Этапное лечение осложненного рака прямой кишки

Минакин, Николай Игоревич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Этапное лечение осложненного рака прямой кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Минакин, Николай Игоревич Иркутск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Этапное лечение осложненного рака прямой кишки

На правах рукописи

МИНАКИН НИКОЛАЙ ИГОРЕВИЧ

Этапное лечение осложненного рака прямой кишки

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11-: янз

Иркутск - 2009

003458788

Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе ГУЗ Иркутский областной онкологический диспансер.

Научный руководитель -Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Расулов Родион Исмагилович

доктор медицинских наук Корнилов Николай Геннадьевич;

кандидат медицинских наук, доцент Пак Владислав Евгеньевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск.

Защита состоится «_»_ 2009 года в_часов на заседании диссертационного совета Д. 208.032.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ Желтовский Ю.В.

Список сокращений в тексте автореферата

ВДФ - время, доза, фракция.

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

ЛТ - лучевая терапия.

ПК - прямая кишка.

РКЦО - расстояние от кожи до центра опухоли

род - разовая очаговая доза.

СОД - суммарная очаговая доза.

XT - химиотерапия.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема лечения рака ПК по-прежнему остается весьма актуальной. Это связано с рядом факторов, прежде всего это значительное увеличение заболеваемости и смертности. Ежегодно регистрируют около 1 млн. больных колоректальным раком, из них не менее половины пациентов погибают в первый год наблюдения (Boyle P. et al., 2002; Faivre J. et al., 2002).

Остро стоит проблема внедрения в клиническую практику эффективных способов оперирования и разработки лечебной тактики, которые могли бы улучшить отдаленные и функциональные результаты лечения. Хирургическое вмешательство при раке ПК в настоящее время является основным методом лечения. Однако анализ результатов хирургического лечения показывает, что они остаются малоудовлетворительными и стабильными в течение последних 20-25 лет (Тюляндин С.А., 2004). До сих пор остается высокой частота рецидивов и метастазов после радикальных операций и относительно большой процент неоперабельных и нерезектабельных состояний (Malafosse M., 1986; Faivre J. et al., 1994; Read Т.Е. et al., 2004). В связи с этим в онкологии уже давно ведутся поиски путей повышения эффективности лечебных мероприятий, направленных на полное удаление первичной опухоли, регионарных метастазов и профилактику развития отдаленных метастазов. В настоящий период развития медицины добиться указанной цели можно при условии применения локально-регионарных методов лечения - комбинации J1T и оперативного вмешательства (Bosset J.F. et al., 2008; Martel G. et al., 2008; Patel A. et al, 2008).

До настоящего времени остается открытой проблема лечения осложненных форм рака ПК, потому что, во-первых, в структуре рака ПК ее осложненные формы составляют довольно большой процент (Юхтин В.И. и др., 1979; Кныш В.И. и др., 1994; Федоров В.Д, 1994; Кондон Р., 1998; de Almeida A.M. et al, 1991; , Deans G .T. et al, 1994; O'Connell M.J. et al, 1994), и, во-вторых, до сих пор нет единой лечебной тактики при раке ПК, осложненном опухолевым стенозом, ректальным кровотечением и пара-канкрозным гнойно-воспалительным процессом.

Осложненное течение рака ПК отрицает возможность дооперационно-го лучевого лечения и предполагает начало лечения с радикального объема операции и санации патологического процесса. Таким образом, складывается ложное впечатление о неумышленно возникшем замкнутом круге и безысходности данной ситуации. А ведь введение эндохирургических методов в радикальную схему лечения позволяет кардинально изменить лечебный алгоритм при осложненном раке ПК. Эндохирургические приемы позволяют санировать осложненное течение опухолевого процесса и делают возможным проведение комбинированного лечения с предоперационной ЛТ. Такая последовательность лечебных мероприятий (санация патологического процесса, предоперационная ЛТ, радикальная операция, послеоперационная ХТ) определяет этапный характер лечения. Тем не менее этапное лечение осложненного рака ПК не получило должного распространения. До сих пор большинство хирургов при осложненном раке ПК выполняют одномоментный полный объем операции. При этом мало учитывается радикальность операции, отдаленная выживаемость и качество жизни.

Все вышеизложенное определяет актуальность, научную и практическую значимость настоящего исследования.

Цель работы - изучить возможности и перспективы этапного лечения осложненного рака прямой кишки.

Задачи:

1. Изучить структуру осложненного рака прямой кишки.

2. Разработать лечебный алгоритм осложненного рака прямой кишки.

3. Определить оптимальный вариант разгрузочной колостомы в этапном лечении осложненного рака прямой кишки.

4. Сравнить непосредственные результаты этапного лечения и комбинированного лечения (радикальная операция + послеоперационная лучевая терапия) при осложненном раке прямой кишки.

5. Исследовать отдаленные результаты лечения осложненного рака прямой кишки с применением предложенного лечебного алгоритма.

Научная новизна.

Изучена структура осложненного рака прямой кишки в крупном промышленном городе Восточной Сибири (г. Иркутск). Доказана высокая эффективность комбинированного лечения (предоперационная лучевая терапия + радикальная операция) рака прямой кишки. Разработан лечебный алгоритм при осложненном раке прямой кишки. Аргументировано этапное лечение больных раком прямой кишки, осложненным опухолевым стенозом, ректальным кровотечением и параканкрозным гнойно-воспалительным процессом. Исследованы ближайшие и отдаленные результаты этапного лечения осложненного рака прямой кишки. Практическая значимость.

