Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Этиологические и патогенетические факторы врожденного вывиха бедра в Грузии



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАШШ НАУЧНО-ИССЛЭДШТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Н.Н. ПРИОРОВА МИНЗДРАВА СССР

ЛОРДКШШИДЗЕ ЭТЕРИ ФЕДОРОВНА

УДК »517.001 »574

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ВРОШННОГО ВЫВИХА БЕДРА В ГРУЗИИ

Травматология а ортопедия - 14.00.22 Генетике - 03.00.15

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук'

На правах рукописи

Москва - 1990

Работа выполнена в Научно-педагогическом клиншсо-эксперимен-твл^ном центре травматологии и ортопедии МЗ ГССР.

Официальные оппоненты: Академик АМН СССР, доктор медицинских

Ведущее научно-исследовательское учреждение - П Московский

часов на заседании специализированного ученого сове а Д-174.02.01 по присуждении ученой степени доктора наук в Центральной научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. НД. Приорова ( 125299, Москва, уя.Приорова, 10 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО Автореферат'разослан " /У " . ^ 1эЗс?г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, старший научный

сотрудник , Ф.Г.Бухюярова

наук, профессор М.В. Волков

Доктор медицинских наук, профессор М.А. Берг лез ов

Доктор медицинских наук В.А.Коиечкин

медицинский институт им. Н.И. Пирогова .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность изучения причин и механизмов врожденного вывиха Оедра ( ЗЗБ ) обусловлена зысокоЯ частотой распространения этого заболевания ( от 0,до 20,в различных популяциях ), а тскде теп, что з отсутсллии профилактики и лечения, а часто и после лечения, ^.ункдионельпае наруаения выражены значительно - вплоть до полной инвалидности.

Значимость и наследственных и срздозых фак?ороз в этиопато-генезе этой аномалии развития в самом обцем -виде является общепризнанной. Однако, этиология и патогенез ЗЗБ изучены настолько пало, что данные авторов о частоте наследования ЗЗБ и .редрзспо-лохенности к нему малочисленны и разноречивы. Тип наследования ЗЗБ окончательно не установлен. Имеются сторон"ики «оногейного на-следова:;:я, не более достоверной признают гипотезу полигенного наследования - передача признака несколькими или многими одиоиа-празленко действующими генами малого действия ( Г.И.Лазок с соавт., 1982; Е. Непвв&, 1953; В. Ленц,1984 и др.

Малочисленны данные об этиологической езязк ЗЗБ с общим дефектным развитием соединительной ткани, нет единства мне!:;:а в вопросе о роли дисплазии тазобедренного сустава в возникновении или развитии ЗЗБ. Между тем решение згих вопросов связано с профилактикой , и лечением заболевания.

Роль избыточной подвижности суставов а этпопатеге'незе ЗВБ не установлена. Предполагают, .что избыточная подвижность сустазов является гормонально обусловленной :тяи связанной с- аномалией соединительной ткани, причинные факторы' этого признака льляится на-следсгвеннкми. Сднахо, лабораторные исследования гормонального происхождения избыточной прдряакости суставов не убедительны

(w. Thieme, R. Wyrme-Daviea , 1958 ), а связь этого признака о врозденно;! аномалией соединительной ткани не доказана- ( D.L.Tork-lua, 1957; F. Beighton, Р. Horan, 1970; R. Wynne-Davlea, 1970 ), Тип наследования избыточной подвижности суставов не установлен.

Oicyici .¡е генетической, определенности затрудняет правильную интерпретацию роли средовых факторов, их взаимодействия с генетическими причинами. Отсутствуют аналитически корректно порученные сценки количественного соотношения наследственных и средовых факторов в развитии З.ЗБ.

Мнения о роли конкретных внешних предрасполагающих факторов: ягодичного предлехания, первороаденности, преимущественной сезонности рождения и др. остаются все еще противоречивыми.

Отсутствуют полученные генетический анализом точ;.ае значения повторного риска порайонносхи ВВ*> в зависимости от наличия или отсутствия болезни у родителей или предшествующих де- в семье.

В целой, недостаточная изученность всех этих вопросов создает значительные трудности в деле разработки научно-обоснованных практических р"омендсций для оргопедическрй профилактики и медико-генетического консультирования при ВВБ.

Отсутствуют специальные исследования этиопатогенетических факторов ВВБ в Грузии, где отмечается высокая частота этого заболевания ( по н&шим данным ВВБ обнаруживается у 3,4+1,7$ детей и 2»8+I,2sf взрослых ). Нейду тем, именно ч этом населении распространен важный средовый фактор - семейная традиция взращивания детей в люльке "аквани".с приведенными и разогнутыми ногеми - в положении, когда головка бедра испытывает насильственное оттягивание от сус-тввРой яьяси кнаружи, что способствует переходу предвывиха в вывих ■ и препятствует его самоизлечению.

Зсе вкаеизлохенное побудило вас предпринять специальное ис-

следование, посвященное изучению роли генетико-ср доаого взаимодействия в этиопатогенезе врожденного вывиха Оодра в Грузии.

Цель и задачи исследования. Основная цель нашей работы - определить генетическую систему наследственного предрасположения к врожденному вывиху бедра, установить значимость наследственных и средовых факторов, способствующих возникновению и..л проявлению врожденного вывиха бедра в условиях Грузии и разработать научно-обоснованные практические рекомендации для медико-генетического консультирования и первичной ортопедической профилактики этого заболевания.

Длл осуществления этой цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Применительно к врожденному вызиху бедра изучить осноэяые типы моделей генетической гетерогенности и обосновать выбор наиболее адекватной модели, провести анализ фенотипической дисперсии подверженности и получить количественное определение гекоти-пического и средоаого вклада.

2. Изучить клинические проявления дефектного развития соединительной ткани при врожденной вывихе бедра и выявить этиологическую связь врожденного вывиха бедра с общей дисплззяеи соединительной ткани.

3. Выявить антенатальную обусловленность избыточной подвижности сустазсз, устеков::ть роль избыточно:! подгкшости ^уставов

в этиспатогенезе врожденного яызихэ бедра и характер наследования этого признака.

4. Изучить значимость средозых факторов в этиопатогенезе Зь'Б.

• 5. Установить значимость средового фактора - постнатальвого

развития детей в условиях, предрасполагающих к зрондепнох-'у вывиху

бедра. Выявить взаимодействие этого средового фактора с генетическими причинами врожденного вывиха Оедра.

6. На основании клинико-генетического анализа определить точ-, вые оценки эмпирического риска порахенности потомства врожденным вывихом бедр. в различных генеалогических ситуациях.

Научная козкзна результатов исследования

Не основе клинико-эпидемиологического и клинико-генеалогичес-кого обследования, а гакде специальных методов генетико-математи-ческого анализе впервые обоснован выбор наиболее адекватной муль-тифакториал^вой модели взаимодействия генетических и средовых факторов развития ВВБ. Получены оценки количественного вклада генотипичесхих и средовых компонент в клинический полиморфизм, этого заболевания.

Впервые хлинико-геветическии анализом установлена этиологическая связь общей дисплазии соединительной ткани с ВВБ.

Установлена антенатальная обусловленность избыточной подвижности суставов и роль этого признака в этиопагогенезе ВВБ. Впервые клинико-генетическвм анализом установлен тип наследования избыточной подвижности суставов.

Впервые строго установлена значимость средового фактора -взращивания дет«й в условиях, благоприятствующих переходу прадвы-выха в вывих я препятствующих его самоизлечению. Выявлено взаимодействие этого средового фактора с факторами наследственного прздт расположения.

Впервые на основе генетических моделей определена значения повторного риска порахённости потомства ВВБ в конкретных генеалогических ситуациях. Разработана обоснованные клинико-генетичес-ким анализом рекомендации для медико-генетического консулмаровв-

ния и ортопедической профилактики при 335.

• Практическая ценность. Основные результаты исследования является необходимыми предпосылками в решении проблемы борьбы с ЗЗБ и его последствиями. Они могут бить использованы в практическом здравоохранении в качестве конкретных рекомендаций: .

- для выявления, диагностики и ранней ортопедической профилактики ВВБ ортопедами и врачами смежного профиля, осущестзляющи-ми первичный контакт с больными;

- для медико-геаетического консультирования семей больных;

- для определения факторов риска в прогнозировании заболеваемости населения;

- при планировании органами здравоохранения организационных мер по ортопедической профилактике и раннему выявлению ВЗБ;

- в санитарно-просветительной работе среди населения для устранения провоцирующие ЗЗБ условий взращивания детей;

- при преподавании курса ортопедии, педиатрии и медицинской генетики студентам медицинских вузов и курсантам институт у^озер-шеяствозания врачей по разделу "Зтиопатогенез врожденного вывиха бедра".

Оснозные положения, выносимые на задьту:

- Выбор наиболее адекватной мультифалториальной модели взаимодействия генетических и средовых факторов развития ВВБ на основе клинико-эпидемкологического и клинико-генеалогического обследования, з также специальных мэтодоз генетикс-мэтематического анализа.

- Концепция этиологической связи ЗВБ с общей дисплазией соединительно.! ткпни, сформулированная в. результате клинико-гене-' тического анализа.

- Обоснованные клинико-генетическим анализом рекомендации для медико-генетического консультирования и ортопедической профилактики при ВВБ.

Апробация результатов исследования. Научные положения диссертации дологеьы на заседаниях Республиканских научных обществ: травматологов и ортопедов, анатомов и эмбриологов, генетиков и селекционеров, съезде Грузинского общества генетиков и селекционеров. По теме диссертации выполнено 23 работы, опубликованные в трудах двух межреспубликанских съездов травматологов и ортопедов, материалах съезда Грузинского общества генетиков и селекционеров, в сборниках трудов НИЙТО МЗ ГССР, ШТО МЗ СССР, в центральных отечественных, в также зарубежных журналах. Методические рекомендации изданы и утверждены МЗ ГССР к внедрении в практику здравоохранения. Основные положения диссертации изложены в монографии ( 1977 г. ), опубликованной на русском языке.

Структура к объем диссертационной работы. Диссертационная работа представлена на Т94 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глрв, заключения, ваводов, разделе "Внедрение в практику", списка использованной литературы, который включает 231 источник, в том числе 98 отечественных авторов.

Работа иллюстрирована 46 таблицами и 22 рисунками. В тексте и приложении приведены 444 схемы родословных детей с ВВБ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ГЛАВА I.- Обоснование задач исследования по данным литературы .

