Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эволюция клинических вариантов ювенильного ревматоидного артрита в условиях дифференцированной медикаментозной терапии

Р Г Б ОЛ

На правах рукопису

2 /, ДПр ІГ"

Філонова Тетяна Олександрівна

ЕВОЛЮЦІЯ КЛІНІЧНИХ ВАРІАНТІВ ЮВЕНІЛЬНОГО РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ ЗА У!Ш ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ МЕДИКАМПГГОШОІ 'ТЕРАПІЇ

14.00.09 - Педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків - 1995

Дисертація е рукопис

Робота виконана у Харківському інституті удосконалення лікарів

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Н.А.Дмитрова

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Г.І.Сукачова

Ведуча організація - Український науково-дослідний інститут охорони здоров"я дітей і підлітків

засіданні спеціалізованої вченої ради'К 074.25.03 при Харківському інституті удосконалення лікарів /ЗІ0І76, «.Харків, вул.Корча-гінців, 58/. ' ■

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці інституту.

доктор медичних наук, професор АІС.Ліхачова

Автореферат розісланий

1995 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради доктор медичних наук, професор

Л.К.Пархоненко

Актуальність теми. Ревматоїдний артрит /РА/ - одне з пошире-шіх хронічних запальній ревматичних захворювань - характеризується тяжкістю уражень onqpnopyxoBoro апарату з розвитком прогресуючого ерозивного артриту у сполученні з різною частотою вісцеральних локалізацій.

Спостережувані в останні десятиріччя змінений клініки РА найбільш повною мірою відображують патоморфоз захворювання у дитячому і підлітковому віці /ювенільний ревматоїдний артрит - ЮРА/. Незважаючи на значну кількість досліджень, присвячених особливостям клініки ЮРА на сучасному етапі, треба визнати необхідність подаль-сого вивчення перебігу і наслідків його клінічних форм і варіантів згідно класифікяиії 1980 р. /0.В.Долгополова, 0.0.Яковлева,

Л.0.Исаева/. Обмежена кількість спостережень з данного питання свідчить про варіабельність свотації ЮРА на різних етапах захворювання, цо залежить від поліморфізму клінічних форм, а також в зв"язку з обсягом лікувально-реабілітаційних заходів /0.0.Яковлева, 1987; І.Є.Пахбазян, 1991; О.В.Улибіна і співавт,, 1991; Н.А. Дмитрова і співавт., 1991, 1992; Г.Н.Костюрина і співавт., 1991; А.М.Коломиець, 1992, та інші/.

Розроблення ефективних терапевтичних методів передбачав, насамперед, використання можливостей медикаментозного лікування з метою прнгничення активності імунопатологічного процесу та інтенсивності його прогресування у хворих. В арсеналі медикаментозних засобів для лікування хворих на РА поряд з протизапальними особливе місце займають препарати базисної терапії, сприяючі досягненню стабілізації процесу на рівні мінімальної активності і ремісії /Я.О.Сигидин і співавт., 1981, 1985; O.D.Семенова і співавт.,

1991; Т.Н.Трофимова і співавт., 1985; А.А.Крель, 1994, та інші/.

З

Залишаються недостатньо уточненими і обгрунтованими положення, що відносяться до обсягу і тривалості 'застосування препаратів базисної і протизапальної терапії у хворих різними клінічними варіантами суглобової і системної /суглобово-вісцеральної/ форм ЮРА і впливу їх на еволюцію і наслідки захворювання. ■

Вищезгадане стало основою проведення власних досліджень, метою яких є підвищення ефективності медикаментозного лікування хворих з різними клінічними варіантами суглобової і системної форм ЮРА. ■

Завдання дослідження:

1. Встановити основні закономірності еволюції клінічних варіантів суглобової і системної форм ЮРА по результатах багаторічних /до 10-15 років/ спостережень хворих основної і контрольної груп

в залежності від обсягу і тривалості диференційованого медикаментозного лікування з використанням препаратів протизапальної /не-стероїдні і стероїдні препарати/ і базисної /аміноіШіолінові, цитостатики/ терапії.

2. Визначити вплив диференційованої медикаментозної терапії на тривалість періоду виразної активності і інтенсивність прогресування процесу' на етапах еволюції різних клінічних варіантів ЮРА.

3. Розробити додаткові рекомендації щодо методики диференційованої медикаментозної терапії хворих з врахуванням особливостей перебігу та еволюції суглобової і системної форм ЮРА.

Наукова новизна досліджень. На етапах багаторічних спостережень встановлені закономірності еволюції і наслідки клінічних варіантів суглобової і системної форм ЮРА в залежності від обсягу та тривалості медикаментозної терапії хворих. Визначено оптимальні строки використання препаратів протизапальної та базісної терапії у хворих в залежності від інтенсивності прогресування, тривалості періоду виразної активності ЮРА, що сприяє зменшенню часто-

4

ти рецидивів, скороченню терміну досягнення і стабілізації ремісії різних клінічних варіантів захворювання.

Практичне значення досліджень. Розроблено методики диференційованої медикаментозної терапії хворих амінохіноліновими та несте-роїдними протизапальншии препаратами /НПЗП/ з інтенсифікацією лікування виборчим використанням гдюкокортикостероїдів та цитостатиків в залежності від особливостей перебігу початкового періоду і еволюції клінічних варіантів ЮРА.