Практическому здравоохранению предложена методология лечения осложненного рака прямой кишки. Этапное лечение позволило своевре-

менно выявлять дессименированные формы рака прямой кишки, эффективно санировать осложненное течение опухолевого процесса. Предложенный лечебный алгоритм сделал возможным проведение предоперационной лучевой терапии при осложненном раке прямой кишки. Этапное лечение осложненного рака прямой кишки значимо улучшило ближайшие результаты и отдаленную выживаемость.

Внедрение в практику.

Предложенное этапное лечение осложненного рака прямой кишки в полном объеме внедрено в онкологических диспансерах г. Иркутска, г. Ангарска и г. Братска.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе курса онкологии Иркутского государственного медицинского университета и кафедры онкологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Восстановление пассажа по кишечной трубке, санация гнойно-воспалительного процесса и контроль кровотечения на первом этапе лечения осложненного рака прямой кишки делают возможным в последующем проведение предоперационной лучевой терапии.

2. Применение этапного лечения с малоинвазивными приемами, предоперационной лучевой терапией и радикальной операцией у больных с осложненным раком прямой кишки достоверно увеличивает отдаленную выживаемость, снижает частоту послеоперационных осложнений и обструктивных резекций прямой кишки.

Апробация основных положений работы.

Материалы исследования представлены на Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные проблемы колопрокто-логии" (Иркутск, 1999), V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000), IX международном Японо-Российском симпозиуме по обмену врачебного опыта (Канадзава, 2001), X международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Лиссабон, 2002), межрегиональной онкологической конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Иркутск,

2002), IX международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Глазго, 2003), межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии" (Барнаул,

2003), региональной онкологической конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Иркутск, 2003), региональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Иркутск, 2004), межрегиональной онкологической конференции "Инновационные технологии в онкологии" (Иркутск, 2005, 2006, 2007).

Опубликовано 39 печатных работ, 1 монография, где изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 90 страницах, иллюстрирован 11 таблицами и 2 рисунками. Библиография включает 213 источников, из них 91 отечественных и 122 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений и методы исследования.

За период 1999-2007 гг. в диспансере пролечено 468 больных раком ПК. Из них мужчин - 205 (43,8%), женщин - 263 (56,2%).

Большинство больных было в возрасте от 51 до 90 лет (389 - 83,1%); средний возраст составил 60,5±0,50 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст Пол Всего

Мужчины Женщины

До 30 3 (0,6%) 1 (0,2%) 4 (0,8%)

31-40 12 (2,6%) 5(1,1%) 17 (3,6%)

41-50 16 (3,4%) 42 (9,0%) 58(12,4%)

51-60 51 (10,9%) 78 (16,7%) 129 (27,6%)

61-70 90 (19,2%) 90 (19,2%) 180 (38,5%)

Старше 70 33 (7,1%) 47(10,0%) 80 (17,1%)

205 (43,8%) 263 (56,2%)

Всего 468 (100%) 468(100%)

В 84 (17,9%) наблюдениях установлена I стадия опухолевого процесса, в 206 (44,0%) - II стадия, в 141 (30,2%) - III стадия и в 37 (7,9%) - IV стадия опухолевого процесса.

На этапе диагностики в 285 (60,9%) наблюдениях установлено, что опухоль значительно перекрывала просвет ПК, что не позволило эндоскопически осмотреть толстую кишку в проксимальном направлении. Для оценки степени опухолевого стеноза использовали классификацию НИИ проктологии, разработанную в 1994 году (Федорова В.Д., 1994). Было установлено, что в 219 (46,8%) наблюдениях пациенты поступили в стационар со 2 степенью и в 66 (14,1 %) - с 3 степенью опухолевого стеноза ПК.

За исследуемый период применены различные схемы лечения. В 35 (7,5%) наблюдениях выполнен только лишь радикальный объем операции, в 44 (9,4%) - радикальная операция в последующем дополнена J1T, в 263 (56,2%) - предоперационная ЛТ + операция, в 104 (22,2%) - этапное лечение (петлевая колостомия + предоперационная ЛТ + операция), в 6 (1,3%)

- трансанальное удаление опухоли прямой кишки + ЛТ и в 16 (3,4%) наблюдениях выполнены различные варианты паллиативных вмешательств.

ЛТ проводили как этап комбинированного или комплексного лечения, применяли предоперационный и послеоперационный варианты лечения. В объем облучения включали опухоль ПК, параректальную клетчатку и лимфоузлы малого таза. Использовали четыре тангенциальных поля или секторную ротацию.

Доза и методика облучения:

1. Верхнеампулярный отдел ПК - среднее фракционирование, 4 фракции по 5,6 Су или 5 фракций по 5 Су на весь облучаемый объем ежедневно, один раз в день. Оперативное лечение в течение 48 часов после окончания ЛТ;

2. Среднеампулярный отдел ПК - динамическое фракционирование, РОД - 4 Су один раз в день, ежедневно, 3 фракции на весь облучаемый объем, затем РОД - 2 ву 1 раз в день, 5 раз в неделю на тот же объем по СОД - 36-38 ву (44-46 изоСЗу по ВДФ). Оперативное лечение через 10-14 дней после окончания ЛТ;

3. Нижнеампулярный отдел прямой кишки - классическое фракционирование, РОД - 2 Су 1 раз в день, 5 раз в неделю на весь объем до СОД -44-46 Су. Дополнительно в объем облучения включают паховые лимфоузлы с обеих сторон: РОД - 2 ву 1 раз в день, 5 раз в неделю на весь объем до СОД - 44-46 Су, РКЦО - 3 см. Оперативное лечение через 2-4 недели после окончания лучевой терапии.

