Этиологические, патогенетические и клинические основы нарушений голоса у детей

Степанова, Юлия Евгеньевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Этиологические, патогенетические и клинические основы нарушений голоса у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Степанова, Юлия Евгеньевна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Этиологические, патогенетические и клинические основы нарушений голоса у детей

На правах рукописи

Степанова Юлия Евгеньевна

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-

исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Цветков Э. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Василенко Ю. С. доктор медицинских наук, профессор Вержбицкий Г. В. доктор медицинских наук, профессор Лавренова Г. В.

Ведущая организация:

Федеральное Государственное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « .»Л££]А£.2005 года в__

часов на заседании диссертационного совета Д.208.091.01 при ФГУ «Санкт - Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» (198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский института уха, горла, носа и речи»

Автореферат разослан « $ О » ГЛИГЛгЬЛ. 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Дроздова М. В.

IOOG-Ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

В последние годы наблюдается рост числа детей с дисфониями, причины которых достаточно разнообразны [Мельникова Г. И., 1997; Dejonckere Р., 1993, 1998]. Большинство авторов связывают возникновение дисфоний с перенапряжением голоса [Василенко Ю. С., 1985; Вильсон Д. К., 1990; Уланов С. Е., 1997]. Изменившиеся социальные, экономические и экологические условия оказали отрицательное влияние на здоровье детей [Шабалов H.A., 2000]. По данным различных авторов заболевания голосового аппарата составляют от 6 до 41%. Сведения о частоте и характере дисфоний в детском возрасте немногочисленны и противоречивы, что, вероятно, обусловлено применением исследователями различных методов и критериев оценки. [Вильсон Д. К., 1990; Bloom L. А., 1981; Coll Т., 1987; Winkert М., 2001].

Голосовой аппарат представляет комплекс органов и систем, принимающих участие в процессе голосообразования. Его деятельность подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы. Состояние слуха, эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта также отражается на голосовой функции. Следовательно, патологический процесс, возникший как в самом голосовом аппарате, так и вне его, может привести к нарушению механизма голосообразования и развитию функциональных или органических изменений гортани [Василенко Ю. С., 1985, 1997, 2002; Hersan R., 1999; Vicari С., 1999].

Миндалины и аденоиды - это часть резонаторного отдела голосового аппарата. В нормальных условиях они непосредственно участвуют в формировании иммунного барьера. Острые и хронические воспаления, гипертрофия лимфаденоидной ткани, девиации носовой перегородки также могут влиять на голосовую функцию [Вильсон Д. К., 1990; Юнусов А. С.,

2001; Василенко Ю. С., 2002]

гас. НАЦИОНАЛЬНАЯ

Известно, что голос является индикатором психоэмоционального состояния человека, а любые его расстройства отрицательно сказываются на формировании личности ребенка [Andrews М. L., 1985; Dejonckere Р., 1998]. В современных условиях к увеличению эмоционального напряжения детей приводят перегруженность школьной программы и уменьшение времени отдыха [Авдеева С. Н., 2002].

Объективная и своевременная диагностика заболеваний гортани у детей, а также правильная интерпретация полученных клинических данных остаются одной из нерешенных задач оториноларингологии [Лепехина Т. В., 1991; Гаращенко Т. И., 2002]. В настоящее время у взрослых пациентов широко используют видеоэндостробоскопию [Василенко Ю. С., 1991; Hirano М., 1993]. Однако в детской практике этот метод не нашел должного применения, а фиброларингоскопия не может заменить его в полном объеме [Hirano М., 1993; Sato К., 1998]. Основным методом лечения дисфоний у детей является фонотерапия. Но только ее воздействия не всегда бывает достаточно для получения быстрого и стойкого эффекта [Орлова О. С., 1996; Степанова Г. М., 1996; Василенко Ю. С., 2002].

Таким образом, несмотря на проведенные исследования различных аспектов нарушений голоса у детей, до сих пор нет полного представления об их этиологии и патогенезе, дифференциально-диагностических критериях заболеваний гортани, а также оптимальных методах лечения.

Цель исследования

Разработать эффективную программу комплексной реабилитации и профилактики нарушений голоса у детей на основе изученных звеньев этиологии, патогенеза и клинических проявлений дисфоний.

Задачи исследования

1. Изучить структуру заболеваемости голосового аппарата у детей мегаполиса.

2. Исследовать клинические проявления различных заболеваний гортани.

3. Оценить состояние периферического отдела слухового анализатора у детей с дисфониями.

4. Проанализировать функциональное состояние резонаторного отдела голосового аппарата.

5. Установить особенности фонационного дыхания и голосовой функции у детей с дисфониями.

6. Определить состояние лимфоэпителиальных органов голосового аппарата.

7. Провести сравнительный анализ психоневрологического статуса детей с дисфониями.

8. Разработать программу комплексной реабилитации и профилактики нарушений голоса у детей.

Научная новизна исследования

В диссертации впервые: изучена структура заболеваемости голосового аппарата у детей мегаполиса; выявлены различия клинико-цитологической картины и показателей вибраторного цикла гортани у здоровых детей в онтогенезе, и разработаны дифференциальные критерии диагностики заболеваний гортани.

Определено влияние резонаторной системы голосового аппарата на состояние периферического отдела слухового анализатора у детей с дисфониями; показана взаимосвязь между анатомическими изменениями гортани, фонационным дыханием и акустическими характеристиками голоса; обнаружены изменения микробного пейзажа и иммунного статуса голосового аппарата при дисфониях.

На основе выявленных звеньев этиологии и патогенеза разработана программа комплексной реабилитации и профилактики функциональных и органических нарушений голоса у детей.

Практическая значимость исследования

Изучение клинической картины гортани здоровых детей установило ее особенности в различные возрастные периоды, а разработанные видеоэндостробоскопические и цитологические критерии стали основой для дифференциальной диагностики функциональных и органических заболеваний гортани, знание которых необходимо в повседневной практике оториноларинголога.

Выявленные этиологические звенья и патогенетические факторы дисфоний у детей состояли в анатомо-функциональных изменениях гортани, резонаторного отдела голосового аппарата и периферического отдела слухового анализатора. Также было обнаружено нарушение фонационного дыхания, биоценоза гортани, бактериального обсеменения лакун небных миндалин; психоневрологическая патология сопровождалась повышенной голосовой нагрузкой. Согласно этому, реабилитация детей с дисфониями проводилась комплексно, поэтапно с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента и включала (по показаниям) хирургические, консервативные методы лечения голосового аппарата и фонотерапию.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Развитие дисфоний у детей обусловлено функциональными и органическими изменениями гортани, резонаторного отдела голосового аппарата и периферического отдела слухового анализатора, форсированным фонационным дыханием, нарушением биоценоза гортани, а также расстройствами психоневрологического состояния пациентов.

2. Современное клиническое обследование детей с нарушениями голосовой функции базируется на видеоэндоскопическом изучении голосового аппарата, оценке внешнего, носового, фонационного дыхания и голосовой функции. Важными дополнительными методами исследования являются микробиологический, цитологический и иммунологический.

3. Реабилитация детей с голосовыми расстройствами должна быть комплексной и этапной, направленной на формирование физиологического фонационного дыхания и механизма голосообразования, восстановление (улучшение) носового дыхания, слуха и функционального состояния небных миндалин, нормализацию психоневрологического статуса пациентов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на международных симпозиумах по фониатрии (Казань, 1995; Екатеринбург, 1996; Москва, 1997; Афины, 1997; Владимир, 2001); пленумах правления Российского общества оториноларингологов (Тверь, 1996; Волгоград, 1997); 7-м международном конгрессе детских оториноларингологов (Хельсинки, 1998); 1-й и 2-й школе -семинаре «Современные аспекты фониатрии и фонопедии» (Санкт-Петербур, 1998; 1999); заседании областного научно-практического общества оториноларингологов (Мурманск, 1998); научно-практических конференциях (Москва, 1998, 2002; Казань, 2000; Санкт-Петербург, 2001); семинаре по оториноларингологии (Зальцбург, 2001); XVI съезде оториноларингологов РФ (Сочи, 2001); Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002, 2003); семинаре «Актуальные вопросы логопатологии» (Санкт-Петербург, 2000, 2002, 2003, 2004); семинаре для оториноларингологов детской сети (Санкт-Петербург, 2002); всероссийской конференции с международным участием (Самара, 2003); XVI Общероссийском форуме «Здоровье России и биологическая обратная связь» (Санкт-Петербург, 2003); второй научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2004).

Внедрение результатов в практику

кафедры высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии СПб МАПО, а также в учебном процессе факультета Аудиовизуальной техники СПбГУКиТ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ, включая 2 пособия для врачей и патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 450 источников, в том числе 199 отечественных и 251 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 67 рисунками.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена в приложении Microsoft Excel 2000. Результаты математической обработки отражены в таблицах и гистограммах. Табличные данные представлены средними значениями и доверительными интервалами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования были проведены у 600 детей в возрасте от 5 до 16 лет, которые обратились в период с 1996 по 2004 год в Санкт-Петербургский НИИ ЛОР. Нарушения голосовой функции выявлены у 563 пациентов - 272 (48%) мальчиков и 291 (52%) девочки. Максимальное количество дисфоний встретилось у детей обоего пола в возрасте 8-10 лет, а минимальное -15-16 лет.

