Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Акустический анализ голоса у детей в норме и при заболеваниях гортани

На правах рукописи

КОРОТЧЕНКО ВАЛЕНТИНА ВИКТОРОВНА

АКУСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ В НОРМЕ И ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОРТАНИ

14.01.03 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-8 НОЯ 2012

Москва-2012

005054444

005054444

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Шиленкова Виктория Викторовна

Официальные оппоненты:

Косяков Сергей Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой оториноларингологии

Солдатский Юрий Львович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры оториноларингологии

Ведущая организация:

ГБУЗ Московский научно-практический Центр оториноларингологии Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита состоится " б " ноября 2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан " 4_" октября 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Мосин Илья Михайлович

Общая характеристика работы Актуальность темы.

Голос - уникальный инструмент межличностного общения. В процессе развития ребенка и формирования его как личности голос играет немаловажную роль, способствуя выражению эмоций, чувств и настроения (Вильсон Д.К., 1990; Stemple J. et al., 2004). Подобно отпечаткам пальцев голос обеспечивает вокальную индивидуальность и уникальность человека. В связи с этим качество голоса приобретает большое значение для социальной адаптации ребенка в окружающей среде (Hedgt M.N., 2001).

С взрослением ребенка меняются не только анатомические размеры гортани, но и основные физические характеристики голоса. Поэтому необходимым условием правильного развития певческого голоса у детей является использование его в рамках возрастных возможностей (Левидов И.И., 1996). Особенно остро эта проблема возникает в период мутации. Течение мутационного периода у детей индивидуально. У одних изменения в голосе малозаметны, у других резко выражены и характеризуются срывами, появлением охриплости, доходящей иногда до афонии (Василенко Ю.С., 2002; McAllister A. et al., 2000; Pedersen M.F., 2009). В связи с этим для формирования тактики голосоведения, построения вокальных и хоровых занятий с детьми необходимо учитывать даже малейшие изменения голоса, зафиксировать которые возможно лишь при помощи специальных методов исследования.

В последнее время отмечается неуклонный рост заболеваемости, связанной с патологией гортани у детей (Радциг Е.Ю., 2003; Фёдорова О.Ю., 2006; Степанова Ю.Е., 2008; Солдатский IO.JI. с соавт., 2010; Koufinan I.A., 1991; Maddern В.К., 1991). Как органические, так и функциональные расстройства голосовой функции негативно влияют на общее развитие и психоэмоциональный статус детей и подростков (Доросинская А.В., 1994; Ермакова И.И., 1996). Поэтому для определения тактики лечения и динамического наблюдения за эффективностью проводимой терапии необходим адекватный анализ качества голоса пациентов. Применяемые с этой целью шкалы оценки голосовой функции GRBAS и N.Yanagihara не следует считать достоверными, так как они относятся к субъективным методикам и нередко требуют привлечения как минимум трех независимых экспертов (Niedzielska G., 2001; Selber J. et al., 2003; Syed I. et al., 2009).

Более точным методом оценки голосовых нарушений считается акустический анализ, который позволяет исследовать одновремешю несколько физтеских параметров голоса (Hirschberg J. et al., 1995; Fuchs M. et al., 2007). Совремегаше медицинские технологии предлагают уникальные приборы и компьютерные обеспечения для объективизации исследования и анализа качества голоса (Нефедьев Ф.С., 2005). Однако широкое применение их на практике в условиях фониатрических кабинетов ограничено по самым разнообразным причинам, одной их которых является отсутствие нормативов

основных акустических характеристик голоса, в том числе и в детском возрасте. По-видимому, это связано с тем, что большая часть литературных источников посвящены изучению лишь отдельных параметров голоса, таких как частота основного тона (ЧОТ), время максимальной фонации (ВМФ), сила голоса и тональный диапазон (Вильсона Д.К., 1990; Степанова Ю.Е., 2005; Мохотаева М.В., Степанова Ю.Е., 2010; White Р., 1999; McAllister А., 2000; Willis Е.С., Kenny D.T., 2008). Сведения о возрастных нормах показателя нестабильности ЧОТ (Jitter), индекса дисфонии (DSI), параметров речевого профиля у детей в литературных источниках отсутствуют.

Крайне противоречивы данные об акустических параметрах голоса поющих детей и подростков, в том числе и в период мутации. Недостаточно полно изложены в литературе сведения об интерпретации фонетограмм у детей в норме и при заболеваниях гортани. Отсутствует системный подход к анализу результатов спектрографии голоса. Недостаточно исследованным в детском возрасте остается индекс расстройства голоса Voice Handicap Index (VHI) как показатель качества жизни поющих детей и подростков.

Таким образом, изучение возможностей акустического анализа голоса в детском возрасте, особенно у поющих детей и подростков, по-прежнему остается актуальным и требует дальнейшего исследования.

Цель работы: клиническое обоснование применения акустического анализа голоса у детей в норме и при заболеваниях гортани.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности акустических параметров голоса у здоровых поющих и не поющих детей до мутации с учётом возраста и пола.

2. Исследовать акустические характеристики голоса поющих детей и подростков в период мутации.

3. Изучить изменения акустических параметров голоса у поющих детей при дисфониях функционального и органического генеза.

4. Определить возможности акустического анализа голоса в оценке эффективности лечения детей при нарушениях голосовой функции.

5. Исследовать спектрограммы детских голосов в норме и при заболеваниях гортани.

6. Проанализировать качество жизни поющих детей и подростков.

Научная новизна исследования

Впервые в детском возрасте определены нормативы таких акустических параметров голоса, как Jitter, DSI, показатели речевого и певческого профиля. Установлено, что в домутационном периоде с ростом ребенка не наблюдается достоверного снижения ЧОТ, удлинения ВМФ и расширения тонального диапазона. Доказано, что во время мутации у мальчиков по сравнению с девочками отмечаются более выраженные изменения практически всех акустических параметров голоса. Определен

критический уровень этих нарушении с целью установления ограничений для вокального пения.

С учетом акустического анализа изучены состояние голосовой функции и особенности фонетограмм у детей с различными нарушениями голоса, что послужило основой для формирования тактики терапевтического и педагогического подхода к ведению пациентов с заболеваниями гортани. Определены значения индекса дисфонии у поющих детей в норме, при мутации и заболеваниях гортани. Доказано, что DSI является достоверным показателем оценки эффективности проводимого лечения.

Впервые в фониатрической практике осуществлена дифференцировка спектрограмм детских голосов в норме и при заболеваниях гортани согласно классификации N. Yanagihara в модификации Д.К.Вильсона. Установлено, что помимо традиционных пяти типов спектров голоса (пулевой, I, И, III и IV) имеют место подтипы (IA, IIA, IIIA), характеризующиеся присутствием в спектрах гласных «о» и «у» добавочных шумовых компонентов. Эти подтипы описаны нами впервые.

Определены нормы индекса качества жизни VHI у поющих детей и подростков, а также изменения данного показателя при функциональных и органических дисфониях.

Практическая значимость работы

Определены показания для проведения акустического анализа голоса у детей и особенности осуществления исследования с учетом возраста ребенка. Доказано, что методика акустического анализа голоса дает возможность не только достоверно определить выраженность нарушений голосовой функции, но и оценить динамику ее восстановления в процессе лечения. Полученные в ходе исследования возрастные параметры голоса могут использоваться в практическом здравоохранении для оценки голосовой функции в детском возрасте, в том числе в динамическом наблюдении за эффективностью проводимого лечения заболевания гортани.

Модифицирован способ реабилитации голоса при стойких функциональных дисфогаых (ФД) по гипотонусному типу, основанный на нейромышечной электрофонопедической стимуляции (НМЭФС) гортани. Получен Патент РФ №2413547 от 10.03.11 на изобретение «Способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса».

Впервые НМЭФС использована у детей. Доказана эффективность и безопасность метода для восстановления голоса у детей при ФД по гипотонусному типу и при парезах голосовых складок (ПГС).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный подход, включающий акустический анализ голоса и анкетирование с применением опросника Voice Handicap Index, позволяет достоверно оценить качество голоса у поющих детей.

2. Ведущими акустическими параметрами в оценке голосовой функции и эффективности проводимого лечения у детей при заболеваниях гортани являются частотный диапазон, индекс дисфонии DSI, Jitter и время максимальной фонации.

