Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Факторы инвалидизации при болезни Паркинсона и подходы к их коррекции

На правах рукописи

БИЧЕВА Карина Гургеновт

ФАКТОРЫ ИНВАЛИДИЗАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА И ПОДХОДЫ К ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1998

Работа выполнена на кафедре неврологии Российской Медицинской Академии последапломного образования МЗ РФ

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Федорова кандидат психологических наук Ж.М.Глозман

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Голубев кандидат психологических наук А.А.Цыганок

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт неврологии АМН

Защита диссертации состоится ^ " —

1998 г. в /г^часов на заседании Диссертационного Совета (Д 074.04.02) при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: г. Москва, Баррикадная ул., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан "_"_1998 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

профессор Л.Г. Погорельская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Болезнь Паркинсона (БП) является распространенным невроло-1ческим заболеванием пожилого возраста. Течение заболевания харак-ризуется неуклонным прогрессированием. Следствием этого является раничение трудоспособности, а в последующем и неизбежная глубо-1Я инвалидизация пациентов. Скорость ее наступления зависит от разиных факторов клинического и медицинского характера. Во многих опуб-жованных исследованиях проводился анализ факторов, определяющих шнические особенности и характер течения БП (Diamond S.C., Mark-im С.Н., 1987; Blin J., Bonnet A., Agid Y., 1988; Lees AJ. etal., 1994; Mars-:n C.D., 1994). Остаются плохо изученным при БП влияние особенно-ей течения заболевания (возраста к началу болезни, клинической форы) и типов фармакотерапии на темп прогрессирования и тип течения П. Структура мнестико-интеллектуальных нарушений (МИН) при раз-1чных темпах прогрессирования болезни Паркинсона остается мало-ученной. Эти исследования являются важными дня прогнозирования :чения заболевания и эффективности реабилитации.

Рост частоты заболевания, особенно среди лиц трудоспособного траста, возрастающая потребность в посторонней помощи по мере про-)сссироваиия болезни определяют большую медико-социальную зна-шосгь проблемы. Социально-экономические последствия БП опреде-тются преждевременным прекращением профессиональной деятельно-"и самими больными, не достигшими еще пенсионного возраста, а такс ограничением или даже прекращением трудовой деятельности их эдственниками в связи с необходимостью постоянного ухода за паци-ггами. Это делает шсгуальным и своевременным изучение медико-со-(альных аспектов БП и социальных последствий заболевания, затра-шающих родственников, ухаживающих за пациентами.

Последнее десятилетие характеризуется существенным прогрес-)м в научных исследованиях БП. Традиционно при этом заболевании :илия исследователей были направлены на медикаментозную коррек-ло двигательных расстройств; немедикаментозным методам реабили-1ции уделялось недостаточное внимание. В связи с этим актуальным

является разработка подходов к нефармакологической коррекции двигательных нарушений.

цель исследования:

Повысить эффективность комплексного индивидуального лечения больных БП на основе выявления роли разных факторов инвалиди-зации и определения подходов к их коррекции.

задачи исследования:

1. Разработка комплексного методического подхода к оценке факторов, ведущих к инвалидизации больных БП, влияющих на тип течения и темп прогрессирования при этом заболевании.

2. Исследование роли медицинских факторов, влияющих на инва-лидизацию при БП.

3. Выявление нарушений высших психических функций (ВПФ), характерных для разных темпов прогрессирования, типов течения и степеней тяжести БП и их роли в инвалидизации больных БП.

4. Разработка подходов к коррекции некоторых инвалидизирую-щих факторов (метода нейропсихологической коррекции нарушений походки) при БП.

' 5. Исследование социально-бытовых последствий заболевания, наблюдающихся у родственников пациентов БП.

6. Исследование медико-социальных аспектов БГ1.

Научная новизна:

1. В процессе исследования впервые был теоретически обоснован и разработан комплексный методический подход к оценке медицинских факторов инвалидизации, предусматривающий анализ степени выраженности двигательных и мнестико-интеллектуальных расстройств в зависимости от индивидуальных особенностей фармакотерапии. Применение данного подхода позволило выявить влияние клинических и медицинских факторов на основные показатели инвалидизации — степень тяжести, тип течения и темп прогрессирования БП.

2. Впервые проведено исследование степени выраженности МИН при БП в зависимости от типа течения, темпа прогрессирования и степени тяжести болезни. Впервые установлены нарушения высших психических функций (ВПФ), характерные дня различных типов течения, темпов прогрессирования и степеней тяжести БП.

3. Впервые разработана и апробирована программа нейропсихо-логической коррекции нарушений походки при БП и доказана эффективность и стабильность результатов этого метода.

4. Впервые проведено исследование изменения качества жизни родственников и близких, оказывающих постоянную помощь и уход пациентам БП, а также проведен анализ влияния факторов, значимых для социальной адаптации ухаживающих (продолжительность ухода, возраст пациентов и родственников, клиническая форма и степень тяжести заболевания).