Согласно международного стандарта ХТ проводили больным с III стадией опухолевого процесса, а также больным со II стадией, если верифицированы низкая степень дифференцировки опухоли и наличие опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах. ХТ начинали на 3-4 неделе после операции. Средняя продолжительность терапии составила 6 месяцев. В лечении использовали две схемы - режим Мейо и РО!-РОХ.

В 104 (22,2%) наблюдениях первым этапом комбинированного лечения выведена петлевая колостома; из них в 93 (89,4%) - петлевая тран-зверзостома и в 11 (2,4%) - петлевая сигмостома. Отметим, что в 82 (78,8%) наблюдениях выполнен лапароскопический вариант петлевой ко-лостомы (рис. 1), в 22 (21,2%) - петлевая колос тома выведена из местного доступа.

Радикальный объем оперативного пособия в 89 (19,0%) наблюдениях представлен передней резекцией ПК, в 228 (48,7%) - брюшно-анальной резекцией ПК, в 111 (23,7%) - брюшно-промежностной экстирпацией ПК и в 18 (3,9%) наблюдениях после ЛТ операция завершена пробной лапаротомией.

Для оценки эффективности разработанной лечебной тактики (этапного лечения) и ее влияния на результаты лечения больных раком ПК относили к одной из двух групп: основной - 104 (70,3%), либо клинического сравнения - 44 (29,7%). В обе группы включены пациенты с осложненным раком ПК (опухолевым стенозом, ректальным кровотечением, паракан-крозным гнойно-воспалительным процессом). Критерием исключения яви-

лись наблюдения с IV стадией опухолевого процесса, диагностированной на этапе обследования (до начала радикальной операции).

Рис. 1. Лапароскопическая колостомия.

Критерием включения в основную группу было использование этапного лечения - устранение осложненного течения заболевания малоинвазив-ными приемами на первом этапе специализированной помощи с последующим проведением предоперационной ЛТ и радикальной операции. Набор пациентов в группу клинического сравнения производили по принципу аналогичных заболеваний с использованием традиционной схемы лечения при осложненном раке ПК - радикальная операция и послеоперационная ЛТ.

Для оценки качества проводимого лечения в обеих группах осуществляли контроль следующих показателей: частоты осложнений, послеоперационной летальности, качества жизни (восстановление естественного пассажа по ЖКТ) и показателей отдаленной выживаемости.

Большинство пациентов было в возрасте от 51 до 80 лет (120 - 81,1%). В основной группе мужчин было 49 (47,1%), женщин - 55 (52,9%); средний

возраст составил 59,3±1,09 лет. В группе клинического сравнения мужчин было 19 (43,2%), женщин - 25 (56,8%); средний возраст - 61,8±1,55 (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст Основная группа Группа с оавнения Всего

Мужчин Женщин Мужчин Женщин

31-40 6 (5,8%) - 1 (2,3%) - 7 (4,7%)

41-50 4 (3,8%) 9 (8,7%) 3 (6,8%) 3 (6,8%) 19(12,8%)

51-60 16 (15,4%) 18(17,3%) 4 (9,1%) 8(18,2%) 46 (31,1%)

61-70 20 (19,2%) 17(16,3%) 7(15,9%) 6(13,6%) 50 (33,8%)

Старше 70 3 (2,9%) 11 (10,6%) 4(9,1%) 8 (18,2%) 26 (17,6%)

49(47,1%) 55 (52,9%) 19(43,2%) 25 (56,8%)

Всего 104 (100%) 44 (100%) 148 (100%)

Установлено, что I стадия опухолевого процесса в основной группе и группе клинического сравнения соответственно составила 3 (2,9%) и 6 (13,7%) наблюдений, II стадия - 49 (47,1%) и 23 (52,1%), III стадия - 38 (36,5%) и 14 (31,9%) и IV стадия -14 (13,5%) и 6 (13,7%).

Во всех наблюдениях изучаемой группы опухолевый процесс сопровождался осложненным течением (табл. 3).

Брюшно-промежностная экстирпация ПК выполнена в 27 (18,2%) наблюдениях, брюшно-анальная резекция ПК - в 77 (52,0%), передняя резекция ПК - в 31 (21,0%) и пробная лапаротомия - в 13 (8,8%) наблюдениях. В основной группе в подавляющем большинстве наблюдений - 58 (55,8%) операции завершены восстановлением естественного пассажа по ЖКТ, в группе клинического сравнения аналогичный вариант завершения операций выполнен в 11 (25,0%) наблюдениях.

Таблица 3

Распределение в зависимости от сопутствующего патологического процесса

Патологический процесс Основная группа Группа сравнения Всего

Стеноз прямой кишки 2 ст. 30 (28,8%) 22 (50,0%) 52 (35,1%)

Стеноз прямой кишки 3 ст. 40 (38,5%) 15 (34,1%) 55 (37,2%)

Параректальный свищ 32 (30,8%) 1 (2,3%) 33 (22,3%)

Параректальный абсцесс 2 (1,9%) 2 (4,5%) 4 (2,7%)

Ректальное кровотечение - 4 (9,1%) 4 (2,7%)

Всего 104 (100%) 44(100%) 148(100%)

Неудовлетворительные непосредственные результаты лечения, низкие показатели отдаленной выживаемости и низкое качество жизни у больных с осложненным раком ПК, которым на первом этапе проведено хирургическое лечение, явились веским аргументом в разработке этапного

лечения (рис. 2). Сутью предложенной лечебной тактики является устранение осложненного течения заболевания малоинвазивными приемами на первом этапе специализированной помощи, что позволяет в последующем проводить предоперационную ЛТ и радикальную операцию.