Внедрение результатов исследования

Возрастные нормативы акустических параметров голоса у детей, модифицированная методика НМЭФС гортани апробированы и используются в следующих лечебных учреждениях: МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева» (г. Ярославль), ГУЗ «Городская Мариинская больница» (г. Санкт-Петербург), МУЗ «Городская больница городского округа Прохладный КБР» (г. Прохладный, Кабардино-Балкарская республика). Полученные в ходе диссертационного исследования результаты используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами последипломного образования на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на V, VII, VIII, IX и X Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006, 2008, 2009, 2010, 2011); Всероссийской конференции молодых учёных «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 65-летию Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2009); XIX Международном конгрессе оториноларингологов (Сан-Паулу, Бразилия, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 1000-летию г. Ярославля (Ярославль, 2010); XVIII Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); XX Международном конгрессе оториноларингологов (Барселона, Испания, 2011); IV Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011); Заседании общества оториноларингологов Ярославской области (2011); 59-й научно-практической конференции «Молодые ученые — российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2012). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр оториноларингологии, онкологии, госпитальной педиатрии и педиатрии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.12.11, протокол заседания № 103.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них 5 — в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК, 3 — за рубежом, 1 учебное пособие для врачей-оториноларингологов «Парезы и параличи голосовых складок», 1 патент на изобретение РФ №2413547 от 10.03.11 «Способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса».

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 179 страницах и состоит из введения, шести глав, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 244 библиографических источников, в том числе 97 работ отечественных и 146 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 101 рисунком и 40 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования.

Основу клинического анализа составили 228 детей и подростков в возрасте от 6 до 15 лет включительно (таблица 1).

Таблица 1.

Возрастные группы

6 лет 7-10 лет 11-14 лет 15 лет Всего

Девочки 19 48 58 5 130

Мальчики 16 47 31 4 98

Всего: 35 95 89 9 228

% 15,4 41,7 39,0 3,9 100

Девочек было 130, мальчиков - 98. 47 детей не имели навыков пения. Остальные дети (181) обучались пению в музыкальных школах, вокальных или хоровых студиях. Большинство из них (81,2%) имели стаж пения от 2 и более лет.

Все обследованные были распределены на 4 группы. Первую группу составили здоровые дети до периода мутации. В нее вошли 98 детей в возрасте 6-11 лет, из них 54 девочки и 44 мальчика. В этой группе было выделено две подгруппы: поющие дети (51 ребенок, из них 29 девочек и 22 мальчика) и не поющие дети (47 детей, из них 25 девочек и 22 мальчика).

Включение детей в группу здоровых проводилось на основании следующих критериев. Дети не имели какой-либо патологии гортани, что было подтверждено данными ларингостробоскопии. Тремя независимыми экспертами голоса детей были расценены как соответствующие норме (ОГ1ВАЗ^О). Критериями исключения из исследования явились: наличие у ребенка хронических заболеваний ЛОР-органов, таких как хронический

аденоидит, аденоидные вегетации П-1П степени, хронический тонзиллит, риносинусит, гипертрофия небных миндалин II-III степени, деформация носовой перегородки с нарушением носового дыхания, хронический средний отит, тугоухость, сопутствующая патология внутренних органов -бронхиальная астма, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта с проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса.

Вторую группу составили 56 поющих детей и подростков в возрасте 12-15 лет, у которых при обследовании выявлена мутация. Девочек было 31, мальчиков - 25. В третью группу были включены 32 ребенка с ФД по гипотонусному типу (20 девочек и 12 мальчиков). Возраст детей - от 6 до 12 лет. Остальные 42 ребенка имели органические заболевания гортани, они составили четвертую группу. 36 детей (возраст 6-11 лет) страдали узелками голосовых складок (УГС) (21 девочка и 15 мальчиков), 6 - односторонними ПГС (4 девочки и 2 мальчика), возраст последних — 6-15 лет.

Комплексное обследование детей и подростков включало традиционный инструментальный осмотр JIOP-органов, боковую ларингостробоскогано с помощью портативного стробоскопа n-PULSAR®40, Пульсар, «Karl Storz» (при затруднении использования жесткого ларингоскопа использовался фиброринофаринголарингоскоп «Karl Storz»), субъективный и объективный анализ голоса, а также оценку качества жизни. Субъективная оценка голоса проводилась по общепринятой в фониатрической практике шкале GRBAS в баллах.

Объективная оценка качества голоса осуществлялась методом акустического анализа с использованием программного компьютерного обеспечения "The ling WA VES Phonetogram Pro" Version 1.x («ATMOS»). При этом производились фонетография, спектрография голоса и запись речевого профиля. Голос записывали при помощи прилагаемого к анализатору измерителя шума. Оптимальным режимом считался уровень шума не более 40 дБ. Поскольку у поющих детей важным явилось определение диапазона голоса, исследование, как правило, проводили в присутствии вокального педагога. Для получения максимально точных данных каждое выполняемое ребенком задание сначала демонстрировалось исследователем, а при записи певческого профиля на помощь привлекался педагог, владеющий информацией о вокальных возможностях каждого из обследуемых детей. Тональность предполагаемого диапазона голоса ребенка задавали при помощи виртуальной клавиатуры. Затем ребенок пропевал диапазон вместе с педагогом, и только после этого выполнял задание самостоятельно. При этом определяли ЧОТ, ВМФ, Jitter, DSI, максимальную и минимальную частоту голоса (Fmax и Fmin), частотный диапазон (Fdelta), максимальную и минимальную силу голоса (SPLmax и SPLmin), динамический диапазон (SPLdelta). Помимо этого оценивали тональный диапазон ребенка по виртуальной клавиатурной шкале.

Для записи речевого профиля предлагали читать специально подобранный, достаточно простой текст или любое известное ребенку

стихотворение сначала удобным, комфортным для него голосом с обычной интенсивностью, затем тихо, но не шепотом, а потом громко, но не крича. При анализе речевого профиля фиксировали силу громкого и тихого голоса, разговорный комфорт (PK), суммарный объем речевого профиля (СОРП).

Для воспроизводства спектрограммы ребенок пропевал гласные звуки «а», «е», «и», «о», «у» в удобном для него тоне и комфортной громкости. Спектрограммы разделяли на 5 типов согласно классификации N.Yanagihara (1967) в модификации Д.К.Вильсона (1990).

Оценка качества жизни производилась при помощи опросника VHI, разработанного B.Jacobson (1997), переведенного нами на русский язык и адаптированного для детского возраста. Опросник представляет собой анкету, состоящую из 30 утверждений, при ответе на которые выявляются физические (Р), функциональные (F) и эмоциональные (Е) расстройства, возникающие у пациента в связи с нарушениями голоса. Максимальная оценка VHI при этом может составлять 120 баллов. VHI превышающий 60 баллов, соответствовал значительным нарушениям качества жизни, 31-60 баллов - расстройствам средней степени тяжести, менее 30 баллов указывал либо на норму, либо на легкое нарушение качества жизни. Для родителей нами был разработан аналогичный опросник. Он отлетался от анкеты для детей тем, что большинство утверждений было переформулировано. Например, утверждение «Мой голос труден для понимания другими детьми» в анкете для родителей звучал следующим образом: «Голос моего ребенка труден для понимания другими детьми». Полученные при анкетировании родителей и детей данные были проанализированы и сравнены.

Дети с УГС были пролечены по традиционной методике: щелочные ингаляции на небулайзере с минеральной водой «Ессентуки №4», электрофорез лидазы на область гортани. Курс терапии - 10 дней. Лечение детей с ФД по гипотонусному типу проводилось методом НМЭФС гортани при помощи прибора vocaSTIM MASTER. У детей этот метод был применен впервые, причем методика НМЭФС была модифицирована и оформлена в виде патента на изобретение.

Особенность нашей модификации НМЭФС гортани состояла в том, что стимуляцию мышечного аппарата гортани осуществляли в режиме воздействия на верхний гортанный нерв, а прилагаемые к прибору упражнения на CD-дисках были заменены на собственные, в которых использовались преимущественно твердые звуки. Упражнения выполнялись в определенной последовательности: раз; раз, два; раз, два, три; раз, два, три, четыре и т.д., считать до 10, повторить 5 раз; Р, Р, Р....; Ж, Ж, Ж...., повторить по 10 раз; Ш, Ш, III...; С, С, С...; Ф, Ф, Ф...; X, X, X....; Ч, Ч, Ч..., повторить по 5 раз; М, М, М...; К, КА, КО, КИ, КЭ, КУ; КРУ, КРИ, КРА, КРЭ, КРО, повторить по 10 раз; РУ, БРУ, ВРУ, ДРУ, ТРУ, МРУ, КРУ, повторить 5 раз; РН, БРИ, ВРИ, ТРИ, МРИ, ДРИ, КРИ, повторить 5 раз. Необходимость коррекции фонопедических упражнении была связана, прежде всего, с возрастом пациентов. Предложенные нами упражнения более

доступны для произношения, легко воспринимаются и запоминаются детьми. Кроме того, отмечено, что такие упражнения, как покашливание, шумный вдох и выдох, входящие в традиционный комплекс НМЭФС, у больных ФД провоцируют кашель, вызывают усиление охриплости и утомляемость голоса, появление дискомфорта в глотке в виде першения и боли. При ФД курс НМЭФС гортани состоял из 10 процедур, которые проводили в режиме 1 процедуры в день в течение 10 дней.

