Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Этиопатогенетическая роль кишечного дисбактериоза в развитии вторичного синдрома малабсорбции у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

РГ5 ОД

(■■ ' .".:/.: г - На правах рукописи

КОЛЕСНИКОВА Наталья Геннадьевна

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ШЕЕЧНОГО ДИСБА: -РЙ03А В РАЗВИТИИ ВТОРИЧНОГО СИНДРОМА ЫШБСОРБЦИИ У ДЕТЕЙ

14.СЮ.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г.Алмагы, 1996г.

Работа выполнена в Ордена Друнбы народов Научном центре педиатрии и детской хирургии.

Научные руководители: - доктор медицинских наук,

академик Академики профилактической медицины, профессор А.Оаакеев

- кандидат медицинских наук, с.н.с. К.И.Билялова

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Р.С.Идрисова

- доктор медицинских наук, профессор Л.И.Каламкарова

Ведущая организация - Алматинский Государственный

медицинский институт им. С.Д.Асфендиярова.

Защита состоится ___ 1396 года в часов

на заседании специализированного Совета ДР 09,15.01 при Научном центре педиатрии и детской хирургии НЗ РК. Адрес Научного центра педиатрии и детской хирургии НЗ РК: 480090, г.Алматы, пр.Аль-Фараби, 146.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан 1996 г.

Нченый секретарь специализированного Совета, ^^

доктор медицинских наук ' -(Ц^ Ц.Н.Ху'саинова

- 3 -

Актуальность проблем».

На современной этапе вопросы профилактики и лечения нарувений питания с проявлениями персистирувдей или хронической диареи у детей раннего возраста рассматриваются в связи с нарушениями у них гидролиза и всасывания пищевых веществ в кишечном тракте (Г.Е.Лиф-виц с соавт., 1986; Й.С.Смиян, Л.Н.Слободан, 1990; К.Иброхимов, 1988; И.Г.Мухина с соавт., 1991; ВХИзачик, 1991; Е.Й.Рославцева, 1992; И.Б.Макарова, 1992; З.Н.Редвепов, 1992).

Однако, по нашему мнении, проведенные в этом направлении исследования были выполнены без достаточного внимания к выяснении роли кишечной микрофлоры в развитии вторичного синдрома налабсорбции

свет.

Исходя из современных представлений о биологической роли ау-тохтонной микробной флоры в анатомических нишах организма человека, никак нельзя недооценивать нарушения внутреннего экологического равновесия меаду макроорганизаоы и ассоциацией сикбионтннх ник-робов в пищеварительном тракте, особенно опасного в раннем онтогенезе.

Как установлено ранее (И.Б.Блохина, В.Г.Дорофейчук, 1979; ft.fi.Баранов, Й.В.Йболенская, 1986; В.М.Красноголовец, 1989), процессы пищеварения, состояние барьерной функции слизистой кипечкика во многом зависят от микробного биоценоза кииечника. При дисбакте-риозе кишечника эти аизненно вааные биологические процессы на дровне слизистой тонкого кишечника серьезно нарушены. Воспалительные изменения слизистой, нарушение процессов переваривания и вса-. сывания, снижение местного иммунитета кииечника создапт условия для лицевой сенсибилизации. В своз очередь эти состояния, способствуя возникновении и отягощению течения инфекционно-воспалительннх заболеваний, влияшт на уровень заболеваемости и детской смертности. Данная проблема имеет особуп актуальность в вхных регионах с повышенной сезонной заболеваемостыа кишечными инфекциями, яирокой распространенность!! среди детей раннего возраста нарувений питания (гипотрофии, анемии, рахита).

Вопросы зтиопатогенетической взаимосвязи кишечного дисбакте-риоза и синдрома вторичной малабсорбции и роли их в развитии, клиническом течении и исходах нарушений питания у детей раннего возраста в изложенном аспекте еще мало изучены, хотя имеется достаточно предпосылок в серьезной значимости упомянутых звеньев, как взаимно пстенцирувцих факторов в слоаной цепи патогенеза нарувений

питания у детей.

Цель исследования.

Эстановить патогенетическую роль дисбактериоза киаечника в формировании ВСН и обосновать принципы дието-медикаментозной терапии, направленной на восстановление пищеварительной функции кишечника, норм ализацив кивечного биоценоза и уровня секреторных иммуноглобулинов в копрофильтратах.

Задачи исследования.

1. Определить значимые факторы риска развития и структуру ВОН й детей раннего возраста с нарушениями питания в условиях Казахстана.

.2. Изучить особенности гидролитической и всасывавшей функции тонкцго кишечника при клинических вариантах ВСМ.

3. Исследовать основные звенья местного иммунитета слизистой кишечника - состав кишечной микрофлоры и систему секреторного иммуноглобулина А на фоне комплексного дието-ыедикааентозного лечения.

4'. Дать патогенетическое обоснование диетотерапии, направленной на коррекцию нарушенных механизмов гидролиза,, всасывания и восстановление биоценоза кишечника.

Научная новизна.

Впервыг в условиях Республики Казахстан изучена структура ВСК у детей раннего возраста с нарушением питания.

Впервые на основе комплексного микробиологического и иммунологического исследования установлено ведущее значение килечного дисбактериоза в формировании ВСЯ у детей раннего возраста с нарушениями питания. При этом установлено, что в структуре ВСМ нарушение гидролиза углеводов - лактазная недостаточность встречается в 30,2У., синдром целиакии в 37,4%, непереносимость белка коровьего волока в 12,42.

Выявлена прямая зависимость меаду повышением концентрации сывороточных иммуноглобулинов и секреторного 1вЯ в койрофильтратах и тяяестьв кииечного дисбактериоза. .

Эстановлено, что дисбактериоз кийечнмка характеризуется дефицитом бифидобактерий в сочетании с повышенной колонизацией услоз-на-патогенннх микроорганизмов, из которых наиболее значительными являлись зиерихии со сниженными ферментативными свойствами, в том числе гемолизирущие.

Обосновано вклвчение в комплекс терапевтических мероприятий

дифференцированных рационов питания с вклвчением ацидофильных смесей с защитники свойствами, способствувщих нормализации состава кииечной микрофлоры.

Практическая значимость.

