Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Этиопатогенетические аспекты сенсоневральной тугоухости

003055544

На правах рукописи

ГРЕБЕНЮК Ирина Эдуардовна

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕНСОНЕВРЛЛЫЮЙ ТУГОУХОСТИ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007-

003055544

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Золотова Татьяна Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна доктор медицинских наук, профессор Косяков Сергей Яковлевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы народов»

Защита состоится » ^С 2007 г. в _часов на заседании

Специализированного совета Д. 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы по адресу: 125284, 2-ой Боткинский проезд, д. 5, кор. 14. университете.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента Здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан « У » С, (, ¿-^у?/ С - V 2007 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Ю. В. Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сенсоневральная тугоухость (СНТ) относится к заболеваниям, не теряющим своей актуальности в течение многих десятилетий. Широкая распространенность поражений органа слуха в современных условиях, малая эффективность лечения, отсутствие надежных способов профилактики потери слуха, недостаточные знания о патогенезе нарушений звуковосприятия определяют необходимость дальнейших научных исследований в данном направлении (За-горянская М.Е. с соавт., 2006; Крюков А.И., Петухова Н. А., 2006; Кунельская Н.Л. с соавт., 2006; Пальчун В.Т., 2006; Таварткиладзе Г. А., 2006). СНТ является симптоматическим определением и основывается на единственном признаке, выносимом в диагноз (Гофман В. Р., Говорун М. И., 2003). В то же время многообразие этиологических факторов свидетельствует о неоднородности в структуре СНТ (Онанова М. А., 1990; Золотова Т. В., 2004). Роль аутоиммунных механизмов в происхождении тугоухости хотя и остаются до сих пор предметом дискуссий, получают все больше подтверждений (Schrijver I. et al., 2006; Wallhagen M. et al., 2006). У любого здорового человека ежедневно синтезируется до нескольких граммов аутоантител, способных избирательно и обратимо взаимодействовать с антигенами самых разных клеток, модулируя их активность (Одинак М.М., Цыган Н.В., 2006). Естественные аутоантитела (ААТ) -это регуляторные молекулы, также необходимые нашему организму, как гормоны и нейромедиаторы (Ломакин М.С., 2005). В отличие от нейромедиаторов и гормонов, регулирующих кратковременные синаптические процессы, ААТ регулируют более медленные физиологические процессы. В частности, естественные нейротропные аутоантитела, взаимодействуя с антигенами нервных клеток, регулируют долговременные взаимоотношения нервной и иммунной систем (Полетаев В.Б., 2002; Нугуманов А.А., 2006). Патология возникает не в результате продукции естественных ААТ как таковых, а в тех ситуациях, когда синтез таких молекул-регуляторов либо увеличивается, либо уменьшается (Клюшник Т.П., 2001; Одинак М.М., Цыган Н.В., 2006).

В немногочисленных публикациях приводятся данные экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующих в пользу аутоиммунного генеза СНТ (Гюллинг Э. В., 1971; Золотова Т. В. 1986; Приходько Н. А., 1993; Нугуманов А .А., 2006; Elies W., 1983; Arnold W. et al., 1985; Bouman H. et al„ 2000). Особый интерес в настоящее время проявляется к исследованию системы фактора роста нервов (ФРН), одного из нейротрофических факторов, в связи с его исключительной ролью в развитии нервной системы и регенерации аксонов после их повреждения (Исанбаев Ч. И., 1993; Мягких М. В. и соавт., 1998; Переседова А. В., 1999 Клюшник Т. П., 2005). Большинство этих исследователей рассматривают нарастание уровня ААТ к ФРН как проявление аутоиммунного процесса с агрессией против нервной ткани, отмечая прямую зависимость между высоким уровнем ААТ и выраженностью, остротой и недоброкачественностью клинических признаков заболевания. Учитывая, что морфологическим субстратом СНТ являются нарушения в слуховом анализаторе, подобные механизмы в нем не исключаются.

Неясность этиологии и патогенеза СНТ, отсутствие достаточных сведений об участии биологически активных и иммунологических факторов в развитии заболевания, отсутствие прогностически адекватной патогенетической терапии тугоухости делают эту тему актуальной в теоретическом и в практическом отношении, и свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки данного вопроса.

Цель исследования

Изучить некоторые аспекты патогенеза сенсоневральной тугоухости с определением участия аутоиммунного компонента против фактора роста нервов и изменения активности лейкоцитраной эластазы и её ингибитора в плазме крови больных.

Задачи исследования

1. Определить уровень ААТ к ФРН, а также активность лейкоцитарной эластазы и ее ингибитора - альфа-1 протеиназного ингибитора у больных с СНТ.

2. Выявить особенности изменения синтеза ААТ к ФРН, активности лейкоцитарной эластазы и альфа-1 протеиназного ингибитора у больных с СНТ, имеющей стабильное течение.

3. Выявить особенности изменения синтеза ААТ к ФРН, активности лейкоцитарной эластазы и альфа-1 протеиназного ингибитора у больных с СНТ, имеющей медленно прогрессирующее течение.

4. Выявить особенности изменения синтеза ААТ к ФРН, активности лейкоцитарной эластазы и альфа-1 протеиназного ингибитора у больных с СНТ, имеющей быстро прогрессирующее течение.

5. Изучить у больных с СНТ взаимосвязь уровней ААТ к ФРН в, активности лейкоцитарной эластазы и альфа-1 протеиназного ингибитора с клиническими особенностями заболевания.

Научная новизна исследования

Впервые выявлено наличие аутоиммунного компонента к ФРН у больных с хронической СНТ, изменение активности лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и ее специфического ингибитора в сыворотке крови больных, а также зависимость этих показателей от степени, длительности и формы прогрессирования тугоухости.

Впервые среди больных с СНТ, длительностью более 1 года, были выделены различные иммунологические типы в зависимости от выраженности активации специфического (по уровню ААТ к ФРН) и неспецифического (по активности ЛЭ и альфа-1 протеиназного ингибитора) иммунитета. Изучена взаимосвязь между формой прогрессирования тугоухости и сложившимся иммунологическим типом. Новизна результатов исследования подтверждена патентом РФ на изобретение №2282509 «Способ прогнозирования течения сенсоневраль-ной тугоухости» (2006).

Впервые в работе представлена патогенетическая значимость изменений плазменной активности уровня ААТ к ФРН, активности лейкоцитарной эластазы, альфа-1 протеиназного ингибитора для развития СНТ. В работе доказано, что наибольшей прогностической значимостью для определения риска развития

быстро или медленно прогрессирующей формы тугоухости, стабилизации потери слуха обладает содержание ААТ к ФРН в крови.

На основании уровня указанных диагностических и прогностических показателей появилась возможность разработки дифференцированного подхода к лечению различных форм (по прогрессированию) тугоухости.

Практическая значимость и реализация результатов работы В работе предложен значимый для практического здравоохранения способ прогнозирования течения CHT по плазменной активности уровня ААТ к ФРН, активности лейкоцитарной зластазы, альфа-1 протеиназного ингибитора, что позволило внедрить результаты исследования в работу ЛОР учреждений.

Разработанные нами схемы развития CHT при различных иммунологических типах могут явиться основой для разработок протоколов обоснованного назначения лечения с воздействием на различные звенья патогенеза больным с патологией слухового анализатора.

Внедрение результатов работы Наши разработки по диагностике различных иммунологических типов CHT с прогнозированием течения заболевания на основе применения методики оценки аутоиммунного компонента к ФРН и активности лейкоцитарной зластазы и альфа-1 протеиназного ингибитора способствуют определению клинических особенностей CHT, что используется лечебными учреждениями г. Ростова-на-Дону и Ростовской области. Данные практические разработки внедрены в работу I ЛОР отделения МЛПУЗ №1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону, ГУЗ Ростовской Областной клинической больницы, ГУЗ Областного консультативно-диагностического центра.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО «Рост ГМУ», на научно-практических конференциях студентов и молодых учёных ГОУ ВПО «Рост ГМУ» (Ростов-на-Дону, 2002, 2003, 2004), на заседаниях Ростовского отделения Российского общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2005,

2006, 2007); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования» (1-2 октября 2003г., п. Репино); на I национальном конгрессе аудиоло-гов и 5-м Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (8-10 июня 2004г., Суздаль). Результаты исследования включены в лекционный курс и используются на практических занятиях со студентами и слушателями Факультета повышения квалификации и первичной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Рост ГМУ».

Публикации

По материалам выполненного исследования опубликовано 12 печатных работ. Получен патент РФ на изобретение №2282509 «Способ прогнозирования течения сенсоневральной тугоухости» (2006).

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 45 рисунками. Список литературы содержит 280 источников, в том числе 162 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушению функции структур слухового анализатора при СНТ способствуют: изменения в плазме крови уровня ААТ к ФРН и изменение активности лейкоцитарной эластазы и её альфа-1 про-теиназного ингибитора.