Осложненный рак прямой кишки

Рак прямой кишки, осложненный опухолевым стенозом

Рак прямой кишки,

осложненный параканкрозным

гнойно-воспалительным процессом

Рак прямой кишки, осложненный ректальным кровотечением

Предоперационная ЛТ

Лапароскопическая колостомия

Радикальная операция

_I_

Послеоперационная ПХТ

Закрытие колостомы

Рис. 2. Лечебный алгоритм при осложненном раке прямой кишки.

При осложненном раке ПК, на первом этапе выполняли лапароскопию. Во время манипуляции оценивали распространенность опухолевого процесса - наличие канцероматоза и метастазов в печени. Завершали лапароскопическое вмешательство выведением петлевой колостомы. Если опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе ПК, и на перспективу планировали брюшно-промежностную экстирпацию ПК, то выполняли петлевую сиг-мостомию. В случаях локализации опухоли в средне- и верхнеампулярном отделах ПК, когда в последующем планировали выполнение брюшно-анальной резекции, либо передней резекции ПК, накладывали петлевую трансверзостому. В последующем, при раке ПК, осложненном опухолевым стенозом, в течение 3-5 дней проводили лаваж толстой кишки, коррекцию

водно-электролитных и волемических нарушений. При раке ПК, осложненном параректальным абсцессом, последний вскрывали промежностным доступом и проводили комбинированное лечение гнойной раны (местную санацию антисептиками и системную антибактериальную терапию). При раке ПК, осложненном ректальным кровотечением, выполняли местный (эндоскопический) контроль кровотечения и системный гемостаз с последующей (либо одновременной) лапароскопической колостомией.

После восстановления пассажа по ЖКТ, купирования гнойно-воспалительного процесса и адекватного контроля кровотечения вторым этапом проводили предоперационную ЛТ. Третьим этапом (через 10-14 дней после завершения ЛТ) выполняли радикальную операцию - брюшно-промежност-ную экстирпацию, брюшно-анальную резекцию, либо переднюю резекцию ПК. При III стадии опухолевого процесса через 1 месяц с момента выполнения радикальной операции проводили 4-6 курсов полихимиотерапии. На четвертом этапе лечения через 3-6 месяцев после брюшно-анальной резекции, либо передней резекции ПК закрывали петлевую трансверзостому из местного доступа.

Статистическая обработка полученных данных.

При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. Использованы тесты Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Вилка и Лиллиефорса. При количестве наблюдений в выборке менее 30 или в случае ненормального распределения, данные представляли в виде медианы с верхним и нижним квартилями (25-й и 75-й про-центили). При нормальном распределении в выборке данные представлены в средних величинах со средней квадратической ошибкой, либо в виде средней величины с 95% доверительным интервалом. Процентное выражение частот представлено при количестве наблюдений в выборке меньшей 100 с ошибкой процента.

Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках при ненормальном распределении проводили по критерию Манна-Уитни (U), для связанных выборок - по критерию Вилкоксона (W). Для сравнения показателей в выборках с нормальным распределением применяли критерий Стьюдента (t). Для качественных показателей значимость различий определена с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы.

Корреляционный анализ данных в выборках с ненормальным распределением проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (rs), при нормальном распределении определяли корреляцию Пирсона (Гр). Сравнение кривых выживаемости проводили с применением критерия Гехана-Вилкоксона.

Отдаленную выживаемость определяли методом актуариальных расчетов по Cutler-Ederer. Расчеты актуариальной средней продолжительности жизни выполняли по методике Actuarial Approximation of the PL-Estimate.

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 5.1. for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ клинического материала позволил определить и изучить структуру осложненного рака ПК. На диагностическом этапе установлено, что в 183 (39,1%) наблюдениях опухолевый процесс представлен экзофитом, либо циркулярным сужением свободно пропускающими фиброколоноскоп. В 285 (60,9%) наблюдениях опухоль значительно перекрывала просвет ПК, что не позволило эндоскопически осмотреть толстую кишку в проксимальном направлении. С учетом классификации НИИ проктологии (1994) в 219 (46,8%) наблюдениях выставлен стеноз ПК II степени и в 66 (14,1%) - стеноз ПК III степени.

В 38 (8,1%) наблюдениях больные поступили с параректальными свищами. Тяжесть состояния обсуждаемой группы больных с осложненным опухолевым процессом расценивали как удовлетворительное. В 11 (2,3%) наблюдениях в ходе обследования диагностирован параректаль-ный абсцесс, требующий срочной хирургической коррекции.

В 4 (0,8%) наблюдениях больные раком ПК доставлены с продолжающимся ректальным кровотечением. Из них в 3 (0,6%) - установлены невысокий (> 100 мл/час) темп кровотечения и постгеморрагическая анемия средней степени. В 1 (0,2%) - темп кровотечения составил ~ 100 мл/час, больной поступил в состоянии компенсированного геморрагического шока.