При изучении заболеваемости голосового аппарата выявлено 12 нозологических форм. Так 266 (47%) детей страдали узелками голосовых

складок, 89 (16%) - мутационной дисфонией. Примерно одинаковым оказалось количество пациентов с врожденными пороками развития гортани -56 (10%) и хроническим ларингитом - 51 (9%). Функциональную дисфонию диагностировали у 39 (7%), афонию - у 16 (3%) детей. На долю острого ларингита, полипов, кист, папилломатоза, рубцового стеноза и парезов голосовых складок приходилось от 0,5% до 2%.

Всех пациентов с дисфониями распределили на 4 подгруппы: врожденные пороки развития гортани (ВПР), хронический ларингит (XJT), функциональная дисфония (ФД), узелки голосовых складок (УГС).

Длительность дисфоний у 563 пациентов составила от нескольких часов до 16 лет. Так 243 (43%) ребенка страдали дисфонией до одного года. Среди них выделили 74 (13%) человека, у которых нарушения голоса появлялись только во время пения. В 79 (14%) случаях расстройства были выражены 1-2 года, в 56 (10%) - более двух лет, в 28 (5%) - более 5 лет, в 28 (5%) - более восьми лет, в 129 (23%) - от 9 до 16 лет.

Анализ возраста пациентов, в котором возникли нарушения голосовой функции, показал, что в 30% наблюдений дисфонии развились на первом году жизни (первый пик), а в 27% - в 13-15 лет (второй пик). Для первого возрастного пика характерно максимальное количество хронических ларингитов, узелков голосовых складок, врожденных пороков развития. Дисфонии второго пика обусловлены физиологическими причинами -мутационными изменениями гортани.

Нарушения голосовой функции у детей - вокалистов. Из общего числа детей с дисфониями 163 (100%) ребенка занимались хором или вокалом. Во время осмотра у 28 (17%) детей диагностировали ВПР, у 79 (49%) - УГС, у 21 (13%) - ФД, а у 12 (7%) - XJI. В мутационном периоде находились 23 (14%) мальчика.

Следует отметить, что при поступлении в музыкальные учебные заведения только 17 (10%) детей были осмотрены оториноларингологом, а регулярно наблюдались фониатром 24 (15%) ребенка. Родители 118 (72%)

пациентов обратились в районную поликлинику при первых признаках дисфонии, но диагноз был поставлен только в 31 (19%) случае. Вокальные педагоги направили к фониатру 45 (28%) детей.

Причины развития дисфоний. Крик, громкий плач детей с соматической и неврологической патологией на первом году жизни были самыми частыми причинами развития ХЛ (35%), УГС (21%), полипов (100%) и кист голосовых складок (100%). На фоне ОРВИ возникли афония (43%), ФД (30%), УГС (20%), XJI (13%). Стрессовой (конфликтной) ситуации принадлежала ведущая роль в 57% случаев афонии. Неадекватная голосовая нагрузка в школе или при занятиях хором (вокалом) стала пусковым моментом для ФД (40%), УГС (26%), ХЛ (17%).

Известно, что формирование пороков развития гортани вызвано воздействием тератогенных факторов на различных этапах органогенеза, выявить которые у обследованных нами детей не представлялось возможным. К парезам голосовых складок и рубцовому стенозу гортани в 100% случаев привели медицинская и бытовая травма. Не удалось установить причину дисфоний в 15% - 33% наблюдений в каждой подгруппе.

Сопутствующие заболевания у детей с нарушениями голосовой функции были выявлены у 304 (100%) пациентов. Наибольшее количество изменений диагностировали в подгруппе с УГС - в 121 (40%) случае, несколько меньше - у 54 (18%) детей с ВПР и у 43 (14%) детей с ХЛ. При остальных нозологических формах соматической патологией страдали менее 10% обследованных.

Чаще других встречались заболевания нервной системы - у 205 (67%) детей. Аллергические заболевания выявили у 52 (17%) пациентов, расстройства эндокринной системы - у 24 (8%), гастродуоденальной - у 17 (6%) и дыхательной - у 6 (2%) человек. Учитывая высокий процент детей с патологией нервной системы, мы сочли необходимым провести ее углубленное исследование.

Психоневрологическое состояние было изучено у 218 (100%) детей с дисфониями, из которых у 205 (94%) пациентов диагностировали различные заболевания. Следует отметить, что все родители жаловались на повышенную эмоциональную лабильность детей. Беременность у 143 (70%) матерей и роды у 70 (34%) матерей протекали патологически. У 50 (24%) новорожденных выявили родовую травму центральной нервной системы, внутриутробную гипоксию, внутриутробную гипотрофию и энцефалопатию.

Пациентам с голосовыми расстройствами было проведено неврологическое, электроэнцефалографическое, реоэнцефалографическое, дермографическое и клинико-психологическое обследование.

Выявленные нарушения объединили в три группы: поведенческие и эмоциональные расстройства (ПЭР), расстройства вегетативной нервной системы (РВНС), заболевания центральной нервной системы (ЗЦНС). Чаще всего у пациентов с дисфониями диагностировали ПЭР - 125 (61%) случаев. Остальные встретились реже: РВНС - в 66 (32%) случаях, ЗЦНС - в 14 (7%) случаях.

Вегетативные нарушения характерны не только для РВНС. Так у 187 (91%) детей с ПЭР и ЗЦНС также выявили вегетативные изменения. В тоже время большинство пациентов из группы с РВНС страдали расстройством поведения и эмоций.

Психоневрологические изменения у детей с дисфониями проявились синдромами невропатии, страха или гипердинамическим синдромом. Эти состояния сопровождались громкой речью и криком, повышенной возбудимостью и выраженной неустойчивостью вегетативных функций, двигательным беспокойством, неусидчивостью, импульсивностью поступков, раздражительностью.

Изучение распространенности психоневрологических расстройств в подгруппах показало, что в каждой из них присутствовали ПЭР, ВСД, ЗЦНС. Однако их процентное соотношение было различным (рис.1).

ВПР ХЛ ФД УГС

[■пэр ивсд азцнс]

Рис. 1. Распространенность психоневрологических заболеваний в подгруппах детей с дисфониями Максимальное количество ПЭР диагностировали у пациентов с XJI и ФД. Напротив, вегетативные расстройства, чаще всего встретились в подгруппе с ВПР и УГС, а ЗЦНС - в подгруппе с XJI и УГС. Таким образом, подавляющее большинство детей (94%) с голосовыми расстройствами имели психоневрологические и нейровегетативные нарушения, обусловленные антенатальной и перинатальной патологией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Для исследования гортани у 600 детей использовали видеоэндостробоскоп фирмы «ATMOS» с эндоскопами: гибким фирмы «OLIMPUS» (модель РЗ) и жестким фирмы «RICHARD WOLF». Результаты исследования регистрировали в архиве видеодокументации. Забор материала для цитологического исследования осуществляли в условиях общей анестезии во время хирургического лечения аденоидных вегетаций у 18 детей со здоровой гортанью и у 26 детей с дисфонией.

Сначала видеоэндостробоскопнческую картину гортани изучили у 126 здоровых детей разного возраста. Всех пациентов объединили в 5 групп согласно периодам становления голосовой функции в онтогенезе. Известно,

что в процессе роста ребенка происходит постепенная смена головного механизма голосоведения грудным механизмом. Видеоэндостробоскопически это проявилось изменением частоты основного тона (ЧОТ), цвета слизистой оболочки гортани, показателей вибраторного цикла голосовых складок и формы голосовой щели. Так для детей 5-7 и 8-10 лет характерны бледная слизистая оболочка, симметричные, регулярные колебания голосовых складок в головном регистре, укороченная фаза контакта, линейная фонационная щель (76%) или в форме треугольника в задней трети (24%). ЧОТ у мальчиков составила 343±10 Гц, у девочек 348±9 Гц (рХ),05).

У детей предмутационного периода 11-12 лет ЧОТ в головном регистре была у девочек 357±37 Гц, а у мальчиков 294±45 (р> 0,05). В 83% наблюдений голосовые складки оказались бледными. В головном регистре форма голосовой щели линейная или треугольная по всей длине, колебания регулярные, симметричные, с малой амплитудой, фаза контакта укорочена. В грудном регистре голосовая щель имела вид треугольника в задних отделах, колебания оказались нерегулярными, асимметричными, с большой амплитудой, фаза контакта отсутствовала. В 17% случаев слизистая оболочка гортани была розового цвета, с ярко выраженной гиперемией и пастозностью гортанной поверхности черпаловидных хрящей. Такие проявления дифференцировали с рефлкжсным ларингитом.

В период мутации (13-14 лет) ЧОТ в головном регистре у мальчиков составила 280±33 Гц, а у девочек - 309±35 Гц (р>0,05); в грудном регистре -148±24 Гц и 219±44 Гц, соответственно (р<0,005). Голосовые складки в 45% случаев оказались бледными, в 43% имели розовую окраску, а в 12% - были гиперемированы. В 65% наблюдений они колебались симметрично и регулярно в обоих регистрах, а в 16% - только в головном регистре. У 21% детей колебания носили асимметричный и нерегулярный характер в обоих регистрах. В головном регистре у всех пациентов амплитуда оказалась малой, а в грудном - большой. Фаза смыкания в головном регистре отсутствовала у 78% или была укорочена у 22% пациентов. В грудном регистре она также

была укорочена у 47% пациентов, а у 53% - хорошо выражена. У всех обследованных слизистая волна оказалось нормальной в обоих регистрах.

В постмутационном периоде (15-16 лет) ЧОТ в головном регистре у мальчиков составила 233±18 Гц, у девочек - 297±22 Гц (р<0,005), а в грудном -120±7 Гц и 221±22 Гц, соответственно (р<0,001). У 73% пациентов голосовые складки были бледными, у остальных - розовыми. При фонации в грудном регистре они плотно смыкались, колебались регулярно, симметрично, всей своей поверхностью, с большой амплитудой. Слизистая волна оказалась хорошо выраженной. Фаза контакта была продолжительной.

