Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эвакуаторная деятельность гастродуоденального комплекса в оценке эффективности хирургического лечения и реабилитации больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЭВАКУАТОРНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ

14.00.27-хирургия, 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Демина Алина Олеговна

КИШКИ

- 3 ДЕК 2009

Краснодар - 2009

003488723

Работа выполнена в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Оноприев Владимир Иванович; доктор медицинских наук профессор Корочанская Наталья Всеволодовна.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится «

доктор медицинских наук профессор Мануйлов Александр Михайлович; доктор медицинских наук профессор Тарасова Галина Николаевна. ФГУ «Ставропольская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

2009 г. в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д208.038.01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ. Автореферат разослан «у и » //{Мл^/М^Ш} г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на прогресс в изучении вопросов этиологии, патогенеза и лечения, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) по-прежнему остается чрезвычайно значимой медицинской, социальной и экономической проблемой [ПомеловВ.С.,1995; БарановскийА.Ю.,1998; Ивашкин В.Т.,2001; Охлобыстин A.B., 2001; Howden C.W., 1997; Higman J., 2002].

Появление, апробирование и широкое внедрение новых консервативных противорецидивных схем терапии и хирургических методов коррекции кислопептической агрессии существенно снизили процент осложнений ЯБ, однако кровотечение, перфорация, пенетрация и стеноз по-прежнему, в ряде случаев, могут приводить к летальному исходу.

До настоящего времени окончательно не решен вопрос о выборе хирургического метода лечения осложненных форм ЯБДПК. Выбор применяемых оперативных методик достаточно широк - стволовые ваготомии с пилоропластикой (по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Жабуле) или с дуоденопластикой, ваготомии с антрумэкомией и анастомозами по Бильрот-], Бильрот-2 или по Ру, селективная прокимальная ваготомия (СПВ), резекции желудка (РЖ) [Л.В.Успенский и соавт.,1986, П.С.Ветшев,2002]. К сожалению, до настоящего времени выбор метода оперативного лечения определяется директивными установками лечебного учреждения или уровнем мастерства хирурга. Вместе с тем, окончательный выбор методики оперативного лечения можно сделать, лишь оценив отдаленные клинико-морфофункциональные результаты операций с детальной оценкой структуры и функции гастродуоденапьного комплекса (ГДК).

В последние годы усовершенствована и получила широкое клиническое внедрение ультразвуковая диагностика, позволяющая неинвазивно оценить анатомическую структуру ГДК, а также локализацию язвы, наличие сопутствующих заболеваний панкреатобилиарного комплекса.

Особенно важной является оценка моторной и эвакуаторной функций ГДК, являющихся интегральным показателем деятельности пищеварительного конвейера [Г.Ф. Коротько, 1999; О.В. Ковалевская, 2002; Т.Г. Касян, 2003; Е.Г. Пылева, 2004]. Необходимость широкого внедрения подобной интегральной методики возросла после внедрения органосохраняющего направления хирургического лечения осложненных язв двенадцатиперстной кишки, в основу которого положена концепция технологической возможности полного восстановления структуры и функции ГДК, поврежденного язвенной болезнью [В.И.Оноприев, 1995]. Не менее важным является индивидуализированный подход к выбору реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Исходя из вышесказанного и учитывая современное состояние проблемы, была поставлена цель: повысить эффективность комплексного хирургического и медикаментозного лечения больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на основании оценки отдаленных результатов органосохраняющих операций (радикальной дуоденопластики (РДП) изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ)) и патогенетического обоснования индивидуализированных схем предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации по результатам динамической оценки дифференцированное™ эвакуаторной деятельности ГДК и параметров качества жизни (КЖ) пациентов.

Для достижения цели были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить дифференцированность скорости эвакуации нутриентов у пациентов с активной дуоденальной язвой и ее трансформацию под влиянием эрадикационной и антисекреторной терапии.

2. Изучить скорость эвакуации различных нутриентов ГДК у больных ЯБ ДПК, осложненной субкомпенсированным стенозом, и ее трансформацию под влиянием различных вариантов оперативного лечения (РДП изолированная и (или) в сочетании с СПВ; РЖ).

3. Исследовать корреляционные взаимосвязи между дифференцированностью эвакуации стандартных завтраков и наличием и степенью выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка (СОЖ), а также параметрами КЖ пациентов,

4. Разработать индивидуализированные схемы послеоперационной реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК с учетом их влияния на дифференцированность эвакуации нутриентов и параметры КЖ.

Новизна исследования

В настоящей работе впервые:

1. Предложен оригинальный способ исследования дифференцированное™ эвакуации нутриентов, отличающийся тем, что применяется допплерографическая оценка скорости поступления пищевого содержимого желудка в луковицу ДПК (патент на изобретение № 2317011 от 20 февраля 2008 г.)

2. Оценена трансформация скорости эвакуации ГДК у больных ЯБДПК в зависимости от наличия и вида осложнений, технологий оперативного лечения, схем эрадикационной и антисекреторной терапии.