Анализ литературы свидетельствует о том, что эгиопатогенез еще далеко не выяснен. Данные авторов об этиологической связи

ВВБ с обциц дефектным развитием соединительной тк-ни малочисленны и разноречивы. Остаются противоречивыми мнения о перзичиости дис-плазии тазобедренного сустава в развитии вывиха бедра, о роли избыточной подвижности суставов в этиопзюгенезе ЗЗБ. Не установлен тип наследования избыточной подвижности суставов. Окончательно не установлен тип наследования ВЗи. Отсутствуют данное об удельном весе генетических и средовых факторов в зтиопатогенезе этого заболевания, о взаимодействии этих факторов. Противоречивы мнения о значении факторов спады.

Отсутствуют специальные исследования, посвященные изучечив роли генетико-средового взаимодействия в зтиопатогенезе ВЗБ в Грузии, где повышена частота этого заболевания и где ри-просгра-некб взращивание детей в условиях люльки, способствующих проявлению ЗЗБ.

Отсутствуют конкретные критерии для повышения эффективности специализированного медико-генетического консультирования пораженных семей.

Анализ состояния рассматриваемой проблемы указал на необходимость специального исследования этиопатогенетическкх факторов ВВБ с применением объективны* клинако-генетических подходов.

ГЛАВА П. Характеристика материала и методы исследования

Настоящая работа является обобщением результатов клинического и семейного изучения гзузич, основанного на разработке материалов систематического невыборочного- профилактического обследования населения в районных поликлиниках г.Тбилиси и пробандов с ЗЗБ ( контингент КЦОТ МЗ ГССР ).

Материалы исследования получены клиническими методами (анамнестический опоос, сртопядическзе, рентгенологическое, неврологи-

ческое обследозания ). В определении значимости генетических факторов в этиопатогенезе ВВБ использованы генеалогический метод, "а также специальные методы генетико-математического анализа.

Обследовано 1453 лиц из общего населения в возрасте от 3 месяцев до 60 л»г, в т.ч. 880 рентгенологически.Оемьи для генеалогического обследования отбирали по пораженным детям, поодиночной регистрацией H.H. Бочков,1978 ). Пробвндеци являлись в основном жители г. Тбилиси-дети в возрасте от 3 месяцев до 15 лет. Критерием отбора пробандов служило лишь наличие в хивых обоих родителей пробанда и доступность для ооследования членов семьи.

Состояние тазобедренных суставов всех пробандов устанавливали осмотром и рентгенологически. Родственники 122 пробандов I степени родства обследованы осмотром и рентгенологически, 278 пробандов - осмотром, родственники П степени родства - осмотром или анамнестическим опросом, родственники Ш степени - анамнестическим опросом. В основу определения значимости генетических факторов в этиопатогенезе ВВБ положены данные обследования 400 пробандов с общим числом 5192 родственника I и П степени родства. Составлены схемы родословных всех пробандов ( приведены в тексте и приложении).

частоту порааенности родственников пробандов получили определением показателей отягощения т.н. повторными случаями заболевания. Семьи дифференцированы в зависимости от метода обследования родственников ( рентгенографией, осмотром, опросом ).

Для изучения заболеваемости ВВБ близнецов выявлены близнецовые пары среди контингента родильных домов г. Тбилиси и среди детей, лечившихся в НЦОТ МЗ ГССР по поводу ВВБ. По доступности обоих близнецов рентгенологическому обследованию отобрано 80 пар детей в возрасте от 3 мес. до 15 лет, в том числе 23 монозиготные пары ( 27,553 ). Зиготкость однополых близнецов устанавливали мето-

дом т.н. "полисимптоаного сходства" Н. Сименса ( п.П.Бочков,1978), а также определением систем крови ЛВО и резус. , Для оценки фенотипическоЯ корреляции меаду близнецами использованы данные о 78 близнецовых парах, собранные методом "смешанной" регистрации. Изучен показатель пробандоаой конкордантнрсти, а также парной конкордантности.

В сборном понятии "врозденныя вывих бедра", в зависимости от выраженности клинико-рентгенолсгических показателей мы различали дисплазию тазобедрен-'ого сустава - незначительное нарушение развития тазобедренного сустава - рентгенологически выявляемое недоразвитием вертлужноЯ впадины, ее свода, головки бедра, децентра-цией головки бедра в пределах впадины, антеверсией проксимального конца бедра, подвывих или вывих бедра - при наличии дисплаэии, смещение головки бедра кнаружи и несколько кверху или выше впадины.

Сегрегационной анализом проверено соответствие наследования ВВБ простым моногенним моделям наследования. Вычисление параметра сегрегационного анализа произведено "прямым скбсовыи методе« Ваян-берга" ( Н.П.Бочков, 1978 ).

На основании данных сегрегационного анализа получены определения средних показателей т.к. риска поаюрных случвев. Показатели риска в семьях дифференцированы в зависимости от метода выявления Для вычисления показателей риска использован метод ПЛ. Мортона ( 3.И.Трубников с соавт.,1981 ).

В определения фенотипическсЯ корреляции мезду родстзенникани по подзерженности к ВВЬ, использованы две фенотипические модели: альтернативная ( цоногенная ) и квазинепрерывная О мультидактори-альная ), в пределах которых указанные корреляции вычисляются различным образен ( ЗЛ.Гиндилис,197Э ).

Проверена гипотезе "неполной пенетратности" признаке. Опре- . деление пзраиетров,неполной пенетратности произведено'по модели "SAL-2" ( С.А.$иногеноза,1983 ).

Генетико-матецатическими методами изучена структура межиндивидуальных различий пс подверженности к заболеванию ( общая феяо-тигглчсскэя дисперсия ). Компонентным разложением общей фенотипи-ческой дисперсии получены приближенные оценки генотипических и средовых компонент.

При обследовании семей детей выявляли микроформы проявления наследственной предрасположенности к БВБ, квк факторов повышения вероятности заболевания.

Значимость общей дисплазим соединительной ткани в этиопатоге-незе ВЗБ изучена на мвтеризле клинического ( в т.ч. pt .тгенологи-ческого ) обследования детей с ВВБ, родителей больных детей и лиц из общего населения. Обследовано состояние "здорового" тазобедренного сустава 112 детей с односторонним ВВБ, тазобедренные суставы и позвоночник внешне здоровых 232 родителей, черёп 45 детей с ВВБ, стопы 149 больных и клинически здоровых детей, неврологически обследовано 50 детей с ВЗБ в возрасте от 4 до 16 лет ( совместно с невроптологом М.Н. Иашвили ).

Значимость избыточной подвижности суставов в этиопатогенезе ВВБ изучена на основании выявления этого признака среди 557 жителей г.Тбилиси - грузин в возрасте от 3 месяцев до 60 лег и 302 детей с ВВБ в возрасте от 3 месяцев до 15 чет. Изоыточную подвижность суставов диагносцировали на оснозании 5 критериев с.Carter, X .Til: fcineon ( 1964 ): пассивной оппозиции большого пальца согнутой .;исти к предплечью, переразгибания пальцев кисти, переразги-бонил локтевого и коленного суставов больше чем на 10°, избыточного разгибания и пронации стопы. Подтверяденвем избыточной подвих-

ности суставов считали случаи, когда полоантельны-и были 3 л более из-этих признаков.

Пренатальная обусловленность избыточной подвижности сустаэоз выявлена на материале обследования 78 беременных аенщин з возрасте от 20 до '10 лет, ПО женщин после родоз, 95 кенщин того, яе возраста из общего населения и матепей 109 детей с 3Ji>.

Связь избыточной подзияяости суставов с клиническими проявлениями общей дисплазик соединительной ткани изучена на материале рентгенологического -бследования позвоночника 54 детей с ЗаБ в возрасте от 7 до Г5 лет, детей, подвергшихся повыяенным функциональным нагрузкам на суставы - 174 учащихся Хореографического училища г.Тбилиси в возрасте от 5 до 15 лет и 84 клиничес!ы здорозых детей того гте возраста из общего населения.

Для выявления закономерностей наследоаани избыточной подлинности суставов обследованы семьи 109 детей с ЗЗь и 17 близнецовых пар С пробанды и родственники I степени ), оценка пенетрахно-сти избыточной подвижности суставоз вычислена "прямым" методом ( A.S. Sergeew, 1975 ). Получены определения генетических корреляций мееду родственниками пробандоз с ЗЗБ, даспластическими признаками, другими вроаденяыми ортопедическими заболеваниями, избыточной подвижность» суставов (Cfc. Smith, 1Э7о; н. KendeU, R. Eiston, 1974; 3.U. Гиндилис,1979 ).

Для выязлсния значимости средозых факторов в этиопатогенезе ЗЕБ, в семьях 122 детей с ЗЗБ изучена частота ягодичного предлега-ния, порядкового номера родов,- сезонности роадаемости, возрэста родителей. 3 качестве контрольных использованы данные Республиканского НИИ акушерства и гинекологии !i3 ГСС? ( 1955-1939 гг. ) о 3000 клинически здоровых новорожденных обоего пола.

Роль постнатального развития детей в люльке "аквани" изучена на материале обследования 330 детей с ВЗ5 и 300 клинически здоровых детей. Изучена частота ззращквания детей в лвльке "аквани", частота ЗЗБ, частота наследственной отягощенносхи и клинических проявлений с дей дисплазии соединительной ткани среди детей, взращенных в люльке "еквани" и детей, которые не росли в люльке.

Проведен статистический анализ материала ( В.Н .Урбах,1975 ).

В проведет»! генетико-математического анализа нам была оказана консультативная и практическая помощь канд. биол. наук В.П. Трубниковым ( Научпо-исследизательскиП институт биологических испытаний химических соединений г. Купавна ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗА И. Частота врожденного вывиха бедра среди грузин

Наши данные ортопедического обследования и рентгенографии тазобедреших суставов грузин - неотобранных кителей г.Тбилиси в возрасте от 3 месяцев до 60 дет ( табл.1 ) подтвердили повышенную подверженность г'рузин ВВБ по сравнению с населением большинства областей нашей страны - 1,5 на 1000 новорожденных ( М.В. Волков с соеыг.,1959; Е.П. Мевднина, 1932 ).

Обследованием близнецов.в 17 монозиготных и 61 дизиготных парах выявилась высокая частота поралсенносхи как в монозиготных, так и дизиготных близнег вых парах ( табл.2 ). .

Прямой анализ родословных показал, чх-о ни один из детей с ВВБ не имел родителей, которые состояли бы в кровном родстве. Существенного различия мевду частотой внутринациональных, внутри-краевых браков в семьях больных и здоровых детей не выявилось ( 1 - 0,3; р > 0,5 ).

Таблица I

Частота врожденного вывиха бедра в обцеа населении

Возраст и пол

По данный осмотра

По рентгенологическим данным

лен.

Мух.