Установленные причинно-следственные отношения кишечного дис-бактериоза и ВСМ д детей раннего возраста обосновывапт необходимость введения в их диетический рацион продуктов лечебного питания, нормализирующих кииечнув микрофлору и тем самым способствующих восстановлении процессов пищеварения и всасывания в тонком кишечнике.

Разработанные дифференциально-диагностические таблицы позволяют провести предварительную диагностику различных форм ВСМ. Данные таблицы приемлемы и в условиях сельского здравоохранения, при отсутствии возможности использования лабораторных методов диагностики.

Внедрение в практику.

Разработанные методы диагностики и диетотерапии- используатся в гастроэнтерологическом отделении НЦ педиатрии и детской хирургии Минздрава РК, в отделении киаечных инфекций 1-й Детской инфекционной больницы г.Йлматы, в Областной детской больнице г.Талдыкорга-на, в. Нчастковой больнице станции Ззынагач Куртинского района йл-матинской области, в ЦРБ Иахамбетского района йтырауской области.

Материалы диссертации вклвчены в методические рекомендации "Дифференцированные рационы питания для детей раннего возраста при вторичных синдромах малабсорбции", Йлыа-Йта, 1990г. "Организация лечебного питания больных с ВСМ в условиях стационара" йлыатн, 1993г.

Основные полокения диссертации доловены : на научно-практических конференциях НЦ педиатрии и детской хирурги* Минздрава РК 1990-1995гг., на Республиканской научно-практической конференции "Проблемы здоровья детей", г.Йлматы, 1995г., на заседании Общества детских врачей г.Йлматы, 1991г., на I съезде детских врачей Туркмении, 1991г.

Разработанная схема обследования и методы диетического лечения больных раннего возраста с синдромом малабсорбции и длительными диареями могут быть внедрены в детских поликлиниках, гастроэнтерологических отделениях и отделениях кипечннх инфекций детских стационаров.

- 8 - •

Основное положения, выносимые на заяиту.

$.9 детей раннего возраста при вторичном синдроме малабссрб-ции наруэения микрофлора кииечнлка обнарумвавтся в 100% случаев, с четкой корреляцией степени дисбактериоза-и выраяенности ВСМ, что позволяет считать дисбактериоз кивечника основным звеном в зтиопа-тогенезе ВСИ,

2. При ВСИ у детей раннего возраста существует прямая зависимость между повыиеннни уровнем иммуноглобулинов в копрофильтратах и тяаестьв кишечного дисбактериоза.

3. Лечение де.тей раннего возраста с ВСМ наряду с применением индивидуальных диет с целевым набором продуктов, исключавших или ограничивающих непереносимый пищевой фактор, должно быть направлено на нормализации-кишечной микрофлоры и местного иммунитета кивечника.

Объем и структура исследования.

Работа йзлоаена на страницах- машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсундения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, вклачаввего литературу на русском и иностранном языках. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами»

садЕРжаниЕ рйботн,

. Объем и методы исследования.

Работа проводилась в Отделении детского питания Ордена Друмбы народов Научного центра педиатрии и.детской хирургии Нинздрава РК.

Под наблюдением находилось 211 детей в возрасте от 5 месяцев до 3-х лет, поступивших на лечение в клинику в связи с длительной диареей и гипотрофией.

Из 211 детей, наблюдавшихся в стационаре, 94 были в возрасте до года, 117 от года до 3-х лет. Распределение больных детей в зависимости от возраста и клинических вариантов ВСМ представлено в таблице 1.

В катамнезе проведено наблюдение за состоянием" здоровья 58 больных ВСМ, из них с лактазной недостаточностью (ЛН) -б детей, синдромом целиакии С СЦ3 - 40, с непереносимостью белка коровьего молока (НБШ - 12. Длительность наблюдения за больными с ПН и НБКМ - 6 месяцев, с СЦ - 3 года.

При поступлении больного выяснялся анамнез, в которой особое внимание уделялось: наличии у родителей и ближайших родственников хронических заболеваний 8КТ, наследственных заболеваний, непереносимости продуктов питания, течению беременности и родов, продолви-тельности грудного вскармливания, срокам введения молочного докор-ма, глитен-содернацих продуктов, темпам физического развития ре-

Таблица I,

Распределение больных по возрасту и характеру синдрома иалабсорбции.

Возраст детей Клинические варианты ВСМ

лактазная недостаточность синдром целиакии непереносимость белков коровьего молока Всего

до 1 года 54 19 21 94

от 1 до 3 лет 52 60 5 117

ИТОГО 105 79 26 211

бенка, характеру начала заболевания, наличии в дебите острой кишечной инфекции, динамике симптомов заболевания в зависимости от применяемого лечения и диеты.

В период наблидения учитывалось: состояние детей, аппетит, наличие срыгивания или рвоты, характер и частота стула, состояние кожных покровов и подкоано-жирсвой клетчатки, тургор тканей. Проводилось еведневное взвешивание, ежемесячное измерение роста.

Всем детям проводилось обцеклиническое обследование: общие анализы крови и мочи, копрограмма с определением рН, бакпосев кала, биохимический анализ крови, определение иммуноглобулинов А.Н.Б. Всем детям проведено ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Эзофагогастродуоденоеинос-копия с прицельной биопсией тощей кишки проводилась в эндоскопическом отделении (к.м.н. В.Д.Дэмиев) эндоскопами ОСР и ИРР-Ю фирмы ОПтриэ (Япония) по методике Г.Б.Геринана (1979).

Кроме того, применены специальные методы исследования, йб-

- в -

сорбционная и гидролитическая способность тонкого килечника определялась постановкой нагрузочных проб с моносахаридами, ди- и полисахаридами. Для нагрузок применялись: глвкоза, сахароза, фруктоза, крахмал, мальтоза. Определение концентрации Сахаров в крови проводилось ортотолуидиновым методом. Нагрузка углеводов проводилась из расчета 1 г на кг масса тела. Непереносимость и нарушение всасывания дисахарида регистрировались при подъеме гликемической кривой менее 20 нг У. от исходного уровня, а также при появлении метеоризма и диареи в течении суток после нагрузки.