Анализ цитологической картины гортани здоровых детей 5 - 7 и 8 -10 лет не выявил патологических изменений. Аналогичные результаты были получены для пациентов 11-12 и 15-16 лет. Напротив, в период мутации цитологическая картина гортани 100% обследованных характеризовалась гиперпластически-дистрофическими изменениями слизистой оболочки, что свидетельствовало о формировании компенсаторно-приспособительной реакции эпителия гортани при смене головного механизма голосоведения грудным.

Самым распространенным заболеванием гортани оказались узелки голосовых складок у 266 (100%) детей. Клинически у 215 (81%) пациентов выявили мягкие узелки (МУ), у 51 (19%) ребенка - жесткие (ЖУ). Пациенты с МУ страдали осиплостью в среднем от 1 месяца до 1 года, а с ЖУ - от 1 года до нескольких лет. В 231 (87%) наблюдении узелки располагались в типичном месте, в узловой точке на границе передней и средней трети, а в 35 (13%) случаях - в передней трети. Двусторонняя локализация процесса выявлена у 226 (85%), а односторонняя - у 40 (15%) больных. Размеры узелков голосовых складок оценивали по разработанной нами трехбалльной шкале. В 103 (39%) случаях МУ соответствовали 1 баллу, т.е. в узловой точке определяли незначительный отек слизистой оболочки, который усиливался во время фонации, голосовая щель оставалась линейной или приобретала форму песочных часов. В 65 (24%) наблюдениях размеры МУ составили 2 балла, при

этом они локализовались в типичном месте, фонация не влияла на их размеры, а для голосовой щели также характерна форма песочных часов. В 3 балла оценили образование у 47 (18%) детей. Оно занимало не только узловую точку, но и частично распространялось на переднюю и среднюю треть голосовой складки, фонационная щель в форме песочных часов. Во всех наблюдениях МУ были такого же цвета, как и остальная поверхность голосовых складок, а их колебания имели симметричный, регулярный характер, малую амплитуду и нормальную слизистую волну. Напротив, ЖУ на вид казались плотными, их окраска отличалась от остальной слизистой оболочки. Голосовые складки колебались асимметрично, нерегулярно, преимущественно, с малой амплитудой, слизистая волна останавливалась на образовании. Размеры жестких узелков оценивали только в 2 (3%) или 3 (16%) балла.

Клиническая картина хронического ларингита была изучена у 56 детей. В 16 случаях (29%) он сочетался с узелками голосовых складок. Осиплость у 41 (74%) ребенка наблюдали с рождения, а у остальных детей она проявилась в более старшем возрасте и длилась 1 - 8 лет. Слизистая оболочка голосовых складок имела розовую окраску с ярко выраженной сосудистой инъекцией. При вдохе определяли веретеновидное утолщение краев голосовых складок. Голосовая щель во время фонации у 54 (96%) детей имела форму песочных часов, а у остальных - треугольника, расположенного в задних отделах. Голосовые складки колебались со средней амплитудой в 45 (80%) наблюдениях и с малой - в 11 (20%) случаях. У 42 (75%) больных колебания были асимметричными, у 14 (25%) - симметричными, в 46 (82%) случаях они оставались регулярными и в 10 (18%) - нерегулярными. Половина больных имела хорошо выраженную слизистую волну, четверть - малую, а у остальных пациентов она отсутствовала. У детей 13-15 лет хронический катаральный ларингит дифференцировали с мутационными проявлениями.

Цитологическое исследование гортани показало, что у пациентов с МУ патологические изменения эпителиальных клеток слизистой оболочки

отсутствовали, но были выражены признаки нарушения микроциркуляции. У всех пациентов с ЖУ и ХЛ выявлены признаки хронического воспаления.

Корреляционный анализ, выполненный между клинической картиной гортани (МУ, ЖУ, ХЛ), цитологической картиной и длительностью осиплости, выявил высокую степень коэффициента корреляции между попарно сравниваемыми показателями (г=0,87, р<0,05; г=0,82, р<0,05; г=0,94, р<0,05). То есть, чем больше времени выражена осиплость, тем вероятнее развитие патологических реакций слизистой оболочки гортани, которые клинически проявились хроническим ларингитом и жесткими узелками голосовых складок. Поэтому своевременно начатое лечение препятствовало переходу процесса в хроническую стадию.

Функциональная дисфония и афония. Нами выделено 4 клинических признака гипотонуса голосовых складок: вогнутость края голосовой складки во время вдоха, симптом «зияния гортанных желудочков», смыкание голосовых складок голосовыми отростками, не характерная для пациента конкретного возраста форма голосовой щели. Так патологически широкую линейную щель выявили у 20% пациентов, а у 80% определили овальную щель в одном или обоих регистрах. У детей с афонией в 100% наблюдений диагностировали широкую треугольную щель. Перечисленные признаки сочетались между собой в различных комбинациях.

Врожденные пороки развития гортани. Структура 56 ВИР представлена 24 (43%) тканевыми, 23 (41%) органными и 9 (16%) сочетанными органно-тканевыми пороками. В группе тканевых ВПР преобладали гипоплазии или бороздки голосовых складок. В 12 случаях они занимали всю длину, в 3 ограничивались сегментом голосовой складки. При локализации бороздок на обеих голосовых складках голосовая щель имела форму большого овала. Такие клинические проявления необходимо дифференцировать с функциональной дисфонией. У всех пациентов с бороздками колебания голосовых складок были асимметричные, нерегулярные, с уменьшенной амплитудой, слизистая волна отсутствовала;

фаза контакта в головном и грудном регистре также отсутствовала. Дисхрония черпаловидных хрящей описана в литературе как один из вариантов ларингомаляции у детей до 3 лет [ОоЬгев Я., 1990]. Результаты собственных исследований 7 детей в возрасте от 6 до 13 лет опровергли это распространенное мнение. Дисплазия гортани проявилась врожденным полипом гортани и избыточным разрастанием слизистой оболочки в области черпаловидных хрящей.

Органные ВПР представлены дистопией черпаловидных хрящей у 19 пациентов и дисгенезией надгортанника у 4 больных. Нами выделены две степени дистопии: первую степень диагностировали у 9, а вторую - у 10 детей. При первой степени черпаловидные хрящи во время фонации располагались асимметрично, т.е. один из них выступал в просвет гортани, но не заходил за ее срединную линию. При второй степени один из хрящей располагался за срединной линией и закрывал заднюю треть голосовых складок. Однако во время вдоха при обеих степенях черпаловидные хрящи занимали симметричное положение. Колебания голосовых складок у 100% пациентов носили асимметричный, нерегулярный характер.

Сочетанные органно-тканевые ВПР клинически проявились дистопией черпаловидных хрящей и дисплазией надгортанника (3 чел.), дистопией черпаловидных хрящей и дисплазией слизистой черпаловидных хрящей (2 чел.), дисгенезией надгортанника и дисхронией черпаловидных хрящей (3 чел.), гипоплазией голосовых складок и дистопией черпаловидных хрящей (1 чел.).

Полипы голосовых складок имели одностороннюю локализацию во всех 11 наблюдениях. В половине случаев на противоположной голосовой складке сформировался контактный узелок. Следует отметить, что у всех детей диагностировали признаки гипотонуса голосовых складок. В 10 случаях полипы оказались отечными и располагались на широком основании. Только в одном случае выявлен ангиоматозный полип. Голосовые складки колебались асимметрично, регулярно, слизистая волна на стороне полипа была

уменьшена, фаза контакта отсутствовала. При фонации голосовая щель приобретала форму песочных часов.

Ретенционные кисты у 8 детей локализовались на одной голосовой складке: в 6 случаях располагались в средней трети края голосовой складки, а в 2 - в толще голосовой складки. Киста по форме напоминала просяное зернышко. Голосовая щель имела форму песочных часов. Голосовые складки колебались асимметрично, нерегулярно. Слизистая волна на стороне кисты отсутствовала. Фаза контакта в обоих регистрах также отсутствовала.

Видеоэндостробоскопическая картина гортани у детей с папилломатозом, рубцовым стенозом, острым ларингитом и парезом голосовых складок аналогична картине взрослых пациентов.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА И РЕЗОНАТОРНОГО АППАРАТА У ДЕТЕЙ С ДИСФОНИЯМИ

Известно, что носовое, внешнее и фонационное дыхание отражают состояние резонаторного аппарата. Верхние резонаторы находятся в тесной анатомо-функциональной связи со слуховым анализатором, а нижние обеспечивают фонационное дыхание.

Результаты исследования слуха

В исследовании приняли участие 117 пациентов с нарушениями голосовой функции и 20 здоровых детей. Никто из детей или их родителей не жаловался на снижение слуха и ранее не проходил аудиологическое обследование. В анамнезе у 12 (10%) пациентов выявили острый средний отит. Состояние слуха оценивали по результатам акуметрии, видеоотоскопии, тональной пороговой аудиометрии (аудиометр GSJ-61), импедансометрии (импедансометр Z0-2020 «Immitance System» фирмы «Madson»). Согласно результатам клинического и аудиологического исследования, только 35 (30%) детей с дисфониями имели нормальный слух.

Клиническое обследование 82 (70%) детей с дисфонией показало, что 8 (7%) пациентов страдали адгезивным средним отитом одного уха и тубарным отитом противоположного; у 15 (13%) человек выявлены только адгезивные изменения: в 12 случаях - двусторонние, а в 3 - односторонние. Тубарный отит был диагностирован у 59 (50%) детей. Из них в 47 наблюдениях процесс оказался двусторонним, а в 12 - односторонним.