Всего

3 мес.- 15-60

15 лет лет

~абс. 12/498 .......2/369

% 2,4+0,7 О,5+0,4

а б с"." 5/472 0/Iii ~

$ 1,Ь0,5

~абс^ 17/э'то" 2/483~

% 1,6*0,4 0,4+0,3

3 мес.-15 лег

15-50 лет

17/370 ' 4/113 4,6+1,1 3,5+1,7 ""7/330 1/67 2,1+0,8 1,5+1,5 ' 2V/7C-0 5/180 3,4+0,7 2,8+1,2

Таблица 2

Частота врожденного вывиха бедра s мок • и дизиготных близнецовых парах

Смешанной регистрацией

Монозиготные пары: Пробапдовая конкордантность

Парная конкордантность

Дизаготные пары: Пробандоввя конкордантность

Парная конкордантность

абс. *

абс.

абс. ?

абс.

9/13 69,2+12,8

9/17 52,9+12,1

19/40 47,5+7,9

19/61 31,Ь-,9

Частота семей с повторными случаями заболевания составила по денным рентгенологического обследования родственников I степени - 40,2+4,4;«;, по данным осмотра или опроса родственников I, П и Ш степени - 25,2+2,6$.

Доля пор^енности родственников детей с ВВБ представлена в табл.З.

Таблица 3

Показатели отягощения повторными случаями врожденного вывихе бедра среди родственников пробандов (доля в $6)

1. в семьях, где сибсы и ро„лели обследованы рентгенологически, остальные родственники - осмотром или опросом

Генетичес- Девочки Мальчики Всего

кие классы ------------...........-------------------------------------

родственни- 88 34 122 ^

кои абс. * ц^ £ аб^. *

Сибсы" 10/68 ~й, 7+4 3 5/21 23,8+9,з"......15/89 " 16,9+4,0

Родители 11/176 6,3+1,8 5/68 ' 7,4+3,2 16/244 6,6+1,6

БаЛи^деды 4/352 ~ Г,1+0,6; Т/136 " 2,9+1,4 ~ ~ 8/488 ~1,б+0,6

Тети-дяди 47528 0~,8+М "1/172""о7б+6',6г™г5/700 " 0,7+0,3

2. в семьях, где сибсы и родители обследованы осмотром, остальные родственники - осмотром или 'опросом

Гепети .ее- Девочки Мальчике Всего

кие классы-------------------------'-----

родственни- 230 * 48 * 278 *

ков абс. * абс. абс. *

Сибсы 29/375 7,7+1,4 " 4/62 ~ 6,5+3,1 33/437 7,6+1,3

Родители 7/460 1,5~Э»6 1/96 ' 1,0+1,0 8/556 1,4+0,5

Бабки-деды 7/920 0,8+0~,3 6/192" 3,Ь1,3~~13/Ш;2 1,2+0,3

Тети-дяди 6/1218 0,5+0,2 2/268 0,7+0^5 8/1566 0,5+0,2

Частота ВВБ в Грузии повышена на фоне действия провоцирующего вывих бедра содержания детей в люльке "оквани". В распростреаенну» среди народностей Кавказа люльку "аквани" ребенка укладывают с иочеот-

водной трубкой ( диаметром 2,5-3 см ), вставленное а промежность. При этом конечности, находящиеся из-за физиологической ригидности мышц новороаденных в сгибательноЯ контрактуре, насильственно разгибаются в тазобедренных и коленных суставах, приводятся до соприкосновения коленей и прибинтовываются к горизонтальной, плоскости лентами, проходящими одна через нижнею треть бедер и коленные суставы, другая - через грудную клетку. В этом положении бедра в проксимальном отделе отведены тазом и мочеотводной трубкой, а в дистальяом максимально приведены. Таким образом, из бедер создается рычаг с длинным плечом в дистальной части. Головка бедра испытывает насильственное оттягизание от суставной ямки кнаружи.

Люлька прочно воила в быт Грузии ( с ХШ столетия в основной, как средство надежной фиксации ребенка при занятости взрослых, изоляция от вредных средовых условий и тр'чспортнровхи при перемещении групп населения в обстановке частых миграций. Семейная преемственность применения люльки сохраняется к настоящему времени в силу традиция и как средство содержания ребенка в гигиенических условиях. По нашим данным, чвстотв взращивания в люльке "аквани" клинически здоровых детей составляет 65,3+3,3^, детей с ВВБ - 87,5*1,9*.

ГЛАЗА 17. Определение значимости генетических факторов в этиопатогеяезе врожденного вывиха б'-т.ра

Сопоставлением частоты случаев ЗВБ среди родственнипов детей с ВВБ с частотой в общем населении доказана общая тенденция существенного накопления повторных случаев заболевания среди ближайших родственников больных детей.

Проведен сегрегационный анализ признака "вровде!:яый вывих

бедра", который рассмотрев в этой случае как простой цевделевский признак и проверено соответствие моделям моногенного'наследования этого заболевания.

Предположение о моногенном наследовании с полной пенетратно-стью геноти!.- проверено на материале выборки фенотипически однородных групп семей, распределенных по фенотипу родительских пар ( оба родителя пробанда здоровые или один из родителей поражен ).

Анализ полученных результатов показал, что в большей части рассмотренных случаев полученные оценки т.н. сегрегационной частоты признака в семьях ( частоты пораженных среди сибсов пробандов ) значимо отличаются от теоретически ожидаемых значений для простых моделей рецессивного ( 25% ) или доминантного ( 50$ ) наследования с полной понетратностьл генотипа.

Вся совокупность данных сегрегационного анализа дала основание не.только.заключить, что наследование ЗВЬ не / ляется моноген-пым, но и позволила предположить возможность полигенного наследования, т.е. передачу признака в поколениях несколькими или многими, однонаправленно действующими генетическими факторами. В этом случае степень бенотипического проявления генетического признака зависит от суммарного микрофенотипичеспого эффекта действия всех вовлеченных Генов. . ;

Определением частоты пораиенности детей в зависимости от пора:;онности родственников пробандов в боковых линиях ( среди дядей - тетей ) получены данные о значигелмш повышении риска заболеваемости для детей в зависимости от наличия или отсутствия пораженных родственников в боковых ветвях П поколения, что является характерным признаком цульфакториальных заболеваний и не имеет песта для моногенно наследуемых признаков ( ВЛ.Гикдилис,197Э ).

Таким образом, получено подтверждение мультифакто^иальноя природы ЗВБ.

Данные генетического ( сегрегационного ) анализа послужили основой для составления специальных таолиц т.н. риска повторных случаев заболеваемости потомства в зависимости от наличия или отсутствия болезни у родителей и предпествуицих дет^л в .семье ( таблицы 4,5 ).

Таблица 4

Оценки повторного риска заболеваемости врожденным

вывихом бедра по рентгенологическим данным (в £)

Риск для последующих сибсов, если среди них поражено

"6 Г 2 • "3 " 4

Порядковый номер ожида еаого ребен ка в семье

I. Для потомства двух здоровых ЕОдитеяеЯ

1 3,4

2 3,0 13,4

3 2,8 12,1 21,5

4 2,5 11,1 19,5 22,2

5 2,3 10,2 18,1 25,9

П. Для потомстза семей с одним поделенный родителем

33,8

I 29,5 - - - -

2 23,4 ' 44,1 - - -

3 19,4 35,5 53,7 - -

4 15,5 31,2 45,8 60,4 -

5 14,4 27,2 40,0 52,7 55,5

Эти данные могут быть использованы для медико-генетического консультирования и ортопедической профилактики ЗВБ.

• Определением фенотипической корреляции мезду родственниками пробандов по подверженности к заболеванию в двух основных феноти-пическ'1Х моделях наследования - альтернативной и хвазинепрерывная,

Таблица 5

Оценка риска повторных случаев заболеваемости Врожденным вывихом бедра по данным осмотра ( в $ ) Порядковый ?иск для последующих сибсов, если среди них

поранено

номер оашда-

семье 0 I 2 3 4

I. Для потомства двух здоровых родителей

I 1.8 - - - -

2 1,7 7,0 - - -

3 1,6 6,7 11,7 - -

4 1,5 5,3 Н,1 15,9 -

5 1,5 6,0 10,6 15,2 19,8

П. Для потомства семей с одним пораженным

родителем

I . 15,6 - - - -

2 ' 13,7 25,9 - - -

3 12,3 23,1 33,9 - -

4 И,1 20,8 30,6' . 40,4 -

5 10,1 19,0 27,9 .36,8 45,7

выявилась значимость- коэффициентов корреляции в квазинепрерывной модели.

".омпонентным разложением общей фенотипической дисперсии подверженности к проявлению ВВБ, получены приближенные оценки относительного вклада генотипчческих и средовых компонент.

Границы относительного вклада генотипических компонент для альтернативной модели оказались малы.

Данные генетического анализа "неполкой пенетраткбсти" генотипа на основании величины генетических компонент в альтернативной фенотипической модели подтвердили ( наряду с данными сегрегационного анализа ), что моногениая модель не может использозаться для

объяснения данных по семейному отягоценг.- при ЗЗЬ.

■ Наши данные поззслилн установить, что генетической системе, , определяющей наследственное предрасполо.:?ние к 33и, наиболее адекватна цультифакториальнс < модель наследственности с непрерывным распределением подверхепности.

Мехиндивидуальные различия по признаку "зрох^онныд визах бедра", несомненно, обусловлена генотипическими различиями в популяции - примерно не 49,2^ по рентгенолог;:■• .'ск-.-м данным и 21,2;» - по данным осмотра. 3 бл"знецовой популяции, помимо гепотипичесякх пряч, *', вакяув дополнительную роль могут играть'систематические средозые факторы - 57,3», влилюдие на сходство и различия мехду партнерами по врожденному выз;:ху бедра. Спорадические и.,учаи заболевания, обнаруживаемые в генотипически "несегрегигуюяих" семьях и обусловленные случайными причинами составляю- 44,0;5 по рентгенологическим данным и 27,2;» - по данным осмотра.

ГЛАЗА У. О роли дисплазии тазобедренного сустава в формировании вывиха бедрз

3 пользу первичного характера дисплвэие тазобедренного суста-за свидетельствуют наси данные о позыиенвой частоте дисплазии второго тазобедренного сустава у детей с односторонним ЗЗБ ( в возрасте от 5 месяцев до 2 лег до начала лечения ) - 43,7+4,7^ в сравнении с частотой в сбаем населении - 5,5+1,6$ ( t = 7,5; р< 0,001 ).

Дисплазия тазобедренного сустава способсгзуег возникновению вывиха бедра и затрудняет его вправление. В тех случаях, когда прй одностороннем вывихе второй тазобедренный сустаз Сап нормален, полное восстановление к рыки суставной впадкпы паблюдзлось чаче -

81,6+5,3*;, чем в тех случаях, когда во втором тазобедренном суставе наблюдалась дисплазия - 63,5+7,2£.