Состояние кишечного биоценоза у больных с синдромом малаб-сорбции определялось по методике Р.В.Зпштейн-Литвак, О.Л.Вилыаанс-кой (1977). Исследование кала на дисбактериоз выполнены в Клинико-диагностической лаборатории НЦ педиатрии и детской хирургии Минздрава РК (зав.лабораторией, к.м.н. К.И.Билялова).

Концентрация иммуноглобулинов в копрофильтратах определялась по методике Нанчини с соавт,(1965) в модификации Д.В.Стефани (13?5) реакцией радиальной имнунодиффузии в геле с применением мо-носпецкфических антисывороток, 3 и Н-тяяелым цепям иммуноглобулинов и SC-Фрагыенту секреторного иммуноглобулина А (производство НИИ вакцин и сывороток им.И Л!,Мечникова), а такае соответствующих стандартов сывороточных иммуноглобулинов и секреторного иммуноглобулина ft (очиценный молозивный Igfl с концентрацией белка 1 мг/мл).

Полученные результаты обработаны методой вариационной статистики (Л.С.Каминский, 1964), вычислялись значение t, п с использованием констант {¿олдзнгауэра (Е.В.Концевичэте-Зрингекз, 1964), по таблице Стъвдента определялись степзнь достоверности изменений.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЯЬЫНХ С РАЗЛИЧНЫМ ФОРИАНИ ОСН.

Наиболее значительными факторами риска развития ВСЯ у детей определены: перенесенные клвечные инфекции (80,7/0, повторные необоснованные курсы антибактериальной терапии (19,3/0, ранний перевод на нерациональное искусственное вскармливание (70/0. Наследственная отягоценность у детей, как фактор риска, вероятно, имеет потенцирующее значение.

Для дактазной недостаточности (ЯН) было характерно сочетание-выраженного диарейного синдрома "бродильного" типа при нетяжелом обцеа состоянии и относительно сохрайенном нутритивном статусе. Так, у всех детей этой группы были частый стул до 15-20 раз в сутки, водянистый, "трескучий", плохо переваренный, с кислым запахом.

9 652 больных диарея сопровоадалась метеоризмом. В 352 случаев выявлены срыгивания или рвота. Почти все дети (92,32) имели дефицит массы тела, причем преобладали больные с гипотрофией I и II степени.

При копрологическом исследовании характерной была кислая ре-а*1ия кала (рН 5,0 и выше), незначительная стеаторея, признаки воспалительных изменений отмечены у 572 больных.

Клиническая картина синдрома целмакии (СЦ) характеризовалась большим полиморфизмом проявлений. К моменту обследования 822 больных были в периоде манифестных клинических проявлений, поступали в клинику в тяжелом и крайне-тяжелом состоянии, обусловленном нарушениями нутритивного статуса: резким отставанием в весе (1002) и росте (712), сниаением тургора тканей (982), симптомами гиповитаминоза А и группы В - 732, атрофией проксимальной группы мышц (942), гипопоотеинемическики отеками (272), анемией (582), рахитом II-III степени (?['/.). У 53л больных потери в массе тела соответствовал:; глубокой степени дистрофии, В 192 случаев наблюдался тотальный остеопороз, грубые костные деформации, резкая мышечная гипотония, патологические переломы, гипокальцемические судороги. 9 всех детей отмечались изменения психоэмоционального тонуса. Снине-ние аппетита отмечалось у 84У., повышение - у 162, рвота - у 2/3 пациентов. Увеличение кивота отмечено у S02 больных. Копрологичес-кие изменения характеризовались выраиенной стеатореей. признаками наруаения процэссоэ расцепления и всасывания, рН кала -6,0-7,0.

В клинической симптоматике непереносимости белка коровьего молока (НБКН) превалирующим, стабильным'симптомом оказался метеоризм ( у всех детей), диарея наблюдалась у 602 детей, у остальных больных диспепсия характеризовалась переменением разяиаення и за-дернки стула. Отставание в массе тела наблюдалось в 402 случаев, причем оно соответствовало гипотрофии I и II степени, только у 122 больных была диагностирована тямелая гипотрофия III степени.

Особенностью клинического течения Н5КМ у детей перзого года визни явилось сочетание диспепсического синдрома с изменением коа-ных покровов. Так, у более половины детей-(602) наряду с диареей отмечалась склонность к опрелостям, гнейс, сухость и шелушение в области цек, папулезная сыпь на лице, туловище,U 38,82 больных в анамнезе наблюдались длительные субфебрилитеты неясного генеза. Респираторный синдром, проявляющийся затяжным ринитом, бронхитами выявлен у 55,52 детей.

Копрологическим исследованием найдено сниаение переваривающей способности кишечника. Так, почти у всех детей в кале выявлено наличие нейтрального аира, непереваренной клетчатки, крахмала, йодо-Фильные бактерии, рН 6,0-7,0.

Сходство клинических симптомов при ВСМ g детей составляет трудности для проведения дифференциальной диагностики. В этой связи ревавцее значение приобретает подробный анамнез, особенно диетический. Поэтому нами были тщательно проанализированы анамнез и клиническая симптоматика 211 детей с ВСМ по идентифицированным группам с ЛН, СЦ, НБКН. В результате была установлена частота встречаемости основных признаков и клинических симптомов в этих группах.

Так, при ЛН наиболее показательным симптомом является частый до 10 раз и более нидкий, водянистый, "бродильный", с кислым запахом стул. При СЦ - нарушения питания тяцелой степени, отставание в физическом развитии, срыгивание и рвота. При НБКН - стул перемеаа-вщийся (поносы с запорами), кроме того проявления аллергического дерматита, респираторные аллергозы. Определена значимость наиболее характерных данных анамнеза и клинических симптомов, рассчитаны величины их коэффициентов, что позволило нам разработать скринин-говые диагностические таблицы (методические рекомендации "Дифференцированные рационы питания для детей раннего возраста при вторичных синдромах малабсорбции" йлматы, 1990г.). 3 качестве первого этапа диагностики они позволяй сделать более прицельный выбор злиыинационной тактики и диетолечения. Так, по таблице для дифференциальной диагностики ЛН и СЦ при сумме коэффициентов "415" и более - наиболее вероятна лактаэная недостаточность, при сумме "-15" - целиакия. По таблице для дифференциальной диагностики ЛН и НБКН при сумме коэффициентов "+15" и более наиболее вероятна лак-тазная недостаточность, при сумме "-15" - непереносимость белка коровьего молока. Практическое значение наших дифференциально-диагностических таблиц состоит в том, что они позволяют провести предварительную диагностику клинических вариантов ВСМ без привлечения лабораторных тестов в условиях отсутствия возыоаности такого обследования. Это имеет определенное.практическое значение с учетом особенностей отдаленных сельских районов с высокой заболеваемостью и младенческой смертностью.