Основні положення дисертації, що підлягають розгляду і захисту.

1. Встановлені особливості еволюції варіантів суглобової і системної форм ЮРА характеризують відмінності в хронологічній характеристиці періоду найбільшої активності, інтенсивності прогресування, строках стабілізації на рівні мінімальної активності і ремісії процесу в залежності від обсягу і тривалості медикаментозної протизапальної і базисної терапії.

2. Поривняння основних закономірностей еволюції ЮРА в спостережуваних групах хворих визначило можливості скорочення періоду розгорнених проявів і виразної активності, зниження частоти швидко прогресуючого перебігу і рецидивів при застосуванні диференційованої медикаментозної терапії.

. 3. Обгрунтовані і пропонуються доповнення до диференційованого медикаментозного лінування хворих з визначенням методики застосування препаратів протизапальної і базисної терапії відповідно особливостей еволюції клінічних варіантів суглобової і системної форм ЮРА.

Апробація роботи, впровадження у практику, публікації.

Основні матеріали роботи були представлені на ІУ Всесоюзному з"їзді ревматологів /Мінськ,.1991/, І Пленумі ресцубліканського науково-медичного товариства ревматологів /Івано-Яранківськ, 1991/,

І Конгресі ревматологів України /Тернопіль, 1993/, IX заїзді ритя-

. 5

ши лікарів України /Одеса, 1993/, на засіданнях товариства ревматологів ХНМТ /1990-1994/. '

Впровадження результатів досліджень здійснюється в ревматологічному відділенні 23 міської дитячої лікарні м.Харкова /головний лікар О.Г.Лісачова/, міському ревматологічному санаторії /головний лікар Г.А.Овчаренко/, районних ‘кардіоревматологічних кабінетах м.Харкова.

Матеріали з впровадження результатів роботи використовуються у навчальному процесі кафедри педіатрії ХІУЛ.

З теми дисертації оцубліковано 7 наукових робіт. Затверджена раціональна пропозиція. ■

Структура і обсяг роботи. Дисертація викладена на сторінках, складається із встуцу, огляду літератури /одна глава з • двома підглавами/, власних досліджень в чотирьох главах, заюпочен-няі висновків, практичних рекомендацій, переліку літератури /220 бібліографічних джерел/. Робота ілюстрована таблицями, графіками, окремими прикладами з історій захворювання. .

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта у розробку наукових результатів, що виносяться на захист. .

1. Набір клінічного матеріалу з послідуючим обстеженням за методиками, викладеними у главі "Власні.дослідження".

2. Аналіз та інтерпретація отриманих даних з розробкою методик та індивідуальних схем лікування хворих в стаціонарних та амбулаторно-поліклінічних умовах, їх'публікація.

3. Математична обробка матеріалів дослідження. '

4. Оформлення дисертації. '

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Робота грунтується на результатах досліджень. 274 хворих на ЮРА, що захворіли у віці від 3 мі-

6

сяців до 14 років. Суглобова форма ВРА встановлена у 186 /68+3$/, системна - у 88 /32+3.%/ хворих. Хлопчиків було ГОІ /37+3 %/, дівчаток - 173 /63+3 %/, тобто достовірно переважали дівчатка.

У відповідності до цільових установ і завдань роботи в залежності від диференційованого призначення медикаментозної терапії було виділено дві групи хворих - основна і контрольна., Основну групу складали 176 хворих на ЮРА, з них у 118 /67+4 %/ була суглобова, у 58 /33+4 %/ - системна форма. Клінічні варіанти суглобової формі були виражені моноартритом у 46 /39+4 %/, олігоартритом у 40 /34+4 %/, поліартритом - у 32 /27+4 %/, тобто достовірно переважала частота моно-олігоартриту з приблизно однаковіш їх співвідношенням У 21 хворого на системну форму ЮРА .встановлено синдром Стілла /3&±& %/, у 18 - алергосептичний синдром /31+6 %/, у 19 -варіант з обмеженими вісцеритами /33+6 %/. У контрольній групі з 98 хворих у 68 /69ч5 %/ діагностована суглобова, У ЗО /31+5 %/ -системна форми ЮРА. Клінічні варіанти захворювання були виражені моноартритом у 31+5 %, олігоартритом - у 38+5 %, поліартритом у 31+5 % хворих на суглобову, синдромами Стілла у 27+8 %, алерго-септичним у 23+8 %, варіантом з обмеженими вісцеритами у 50+9 % хворих на системну форми. ’

Чисельність хворих молодшої вікової групи /0-6 років/ переважала при варіантах моно-олігоартриту, синдромах Стілла і алер-госептичному. Найбільш висока частота поліартриту при суглобовій формі і варіанті з обмеженіши вісцеритами при системній характеризувала структуру патології у старшій віковій групі хворих. Переважання дівчаток молодшої вікової групи достовірно відрізняло варіант Стілла, старшої вікової групи - поліартикулярний варіант суглобової форми. ' '

Ревматоїдне ураження очей /увеїт, кератит, ангіопатія судин сітківки/ встановлено у ІЗ хворих, з люк у 9 очні симптоми про-

увились в ранні стадії моно-олігоартригу,у 4-у більш пізніші строки системної форми - при синдромі Стілла у однієї хворої , прч варіанті з обмеженими вісцеритами у 3 дітей. '

Розвиток варіантів моно-олігоартриту суглобової форми характеризувався переважно помірним /55,2+5 %, 46,9+6 %/ і мінімальним /41,7+5 %, 39,3+6 %/, поліартриту - помірним /54,7+7 %/ і високим /30,1+7. %} ступенями активності процесу. Клінічні варіанти системної форми відрізнялись проявами високої активності, особливо синдроми Стілла /72,4+8 %/ і алергосептичний /80,0+8 %/. Позитивність з ревматоїдного фактора /РФ/ встановлено у 20,9+3 % хворих на суглобову форму з найвищою частотою /33,9+7 %} при поліартриті. Частота виявлення РФ у хворих на системну форму складала 11,4+4$, переважно при синдромі Стілла і варіанті з обмеженими вісцеритами.

