Этапный подход в организации хирургической помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы

Мачехин, Павел Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Этапный подход в организации хирургической помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мачехин, Павел Владимирович Самара 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Этапный подход в организации хирургической помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы

На правах рукописи

0У4Ьй,!+

Мачехин Павел Владимирович

ЭТАПНЫЙ ПОДХОД В ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.17-Хирургия

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ИЮН 2010

Самара, 2010

004604786

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кривощеков Евгений Петрович

доктор медицинских наук, доцент Чертухина Ольга Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич

доктор медицинских наук Бпихина Тамара Павловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского Росздрава»

Защита диссертации состоится «'( ^» «ид.2010 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, Самара, пр. Карла Маркса, 165 «б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан « (о » « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного сов доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аетуальность исследования. В Российской Федерации к 2025 году количество больных сахарным диабетом вырастет с 2,59 млн до 4,51 млн человек (Галстян Г. Р., Удовиченко О. В., 2007; Сунцов Ю. И., 2008). В Самарской области, по статистическим данным, за последние 10 лет количество больных сахарным диабетом увеличилось на 47,1 % и составило более 83 тысяч человек (Самарский областной медицинский информационный аналитический центр. 2009).

Пациенты с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей составляют 60-70 % всех больных с синдромом диабетической стопы (Дедов И. И. и соавт., 2005; Галстян Г. Р., 2005; Кошкин В. М. и соавт., 2007; Зеленина Е. А. и соавт., 2008; Fritsche A. et al., 2003). По данным И. В. Гурьевой (2001, 2005), М. Д. Дибирова и соавт. (2007), Г. Р. Галстяна и соавт. (2008), тяжелые осложнения и необратимая инвалидизация имеются у всех заболевших, а летальность в различных возрастных группах при диабетической гангрене составляет до 55 % (Гурьева И. В., 2004; Сталковский Ф. В. и соавт., 2005; Кошкин В. М. и соавт., 2007; Bouter К. Р., 1993; Veves A. et al., 2001; Boulton AJM et al., 2004).

Основным современным направлением в лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы является сохранение функционально пригодной конечности (Бобров М. И., Шульц О. А., 2005; Дедов И. И. и соавт., 2007; Абдул-лаев Э. Г. и соавт., 2008; Calabrese Е., 2005).

Методы активного хирургического лечения раневой инфекции (Лещенко И. Г., Галкин Р. А., 2003; Боклин А. А., 2005; Дедов И. И. и соавт., 2007; Calabrese Е., 2005; Soghomonyan N., 2008) обеспечивают полноценную хирургическую санацию гнойного очага.

Существующие организационные формы оказания медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы предусматривают лечебный процесс в специализированных отделениях стационаров и диабетических центрах, создаваемых при них (Анциферов М. Б. и соавт., 2005; Золоев Г. К., Сытин Л. В., 2008). Однако на амбулаторном этапе реализация мультидисциплинарного подхода затруднена из-за отсутствия необходимых специалистов (Боклин А. А. и соавт., 2002; Куницина И. А. и соавт., 2005). До настоящего времени не изучен опыт организации медицинской помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы с использованием возможностей дневных стационаров поликлиник (Герасимов В. Г. и соавт., 2005; Удовиченко О. В. и соавт., 2008). Эти перспективные методы не получили еще должного распространения, четко не определена тактика и место лечения пациентов с учетом организационных возможностей лечебно-профилактических учреждений (Бреговский В. Б. и соавт., 2005).

Таким образом, разработка этапного подхода в хирургическом лечении гнойно-некротической формы диабетической стопы, создание системы специализированного обследования в условиях дневного стационара поликлиники «Диабетическая стопа» является актуальной.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения и качества жизни больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы путем оптимизации хирургической тактики и организации этапной помощи данной категории пациентов.

Задачи исследования:

1. Разработать новую организационную форму оказания медицинской помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в зависимости от степени распространенности поражения.

2. Усовершенствовать комплекс лечебных мероприятий у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы.

3. Изучить характер течения раневого процесса и ближайшие результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы при применении этапного лечения в зависимости от степени распространенности поражения.

4. Провести анализ результатов лечения больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в условиях дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники с позиций доказательной медицины.

5. Оценить качество жизни пациентов при этапном лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы.

6. Определить экономический эффект системы этапного лечения больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы.

Научная новизна. Предложен дифференцированный подход к ведению больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в условиях дневного стационара поликлиники и круглосуточного стационара.

Обоснована эффективность хирургического лечения больных с I, II и III степенями распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы в условиях дневного стационара поликлиники «Диабетическая стопа».

Достоверно показано преимущество организации медицинской помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в условиях дневного стационара поликлиники «Диабетическая стопа».

Обоснованы экономический эффект и оптимизация расходов организации хирургического лечения больных с 1, II и 111 степенями распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы в условиях дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники, в том числе, за счет расширения показаний для лечения пациентов на данном этапе.

Впервые разработаны и внедрены в практику технологии, позволяющие оптимизировать лечебно-диагностический процесс: устройство для лечения открытых диабетических ран конечностей (Патент РФ на полезную модель №57118 от 16.03.2006 г.) и устройство для определения площади раневой поверхности (Патент РФ на полезную модель N° 57100 от 16.03.2006 г.).

Практическая значимость. Внедрение этапного подхода в организации хирургической помощи больным с I, II и III степенями распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы позволяет уменьшить среднюю длительность пребывания больного на койке круглосуточного стационара.

Применение устройства для лечения открытых диабетических ран конечностей позволяет объективно ускорить заживление ран, сократить средние сроки лечения.

Реализация нового организационного подхода к лечению больных с гнойно-некротическими поражениями диабетической стопы улучшает качество жизни пациентов, социальную адаптацию, не ухудшая принципов хирургического лечения.

Этапный подход дает возможность оптимизировать расходы на лечение больных с гнойно-некротическими поражениями диабетической стопы, а также предложить меры, направленные на повышение интенсификации и эффективности работы на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Внедрение результатов исследования. Предложенный этапный подход в хирургическом лечении больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы внедрен в работу хирургического отделения ММУ «Городская поликлиника № 8 Ленинского района» г. о. Самара, хирургического отделения ГУЗ «Самарская областная клиническая больница имени М. И. Калинина», в отделения гнойной хирургии ММУ «Городская клиническая больница № 8» г. о. Самара и ММУ «Городская клиническая больница Л'« 1 имени Н. И. Пиро-гова» г. о. Самара.

Основные положения исследований используются в педагогическом процессе на кафедре хирургии ИПО; кафедре хирургических болезней № 2, кафедре общественного здоровья и здравоохранения ИПО ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I, II и III Всероссийских съездах амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2004; 2007; 2009); на Поволжском форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии (Самара, 2006); на 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городская клиническая больница имени Н. А. Семашко» (Самара, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 50-летию ММУ «Медико-санитарная часть № 2» (Самара, 2007); на III Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; Концепции болезней цивилизации» (Москва, 2008); на Третьем Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008); на II международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 8 в центральной печати, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 2 Патента РФ на полезные модели.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 печатных страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 307 источников (219 отечественных и 88 иностранных). Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 22 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лечение больных с 1 и II степенями распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы целесообразно проводить в условиях дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники.

2. Больные с III степенью распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы могут быть выписаны в ранние сроки из круглосуточного стационара для продолжения лечения в условиях дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники.

3. Новый организационный подход к лечению больных с гнойно-некротическими поражениями диабетической стопы улучшает качество жизни пациентов, социальную адаптацию, не ухудшая принципов хирургического лечения.

4. Применение новой организационной формы позволяет достичь экономического эффекта и оптимизировать расходы на организацию медицинской помощи больным с I, II и III степенями распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 366 больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы, проходивших лечение в дневном стационаре «Диабетическая стопа» ММУ «Городская поликлиника N° 8 Ленинского района г. о. Самары» и в отделении гнойной хирургии ММУ «Городская больница А*° 8» г. о. Самары за период с 2002 по 2008 годы.

Преобладающее большинство - 325 (88,7 %) пациентов были в возрасте от 50 до 70 лет. Средний возраст составил 66,5 + 2,3. Минимальный возраст составил - 18 лет. Самый пожилой пациент в возрасте - 76 лет.

Гнойно-некротические формы диабетической стопы наиболее часто развивались у женщин 268 (73,2 %). Большинство пациентов - 325 (88,7 %) были в возрасте от 51 года и старше.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст (лет) Мужчин Женщин Всего

Количество % Количество % Количество %

10-19 - 1 0,4 1 0,3

20-29 1 1,0 2 0,7 3 0,8

30-39 1 1,0 5 1,9 6 1,6

40-49 9 9,2 22 8,2 31 8,5

50-59 48 49,0 154 57,5 202 55,2

60 и старше 39 39,8 84 31,3 123 33,6

Итого: 98 26,8 268 73,2 366 100

Все пациенты имели в анамнезе диагноз сахарный диабет в течение более 5 лет, в среднем 7,5 ± 1,2 лет.

Имели II или III группу инвалидности по основному заболеванию 156 (42,6 %) больных. У 26 (7,1 %) пациентов была I группа инвалидности.

С инсулинозависимым сахарным диабетом было 45 (12,3 %) человек, а с инсулиннезависимым сахарным диабетом - 321 (87,7 %).

При госпитализации в стационар или дневной стационар поликлиники все пациенты с гнойно-некротическими формами диабетической стопы, независимо от типа сахарного диабета, переводились на инсулинотерапию.

Для определения объема хирургического лечения больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы использовали международную классификацию F. W. Wagner (1981), учитывающую глубину распространения язвенного процесса.

I степень. Поверхностная язва, характеризующаяся поражением эпидермиса, дермы.

II степень. Глубокая язва с повреждением кожи, подкожной клетчатки, мягких тканей, сухожилий, остеомиелитом, септическим артритом.

III степень. Глубокая язва с повреждением сухожилий, костей с абсцессом и остеомиелитом, ограниченной гангреной.

IV степень. Язва с локальной гангреной, поражающей палец или дистапь-ную треть стопы.

V степень. Гангрена всей стопы.

В исследование не включены пациенты с IV и V степенями распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы, так как им выполняли высокие ампутации в условиях отделения гнойной хирургии и проводили стационарное лечение до заживления культи конечности, а также пациенты с обл итерирующим и заболеваниями артерий нижних конечностей.

С учетом тактики лечения больные разделены на 4 группы.

I группу составили 86 (23,5 %) больных с I и II степенями гнойно-некротической формы диабетической стопы, которых направляли на стационарное лечение в отделение гнойной хирургии в экстренном порядке.

II группу составили 104 (28,4 %) больных с I и II степенями гнойно-некротической формы диабетической стопы, лечение которых проводили в дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники. Больным выполняли некрэктомию, местное лечение раны с применением устройства для комбинированного лечения, в сочетании с атравматичными повязками, разгрузкой стопы, эмпирической антибактериальной терапией, коррекцией гликемии.

III группу составили 74 (20,3 %) больных с III степенью гнойно-некротической формы диабетической стопы, проходивших лечение в стационаре, до заживления послеоперационной раны.

IV группу составили 102 (27,8 %) больных с III степенью гнойно-некротической формы диабетической стопы, проходивших лечение в стационаре с ранней выпиской на долечивание в дневной стационар «Диабетическая стопа» поликлиники.

Распределение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы по степени распространенности патологического процесса представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы по степени распространенности патологического процесса

Степень распространенности поражения нижней конечности I группа II группа III группа IV группа Всего

Число больных % Число больных % Число больных % Число больных % Число больных %

1 23 26,7 38 36,5 61 16,7

И 63 73,3 66 63.5 129 35,2

III 74 100 102 100 176 48,1

Итого 86 23,5 104 28,4 74 20,2 102 27,9 366 100

Пациенты, включенные в исследование, находились под наблюдением не менее 1 года (до 5 лет). В течение этого времени они активно вызывались для повторного обследования через 1, 6 и 12 месяцев после выписки из дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники, а в последующем один раз в 6 месяцев.

Комплекс диагностических и лечебных мероприятий осуществлялся в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.11.2004 № 266 «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы».

При обращении больных назначали стол № 9, а при кетоацидозе - расширенную углеводистую диету.