2. Форма прогрессировав™ тугоухости определяется степенью активации аутоиммунного компонента к ФРН, что целесообразно учитывать при прогнозировании течения СНТ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проведенное исследование явилось сравнительным, рандомизированным, открытым, групповым.

Основную клиническую группу составили 62 больных с CHT. Все больные находились на обследовании и лечении в ЛОР клинике Ростовского государственного медицинского университета и в поликлинике МСЧ ОАО «ТАГ-МЕТ» (г. Таганрог) в период с 01.01.2002 по 30.12.2005 гг., затем продолжали наблюдаться амбулаторно. Все больные неоднократно проходили курсы консервативного лечения.

При диагностировании CHT руководствовались Международной классификацией степеней тугоухости, утвержденной ВОЗ в 1997 г., где первая степень соответствовала потере слуха на речевых частотах на лучше слышащее ухо 2640 дБ, вторая - 41-55 дБ, третья - 56-70 дБ, четвертая 71-90, глухота - более 91 ДБ.

Форму прогрессировав™ тугоухости определяли при сборе анамнеза, изучении амбулаторных карт больных. Заключение о стабильной форме CHT у больных создавали при наличии не меняющихся более 5 лет показателей тональной пороговой аудиометрии. К медленно прогрессирующей форме CHT относили случаи с незначительным ухудшением процесса за последние 5 лет, увеличении степени тугоухости не более чем на одну степень, а к быстро прогрессирующей форме - ухудшение слуха более чем на одну степень за последние 5 лет.

Контролем служили практически здоровые добровольцы, сопоставимые по возрасту и полу с основной группой (п=25), не имеющие нарушений слуха.

Распределение больных с CHT по возрасту и полу представлено в табл. 1. Возраст пациентов, в основном, колебался от 20 до 50 лет, их доля составила 92,8% с почти равномерным распределением больных в возрастных периодах

20-29, 30-39 и 40-49 лет. Средний возраст больных составил 39,6±9,9 лет. Среди больных с СНТ женщин было 34 (54,8%), а мужчин -28 человек (45,2%).

Длительность СНТ у больных основной клинической группы колебалась от 1 года до 25 лет, в среднем составив 5,7+0,7 лет.

Таблица 1.

Распределение больных с сенсоневральной тугоухостью по возрасту и полу (п=б2)

Возраст, годы Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

20-29 10 35,7 8 23,5 18 29,0

30-39 6 21,4 8 23,5 14 22,6

40-49 10 35,7 12 35,3 22 35,5

50-59 2 7,1 4 11,8 6 9,7

60-69 0 0,0 2 5,9 2 3,2

Всего 28 100,0 34 100 62 100

Изучение анамнестических сведений о причинах тугоухости позволило выявить, что основной причиной снижения слуха больные считали перенесенные инфекционные заболевания: грипп - 7 человек, менингит — 2 человека, инфекционный паротит - 1 человек, острые респираторно-вирусные заболевания - 8 человек (табл.2).

Таблица 2.

Характеристика причин развития хронической сенсоневральной тугоухости у больных основной группы (п-62) __

Причина Абсолютное количество Относительное количество, %

Перенесенные инфекционные заболевания 18 29,0

Сосудистые заболевания 14 22,6

Прием ототоксических антибиотиков 8 11,3

Хроническая акутравма 4 6,5

Причина не выявлена 17 30,6

Второе место по численности занимали больные с CHT (17 человек), которые не смогли назвать причину развития тугоухости (эссенциальная форма). У 14 человек присутствовала связь CHT с сосудистыми заболеваниями - артериальной гипертензией (6 человек), ишемической болезнью мозга (3 человека), атеросклерозом сосудов нижних конечностей (2 человека), ишемической болезнью сердца (3 человека). У 8 больных CHT явилась следствием приема ототок-сических антибиотиков (гентамицина - 6 человек и канамицина - 2 человека).

У 4 пациентов имело место снижение слуха травматического генеза (у 2-х больных - перенесенная акутравма во время стрельбы из оружия, у 2-х больных -акутравма, связанная с профессиональной деятельностью в металлообрабатывающем цехе). Нарушения развития - врожденные пороки сердца, кардиопатии, «заячья губа», поликистоз легкого были обнаружены у 11 больных (17,7%).

Всем больным, отобранным для исследования, проводили стандартное стационарное общеклиническое обследование.

Методы аудиологического исследования представляли собой следующий комплекс: акуметрия (исследование слуха речью и камертонами), тональная пороговая аудиометрия, тональная надпороговая аудиометрия, тимпанометрия, исследование коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).

Слуховую функцию исследовали в аудиологической лаборатории. У всех больных проводили изучение восприятия шепотной и разговорной речи с использованием таблиц слов В.И. Воячека по общепринятой методике. Камерто-нальное исследование проводили с помощью камертонов С(128) и С(2048) в опытах Ринне, Вебера, Швабаха, Федеричи.

Тональную пороговую аудиометрию выполняли в звукоизолированной камере на аудиометре «МА-31» (фирма «Прецитроник», Германия) после предварительной калибровки прибора на 10 здоровых лицах в диапазоне 125-8000 Гц при воздушном и костном звукопроведении по общепринятой методике (Ермолаев В.Г. с соавт., 1969). При односторонней тугоухости и асимметричном слухе исследование проводили с маскировкой лучше слышащего уха узкополосным шумом.

Для уточнения локализации уровня поражения проводили надпороговые исследования слуха: измерение дифференциального порога восприятия силы звука по E.Lusher (1951), определение динамического диапазона громкости (Hood J.D. et al., 1968), установление индекса малых приращений интенсивности звука (SISI-тест), тест пороговой адаптации.

Компьютерную аудиометрию, основанную на регистрации КСВП, проводили согласно общепринятым рекомендациям (Гнездицкий В.В., 1997). При

этом использовали отечественный нейромиоанализатор НМА-4-01 «Нейроми-ан», серийно выпускаемый Российским предприятием «Медиком ЛТД» (г.Таганрог), оснащённый телефонами TDH-39P ("Telephonies", США).

Биохимические исследования сыворотки крови больных с СНТ производили в Лаборатории молекулярной биохимии научного центра психического здоровья РАМН (зав., д.м.н. Клюшник Т.П.). Активность лейкоцитарной эла-стазы (ЛЭ) определяли как показатель дегрануляционной активности нейтрофи-лов энзиматическим методом, с применением специфического субстрата XI-tert-BOC-Ala-ONp. Функциональная активность альфа-1 протеиназного ингибитора (ПИ) в сыворотке крови оценивали по степени ингибирования трипсина исследуемой сывороткой. Для определения уровня ААТ к ФРН в крови был использован твердофазный иммуноферментный анализ.

Весь статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 6.0».

Результаты аудиологического исследования.

При обследовании 62 больных с СНТ было установлено следующее. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 25 лет: 22 больных (35,5%) заметили снижение слуха в течении последних 1-5 лет, 19 больных (30,6%) - в течение 6-10 лет, у 10 больных (16,1%) - в течение 11-20 лет, а у 11 человек (17,7%) давность заболевания была более 20 лет.

Медленно прогрессирующая форма СНТ имела место у 26 больных (41,9%), а у 21 больного (33,9%) снижение слуха быстро прогрессировало. Стабильная форма заболевания была отмечена у 15 пациентов (24,2%). Очевидно преобладание (75,8%) прогрессирующих форм тугоухости.

В основной группе больных с СНТ субъективно снижение слуха на одно или оба уха отмечали 60 больных (96,7%). При этом, у 45 больных (72,6%) имел место такой клинический признак как шум в ушах, 19 пациентов (30,6%) отмечали головокружения. По результатам аудиологического исследования двустороннее нарушение слуха было отмечено у 51 больного (82,3%), одностороннее -у 11 больных (17,7%).

Данные камертонального исследования выявили изменение слуховой функции по типу нарушения звуковосприятия у всех больных основной группы.

По результатам тональной пороговой аудиометрии у 39 больных (62,9%) имела место нисходящая конфигурация кривых - снижение слуха с максимумом на частотах в 1000-8000 Гц. Из них у 21 больного (33,9%) отмечен круто нисходящий тип аудиометрической кривой и у 18 больных (29%) - полого нисходящий. В 40,3% наблюдений имел место обрыв кривых на частотах максимального снижения 4000-8000 Гц. У 23 больных (37,1%) было зарегистрировано горизонтальное положение аудиометрических кривых.

Слуховые пороги были повышены по воздушному и костному звукопро-ведению у всех больных. Костно-воздушный интервал отсутствовал у 58 больных (93,5%) . Незначительный костно-воздушный интервал (до 10-15 дБ) на единичные частоты (не более 3-х) имел место у 4 больных (6,5%).

По степени тугоухости больные были условно разделены на 3 подгруппы: 1 подгруппа - больные с I степенью тугоухости, 2 подгруппа - со II степенью тугоухости и в 3 подгруппу были объединены больные с Ш-1У степенью тугоухости. 1 подгруппу составили 29 больных с СНТ (46,8%), 2-ю - 18 больных (29,0%). В 3-ю подгруппу вошли 15 больных, что составило 24,2% от всего наблюдаемого контингента. При одностороннем или асимметричном процессах учитывали параметры хуже слышащего уха.