В діагностиці ЮРА використовано критерії, затверджені МОЗ . СРСР в 1979 р. Визначення клінічних форм і варіантів ЮРА, інтенсивності прогресування процесу відповідало положенням класіфіка-ції 1980 р. В характеристиці особливостей і еволюції суглобового синдрому додатково застосовувались показники, розроблені на кафедрі: оцінка основних симптомів у балах, коефіцієнт прогресування суглобових уражень, а також кратність рецидивів /Н. А. Дніпрова, С.С.Бринцова - рац.пропозиція К.911, 1982/.

Дослідження хворих здійснювалося у початково^ періоді і при рецидивах у стаціонарі, на етапах еволюції - за умов планової госпіталізації і амбудаторно-клінічного спостереження на базі міського ревматологічного відділення. Тривалість катамнестичних спостережень у 36 % хворих охоплювала період 5-9 років, у 64 % хворих складала.10-15 років. Застосовувались стандартні уніфіковані методи клініко-лабораторного і інструментального дослідження в оцінці загального стацу хворих, систем внутрішніх органів і опорнору-хового апарату /рентгенографія, вибірково - ультразвукове дослід. 8

кеннл т.ін./. ступеню активності ЮРА. Здійснювались консультації ортопеда, офтальмолога, отоляринголога і інших спеціалістів, Імунологічні дослідження показників клітинного і гуморального імунітету визначали чисельність Т- і В-лімфоцитів, їх субпопуляцій, рівень змісту імуноглобулинів класів А, И, 6 , циркулюючих іілун— них комплексів, ревматоїдного фактора. Рентгенологічна характеристика стадій артриту визначалась по ■$'*'їл£г-ссАе.г /1949/ з доповненнями згідно розділу класифікації ЮРА /1980/. При статистичному аналізі результатів досліджень застосовувались методи варіаційної статистики, - '

Порівняльне вивчення особливостей початкового періоду /перший рік хвороби/ і наступного перебігу ЮРА на етапах його еволюції у хворих основної і контрольної груп /при схожості вихідної клінічної характеристики/ дозволили вважати можливим інтерпретувати відмінності у динаміці показників активності і прогресування процесу у зв"язку з диференціацією медикаментозної терапії.

До методики застосування нестероїдних протизапальних /НПЗП/ і базисних /хіноліновій/ препаратів вносились доповнення відносно обсягу і тривалості призначення лікувальних і підтримуючих доз залежно особливостей початкового періоду і наступних стадій ЕРА. Лікувальні дози НПЗП застосовувалися в стадії найвищої активності в початковому періоді захворювання з призначенням повторних курсів лікування при загостреннях. Строки безперервного лікування хворих хіноліновими препаратами в лікувальних дозах відповідали тривалості періоду розгорнутих клінічних проявів з наступним зниженням доз і зменшенням кратності їх призначення відповідно мінімальної активності, довготривалого призначення підтримуючих доз в стадії стабілізації процесу на рівні мінімальної активності і досягнення неповної клінічної ремісії. Модифікація методики медикаментозної терапії НПЗП і хіноліновими визначалась особ,ливостя-

ми перебігу вихідної клінічної форми ЮРА та її еволюції на наступних етапах. ‘ , •

Додаткове призначення глвкокортикостероїдів і цитостатиків визначалось показниками'загальної тяжкості і інтенсивності прогресування процесу, ре£ракгерносгі до раніше проведеної терапії переважно у хворих на системну форму, найчастіше при розвитку алерго-септичного варіанта і синдрому Стілла, вимагало ретельної індивідуалізації методики їх застосування в лікувальній і підтримуючих дозах. Вищевказана тактика при застосуванні методик диференційованої медикаментозної терапії здійснювалась при лікуванні хворих на ЮРА основної групи власних спостережень.

Лікування хворих контрольної групи з ряду причин проводилось в неповному обсязі, частіше в пізні строки захворювання, а також неадекватно тяжкості стану хворих і показникам прогресування процесу. Несистематично і скороченими курсами застосовувались НПЗП, хінолінові, у частини хворих останні препарати не використовува-> лись. Встановлено значні відхилення у визначенні показань і в методиці лікування хворих глюкокортикостероїдами, цитостатиками /неадекватність доз, короткочасність призначення або його відсутність при тяжких формах ЮРА/. Загальна медикаментозна терапія у значній кількості хворих обох груп сполучалась з проведенням місцевого лікування уражених суглобів /електрофорез, фонофорез лікарських речовин, внутрішньосуглобове введення препаратів, аплікації діметилсульфоксиду і ін./. ■

На етапах багаторічних катамнестичних спостережень хворих на різні клінічні варіанти ЮРА в основній і контрольній групах про-стежена динамика окремих синдромів захворювання /суглобовий, віс-церопатії/, інтенсивність і варіанти прогресування процесу, строки стабілізації на рівні мінімальної активності і переходу у клі- ' нічну і клініко-дабораторну ремісії.