Теоретическая значимость исследования

Изученные отдаленные клинические, морфологические и функциональные результаты органосохраняющих операций у больных осложненной ЯБДПК позволяют патогенетически обосновать применение хирургических технологий, оценить причины развития патологических синдромов у больных в отдаленном послеоперационном периоде, разработать функционально обоснованные индивидуализированные варианты послеоперационной реабилитации.

Практическая значимость исследования Дано патогенетическое обоснование оптимального способа хирургического лечения осложненной ЯБДПК, обоснованы

целесообразность и алгоритмы предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Струюура и объем работы. Диссертация изложена на 175 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (114 источников на русском и 58 - на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 24 рисунка, 23 таблицы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленной целью и задачами были обследованы 135 человек, страдающих ЯБДГЖ (неосложненной и осложненными формами) и 30 здоровых добровольцев. Было сформировано 6 групп исследуемых:

1 группа - лица, у которых была впервые выявлена неосложненная ЯБДПК с контаминацией СОЖ Helicobacter pylori (HP) (п=40) в период активной язвы и те же больные (п=25) через 6-8 недель после курса эрадикационной терапии и последующего приема антисекреторных препаратов, а также пациенты (п=15), которым в период обострения проводилась только антисекреторная терапия ингибиторами протоновой помпы (ИПП); 2 группа - пациенты (п=45) с ЯБДПК, осложненной субкомпенсированным стенозом, до проведения оперативного лечения; 3 группа - пациенты (п=25) с осложненной ЯБДПК, которым была выполнена РДП; 4 группа - пациенты (п=15) с осложненной ЯБДПК, которые подверглись РДП в сочетании с СПВ; 5 группа - пациенты (п=10) с осложненной ЯБДПК, перенесшие РЖ; 6 группа (контрольная) - 30 здоровых добровольцев из числа студентов и коллег, у которых по результатам многочисленных исследований, включая лабораторные и инструментальные, не было выявлено патологии внутренних органов.

Таблица 1

Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, по поводу которых были выполнены оперативные вмешательства, (п = 50)

Осложнения ЯБДПК (чел/%) РДП (п = 25) РЖ (п=10) РДП с СПВ(п=15) Всего (п = 50)

Субкомпенсированный дуоденальный стеноз 2(8) 0(0) 1(7) 15(30)

Дуоденальный стеноз и кровотечение в анамнезе 10(40) 2(20) 2(13) 14(28)

Дуоденальный стеноз и перфорация в анамнезе 2(8) 3(30) 2(13) 8(16)

Дуоденальный стеноз и пенетрация 0(0) 4(40) 5(33) 5(10)

Сочетание 3-х и более осложнений 11(44) 1(10) 5(34) 8(16)

Всего 25(100) 10(100) 15(100) 50(100)

Из таблицы 1 видно, что в группах РДП и РДП в сочетании СПВ преобладали пациенты с сочетанием 2-х и более осложнением, при РЖ -только пациенты с сочетанной патологией.

У всех пациентов были изучены клинико-анамнестические данные, выполнялись лабораторные (общий и биохимический анализы крови и мочи, аспирационно-зондовое исследование желудочной секреции, копрограмма) и инструментальные исследования (сонографическая визуализация органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование ГДК), морфологическая оценка СОЖ и ДПК, а также ультразвуковое исследование моторной и эвакуаторной функции ГДК методом спектральной допплерографии. КЖ оценивалось с помощью опросника SF-36.

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики. Расчет осуществлялся с помощью статистического пакета программ «Statistica 6,0» для «Microsoft Windows» с определением средней

арифметической (М), стандартной ошибки (±ш) и показателя достоверности различий (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках настоящего исследования был проведен ретроспективный анализ историй болезни и проспективное наблюдение пациентов с ЯБДПК впервые выявленной и осложненной субкомпенсированным стенозом с 2002 по 2007 годы.

Была предложена оригинальная методика ультразвуковой спектральной допплерографии [№ патента 2317011 от 20 февраля 2008г]. С целью оценки результатов консервативного и оперативного лечения оригинальное функциональное исследование дифференцированности эвакуации нутриентов проводилась у 135 пациентов с ЯБДПК, а также 30 здоровых добровольцев. Способ осуществлялся следующим образом: УЗ-исследование проводилось на аппаратах, работающих в масштабах реального времени, датчиком мощностью 3,5-5 МГц с возможностью допплерографии. Сонографическое измерение скоростных показателей прохождения болюсов антралького отдела желудка через пилорический канал в луковицу двенадцатиперстной кишки производилось с использованием пульсового допплера. Контрольный объем устанавливался как можно ближе к привратнику, угол инсонации не должен превышать 60 градусов. Исследование проводилось натощак, через 8-10 часов после последнего приема пищи. Больной находился в положении стоя или сидя. При ультразвуковом осмотре в обязательном порядке проводилось полипозиционное (поперечное, продольное и косое) сканирование верхней и средней части передней брюшной стенки для исследования тела, дна, антрального отдела желудка, пилорического жома и двенадцатиперстной кишки. Во время установления активной фазы периодической деятельности желудка пациент принимал один из трех видов стандартных завтраков:

углеводный - 200г 10% манной каши, 200 мл сладкого чая; «белковый» -140 г 10% манной каши, 60 г сырого яичного белка^ 200мл сладкого чая; «жировой» - 160 г 10% манной каши, 40г сливочного масла. После приема одного из завтраков выполнялся УЗ - осмотр пульсовым допплером в течение 10 минут, определялись период релаксации антрального отдела желудка, количество, скорость и продолжительность болюсов и рефлюксов, протекающих анте - и ретроградно через пилорический канал в луковицу двенадцатиперстной кишки. Регистрировалась допплерограмма, после чего производилась ее расшифровка.

Контрольная группа состояла из 30 клинически здоровых добровольцев. На основании проведенных исследований с применением оригинальной методики были вычислены параметры, которые были приняты нами за вариант нормы. Из таблицы 2 видно, что наши исследования подтвердили установленное раннее А. А. Аблязовым и Г. Ф. Коротько соотношение дифференцированное™ скорости эвакуации из желудка тестовых завтраков разного состава: быстрее других из желудка эвакуировался углеводный, медленнее «белковый» и еще медленнее -«жировой». Средний объем остатка углеводного завтрака после 10 минут исследования составил 121,4±30,4 мл, «белкового» - 144,8±34,8мл, «жирового» - 179,8±12,7мл. Соотношение остаточных объемов У: Б: Ж 1:1,1:1,48. Различия в скорости эвакуации из желудка трех завтраков были также статистически достоверными по периоду пищевой релаксации антрального отдела желудка и по среднему объему болюсов (достоверные отличия между показателями углеводного, «белкового» и «жирового» завтраков); частоте, среднему объему рефлюксов и среднему объему остатка (достоверные отличия между показателями «белкового» и «жирового» завтраков).

Таблица 2

Количественные параметры моторной и эвакуаторной функций антро-дуоденального комплекса у здоровых добровольцев, (п=30, М±ш)

Параметры эвакуации и моторики Углеводный завтрак «Белковый» завтрак «Жировой» завтрак

Период пищевой релаксации антрального отдела желудка (мин.) 1,0±0,73 1,7±0,69 3,38±0,19м

Частота болюсов (количество в 1 мин) 1,5±0,40 1,9±0,21 1,7±0,28

Средний объем болюсов (мл) 12,02±2,47 12,57±2,37 24,8± 1,37 м

Частота рефлюксов (количество в 1 мин) 0,9±1,02 3,2±1,1 1 1,1±0,3 2

Средний объем рефлюксов (мл) 3,5±1,7 6,8±0,5 1 7,4±0,71 1

Средний объем остатка (мл) 121,4±30,4 144,8±34,8 1 179,8±12,71Д

Примечание: здесь и далее -1 - отмечены статистически достоверные отличия (р<0,05) от параметров углеводного завтрака; 2 - статистически достоверные отличия от показателей «белкового» завтрака.

Далее нами было проведено" функциональное исследование 40 больных неосложненной ЯБ ДПК в фазе активной язвы до и через 6-8 недель после проведения эрадикационной и (или) антисекреторной терапии. В фазе активной язвы выявлены статистически достоверные отличия показателей антро-дуоденальной моторики и эвакуации пробных завтраков от нормальных параметров, выведенных математически. Оценка эвакуации показала: различия в скорости эвакуации из желудка трех завтраков статистически достоверно отличались от показателей нормы по периоду пищевой релаксации антрального отдела желудка (по «жировому» завтраку); частоте болюсов (по углеводному и «белковому»); среднему объему болюсов (по «жировому» завтраку); частоте, среднему объему рефлюксов (по углеводному и «белковому» завтракам), среднему объему остатка (достоверные отличия по всем видам завтраков).

Оценка соотношения показателей эвакуации в группе продемонстрировала различия в скорости эвакуации из желудка трех завтраков по периоду пищевой релаксации антрального отдела желудка (отличия достоверны между углеводным и «жировым» завтраками); частоте рефлюксов (достоверные отличия по всем видам завтраков), среднему объему рефлюксов и среднему объему остатка (достоверные отличия между углеводным, «белковым» и «жировым» завтраками). Соотношение остаточных объемов завтраков за 10 минут исследования У: Б: Ж составило 1:1,46:2,7. У 2 пациентов дифференцированность эвакуации соответствовала нормативным значениям.

Также были обследованы 25 человек с неосложненной ЯБ ДГЖ через 6-8 недель после проведения эрадикационной терапии по стандартной схеме: омепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза 7 дней, с последующим приемом антисекреторных препаратов - омепразол 40 мг в сутки в течение 3 недель. При этом показатели дифференцированное™ эвакуации нутриентов приблизились к таковым у здоровых добровольцев: быстрее других из желудка эвакуировался углеводный, медленнее «белковый» и еще медленнее - «жировой». После проведенной терапии, по сравнению с показателями до лечения, увеличился период пищевой релаксации антрального отдела («жировой» завтрак), уменьшились частота болюсов (по «белковому» завтраку), средний объем болюсов в группах с «белковым» и «жировым» завтраками, средний объем рефлюксов при «жировом» завтраке, средний объем остатка по всем завтракам. Средний объем остатка после 10 минут исследования углеводного завтрака составил 120,5±28,2 мл, «белкового» -155,1±21,8 мл, «жирового» -189,8±15,3мл. Соотношение У: Б: Ж выглядело как 1:1,1:1,5. У 5 пациентов дифференцированность эвакуации не восстановилась, а у 20 - приблизилась к нормативным значениям.

Антисекреторная терапия проводилась 15 Hp - негативным пациентам с активной язвой. По результатам функциональных исследований показатели дифференцированности эвакуации достоверно не отличались от нормативных значений, за исключением среднего объема рефлюксов в «белковом» завтраке и среднего объема болюсов в «жировом». Оценка эвакуации в группе показала: различия в скорости эвакуации из желудка трех завтраков были статистически достоверными по периоду пищевой релаксации антрапьного отдела желудка (отличия достоверны по углеводному, «белковому» и «жировому» завтракам); частоте рефлюксов (достоверные отличия между «белковым» и «жировым» завтраками), среднему объему болюсов (достоверные отличия между углеводным и «жировым»), среднему объему рефлюксов (достоверные отличия между показателями «белкового» и «жирового»), среднему объему остатка (достоверные отличия по всем видам завтраков).

■ Гистологическое исследование СО антрапьного отдела желудка проводилось нами у 40 пациентов в фазе активной язвы, у 25 больных после эрадикации и антисекреторной терапии, только после приема антисекреторных препаратов - у 15 пациентов. Активность хронического гастрита, выраженность воспаления, атрофии и метаплазии слизистой оболочки антрапьного отдела желудка (СО АОЖ) изучали с использованием визуально-аналоговой шкалы [Dixon М. et а!., 1996] оценки степени гистологических изменений в слизистой желудка.

Согласно рис.1, через 4-6 недель после эрадикации и антисекреторной терапии достоверно уменьшились активность воспаления и степень выраженности Hp- контаминации СОЖ.

Далее мы соотнесли гистологические изменения СОЖ с дифференцированностью эвакуации нутриентов по ГДК у обследованных пациентов. Проведенный анализ свидетельствует, что у больных с трансформированной дифференцированностью эвакуации более выражена активность воспаления в АОЖ (рис. 2).

степень (активности

стадия атрофии 1

степень йнфильфац им

Степень металла зии

нпациенты с активной язвой и после эрадикации и антисекреторной терапии Р пациенты после антисекреторной терапии

степень Нр-контаминации Примечание: « •» отмечены достоверные отличия от показателей здоровых добровольцев (р< 0,05).

Рис. 1 Морфологические изменения и Нр контаминации слизистой оболочки антрального отдела желудка у пациентов с неосложненной ЯБ ДПК.

В пациенты с нормальной эвакуацией а пациенты с трансформированной эвакуацией

Рис. 2 Морфологические изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка и Нр - контаминации у пациентов с неосложненной ЯБ ДПК с нормальной и трансформированной эвакуацией.

Наши исследования свидетельствуют, что при наличии дуоденального стеноза нарушается дифференцированность эвакуации нутриентов за счет увеличения периода пищевой релаксации, уменьшения частоты и объемов болюсов, отсутствия ДГР и, как следствие, практически сохранения всего тестового завтрака в желудке. Соотношение: У: Б: Ж составило 1:0,9:0,8.

Таблица 3

Количественные параметры моторной и эвакуаторной функции антродуоденального комплекса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом, после выполнения радикальной дуоденопластики;(п=25,М±ш)

Параметры эвакуации и моторики Углеводный завтрак «Белковый» завтрак «Жировой» Завтрак

Период пищевой релаксации антрального отдела желудка (мин.) 1,7±1,3Л 4,9±0,53!Л*' 5,2±1,1 '!л

Частота болюсов (количество в 1 мин) 1,7±1,4Л 2,9±1,71л 3,9 ±0,31л

Средний объем болюсов (мл) 15,1±3,2!л 18,1±1,95!л* 27,1±0,9212!А

Частота рефлюксов (количество в 1 мин) 2,6±0,9Л* 5,8±1,4'*л 2,9±0,42*л*

Средний объем рефлюксов (мл) 7,2±2,*!л 8,7±1,2Л 10,2±1,!*л

Средний объем остатка (мл) 152,8±41,2* 230,1±18,1'*А 207,5±17,912*!л

Примечание: « * » здесь и далее отмечены статистически достоверные отличия (р < 0,05) от нормативных показателей, выявленных у здоровых добровольцев; « ! » отмечены достоверные отличия от параметров пациентов с ЯБ ДПК в фазе активной язвы; « л » отмечены достоверные отличия от параметров эвакуации пациентов ЯБ ДПК, осложненной субкомпенсированным стенозом, до проведения оперативного вмешательства.

Из таблицы 3 видно, что у пациентов после проведения РДП показатели эвакуации достоверно отличались от контрольной группы по периоду пищевой релаксации, среднему объему болюсов («белковый» завтрак), по среднему объему рефлюксов (углеводный и «жировой»), по частоте рефлюксов и среднему объему остатка - по всем завтракам.

Вместе с тем РДП существенно трансформировала моторный и эвакуаторный процесс в ГДК - показатели эвакуации приблизились к параметрам неосложненной ЯБ ДПК и отличались от таковых только по периоду пищевой релаксации антрального отдела желудка («белковый» и «жировой» завтраки), среднему объему болюсов (по всем завтракам), среднему объему рефлюксов (по углеводному и «жировому» завтракам), среднему объему остатка (по «жировому» завтраку). Средний объем остатка У: Б: Ж составили 152,8 мл, 230,1мл и 207,5 мл, соответственно; соотношение 1:1,5:1,4.

Проведение СПВ как второго этапа противорецидивного оперативного вмешательства потребовалось 20 пациентам. Операция проводилась после динамического наблюдения за больными в течение 1-6 месяцев в условиях РЦФХГ (применялась разработанная профессором В.И.Оноприевым и его учениками оригинальная модификация селективной проксимальной ваготомии [патент № 2012235, 1995]). Показаниями к СПВ в обследуемой группе явились: появление рецидива язвы у 2 пациентов; у 5 -рецидивирующие кровотечения в анамнезе; у 13 — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров. Данная группа пациентов была обследована не ранее чем через 8-10 недель после операции.

У пациентов после проведения РДП в сочетании с СПВ показатели эвакуации достоверно отличались от контрольной группы: по периоду пищевой релаксации (по углеводному и «жировому» завтракам), по частоте болюсов, частоте рефлюксов и среднему объему остатка (по всем видам завтраков), среднему объему рефлюксов (по углеводному и «белковому»);

от пациентов после РДП - по периоду пищевой релаксации («белковому» завтраку), среднему объему болюсов (по «белковому» и «жировому»), среднему объему остатка (по «жировому»). Соотношение У: Б: Ж составило 1:1,14:0,9. Дифференцированность эвакуации нутриентов по ГДК была существенно трансформирована: различия в группе отмечались только по среднему объему рефлюксов и среднему объему остатка (между «белковым» и «жировым» завтраками).

Было проведено также функциональное исследование 10 пациентов с РЖ. Наши исследования подтвердили, что удаление части желудка с привратником создает новые анатомо-физиологических взаимоотношения между органами желудочно-кишечного тракта, что с течением времени у оперированных больных приводит к формированию пострезекционных расстройств. Параметры эвакуации достоверно отличались от таковых лиц контрольной группы, пациентов с неосложненной ЯБДПК и больных, перенесших РДП, РДП и СПВ. Преобладал демпинг-синдром, период пищевой релаксации практически отсутствовал при углеводном завтраке, пищевые болюсы были большего объема и большей продолжительности, после 10 минут исследования средний объем остатка минимален. Соотношение У: Б: Ж составило 1:0,6:0,05. Дифференцированность эвакуации нутриентов по ГДК полностью отсутствовала.

У пациентов с ЯБ ДПК, осложненной субкомпенсированным стенозом, мы оценивали параметры качества жизни согласно опроснику 8Р-36 до и через 6-8 недель после различных видов оперативного лечения. В качестве контрольной группы использовались параметры качества жизни здоровых добровольцев. При сравнении показателей КЖ пациентов ЯБДПК, осложненной субкомпенсированным стенозом, с параметрами здоровых добровольцев, выявлено достоверное снижение показателей КЖ по шкалам «физического здоровья»: «физическое функционирование» - на 19%, «ролевое физическое функционирование» - на 51%, «боль» - на 31%, «общее

здоровье» - 17%, «суммарные измерения физического здоровья» - на 21%; по шкалам «психического здоровья»: «жизнеспособность» - на 21%, «социальное функционирование» - на 16%, ролевое эмоциональное функционирование - на 54%, «психическое здоровье» - на 18%; «суммарные измерения психического здоровья» - на 21%. Проведение РДП

существенно повышало КЖ пациентов, в то время как СПВ способствовало некоторому снижению КЖ, по сравнению с пациентами с изолированной дуоденопластикой. Наиболее низкие показатели КЖ отмечались у пациентов после РЖ, у которых, по сравнению с показателями нормы, были снижены показатели: «физическое функционирование» - на 19%, «ролевое физическое функционирование» - на 53% «боль» - на 34%, «общее здоровье» - на 22%.

Итак, ультразвуковой метод дуплексного сканирования позволяет неинвазивно оценить трансформацию моторной и эвакуаторной функций ГДК у пациентов с ЯБ ДПК, осложненной субкомпенсированным стенозом, и мониторировать ее после проведения органосохраняющих операций (РДП и РДП в сочетании с СПВ), а также функционально оценить результаты РЖ. В оценке функциональных результатов различных вариантов оперативного лечения осложненной ЯБ ДПК большое значение имеют также параметры КЖ. Выявлена достоверная корреляционная связь между дифференцированностыо эвакуации нутриентов по ГДК и параметрами КЖ.

ВЫВОДЫ

1. Исследование дифференцированности эвакуации нутриентов методом дуплексного сканирования позволяет неинвазивно оценить функциональное состояние антродуоденального комплекса и результаты медикаментозного и оперативного лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

2. У здоровых добровольцев быстрее других из желудка эвакуировался углеводный (У), медленнее «белковый»(Б) и еще медленнее - «жировой» (Ж) завтрак; соотношение остаточного объема У: Б: Ж за 10 минут составило 1:1,1:1,48.

3. У больных с активной неосложненной дуоденальой язвой эвакуация растворов нутриентов существенно отличалась от нормативных показателей по длительности периода пищевой релаксации антрапьного отдела желудка (по «жировому» завтраку); частоте болюсов (по углеводному и «белковому»); среднему объему болюсов (по «жировому» завтраку); частоте, среднему объему рефлюксов (по углеводному и «белковому» завтракам), среднему объему остатка (достоверные отличия по всем видам завтраков).

4. Эрадикационная и антисекреторная терапия способствовали нормализации дифференцированности эвакуации растворов нутриентов у 80% больных с неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; восстановление дифференцированности эвакуации было сопряжено с уменьшением активности воспаления в слизистой оболочке антрапьного отдела желудка и повышением уровня качества жизни.

5. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом, нарушена дифференцированность эвакуации растворов нутриентов за счет увеличения периода релаксации антрапьного отдела желудка, уменьшения частоты и объемов болюсов, отсутствия дуоденогастрального рефлюкса и, как следствие, практически сохранения всего тестового завтрака в желудке в течение первых 10 минут от начала приема завтрака. Соотношение остаточных объемов У: Б: Ж за 10 минут составило 1:0,9:0,8.

6. У больных с субкомпенсированным дуоденальным стенозом радикальная дуоденопластика способствовала ликвидации осложненной язвы и рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки, приближению параметров эвакуации растворов нутриентов к таковым пациентов с

неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кйшки, повышению показателей качества жизни по шкалам физического здоровья: «физическое функционирование» - на 16%, «боль» - на 15%, «общее здоровье» -11%; по шкалам психического здоровья: «социальное функционирование» - на 11 %, «ролевое эмоциональное функционирование» - на 18%, «суммарные измерения психического здоровья» - на 13%.

7. Дополнение радикальной дуоденопластики' селективной проксимальной ваготомией предотвращало рецидив дуоденальных язв и их осложнений, трансформировало дифференцированность эвакуации растворов нутриентов, способствовало некоторому снижению параметров качества жизни.

8. У больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II, дифференцированность эвакуации нутриентов отсутствовала, преобладал демпинг-синдром, период релаксации культи желудка отсутствовал, пищевые болюсы были большего объема и большей продолжительности, средний объем остатка через 10 минут после начала приема пищи минимален. Соотношение остаточных объемов У: Б: Ж за 10 минут составило 1:0,6:0,05. По сравнению со здоровыми, параметры качества жизни были снижены по шкалам физического здоровья: «физическое функционирование» - на 19%, «ролевое физическое функционирование» - на 53% «боль» - на 34% , «общее здоровье» - 22%; по шкалам психического здоровья: «жизнеспособность» - на 21 %, «ролевое эмоциональное функционирование» - на 50%, «психическое здоровье» - на 17 %, «суммарные измерения психического здоровья» - на 20%.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оноприев В.И., Щербина И.И., Демина А.О. Способ диагностики нарушений функции гастродуоденального транспорта. - Патент на изобретение № 2317011 РФ (6стр.). - Приоритет от 29.05.06. Опуб.: 20.02.2008. Бюл. №5.

2. Щербина И.И., Корочанская Н.В., Демина А.О. Оценка моторно-

эвакуторной функции гастродуоденального комплекса методом ультразвукового дуплексного сканирования // Гастроэнтерология Санкт -Петербурга - 2006. - №1-2 - С. 176. (Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006»: тез. докл. регион, науч. конф.).

3. Демина А.О., Щербина И.И., Корочанская Н.В. Трансформация антродуоденального транспорта тестовых завтраков у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2006. - №1-2- С. 44. Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2006»: тез. докл. регион, науч. конф.

4. Демина А.О., Щербина И.И., Корочанская Н.В. Трансформация антродуоденального транспорта тестовых завтраков у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2006. -№6- С.95.(Сборник тезисов врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа).

5. Щербина И.И., Демина А.О. Болезни двенадцатиперстной кишки методом ультразвукового дуплексного сканирования // Вопросы теоретической и клинической медицины: сборник научных трудов -Краснодар, 2006.-С.-141-146.

6. Демина А.О., Щербина И.И., Корочанская Н.В. Ультразвуковая визуализация моторно-эвакуаторной деятельности при язвенной болезни 12-перстной кишки // Известия вузов. Северо-Кавказкий регион. Естественные науки - 2007. - Спецвыпуск. С. 34-35.

7. Корочанская Н.В., Демина А.О., Щербина И.И. Дифференцированность эвакуации нутриентов по гастродуоденальному комплексу у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология Юга России: ежегодное научно-практическое издание. -2009. - С.268-270.

8. Корочанская Н.В., Демина А.О, Щербина И.И. Дифференцированность моторной и эвакуаторной функций гастродуоденального комплекса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009 -№5. -С.54-57.

Подписано в печать 12.11.2009. Формат 60 * 84 '/,6. Бумага ЗусЬСору. Печать трафаретная. Усл.-печ. л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ № 9376.

Тираж изготовлен с оригинал-макета заказчика в типографии ООО «Просвещение-Юг» г. Краснодар, ул. Селезнева, 2, тел/факс 239-68-31

Актуальность исследования. Несмотря на прогресс в изучении вопросов этиологии, патогенеза и- лечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему остается чрезвычайно значимой медицинской, социальной и экономической проблемой [ПомеловВ.С.,1995; БараповскийА.Ю., 1998; Ивашкин В.Т.,2001; Охлобыстин А.В., 2001; Горшков В.А.,2005;Жигалова Т.Н., 2005;Авалуева Е.Б., 2005; Howden C.W., 1997; Higman J., 2002].

Появление, опробирование и широкое внедрение новых консервативных противорецидивных схем терапии и хирургических методов коррекции кислопептической агрессии существенно снизило процент осложнений язвенной болезни (ЯБ), однако кровотечение, перфорация, пенетра-ция и стеноз по-прежнему, в ряде случаев, могут приводить к летальному исходу.

До настоящего времени окончательно не решен вопрос о выборе хирургического метода лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). Выбор применяемых оперативных методик достаточно широк — стволовые ваготомии с пилоропластикой (по Гейнеке - Микуличу,Финнею,Жабуле) или с дуоденопластикой, ваготомии с антрумэкомией и анастомозами по Бильрот-1, Бильрот-2 или по Ру, селективная проксимальная ваготомия (СПВ), резекции желудка (РЖ) [Л.В.Успенский и соавт.,1986; П.С.Ветшев,2002; Кветной И.М.,2005]. К сожалению, до настоящего времени выбор оперативного лечения определяется или директивными установками лечебного учереждения или уровнем мастерства хирурга и его личными пристрастиями, что является недопустимым, т.к. государством затрачиваются огромные средства на послеоперационную реабилитацию пациентов, высок уровень инвалидизации и летальности, снижается качество жизни больного. Окончательный выбор методики оперативного лечения можно сделать, лишь оценив отдаленные клишпсо-морфофункциональные результаты операций с детальной оценкой структуры и функции гастродуоденального комплекса (ГДК).

В Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) усовершенствована и получила широкое клиническое внедрение ультразвуковая методика, позволяющая пеинвазивно оценить анатомические структуры ГДК (антральный отдел желудка (АОЖ), привратник, луковицу ДПК), а также локализацию язвы, наличие сопутствующих заболеваний панкреато-билиарного комплекса. Особенно важной является оценка моторной и эвакуаторной функций ГДК, являющихся интегральным показателем деятельности пищеварительного конвейера [Г.Ф. Коротько, 1999; О.В. Ковалевская, 2002; Т.Г. Касян, 2003; Е.Г. Пылева, 2004]. Необходимость широкого внедрения подобной интегральной методики возросла после внедрения органосохраняющего направления хирургического лечения осложненных язв ДПК, в основу которого положена концепция технологической возможности полного восстановления структуры и функции гастродуоденального комплекса, поврежденного язвенной болезнью [В.И.Оноприев, 1995].

Не менее важным является индивидуализированный подход к выбору реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Исходя из вышесказанного и учитывая современное состояние проблемы, была определена цель работы: повысить эффективность комплексного хирургического и медикаментозного лечения больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки па основании оценки отдаленных результатов органосохраняющих операций (радикальной дуоденопластики (РДП) изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ)) и патогенетического обоснования индивидуализированных схем предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации по результатам динамической оценки дифференцированное™ эвакуаторной деятельности ГДК и параметров качества жизни (КЖ) пациентов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1 .Оценить дифференцированность эвакуации нутриентов по ГДК у пациентов с активной дуоденальной язвой и ее трансформацию под влиянием эрадикациопной и антисекреторной терапии.

2.Изучить дифференцированность эвакуации по ГДК у больных ЯБ ДПК, осложненной субкомпенсированным стенозом, и се трансформацию под влиянием различных вариантов оперативного лечения (РДП изолированная и (или) в сочетании с СПВ; РЖ).

3.Исследовать корреляционные взаимосвязи между дифференцированно-стью эвакуации стандартных завтраков по ГДК и наличием и степенью выраженности воспалительных изменений в СОЖ, а также параметров качества жизни (КЖ).

4.Разработать индивидуализированные схемы после операционной реабилитации больных осложненной формой ЯБ ДПК с учетом их влияния на дифференцированность эвакуации ГДК и параметры качества жизни.

Новизна исследования В настоящей работе впервые будет:

1.Предложен оригинальный способ исследования дифференцировапности эвакуации нутриентов, отличающийся тем, что применяется допплерографическая оценка объема и скорости поступления пищи из желудка в луковицу ДПК (патент на изобретение № 2317011 от 20 февраля 2008г.)

2.Оценена трансформация дифференцированности эвакуации ГДК у больных ЯБДПК в зависимости от наличия и вида осложнений, технологий оперативного лечения, схем эрадикационпой и антисекреторной терапии.

Основные ноложення диссертации, выносимые на защиту:

1). У больных с осложненной ЯБДПК существенно нарушаются морфо-функциональные взаимосвязи ГДЕС, что отражается в трансформации в моторной и эвакуаторной функций.

2). Органосохраняющие операции (МРДП и СРДП) и активной послеоперационной реабилитации способствуют восстановлению дифференцированное™ эвакуации нутриентов по ГДК.

3). При планировании реабилитационных мероприятий у больных ЯБДПК следует учитывать дифференцированность эвакуации стандартных завтраков по ГДК.

Теоретическая значимость исследования Изученные отдаленные клинические, морфологические и функциональные результаты органосохраняющих операций у больных осложненной ЯБДПК позволяют патогенетически обосновать применение хирургических технологий, оцепить причины развития патологических синдромов у больных в отдаленном послеоперационном периоде, разработать функционально обоснованные индивидуализированные варианты послеоперационной реабилитации.

Практическая значимость исследования Дано патогенетическое обоснование оптимального способа хирургического лечения осложненной ЯБДПК, обоснованы целесообразность и алгоритмы предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.

Внедрение результатов в практику.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них I статья в центральной печати, 1 патент на изобретение.

Материалы собственных исследований доложены на: на 3 съезде специалистов ультразвуковой диагностики Южного Федерального (г. Ростов-на -Дону, 2006).

Полученные результаты и оригинальная методика используются в ФГУ Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) ФАЗСР РФ (г. Краснодар), МУЗ «Городская больница № 2 (КМЛДО)» (г. Краснодар), ГУЗ «Краевой Клинический онкологический диспансер № 1» (г. Краснодар).

Выводы:

1. Исследование дифференцированности эвакуации нутриентов методом дуплексного сканирования позволяет неинвазивно оценить функциональное состояние антродуоденального комплекса и результаты медикаментозного и оперативного лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

2. У здоровых добровольцев быстрее других из желудка эвакуировался углеводный (У), медленнее «белковый»(Б) и еще медленнее - «жировой» (Ж) завтрак; соотношение остаточного объема У: Б: Ж за 10 минут составило 1:1,1:1,48.

3. У больных с активной неосложненной дуоденальой язвой эвакуация растворов нутриентов существенно отличалась от нормативных показателей по длительности периода пищевой релаксации антрального отдела желудка (по «жировому» завтраку); частоте болюсов (по углеводному и «белковому»); среднему объему болюсов (по «жировому» завтраку); частоте, среднему объему рефлюксов (по углеводному и «белковому» завтракам), среднему объему остатка (достоверные отличия по всем видам завтраков).

4. Эрадикациопная и антисекреторная терапия способствовали нормализации дифференцированное™ эвакуации растворов нутриентов у 80% больных с не-осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; восстановление дифференцированное™ эвакуации было сопряжено с уменьшением активности воспаления в слизистой оболочке антрального отдела желудка и повышением уровня качества жизни.

5. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом, нарушена дифференцированность эвакуации растворов нутриентов за счет увеличения периода релаксации антрального отдела желудка, уменьшения частоты и объемов болюсов, отсутствия дуоденогастрального рефлюкса и, как следствие, практически сохранения всего тестового завтрака в желудке в течение первых 10 минут от начала приема завтрака. Соотношение остаточных объемов У: Б: Ж за 10 минут составило 1:0,9:0,8.

6. У больных с субкомпенсированным дуоденальным стенозом радикальная дуодепопластика способствовала ликвидации осложненной язвы и рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки, приближению параметров эвакуации растворов нутриентов к таковым пациентов с неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, повышению показателей качества жизни по шкалам физического здоровья: «физическое функционирование» - на 16%, «боль» - на 15% , «общее здоровье» -. 11%; по шкалам психического здоровья: «социальное функционирование» - на 11 %, «ролевое эмоциональное функционирование» - на 18%, «суммарные измерения психического здоровья» - на 13%.

7. Дополнение радикальной дуоденопластики селективной проксимальной ва-готомией предотвращало рецидив дуоденальных язв и их осложнений, трансформировало дифференцированность эвакуации растворов нутриентов, способствовало некоторому снижению параметров качества жизни.

8. У больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот IT, дифференциро-ванность эвакуации нутриентов отсутствовала, преобладал демпинг-синдром, период релаксации культи желудка отсутствовал, пищевые болюсы были большего объема и большей продолжительности, средний объем остатка через 10 минут после начала приема пищи минимален. Соотношение остаточных объемов У: Б: Ж за 10 минут составило 1:0,6:0,05. По сравнению со здоровыми, параметры качества жизни были снижены по шкалам физического здоровья: «физическое функционирование» - на 19%, «ролевое физическое функционирование» - на 53% «боль» - на 34% , «общее здоровье» - 22%; по шкалам психического здоровья: « жизнеспособность» - на 21 %, «ролевое эмоциональное функционирование» - на 50%, «психическое здоровье» - на 17 %, «суммарные измерения психического здоровья» - на 20%.