Лечебный режим заключался в полной разгрузке стопы с помощью костылей, кресла-каталки, индивидуальной разгрузочной повязки типа «Total contact cast».

У больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы медикаментозное лечение проводилось с учетом сопутствующих заболеваний, было многоплановым, строго индивидуальным и основывалось на данных дополнительных методов обследования.

Хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники и круглосуточном стационаре зависело от объёма поражения сегмента конечности.

Применялось также устройство для лечения диабетических ран нижних конечностей (Патент РФ на полезную модель № 57118 от 16.03.2006 г.) (рис. 1).

Рис. 1. Устройство для лечения диабетических ран нижних конечностей.

Предлагаемое устройство содержит оболочку из светопрозрачного эластичного материала, расположенного на каркасе. Оболочка снабжена манжетным уплотнением. На оболочке установлен штуцер подвода сжатого бактериального газа, штуцера для подачи лечебно-профилактической жидкости на рану

конечности пациента и штуцер для выпуска отработанного лечебно-профилактического раствора.

Устройство применено у 283 больных (77,3 %) всех групп, в том числе у 100 % больных, прошедших лечение в дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники.

В целях мониторинга размеров раны у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы использовалось устройство для определения площади раневой поверхности (Патент РФ на полезную модель № 57100 от 16.03.2006 г.) (рис. 2).

Устройство содержит корпус, выполненный в виде двух плоскостных колец, коаксиально установленных с возможностью осевого вращения. На горизонтальной плоскости наружного кольца выполнена шкала измерения, а на горизонтальной плоскости внутреннего кольца выполнена стрелка - указатель. Устройство может быть выполнено из биологически и химически инертного материала, что позволит проводить его многократную антисептическую обработку и использование.

•V/'

■д/

Рис. 2. Схема устройства для определения площади раневой поверхности.

Оценка результатов лечения

Хорошим результатом у больных с I-III степенями распространенности гнойно-некротического поражения стопы считали стабильный переход раны во вторую фазу раневого процесса, сохранение опорной функции стопы и ходьбы.

Удовлетворительным результатом у больных с I-III степенями распространенности гнойно-некротического поражения нижней конечности считали возможность проведения малых ампутаций, а также замедленное очищение раны после них, потребность в 1-2 некрэктомиях, образование трофической язвы или свища на месте послеоперационной раны при сохранении опорной функции стопы и ходьбы.

Неудовлетворительным результатом у больных с I-III степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы считали прогрессиро-вание гнойно-некротического процесса на стопе, потребовавшее высокой ампутации, и смерть больного.

Наряду с оценкой отдаленного результата лечения проводили оценку качества жизни пациентов. Для этого использовали стандартную шкалу (опросник) SF-36 (WareJ. Е., 1993).

Для сравнительной оценки эффективности различных видов лечения использовались принципы доказательной медицины (Котельников Г. П., Шпигель А. С., 2000).

Обработка полученных в результате обследования данных осуществлялась методами вариационной статистики. Для расчета доверительных интервалов и доверительных вероятностей использовалась функция ошибок в виде t-распределения Стьюдента (метод t-критерия Стьюдента). В качестве аппаратного обеспечения в диссертационном исследовании использовались рабочие стации (компьютеры) с процессором класса AMD Athlon ™ 64X2 Dual пакетом программ Microsoft Office ХР и Statistic for Windows ХР.

Основные результаты исследования

Все пациенты с I степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы (п = 61) были разделены на две группы.

В первой группе (п = 23) длительность заболевания с I степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы до поступления в круглосуточный стационар составила 7,1 ± 1,03 день, во второй группе (п = 38) эти показатели, до поступления в дневной стационар «Диабетическая стопа» поликлиники, составили 5,2 ± 2,1 дней.

Среди пациентов с I степенью распространённости гнойно-некротического поражения стопы у 12 (52,2 %) человек первой группы имелись поверхностные язвы стопы и некрозы фаланг, во второй группе было 17 (44,7 %) пациентов с поверхностными язвами стопы и некрозами пальцев.

При I степени распространённости гнойно-некротического поражения стопы в первой группе оперировали 12 (52,2 %) больных, консервативное лечении проведено 11 (47,8 %) больным; во второй группе эти показатели составили соответственно 17 (44,7 %) и 21 (55,3 %). Некрэктомию и хирургическую обработку язвы выполняли в день поступления в круглосуточный стационар у 11 (47,8 %) пациентов I группы и у 17 (44,7 %) больных II группы в день поступления в дневной стационар «Диабетическая стопа» поликлиники.

Стихание воспалительных изменений у 5 (21,7 %) пациентов в I группе и у 14 (36,8 %) человек во II группе произошло на 5 сутки лечения, к 10 суткам воспаление купировалось у 6 (26,1 %) больных I группы и 8 (21,1 %) человек II группы.

Результаты лечения больных с I степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы приведены в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика раневого процесса у больных с I степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы по группам

Критерии оценки I степень (п =61) Показатель достоверности (Р)

I группа (п = 23) II группа (п = 38)

Длительность I фазы раневого процесса (дни) 11,9 ± 1,7 11,7 ±2,3 >0,05

Длительность 11 фазы раневого процесса (дни) 16,1 ±2,1 16,2 ±3,1 >0,05

ЛИИ (ед.) 2,29 ± 0,6 2,18 ±0,5 >0,05

Длительность полного заживления раны (дни) 28,6 ± 2,8 31,5 ±3,3 >0,05

Сроки лечения(дни) 16,1 ±2,1 16,2 ±3,1 > 0.05

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с I степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы представлены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты лечения больных с I степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы (% к итогу)

Результаты Непосредственный результат Отдаленные результаты через 6 месяцев Отдаленные результаты через 5 лет

Хорошие 98,4 95,1 86,5

Удовлетворительные 1,6 4,9 8,1

Неудовлетворительные 0 0 5,4

Итого 100 100 100

В сроки от 1 года до 5 лет после выписки из 61 больного динамику состояния удалось проследить у 48 (78,7 %) через год, и у 37 (60,7 %) пациентов через пять лет. Положительный эффект сохранялся у 47 (98 %) больных в сроки до 1 года и у 35 (94,6 %) человек на протяжении 5 лет.

Пациенты со II степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы (п = 129), по аналогии с I степенью были разделены на две группы.

В первой группе (п = 63) длительность заболевания со II степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы составила 12,1 ± 2,1 дней. Во второй группе (п = 66) эти показатели, до поступления в дневной стационар «Диабетическая стопа» поликлиники, составили 10,3 ± 3,8 дней.

При II степени распространённости гнойно-некротического поражения стопы в первой группе оперировали 34 (53,9 %) больных, во второй - 32 (48,5 %); консервативное лечении проведено 29 (46,1 %) больным в первой, и у 34 (51,5 %) - во второй группе.

Стихание воспалительных изменений у 27 (42,9%) пациентов в I группе и у 35 (53,0 %) человек во II группе произошло на 5-е сутки лечения, к 10-м суткам воспаление купировалось у 17 (26,9 %) больных I группы и у 18 (27,3 %) человек II группы. У 29 (46,1 %) человек I группы и у 34 (51,5 %) больных II группы консервативное лечение включало использование устройства для лечения диабетических ран. Результаты лечения больных со И степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы представлены в табл. 5.

Таблица 5

Характеристика раневого процесса у больных со II степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы по группам

Критерии оценки II степень (п= 129) Показатель достоверности (Р)

I группа (п-63) II группа (п = 66)

Длительность I фазы раневого процесса (дни) 15,8 ±2,3 16,1 ±2,0 >0,05

Длительность II фазы раневого процесса (дни) 20,8 ± 2,2 20,2 ±2,1 >0,05

ЛИИ (ед.) 2,2 ±0,6 2,9 ±0,7 >0,05

Длительность полного заживления раны (дни) 40,8 ± 2,4 42,6 ± 3,3 >0,05

Сроки лечения 20,8 ± 2,2 20,2 ± 2,1 >0,05

Данные таблицы свидетельствуют об отсутствии статистически значимых отличий при лечении больных со II степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы в круглосуточном стационаре и дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных со II степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы представлены в табл. 6.

Таблица 6

Результаты лечения больных со II степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы (% к итогу)

Хорошие 98,4 91,5 65,4

Удовлетворительные 1,6 8,5 21

Неудовлетворительные 0 0 13,6

Итого 100 100 100

Как видно из таблицы положительные (хорошие и удовлетворительные) результаты 100 % больных I и II групп. Из них 63 (48,8 %) лечение проводилось с применением устройства для лечения диабетических ран.

В сроки от 1 года до 5 лет после выписки из 129 больных динамику состояния удалось проследить у 94 (72,9 %) через год, и у 81 (62,8 %) пациентов через пять лет. Положительный эффект сохранялся у 88 (96,8 %) больных в сроки до 1 года и у 70 (86,4 %) человек на протяжении 5 лет. Среди этой группы пациентов 43 человека (61,4 %) проходили лечение с использованием устройства для лечения диабетических ран.

Сравнение результатов лечения в I и II группах свидетельствуют об отсутствии статистически значимых отличий при лечении больных с I и И степенями распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы в круглосуточном стационаре и дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники. При этом создаются условия для более полного восстановления утраченных или нарушенных функции при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей при сахарном диабете, адаптация этих сложных, с позиции восстановительного лечения и реабилитации, больных к жизни и трудовой деятельности.

Для повышения информативности оценки функциональных результатов предлагаемого способа организации оказания медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы в дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники, было изучено качество жизни пациентов. В отдаленные сроки наиболее благоприятная динамика показателей, составляющих качество жизни, отмечена у больных после предложенного способа организации оказания медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы. Эта форма организации позволяет пациентам в отдаленные сроки поддерживать физическую работоспособность, физическое и эмоциональное состояние, свою социальную роль на более высоком уровне по сравнению с пациентами, проходивших лечение по традиционно принятой схеме.

___ Больные с III степенью распространенностью гнойно-некротического поражения стопы (п = 176), у которых диагностировали гангрену двух и более пальцев или некротическую флегмону стопы, были разделены на 2 группы: III группа (п = 74) - пациенты, проходившие лечение в круглосуточном стационаре до заживления послеоперационной раны и IV группа (п = 102) - пациенты, проходившие лечение в круглосуточном стационаре с ранней выпиской на долечивание в дневной стационар «Диабетическая стопа» поликлиники.

Очищение раны и переход раневого процесса во вторую фазу у больных III и IV групп отмечался на 19,3 ± 4,4 день, применение устройства для лечения диабетических ран сокращало длительность I фазы раневого процесса в среднем на 1,9 ± 0,4 дня. Средние сроки стационарного лечения в III группе составили 38,6 ± 7,5 дня, в IV группе 22,1 ± 5,6 (с учетом долечивания в дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники -39,4 ± 8,6 дня). Полное заживление ран у пациентов III группы происходило на 59,6 ± 9,1 день, в IV группе на 58,9 ± 7,8 сутки. Долечивание пациентов с III степенью распространенности гнойно-некротического поражения стоп, с целью более эффективного использования круглосуточного коечного фонда, проходило в дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники по месту жительства (IV группа), длительность лечения в котором составляла в среднем 15,3 ± 2,4 дня.

Клинические результаты лечения больных с III степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы по группам представлены в табл. 7.

Таблица 7

Клинические результаты лечения больных с III степенью распространенности гнойно-некротического поражения стопы по группам

Критерии оценки III группа (п = 74) IV группа (п = 102)

Длительность I фазы раневого процесса (дни) 19,5 ±2,1 19,0 ±2,5

Длительность II фазы раневого процесса (дни) 37,1 ±2,1 37,2 ±2,3

Длительность полного заживления раны (дни) 59,6 ±2,3 58,9 ± 2,5

Длительность стационарного лечения (дни) 38,6 ±7,5 39,4 ± 8,6

Анализ лечения больных с III степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы также показал, что при отсутствии статистически значимых различий в течении раневого процесса, полного заживления раны, отдаленных результатов лечения, предлагаемый способ этапной организации оказания медицинской помощи больным с III степенью гнойно-некротических поражений стопы создает предпосылку для более ранней физической и социальной адаптации пациентов, экономии финансовых ресурсов по сравнению с традиционной схемой организации медицинской помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с 111 степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы представлены в табл. 8.