При проведении акуметрии ни у кого из пациентов нарушений слуха не выявлено. Анализ данных аудиометрии и импедансометрии 117 пациентов с дисфонией обнаружил, что у 35 человек с двух сторон и у 15 с одной стороны слух оказался нормальным. Аналогичные показатели оценили у 59 детей с тубарным отитом и у 8 детей с сочетанной патологией на стороне тубарных явлений (114 ушей). В 75 (66%) ушах пороги воздушной проводимости соответствовали 0-10 дБ, а в 39 (34%) были повышены до 20 дБ. Во всех наблюдениях регистрировали тимпанограмму типа С. Степень проходимости слуховых труб определяли по классификации Крук М. Б. [1987]. В 47 (41%) ушах была выражена гипофункция слуховой трубы (1 степень), в 51 (45%) -умеренное нарушение (2 степень), а в 16 (14%) - дисфункция слуховой трубы средней тяжести (3 степень). Тяжелые нарушения (4 степень) отсутствовали.

Исходя из полученных результатов, представлялось целесообразным оценить процентное соотношение степеней проходимости слуховых труб (рис.2).

Рис 2. Распределение степеней проходимости слуховых труб у детей с дисфониями

Как следует из результатов проведенного исследования, максимальный процент пациентов с дисфункцией слуховых труб 1 степени диагностировали в подгруппе с ФД, а 3 степени - с ХЛ и УГС.

Адгезивные явления выявили в 35 ушах: в 12 (34%) ушах пороги воздушной проводимости соответствовали 0-10 дБ, а в 23 (66%) ушах -повышены до 20 дБ. У всех детей регистрировали тимпанограмму типа Аэ.

При изучении распространенности заболеваний среднего уха в подгруппах оценивали количество пациентов без патологии слуха, с тубарным и адгезивным средним отитами (рис.3).

вгр хл ФД УГС

■ нория ■ ту барный □адгезивный

Рис 3. Распространенность заболеваний среднего уха в подгруппах детей с дисфониями

Тубарные отиты чаще всего диагностировали у пациентов с ХЛ, а адгезивные - с УГС. Наибольшее количество нормально слышащих пациентов встретилось в подгруппе с ФД, а наименьшее - с ХЛ.

Результаты исследования носового дыхания

Для изучения носового дыхания были использованы видеоэндоскопия полости носа и носоглотки (гибкий эндоскоп), передняя активная риноманометрия (риноманометр РС 200 фирмы «АТМОв»), рентгенография околоносовых пазух (по показаниям).

При проведении видеоэндоскопического исследования 117 (100%) детей с нарушением голоса у 25 (21%) пациентов патология не выявлена, что соответствовало 7% в подгруппе с ВПР, 2% - с ХЛ, 8% - с ФД и 4% - с УГС. В

52 (44%) случаях диагностировали аденоиды 2-3 степени и хронический аденоидит, в 57 (49%) - искривление носовой перегородки, у 4 (3%) -хронический синусит (гаймороэтмоидит), а у 34 (29%) детей выявили вазомоторную риносинусопатию или круглогодичный аллергический ринит (в равных долях). Перечисленные нозологические формы встречались как изолированно, так и вместе. Сочетанная патология присутствовала у 42 (36%) детей. Доли выявленных заболеваний в подгруппах представлены на рис. 4.

Рис. 4. Распространенность заболеваний полости носа и носоглотки в подгруппах детей с дисфониями Самый низкий процент патологических изменений характерен для детей с ФД. Чаще всего аденоидными вегетациями страдали дети с ВПР и ХЛ, а искривлением носовой перегородки - с УГС. Количество детей с вазомоторным и аллергическим ринитом в подгруппах с ВПР, ХЛ, ФД оказалось, примерно, одинаковым. Хронический риносинусит диагностировали только у детей с УГС. Таким образом, наименьшее количество здоровых детей и максимальный процент заболеваний полости носа и носоглотки выявлены в подгруппах у детей с ХЛ и УГС.

Среди 57 пациентов с деформацией носовой перегородки у 15 (26%) обследованных процесс локализовался с двух сторон, а у 42 (74%) - с одной. Самой распространенной патологией у 19 (33%) детей оказались шипы носовой перегородки. С - образную девиацию носовой перегородки диагностировали в 16 (28%) случаях, 8 - образную девиацию - в 14 (25%). Деформация костного отдела перегородки была выражена у 4 (7%) детей, а гребень - у 4 (7%).

Состояние лимфоидной ткани носоглотки оценивалось по размерам глоточной и трубных миндалин, изменению их положения во время дыхания и глотания, а также выраженности воспалительного процесса. При эндоскопическом исследовании носоглотки 52 (100%) детей определили три варианта расположения глоточной и трубных миндалин. Первый вариант был выявлен у 13 (25%) детей. Во время дыхания аденоидные вегетации 1 степени и трубная миндалина без признаков гипертрофии лимфоидной ткани находились на расстоянии друг от друга, но во время глотания они сближались и достаточно плотно соприкасались. Второй вариант характерен для 19 (37%) детей. Аденоидные вегетации 2 степени оказывали умеренное давление на трубные миндалины как во время дыхания, так и при глотании. Гипертрофия лимфоидной ткани трубной миндалины выражена умеренно, устья слуховых труб обозримы. Третий вариант встретился у 20 (38%) детей: аденоидные вегетации 3 степени оказывали давление на гипертрофированные трубные миндалины при дыхании и глотании, устья слуховых труб полностью закрыты резко отечной тубарной миндалиной.

Передняя активная риноманометрия была проведена 77 пациентам с нарушениями голоса и 32 здоровым детям контрольной группы. У всех детей определяли СОП - суммарный объемный поток и СС - суммарное сопротивление (табл.1).

Таблица 1

Показатели передней активной риноманометрии

Показатели Подгруппы Контрольная группа

ВПР ХЛ ФД УГС

СОП (см3/с) 470±93 364±102* 451±240 355±73** 590±91

СС (Па/см3/с) 0,4±0,12 0,63±0,27* 0,48±0,3 0,62±0,16** 0,31±0,04

Примечание. Статистически значимые различия между контрольной группой и подгруппами: *р<0,05, ** р<0,001

Как следует из в табл. 1, носовое дыхание у детей с ВПР и ФД оказалось нормальным. Напротив, у детей с XJI и УГС показатели СОП и СС существенно отличались от контрольных значений, что свидетельствовало о выраженном нарушении носового дыхания, обусловленном высоким процентом патологических изменений в полости носа и носоглотке.

Результаты исследования внешнего, фонационного дыхания и голосовой функции

Для анализа голосовой функции, внешнего и фонационного дыхания использовали прибор Aerophon П фирмы «Kay Elemetric Corp.». Во всех подгруппах детей с дисфониями показатели внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПСВ, Т выд., ОФВ1) находились в пределах нормы. Эффективность фонационного выдоха у обследованных пациентов определяли по фонационному объему (ФО), времени максимальной фонации (ВМФ), средней скорости воздушного потока (ССВП), коэффициенту фонации (КФ).

Полученные данные свидетельствовали о некотором увеличении фонационного объема во всех подгруппах. Однако ни в одной из них этот показатель не имел статистически значимых различий с контрольной группой (табл. 2).

Таблица 2

Состояние фонационного дыхания у детей с нарушениями голоса

Показа Подгруппы Контрол.

тели ВПР ХЛ ФД УГС группа

ФО (л) 2,5±0,4 2,1±0,5 2,2±0,4 2,5±0,3 2,0±0,3

ВМФ (с) 4,7±1,1* 5,1±0,6* 7,6±1,6 6,4±1,7* 9,6±0,9

ССВП (л/с) 0,53±0,04** 0,42±0,07* 0,29±0,05* 0,39±0,07* 0,19±0,04

КФ (л/с) 0,83±0,08** 0,70±0,15* 0,52±0,13* 0,41±0,13* 0,17±0,04

Примечание. Статистически значимые различия между контрольной группой и подгруппами:* р<0,05, ** р<0,001

Плотность смыкания голосовых складок оценивали по ВМФ. В подгруппах с ВПР, ХЛ и УГС оно оказалось меньше контрольных значений (р<0,05). У детей с ФД также выявили его снижение, однако эти различия не были достоверными. Показатели ССВП и КФ во всех подгруппах превышали контрольные значения (р<0,05). Таким образом, для всех пациентов с дисфониями характерно нарушение фонационного дыхания.

Состояние голосовой функции оценивали по максимальному уровню звукового давления (УЗД мак.), минимальному уровню звукового давления (УЗД мин.), динамическому диапазону уровня звукового давления (ДД), частоте основного тона (ЧОТ). Голоса пациентов с ВПР, ХЛ и УГС звучали ниже, чем здоровых детей. Однако если при ВПР, ХЛ, УГС частота основного тона имела статистически значимые различия с контрольной группой, то при ФД - они отсутствовали, т.е. эти дети фонировали с той же частотой, что и здоровые (табл.3).

Таблица 3

Акустические показатели голосовой функции у детей с дисфониями

Показатели Подгруппы Контрольная группа

ВПР ХЛ ФД УГС

ЧОТ (Гц) 228±7* 236±8* 262±15 232±13* 264±17

УЗД мак. (дБ) 76±6 78±2 82±6 80±2 80±6

УЗД мин. (дБ) 66±3* 69±2* 74±4 71±3* 77±2

ДЦ(дБ) 10±2* 9±4* 8±3* 9±3* 3±1

Примечание. Статистически значимые различия между контрольной группой и

подгруппами:'1' р<0,05, ** р<0,001

Во всех подгруппах УЗД мак. был таким же, как в контрольной группе. УЗД мин. имел статистически значимые различия в подгруппах детей с ВПР, ХЛ, УГС. Также у пациентов всех подгрупп выявлены достоверные отличия для ДД (р<0,05).

