Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Этиопатогенез, раннее доклиническое прогнозирование сколиоза

на правах рукописи

2 9 АПР

ГРИГОРЬЕВ МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, РАННЕЕ ДОКЛИНИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СКОЛИОЗА

14.00.22 Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ- 1996

Рабата выполнена е кгучио-исслгдовательсхон центре Татарстана "Восстановительной травматолог** и ортопедии* АНТ к иа базе ортопедо-травиатологического отделений 2 горбольницы г.Ниинеканска

Научный руководитель: член-*орреслондент ЙН1,доктор «едицкнсскх наук,профессор X.З.ГаФарое

Научный консультант: доктор иедицикских наук,профессор АЛ.Яруллин

Официальные оппонент»: доктор медицинских наук,профессор Р.Й.Зулхарнеев

анадеиис РАИТК и А*5ИЕ-1п1егпа11опз1}доктор медицинских наук,профессор 8.Манилов

Ведудаа организация: Санкт-Петербургский нзучно-«сследовательский детский ортопедический институт ин.Г.И.Туриера

Задита состоится "______" 19%г б часов

на заседании диссертационного Совета к.074.12.03

¡(.а за не с ой йедициисой Академии (420012,Казань,ул.Конлева, 1!)

С диссертацией иовно ознакомится в библиотеке Недицинсеой Акадеиии

(420012,Казань,ул.Коклева,11)

Автореферат разослан " "_____1996г

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук,доцент

Л.Н.Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность тема. Сколиоз относится к болезнях опорно-двигательной

системы,проявляющийся иногоплоскосткой орнгцхеА позвоночника,остается ваикой проблемой детской ортопедия.

Вопроси этиологии и патогенеза сколиозе изучены еще недостаточно и поэтому совервенно отсутствует эффективные зтнопатогенетические методы профилактики и лечения данного заболевания.Било «кросо распространено мнение,что причиной сколиоза является наруиение равновесия нищ спины (Козловский А.й.,1927; УФлакд 1.Н., 1957; Куслик К.И., 1958; Вулутко Л.И., 1968', Латыпов А.Л., 1981, 1938; байхутдхнов И.И.,1939,19911.Затек возникла теория, что изменении в писцах косит вторичный характеру в основе - леиит патология обмена в соединительной ткани,к который часто имеется наследственная предрасполо»енность (Н.В. Волков,И.И. Кок, 1984).

Во многих Фундаментальных исследованиях и монографиях предлагается различные этиологические Факторы сколиоза: статическая,остеопатическая, диспластическая, дискогеиная, нервно-ншчная, нейрогенная, гормональная и другие Момош И.А., 19М,'3,А,Лввдрес,Л.К.Закревский, 19б7|8.|.Чаклин, Е.й.Абальнасова, 1973;Я,Л.Цивьян,А.Н.Зайдман,1978;А.И.Казьнин с соавт.,1931 А.В.Овечкчкй с согвт.,198?,8.Ф.Дакил0В,1992;МЛЛуднн,1?93 и другие).Обопри нятым является вывод о наличии при сколиозе патологических изменений в позво-ночвике на тканевой уров«е(И.З.Ке<мгк,1949;А.И.Кагькки,Р.В.Йеркурьева,1971; 8.П.Рн»аш,1990; С.А.Ма1геп, 1984;С1агк е! а 11,1983 и др).Однако,по выраиеии» Гайворонского Г.К.(1982),ка1дая из известных теорий на сегеднявкий день,в отдельности,не имеет не только этиологического,не самостоятельно и патогенетичес кого значешя.

8 ряде исследований,проведенных в последние годи,высказывается мнение,что значительная часть идиопатических сколиозов обусловлены натальной спинальной патологией на различных уровнях позвоночника (А,0.Ра?нер,1975, 1985,1990;0,В.Приступлю, 1986). Однако,нельзя считать ее общепризнанной,так как отсутствует исследования,лссеящеккые тсненении роли акте- и перинатальных Факторов в генезе сколиоза,если не считать работы Е.А.Абальнасовой <1965) Н.В.Левой<1978) ,которые указывгвт на патологи» беременности и родов при изучении наследственности сколиоза.

Актуальность проблемы заклячается,в болыом социальном значении,приводящей значительное количество лиц к инвалидности с детства,в необходимости выяснение роли акте- и перинатальных Факторов,патофизиологических и патомор-Фологических процессов,происходящих в результате перинатальных поражений в позвоночнике и спинном мозге в генезе сколиоза и разработке методов раннего

прогнозирования и целенаправленной ранней профилактике,поскольку существуете сегодня консервативные и хирургические истода лечения не даят »елаеных результатов.

Цель исследовании. Цель» вастоя^ей работы является раскрытие и обосно-

вание втиопатогенеза для разработки методов раннего прогнозирования сколиоза и наруаення осанки,принципов профилактики на основе изучения сочетанных действий на вргаиизм ребенка пасторов акте - и перинатальной патологии. Задачи исследования.

1. Изучение распространенности сколиоза и наруиений осанки в возрастно-по-ловон аспекте и ее особенностей среди детского населения.

2. Выявление рол* факторов анте- и перинатальной патологии в формировании вторичных деформаций позвоночника,взаимосвязи нейду перинатальной смертность» и преобладанием частот» сколиоза среди девочек,а такие наруиеккек осанки и сколиозом.

3. Изучение неврологического к ¿«графического статуса больных сколиозом, проведение электромиографичесш,злектрозн11ефалографическ»х,кардиойнтер-валографических исследований для обоснования роли нервно-мывечной системы в патогенезе деформации позвоночника.

4. Разработать матрицы раннего индивидуального прогнозирования каруиеяий осанки и сколиоза у детей для определения степени риска,возникновения и своевременной профилактики деформаций позвоночника на ранних этапах.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые целенаправленно изучена роль анте- и перинатальных Факторов в генезе сколиоза.Установлена взаимосвязь нейду частотой перинатальной сиерт-ти,нару«ениек «санки и сколиозом через Факторы анте- и перинатальной патологии .

Впервые изучен неврологический и дизраФический статус больных сколиозом с проведением дополнительных Функциональных исследований,для обоснования роли асимметричного поражений нервво-мтечной систем« в патогенезе деформации позвоночника.

Впервые разработан метод индивидуального раннего прогнозирования риска возникновения сколиоза и нарушений осанки в зависимости от количества и вы-равенности анте - и перинатальных Факторов,обоснован вывод о необходимости оздоровления «екцин еяе до беременности,акте- и перинатальной охране плода, своевременное лечение пнбах заболеваний ребенка для ранней профилактики сколиоза.

Впервые выведены Формулы для рассчета овидаемой частоты сколиоза наль-

чисов и девочек,обоего Rent,в зависимости от уровней перинатальной к равней младенческой смертности,обоснована причина преинуцесштго поравения девочек по сравнения с мальчиками.

Практическая ценность рабвты.

Прикладное гачеки« наствцей работы згтчаетсв,пр««це «его в тон,что в распорявение практического здравоохранения^ ttm числе,ортопедии,предоставляется пакет прогностических критериев для ранвегв срегнозяреввнпй риск» вез-никйввввя нарувений осанки к скВлиоза у кокгрйгкога ребенка,а 1гаме популяции детского населения,исходя из частвтв акте- в верииаталышх Факторов,яерииа-тальвой к ранней владеячешй снгртиостм.Эт» позволяет обесречввать раннее, досямккческее ввявление врвявленнй сколиоза в проведение кеобходкиой индивидуальной леч?баой я профилактикой тактики со совесрепенния контролен за IX ЗффеКТИВВОСТЬВ.

Осноенне пеловСи*п,Еанасиние на защиту:

- в зтиопатогенезе сколмза в значительном степени прииннаат участие состояние здоровья катерн,различие патологические отклонения течения берет яосГи и родов в виде комплекса агге- и перинатальных Факторов;

- более витке уровни заболеваемости сколиозвн девочек,«» сравнения с пальчиками,обусловлени значительно низкой частотой смертности их в пррииа-тальион и посткаталькон периодах и игеолленвен за счет зтого тввелых Форм остаточной анте- и перинатальной патология,способствуйте* развития сколиоза.

- для профилактики деформаций позвоночника детей егвное значение имеет равнее прогвозирвванве стевеия раска сколявза в иарувеаи! всавхи на основании частоты и ввраинности анте- я геринаталишх факторов,своевременное лечение лзбых заболеваний единого и цепостного организма ребенка.

Апробация работ*. Основнне воло«ен*я работы долокив на неврайввной

научно-практической конференции травматологов-ортопедов республики Татарстан (г.Яеинвогорск,19б9),итоговой научной конференции Казанского Филиала бИЩ'ВТО'(Казань, 1992),заседании «бдепва травнатологов-ортоВедвв Республики Татарстан (Казань,1994).

Пубйикци*. По tene диссертация опубликовано 4 статьи н й»луч<но

удостоверение ка 1 рацнонаЛизаторское врвдловение.

Объем и структура диссертация. Диссертация излоиеиа «а 133 страницах

навинописного текста.

Состоит из введения, обзора литератур»,3-х глав результатов «сслеования,

- ь -

закпвченяя,втд»в,практических рекояекдадхй к указателя литературы.Работа иляпстряроваяа 21 рисункси я 1? таблхчаия.бяблиогра+ия вхлвчает 242 отечественных к 87 зарубеянш источников.

Материал« к кетоди исследований,

Изучением »хвачен» 18483 дпеЛ Б возрасте 1-14 пет г.Кхтимси Республия Татгрстая.П?» ортвзаця* групав внборкя бил свбяндеи главный пряцип статистнкя -репрезентативность, т.е. свответствяе выборочной совокупности во основннн признакам генеральной совокупности - по возрасту, поду и т,д,

Вярвко нам* в исследовании использованы экстенсивные я витеясивяве *в-вМцяенты для определения структуры я частоты распространения сколиозов я яарувеяий осанки среди детского населенна.Оценка достоверности различий ие»ду яитсявниня показателям* заболевамосТ* деформация позвоночника,полученных в различных группах, проводим я во критерЯв 1 {Стьндекта).

Слиикчесхяе иатериалн получен» вутен проведений сяеч»альных углубленных недидияскях осмотров.В кед.оснотрах принимало участке 3 вртшдг-тргвкатолога, ) нейрохирург,1 невропатолог,1 окулист,1 ЛОР,] нейрофизиолог я 2 врача-педиатра.

В задачу вртоведов-травнатологов »ходила отдяНереяцярвт ♦уякдяоиаль-яв& асвииетрия от иарувевяй осаякя во Фронтальной плоскости.

Известно,что существует фукнциоиалькая к анатомическая аскнигтряв в организме человека в виде разновкмост* ног в пределах вт 0.5 до 1си у 352 дней 1В.А.И|ал,1983;З.Е.С»локоиик,З.И.1ананаев,1985;В.П.Селиванова,1987; Н.Н.брагияа,А.Доброхотова. 1?83).Надо полагать,что разновысоисть ног будет отрываться я на разновысокой* надплечий « углов лопаток у стоящего ребенка. Исходя из сказанного,а таске учнтизая то обстоятельство,что разиооысохость, равная 0^5смувстречается у всех детей без искл$чеияя,ки предлагаем разиовысо-кбсть надплеч*А и углов палаток до 0.5сн считать функциональной асимметрией,а превалируете сторону указать ту,которая находятся вше.

Наин использована разные тесты для определения асиииетряи: тест на апло-дировзние,закидывание ноги на ногу,вращения,динамометрия кисте*,а такве наиболее объективный * метод стабилонетрии.

Аппарат стабипограФ с компьютерно^ приставкой позволяет определять налейте отклонения туловища от центра тяшт»,котврне Фиксируется на дисплее, кояя» получить к запись тбялограиму.

Кани использован таог одян из тестов стабилочетряя - Ройбгрга,о волзге-нии ребенка с рткрытиии я закрытый* глазами.Било обследовано 84 детей,из них у (702) выявлены правосторонняя,/ 27 (30!) - левосторонняя асяниетрня.Этот 1е тест накя использован для дяфференрровки Функциональной асякиетрнн я ка-

pytenitR «сами в» фронтальной плоскости.

Следует отметить,что на основании результатов стабялометрии нош достоверно устоновнть право- н левисторопвяя асимметрия,однако для установления дхагяоза наруяекяя осаякя н сколиоз» необходин» дополнительные клинические и рентгенологические критерии дяМероцирош мехду ипня.

Тяиесть сколиоза рентгенологически определял* хо классификация Чаклина (1?73> - 1 стеяеиь от 5 град, до 10 град.,2 степень - от 11 град, до 30 град., 3 степень ~ от 31 град, до АО град.,4 степень - более 60 град.,угол искривления ояределяли no Кобба.

При обследеваивя детей mi руководствовались следувдш симптомами сколиоза:

1. Отквотие остиствх отростков возато» влево «ля вправо от теса.

2. Разясвнсокость вадвлгчий,лопаток,гребяей водвздояяой костя,12-х ребер

3. Вирашиая асимметрия треугольников я контуров талях.

4. Накяоиеяие голов» Ьперед я в одну из сторон (вправо или влево)

5. Выпячивание xftn описание (Квота,вызванное слабоснв I растение« М1Щ брявяой стенки.

6. Мори&дия грудной клетки.

7. Укорбчеяие одной из нияяях кояечносТей на 1-2 см.

8. Изменение ношения невягодхчной бороздя н ромба Кихазлхса.

9. Появление нывечного валика или реберного горба

10. При правостороннем сколиозе торс «я развхзаетс» во часовой стрелке, яря левостороинеп * против часовой стрелки.

1L Рентгенологические признаки торсии - иеодиязсовая длив» поперечных отростков справа и слева,спецеаке теня остистого отростка а ззгнутуа сторову сколиотнческой дуг».Заметная асимметрия корней дут.

12. Рентгенологический признак: веерообразное сблихенне я схоидение у аоззоночниса ребер с ввМутоА стороны дуги,более вертикальное волохевие ребер с выпуклой сторон» дуг«.

|алее,иами,виявлялись признаки неврологического и днзрафического статуса, проводились Функциональный исследования больвях.

Ряд исследователей водчеркивавт,чт» яерицашьяве яовревденяя нервной система,в то* чясле я спинного мозга,заслушвапт самого пристального изучена», поскольку во яногон определяет уровни заболевания у детей <Л,0.Ьадалян,1983$ 1.Г.Гераа»,й,Й.Сорога»,19?3;3.A.Якунин,B.C.Перпахов,1993).

Нами такие били определен» кеарологическне я днзраФяческие статусы,научен« состояния зреипя я слуха,учтена ранее перенесеяязг заболезаязя оргаяоз грудной я брахяой полости.йзучеиие проводилось на контингенте,состоящем из ИЗ больных ссшоэои и 120 здоровых двтях.ВвШлись спбдувре сиялтони я синдромы: Миотоннческмй синдром,синдром периферической ^ервхкальной неполноценности,

- в -

акуиерские вартч^сииптои им не г« иаравбреза,тдрои спастического гекипа-реза.

Исходя иг крестной знбривнальой общности кош к нервной системы,иаии целенаправленно биля изучен» признак* днзрафического статуса,относящихся к cote i не связанных с вей.Дизргфические. признаки являится поверхностей« проявление« глубинных процессов,они долгий проявлятся ери сколиозах,сириигвниелаи и других анте- и перинатально обусловленных заболеваниях.

Следует обратить вникание на следуадие дизрафическне признаки: деформация грудной клетси(ялоссая,воронкообразная,"куриная"),деФоркация черепа,види-иые аномалии (10ззонаинака(рентгенологяиеские),плоская спина,сколиотичгская осанка,асиниетрия полочных келез,энурез,миопия,1угоухость,кару1екие пигментации С05И,гипо- и гипертряхоз,хосолапость,кри»о«гя,8р81двииый вывих бедра,грв-

|И.

йаичиая систем» позвоночника,тулов*да,1иввта,не1реберьн « Д1и$ргг«и в мийяеке является одним из осиовйнх активных Факторов,обеспЁчиваюдмх стабильность пвзвомчиого столба,однако остается неясвыи уровень патологии этой система. Известно,что иыаечяые атрофии лэбой локализации могут быть обусловлены поравняем вегетативной нервной системы на раз m уровнях{ганглии, дизяцефаль-ная область),периферических нервов,сяяиальиых иотейронов или первичны» по-ракеяиен «ниц.Если механизм формирования нейрвгрессирувдих сколиозов коки« сбисат лакапъаап серзичным пора^ниен паравертебральнзх (НЩ,то быстро прогрессируете,особенно молниеяостиые его Формы,приводядке к грубым деформация» позвоночника в течения 2~3 лет,невозшяо трактовать без вклзчения в патоге-кетическуа цепь гипотглаив-линбичесеой системы нозга,регулярувдего центра нервно-вегетативной,эндокринной и иммунных систем,т.г. основных директивных систем единого организма.

Исходя из сказанного,нами проведены,наряду с клинико-неврологнческини,* комплекс Функциональных исследований.

Электронография. Запись ЗЙГ проводилась » аппаратно-программном комп-

лексе №К*КейромиограФ'.В состав аппарата входят усилитель,(тинулятор и система обработки данных на базе PC 4бШ AC/SC.Hc пользозалдсь 2 взаянодо-полняйдве îiporpaasa обработки,спектральный и турн-ашштудкый аналяз.Пгрзый из них характеризует частотиуэ,а второй - аншшудауа составляйте потеициалоа действия двигательных единиц,

Применялись накшые влектроды круглой Формы,диаметром Юнн с мевзлект-родным расстоянием 20им,которые Фиксировались на Пластинке из Фторопласта со специальная углубление» для глектродов.Регистрировали 3№ с паргзертебрзлькых

- ? -

ниц ка уррвне вервмнв мскрнглекик с обеих сторон одновременно при максимальном разгиба»*» гЬлови я отравой грудной клетки от куиетки.При этон вклячаят-ся все группа паравертебральянх ны«ц - ЛШрхностиые и глубокие.ЗМГ оценийа-лаа по таким показателям: сред^внпрянлеккое яапрявение,средняя максимальная аиплн*уда,средняя частота,отновение амплитуда к частоте,пбцность на частоте 1.4 тГц и МО Гц.

ЗлектровкцеФалвграФи*. йсвользавался аппаратно-программный комплекс

•Нейрокартраф" фирмы КБН г.Коссва.В состав нейрокартографа входит 16-канаяь-аай усилитель ЗВС 4Й6-ДХ-Зап*с» вались по схеиеЧО-го^предлменной мевдуна-родной Федерацией по электроэнцефалографии и клияичяской нейрофизиологии.Применял» иостозае электрода.ГТреяяу^еством схема "10^20" является больаое количество электродов,что позволяет получить более детальку» картину распределения потенциалов на поверхности скальпа.

Анализ ЗЗГ,в конечном итоге, основывается из выделении харакгерш типов электрических потеидзалоз я определения локализации их ксточяикоз в мозге.Учитывались альфа-,бгía-,на-,гаима-ритка,которые сво&тветм мозгу здорового че-яойека^ета^-,дельта- я другие ритма,хара^ермыа дла патологи»

При проведении электрозкцефалографичесгих исследований нош обнарувить & синдромов фёййневология ЭЗГ: гиперсннх^вяяз^и альФ*-&*тивиостн,десянхрояи-зари аль+4-астивкэстя, гх^грсиахрояягацяя бета-актяшии, дезорганизации ЗЗГ с наличие» еспззек,деззргазэзаца» ритмов ЗЗГ с наличием пароксизаальной акт-кости,верестройки корковой ритники с замедлением биопотенциалов. Нами вроводилась запись ЗЗГ у 26 детей,больных сколиозом. 1зрд»вх»тервэл»п>зфйя Я5 Р.П.Бшивну. Раздалась регвстрЬцмй ИТ

электрокардиографе 'Налт* во 2 стандартном отведении с подключением к аппарату ЗСТ автономного блока ЛИГ.После анализа 100 кардионнтервалов компьютер выдает результат автоматического анализа.По данная КШ" вполне нови» оценивать состояние вегетативной нервной система и Вносить коррекция по ходу доводимого лечения,что нами проверено на больных.

Исследований проводились ка 26 детях,больных сколиозом и 5 здоровых. Получены соответствуете результаты автоматического анализа,которые изволили оценить состояние вегетативного отдела подкорковых нервных центров через систему органов кровообращения как универсального индикатора адаптационной деятельности целостного организма.

Акте- и перинатальные Факторы

Общеизвестным является тот Факт,что в возникновении и развитии почти всех заболеваний детского возраста ненайовавное значение и«нт сосТояйяе здоровья родителей,условия течения беременности » родов,т.е. комплекс акте- и периватальнах факторов.

Однако,к настану ертв* остается совершенно не изученным .«опрос о роли анте- и перинатальных Факторов в этиологии и патогенезе сколиоза.

Фактор» акте- и перинатальной патологии - это возиожое,реально существуйте количественно-концентрированное выражение вневних проявлений качественных внутренних противоречий иевду организмом матери и плода,через которые M0IH9 охарактеризовать частоту почти всех перинатально обусловленных заболеваний^ тон Числе,и&руиимй осанки и сколиоза.

Материала для изучения получены путей проведения специальных осмотров учащихся вш города,выкопиревки данных патологии в антенатальной и перинатальном периодах,которые взяты из индивидуальных Карт беременных,историй родов,историй развития ребенка.Сколиоз водтвервден ФлиорограФически и рентгенологически,число детей с нарувениен осанки вкл»чён» только те,у которых были отклонения во Фронтальной плоскости.

Дате- и перинатальные факторы были изучены у 4415 детей,в трм числе,у 116 больных сколиозами,у 241 - с нарувениен осавк*,у 334 - уиершх в периаа-тальнои периоде,у 111 детей с миопией,у 3611 - у которых не обнарувена патология позвоиочника.На основании такого углублеиввгв изучения период» беремек-иости и родов были выделены 23 акте- и перинатальных факторов. Лля составления врогностических матриц риска сквлиоза и нарувеиий осанки отобраны 24 наиболее значимых акте- и перинатальных Факторов и их градаций(степени действия) определяли с применением весового коэффициента или показателя относительно риска (К),который представляет собой отноиение максимального по уровне интенсивности показателя у йиц обследуемой группы (С) к минимальному!»]) контрольной группы в пределах определенного Фактора IfcC/d).Например,по данная навего исследования,риск сколиоза по градации Фактора 'Тугое обвитие пуповины' составил 95.09 * 0.41 иа 100 детей,а в контрольной группе только 20.68 * 0.56 <Р<0.001).Показатель составил 95.09 : 20.68 - 4.¿.Если фактор не оказывает влияния яг изучаемое явление,то это отяоиеиие равно единице.Чем белые этот показатель,тем значимее фактвр для возник«ввекив данного вида патологии.По данному методу,вместо обычных,интенсивных показателей,испольэуится норниро-ваииые(Н).Для получения их,интенсивные показатели,рассчитанные по каждому диапазону факторов 1R),делятся на норниру»цийШ).За нормирующий (Í1) нами принят интенсивный показатель частоты сколиоза,определенный во результатам специально проведенного углубленного недицинсхого обследования детей г.Иивнеканска,уровень которого составил 2.0 + 0.16 иа 100 детей в возрасте от 1 до 14 лет.Нор-нирозанный показатели вычисляется по формуле N=R/H,который определен по каздо^ градации ytiíemx «аки Факторов акте- « перинатальной патологии.

На следуищен этапе, на осиозгпалуиеяяых нормированных показателей,определили интегрированну» оценку риска перинатального сколиоза по формуле: X s Н х R для кавдой градации учтенных анте- и перинатальных Факторов.

Кроме прогностической таблицы необходимо определить возмоиный диапазон

значений ряска учтенных Факторов в ах крайних,волярнйх йроявлениях.Порядок расчета следуяций? в прогностической таблице определяет сумну санах ииняналь-яых значений прогностического коэффициента (X) по каидоку фактору, и делят на сунну показателей относительного ряска < Я):

Х«1п = 1120.96 : 393.25 = 2.814

Найденная величина будет являтся начальник значение» риска определяемой патологии.

?зтем,определяется сумм» максимальных значений прогностического коэффициента по каждому фактору и делится на Сумну показателей относительно риска:

Хзах * 19349.38 ! 398.25 = 48.568

Следовательно,дяапазам ряска з даияон случае ¡Сходятся в пределах 2.814-48.568,Разня^з мевду внмя составляет 45.772 я показывает установленный математический путем возмовнай диапазон рнсса заболевания.Зля выделения лиц с разной вероятность* ряска целесообразно ег» разделить на ряд поддиапазонов. При деления весь диабазоя значений ряска 48.5(8 - 2.814 * 45.772 принимается за Шг.ЛервыД поддиапазон - наимеиыая вероятность риска - вкличает в себя все значения риска в пределах 301 от всего диапазона (2.824 - 16,546),второй - 30-601 (16.547 - 30.278) я третий - вт 60 до 1001 (30.279 - 48.586).С»от»ет-ственно этян поддиапазонам выделязтся групп»: благоприятного,группа внимания, группа неблагоприятного прогноза<табл.1).

Таблица 1.

Зкала диапазонов риска перинатального сколиоза.

поддиапазон ряска ! размер поддиапазона ! ............. 1 " .-.....- " ------- —-- ! прогноз

ишеньвий 2.814 - ■ 16.546 благоприятный

средняя вероятность 16.547 - 30.278 соннителькнй - внимание!!

нанбольаий 30.279 - 48.586 неблагоприятный

Для прогнозирования риска сколиоза требуется нз история родов я обменных карт беременных обследуемого ребенка выкопхровать имевшиеся $АПП,сопоставить в графе Прогностического коэффициента по соответствуацей градация хакдого Фактора, суммировать *х,сунму раздедить на 398.25.С помоги полученного результата по вкале диапазонов ряска определять группу прогноза.

6 C«ny того,что частоте сколиоза присуще половое.разлячяе,является.. необходим*» определение p*tra перинатального сколиоза отдельна у яальчиков и девочек.Учитывая эт»,наки такие рассчитаны сунны коэффициентов относительного риска - R для мальчиков - 424.53 и девочек - 37t.97.Tefда вкала диапазонов риска с учетом вол» ребенка будет выглядеть несколько иначе.

Таблица 2.

Екала диапазонов риска перинатального сколиоза в зависимости от юла ребенка.

—■ 1 ■ ■ .......... поддиапазон Í i. размер диапазона 1 t прогноз

■ г мальчики ! девочки 1 1

наиненьиий 3.071 - • 18.063 2.55 - 15.027 благоприятный

средняя вероятность 18.064 - 33.055 15.028 - 27.499 сомнительный-внимание!

наибольвий 33.056 - 53.043 27.500 - 44.130 неблагоприятный

Здесь для определения степей* ряска сколиоза у мальчиков,суину прогностических коэффициенте» J=l 1543.08 «еебхвджкв делить в» R.

Аналогично ввзпоино определение риска яарувевяя осанка,как менее тяикой патологии,но являвшейся предсеолиотическик состоянием. Патонорфологические исследования.

Для ревения вопроса о связи повреядений сланного мозга,позвоночника,гру; них симпатических ганглиев,оозвоночиой артерия,головок ребер с деформацией позвоночника,нам* обследовано 32 трупа явгибш в родах или непосредственно после родов цере 24-48 часов и через 2 месяца яосле тявелых родов с макро- и микроскопическими ис еле деза тки.

Результаты исследования и их обсуиденне.

Материалы иучения получены путей проведения специальных медицинских осмотров 18488 детей в возрасте 1-14 лет г.Нитканаа Республики Татарстан. Из втого числа ввявлено 368 (2.01) больных сколиозом,1312 (7.11) с нарукенин-ни осанки во Фронтальной плоскости,351 (1.92) с деформацией грудной клетки.

Учитывая то,что в 8SI случаев сирингоинелвя - кметезное поракекие спинного мозга,ослокняетсв тяиелой Формой деформация позвоночника » трудней клетки,нами уделен» особое внимание признакам дизрафическоге статуса,который в какой-то степени указывает на патологи» спинного иозга.Бвйвлялвсь неврологи-

ческие-схавтом»,возникайте в результате перинатальных возрехдевий спинного нозга на различных уровнях.Изучение проводилось на контингенте,состоящей из ИЙ больвых сколиозом и 120 здороввх детей.Неврологические симптом« обнарухе-ны у 92.41,где на порахеиия оейного отдела спинного мозга приходится 68.81, на грудно-поясничний отдел - 31.22.

При обследовании больннх сколиозом было обнаруиено у В4.61 - асимметрическая миопия,где ведудий глаз оказался с вивуклой сторону искривления позвоночника.

По данным навего исследования среди здороввх детей днзрафические вризна-кв встречается 1-3 на кавдого обследованного,а среди больна* сколиозом - 3-7.

Следовательно,более высокие уровни неврологической симптоматики,днзрафи-ческого статуса и миаяи» при сколиозах,по сравнения со здоровыми,позволяет сделать вывод о том,что они имеят обдие зтиопатргенетическне корни,является следствие» поврехдения центральной нервной «степи на разнах уровнях.

У 118 детей с ватвлвпей возвоночннка и 120 здороввх,а такве 322 унервих в первнаташоа периоде,из история родоз ргтрзспактязяо изучено сачгтаяног действие 28 факторов акте- я перинатальной патологии с учетом градации действия по тявести.

Наян обнаружена более высокая значимость Фагтс^оа перинатального перазда. Сравнительные количественные статистические данные показывает,что вероятность риска сколиоза и нарувеня* осанки находятся в пряной зшсннопи «т величества сочетаний и тявеСтя(градация) МПП.В контрольной группе,среди здоровых детей количество ФАЛЛ было существенно я достоверно меные.Следовательно,этиологические корня вВрувввий осевки и сколиоза един»,они оТличаятся только по количеству сочетаний и тести ФАПМакное полевение убедительно доказано навими рассчетамя.

Взяв за основу частоту ОАШ и все известнве параметры перинатальной смертности,рассчитана оиядаемая частота колиоза и варунений осанки в регионе.Нави рассчетные я фактические данные обдей чате от» сколиоза и нарувений осанки во фронтальной плоскости почти совпали.Следовательно,перинатально обусловленная смертность является показателен Фонового уровня неблагополучия обдей заболгзаености и деформаций позвоночника,з частности,для конкретного региона.

Нами установлено,соотновение сколиоза нейду половыми группами находится в пределах 2:1 в пользу девочек,а не 5:1 и более.

Имевшиеся разногласия,по-виднному,связаны с методами диагностики сколиоза и обследованием не всех звзрастинх групп детей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОИОРФОЛОГЙЧЕСШ исслцошт

В 78. IX случаев всех аутопсий обнарухена различной степени вырашности

кровоизлтия » еаршрте4?аи>в2х ияпях тканях,вокруг симпатических гавгли-ев,особенно в передней предельной связке,неввоперачнах связках,чаще на уровне С4 - 11 » |4 - Л.В «авале позвоночной артерии в 59.41 случаев обнаружены различной стШнк гемйррагни.Зпидуральнаг геиоррагза обиарувена в 65.61 всех аутопсий.В основном,ш находились на двух уровнях - цервикальнон и нимегруд-иом.СубДуральнне и субарахйоидата* кровоизлияния обнарувийали в 16! случаев.

Анализ акуверст ситуаций етил увеличение частота ословнекках родов в сравнении с группой детей без повреждений позвоночника я спинного нозга.На-иболее часто эйидуральные и Другие кровоизлияния иаблядались в случаях сочетания спедуищих Факторов анте- и перинатальной патологии; наповодвнхного характера труда матери,возраста более 30 лет,аномалии таза и родоввх путей матери,поздних токсикозов беременности,раннего отхождения околоплодных вод,за-тявиых или стремительных родов,иедоковенности,крупного плода,П-позхции плода,тазового предяеиания,интенсивного Швлеииа.

6 гистологических срезах спинного мозга обнаружена иарувекия кровообращения,оттока тканевой видкости,кровоизлияний,дистрофии нервных клеток,пере-циллилярнайи периваскулярный отек,т.е. вризааки иарувеиия иикроциркуляции соинног» мозга.

Гистологически в паравертебральиах павщах обнаружена отек строки,кровоизлиянии,контрактура навечнах волосок у унеряих в раииие сроки после родов (до 24 ча$ов1,через 24-36 часов - Фрагментация мышечных волокон,ииехкя,через 48 часов - очаги некроза,у детей,умераих в возрасте 2 месяцев,отмечается фиброз вокруг нервоз и междуиаяечиых волокон.

Вяяеуказаяяае иаруаеаяя яэлязтся следствие» в»зд*йстяия Факторов родовой ватологв».Последняя может возникать не только ври защите промежности,тргк-ции за г о довку, недоучете позиции пледа,родах в тазовом г,ре длгжании, наложении «акуук-зкстрактора или щипцов,не только ери ровдеяих крутого плоха ял* суженном тазе, а чаще в процессе'обачнах* родов,при совладения канонов акуигрстаа, ивогие из которых,с позиции сегодялваего дав требуит принципиального пересмотра,как полное невмевательство в родовый процесс.По вавему инени»,есля дети остаятся живыии яри спинальнах виутрииозговах гематомах,« дальией(ен,па мере рассасывания кровяного сгустка,в веществе спинного мозга остаятся полости по типу сирингомиелии.Зти полости заполняятсв свинно-нозговой ЖИДКОСТЬ»,ПОД давлением Формируется кистозная полость аналогично костнан кистам.При соединении их со спинно-мозговвм каналом происходит расвирение последнего на про-* тя1еаии и сдавлгнне спинного созга с последуищей дистрофией нервных клеток.По мере роста ребенка иарастаят циркуляторво-нейродастрофическне изменения со сторона спинного мозга,в какой-то понёнт наступает декомпенсация.Поящийся дискластнческие признака со стороны костных и мягких тканей на уровне патологической иннервации с неадекватной ответвой реакцией на действием основном, парат- и соизтотропных гормонов,что доказано в работах 1удина М.Г.(1993)

При зпидуралышх Гекатах после рассасывания ее Формируется «бояочечко-спаечиый процесс,который в цальне4|ен,марузая никроциркуляцяя,Формирует ией-родистрофические изменения 8 спинном иозге и паразертебралькых структурах. Односторонние поэреидения позвоночной артерии обуславливает наруиение кроэо-обрадения иейниго утолдекия и ствола мозгз(где располагается центр вегетативной регуляции и дыхания.

Учитывая вшеизлбннное и взяв за основу то,что патология беременности и родов является существенным звеном в этиологической цепи перинатально обусловленного цхркуляторнв-кейрвднстроФического сколиоза и наруиекий осанки,мы предприняли попытку раннего прогнозирования указанной патологии у детей,взяв б качестве бедудих зтивпатогеиетичешх факторов - Факторы аяте- и перинатальной патологии.

При этой,мы исходили из обдепризнакйых попотий,что онтогенез есть краткое,характерное только для данного генотипа,позтореяхе филогенеза.Возни-каздий при этом фенотип усиливается или ослабляется з зазисимост* от зироты диапазона генетической и преобретеняой адаптационной стабильности единой структурно-Функциональной системы "нать-плацента-плод* к различным факторам внутренней я вяевней среди.Исходя из дайной концепции и на основании нмепцих-ся литературных даяш,яы »ри»ли к закл»чеии»,что ЗАПП возникает как внеияее проявление и следствие внутренних противоречий,обусловленных десиихромизацией биоритмов,нарушиеи гоиеостатическо-дикаккческой устойчивости меиду организмом матери и плода.

Сравнение икал диапазонов риска сколиоза и нарувеиия осанки показывает, что размер поддиапазона наиб&льзаго риска для паругения осанки почти соответствует благоприятному прогнозу яо сшшу.Зтр яошеиие убедительно подт-веридает единство этиологических корней заболгааяий.

Проведенный нами ретроспективный анализ показал,что прогнозируемые нами степени риска пвдтцеридается в 822 случаев.Остается 181 объясняем присоединением различных неблагоприятных факторов в йостнатзльнон периоде,которые нами учитывались,яо не включены в прогностические таблицы.

Тзкик образом,использование прогностических таблиц в практическом здравоохранении позволяет уие с периода новорозденности наметить мероприятия по ранней профилактике я лечения перинатального сколиоза и наруиелня осанки.Такая ранняя диспансеризация детей,в сочетании с создание« специализированных детских садбв и «кол с соответствуйте! организацией и оборудованием,даст возмоа-ность остановить процесс прогрессировала сколиоза еде яа начальной его стадии - яарувеяия осанки,сократить число тяаелах: Форм сколиоза,тем самая значительно снизить инвалидность и повысить уровень состояния здоровья всего детского населения.

При анализе постяатальких заболеваний,перенесенных в раннем детском возрасте, обнаруиекы тяиелые острие и хронические заболевания органов трудной

¿равной полости,отиты,незотиипаннтн в болыиистве случаев совпадавцие сторонами поражения родовой патологин.Обиаружено то,что в 781 случаев,больные со сколиозом страдаит асякяетряческой ниопией с соатветствувцей стороны(ври правосторонних сколиозах - снятие зревия слева,и наоборот).Следовательно,асимметрическая ниопия,инея единые этиологические корни с перинатальным сколиозом вклвчавтся в дальнейвен в его оатогенетическуо цепь.Если действия ФДПП оказались недостаточными для Формирования сколиотической деформации,то постиаталь-кые факторы в виде тяжелых острых и хронических заболеваний органов грудной и бряиной полости,ретроградно могут привести к инФекциоино-токсическрму поражения соответствующих сегментов спинного мозга,наруйая сегнентаркум иннервации паравертебральных структур м самого спинного мозга,приводящие к нейро-дистрофическнм нзнёненняи костных к параоссальных тканей позвоночника.

Поражение яаравертебральиых нащ при сколиозах является установленный, однакв здесь остается неясным уровень патвлогяи.Кшчные атрофии лэбой локализация могут бвть обусловлены поражение» вегетативной нервной системы на разных уровнях (ганглия днзцеФвлиой области),а так«е периферических нервов, спинальных мотонейронов млн первичным боравениен мывц.Есля механизм формирования непрогрессируяцих сколиозов можно объяснить поравекяен варавертебрапь-»ых нывц,то быстро прогрессирующе,особенно молнявностиве его Формы,яриводяцие к грубым дефорнацяян позвоночника в течении 3-4 лет,невозможно без участия в патогенетической цепи гяпоталамо-гипофизарной системы,регулируя^еСо центра нервво-вегетативной,вндокршей и инунной с«стен организма.

Исходя из сказанного,нани проведены Функциональные исследования 26 больных Сколиозом и 10 хдороввх детей методом злектромиографииДардиоинтереалогра-Фии,электроэнцефалографии.

Результаты функциональных исследований - ЗЯГ,ЗЗГ,КИГ показали,что в патогенезе сколиоза важное значение имеет патология регуляции нерзно-нывечной системы на всех уровнях центральной нервной системы.

Следовательно^ этиопатогенезе сколиоза,кроне наследственных,диспласти-чекях,обяеняв-г»рмокальных я стато-дянаняческих Факторов,значительная доля принадлежит пери- и постнатальинм Факторам.Более того,последние является как бы связувцнн звенон этих групп Факторов,а также различных мнений о патогенетических звеньях в этиологии сколиоза.

Таким о6разон,в профилактике сколиоза первостепенной задачей является борьба с Факторами,приводящими к анте- и перинатальной патологии: малоподвижным образом визня и труда,неблагоприятными условиями труда и - экологической обстановки,инфекциями в период беременности,приемом лекарств назначения,неправильным питанием,вкстрагенитальнымя заболеваниями и другими.Следует как иозхо мгньве применять манипуляции во время родов. Роженице ¿ледует предоставить возможность рожать самостоятельно,акуверка не должна насильственно извлекать плод,а только поддерживать его по мере рождения.Не следует сохранять промежность'во что бы то ни стало",так как

целостность промешсти передо достигается ценой травмирования плода.Необходимо расвирить показания с зяизио- я перннеогонии я кесареву сечениа.

Следует внедрять в практику учреиденнй родовспонояения обязательный оснотр детей непосредственно после ро»дех*я детским невропатологом,травмато-логон-ортопедон для своевременной диагностик» внутричерепной н внутрипозво-иочной гематомы,воореидеиий опорио-двкгателького аппарата,особенно иейного отдела и принять экстренное меры к их устранения.Считается необходимым установление постоянного набпядения за детьми,роядеккыми с указанными поврецениями детским невропатологом,травнатологои-ортопедои я офтальмологом.

При определении у конкретного ребенка неблагоприятного прогноза сколиоза кроме осмотра невропатологом я травнатологви-ортопедом,необходимо провести дополнительные исследования: рентгенография черепа и позвоночника,ЗйГ,31(Г,11ИГ, а при возмо»ности,конпьятерну» томография позвоночника н сатяого нозга.Пр* отклонениях от нормы,взяв из диспансервый учет ребенка,как ноино раные качать профилактическое лечение.

Выводы.

1. Доля больных сколиозом среди 13488 детей в возрасте 1-14 лет составляет 1.9?Х,иарувеимйми осанки во Фронтальной плоскости - 7.II,в сагиттальной плоскости - 8.7Х,соотковекие частоты сколяоза в «оловом аспекте - 2:1 с преобладанием девочек.

2. Факторы анте- я перинатальной патологии язляптся оскозкун звеном в этиологической цепи всех сколиозов,кроне приобретенных - посттразнатяческих

и других Форм.Частота анте- и перинатальных факторов у больных сколиозом в 3-4 раза визе,чем среди здоровых детей.

3. Наруикие осанки во Фронтальной плоскости нонет существовать как отдельная нозологическая единица з Форме псевдосколиотическай осанки или Функциональной асимметрии из которых без воздействия дополнительных Факторов не Формируется сколиоз.Сколиотическая осанка как доклиническая форма сколиоза без проведения лечебно-профилактических мероприятий,в болыиистве случаев,мокет перейти в сколиоз.

4. Всестороннее неврологическое обследование детей со сколиозом позволяет обнаруиить у значительного количестза детей (94.42) отчетлязуз » ча^е всего,однотипную яевролэгаческуз симптоматику в зиде перинатально абуслозлен-ного нзеннчесхого позрездеихя иейного отдела спинного мозга и дзэнцефальяой области,связанной болые с односторонним порааениеи поззоночной артерии и не грубой неврологической сивптоиатнкой со стороны грудного и позвоночного отделов спинного мозга,

5. 8 основе этиологии сколиоза лекат зкзогенные и зндогеяиые фактора в виде внутриутробного инфицирования и интоксикации плода,особенно в критические периоды органо- и системзтогеяеза,воздействия на плод кехзнических и других Факторов во время патологических родов и в постнатальнон периоде.8 пзтогине-

тическвй цеп» ведудая рояь вршдпевкт дисбалансу иеиду двумя директивными системам» организма - эндйкринаой и нервной,следствием которого является нарувение обменных и иммунных процессов.

6. Использование метода раннего индивидуального прогнозирования риска деформаций позвоночника в практическом здравоохранении позволяет уге с периода новоровденности провести лечебно-профилактические мероприятия обдего,а так ве специального характера,направленного на улучвеяие никр (циркуляции спинного мозга,вредуяреодения перннатальво обусловленного возноиного сколиоза н кзрун ния осанки.

7. СЕолнотнческая дефорнация Формируется как следствие асиннетричкого нейроднстроФяческого процесса и яарувеяяя иихроцирхуляции в костных я лараос-сальнвх тканях позвоночника,возникавдне на Фоне сочетанвых действий Факторов акте- и перинатальной патологии и обусловленных нни заболевании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШКЕНЩИМ:

1. Давние распространенности сколиоза в регионе необходима считать достоверными,если обследовзииен охвачены дети всех возрастов до 14 лет и клинический диагноз ортояеда-травиатолога яодтвервдается рентгенологическим i тодон в шовеш neia.

2. Рациональное трудоустройство беременных вендин с исклвчениен кон такта с любыми тератогенно-знбрнотоксическини вецестваии и другими вредны Факторами,а такие открытие оздоровительна профилакториев для них являете действенными нераин профилактики патология беременности и родов,постнатальнн заболеваний,в тон числе и сколиоза.

3. Снкхеиме перинатальной смертности за счет интенсивного овивления роддомах приводят к яовткия частоты востреакхиациоккнх заболеваний,в ток числе я сколиоза,поэтому при подозрениях на энбриопатив необходимо вире ставить показания с прерывание беременности,если есть угроза внутриутробной асфиксии - к кесареву сечению.

4. С цель» CHHieHHR заболеваемости сколиозом и другими ортопедичес« ми заболеваниями после роиденян ребенка рекомендуется обязательна осмотр невропатологом,ортопедон-травматологон,нейрохирургом,окулистом для исклячения зпи- к субдуральнкх гематом головного и спинного мозга,воврекде! позвоночника и других частей опорио-двигатегьной системы,при необходимости -приненеииен дополнительных рентгенологических и функциональных методов нсст

В5ККЯ.

S. Предлагаем определить у кавдого коворовденного степень риска во никиовения м развития сколиоза и иарувеннй осанки при поноди разработанных

(я прогностических таблиц.При совпадении неблагоприятного прогноза выявить :крнтув патологи» в организме ребенка путей углубленного |6след|ваи*п,в слу-1ае обяарушия патологии проводить соответствуй» терапи»,с цель» сяявения ¡ероятяости развития сколиотической деформации позвоночника.

СПИСОК ?А60Т,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О роли биомеханизма родов,анте- и перинатальных Факторов в формировании право- и левосторонних сколиозов./Лазавский мед.куриал. -1990, Н2-

125-128 (соавт.А.Х.Яруллин)

2. Перинатальной (идиопатический) сколиоз.//Казанский иед.вурнал.- 1992 1 б.-с.412-415. (соавт.А.X.ЯруллИи)

3. Равнее прогнозирование риска перикатггьш» сктиза в на?узеяяя каяк*.//Казанский кед.зурнал.-19?2.-с.94-99 (стг.Я.Х.ЯруШи)

4. Роль реактивных воспалений в Аараоссальннх,костных структурах обз-ючках спиинвго иозга в воспроизведении экспериментального сколиоза.//Казанский медлурш.-1995,-К4,-с.335*339 (соавт.А.Х.Яруллии)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДО1ЕН11Е

йетвд определения величины угла бокового нскривлеиия позвоночника.

Удастоверение Н 06/95 от 10.05.95 Выданное НИЦТ "ВТО"