Таблица 8

Результаты лечения больных с Ш степенью распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы (% к итогу).

Хорошие 40,3 22.8 25

Удовлетворительные 59,7 71,8 61,4

Неудовлетворительные 0 5,4 13,6

Итого 100 100 100

Положительный эффект сохранялся у 27 (26,0 %) больных в сроки до

I года и у 11 (25,0 %) человек на протяжении 5 лет.

Для объективизации результатов лечения были применены методы доказательной медицины. Изучались показатели: повышение относительной пользы (ПОП) и снижение относительного риска (СОР) в сравнении в I и

II группах, Ш и IV группах. Полученные данные (ПОП - 8,2 % и 12,3 % соответственно, СОР - 42,8 % и 57,9 % соответственно) достоверно подтверждают отсутствие значимых различий результатов лечения при применении этапного подхода.

Все пациенты получали медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Затраты на лечение пациентов составляют около 8 млрд. рублей, из них 84,1 % -это средства ОМС. Средняя стоимость лечения одного больного составила 1491,3 рубля. Стоимость 1 дня лечения в дневном стационаре составила в 2004 году 162,84 руб., в 2008 году 298,3 рубля, в то время как стоимость 1 койко-дня лечения в стационаре круглосуточного пребывания - 433,27 и 537,1 соответственно.

В Самарской области в среднем ежегодно проходит лечение более 160 тысяч больных с использованием стационарозамещающих технологий, в том числе более 100 тысяч больных (62,5 %) получают лечение в дневных стационарах поликлиник. Средняя длительность лечения составляет 10,9 дней.

Проведен анализ экономических затрат на лечение пациентов с гнойно-некротическим формами диабетической стопы в период с 2002 по 2008 года.

Лечение больных всех групп осуществлялось в соответствии с утвержденными в Самарской области медико-экономическими протоколами оказания медицинской помощи. Экономические затраты рассчитывались исходя из соответствующих клинико-статистических групп (КСГ) для круглосуточных стационаров (I и III группы) и дневных стационаров (II и IV группы).

Структура затрат по видам медицинской помощи приведена в табл. 9.

Таблица 9

Структура затрат по видам медицинской помощи

Структура затрат Виды медицинской помощи

Круглосуточный стационар Дневной стационар

Затраты на 1 к/д (руб.) % Затраты на 1 к/д (руб.) %

Всего 423,10 100 226,76 100

Фонд оплаты труда 266,32 62,9 145,33 64,1

Медикаменты, перевязочные средства 100,83 23,8 79,35 35,0

Мягкий инвентарь 5,62 1,4 2,08 0,9

Питание 50,33 11,9 - -

Из приведенных данных видно, что стоимость одного койко-дня в дневном стационаре поликлиники на 44,4 % меньше, чем в круглосуточном. В структуре затрат на один койко-день, при сопоставимой доле расходов на заработную плату, доля расходов на медикаменты и перевязочные средства в дневном стационаре выше, чем в круглосуточном. Обращает на себя внимание и факт значительно меньших затрат (145,33 руб.) на заработную плату персонала в стационарах дневного пребывания в абсолютных цифрах, чем в круглосуточном стационаре - 266,32 рублей, а так же отсутствие расходов на коммунальные платежи.

В соответствии с КСГ (120149) стоимость лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы в условиях круглосуточного стационара составляет в среднем 22 940 рублей, при среднем койко-дне 30,0 (Приложение № 3 к Тарифному соглашению от 29.12.2006 г. с изменениями и дополнениями. Прейскурант цен на услуги больничных учреждений Самарской области).

Исходя из фактического среднего пребывания пациента в стационаре, расходы на один койко-день в стационаре в среднем составляли 1246,7 руб. При этом расходы являются усредненными, как для больных с I-II степенями гнойно-некротических форм диабетической стопы, так и для больных с III степенью гнойно-некротической формы диабетической стопы. Прямые расходы на лечение больных с III степенью составляют до 40 тыс. руб., а при необходимости ампутации конечности достигают 60 тыс. рублей.

При лечении в амбулаторно-поликлинических условиях больных с синдромом диабетической стопы, с использованием дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники, расходы на лечение совершенно иные.

По данным муниципальных медицинских учреждений г. о. Самара «Городская поликлиника № 8» Ленинского района и «Городская больница № 8» Кировского района, средняя стоимость лечения пациентов II группы с I и II степенями гнойно-некротических форм диабетической стопы в дневном стационаре при поликлинике составила 983,9 рублей в день (стоимость курса 17 906,6 руб.), что на 22 % меньше затрат при лечении в круглосуточном стационаре.

Расчеты, проведенные с учетом прямых расходов лечебно-профилактических учреждений госпитального этапа показывают, что при дифференцированном подходе к ведению больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в условиях хирургического кабинета поликлиники и стационара, экономия финансовых ресурсов за счет расширения помощи в условиях поликлиники может достигать 36 %.

ВЫВОДЫ

1. Новая организационная технология оказания медицинской помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы заключается в создании дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники. Основной задачей данного стационара является проведение комплекса лечебных мероприятий у пациентов с I и II степенями распространенности процесса и долечивание в ближайшем послеоперационном периоде больных с III степенью распространенности поражения.

2. Усовершенствованный комплекс лечебных мероприятий предусматривает выполнение этапных некрэктомий, местное лечение ран с использованием атравматических повязок, применение нового устройства для лечения открытых диабетических ран конечностей, разгрузку стопы, антибактериальную терапию, коррекцию гликемии.

3. Характер течения раневого процесса у больных с I-II1 степенями распространенности гнойно-некротического процесса при лечении в круглосуточном стационаре и дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники сопоставим: отсутствуют статистически значимые различия в длительности фаз раневого процесса и полного заживления раны.

4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с гнойно-некротическими поражениями стоп, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности предложенной технологии медицинской помощи. При I степени распространенности -положительный эффект от проводимого лечения через 6 мес., 1 год и 5 лет сохранялся у 100 %, у 98 % и у 94,6 % больных соответственно; при II степени - у 100 %, 96,8 % и 86,4 % соответственно. При III степени положительный эффект от проводимого лечения не зависел от этапности проводимого лечения.

5. Наиболее благоприятная динамика показателей, составляющих качество жизни, отмечена у больных при использовании этапной технологии оказания медицинской помощи. Этапность медицинской помощи позволяет пациентам в отдаленные сроки поддерживать физическую работоспособность, физическое и эмоциональное состояние, свою социальную роль на более высоком уровне по сравнению с пациентами, лечившимися по общепринятой системе в круглосуточном стационаре.

6. Применение новой организационной технологии оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом с I, II и III степенями распространенности гнойно-некротического процесса на стопе позволяет достичь экономии финансовых ресурсов более 36 %. Это достигается за счет оптимизации расходов на лечебные мероприятия, в том числе за счет высвобождения коек круглосуточного пребывания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с I и II степенями распространенности гнойно-некротического процесса диабетической стопы целесообразно проводить лечение в условиях дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники.

2. Пациентов с III степенью распространенности гнойно-некротической формы диабетической стопы, без тяжелой сопутствующей соматической патологии, после оперативного вмешательства в стационаре целесообразно долечивать в условиях дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники.

3. Для объективной оценки результатов лечения наряду с объективными данными необходимо учитывать показатели качества жизни.

4. Для улучшения заживления гнойно-некротических ран в послеоперационном периоде, уменьшения времени фаз раневого процесса можно рекомендовать разработанное устройство для лечения диабетических ран нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Совершенствование оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом // Вопросы управления качеством медицинской помощи.

2006. Ks 2 (б). С. 35-37. (соавт. Л. А. Бальзамова, Л. В. Гусева).

2. Пути оптимизации восстановительного лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы // Восстановительная медицина, курортология и физиотерапия : сборник тезисов поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии. Самара, 2006. С. 81-82. (соавт. Е. П. Кривощеков, А. А. Боклин).

3. Сравнительная характеристика состояния сосудов нижних конечностей при диабетической и атеросклеротической гангрене // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2007. Л° 1 (21). С. 84-86 (соавт. Е. П. Кривощеков, А. А. Боклин, Д. А. Шумков, А. В. Петинов).

4. К вопросу об оказании помощи пациентам с синдромом диабетической стопы // Материалы VIII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации». Москва,

2007. С. 419-420. (соавт. А. А. Боклин).

5. Основные принципы профилактики диабетических язв // Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении: основные функции, достижения и направления развития : сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городская клиническая больница № 2 имени Н. А. Семашко». Самара, 2007. С. 120-121.

6. Социально-экономические аспекты медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы // Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении: основные функции, достижения и направления развития : сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городская клиническая больница № 2 имени Н. А. Семашко». Самара, 2007. С. 123-124. (соавт. О. Б. Чертухина).

7. Принципы консервативной терапии больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Материалы II съезда амбулаторных хирургов Российской Федерации. Санкт-Петербург, 2007. С. 22. (соавт. А. А. Боклин).

8. К вопросу об эпидемиологии синдрома диабетической стопы // Материалы II съезда амбулаторных хирургов Российской Федерации. Санкт-Петербург, 2007. С. 137-138.

9. Атравматические повязки в лечении больных с гнойными ранами // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы здоровья населения России». Москва, 2008. С. 313. (соавт. Е. П. Кривощеков, А. А. Боклин).

10. Лечение больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы повязками HARTMAN // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы здоровья населения России». Москва, 2008. С. 324-325. (соавт. Е. П. Кривощеков, А. А. Боклин).

11. Лечение диабетических нейропатических отеков нижних конечностей // Медицинская наука и образование Урала. 2008. № 3. С. 148-149. (соавт. Е. П. Кривощеков, А. А. Боклин).

12. Синдром диабетической стопы. Организация амбулаторно-поликлинической помощи // Медицинский альманах. Спецвыпуск. 2008. С. 227. (соавт. О. Б. Чертухина).

13. Лечебная тактика у больных с синдромом диабетической стопы // Актуальные вопросы современного здравоохранения : сборник трудов XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко. Пенза, 2008. С. 44-45. (соавт. Е. П. Кривощеков, А. А. Боклин).

14. Сравнительная оценка прочностных свойств костей диабетической стопы // Сборник материалов международного симпозиума «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация». Санкт-Петербург, 2008. С. 102. (соавт. А. А. Боклин, Е. П. Кривощеков, А. Ю. Изотов, Д. А. Шумков).

15. Синдром диабетической стопы // Управление качеством медицинской помощи. 2009. № 1. С. 69-71.

Авторские свидетельства, патенты

1. Патент РФ на полезную модель № 57118 от 16.03.2006. «Устройство для лечения открытых диабетических ран» / Боклин А. А., Кривощеков Е. П., Мачехин П. В.; ММУ «Городская поликлиника N° 8» Ленинского района г. Самары. Заявка № 2006108322 от 16.03.2006; приоритет от 16.03.2006 (Россия). Опубликовано 10.10.2006. Бюллетень Ks 28.

2. Патент РФ на полезную модель № 57100 от 16.03.2006. «Устройство для определения площади раневой поверхности» / Кривощеков Е. П., Мачехин П. В.; ММУ «Городская поликлиника № 8» Ленинского района г. Самары. Заявка № 2006108321 от 16.03.2006; приоритет от 16.03.2006 (Россия). Опубликовано 10.10.2006. Бюллетень № 28.

Подписано в печать 09.04.2010 г. Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ Отпечатано в типографии МИАЦ 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, 159

Оглавление диссертации Мачехин, Павел Владимирович :: 2010 :: Самара

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Патогенез гнойно-некротических форм диабетической стопы

1.2. Принципы классификаций гнойно-некротических форм диабетической стопы

1.3. Диагностика гнойно-некротических форм диабетической стопы

1.4. Методы лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы

1.5. Организационные и экономические аспекты лечения больных с синдромом диабетическая стопа

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы обследования больных

2.3. Методы консервативного и хирургического лечения

2.4. Методы статистической обработки

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Результаты лечения больных с 1 степенью распространённости гнойно-некротического поражения диабетической стопы

3.2. Результаты лечения больных со 2 степенью распространённости гнойно-некротического поражения диабетической стопы

3.3. Результаты лечения больных с 3 степенью распространённости гнойно-некротического поражения диабетической стопы

Глава 4. Экономическое обоснование этапного хирургического лечения больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы

Глава 5. Обсуждение

Выводы

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мачехин, Павел Владимирович, автореферат

Количество больных сахарным диабетом в мире превысило 175,4 млн. человек и к 2025 году возрастет до 380 млн. из-за увеличения продолжительности жизни, малоподвижного образа жизни, изменения режима питания (Доклад Исследовательской группы ВОЗ, 1995; 2001; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003; Международный симпозиум «Диабетическая стопа», 2005; 2008). В Российской Федерации к 2025 году количество больных сахарным диабетом вырастет с 2,59 млн до 4,51 млн человек (Галстян Г.Р., Удовиченко О.В. 2007; Сунцов Ю.И., 2008). В Самарской области, по статистическим данным, за последние 10 лет количество больных сахарным диабетом выросло на 47,1% и составило более 83 тыс. человек (Медицинский информационно-аналитический центр).

