Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Этиопатогенетическое значение гиперлипопротеинемии в развитии профессиональной нейросенсорной тугоухости

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНЫ __ТРУДА_ _

БЕССАРАБ Тимур Петрович

ЭТИОНАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИИ В РАЗВИТИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ

14.00.05 - Внутренние болезни. 14.00.04 - Болешн уха, горла и носа.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание учёной степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Москва -1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте медицины труда Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Л.А. Иванова

доктор медицинских наук Э.И. Мацнев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук М.И. Титова

доктор медицинских наук профессор Ю.В. Крылов

Ведущее научное учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «_»___1997 г. в

«_»часов на заседании диссертационного совета Д. 001.12.01. при Научно-

исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275, г. Москва, Проспект Будённого, д. 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ медицины труда РАМН.

Автореферат разослан « 1997 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.И. Халепо.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Проблема профессиональной патологии органа слуха, обусловленная воздействием акустической энергии на производстве, транспорте, в быту, где человек постоянно подвергается воздействию шума, уровни которого нередко превышают предельно допустимые значения, является одной из актуальных проблем медицины труда. В современном индустриальном обществе имеется тенденция к постоянному увеличению контингента лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума, который отрицательно действует на весь организм (Измеров Н.Ф. и соавт., 1986; Суворов Г А. и соавт., 1990; Sataloff J., 1984). Особенно неблагоприятно интенсивный шум влияет на орган слуха. Профессиональная нейросенсорная тугоухость, развивающаяся как следствие хронического воздействия акустической энергии, во всех высокоразвитых странах мира занимает достаточно высокий удельный вес среди других форм патологии органа слуха, причем профессиональная тугоухость с различной степенью снижения слуха развивается у рабочих «шумовых» профессий в самом трудоспособном возрасте, что ставит эту проблему в ряд социально и экономически важных (Остапкович В.Е., Брофман A.B., 19S2).

Нейросенсорная тугоухость - полиэтиологическое заболевание. Среди основных причин расстройства звуковосприятия важное место занимают шум, вибрация, сосудисто-реологические нарушения микроциркуляции и патология тканевого обмена во внутреннем ухе. В литературе имеются указания на причинно-следственную связь между повышенным уровнем атерогенных фракций холестерина крови и риском возникновения ишемии, расстройства питания чувствительных клеток и других нейроэлементов внутреннего уха вплоть до дегенерации в результате нарушения микроциркуляции и

капиллярного стаза (Ланцов А.А., 1982; Мацнев Э.Й., Яковлева И.Я., 1994, 1996; Ахекэоп Р., Ьтс1гет А., 1985; Татпи I. е1 а1., 1986). Слуховой анализатор васкуляризован по «концевому» типу, в связи с этим патофизиологические процессы и расстройство микроциркуляции в бассейне а. 1аЬуппЙиз имеют большое значение в развитии нейросенсорной тугоухости. В соответствии с исследованиями Всемирной организации здравоохранения (1990) гиперлипопротеинемия входит в число пяти ведущих факторов (повышенное систолическое артериальное давление, курение, сахарный диабет, электрокардиографические признаки левожелудочковой гипертрофии) риска развития цереброваскулярных заболеваний, в контексте которых также можно рассматривать и нейросенсорную тугоухость.

В этой связи, исследование нарушений липидного обмена, его взаимосвязи с гомеостатической функцией крови и роли в формировании нейросенсорной тугоухости в условиях воздействия интенсивного производственного шума является актуальной задачей медицины труда. До настоящего времени недостаточно изучены вопросы патогенеза и диагностики профессиональной нейросенсорной тугоухости, что затрудняет выбор патогенетически обоснованных методов профилактики и терапии нарушений слуха шумовой этиологии.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - определение взаимосвязи между нарушениями в липидном обмене и развитием нейросенсорной тугоухости у лиц, работающих в различных производственных условиях и подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума, превышающего предельно допустимые уровни; определение групповых и индивидуальных липидологических факторов риска в формировании нейросенсорной тугоухости у лиц «шумовых» профессий и разработка научно обоснованных методов профилактики и лечения лиц с

нейросенсорной тугоухостью шумовой этиологии с учётом изменений липидного спектра, реологических и гемостатических свойств крови.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1) Оценка и анализ клинико-аудиологического статуса лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, при нормакузии и различной степени профессионального снижения слуха и здоровых лиц из числа рабочих, не имевших контакта с неблагоприятными факторами производственной среды.

2) Оценка и анализ показателей липидного и линопротеидного спектра сыворотки крови, реологических и гемостатических свойств крови у данного контингента лиц.

3) Сопоставление клинико-аудиологических показателей и данных исследования липидного обмена, реологических и гемостатических свойств крови.

4) Определение роли гиперлипонротеинемии в развитии профессиональной нейросенсорной тугоухости.

5) Разработка мероприятий по профилактике и терапии профессиональной нейросенсорной тугоухости с учетом значимости нарушений в липидном обмене; изменений реологических и г емостатических свойств крови.

Научная новизна работы. Установлена важная роль нарушений в липидном и липопротеидном спектрах сыворотки крови, изменений гемоваскулярного гомеостаза в развитии нейросенсорной тугоухости шумовой этиологии. На статистически значимом клшнгческом материале, при комплексном исследовании функции органа слуха, липидного обмена, реологических и гемостатических свойств крови с использованием общепринятых методик, получены объективные данные о потенцирующем

эффекте нарушений в люшдном обмене и изменений реологических и гемостатических свойств крови в развитии нейросенсорной тугоухости при длительном воздействии интенсивного производственного шума. Показана необходимость комплексного подхода к клиническому обследованию пациентов с профессиональной нейросенсорной тугоухостью: наряду с тональной пороговой аудиометрией необходимо проводить оценку состояния липидного обмена и гемоваскулярного гомеостаза. С учётом установленных фактов важной роли липидных и гемоваскулярных нарушений в развитии профессиональной нейросенсорной тугоухости, при выявлении склонности к гиперлипопротеинемии, повышению динамической вязкости крови, гиперкоагуляции, представляется целесообразным проведение лечебно-профилактических мероприятий, включающих использование современных гиполипидемических препаратов (фибратов, статинов и др.), а также средств, нормализующих реологические и гемостатические свойства крови в общем комплексе методов лечения лиц с профессиональной нейросенсорной тугоухостью.