Дисплазия тазобедренного сустава может быть различной тяжести,, часто настолько незначительной, что действие внешних факторов недостаточно, члобы вызвать вывих бедра, но вызывает коксартроз в относительно раннем возрасте- Диспластический артроз второго тазобедренного сустава при одностороннем вывихе бедра выявился у И/53 - 20,8+5,655 детей в возрасте до 15 лет.

Дисплазия тазобедренного сустава у внешне здоровых родителей обнаружена-существенно чаще ( 9,4+1,9Я ), чем в общем населении ( 1,3+0,9£ ) ( t - 3,9; р i 0,01 ).

Выявлена статистическая тэнденция к повышению частоты дис-пластического коксартроза у родителей детей с ВВБ в в^расте от 30 до 60 лет (•. 2,5+1, ) з сравнении с неотобранными лицами того же возраста ( 0,б+0,б# ).

Среди детей от пораженных родителей преобладают генетически обусловленные факторы - соотношение по полу ближё к единице, частота двустороннего поражения выше.

Подтверждение генетической обусловленности дисплазии тазобедренного сустава получено генетико-хорреляционнщ анализом признаков "дисплазия тазобедренного сустава без вывиха бедра" и "вы4 вих бедра". Установлена генетическая общность этих признаков ( 55/S - .93$ общих генов ), что свидетельствует о значимом сходстве генетических факторов детерминирующих "исплазию тазобедренного сустава и вывих .бедра. •

Выявившееся сегрегационным анализом отсутствие выраженной. . зависимости между частотой поракенности детей вывихом бедра от наличия или отсутствия дисплазии тазобедренного сустаза у родителей мы рассмотрели как подтверждение аулыифвкториальной природы этого

признака, степень фенотипического проявления кетового модифицируют 'многие наследственные и средоаые факторы, определяющие т.н. /фон семьи. При наличии провоцирующих факторов, дисплаэия тазобедренного сустава чаще переходит в вывих бедра, при отсутствии провоцирующих фактороз - чаще остается на стадии только дисплазии и проявляется с возрастом в виде коксартроза. Нави Аанные согласуются с гипотезой условно усилительного тропизла наследственных факторов С.Н.Давиденкова ( 1934,1947 ).

ГЛАЗА У1. Роль избыточной подзкжности суставов в формировании врожденного вывиха бедра

Выявлена распространенность избыточной подвижность суставов среди детей с 335 и в общем населении. Установлена достоверно повышенная частота этого признака среди больны" детей ( 55,9^.3,2# в возрасте от I года до 15 лет ) в сравнении с детьми из общего населения ( 23,4+2,7$ ) ( 4 - 10,1; р <. 0,001 ).

Установлено, что повторные случаи избыточной подвижности суставов С 28,4+4,3;» ) возникают чаще при наследственной обусловленности этого признака.

Избыточную подвижность суставов мы наблюдали среди матерей, сестер и братьев 55 детей с ВЗЬ и с избыточной подвижностью суставов с частотой 39,8+4,

Частота отсутствия избыточной подвижности сустазоз у здоровых сибсоз пробандов состазила 75,2+5,52, у больных сибсоз -57,1+10,8*.

Избыточную подвижность суставов имеат 35,7+5,4^ матерей тех детей с ЗЗЬ, которые сяма имеют этот признак.

Во всех обследсзанных семьях, если у матери была выражена избыточная подвижность сустаЕов, она била обнаружена также у одно-

го ,.,ли более ее детей, хотя дети имели избыточную подвижность суставов и в тех случаях, когда она у матерей отсутствовала, различие в частоте детей с избыточной подвижностью суставов от матерей с эти'.! признаком ( 80,5+5,2:« ) и матерей, не имеющих его ( 31,0+3,статистически существенно ( 1; «= 6,8; р -с. 0,001 ). Принимая во внимание, что материал собран невыборочно, эти данные указывает ии детерминированность состояния избыточной подвижности суставов у детей состоянием матери, т.е. на высокую значимость т.н. "м;теринского эффекта" в'наследовании этого признаке.

Гипотезу о гормональной обусловленности избыточной подвижности сустаьов мы проверили исследованием контингента беременных хенщин, учитывая, что в данном случае эстрогенный обмен физиологически повышен и при'наличии связи его с избыточной подвихнос.ью суставов, указанный признак долзел проявиться у беременных не только в нестабильности таза, но и в избыточной подвижности су тавоз. Кроме того, после родов эстрогеннкй обмен нормализуется, что должно отразиться и на частоте проявления этого признака."

Наяи д ганке показали, что частоте избыточной подвижности суставов у беременных женщин ( 19,2+4,) существенно повышена в -сравнении с контрольными женщинами того ке возраста из общего населения ( 5,2+2,353 ) С г - 2,8; р< 0,01 ). Имеется соответствие частоты этого признака с интенсивностью гормонального обмена. Частота избыточной подвижности суставов повышается зо втором - третьем триместре беременности, а после родов существенно падает ( 5,4+2,1$ ) почти до уровня частоты у контрольных женщин ( 4 » «= 2,6; р 0,01 ).

Выявлено существенное различие ме;ду частотой'избыточной подвижности суставов у матерей детей с ВЗБ ( 18,3+3,) и контрольных кенщин ( 5,2+2,30 ) ( t - 3,0; р*. 0,01 ) и отсутствие

такого различия ме*ду матерями детей. о ЗЗи и беременными женщинами- ( 19,2+4,455 ) ( t = 0,2; р > 0,5 ).

/ Наши данные подтвердили, что избыточная подяияность суставов является следствием гормональной перестройки, происходящей у женщин во время беременности и это физиологическое изменение язляется одним из фвктороз, предрасполагающих к ЗЗБ.

Не исключено, что материнский эффект может обусловить ьызих бедра у плода при патологических родах даже при отсутствии наследственного предрасположения. Отсюда вытекает практический вывод о необходимости ортопедической "настороженности" к детям, имеющим избыточную подвижность суставов и к детям, матери которых в беременности проявляют избыточную подвижность суставов.

По данным Ii. Andren, К .Bor gl In ( 1950 ), L. Andren ( 1952 ) и др., влияние гормонального фактора на развит.-.' избыточной подвижности суставов можно представить следующим образом, йзвзстно, что в период беременности гормоны материнских яичников стимулкруат матку к выделению расслабляющего гормона релаксина, растягивающего езязки для расширения родового канала. Со второго триместра беременности эти материнские гормоны прсникак-т в кровоток плода, а с третьего триместра образуются и в самом плоде. 3 Норме эти гормоны дезактивируются печенью плода, переходя в свою неактивную форму, вступают в материнский крозоток и удаляются. Однако до дезактивации активные фракции этих гормонов, кратковременно присутствуя в крови плода, расслабляют езязки плода, а также стимулируют незрелую матку женского плода к выделению гормона релаксина, такае расслабляющего связки плода. Это вызывает гормональную вялость суставоэ женского плода в преизтальном перлоде, которая а неона-тальнои периоде исчезает. У детей с ВЗБ имеется нарушение эстро-

генного метаболизма, что вызывает у них увеличение вялости суставов.

Установлено повышенное выделение эстрогенов у новорожденных с ВЗЬ в сравнении со здоровыми новорожденными ( L.Andren, н.Borgein, i960; L. Andren, 1952;" М.А. Догонадзе,1971 ).

Косвенны., подтверждением гормональной обусловленности избыточной подвижности суставов является установленный веки факт достоверного различия в частоте избыточной подвижности суставов у девочек с ВВН ( 63,1+3,7Ü ) в сравнении с мальчиками ( 51,1+4,4£ ) ( t ■ 2,1; p¿ 0^05 ), а .также отсутствие повышенной семейной охягощенвостч мальчиков избыточной подвижностью суставов.

Избыточная подвижность суставов ограничена женский полой значительно сильнее, чемВВБ. Избыточная подвижность сустввов отсутствует у отцов детей с ЗЗБ без избыточной подвижное а суставов, а у отцов детей с ВВБ и этим признаком встречается очень редко ( I,8+1,856),-в-общем населении у мужчин эют призне:: наблюдается также очень редко ( 1,7+1,25» ).

Выявилась тенденция к увеличению частоты избыточной подвижности суставов у детей от повторных родов ( 20,2+5,2$ при первых родах, 47,4+6,5/5 при вторых и 63,1+11,1$ при третьих ). Связанная с повториостью родов гормональная дисфункция способствует рождению детей с избыточной подвижностью сустввов. !

Повышенная частота избыточной подвижности суставов- у моно-зиготвых близнецов, как. больных ( 84,6+10,Oí ), так в здоровых ( 60,0+10,9$ )в сравнении с одиночно роэдрчными детьми - больными ( t = 4,2; р< 0,001 ) и здоровыми (t«> 3,2; р ¿ 0,01 ) также свидетельствует о влиянии гормонального фактора, Симулирующего и близнецов ость и избыточную подвижность суставов.

Оценки генетической корреляции между подверженностью к избы-

точной подвижности суставов и врожденному вывиху эдра показала, что генетическая общность избыточной подвижности суставов с врожденным вывихом бедра столь велика (88£ общих генов),что подтверждает значимое сходство генетических факторов,детерминирующих избыточную подвижность суставов и врожденный вывих бедра, является убедительным аргументом в пользу этиологической ззаимо тязк этих оноиалгя.

Полученная на основе корреляции ( в парах мать - ребенок ) приближённая оценка относительного вклада генотипической аредоцо!^ компоненты в общую дисперсию избыточной подвижности суставов составила 93,0+23,0*.

Выг.зленпый нами характер распределения избыточной подвижности суставов в семьях пробандов с ЗВБ ( сочетание этого пр" пака у всех сибсов и матерей сибсов, повторение в трех последовательных поколениях ) свидетельствует а пользу мономеряо-доминантного наследования этого признака, ограниченного женским полом. "Прямая" оценка пене-тратности доминантного гена избыточной подвижности суставов составляет 50,

ГЛАЗА УП. Связь избыточной подвижности суставов и врожденного вывиха бедра с общей диспла-. зией соединительной ткани

Гормонально обусловленная избыточная подвижность суставов имеет причинную связь и с состоявшем соединительной тка л.

Зозраслная регрессия частоты этого признака и повышенная по- -раженность девочек в сравнении с мальчиками не только гормонально обусловлена, но и сзязена с возрастными и половыми, различиями в состоянии сумочно-связочного аппарата суставов и мышц.

Позыае^ная функциональная нагрузка на суставы способствует растяжению сукочйо-сзязочного аппарата сусгазов к уаепы^ет спон-

тайную возрастную регрессию частоты избыточной подвижности суставов.

Повышенная частота избыточной подвижности суставов у детей, подвергающиеся повышенной функциональной нагрузке на суставы (72,5+. 7,1/0 ) является фактором, способствующим развитию у них плоскостопия.

Исходя и того, что близнецовые дети в сравнении с одиночно рожденными дотьми характеризуются конституциональной слабостью, повышенную частоту избыточной подвижности суставов у этих детей и» рассмотрели в связи не только с гипергормональным состоянием при многоплодной беременности, но и с частотой общей дисплазии соединительной ткани у близнецов.

Сзязь избыточной подвижности суставов с общей дисплазией соединительной ткани подтверждается нашими данными о повышенной частоте этого признака у детей с дисплвстическиц сколиоз...1 ( 49,4+ +5,7% в возрасте от 5 до 15 лег ), в сравнении с общим населением ( 15,5+3,90 ) ( t « 4,9: р< 0,001 ), у детей с династическим сколиозом и ВВБ ( 80,0+8,90.), в сравнении с детьми с ВВБ, но без сколиоза ( 44,9+6,02 ) ^ а 3,2; р <. 0,01 ) и в' сравнении со сколиозом, но без ВВБ. (49,4+5,70 ) ( г = 2,9; р <. 0,01 ).

Генетическая связь избыточной подвижности сустевов с общей дисплазией соединительной ткани подтверждается повышенной частотой этого признака у-детей с ВВБ и с врожденной грыжей, у матерей детей с врожденной грыжей ( 22,2+8,00 ), в сравнении с частотой у женщин в общем населении ( 4,1+1,80 ) О «•2,2; р < 0,05 ).

Различие клинических признаков, сочетающихся о избыточной подвижностью суставов указывает на генетйческую'гетерогенность этого признака.

Повышенная частота избыточной подвижности суставов у детей с ВВБ ( 65,9+3,20 ) в сравнении с детьми с дисплазией тазобедренного сустава без вывиха бедра ( 37,9+9,0 ) (* « 2,9; р < 0,01 ) свиде- .

тельсгвует о том, что избыточная подвижность суставов участвует в реализации наследственно обусловленной дисплазии тазобедренного сустава в вывих бедра.

Данные о связи избыточной подвижности суставов с аномалией развития соединительной ткани и ЗВБ указали на необходимость ортопедической "настороженности" к детям, имеющим этот признак и детям, подвергающимся повышенным функциональным нагрузкам на суставы.

Частота сочетания ВВБ с другими врожденными заболеваниями и сочетание или чередование их у родственников больных, явля гея подтверждением этиологической общности этих заболеваний.

Наши данные выявили значимость диспластических признаков при ВВБ, как факторов повышения вероятности заболевания.среди детей с ВВБ, частота таких клинических проявлений общей дисплазии соединительной ткани, как врожденное косоглазие ( 1,0+0,65« ), вроаденная кривошея ( 1,0+0,6$ ), деформация грудной клетки (1,0+0,6* деформация сегментов конечностей ( 0,6+0,4$ ), врожденная грыжа ('18,0+3,5$ ) обнаружены чаще, чем.в общем населении среди детей того ке возраста ( 0,6+0,15», 0,15+0,1$; 0,22+0,2$; 0,02+0,022; 0,23+0,15$-соответственно ). Среди сибсов пробандов с.ВВБ частота врожденной кривошеи ( 0,3+0,3$ ) и деформации грудной клетки ( 0,3+0,3$ ) превышает частоту в общем населечги ( 0,15+0,1$, 0,22+0,2 соответственно ). Частота врожденной грыж-,; у родителей пробандов ( 0,8+0,4$? ) выше, чем в ебщек населении ( 0,5+0,5$ ). Частота скрытой расщелины позвоночника у матерей

I

пробандов ( 31,2+4,4$ ) также повышена в сравнении с лицами из общего населения ( 15,4+4,9$ ) ( * = 3,5; р 0,02 ). Зют признак обнаружен у одного из родителей в 35,2+4,3$ семей дехел с

ВВБ, у обоих родителей - в 9,0+2,62 семей. Сочетание скрытой рас-щелиьы позвонков с поражением тазобедренных суставов отмечено у £0,7+7,5$ родителей больных детей. Частота скрытой расщелины позвонков ( как еще од. л-о проявления костной дисплазии ) и сочетание этого признака с поражением тазобедренных суставов родителей детей с ВВБ указали на наследственную обусловленность этого признака и на необходимость ортопедической "настороженности" к детям, родители кот -шх имеют дисплазию.

Диспластические изменения позвоночника ( комплектные или сверхкомплектные клиновидные позвонки, аномалия суставных отростков,' переходной пояенично-крестцовый позвонок и др. ), наблюдались у детей с ВВБ чаще ( 28,1+5,52 ), чем у здоровых детей ( 18,7+9,82 ).

Выявлена повышенная частота некоторых рентгенологических признаков гидроцефалии у детей с ВВБ ( 42,2+7,42 ) в сравнении с клинически здоровыми детьми ( 6,0+3,42 ) ^ = 4,4; р ¿. 0,001 ).

Выявлено замедленное формирование стоп у 57,92 детей с ВВБ в возрасте 11-14 лет ( в контроле 26,02 ), что также свидетельствует с слабости соединительнотканных образований и мышц, обуславливающих функциональную недостаточность стоп при ВВь.

Неврологическим обследованием у 68,0+0,62 детей с ВВБ ( в возрасте от 4 до 15 лет до начала лечения ) обнаружены проявления черепно-мозговой или спинномозговой патологии. У 16,0+5,32 детей с ВВБ отмечены такие дизрафические проявления, как высокое складчатое твердое небо, диспропорция размеров туловища и конечностей и др. У детей из общего населения эти признаки отмечены реже -7,5+2,32.

Часто наблюдаемые сочетания различных клинических проявлений общей дисплазии соединительной ткапи у пробандов с ВЗБ и родственников пробандов, мы сочли основанием к гипотезе об генетической

общности этих аномалий и' подтвердили гипотезу генетико-корреляци-онным анализом аномалии в популяции и среди родственников про-бандов дифференцированных а соответствии с рассматриваемыми аномалиями. Наши данные выявили значительное сходство генетических факторов детерминирующих ВВБ" и общую дисплазию ( 610 общих генов ).

Наши данные свидетельствуют о том, что ВВБ следует рассматривать, как заболевание, возникающее на почве общего дефектного развития соединительной ткани.

Связь ВВБ с общим дефектный-развитием соединительной ткани говорит о необходимости профилактического выявления диспла-ии тазобедренного сустава среди детей с другими проявлениями недостаточности соединительной ткани.

Угрожаемыми по ВВБ следует считать семьи наследственно отягощенные не только ВВБ, rio и другими проявлениями дисплвзии соединительной ткани.

■Частое сочетание ВВБ с другими врожденными ортопедическими заболеваниями послужило основанием к генетико-корреляционному анализу между подверженностью к ВВБ и этиц,заболеванием. Получены высокие оценки генетической корреляции между ВВЬ и врожденной косолапостью, врожденным плоскостопием ( 870 и 810 общих генов ), а также между диспластическим сколиозом, плоскостопием и дисплести-ческими признаками ( 960 и 850 общих генов ) ( Э.Ф.Лордкиканидзе, М.В.Какауридзе,1987 ).

Наши данные подтвердили, что ВВБ следует рассматривать, xas заболевание, генетическую основу которого составляет оищэя диспла-

I

зия соединительной ткани - общее понятие, ьзслвчающае различные , фенотипические проявления генотипа дисплазии, в том числе и другие врожденные ортопедические заболевания, обусловленные обдима

• 32

генетическими предпосылками.

Исходя из мультифакториальной природы ВВБ, различие феноти-.пических проявлений генотипа дисплазии в семьях пробандов можно рассматривать как результат, действия наследственных факторов, обладающих сходно направленным действием, действием других наследственных факторов, определяющих т.н. фон семьи, а также влиянием средовых факторов, модифицирующих клиническую картину заболевания.

Эти данные подтверждают необходимость профилактического выявления ВВБ среди детей с другими проявлениями недостаточности соединительной ткани, а также с другими ортопедическими аномалиями, в особенности, в семьях, отягощенных средовыми факторами, провоцирующими вывих бедра.

ГЛАВА У111. О некоторых патогенетических факторах врожденного вывиха бедра

Установлена существенно повышенная частота ягодичного пред-лежания среди детей с ЗВЬ ( 11,4+2,9$ ) в сравнений с контрольными детьми ( 3,0+0,3$ ) (г = 2,9; р <. 0,01 ) и частота ЗЗБ среди-родственников ( сибсов ) детей, родившихся ягодичным предлежанием ( 5,8$ ).

Часто'т ягодичного предлежания среди детей с ВВБ от здоровых родителей значительно выше ( 21,2+4,4$ ), чем от пораженных родителей ( 5,4+3,7$ ) (г = 2,7} р < 0,01 ), следовательно при отсутствии четкого генетического предрасположения, ягодичное пред-лежание играет значительно большую патогенную роль, чем при наличии такого предрасположения.

Данные генетико-хсрреляционного анализа мззду подверженностью к ВВБ и ягодичным предлежанием подтвердили отсутствие значимого

сходства тенетичесхих факторов, детерминирующих эти признаки. Отсутствие генетической связи между ягодичным предлежанием и ЗЗБ подтвердилось и таким фактом, как отсутствие значимого различия мевду частотой диспластических признаков среди проОандов с ЗВБ, родившихся ягодичным и головным предлежанием (г - 1,7; р > 0,01).

Пораженность ЗВБ первенцев и мальчиков обусловлена частотой ягодичного предлежания у перворожденных ( 16,7+4,42 ) в сравнении с последующими детьми ( 4,0+2,82 ) ( г = 2,5; р < 0,^5 ) и у мальчиков ( 17,6+1,32 ) в сравнении с девочками ( 9,0+6,12 ) ( * - 2,0; р < 0,05 ).

Значимое различие в частоте больных девочек и мальчиков выявляется среди последующих детей ( 4 « 2,4; р< 0,5 ). Среди первенцев значимость женского пола, как этиологического фактора ВВБ снижается (Ъ - 0,3; р > 0,5 ).

Частота ягодичного предлежания среди первенцев и мальчиков свидетельствует об отсутствии влияния гормонального фактора при ягодичном предлеяании.

Можно согласиться с мнением некоторых авторов ( 3 .И.Енейде-ров с соавт.,1968; 2. УПуев, 1968 и др. ), что среди причин нарушения развития тазобедренных суставов при ягодичном предлекэнии основным является механический фактор - положение плода, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в келейках суставах и вытянуты вдоль туловища. Такое положение конечностей соответствует т.н. регрессирующей позе и, наряду с ограничением-дзиже-ния в тазобедренных суставах нарушает рэз;;иг.;з компонентов суста-

I

ва, даже в тех случаях, когда к этому пег г.зных генетических предпосылок.

Существенного различия'? распределении больных и здоровых детей по возрасту родителей не выявилось. Так, средний возраст сг-

цов больных детей составил 31,6+0,5; средний возраст отцов контрольных детей - 31,2+0,2 ( t= 0,9; р > 0,05 ). Средний возраст уатерей больных детей - 27,2+0,2; матерей контрольных детей -25,9+0,2 ( t = 1,3; р ? 0,1. ).

Существенного различия в распределении больных и здоровых детей . j возрасту матери и порядковому номеру родов также не выявилось. Среди больных детей и матерей в возрасте до 28 лет, частота первен эв составила 66,7+6,7$, а среди контрольных детей от матерей того же возраста - 58,9+1,8$ (t = 1,1; р > 0,05 ). Среди больных детей от матерей в возрасте свыше 28 лет, частота первенцев составила - 36,7+7,0$, а среди контрольных детей от матерей того же возраста - 30,7+2,0$ ( t= 0,8; р > 0,05 ).

Повышенную пораженность ВВБ детей от последующих родов мы рассмотрели в связи с гормональным состоянием матерей при повторных родах. Значимое различие в частоте больных девочек ( 79,7+ +5$ ) и мальчиков ( 53,8+9,8$ ) выявляется лчшь среди последующих детей ( t = 2,4; р< 0,5'). Среди первенцев значимого превалирования больных девочек ( 64,7+5,2$ ) в сравнении с мальчиками-( 62,1+8,0$ ) НОТ ( t = 0,3; р > 0,5 ).

Существенного различия в распределении рождаемости больных и здоровых детей по временам года не выявляется (t = 1,1; р> 0,05).

Установлена повышенная частота ЗВБ у близнецов ( 8,1+ 2,9 ), как в монозиготкых, так и дизигстных парах, в сравнении с одиночно рожденными детьми ( 3,4¿0,7$ ), а также частота больных близне-цоз среди всех больных детей того же возраста ( 2,2+0,3$ ) в сравнении с частотой близнецов в общем населении (С, 7+0,1$) (t = 5,0; V< 0,001. ). .

Ягодичное предлежание среди близнецов встречается чаще,чем среди

одиночно рожденных детей'. Однако, ягодичное предлежание не является причиной повышенной заболеваемости ЗВБ близнецов - повышенной частоты этого предлежания среди больных близнецов ( 27,3+5,5$ ) в сравнении со здоровыми близнецами ( 29,2+5,3$ ) не отмечается.

Первенцевость также не является причиной псзкшенной частоты ВВБ среди близнецов - распределением частоты ЗВБ среди близнецов подтвердилась выявленная нами среди одиночно рожденных детей статистическая тенденция к преимущественной пораженности *етей от последующих родов ( 73,3+8,1$ ), а не от первых родов ( 34,0+7,10).

Повышенную пораженность близнецов ВВБ мы рассматриваем в связи с гипергормональным состоянием матерей при беременности двойным плодом и с конституциональной неполноценностью близнецов в сравнении с.одиночно рожденными детьми. Об этом свидетельствует установленный нами факт повышенной частоты избыточной подвижности суставов ( 84,6+10,00 ) и диспластических признаков ( 12,9+4,30 ) у близнецов а сравнении с одиночно рожденными детьми С 37,5+5,2;», 4,9+1,90 ) ( t. 4,2; р< 0,001 ).

Установлено влияние взращивания детей в люльке "аквани" на проявляемость ВВБ. Так, взращивание детей в условиях, благоприятствующих переходу предвывиха в вывих и препятствующих его самоизлечению, выравнивает риск вывиха у мальчиков и девочек, сглаживая разницу между частотой их поражения.

Взращивание детей в люльке выравнивает риск проявления избыточной подвижности суставов ( как и вывиха ) у девочек и мальчиков, сглаживая разницу в частоте их поражения этим признаком С как и вывихом ).

■ Частота пораженности ВВБ первенцев не подтвердичась на нашем материале возможно,"также в'гчлу не только влияния гормонального

состояния матерей при повторных родах, но и превалирования влияния фактира люлькк.

Отсутствие преимущественной сезонности рождаемости больных детей на нашем материале модно объяснить не только тем, что условий авитаминоза в Грузии нет в течение всего года, но и тем, что тугое пелена ле детей в люльке имеет место во все времена года.

Подтверждение провоцирующего влияния фактора постнательного развития дет Л на проявление ВВЬ получено сопоставлением наследственной отягощенности детей с ЗВБ, взращенных в люльке "аквани" и с ВВБ, не взращенных в люльке. Частота пораженности сибсов

пробэидов во второй группе оказалось выше С 15,1+4,9$ ), чем в первой ( 6,4+2,0$ ). Проявлению ЗВБ в семьях детей, не взращенных в люльке, способствует наследстзенная отягоценность, в тех же семьях где дети росли в люльке, проявлению порока способствует еще и фактор люльки.

Эти данные подтвердились обследованием "рузин-детей в возрасте от II месяцев до 16 лет из местности ( Хевсурети ),'где детей не взращивают в люльке типа "акваки". Среди этих детей наци не было обнаружено ни одного случая ВВБ. В медицинской документации ( 19521981 гг. ) также отсутствовали данные о заболеваемости хевсуров ЗЗБ ( детей и взрослых ). Отсуютвие провоцирующего вывих средового фактом оказалось решающим для резко сниженной частоты проявления ВВБ.

Наши данные показали, что наследственная предрасположенность к ВВБ ( частота клинических признаков общей дисплазии соединительной ткани ) у хевсуров выявляется с той же частотой ( 7,0+2,5$ ), как у нехевсуров ( 7,6+2,3 ) (t = 0,1; р ?• 0,05 ), но при отсутствии провоцирующего средового фактора, реализации наследственной предрасположенности не происходит и вывих фенотипически не проявля-

ется.

Наши данные показали, что генетические факторы ЗВБ проявляются в.Грузии именно на провоцирующем фоне взращивания детей в люльке. Плотное пеленание с приведенными и разогнутыми ногами выявляет скрытое наследование вывиха. 3 этом заключается ^зимодействие генетических факторов со средовыми.

Взращивание детей в люльке является одной из причин повышенного риска заболеваемости близнецов, которые по своей конституциональной слабости особо подвержены провоцирующему влиянию этого сре-дового фактора. Примером такого влияния слунит наше наблюдение пары монозиготных близнецов-девочек. В люльке вырастили только одну с более высоким родовым весом, а вторую по причине более низкого родосого веса и других данных, указывающих на слабость организма, вырастили вне люльки. В остальном сестры росли в одинаковых условиях. В 3-месячном возрасте девочка, взращенная в люльке, страдала уже сформировавшимся врожденным вывихом бедра, у второй -взращенной вне люльки, вывиха не было и она значительно опережала первую в физическом развитии.

Как следствие средового фактора люлечного содержания детей, мы рассматриваем и высокую коякордантность заболевания как в мо-ноэиготних парах близнецов ( 52,9+12,12 ), так и в дизиготных парах ( 31,1+5,92 ). Контрастность наших данных с данными К.Ме1Ьэг-^г ( 1951 ) ( 41,42 и 2,82 соответственно ), рзсс:.:зтризпем как • доказательство значения средового фактора в проятлении вывиха в грузинском населении.

>

Следует иметь в виду, что детьми с ЗВ£, избыточной подвижностью суставоз, преимущественно являлись дети, влащениио э люльке, т.е. с наличием'провоцирующего фактора. Приходятся констатировать .и то, что в наши данные неизбежно вносит к«ксто1<ы<!

вия трудно учитываемый фактор социально-бытовой семейной преемственности: родственники больных и их семьи чаще пользовались лю-.лечным содержанием, чем остальная часть населения.

Постнатальное развитие.детей в условиях, способствующих проявлению вывиха и препятствующих его самоизлечению, повышает частоту признака в общем населении и уменьшает разницу в риске по-раженности родственников детей с ВВБ и общего населения.

Провоц 1ующий фон постнатального развития детей стирает фено-типические различия между генетически предрасположенными и непредрасположенными и ограничивает возможности "прицельной" профилактики в "угрожаемых" семьях.

Вследствие широкой распространенности предрасполагающих факторов и трудности выделения особо опасной группы с высоким риском для потомства, основной профилактики вывиха бедра в Грузии, помимо медико-генетического консультирования, должен стать практический запрет люлек.

Влияние содержания детей в люльке "аквани" на заболеваемость ВВБ в Грузии заслуживает внимания и с точки зрения предположительного значения этого фактора в проявлении других вровденных заболеваний в Грузии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди грузин отмечается повышенная поражеиность врожденным вывихом бедра ( 3,4+1,7$ детей и 2,8+1,2$ взрослых ). Частота этого заболевания в Грузии повышена на фоне действия распространенного средового фактора - семейной традиции взращивания детей в лальке "аквани" с приведенными и разогнутыми ногами - в положении, когда головка бедра испытывает насильственное оттягивание от суставной ямки кнаружи, что способствует переходу предвывиха

39 "

в вывих и препятствует его самоизлечению.

Специальными методами генетико-математического анализа нами отвергнута моногенная гипотеза наследования врожденного вывиха бедра и получено строгое доказательство мультифакториальной природы этого заболевания.

Наши данные позволили установить, что для описания генетичэс-кой системы,.определяющей наследственное предрасположение к врожденному вывиху бедра, наиболее адекватной является мул^тифактори-альная модель с непрерывным распределением подверженности. 3 пределах этой модели межиндивидуальные различия по признаку "врожденный вывих бедра" обусловлены генотипическими различиями в популяция - примерно на 49,20. Помимо генотипических причин дополнительную роль выполняют систематические средовые факторы - 5,80. 3 близнецовой популяции влияние средовых факторов на сходство и различие между партнерами по врожденному вывиху бедра составляет 57,3$. Спорадические случаи заболевания обнаруживаемые в генотипически "десегрегирующих" семьях и обусловленные случайными причинами составляют 44,00. -

Напи данные показали, что на проявление врожденного вывиха бедра влияют такие факторы, как аномалия распития соединительной ткани - наследственно обусловленная дисплазия тазобедренного cyi..i-ва, избыточная подвижность суставов, генетическая общность с другими врожденными ортопедическими заболеваниями, другие проявления диспластического синдрома, гормональное воздейсинц матчья на плод, а также провоцирующие условия пери- и постнатального развития детей - в этом суть нультифакториальности врожденного вивяча бедра в Грузни.

В исследовании' генотипических различий уезду больными и зд( ровыш». выявилась роль общей дисалазии сседапщедьноа тг-п::, «и <„>

ного из основных этиологических факторов врожденного вывиха бедра.

Наши данные показали, что дисплазия тазобедренного сустава является основным проявлением общей дисплазии соединительной ткани при врожденном выви е бедра.

Дисплазия тазобедренного сустава является наследственно обусловленным признаком. Выявляется повышенной частотой дисплазии или диспластического коксартроза у родителей детей с вывихом, повышенной частою!' цисплазии второго т.н. здорового сустава при одностороннем вывихе бедра, имеет прогностическое значение в лечении одностороннего вывихв ( затрудняет его вправление ). Среди детей от пораженных дисплазией родителей преобладают генетически обусловленные факторы.

Специальными методами генетико-мзтематического анализа нами установлена генетическая общность дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра ( 55-93$ общих генов Наличие столь высоких значений генетической корреляции между подверженностью к дисплазии и подверженностью к вывиху свидетельствует о том, что'наследуется предрасположенность к развитию данной аномалии, а не специфичность его проявления.

Переход дисплазии тазобедренного сустава в вызих бедра обусловлен суниацие!'. микроэффектов многих генов, а также действием средовых факторов, провоцирующих или не провоцирующих смещение бедра. При наличии провоцирующих факторов, дисплазия чаще переходит в вывих, при огсугствий провоцирующих факторов, чаще остается на стадии только дисплазии, как самостоятельный сииптом или проявляется в виде диспластического коксартроза.

Однако, первичная, наследственно обусловленная дисплазия тазобедренного сустаЕа не является досгаючной причиной вывиха бедра.

3 качестве дополнительного фактора значение имеет наследственная и "ненаследственная" избыточная подвижность суставов, как одно из проявлений диспластического синдрома, участвующее в реализации дис-плазии в вывих.

Данные исследования контингента беременных мпщин, женщин после родов, матерей детей с врожденным вывихом бедра и неотобранных женщин в общем населении показали, что избыточная подвижность суставов является гормонально обусловленным признаком - следствием гормональной перестройки, происходящей у женщин во время беременно- • сти, и это физиологическое изменение является фактором, способствующим проявлению вывиха. Данные внутрисемейного распределения избыточной подвижности суставов подтвердили детерминированность состояния избыточной подвижности суставов у детей состоянием матери.

Отмечается высокая значимость "материнского эффекта" в наследовании этого признака. "Материнский эффект" может обусловить врожденный вывих бедра у плода при патологических родах даже при отсутствии наследственного предрасположения. Отсюда вытекает практический вывод - о необходимости ортопедической "настороженности" к детям, имеющим избыточную подвижность суставов и к детям, матери которых на втором - третьем триместре беременности проявляют избыточную подвижность суставов.

Связанная с повторяостью родов гормональная дисфункция способствует повышенной частоте избыточной подвижности суставов у последующих детей ( в сравнении с первенцами ). Гормональный фактор, стимулирующий многоплодную беременность, повышает частоту этого признака у близнецов.

• Нвши данные показали, что среди причинных факторов избыточной подвижности суставов значите "'.ным является л такой фактор, как в рож-

денная аномалия соединительной ткани.

Этиологическая связь 'избыточной подвижности суставов с общей дисплезией соединительной ткани обуславливает постоянную форму избыточной подвижное! суставов, которая развивается в пренатальной жизни, но продолжается и у взрослых, монет быть у обоих полов,обычно носит семейный характер и повторяется в поколениях. Связь избыточной подвикности суставов с общей дисплазией соединительной ткани обуславл!' •зет возрастную регрессию этого признака.

В нашем исследовании выявилась частота избыточной подвижности суставов среди клинически здоровых детей, подвергающихся повышенным функциональным нагрузкам на суставы, детей с другими проявлениями дисплазии соединительной ткани и детей с другими врожденными ортопедическими заболеваниями дисплостического генеза. Зги данные подтвердили этиологическую связь избыточной подвижности суставов с оощей дисплазией соединительной ткани. Связь избыточной подвижности суставов с общим дефектным развитием соединительной ткани говорит о необходимости профилактического выявления этого признака среди клинически здоровых детей, подвергающихся повышенным функциональным нагрузкам на суставы и детей с другими проявлениями общего дефектного развития соединительной ткани.

Различие клинических признаков, сочетающихся с избыточной подвижностью сусхавов указало на генетическую гетерогенность этого признака.

Частота семей с повторными случаями избыточной подвижности суставов у родственников детей с врожденным вывихом бедра, повышенная частота этого ..ризна: • • у родственников пробандов в сравнении с общим населением, характер распределения избыточной подвижности суставов в семьях детей с вывихом подтвердили наследственную обусловленность этого признака и генетическую связь с врожденным вывихом

бедра.

Генетический анализ избыточной подвижности суставов позволил нам выявить генетическую общность этого признака с врожденным вывихом бедра ( 88$ общих генов ), а также установить мономерно-до-минантный тип его наследования, ограниченного женским полом с пе-нетратностью 50,0$.

Вклад аддитивной генотипической компоненты в общую дисперсию подверженности к проявлению избыточной подвижности суставов составляет 93$.

Наши данные показали.,клинический полиморфизм общей дисплазии соединительной ткани при врожденном вывихе бедра. Анализ внутрисемейного и цежсемейного сходства по клиническим проявлениям общей дисплазии в семьях детей с врожденный вывихом бедра подтвердил, что детерминация развития вывиха в значительной степени связана с аномалией развития соединительной ткани.

Генетико-корреляционяым анализом подверженности к врожденному вывиху бедра и к дисплвстаческим проявлениям установлена генетическая общность врожденного вывиха бедра с дисплостическими признаками ( 51$ общих генов ), генетическая общность вывиха с некоторыми другими врожденными ортопедическими заболеваниями ( 43$ общих генов ), а также генетическая общность этих заболеваний с дисплэстическиии признаками ( 52$ общих генов ). Наследуется предрасположенность к развитии этих аномалий, а не специфичность их проявления.

Полученные клинико-геяетическим анализом данные дают основание рассматривать врожденный вывих бедра, :сак заболевание, возникзы-е 'на почве общего дефектного развития соединительной ткани, не исчерпывающее все проявления диспластического синдрома.

Различные клинические проявления общей дисплазии сссдкнйтел :с:>, ткани, детерминированные общими генетическим;; предгхс^лкэми с з

денным вывихом бедра должны быть рассмотрены, как факторы повышения вероятности этого заболевания.

■различие фенотипических проявлений генотипа дисплазии в семьях пробандов можно рас^ .гатривать как результат действия наследственных факторов, обладающих сходнонаправленным-действием, действием других наследственных факторов, определяющих т.н. фон семьи, а также влиянием средоаых факторов, модифицирующих клиническую картину заболевания. 2 : данные соответствуют мул£тифакториальности врожденного вывиха Оедрг, а гек?л? согласуются с гипотезой условно усилительного тропизма наследственных факторов С.Н.Давиденкова.

Повышенная частота дисплазии соединительнотканных структур у дыей с врожденным вывихом бедра и у родителей больных детей и сочетание этих признаков с поражением тазобедренных суставов у родителей указали на необходимость профилактического выявления дисплазии среди детей с другими проявлениями недостаточности соединительной ткани и на необходимость ортопедической "настороженности" к детям, родителя которых имеют диспластические признаки. Угрожаемыми по врожденному вывиху бедра следует считать семьи, наследственно отягощенные не только врожденным вывихом бедра и избыточной подвижностью суставов, но и другими проявлениями общей дисплазии соединительной ткани. Профилактическому устранению подлежат средо-вые факторы, провоцирующие проявления дисплазии.

На основании наших данных, полагаем, что термин "врожденный вывих бедра" не отвечает сущности денной патологии. Эту патологию правг.-ьнее обозначать термином "диспласгическая патология тазобедренного сустава". ^ диагг:сцировании различать диспласгическую патологий тазобедренного сустава без смещения бедра или со смещением ( подвывих, вывих ).

Получено подтверждение значимости ягодичного предлежания в подверженности к врожденному вывиху бедра, преимущественно среди первенцев и мальчиков.

Генетическая общность между предрасположенностью к врожденному вывиху бедра и ягодичному предлежанию отсутствует, ягодичное . предлежание выявляет значимо патогенную роль при отсутствии четкого генетического предрасположения к врожденному вывиху бедра. Вли -яние гормонального фактора на подверженность ягодичному предлежанию не подтвердилось. Возможно, именно механические факторы - положениз--плода и акт родов являются тем пусковым механизмом, который приводит в действие процесс развития вывиха при ягодичном предлежании плода.

Выявилась высокая значимость фактора постнагального взращивания детей в люльке "аквани" в положении насильственного разгибания и приведения конечностей в условиях, способствующих проявлению вывиха и препятствующих его самоизлечению. Этот фактор является основным средовым фактором врожденного вывиха бедра в Грузии.

Сопоставлением наследственной отягощенвости детей с вроаден-ным вывихом бедра, взращенных в люльке "аквани" и не взращенных-в люльке.этого типа, а также специальным исследованием контингента грузин, не взращенных в люльках, мы установили, что взаимодействие этого средового фактора с генетическими причинами врожденного виви-ха бедра заключается в провоцирующем влиянии на выявление спрытого наследования врожденного, вывиха бедра.

Провоцирующие вывих условия взращивания детей отлаживает саз-

1

ницу в пораженности врождеиннм вывихом оедра мальчиков и девочек, снижают значимость факторов перворовденности и сеэовчоств ррхдее-мости, а также повышают риск заболеваемости вывихом бла^.'пцов, 1 -торые по своей конституциональной слабости осоЗа подвержены нрово-

цирующему влиянию эюго средового фактора.

Взращивание детей в условиях, способствующих проявлению вывиха бедра и препятствующих его самоизлечению, повышает частоту признака в общем насел яии и уценьшает разницу в риске пораженности родственников больных детей и общего населения.

Провоцирующий фон люлечного содержания детей в Грузии стирает фенотипические различия между генетически предрасположенными и непредраспог «сенными и ограничивает возможности прицельной профилактики в'"угрожаемых" семьях.

При медико-генетическом консультировании врожденного вывиха бедра и определении показаний к ортопедической профилактике вывиха следует учитывать фактор социально-бытовой семейной преемственности люлечиого содержания детей. Вследствие широкой распространенности предрасполагающих факторов и трудности выделения особо опасной группы с высоким риском для потомства, основой профилактики врожденного вывиха бедра в Грузии помимо медико-генетического консультирования должен стать практический запрет люлек.

Полученные на основе генетических моделей значения повторного риска поражения потомства врожденным вывихом бедра в конкретных генеалогических ситуациях, выявление в семьях факторов, составляющих суть мулыкфактоииальности врожденного вывиха бедра, являются обоснованием рекомендации для повышения эффективности медико-гене-тичёского консультирования и первичной ортопедической профилактики этого заболевания.

Данные нашего исследования указали на необходимость поиска общих генетических компонентов врожденных ортопедических заболеваний, возможно в этом ключ к окончательной разгадке этиопатогенеза врожденного вывихе бедра.