Пациенты с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей составляют 60-70% всех больных с синдромом диабетической стопы (Дедов И.И. и соавт., 2003; Галстян Г.Р., 2005; Шестакова М.В., Дедов И.И., 2005; Кошкин В.М. и соавт. 2007; Зеленина Е.А. и соавт. 2008; Apelqvist J., 1995; Fritsche A. et al., 2003; Riddle M.C., Rosenstock J., Gerich J., 2003). Заболевание становится серьёзной проблемой гериатрической хирургии (Котельников Г.П. и соавт., 1997; Лещенко И.Г. и соавт., 2003; Дедов И.И. и соавт., 2005; Павлов Ю.И., 2005; Удовиченко О.В. и соавт. 2008). По данным Н.И. Артишевской и соавт.(1999), И.В. Гурьевой (2001, 2005), М.Д. Дибирова и соавт.(2007), Г.Р. Галстяна и соавт.(2008), тяжелые осложнения и необратимая инвалидизация имеются у всех заболевших, а летальность в различных возрастных группах при диабетической гангрене составляет до 55% (Закирджаев Д.Д. и соавт., 1993; Гурьева И.В., 2004; Сталковский Ф.В. и соавт., 2005; Кошкин В.М. и соавт. 2007; Bouter K.P., 1993; Veves A. et al., 2001; Boulton AJM et al., 2004).

Основным современным направлением в лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы является сохранение функционально пригодной конечности (Галкин P.A. и соавт., 1999; Кривощеков Е.П. и соавт., 2003; Боклин A.A., Замятин В.В., 2005; Бобров М.И., Шульц O.A., 2005; Дедов И.И. и соавт., 2007; Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2008; Pound N . et al., 2001; Calabrese E., 2005).

Тактика хирургического лечения облитерирующих заболеваний нижних конечностей признается социально ориентированной (Рудуш В.Э., 1991; Вачев А.Н. и соавт., 1998; Покровский A.B., 2003; Боклин A.A., Кривощеков Е.П., 2005; Дибиров М.Д. и соавт., 2007). При оперативном и консервативном лечении актуальной становится сохранность конечностей (Краснов А.Ф. и соавт., 1984; Боклин A.A., Замятин В.В., 2005; Затевахин И.И. и соавт., 2007; Hlavacek Р., 2005).

Методы активного хирургического лечения раневой инфекции (Кузин М.И. и соавт., 1981; Гостищев В.К., 2003; Боклин A.A., 2005; Коков Л.С., и соавт., 2005; Дедов И.И. и соавт., 2007; Calabrese Е., 2005; Soghomonyan N., 2008) обеспечивают полноценную хирургическую санацию гнойного очага. Своевременное хирургическое вмешательство разрывает «порочный круг» взаимного отягощения, имеющийся при сочетании сахарного диабета (СД) и гнойно-некротического процесса (Корымасов Е.А. и соавт., 1991; Лещенко И.Г., Галкин P.A., 2003).

Целенаправленная антибактериальная терапия приводит к ликвидации инфекционного агента в гнойно-некротических очагах диабетической стопы (Страчунский Л.С. и соавт., 2000; Брискин Б.С. и соавт., 2004; Боклин A.A. и соавт. 2005; Шамханова М.Ш., и соавт., 2005; Алиев М.А. и соавт., 2008; Giurato L.et al., 2001; Lindy Begg, Patrick McLaughlin, 2005).

Существующие организационные формы оказания медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы предусматривают организацию медицинской помощи данной категории больным в специализированных отделениях стационаров и диабетических центрах, создаваемых при них (Белогурова Е.В., Лысенко Т.В., 1999; Анциферов М.Б. и соавт. 2005; Золоев Г.К., Сытин JI.B., 2008). Однако данную форму организации работы нельзя признать совершенной, так как выработка мультидисциплинарного подхода и создание мультидисциплинарной команды на этапе специализированного стационара возможно, и действует в настоящее время, в то время как на амбулаторном этапе, реализация мультидисциплинарного подхода затруднена из-за отсутствия необходимых специалистов (Варшавский И.М. и соавт. 1998; Боклин A.A. и соавт. 2002; Куницина И.А. и соавт., 2005).

До настоящего времени не изучен опыт организации медицинской помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы-с использованием возможностей дневных стационаров поликлиник (Боклин A.A. и соавт., 1999; Герасимов В.Г. и соавт., 2003; 2005; Удовиченко О.В. и соавт., 2008). Эти перспективные методы не - получили еще должного распространения, четко не определена тактика и место лечения пациентов с учетом организационных возможностей лечебно-профилактических учреждений (Бреговский В.Б. и соавт. 2005).

Поэтому уточнение принципов хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы с учетом индивидуального подхода к пациенту, создание системы специализированного обследования в условиях дневного стационара поликлиники «Диабетическая стопа» является актуальным.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения и качества жизни больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы путем оптимизации хирургической тактики лечения и организации этапной помощи данной категории пациентов.

Задачи исследования

Научная новизна

Предложен дифференцированный подход к ведению больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в условиях дневного стационара поликлиники и круглосуточного стационара.

Обоснована эффективность хирургического лечения больных с I, II и III степенями распространенности гнойно-некротических форм диабетической стопы в условиях дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники.

Достоверно показано преимущество организации медицинской помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в условиях дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники по показателям качества жизни пациентов.

Обоснованы экономический эффект и оптимизация расходов организации хирургического лечения больных с I, II и III степенями распространенности гнойно-некротических форм диабетической стопы в условиях дневного стационара «Диабетическая стопа» поликлиники, в том числе, за счет расширения показаний для лечения пациентов на данном этапе.

Впервые разработаны и внедрены в практику технологии, позволяющие оптимизировать лечебно-диагностический процесс: устройство для лечения открытых диабетических ран конечностей (Патент РФ на полезную модель № 57118 от 16.03.2006г) и устройство для определения площади раневой поверхности (Патент РФ на полезную модель № 57100 от 16.03.2006г).

Практическая значимость

Внедрение этапного подхода в организации хирургической помощи больным с I, II и III степенями распространенности гнойно-некротическими формами диабетической стопы позволяет уменьшить среднюю длительность пребывания больного на койке круглосуточного стационара.

Применение устройства для лечения открытых диабетических ран конечностей (Патент РФ на полезную модель № 57118 от 16.03.2006г), позволяет объективно ускорить заживление ран, сократить средние сроки лечения.

Внедрение результатов исследования

Предложенный этапный подход в хирургическом лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы внедрен в работу хирургического отделения ММУ «Городская поликлиника №8 Ленинского района» г.о. Самара, хирургического отделения ГУЗ «Самарская областная клиническая больница имени М.И. Калинина», в отделения гнойной хирургии ММУ «Городская клиническая больница № 8» г.о. Самара и ММУ «Городская клиническая больница №1 имени Н.И.Пирогова» г.о. Самара.

Основные положения исследований используются в педагогическом процессе на кафедре хирургии ИПО; кафедре хирургических болезней №2, кафедре общественного здоровья и здравоохранения ИПО ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на I и II Всероссийских съездах амбулаторных хирургов РФ (Санкт

Петербург, 2004; 2007); на Поволжском форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии (Самара 2006); на 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городская клиническая больница имени H.A. Семашко» (Самара, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 50-летию ММУ «Медико-санитарная часть №2» (Самара, 2007); на III Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; Концепции болезней цивилизации» (Москва, 2008); на Третьем Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008); на II международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 8 - в центральной печати. Получены 2 Патента РФ на полезные модели: «Устройство для лечения открытых диабетических ран конечностей» (№ 57118 от 16.03.2006) и «Устройство для определения площади раневой поверхности» (№ 57100 от 16.03.2006).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 печатных страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 219 отечественных и 88 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 22 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Этапный подход в организации хирургической помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы"

Выводы

3. Характер течения раневого процесса у больных у больных с I - Ш степенями распространенности гнойно-некротического процесса при лечении в круглосуточном стационаре и дневном стационаре «Диабетическая стопа» поликлиники сопоставим: отсутствуют статистически значимые различия в длительности фаз раневого процесса и полного заживления раны.

4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с гнойно-некротическими поражениями стоп, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности предложенной технологии медицинской помощи. При I степени распространенности -положительный эффект от проводимого лечения через 6 мес., 1 год и 5 лет сохранялся у 100%, у 98% и у 94,6% больных соответственно; при II степени - у 100%, 96,8% и 86,4% соответственно. При III степени положительный эффект от проводимого лечения не зависел от этапности проводимого лечения, однако физическое состояние пациентов и их социальная адаптация были выше в группе, где было использован этапный метод организации медицинской помощи больным.

6. Применение новой организационной технологии оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом с I, II и III степенями распространенности гнойно-некротического процесса на стопе позволяет достичь экономии финансовых ресурсов более 36%. Это достигается за счет оптимизации расходов на лечебные мероприятия, в том числе за счет высвобождения коек круглосуточного пребывания.

Практические рекомендации

3. Для объективной оценки результатов лечения, наряду с объективными данными, необходимо учитывать показатели качества жизни.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мачехин, Павел Владимирович

1. Акбаралиев, И.Р. Хирургическое лечение диабетических гангрен нижних конечностей / И.Р. Акбаралиев. // Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии Самара, 1994. - 322-324 с.

2. Алексеев, H.A. Анализ эффективности деятельности ЛПУ / H.A. Алексеев // Здравоохранение РФ. 2004. - №5. - С. 8-11.

3. Амирасланов, Ю.А. Гнойная инфекция и сахарный диабет / Ю.А. Амирасланов, С.А. Моренкова, Е.Е. Погожева, Под редакцией Б.М. Костюченка.// Научный обзор М.: ВНИИМИ, 1985. - С. 56.

4. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М. - 2000. - 191 с.

5. Антоненко, И.В. Классификация диабетической ангионейропатии нижних конечностей / И.В. Антоненко. // Хирургия 2001. - №2. - С. 43-45.

6. Афанасьев, А.Н. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии и гнойно-некротических поражений стоп / А.Н. Афанасьев, В.К. Гостищев, A.M. Хохлов // Материалы Международной конференции « Раны и раневая инфекция» 1998,- 11-13 ноября-С. 94-96.

7. Афанасьев, C.B. Дифференцированная лечебная тактика при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом/ C.B. Афанасьев// Автореф. дисс. . канд. мед. наук- Харьков, 1990. — 18 с.

8. Ахмеров, А.Б. К вопросу о хирургической тактике при диабетической гангрене / А.Б. Ахмеров, М.И. Митронин, Д.Н. Миргасимова // Современныеметоды диагностики и лечения. Материалы региональной научно-практической конференции. -Казань, 1993. С. 135-136.

9. Ахунбаев, М.И. Диабетическая ангиопатия и гнойно-некротические осложнения нижних конечностей и диабетическая стопа / М.И. Ахунбаев. -Бишкек, 1997. 143 с.

10. Блашенцева, С. А. Трансбронхиальное дренирование гнойных абсцессов легких / С. А. Блашенцева // Автореферат докт. дисс. ., Самара, 2001. - 50 с.