Практическая значимость работы. Материалы исследования обосновывают необходимость изменения подхода к тактике лечения, медицинской профилактики и реабилитации больных с профессиональной нейросенсорной тугоухостью с учётом роли гиперднпопротеинемии - как фактора риска в развитии нейросенсорной тугоухости шумовой этиологии. Показана возможность выявления критериев шумолабильности слухового анализатора (предрасположенности к развитию профессиональной нейросенсорной тугоухости) у рабочих при гиперлипопротеинемиях. Внедрение результатов работы в профпатологическую службу позволит улучшить практические результаты профессионального отбора, совершенствовать критерии диагностики, медицинской профилактики и реабилитации при профессиональной нейросенсорной тугоухости.

Внедрение результатов исследования в практику. Исследования прошли апробацию и внедрены в практику научной и лечебной работы Клинического отдела Института медико-биологических проблем Государственного научного центра РФ и НИИ медицины труда РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены:

® на Всероссийской научной конференции «Теоретические и практические проблемы современной вестибулологии» (Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, октябрь, 1996 г.);

* на 44-й Всероссийской конференции молодых учёных-оториноларингологов и логопатологов «Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии» (НИИ уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, январь, 1997 г.);

• на Клинической конференции Отдела медицинской профилактики и реабилитации клиники НИИ медицины труда РАМН (НИИ МТ РАМН, Москва, июнь, 1997 г.).

Публикация материалов диссертации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена па 195 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 32 рисунками. Библиография включает в себя 256 отечественных источников и 70 -зарубежных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Показана этиопатогенетическая роль гиперлипопротеинемии и нарушений гемоваскулярного гомеостаза в развитии профессиональной нейросенсорной тугоухости.

2. Выявление нарушений липидного обмена, повышения динамической вязкости крови, гиперкоагуляции у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, обеспечивает возможность проведения более эффективной патогенетической терапии и профилактики профессиональной нейросенсорной тугоухости.

3. При проведении экспертного обследования лиц с нейросенсорной тугоухостью шумовой этиологии, аудиологическое обследование должно быть дополнено исследованием липидного обмена, реологических и гемостатических свойств крови.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика обследованных лиц и методы исследования.

В научно-консультативном диспансерном отделении клиники Научно-исследовательского института медицины труда РАМН было обследовано 207 больных профессиональной нейросенсорной тугоухостью с разной степенью снижения слуха. Из этого числа лиц было выделено 149 пациентов для углублённого аудиологического и клинико-лабораторного исследования. Из группы обследованных были исключены лица, ранее перенёсшие заболевания среднего уха; тяжелые инфекционные заболевания и черепно-мозговую травму; работающие в контакте с промышленными токсическими веществами. Отдельные исследования, данные которых не удалось четко зарегистрировать (или имелись артефакты), анализу не подвергались.

Группа обследованных представлена лицами, работающими в различных производственных шумовых условиях (средние значения эквивалентного (по энергии) уровня звука на рабочих местах с учётом частотной коррекции и временного усреднения по данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда колебались в пределах 85-114 дБА, превышая установленные санитарные нормы; имели широкополосный характер и были преимущественно средне- и высокочастотными): обрубщики, кузнецы, формовщики, слесари-сборщики, ткачи и другие, в г. Москве и Московской области (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение обследованных лиц по профессиям

№ п/п Группа обследованных число лиц

1 формовщики 42 (28,2%)

2 обрубщики 31 (20,8%)

3 слесари-сборщики 27(18,1%)

4 кузнецы 19 (12,8%)

5 ткачи 14 (9,4%)

6 прочие, подвергающиеся воздействию шума 11 (7,3%)

7 прочие, подвергающиеся воздействию шума и вибрации 5 (3,4%)

Обследованные лица по объективному состоянию функции органа слуха были разделены на следующие группы:

1 группа - лица, работающие в условиях интенсивного производственного шума и имеющие практически нормальный слух (п—27);

2 группа - лица, работающие в условиях интенсивного производственного шума и имеющие аудиологические признаки воздействия шума на орган слуха (п=31);

3 группа - лица, работающие б условиях интенсивного производственного шума и имеющие лёгкую степень снижения слуха (п=29);

4 груша - лица, работающие в условиях интенсивного производственного шума и имеющие среднюю степень снижения слуха (п=31);

5 группа - лица, работающие в условиях интенсивного производственного шума и имеющие значительную степень снижения слуха (11=31).

Группа сопоставления (группа 0) была сформирована из 22-х практически здоровых лиц, работающих на тех же предприятиях, но не имеющих контакта с интенсивным производственным шумом и другими неблагоприятными профессиональными факторами (п=22). Группа 0 была адекватна основным группам обследованных по полу и возрасту.

Распределение обследованных лиц по возрасту, полу и стажу работы в условиях воздействия интенсивного производственного шума представлено в таблицах 2 и 3.

Таблица 2.

Распределение обследованных лиц по возрасту и полу

Группы 2=171 Мужчины возраст, лет Женщины возраст, лет

20-29 30-39 40-49 50-59 20-29 30-39 40-49 50-59

0(п=22) 2 (9,1%) 4 (18,2%) 3 (13,6%) 1 (4,5%) 4 (18,2%) 5 (22,8%) 2 (9,1%) 1 (4,5%)

1(п=27) 8 (29,7%) 5 (18,5%) 3 (11,1%) 0 5 (18,5%) 4 (14,8%) 1 (3,7%) 1 (3,7%)

2(п=31) 4 (12,9%) 5 (16,2%) 8 (25,8%) 5 (16,2%) 1 (3,2%) 2 (6,4%) 2 (6,4%) 4 (12,9%)

3(п=29) 1 (3,5%) 4 (13,7%) 5 (17,3%) 7 (24,1%) 0 1 (3,5%) 6 (20,6%) 5 (17,3%)

4(п=31) 0 1 (3,2%) 7 (22,6%) 8 (25,8%) 0 2 (6,4%) 7 (22,6%) 6 (19,4%)

5(п=31) 0 0 11 (35,6%) 10 (32,2%) 0 1 (3,2%) 7 (22,6%) 2 (6,4%)

Итого: 15 (8,7%) 19 (11,2%) 37 (21,6%) 31 (18,2%) 10 (5,8%) 15 (8,7%) 25 (14,6%) 19 (11,2%)

Из таблицы 2 видно, что среди обследованных больных преобладали пациенты возрастной группы 40-59 лет, причём средний возраст больных 1, 2 и 3 групп (нормакузия, аудиологические признаки воздействия шума на орган слуха, лёгкая степень снижения слуха) был несколько меньше, чем лиц групп 4-5 (умеренная и значительная степепи снижения слуха).