Таким образом, дети с ВПР и ХЛ испытывали наибольшие трудности во время фонации и использовали форсированное голосоведение, что, вероятно, обусловлено следующими причинами. Измененные патологическим процессом голосовые складки не могли плотно смыкаться, поэтому для их вибрации понадобился воздушный поток, средняя скорость которого значительно превышала контрольные значения (в 2,2 - 2,8 раза). Однако этого оказалось недостаточно для формирования нормальной высоты голоса и стабильной фонации, вследствие чего ЧОТ оказалась меньше, а ДД больше, чем у здоровых детей.

Для пациентов с ФД и УГС также характерна форсированная манера голосоведения. Но этим пациентам для преодоления сопротивления голосовых складок был необходим воздушный поток, средняя скорость которого отличалась от аналогичного показателя здоровых детей в 1,5-2 раза. ЧОТ их голоса не имела различий со здоровыми детьми, но фонация также как в других подгруппах оказалась недостаточно устойчивой, о чем свидетельствовали значения Д Д (р<0,05).

Результаты проведенного исследования показали, что чем продолжительнее дисфония и выраженнее анатомические изменения голосовых складок, тем больше страдают фонационное дыхание и голосовая функция.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОСОВОГО АППАРАТА

Было проведено микробиологическое исследование секретов лакун небных миндалин, слизистой оболочки носа, гортани, а также изучено состояние местного иммунитета лакун небных миндалин, слюны и общего иммунитета. Идентификацию резидентных (РМ) и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) осуществляли общепринятыми методами, согласно методическим рекомендациям к приказу № 535 МЗ РФ. Количественную оценку различных видов микроорганизмов, выросших при первичном посеве

на плотных питательных средах проводили по четырем степеням их роста. Следует отметить, что никто из детей на момент обследования не страдал острым или обострением хронических заболеваний.

Исследование общего иммунитета у детей с дисфониями нарушений не выявило. Его состояние оценивали по фагоцитарному числу и фагоцитарному индексу нейтрофилов, количеству иммуноглобулинов классов А, М, G методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини, лизосомально-катионному тесту.

Микробиологическое изучение содержимого лакун небных миндалин провели у 101 пациента с дисфониями и 26 здоровых детей, составивших контрольную группу. Функциональную активность небных миндалин изучали методом прижизненной диагностики, предложенным Е. Л. Поповым и П. Н Пущиной [1985]. Клинические признаки хронического тонзиллита выявили у 14% детей с ВПР, 12% - с ХЛ, 17% - с ФД, 36% - с УГС. При этом 6% детей с УГС страдали декомпенсированной формой хронического тонзиллита, которая отсутствовала в других подгруппах.

При качественном анализе у здоровых и больных детей выделили одинаковые виды микроорганизмов: Streptococcus spp., Neisseria spp., Haemophilus spp., Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (рис. 5).

Рис. 5. Частота выявления микрофлоры в лакунах небных миндалин

Как следует из рис. 5, резидентные микроорганизмы высевали в 100% наблюдений. Среди условно-патогенной микрофлоры преобладал Staphylococcus aureus. Минимальный процент высещ,РМ и максимальный УПМ приходился на детей с УГС.

Результаты количественного анализа показали, что во всех подгруппах основной группы средние значения бактериального обсеменения превышали контрольные. Но статистически значимые отличия характерны только для детей с УГС (табл.4).

Таблица 4

Содержание микрофлоры в лакунах небных миндалин

Вид микроорганизма Обследованные пациенты

Контроль, группа ВПР ХЛ ФД УГС

Staphylococcus aureus 0,07±0,02 0,08±0,05 0,2±0,12 0,2±0,14 0,9+0,5**

Streptococcus pyogenes 0,19±0,1 0,4±0,3 0,3±0,2 0,3±0,2 0,4±0,3

Streptococcus spp. 1,6±0,5 3,2+1,7 3,0±1,3 3,6±1,7 2,7±0,8

Neisseria spp. 0,6±0,2 0,4±0,3 0,7±0,4 0,3±0,1 0,4±0,1

Haemophilus spp. 0,02+0,01 0,4±0,1* 0,08±0,06 0,1 ±0,08 0,3+0,1*

ВСЕГО: 2,48±0,8 4,48± 1,5 4,28±1,6 4,5±2,0 4,7+1,1*

Примечание. Статистически значимые различия между подгруппами и контрольной

группой: *р<0,05, **р<0,001 Структуру бактериального обсеменения в подгруппах представили как процентное соотношение средних значений РМ и УПМ: при ВПР - 89% и 11%, при ХЛ - 88% и 12, при ФД - 89% и 11, при УГС - 72% и 28%, в контрольной группе - 90% и 10%.

Таким образом, количественные и качественные отличия бактериального обсеменения, а также изменения его структуры выявлены только для детей с УГС, которые имели самое высокое бактериальное

обсеменение лакун небных миндалин, обусловленное ростом Staphylococcus aureus и Haemophilus spp.

В результате иммунологического исследования секрета лакун небных миндалин было выявлено, что у детей с УГС содержание IgA оказалось в 1,5 раза меньше, a IgM в 2 раза больше, чем у здоровых детей (р<0,05). В подгруппах детей с ВПР, XJI, ФД показатели всех классов Ig находились в пределах нормы (табл.5).

Таблица 5

Содержание иммуноглобулинов в секрете лакун небных миндалин

Класс Ig (г/л) Обследованные пациенты

Контроль, группа ВПР 1 ХЛ 2 ФД 3 УГС 4

IgA 0,003 ± 0,003 ± 0,004 ± 0,002 ± 0,002 ±

0,0006 0,0004 0,0005 0,0005 0,0001**

IgG 0,01± 0,012 ± 0,01 ± 0,011 ± 0,009 ±

0,004 0,003 0,002 0,003 0,001

IgM 0,001± 0,001 ± 0,001 ± 0,001 ± 0,002±

0,0001 0,0004 0,0002 0,0003 0,0006*

Примечание. Статистически значимые различия между контрольной группой и подгруппами:* р<0,05, ** р<0,001

Количество лимфоцитов в содержимом лакун небных миндалин у детей с ВПР, ХЛ, ФД соответствовало контрольным значениям, а статистически значимые отличия выявлены только для детей с УГС (р<0,05). Таким образом, у пациентов с ВП, ХЛ и ФД состояние местного иммунитета небных миндалин не отличалось от показателей здоровых детей. Однако для пациентов с УГС характерны изменения, как клеточного, так и гуморального звена (р<0,05).

Исследование микрофлоры полости носа провели у 101 пациента с дисфониями и 26 здоровых детей контрольной группы. Материалом служили мазки из среднего носового хода.

Качественный состав микрофлоры имел следующие отличия: у здоровых детей высеяли 4 вида микроорганизмов, а у больных - 7 видов.

Streptococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium pseudodiphtheriticum и Staphylococcus aureus встретились в обеих группах.

Кроме перечисленных видов у пациентов с нарушением голосовой функции также присутствовали Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae. Так, в подгруппах детей с ВПР и ФД обнаружили три вида микроорганизмов: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus и Corynebacterium pseudodiphtheriticum. В подгруппе с XJI помимо них встретились Streptococcus spp., а с УГС - Streptococcus pyogenus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae. Анализ общего бактериального обсеменения в подгруппах не выявил достоверных отличий с контрольной группой. Наиболее благоприятные условия для развития и поддержания патологического процесса возникают при бактериальном обсеменении 3-4 степени роста РМ и УПМ. Этот количественный показатель бактериального обсеменения был оценен у всех обследованных (рис. 6.)

контр ф ВПР ХЛ ФД УГС

| ИРМ ИУПМ I

Рис. 6. Бактериальное обсеменение полости носа при 3-4 степени роста РМ и УПМ

Как следует из результатов исследования, статистически значимые различия бактериального обсеменения 3-4 степени между детьми контрольной группы и подгруппами отсутствовали (р>0,05).

Микробиологическое исследование гортани. Забор материала проводили в условиях общего обезболивания у 23 детей контрольной группы

и 24 детей с дисфониями. Во всех наблюдениях выявили различных представителей как УПМ, так и РМ.

Был определен следующий видовой состав: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus spp., Neisseria spp., Staphylococcus epidermidis. Кроме перечисленных микроорганизмов у пациентов с дисфонией также присутствовали Streptococcus pneumoniae, Haemophilus spp., Streptococcus viridans. Микробную флору выделили как в монокультуре, так и в различных ассоциациях.

Анализ бактериальное обсеменение гортани РМ и УПМ при 3-4 степени роста показал, что в контрольной группе содержание РМ значительно превышало количество УПМ. В подгруппах количество УПМ было, примерно, таким же, как у здоровых детей, а РМ оказалось значительно меньше (рис. 7).

Рис. 7. Бактериальное обсеменение гортани РМ и УПМ при 3-4 степени

роста микроорганизмов Перечисленные изменения микрофлоры свидетельствовали о нарушении биоценоза слизистой оболочки гортани у детей с дисфониями, что могло усугубить клиническое течение болезни, включаясь в механизмы патогенеза.

Иммунный статус гортани оценивали опосредованно по слюне -интегральному показателю состояния дыхательных путей и гастродуоденальной системы (табл. 6).

Таблица 6

Содержание иммуноглобулинов в слюне

Класс Ig г/л Обследованные пациенты

Контроль, группа ВПР 1 ХЛ 2 ФД 3 УГС 4

IgA 0,023 ± 0,001 0,037 ± 0,008* 0,042 ± 0,011* 0,038 ± 0,013* 0,036 ± 0,006**

IgG 0,051± 0,003 0,039 ± 0,001* 0,029 ± 0,009** 0,036 ± 0,008* 0,039 ± 0,006*

IgM 0,0002± 0,0001 0,0002 ± 0,0001 0,00019 ± 0,00004 0,0002 ± 0,0001 0,002± 0,0006

Примечание. Статистически значимые различия контрольной группы с подгруппами: *

р<0,05, ** р<0,001

Как следует из представленных результатов, во всех подгруппах детей с дисфониями выявлено увеличение IgA (р<0,05) и уменьшение IgG (р<0,05). Только содержание IgM не отличалось от контрольных значений. Таким образом, у пациентов с ВПР, XJI, ФД и УГС нарушение биоценоза гортани сопровождалось изменением содержания IgA и IgG в слюне.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ

Согласно выявленным в работе этиологическим факторам и звеньям патогенеза дисфоний была разработана программа комплексной реабилитации нарушений голоса у детей. Она включала следующие этапы:

1. консервативное или хирургическое лечение заболеваний резонаторного отдела голосового аппарата (проведено 92 детям);

2. консервативное лечение нарушений слуха (проведено 82 детям);

3. консервативное или хирургическое лечение заболеваний гортани (проведено 158 детям);

4. фонопедическая терапия (проведена 87 детям);

5. лечение психоневрологической патологии (проведено 83 детям);

6. лечение соматической патологии (проводоли по показаниям)

Учитывая то, что реабилитация детей с дисфонией осуществлялась комплексно, а количество этапов у пациентов не было одинаковым, оценить эффективность каждого из них для голосовой функции не представлялось возможным. Исключение составила фонотерапия, которой завершали реабилитационный курс.

Восстановление носового дыхания являлось чрезвычайно важным в реабилитации голосовой функции. Поэтому к консервативному лечению гортани приступали только после лечения заболеваний носа и носоглотки. У большинства пациентов первый и второй этап проводили параллельно. К фонопедии переходили только после окончания предыдущих этапов. Однако у некоторых пациентов с нодозными образованиями гортани фонотерапию включали как до, так и после операции. Лечение соматической и неврологической патологии осуществляли по мере необходимости.

Выбор консервативных методов лечения гортани был обусловлен основным заболеванием. Больным назначали голосовой режим, вливания лекарственных препаратов в гортань, физиотерапевтические процедуры. Вливания в гортань проводили, в основном, пациентам старше 8 лет.

Показания к хирургическому лечению голосовых складок определяли с большой осторожностью, исходя из клинических проявлений, длительности заболевания, степени выраженности дисфонии, а также желания пациента и его родителей. Операции обязательно предшествовал курс консервативной терапии.

Оперативные вмешательства были выполнены под общим обезболиванием 11 пациентам с жесткими узелками, полипами и кистами голосовых складок. Следует отметить, что всем детям по показаниям одновременно проводили аденотомию. Такое одноэтапное вмешательство позволило сократить количество наркозов и оказалось более щадящим для психологического состояния ребенка и его родителей.

Фонопедическая реабилитация была направлена на нормализацию фонационного дыхания и улучшение качества голоса. Фонопедические занятия у 47 пациентов строились по традиционной методике, а у 40 - с использованием метода биологической обратной связи по дыхательной аритмии сердца. Применение последнего позволило полностью восстановить голосовую функцию у 25 детей, улучшить - у 14, незначительно улучшить - у 1 пациента. Полученные результаты оказались выше, чем у пациентов, в фонопедической реабилитации которых применяли традиционный метод (р<0,05).

Профилактика нарушений голоса у детей должна строиться с учетом основных звеньев их этиологии и патогенеза. Нами выделены две группы факторов, способствующих риску развития дисфоний - медицинские и социальные. Медицинские факторы: 1) патологическое течение беременности и родов; 2) заболевания детей раннего возраста, которые сопровождались беспокойством, криком или длительным плачем; 3) психоневрологические расстройства; 4) изменения в резонаторной системе голосового аппарата; 5) нарушения слуха; 6) форсированное фонационное дыхание.

Социальные факторы: 1) несоблюдение правил охраны и гигиены детского певческого голоса, т.е. посещение уроков хора и вокала учащимися в больном состоянии, использование произведений взрослого репертуара, частые и чрезмерно длительные занятия, громкое пение; 2) отсутствие у пациентов возможности получить своевременную квалифицированную помощь; 3) отсутствие у детских оториноларингологов знаний по детской фониатрии, а также современной аппаратуры для диагностики заболеваний гортани; 4) отсутствие у вокальных педагогов знаний основ физиологии и анатомии голосового аппарата, правил охраны и гигиены детского голоса.

Таким образом, профилактику дисфоний необходимо начинать с периода новорожденное™. Она должна включать своевременное лечение соматической и психоневрологической патологии у ребенка любого возраста, санацию ЛОР органов, соблюдение правил охраны и гигиены детского голоса.

Комплексную реабилитацию пациентов целесообразно проводить бригаде специалистов в составе оториноларинголога, педиатра, психоневролога, фонопеда.

ВЫВОДЫ

1. Структура заболеваний голосового аппарата у детей мегаполиса представлена 12 нозологическими формами. Самая частая патология - узелки голосовых складок (47%). Мутация голоса характерна для 16% детей. Примерно одинаковое количество пациентов страдает врожденными пороками развития гортани и хроническим ларингитом - 10% и 9%, а функциональной дисфонией - 7% обследованных. На долю остальных заболеваний (афонии, острого ларингита, полипов, кист и парезов голосовых складок, папилломатоза, рубцового стеноза гортани) приходится от 0,5 % до 3%.

2. Изучение клинической (видеоэндостробоскопической) и цитологической картины гортани позволяет, во-первых, правильно интерпретировать ее состояние у здоровых детей разного возраста; во-вторых, проводить дифференциальную диагностику функциональных и органических заболеваний.

3. Во всех подгруппах у пациентов с дисфониями диагностируют заболевания периферического отдела слухового анализатора, количество которых при врожденных пороках развития гортани, хроническом ларингите, узелках голосовых складок, примерно, одинаковое и составляет 76%, 82%, 73%, соответственно, а при функциональной дисфонии - 27%.

4. Эндоскопическое исследование резонаторного отдела голосового аппарата выявляет во всех подгруппах патологические изменения, обусловленные, преимущественно, искривлением носовой перегородки и аденоидными вегетациями. Однако только у пациентов с хроническим ларингитом и узелками голосовых складок носовое дыхание резко затруднено (р<0,05).

5. Все пациенты с голосовыми расстройствами используют форсированное фонационное дыхание. Но более тяжелые нарушения встречаются у детей с врожденными пороками развития и хроническим ларингитом, для которых характерны выраженные анатомические изменения гортани и длительное течение заболевания (р<0,05).

6. Голос пациентов с врожденными пороками развития, узелками голосовых складок и хроническим ларингитом звучит ниже, чем у здоровых детей (р<0,05). Напротив, у детей с функциональной дисфонией частота основного тона такая же, как и у здоровых детей(р>0,05).

7. Для всех подгрупп детей с дисфониями характерно нарушение биоценоза гортани, которое проявляется уменьшением резидентной микрофлоры (р<0,05) и сопровождается увеличением количества 1§А и уменьшением в слюне пациентов (р<0,05).

8. Исследование функционального состояния лакун небных миндалин обнаружило во всех подгруппах повышенное бактериальное обсеменение. У детей с врожденными пороками, хроническим ларингитом, функциональной дисфонией оно обусловлено увеличением как условно-патогенных, так и резидентных микроорганизмов (р>0,05) и не влияет на состояние местного иммунитета (р>0,05). Напротив, у пациентов с узелками голосовых складок значительно выражен рост условно-патогенных микроорганизмов (р<0,05), который сопровождается нарушением местного иммунитета, что проявляется уменьшением количества,^А, увеличением

и лимфоцитов в лакунарном секрете (р<0,05).

9. 94% детей с дисфониями страдают психоневрологическими расстройствами, которые сопровождаются повышенной голосовой нагрузкой. Высокий процент соматических и неврологических заболеваний периода новорожденности, патологическое течение беременности и родов формируют преморбидный фон для их развития.

10. Реабилитация детей с нарушениями тттпгпилй фунупии должна

м МС НАЦИОНАЛЬНАЯ

быть комплексной и этапной. Об 'зате^вдвдйюДОДОвием является

С.Пи»Ебурт 09 ЯВ иг

индивидуальный подход, основанный на выявленных звеньях этиологии и патогенеза дисфонии у конкретного больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики заболеваний гортани у детей необходимо использовать метод видеоэндостробоскопии. Показатели вибраторного цикла до периода мутации следует оценивать в головном регистре, а в дальнейшем - в обоих регистрах.

2. Всем детям с дисфониями независимо от возраста показано применение видеофиброларингоскопии. Преимущества этого метода состоят в возможности одновременного исследование функционального состояния гортани и носоглотки.

3. После видеоэндоскопического исследования гортани и носоглотки необходимо оценить состояние слуха, а также носовое и фонационное дыхание.

4. Обследование пациента с нарушением голосовой функции должно быть комплексным с участием оториноларинголога, психоневролога, речевого и вокального фонопеда.

5. Реабилитацию детей с нарушениями голоса необходимо осуществлять поэтапно. Сначала следует проводить лечебные мероприятия, направленные на нормализацию функционального состояния резонаторного отдела голосового аппарата и восстановление (улучшение) слуха, после чего приступать к фонопедическим занятиям.

6. Особое внимание в лечении детей с дисфониями уделяют состоянию небных миндалин. Перед выбором способа лечения целесообразно оценить функциональную активность небных миндалин (метод Е.Л. Попова и П.Н. Пущиной).

составляет более года. При одновременном удалении нодозных образований гортани и аденоидных вегетаций сначала проводят поднаркозную аденотомию, а затем выполняют поднаркозное микроларингоскопическое удаление образования гортани.

8. Фонопедические занятия показаны всем пациентам с нарушениями голоса. Использование метода биологической обратной связи в структуре фонопедических занятий увеличивает интерес пациентов к процессу реабилитации, что повышает его эффективность и сокращает длительность курса на 17%.

9. Профилактика нарушений голосовой функции должна начинаться с раннего возраста и состоять в своевременном лечении соматической и неврологической патологии, соблюдении правил охраны и гигиены детского голоса, ограничении чрезмерной голосовой нагрузки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Функциональное исследование гортани у детей методом видеостробоскопии / Ю. Е. Степанова // Обструкция гортани и трахеи у детей : Сб. науч. тр. / СПб. Педиатр. Мед. Ин-т. - СПб., 1996. - С. 100 -103.

2. Диагностические возможности непрямой видеоларингоскопии у детей / Ю. Е. Степанова // Актуальные проблемы фониатрии : Тез. докл. - М., 1996. - С. 15 -16.

3. К вопросу о нарушениях голоса у детей / Ю. Е. Степанова, В. В. Жавнерова // Новости оторинолар. и логопатол. - 1996. - № 3-4 (7-8). -С. 81.

4. Дифференциальная диагностика доброкачественных новообразований голосовых складок / Н. М. Хмельницкая, Ю. Е. Степанова // Труды 1 съезда Россий. общества патологоанат. - М., 1996. - С. 227 - 228.

5. Опыт использования видеостробоскопа для диагностики и лечения заболеваний гортани / Ю. Е. Степанова, Н. В. Швалев // Вопросы

практической фониатрии : Матер, междунар. симпоз. - М., 1997. - С. 38 -39.

6. Этиология нарушений голоса у детей / Ю. Е. Степанова // Вопросы практической фониатрии : Матер, междунар. симпоз. -М., 1997. - С. 172 -173.

7. Психоневрологические и нейровегетативные нарушения у детей с заболеваниями голосового аппарата / Ю. Е. Степанова, С. Я. Сараев // Новости оторинолар. и логопатол. - 1997. - №3 (11). - С. 72 - 73.

8. The experience of application videostroboscopy for diagnostic and treatment of laryngeal disorders / J. Stepanova, N. Shvalev, A. Lantsov // Care of Professional Voice and Phonomicrosurgery : Abstr. Inter. Sympos. - Athens,

1997.-P. 46.

9. Дифференциальная диагностика опухолеподобных образований гортани при клинико-морфологических исследованиях / Н. М. Хмельницкая, Ю. Е. Степанова // Новости оторинолар. и логопатол. - 1997. - №3 (11). - С. 68 - 69.

Ю.Видеоэндостробоскопическая хирургия нодозных образований гортани / Ю. Е. Степанова // Новости оторинолар. и логопатол. - 1997. - №3 (11). -С. 67 - 68.

1 l.Videostroboscopic examination of larynx in children / J. Stepanova // XXIX World Congress of the JALP. - Amsterdam, 1998. - P. 213.

12. Диагностика заболеваний гортани методом видеоэндостробоскопии / Ю. Е. Степанова // Новости оторинолар. и логопатол. - 1998. - №3 (15). - С. 47 - 48.

13.Применение видеостробоскопии для диагностики заболеваний гортани // Ю. Е. Степанова, Н. В. Швалев / Учебное пособие для врачей. - СПб.,

1998.-12 с.

14.0собенности психоневрологического состояния у детей с нарушением голоса / Ю. Е. Степанова, С. Я. Сараев // Актуальные проблемы

фониатрии и клинической сурдологии : Матер, науч. практ. конф. / Московский НИИ ЛОР. - М., 1998. - С. 65 - 66.

15.Etiopathogenesis of voice disorders in children / J. Stepanova, S. Sarayev // 7th Inter. Congr. Pediatr.Otorinolaryng. - Helsinci, 1998. - P. 125.

16.Пат. 4050242 Российская Федерация. Способ эндоларингеального хирургического лечения заболеваний гортани / Ю. Е. Степанова (Россия). - заявл. 01.07.97 ; опубл. 20.08.98. Бюл. №23. - 6 с.

17.Voice disorders in children / J. Stepanova // XXI Congr. Union Europ. Phoniatr. - Lucern, 1999. - P. 52.

18. Диагностика и лечение нарушений голоса у детей / Ю. Е. Степанова, Г. М. Степанова // Актуальные вопросы оторинолар.: Сб. матер, конф. / Казан. Гос. Мед. Универ. - Казань : Медицина, 2000. - С. 51 - 55.

19. Современная диагностика нарушений голоса у детей / Ю. Е. Степанова // Вест. Оторинолар. - 2000. - №3. - С. 47 - 49.

20. Комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний голосового аппарата у детей / Ю. Е. Степанова, С. Я. Сараев, Г. М. Степанова // Матер. XVI съезда оторинолар. РФ. - СПб., 2001. - С. 486 - 492.

21. Видеоэндоскопия в диагностике заболеваний гортани и носоглотки у детей / Ю. Е. Степанова // Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков : Сб. науч. труд. / Дет. инф. больницы № 5 им. Филатова. - СПб., 2001. - С. 56.

22.Психотерапия в комплексном лечении пациентов с логопатологией / И. Ф. Дьяконов, Ю. Е. Степанова, Т. И. Дьяконова // Новости оторинолар. и логопатол. - 2002.- №3 (30). - С. 80 - 83.

23.Клиническая диагностика врожденных пороков развития гортани / Ю. Е. Степанова / Россий. Оторинолар. - 2002. - №1. - С. 57 - 58.

24.Клинико-цитологическая диагностика заболеваний гортани у детей / Ю. Е. Степанова, Т. И. Шустова / Вестник СПб. Госуд. Мед. академ. им. И. И. Мечникова. - 2002. - N3. - С. 38 - 41.

25.Этиопатогенетиеские основы нарушений голоса у детей / Ю. Е. Степанова // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» : Тез. докл. - СПб., 2002. - С. 217.

26. Causes of Voice Disorders in Children / J. Stepanova // XVII World Congress Inter. Feder. Otorhinolar. - Cairo, Egypt. - 2002. - P. 289.

27. Врожденные пороки развития гортани у детей и подростков / Ю. Е. Степанова, Э. А. Цветков // Россий. Оторинолар. - 2003. - N2 (5). - С. 195-200.

28.Возрастные аспекты ларингомаляции / Э. А. Цветков, Ю. Е. Степанова, А. Ю. Петруничев, П. В. Павлов // Проблемы реабилитации в оторинолар. : Труды Всеросс. Конф. / Самар. Госуд. Мед. Универ. -Самара, 2003. - С. 471 - 473.

29. Врожденные пороки развития гортани у детей / Ю. Е Степанова, Э. А. Цветков // Проблемы реабилитации в оторинолар. : Труды Всерос. Конф. / Самар. Госуд. Мед. Универ. - Самара, 2003. - С. 466.

30. Применение метода биологической обратной связи в процессе комплексного лечения пациентов с голосовыми нарушениями // Ю. Е. Степанова, Г. М. Степанова // Здоровье России и биологическая обратная связь // Материалы XVI общероссийского форума. - СПб., 2003,-С. 203 - 204.

31. Нарушения голоса у детей: медицинские и логопедические аспекты / Ю. Е. Степанова, Г. М. Степанова // Дошкольное воспитание. - 2003. -№5.-С. 28-32.

32. Современные проблемы детской фониатрии / Ю. Е. Степанова // Россий. Оторинолар. - 2003. - № 4. - С. 110 - 112.

33. Редкие заболевания гортани у детей / Ю. Е. Степанова, А. Ю. Юрков // Человек и здоровье : Тез. докл. - СПб., 2003. - С. 238.

34. Состояние гортани у мальчиков хоровых коллективов при голосовых нагрузках / А. Ю. Юрков, Ю. Е. Степанова // Человек и здоровье : Тез. докл. - СПб., 2003. - С. 239.

35. Влияние голосовых нагрузок на состояние гортани у мальчиков хоровых коллективов г. Сургута / А. Ю. Юрков, Ю. Е. Степанова // Россий. оторинолар. - 2003. - №3 (6). - С. 187 - 189.

36. Микробиологическое исследование гортани у детей с дисфониями / Ю. Е. Степанова, В. И. Косенко / Россий. оторинолар. - 2004. - № 6. - С. 75 -83.

37. Дисфонии у детей и подростков / Ю. Е. Степанова // Россий. оторинолар. - 2004.- № 6. - С. 84 - 86.

38. Применение цифрового фотодокументирования при обследовании гортани у детей / А. Ю. Юрков, Ю. Е. Степанова // Россий. оторинолар. -2004,-№5. -С. 166- 168.

39. Влияние климатического фактора на заболевания гортани у детей хоровых коллективов / А. Ю. Юрков, Ю. Е. Степанова // Россий. оторинолар. - 2004. - №4. - С. 168 - 170.

40. Биологическая обратная связь в реабилитации пациентов с нарушениями голосовой функции / Ю. Е. Степанова, Г. М. Степанова // Пособие для врачей. - СПб., 2004. - 26 с.

Подписано в печать 14.09.2005 г. Объем 2 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 532

Отпечатано в Санкт-Петербургском государственном университете 199034, Университетская набережная, 11.

»16075

PH Б Русский фонд

2006г4 13693

Оглавление диссертации Степанова, Юлия Евгеньевна :: 2005 :: Санкт-Петербург

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НАРУШЕНИЯХ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ.

1.1. Возрастная анатомия и физиологии голосового аппарата.Л

1.2. Заболеваемость голосового аппарата.

1.3. Этиология и патогенез дифоний.

1.3.1. Узелки и полипы голосовых складок.

1.3.2. Острый и хронический ларингит.

1.3.3. Функциональные дисфонии, афонии.

1.3.4. Врожденные пороки развития гортани.

1.3.5. Редкие заболевания гортани.

1.4. Влияние различных органов и систем на голосовую функцию.

1.4.1. Состояние эндокринной системы.

1.4.2. Состояние слухового анализатора.

1.4.3. Состояние гастродуоденальной системы.

1.4.4. Состояние иммунной системы.

1.4.5. Состояние нервной системы.

1.4.6. Состояние резонаторного аппарата.

1.5. Современные методы диагностики заболеваний голосового аппарата.

1.5.1 Эндоскопический метод.

1.5.2. Цитологический метод.

1.5.3. Микробиологический метод.

1.5.4. Акустические методы.

1.5.5. Методы исследования носового дыхания.

1.5.6. Методы исследования внешнего и фонационного дыхания.

1.6. Лечение и профилактика заболеваний голосового аппарата.

1.6.1. Хирургические методы лечения.

1.6.2. Консервативные методы лечения.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика собственных наблюдений.

2.1.1. Структура заболеваемости голосового аппарата.

2.1.2. Причины нарушений голоса.

2.1.3. Заболевания голосового аппарата у детей — вокалистов.

2.1.4. Длительность нарушений голосовой функции.

2.1.5. Сопутствующие заболевания у пациентов с дисфониями.

2.1.5.1. Психоневрологическое состояние детей с голосовыми нарушениями.

2.2. Лабораторные методы исследования.

2.2.1. Определение функционального состояния небных миндалин.

2.2.2. Микробиологическое исследование полости носа и гортани.

2.2.3. Определение иммуноглобулинов классов А, М, О в секрете лакун небных миндалин и слюне.

2.2.4. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов крови.

2.2.5. Определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, Э.

3.4. Острый и хронический ларингит.

3.5. Врожденные пороки развития гортани.

3.5.1. Тканевые пороки развития гортани.

3.5.2. Органные пороки развития гортани.

3.5.3. Сочетанные органно-тканевые пороки развития гортани.>.

3.6. Редкие заболевания гортани.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Степанова, Юлия Евгеньевна, автореферат

В последние годы наблюдается рост числа детей с дисфониями, причины которых достаточно разнообразны [32, 254]. Однако большинство исследователей связывают их с перенапряжением голоса [26, 36, 161]. По данным различных авторов заболеваемость голосового аппарата у детей составляет от 6 до 41%. Главным образом это вызвано неправильным использованием гортанного механизма, что приводит к повреждению голосовых складок и нарушению координирующей работы между мышцами гортани и дыханием. Особенности фонационного дыхания описаны в литературе, в основном, для детей с узелками голосовых складок и не представлены при других нозологических формах [90, 301].

Следует отметить рост числа заболеваний голосового аппарата среди поющих детей. Широкое развитие в последние годы получила сеть платных музыкальных школ, лицеев, в которые принимаются дети без учета их соматического состояния и музыкальных способностей. Зачастую нарушается длительность проведения занятий и их кратность [55, 155, 156].

Особую популярность также приобретает детское эстрадное и народное пение. При этом используют произведения взрослого репертуара, которые написаны без учета особенностей детского механизма голосообразования и диапазона. Следовательно, дети, для которых физиологичным является головное звучание, исполняют произведения в грудном регистре. Это приводит к формированию форсированного дыхания и развитию различных заболеваний гортани [83].

Известно, что для правильного речевого развития ребенка большое значение имеет течение беременности, родов и периода новорожденности. В настоящее время наблюдается тенденция к росту патологии антенатального и пренатального периода, что обусловлено наследственностью и негативными влияниями окружающей среды, такими как неблагоприятная экологическая обстановка, изменение уровня жизни и социальные перемены [88]. Однако роль этих факторов в формировании нарушений голоса у детей подробно не исследовалась [256].

Голосовой аппарат это комплекс органов и систем, принимающих участие в процессе голосообразования. Его деятельность подчинена регулирующему влиянию коры головного мозга. Состояние слухового анализатора, эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта также отражаются на голосовой функции. Поэтому патологический процесс, возникший как в самом голосовом аппарате, так и в других органах или системах, может привести к нарушению механизма голосообразования и развитию функциональных или органических изменений в гортани [26, 27, 32, 106].

Голос является индикатором психоэмоционального состояния человека, а любые его нарушения отрицательно сказываются на формировании личности ребенка [206, 255]. Давно известна роль психического фактора в развитии дисфоний у взрослых. Поэтому большое значение придается как невротическим проявлениям, так и личности больного в возникновении голосовых расстройств [55, 232, 288, 405, 433].

К увеличению эмоционального напряжения у детей приводят перегруженность школьной программы, большая занятость детей во внеурочное время дополнительными занятиями и уменьшение времени отдыха [1]. Как известно, возбуждение, возникшее при эмоциональном стрессе в структурах мозга, распространяется через вегетативную нервную систему на внутренние органы [154].

Следствием этого могут быть функциональные и органические нарушения в жизненно важных органах и системах. В настоящее время хорошо известна взаимосвязь между гортанью и эндокринной, нервной, пищеварительной системой, изменения в которой отражаются на состоянии голосовой функции [31, 32]. Однако психоэмоциональный статус детей и состояние нервной системы практически не изучались.

Объективная и своевременная диагностика заболеваний детской гортани остается одной из не решенных задач оториноларингологии [40, 91]. Это обусловлено несколькими причинами: во — первых, анатомо-физиологическими особенностями детской гортани, что затрудняет ее осмотр, а в ряде случаев делают его невыполнимым; во — вторых, несовершенством традиционных методов диагностики (непрямая ларингоскопия) или риском, сопряженным с их применением (поднаркозная ларингоскопия); в -третьих, повышенной психоэмоциональной возбудимостью ребенка в момент осмотра.

Для исследования показателей вибраторного цикла голосовых складок, проведения дифференциальной диагностики между функциональными и органическими заболеваниями гортани в настоящее время применяют видеоэндостробоскопию. Ее использование у взрослых подробно описано [28, 296]. Однако, в детской практике этот метод не нашел должного применения, а фиброларингоскопия не может заменить его в полном объеме [41, 296, 406].

В ряде случаев для постановки диагноза и определения прогноза течения заболевания только клинического исследования бывает не достаточно. Поэтому наиболее полное представление о состоянии гортани можно получить при сочетании клинического (эндоскопического) и цитологического метода. Однако применение последнего у детей связано как с трудностями забора материала, так и с отсутствием знания особенностей цитологической картины гортани в разные периоды развития ребенка. Вероятно, по этой причине цитологическое исследование гортани практически не используют у детей.

Миндалины и аденоиды - это часть резонаторного отдела голосового аппарата. В нормальных условиях они принимают непосредственное участие в обеспечении естественной резистентности организма с помощью клеточных и гуморальных систем. Небные и глоточная миндалины, как вторичные органы иммунной системы и центральные органы местного иммунитета, являются лимфоидной тканью, которая ассоциирована со слизистой оболочкой. Они входят в систему MALT и участвует в создании иммунного барьера ротоглотки и гортани.

Острые и хронические воспаления, гипертрофия лимфаденоидной ткани могут нарушать процесс голосообразования. Так при аденоидных вегетациях, выраженной девиации носовой перегородки ребенок вынужден дышать ртом. Это приводит к сухости голосовых складок и делает их легко доступными к различным воздействиям [110, 197], а в ряде случаев, к развитию неинфекционной вазомоторной дисфункции слизистой оболочки верхних дыхательных путей и уха [181, 432]. Гипертрофия небных миндалин, их рубцовые изменения, воспалительный процесс в глубине лакун нарушают подвижность мягкого неба и негативно влияют на голосовую функцию. Особенно тесная функциональная связь существует между мягким небом и гортанью [198]. Малейшее движение мягкого неба рефлекторно вызывает изменение положения голосовых складок. В то же время, сокращение мышечных элементов трахеобронхиального дерева отражается на функции голосового аппарата [178]. Инфекция верхних дыхательных путей также способствует дисфункции гортани [36],

Изменения защитной функции лимфаденоидного аппарата проявляются заболеваниями нижележащих отделов дыхательных путей, в том числе и гортани. Следовательно, изучение местного иммунитета, а также специфической и неспецифической резистентности системного иммунитета у детей с дисфониями является своевременным и необходимым, так как без знания и учета этих звеньев этиопатогенеза реабилитация пациентов будет не полной.

Основным методом лечения детей с нарушениями голоса является фонотерапия. Но применения только этого метода бывает недостаточно для получения быстрого и стойкого эффекта [32, 114, 153, 251].

Поэтому, исходя из нерешенных вопросов этиологии, патогенеза, клинической диагностики и лечения нарушений голоса у детей были сформулированы цель и задачи дальнейшего исследования.