11. Боклин, A.A. Ультратоновая терапия диабетических нейропатических отеков нижних конечностей / A.A. Боклин, Е.П. Кривощеков // Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация. Международный симпозиум. Москва 2008 с. 122

12. Боклин, A.A. Сравнительная оценка прочностных свойств костей диабетической стопы/ A.A. Боклин, Е.П. Кривощеков // Диабетическая стопа:хирургия, терапия, реабилитация. Международный симпозиум. Москва 2008 с. 102

13. Бреговский, В.Б. Применение сулодексида у больных сахарным диабетом с окклюзцонным поражением артерий нижних конечностей / В.Б. Бреговский // Сулодексид. Механизмы действия и опыт клинического применения. — М., 2000. 65-70 с.

14. Брискин, Б.С. Опыт применения имипинема/циластатина (тиенама) в хирургической клинике / Б.С. Брискин, H.H. Хачатрян, Н.И. Некрасова и соавт. // Хирургия. 2000. - №9.- С. 56-61.

15. Вахитов, Ш.М. Деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений в современных условиях / Ш.М. Вахитов и др. // Российский медицинский журнал. 2005. - №1.- С. 10-12.

16. Вачев, А.Н. Социально ориентированная тактика у больных с хронической критической ишемией конечности / А.Н. Вачев, М.С. Михайлов, Г.Е. Слуцкер. // Самарский медицинский архив -1996. №1. - С. 49-50.

17. Веселов, А.Я. Значение исходного иммунологического фона у хирургических больных для прогноза осложнений / А.Я. Веселов // Хирургия. -1986.-№6.-С. 29-33.

18. Воробьев, A.A. Современные методы лабораторной диагностики инфекций, вызванных неспорообразующими анаэробными бактериями / A.A. Воробьев, А.Д.Миронов, Е.П. Пашков. // Клиническая лабораторная диагностика. 1996. - №1 - С. 14-16.

19. Галенок, В.А. Об особенностях иммуногенеза и иммунокоррекции сахарного диабета / В.А. Галенок, Е.А. Жук // Терапевтический архив. 1995.-т.67. - № 10. - С. 52-56.

20. Галкин, P.A. Внебольничные формы организации медико-социальной помощи лицам старших возрастов в России / P.A. Галкин, В.В. Павлов // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2000 — №2-С. 38-41.

21. Галстян, Г.Р. Лечение диабетической стопы в условиях эндокринологического стационара / Г.Р Галстян, М.Б. Анциферов // Современные аспекты диагностики, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. М., 1996. - 46-52 с.

22. Гейык, С.Н. Лечение гнойно-некротических заболеваний у больных сахарным диабетом / С.Н. Генык, H.H. Грушецкий, Н.Г. Гончар. // Клиническая хирургия 1992. - №3. - С. 49-53.

23. Георгадзе, А.К. Патогенез формирования гнойно-некротических заболеваний стопы при диабете: Обзор литературы / А.К. Георгадзе, Б.М. Газетов // Хирургия 1985. - №8. - С. 141-147.

24. Гервазиев, В.Б. Системные и регионарные изменения иммунологических показателей у больных тромбангиитом нижних конечностей / В.Б. Гервазиев Б.В. Полушкица, Н.К. Косихина и др. // Хирургия 1986. - №12. - С. 77-81.

25. Гнойная хирургическая инфекция: Мультимедийное руководство / под ред. академика В.Д.Федорова, проф. А.М.Светухина. М., 2001.

26. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы: 50 лекций по хирургии / A.M. Светухин, Ю.А. Амирасланов, под редакцией Савельева B.C.

27. М.: Медиа Медика, 2003. 335-344 с.

28. Годунов, С.Ф. Способы и техника ампутаций / С.Ф. Годунов// Медицина, Ленинградское отделение 1967. - 201 с.

29. Горюнов, А.Ю. Активное хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и прогнозирование течения раневого процесса у больных сахарным диабетом / А.Ю. Горюнов // Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Куйбышев, 1990. - 19 с.

30. Граменицкий, А.Б. Влияние вида возбудителя на иммунные реакции у больных с гнойной хирургической инфекцией / А.Б. Граменицкий, Э.В. Малафеева // Хирургия 1986. - №6. - С. 24-29.

31. Григорьева, Ю.Ф. Актуальные вопросы преемственности диагностики и комплексного лечения, больных с синдромом диабетической стопы / Ю.Ф. Григорьева, O.A. Балтрушевич М., 2000. - 151 с.

32. Григорян, A.B. Гнойные заболевания и гангрена при сахарном диабете / A.B. Григорян, С.С. Оганесян -Ереван. Анастан. 1979. - 128 с.

33. Гулевский, Б.А. Тактика при лечении гнойно-некротических осложнений диабетических ангиопатий / Б.А. Гулевский, A.A. Наумов, A.C. Наумов // Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии — Самара, 1994. С. 338-340.

34. Гурьева, И.В. Комплексная диагностика и тактика лечения диабетических язв стоп в Центре « Диабетическая стопа» / И.В. Гурьева, И.В. Кузина, A.B. Воронин, C.B. Иванов, Е.Ю. Мамонтова, М.И. Пантелеев // Материалы

35. Международной конференции « Раны и раневая инфекция » 11-13 ноября 1998. -М., 1998.-С. 104-106.

36. Гурьева, И.В. Особенности сахароснижающей терапии при синдроме диабетической стопы / И.В. Гурьева // Материалы Международной конференции « Раны и раневая инфекция» 11-13 ноября 1998. -М., 1998. С. 102-104.

37. Гурьева, И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и1организация медико-социальной помощи больным с синдромом диабетической стопы: Дисс. докт. мед. наук / И.В. Гурьева. М., 2001.

38. Гусарова, Г.И. Итоги и перспективы развития Самарского здравоохранения / Г.И. Гусарова, С.И. Кузнецов, В.В. Павлов // Здравоохранение. 2005.- №1. - С. 33-39.

39. Гусарова, Г.И. Опыт развития стационарозамещающих форм оказания медицинской технологии в Самарской области./ Гусарова Г.И., Кузнецов С.И., Павлов В.В. // Здравоохранение.- 2004.- № 6,- С. 61-64.

40. Дадвани, С.А. Диагностика и лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей / С.А. Дадвани, Л.В. Успенский, В.А. Лапчинский // Хирургия -1994. №5.-С. 36-38.

41. Данильянц, Э.В. Лечение влажной диабетической гангрены / Э.В. Данильянц, Ю.Т. Кадощук // Хирургия 1987. - №12. - С. 66-69.

42. Данилянц, Е.В. Применение С02 лазера при лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом / Е.В. Данилянц, А.Д. Хазин, С.Б. Смаков и др. // Хирургия - 1989. - №10. - С. 71-74.

43. Дедов, И.И. Особенности клеточного иммунитета у больных с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом: Проблемы эндокринологии / И.И. Дедов, Л.А. Чугунова, О.М. Смирнова 1994. - Т.40. - С. 17-20.

44. Дедов, И.И. Сахарный диабет / И.И. Дедов, М.В. Шестаков.- М.: Универсум Паблишинг, 2003. 455 с.

45. Дедов, И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и путирешения / И.И. Дедов // Сахарный диабет. 1998. - №1. - С. 3-10.

46. Дедов, И.И. Синдром диабетической стопы / И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, А.Ю. Токмакова, Г.Р. Галстян // Клиническая фармакология и терапия 1993. - №3. - С. 58-62.

47. Дедов, И.И. Экономические проблемы сахарного диабета в России / И.И. Дедов, Ю.И. Сунцов, C.B. Кудрякова // Сахарный диабет 2000. - №3 - С. 56-58.

48. Дедов, И.И. Эндокринология: Учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В .В. Фадеев М.: Медицина, 2000. - 632 с.

49. Диабет. Медицинская помощь и научные исследования в Европе / Сент-Винсент. (Аоста). Италия. // Сент-Винсентская декларация Модель профилактики и самопомощи. — 1989. — 3 с.

50. Дибиров, М.Д. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии / М.Д. Дибиров // Хирургия — 2001. №3 - С. 29-33.

51. Дибиров, М.Д. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии / М.Д. Дибиров, Б.С. Брискин М., 2001. - 56 с.

52. Доклад Комитета экспертов ВОЗ "Иммунодефицит" // Серия технических докладов. М., 1978. - 112 с.

53. Доклад Комитета экспертов ВОЗ "Профилактика сахарного диабета» // Серия технических докладов. 844. М. - 1995. - 110 с.

54. Дубошина, Т.Б. Оптимизация методов лечения хирургических больных с сопутствующим сахарным диабетом (с учетом эндокринных реакций): Автореферат дис. докт.мед.наук. / Т.Б. Дубошина Самара, 1998. - 25 с.

55. Дубошина, Т.Б. Принципы лечения хирургических больных с сопутствующим сахарным диабетом: Автореферат дис. канд. мед. наук. / Т.Б. Дубошина Саратов, 1991. - 27 с.

56. Елагина, JI.B. Циркулирующие иммунные комплексы и показатели неспецифической защиты у хирургических больных / JI.B. Елагина, М.Г. Лагвилава, JI.A. Блатун и др. // Хирургия. 1986. - №6. - 29-33.

57. Ефименко, H.A. О перспективах организации специализированной амбулаторной хирургической помощи / H.A. Ефименко и др. // Военно-медицинский журнал 2000 - №4. - С. 20-23

58. Ефимов, A.C. Диабетические ангиопатии / A.C. Ефимов М., 1989. - 250 с.

59. Ефимова, Н.В. Иммунология в хирургии./ Обзор литературы / Н.В. Ефимова, М.И. Сорокина // Хирургия. 1986. - №6. - С. 124-136.

60. Журавлева, М.О. Опыт работы дневного стационара поликлиники / М.О. Журавлева и др. // Терапевтический архив. 2005. - №1. - С. 25-29.

61. Замятин, В.В. Сохранность конечностей у больных с атеросклеротическими аорто-подвздошно-бедренными окклюзиями при оперативном и консервативном лечении / В.В Замятин// Автореферат дисс. докт.мед.наук Самара, 1994. - 43 с.

62. Замятин В.В. Этиологические и патогенетические принципы выбора способа ампутации и протезирования нижних конечностей / В.В. Замятин, С.Н. Измалков, М.А. Иванов, О.П. Рытова Самара, 2002. - 70 с.

63. Зенина, Л.А. Экономика и управление в дравоохранении /Л.А. Зенина, И.В. Шешунов, О.Б. Чертухина // Москва: изд. центр Академия, 2008. — 208с

64. Зографски, С. Эндокринная хирургия / С. Зографски // София: Медицина и физкультура. 1977. - 438-451 с.

65. Иванова, В. Д. Избранные лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии / В.Д. Иванова Самара, 2000. 158 с.

66. Ивашкевич, Т. А. Предупреждение и лечение глубоких флегмон «диабетической стопы» / Т.А. Ивашкевич, Я.Б. Головацкий // Вестник хирургии. 1991.-№4.-С. 31-36.

67. Избранный курс лекций по гнойной хирургии / Под редакцией академика РАМН Федорова В.Д., члена-корреспондента РАМН Светухина A.M. М.: Изд-во «Миклош», 2004. - 240 с.

68. Измайлов, Г.А. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Г.А. Измайлов, В.Ю. Терещенко // Хирургия. 1998. - №2. - С. 39-42.

69. Иммунная система и иммункорректоры / В.А. Куркин, H.JI. Акимова, Е.В. Авдеева, В.Н. Ежков Самара, 2003. - 40-42 с.

70. Иоффе, В.И. Вопросы методологии клинико-иммунологического исследования в связи с прогнозированием течения болезни. / В.И. Иоффе // Вестник АМН СССР. 1979. - №2. - С. 3-11.

71. Кадощук, Ю.Т. Роль своевременной госпитализации диабетической ангиопатии нижних конечностей 3-4 степени / Ю.Т. Кадощук // М.: Медицина, 1986.-6 с.

72. Калинин, А.П. Гнойно-некротические поражения стопы при сахарном диабете / А.П. Калинин Б.М. Газетов // Советская медицина. 1986. - №1. — С. 45-52.

73. Калинин, А.П. Синдром диабетической стопы / А.П. Калинин М.: Медицина, 2000. - 120 с.

74. Капанов, Р.Г. Комплексное лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы с применением щадящих операций / Р.Г. Капанов Д.И. Мехдиев И.Н. Астахова А.Н. Васильев А.Д. Салахов // Материалы

75. Международной конференции «Раны и раневая инфекция». 11-13 ноября 1998. -М., 1998-С. 113-115.