- 11 -

ИССЛЕДОВАНИЕ РАСЩЕПЛЕНИЯ И ВМСНВАШМ НГЛЕВОДОВ ПРИ ВСЙ Частота ВСН, найденная нами среди детей с гипотрофией, обследованных в клинике, представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Частота ВСН с наруиениями расщепления и всасывания углеводов среди детей с гипотрофией.

Всего детей с гипотрофией Вторичный синдром малабсорбции ('/.')■ х

нарушение расщепления нарушение всасывания

лактозы крахмала сахарозы глюкозы галактозы фруктозы

200 45 34 23 18 22 29

х - Сочетанная непереносимость углеводов встречается в 302 случаев. —

Наиболее низкие гликемические уровни обнаружены при нагрузке лактозой при всех клинических формах ВСН. При этом прирост гликемии у больных с ЛН через 30 минут после нагрузки составил 6 мг/£, у детей с СЦ - Э мг%, у детей с НБКН - 4 мг2, вместо 20 &г'/. и более в норме.

По.тестам толерантности к другим дисахаридам (сахароза, мальтоза) и полисахариду - крахмалу у детей с ЛН не установлена со-путствуацая малдигестия, 0 сохранности абсорбции углеводов у детей с ЛН говорят результаты нагрузочных проб к моносахаридам. Так, уровень гликемии после нагрузки глюкозой или галактозой у детей с ЛН характеризуется быстрым и значительным повышением концентрации глюкозы з крови (на 40 и 3? ыг'Л соответственно).

В группе детей с СЦ, в отличии от больных с ЛИ, нагрузочными пробами обнаружены и малдигестия и малабсорбция Сахаров. Так, уровни гликемии у больных при нагрузке моносахаридами, ди- и полисахаридами оказались очень низкими. Прирост гликемии при нагрузке глюкозой составил 11 иг'/., при нагрузке лактозой, сахарозой и мальтозой - пределах 8-9 мг£.

Исследование нагрузочных рроб у больных с НБКН показало, что кроме гиполактазии, у 207. детей встречается снижение абсорбции

глюкозы. Поэтому уровень гликемии в группе в среднем составил 18 мгЯ, что отличает детей с НБКМ от детей с СЦ, при котором наруве-ние абсорбционной функции слизистой кишечника выражены более значительно. Зги данные согласуются и с описанием слизистой тонкого кипечника при эндоскопическом исследовании больных. Установлено, что при НБКН у детей § 43,0±10,8% случаев имевт место поверхностные изменения слизистой дуоденума и только у }4±7,5У. детей обнару-аивавтся изменения атрофического характера, в то время как у детей » СЦ в большинстве случаев (62±5%) изменения , характеризувтся как атрофические, а среди детей с ЛН только у 1/3 (32±5,4/!) выявлен поверхностный дуоденит. Таким образом, сопоставление результатов углеводных нагрузок при БСИ у детей позволяет определить выразен-ность и характер синдрома малабсорбции и налдигестии углеводов, что доляно слуиить для целенаправленной диетотерапии.

ДОСЛЕДОВАНИЕ СОСТАВА ШЕЧНОИ КИКРОФЛОРН 3 БОЛЫШХ С ВСМ.

Исследования биоценоза кипечника у детей с ВСМ показало, что те или иные дисбиотические изменения выявляется у всех 211 больных. При этом они чаще носят выраненный характер, соответствуя II и III степени дисбактериоза (76,4/í). Лишь у 23,62 детей имелись незначительные изменения в виде дисбактериоза I степени. Выранен-ность изменений состава килечной микрофлоры у детей с ВСМ определяется в основном тяаестьп клинического течения заболевания. Характерный при этом является наличие в составе киаечной микрофлоры больного числа условно-патогенной флоры (НПФ), часто представленной несколькими видами и увеличением числа кишечной палочки с измененными свойствами. Часто наблвдается сниаение частоты высевае-мости и титра бифидобактерий, молочнокислых палочек. Обращает внимание. высокая частота выделения Протея. Этот микроб обнаруживается в 38% случаев, чаце в ассоциации с колибактерияии - 28,4/Í, грибами Кандида - 202, золотистым стафилококком - 0,6%. Значительно реке определятся другие представители НПФ такие, как грибы Кандида -20,2%, золотистый стафилококк - 17%, Клебсиелла - 13%.

Таким образом, нами выявлено преобладание у обследованных детей с ВСМ дисбактерйоза II-III стадии. В этиологии дисбактериозов ведущая роль принадлежит бактериям группы кишечной палочки E.Coli, Citrobacter, Hafnia и др. (43,72), Proteus (10,32), St.aureus. Candida. Более чем у половины детей перечисленные выше микроорганизмы были обнаруяены в различных ассоциациях. Чаще всего отмечалось сочетание кишечных палочек и протея (в 28,6%), кивечных пало-

чек и дрожвеподобных грибов ( в 5,22). Ассоциация 3-х и более микробов найдена в 4,52 случаев (рис.1).

РИС. 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЯИСБЯОЕРЖШВ ПО ХЯРЯКТЕРУ МИКРОБНОЙ W10PÖ

43.Т< КОЛИБЯК.

ГРИБ. 1.Г/. ПРОТЕИ. 10.34

СТЯ-М. 0.9"/.

l.zs. 2-х flCCOtl. 4.5* 3-х RCC0U.

4.2"/. КОЛ-СТАР. 5.Z/. КОЛ-ГРИБ.

КОЛ-ПРОТ. 28.84

При рассмотрении результатов исследований в зависимости от клинических форм ВСМ а детей раннего возраста получены некоторые различия в характере и глубине кишечного дисбактериоза.