10

. Через 3-5 років від початку захворювання в основній групі хворих на суглобову форму достовірно переважала частота иало прогресуючого перебігу моноартриту /71,7+6 %\ 73,4+8 %\ р^ 0,05/, олігоартриту /65,0+7 %, 74,1+8 $/, повільно і мало прогресуючого перебігу поліартриту /46,8+7 %', 31,3+7 %, в цілоцу 78,1+5 %, р* 0,05/. В ті ж строки у контрольній групі хворих встановлено достовірне підвищення частоти повільно прогресуючого перебігу моноартриту /66,7+9 %\ 53,8+6 %/ і олігоартриту /69,3+9 %\ 67,2+10 %/, в 2,5-4 рази частіше, ніж в основній групі відзначався швидко прогресуючий перебіг поліартриту /57,6^9 %\ 43,3+11 %/. Показовим було зниження інтенсивності прогресування тяжких варіантів поліартриту до 10,7+4 %,у строїш -5-річної давності захворювання в основній групі хворих. Більш сприятливий перебіг поліартикуллрного варіанта виявився не тільки у відсутності трансформації в розповсюджений тип ураження суглобів, але й в регресії ряду первинних локалізацій процесу. В основній групі загальна тривалість періоду вираженої активності у хворих на моноартрит складала 0,7-1,2 роїш, М и 0,9+0,1 р. /в контрольній групі 1-2 роки, 1,6+0,2 р./, на олігоартрит - 0,9-2,0 роки, II « 1,4+0,1 р. /в контрольній - 1,52,8 роки, я 2,5+0,3 р./, на поліартрит - І,2-3,0 роки, М ■

■« 1,7+0,2 р. /в контрольній - 1,8-3,5 роки, ■ 3,2^, З р./ з відмінностями в залежності від ступеню прогресування процесу.

Динаміка проявів суглобового синдрому характеризувалась переважанням частоти уражень дрібних груп суглобів кистей, стоп, променево-зап"ястішх у хворих контрольної групи з достовірністю відмінностей через 5-Ю років від початку захворювання /р* 0,05/. Так, у кінці першого десятиріччя наявність артриту дрібних суглобів кистей і променев6-зап"ястних в основній групі встановлена у 14,1+3 % і 4,1+2 % хворих на олігоартрит /в контрольній групі -40,7+5 % і 33,3+9 р^-0,05/. В контрольній групі хворих на по-

ліартрит /в основному дівчатка старшого віку/, починаючи а п"ято-го року хворобу, встановлено інтенсивне наростання частоти залучення до процесу променево-зап"ястних, дрібних суглобів кистей і стоп, тазостегнових і шийного відділу хребта.

Погіршення функціональної здібності /обмеження обсягу рухів, збільшення індексу ранкової скованості і ін./ корелювало з наростанням рентгенологічних ознак кістнохрящової деструкції. Найбільша інтенсивність прогресування суглобового синдрому з трансформацією вихідного моноартриту в олігоартрит проходила на етапах перших 3-7 років від початку захворювання з частотою в основній групі в межах 15,2+3 % - 36,4+5 %, в контрольній - 38,1+7 % - 57,9+ +6*з достовірним перевищенням в 1,6 - 2,5 рази в останній ,/р^ 0,05/. Схожі співвідношення встановлені щодо частоти трансформації олігоартриіу в поліартрит, а також обмеженого поліартриту /мегаїе 10 суглобів/ в поширений /більше 10 суглобів: 42,9+1035/. Тенденція до регресії окремих суглобових локалізацій з трансформацією поліартриту в олігоартрит простежувалась в період 7-10-річної тривалості захворювання у 28,0+6 % хворих основної групи при 8,3+5 % в контрольній /рг.0,05/ і збереженні прогресуючого перебігу відповідно у Іб,0±6 % і 41,6+12 % /р^ 0,05/. Більш сприятливий перебіг клінічних варіантів суглобової форми в основній групі хворих відображувався у достовірному зниженні коефіцієнта прогресування суглобових уражень і зменшенні кратності рецидивів.

Очні симптоми повністю регресували у 3 дітей, хворих на суглобову форму, залишкові змінення збереглись у 4, у 2 дітей на- , ступила втрата зору із збереженням світловідчуття. -

Зіставлення результатів кдініко-лабораторно-іцунологічного і рентгенологічного дослідження у кінці 10-15 років від почату розвитку суглобової форми дозволило виявити особливості еволюції ТГ варіанів в межах основної і контрольної груп. Достовірні від-

мінності встановлено не тільки у тривалості періоду розгорнутих клінічних проявів і найбільш виразної активності процесу при усіх варіантах суглобової форми, про що вказувалось вище /р* 0,05/, але Я в частоті переходу в клінічну і клініко-аабораторну ремісії /р^і 0,05/. Так, в кінці 10 років від початку захворювання еволюція процесу в основній групі характеризувалась розвитком сталої повної клінічної і клініко-лабораторної ремісії у 86+7 % хворих на моноартрит /в контрольній у 42,7+12 %, тобто у 2 рази рідше, р^0,05/, у 79,7 % хворих на олігоартрит /у 43,6+11 % в контрольній, тобто в 1,8 рази рідше, р-і0,05/, у 73 % хворих на поліартрит /у 37,3+11 % в' контрольній, тобто в 2 рази рідше, р^0,05/. Інтенсивність мррфофункціональних змінень по параметрах клінічного і морфологічного дослідження була менш виразною у хворих основної групи. У хворих з несприятливіш перебігом поліартикулярного варіанту суглобової форми в серійних іцунограмах зберігалася стійка гіперімуноглобулінемія, підвищення рівня ВДК, зниження загальної кількості Т-лімфоцитів і Т-супресорів.