76. Кашкин, К.П. Белки системы комплемента: свойства и биологическая активность / К.П. Кашкин JI.H. Дмитриева // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. - №7. - С. 25-32.

77. Кирнус, J1.M. Ортопедо-хирургическое лечение диабетической гангрены нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. / JLM. Кирнус Горький, 1987.-24 с.

78. Ковальчук, JI.B. Актуальные проблемы оценки иммунной системы человека на совеменном этапе / JT.B. Ковальчук, А.Н. Чередеев // Иммунология. 1990.-№5.-С. 4-7.

79. Ковальчук, JI.B. Первичные и вторичные иммунные дефициты у человека / Л.В. Ковальчук // Иммунология. 1979. - Т.8. - С. 36-39.

80. Колесов, А. П. Анаэробные инфекции в хирургии / А.П.Колесов, A.B. Столбовой, В.И. Кочеровец Л.: Медицина, 1989. - 159 с.

81. Комелягина, Е.Ю. Алгоритм выявления пациентов из группы риска развития синдрома диабетической стопы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук./ Е.Ю. Комелягина -М., 1998. 22 с.

82. Королюк, A.M. Клинико-диагностическое значение анаэробной техникиiисследования гнойных очагов у хирургических больных / A.M. Королюк В.И. Кочеровец A.B. Столбовой // Вестник хирургии. 1982. - №11. - С. 13-19.

83. Корымасов, Е.А. Сахарный диабет и гнойная инфекция / Е.А. Корымасов И.М. Варшавский, В.И. Тренин // Советская медицина. 1991. - №8. - С. 59-61.

84. Корымасов, Е.А. Тактика лечения больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическим поражением стоп / Е.А. Корымасов И.М. Варшавский, В.И. Тренин // Советская медицина. 1991. - №8. - 44-47 с.

85. Корымасов, Е.А. Эпидемиологическое исследование у больных сахарным i диабетом и хирургической инфекцией / Е.А. Корымасов, И.М. Варшавский, В.И.

86. Тренин, В.М. Шинкин // 2 Всероссийский симпозиум по хирургической эндокринологии. Саратов, 1993. - С. 33-37.

87. Котельников, Г.П. Геронтология и гериатрия: Учебник / Г.П. Котельников, О.Г. Яковлев, Н.О. Захарова М., 1997. - 496 с.

88. Котельников, Г.П. Доказательная медицина / Г.П. Котельников, A.C. Шпигель С.: Мед. лит., 2000. - 108 с.

89. Кочеровец, В.И. Неклостридиальная анаэробная инфекция — ведущая этиологическая форма полимикробных инфекций в хирургии: Автореф. дисс. докт.мед.наук. / В.И. Кочеровец Л., 1990. - 39 с.

90. Красильников, A.B. Эффективность работы дневного стационара специализированного лечебного учреждения / A.B. Красильников // Экономика здравоохранения. 2004. - №11-12. - С. 41-47.

91. Кривицкий, Д.И. Лечение гнойно-септических и гнойных поражений нижних конечностей при сахарном диабете / Д.И. Кривицкий, М.М. Шевнюк, В.П. Мухин и другие. // Клиническая хирургия. 1987. - №7. - С. 63-64.

92. Кривощеков Е.П. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей/ Е.П. Кривощеков, Т.А. Губанова // Всеросс конф. хирургов посвящ. 85 летию Р.П. Аскерханова, Махачкала 2005. С.49-50

93. Кривощеков Е.П. Сравнительная характеристика состояния сосудов нижних конечностей при диабетической и атеросклеротической гангрене/ Е.П.

94. Кривощеков, А.А.Боклин, П.В. Мачехин // Регионарное кровообращение иiмикроциркуляция №1(21) т.6, научно-практический журнал Санкт-Петербург 2007. С. 84-96

95. Кузин, М.И. Активное хирургическое лечение гнойных ран / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, B.Ä. Карлов // Хирургия. 1980. - №12. - С. 83-85.•ч

96. Кулешов, Е.В. Особенности клиники, диагностики и лечения «стопы диабетика» / Е.В. Кулешов // Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом. — М., 1996.-С. 138-143.

97. Кулиев, P.A. О лечебном действии лазерного облучения и иммуномодуляторов при гнойных поражениях мягких тканей у больных сахарным диабетом / P.A. Кулиев, Р.Ф. Бабаев // Проблемы эндокринологи. — 1991.-Т.37. -С. 31-32.

98. Лебедев, В.Ф. Иммунопатогенез тяжелых ранений и травм: возможности иммунокоррекции / В.Ф. Лебедев, В.К. Козлов, C.B. Гаврилин // Вестник хирургии. 2002. - №4. - Том 161 - С. 85-90.

99. Леменев, В. Л. Ампутация как метод хирургического лечения терминальной стадии ишемии нижних конечностей / В.Л. Леменев, Э.С. Казаков, Р.Г. Свинтрадзе // Хирургия. 1986. - №5. - С. 76-80.

100. Леменев, В.Л. Реконструктивные операции при гнойно-септических осложнениях в сосудистой хирургии / В.Л. Леменев, А.Н. Щербюк, И.П. Михайлов // Вестник хирургии. 1988. - №7. - С. 57-60.

101. Лещенко, И. Г. Новая проблема хирургии анаэробная неклостридиальная инфекция / И. Г. Лещенко, B.C. Новокшенов - Самара, 1993.1 109 с.

102. Лещенко, И.Г. Диагностика и лечение местных форм хирургической анаэробной неклостридиальной инфекции / И.Г. Лещенко, П.И. Бучин, B.C. Новокшенов, Н.К. Серпокрылова // Хирургия. 1996. - №1. - С. 73-74.

103. Лещенко, И.Г. Руководство по хирургическим болезням пожилых / И.Г. Лещенко, P.A. Галкин Самара, 2004. - 430 с.

104. Литвак, Г.Ю. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений стоп больных сахарным диабетом / Г.Ю. Литвак // Материалы 3 Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Самара, 1994. С. 349-352.

105. Лохвицкий, C.B. Особенности ампутаций при гнойно-некротическом поражении нижних конечностей у больных сахарным диабетом / C.B. Лохвицкий, В.В. Дарвин и соавт. М., 1996. - С. 149-153.

106. Мельников, В.Н. Анаэробные инфекции / В.Н. Мельников, Н.И. Мельников // М.: Медицина, 1973. 288 с.

107. Меньшиков, Д.Д. Изменение микрофлоры ран в процессе лечения / Д.Д. Меньшиков, Ю.М. Максимов, И.Ф. Бялик // Хирургия. 1982. - №4. - С. 26-28.

108. Методическое руководство по лечению ран. Hartmann medical edition. ~ 2000. 123 с.

109. Морозов, В.Г. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стоп при сахарном диабете / В.Г. Морозов, Г.А. Измайлов, Ю.П. Катухов, Т.Ф. Хазматуллина // Хирургия. 1988. - №4. - С. 52-55.

110. Мышкин, К.И. Принципы лечения хирургических больных при сопутствующем сахарном диабете / К.И. Мышкин, Т.В. Дубошина, В.И. Корженевич // Всесоюзное научное общество хирургов. Пленум, 30-й: Тезисы докладов. Львов, 1985. - С. 108-109.

111. Наргаев, Ж.А. Местное протеолитическое лечение диабетических гангрен нижних конечностей / Ж.А. Наргаев, Р.К. Рахманов, Х.К. Абдурахманов, А.Ю.

112. Мурадов, М.М. Сагатов // Материалы Международной конференции « Раны и , раневая инфекция». 11-13 ноября 1998.-М., 1998-С. 124-125.

113. Нарчаев, Ж.А. Лечение гнойных осложнений после высоких ампутаций нижней конечности у больных сахарным диабетом / Ж.А. Нарчаев, Р.К. Рахманов^ Т.Х. Каюмов // Вестник хирургии. 2002. - №2. - С. 90-91.

114. Наумов, A.C. Лечение гнойно-некротических осложнений диабетических ангиопатий нижних конечностей на догоспитальном этапе: Тезисы докладов научно-практической конференции / A.C. Наумов, Б.А. Гулевский Самара, 1995.-С. 20.

115. Неклостридиальная анаэробная инфекция. / Под ред. Колесова А.П. Л.: Изд. Воен. мед. акад., 1982.- 82 с.

116. Некрэктомия: ее возможности и место в современной хирургии / В.К. Гостищев, под редакцией Савельева B.C. // 50 лекций по хирургии М.: МедиаМедика, 2003. - 344-350 с.

117. Неспорообразующие анаэробы и их роль в патологии человека. / А.Ю. Миронов, E.H. Пашков, Под ред. А.А.Воробьева М., 1990. - 116 с.

118. Нестерова, И.В. Иммунотропные препараты и современная иммунотерапия в клинической иммунологии и медицине / И.В. Нестерова, Р.И. Сепиашвили // Аллергология и иммунология. 2000 - Т.1. - №3. - С. 18-28.

119. Николаев, О.Г. Трехлетний опыт амбулаторной работы кабинета «диабетическая стопа » Воронежского областного диабетического центра / О.Г.

120. Николаев, A.B. Великий, К.С. Коробова // Материалы Международнойконференции « Раны и раневая инфекция ». 11-13 ноября 1998. М., 1998 - С. 125-127.

121. Новокшенов, B.C. Диагностика и химиотерапия местных форм хирургической анаэробной неклостридиальной инфекции: Автореферат. .дисс. канд. мед. наук. / B.C. Новокшенов Самара, 1992. - 21 с.

122. Нузов, Б.Г. Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом / Б.Г. Нузов, А.И. Смолягин // Хирургия. 1997. - №8. - С. 16-19.

123. Оганесян, С.С. Тактика лечения различных форм диабетической стопы / С.С. Оганесян, B.C. Джаладян, С.С. Оганесян // Современные аспектыдиагностики, лечения, профилактики поражения нижних конечностей у больных. -М., 1996-С. 153-157.

124. Ортопедия взрослых: Учеб. пособие / А.Ф. Краснов, К.А. Иванова -Куйбышев, 1984. 63-78 с.

125. Останин, A.A. Хирургический сепсис. Сообщение 2: Эффективность иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином / A.A. Останин, Ю.Г. Зайнутдинов, Е.И. Стрельцова и др. 2. // Вестник хирургии. - №4. — 2002. - Том 161 - С. 79-84.

126. Оценка иммунологического статуса человека: Методическое руководство / Р.В. Петров М., 1986. - 50 с.

127. Павлов, Ю.И. Организация медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, O.A. Балтрушевич, И.К. Сидоренко, A.A. Холопов, Е.Ю. Павлова // Материалы Международной конференции «Раны и раневая инфекция». М., 1998 - С. 128-130.

128. Петров, Р.В. Донозологическая диагностика нарушений иммунной системы / Р.В. Петров, P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин и др. // Иммунология.— 1995. -№2. С. 4-5.

129. Пинегин, В.Б. Методы иммунодиагностики при иммунологических обследованиях населения / В.Б. Пинегин // Гематология и трансфузиология. -1992.-№9-10.-С. 36-40.

130. Покровский, A.B. Диабетические макроангиопатии / A.B. Покровский, В.Н. Дан, A.B. Чупин, A.B. Харизов // Врач. 2002. - №5. - С. 7-10

131. Покровский, A.B. Что могут сегодня сосудистые хирурги? / A.B. Покровский //50 лекций по хирургии под редакцией Савельева B.C. М.: Медиа Медика, 2003. - С. 39-48.

132. Попкиров, С. Гнойно-септическая хирургия / С. Попкиров София. -Медицина и физкультура. - 1974. - С. 122-125.

133. Применение ронколейкина у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей: Методическое письмо / Ю.А. Спесивцев М., 1998. — 4 с.

134. Прохоров, A.B. Возможности симпатэктомии в лечении поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом / A.B. Прохоров, В.П. Романович, Н.В. Карась // Вестник хирургии. — 1990. №11. - С. 12-15.

135. Прохоров, A.B. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения декомпенсированной ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом / A.B. Прохоров, А.И. Савченко // М. Р. Ж. Хирургия. 1989. - №10. - С. 23.

136. Прохоров, A.B. Лечение влажной гангрены у больных сахарным диабетом / A.B. Прохоров, B.C. Дешкевич // Хирургия. 1991. - №7. - С. 11-14.