5. Впервые был проведен анализ адекватности и своевременности установления групп инвалидности у больных БП в зависимости от клинических и медицинских факторов.

практическая значимость:

Разработан и апробирован комплексный методический подход к исследованию медицинских факторов инвалидизации, а также медико-социальных аспектов заболевания. При обследовании больных БП были определены и внедрены оптимальные методы выявления и регистрации медицинских факторов инващдизации и медико-социальных аспектов заболевания.

Выявлены нейропсихологические нарушения, характерные для разных темпов прогрессирования, типов течения и степеней тяжести заболевания. Таким образом, становится возможным более точное прогнозирование заболевания, что очень важно для эффективной терапии.

Разработан и апробирован способ нейропсихологической коррекции нарушений походки при БП.

С целью определения социальных, последствий болезни, затрагивающих родственников, оказывающих постоянный уход и помощь больному БП, применена шкала оценки качества жизни родственников, ухаживающих за пациентом БП. В результате были выделены степень полной адаптации и 3 степени дезадаптации ухаживающих родственников.

Анализ адекватности и своевременности установления групп инвалидности, частоты и причины выдачи лиспсов нетрудоспособносга у больных этой патологией открывают новые перспективы как в деятельности медико-социальной службы, так и органов социального обеспечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный комплексный методический подход служит инструментом для оценки факторов инвалидизации (медицинских, клинических), медико-социальных аспектов, а также — последствий заболевания, касающихся родственников больных БП.

2. Факторами, определяющими скорость наступления инвалидизации при БП, являются возраст к началу болезни, клиническая форма, продолжительность заболевания, сроки начала лечения, различные варианты применения начальной фармакотерапии.

3. Для каждого типа течения, темпа прогрессирования и степени тяжести БП характерны определенные нейропсихологические расстрой-ства.Существует связь между темпом прогрессирования при БП и выраженностью МИН, т.е. при быстром теше прогрессирования у больных возникают более грубые мнестические нарушения.

4. Нейропсйхологический метод коррекции походки при БП является весьма эффективным не только для восстановления двигательных расстройств, но и для общей активизации психической деятельности и улучшения нейродинамических показателей высших психических функций.

5. Несвоевременное установление группы инвалидности негативно сказывается не только на состоянии больных, но и на степени социальной дезадаптации их родственников или лиц, ухаживающих за ними. Постоянный уход за пациентом с БП ведет к изменению качества жизни их родственников и близких. Факторами их дезадаптации являются клиническая форма, степень тяжести, длительность заболевания и степень выраженности МИН у больных, а также — возраст ухаживающих и их образование.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы используются в научной и лечебной деятельности Центра экстрапирамидных заболеваний нервной системы Минздрава РФ при кафедре неврологии РМАПО, в неврологических отделениях и консультативной поликлинике больницы им. С.П. Боткина. Результаты диссертационной работы внедрены в практику преподавания на циклах усовершенствования неврологов кафедры неврологии РМАПО, отражены в рацпредложении (№ регистрации 3/98 -27.01.1998.-РМАПО).

Апробация

Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр неврологии и иглорефлексотерапии РМАПО (24.12.1997). Материалы диссертации доложены на XII Международном симпозиуме по БП в Лондоне (Великобритания, 23-26 марта 1997), на I Международной конференции по нейропсихологии, посвященной памяти А.Р. Лурия (24-27 сентября 1997).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 12 печатных работ в периодических медицинских изданиях, материалах конференций и симпозиумов, зарегистрировано рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, изложена на 188 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 2 рисунка. Указатель литературы включает 45 отечественных и 187 иностранных источника.

Материал и методы исследования

Наблюдали 100 больных: 60 мужчин и 40 женщин. Средний возраст обследованных пациентов составил 56,5 лет. Продолжительность заболевания колебалась от 1,5 до 10 лет.

Больные с акинетико-ригидной формой с составили 37%, а с дрожательной — 63%. Определение степени тяжести проводили по шкале Л.С. Петелина с соавт. (1980), шкале Хен-Яра в модификации О. Лин-двалла с сотр. (1987). Более точная оценка состояния при прогрессировании заболевания и эффект медикаментозной терапии проводилась в баллах при помощи унифицированной шкалы оценки БП (УШОБП, Fahn S. et al., 1987); Для характеристики типа течения применяли определения: равномерно-прогредиентный, про1редиентно-ремитшрующий (Федорова Н.В. и соавт., 1996). Среди обследованных больных у 67% наблюдался равномерно-прогредиентный, а у 33% пациентов — прогредиентно-ре-миттирующий тип течения. Темп прогрессирования заболевания определялся на основании исследований Н.В. Федоровой с соавт. (1996). У большинства больных БП (63%) наблюдался умеренный темп прогрессирования заболевания, у 25% — быстрый, и 12% — медленный темп прогрессирования.

Нейропсихологические методы

Для оценки ВПФ проводилось комплексное нейропсихологи-ческое исследование по методу А.Р. Лурии (1969, 1973) со специальной процедурой, позволяющей провести качественный и количественный анализ выявляемых нарушений (Глозман Ж.М. и др., 1991).

Медицинские и клинические факторы инвалидизации оценивались на основании оригинальной анкеты. Ее целью являлась оценка влияния проводимого лечения на основные показатели инвалидизации — степень тяжести, темп прогрессирования и тип течения заболевания.

Медико-социальные аспекты заболевания

Медико-социальные аспекты заболевания (связанные с проведением медико-социальной экспертизы — МСЭ), определялись при помощи специально составленной анкеты. Она позволяла оценивать своевременность и адекватность установления группы инвалидности, получения листков временной нетрудоспособности пациентами в зависимости от степени тяжести, клинической формы, продолжительности заболевания. При решении вопроса об адекватности установления группы инвалидности также использовались (ведения, предоставленные в медицинских документах (амбулаторных картах, выписках из стационаров, карт наблюдения в Центре по экстрапирамидным заболеваниям нервной системы и консультативной поликлинике больницы им. С.П. Боткина).

Исследование качества жизни родственников, ухаживающих за пациентами БП производилось с помощью оригинальной Шкалы оценки социальной адаптации родственников больных паркинсонизмом (модификация "Шкалы социальной адаптации дня больных паркинсонизмом" — Глозман Ж.М., 1990; Глозман Ж.М., Ковязина М.С., 1991), которая включала в себя 3 основных раздела—профессионально-трудовую, семейно-бытовую деятельность и возможности досуга, а также — занятость родственников уходом за хроническим больным, оцениваемых в баллах. Шкала выделяла степень полной социальной адаптации и 3 степени дезадаптации—легкую, умеренную и выраженную.

Дополнительные методы

Для уточнения диагноза БП и выявления сопутствующих заболеваний пациентам проводились рентгенологическое исследование (краниография, рентгенография груд ной клетки, компьютерная томография головного мозга), биохимические исследования крови, офтальмоскопия, электрокардиография, электромиография, электроэнцефалографии.

В качестве одного из подходов к коррекции инвалидизирующих факторов при БП был разработана программа нейропсихологической коррекции движений, основанная на методе функциональной перестройки движений JT.C. Выготского (1930) и А.Р. Лурии (1948,1982).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов статистики с использованием критерия согласия %2, рангового корреляционного анализа (Спирмена).

Результаты собственного исследования

Роль медщинских и клинических факторов, влияющих на шшащд изацшо больных при БП.

У наблюдаемой группы больных анализировались медицинские факторы, т.е. проводимая им фармакотерапия — сроки и варианты начала лечения и начала применения препаратов, содержащих леводопу; адекватность начала лечения в сопоставлении с показателями инвали-дизации — темпом прогрессирования, типом течения и степенью тяжести. При необходимости проводилась коррекция проводимого лечения. Были выделены ранние, отсроченные и поздние сроки начала лечения. Сроки были определены как ранние — при назначении лечения в течение первого года после появления признаков заболевания; как отсроченные — если терапия назначалась на 2 и 3 году болезни; как поздние — при начале лечения позднее 3-го года после появления первых признаков заболевания.

Проводилась катамнестическая оценка адекватности начальной фармакотерапии (доз, кратности приема препаратов — оптимального числа приемов препарата в сутки, необходимого для максимальной коррекции симптоматики). При оценке препарата первого этапа лечения применялся традиционный подход — монотерапия — выбор холино-литиков или препаратов аминоадамантана (Siemers Е., 1992; Sweeney P.J., 1995). Фармакотерапия пациентов рассматривалась как адекватная, если лечение проводилось дозами, не превышающими терапевтические, с кратностью приема не более 4 раз в сутки, без появления побочных эффектов, с продолжительностью действия, позволяющей в значительной степени снизить двигательный дефицит. Неадекватной фармакотерапия считалась, если проводилось лечение, не соответствующее тяжести состояния, т.е., не адекватное степени выраженности двигательных расстройств назначение дозовых программ и кратности

приема; назначение прерывистых курсов дофасодержащих средств (ДСС); неоправданные лекарственные каникулы; неоправданное завышение дозы (самим пациентом или врачом), а также — быстрый.темп наращивания индивидуальной оптимальной дозы ДСС (Федорова Н.В., 1996).

При оценке начальной фармакотерапии вьщелялись следующие варианты: ионотерапия холинолитиками, амантадином или юмексом, именуемая в дальнейшем как монотерапия (без ДСС); начало лечения в виде монотерапии ДСС, именуемая в дальнейшем как монотерапия ДСС; начало лечения с комбинации различных недофасодержащих препаратов, именуемая в дальнейшем "комбинированная терапия (без ДСС)" и начало лечения с комбинации ДСС с недофасодержащими препаратами, именуемая в дальнейшем '-комбинированная терапия (с ДСС)".

Также оценивались клинические факторы — т.е. возраст к началу брлезни, клиническая форма, продолжительность заболевания в свете их влияния на показатели инвалидизации. Вышеуказанные зависимость исследовалась при помощи метода кросс-корреляционного анализа (х 2), рангового корреляционного анализа (Спирмена).

Выявлена тенденция, свидетельствующая о корреляции темпа прогрессирования с возрастом к началу болезни — быстрый темп про-грессирования чаще наблюдался в молодой возрастной группе — до 40 лет (44%) и в возрастной группе старше 60 лет (40%).

Зависимость степени тяжести от клинической формы выявила, что при акинетико-ригидной форме III степень тяжести встречалась в 3,7 чаще, чем при дрожательной. j.

При акинетико-ригидной клинической форме быстрый темп прогрессирования встречался в 3,5 раза чаще, чем при дрожательной. При дрожательной форме преобладал умеренный темп прогрессирования, который встречался в 1,7 раза чаще, чем при акинетико-ригидной форме.

Изучение зависимости степени тяжести БП от продолжительности заболевания выявило, что с увеличением продолжительности заболевания,отмечалось нарастание степени его тяжести. •

При сопоставлении сроков начала лечения в зависимости от клинической формы БП, установлено, что в случае акинетико-ригидной клинической формы превалировало раннее начало лечения (63%), а при дрожательной — отсроченное начало лечения (55%). Это может свидетельствовать о более высоком инвалидизирующем потенциале акинегако-ригид-ной клинической формы. Распределение больных по срокам начала терапии в зависимости от клинической формы представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по срокам начала терапии в зависимости от клинической формы (п = 100)

Сроки начала Клиническая Форма ИТОГО:

лечения акинетико-ригидная дрожательная

п = 37 . п = 63 п " 100

п % п % п %

раннее 23 63 25 40 48 48

отсроченное 12 32* 35 55* 47 47

позднее 2 5 3 5 5 5

* р < 0,5

При изучении зависимости темпов прогрессирования заболевания от сроков начала лечения установлена тенденция к корреляции медленного темпа прогрессирования с максимально ранним началом лечения препаратами, не содержащими Ь-ДОФЫ.

При сравнении эффективности типов начальной фармакотерапии в зависимости от клинической формы было установлено, что при акине-тико-ригидной клинической форме преобладало начало лечения с комбинации противопаркинсонических препаратов, включая ДСС (52%), а при дрожательной форме — с монотерапии холинолитиками, ингибиторами МАО В, амантадином (52%). Результаты достигают статистической достоверности (р < 0,01) в Группе больных с монотерапии без ДСС, а также—комбинированной терапией, включающей ДСС.

Изучение зависимости темпов прогрессирования от вариантов начальной фармакотерапии выявило, что при медленном и умеренном темпе прогрессирования часто назначалась монотерапия препаратами, не содержащими леводопы (соответственно 73% и 51%). Комбинация различных противопаркинсонических препаратов с ДОФА-содержащи-ми средствами была наиболее частым вариантом начала лечения у пациентов с быстрым темпом прогрессирования. Результаты статистически достоверны.

При анализе зависимости темпов прогрессирования от адекватности сроков начала фармакотерапии БП установлено, что при медленном и умеренном темпе прогрессирования в 75% и 79% соответственно наблюдается адекватное начало лечения, в то время, как при быстром

темпе прогрессирования адекватное начало лечения встречается лишь в 32%, что демонстрирует таблица 2.

Таблица 2

Зависимость адекватности начала лечения от темпа прогрессирования БП (п = 100)

У 1 ! - ! '

Адекватность начального лечения Темп прогрессирования ИТОГО:

быстрый умеренный медленный

■ п = 25 п = 63 п — 12 п =100

п % п % п % п %

адекватное начало лечения 8 32* 50 79* 9 75 67 67

"неадекватное начало лечения 17 68 13 21 3 25 33 33

* р < 0,05

На исследованном материале проведен анализ зависимости сроков начала применения ДСС от темпов прогрессирования, возраста, клинической формы, степени тяжести. Выявлено, что при раннем и отсроченном начале терапии ДОФА-содержаищми препарагалш ДСС возникновение инвалидизации наступает в более пащщ фрк^. Раннее наступление инвалидизации чаще встречается при аюшетиреской ;клшшческой форме и в более старших возрастных группах. '

НеГфопсихологические расстройства при разных типах течения, темпах прогрессирования и степенях тяжести БП

Нейропсихологические нарушения влияют на степень инвалидизации и эффективность реабилитации пациентов.

Разные формы мнестико-интеялектуальных расстройств (МИН) выявлены у 100% обследованных пациентов.

Темп прогрессирования БП коррелирует с выраженностью МИН - при более быстром темпе прогрессирования у пациентов возникают более грубые МИН. Умеренный темп прогрессирования чаще , приводит к умеренным когнитивным расстройствам.