Клінічні і терапевтичні аспекти системної форми ЮРА відрізняються особливою складністю внаслідок тяжкості клінічних проявів з різним ступенем інтенсивності і тривалості загальнотоксичного, гарячкового, шкірного синдромів, звичайно передуючих розвитку суглобових уражень у поєднанні з вісцеральними локалізаціями. В ді-

' і

агностиці і диференціації клінічних варіантів системної форми /синдроми Стілла, ал ерг ос етичний, варіант з обмеженим» вісцери-тами/, уточненні особливостей їх еволюції у власних дослідженнях додатково застосовувались діагностичні і прогностичні критерії, розроблені на кафедрі /Н.А.Дмитрова і співавт., 1985, 1591, 1993; Ф.Окон, 1992/, що дозволило інтенсифікувати методи^ диференційованої медикаментозної терапії з врахуванням тяжкості процесу, загальноклінічних синдромів, характеру суглобових і’вісцеральних . ІЗ

уражень, змінення показників клініко-лабораторного, імунологічно- -го, інструментального /рентгенологічного, ультразвукового/ досліджень. .

Вже в ранній стадії синдрому Стілла у хворих розгортається генералізоване прогресуюче ураження суглобів, включаючи дрібні групи кистей, стоп, шийного відділу хребта, у сполученні з високою частотою екстраартикулярних і, зокрема, вісцеральних локалізацій. Зростання інтенсивності суглобових уражень з розвитком процесів кістковохрящової деструкції у половини хворих відбивається у підвищенні коефіцієнту прогресування у кінці першого року захворювання /6-11,4/ і в наступному його збільшенні, що характеризує . тривалість періоду розгорнутих клінічних проявів із швидко прогресуючим перебігом. . -

В основній групі хворих на синдром Стілла безперервний і безперервно-хвилеподібний тип швидко црогресуючого перебігу вдалося купірувати у кінці 9-12 місяців і в подальшому скоротити тривалість періоду розгорнутих проявів до 1,3-2 років /И • І,5±0,І/ і досягти стабілізації на рівні мінімальної активності у 47 % хворих, при тривалості періоду вираженої активності до 2,5-4,5 роки,

М - 3,2+0,2 р.. через Б років від початку захворювання.

. В контрольній групі у вказані строїш захворювання більш тривалими були періоди розгорнутих клінічних проявів /2-3 роки; М| ш я 2,8^0,2 роки, р*. 0,05/ і найбільш вираженої активності /3,5-6,4 років; 1^ - 5,4+0,3 року/, тобто в І,9-І,7 рази тривалішій

На етапі ІО-річної тривалості захворювання перехід в неповну .клінічну ремісії) наступив у 27,7±9 %, у повну - у 27,7+9 %, в, клі-ніко-лабораторну У 11*5^7 % хворих. основної групи, в контрольній достовірно переважала частота стабілізації процесу на рівні мінімальної активності /50,0+14.5?/* досягнення неповної клінічної ремісії встановлено у 37,5+12 % хворих, повної клінічної ремісії -

14 ■ '

у 12,5+9 %, перехіду в клініко-лабораторну ремісію не відзначалося ні у жодного з хворих. , ' '

Таким чином, значно більш сприятливий варіант еволюції синдрому Стілла у хворих основної груші чербз 10 років від початку захворювання відзначено у 66,9+7 % хворих. Якісно більш низькі по-" казники купірування активності в контрольній групі були в характеристиці еволюції синдрому Стілла у 50,0+14 % дітей, у відсутності стабільності мінімальної активності і неповної клінічної ремісії у 2/3 хворих. Повна клінічна ремісія в 2,2 рази рідша відмічалась у хворих контрольної групи при відсутності кдініко-дабора-торної реміоії. Через 8-Ю років захворювання у 42,8+11'% хворих контрольної•групи переважали високі стадії /П-Ш, И, ІУ/ кістково-хрящової деотрукції за даними рентгенологічного дослідження су-’ глобів, при СНд і у 71+11 % хворих. В ті к строки в основній ' групі у 3/4 хворих,встановлено переважання І-П і П стадій проце- . сів кістковохрящової деструкції, переважання СН^ у половини хворих. На етапах спостережень у початковому періоді при загостреннях процесу найчастішим проявом вісцеральних локалізацій був кар-діальний синдром з переважаюче® частотою міокардиіу. ЕЬсокардіо-графічно встановлено наявність ознак пролабірування митрального клапану у однієї хворої, у другої - невисокий ступінь його недостатності в строки п"ятирічної давності процесу. Вихідний сечовий синдром у- більшості хворих обох груп відрізнявся нестійкістю і до закінчення 10 років від початку захворювання регресував. У трьох хворих контрольної груш хронічне протікання гломерулонефриту передувало розвитку амілодозу нирок, сполученого у однієї з хворих -з поширеним амілоідним ураженням печінки і селезінки. Очні симптоми /кератит/, які .встановлені у одного хворого, також мали обернений розвиток, незважаючи на загальну тяжкість процесу гри рент-, генологічній ІУ стадії змінень в області тазостегнового суглоба-

15 .

і активності вісцеритів. Несприятлива еволюція синдрому Стілла спостерігалась у хворих молодшого віиу в контрольній групі з пізніми строками госпіталізації і дівування.

Найбільша частота безперервного, швидко прогресуючого перебігу високої активності відмічалась в перші 2-3 роки від розвитку алергосептичного варіанта. Середня тривалість періоду розгорнутих клінічних проявів і виразної аятиваості процесу до стабілізації на рівні мінімальної обчислювалась приблизно тими ж строками, що і при синдромі Стілла, зі схотіли хровологічнимі характеристиками. Відмінної) особливі сію даного варіанта є більш висока частота обмеженого поліартриту і олігоартриту /46 % і 30,7 % хворих/ переважно крупних і середніх суглобів при менш вираженій аміотрофії, ранкової скованості і з переважанням ексудативних змінень в області суглобів, в яких процеси кістговдарящової деструкції виникають в більп пізні строки. Треба відмітити зростання інтенсивності суглобових уражень на етапах 2-3 ролу -з притяганням нових /в тому чис-' лі дрібних/ груп суглобів, розвитком іфоліферативних реакцій і збільшення стулена кістковохрящової деструкції, що у частини хворих свідчило про трансформація у синдром Стілла. З вісцеральних локалізацій найбільш часте уражання міокарду нерідко сполучалось з перикардитом. Для даного варіанту ЕРА характерна активація ниркової локалізації з розвитком яеїрзду, амілоїдозу нирок і інших органів, що підтверджувалося спеціальними обстеженнями хворих. ' Частота несприятливого варіанта схолгщії алергосептичного синдрому пєлева*ала у хворих контрольної групи.

Позитивний вплив на дкналі-цу основних клінічниі синдромів, в тоцу числі ниркового, при безперервному перебігу з високою активні сто процесу відмічався за умов багаторічного проведення базисної терапії у сполученні з низькими і помірними дозами гормоні» і цитостатиків при їх курсовому призначенні. При розвитку

16

амілоїдозу застосовувались подвійні лікувальні дози хінолінових . препаратів, у окремій хворих - колхіцин. Вибірково проводилось призначення салазопіридазину, здійсятелось підтримуюче лікування метотрексатом після проведення вурсового лікування цитостатиками. До закінчення ІО-річної давності процесу у хворих основної і контрольної груп неповна клінічна ремісія наступила відповідно у '

31,6+9 % і 38,1+10 %, повна - у 23,8+ В % і 17,8+10 %, клініко-лабораторна у 13,3+6 % і 2,9+1 % хворих. Достовірність відмінностей відносилась до більшої частота стійкого купірування активності суглобових і вісцеральних локалізацій процесу у більш рвнні строки захворювання /з різяпцот в 1,5-2 роки/, у "стійкості періоду мінімальної активності, переходу у варіанта ремісії у хворих основної групи. В контрольній групі васокі стадії кістковохряцової деструкції /И-ІУ/ і ®2_з» ®з_4 відмічались у 3/4 хворих, в основній - переважали І-П стадії /60 % хворих/ при що під-

креслює більш доброякісний характер еволютивних змхнень.

У групі хворих на систенву фор»у при варіанті з обмеженими вісцеритами переважала помірна активність процесу з повільним прогресуванням суглобових уражень /олігоартрит і обмежений поліартрит/ і вісцеральних лоааайзацї® /кардіальний і сечовий синдроми, серозити/. В основній групі відмічалось скорочення періоду вираженої активності /1,7-3 роки, 3 = 2,6+0,2 р./ у порівнянні з його тривалістю в контрольній /3-5 роки, М| ■ 3,7+0,3 р./. У відповідності до вказаного тенденція до стабілізації процесу у більп ранні строки проявилась таксис у хворих основної, груш - у кінці другого, в контрольній - третього року від початку захворювання.

До періоду 10-річної тривалості захворювання ремісія наступала у всіх хворих основної групі і у 66,7+9,0 % - контрольної /неповна -у 26,6+8 % і 40+12 %, повна клінічна - у 37,3+8 % і 36,6+11 •

клініко-лабораторна у 26,3+П % і-у 10+5 %. Казвакаючи на нечіт-

17

кість відмінностей в еволюції по вказаних параметрах, треба відмітити більш ранні строки /з різницею в 3-4 роки/ стабілізації процесу на.рівні мінімальної активності і переходу до ремісії у хворих основної групи. Олігоартикулярний тип уражень в результаті регресування поліартритних проявів був переважаючим у хворих основної груш /50+12 %/, в той час як подібна трансформація спостерігалась у І/З хворих контрольної груш. У окремих хворих встановлено Ш стадію морфологічних змін в уражених суглобах /контрольна група/. Зменшення проявів вісцеральної патології характеризували етапи 4-5 років від початку захворювання із збереженням більшої частоти /о 2,5 рази/ перехожих змінень сечового осадження у дітей контрольної груш.