Данные надпороговой аудиометрии по результатам пробы Люшера были следующими: у 49 больных дифференциальный порог восприятия силы звука (ДПС) колебался в диапазоне 0,2-0,6 дБ. У этих же больных на шумовой аудио-грамме по Лангенбеку экспериментальный тон был слышен при интенсивности меньше уровня маскирующего шума, что свидетельствовало о лабиринтном уровне поражения слухового анализатора. У 13 пациентов ДПС варьировал на уровне 0,4-0,8 дБ, а кривая экспериментального тона на шумовой аудиограмме располагалась ниже уровня маскирующего шума, что могло свидетельствовать о сочетании поражения слухового анализатора на лабиринтном и ретролаби-

ринтном уровнях. При проведении надпороговой аудиометрии у 57 больных (91,9%) был выявлен феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНТ): определение индекса малых приращений интенсивности звука (ИМПИ) в тесте SISI показало, что больные распознавали более 70% модуляций . У 5 больных (8,1%) тест SISI был сомнительным.

При проведении теста распада тона было установлено, что устойчивое (в течение 1 мин) восприятие звука достигалось уже при 5-10 дБ над порогом.

Уровень слухового дискомфорта был зарегистрирован в речевом диапазоне частот и соответствовал в среднем 83,4+1,76 дБ.

При проведении тимпанометрического исследования, у 59 больных (95,2%) наблюдали согласно классификации Джергера (1970) тимпанометриче-скую кривую типу А, а у 3 больных (4,8%) - типа С.

У обследованных больных с CHT форма КСПВ была измененной: происходила деформация волн, чаще всего она касалась I волны, имело место снижение амплитуды III и V волн. У 41 больного I волна отсутствовала. Наибольшим постоянством среди регистрируемых комплексов обладала V волна. У больных с CHT порог регистрации КСПВ был повышенным. Для правого уха усреднённый порог визуальной детекции V волны КСВП у обследованных нами больных с хронической CHT составил 69,1±3,1 дБ; для левого уха - 67,9±2,8 дБ.

Проведенное аудиологическое исследование позволило у больных диагностировать CHT. Причем, в отобранной нами группе пациентов присутствовали различные случаи по длительности заболевания, форме прогрессирования патологии и степени тугоухости.

Результаты биохимического исследования.

Общая характеристика изменений биохимических показателей у больных с CHT.

Для уточнения возможных патогенетических особенностей CHT при различных формах её течения нами проведены биохимические исследования сыворотки крови больных. Изучались показатели уровня ААТ к ФРН, активность ЛЭ и её ингибитора (альфа-1 ПИ). Средние значения изучаемых лабораторных

показателей у больных с СНТ основной группы и у практически здоровых людей контрольной группы отражены в табл.4.

Таблица 4.

Средние значения лабораторных показателей у больных с сенсоневральной тугоухостью и у практически здоровых людей контрольной группы (М±ш)

Группы ААТ к ФРН, ед.опт.пл ЛЭ, нмоль/мин.мл Альфа-1 ПИ, 1Е/мин.мл

Группа контроля, п= 25 0,76±0,01 195,3±5,8 33,1±5,0

Группа больных с СНТ, п=62 0,69±0,03* 235,3±7,7* 29,8±1,8

* - достоверное изменение показателя по сравнению с контрольным значением при р<0,05

Сравнительный анализ показателей выявил, что у больных с СНТ (в среднем по группе) уровень ААТ к ФРН был ниже на 9,2% (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе, а активность ЛЭ — на 20,5% (р<0,05) выше. Средние значения активности альфа-1-ПИ статистически достоверно не отличались между группами. Таким образом, в целом по группе повышение ЛЭ, являющейся чувствительным и мощным медиатором распада соединительной ткани, обеспечивающим деградацию нескольких макромолекуляр-ных составляющих гемотканевых барьеров, могло способствовать повышению проницаемости сосудов лабиринта. Понижение уровня ААТ к ФРН, вероятно, определяется связыванием их с антигеном - ФРН, выходящим из лабиринта при деструктивном процессе в сочетании с недостаточной выработкой регуляторно-го пула ААТ.

Обращает на себя внимание факт выраженной вариабельности лабораторных показателей у больных с СНТ, что требует дальнейшей их стратификации в зависимости от характеристик заболевания.

Средние значения лабораторных показателей у больных с СНТ с различной степенью тугоухости и у практически здоровых людей контрольной группы отражены на рис. 1-3.

В результате проведенного анализа было выявлено, что содержание ААТ к ФРН в крови у больных с СНТ статистически значимо снижалось по сравнению со здоровыми людьми лишь при 3-4 степени тугоухости - на 21% (р<0,05).

При I и II степени гугоухостк намечалась, лишь тенденция к снижению уровня антител (рис.!).

ААТ I ФРН

Рис, I. Средние значения (М±т) содержания аугоантител к фактору роста нервов (ДАТ к Ф1ЧI) н к;юви у больных с СН Г и общем гю группе и в лодтруГЩЙХ с различны«»! степенями тугоухости. * - достоверное изменение показателя по сравнению с контрольным значением при р<0,05.

Рис. 2. Средние значения (М±т) активности лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) в крови у больных с СНТ в общем по группе н в подгруппах с различными степенями тугоухости. * - достоверное изменение показателя но сравнению с контрольным значением при р-;0,05.

Активность ЛЭ в крови была повышенной относительно значений в контрольной группе у больных с С11Т независимо от степени тугоухости (рис.2). При 1-ой степени тугоухости активность ЛЭ относительного контрольного значения была повышена на 17,8% (р<0,05), при 11-ой степени тугоухости - на 18,4% (р<0,05), при Н1-1У степенях - на 32,7% (р0,05).

Рис, 3, Средние значения (М±т) активности альфа-1 протеи пази ого ингибитора (альфа-1 НИ) в крови у больных с CHT в общем по группе и в подгруппах с различными степенями тугоухости.

Таким образом, наиболее выраженная активация ЛЭ наблюдалась у больных с I11-1V степенями тугоухости. Активность ингибитора ЛЭ - альфа-1 ПИ -достоверно не изменялась ни в одной подгруппе больных с CHT в зависимости от степени тугоухости (рис.3), следовательно, эффективного ограничения повышенной активности ЛЭ не происходило. Итак, у больных с III-IV степенями тугоухости было отмечено наиболее выраженное увеличение активности ЛЭ, способствующее повышению проницаемости гемотканевых барьеров, к каковым относится и гемолабиринтный барьер, с одновременным снижением содержания АЛ']" к ФРН, свидетельствующим об активном связывании их со специфическими антигенами и ограничением активности ФРН.

С повышением продолжительности заболевания не обнаружено однозначной тенденции изменения значений содержания ААТ к ФРН и ЛЭ у больных с CHT. Так, при увеличении длительности заболевания до 10 лет ААТ к ФРН последовательно снижались, однако после повышения продолжительности заболевания более 10 лет содержание ААТ к ФРН повышалось. Активность ЛЭ на всех этапах течения болезни была повышенной относительно контрольных значений и не изменялась в зависимости от длительности заболевания. Активность альфа-1 ПИ достоверно повышалась лишь после превышения 10-летнего временного рубежа длительности заболевания и статистически достоверно

отличалась от аналогичных показателей предыдущих временных этапов болез-

Последовательной динамики изменения показателей с возрастом у больных с СНГ не обнаружено: показатели то увеличивались, то снижались, что было отражением случайного распределения, а не определенной закономерности изменения признаков с возрастом.

Изменения биохимических показателей у больных с СНТ с различной формой Гфогрессщтошшия заболевания.

На следующем этапе больные были разделены на подгруппы в зависимости от степени прогресс (фован и я, по сути отражающей активность патологического процесса. Средние значения лабораторных показателей у больных с СНТ с различной формой прогрессирования и у практически здоровых людей контрольной группы отражены на рис. 4 - 6. У больных со стабильной и быстро прогрессирующей формой тугоухости наблюдалось достоверное снижение уровня ААТ к ФРН относительно контрольных значений, соответственно, на ] 5,8% (р<0,05) и 30,3% (р<0,05) (рис. 4). При медленно прогрессирующей форме тугоухости имелась тенденция к снижению уровню ААТ к ФРН по сравнению со здоровыми людьми (р>0,05).

ААТ к ФРН

Рис.4. Сред!|не значения (М±гн) содержания аутоантнтел к фактору роста нервов в крови у больных с CHT в общем по группе и в подгруппах с различной формой прогрессировали» сенсоневралькой тугоухости. * - достоверное изменение показателя но сравнению с контрольным значением при р<0,05.

У больных всех трех подгрупп в зависимости от формы прегрессирования процесса имело место статистически значимое повышение активности ЛЭ крови (рис. 5).

Рис. 5. Средние значении (М±т) активности лейкоцитарной эласташ н крови у больных с СНТ в общем по группе и в подгруппах с различной формой прогрессировав«я сен-еоневралыюй тугоухости. * - достоверное изменение показателя но сравнению с контрольным значением при р<0,05.

