояние деспевого края у неоперированных детей показало, что воспалительные изменения наблюдали в 71,6.%, в виде хронического катарального и гипертрофического гингивитов, папиллита со свойственной им симптоматикой. Через 2 месяца после уранопластики воспалительные изменения определяли у 86,9%, так же в виде катарального гингивита и папиллита. Среди детей с ВРГН, осмотренных через год после операции, имели воспаление в околозубных тканях 73,1%.

Исследования показали, что воспалительные заболевания краевого пародонта у детей с ВРГР1 встречаются достоверно чаще, чем у детей контрольных групп. В дооперационном периоде гингивит наблюдали в 4,5 раза чаще, а через год после операции - в 3,1 раза.

Значение индекса РМЛ до операции - 8,4+0,97%,что выше величины индекса в контрольной группе в 9,7 раза (р<0,01), а индекс общей кровоточивости десны был - 0,23±0,02, превышение в 2,6 раза (р<0,01). Через 2 месяца после уранопластики определяли рост интенсивности воспаления десны. Величина индекса РМА со-

ставила 13,76±4,32%, что выше величины индекса у здоровых детей в 15,8 раза (р<0,01) и в 1,6 раза значения индекса до операции. Величина индекса кровоточивости возрастала в 1,4 раза. Через год происходит некоторое снижение распространенности и интенсивности болезней краевого пародонта. Величины показателей возвращались к уровню до уранопластики, оставаясь значительно выше соответствующих индексов у детей без патологии челюстно-лицевой области (индекс РМА выше в 4,5 раза, PBI в 2 раза, р<0,01).

□ 1 группа S2 группа D3 группа В 4 группа D5 группа

Рис.1. Значение индекса РМА у здоровых детей и детей с ВРГН.

Полученные результаты свидетельствуют, что воспаление в тканях пародонта наиболее выражено в ближайшие сроки после уранопластики. Это по нашему мнению, связано с травматичностью самой операции, несоответствующим уходом за полостью рта в связи с ношением защитной пластинки, недостаточностью мер по профилактике воспаления в деснах в дооперационном периоде.

До операции у детей с ВРГН выявлены неудовлетворительные общий (С=1,25±0,06) и межзубной (М=2,42±0,15) показатели

интегрированного гигиенического индекса (ИГИ), масса язычного налета - па 20,8°-о выше, чем у здоровых детей. Величина вертикального по7<азател"я~зубного" налета достигала 3,84±1,67 Лр<0,05), а значения трансверзального и сагиттального показателей не имели большой разницы с соответствующим!: показателями у детей без патологии лица. Результаты изучения неравномерности распределения налета указывают на его преобладание на передних зубах верхней челюсти , что вероятно, связано с наличием в этом отделе расщелины альвеолярного отростка и,- или зубочелюстных аномалий и деформаций.

Рис 2. Всрппсальный показатель .чубнок> начета ИП! полости рга у j/ю-ровых детей и детей с ВРГН.

После проведения операции значение общего показателя

ИГИ оставалось практически на прежнем уровне. Величина вертикального показателя зубного налета увеличивалась до 4,03±1,08, значительно превышая соответствующий показатель в контрольной группе (р<0,05). Через год после оперативного закрытия дефекта неба не отмечалось улучшения гигиенического состояния полости рта.

5

3,84

4,03

-2,8

□ 1 группа а 2 группа ¡3 3 группа 34 группа Q 5 группа

Изучение показателей иммунитета слизистой оболочки полости рта у детей с расщелинами неба имеет особое значение, поскольку она контактирует как с внешней средой, так и с полостью носа.

У детей носителей порока лица до операции определялось 3-х кратное увеличение величины уровня лизоцима (до 0,18±0,03 мкг/мл) в ротовой жидкости по сравнению с показателем в контрольной группе. Через 2 месяца после уранопластики среднее значение величины лизоцима превышало концентрацию данного белка в контрольной группе на 23,5%, но оставалось в 2 раза ниже уровня лизоцима до операции (р<0,05). Такое снижение, вероятно, связано с большим "потреблением" данного белка клеточными стенками микроорганизмов, что приводит к уменьшению активности микробных адгезинов. Через год после закрытия дефекта неба среднее количество лизоцима в слюне снизилось по сравнению с доопера-ционным периодом в 1,7 раза, но было во столько же раз выше уровня этого белка в контрольной группе.

Значительное повышение уровня лизоцима в смешанной слюне у детей с пороком лица сочеталось со снижением среднего значения титра бета-лизинов на 60% (р>0,05), сохраняющееся во все периоды обследования.

Титр комплемента у неоперированных детей зарегистрирован 1:0,23, что ниже уровня комплемента в слюне здоровых детей в 11 раз (р<0,01). Средняя величина титра комплемента через 2 месяца после уранопластики становилась в 2 раза выше величины титра до операции, сохраняясь на данном уровне и через год после закрытия дефекта неба.

У детей с ВРГН до операции имелась тенденция некоторого увеличения содержания иммуноглобулинов изучаемых классов в ротовой жидкости. Так, концентрация ^ А у неоперированных детей выше на 23,1%, ^ О - на 41% и А - на 27,7%. Через 2 месяца после уранопластики наблюдали резкое увеличение синтеза иммуноглобулинов. Так, концентрация ^ А увеличилась в 3,76 раза , О - в 4,4 раза, а Э- А - в 2 раза. По нашему мнению, это естественный процесс вторичного иммунного ответа со стороны В-лимфоцитов , вызывамый наличием раневой поверхности и кон-

тактом ее с микрофлорой. Величины средних значений концентрации изученных классов иммуноглобулинов в слюне через год после уранопластики незначительно- выше" соответствующих- показателей у здоровых детей. Однако, почти половина детей с расщелинами в этот период имела уровни ^ А и 1% О в слюне значительно превышающие средние значения данных показателей в группе. Видимо, этот феномен можно считать "следовой реакцией" иммунологических процессов (Р.В.Петров, 1983)- Сохранение повышенного уровня А в смешанной слюне прооперированных детей может быть связано с репаративными процессами, происходящими в слизистой неба.

Таблица

Показатели факторов защиты полости рта в группах (М±м,Р)*

Показатели Группа 1 щшшшш Труппа 2 ШШшШЩ. Группа 3 1шмшш Группа 4 Группа 5

Лизпцим (мкг/ш) 0,07±0,01 0,06±0,01 0,18+0,03 рИ0,05 0,09+0,02 рЗ<0,05 0,11 ±0,04

Бета- ;ш:ш ны(титр) 1,ад),38 :: 1:1,16+0,37 1:0,29+0,15 1:0,76±0,26 1:0,89+0,3.1

Комплемент ■ (титр) 1:2,49+0,43 1:2,54±0,38 1:0,23+0,10 р1<0,01 1:0,56+0.25 р!<0,01 1:0,5±0,26 р2<0.01

Иммуноглобулин А (т/мл) 0,06+0,02 0,07+0,03 0,07+0,04 0,21+0,06 0,07+0,03; р'<о.о5.'• ;

Иммуноглобулин а . (мг/мл) 0.09+0,0-1 0,11 ±0,04 0,15±0,06 0,39±0,11 р!<0,03 0,12+0,07 р4<0,05

Секретор. Лммийогл: Л (мг/мл) 0 30+0,06 0,23+0,5 0,42±0.10 0,60±0,12 р1<0,05 0,44+0,12

* Примечание: В таблице указано только наличие статистически достоверной разницы между показателями, где:

р! - вероятность случайного различия с 1 группой; р2 - вероятность случайного различия со 2 группой; рЗ - вероятность случайного различия с 3 группой; р4 - вероятность случайного различия с 4 группой.

У детей с ВРГН до операции показатель микробной обсеме-ненности ротовой жидкости значительно превышал (в 100 раз) величину ОМЧ смешанной слюны у здоровых дошкольников, достигая 1,46±0,90*Ю10 кл/мл. Микробная обсемененность слизистой оболочки твердого неба до закрытия дефекта в среднем была 8,59 ±3,41 *1013 кл/мл. Непосредственно после уранопластики величина ОМЧ слизистой твердого неба снижается до 1,48±0,79*1013 кл/мл (в 6 раз по сравнению с соответствующим показателем у детей с ВРГН до операции,р<0,05), уменьшается микробная колонизация ротовой жидкости (ОМЧ слюны -1,06±0,27*108 кл/мл). Микробная обсемененность слюны через год после операции вновь увеличивалась до 1,42±0,74*109 кл/мл (р<0,01), но оставалась в 10 раз ниже ОМЧ слюны до операции (р<0,01). Изоляция носовой и ротовой полостей сопровождалась снижении микробной колонизации слизистой твердого неба в 7 раз (ОМЧ с/о твердого неба -1,21±0,49*1013 кл/мл). Вышеизложенный анализ изменений показателей изученных факторов иммунологической резистентности полости рта у пациентов с ВРГН позволяет высказать предположение, что такая динамика направлена на предупреждение микробной адгезии и колонизации слизистых и раневой поверхности, на усиление эвакуации микроорганизмов с поверхности регенирирующих участков слизистой твердого неба в послеоперационный период.