Наши данные о популяционных частотах врожденного вывиха бедра, избыточной подвижности суставов, клинических проявлениях общей дисплазии соединительной ткани могут быть использованы как исходные для определения груза наследственной ортопедической патологии в Грузии.

ВЫВОДЫ

1. Генетической системе, определяющей наследственное предрасположение к врожденному вывиху бедра, наиболее адекватна мульти-факториальная модель наследственности с непрерывным распределением подверженности.

3 пределах этой модели индивидуальные различия в отношении заболеваемости врожденным вывихом бедра обусловлены в основноы(49,2$) генотипическими факторами и в меньшей степени С 6,8$ ) систематическими " внутрисемейными" средовыми факторами. Спорадические случаи заболевания, обнаруживаемые в г'енотипически "несегрегирующих" семьях и обусловленные случайными причинами составляют 44$.

2. В генотипических различиях по признаку "врожденный зызих бедра" основной является роль общей дисплазии соединительной тлани.

Высокие значения генетической корреляции между подверженностью к вывиху бедра и дисплазизЯ тазобедренного сустава (93$ общих геноа) избыточной подвижности суставов (88$ общих геноз), диспластическкм признакам (63$ общих генов), а также некоторыми другим врожденном ортопедическим заболеваниям,'обусловленным общим« генегичзскими компонентами,- свидетельствуют о том, что наследуется общая предрасположенность к развитию аномалии,а не специфичность их проявления.

.. 3. Дисплазия тазобедренного сустава является основным проявлением общей дисплазии соединительной ткани при ароаденпом вывих-бедра.

Однако, первичная, наследственно обусловленная дисплаэия тазобедренного сустава не является достаточной причиной врожденного вывиха бедра. В качестве дополнительного фактора значение имеет наследственная и "нен^следственная" избыточная подвижность суставов, как одно из проявлений диспластического синдрома, участвующее в реализации днсплазии в вывих.

4. Избыточная подвижность суставов является генетически гетерогенным признаком. Среди этиологических факторов избыточной подвижности суставов значимым является такой фактор, как вроаденная аномалия соединительной ткани. Установлена высокая значимость т.н. материнского эффекта в наследовании этого признака ( гормональное воздействие матери на плод). •

5. Избыточная подвижность суставов наследуется по типу моно-мерно-доминантного наследования, ограниченного женским полом с пе-нетраткостью 502,

Вклад аддитивной генотипической компоненты в общую дисперсию подверженности к избыточной подвижности суставов составляет 930.

6. Подтвердилась значимость ягодичного предлежания в подверженности к врожденному вывиху бедра, преимущественно среди первенцев и мальчиков. . .

Генетической общности врожденного вывиха бедра с ягодичным ■ предлеханием нет, ягодичное предлежание выявляет значимо патогенную роль' и при отсутствии четкого генетического предрасположения к врожденному вывяху бедра.

7. Основным среловш фактором врожденного вывиха бедра в Гру-зчи является постч^тальное взращивание детей в люльке "аквани" в положении насильственного разгибания и приведения конечностей в условиях, способствующих проявлении вывиха и препятствующих его 'самоизлечению.

Взаимодействие этого средового фактора с генетическими факторами заключается в его провоцирующем влиянии на выявление скрытого наследования вывиха.

Провоцирующие вывих условия взращивания детей сглаживают разницу в пораженяости врожденным вывихом бедра мальчиков и девочек, снижают значимость факторов перворокденности и сезонности роздае-мости, а также повышают.риск заболеваемости вывихом близнецов, которые по своей конституциональной слабости особо подвержены провоцирующему влиянию этого средового фвхтора.

8. Полученные на основе генетических моделей значения повторного риска поражения потомства врожденным вывихом бедра в конкретных генеалогических ситуациях и выявление в семьях факторов, составляющих суть мулыифакториальности врожденного вывиха бедра в Грузии, являются.обоснованием к рекомендациям для повышения эффективности медико-генетического консультирования и первичной ортопедической профилактики этого заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, выдвинутые в диссертации, испоььзозгкы-.

.- при разработке научно-ис^ле; ¡вательских тем Научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии МЗ ГССР;

- в практической работе детских поликлиник ГСС? и медико-генетического кабинета Центральной республиканской клинической больницы г.Тбилиси;

- в. организационной работе'Яаучио-исследовательского цен^па

; травматологии и ортопедии МЗ ГССР и оргачов эдраэоохрзнеяк: ГССР;

- при преподавании курса ортопедии студентам Тбилиссксгэ Г и. медицинского инстит) з и врачам курса трззмзгологяи и ортопедии Тбилисского института усозерьенствования врачей;

- при проведении лекций на постоянно действующем семинаре для ортопедов, детских хирургов, рентгенологов и акушеров ГССР, проводимом на базе Научно-исследовательского центра травматологии

и ортопедии МЗ ГССР по теме ."Этиопатогенез, клиника и лечение врожденного вывиха бедра";

- основные практические рекомендации отражены в методических рекомендациях и двух рационализаторских предложениях для внедрения б практику здравоохранения.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Удостоверение на рационализаторское предложение К 47 от.

4.XI.1987 г. "Способ доклинической диагностики и профилактики врожденных ортопедических заболеваний" (в соавт. с М.В.Какауридзе и Л.Т.Аладашвили), выданное Научно-исследовательским центром травма- . тологии и ортопедии МЗ ГССР.

2. Удостоверение на рационализаторское предложение № 48 от 4.Х1.1987 г. "Способ прогнозирования врожденного вывиха бедра"

( в соавт. с Л.Т.Аладашвили и М.В.Какауридзе ), выданное Научно-исследовательским центром травматологии и ортопедии МЗ ГССР.

Перечень опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Клиническое проявление генетических компонентов врожденного вывиха бедра//Матер. докл. 2-го межреспублик, съезда травматол. и ортопедов рзспублы Закавказья.-Ереван, 1972.-С. 139-140.

2. Родовые факторы при врожденном вывихе бедре//Сб. тр. науч-исслед. ин-та травматол. и ортопедии МЗ ГССР. Тбилиси, 1972 .-Т.2.-С.06-103. .

3. о наследовании врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава//Ортоп.,травматол. и протезирование.-1975.-№5«-

С.21-26.

4. Методические рекомендации к медико-генетическому консультированию врожденного вывиха бедра в Грузии.-Тбилиси: Сабчота Са-картвело, 1976.-12 с.

5. О наследовании избыточной подвижности суставов при врожденном вывихе бедра//Ортоп., травматол. и протезирование.-1976.-^9.-С.32-36.

6. Генетическое исследование врожденного вывиха бедра в Грузии .-Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1977.-108.с.

7. Генетическое исследование врожденного вывиха бедра//Тепе-тиха в ортопедии.-И.,1982.-С.46-49.

8. Основа прогнозирования врожденного вывиха бедра (совм. с Л.Т.Аладаивили).-Методические рекомендации.-Тбилиси,1988.-10 с.

9. О наследовании избыточной подвижности суставов (совм. с Л.Т.Аладашвили)//Оргоп.,травматол. и протезирование.-1989.-»2.-С.34-37.

10. Об этиологической связи дисплазии тазобедренного сустава без вывиха бедра с вроадеяным вывихом <5,едра (совм. с Л.Т.Аладсшви-ли)//Ор«п., травматол..и протезирование.-1989.-№3.-С.56-58.

11. Структура взаимосвязей генетических и средовых факторов врожденного-вывиха бедра (совм. с Л.Т.Аладашвили, М.В.Какауридзе)// Ортопед .травматол. и протезирование.-1989 .-М.-С.11-14.

12. Генетическая общность некоторых ортопедических заболеваний (совм. с М.В.Какауридзё)//Генетика.-1987.-№5.-С.913-91?-.

13. Клинико-генетическое изучение врожденного вывиха бедра '(совм..с М.Й.Шенгелия)//В сб.: Матер. 5-го съезда Груз, сб-га гз-

нетиков и селекционеров.-Тбилиси, 1985.-С.215-217.

14. Рентгенологические'проявления дисплазии опорно-дгигател. -ного аппарата в семьях детей с врожденныл выеихой бедра ^созу. о

Л.Ф. Шиловцевой)//Сб. тр. научно-исслед. ин-та травматол..ортопедии Ml ГССР.-Тбилиси.-1974,-Т.13.-С.150-155.

15. Прогностическое значение состояния "здорового" тазобедренного сустава в ле^нии одностороннего врожденного вывиха бедра (совм. с К.М.Микелвдэе, Э.Н.Шургая)//Матер. докл. П межреспублик. съезда травматол. и ортопедов республик Нрибалтики, Рига.-1972.-С.256-1258..

16. Состсние "здорового" тазобедренного сустава при односторонней врожденном вывихе бедра (совм. с К.М.Микеладзе, Э.Н.Еургая) //Сб. тр. научно-исслед. ин-та травматол. и ортопедии МГ ГССР.-Тбилиси,1972.-Т.П.-С.П5-120.

17. Данные к этиопатогенезу избыточной подвижности суставов (созн. с М.И.Шенгелия, Н.И.Кобахидзе)//Сб. тр. научно-исслед.ин-та травматол., ортопедии МЗ ГССР.-Тбилиси, 1975.-Т.I4.-C.I4I-I44.

18. Некоторые данные о диспластическом синдроме (совм. с М.К. Элиашзили, М.В.Какауридзе)//Сб. тр.научн. центра травматол. и ор-топо МЗ ГССР.-1982.-T.I8.-C.I0I-I03.

19. Результаты обследования стоп у детей после раннего лечения дпснгазии тазобедренного сустава (совм. с М.А.Догонадзе, М.М. СулхапикБили, К.Д.Каззровой)//Орто!7., травматол. и протезирование.-1974.-К .-С.74 - 75.

20. Диспластическая патология тазобедренного сустава (созм. с О.П.Гудушаури, М.А.Догонадзе и др.)//Лктуальн.вопр. травмат. и ортопедии.-В:1льнгс,1952.-С .152-153.

21. Значение избыточной подвижности суставов при врожденном ВЫЕйхе бедра.- Die Erhöhte GelenV-beweg lichkeit tei der angeborenen Kuft.luxetion//Beitr. Orthop. Trauaatol.- (973--B<1.20,H.2.-S.9 1-97.

22. Генетическое исследование врожденного вывиха бедра (близ-яецоичЯ &НЭЛЯЗ ).- Genctische Untersuchung der angeborenen Hüft-

luxation (ewlel tngs analyse )//Belt r. Orthop. Trawnatol.-1977— Bd.24, H. 4.-S. <3-20.

23. Данные к изучению этиопатогенеэа избыточной подвижности суставов (совм. с Н.ИДобахидзе). Przycaynec do Etiopatogeneey nadmieznej wicbtksci etawow//Chir. liara. Ruchu Crthop. Pol.-1977-T.17, * 5--?.549-553.