Подавляющее большинство обследованных составили мужчины 61,7% (мужской пол является необратимым фактором риска развития атеросклероза), 01 га преобладали во всех группах.

34,5% - 45,2% обследованных лиц 1-3 групп работали в контакте с интенсивным производственным шумом от 5 до 9 лет. 51,6% - 62,1% обследованных рабочих имели стаж от 10 до 19 лет. Среди больных с умеренной и значительной степенями снижения слуха (4-5 группы) лица с наименьшим стажем работы составили лишь 3,2%; со стажем 10-19 лет -77,4% - 87,1% и высокостажировашшс больные в этих группах составили от 9,7% до 22,6% (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение больных по стажу работы в условиях воздействия интенсивного производственного пгума

Группы Стаж работы, лет

5-9 10-14 15-19 20-24 и >

1 (п=27) 11 (40,8%) 8 (29,6%) 6 (22,2%) 2 (7,4%)

2(п=31) 14 (45,2%) 9 (29,0%) 7 (22,6%) 1 (3,2%)

3 (п=29) 10 (34,5%) 12 (41,4%) 6 (20,7%) 1 (3,4%)

4 (п=31) 1 (3,2%) 16 (51,6%) И (35,5%) 3 (9,7%)

5 (п=31) 0 10 (32,2%) 14 (45,2%) 7 (22,6%)

Итого: 36 (24,2%) 55 (36,9%) 44 (29,5%) 14 (9,4%)

Для оценки характера и степени поражения слухового анализатора в зависимости от состояния липидного спектра крови и сопряженных с ним

факторов гемоваскулярного гомеостаза, обследуемым лицам проведено комплексное общеклиническое обследование (при участии терапевта, невропатолога, офтальмолога и других специалистов) с тщательным анализом анамнестических данных (как-то: профессия, профессиональный маршрут, детальные условия труда, наследственность и др.); жалоб; результатов оториноларингологического осмотра; акуметрического исследования функции органа слуха; пороговой и надпороговой тональной аудиометрии; данных клинико-лабораторных исследований.

Клииико-аудиологическое обследование. Функцию органа слуха обследуемых лиц оценивали методом тональной пороговой и надпороговой аудиометрии с учётом клинических данных, результатов камертонального и речевого исследований. Тональная пороговая аудиометрия проводилась в нисходящем (от 0 дБ) варианте выполнения в условиях воздушного и костного проведения звуков на клинико-диагностическом аудиометре МА-31 («Pracitronic», Германия).

Надпороговая аудиометрия включала определение дифференциального порога восприятия силы звука на частотах 1000 Гц и 4000 Гц при интенсивности тона на 40 дБ выше порога восприятия (Liischer Е., Zwislocki J., 3948) и определение чувствительности к малым приращениям интенсивности звука - SlSI-тест (Short Increment Sensitivity Index, - J. Jerger et al., 1959), который проводился в двух вариантах: с приростом интенсивности 1 дБ и 2 дБ, в 20 предъявлениях при интенсивности тона на 20 дБ выше порога восприятия.

Аудиометрия проводилась в шумозаглушенной камере; поправки на физиологический ноль прибора («биологическая» калибровка) вносили по показателям лиц контрольной группы (группа 0).

Для индивидуальной количественной оценки состояния слуховой функции была использована единая классификация оценки состояния слуха

для работающих в условиях шума и вибрации, разработанная В.Е. Остапкович и Н.И. Пономаревой (1977); вместе с тем, учитывались возрастные физиологические изменения органа слуха.

Клинико — лабораторное обследование. Для комплексного изучения состояния липидного обмена и гемоваскулярного гомеостаза определялись: показатели липидного спектра сыворотки крови (холестерин; триглицериды; а-, ß-липопротеиды; холестериновый коэффициент атерогенности с фенотипированием по D.S. Fredrickson (1965); показатели реологических свойств крови (вязкость цельной крови, вязкость плазмы крови, агрегация форменных элементов крови, деформируемость эритроцитов); показатели гемостатических свойств крови (длительность кровотечения, число тромбоцитов, прогромбиновый шгдскс, концентрация фибриногена).

Присутствующий в сыворотке крови холестерин определялся унифицированным методом Илька (Пса S., 1962), триглицериды - с помощью набора реативов TG 50 фирмы «Биотест» («Lachema»®) (Fletcher М. J., 1968), а-липопротеиды - методом высоковольтного дискового элекгрофореза в полиакриламидном геле с количественной оценкой на сканирующем денситометре («Helena», США), ß-липопротеиды - расчётным путём: ß-липопротеиды = общий холестерин - холестерин а-липопротеидов -(триглицериды / 2,2). Холестериновый коэффициент атерогенности - Ка, представляющий собой отношение: Ка = (общий холестерин - холестерин а-липопротеидов) / холестерин а-липопротеидов и практически отражающий отношение атерогенных липопротеидов к содержанию антиатерогенных липопротеидов в плазме крови, определялся расчетным путём.

Определение вязкости крови проводилось на анализаторе крови реологическом A ¡CP-2 (использовалась венозная кровь, в качестве антикоагулянта применялся 3,8 %-ный раствор цитрата натрия при

соотношении кровь/цитрат натрия 1/9) при скоростях сдвига 200 и 20 с"1, вязкости плазмы - аналогично измерениям вязкости крови (стабилизированная антикоагулянтом кровь центрифугировалась при 3000 об/мин 15 мин, после чего плазма отделялась) при скорости сдвига 100 с'1. Индекс агрегации и индекс деформируемости эритроцитов определялись расчётным методом.

Время кровотечения определялось уколочной пробой по Duke. Определение количества тромбоцитов в периферической крови производилось унифицированным методом подсчета в мазках крови по Fonio. Протромбиновый индекс определялся по общепринятой методике. Определение концентрации фибриногена в плазме производилось весовым (унифицированным) методом (по P.A. Рутберг, 1961). Полученные результаты обрабатывались основными приёмами вариационной статистики. Достоверность разницы между сравниваемыми показателями оценивалась при помощи критерия Стъюдента (tp).

Клиническая характеристика обследованных лиц.

Пря клиническом обследовании больных было выявлены многочисленные жалобы и симптомы, характерные для профессионального поражения слухового анализатора. У большинства больных, в зависимости от степени потери слуха, наряду со стойкими субъективными симптомами снижения слуха (75,2%) и шума в ушах (43,6%), имели место нарушения вегетососудистой регуляции: головные боли (51%), головокружение (30,2%), шум в голове (7,4%), повышенная потливость (2,7%), мигрень (0,7%); элементы астенизации (слабость (13,4%), нарушение работоспособноста (21,5%)); мнестические расстройства (ухудшение памяти (18,8%)); нарушение сна (14,8%); вестибулярная дисфункция и экстрапирамидные нарушения (шаткость походки (3,4%), тошнота (1,3%), ощущение неустойчивости (12,8%),

укачивание в транспорте (2,7%)). Вертеброгенные боли различной локализации отмечались у 11,4% больных. Циркадные изменения проявлялись у 4,7% обследованных пациентов.

Среди физикалышх признаков первичных гиперлипопротеинемий ювенильная дуга роговицы встретилась у 2%, ксантелазмы - у 2,7% обследованных лиц.

По результатам обследования был установлен ряд хронических соматических заболеваний, сопряженных с патологией липидного обмена, микроциркуляции, гемоваскулярными и реологическими нарушениями. Наибольший удельный вес среди выявленной соматической патологии занимали сердечно-сосудистые заболевания (58,4%), среди которых наиболее часто встречался атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. Число случаев заболевания атеросклерозом возрастало параллельно возрасту и стажу работы на производстве.

У обследованных лиц групп 1-5 имели место гипертонические реакции, которые проявлялись в виде вегетососудистой дисфункции по гипертоническому типу у 19,5% рабочих и симптоматической почечной гипертензии - у 5,4%. Чёткой зависимости между числом случаев гипертензий, возрастом и стажем не прослеживалось. Гипертоническая болезнь 1-Д ст. была диагностирована у 12,8% обследованных лиц. Вегетососудистая дистония по гипертоническому тину имела место у 19,5%, по гипотоническому типу - у 5,4% обследованных лиц. Ишемическая болезнь сердца со стенокардитическими проявлениями была отмечена у 6,7% лиц. Зарегистрированные аритмии сердца, постинфарктный кардиосклероз, хроническая недостаточность кровообращения имели спорадический характер и встретились у 0,7-2,0% обследованных лиц.

Неврологическая патология была представлена дисциркуляторной энцефалопатией (5,4%) и клинически выраженным остеохондрозом

позвоночника (главным образом шейного отдела (7,4%)) с ангиотрофическими нарушениями.

Другие формы патологии распределились следующим образом: хронический пиелонефрит и гломерулонефрит — 2,7%; желчнокаменная болезнь и хронический холецистит - 6%; сахарный диабет — 6%; анемии -2,7%; хронический гепатит — 1,3%; гипотиреоз — 1,3%, ревматоидный артрит и деформирующий остеоартроз (у 0,7-1,3% обследованных лиц).

В группе сопоставления (группа 0) общесоматические заболевания выявлены у 31,8% (гипертоническая болезнь 1-П ст. - у 13,7%: вегетососудистая дистония по гипертоническому типу - у 4,5%; по гипотоническому талу - у 9,1%; хронический холецистит - у 4,5%) обследованных лиц. Достоверных различий в частоте встречаемости и характере сопутствующей общесоматической патологии, как в группе сопоставления (группа 0), так и в группах 1-5, выявлено не было.

Таким образом, соматический статус больных профессиональной нейросенсорной тугоухостью характеризовался полиморфизмом клинических проявлений, что учитывалось при анализе дшшых клинико-лабораторного обследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На основании данных тональной пороговой аудиометрии была получена аудиологическая характеристика повышения порогов слуха, анализ которой выявил степень снижения слуха в каждой выделенной группе рабочих с характерным аудиометрическим рельефом. Максимальное повышение порогов слуха в дискантовом диапазоне (2000-8000 Гц) соответствовало стажевым, возрастным, профессиональным особенностям. Снижение слуха у рабочих в зависимости от стажа работы и возраста на высоких частотах (4000 Гц и 8000 Гц) составило соответственно (средние значения): в 1 группе - 10,5-11,3 дБ и

11,6-13,8 дБ; во 2 группе - 29,4-32,0 дБ и 21,6-17,3 дБ; в 3 группе - 36,9-40,4 дБ и 39,2-30,5 дБ; в 4 группе - 48,6-46,5 дБ и 36,4-50,3 дБ; в 5 группе - 58,465,4 дБ и 56,7-69,6 дБ. В речевом диапазоне (500-1000-2000 Гц) средние показатели повышения порогов слуха в зависимости от стажа работы и от возраста соответственно распределились следующим образом: 1 группа - 6,77,7-9,5 дБ и 5,5-9,8-10,3 дБ; 2 группа - 9,8-12,5-16,7 дБ и 9,9-11,4-13,7 дБ; 3 группа 13,3-18,1-27,7 дБ и 14,8-19,9-26,5 дБ; 4 группа - 14,9-25,7-30,9 дБ и 21,9-28,7-33,1 дБ; 5 группа - 26,5-37,1-46,5 дБ и 27,0-33,2-48,1 дБ. Средние показатели порогов слуха у лиц из группы сопоставления соответствовали нормальным значениям физиологической нормы, средняя аудиологическая кривая имела горизонтальный вид. Результаты акуметрии были адекватны тональным порогам слуха. По данным надпороговой тональной аудиометрии у обследованных лиц в начальных стадиях развития заболевания отмечались преимущественно волосковый и волосково-ганглионарный типы нарушения звуковосприятия (62,3%), при клинически выраженной нейросенсорной тугоухости - панкохлеарный (37,7%).

Оценка функционального состояния липидного обмена у лиц группы сопоставления (группа 0) не выявила значимых патологических изменений в липидограмме, только в одном случае (4,5%) фенотип липопротеидов соответствовал IV типу и носил вторичный характер (при хроническом холецистите).

При нормакузии (группа 1) средние показатели холестерина, триглицеридов, а-, Р-липопротеидов, холестеринового коэффициента атерогенности у подавляющего большинства лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума не выходили за пределы возрастных физиологических колебаний, однако, у 5,4% мужчин в возрастной группе 20-29 лет содержание холестерина в плазме крови составило 5,91±0,22 ммоль/л, а у 0,7% мужчин в стажевой группе 20-24, > - 7,33 ммоль/л при

содержании триглицеридов >1,6 ммоль/л, что можно отнести к Пб типу гиперлипопротеинемии 25,9%, в 7,4% случаев гиперлипопротеинемия носила вторичный характер (на фоне симптоматической артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите).

У лиц с аудиологическими признаками воздействия шума на орган слуха (группа 2) были выявлены следующие границы колебаний показателей липидограммы: холестерин - при возрастном распределении: 5,8...7,94+0,11 ммоль/л (в 3,4% наблюдений у мужчин в возрастной группе 50-59 лет было выявлено достоверное увеличение количества холестерина (р<0,05)), при стажевом - 6,54±0,13...7,45±0,03 ммоль/л (в 7,4% наблюдений у мужчин в стажевой группе 5-9 лет было выявлено достоверное увеличение количества холестерина (р<0,05)); триглицеридов - при возрастном распределении: 1,44±0,13...2,65±0,92 ммоль/л, при стажевом - 1,47±0,21...2,88±0,61 ммоль/л; а-липопротеидов - физиологическая возрастная норма; р-липопротеиды -5,28±0,09 ммоль/л; холестериновый коэффициент атерогенности - 3,45+0,21. При фенотипировании были установлены гиперлипопротеинемии: Па тип - у 9,7%; Пб тип - у 51,6%; IV тип - у 3,2% обследованных лиц, из них вторичный характер носили 3,2% - при Па типе (на фоне желчнокаменной болезни), 6,5% - при Пб типе (на фоне симптоматической артериальной гипертензии при гломерулонефрите), 3,2% - при IV типе (на фоне сахарного диабета).

Показатели липидного спектра у лиц с лёгкой степенью снижения слуха (группа 3) имели следующие значения: холестерин - при возрастном распределении: 5,45+0,11...7,43+0,07 ммоль/л (в 4,7% наблюдений у мужчин и 3,4% - у женщин в возрастной группе 50-59 лет было выявлено достоверное увеличение количества холестерина (р<0,05)), при стажевом 6,16±0,31...7,83±0,28 ммоль/л (в 2,7% наблюдений у мужчин и 1,3% - у женщин в стажевой груше 15-19 лет было выявлено достоверное увеличение

Средине показатели лппидного спектра крови у обследованных лиц.

О (п=22) 1(п=27) 2 (п=31) 3(п=29) 4 (п=31) 5 (п=31)

Гр}ппы

I I УпиАгтирид Триглицериды ли п о к роте иды

Рисунок 1. Средние показатели лшшдного спектра крови у обследованных лиц в зависимости от степени снижения слуха (средние пределы колебаний в норме: обший холестерин 3,9...6,5 ммоль/л; триглицериды 0,55... 1,65 ммоль/л; а-липопротеиды 0,9...1,9 ммоль/л)

количества холестерина (р<0,05)); триглицериды - при возрастном распределении: 1,91+0,27,..2,55+0,62 ммоль/л (в 0,7% наблюдений у мужчин в возрастной группе 20-29 лет было выявлено достоверное увеличение количества триглицеридов (р<0,05)), при стажевом - 1,54±0,11...2,91±0,42 ммоль/л; а-липопротеиды - при возрастном распределении: 1,12+0,11...1,26±0,08 ммоль/л, при стажевом - 1,03+0,32...1,32+0,11 ммоль/л; Р-липопротеиды - 6,44±0,12 ммоль/л; холестериновый коэффициент атерогенности - 5,32+0,03. При фенотипировании гиперлипопротеинемий были установлены: Па тип - у 3,4%; Иб тип - у 58,6%; IV тип - у 3,4%

обследованных лиц, из них 6,8% при На типе (на фоне хронического калькулёзного холецистита и гипотиреоза) и 3,4% - при IV типе (на фоне приёма пероральных контрацептивов) имели вторичный характер.

ß -лшюмротеиды сыворотки крови и холестериновый

0(п=22) 1(11=27) 2(п=31) 3(п=29) 4(п=31) 5(п=31) 1......-) Ь-липопротевды (мчюль/л) —х_ холестериновый коэффициент агерогенносги

' Рисунок 2. Средние показатели р-липопротеидов сыворотки крови и холестеринового коэффициента атерогенности у обследовашшх лиц в зависимости от степени снижения слуха (средние пределы колебаний в норме Р-липопротеиды 1,55...4,90 ымоль/л; холестериновый коэффициент атерогенности < 3)

При средней степени снижения слуха у рабочих (группа 4) были определены следующие липидологические показатели: холестерин - при возрастном распределении: 6,11+0,28...7,79±0,14 ммоль/л (в 5,4% наблюдений у мужчин в возрастной группе 50-59 лет и 1,3% - у женщин в возрастной группе 30-39 лет было выявлено достоверное увеличение количества холестерина (р<0,05)), при стажевом - 5,61±0,28...7,98±0,34 ммоль/л (в 6,0% наблюдений у мужчин в стажевой группе 10-14 лет, в 5,4% наблюдений у

мужчин в стажевой группе 15-19 лет и 1,3% - у мужчин в стажевой группе 2024,> лет было выявлено достоверное увеличение количества холестерина (р<0,05)); триглицериды - при возрастном распределении: 2,08±0,62...2,76±0,34 ммоль/л, при стажевом - 1,93±0,43...3,01±0,27 ммоль/л (в 5,4% наблюдений у мужчин в стажевой группе 15-19 лет было выявлено достоверное увеличение количества триглицеридов (р<0,05)); сс-лнпопротеиды - при возрастном распределении: 0,84+0,17... 1,07 ммоль/л, при стажевом -0,85+0,19... 1,01 ммоль/л; р-липопротеиды - 6,31±0,16 ммоль/л; холестериновый коэффициент атерогенности - 4,63±0,11. При фенотипировании гиперлипопротеинемий были установлены: Па тип - у 16,1%; Пб тип - у 64,5% обследованных лиц.

Липидограмма лиц со значительной степенью снижения слуха (группа 5) выглядела следующим образом: холестерин - при возрастном распределении: 6,83+0,14...8,21±0,09 ммоль/л (в 6,7% наблюдений у мужчин в возрастной группе 50-59 лет было выявлено достоверное увеличение количества холестерина (р<0,05)), при стажевом - 5,98+0,36...8,01+0,01 ммоль/л (в 4,0% наблюдений у мужчин в стажевой группе 10-14 лет и 2,0% - у мужчин в стажевой группе 20-24,> лет было выявлено достоверное увеличение количества холестерина (р<0,05)); триглицериды - при возрастном распределении: 2,14+0,61. ..2,87+0,67 ммоль/л, при стажевом 1,86±0,05...2,83±0,61 ммоль/л; а-линопротеиды - при возрастном распределении: 0,8+0,11... 1,09 ммоль/л, при стажевом - 0,84+0,31... 1Д 1±0,21 ммоль/л; Р-липопротеиды - 6,51+0,21 ммоль/л; холестериновый коэффициент атерогенности - 5,51±0,27. При фенотипировании гиперлипопротеинемий были установлены: Иа тип - у 9,7%; Иб тип - у 61,3%; IV тип - у 3,2% обследованных лиг;, из них вторичный характер носили 3,2% - при Па типе (на

фоне желчнокаменной болезни), 12,9% - при IV типе (на фоне сахарного диабета, хронического гепатита, приёма алкоголя) (рис. 1 - 2 и табл. 4.).

Таблица 4.

Частота встречаемости выявленных атерогенных фенотипов гиперлипопротеинемий в обследованных группах больных профессиональной нейросенсорной тугоухостью

Группа Число лиц Выявленные фенотипы гиперлипопротеинемий, %

На Пб IV I*

1* 2* 1 2 1 2

1 27 - - 25,9 7,4 - 25,9

2 31 9,7 3,2 51,6 6,5 3,2 3,2 64,5

3 29 3,4 6,8 58,6 - 3,4 3,4 65,4

4 31 16,1 - 64,5 - - - 80,6

5 31 9,7 3,2 61,3 - 3,2 12,9 74,2

0 22 - - - - - 4,5 -

В подавляющем большинстве случаев основной причиной повышенного уровня холестерина у обследованных больных, имеющих II тип гиперлипопротеинемии была обычная («полигенная») гиперхолестеринемия. Она отражает результат взаимосвязанных нарушений многих генов, а также диетологических и других внешних факторов, и не имеет одной метаболической основы. Различная её географическая распространённость -видимо, одна из причин различий между странами в порядке распределения профессиональной нейросенсорной тугоухости. Выявленная у обследованных лиц гиперлипопротеинемия IV типа, главным образом, обусловлена эндогенной гипертриглицеридемией.

1 - первичные гинерлипопротеинемии.

2 - вторичные гиперлипопротеинемии.

£ - общее число выявленных атерогенных первичных гиперлипопротеинемий.

При сопоставлении показателей липидного спектра и аудиологических данных, получешшх у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума и имеющих нормальный слух (группа 1) с аналогичными показателями у лиц с признаками воздействия шума на орган слуха и клиническими формами профессиональной нейросенсорной тугоухости (группы 2 - 5) было установлено, что степень выраженности нейросенсорной тугоухости у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума коррелировала со степенью нарушений липидного обмена и гемоваскулярного гомеостаза. Большая степень снижения слуха достоверно чаще наблюдалась у рабочих с выраженными нарушениями липидного обмена. С нарастанием тенденции к липсмии у рабочих усугубляется степень снижения слуха. Было также отмечено, что с увеличением числа общесоматических заболеваний, стажа и возраста увеличивалась частота случаев вторичных гиперлипопротеинемий, что могло иметь неблагоприятное влияние на развитие профессиональной нейросенсорной тугоухости. Изменение липидного спектра крови у обследованных рабочих можно связать с расстройством регуляции метаболизма липидов вследствие дисфункции центральной нервной системы, желёз внутренней секреции, симпатико-адреналовой системы и состояния стенки сосудов, что потенцирует неблагоприятное воздействие интенсивного производственного шума на орган слуха. Степень снижения слуха у обследованных лиц была более выражена в тех случаях, когда были установлены атерогенные типы гиперлипопротеинемий: в 10,7+0,4% случаев наблюдался На тип гиперлипопротеинемии, в 55,7±1,1 % - Пб тип и в 6,0±0,3% - IV тип гиперлипопротеинемии (из них в 2,7% случаев при Па типе, в 2,7% -при Пб типе, в 4,1% - IV типе гиперлипопротеинемия носила вторичный характер), что значительно превышает среднестатистическую распространённость гиперлипопротеинемий в общей популяции. Повышение

содержания холестерина, триглицеридов, р-липопротеидов, увеличение холестеринового коэффициента атерогенности и снижение а-липопротеидов крови способствует переходу профессиональной нейросенсорной тугоухости из преморбидного состояния в стадию выраженных клинических проявлений и, видимо, сокращает сроки их развития.

При атерогенезе имеет место активация адгезии и агрегации тромбоцитов, увеличивается синтез тромбоксана, который, помимо увеличения агрегации тромбоцитов, обладает сосудосуживающим действием, что сопровождается гемоваскулярными и мтсроциркуляторными изменениями (Л.Т. Малая, А.В. Жмуро).

Результаты исследования функционального состояния системы гемостаза и реологических свойств крови у рабочих показали, что параллельно изменениям в липидном и липопротеидном обмене формируется тенденция к гиперкоагуляции и увеличению вязкости крови, что проявляется укорочением времени кровотечения, увеличением протромбинового индекса, количества тромбоцитов, концентрации фибриногена (рис. 3 - 4). У лиц, имеющих практически нормальный слух, показатели гемостаза находились в пределах нормальных колебаний (М±т). Степень изменений в системе гемостаза находилась в прямой зависимости от состояния липидного и липопротеидного обмена.

Повреждение и дисфункция эндотелия при гиперлшгопротеинемии приводит к усилению образования активного тромбопластина в I фазе гемокоагуляционного каскада. Это связано с увеличением продуцирования сосудистой стенкой прокоагулянтов, принимающих участие в образовании кровяного тромбопластина (Е.П. Иванов).

Повышение тромбопласшческой активности крови можно связать с увеличением количества кровяных пластинок,

Время кровотечения и число тромбоцитов.

0(п=22) 1(п=27) 2(п=31) 3(п=29) 4(п=31) 5(п=31) Группы I_I Время кровотечения (сек) "^""Число тромбоците

Протромбиновый индекс и концентрация фибриногена.

И 5 т---------------—!-——-—-----------5

0(п=22) 1(п=27) 2(п=31) 3(п=29) 4(п=31) 5(п=31) Группы {¿¿¿£3Протромбиновый индекс (%) """-"Концентрация фибриногена (г/л)

Рисунок 3. Время кровотечения (ВК), число тромбоцитов (ЧТ), протромбиновый индекс (ПИ) и концентрация фибриногена (КФ) у обследованных лиц в зависимости от степени снижения слуха (средние пределы колебаний в норме: ВК - 2...4 мин; ЧТ - 150-350x10%; ПИ - 100±5%; КФ - 2-4 г/л)

Реологические свойства крови у обследованных лиц.

1(п=27)

2(п=31) 3(п=29) 4(п=31) 5(п=31)

0(п=22)

Группы _

fZZZZZ! Вязкость венозной крови при скорости сдвига 200 с-1 сГГ ' 1 Вязкость венозной крови при скорости сдвига 20 с-1 cil

— Вязкость плазмы при скорости сдвига 100 с-1 сП —-ж—Индекс агрегации эритроцитов, усл. ед.

- + -Индекс деформируемости эритроцитов, усл. сд.

ед.

Рисунок 4. Реологические свойства крови у обследованных лиц в зависимости от степени снижения слуха (нормальные показатели: вязкость венозной крови при скорости сдвига 200 с"1 - 3,6...5,8 сП*, при скорости сдвига 20 с'1 - 5,5...7.7 cil; вязкость плазмы при скорости сдвига 100 с"1 - 1,3...1,6 сП; индекс агрегации эритроцитов 1,4... 1,5 усл. ед.; индекс деформируемости эритроцитов 1,2... 1,3 усл.

ед.)

которые выделяют тромбоцигарный фактор III, играющий важную роль в формировании активного кровяного тромбопластина. Усиление коагулирующего потенциала крови связано с поступлением в кровяное русло тканевого тромбопластина вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки (Б.И. Кузник).

Рисунок 4 демонстрирует тенденцию к увеличению динамической вязкости цельной венозной крови, особенно при малых скоростях сдвига.

" сГ1 - сантшгуаз (единица динамической вязкости).

Вязкость плазмы у лиц 2-5 групп, исследованная при сдвиге 100 с"1, по средним данным была выше верхней границы нормальных значений, а при индивидуальном анализе у 78 больных (52,4%) 2-5 групп была выявлена вязкость плазмы выше 1,6.

Повышение динамической вязкости крови подтверждается индексом агрегация эритроцитов: у больных по средним данным достоверно определялись повышенные значения в 50,3% случаев. Агрегационная способность эритроцитов связана в первую очередь не с силами электростатического отталкивания клеток, а с характером взаимодействия их поверхности с фибриногеном и его высокомолекулярными дериватами, липидами и белками плазмы.

Индекс деформируемости эритроцитов по средним данным был снижен (1,11±0,15), при индивидуальном анализе только у 35,4 % лиц, работающих в условиях производствешюго шума, были нормальные показатели, что свидетельствует о повышенной жесткости цитоскелета эритроцитов и изменении холестерин-фосфолипидного соотношения в их мембранах. Увеличение числа таких эритроцитов в циркулирующей крови резко ухудшает газообмен. Среди непосредственных причин, которыми обусловлено изменение эластичности мембран эритроцитов, в первую очередь следует рассматривать нарушения в метаболизме клеточных липидов. Увеличение вязкости плазмы и цельной крови, агрегации эритроцитов и повышение жесткости мембран эритроцитов со снижением их деформируемости значительно затрудняют прохождение их через капилляры, что сопровождается усугублением хронической гипоксии внутреннего уха и требует медикаментозной коррекции.

Таким образом, проведённые исследования по изучению значения гиперлипопротеинемии в развитии профессиональной нейросенсорной тугоухости выявили существенные нарушения, которые проявляются

перцептивными слуховыми расстройствами, снижением функциональных и адаптивных резервов органа слуха под воздействием интенсивного акустического раздражителя. Значение гиперлипопротеинемии состоит в инициировании и потенцировании развития, а также усугублении степени и прогноза профессионального поражения органа слуха шумовой этиологии. Степень и характер выявленных изменений находятся в зависимости от функционального состояния лилидного обмена, фенотипа гиперлипопротеинемии и сопряженных гемоваскуляриых гоыеостатических механизмов. Выделенные липидологические и гемоваскулярные показатели включены в клинико-лабораторный комплекс для ранней диагностики и прогнозирования развития профессиональной нейросенсорной тугоухости (схема 1).

Настоящее исследование дополняет общепринятые представления относительно этиопатогенеза профессиональной нейросенсорной тугоухости и может быть использовано при разработке этиопатогенетической терапии и профилактики нейросенсорной тугоухости шумовой этиологии.

Схема 1.

КОМПЛЕКС ИНФОРМАТИВНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТИ ШУМОВОЙ ЭТИОЛОГИИ.

1. Холестерин плазмы крови - повышение в зависимости от возраста:

>5,84 ммоль/л - 20-29 лет; >6,54 ммоль/л - 40-49 лет;

>6,18 ммоль/л - 30-39 лет; >6,88 ммоль/л - 50-59 лет.