Разработке радикальной схемы лечения осложненного рака ПК предшествовало проспективное контролируемое исследование. В указанной работе проведен анализ отдаленной выживаемости двух групп больных раком ПК, где в контрольной группе (п=31) выполняли только лишь радикальный объем операции и основной (п=257) - проводили комбинированное лечение, включающее предоперационную ЛТ и радикальную операцию. Исследуемые группы были сравнимы по половому (р=0,51), возрастному (р=0,73) распределению пациентов, локализации опухоли (р=0,31) и стадии опухолевого процесса (р=0,28).

Согласно полученным расчетным данным, в контрольной группе 1-летняя выживаемость составила 35,5%, 2-летняя -16,1%, 3-летняя - 8,9%, 5-летней - нет, средняя продолжительность жизни - 21,0±2,64 мес. В основной группе отдаленная выживаемость составила: 1-летняя - 86,8%, 2-летняя - 79,8%, 3-летняя - 76,7%, 5-летней - 70,3%, 9-летняя - 64,3%, средняя продолжительность жизни - 45,5±1,74 мес (рис. 3).

выживаемость

Рис. 3. Отдаленная выживаемость больных раком прямой кишки.

Таким образом, проведение предоперационной ЛТ у больных раком ПК позволило существенно увеличить отдаленную выживаемость.

С учетом полученных данных логично было бы проводить аналогичную схему радикального лечения и при осложненном раке ПК. Однако до определенного периода времени начинать лечение осложненного рака ПК с ЛТ было невозможно. В хирургических стационарах при обсуждаемом патологическом процессе выполняли одномоментную радикальную операцию, в онкологических стационарах - радикальную операцию и послеоперационную ЛТ.

За исследуемый период в диспансере схема лечения - радикальная операция и послеоперационная ЛТ при осложненном раке ПК - проведена в 44 наблюдениях. Показатели отдаленной выживаемости при данной схеме лечения представлены на рисунке 4.

Согласно полученным расчетным данным, при осложненном раке ПК, где проводили радикальную операцию и ЛТ в послеоперационном периоде, 1-летняя выживаемость составила 71,8%, 2-летняя - 62,1%, 3-летняя - 45,9%, 5-летняя - 18,6%, 8-летняя - 12,4%, средняя продолжительность жизни -39,9±3,34 мес.

Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения осложненного рака ПК явились веским аргументом в разработке этапного лечения.

Для оценки эффективности разработанной хирургической тактики и ее влияния на результаты лечения был проведен анализ основной группы и группы клинического сравнения.

- этапное лечение

- радикальная операция + ЛТ

84,7

83.3

18,6

39,9±3,34 мес.

52,8±3,45 мес.

р=0,008

12А

1-летняя 2-летняя 3-летняя 5-летняя 8-летняя

выживаемость

Рис. 4. Отдаленная выживаемость больных с осложненным раком

Проведенный анализ исследуемых групп показал отсутствие значимых различий: 1) полового (р = 0,79) и возрастного (р = 0,24) распределения пациентов; 2) локализации опухоли (р = 0,54); 3) соотношения больных с 1-Н и Ш-1\/ стадиями опухолевого процесса (р = 0,11).

Анализ клинического материала показал, что в тех наблюдениях, где больным с осложненным раком ПК первоначально выполняли радикальный объем операции (группа клинического сравнения), в подавляющем большинстве хирургическое вмешательство завершено обструктивным вариантом. Так из 28 брюшно-анальных резекций ПК в 20 (71,4%) наблюдениях операция завершена выведением концевой колостомы, из 9 передних резекций ПК в 6 (66,7%) также наложена концевая колостома. Данное обстоятельство связано с тем, что одномоментную радикальную операцию выполняли в тяжелых условиях - в условиях калового завала, наличия параканкрозного гнойно-воспалительного процесса, ректального кровотечения и тяжелого-крайне тяжелого состояния пациентов.

Выведение петлевой колостомы при обтурационном опухолевом процессе позволило на первом этапе ликвидировать явления кишечной непроходимости, выполнить адекватный лаваж толстой кишки и коррекцию гомеостаза. При параканкрозном гнойно-воспалительном процессе и ректальном кровотечении петлевая колостома позволила исключить пассаж

прямой кишки.

каловых масс через патологический процесс и создать условия для последующего дренирования (санации) гнойного очага, эндоскопического контроля кровотечения. В результате этапного лечения (основная группа) осложненного рака ПК значимо увеличено количество радикальных операций с одномоментным восстановлением естественного пассажа по ЖКТ. В частности из 49 брюшно-анальных резекций ПК в 41 (83,7%) наблюдении операция завершена низведением сигмовидной кишки в анальный канал (р«0,001), из 20 передних резекций ПК в 17 (77,3%) непрерывность кишечной трубки восстановлена колоректальным анастомозом (р=0,05).

Из 104 наблюдений основной группы в 82 (78,8%) выполнен лапароскопический вариант петлевой колостомы, в 22 (21,2%) - петлевая колостома выведена из местного доступа. В группе с петлевой колостомой из местного доступа 12 (54,5%) больным лечение после ЛТ завершено пробной лапаро-томией. Такой исход лечения связан с тем, что обсуждаемый вариант сто-мирования не позволяет дополнительно оценить распространенность опухолевого процесса и на лечебно-диагностическом этапе своевременно установить IV стадию заболевания. Лапароскопический вариант позволил на этапе формирования стомы осуществить инспекцию брюшной полости, а, следовательно, оценить распространенность опухолевого процесса. В свою очередь своевременная диагностика диссеминированного рака ПК позволила сформировать группу больных, которым показана только лишь симптоматическая терапия, и исключить необоснованно проводимую ЛТ и пробную лапаротомию. Из 82 наблюдений с лапароскопическим вариантом петлевой колостомы в 1 (1,2%) лечебная схема после ЛТ завершена пробной лапаротомией (р«0,001).