Исследования десневой жидкости установили, что ее можно рассматривать как один из факторов местной защиты полости рта (Й.М.Жяконис, 1985; Л.М.Гаврикова, 1995). Во все периоды обследования пациентов с ВРГН отмечена тенденция увеличения у них количества ДЖ в сравнении с величиной десневой экссудации у здоровых детей. До операции в участках воспаления десневая экссудация составила 1,89+0,29 мм2, что на 19,8% выше аналогичных показателей в контрольной группе. Десневая экссудация в области зубов, прилежащих к расщелине, еще более значительна. Объем ДЖ из желобков зубов в области расщелины достигал -2,48±0,51 мм2,что в 3 раза больше, чем в участках с интактным па-родонтом и в 1,6 раза выше, чем в участках с воспаленной десной.

У детей с ВРГН всех возрастов наблюдали снижение скорости слюноотделения в 1,4 раза (р<0,05), при повышении вязкости

слюны в 1,5 раза по сравнению со здоровыми детьми (р<0,01). У них также определялась тенденция к снижению буферной емкости слюны по кислоте ~и "п~6~щелочи." Послсуранопластики-наблюдалось

некоторое повышение буферной емкости по щелочи.

Изучение кислотно-основного равновесия (КОР) в полости рта по водородному показателю у пациентов с расщелинами на различных этапах их реабилитации позволило уточнить некоторые звенья патогенеза стоматологических заболеваний у этой категории больных.

У детей носителей порока лица до операции по сравнению со здоровыми детьми (исх.рН -7,4 ед.) рН был ближе к нейтральному и составил 7,19±0,11 ед.рН. Через год после операции водородный показатель увеличивался до 7,34±0,09 ед.рН.

Амплитуда кривой Рн Стефана после тестовой нагрузки в различные сроки осмотров у детей с ВРГН была более чем в 2 раза ниже. После операции происходило снижение скорости падения рН

ротовой жидкости в 3 раза по сравнению с дооперационным уровнем и в 5 раз по сравнению со здоровыми детьми.

Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о смещении КОР у пациентов с ВРГН в щелочную сторону. В этих условиях может возрастать риск развития воспалительных заболеваний пародонта.

После тестовой сахарной нагрузки на резцах верхней челюсти у пациентов с ВРГН до операции наблюдали, так называемую, обратную кривую Стефана, хотя ее амплитуда была не велика (0,08+0,13 ед.рН. р<0,05). Величина коэффициента катакроты (Кк=0,02±0,01 рН/мин) ниже уровня контрольной группы на 27%. Значения показателей рН зубного налета на верхней челюсти в ближайшие сроки после операции достаточно близко приближались к значениям контрольной группы. Через год определяли увеличение микробной кислотопродукции в зубном налеге на верхней челюсти, которое, однако, не достигало уровня у здоровых детей.

Сравнение данных (по псх.рН), полученных в результате рН-метрии налета в области зубов верхней челюсти с результатами изучения рН смешанной слюны показывает, что у детей с ВРГН на

фоне общего смещения КОР в полости рта в щелочную сторону, имеется выраженное местное увеличение ацидогенности налета в области зубов, расположенных около расщелины.

У детей с врожденным пороком лица наблюдали снижение рН зубного налета на передних зубах нижней челюсти (7,33±0,08-до операции, 7,1±0,02 - после нее) по отношению к показателю рН у здоровых детей (7,74±0,06).

У здоровых дошкольников 4-6 лет налет на передних нижних зубах не являлся ацидогенным. У кооперированных детей с ВРГН величина рН зубного налета на нижней челюсти после полоскания тестовым раствором сахарозы снижалась. После уранопластики имело место увеличение микробной кислотопродукции на этом участке в сравнении со здоровыми детьми. Величина амплитуды тестовой кривой рН возрастала до 0,25+0,11 ед. рН.

Исходное значение рН на спинке языка в контрольных группах было слабо- щелочным и составляло - 8,5+0,04 ед рН. У детей с ВРГН активность водородных ионов в этом участке на порядок ниже (р<0,01).

Изучение показателей рН налета на спинке языка после сахарной нагрузки у неоперированных детей выявило значительно меньшую амплитуду кривой рН (0,23±0,15 ед.рН) по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05). Микробная кислотопродукция в этой группе детей с ВРГН ниже в 3,4 раза, а угловой коэффициент анакроты меньше в 2,3 раза по сравнению с соответствующими величинами в контрольной группе (р<0,05).

После операции кислотообразование в этой зоне медленно увеличивалось, но за год наблюдения не достигало уровня контрольной группы. Амплитуда кривой рН составила в среднем 0,38±0,!2 ед.рН, что ниже величины амплитуды в контроле почти в 2 раза (р<0,05). Угловой коэффициент катакроты кривой меньше аналогичной величины в контрольной группе почти в 3 раза (р<0,05).

Представленные результаты позволяют заключить, что, КОР в полости рта у детей с ВРГН имеет сдвиг в щелочную сторону и наблюдается топографическое перераспределение типичных зон

смещения КОР в сторону ацидоза и алкалоза з полости рта. Так, если у здоровых детей и взрослых, область верхних зубов является зоной слабого ацидоза, а область пёрёдншГнйжних зубов - алкало- — за . то V детей с ВРГН они меняются местами.

После оперативного закрытия расщелины у пациентов с ВРГН не происходит быстрых и выраженных изменений КОР. Выраженность ацидогенных сдвигов под влиянием ротовой микрофлоры ослабляется в 2,5 раза, сохраняется топографическое перераспределение в полости рта зон смещения КОР в сторону ацидоза и алкалоза. Остаточная щелочность налета на передних зубах нижней челюсти устраняется полностью (снижение ее в 9,5 раз). Кислотообразующая активность налета на передних верхних зубах снижается в 1,5 раза . Однако, ацидоз в области нижних зубов усугубляется. Таким образом, после закрытия дефекта неба наблюдается своеобразный дисбаланс быстро изменяющихся компенсаторных механизмов регуляции КОР, локальных топографических изменений состояния КОР в полости рта и медленно перестраивающихся адаптационных механизмов регуляции равновесия, связанных со свойствами слюны и десневой жидкости. Этот дисбаланс может создавать условия для выраженного длительного нарушения гомеостаза зубов и пародонта.

Проведенный корреляционный анализ позволил установить, что у детей с ВРГН кислотообразующая активность ротовой микрофлоры напрямую связана с иоражаемостью зубов кариесом, обратное взаимовлияние имели микробная кислотопродукция и интенсивность воспаления десны. Наиболее сильное подавляющее действие на микробную кислотопродукцию оказывала десневая жидкость (г=-0,55).

Суммируя все вышеизложенное, можно выявить ряд факторов, способствующих развитию стоматологических заболеваний у детей с ВРГН и, следовательно, целенаправленнее проводить их предупреждение. Сообщение между полостью носа и ртом у этой категории больных сопровождается, наличием зубо-челюстной патологии; уменьшением глубины преддверия в области верхней челюсти; низкой гигиеной полости рта и, особенно, нарушением очищения верхних передних зубов по отношению к нижним; снижени-

ем скорости слюноотделения и увеличением вязкости ротовой жидкости; высоким уровнем микробной обсемененности смешанной слюны и слизистой твердого неба; перераспределением характерных зон смещения КОР в сторону ацидоза и алкалоза в полости рта.

После закрытия дефекта неба к факторам, способствующим болезням твердых тканей зубов и пародонта, добавляются: ношение защитной пластинки в течении 1-1,5 месяцев, отсутствие необходимой гигиены полости рта и несоблюдение правил ухода за пластинкой; травматичность проведения операции; усугубление ацидоза в области передних нижних зубов; слабое изменение инерционных адаптационных реакций, регулирующих КОР, при нормализации микробного баланса в области передних верхних зубов.

Представленные результаты свидетельствуют о том, что мероприятия по предупреждению заболеваний зубов и пародонта у детей с ВРГН в дооперационный и послеоперационный периоды должны отличаться.

Итак, проведенное комплексное исследование позволило раскрыть некоторые аспекты механизма изменений, наблюдаемых в полости рта у пациентов с ВРГН. Выявленный характер изменений дает возможность расширить представления о влиянии врожденных расщелин верхней губы и неба на кариесогенную и гингивопато-генную ситуацию в полости рта и, следовательно, применять патогенетически обоснованные методы профилактики стоматологических заболеваний у этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта у детей с врожденными расщелинами верхней губы и/или неба (ВРГН) достоверно выше, чем у здоровых детей. Дети с ВРГН до операции страдают гингивитом в 4,5 раза чаще,а интенсивность болезней пародонта у них выше в 9,7 раза. Через год после закрытия дефекта неба болезни пародонта встречаются в 3,1 раза чаще, а их интенсивность в 4,5 раза выше.

2. После уранопластики анатомические и функциональные изменения в полости рта не приводят к улучшению состояния околозубных тканей. Непосредств№но""после "операции интенсивность --------

воспаления в тканях десны увеличивается в 15,8 раза, индекс общей кровоточивости десны - в 3,6 раза в сравнении со здоровыми детьми.

3. Гигиеническое состояние полости рта у пациентов с врожденными расщелинами верхней губы и /или неба значительно хуже, чем у детей без порока. До операции наблюдается усиленное скопление налета на передних верхних зубах ( область расщелины).

4. У пациентов с ВРГН выявлены существенные отклонения от нормы ряда показателей гомеостаза и факторов защиты полости рта. Уровнень лизоцима увеличен в 1,7-3 раза, общее микробное число ротовой жидкости выше в 10-100 раз. Установлена тенденция увеличения концентрации А, ^ С, А в слюне, снижения титра комплемента в 5,5-11 раз, скорости слюноотделения в 1,4 раза и увеличения вязкости смешанной слюны в 1,5 раза. Десневая экссудация в области расщелины выше в 1,6-3 раза.

5. У детей с ВРГН определяется смещение кислотно- основного баланса в полости рта в сторону алкалоза. При этом наблюдается сдвиг адаптационных реакций регуляции КОР в сторону ацидоза, длительно сохраняющийся и после оперативного вмешательства.

6. Наличие расщелины сопровождается транспозицией в полости рта типичных зон смещений КОР в сторону ацидоза и алкалоза. Операция по устранению врожденного дефекта не вызывает выраженных изменений КОР в полости рта. В течении года после уранопластики сначала постепенно нормализуется КОР в области 3}гбных рядов, а затем медленно восстанавливается характерная зона ацидоза в области спинки языка.

7. Профилактические мероприятия у детей с ВРГН по предупреждению заболеваний зубов и пародонта должны состоять из 2 периодов: до уранопластики и после нее. Различия этих периодов

определяются особенностями состояния экологического и кислотно-основного равновесия, факторов местной защиты полости рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта должна стать обязательной частью комплекса лечебно-профилактических мероприятий у детей с врожденными расщелинами верхней губы и/или неба.

2. Для осуществления комплексного лечения пациентов с ВРГН необходимо более тщательно относится к выполнению этапа формирования преддверия полости рта в области верхней челюсти.

3. Для оценки эффективности лечения стоматологических заболеваний и разработки новых способов профилактики у детей с ВРГН необходим динамический контроль физико-химических свойств ротовой жидкости, величины десневой экссудации, состояния твердых тканей зубов и пародонта, топографического распределения зубного налета.

4. Результаты изучения кислотно-основного баланса в полости рта с помощью водородного показателя позволяют рекомендовать этот метод для определения кариесогенной и гингивопатогенной ситуации в полости рта.

5. Результаты использования гигиенического индекса В.А.Румянцева (1989) подтвердили его высокую информативность в выявлении локальных дефектов гигиены полости рта, что позволяет рекомендовать его для использования в практике врачей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заболевания краевого пародонта у детей дошкольного возраста с врожденными расщелинами неба. /,/ Профилактика, диагностика и лечение стоматологических заболеваний. Труды ЦНИИС-М. ,1989 - С.6-8.

2. Интенсивность поражения краевого пародонта у детей с врожденными расщелинами неба.// Диагностика и лечение врожденных и приобретенных заболеваний чслюстно-лицевой области. Сборник научных трудов,- М., 1990,- С.82-86.

3. Состояние твердых тканей молочных зубов и пародонта у детей дошкольного возраста с врожденными расщелинами неба.,/ / Съезд стоматологов Туркменистана, II.- Ашхабад,1991.С.123-125. ( в со-авт. с Максимовой В.В., Новоселовым Р.Д.).

4. Состояние кислотно- основного равновесия в полости рта у детей. ■' / 1-я республиканская конференция " Стоматология и здоровье ребенка": Тезисы докл.- М.,1996.- С.29-30. ( в соавт. с Румянцевым В.А., Зюзьковой С.А.).

5. Иммунная защита полости рта при врожденных расщелинах верхней губы и неба. // International J. of Immunorehabilitation.-Mav.1996.-N2.-P.180.( в соавт. с Давыдовым Б.И., Стрелец Е.В., Максимовой Н.С.).

6. Патофизиология кислотно-основного равновесия в общеклинической и стоматологической практике: Методическое и справочное пособие / Под ред. Л. И. Во ложи на и А. Ж. Нетрикаса.М., 1997.-74с. (в соавт. с Воложиным А.И., Петрикасом А.Ж., Румянцевым В.А., Ольховской Е.Б., Бадретдиновой Г.Р., Салдусовой И.В.).