137. Ратнер, Г.Л. Гипербарическая оксигенация при лечении больных с анаэробной и гнилостной инфекцией / Г.Л. Ратнер, A.A. Ненашев, A.M. Голованов // Хирургия. 1981. - №5. - С. 32-35.

138. Ратнер, Г.JI. Применение ГБО в лечении гнойных и инфицированных ран / Г.Л. Ратнер, Н.Ф. Давыдкин // 1 Всесоюзная конференция по ранам и раневой инфекции. -М., 1977.-С. 150.

139. Сарв, И.И. Влияние оперативного вмешательства на реактивность организма по динамическим данным фагоцитоза и другим показателям. (Клинико-лабораторное исследование): Автореферат дисс. канд. мед. наук / И.И. Сарв Тарту, 1961. - 24 с.

140. Сачек, М.Г. Иммунологические аспекты хирургической инфекции / М.Г. Сачек, А.Н. Косинец, Г.П. Адаменко Витебск, 1994.- 138 с.

141. Светухин, A.M., Прокудина М.В. Современное состояние проблемы использования антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы / A.M. Светухин, М.В.

142. Прокудина РМЖ, 1997. - Т.5 - №24. - С. 1617-1620.

143. Светухин, A.M. Антибактериальная терапия у хирургических больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне сахарного диабета / A.M. Светухин, М.В. Прокудина // Клиническая геронтология. — 1996. №3. - С. 4752.

144. Синдром диабетической стопы / И.И. Дедов, М.В. Анциферов, А.Ю. Токмакова, Г.Р. Галстян // Клиническая фармакология и терапия 1993. - №3. -С. 58-62.

145. Синдром диабетической стопы: Пособие для врачей / И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова, О.В. Удовиченко. М., 2003. — 112 с.

146. Синицын, П.Д. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-септической инфекцией / П.Д. Синицын, С.Д. Пугач, Д.А. Голодов // Проблемы эндокринологии. 1990. -№3.-С. 21.

147. Современные перевязочные средства и раневой процесс / В. П. Туманов // Эстетическая медицина. Том II. - №2. - 2003. - С. 162-170.

148. Степанов, Н.Г. Ампутации голени и бедра (клинический опыт) / Н.Г. Степанов Н.Новгород, 2003. - 210 с.

149. Столбовой A.B. Диагностика неклостридиальной анаэробной инфекции /

150. A.B. Столбовой, В.И. Кочеровец // Хирургия. 1981. - №5.- С. 29-31.

151. Столбовой, A.B. Клиника, диагностика и лечение неклостридиальной инфекции: Дис. . канд. мед. наук. / A.B. Столбовой JI., 1981. - 273 с.

152. Струков, А.И. Общая патология человека / А.И. Струков, В.В. Серов, Д.С. Саркисов М.: Медицина, 1990. - 320 с.

153. Стручков, А.П. Послеоперационная летальность у больных с диабетическими гангренами / А.П. Стручков, И.М. Варшавский, И.В. Кравчинский // Современные аспекты эндокринологии. Самара, 1994. - С. 352355.

154. Стручков, В.И. Клиническая иммунология в хиругии / В.И. Стручков, JI.M. Недвецкая, К.Н. Прозоровская Ташкент: Медицина, 1987.- 270 с.

155. Стручков, В.И. Проблемы инфекции в хирургии: Актовая речь / В.И. Стручков-М., 1985. 30 с.

156. Тактика хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы / A.M. Светухин, А.Б. Земляной, В.А. Митиш // Синдром диабетической стопы. Med-Lib - Медицина для специалистов. - 2005. - 9-23 с.

157. Терапия вторичных иммунодефицитных состояний пептидными " биорегуляторами / B.C. Смирнов, В.В. Малинин, С.А. Кетлинский, под ред.

158. B.С.Смирнова // Иммунодефицитные состояния СПб., 2000 — 477-533 с.

159. Токмакова, А.Ю. Эффективность различных методов консервативной терапии у больных с синдромом диабетической стопы: Автореферат дисс. Канд.мед. наук. / А.Ю. Токмакова М., 1992. - 22 с.

160. Толстых, П.И. Практические и теоретические аспекты применения аниоксидантов и лазерного излучения в лечении гнойно-некротических поражений стоп / П.И. Толстых, С.П. Гладких и другие. // Материалы

161. Международной конфереренции «Раны и раневая инфекция». М., 1998. — С.143.144.

162. Удовиченко, О.В. Как предотвратить ампутации нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом? / О.В. Удовиченко // Качественная клиническаяпрактика. 2002. - №4. - С. 112-117.

163. Фибро-бронхоскопия при хронических обструктивных заболеваниях легких: Монография / M.JI. Штейнер, Б.Е. Бородулин, A.B. Жестков, A.B. Данилин Самара, 2003. - 198 с.

164. Филиппова, Т.Ю. Реформирование первичной медико-санитарной помощи в высокоурбанизированном регионе / Т.Ю. Филиппова и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. -№1.-с. 38-40

165. Хаитов, P.M. Основные задачи клинической иммунологии по изучению функциональной активности фагоцитирующих клеток / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 1995. - №3. - С. 6-10.

166. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей общей практики / Е.А. Столяров, Б.Д. Грачев, A.B. Колсанов и соавт. Самара, 2004. — 231 с.

167. Хирургия и диабет / Д.Д. Закирджаев, З.М. Джафаров, Т.Г. Ахвердиева и соавт. Саратов, 1993. - 54-57 с.

168. Шимкевич, Л.Л. Возможности ГЖХ методов в диагностике анаэробной инфекции у больных с абсцессами легких / Л.Л. Шимкевич, В.Г. Истратов, И.Х. Эфендиев // Острые гнойно-деструктивные поражения легких и плевры. - Л., 1983.-С. 109-111.

169. Шор, H.A. Хирургическая тактика при диабетической ангиопатии нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями / H.A. Шор // Хирургия. — 2001 №6. - С. 29-33.

170. Яковлев, C.B. Принципы лечения бактериальных инфекций у больных пожилого возраста / C.B. Яковлев // Клиническая геронтология. 1995. - №3. —1. C. 7-12. ,

171. Akanji, А.О. Factors influencing the outcome of treatment of foot lesions in Nigerian patients with diabete mellitus / А.О. Akanji, D.O. Famuyiwa, A. Adetuyiva //

172. D.I. Med 1989. - 73(271). - P. 1005-1014.

173. Apelqvist, J. Ketanserin in the treatment of diabetic foot ulcer with severe peripheral vascular disease / J. Apelqvist, J. Castenfors, J. Larsson // Int. Angiol. -1990. 9(2). - P. 120-124.

174. Apelqvist, J. Wound classification is more important than site of ulceration in the outcome of diabetic foot ulcers / J. Apelqvist, J. Castenfors, J. Larsson // Diabetic Med. 1983. Aug. - 6(6). - P. 526-230.

175. Apelqvist, J. Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers / J. Apelqvist, J. Larsson, C.D. Agardh // J. intern. Med. 1993. - 223(6.) - P. 485- 491.

176. Apelqvist, J. Medical risk factors in diabetic patients with foot ulcers and severe peripheral vascular disease and their influence on outcome. / J. Apelqvist, J. Larsson, C.D. Agardh // J. Diabetes Complication. 1992. - 6(3). - P. 167-174.

177. Apelqvist, J. The importance of peripheral pulses, peripheral oedema and local pain for the outcome of diabetic foot ulcers / J. Apelqvist, J. Larsson, C.D. Agardh // Diabetic Med. 1990. - 7(7). - P. 590 - 594.

178. Apelqvist, J. Long term costs for foot ulcers in diabetik patients in a multidiseiplinary setting / J. Apelqvist, G. Ragnarson - Tennvall, J. Larsson // Foot Ancle Int. - 1995. - 16(7). - P. 388-394.

179. Armstrong, D.G. Treatment based classification system for asessment and care of diabetic feet / D.G. Armstrong, L.A. Laveri, L.B. Harkless. // I. of the Amer. Podiatrik Med. Association. - 1996 - 86(7). - P. 311-316.

180. Bamberger, D.M. Osteomyelitis in the feet of diabetic patients / D.M. Bamberger, G.P. Daus, D.N. Gerding Am. G. Med. 1987 - 83 - P. 653-60.

181. Beell, D.S. Lower limb problems in diabetic patients. What are the causes? What are the remedies? / Beell D.S. // Postgrad. Med. 1991. - 89(8). - P. 237-240, 243-244.

182. Bild, D.E. Lower-extremity amputation in people with diabetes: Epidemiology and prevention / D.E. Bild, J.V. Selby, F. Sinnock // Diabetes Care. 1989. - 12(1). -P. 24-31.

183. Borrero, E. Bacteriology of 100 consecutive diabetic foot infections and in vitro succeptibility to ampicillin sulbactam versus cefoxitin. / E. Borrero, M.J. Rossini // Angiology. 1992. - 43(4). - P. 357-361.

184. Brown, L.C. Evidance of suboptimal management of cardiovascular risk in pacients with type 2 diabetes mellitus and symptomatic atherosclerosis / L.C. Brown, J.A. Johnson, S.R. Majumdar // CMAJ. 2004. - Yol. 171, №10. - doi: 10.1503 -cmaj - 1031965.

185. Breuer, U. Diabetic patient s compliance with bespoke bootwear after healing of neuropathic foot ulcers / U. Breuer // Diabetic Metab. 1994. - 20(4). - P. 415-419.

186. Bridges, R.M. Diabetic foot infections: Pathophysiology and treatment / R.M. Ir. Bridges, E.A. Deitch // Surg.Clin. North. Am. 1994. - 74(3). - P. 537-555.

187. Brook, J. Cefoxitin in the prevention and treatment of infection, Hospital Practice. / J. Brook // Symp. Suppl. 1990. - 25(4). - P. 46-56.

188. Calhoun, J.H. Treatment of diabetic foot infections: Wagner classification, therapy, and outcome. Foot Ankle / J.H. Calhoun, J. Cantrell, J. Cobos 1988 - 9 -101-108.

189. Chantelau, E. Obliteriends diabetische Mikroangiopathie am diabetischen Fuss-Tatsache o der Trugschluss? / E. Chantelau // The Diabetic Foot. Proceedings of the First international Symposium on the Diabetic Foot. -1991. 3-4 May. P. 98-105.

190. Coleman, W. Footwear in a management program of injury prevention: In: The diabetic foot 4 th edition / W. Coleman St. Louis: C.V.Mosby, 1988. 293-308 p.

191. Co'ulston, A.M. Insulin resistance: its role in health and disease and implications for nunritional management / A.M. Coulston // Topics in Nutrition. -1997.-P. 1-14.

192. De Frutos Rincón, J.L. Resultados del tratamiento en pacientes diabéticos que precisaron cirurgio urgente por infección o isquemia / J.L. De Frutos Rincón, J. Canales Reina, F. Gomez Palones // Angiologia. 1990. Sep.-Oct. 42(5). - P. 191-198.

193. Deerochanawong, C. A survey of lower limb amputa 17 tion in diabeticpatients / C. Deerochanawong, P.D. Home, R.G. Alberti // Diabet. Med. -1992. 9(10). - P. 942-946.

194. Doctor, N. Hyperbaric oxygen in diabetic foot / N. Doctor, S. Pandya, A. Supe // J.Postgrad. Med. 1992. Jul.-Sep. - 38(3). - P. 112-114.

195. Drury, T. Sociodemographic characteristics of adult diabetics (chapter VII). In: Harris M. Hamman R. eds. Diabetes in America / T. Drury, K. Danchik, M. Harris -Washington D.C.: US Covernment Printing Office, 1985 VI1.1-VII.37.

196. Dwars, B.J. Amputation level selection: Thesis / B.J. Dwars Amsterdam: Free . University, 1990. - P. 33-9.

197. Finegold, S.M. Anaerobic Bacteria in Human Disease / Finegold S.M. -London. 1977. - 162 p.

198. Fletcher, E. Foot problems in people with diabetes / E. Fletcher // Nurs.Stand. -1992. Jun. 3-9 - 6 (37). - P. 25-28.

199. Flynn, M.D. Aethiology of diabetic foot ulceration; a role for the microcirculation? / M.D. Flynn J.E. Tooke // Diabet. Med. 1992. - 9(4). - P. 320-329.