2. Триглицериды плазмы крови - повышение в зависимости от возраста:

>1,82 ммоль/л - 20-29 лет; >2,71 ммоль/л - 40-49 лет;

>2,21 ммоль/л - 30-39 лет; >3,27 ммоль/л - 50-59 лет.

3. Ориентировочное фенотипирование гиперлипопротеинемии:

Па - при холестерине >5,2 ммоль/л и триглицеридах <1,6 ммоль/л; Пб - при холестерине >5,2 ммоль/л и триглицеридах >1,6 ммоль/л; IV - при холестерине <5,2 ммоль/л и триглицеридах >1,6 ммоль/л.

4. Фибриноген плазмы крови - повышение: >4 г/л.

5. Вязкость венозной крови при скорости сдвига 20 с"1 сП - повышение: >7,7 сП.

6. Индекс агрегации эритроцитов - повышение: >1,5 усл. ед.

7. Индекс деформируемости эритроцитов - снижение: <1,2 усл. ед.

8. Клинические состояния, сопровождающиеся вторичной гиперлипопротеинемией:

эндокринные: сахарный диабет, гипотиреоз;

вызываемые фармакологическими средствами: пероральные

контрацептивы, алкоголь;

почечные: нефрогический синдром;

печёночные: холестаз, гепатиты;

иммунологические: системная красная волчанка.

9. Физикальные признаки гиперлипопротеинемии (если имеются):

ювенильная дуга роговицы; ксантелазмы.

выводы.

1. Исследование состояния липядного и липопротеидного обмена у лиц с профессиональной нейросенсорной тугоухостью выявило достоверные изменения в липидном спектре. Для лиц, имеющих аудиологические признаки воздействия шума на орган слуха, и лиц с клиническими формами профессиональной нейросенсорной тугоухости шумовой этиологии, характерно повышение уровня холестерина, триглицеридов, Р-липопротеидов, холестеринового коэффициента атерогенности, снижение количества а-липопротеидов.

2. У лиц с профессиональной нейросенсорной тугоухостью наиболее часто выявляются Пб, Па, IV атерогенные фенотипы гиперлипопротеинемий.

3. Установлен параллелизм между обменом липидов крови я состоянием гемоваскулярного гомеостаза при профессиональной нейросенсорной тугоухости. Повышение коагулирующей способности, динамической вязкости крови и агрегации эритроцитов со снижением их деформируемости у большинства обследуемых лиц сочеталось с выраженной гиперхолсстсринемисй, гипертриглицеридемкей и гипер-р-лилопротеинемией.

4. Сопутствующее гиперлипопротеинемии повышение динамической вязкости крови, агрегации эритроцитов, коагулирующего потенциала крови и снижение деформируемости эритроцитов могут усугублять гипоксию внутреннего уха при профессиональной нейросенсорной тугоухости.

5. Изменения в липидном обмене и гемоваскулярном гомеостазе у лиц с профессиональной нейросенсорной тугоухостью являются этиопатогенетически значимым фактором, что необходимо учитывать при профессиональном отборе, разработке методов и средств профилактики и терапии профессиональной нейросенсорной тугоухости шумовой этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для разработки эффективных способов профилактики и терапии профессиональной нейросенсорной тугоухости необходимо учитывать нарушения липидного обмена и изменения гемоваскулярного гомеостаза, огрицательно влияющих на степень и сроки развития профессиональной нейросенсорной тугоухости.

2. Выбор схемы лечения профессиональной нейросенсорной тугоухости должен определяться с учётом степени нарушения липидного обмена:

а) при нормальном уровне общего холестерина сыворотки крови (< 5,7 ммоль/л) - рациональный режим питания, здоровый образ жизни;

б) при пограничном уровне общего холестерина сыворотки крови (5,7...6,2 ммоль/л) - диета, при её неэффективности - медикаментозное лечение;

в) при высоком уровне общего холестерина сыворотки крови (>6,2 ммоль/л) - медикаментозная терапия (секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол); ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике (полиспонин, трибуспонин, гуарем); никотиновая кислота (ниацин, эндурашш); пробукол; производные фибровой кислоты (гевилон, линантил, ципрофибрат и др.); статины (мевакор, зокор, лескол и др.)).

3. По данным исследования показателей динамической вязкости плазмы и цельной крови, агрегации и деформируемости эритроцитов, больным с профессиональной нейросенсорной тугоухостью в общем комплексе показана антиагрегантпая, ангиопротективная и ангаоксиданттсм терапия.

4. Выявление гиперкоагуляции у больных профессиональной нейросенсорной тугоухостью позволяет включить в комплекс лечебных мероприятий при тугоухости шумовой этиологии лекарственные средства,

дифференцированно воздействующие на отдельные компоненты системы свёртывания крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. «Гиперлшшдемия как один из факторов риска развития профессиональной кохлеовестибулярной патологии»//Тезисы докладов Всероссийской научной конференции: «Теоретические и практические проблемы современной вестибулологии». - СПб, 1996.-С. 80-82. (В соавторстве с Э.И. Мацневым.).

2. «Состояние функции органа слуха у больных с первичной наследственной дислипопротеинемией»//Тезисы докладов Всероссийской конференции молодых учёных-оториноларингологов и логопатологов. - СПб., 1997.-С. 56-57.

3. «Функциональное состояние гемостаза у больных профессиональной нейросенсорной тугоухостью»/7Тезисы докладов конференции. «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации больных с патологией внутреннего уха». - Суздаль, 1997. (В соавторстве с Л.А. Ивановой, Э.И. Мацневым, К.А. Дмитриевой.).

4. «Семейная гиперхолестеринемия с поражением магистральных артерий головного мозга»//Терапевтический архив. (В соавторстве с В.В. Кухарчуком, Х.Г. Алиджановой; в печати.).

Автор глубоко признателен за ценные замечания и советы д.м.н. профессору А.М. Монаенковой, к.м.н. ст.н.с. А.И. Палагушиной, к.б.н. ст.н.с. М.Г. Твороговой, к.б.н. ст.н.с. М.Н. Горизонтовой.