Качественный анализ характера мнестико-интеллектуальных

нарушений

При различных темпах прогрессирования выявлены следующие симптомы:

Как при быстром, так и при умеренном темпе прогрессирования преобладал симптом флюктуации умственной работоспособности (соответственно у 60% и 53%). На втором месте в обоих случаях отмечали симптом флуктуации мнестической деятельности — соответственно в 44% каждой группы быстрого и умеренного темпа.

При различных степенях тяжести БП выявлено: при I степени тяжести БП все симптомы нарушений встречались значительно реже, чем при III степени тяжести. Преобладающим симптомом при III степени тяжести являлся симптом инактивности запоминания, наблюдающийся у 64% пациентов этой группы, за ним следовала брадифрения, встречавшаяся в 60% случаев, на третьем месте — брадимнезия, наблюдавшаяся у 48% пациентов.

При II степени тяжести преобладал симптом брадифрении, наблюдавшийся у 32% пациентов. Вторым по частоте встречаемости у пациентов была инактивность запоминания. На третьем — (у 25% пациентов) были симптомы брадимнезии и симптом снижения скорости графической деятельности.

Выявлено, что при быстром и умеренном темпе прогрессирования преобладали симптомы, обусловленные нарушением деятельности подкорковых структур. При легкой и умеренной степени тяжести преобладали симптомы, указывающие на поражение лобных и подкорковых отделов головного мозга.

Нейропсихолошческан коррекция нарушений походки при БП

Поражение подкорковых структур, ответственных за непроизвольную, автоматически регулируемую деятельность, в т.ч. и акт ходьбы, ведет к появлению брадибазии, постуральной неустойчивости, а также — микробазии — уменьшению длины шага, способствующей ин-валидизацин больных. Согласно JI.C. Выготскому (1930), А.Р. Лурии (1948,1982), компенсация этого двигательного дефекта возможна на основе перестройки функциональных систем, обеспечивающих психическую деятельность (в частности, двигательную) — переноса деятельности с подкоркового уровня на уровень коры больших полушарий.

Разработана и апробирована на 11 пациентах программа психологической коррекции двигательных нарушений, основанная на методе коркового опосредствования движений А.Р. Лурии. Метод состоит из 3

этапов. На первом, констатирующей этапе программы проводилось определение средней длины шага. Целью второго (тренирующего^ этапа программы являлось увеличение длины шага путем многочисленных тренировок больного. Для ее достижения на дистанции 10 метров специальные маркеры (которыми служили яркие цветные полоски бумаги) раскладывались на расстоянии,, немного превышающем исходную длину шага каждого данного больного (рис. 1).

В каждом конкретном случае расстояние, на которое увеличивалась первоначальная дата шага, варьировало в зависимости от успешности усвоения предыдущей длины шага. Сначала расстояние было таким, чтобы пациент мог переступить полоски без труда и освоить данное действие. Затем оно увеличивалось, но до того предела, как пациент начинал делать ошибки (наступать на маркеры). На этой длине шага и проходили тренировочные занятая с постепенным увеличением расстояния между маркерами. На третьем этапе программа предполагает постепенную замену внешних маркеров внутренними их представлениями путем постепенного исключения маркеров. Для этого маркеры последовательно удаляли с дистанции — сначала через один, затем убирались маркеры от концов, а затем и с середины (рис. 2). При этом пациенту давалась установка на запоминание месторасположения маркера 1 его мысленное себе представление при ходьбе. Внешняя регуляция акп ходьбы таким образом постепенно замещалась собственной внутренней рефляцией. Курс лечения включал 10 - 14 сеансов по 30-40 минут. Оцен ка результатов метода коррекции нарушений походки демонстрирует его высокую эффективность в течение 3 месяцев. У всех 11 пациентов дли на шага значимо увеличивалась по сравнению с первоначальной. Сте

Рис. 1

Рис.2

1ень нарушения походки была выше у пациентов акинегико-рипщной [юрмой, в старшей (> 60 лет) возрастной группе, с III степенью тяжести юлезни. Более выраженный положительный эффект оказывался в воз-жстной группе до 60 лет, что может быть связано с большими возмож-юстями коркового опосредствования, а также при дрожательной кли-шческой форме. Значительных различий в результатах усвоения методе у пациентов с легкой и средней и высокой степенью тяжести не выяв-гено. Т.о., мегод коркового опосредствования применим для больных с эазной степенью выраженности БГ1.

.. После курса реабилитации более, чем у половины обследованных Зольных наблюдался генерализованный эффект на активизацию психо-тогических функции. Апробация метода показала, что нецелесообразным является применение данного способа только у больных с деменцией.

Исследовшше качества жизни родственников, ухаживающих за najuicma.Mii БН

При помощи разработанной оригинальной шкалы оценки уровня социальной адаптации родственников, ухаживающих за пациентами проводилось исследование изменения качества жизни 30 родственников, оказывающих постоянную помощь больным БП. В исследовании принимали участие 19 жен; 5 мужей, 3 дочери, 1 сын, 1 брат и 1 сестра пациента, т.е. по характеру родспза с больным преобладали жены. Все ухаживающие постоянно проживали с пациентом.

Предложенная шкала включала 3 раздела: 1. Сфера профессиональной деятельности, позволяющая оценить степень сохранности трудовой активности. 2. Сфера бытовой активности и возможности досуга. 3. Вовлеченность родственника в помощь больному в самообслуживании и бытовой активности.

Были выделены: полная социальная адаптация, т.е. качество жизни родственника, не изменившееся но сравнению с уровнем до болезни родственника (показатели от 140 до 146 баллов), и 3 степени социальной дезадаптации: I — легкая, наблюдавшаяся у 30% (суммарный балл — 100 -139); II — умеренная, наблюдавшаяся у 37% (суммарный балл — 86 -99); и III —. выраженная, наблюдавшаяся у 33% респондентов (суммарный балл —53 - 85).

Оценка структуры социальной дезадаптации выявила, что у 40°/ родственников наблюдались изменения в сфере профессиональной ак тивносги, вызванные необходимостью ухода за родственником: 57°/ родственников, (чаще всего жен), были вынуждены сменить"место работы на работу с неполной занятостью, 26% отмечали, что с paöoToi они справлялись лишь частично; 23% обследованных родственников, продолжающих трудовую деятельность на прежнем месте, отмечали, что уход за родственником требовал большого напряжения сил для выполнения основной работы.

В связи с ограничениями возможностей самообслуживания пациента на его родственников возрастал^ йагрузка по выполнению повседневной бытовой активности; т:е:! 'обычной домашней работы, часть которой ранее лежала на бблЬНом.1 33% обследованных родственников отмечали, что уход за больным не оставлял свободного времени для организации досуга. Оценка занятости помощью больному 6"самообслу-живании и бытовой активности выявила, что 20% опрошенных родственников не могли оставить больного дома одного в связи cö Значительными ограничениями возможностей его самообслуживания.1 ''

• •• Исследовалась зависимость степени гфйфессиональной'и бытовой дезадаптации родственников от клинического и нейро1гСйх0ло1-йче-ского дефицита у больного. Более высокая степень тяжести й продолжительность болезни пациентов негативно сказываются на степени социальной адаптации лиц, оказывающих уход за ними. Акинетическая клиническая форма БП, выраженная степень МИН у больного относятся к важным факторам дезадаптации родственников. Менее значимым фактором дезадаптации родственников являлся их возраст. У родственников -старшей возрастной группы степень дезадаптации была значимо больше.

Исследование в динамике неврологического и н'ейропсихологи-ческого статуса больного, показало, что улучшение nötf влиянием адекватного лечения двигательных возможностей больного и МИН ведет к уменьшению занятости родственников уходом за больным и расширяет возможности адаптации родственников. ' • "'' ''

Медико^социальные аспекты БП *

Из 100 пациентов ко времени включения в группу исследования ] 63 была установлена та или иная группа инвалидности: III группа ин валидности первоначально была установлена у 17%; II — у 81%; и I —; 2%. Среди пациентов с наличием группы инвалидности 73% не достиг

* Автор благодарит доцента кафедры врачебно-трудовой экспертизы Старовойтову И.М. за помощь в написании этой главы.

ш пенсионного возраста на момент первоначального установления ■руппы. 1

III группа инвалидности всем пациентам была установлена свое-феменно и адекватно. Иной была ситуация с установлением II группы швалидности. Процент больных трудоспособного возраста в этой руппе пациентов составлял 64%. У 63% пациентов группа была уста-ювлена своевременно, а 37% — в более поздние сроки, чем это требо-шюсь в соответствии со степенью тяжести. В число этих пациентов с несвоевременно установленной группой входило 27% трудоспособных и 10% больных пенсионного возраста. 23% этих пациентов за 1,5 - 2 года 10 ее установления было предложено установление III группы инвалид-юсти. Однако, невозможность перейти на работу, соответствующую 1режней как по характеру и содержанию, так и по оплате, была основ-юй причиной отказа от установления III группы.

Анализ своевременности установления группы инвалидности по-сазал, что группа инвалидности своевременно устанавливается у паци-:нтов с дрожательной формой и отсрочено — у пациентов с акинетиче-зсой формой заболевания. Это можно объяснить большим "космети-геским" и внешним дефектом дрожательной формы заболевания по равнению с акинетической и более раннюю диагностику этой клиниче-жой формы неврологом, в то время, как пациенты с акинетической кли-гической формой попадают к неврологу позже, первоначально обра-цаясь к другим специалистам.

Наиболее часто несвоевременно установленная II группа инва-мдности отмечалась у пациентов 50-55 летнего возраста с акинетико-)игидной формой заболевания, со II степенью тяжести (37%).