200. Frykberg, R.G. Diabetic foot ulcerations: In: The high risk foot in diabetes mellitus / R.G. Frykberg Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991 - P. 185-6.• i

201. Fylling, C.P. Amputation in the diabetic population: incidence, causes, cost, treatment, and prevention / C.P. Fylling, D.R. Knighton // I. Enterostomal.Ther. -1989. 16(6)-P. 247-255.

202. Gibbons, G.W. Improved quality of diabetic foot care. 1984 vs 1990: Redused length of stay and costs, insufficiens reimbursement / G.W. Gibbons, E J. Marcaccio, A.M. Burgess // Arch. Surg. 1993. - 128(5). - P. 576-581.

203. Gill, G. Psychological aspects of diabetes. / G. Gill // BrJ.Hosp.Med.-1991-46(5). -P.301-28.

204. Got, J. Les particularités du traitement medical chez lesartheritique diabetiques./ J. Got, O. Ziegler, P. Drouin // J.Mal. Vase., 1993. - 18(1). - P. 30-36.

205. Harkless L.B. Felder-Jonson K.Diabetic ulceration: classification and management. / L.B. Harkless, L.A. Lavery // The Diabetic Foot. Proceedings of the First international Symposium on the Diabetic Foot. 1991. 3- 4 May. - P. 98-105.

206. Heinrich, R. Influence of prostaglandin E 1 on muscular tissue — P02 in patients with diabetic gangrene / R. Heinrich, H.W. Krawzak, H. Strosche // Adv. Exp. Med. Biol. 1989. - 248. - P. 699- 704.

207. Holstein, P.E. Minor amputation on the feet in diabetics (with a note on major amputations): Proceedings of the First international Symposium on the Diabetic Foot / P.E. Holstein, B. Jorgensen, K. Larsen 1991. 3-4 May. - P. 125-131.

208. Jacobs, I. The cost of hospitalization for the late complications of diabetes in the United States /1. Jacobs, M. Sena, N. Fox // Diabetic Med. -1991.-8 Spec. No. -P. 523-529.

209. Jeffcoate, W.I. Choice of antibiotic therapy in diabetic foot lesions / W.I. Jeffcoate, R.G. Finch // The Diabetic Foot. Proceedings of the First international Symposium on the Diabetic Foot. 1991. 3-4 May. - P. 98-105.

210. Jirkovska A. et al. Assessment of non-specific immune respons to infection in patients with diabetic foot / A. Jirkovska, V. Fejfarova, J. Hosova // The European Asscianion for the Study of Diabetes. Glasgow, 2001. - P. 278.

211. Kindwall, E.P. Uses of hyperbaric oxygen therapy in the 1990 s. / E.P. Kindwall // Cleve Clin. J. Med. 1992. - 59(5). - P. 517-528.

212. Knowles, E.A. Offloading the Diabetic Foot Woond Utilising the Scotchcast Boot / E.A. Knowles, D.G. Armstrong // The European Asscianion for the Study of Diabetes. Glasgow, 2001. - P. 284.

213. Krawzak, H.W. Intraarterielle Infusionstherapie der fortgeschrittenen diabetischen Fwssganqran mit Prostaglandin E 1 und Cefotaxim / H.W. Krawzak, F. Jäkel, H. Strosche //Vasa. 1989. - 18(4). - P. 312-315.

214. Krepel, C. Enzymatically active Peptostreptococcus magnus: assotiation with site of infection / C. Krepel, C. Gohr, A. Walker // J. clin. Microbiol. 1992. - 30(9). -P. 2330-2334.

215. Krepel, C. Anaerobic pathogenesis: collagenase production by Peptostreptococcus magnus and its relationship to site of infection / C. Krepel, C. Gohr, C. Edmiston // J. Infect.Dis. 1991. - 163(5). - P. 1148-1150.

216. Lagaard, S.W. Gangrene of the upper extremity in diabetic patients / S.W. Lagaard, B.C. Mc Elfresh, R. Premer // J.Bone Joint Surg. 1989. - 71(2). - P. 257264.

217. Lai, C.S. Limb salvage of infected diabetic foot ulcers with microsurgical free muscle transfer / C.S. Lai, S.D. Lin, C.C. Jang // Ann. Plast. Surg. - 1991 - 26(3). -P. 212-220.

218. Laing, P.W. foot ulceration treated by total contact casts / P.W. Laing, D.J. Cogley, L. Klenerman // J. Bone Joint Surg. 1992. - 74(4). - P. 133-136.

219. Lambre, D.W. Microbial nature of diabetic foot infections / D.W. Lambre, K.P. Ferguson // Proceedings of the First international Symposium on the Diabetic Foot. -1991. 3-4 May. P. 83-97.

220. Lange, E. Current surgery /drug combination treatment of diabetic gangrene of the foot/E. Lange//Infection. -1991.-19 Suppl. 6. P. 5351- 5354.

221. Larsen J.W. Comparison of cefoxitin and clindamycin gentamicin for pelvic infections / J.W. Larsen, C.T. Voise, J.H. Grossman // Clin. Ther. - 1986. - 9(1). - P. 77-83.

222. Larsson, J. Local signs and simptoms in relation to final amputation level in diabetic patients. A prospective study of 187 patients with foot ulcers / J. Larsson, C.D. Agardh, J. Apelqvist // Acta Orthop. Scand. 1994. Aug. - 65(4). - P. 387-393.

223. Larsson J. Distal blood pressure as a predictor for the level of amputation in diabetic patients with foot ulcer / J. Larsson, J. Apelquist, J. Castenfors // Foot Ankle. -1993,- 14(5).-P. 247-253.

224. Laughlin, R.T. Syme amputation in patients with severe diabetes mellitus / R.T. Laughlin, R.S. Chambers // Foot Ankle. 1993. - 14(2). - P. 65-70.

225. Lipsky, B.A. Foot ulceration and infections in siderly diabetics / B.A. Lipsky, R.E. Pecoraro, I.N. Ahroni // Clin. Geriatr. Med. 1990 - 6(4). - P. 747-769.

226. Lipsky, B.A. The diabetic foot. Soft tissue and bone infection. Infect. Dis.Clin.North. / B.A. Lipsky, R.E. Pecoraro, L.J. Wheat Am., 1990. - 4. - P. 483492.

227. Lipsky, E.A. Infections problems of the foot in diabetic patients / E.A. Lipsky // The Diabetic Foot. 6th Ed:, 2001. - P. 467-480.

228. Lithner F. et al. Gangren localised to the in diabetic patient. / F. Lithner // Acta med. Scand. 1984. Vol. 215. - №1. - P. 75-79.

229. Lo 'Gerfo, F.W. Trends in the care of the diabetic foot. Expended role of arterial reconstruction / F.W. Lo Gerfo, G.W. Gibbons, F.B. Pomposelli // Arch. Surg. 1992. May - 127.-P. 617-620.

230. Louie, T.J. Aerobic and anaerobic bacteria in diabetic foot ulcers / T.J. Louie, J.G. Bartlett, F.P. Tally, S. Gorbach Ann Intern Med, 1976. -85.-461-3.

231. Marcantons S.S. Nonclostridial gas gangrene. / S.S. Marcantons, J. Vinicoor, L. Vinicoor // J.Foot Surg. 1989. - 28(3). - P. 213-216.

232. Meier, L. Chirurgische Behandlung des diabetischen Malum perforans durch „ Strahlresektion / L. Meier, A. Hollinger, D. Brunner // Helv. Chir. Acta. 1991.57(5). P. 849-853.

233. Menzolan J.O. Symptomatology and anatomic patterns of peritheral vascular disease: differing impact of smoking and diabetes. / J.O. Menzolan, W.W. La Morte, C.C. Paniszyn. Ann. Vase. Surg., 1989. - 3(3). - P. 224-228.

234. Mills J.L. The diabetic foot: consequences of delayed tretment and referral / J.L. Mills, W.C. Beckett, S.M. Taylor // South. Med. J. 1991. - 84(8). - P. 970-974.

235. Mueller MJ. Total contact casting in treatment of diabetic plantar ulcers. Controlled clinical trial (see comments). / M.J. Mueller, J.E. Diamond, D.R. Sinacore //Diabetes Care. 1989. - 12(6). - P. 384-388.

236. Evaluation of infections diabetic foot complications with indium — 111 -labeled human nonspecific immunoglobulin G / W.J. Oven, P.M. Nettlen, J.A. Lemmens // J. Nicl. Med. 1992.-33(7). - 1330 - 1336 p.

237. Patel J.C. Complications in 8793 cases of diabetes mellitus 14 years study in Bombay Hospital. Bombay. India / J.C. Patel // Indian. J. Med. Sci.- 1989. 43(7). - P. 177-183.

238. Patel M.S. Bacterial infections among patients with diabetes in Papua New Guinea. // Med. J. Aust. 1989. Jan.2. - 150(1).- P. 25-28.

239. Pecoraro, R.E. Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention. / R.E. Pecoraro, G.E. Reiber, E.M. Burges // Diabetes Care. 1990. - 13(5). - P. 513521.

240. Therapy of lower extremity infections with ciprofloxacin in patients with diabetesmellitus, peripheral vascular disease, or both / L.R. Peterson, L.M. Lissack, K. Canter, C.F. Fasching, C. Clabots, D.N. Gerding Am. J.Med., 1989 - 86 - P. 801808.

241. Pinzur M.S. Amputation level selection in the diabetic foot / M.S. Pinzur // Clin. Orthop., 1993. Nov.(296). - P. 60-70.

242. Pound, N. et al. Is it better if we show a fall, or a rise, in the rate of major amputation? / N. Pound, W.J. Jeffcoate // The European Association for the Study of Diabetes. Glasgow, 2001. - P. 279.

243. Sctiweiger, H. Die diabetische gangran bei peripheren gefassverschiussen / H.

244. Schweiger, W. Lang // Chirurg. 1992. - 63(5). - P. 438-442.

245. Oral clindamycin and ciprofloxacin therapy for diabetic foot infections. Pharmacotherapy / G.P. Sesin, D. Pharm, A. Pasko, E. O'Keefe 1990 - 10 - P. 154156.

246. Tannenbaum, G.A. Safety of vein bypass grafting to the dorsal pedal artery in diabetic patients with foot infections. / G.A. Tannenbaum, F. Pomposelli, E. J. Marcaccio //J. Vase. Surg. 1992. - 15. - P. 982-988.

247. Treece, K.A. N. Validation of the S(AD)SAD system of classification of foot ulcers / K.A. Treece, W.J. Jeffcoate // The European Association for the Study of Diabetes. Glasgow, 2001. - P. 284.

248. Vadala, G. II piede diabético / G. Vadala, A. Buffone, M. Mauceri // Minerva Med. 1991. - 82(12). - P. 827- 832.

249. Veves, A. Diabetik Foot. Medical and Surgical Management. Humana Press. / A. Veves, G. Giurini, F. Lo Gerfo-2001. P. 256.

250. The Foot in Diabetes, 3d Ed. A.J.M.Boulton, H.Connor, P.Cavanagh, (eds).J.Wiley& Sons.Inc.-2000.-P. 364.

251. The Consensus of diabetic foot Supplement Amsterdam, 2003.

252. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management / GS Schultz, RG Sibbald, V Falanga, EA Ayello, C Dowsett, K Harding, M Romanelli, MC Stacey, L. Teot, W. Vanscheidt // Wound Rep Reg 2003 - 11 -1-28 p.

253. Falangan M. A practical framework for wound assessment 2: methods./ M. Falangan // Br J Nurs 1997. - 6 - P. 6-11.

254. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment./ DH Keast, K Bowering, AW Evans, G MacKean, C Burrows, L. D'Souza // Wound Rep Reg 2004 - 12:1-17.

255. Falangan M. Wound measurement: can it help us to monitor progression to healing? J Wound Care / M. Falangan 2003 - 12: 189-94.

256. Fletcher J. Managing wound exudates / J. Fletcher // Nurs Times. 2003 - 99: 51-2.

257. Dalton JA Clinical application of the World Health Organization analgesic ladder / JA Dalton, R. Youngblood // J Intraven Nurs 2000 - 23: 118-24.

Автореферат диссертации по медицине на тему Этапный подход в организации хирургической помощи больным с гнойно-некротическими формами диабетической стопы

Оглавление диссертации Мачехин, Павел Владимирович :: 2010 :: Самара

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мачехин, Павел Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мачехин, Павел Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций