Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Этиопатогенетические подходы к лечению полипозных форм хронических риносинуситов у лиц, профивающих в условиях Тюменского региона

На правах рукописи

] з;

ЯСТРЕМСКИЙ Андрей Петрович

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПОЛИПОЗНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКИХ РИНОСИНУСИТОВ У ЛИЦ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ТЮМЕНСКОГО РЕГИОНА

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

, Работа выполнена на кафедре оториноларингологии I Тюменской государственной медицинской академии, ^ областной клинической больнице и муниципальной городской клинической больнице №3 г. Тюмени

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Извин А. И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский медицинский университет им. академика И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится «_ /3 » июня 2002 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.091.01. Санкт-Петербургского научно-исследовательского института по болезням уха, горла, носа и речи МЗ РФ (198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института по болезням уха, горла, носа и речи МЗ РФ.

Автореферат разослан «-{О» мая 2002 г.

Учёный секретарь диссертационного совета к.м.н, старший научный сотрудник Дроздова М. В.

/Р 6<?2 _ О. $

/Э ¿Г,/? о /: ^ /п л

Накатис Я. А. Герасимов К. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хронические синуситы, в том числе его полипозные и гнойно-полипоз-ные формы, в структуре общей ЛОР-заболеваемости населения занимают значительное место (Плужников М. С. и др., 1990; Арефьева Н. А. и др., 1991; Тарасов Д. И., Морозов А. Б., 1991; Хмельницкая Н. М., Ковалёва Л. М., 1994; Вардосанидзе С. А. и др., 2001; Linder A. et al., 1993; Drake — Lee А. В., 1994). По данным различных авторов (Рязанцев С. В., 1991; Рязанцев С. В. и др., 2001; Albegger К., 1982; Adams Р. F., Benson V., 1991; Penttila М., 1995) на их долю приходится от 2 до 25%.

Возникающие на фоне хронических синуситов ринобронхопульмо-нальные, риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения не только ухудшают качество жизни больных, но порой приводят к длительному нарушению трудоспособности, а иногда и к инвалидности (Пальчун В. Т. и др., 1982; Пискунов С. 3. и др., 1995; Гаджимирзаев Г. А., 1998).

До недавнего времени доминирующими методами лечения полипоз-ных риносинуситов являлись так называемые «радикальные» оперативные вмешательства, многие из которых по своей сути являются паллиативными и нарушают архитектонику лицевого скелета. В последние годы в хирургию параназальных синусов привнесены новые, функциональные зндоназальные методы, являющиеся более эффективными. Однако, исключительная сложность анатомических структур околоносовых пазух, невозможность во всех случаях полностью удалить патологический очаг, ведут к рецидиву заболевания и, в конечном итоге, к повторным операциям, что практически нивелирует проводимые вмешательства. В связи с чем проблема разработки методов лечения полипозных форм синуситов представляет не только медицинскую, но и социальную значимость.

Именно неудовлетворённость результатами хирургического лечения, большая частота рецидивов этого заболевания, необходимость выполнения повторных вмешательств вынуждает продолжать поиск оптимальных и целесообразных методов лечения данного заболевания. Особую актуальность эта проблема приобретает в условиях Тюменского региона, в котором заболеваемость хроническими синуситами в два раза превышает общероссийскую (Извин А. И., 1999).

В связи с этим было предпринято углублённое исследование, направленное на разработку патогенетической терапии данного заболевания.

Настоящее исследование проводились в соответствии с Федеральным планом отраслевой программы по проблеме «Разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний верхних дыхательных путей, уха и речевых расстройств» и НИР Тюменской государственной медицинской академии (номер государственной регистрации - 01980000286).

Цель работы

С позиций этиопатогенеза изучить клинические особенности и предпосылки развития полипозных форм синуситов и разработать минимально инвазивные методы лечения этого заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить предпосылки и клинические особенности полипозных форм синуситов у жителей Тюменского региона.

2. Изучить характер и степень нарушения функционального состояния слизистой полости носа и околоносовых пазух при хронических синуситах с помощью некоторых клинических тестов.

3. Исследовать состояние иммунного статуса наблюдаемых больных до и после лечения.

4. Разработать и обосновать минимально инвазивные и целесообразные методы лечения полипозных форм хронических синуситов.

Научная новизна

1. Показано влияние природных климатических факторов региона в эти-опатогенезе хронических синуситов. Впервые изучены и обобщены клинические особенности полипозных форм хронических синуситов.

2. Установлена корреляционная зависимость мукоциллиарной транспортной системы и динамика её в процессе лечения.

3. Проведено изучение иммунного статуса организма с использованием моноклональных антител, что позволило оценить состав иммуноком-петентных клеток практически здоровых лиц и больных хроническим риносинуситом. Показано, что в процессе воспаления происходит активация механизмов местного иммунитета при соответствующем повышении показателей Т-клеточного звена иммунитета, антигенпрезен-тирующих клеток секреторного 1дА.

4. С позиции этиопатогенеза обоснована необходимость применения глю-кокортикостероидных препаратов как общего, так и местного действия в пред- и послеоперационном периодах.

5. Клинически доказана необходимость применения препаратов иммуно-направленного действия в целях восполнения адекватного иммунного ответа в реконвалесцентный период.

6. Разработаны этиопатогенетические подходы многоуровневой терапии хронических форм полипозных синуситов.

Практическая значимость и внедрение

результатов исследования

Материалы исследований позволили обосновать целесообразные методы лечения больных гнойно-полипозными и полипозными формами хронических синуситов, повысить эффективность их применения, уменьшить частоту рецидивов заболевания, устранить угрозу генерализации процесса.

Полученные результаты исследования позволили обосновать схему предоперационной подготовки больных с полипозными риносинуси-тами и терапию этих заболеваний в послеоперационном и отдалённом периодах.

Результаты исследований внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Тюмени и Тюменской области, используются в учебном процессе, на лекциях для студентов медицинской академии, медицинских институтов и колледжей; на практических занятиях и семинарах с врачами-интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, и курсантами факультета усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту

1. Полипозные и гнойно-полипозные формы синуситов чаще развиваются у лиц, длительно находящихся в неблагоприятных климатических условиях, характеризуются местным вторичным иммунодефицитом и отягощают соматическую патологию.

2. Хирургические методы лечения в сочетании с глюкокортикостероид-ными препаратами как в пред -, так и послеоперационном периодах значительно повышают эффективность их применения.

3. Для снижения частоты рецидива заболевания целесообразно использовать комбинированное лечение с применением препаратов иммуно-направленного действия.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Тюменского отделения Всероссийского общества оториноларингологов (Тюмень, 1999); научно-практической конференции врачей ГКБ N83 (Тюмень, 1999); 46-й Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 1999); врачебной конференции областной клинической больницы (Тюмень, 2000); регионарной конференции «Проблемы и перспективы здравоохранения» (Челябинск, 2000); 19-й Интернациональной конференции молодых учёных-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2000); XVI съезде врачей-оториноларингологов Российской Федерации (Сочи, 2001); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2001); Ш-ем Всероссийском терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространённых заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2002).

Опубликованы методические рекомендации «Методы диагностики и лечения больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух у лиц, проживающих в экстремальных условиях Севера Сибири» (Тюмень, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них — 4 в центральных и республиканских изданиях.

Объём работы

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста (включая список литературы), иллюстрирована 26 таблицами, 18 рисунками. Список использованной литературы включает 200 наименований источников, в том числе 100 зарубежных авторов.

- 7 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Соответственно поставленным задачам динамическому клинико-фун-кциональному обследованию подвергнуты 108 пациентов с полипозными (ПРС) и гнойно-полипозными (ГПРС) формами хронических риносинуси-тов, возраст которых колебался от 19 до 70 лет; женщин было 41, мужчин 67. У 40 это заболевание сочеталось с бронхолёгочной патологией (бронхиальная астма — БА, хронический обструктивный бронхит — ХОБ).

Основной комплекс клинико-лабораторных и функциональных исследований проведён с 1998 по 2001 г.г. в городской муниципальной клинической больнице №3 г. Тюмени и ОКБ, являющиеся базами кафедры ЛОР — болезней ТГМА. Иммунологические исследования выполнены в городском центре иммунопрофилактики и иммунокоррекции.

Обследование больных проводили по общепринятой схеме: изучения жалоб больных, анамнеза заболевания, влияния природных климатических факторов региона. В этой связи была разработана карта обследования больных, в которую помимо паспортных данных, заносились условия и срок проживания в данном регионе, характер питания, наследственность, анамнезы жизни и заболевания. В данную карту заносились результаты осмотра ЛОР — органов и эндоскопию, которую осуществляли с помощью риноскопов фирмы KARL STORZ (Германия), а так же рентгенографию околоносовых пазух. При необходимости части больным делали компьютерную томографию (KT) околоносовых пазух, которая выполнялась в коронарной и аксиальной проекциях.

Всем пациентам изучали картину периферической крови, в которой особое внимание обращали на количество лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов. При исследовании периферической крови руководствовались нормами по Е. А. Кост (1975).

В своей работе мы использовали клинико-морфологическую классификацию синуситов по Д. И. Тарасову и В. П. Быковой (1979).

Исследование обонятельной функции (ольфактометрию) осуществляли по методу В. И. Воячека (1934), оценка которой проводилась по четырёхбальной системе.

Исследование мукоциллиарного транспорта слизистой оболочки полости носа проводили по методике, разработанной I. Andersen et al., (1974). Оценку этих данных проводили по трёхбальной системе.

Цитологическое исследование из полости носа изучали с помощью мазков—отпечатков. Содержание эозинофилов и нейтрофилов в мазках-отпечатках изучали по способу Б. В. Шеврыгина (1998).

РН носовой слизи исследовали с помощью индикаторной бумаги «Phan» (Чехословакия) с интервалом измерения 0,1 рН.

С целью определения тактики и коррекции лечения наблюдаемых больных изучали иммунный статус последних. Состояние клеточного звена иммунитета определяли методом проточной лазерной цитометрии на приборе Fascan фирмы Dekton-Diskinson (США). Исследование гуморальных факторов защиты проводили путём количественного определения иммуноглобулинов изотипов классов G, А, и М в сыворотке крови методом радиарной иммунодиффузии по G. Mancini et al., (1965). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения раствором полиэтиленгликоля (m.m.6000) (Меньшиков В. В., 1987).

Исследование функциональной активности нейтрофилов: фагоцитоз частиц латекса с подсчётом фагоцитарного показателя и фагоцитарного индекса (Федосеева В. Н. и соавт.,1990).

Секреторные иммуноглобулины (Slg А) определяли с помощью методики Б. П. Штеренгарца, Д. В. Стефани (1976).

Для контроля подобные исследования проведены у 30 практически здоровых лиц.

При необходимости применяли другие инструментальные и аппаратные методы исследования (биохимический анализ крови, электрокардиологическое исследование). Основную массу больных обследовали двух кратно — до лечения и в отдалённом послеоперационном периоде (6 месяцев). Иммунологические исследования проводились в день поступления пациента и на 21 день после операции.

Специальные исследования, связанные с катамнестическими наблюдениями, проводились в периодах — до операции и послеоперационном отдалённом периоде. С целью выяснения эффективности применяемых методов лечения изучали ближайшие и отдалённые результаты.

Все пол ученные данные суммировали в таблицы и подвергали обработке. В ходе анализа результатов использовали параметрические и непараметрические методы статистической обработки данных, в том числе критерии t Стьюдента, критерий х2, корреляционный и регрессионный анализы. Обработку проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS 7,5 и Excel.

ПРИРОДНО-ХОЗЯЙСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕГИОНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Тюменская область — самая большая область Российской Федерации (площадь 1435,2 тыс. км2) или 8,4% площади нашей страны. Расположена в срединной части Евразийского материка, простирается от берегов Северного Ледовитого океана до зоны лесостепей и занимает большую часть Западно-Сибирской равнины (Бакулин В. В., Козин В. В., 1996).

Своими очертаниями область напоминает сердце человека. Действительно, обладая крупнейшим в России природно-ресурсным потенциалом и большой экономической мощью, область — своего рода энергетическое «сердце» страны, как раньше, так и в последние десятилетия в значительной степени определяющая её экономическое развитие.

Экономико-географическое положение (ЭГП) Тюменской области имеет ряд особенностей. Его благоприятными чертами является близость к экономически развитым регионам европейской части страны, прежде всего к Уралу, а так же высокую степень обеспеченности разнообразными природными ресурсами. Среди неблагоприятных черт ЭГП области суровость природных условий, слабые освоенность и заселённость большей части территории. Почти 9% её площади относится к районам Крайнего Севера

Область характеризуется резко континентальным климатом: жёсткой и длительной зимой, коротким и холодным летом, большими колебаниями температуры и перепадами атмосферного давления, отсутствием естественных преград для передвижения холодных арктических масс и высокими скоростями ветра, значительным нарушением обычной фотопериодичности и магнитными возмущениями. Среднегодовая температура -3,3 С0, абсолютная максимальная температура + 35 С0, абсолютная минимальная — минус 55 С0.

На Севере человек вынужден прежде всего адаптироваться к холоду, а охлаждение, как известно, понижает устойчивость к инфекции и, в конечном итоге, ведёт к угнетению иммунологической реактивности (Авцын А. П. и др., 1985). Поэтому не случайно, наиболее часто поражаются органы верхних дыхательных путей, заболеваемость которыми на 57% выше, чем в среднем по России (Бакулин В. В., Козин В. В., 1996), и в том числе ЛОР — органы, значительное место среди которых занимают заболевания носа и придаточных пазух (Ланцов А. А. и др., 1999; Вардосанидзе С. Л. и др., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных первичной документации показал, что у 50% больных патологический процесс в околоносовых пазухах развился после 10 и более лет проживания в данном регионе, у 31,5% такой процесс констатирован после пяти лет и у 18,5% больных — после 3-х лет проживания. Вполне очевидно, что длительное воздействие субэкстремальных факторов внешней среды, понижает устойчивость организма к инфекции, ведёт к нарушению гомеостаза и развитию патологического процесса.

У 66,3% наблюдаемых больных заболевание носило длительный (10-15 лет) характер и лишь у 9,3% больных патологический процесс в околоносовых пазухах развился в течение 3-х лет. Однако, несмотря на это обстоятельство, ни у одного из наших больных не наблюдалось орбитальных и риногенных осложнений, что было связано, по нашему мнению, своевременным обращением пациентов за квалифицированной медицинской помощью.

Результаты клинического исследования наблюдаемых больных показали, что у 63 человек (58,3%) это заболевание протекало с различной сопутствующей патологией, основной из которых у (40-37%) была брон-холёгочная (бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит), далее следует гипертоническая болезнь — у 11 (10,2%), различные заболевания полости носа — у 12 человек (11,1%).

Ведущими клиническими симптомами заболевания больных были затруднение носового дыхания, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, отёк слизистой оболочки полости носа, наличие полипов в носовых ходах. Нарушение обоняния было констатировано у 97 человек, постоянный характер головных болей отмечен у 43 больных, тогда как периодический — у 64, субфебриллитет выявлен у 33, повышенная утомляемость у 46 больных.

Рентгенологические исследования показали, что наиболее часто патологический процесс локализовался в решётчатых пазухах (у 76,3% больных), на втором месте — в верхнечелюстных (35,3%), намного реже — патологические изменения регистрировались в лобных и клиновидных пазухах (13,2% и 10,6% — соответственно).

Полагая, что функциональные показатели в определённой мере характеризуют состояние слизистой оболочки полости носа (Пискунов С. 3., 1993; Пискунов С. 3. и др., 1995; Плужников М. С. и др., 1995; Andersen I. et al., 1974), результатами наших исследований выявлен существенный

характер нарушений функционального её состояния у обследованных больных. Так, у 57,4% констатирована Ш-я степень нарушения функции мерцательного эпителия, Н-я степень — у 34,3% и лишь у 8,3% — этот показатель находился в пределах нормы. Расстройство обоняния, имеющее различный характер, установлено у 86,1% наблюдаемых больных.

Как известно, нарушение двигательной активности мерцательного эпителия способствует нарушению характера носового секрета, в частности, повышение его вязкости. У 80,6% наших больных при исследовании активности мерцательного эпителия установлено смещение водородного показателя (РН) в щелочную сторону.

Выраженные нарушения слизистой оболочки полости носа были выявлены также при изучении клеточного состава в препаратах — отпечатках носовых раковин. Так, у 18,5% больных с гнойно-полипозными формами синуситов превалировало число нейтрофилов, тогда как у 36,1% больных полипозной формой и 31,5% пациентов полипозной формой с сопутствующей бронхолёгочной патологией ведущее место в клеточном пейзаже составляли эозинофилы. У подавляющего числа обследованных больных выявлена десквамация эпителия, различная по своей интенсивности.

В настоящее время общепризнанным является факт различных иммунологических изменений при хронических риносинуситах, в том числе и его полипозных и гнойно-полипозных формах (Рязанцев С. В., Полев-щиков А. В., 1997; Иванченко Г. Ф., и др., 1998). Анализ выполненных нами иммунных исследований показал, что содержание иммунокомпе-тентных клеток с фенотипами СЭЗ,С04,С08 имеет тенденцию к снижению по сравнению с нормой (Р<0,05). В тоже время абсолютное количество Т-лимфоцитов (СЭЗ) и Т-клеток хелперов — индукторов с фенотипом СЭ4 достоверно (Р<0,05) превышало контрольное значение практически здоровых лиц, вследствие этого, иммунорегуляторный индекс С04/ С08 достоверно (Р<0,05) был выше нормы. Однако абсолютное количество В — лимфоцитов (С022; Р<0,01) и натуральных клеток — киллеров (С016; Р< 0,05) у больных обследованной группы оставалось достоверно выше аналогичных значений контрольной группы. Уровень иммуноглобулинов класса А (1дА) у больных достоверно (Р<0,01) превышал значения контрольной группы, в то время как концентрация 1дМ и 1дв имела тенденцию к повышению (Р>0,05). У обследованных больных так же выявлено значительное (в 1,7 раза) уменьшение уровня 81дА по сравнению с контролем (Р<0,001). Содержание циркулирующих иммунных комплексов и показатель спонтанного НСТ — теста были значительно (Р<0,001) повышенными, отличаясь от нормы в 1,5 и 4,8 раза — соответ-

ственно. В то же время у пациентов исследуемой группы процентное количество фагоцитоза (Р<0,001) было почти в два раза ниже показателей контрольной группы.

Следовательно, у больных полипозными формами хронических ри-носинуитов наблюдаются умеренно выраженные изменения показателей иммунного статуса, характеризующиеся лимфоцитозом, эозинофилией, активацией Т и В звеньев иммунитета с лоликлональной продукцией иммуноглобулинов класса А, М, Э, повышенным содержанием циркулирующих иммунных комплексов и показателей НСТ — теста и сниженным ЯдА.

Таким образом, у всех наблюдаемых нами больных имели место не только объективизированные клинические симптомы заболевания, мор-фофункциональные нарушения слизистой полости носа и околоносовых пазух, но и выраженный вторичный иммунодифицит, связанный с количественными дефектами Т-клеточного, гуморального, фагоцитарного и местного звеньев иммунитета.

Исходя из полученных результатов изучения функционального состояния слизистой полости носа, клинико-рентгенологических и иммунологических показателей, всем наблюдаемым нами больным проводились различные методы хирургических вмешательств в сочетании с терапевтической коррекцией лекарственными препаратами, в связи с чем они были подразделены на две группы. По основным исходным проявлениям болезни и возрастному составу анализируемые группы больных были идентичными. •

В многочисленных работах, посвященных лечению больных полипозными риносинуситами, основное внимание уделено хирургическим методам лечения. В то время как исследований, посвященных необходимости предоперационной подготовки больных с этой патологией, в доступной нам литературе мы не нашли. Принимая это во внимание, мы восполнили этот пробел и всем оперированным нами больным разработали схему предоперационной подготовки.

Пациентам I группы (32 человека), без сочетания с бронхолёгочной патологией, предоперационная подготовка, включала в себя назначение седативных, антигистаминных препаратов и гемостатиков; больным же с полипозными риносинуситами в сочетании с бронхолёгочной патологией назначался преднизолон коротким (2-3 дневным) курсом по 0,005 х 2 раза в день. Кроме того, больным этой подгруппы указанный препарат вводили парентерально, за один час до операции из расчёта 1 мг на килограмм массы тела больного и непосредственно за один час после операции в такой же дозировке.

43,7% больных первой группы выполнена классическая санирующая операция по Колдуэллу-Люку, а 18,8% больным гайморотомия, тогда как больным с сочетанной бронхолёгочной патологией выполнялись лишь различные варианты полипотомии носа.

С целью уменьшения частоты рецидива заболевания, начиная со второго дня после оперативного лечения, назначали курс противореци-дивного лечения, проводимого по методике В. А. Кондратьева и соавт., (1999). Данная методика включала в себя 9-дневный курс: в первый день — внутривенно капельно вводили 250 мл физиологического раствора с одновременным введением 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, а через 10-15 минут — 10 мл 30% раствора тиосульфата натрия. На следующий день вводили 100 мл 5% аминокапроновой кислоты, а на третий день — 5000 ЕД контрикала в 250 мл физиологического раствора. Указанные препараты вводили с 3-х дневным их чередованием.

Анализ функционального состояния слизистой полости носа показал, что у 56,2% оперированных больных транспортная функция мерцательного эпителия приближалась к физиологическим значениям. У 56,2% больных восстановилась обонятельная функция, водородный показатель сместился до нейтральной среды у 59,4% оперированных больных. Изучение клеточного состава слизистой оболочки полости носа выявило у 9 человек (28,1%) нейтрофилы, а у 21 (65,6%) — эозинофилы. У большинства больных этой группы (27 человек 84,3%) наблюдалась десква-мация и метаплазия эпителия, последний верифицировался в виде скопления его небольшими группами.

При анализе иммунологических показателей после лечения в этой группе отмечено существенное повышение количества лимфоцитов, в том числе CD3, CD4 и CD22 по сравнению с исходным уровнем до лечения, как и показателей с фенотипом CD8 (Р<0,05). Однако, показатели содержания клеток с фенотипами CD 16 не имели тенденции к увеличению по сравнению с исходными данными до лечения. Показатели ИРИ (CD4/ CD8) в этой группе достоверно выше (Р<0,05) контроля, что обусловлено изменением соотношения Т-супрессоров и Т-хелперов в сторону понижения числа последних, и адекватно отражает иммунный ответ на патогенетически недостаточную терапию. Обращает на себя внимание, что иммуноглобулины класса А (Р<0,01) и М (Р>0,05), после лечения остаются достоверно выше значения нормы, а концентрация IgG имеет тенденцию к повышению (Р>0,05), что свидетельствует об активации В-звена иммунитета, обусловленного проведённой терапией. Аналогичные изменения наблюдаются при исследовании среднемолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (Р>0,05) и ИСТ — теста (Р>0,05).

Имеет место существенное снижение уровня секреторного 51дА (Р>0,05) и показателей фагоцитоза (Р<0,001), что может свидетельствовать о недостаточной эффективности проведённого лечения.

Анализ ближайших и отдалённых результатов лечения (от 1 до 3-х лет) больных первой группы (таблица 1) показал, что стойкая ремиссия у больных этой группы в течение первого года констатирована у 51,7%, улучшение — у 27,6%, рецидив заболевания зарегистрирован у 20,7% больных. Через три года эти показатели носили несколько иной характер: стойкая ремиссия отмечена у 42,8%, улучшение — у 19%, рецидив констатирован у 38%'оперированных и наблюдаемых больных.

Таблица 1

Отдалённые результаты лечения больных I группы

Оценка результатов 1 год 3 года

Абс. % Абс. %

Стойкая ремиссия 15 51,7 9 42,8

Улучшение 8 27,6 4 19,1

Рецидив 6 20,7 8 38,1

Всего 29 100 21 100

Больным второй группы (76 человек) в предоперационную подготовку включали: короткий (3—5 дневный) курс интраназальных кортикосте-роидов — беклометазон в суточной дозе 600 мкг или флютиказон в суточной дозе 400 мкг с одновременным применением антигистамин-ных препаратов (кларитин или телфаст по 1т х 1 раз в день), а больным с сопутствующей бронхолёгочной патологией, после предварительной консультации с пульмонологами назначали преднизолон также коротким (2-3-дневным) курсом по 0,005 х 2 раза в день. Кроме того, больным этой подгруппы указанный препарат вводили парентерально из расчёта 1 мг на 1 кг массы тела за час перед операцией и непосредственно после неё в той же дозировке. Применение такой схемы предоперационной подготовки способствовало лучшему субъективному ощущению больных, значительному снижению отёчности слизистой оболочки полости носа и носовых полипов, лучшей визуализации патологического процесса и предупреждению операционных осложнений.

Базируясь на результатах клинико-функционального состояния слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух и иммунологических данных, всем больным этой группы проводились различные эндона-зальные хирургические вмешательства с использованием риноскопов

с 0°, 30° и 70° оптикой фирмы KARL STORZ (Германия). 35,5% больным этой группы выполнена полипоэтмоидотомия, а 21,1% больных полипо-этмоидотомия дополнялась гайморотомией, 43,4% (33) больным — по-липотомия с инфундибулотомией. Полипотомию с инфундибулотомией проводили, в основном, у пожилых, соматически ослабленных больных, при аспириновой триаде, а также у пациентов с плохими анатомическими ориентирами в полости носа и после неоднократных операций.

В послеоперационном периоде на 4-5 сутки после стихания воспалительных явлений в полости носа назначалась терапия, направленная своим действием, на различные звенья патогенеза, базисными препаратами которой являлись: активированный уголь (энтеросорбент), который назначался по 10 таблеток в течение 1-го часа; фонофорез с 1% гепариновой мазью №10 эндоназально ежедневно. Применение активированного угля основывалось на его способности адсорбировать и выводить комплексы аллерген-антитело и другие токсические вещества. Гепариновая мазь, являясь иммуносупрессивным препаратом, снижает генерализацию клеток-киллеров, восстанавливает координацию иммунного процесса, а также множественные дефекты клеточных и гуморальных звеньев иммунитета. Все указанные препараты в совокупности активизируют местные репаративные процессы по нашим данным, снижают вероятность рецидива заболевания.

Кроме того, с целью местного воздействия на слизистую оболочку полости носа, на 5-й день после операции назначали топические глюко-кортикостероиды (ТГКС) предпочтение среди которых отдавали назо-нексу (мометазона фуроат), применяли местно в виде спрея. Данный препарат назначали пациентам по одной инсуфляции в каждую половину носа один раз в сутки (суточная доза 100 мкг) в течение всего прибывания больных в стационаре. Более того, этот препарат рекомендовали проводить в амбулаторных условиях ещё в течение 3-6 месяцев. Назо-некс, обладая выраженным противовоспалительным и противоаллергическим действием, в тоже время не угнетает мукоциллиарную активность эпителия слизистой оболочки полости носа и не вызывает атрофических изменений её, имея таким образом значительные преимущества перед другими препаратами.

Всем больным этой группы кроме выше названных препаратов назначали ликопид, относящийся к группе природных иммуномодуляторов. Указанный препарат назначали по 2 мг 2-3 раза в день под язык в течение 10 дней.

Отдалённые результаты лечения второй группы оперированных больных, изученные в период от 1 до 3 лет показали (таблица 2), что

в течение первого года стойкая ремиссия наступила у 70,3% больных, улучшение — у 18,8%, рецидив заболевания констатирован у 10,9%, через три года исследованные показатели — соответственно — 67,3%, 20,4%, 12,3%.

Таблица 2

Отдалённые результаты лечения II группы больных

Оценка результата 1 год 3 года

Абс. % Абс. %

Стойкая ремиссия 45 70,3 33 67,3

Улучшение 12 18,8 10 20,4

Рецидив 7 10,9 6 12,3

Всего 64 100 49 100

Сопоставительный анализ отдаленных результаты лечения обеих групп больных показал более высокую эффективность его у больных II группы, которым проводилась патогенетически обоснованная предоперационная подготовка, эндоназальные хирургические вмешательства и послеоперационная лекарственная терапия разнонаправленного действия.

Анализ функционального состояния слизистой оболочки полости носа у II группы больных, также выявил значительные преимущества перед больными первой группы. Так, мукоциллиарный клиренс достигал физиологических значений у 76,3% больных вместо 56,2% у больных первой группы; значительное замедление перемещения индикатора отмечено лишь у 2,6% больных вместо 6,3% у больных первой группы. Лучшие результаты отмечены и при исследовании обонятельной функции: эта константа достигала физиологической нормы у 68,4% больных вместо 56,2% у больных первой группы; 3-я степень нарушения этой функции отмечена у 1,3% вместо 6,2% у больных сравниваемой группы. Заметные положительные изменения выявлены и при исследовании водородного показателя носовой слизи, значения которого у 71,1% больных этой группы приближались к физиологической норме, тогда как у больных первой группы эти изменения наблюдались только у 59,4% больных. Изучение цитограмм, проведённое после завершения лечения, у больных этой группы выявило тенденцию к уменьшению воспалительных явлений в слизистой оболочке, которое подтверждалось уменьшением количества нейтрофи-лов, эозинофилов и метаплазированных клеток эпителия в мазках — отпечатках.

При анализе иммунологических показателей после лечения в этой группе отмечена тенденция к нормализации как абсолютного так и относительного количества лимфоцитов, хотя у больных первой группы этот показатель был достоверен (Р<0,01) и выше значений контроля. Аналогичная направленность изменений наблюдалась и в содержании эозино-филов (Р<0,01). Сохранялось сниженным относительное содержание количества клеток с рецепторами CD3, CD4 и CD8, как и не претерпевали существенных изменений относительные величины содержания В-лим-фоцитов (CD22 и клеток-киллеров CD 16), тогда как, абсолютное количество этих клеток сохранялось достоверно (Р<0,05) выше значений нормы. Уровни антител классов А и М достигали выше значений нормы, как и концентрация IgG, которая достигала значений контрольной группы лиц. Содержание ЦИК и показатели спонтанного НСТ теста были достоверны (Р>0,05) и значительно привышали значения контоля. Показатель фагоцитоза у больных этой группы также имел тенденцию к повышению и приближался к значению нормы. Уровень секреторного иммуноглобулина А имел тенденцию к повышению (Р<0,05) и приближался к значению контроля, что указывало на недостаточно высокую активность фагоцитирующих клеток в слизистой оболочке полости носа в ближайший послеоперационный период у этой группы лиц.

Следовательно, у больных второй группы отмечена не только более стойкая ремиссия в отдалённом периоде, но и заметные положительные изменения как функционального состояния слизистой оболочки полости носа, так и иммунного статуса, что может свидетельствовать об эффективности применяемых методов лечения.

Таким образом, результаты выполненных нами исследований дают основание полагать, что в настоящее время в связи с расширением технических возможностей и новых видов операционной техники предпочтительнее использовать эндоназальные хирургические вмешательства, являющиеся минимально инвазивными и весьма перспективными. Подобные методы вмешательств позволяют проводить санацию околоносовых пазух даже у больных с тяжёлой бронхолёгочной патологией, которые целесообразно осуществлять с адекватной, патогенетически обоснованной коррекцией лекаровенных препаратов в предоперационном периоде. Применение адсорбентов, топических кортикостероидов, иммуносуп-рессивных препаратов и иммуномодуляторов целенаправленного действия в послеоперационном периоде значительно снижает частоту рецидива заболевания, избавляет от повторных оперативных вмешательств, снижает риск орбитальных и риногенных осложнений, что ведет к улучшению качества жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Суровые природно-климатические условия Тюменской области оказывают негативное влияние на реактивность организма и способствуют более частому возникновению воспалительного процесса ОИП. У 50% обследованных больных, длительное время проживающих в этих условиях, установлена полипозная форма риносинусита.

2. В условиях Тюменского региона полипозные формы риносинуситов характеризуются длительным течением, протекают вяло, часто (37,1%) сочетаются с бронхолёгочной патологией.

3. У больных полипозными и гнойно-полипозными формами риносинуситов установлен вторичный иммунодефицит, характеризующийся количественными изменениями системного и местного иммунитета.

. 4. Предложенная схема предоперационной подготовки, состоящая из седативных средств, антигистаминных, гемостатиков и кортикостеро-идных препаратов как общего, так и топического действия, особенно у лиц с сопутствующей бронхолёгочной патологией, значительно снижают психоэмоциональное напряжение, кровопотерю и риск хирургических вмешательств.

5. Эндоназальные хирургические вмешательства имеют значительные преимущества перед традиционными методами санирования околоносовых пазух, дают более стойкую ремиссию (у 70,3%), являются более щадящими и менее инвазивными.

6. Включение в состав медикаментозной терапии в послеоперационном периоде энтеросорбентов, локальных кортикостероидов и иммунокор-ректоров, не только уменьшает рецидив заболевания (у 10,9%), но и способствует более быстрому восстановлению функционального состояния слизистой оболочки полости носа.

7. Комбинированная терапия, направленная на все звенья этиопатогенеза заболевания, в более короткий срок устраняет исходную недостаточность иммунной реактивности, уменьшает сенсибилизацию организма, сокращает сроки лечения больных и улучшает прогноз заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение функции мукоцилиарного аппарата, как и показателей местного иммунитета в ринологической практике, позволяет клиницисту достоверно оценивать состояние защитных механизмов слизистой оболочки полости носа и использовать полученные данные для уточнения характера патологического процесса и определения оптимальных вариантов лечения.

2. В предоперационную, премедикационную подготовку больных с поли-позными и гнойно-полипозными риносинуситами, особенно с сочетан-ной бронхолёгочной патологией, следует шире включать кортикосте-роидные препараты общего и топического действия.

3. Больным с полипозными формами риносинуситов предпочтительнее проводить эндоназальные оперативные вмешательства с проведением последующего курса противорецидивного лечения препаратами сорб-ционного и иммунонаправленого действия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ястремский А. П. Влияние северных условий и характера питания в формировании и развитии полипозных риносинуситов // Новости оторинолар. и логопат. — 1999. — №2. — С.86-87.

2. Ястремский А. П. Роль фактора питания и климатических условий в развитии хронических риносинуситов у жителей Тюменского региона. Сборник научных работ // «Проблемы и перспективы здравоохранения». Челябинск, ЮурГу. 2000. — №2. — С. 160-164.

3. Ястремский А. П. Новые технологии в лечении полипозных риносинуситов // Научный вестник Тюменской медицинской академии, Тюмень,2000. - №4. - С.89.

4. Ястремский А. П. Эпидемиологические и иммунологические аспекты полипозных риносинуситов у больных, проживающих в условиях Севера Сибири // Матер. XVI съезда оториноларингологов РФ., Сочи, 2001. - С.765 - 766.

5. Yastremskiy A. Clinical and immunological correlates in patients with poli-posous rhinosinusitis and living in Tyumen // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2001, №3-4. - Vol.7. - P.83-84.

6. Извин А. И., Ястремский А. П. Методы диагностики и лечения больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух у лиц, проживающих в экстремальных условиях Севера Сибири // Метод, рекомендации. Тюмень, 2002. — 13 с.

7. Ястремский А. П., Извин А. И. Сравнительная оценка эффективности ликопида в профилактике рецидивов полипоза носа // Матер. Ill терапевтического форума. Вестник ТГМА. — Тюмень, 2002. — №1. — С.64.