Из 20 наблюдений с экстирпацией ПК основной группы в 15 (75%) на первом этапе выведена петлевая трансверзостома (в 5 (25%) - петлевая сигмостома). В результате после завершения этапного лечения у 15 пациентов имело место две стомы на передней брюшной стенке - петлевая трансверзостома и концевая сигмостома. В последующем данное обстоятельство потребовало закрытие проксимальной петлевой стомы из местного доступа. Поэтому, на наш взгляд, наиболее выгодным вариантом при экстирпации ПК в группе этапного лечения является формирование лапароскопической петлевой сигмостомы. Из 41 наблюдения с брюшно-анальной резекцией ПК и низведением левой половины ободочной кишки в 3 (7,3%) исходно сформирована петлевая сигмостома (в 38 (92,7%) -петлевая трансверзостома). В последующем на этапе радикальной операции в препарат удаляли стомированный участок сигмовидной кишки с последующим низведением левой половины ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза. В ближайшем послеоперационном периоде в 1 (33,3%) наблюдении из 3 возникла несостоятельность дигестив-ного анастомоза. Вероятно, одной из причин данной несостоятельности явился сохраненный пассаж каловых масс через зону слабого (с хирургических позиций) анастомоза. В тех наблюдениях, где на первом этапе наложена петлевая трансверзостома с последующей брюшно-анальной ре-

зекцией и формированием колоанального анастомоза, аналогичного осложнения не отмечено. Таким образом, петлевая трансверзостома выключает пассаж каловых масс через зону колоректального, либо колоанального анастомозов и является дополнительной мерой профилактики несостоятельности обсуждаемых дигестивных анастомозов. Поэтому, на наш взгляд, наиболее выгодным вариантом при брюшно-анальной резекции ПК с низведением и передней резекции ПК с восстановлением кишечной непрерывности в группе этапного лечения является формирование лапароскопической петлевой трансверзостомы.

В ближайшем послеоперационном периоде в группе клинического сравнения осложнения развились в 10 (22,7%) наблюдениях; из них в 5 (11,4%) - абсцесс малого таза, в 3 (6,7%) - несостоятельность колоанального анастомоза, в 1 (2,3%) - перитонит и в 1 (2,3%) - внутрибрюшное кровотечение. В подавляющем большинстве наблюдений данные осложнения возникли в результате выполнения одномоментной радикальной операции в условиях несанированного патологического процесса. Осложненное течение послеоперационного периода определило поздние сроки проведения ЛТ. В среднем лучевая терапия после операции начата через 63,0±6,64 (38-104) дня.

Выведение петлевой колостомы, санация осложненного течения рака ПК (в основной группе) в последующем позволило выполнять радикальную операцию в более выгодных условиях. В результате частота послеоперационных осложнений в основной группе составила 4,8% (5 наблюдений), что значимо ниже (р=0,003), чем в группе клинического сравнения.

Послеоперационная летальность в основной группе составила 0,9% (1 наблюдение), в группе клинического сравнения - 2,3% (1 наблюдение). Значимости различий по изучаемому признаку не найдено (р=0,88). В одном наблюдении смерть наступила от острого инфаркта миокарда и в 1 -от полиорганной недостаточности на фоне послеоперационного перитонита.

Согласно полученным расчетным данным в основной группе 1-летняя выживаемость составила 84,7%, 2-летняя - 83,3%, 3-летняя - 78,5%, 5-летняя - 68,6%, 8-летняя - 59,1%, 9-летняя - 59,1%, средняя продолжительность жизни - 52,8±3,45 мес. Анализ отдаленной выживаемости показал, что в основной группе значимо лучше 2-, 3-, 5-, 8-летняя выживаемость и средняя продолжительность жизни. Таким образом, проведение этапного лечения в группе осложненного рака прямой кишки позволило существенно увеличить отдаленную выживаемость (рис. 4).

ВЫВОДЫ

1. В структуре рака прямой кишки критический опухолевый стеноз встречается в 60,9% наблюдений. Рак прямой кишки, осложненный парарек-тальными свищами, составляет 8,1%, параректальным абсцессом -2,3%, продолжающимся ректальным кровотечением - 0,8%.

2. Осложненный рак прямой кишки является показанием к этапному лечению. На первом этапе малоинвазивными, эндохирургическими методами устраняют нарушение пассажа (явления кишечной непроходимости), санируют гнойный процесс, выполняют контроль кровотечения. Вторым этапом проводят предоперационную лучевую терапию, третьим - радикальную операцию. По показаниям лечебную схему завершают адью-вантной химиотерапией и закрытием петлевой колостомы.

3. На первом этапе лечения осложненного рака прямой кишки при локализации опухоли в верхне- и среднеампулярном отделах прямой кишки оптимальным является выведение петлевой трансверзостомы, при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки - петлевой сигмостомы.

4. Этапное лечение осложненного рака прямой кишки позволило:

4.1. Увеличить количество брюшно-анальных резекций и передних резекций прямой кишки с одномоментным восстановлением естественного пассажа по желудочно-кишечному тракту;

4.2. Снизить частоту послеоперационных осложнений с 22,7% до 4,8%.