Исследование состава кквечной микрофлоры у больных с ЯН. Среди больных с ЛН исследовано 106 детей. 3 всех обследованных детей (1002 случаев) выявлены различные степени дисбактироза, Количество микроорганизмов подвервено широким колебаниям. Количество энтеро-бактерий колебалось в пределах от 1(Г-1(Г кл/г, причем у большинства детей (652) отмечено среди типичных кипгечных палочек до 202 и выше лактозонегативных штаммов (Citrobacter, Serratia, Enterobacter, Hafnia, Pr.aeroginosae, Klebsiella). Гемолитический стафилококк (St.aureus) выделялся из кииечника у 262, в остальных случаях высевался эпидермальный стафилококк. В 1002 случаев выделялся энтерококк в количестве 1,0x10е кл/г. Отсутствие молочнокислых бактерий установлено у детей, у остальных 26% определен невысокий уровень лактобактерий в пределах от 10 -10^ кл/г. Бифи-

добактерии встречались в титре не выше 10 кл/г, а 20% они не обнаружены. В 50% случаев выявлен протей, грибы рода Кандида обнару-кены у 11 больных СШ). В качестве ведущего этиологического фактора' дисбактироза у детей с ЛН установлены колибактерии с измененными свойствами и протей. В 40% случаев выявлен колипротейный дис-бактериоз, в 30% - колибактерийный, стафилококковый определен у 25% больных, в 5% он обусловлен ассоциацией протея и золотистого стафилококка. Проведенные исследования показали, что у детей с ЛН jjame встречаатся дисбактериозы II степени, т.е. с количественными и качественными изменениями в составе микрофлоры двух и более представителей кииечной микрофлоры.

Исследование состава кииечной микрофлоры у больных с СЦ.

Больных с СЦ обследовано ?9. Количественный состав микрофлоры кииечника у них представлен следуищим образом: знтеробактерии высевались в iu -iCr кл/г, предстазленные E.Coli, лактозонегативными птакмами (Enterobacter, Serratia, Hafnia). Гемолитический стафилококк (St.aureus) выделялся липь в ? случаях (9%), в остальных С9Ш выделе эпидермальный стафилококк. Энтерококк был обнарувен в 100% случаев в количестве 1,0x10 кл/г. Дефицит лактобактерий установлен у 52 детей| (66%), в остальных случаях уровень лактобактерий колебался от 10 -10 кл/г.' У 51 ребенка выявлен дефицит бифи-добактерий}(65,?%), в остальных случаях бифидобактерии обнаруаены в титре 10 , Протей в титре 10f установлен у 60 ддтей (69%), грибы рода Кандида выявлены у 30 детей (34%) в титре 10 . В 55% случаев в качестве ведущего этиологического фактора дисбактериоза выступа-вт зиерихии с измененными свойствами, в остальных случаях выявлены ассоциированные формы дисбактериозов. Таким образом, при СЦ у детей кисечный дисбактериоз такае является непременным звеном в патогенетической цепи заболевания. При этом дисбактериоз II-III степени был обнарунен у 80% больных, а I стадия встречается реве и составляет 20%.

Исследование состава кииечной ыикрофлоры у больных С НБХМ.

Больных сЛ1БК^ обследовано 25. Количество энтеробактерий колебалось от 1бт10 'кл/г. Гемолитический стафилококк высевался в трех случаях (12%),- в остальных случаях выделялся эпидермальный стафилококк (88%). Энтерококк выявлен в количестве 10 -106 кл/г. В двух случаях выявлены грибы рода Кандид^ (8%). Липь в трех сл|чая^ выявлен дефицит лактобацилл, их количество колебалось от 10 -10 кл/г. Бифидобактерии обнаружим в минимальном для нормы титре 10 ,

кроме двух случаев,Протей идентифицирован у 10 детей (38,52). Исследования микрофлоры кишечника у детей с НБКН выявило изменения микробиоценоза, в основном соответствующие дисбактериозу I-II степени (23 и 777. соответственно). Среди них преобладали колипротей-ныа дисбактериозы (44%), ассоциированные формы встречались редко. Таким образом, кишечный дисбактериоз у детей с НБКН такие является неотъемлемой частьа патогенеза, но его нарушения оказались менее глубокими в отличии от других форм ВСН,

Изучение состава микрофлоры киаечника у детей с ВСН на фоне проводимого лечения показало, что в период сниаения выраженности клинических проявлений у большинства больных уменьшаются дисбакте-риологические сдвиги, однако.те или иные изменения сохраняются у 84,57. больных. Так, в ремиссии чаце, чей в период клинических проявлений, встречался эубиоз - у 34 больных (15,52) и дисбактериоз I степени - у 134 больных С63,5%i, pese выявлялись выраженные изменения состава кииечной микрофлоры - II-III степени дисбактериоза у 43 больных (21,0/П (таблица 3).

Таблица 3

Частота дисбактериоза кишечника Св 2) У детей с ВСН в динамике на фоне лечения ( п = 211 )

Степени дисбактериоза до лечения после лечения кратность изменения + или -

абс.число 7. абс.число г

Зубиоз _ _ " 34 15,5

Дисбактериоз:

I степени 50 23,6 134 63,5 +2,6

II степени 130 61,8 39 18,8 -3,3

III степени 31 14,6 4 2,2 -7.7

У большинства детей на фоне ремиссии сохранялся дисбаланс аэробного и анаэробного компонентов микробного биоценоза, однако обращает внимание существенное снижение частоты выделения энтеробак-терий с лактозонегативныыи свойствами у 2/3 больных, исчезают гемолитические формы кишечной палочки у всех обследованных детей. Вместе с тем, повышается процентное содержание полноценной кишечной палочки до 50%, а также более чем у половины детей (67,3) по-

Таблица. 4

Частота выделения (в 7.) микроорганизмов кивечника у детей с всм в динамикё леченйя

«я и

Микрофлора

Знтеробактерик,

в том числе - лак(-)знтеро-

бактерии 5 ИП геыолизирующая Бифидобактерии

Лактобактерии .