В связи с неуклонным прогрессированием заболевания и нарас-анием степени тяжести у больных пересматривалась группа инвалид-юсти. Срок, в течение которого группа инвалидности была повышена, i среднем был од инаков как при изменении III, так и II группы — через ,5-2 года после установления первоначальной группы инвалидности.

При установлении III группы инвалидности всем больным были [аны трудовые рекомендации. Наиболее распространенным их вариан-ом был дополнительный выходной день в неделю.

У наблюдаемого контингента больных изучалась частота и прй-ина выдачи листков нетрудоспособности. Из 75 пациентов, обращавшихся к районному неврологу по причине ухудшения состояния, 39% юльных, продолжающих трудовую деятельность, получали больничный ист только в связи с прохождением курса лечения в стационаре, без редварительного амбулаторного лечения, проводилась коррекция ме-

дикаментозного лечения (цозовых программ). 29% больным, также продолжавшим работу, больничный лист выдавался только 1 раз за время заболевания с целью прохождения МСЭ дня установления группы инвалидности. 23% больных листок нетрудоспособности при обращении к районному неврологу в связи с ухудшением состояния никогда не выдавался, но проводилась коррекция медикаментозного лечения .без освобождения от трудовой деятельности. 6% больным листок нетрудоспособности в. связи с ухудшением состояния выдавался с частотой 1 раз в год продолжительностью до 1 месяца. 3% больным листок нетрудоспособности выдавался с частотой 1 раз в год продолжительностью до 2-3 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный комплексный методический подход является адекватным инструментом оценки факторов, влияющих на инвалиди-зацию больного, предусматривающим оценку степени выраженности двигательных и мнесгико-интезшектуальных расстройств в зависимости от индивидуальных особенностей фармакотерапии, а также исследующим социальные аспекты заболевания и социально-бытовые последствия заболевания, затрагивающие родственников пациентов.

2. Среди различных факторов, влияющих на возникновение инвалидизации были выделены клинические и медицинские. Исследование роли клинических факторов на возникновение инвалидов ации выявило негативное влияние возраста к началу болезни после 60 лет и до 40 лет, акинетической клинической формы, высокой продолжительности заболевания на показатели инвалидизации. Оценка роли медицинских факторов инвалидизации выявила статистически достоверную зависимость: степень инвалидизации была ниже при начале лечения до 3 лет, чем при позднем; при адекватном начале терапии, раннем назначении ДСС.

3. Применение комплексного нейропсихологического исследования у больных позволило оценить корреляции темпа прогрессирования заболевания с выраженностью МИН. Выявлено, что при более быстром темпе прогрессирования наблюдаются более выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения. Установлены виды нейропсихологических расстройств в зависимости от темпа прогрессирования и степени тяжести. При быстром и умеренном темпе прогрессирования преобладали симптомы, обусловленные нарушением деятельности подкорковых структур. При III и II степени тяжести преобладали симптомы, указывающие на поражение лобных и подкорковых отделов головного мозга.

4. Предложенный метод нейропсихологической коррекции ходь-зы позволяет улучшить двигательную активность пациента и нейроди-гамические показатели когнитивных функций. Более высокая эффектив-юстъ метода наблюдается при дрожательной Типической форме и у шц более молодой возрастной группе. : , пт

5. Исследование влияния социально-бытовых последствий БП на сачество жизни родственников показало, что у всех 100% родственников 5ыявлена та или иная степень социальной дезадаптации ( в 30% — лег-сая, в 33% — умеренная, в 37% — выраженная степень). Отмечена более 5ысокая степень дезадаптации в более старшей возрастной группе свыше 55 лет). Наиболее значимым клиническим фактором дезадапта-щи являются акинетическая клиническая форма, выраженность МИН, 5Ысокая степень тяжести заболевания и продолжительность ухода за боль-1ым. В меньшей степени имели значение возраст и образование ухажи-¡ающих родственников.

6. Изучение медико-социальных аспектов заболевания выявило, гго подавляющему числу пациентов (81%) изначально была установле-1а II группа инвалидности без трудовых рекомендаций, что означало юлное прекращение трудовой деятельности. Среди этих пациентов до-гя больных трудоспособного возраста составила 64%. У 90% пациентов ^становление группы инвалидности было адекватным. В 37% установ-гение II группы инвалидности было несвоевременным (поздним).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной оценки степени инвалидизации (т.е., степени тя-кесги, темпа прогрессирования и типа течения), прогноза БП, а также >азработки перспективных программ реабилитации больных БП необходимо учитывать возраст к началу заболевания, клиническую форму 5олезни, продолжительность, сроки и вариант начала лечения, сроки на-[ала лечения ДСС. При динамическом наблюдении пациентов с БП ¡редлагается выделять группу пациентов с быстрым темпом прогресси-ювания для проведения адекватной терапии с целью предотвращения раз-(ития преждевременной инвалидизации.

2. В комплексном обследовании больных БП нейропсихологиче-кое обследование является дополнительным методом, уточняющим темп грогресеирования, тип течения, степень тяжести и степень инвалидиза-щи.

3. Предложенная шкала оценки социальной адаптации родствен-мков является адекватным методом, позволяющим судить о степени из-

3. Предложенная шкала оценки социальной адаптации родственников является адекватным методом, позволяющим судить о степени изменении качества жизни ухаживающих за тяжелым больным и позволя ег выявить группы риска среди этого контингента населения, нуждаюгцихс* впсихологическойпомощи. • г), -

4 В качестве подходов к коррекции инвалидизации целесообраз но применять нейропсихологический метод коррекции поход ки БП, эффективный на разных стадиях заболевания. - -V;; ■ ;

5. Для своевременного и адекватного изменения группы инвалидности необходимо тщательное диспансерное наблюдение (особенно пациентов с акинетической формой), а также раннее рациональное тру доустройство пациентов в соответствии с выраженностью двигательны> и когнитивных нарушений.

Список сокращений

МСЭ медико-социальная экспертиза

БП—болезнь Паркинсона < л л

ВПФ—высшие психические функции

МИН—мнестико-интеллектуальные нарушения

ДСС—ДОФА-содержащие средства

УШОБП—унифицированная дпсала оценки больного

болезнью Паркинсона , ,,

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Комплексный медико-психологический подход к клиническому трудовому прогнозу при болезни Паркинсона. // Современные аспек-ы диагностики и лечения во врачебно-трудовой экспертизе и реабили-ации (под ред. А.Ю. Васильева. М. - 1995. - с. 6 - 7 (соавт. И.М. Ста-овойтова, В.Н. Шток, Н.В. Федорова, Ж.М. Глозман).

2. Оценка степени тяжести, типов течения и темпов прогрессиро-ания паркинсонизма. // Современные аспекты диагностики и лечения о врачебно-трудовой экспертизе и реабилитации (под ред. А.Ю. Ва-ильева. М. - 1995. - с. 56 - 57 (соавт. И.М. Старовойтова, В.Н. Шток, [.В. Федорова).

3. Комплексный медико-психологический подход к реабилитации ольных при болезни Паркинсона. // Тез. доклада 7 Всероссийского ьезда невропатологов. - Н.Новгород. - 1995. - № 572 (соавт. Н.В. Фе-орова, Ж.М. Глозман, В.Н. Шток).

4. Социальная дезадаптация родственников пациентов с прогрес-ирующим паркинсонизмом. // Тезисы докладов научно-практической онференции "Пожилой больной. Качество жизни." -1-2 октября, 1996 . - с. 140 соавт. Н.В. Федорова, Ж.М. Глозман.

5. Нейропсихологический подход к преодолению микробазии ри болезни Паркинсона. // Тезисы докладов научно-практической онференции по нейрореабшштации, посвященной 30-летию 10 ГКБ. -0-11 декабря 1996 г., с. 130. (Соавт. - Ж.М. Глозман, Н.В. Федорова).

6. Parkinson's Disease and quality of life of caregivers. // Xllth Inter-ational Symposium on Parkinson's Disease (London, March 23-26, 1997). ;ook of Abstracts. - p. 46. (coauth. J.M. Glozman, N.V. Fedorova).

7. Neuropsychological approach to the correction of microbasia in arkinson's disease. // Xllth International Symposium on Parkinson's Dis-ase (London, March 23-26, 1997). Book of Abstracts. - p. 46. (coauth. .M. Glozman).

8. Качество жизни родственников пациентов с болезнью Паркин-эна. - Вестник практической неврологии. - 1997. - N3. - с. 34 - 44 (в соав. Глозман Ж.М., Федоровой Н.В.).

9. Нейропсихологический метод восстановления движений при олезни Паркинсона. // Тезисы докладов I Международной конферен-ии нейропсихологов, посвященной памяти А.Р. Лурия (Москва, 24 - 27 жтября, 1997), с. 23, ( соавт. - Глозман Ж.М.).

10. Исследование качества жизни родственников, ухаживающи за хроническими больными (на модели болезни Паркинсона). // Been ник психологии МГУ - 1998. - принято в печать, (в соав. с Глозма Ж.М., Федоровой Н.В.).

11. Нейропсихологическая коррекция нарушений походки пр болезни Паркинсона. // Вестник психологии МГУ. - принята в печат (соавт. - Глозман Ж.М.).

12. Parkinson's Disease and quality of life of caregivers. // Neurolog; принята в печать в 1998 г.), (coauth. J.M.Glozman).

Список рационализаторских предложений

1. Способ нейропсихологической коррекции нарушений походк у больных паркинсонизмом. Удостоверение на рацпредложение № 3 98. - 27.01.1998. - РМАПО (соавт. - Ж.М. Глозман, Н.В. Федорова).