5. Предложенный лечебный алгоритм позволил добиться при осложненном раке прямой кишки 1-летней выживаемости 84,7%, 2-летней -83,3%, 3-летней - 78,5%, 5-летней - 68,6%, 8-летней - 59,1%, 9-летней -59,1%, средней продолжительности жизни - 52,8±3,45 мес.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При раке прямой кишки, осложненном опухолевым стенозом, следует лапароскопическим способом вывести петлевую колостому, в течение 3-5 дней провести лаваж толстой кишки и направить на предоперационную лучевую терапию.

2. При раке прямой кишки, осложненном параректальным абсцессом, следует лапароскопическим способом вывести петлевую колостому, про-межностным доступом вскрыть абсцесс, провести санацию раны и системную антибактериальную терапию. После купирования гнойного процесса начать предоперационную лучевую терапию.

3. При раке прямой кишки, осложненном параректальным свищем, следует лапароскопическим способом вывести петлевую колостому и начать предоперационную лучевую терапию.

4. При раке прямой кишки, осложненном ректальным кровотечением, следует лапароскопическим способом вывести петлевую колостому, выполнить эндоскопический контроль кровотечения и гемостатическую терапию. После коррекции анемии направить на предоперационную лучевую терапию.

5. При раке верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, когда на перспективу запланированы передняя резекция и брюшно-анальная резекция прямой кишки соответственно, необходимо накладывать петлевую трансверзостому.

6. При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, когда на перспективу запланирована брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, необходимо накладывать петлевую сигмостому.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белоногов, A.B. Лапароскопическая колостомия и эндоскопическая ре-канализация опухолевых стенозов при комбинированном лечении рака прямой кишки /A.B. Белоногов, Н.И. Минакин, Т.И. Москалева // Высокие технологии в онкологии: материалы V-го Всерос. съезда онкологов, 5-7 июня 2000. - Казань, 2000. - С. 258-260.

2. Белоногов, A.B. Использование эндохирургических технологии при радикальном и паллиативном лечении рака толстой кишки осложненного опухолевым стенозом /A.B. Белоногов, Н.И. Минакин, Е.В. Храмцов, В.А. Егорова II Актуал. вопр. соврем, клин, медицины в условиях ОМС: сб. тез., 12-15 сент., 2000. - Иркутск, 2000 - С. 345.

3. Белоногов, A.B. Результаты комплексного лечения рака прямой кишки, осложненного опухолевым стенозом, с применением эндоскопических пособий (6-летний опыт) /A.B. Белоногов, Е.В. Храмцов, В.А. Егорова, Н.И. Минакин //Вестн. ассоц. хирургов Иркутской области: материалы науч. конф, 21-22 апр, 2001. - Иркутск, 2001. - С. 89.

4. Белоногов, A.B. Использование эндохирургических технологий при радикальном и паллиативном лечении рака толстой кишки, осложненного опухолевым стенозом / A.B. Белоногов, Е.В. Храмцов, В.А. Егорова, Н.И. Минакин //Вестн. ассоц. хирургов Иркутской области: материалы науч. конф, 21-22 апр, 2001. - Иркутск, 2001.- С. 88.

5. Белоногов, A.B. Использование эндоректальной трубы в лечении больных с опухолями прямой кишки /A.B. Белоногов, Н.И. Минакин, Р.И. Ра-сулов [и др.] //Актуал. вопр. онкологии: материалы науч. конф, 2002,-Иркутск, 2002,- С. 91-92.

6. Минакин, Н.И. Эндоскопические операции при комплексном лечении осложненных форм рака прямой кишки /Н.И. Минакин, A.B. Белоногов, Р.И. Расулов, А.Б. Кожевников // Актуал. вопр. онкологии: материалы науч. конф, 2002.- Иркутск, 2002,-С. 89-90.

7. Белоногов, A.B. Алгоритм эндоскопического лечения опухолевых стенозов прямой кишки /A.B. Белоногов, Н.И. Минакин //Паллиативная медицина и реабилитация: тез. IV конгр. с меж-дунар. участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», 21-28 апреля, 2002, Алания. - 2002,- № 2.- С. 75.

8. Расулов, Р.И. Трансанальная эндоскопическая резекция злокачественной опухоли прямой кишки с наложением превентивной колостомы / Р.И. Расулов, A.B. Белоногов, Н.И. Минакин [и др.] // Материалы межрегион. науч.-практ. конф, 4-6 сентября, 2002. - Иркутск, 2002,- С. 137-139.

9. Пленкин, С.М. Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Послеоперационные осложнения, причины и меры профилактики /С.М. Пленкин, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин, A.B. Шелехов //Актуал. вопр. онкологии (третий выпуск): тез. докл. - Иркутск, 2002,- С. 134-136.

10. Шелехов, A.B. Эндоскопическая резекция злокачественной опухоли прямой кишки с наложением превентивной колостомы /A.B. Шелехов, A.B. Белоногов, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов //Паллиативная медицина и реабилитация.- 2003.- № 2,- С. 75.

11. Белоногов, A.B. Декомпрессия толстой кишки при колоректальных опухолевых стенозах /A.B. Белоногов, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов [и др.] // Актуал. пробл. клинич. и эксперимент, медицины: материалы межрегион, науч.- практ. конф. молодых ученых Сибири, 2003.- Иркутск, 2003,- С. 132133.