Энтерококки

Стафилококк

впидермальный Стафилококк золотистый протей Кандида

острый период п=2Н

СЦ

НБКИ

100

65 15 80 26 100

74

26 50 11

100 100

91 9 66 34 100

91

9

69 39

40 5

92 88 100

12 39

период ремиссии п=211

ЛН

СЦ

НБКН

100 100 100

17

'92 54 78

24

35

84

62

12

5 10 4

11

96 94 82

катамнез п=58

СЦ НБКИ

100 100

99 99 65

94

95 74

100

98 97 79

аз ы О) о к а

01 ж

о о

Ь| (

О Я

•н си

В -н

о о 1

0 ГО СП

1 хс а ч о я: ь ж

о го ч

п 3> го X}

01 я

■в -в о

к ь ь

Ь о о

о -о м

Я Е Я

0 -1 Я I П> К ы В) о с

ж а:

« я в

сл н и а

и Л

- -I к

О X

4 » Р> •о к к л з: сл О) я ООО) ю -н

о о

01 си к

X п> »од

5 а № » а со 0> О) ч

•о о

• сс ¡о .»» М

М ш о

^ К о к

И о

-I м

о> а о

ао о

Ьз О О

К И I

Е ГО К

си а

>»» ^ се

^ м п

• ь

г-; о ш I

я: а: >з

сл га в к

0

сл |

01

X И»

С7>

п>

■а ж

5>

сл 01 эе ч

П>

■а

в:

5

5

Степен:. вмраяенности дисбактериоза зависит от полнота клинической ремиссии, что подтверадаётса проведенными наблвдениями за больными с QCU в течении 3-х лет. Так, -среди детей с ЛН. поступивших в клинику со стойкой ремиссией через 6 месяцев после первой госпитализации, наблюдалось б детей. Изменения киаечного биоценоза носили незначительный характер и оценивались, как эубиоз у 5 детей и колибактерийный дисбактериоз I степени - у одного ребенка.

Н детей ае с СЦ дисбиотические изменения оставались вираяен-ными и через 6 месяцев и через год. Это объясняется прямой зависимость!} клинико-морфологических проявлений целиакии и кизечного дисбактериоза. Тенденция к восстановлению кишечного микробиоценоза была напрямув связана с положительной динамикой гистологических нарувений слизистой тонкой кишки и выражалась в уменьшении внсева-еаости условно-патогенной флоры, тогда "как облигатная часть микрофлоры существенных изменений не претерпевала. 3 40 детей с положительной клинико-морфологической динамикой на фоне аглиадиновой диеты, наблюдавшихся в течении 3-х лет, достигнуто существенное улучшение биоценоза. Так, в 12% выявлен зубиоз, в 63% - колибактерийный дисбактериоз I степени, в 25% - колипротейный II степени, а дисбактериоз III степени уае не обнаруаивался.

Ч 12 детей с НБКМ, поступивших в клинику через В месяцев в стадии стойкой ремиссии отмечались линь незначительные изменения кишечного биоценоза в виде колибактерийного дисбактериоза I степени у 7 детей и эубиоза у 5 детей.

Анализ состояния кишечной микрофлоры у детей с ВСМ в зависимости от характера стула показал, что дисбиотические изменения всегда сочетаится с клиническими проявлениями кишечной дисфункции. Так, среди 174 больных без проявлений кишечной дисфункции полная нормализация микробных показателей отмечалась в 14%, незначительные нарушения кишечного биоценоза найдены в 54% и лишь в 32% обнаружена II степень. В .то зе время, у 37 больных с кишечной дисфункцией выявлялись нарушения II-III степени, выделялись в больном количестве зиерихии с измененными свойствами и ЗПФ. Все это указывает на тесную взаимосвязь клинических проявлений, с одной стороны, и состояния кииечной микрофлоры, с другой стороны. И хотя причин-но-следственнне отношения могут носить довольно сложный характер, наличие дисбиотических сдвигов в составе кииечной микрофлоры с ве-гетированием в просвете кивечника условно-патогенной микрофлоры, моает являться фактором способствувщим затянному течению заболева-

ниц заболевания.

ИССЛЕДОВАНИЕ ННИЗН0ГЛ0БЗЛКН0В В КОПРОФИЛЬТРАТАХ

Одновременно с исследованием кишечной микрофлоры у 150 детей из числа с уточненным диагнозом ВСН нами была определена зкскреция иммуноглобулинов в кишечнон секрете. Исходя из предпосылки, что потери иммуноглобулинов зависят от степени поранения слизистой кишечника, мы рассматривали полученные результаты в зависимости от характера и степени тяаести дисбактериоза. Содеркание секреторного иммуноглобулина класса й колебалось в широких пределах. Однако его средние величины независимо от видового характера дисбактериоза при II-III степени его были определенно выше нормы. Содеркание IдБ и Igfi сывороточного оказались существенно повышенными в 7Ш случаев. Причем содергание иммуноглобулинов в копрофильтратах достигало наиболее высоких цифр' (от 2,8+0,22 до 4,4±0,12 мг/мл ИгЕ и от 0,22±0,09 до 2,3±0,41 мг/мл Igft) у больных с выракенным дисбактри-озом II-III степени, где в ассоциациях и в высоких титрах высевался протей, золотистый стафкллококк, грибы Кандида. Н зтих же детей выброс секреторного Igfl достигал от 1,0±0,26 до 2,3±0,23 мг/мл. При I стадии дисбактериоза содергание этого класса IgA было повы-вено незначительно (0,24±0,001 - 0,5±0,42).

При половительной динамике заболевания, в частности при коррекции дисбактериоза кишечника наступает сниаенне уровня иммуноглобулина в копрофильтратах. Нормализация показателей иммуноглобулинов совпадает с нормализацией кишечной микрофлоры и отмечается у детей с полной клинической ремиссией. Наиболее показательна эта динамика у больных с /Ш и НБКИ, находящихся на элиминационной диете в течении 6 месяцев (рис.2).

Ü детей яе с СЦ показатели экскреции иммуноглобулинов в копрофильтратах оставались на высоких цифрах и через 6 месяцев, сни-яение найдено лишь в отноиении IgG (от 4,4±0,12 до 2,4±0,5, р<0,0053. Только через 12 месяцев у этих больных отмечались поло-кительная динамика дисбактериоза до I степени и достоверное снике-ние уровня секреторного IgA Ср<0,005), хотя его уровень еце остается вине нормы, Это объясняется прямой зависимостьв экскреции иммуноглобулинов от степени дисбактериоза и глубины поражения слизистой кишечника. При СЦ эти нарушения носят более выраненный характер и, по-видимому, для своего восстановления требувт длительного срока лечения и стр'огого совладения аглиадиновой диеты, вклв-

чения в рацион кисломолочных смесей, биопрепаратов, что не всегда выдерживается в домашних условиях (рис.3).