Лечение пациентов с ПГС также осуществлялось при помощи НМЭФС гортани. Методика процедур практически не отличалась от описанной выше, за исключением того, что определение коэффициента аккомодации а и сама терапия проводилась в режиме стимуляции возвратного нерва, а не верхнего гортанного нерва, как при ФД. При этом также использовались предложенные нами фонопедические упражнения. Курс лечения состоял из 20 процедур по 2 процедуры в день (10 дней). Во всех случаях НМЭФС гортани осуществлялась под контролем физиотерапевта после информационного согласия родителей ребенка на проведение манипуляции.

Критериями эффективности проводимого лечения были динамика жалоб, ларингостробоскопической картины гортани, показателей GRBAS и VHI, изменений на фонетограммах и спектрограммах голоса. Полученные в ходе исследования данные оценивались в два визита: визит ТО — результаты обследования при первичном обращении, визит Т1 — результаты обследования по окончании лечения, т.е. через 10 дней.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на ШМ PC совместимом компьютере с помощью программ STATISTICA® (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2007) версия 8.0 и Primer of Biostatistics (Stanton A. Glantz, McGraw-Hill, Inc.) версия 4.03 в среде WINDOWS . При сравнении исследуемых групп достоверными считались различия, если полученное значение р для сравниваемого критерия было ниже критического уровня значимости=0,05. Для анализа взаимосвязи количественных нормально распределенных признаков использовался параметрический корреляционный метод Пирсона. Высокой считалась корреляционная взаимосвязь между исследуемыми признаками при наличии индекса корреляции isO,75 (-0,75).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности акустических параметров голоса у здоровых поющих

и не поющих детей домутационного возраста

Основным достижением исследования явилось определение нормативов акустических параметров вокального голоса у здоровых поющих и не поющих детей. В таблице 2 представлены данные певческого профиля у здоровых детей домутационного возраста.

Таблица 2.

Акустические параметры голоса здоровых поющих и не

Акустические параметры голоса Здоровые не поющие Здоровые поющие

M д

ЧОТ (Гц) 294,8±52,7* 274,6±41,9*

ВМФ (сек.) 8,3±2,3* 10,3±3,7*

Jitter (%) 1,3±0,8 0,6±0,2* 1,6±1,4*

DSI -1,2±1,3 -0,1±1,6

F max (Гц) 516,3±124,5 552,9±158,0

F min (Гц) 248,8±60,6 223,6±40,8

Fdelta (Гц) 267,5±102,0* 329,3±154,6*

SPLmax (дБ) 87,8±5,9 90,07±6,9

SPLmin (дБ) 61,1±4,2 61,4±5,1

SPLdelta (дБ) 26,7±5,5 28,6±6,6

* - р<0,05, M - мальчики, Д - девочки

На основании корреляциошюго анализа было доказано, что в возрастном периоде от 6 до 11 лет не отмечается закономерного снижения ЧОТ, удлинения ВМФ, а также расширения частотного и динамического диапазона голоса, как это ранее указывалось в литературе (Дмитриев Л.Б. с соавт., 1990; Василенко Ю.С., 2002; Степанова Ю.Е., 2005). Стабильной остается и сила голоса. Индекс корреляции исследованных параметров певческого голоса от возраста во всей выборке был достоверно ниже критического уровня г<0,75 (-0,75).

Установлено, что у большинства здоровых не поющих детей (87,2%) тональный диапазон певческого голоса находится в пределах одной октавы. Достоверных половых различий акустических параметров голоса в подгруппе не выявлено. У здоровых поющих детей домутационного возраста в отличие от не поющих имелись существенные различия между мальчиками и девочками, однако они касались только одного параметра — нестабильности ЧОТ. У мальчиков Jitter был в 2 раза ниже, чем у девочек, что мы объяснили повышенной эмоциональной активностью последних. Кроме того, для поющих детей характерными были более низкая ЧОТ, более длительное ВМФ и более широкий частотный диапазон (р<0,05). Тем не менее, у 69,2% поющих детей тональный диапазон также был ограничен одной октавой. Однако в 30,8% случаев он имел протяженность до 2 октав и даже более, что, несомненно, связано с профессиональной вокальной подготовкой детей.

Следует также отметить, что ни динамический диапазон, ни сила певческого голоса при пении на forte и на piano не отличались от таковых у не поющих детей (р>0,05). Показатель DSI у не поющих детей чаще имел отрицательные показатели, в то время как у поющих детей находился в пределах положительных значений, что также обусловлено вокальной подготовкой последних.

Впервые в оториноларингологической практике досконально изучен речевой профиль детского голоса. Определены возрастные нормативы не только силы громкого и тихого голоса, но и величины речевого профиля и так называемого «разговорного комфорта». Установлено, что у здоровых детей домутационного возраста речевой профиль не зависит от наличия вокальных навыков у ребенка. Так, у не поющих детей сила громкого голоса в среднем составила 76,8±9,7 дБ, тихого - 62,0±5,0 дБ, РК - 68,2±8,5 дБ, СОРП - 14,7±6,0 дБ. У поющих детей эти показатели соответственно были равны: 73,9±4,8 дБ, 61,3±4,1 дБ, 68,1±8,5 дБ и 12,4±5,2 дБ, что достоверно сопоставимо с таковых результатами у детей без навыков пения (р>0,05).

Акустические характеристики голоса поющих детей и подростков в период мутации

Интересные данные были получены в ходе исследования певческого профиля у поющих детей в периоде мутации. Корреляционный анализ показал отсутствие зависимости акустических параметров голоса от возраста, как у мальчиков, так и у девочек (г<0,75 (-0,75)). Это позволило определить средние значения показателей (таблица 3).

Таблица 3.

Акустические параметры голоса у поющих мальчиков и _девочек в период мутации_

Акустические параметры голоса Мальчики Девочки

ЧОТ (Гц) 195,0±32,5 238,5±20,1

ВМФ (сек.) 11,5±3,2 11,9±4,5

Jitter (%) 1,6±1,4* 0,9±0,7*

DSI -1,5±2,3 1,7±2,1

Fmax (Гц) 325,0±100,7 645,3±226,9

Fmin (Гц) 141,0±29,2 213,3±23,3

Fdelta (Гц) 184,6±86,7 431,9±229,9

SPLmax (Гц) 85,3±12,4 89,1±6,6

SPLmin (Гц) 60,4±6,4 55,6±4,0

SPLdelta (Гц) 26,9± 11,2 33,5±6,5

* - р>0,05

При мутации наблюдалось смещение ЧОТ в сторону низких частот, причем в большей степени это было выражено у мальчиков, чем у девочек. Кроме того, у мальчиков частотный диапазон голоса оказался в 2 раза уже, по сравнению с девочками. При этом закономерным явилось смещение частотного диапазона у мальчиков в сторону более низких частот, у девочек -в сторону более высоких частот. В целом 87,5% детей с мутацией имели тональный диапазон, равный полутора октавам, в остальных случаях диапазон либо не превышал октавы (10,7%), либо был более двух октав (1,8%).

Следует подчеркнуть, что у мальчиков в период мутации голос отличался выраженной нестабильностью ЧОТ. Jitter у них практически в 2 раза превышал норму (р<0,05), в то время как у девочек соответствовал возрастным стандартам (р>0,05). ВМФ при мутации не имело половых различий и не отличалось от такового у детей домутационного возраста (р>0,05). Если мальчики имели динамический диапазон, сходный с детьми домутационного возраста (р>0,05), то голоса девочек отличались более широким диапазоном варьирования голоса по интенсивности. При равной силе голоса на forte девочки демонстрировали лучшие возможности пения на piano, чем мальчики. В целом полученные данные свидетельствовали о хорошей способности детей и подростков с мутацией пользоваться как громим, так и тихим голосом.

У большинства поющих мальчиков (72%) мутация сопровождалась значительным смещением DSI в сторону отрицательных значений, достигавших -6,3 при среднем показателе -1,5±2,3, что, безусловно, указывало на плохое качество вокального голоса и подтверждалось при субъективном прослушивании. Большинство поющих девочек с мутацией (83,9%), напротив, демонстрировали достаточно высокие показатели DSI: от 0,2 до 7,4 при среднем значении 1,7±2,1, что достоверно превышало данные, полученные не только у мальчиков с мутацией, но и у здоровых детей домутационного возраста (р<0,05). Это ещё раз доказывает, что голос у девочек в период мутации отличается лучшим качеством, чем у мальчиков.

Полученные данные позволили нам сформулировать критерии отстранения подростков от вокальных и хоровых занятий при мутации:

1. Выраженная нестабильность ЧОТ (Jitter > 3%).

2. Сужение частотного диапазона до 100 Гц и менее.

3. Отрицательный индекс дисфошш DSI (ниже (-)3,0).

Исследование речевого профиля показало, что параметры не имели

половых различий. В период мутации дети демонстрировали меньшую силу голоса на forte (70,9±4,6 дБ), а PK у них был ниже (65,2±4,2 дБ), чем у детей до мутации (р<0,05). Остальные параметры соответствовали норме: сила тихого голоса - 60,2±3,2 дБ, СОРП - 10,8±4,1 дБ (р>0,05).

Параметр GRBAS у мальчиков при мутации имел большее значение -3,7±0,9 баллов, чем у девочек - 2,8±1,0 баллов (р=0,002040).

Акустические параметры голоса у поющих детей при дисфониях

функционального и органического генеза

Одним из направлений исследования явилось определение акустических параметров голоса при таких заболеваниях гортани как ФД по гипотонусному типу, УГС и односторонние ПГС. Полученные результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Акустические параметры голоса у детей при дисфониях

Акустические параметры голоса Функци ДИСС ональная юния Узелки голосовых складок

M Д M Д

ЧОТ (Гц) 245,1±30,3 258,8±49,7

ВМФ (сек.) 9,2±3,4 8,2±2,7* 5,6±2,8*

Jitter (%) 1,3±1,1 1,7±1,2

DSI -0,5±2,3 -2,4±2,7

F max (Гц) 399,8±99,9* 1 438,2±101,8* 438,2±101,8

F min (Гц) 216,1±40,4 238,7±42,5

Fdelta (Гц) 190,7±78,0* 199,5±102,8* 199,5±102,8

SPLmax (дБ) 84,9±8,8 88,0±7,0

SPLmin (дБ) 57,8±3,8 61,4±7,2

SPLdelta (дБ) 27,1±7,8 26,7±8,3

* - р>0,05, M - мальчики, Д - девочки

Для ФД характерным явилось сужение частотного диапазона и смещение его и ЧОТ в сторону низких частот. Причем эти изменения в большей степени были выражены у мальчиков, чем у девочек. Кроме того, отмечалось достоверное снижение силы голоса (р<0,05), однако сужения динамического диапазона не наблюдалось. Заболевание не сказывалось на таких показателях голоса, как ВМФ, Jitter и DSI (р>0,05).

По шкале GRBAS качество голоса у мальчиков с ФД было оценено в 5,1±0,9 баллов, у девочек - в 5,2±1,4 баллов, различия не достоверны (р=0,793987). Средняя оценка для этой категории детей составила 5,1±1,2 баллов.

Более выраженные изменения акустических параметров голоса зафиксированы при УГС. Отмечалось резкое сужение частотного диапазона и смещение его в сторону низких частот (р<0,05). Заболевание сопровождалось выраженным укорочением ВМФ, причем у девочек в большей степени, чем у мальчиков, а также нарастанием Jitter (р<0,05). Наблюдалось резкое смещение DSI в сторону отрицательных показателей (р<0,05). Тем не менее, другие параметры певческого голоса, такие как сила голоса, динамический диапазон, ЧОТ, оставались без изменений и соответствовали возрастным нормативам (р>0,05).

По шкале GRBAS качество голоса у мальчиков с УГС было оценено в 5,1±1,2 баллов, у девочек — в 4,8±1,4 баллов (различия не достоверны, р=0,0550168). Средняя оценка для всех детей составила 4,9±1,3 баллов.

У детей с ПГС в отличие от пациентов с другой патологией гортани ЧОТ в большинстве случаев (4 ребенка из 6) находилась в пределах возрастной нормы, причем в одном наблюдении даже превышала возрастной порог (343,7 Гц). Только в двух случаях отмечалось смещение ЧОТ в сторону низких тонов. Укорочение ВМФ, нарастание Jitter и сужение частотного

диапазона имело место у половины детей. В остальных случаях показатели соответствовали норме. DSI только в 1 случае из 6 имел резко отрицательные значения (-3,9), в остальных наблюдениях соответствовал норме. Заболевание, как правило, не сказывалось на силе голоса. Лишь у одного ребенка зафиксировано сужение динамического диапазона до 21,0 дБ. Оценка голоса по шкале GREAS составила: 3,6; 6,0; 6,7; 8,3 баллов и 2 наблюдения по 5,0 баллов.

Следует подчеркнуть, что при нарушениях голоса, вызванных функциональными и органическими заболеваниями гортани, какого-либо ухудшения показателей речевого профиля мы не наблюдали. Девочки и мальчики демонстрировали сходство параметров. У детей с ФД сила громкого разговорного голоса составила 76,5±9,3 дБ, тихого - 62,9±3,8 дБ, PK - 67,3±4,7 дБ, СОРП - 13,6±7,5 дБ. В группе детей с УГС сила громкого голоса равнялась 76,2±5,6 дБ, тихого - 63,8±6,1 дБ, PK - 69,8±5,6 дБ, СОРП -12,5±6,7 дБ (р>0,05). Аналогичные данные были получены и у детей с ПГС. Сила громкого голоса у них варьировала в пределах от 68 до 79 дБ, сила тихого голоса - от 54 до 64 дБ, PK - от 58 до 76 дБ, СОРП - от 6 до 15 дБ. Представленные результаты доказывают, что заболевания гортани не влияют на способность ребенка пользоваться как громким, так и тихим голосом в разговорной речи.

Возможности акустического анализа голоса в оценке

эффективности лечения детей при нарушениях голосовой функции

Несомненным преимуществом исследования явилось изучение полезности фонетографии и спектрографии голоса в оценке эффективности терапии заболеваний голосового аппарата у детей. С этой целью данные, полученные на визите Т1, были сравнены с исходными (визит ТО).

При УГС в результате проведенного лечения выздоровление наступило у 11 детей (30,6%). В остальных случаях (69,4%) динамики ларингоскопической картины не наблюдалось. Однако оценка голоса по шкале GRBAS снизилась до 1,9±0,8 баллов, что по сравнению с данными визита ТО статистически достоверно (р<0,05).

Акустический анализ также выявил положительную динамику, однако это касалось лишь некоторых параметров голоса (таблица 5). В частности, только ЧОТ, сила певческого голоса на forte, динамический диапазон и параметры речевого профиля во время визита Т1 соответствовали возрастной норме. Сила голоса на forte составила 75,1±5,6 дБ, на piano - 62,5±6,1 дБ, РК-68,7±5,6 дБ, СОРП - 12,9±6,7 дБ. Однако сохранялось укороченным ВМФ. Jitter достоверно превышал возрастные нормативы, DSI оставался на отрицательных значениях. Все показатели частотного диапазона также не достигли уровня возрастных значений (р<0,05).

Таблица 5.

Акустические параметры голоса у детей при функциональной дисфонии и узелках голосовых складок. Визит Т1

Акустические Здоровые поющие

параметры голоса ФД УГС дети до мутации

M д

ЧОТ (Гц) 251,8±25,3 268,9±49,3 274,6±41,9

ВМФ (сек.) 10,5±3,3 7,5±3,2* 10,3±3,7

Jitter (%) 1,1±1,2 1,5±1,2* 0,6±0,2 1,6±1 4

DSI 0,01±2,3 -1,2±2,4* -0,1±1,6

Fmax (Гц) 493,1±180,6 456,0±115,2* 552,9±158,0

Fmin (Гц) 214,5±31,8 249,5±43,3* 223,6±40,8

Fdelta (Гц) 278,6±172,5 206,5±121,2* 329,3±154,6

SPLmax (дБ) 87,4±10,5 92,1±7,6 90,07±6,9

SPLmin (дБ) 58,3±5,6 64,2±8,2 61,4±5,1

SPLdelta (дБ) 31,4±14,1 27,9±9,9 28,6±6,6

* - р<0,05, M - мальчики, Д - девочки

Проведение акустического анализа голоса позволило достоверно доказать эффективность НМЭФС гортани у детей. Так, при ФД выздоровление зафиксировано в 96,9% случаев. По шкале GRBAS голоса детей были оценены в ноль баллов. Во время визита Т1 акустические параметры голоса соответствовали возрастной норме. Отмечался прирост динамического диапазона голоса и увеличение DSI (таблица 5). Все параметры речевого профиля также соответствовали возрастной норме: сила громкого голоса - 87,4±10,5 дБ, тихого голоса - 58,3±5,6 дБ, РК - 68,4±3,5дБ, СОРП-13,1±8,5 дБ.

При односторонних ПГС отличный эффект от НМЭФС гортани был достигнут у 4 детей из 6. Отмечалось восстановление подвижности голосовой складки на стороне поражения, нормализация голосовой функции и аккомодационной способности мышечного аппарата гортани. Параметры певческого и речевого профиля соответствовали возрастной норме. Ещё в одном случае зафиксирована положительная динамика, которая выражалась в субъективном нарастании звучности голоса, параметры певческого и речевого профиля максимально были приближены к возрастной норме. При фонации на стороне поражения отмечалось более полное смыкание голосовой складки. Коэффициент а увеличился с 1,3 до 1,9, что указывало на нарастание проводимости возвратного нерва. И только у одного ребенка НМЭФС гортани оказалась неэффективной. Сохранялись значительные нарушения голосовой функции: ВМФ - 5,2 сек., частотный диапазон (173,3 Гц), Jitter (2,7%), DSI - (-)5,6. Коэффициент а указывал на значительное нарушение сократительной способности мышц гортани - 1,8.

В целом, сравнительный анализ данных, полученных на визитах ТО и Т1, доказал значимость фонетографии в оценке эффективности лечения заболеваний гортани у детей (рис.1,2).

Рис.1. Сравнение фонетограмм Рис.2. Сравнение фонетограмм мальчика 11 лет с ФД. девочки 8 лет с УГС.

Визит ТО - кластерный тип фонетограммы, визит Т1 - контуры фонетограммы изображены красной линией.

Спектрограммы детских голосов в норме и при заболеваниях

гортани

Ранее предлагалось подразделять спектрограммы на четыре типа согласно классификации ТМ.УапацШага (1967). Для спектров I типа характерно присутствие шумовых компонентов в области гласных звуков, которые смешиваются с гармоническими, но не маскируют их. При типе II шумовые компоненты превалируют над гармоническими в области вторых формант гласных звуков «е» и «и». Тип III характеризуется полным замещением вторых формант шумовыми компонентами при пении звуков «е» и «и». Для IV типа характерным является полная утрата первых формант и замещение вторых формант шумовыми компонентами в гласных «а», «е» и «и». Д.К.Вильсон (1990) модифицировал классификацию, предложив нулевой тип спектров, при котором постоянные гармонические компоненты в области гласных звуков не содержат шумовых элементов. Однако сведения о применении данной классификации в детском возрасте в литературе отсутствуют.

Нами установлено, что для здоровых детей домутационного возраста характерным является нулевой тип спектров. Причем у поющих детей эта разновидность спектрограмм встречалась достоверно чаще, чем у ие поющих 76,2% и 55,3% (р<0,05). Помимо этого у не поющих детей зафиксированы спектрограммы I и II типов (36,2% и 8,5%). У поющих детей домутационного возраста, в отличие от не поющих, тип II не встречался, а спектрограммы типа I имели место лишь в 23,5% случаев, что в целом указывало на хорошее качество певческого голоса (рис.3).

ES ТИП IV

Подтип IIIA гз Ти п 111 и Подтип ПА * Тип II Ш Подтип IA т Тип I

Нулевой тип

Рис.3. Распределение по типам спектрограмм.

Здоровые не Здоровые Мутация ФД УГС

поющие дети поющие дети

При мутации превалировал II тип спектров (37,5%). Реже встречались тип1 (23,2%)и типШ (17,8%) . В 3,6% случаев имел место тип IV. Таким образом, появление выраженных шумовых эффектов в спектрах гласных звуков у детей и подростков 12-15 лет свидетельствовало об ухудшении качества голоса и было вызвано наличием у них мутации.

При ФД превалировали спектрограммы III типа (37,5%). Тип П имел место в 28,1% случаев, тип IV — в 15,6%. Для детей с УГС наиболее характерным явился IV тип спектров, что, безусловно, свидетельствовало о наихудшем качестве голоса у данной категории пациентов. II и III типы спектрограмм при УГС встречались чрезвычайно редко (13,9% и 19,4%). При ПГС в основном имел место тип III (3 наблюдения из 6), а также тип IV (2 случая). Лишь у одного ребенка зафиксирован тип II. Первый и нулевой типы спектров при ФД, УГС и ПГС не встречались.

Установлено, что далеко не во всех наблюдениях полученные при спектрографии данные укладывались в описанные КУаг^Ишга и Д.К.Вильсоном пять типов спектров. В частности, в спектрах, которые имели формальные признаки, позволяющие отнести их к типам I, II и III, были зафиксированы добавочные шумовые компоненты, появляющиеся при пении гласных звуков «о» и «у». Эти разновидности спектров получили название подтипов 1А, ПА и 1ПА, ранее не описанных в литературе.

Подтип 1А имел место лишь при мутации, причем наблюдался только у мальчиков (7,1%). Остальные подтипы зафиксированы не только при мутации, но и при заболеваниях гортани. При мутации подтип ПА имел место в 3,6% случаев, причем только у девочек. При гипотонусной дисфонии этот подтип наблюдался в 6,3% случаев, при УГС — в 5,6%. Подтип П1А чаще встречался при ФД (12,5%), реже при мутации (7,2%) и УГС (8,3%), р<0,05.

Во время визита Т1 при УГС превалировали I и II типы спектров — 69,4%, при ФД - II и III типы (68,7%). Тип I при ФД составил 31,3%, а тип IV не встречался вовсе. При УГС тип Ш составил - 19,4%, тип IV - 52,8%. При ПГС у 4 детей спектрограммы соответствовали типу!, у 1 ребенка - типу II, ещё у 1 ребенка - подтипу IIIА. Таким образом, полученные данные

свидетельствовали о ценности применения спектрографии в определении выраженности нарушений голосовой функции у детей и оценке результатов терапии.

Анализ качества жизни поющих детей и подростков

Установлено, что у здоровых детей домутационного возраста VIII, как правило, не превышал 11 баллов. Причем у не поющих детей среднее значение VIII было достоверно ниже, чем у поющих (р<0,05) (таблица 6). Существенных половых различи! не выявлено (р>0,05). Отсутствовали и отличия между результатами анкетирования детей и их родителей (р>0,05).

При мутации дети и подростки демонстрировали достоверно худшие показатели качества жизни, чем в домутационном периоде. Причем имелись существенные половые различия. Так, VIII у мальчиков значительно превышал таковой у девочек (р<0,05). Однако во всех случаях полученные результаты соответствовали нарушениям качества жизни легкой степени. Наибольшим, так же как и в домутационном периоде, оказался параметр «Р».

Таблица 6.

Показатели УН1 у детей в норме и при заболеваниях гортани

УН1 Зд. не поющие Зд. поющие Мутация Функциональная днсфошш Узелки голосовых складок

М д ТО Т1 ТО Т1

р 1,3±0,9 2,1±2,0 9,9±2,8 6,3±2,0 18,5±7,6 3.8±3,6 13,0±5,5 2,6±2,2

Б 0,6±0,5 1,1±1,0 4,2±3,1 3,2±1,9 11,7±6,9 1,9±1,5 7,4±5,0 1,6±1,5

Е 0,6±0,4 0,6±0,5 2,2±2,0 1,7±1,5 10,2±8,0 0,6±0,3 3,5±2,9 0,6±0,3

Всего: 2,4±2,3 3,9±3,0 16,3±6,8 11,3±3,7 40,4±20,4 6,4±5,9 24.1±12,1 4,7±3,9

Анкетирование родителей

Р 1,8±1,6 2,0±1,6 2,3±2,1 1,5±1,2 17,7±6,1 3,5±3,1 10,4±4,6 2,6*2,1

Р 0,8±0,6 0,9±0,7 1,3±0,9 0,8±0,6 11,8±7,0 2.2±2,1 5,4±2,7 1,7±1,6

Е 0,6±0,5 0,8±0,6 0,7±0,5 0,1±0,04 10,5±7,7 0,8±0,7 3,3±1,9 0.7±0,4

Всего: 3,3±2,6 3,8±3,0 4,3±3,6 2,5±2,1 40,0±18,2 6,4±5,6 19,2±5,8 5,0±3,8

М - мальчики, Д — девочки, Зд. - здоровые

Следует отметить, что поющие дети и подростки юйьшей степени, чем их родители, акцентировали внимание на проблемах, связанных с изменениями голоса при мутации. Родители часто не замечали имеющиеся у ребенка нарушения голоса. В связи с этим родители по сравнению с детьми оценивали утверждения анкеты меньшим количеством баллов (р<0,05).

При заболеваниях гортани наихудшие показатели качества жизни имели место при ФД. УН1 у этой категории больных достигал 75 баллов и в среднем составил 40,4±20,4 баллов, что соответствовало расстройствам средней степени выраженности. Наибольшим вновь оказался показатель «Р». Функциональная и эмоциональная сторона качества жизни была нарушена в меньшей степени. При анкетировании родителей были получены аналогичные данные (р>0,05).

При УГС УН1 оказался почти в два раза меньше, чем при ФД -24,1±12,1 баллов (р<0,05), что было отнесено к расстройствам качества жизни легкой степени выраженности. Полученные результаты, по-нашему

мнению, обусловлены несерьёзным отношением к себе детей, страдающих УГС, что связанно с их поведенческими особенностями. Анализ результатов анкетирования родителей детей с УГС показал, что взрослые не критично относились к оценке качества жизни своих детей, не замечали тех проблем, с которыми приходится сталкиваться ребенку, страдающему расстройством голоса.

При односторонних ПГС VHI колебался в пределах от 11 до 82 баллов. Однако в большинстве случаев (4 из 6) параметр имел значения, превышающие таковые при УГС и ФД: от 62 до 82 баллов, что позволило классифицировать полученные данные как тяжелое расстройство качества жизни. Наибольшее значение также составил показатель «Р» - до 32 баллов. Функциональные и эмоциональные нарушения были выражены в меньшей степени. Параметр «F» не превысил 26 баллов, параметр «Е» - 24 баллов. Данные анкетирования родителей статистически не отличались от таковых у детей (р>0,05).

После лечения (визит Tl) VHI у всех категорий пациентов соответствовал установленной нами возрастной норме. У детей с УГС он не превысил 4,7±3,9 баллов, при ФД снизился до 6,4±5,9 баллов, при ПГС находился в пределах от 0 до 8. Причем различий с данными анкетирования родителей во время визита Т1 не установлено (р>0,05).

Таким образом, установлено, что VHI помогает провести оценку результатов лечения и определить степень нарушения голосовой функции. Однако в ходе исследования было доказано, что анкетирование родителей проводить не целесообразно, так как они не могут объективно оценить нарушение голосовой функции ребенка. Необходимо подчеркнуть, что ни в одном случае мы не обнаружили достоверной корреляции VHI с DSI, что подтверждает субъективный характер показателя (г<0,75 (-0,75)).

В заключении следует отметить, что главным преимуществом акустического анализа является возможность сравнения данных в процессе лечения, а также наблюдение за ребенком по мере становления его вокальных навыков. Учитывая выше изложенное, были сформулированы следующие показания для проведения акустического анализа голоса у детей:

1. Оценка вокальных возможностей ребенка.

2. Анализ голосовой функции у детей в период мутации с целью определения тактики голосоведения и решения вопроса о целесообразности продолжения вокальных занятий.

3. Оценка качества голоса в процессе лечения заболеваний гортани и определите эффективности проводимой терапии.

4. Установление сроков реабилитации больного и возможности возобновления вокальных занятий у поющих детей после перенесенных заболеваний, связанных с расстройствами голоса

ВЫВОДЫ

1. Акустические параметры голоса здоровых детей домутационного возраста не имеют половых различий. В период от 6 до 11 лет не отмечается закономерной динамики ЧОТ, ВМФ, силы голоса, частотного и динамического диапазона. Голос поющих детей этого возраста отличается от такового у не поющих детей более низкой ЧОТ (274,6±41,9 и 294,8±52,7 Гц), более длительным ВМФ (10,3±3,7 и 8,3±2,3 сек.), более широким частотным диапазоном (329,3±154,6 и 267,5±102,0 Гц) и более положительными значениями DSI (-0,1±1,6 и -1,2±1,3). Однако вокальные возможности большинства детей (69,2%) ограничены одной октавой.

2. Динамика акустических параметров голоса во время мутации имеет существенные половые различия, что определяет более тяжелое течение этого периода у мальчиков по сравнению с девочками. Если у мальчиков наблюдается резкое сужение частотного диапазона, смещение его в сторону низких частот, выраженная нестабильность ЧОТ (в среднем 1,6%) и отрицательный DSI (-1,5), то для девочек характерно расширение частотного и динамического диапазона, незначительный Jitter (0,9%) и положительный DSI (+1,7).

3. Ни функциональные, ни органические заболевания гортани не отражаются на состоянии динамического диапазона голоса ребенка и речевого профиля, однако приводят к значительным изменениям профиля певческого голоса, что проявляется в сужении частотного диапазона, сокращении ВМФ, смещении ЧОТ в сторону низких частот, a DSI - в сторону отрицательных значений. Эти изменения в большей степени выражены при узелках голосовых складок, чем при функциональной дисфонии.

4. Акустический анализ голоса предоставляет возможность объективно оценить течение заболевания голосового аппарата у детей и эффективность применения различных методов лечения. При анализе результатов терапии, прежде всего, следует ориентироваться на динамику частотного диапазона голоса, времени максимальной фонации, Jitter и индекса дисфонии.

5. Для здоровых детей домутационного возраста, имеющих навыки вокального пения, типичным является нулевой тип спектрограммы голоса (76,5%), в то время как у не поющих детей помимо этой разновидности встречаются I и II типы (44,7%), характеризующиеся наличием в спектрах гласных звуков «е» и «и» шумовых эффектов в области высокочастотного диапазона. При мутации превалируют I и II типы спектров (60,7%), при функциональной дисфонии - II и III типы и их подтипы (65,6%). При парезах гортани чаще имеют место III и IV типы, при узелках голосовых складок - IV тип (52,8%), что, безусловно, свидетельствует о наихудшем качестве голоса у данных категорий пациентов.

6. У здоровых поющих детей домутационного возраста VHI не превышает 11 баллов. При мутации наблюдается снижение качества жизни, которое существенно хуже у мальчиков, чем у девочек (16,3±6,8 и 11,3±3,7

баллов), однако оно носит характер легких нарушений. При узелках голосовых складок VHI не превышает 24,1 ±12,1 баллов, что также соответствует расстройствам лёгкой степени выраженности. Наихудшие показатели качества жизни демонстрируют дети с функциональной дисфонией (40,4±20,4 баллов) и парезами голосовых складок (более 60 баллов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Акустический анализ голоса у поющих детей целесообразно проводить в присутствии вокального педагога. Обязательным является выяснение репертуара, характера занятий обследуемого и подготовка к исследованию (распевание).

2. При записи речевого профиля у детей, не умеющих читать, целесообразно предлагать ребенку декламировать любое стихотворение, которое он знает наизусть.

3. При появлении первых признаков мутации следует провести комплексное обследование ребенка, включающее фонетографию и спектрографию голоса, с целью построения правильной тактики вокальных занятий. В случае выявления резкого нарастания Jitter, превышающего 3%, снижения DSI ниже (-)3,0 и сужения частотного диапазона (до 100 Гц и менее) целесообразно отстранить ребенка от пения до улучшения этих показателей.

4. При нейрогенных парезах и параличах голосовых складок, а также при ФД по гипотонусному типу у детей целесообразным является использование НМЭФС гортани.

5. Определение коэффициента аккомодации а и электростимуляцию гортани у больных с ФД следует проводить в режиме верхнего гортанного нерва. При этом малый электрод необходимо установить на переднюю поверхность пластины щитовидного хряща.

6. С целью оптимизации НМЭФС гортани у детей целесообразно применять разработанные нами упражнения взамен прилагающихся к инструкции прибора.

7. При ФД по гипотонусному типу достаточным является проведете одной процедуры НМЭФС гортани в день. При парезах и параличах голосовых складок кратность сеансов должна составлять 2 процедуры в сутки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коротченко В.В. Нейромышечная электрофонопедическая стимуляция

в лечении гипотонусной дисфошш у профессионалов голоса // Вестник

оториноларингологии. - 2006. - №5. - Приложение.- С.347-348. (в соавт.

с Шиленковой В.В. Филатовой Е.А.)

2. Коротченко B.B. Реабилитация голоса у больных гипотонусной дисфонией методом нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани // Российская оториноларингология. -2007.-№2(27).- С.121-126. (в соавт. с Шиленковой В.В., Филатовой Е.А.)

3. Коротченко В.В. Фонетография голоса у детей и подростков // Вестник оториноларингологии. - 2008.- №5. - Приложение. - С.291-292. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

4. Коротченко В.В. Объективный анализ голоса у подростков в период мутации / Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской конференции «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 65-летию ЯГМА. Ярославль, 2009. - С.96-97.

5. Коротченко В.В. Особенности фонетограмм и акустических параметров голоса у подростков в период мутации // Вестник оториноларингологии,- 2009. - №5. - Приложение. - С.280-281. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

6. Коротченко В.В. Индекс дисфонии как объективный критерий оценки качества голоса при парезах и параличах гортани / Сборник научных работ сотрудников Ярославской государственной медицинской академии, посвященный 65-летию ЯГМА. Ярославль, 2009. - С.192-194. (в соавт. с Шиленковой В.В., Филатовой Е.А.)

7. Коротченко В.В. Акустический анализ голоса у поющих детей // Вестник оториноларингологии.- 2010.- №1.- С.46-51. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

8. Коротченко В.В. Односторонние парезы голосовых складок у детей / Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 1000-летию г. Ярославля. Ярославль, 2010. - С.231.

9. Коротченко В.В. Опыт применения нейромышечной электрофонопедичекой стимуляции гортани у детей // Вестник оториноларингологии,- 20Ю.-№5,- Приложение. - С.287-288. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

10. Коротченко В.В. Акустические параметры голоса у здоровых детей домутационного возраста // Вестник оториноларингологии,- 2010.- №5. Приложение. - С.315-316. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

11. Коротченко В.В. Парезы и параличи голосовых складок: Учебное пособие. — Ярославль, «Аверс плюс» - 2010.- 44с. (в соавт. с Шиленковой В.В., Шиленковым A.A., Филатовой Е.А.)

12. Коротченко В.В. Влияние аденоидных вегетаций и аденотомии на голос // Российская ринология.- 2011.- №1.- С.8-11. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

13. Коротченко В.В. Voice Handicap Index как критерий оценки качества жизни у поющих детей / Материалы XVIII съезда оториноларингологов

России.- С.-Петербург, 201 l.-Том 3.- С.413-416. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

14. Коротченко В.В. Оценка качества жизни при нарушениях голоса различной этиологии / Материалы IV научно-практической конференции оториноларингологов «Актуальное в оториноларингологии».- М., 2011.- С.27-28. (в соавт. с Шиленковой В.В., Филатовой Е.А.)

15. Коротченко В.В. Новый подход к реабилитации голосовой функции у детей / Материалы IV научно-практической конференции оториноларингологов «Актуальное в оториноларингологии»,- М., 2011,- С.30-31. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

16. Коротченко В.В. Акустический анализ голоса у детей в норме и при заболеваниях гортани / Вестник оториноларингологии,- 2011. - №5.-Приложение. - С.271-275.

17.Коротченко В.В. Реабилитация голосовой функции у поющих детей с функциональной дисфонией по гипотонуспому типу / Российская оториноларингология. - 2011.- №5 (54).- С.80-88. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

18.Коротченко В.В. Разновидности спектров голоса у поющих детей / Российская оториноларингология. - 2012.- №1 (56).- С.102-107. (в соавт. с Шиленковой В.В.)

19. Коротченко В.В. Патент 2413547 Российская Федерация, МПК7 А 61N1/32. Способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса / заявитель и патентообладатель Шиленкова В.В. - № 2009138772/14; заявл.20.10.09; опубл. 10.02.10, Бюл.№4 (Пч.).-12с. (в соавт. с Коротченко В.В., Филатовой Е.А.)

20. Korotchenko V. Rehabilitation of voice in patients with vocal fold paresis / XIX INT World Congress, Brazil, 2009. Abstract book.- P.268. (V.Shilenkova, K.Filatova)

21. Korotchenko V. Acoustic analysis of voice in singing and no singing children / 1st Congress of CE-ORL-HNS, Spain, 2011. Abstract book.- P.7. (V.Shilenkova)

22. Korotchenko V. Rehabilitation of voice in children with unilateral vocal fold paresis / 1st Congress of CE-ORL-HNS, Spain, 2011. Abstract book.-P.98. (V.Shilenkova, K.Shilenkov)

Список сокращений

ВМФ - время максимальной фонации

НМЭФС - нейромышечная электрофонопедическая стимуляция

ПГС - парезы голосовых складок

РК - разговорный комфорт

СОРП - суммарный объем речевого профиля

УГС - узелки голосовых складок

ФД - функциональная дисфония

чот - частота основного тона

DSI - Dysphonia Severity Index, индекс дисфонии

Е - эмоциональное расстройство

F - функциональное расстройство

VIII - Voice Handicap Index, индекс расстройства голоса

Р - физическое расстройство

Отпечатано в ООО «Аверс плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,75. Заказ № 293.

Голос - уникальный инструмент межличностного общения. В процессе развития ребенка и формирования его как личности голос играет немаловажную роль, способствуя выражению эмоций, чувств и настроения [14, 214]. Подобно отпечаткам пальцев голос обеспечивает вокальную индивидуальность и уникальность человека, в связи с этим качество голоса приобретает большое значение для социальной адаптации ребенка в окружающей среде [ 151 ].

С взрослением ребенка меняются не только анатомические размеры гортани, но и основные физические характеристики голоса. Поэтому необходимым условием правильного развития певческого голоса у детей является использование его в рамках возрастных возможностей [36]. Особенно остро эта проблема возникает в период мутации. Течение мутационного периода у детей индивидуально. У одних изменения в голосе малозаметны, у других - резко выражены и характеризуются срывами, появлением охриплости, доходящей иногда до афонии [10, 174, 190]. Поэтому для формирования тактики голосоведения, построения вокальных и хоровых занятий с детьми необходимо учитывать даже малейшие изменения голоса, зафиксировать которые возможно лишь при помощи специальных методов исследования.

В последнее время отмечается неуклонный рост заболеваемости, связанной с патологией гортани у детей [66, 83, 87, 89, 163, 172]. Как органические, так и функциональные расстройства голосовой функции негативно влияют на общее развитие и психоэмоциональный статус детей и подростков [23, 24]. Поэтому для формирования тактики лечения и динамического наблюдения за эффективностью проводимой терапии необходим адекватный анализ качества голоса пациентов. Применяемые с этой целью шкалы оценки голосовой функции вКВАБ и N. УаходШага не следует считать достоверными, так как они относятся к субъективным методиf кам и нередко требуют привлечения как минимум трех независимых экспертов [148,181,218].

Более точным методом оценки выраженности голосовых нарушений считается акустический анализ, который позволяет исследовать одновременно несколько физических параметров, характеризующих не только состояние голосовой функции, но и вокальные возможности исследуемого. Существует мнение, что метод дает возможность изучить влияние патологических изменений в гортани на голос ребенка, оценить эффективность лечения, а также провести экспертизу голоса [198,233].

Современные медицинские технологии предлагают уникальные приборы и компьютерные обеспечения для объективизации исследования и анализа качества голоса [48]. Однако широкое применение их на практике в условиях фониатрических кабинетов и центров ограничено по самым разнообразным причинам, одной их которых является отсутствие нормативов основных акустических характеристик голоса, в том числе и в детском возрасте. По-видимому, это связано с тем, что большая часть литературных источников посвящены изучению лишь отдельных параметров голоса, таких как частота основного тона (ЧОТ), время максимальной фонации (ВМФ), сила голоса и тональный диапазон [14, 44, 85, 174, 239, 240]. Сведения о возрастных нормах показателя нестабильности ЧОТ (Jitter), индекса дисфонии (DSI), параметров речевого профиля у детей в литературных источниках отсутствуют. Крайне противоречивы данные об акустических параметрах голоса поющих детей и подростков, в том числе и в период мутации. Недостаточно полно изложены в литературе сведения об интерпретации фонетограмм у детей в норме и при заболеваниях гортани. Отсутствует системный подход к анализу результатов спектрографии голоса. Не исследованным в детском возрасте остается индекс расстройства голоса Voice Handicap Index (VHI) как показатель качества жизни поющих детей и подростков. г,

Таким образом, изучение возможностей акустического анализа голоса в детском возрасте, особенно у поющих детей и подростков, по-прежнему остается актуальным и требует дальнейшего исследования.

Целью настоящего исследования явилось клиническое обоснование применения акустического анализа голоса у детей в норме и при заболеваниях гортани.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности акустических параметров голоса у здоровых поющих и не поющих детей до мутации с учётом возраста и пола.

2. Исследовать акустические характеристики голоса поющих детей и подростков в период мутации.

3. Изучить изменения акустических параметров голоса у поющих детей при дисфониях функционального и органического генеза.

4. Определить возможности акустического анализа голоса в оценке эффективности лечения детей при нарушениях голосовой функции.

5. Исследовать спектрограммы детских голосов в норме и при заболеваниях гортани.

6. Проанализировать качество жизни поющих детей и подростков.

Научная новизна исследования.

Впервые в детском возрасте определены нормативы таких акустических параметров голоса, как Jitter, DSI, показатели речевого и певческого профиля. Установлено, в домутационном периоде с ростом ребенка не наблюдается достоверного снижения ЧОТ, удлинения ВМФ и расширения тонального диапазона. Доказано, что во время мутации у мальчиков по сравнению с девочками отмечаются более выраженные изменения практически всех акустических параметров голоса. Определен критический уровень этих нарушений для установления ограничений к вокальному пению.

С учетом акустического анализа изучено состояние голосовой функции и особенностей фонетограмм у детей с различными нарушениями голоса, что послужило основой для формирования тактики терапевтического и педагогического подхода к ведению пациентов с заболеваниями гортани. Определены значения индекса дисфонии у поющих детей в норме, при мутации и заболеваниях гортани. Доказано, что DSI является достоверным ^ показателем оценки эффективности проводимого лечения.

Впервые в фониатрической практике осуществлена дифференциров-ка спектрограмм детских голосов в норме и при заболеваниях гортани согласно классификации N.Yanagihara в модификации Д.К.Вильсона. Установлено, что помимо традиционных пяти типов спектров голоса (нулевой, I, II, III и IV) имеют место подтипы (IA, IIA, IIIA) характеризующиеся присутствием в спектрах гласных «о» и «у» добавочных шумовых компонентов. Эти подтипы описаны нами впервые.

Определены нормы индекса качества жизни VHI у поющих детей и подростков, а также изменения данного показателя при функциональных и органических дисфониях.

Научно-практическая значимость.

Определены показания для проведения акустического анализа голоса у детей и особенности осуществления исследования с учетом возраста ребенка. Доказано, что методика акустического анализа голоса дает возможность не только достоверно определить выраженность нарушения голосовой функции, но и оценить динамику ее восстановления в процессе лечения. Полученные в ходе исследования возрастные параметры голоса могут использоваться в практическом здравоохранении для оценки голосовой функции в детском возрасте, в том числе в динамическом наблюдении за эффективностью проводимого лечения заболевания гортани.

Модифицирован способ реабилитации голоса при стойких функциональных дисфониях по гипотонусному типу, основанный на нейромышеч-ной электрофонопедической стимуляции (НМЭФС) гортани. Впервые НМЭФС использована у детей. Доказана эффективность и безопасность метода в восстановлении голоса у детей при функциональной дисфонии

ФД) по гипотонусному типу, а также при парезах и параличах голосовых складок.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный подход, включающий акустический анализ голоса и анкетирование с применением опросника Voice Handicap Index, позволяет достоверно оценить качество голоса у поющих детей.

2. Ведущими акустическими параметрами в оценке голосовой функции и эффективности проводимого лечения у детей при заболеваниях гортани являются частотный диапазон, индекс дисфонии (DSI), нестабильность частоты основного тона (Jitter) и время максимальной фонации.

Внедрение результатов исследования.

Возрастные нормативы акустических параметров голоса у детей, модифицированная методика НМЭФС гортани прошли апробацию и используются в следующих лечебных учреждениях: ГУЗ Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева» (г. Ярославль), ГУЗ «Городская Мариинская больница» (г. Санкт-Петербург), МУЗ «Городская больница городского округа Прохладный КБР» (г. Прохладный, Кабардино-Балкарская республика). Полученные в ходе диссертационного исследования результаты используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами последипломного образования на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ».

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на V, VII, VIII, IX и X Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006, 2008, 2009, 2010, 2011); Всероссийской конференции молодых учёных «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 65-летию Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2009); XIX Международном конгрессе оториноларингологов (Сан-Паулу, Бразилия,

2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 1000-летию г. Ярославля (Ярославль, 2010); XVIII Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); XX Международном конгрессе оториноларингологов (Барселона, Испания, 2011); IV Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 4 - в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК, 3 - за рубежом, 1 учебное пособие для врачей-оториноларингологов «Парезы и параличи голосовых складок». Получен Патент на изобретение №2413547 от 10.03.11 «Способ лечения больных со стойкими функциональными нарушениями голоса».

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 179 страницах и состоит из введения, шести глав, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 244 библиографических источников, в том числе 97 работ отечественных и 146 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 101 рисунком и 40 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Акустические параметры голоса здоровых детей домутационного возраста не имеют половых различий. В период от 6 до 11 лет не отмечается закономерной динамики ЧОТ, ВМФ, силы голоса, частотного и динамического диапазона. Голос поющих детей этого возраста отличается от такового у не поющих детей более низкой ЧОТ (274,6±41,9 и 294,8±52,7 Гц), более длительным ВМФ (10,3±3,7 и 8,3±2,3 сек.), более широким частотным диапазоном (329,3± 154,6 и 267,5± 102,0 Гц) и более положительными значениями DSI (-0,1±1,6 и -1,2±1,3). Однако вокальные возможности большинства детей (69,2%) ограничены одной октавой.

2. Во время мутации у мальчиков наблюдается резкое сужение частотного диапазона, смещение его в сторону низких частот, выраженная нестабильность ЧОТ (в среднем 1,6%) и отрицательный DSI (-1,5), что определяет у них более тяжелое течение этого периода по сравнению с девочками. Для девочек при мутации характерно расширение частотного и динамического диапазона, незначительный Jitter (0,9%) и положительный DSI (+1,7).

3. Ни функциональные, ни органические заболевания гортани не отражаются на состоянии динамического диапазона голоса ребенка и речевого профиля, однако приводят к значительным изменениям профиля певческого голоса, что проявляется в сужении частотного диапазона, сокращении ВМФ, смещении ЧОТ в сторону низких частот, a DSI - в сторону отрицательных значений. Эти изменения в большей степени выражены при узелках голосовых складок, чем при функциональной дисфонии.

4. Акустический анализ голоса предоставляет возможность объективно оценить течение заболевания голосового аппарата у детей и эффективность применения различных методов лечения. При анализе результатов терапии, прежде всего, следует ориентироваться на динамику частотного диапазона голоса, времени максимальной фонации, Jitter и индекса дисфонии.

5. Для здоровых детей домутационного возраста, имеющих навыки вокального пения, типичным является нулевой тип спектрограммы голоса (76,5%), в то время как у не поющих детей помимо этой разновидности встречаются I и II типы (44,7%), характеризующиеся наличием в спектрах гласных звуков «е» и «и» шумовых эффектов в области высокочастотного диапазона. При мутации превалируют I и II типы спектров (60,7%), при функциональной дисфонии - II и III типы и их подтипы (65,6%). При парезах гортани чаще имеют место III и IV типы, при узелках голосовых складок - IV тип (52,8%), что, безусловно, свидетельствует о наихудшем качестве голоса у данных категорий пациентов.

6. У здоровых поющих детей домутационного возраста VHI не превышает 11 баллов. При мутации наблюдается снижение качества жизни, которое существенно хуже у мальчиков, чем у девочек (16,3±6,8 и 11,3±3,7 баллов), однако оно носит характер легких нарушений. При узелках голосовых складок VHI не превышает 24,1±12,1 баллов, что также соответствует расстройствам лёгкой степени выраженности. Наихудшие показатели качества жизни демонстрируют дети с функциональной дисфонией (40,4±20,4 баллов) и парезами голосовых складок (более 60 баллов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Акустический анализ голоса у поющих детей целесообразно проводить в присутствии вокального педагога. Обязательным является выяснение репертуара, характера занятий обследуемого и подготовка к исследованию (распевание).

2. При записи речевого профиля у детей, не умеющих читать, целесообразно предлагать ребенку декламировать любое стихотворение, которое он знает наизусть.

3. При появлении первых признаков мутации следует провести комплексное обследование ребенка, включающее фонетографию и спектрографию голоса, с целью построения правильной тактики вокальных занятий. В случае выявления резкого нарастания Jitter, превышающего 3%, снижения DSI ниже (-)3,0 и сужения частотного диапазона (до 100 Гц и менее) целесообразно отстранить ребенка от пения до улучшения этих показателей.

4. При нейрогенных парезах и параличах голосовых складок, а также при ФД по гипотонусному типу у детей целесообразным является использование НМЭФС гортани.

5. Определение коэффициента аккомодации а и электростимуляцию гортани у больных с ФД следует проводить в режиме верхнего гортанного нерва. При этом малый электрод необходимо установить на переднюю поверхность пластины щитовидного хряща.

6. С целью оптимизации НМЭФС гортани у детей целесообразно применять разработанные нами упражнения взамен прилагающихся к инструкции прибора.

7. При ФД по гипотонусному типу достаточным является проведение одной процедуры НМЭФС гортани в день. При парезах и параличах голосовых складок кратность сеансов должна составлять 2 процедуры в сутки.