Результати вивчення еволюції клінічних варіантів суглобової і системної форм овідчать про суттєві відмінності в строках стабілізації процесу з переходом у варіанти ремісії а більш'сприятливими наслідками суглобових і вісцеральних локалізацій у хворих на • ЕРА при диференційованому аастосувани.і медикаментозної терапії.

ВИСНОВКИ .

І. У структурі клінічних форм ЮРА суглобова форма.складає 68 % з варіантами моноартриту у 24,5 %, олігоартриту у 24 %, поліартриту у 19,5 % хворих, системна форма - 32 % з варіантами синдрому Сгілла у 10,6 %, алергосептичного синдрому У 9 %, варіантом а обмеженими вісцеркташ у 12,4 % хворих.

Z. Еволюція БРА відбиває особливості кожного а клінічних варіантів, а також знаходиться в корелятивному взаємозв'язку а ефективністю диференційованої медикаментозної терапії, обсяг та строк проведення якої у хворих визначається тривалістю періоду виразної активності та інтенсивністю прогресування процесу на різних етапах захворювання. ' -

• де .

. 3. Диференційована медикаментозна терапія хворих сприяє ку-

піруванлю активності суглобових уражень з достовірним /І,8-І,9 рази, р0,05/ скороченням стадій розгорнутих проявів та виразної активності, переважанням частоти мало та повільно прогресуючого перебігу, що в 2-4 рази /р^ 0,05/ перевищуе контрольні показники у хворих'різними клінічними варіантами суглобової формі.

4. Перевага диференційованої .медикаментозної терапії хворих в строк 10 років від' початку суглобової форми ЮРА відобразилась переважанням сприятливих результатів з досягненням повної клінічної та клініко-лабораторної ремісії у 86 % хворих з вихідним моноартритом, у 79,7 % - олігоартритом, у 73 % - пояіартрйтом

/р^ 0,05/. Регресія виявлення суглобового синдрому-у хвор:іх полі-, артикулярним варіантом суглобової форми характеризувалась змен-: шенням кількості уражених суглобів та інтенсивності процесів кіст-ковохрящових деструкцій в 3-4-рази /р^ 0,05/ у порівнянні з конт- . рольними спостереженнями. •

5. Інтенсифікація методики диференційованого лікування хворих здійснювалась подовженням тривалості базисной терапії до стійкої стабілізації рівня мінімальної активності, досягнення ремісії, сполученням з виборчим використанням гормональних та цитостатич-нах препаратів у хворих.системною формою, що сприяло скороченню тривалості безперервного та безперервно-хвилеподібного перебігу при синдромах'Стілла та’алергосептичному до М = І,5-І,9 роки

/при М| = 2,8-3,4 роки, р-і0,05/, періоду виразної активності при вказаних синдромах і варіанті з обмеженими вісцеритами відповідно до М а 3,2-3,4-2,6 роки /при 1,^ а 5,8-5,0-3,б роки/. .

6. Сприятлива еволюція з досягненням повної клінічної та клініко-лабораторної. ремісії у кінці ІО-І5-річної тривалості захворювання спостерігалась у 39 % хворих на системну фор:.у з спнд-. ромом Стілла, у 42 % — з алергосептичним синдромом, у 63,6 % - •

при варіанті з обмеженими вісцеритами з достовірніш перебільшенням частоти зазначених результатів у порівнянні з контрольними /рл 0,С5/ та при скороченні строків стабілізації процесу на рівні мінімальної активності.

ПРАКТИЧНІ' РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Встановлена загальна тривалість періоду виразної активності в залежності від інтенсивності прогресування ЕРА визначає програму диференційованого медикаментозного лікування хворих.

2. За умов диференційованої медикаментозної терапії тривалість періоду виразної активності при варіанті моно-, оліго-, поліартриту суглобової форми коливається відповідно до варіантів б межах 0,7-1,2 роки; 0,9-2,8 роки; І,2-3,5 роки з найбільшим ступенем на протязі перших 0,5-1,0-1,5 років.

У хворих варіантами системної форми тривалість періоду найбільш виразної активності припадає на парші 1,5-3,5 роки захворювання з наступним збереженням активності в залежності від прогресування. ЮРА до 3-5 років.

3. Базисна терапія препаратами хінолінового ряду /при відсутності протипоказань/ складає-основу медикаментозного лікування хворих ЕРА. Тривалість безперервної терапії хіноліновими препаратами визначається строками найбільш виразної активності з подальшим •зниженням лікувальної дози до підтримуючої і зменшеніим кратності призначення останньої /до 2-3-х разів протягом неділі/ в залежності від стабільності періодів мінімальної активності та ремісії. Повторне лілування за вказаною методикою призначається

.в зв"язку з загостреннями ЮРА. При призначенні інших препаратів базисної терапії /Д-пеніціламін, препарати золота, цитостатики/ хінолінові препарати відміняються. ■

• 4. Призначення НПЗП провадяться спільно з базисною терапісю.

20 . '

Тривалість курсу лікування НПЗП визначається періодом найбільшої. активності процесу, при зменшенні якої до мінімального ступеня НПЗП відміняються. Базисна терапія створює можливість скорочення тривалості застосування НПЗП. .

5. Показанням для призначення глюїсокортикостероїдів є тяж-

кість клінічних проявів і швидко прогресуючий перебіг варіантів системної форми ЮРА, особливо алергосепткчного синдрому, при відсутності ефекту від терапії хіноліновими та НПЗП. Рекомендовано використання помірній /0,5-Х мг/кг маси за добу/ доз преднізолону, в середньому на протязі 2-3-х місяців з подальшим зниженням дози, використання методики чергування доз /для зниження побічних явищ гормональної терапії/. При.високій клініко-імуналогічній активності та прогресуванні процесу, найчастіше при алергосептичному ' синдромі, провадиться пульс-терапія метіпредом у сполученні з ци-' тостатиками. • ' '

6. Цитостатичні препарати призначаються при рефрактерності до гормонально-хінолінової терапії у хворих на системну форму з ' неухильно прогресуючим перебігом високої активності. Курс лікування в загальноприйнятих лікувальних дозах складає в середньому 2-3 місяці з наступним застосуванням підтримуючої дози на протязі кількох місяців. Доцільна фонова довготривала підтримуюча терапія метотрексатом у хворих з найбільп несприятливіш перебігом системної■ форми в сполученні з підтримуючою дозою преднізолону /більш короткий курс останнього/. Невеликі дози гормонів до

0,5 мг/кг/за добу та цитостатиків, що в 2-3 рази зменшуються порівняно з лікувальними, приймаються усередину для тривалого ліі^-вання хворих з ревматоїдним ураженням очей поряд з місцевим лікуванням.

СПИСОК ДРУКОВАНИХ ПРАЦЬ.

1. Эволюция ревматоидного артрита у детей на этапах диспансерного наблюдения // В кн.: "Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи детям": Сб.науч.тр. - Харьков: Хорьк.мед.институт, 1989. - С.27 /в соавт./.

2. Клинико-диагностические аспекты суставно-висцеральной формы ювенильного ревматоидного артрита // Респ.межвед.сборник "Охрана здоровья детей и подростков". - Киев: Здоров"я, вып.20,

1969. - С.19-22 /в соавт./. . .

3. Прогностическая характеристика клинических вариантов ювенидь-ного ревматоидного артрита // Материалы ІУ Всесоюз. съезда ревматологов, - Минск, 1991. - С.103 /в соавт./.

4. Вплив місцевого лінування на еволюцію суглобового синдрому у дітей, хворих ревматоїдним артритом // Немедишшентозні мето- • ди лікування ревматичних захворювань. - І Пленум респ. науково-медичного товариства ревматологів УРСР: Тези доповідей, Київ, ' 1991. - С.ЗЗ /та співавт./.

5.-Клініко-імунологічна характеристика різних варіантів суглобової формі ювенільного ревматоїдного артриту // Матеріали І Конгресу ревматологів України. - Тернопіль, 1993. - С.52-53

/та співавт./. •

6. Медикаментозне лікування хворих на ювенільний ревматоїдний артрит у системі організації лікувально-профілактичних засобів на етапах діспансерізації // Матеріали IX з"їзду діт. лікарів України. - Одеса, 1993, - С.24-25 /та співавт./.

7. Дифференцированная медикаментозная терапия больных ЮРА //

В кн.: "Актуальные проблемы ревматологии". - Евпатория, 1993.-С.7-8 /в соавт./.

•АННОТАЦИЯ

1. Филонова Татьяна Александровна.

2. Эволюция клиничесюк вариантов ювенального ревматоидного артрита в условиях дифференцированной медикаментозной терапии,

3. Диссертация является рукописью.

4. 14.00.09 - педиатрия.

5. Харьковский институт усовершенствования врачей.

6. Харьков, 1995.

7. Целью работы является повышение эффективности медикаментозно-' го лечения больных ювенильным ревматоидным артритом /ЮРА/.

На этапах-многолетних /до 10-15 лет/ наблюдений 274 больных ' определены особенности течения и исходы клинических вариантов суставной и системной форм ЮРА в зависимости от объема и продолжительности медикаментозной терапии, включающей нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, хинолиновые и -цитостатики. Результаты сопоставительного анализа показателей прогрессирования заболевания у больных сравниваемых групп послужили основанием для дифференцированного назначения противовоспалительной и базисной медикаментозной терапии в зависимости от продолжительности периода выраженной активности, частоты рецидивов, стабильности ремиссии.

8. Ключевнр слова: ювенильный ревматоидный артрит /ЕРА/, суставная и системная формы, клинические варианты, эволюция, медикаментозное лечение.

AUU01A1I0U

1. Fllonova latiana Alexandrovna

2. Evolution of clinical variants of juvenile rheumatoid arthritis under the conditions of differentiated drug therapy.

3. Dissertation io a cumuaarlpt.

4. 14.00.09 I’ediatriOB.

5. Kharkov Advancod Training Institute foi1 Doctors.

o. Kharkov, 1995. •

7. »ha alia of the work iB to improve the effeptlveness of drug treutcent of the patlanta with Juvenile rheumatoid arthritis (JRA). 274 patients wore studied at the sta^ea of 10- 15 yearB and viere detoKnlned the peculiarities of olinioal proceBa

• ’

aa well as the outcomes of clinioal variants of articulate and systemic forma of JBA depending; on tho volume and duiation of medicines applications of antl-inflanwiatory and basic therapy. Results of the comparative analysis of decease progress of tho compared croups patients have been assumed as a basis for differentiated. prescription of drug therapy depending on the duration period of expressed activity, frequency of relapses and remission stability.

8. Koy wojdai juvenile» rheumatoid arthritis (JRA), articulate and uyotemio foroD, olinlcal variants, drug treatment.