РИС. 2

СОДЕРЖЯННЕ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В КОПРОФИЛЬТРПТЯХ У ЯЕТЕН С ЛН И НБКМ

гид/т!

2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

Jg в

0.001

0.25

Н Я СЬБОР. ¿9 Я СЕКРЕТ.

ЕЭ ЧЕРЕЗ 6МЕС (ЗУБИОЗ)

шт ЛЕЧЕНИЯ (ДИСБРХТР)

РИС.3

СОДЕРЖАНИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ

в копроадпьтрятАХ

У БОЛЬНЬХ С ЮМКИЕИ

ШЧЕРЕЗ 1Г0Л

ЧЕРЕЗ 6МЕС

ШЛО ЛЕЧЕНИЯ ■ СПБ 1-11)

Jg С

^ Я СЬВОР. Jg Я СЕКРЕТ.

Полученные данные свидетельствуют, что усиленная пролиферация микробов, несвойственных микроэкологии кишечника в норме, вызывает отчетливув иммунологическуи реакцию, которая выражается в усиленном выделении в просвет кишечника, как секреторных, так и сывороточных иммуноглобулинов, что указывает на патологическую транссудации и воспалительные изменения в слизистой кипечника. Б целом, появление повышенной концентрации иммуноглобулинов в копрофильтра-тах свидетельствует о глубоком дисбактериозе кишечника и ослаблении гидролитических и абсорбционных, а такне иммунных л барьерных Функций слизистой кишечника.

Таким образом, на основе проведенных исследований и анализа данных литературы мы склонны считать дисбактериоз кишечника центральным клвчевым звеном в развитии ВСК у детей.

Поскольку кишечный дисбактериоз является очень важным патогенетическим звеном в возникновении и течении ВСН, то применение на фоне дифференцированной элиминационной диеты смеси "Бнолакт" с добавлением лизоцима при этой патологии преследует не только тактические лечебные, но и профилактические цели, направленные нч стимуляцию механизмов саногенеза через нормализацию кишечной микрофлоры. Немаловавнув роль играет низколактозность, легкая перевари-ваемость, усвояемость и высокая биологическая ценность ацидофильных смесей.

в и в о д К

1. Наиболее значимыми факторами риска развития вторичногс синдрома малабсорбции у детей раннего возраста являются перенесенные кишечные инфекции, искусственное и нерациональное вскармливание с рождения, острые респираторные инфекции и пневмонии, длительные курсы антибактериальной терапии, особенно при их сочетанием воздействии.

2. В структуре вторичного синдрома малабсорбции частоте встречаемости лактазной недостаточности составляет 50,2%, синдроме целиакии - 34,4%, непереносимости белка коровьего молока - 12,47..

3. Дисбактерисз кишечника имеет ключевое значение в зтиопато-генезе ВСН. Он обнарукиваегся в 1007. случаев с четкой корреляцией мекду степеньш дисбактериоза и тяжестью клинических проявления заболевания.

4. При ВСЙ у детей раннего возраста существует прямая зависимость меаду уровнем концентрации иммуноглобулинов в копрофильтра-

гах, в частности секреторного 1еА , и степенью кизечного дисбакте-зиоза.

5. При синдроме целиакии отмечается сопряаенное нарушение процессов и гидролиза, и абсорбции, что ленит в основе более частого развития глубоких дистрофических процессов у детей при этом ¡аболеваении.

6. Лечение детей раннего возраста с ВСМ наряду с применением (ндивидуальных диет с целевым набором продуктов, исклвчапщих или )граничиващих непереносимый лицевой фактор, долзно быть напразле-ш на нормализации кииечной микрофлоры и местного иммунитета ки-¡ечника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

!. Дети,- находящиеся на искусствзнном вскармливании, имеющие ) анамнезе перенесенные кишечные инфекции, получавзие неоднократна курсы антибиотикотерапии, а такие дети с установленным диагноза дисбактериоза кизечника доланы быть отнесены'в группу высокого 1иска по развитии ВСМ.

2. При нарушении питания у детей, не поддаащихся обычным методам лечения и коррекции основных ингридиантов пищи, поиск долнен ¡естись а направлении выявления 8СЙ путем тщательного анализа дан-шх анамнеза, использования клинических и лабораторных показате-1ей, характерных для ВСМ.

3. В качестве скрикингового теста разработаны и предложена щеночкые дифференцированные таблицы, использование которых позво-1ает в предварительно» плане определить характер малабсорбции без фименения слоаных диагностических лабораторных исследований.

4. При поликлиническом наблюдении детей раннего возраста це-¡есообразно тщательно анализировать пищевой статус ребенка с цельв тннего выявления непереносимых нутриентов, своевременно вносить ¡оррекцив в рацион питания и устранять дисбактериоз кишечника, означением зубиотиков, что позволяет обеспечить профилактику раз-1ития тааелых форм ВСМ.

СПИСОК РЙБОТ, ОПЗБЛИШАНННХ ПО ГЕНЕ ДИССЕРТАЦИЙ 1. К вопросу диагностики и лечения вторичного синдрома малаб-:орбции у детей раннего возраста // Вопроса патологии детей ранне-

■ - 22 -

го возраста.Сб.научн.трудов КазНИИ пед. Алма-йта, 1989, с.108-113 /Соавт. Маикеев А.К,, Субботина O.A., Ибрагимова A.A., Мустафин О.9./.

2. Особенности организации профилактической работы с детьми раннего возраста в условиях сельской местности // Тез. к IU съезду педиатров Казахстана. Алма-Ата, 26-28 октября 1989, с.67-68 /Соавт. Наткем Й.Н., Ибрагимова A.A., Кустафин ОД' >.

3. Дифференцированные рационы питания для дьтей раннего возраста при вторичных синдромах малъабсорбции // Методические рекомендации. Алма-Ата, 1990, 44 стр. /Соавт. Машкеев А.К., Ахметова М.А., Ибрагимова A.A., Мустафин О.Н., Денякина В.А./.

4. Вопросы профилактики нарушений питания у детей //Вопросы профилактики, диагностики и лечения заболевания детского возраста. Сб.науч.трудов КазНИИ пед., 1 SSO, с.33-37 /Соавт. Нашкеев А.К., Нухамеджанова З.Н., Ибрагимова A.A., Мустафин 0.9./.

5. С роли фактора питания в формировании гипотрофии и анемии у детей раннего возраста // Актуальные вопросы питания и алимент. завис, заб. в рес. Ср.Азии и Казахстане. Нат.научн.практ.конф. 11-13 апреля 1990г., г.Кории, с,50-51 /Соавт. Машкеев А.К., Нухамеджанова З.М., Ахметова H.A., Ибрагимова А.Й./.

6. Иммуноглобулин Е при синдроме ыалабсорбции у детей // Актуальные вопросы питания и алимент. завис, заб. в рес.Ср.азии и Казахстане. Нат.научн.практ.конф, 11-13 апреля 1990г., г.Кории, с.20-21 /Соавт. Ахметова H.A., Кухаыедканова З.Н., Никитин С.Й., Ибрагимова Й.А./.

7. Особенности диетотерапии при ВСМ у детей раннего возраста //Тез,научн.тр.съезда педиатров Таджикистана, г.йшгабад, 1991, 14-16 ноября 1991г. /Соавт. Ибрагимова A.A./.

8. Применение знтеросорбции при целиакии // г.йигабад, 1991г. 14-16 ноября /Соавт. Нинкаренко Л.Н., Ибрагимова A.A., Ахметова H.A./.

9. Нровень толерантности к сахараы при отдельных формах ВСМ у детей //Сб.научн.трудов КазНИИ пед. "Научно-практ. знач.лабор-х исследований в педиатрии" 1991г., с.71-75 /Соавт. Машкеев А.К., Мухамедванова З.М., Ахметова H.A., Ибрагимова A.A./.

1С. Применение знтеросорбента при лечении лактазной недостаточности // Межотраслевая научно-практич.конференция, г.Бишкек, 1991, с,285-288 /Соавт. Нинкаренко Л.Н., Ахметова H.A., Ибрагимова A.A./.

И, Особенности микрофлоры кишечника при ВСН у детей раннего

возраста // ШЗ.сб.КазНИИ пед. "Проблемы здоровья детей" 1993, с. 104-106 /Соавт, Билялова К.И,, Карсыбекова О., Ибрагимова A.A./.

12. Вторичный синдром малабсорбции и детей раннего возраста //Информационный листок, 1993г. /Соавт. йазкеев А.К., Ахметова H.A., Карсыбекова ЛЛ., Ибрагимова A.A./.

13. Особенности диетолечения при ВСЯ в условиях стационара //Методические рекомендации, 1993г., 18 стр. / Соавт. Нашкеев А.К./.

14. Особенности диетолечения при синдрома малабсорбции у детей раннего возраста //XII педиатрич. конгресс Пакистана, 1994г., с.39 / Соавт. Ибрагимова A.A./.

15. Состояние биоценоза кииечника при ВСМ у детей раннего 20зраста//Тезисн на меадународн.конгрессе пед. Центр.Азии и Турции, г.Таикент, 14-17 окт. 1994г., с.70.

16. Состояние местной защити слизистой кишечника при ВСМ у детей раннего возраста //Зурнал "Здравоохранение Казахстана", Н 10, 1995г., стр.32-33.

1?. Эффективность кисломолочного продукта, обогаценного лизо-цимоа, в комплексном лечении дисбактериоза у детей с ВСМ //Натер.конгресса пед. "Новые технологии в педиатрии" г.Москва, 19-21 апреля 1995г., с.275.

СгбилердЛц малабсорбция скндромымен ауырганында 1шек дисбактериозынш} зткапатогенетикалкь; эсер1

. Наталья Геннадьевна Колесникова 14.00.09 - педиатрия Тужырьм

Гипотрофия, анемия, диареямен аурган 211 сзби кдиникада эерт-тел!п емделген. Олардыч. 78 процент1нен мал абсорбция ауруы табьш-ран. Малабсорбция мен 1шек дисбактериозы аралыгында тыгыз ^атынасы бар екенд!г! еныкталган. Малабсорбция сккдромынын нег1з1П турлер1 наралгак (латааза иег1спеуш1л1г1 - 50,0%, цедшакия синдромы -34,4%, сайыр сут1 с1нбе 1 - 12,42). Олардыц нег1зИч ауру белг1ле-Р1 мен анамнеа1нен анщтадатщ езегсг! директер! ектеденген. Копро-фильтраг цурамындагы иммуноглобулиндер мэдшер1 дисбактериоздщ ас-Фшу дэрежеслне т1келей сэйкес екен1 керсет1лген. Малабсорбция ау-руыныз}. басталу себеб1 1иек дисбактериозьша гыгыз бакланысты бола-тынын растайтын кондепцияны негчзге ала отырып ауырган сабидердщ диетадарында лизоцишен байытыльш уйытклган ациофильд1 сут ^оспа-ларын пайдадану кзжеттШг! далелденген.

ñ scientific paper of thesis "ETIOLOGICAL AND PATHOGENETIC ROLE OF IHTESTIHAL DIS8ACTERI0SIS IH THE EEUELOPHEHT OF SECOHD SYHDROHE OF MALABSORPTION for the degree of the candidate of medical science

Natalya G. Kolesnikova C14.00.09 - pediatría)

A clinical study uas carried out in 211 infants, aged 5 nounth to 3 years, who had anemia, hypotrofia and chronic diarrhea. 78% of then had second syndrone of malabsorption (SSH). Correlation between SSH and colon disbacteriosis (CD) were observed often. Lactose intolerance «as determined In 50,2% cases, malabsorption proteins of cow milk in 12,4% and celiacia in 34,4% tested infants.

The significance of the sost typical anaianestlc data and clinical synptoaes in children with different formes of Second Syndroae of Malabsorption (SSM) were deternined.

Immunoglobulin's secretion were investigated in coprophiltrates. Direct de-pendence «as observed between levee of the iaaunoglobulin's secretion and degree of the CO.

On the basis of conception about leading role of intestinal disbacteriosis in the developient of SSH it was given the pathogenetic basis of inclusion in the diet of acidophilic milk foraula which were enriched by lizocia.