Сравнение с контрольной группой показало, что повышение активности ЛЭ при стабильной форме заболевания происходило на 13,5% (р<0,05), при медленно прогрессирующей форме тугоухости - на 17,2% (р<0,05) и при быстро прогрессирующей форме тугоухости - на 21,9% (р<0,05).

Рис, б. Средине значения (М±т) активности альфа-1 протеиназного ингибитора в крови у больных с СНТ в общем по группе и в подгруппах с различной формой прегрессирования сенсояевральной тугоухости. * - достоверное изменение показателя по сравнению с контрольным значением при р<0,05

Активность альфа-1 ПИ была достоверно снижена у больных с быстро прогрессирующей формой по отношению к контрольной группе и по отношению к пациентам со стабильным слухом, на 31,7% (р<0,05) и 33,1% (р<0,05), соответственно (рис.6). Таким образом, неконтролируемое ингибитором выраженное возрастание активности ЛЭ крови как маркера избыточной проницаемости ГЛБ с интенсивным связыванием ААТ к ФРН нейроспецифическими белками было характерно в большей мере для быстро прогрессирующей формы CHT.

Для изучения взаимосвязи между клиническими особенностями хронической CHT и лабораторными показателями у больных был проведен статистический анализ, который позволил утверждать, что на формирование той или иной формы прогрессирования тугоухости влияние оказывало сочетанное изменение всех изучаемых иммунологических показателей. Математическое исследование связей между изучаемыми биохимическими показателями позволило получить следующее уравнение множественной регрессии:

ТечПр =0,003*x-0,047*y-0,399*z+2,985 , где ТечПр - течение процесса (прогрессирования): 1 балл - стабильное течение, 2 балла -медленно прогрессирующее течение, 3 балла - быстро прогрессирующее процесса х - активность лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови в нмоль/мин.мл у - активность альфа-1 протеиназиого ингибитора в сыворотке крови IE/мии.мл z - уровень аутоантител к фактору роста нервов в сыворотке крови в ед.опт.пл.

Выяснение направленности изменений лабораторных показателей, необходимых для формирования типа прогрессирования CHT, требовало дальнейшего изучения. Был проведен статистический анализ с применением двух- и трехвходовых таблиц сопряженности и рассчитыванием критерия независимости х2 Пирсона. Рассчитанный критерий независимости х2 имел высокое значение - 10,37, в несколько раз превышающее критическую величину. Это позволило заключить, что на форму прогрессирования CHT самое сильное влияние из перечисленных показателей оказывало изменение ААТ к ФРН в крови. В связи с этим было проведено дальнейшее разделение больных на 3 подгруппы в соответствии с выраженностью аутоиммунного компонента, определяемого по

уровню ААТ к ФРН. 1-ю подгруппу составили 20 больных (32,2%), у которых уровень ААТ к ФРН не отличался от контроля (интервал М контр ±2ст). Во 2-ю подгруппу вошли 27 больных (43,5%), уровень ААТ у которых был ниже значения М контр,- 2 а, то есть не более 0,6 ед. опт. пл. 3-ю подгруппу составили 15 больных (24,2%) с уровнем ААТ к ФРН, превышающем значения М контр.+2 а, то есть 0,92 ед. опт. пл. Для выделенных таким образом подгрупп помимо средних значений уровня ААТ к ФРН были определены средние уровни активности ЛЭ и альфа-1ПИ. Это разделение явилось основой для выделения нами 1, 2 и 3 иммунологических типов (табл. 5).

Таблица 5.

Средние значения лабораторных показателей у больных с CHT в общем по группе и в подгруппах с различными иммунологическими типами (Mim)__

Группы п ААТ к ФРН, ед.опт.пл. ЛЭ, нмоль/мин.мл Альфа-1 ПИ, IE/мин.мл

Контрольная группа, п=25 25 0,76±0,01 195,3±5,8 33,1±5,0

Группа больных с CHT и 1 иммунологическим типом 20 0,б9±0,02 231,8+7,5 25,7±2,7

Группа больных с CHT и 2 иммунологическим типом 27 0,5010,02 231,7+15,3 28,3+3,6

Группа больных с CHT и 3 иммунологическим типом 15 0,97±0,04 235,7+18,2 38,2±1,8

В общем по группе больных с CHT 62 0,69±0,03 235,3±7,7 29,8±1,8

Р.-, Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05

Р.-2 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05

Р«о Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05

Р 1-2 Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05

Рм Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05

Р2-3 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05

Паттерн изменения лабораторных показателей у больных с СНТ и различными иммунологическими типами отражен в табл. 6. Наиболее неблагоприятное течение тугоухости с быстрым прогрессированием развивается у больных при низких значениях ААТ к нейроантигенам в сочетании с неконтролируемым протеолизом, что может свидетельствовать о неадекватно высокой проницаемости ГЛБ и ГЭБ.

Таблица 6.

Паттерн изменения лабораторных показателей у больных с сенсоневральной тугоухостью и различными иммунологическими типами_

Показатель Иммунологический тип

1 тип 2 тип 3 тип

ААТ к ФРН О Л ÍT

ЛЭ tr tr ИГ

Альфа 1 - ПИ о О <=>

Распределение больных с различным» формами прогрессировать тугоухости в зависимости от иммунологического типа отражено на рис. 7 - 9. Так, среди больных со стабильной формой тугоухости практически половина пациентов имела биохимические показатели, обозначенные нами как 1-й иммунологический тип (рис.7).

Стабильная форма тугоухости

□ 1 иммунологический тип

□ 2 иммунологический тип ■ 3 иммунологический тип

Рис, 7, Распределение больных со стабильной формой тугоухости а зависимости от иммунологического типа.

Среди больных с медленно прогрессирующей формой СИТ 1-й иммунологический тип занимает меньшую часть, чем при стабильной тугоухости (46,2%), но при этом нарастает доля 3-го типа (34,6%) (рис.8).

Среди больных с быстро прогрессирующей формой заболевания более половины больных имели 2-й иммунологический тип (рис.9).

Медленно прогрессирующая фор**3 тугоухости

_____19.2%

□ 1 иммунологический тип

□ 2 иммунологический тип ■ 3 имнунологиский тип

Рис. 8. Распределение больных с медленно прогрессирующей формой тугоухости в зависимости от иммунологического типа.

Быстро прогрессирующая форма тугоухости

□ 1 иммунологический тип

□ 2 иммунологический тип ■ 3 иммунологический тип

Рис. 9. Распределение больных с бы строп регрессирую щей формой тугоухости в зависимости от иммунологического типа.

Таким образом, от структуры взаимосвязи между уровнем ААТ к ФРН,

активностью ЛЭ и альфа-1 ПИ зависело формирование различных форм прогрессирования CHT. Прогностическая эффективность оценки риска развития различных форм прогрессирования тугоухости по паттерну изменения в сыворотке крови ДАТ к ФРН, активности ЛЭ и альфа-l ПИ была высокой.

Iii,] поды

1. Уровень ААТ к ФРН в плазме крови больных с хронической CHT в среднем по группе (без учёта формы прогрессирования) ниже, чем у здоровых обследуемых на 9,2% (р<0,05), активность ЛЭ - выше на 20,5% (р<0,05), показатель альфз1-ПИ соответствует контролю, что в совокупности является патогенетически значимым для развития и течения CHT.

2. Стабильной форма CHT сопряжена с продукцией ААТ к ФРН в пределах нормальных величин при повышении активности ЛЭ плазмы крови.

3. Активация аутоиммунного механизма против ФРН с повышением продукции ААТ к ФРН и ограничением активности протеолиза за счет альфа-1 ПИ крови способствует развитию медленно прогрессирующей СНТ.

4. Быстрое прогрессирование СНТ сопряжено со снижение уровня ААТ к ФРН в плазме крови при повышении активности ЛЭ и истощением альфа-1 ПИ крови.

5. Форма прогрессирования СНТ (стабильная, медленно прогрессирующая, быстропрогрессирующая) коррелирует с выраженностью активации аутоиммунного компонента (по показателю содержания ААТ) к ФРН (х2=Ю,37).

6. У больных с хронической СНТ порог слуха при высоких (Ш-1У) степенях тугоухости коррелирует с уровнем ААТ к ФРН (обратная связь), а также активностью ЛЭ и протеиназного ингибитора (прямая связь).

7. У больных с хронической СНТ с давностью заболевания более 10 лет отмечается тенденция к постепенному повышению показателей уровней ААТ к ФРН, активности ЛЭ и протеиназного ингибитора по мере нарастания длительности процесса.

Практические рекомендации

1. В клинической практике у больных с хронической СТН использовать определение плазменной активности уровня ААТ к ФРН, активности ЛЭ, альфа-1 ПИ с последующей оценкой изменений в качестве дополнительного прогностического критерия течения патологического процесса.

2. Для прогноза формы прогрессирования сенсоневральной тугоухости у больных необходимо оценить риск развития стабильного (1 балл), медленно прогрессирующего (2 балла) и быстро прогрессирующего (3 балла) течения заболевания по формуле,

ТечПр =0,003*х-0,047*у-0,399*2+2,985 , где

ТечПр - течение процесса (прогрессирования).

х - активность лейкоцитарной эластазы в сыворотке крови в нмоль/мин.мл

у - активность альфа-1 протеиназного ингибитора в сыворотке крови 1Е/мин.мл

т. - уровень аутоантител к фактору роста нервов в сыворотке крови в ед.опт.пл.

3. Результаты определение плазменной активности уровня аутоантител к фактору роста нервов, активности лейкоцитарной эластазы, альфа-1 протеиназного ингибитора у больных с хронической сенсоневральной тугоухостью могут явиться основанием для определения целесообразности назначения поддерживающих, стабилизирующих слуховую функцию курсов лечения и способов реабилитации.

4. Полученные результаты изменения плазменной активности уровня аутоантител к фактору роста нервов больных с хронической сенсоневральной тугоухостью могут явиться основанием для дальнейших разработок способов лечения тугоухости на основе применения нейротрофинов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы в норме и при сенсоневральной тугоухости. И.Э. Быкова, Е.А. Костенко.// Сб. материалов III Мед. конгресса: «Труды молодых ученых России». - Ижевск, октябрь 4-7, 2000. - С. 92.

2. Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов в норме и при сенсоневральной тугоухости. Т.В.Золотова, И.Э.Быкова // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: Матер. 4-го междун. симпозиума. -Суздаль,2001.-С. 76-77.

3. Результаты лечения больных с сенсоневральной тугоухостью перфтораном по данным субъективных и объективных методов исследования слуха. Т.В.Золотова, Е.А.Грезина и соавт. // Современные проблемы физиологии и патологии слуха. Сб.: Материалы 1-го Национального конгресса аудиологов. -Суздаль, 2004.,- с. 83.

4. Структурная характеристика сенсоневральной тугоухости по материалам ЛОР- клиники. Т.В. Золотова, Е.А. Костенко, И.Э. Грезина, И. В. Луговская // Матер. 4-й сессии Рост. гос. мед. унив.: Сб.: трудов. - Ростов н/Д., 2004. - с. 355-356.

5. Новые подходы к лечению сенсоневральной тугоухости. Костенко Е.А, Грезина И. Э. // Российская ринология. - 2004. - № 1 (8). - С. 54-56.

6. Некоторые этиопатогенетические аспекты сенсоневральной тугоухости. Т. В. Золотова, Т. П. Клюшник, И. Э. Гребенюк, 3. В. Сарманова // Проблемы нейрокибернетики. Сб.: материалы 14-ой Международной конференции по нейрокибернетики, посвященной 60-летию Победы советского народа в ВОВ и 90-летию Рост, госуд. унив. - Ростов-на-Дону, 2005. - Т. 2. - с. 285289.

7. Изучение уровня антител к фактору роста нервов и активности нейтрофиль-ной эластазы в крови больных с сенсоневральной тугоухостью. И. Э. Гребенюк И Российская ринология. - 2005. - № 1 (14). - с. 53-57.

8. Некоторые иммунологические аспекты сенсоневральной тугоухости. Т. В. Золотова, И. Э. Гребенюк // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. Сб.: трудов. - Ростов-на-Дону. - 2005. - с. 86 - 88.

9. Прогнозирование течения сенсоневральной тугоухости. А. Г. Волков, Т. В. Золотова, И. Э. Гребенюк // Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии. Сб.: Матер. IV общеросс. ежегодной конф. ото-ринол. - Москва. -9-10 ноября, 2005. - с. 128-129.

10. Роль системы иммунитета в патогенезе сенсоневральной тугоухости. Т. В. Золотова, А. Г. Волков, Т. П. Клюшник, И. Э. Гребенюк, 3. В. Сарманова// Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой. Сб.: Матер. Научно-практической конф. с международным участием. - Суздаль. - 28 февраля-1 марта, 2006. - с. 82.

11. Изучение патогенеза сенсоневральной тугоухости. И. Э. Гребенюк. Российская оториноларингология. - 2007. - № 1 (27)- С. 44-49.

12. Способ прогнозирования течения сенсоневральной тугоухости. Т. В. Золотова, А. Г. Волков, И. Э. Гребенюк // Патент РФ на изобретение №2281509 заявка №2005117593 приоритет от 07.06.05. - Опубл. 10.08.06. Бюл.№22.

Список сокращений

ААТ - аутоантитела

ААТ к ФРН - аутоантитела к фактору роста нервов

Альфа-1ПИ - альфа - 1 протеиназный ингибитор

КСВП - коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

ЛЭ - лейкоцитарная эластаза

СНТ - сенсоневральная тугоухость

ФРН - фактор роста нервов

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 56. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность темы

Сенсоневральная тугоухость (СНГ) относится к трудно разрешимым проблемам, актуальность которых сохраняете* в течение многих десятилетий. Широкая распространенность поражений органа слуха а современных условиях обусловлена многообразием неблагоприятных факторов, приводящих к тугоухости и глухоте (Загорянская М. Е- с соавт,, 2003),

Малая эффективность лечения, отсутствие надежных способов профилактики потерн слуха, недостаточные знания о патогенезе нарушении зву-ковосприятия определяют актуальность научных исследований в данном направлении (Загорянская М.Е. с соавт, 2006; Крюков Л.И., Петухова II- А„ 2006; Кунельекая Н.Л. с соавт., 2006; Пальчун В.Т., 2006; Панкова В. Б., 2006, Таварткнладзе Г. А., 2006),

СНТ является симптоматическим определением и нередко основывается на единственном признаке - тугоухость, выносимом в диагноз (Гофман B.P.t Говорун М И., 2003). В то же время многообразие этнологических факторов свидетельствует о неоднородности в структуре СНТ (Онэнова М- А,, 1990; Золотова Т. B,t 2004).

Роль и значение аутоиммунных механизмов в происхождении тугоухости, хотя и остаются до сих пор предметом дискуссий, получают все больше подтверждений (ScJirijver I. с\ al„ 2006; Walthagen М. el al., 2006). У любого здорового человека ежедневно синтезируется по несколько грамм аутоанти-тел, способных избирательно и обратимо взаимодействовать с антигенами самых разных клеток, модулируя их актн&ность (Одннак М.М., Пытан Н.В-, 2005). Естественные аутоантнтела (ААТ) - это регуляторные молекулы* также необходимые нашему организму, как гормоны н ненромеднаторы (Ломакин М.С., 2005), В отличие от нейромеднаторов, регулирующих синалтнче-ские процессы длительностью порядка миллисекунд» и гормонов, регулирующих процессы, имеющие длительность ми куш-часы, аутоантнтела регулируют более медленные физиологические процессы (длительностью часыдни), В частности, естественные нейротролные аугоантитела, взаимодействуя с антигенами нервных клеток, регулируют долговременные взаимоотношения нервной и иммунной систем (Полетаев В.Б.+ 2002). Патология возникает не в результате продукции естественных ААТ как таковых, а в тех ситуациях, когда таких молекул-регуляторов синтезируется слишком много или слишком мало.

В немногочисленных публикациях приводятся данные экспериментальных н клинических исследовании, свидетельствующих в пользу аутоиммунного генеза некоторых форм СНГ (Гюллннг Э- В,т J 971; Золото ва Т. В. 1986; Прнходько Н. А„ 1993; Elies W„ 1983; Arnold W. et aL, 1985; Bouman H. et al. 2000). Особый интерес в настоящее время проявляется к исследованию системы фактора роста нервов (ФРН), одного из нсйротрофнческих факторов, в связи с его исключительной ролью в развитии нервной системы и регенерации аксонов после их повреждения (Исанбасв Ч, И„ 1993; Клюшки к Т П., 1997; Чекалина Н. Д., 1997; Мягких М. В- и соагг., 1998; Переседова А. В., 1999), Большинство этих исследователей расматривают нарастание уровня аут о антнтел к фактору роста нервов как проявление аутоиммунного процесса с агрессией против нервной ткани, отмечая прямую зависимость между высоким уровнем аутоалтитсл и выраженностью, остротой И недоброкачественностью клинических признаков заболевания. Учитывая, что морфологическим субстратом СНТ являются нарушения в слуховом анализаторе, подобные механизмы в нем не исключаются.

Неясность этиологии и патогенеза СНТ, отсутствие достаточных сведений по иммунологическим исследованиям, отсутствие прогностических критериев и адекватной патогенетической терапии тугоухости делают эту тему актуальной в теоретическом и в практическом отношении и свидетельствуют о необходимости дальнейшей разработки данного вопроса.

Цель исследовании

Изучить некоторые аспекты патогенеза сенсоневральной тугоухости с определением участия аутоиммунного компонента против фактора роста нервов и изменения активности лейкошгграной эластазы и ей ингибитора в плазме крови больных.

Задачи н сел сд о н а к 11 н

I. Определить уровень ААТ к ФРН, а также активность лейкоцитарной эластазы и ее ингибитора - альфа-1 протеиназного ингибитора у больных с снт.

2- Выявить особен!loeni изменения синтеза ААТ к ФРН, активности лейкоцитарной эластазы и альфа-] протенназного ингибитора у больных с СНТ, имеющей стабильное течение.

3. Выявить особенности изменения синтеза ААТ к ФРН, активности лейкоцитарной эластазы и альфа-1 протенназного ингибитора у больных с СНТ, имеющей медленно прогрессирующее течение.

4. Выявить особенности изменения синтеза ААТ к ФРН, активности лейкоцитарной эластазы и альфа-1 протенназного ингибитора у больных с СНТ, имеющей быстро прогрессирующее течение.

5- Изучить у больных с СНТ взаимосвязь уровней ААТ к ФРН. активности лейкоцитарной эластазы и альфа-1 протенназного ингибитора с клиническими особенностями заболевания.

Научная новизна исследования

Впервые выявлено наличие аутоиммунного компонента к ФРН у больных с хронической СНТ, изменение активности лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и се специфического ингибитора в сыворотке крови больных, а также зависимость этих показателей от степени, длительности и формы прогресси-ровання тугоухости.

Впервые среди больных с СНТ, длительностью более I года, были выделены различные иммунологические типы в зависимости от выраженности активации специфического (по уровню ДАТ к ФРН) и неспецифического (по активности ЛЭ и альфа-1 протеиназного ингибитора) иммунитета. Изучена взаимосвязь между формой прогрессировали» тугоухости и сложившимся иммунологическим типом. Новизна результатов исследования подтверждена патентом РФ на изобретение X? 2282509 «Способ прогнозировании течении сенсоиевральной тугоухости» (2006),

Впервые в работе представлена патогенетическая значимость изменений плазменной активности уровня ЛАТ к ФРН, активности лейкоцитарной эластазы, альфа-1 протеина} но го ингибитора для развития СНТ. В работе доказано, что наибольшей прогностической значимостью для определения риска развития быстро или медленно прогрессирующей формы тугоухости, стабилизации потерн слуха обладает содержание ДАТ к ФРН в крови

На основании уровня указанных диагностических и прогностических показателей появилась возможность разработки дифференцированного подхода к лечению различных форм (по прогресснрованню) тугоухости.

Практическая значимость и реализация результатов работы

Предложен значимый для практического здравоохранения способ прогнозирования течения СНТ по плазменной активности уровня аутоантнтел к фактору роста нервов» активности лейкоцитарной зластазы, альфа-1 протеи-иазного ингибитора, что позволило внедрить результаты исследования в работу ЛОР учреждении. Доказано, что наибольшей прогностической значимостью для определения риска развития быстро или медленно прогрессирующей формы тугоухости, стабилизации потерн слуха обладает содержание ААТ к ФРН в крови,

Разработанные схемы развития СНТ при различных иммунологических типах могут явиться основой для разработок протоколов обоснованною назначения лечения с воздействием на различные звенья патогенеза больным с патологией слухового анализатора. Выделение условных иммунологических типов с различным течением заболевания может стать обоснованием терапевтического, стабилизирующего слуховую функцию, лечения при прогрессирующих формах СНТ и слухосохраняющего при стабильной форме, а также обоснованием необходимости диспансерного наблюдения этой группы больных.

Наши разработки по диагностике различных иммунологических типов СНТ с прогнозированием течения заболевания на основе применения методики оценки аутоиммунного компонента к ФРН и активности лейкоцитарной эластазы н альфа-1 протенназного ингибитора способствуют определению клинических особенностей СНТ. что используется лечебными учреждениями г. Ростова-на-Дону и Ростовской области. Данные практические разработки внедрены в работу I ЛОР отделения МЛПУЗ №1 им. Н А,Семашко г.Ростова-на-Дону, ГУЗ Ростовской Областной клинической больницы, ГУЗ Областного консультативно-диагностического центра.

Основные положения диссертационной работы доложены if обсуждены на заседаниях кафедры болезней уха, горла и носа ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению к социальному развитию РФ», на научно-практнческнх конференциях студентов и молодых учёных Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2002, 2003, 2004), на заседаниях Ростовского отделения Российского общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону. 2005. 2006, 2007); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы ауднологни, сурдологин и слухопротезирования» (1-2 октября 2003г., п. Репино); на I национальном конгрессе аудиологов и 5-м Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (8-10 июня 2004г., Суздаль).

Результаты исследования включены в лекционный курс и используются на практических занятиях со студентами н слушателями Факультета повышения квалификации и первичной подготовки специалистов ГОУ ВПО

Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

По материалам выполненного исследования опубликовано 12 печатных работ, из них 3 - в центральной печати, получен патент РФ на изобретение № 2282509 «Способ прогнозирования течения еснсоневральной тугоухости» (2006).

Положении, вы нос и мыс на защиту

1. Нарушению функции структур слухового анализатора при СНТ способствуют изменения в плазме крови уровня ААТ к ФРИ, активности ЛЭ и её альфа-1 протеиназного ингибитора.

2. Форма прогрессировать тугоухости определяется степенью активации аутоиммунного компонента к ФРН, что целесообразно учитывать при прогнозировании течения СНТ.

II

126 ВЫВОДЫ

1. Уровень ААТ к ФРН в плазме кровн больных с хронической СНТ в среднем по группе (без учёта формы прогрссснровання) ниже, чем у здоровых обследуемых на 9Д% (р<0.05), активность ЛЭ - выше на 20,5% (р<0,05), показатель альфа!-ПИ соответствует контролю, что в совокупности является патогенетически значимым для развития и течения СНТ.

2. Стабильная форма СНТ сопряжена с продукцией ААТ к ФРН в пределах нормальных величин при повышении активности ЛЭ плазмы кровн без адекватного ограничения протсолиза за счет альфа-1 ПИ.

3. Активация аутоиммунного механизма против ФРН с повышением продукции ААТ к ФРН, повышение активности ЛЭ с тенденцией к ограничению протеолиза за счет альфа-1 ПИ крови способствует развитию медленно прогрессирующей СНТ,

4. Быстрое прогрессировать СНТ сопряжено со снижением уровня ААТ к ФРН в плазме крови прн повышении активности ЛЭ и истощением альфа-1 ПИ кровн.

5. Форма прогрессировать СНТ (стабильная, медленно прогрессирующая, быстропрогрсссирующая) коррелирует с выраженностью активации аутоиммунного компонента (по показателю содержания ААТ) к ФРН x^iwn

6. У больных с хронической СНТ порог слуха прн высоких (Ш-IV) степенях тугоухости коррелирует с уровнем ААТ к ФРН (обратная связь), а также активностью ЛЭ и протеиназного ингибитора (прямая связь).

7. У больных с хронической СНТ с давностью заболевания более 10 лет отмечается тенденция к постепенному повышению показателей уровней ААТ к ФРН, активности ЛЭ и протеиназного ингибитора по мере нарастания длительности процесса.

П РАСТИЧЕСКНЕ РЕКОМ ЕНДАЦИ И

1 - В клинической практике у больных с хронической СНТ целесообразно использовать определение плазменного уровня ААТ к ФРН, активности ЛЭ, альфз-1 ПИ с последующей оценкой изменений в качестве дополнительного прогностического критерия течения патологического процесса.

2. Для прогноза формы прогресснрования СНТ у больных необходимо оценить риск развития стабильного (! балл), медленно прогрессирующего (2 балла) и быстро прогрессирующего (3 балла) течения заболевания по формуле,

ТсчПр =0,003*х-0,047*у-0,399*;г+2,985, гас

ТечПр - течение процесса (прогресскрогакия), х - активность лейкоцитарной млаепша к сыворотке кропи н нмоль'мнн.мл у - активность атьфа-1 протгеивазного ИИГЖбнтора я сыворотке кропи [Ь'мнн мл 7. - уровень иутоадтггел к фактору роста нервов is сы№0ротке кроив в сд оит.пл.

3. Результаты оценки уровня ААТ к ФРН, активности ЛЭ, альфа-1 протеи-назного ингибитора в крови больных с хронической СНТ могут явиться обоснованием для выбора средств лечения н способов реабилитации.

4. Полученные изменения уровня ААТ к ФРН у больных с хронической СНТ обосновывают направления дальнейших разработок новых способов лечения тугоухости на основе применения иейротрофннов.

128

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В немногочисленных публикациях в последние годы приводятся данные экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующих в пользу значимости аутоиммунного компонента прн развитии сенсоневраль-ной тугоухости (СНТ) (Решетников Н.Н., 1992; Сагаловнч Б, М., Пальчун В.Т.+ 1999; Лазарева Л, А., 2000; Золотова Т В., 2004; Yoo Т et al., 1987; Bovo R ct al., 2006). Рецегггорный аппарат слухового анализатора относится к забарьерным органам, однако возникновение неадекватной проницаемости гемато э н це фал кчсс ко го и гс-матолабнрннтного барьеров может способствовать проникновению нейроспецифических белков в кровь (Reddy М. et al., 2005; Tan J. ei al., 2006), Утрата иммунной толерантности к белковым компонентам нервных волокон влечет за собой аутоиммунную реакцию (Mora R. et al., 2005), Термины "нейроспсцнфнческне белки11 и 1'нейроспецнфическне антигены" стали тождественны (Штарк М.Б., 1989). Нало полагать, локализованный в лабиринте иммунный процесс, длительная аутоагрессня могут способствовать постепенному снижению функциональной активности рецеп-торного аппарата, волокон слухового нерва, нх деструкции.

Исход патологического процесса в значительной мере определяется пластичностью нервной ткани, которая опосредуется нейтрофннамн (Lazarovici P. et а!. 2006). Наиболее изученный представитель иейтрофинов -фактор роста нервов, способствующий регенерации нервной ткани при её повреждении (Гомазков О.А., 2002). Одной из возможных причин прогрессиро-вания СНТ может стать инактивация иейтрофинов вследствие аутоиммунной агрессин против ростовых факторов через поврежденный ГЛБ.

Связь между развитием СНТ и продукцией ААТ к естественным антигенам, хотя и обнаружена рядом исследователей (Gloddek В ei al,, 2002; Garcia-BerrocaJ J. el al., 2005; Kamody C. ct al., 2005), но основные закономерности, объясняющие роль аутоиммунных механизмов в развитии определенных клинических особенностей СНТ, еще не выявлены, В связи с этим, а нашем исследовании мы попытались выяснить, не опосредован ли механизм повреждения слуховых рецепторов аутоиммунной агрессией против ФРН, и какие механи змы способствуют этому?

Исследование было проведено на 62 больных с СНТ, находившихся на обследовании в ЛОР клинике Ростовского государственного медицинского университета. Длительность СНТ у больных основной клинической группы колебалась от ] года до 25 лет. Всем больным проводили комплексное ау-диологическое обследование: акуметрию, тональную пороговую и надпоро-говую ауднометрию, речевую аудиометрню, оценнвали пороги слышимости в ультразвуковом и расширенном диапазонах частот, коротколатентные слуховые вызванные потенциалы. I степень тугоухости была обнаружена у 46,8% больных, II - у 29% человек и III-IV степень тугоухостн имела место у 24,2% пациентов. В зависимости от прогресснрования заболевания выделяли три подгруппы больных: со стабильной формой заболевания (24,2%), а также с медленно- и быстропрогрсссирующей тугоухостью (33,9% и 41,9%. соответственно). Контрольную группу составили практически здоровые добровольцы, не имеющие нарушений слуха

Биохимнческие исследования сыворотки крови больных с СНТ производили в лаборатории молекулярной биохимии Научного Центра психического здоровья РАМН (зав. - д.м.н. Т.П. Клюшник). Активность лейкоцитарной эластазы определяли как показатель дегрануляцнонной активности ней-трофнлов энигматическим методом, функциональную активность альфа- 1ПИ в сыворотке кровн оценивали по степени ингибировання трипсина исследуемой сывороткой, Для определения уровня аутоантнтел к ФРН в кровн был использован твердофазный иммуноферментный анализ,

В результате проведенного исследования было установлено, что у больных с СНГ (в среднем по группе) уровень ААТ к ФРН был ниже на 9,2% (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе, а активность ЛЭ - на 20,5% (р<0,05) выше. Средний уровень активности al-ПИ достоверно не отличался от контрольных значений (р>0,05),

Лейкоцитарная эластаза является чувствительным и мощным медиатором распала соединительной ткани, обеспечивающим деградацию нескольких макромолекудярных составляющих ГЛБ (Chua F. ei al„ 2006), Этот энзим приводит к деградации не только элементов соединительной ткани - эластина, коллагена, но и факторов свертывания, эндотелия капилляров мозга, миелнповых оболочек (Filch P. et al., 2006). Установленное увеличение активности ЛЭ кровн у больных с СНТ могло способствовать выраженному повышению проницаемости ГЛБ. Кроме того, ряд авторов отмечают прямое деструктивное действие ЛЭ на клеточные элементы, поскольку' эластаза способна разъединять, повреждать и активировать апоптнческие процессы в клетках (Yang J. et at., 1996: Bless N. el al,, 1997; Miura T. et al,, 2005). Следовательно, значительное увеличение активности ЛЭ у больных с СНТ может способствовать кроме изменения проницаемости ГЭБ и ГЛБ еще и непосредственному цнтотоксическому действию на слуховые рецепторы.

Активность эластазы могут ограничить ее специфические ингибиторы, к которым относят а)-ПИ (Chughtai В. cl al,, 2004), Отсутствие различий средних значений активное™ ингибитора, определенных нами, в клинической основной и контрольной группах свидетельствовало о недостаточной выраженности антнпротеолнтического потенциала крови у больных с СНТ,

Что может привлечь лейкоциты к компонентам внутреннего уха н вызвать их местную легрануляиню? Адгезии лейкоцитов на эндотел нал иных клетках в мнкроцнрхуляторном русле слуховой системы с наследующей де-грануляцней могуг способствовать фокальные ишемическне процессы (Maiinvalid D. et al., 2006) . Сосудистые заболевания часто сопровождают СНТ (Berrettini S. et al., 1998). Как известно, нейтрофильные гранулоцнты быстро появляются в зоне ишемии с последующей нх эмиграцией в поврежденные ткани (Siren A. et al., 1993). Если у больного имеет место длительная ишемия в нейродннамических системах, например, прн артериальной ги-пернтоиин, то это может вызвать активацию внутри клеточных молекул адгезии (intercellular adhesion molecule (ICAM) на эндотелиальных клетках и пернваскулярное накопление лейкоцитов в нервной ткани (Banati R, et aL, 1996).

Способность ЛЭ производить протеолитнческое расщепление эластн-новых н коллагеновых волокон базальной сосудистой мембраны, основного вещества соединительной ткани определяет ее непосредственное участие в увеличении проницаемости ГЛБ и деструкции сенсорного эпителия и нервных волокон слухового нерва (Wcmeck A. et aL, 2004).

Зашита мозга в первую очередь обеспечивается наличием гематоэнце-фаднческого барьера - особым строением капилляров с отсутствием фенестр н плотными конIактами (tight junctions) между образующими сосудистую стенку эндотелноцитами, а также присутствием перикаиилляриой глии (Ма-лашнхня Ю.А. с соавт., 1999). Эта организация капиллярной сети мозга изолирует его от действия клеточной и гуморальной системы иммунитета (Ломакин М.С, с соавт,, 1990), Снижение резистентности ГЛБ создает условия для выхода нсйроспсцнфических белков в кровоток и стимуляции аутоиммунного ответа к чабарьерным антигенам (Ruckensiein М., 2004), что может повлечь за собой развитие аутоиммунного поражения, усугубляющего биохимические и структурные изменения при тугоухости (Cate W. et al., 2005; Hashimoto S. et al., 2005) (рнс.1). Установленное в работе снижение ААТ к ФРН при СНТ могло свидетельствовать об нх нзрасходываннн вследствие связывания с соответствующим антигеном.

В середине прошлого столетня Питер Медавар выдвинул положение об "иммунной привилегированности мозга" - защите мозга от иммунных механизмов или замедленном их действии, отличающемся от динамики периферических иммунных реакций (Medawar Р., 1952). Кроме того, считалось, что в мозге отсутствуют антнгенпрезентнруюшис клетки, способные экспрссси-ровать антигены главного комплекса гистосовместимостн (Малашихня Ю.А., 1986). Однако, общее развитие иммунохимии и, особенно, обширные исследования по нейротрансплантацин и использование этого метода в клинических целях, привели к пересмотру этих представлений. Выяснилось, что в мозге имеется внутренняя система "иммунного надзора", представленная резидентными макрофагами и микроглней, являющимися родственными И взаимно трансформирующимися типами клеток (Гусев Е.И. с соавт., 2001; Nordan R. et al., 1986; Schwanzcl-Fukuda M el al., 1992).

Кровь

ААТ к ФРН

Нарушения в протеи назно-ингнбиторной системе:

Т активности ЛЭ. I активности ПИ специфические белки *

Повышение проницаемости ГЛБ

Эндолнмфа

ФРН

Комплекс ААТ к ФРН и антигена Деструкция слухового эпителия и нервных элементов слухового анализатора

Рис.!, Влияние нарушений в лротеннаэоннгибигорной системе и ААТ к ФРН на развитие СНТ (схема).

При действии различных провоцирующих факторов мнкроглня может осуществлять функции антигенпрезентирующих клеток (Blinzinger К et al., 1968), Даже астроииты оказались способными экспрессировать антигены гистосовместнмости класса II, участвующие в запуске иммунных процессов (Pelito С. et al., I99S), Все это показало ограниченность нммунопривилегиро-ванности мозга в целом н слухового анализатора, в частности,

В поврежденных нервных клетках могут происходить драматические перестройки цнтоскелета и прекращаться экспрессия характерного нейротрансмиттерв, но ft большинстве случаев это - лишь временные реакции на повреждение с возможностью выживании, ветвления отростков и реэкспрес-енн трансмиттера нейрона (Waters С., 19%), Репаратннныс процессы при повреждении, а также пластические морфологические перестройки при действии афферентных сигналов, обогащенной среды могут происходить значительно быстрее и а значительно более широких масштабах, чем это предполагалось ранее (Хаджиева М.Х. с соавт,. 2000). Повреждению и гибели клеток противостоят- пролиферация нейронов н обширные возможности их репарации (Gusev EJ. et al,, 2003). Эти процессы могут быть усилены применением нейротрофнческих факторов.

Помимо трансмиттеров нейроны могут синтезировать неиротрофнче-ские вещества н цитокнны, которые антсроградио и ретроградно транспортируются аксонами и могут влиять на синтез, выход и эффективность действия трансмиттеров (Kim J. et al - 19%; Heese К. et al., 2006), Более того, сами онн оказывают прямое влияние на функциональную активность нейронов, имеющих соответствующие рецепторы для этих классов веществ (Steers W. ei al., 2006). Предполагается даже их особое значение для пластических преобразований в нейронах (Saito A. et al., 2005), Общая тенденция, которая становится ясной - ^то функциональное слияние нейротрансмиттерной, нейротро-фической и нейронммунной регуляции в единую систему, где нейротранс-мнттсры могут действовать как трофические вещества и иммунорегуляторы, и наоборот, нейротрофнны и цитокнны могут либо непосредственно влиять на активность нейронов, либо модулировать действие ненротранемнттеров (Lambiase A. et al., 2004). В результате один н тот же сигнал может радикально менять характер действия в зависимости от массы дополнительных влияний - пресинаптнческих воздействий, объемной передачи, параллельного действия нейротрофинов, шпаки нов и нейрогормонов, видоизменяющих функциональную связь между нейронами (Lortgados-Pedre L et al., 2004). В связи с этим, наличие ФРН как нейротрофнческого вещества важно как для нормального функционирования нейронов слуховой системы, так и в уеловнях патологии (Villoslada P. ct а|., 2004). Снижение ААТ к ФРН при СНТ, выявленное нами, предполагает вовлеченность системы этого нейротрофнна в протекание патологического процесса.

Посредником между аутоиммунным компонентом к нейротрофннам н нейронами слуховой системы прн СНТ, очевидно, выступает мнкроглия (Pelruska J el al., 2004), Хроннчсская ишемия, снижение парциального напряжения кислорода в ткани активирует мнкроглнальные клетки, приводя их в состояние готовности к фагоцитозу (Skvortsova V. et al., 2000), Активированные мнкроглнальные клетки запускают апоптические процессы в нейронах н способствуют их повреждению (Хананашвилн Я,А. с соавт,, 2001). В свою очередь, повреждение в ткани привлекает нейтрофнлы, которые накапливаются и повергаются дегрануляцни с последующим нейротокенчным действием ЛЭ (Chua F el al., 2006).

Кроме того, увеличивается местная продукция цнтокннов микроглн-альиыми элементами (Blinzingcr К et а1„ 1968), В свою очередь, цитокнны увеличивают синтез астроцнгамн нейротрофннов, в том числе и ФРН, что активирует митоз клеток микроглнн и видоизменяет их поверхность для антигенной экспрессии, усиливая зависимую от антител опосредованную клетками цнтотокснчность (Kawamoto К, el al., 2004). Возбужденная цнтокинамн астроглня усиливает синтез продуктов окендаитного стресса (Tomita М. et al., 1994). Таким образом, ГЭБ и ГЛБ повреждаются при хронической ишемии не только за счет дисфункции эндотелия н изменения сосудистой проницаемости, но и за счет глиальнон дисфункции,

В связи со значимостью изучаемых лабораторных показателей для оценки прогрессирования СНТ было проведено условное разделение больных на 3 подгруппы в соответствии с выраженностью аутоиммунного компонента, определяемого по уровню аутоантител к ФРН 1-ю подгруппу составили 20 больных (32,2%), у которых уровень аутоантнтел к ФРН не отличался от контроля Во 2-ю подгруппу вошли 27 больных (43,5%), уровень аутоантнтел у которых был кнзким. 3-ю подгруппу составили 15 больных

24,2%) с высоким уровнем аутоантнтел к ФРН. При этом, в 1-й подгруппе активность ЛЭ в крови была повышенной при значительной вариабельности активности альфа-1 ПИ. Во 2-й подгруппе больных с СНТ активность ЛЭ была также повышенной при отсутствии возрастания активности протеина:*-ног о ингибитора. В 3-й подгруппе выраженная активность ЛЭ наблюдалась наряду' с тенденцией к повышению ингиб]ггорного потенциала крови, что являлось адекватной реакцией на повышение протеолитнческой активности крови.

В проведенном исследовании сделана попытка оценки этнопатогенети-ческой значимости изменений изучаемых лабораторных показателей у больных с СНТ условно выделенными нами разными иммунологическими типами. Пернваскулярное накопление лейкоцитов в нервной ткани, повышение их дегрануляиионной активности посредством повышения активности ЛЭ и недостаточном ограничении протеолиза альфа-1 ПИ могло способствовать повышению проницаемости ГЛБ, повреждающему действию цитотоксичных продуктов хронического патологического процесса на нейроэпителиальные клетки спирального органа, синапсы, нервные волокна слуховых путей и кору головного мозга. Отсутствие аутоиммунного компонента сопровождалось формированием стабильного течения СНТ. Можно предположить, «гго в ряде случаев, в частности, при ототоксической этнологии СНТ в основе деструктивного процесса в слуховой системе лежит апоптическнй путь в клетках улитки (Болотова Т.В., 2005). Активация апоптоза на уровне слуховых рецепторов. вероятно, сопровождается формированием стабильной формы СНТ.

Низкие значения ААТ к ФРН, наблюдаемые у больных с СНТ при 2-м иммунологическом типе, по-видимому, являю гея следствием постоянного потребления аутоантнтел ввиду деструктивного процесса в спиральном органе и слуховых путях.

В пользу этого предположения свидетельствовало сочетание низких значений аутоантнтел с крайне высокой активностью ЛЭ (маркера клеточной деструкции) при относительном еннженнин значения альфа-1-ПИ (неконтролнруемый протеолнз), наблюдаемое у больных с быстропрогресснрующей тугоухостью. Так, при 2-м иммунологическом типе активация аутоиммунного компонента (со снижением уровня ААТ к ФРН) при неограниченном про-теолнзе в слуховой системе создавало патогенетическую платформу лля развития быстропрогресснрующей формы СНТ.

Повышение проницаемости ГЭБ н ГЛБ, как известно, способствует проникновению нсйроспецнфическнх белков в кровь. Активизация специфического звена в центральных органах иммунной системы, проявляющаяся повышенным синтезом аутоантнтел к нейроантнгенам (ФРН), свидетельствовала об активации аутоиммунного процесса к нервной ткани у больных с СНТ и с третьим иммунологическим типом. Однако, прн 3-м иммунологическом типе активацию ЛЭ ограничивало повышение активности специфического ннгибнторного звена протеолнз* - альфа-1 ПИ. Ввиду этого, хотя в крови уровень ААТ к ФРН и повышен, но проникновение нх через ГЛБ снижено по сравнению со 2-м иммунологическим типом. В то же время, запуск мнкроглней иммунологических реакций сопровождается образованием в нервной ткани цнтокннов. Цитокнны увеличивают способность нервных элементов синтезировать колоннйетнмулнрующне факторы, что. в свою очередь. видоизменяет нх мембранную поверхность для антигенной экспрессии (Виноградова О.С., 1999).

При СНТ аутоантнтсла, поступающие с кровотоком ввиду повышения проницаемости ГЛБ, связываются с поверхностными антигенами и усиливают цмтотоксическую реакцию, приводя к гибели клеток спирального органа. Некротические процессы клеток спирального органа в большем проценте наблюдений встречаются при аутоиммунном происхождении СНТ (Золотова Т.В., 2006), Характерно, что значительная часть больных с выявленным аутоиммунным процессом имела медленно прогрессирующее течение тугоухости. Таким образом, выраженность процессов аутонммунизацин к белковым компонентам нервных элементов у больных с СНТ сочеталось с медленным развитием повреждающего действия на периферический и другое отделы слухового анализатора. Можно предположить, что аутоиммунные процессы принимали участие в формировании «фонового» повреждения структурных компонентов слухового анализатора и подготавливали клетки к деструктивному повреждению, что имело профилактическую направленность, повышая адаптационные возможности слухового анализатора в отношении дальнейшего повреждения при развитии СНТ,

Таким образом, от структуры взаимосвязи между уровнем ААТ к ФРН, активностью ЛЭ и альфа-1 ПИ зависело формирование различных форм прогрессировать СНТ, Прогностическая эффективность оценки риска развития различных форм прогрссснровання тугоухости по паттерну изменения в сыворотке крови ААТ к ФРН. активности ЛЭ и альфа-! ПИ была высокой.