12. Минакин Н.И. Трансанальная эндоскопическая резекция опухолей прямой кишки /Н.И. Минакин, A.B. Белоногов, Р.И. Расулов //Актуал. пробл. клин, и эксперимент, медицины: материалы межрегион, науч,-практ. конф. молодых ученых Сибири, 2003.- Иркутск, 2003 - С. 133-134.

13. Минакин, Н.И. Опыт использования ректальной трубы в хирургическом лечении опухолей прямой кишки /Н.И. Минакин, A.B. Белоногов, Р.И. Расулов, В.В. Дворниченко //Актуал. вопр. колопроктологии: тез. докл. первого съезда колопрокгологов России с междунар. участием.- Самара, 2003,- С. 253-254.

14. Минакин, Н.И. Алгоритм лечения осложненного рака толстой кишки /Н.И. Минакин, A.B. Белоногов, Р.И. Расулов, В.В. Дворниченко // Актуал. вопр. колопроктологии: тез. докл. первого съезда колопроктологов России с междунар. участием,- Самара, 2003. -С. 254-255.

15. Минакин, Н.И. Сосудистые приемы при брюшно-анальной резекции прямой кишки / Н.И. Минакин, Р.И. Расулов, С.М. Пленкин [и др.] //Актуал. вопр. онкологии: материалы международ, науч.-практ. конф., 25-29 авг., 2003,- Иркутск, 2003,- С. 86-89.

16. Расулов, Р.И. Аутовенозное подвздошно-сигмовидное протезирование при брюшно-анальной резекции прямой кишки /Р.И. Расулов, Н.И. Минакин, С.М. Пленкин [и др.] //Актуал. вопр. онкологии: материалы международ. науч.-пракг. конф., 25-29 авг., 2003.- Иркутск, 2003 - С. 102-103.

17. Шелехов, A.B. Методы улучшения результатов хирургического лечения осложненного колоректального рака /A.B. Шелехов, A.B. Белоногов, Н.И. Минакин [и др.] //Актуал. вопр. онкологии: материалы международ, науч.-практ. конф., 25-29 авг., 2003.- Иркутск, 2003,- С. 116-118.

18. Расулов, Р.И. Циторедуктивные операции при раке прямой кишки с метастазами в печень /Р.И. Расулов, Н.И. Минакин, С.М. Пленкин [и др.] //Актуал. вопр. онкологии: материалы семинара «Рекон-структивно-пластическая хирургия оганов головы и шеи», 11-14 окт., 2004,- Иркутск, 2004,- С. 50.

19. Белоногов, A.B. Эндохирургические методики в лечении осложненных форм колоректального рака /A.B. Белоногов, Н.И. Минакин,

Р.И. Расулов [и др.] II Актуал. вопр. онкологии: материалы семинара «Реконструктивно-пластическая хирургия оганов головы и шеи», 11-14 окт., 2004,- Иркутск, 2004,- С. 87-88.

20. Шелехов, A.B. Предоперационная декомпрессия толстой кишки при колоректальном раке / A.B. Шелехов, A.B. Белоногов, Н.И. Минакин [и др.] // Вестн. ассоц. хирургов Иркутской обл.- Иркутск, 2004.- С. 72.

21. Расулов, Р.И. Брюшно-анальная резекция прямой кишки: сосудистый аспект / Р.И. Расулов, Н.И. Минакин, С.М. Пленкин [и др.] // Вестн. ассоц. хирургов Иркутской обл.- Иркутск, 2004.- С. 74-75.

22. Белоногов, A.B. Эндохирургическая декомпрессия толстой кишки при колоректальных опухолевых стенозах /A.B. Белоногов, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин //Инновационные технологии в онкологии: сб. науч. тр. межрегион, науч.-прак. конф., 2005.- Иркутск, 2005.-С. 152-153.

23. Шелехов, A.B. Алгоритм лечения осложненных форм рака толстой кишки / A.B. Шелехов, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - Т. 1, № 39. - С. 110-113.

24. Дворниченко, В.В. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с осложненными формами рака прямой кишки /В.В. Дворниченко, Н.И. Минакин, A.B. Белоногов //Вестн. обществен, орг. хирургов Иркутской области: материалы науч.-практ. конф. хирургов Иркутской области,- Иркутск, 2006,- С.64-65.

25. Дворниченко, В.В. Эндомикрохирургические вмешательства при новообразованиях прямой кишки / В.В. Дворниченко, Н.И. Минакин, A.B. Белоногов // Сб. тез. X Всерос. конгр. по онкологии, 21-23 нояб., 2006,- М., 2006,- С. 204.

26. Пленкин, С.М. Методы декомпрессии толстой кишки при опухолевых стенозах /С.М. Пленкин, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин II Сб. тез. X Всерос. конгр. по онкологии, 21-23 нояб., 2006,- М., 2006.-С. 124.

27. Белоногов, A.B. Трансанальная эндомикрохирургия новообразований (результаты лечения) I A.B. Белоногов, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин //Актуал. вопр. онкологии: материалы науч.- практ. конф., 2528 июля, 2006,- Иркутск, 2006,- С. 168.

28. Белоногов, A.B. Неоадьювантное лечение осложненных форм рака прямой кишки с помощью эндохируругических технологий /A.B. Белоногов, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин // Актуал. вопр. онкологии: материалы науч.- практ. конф., 25-28 июля, 2006,- Иркутск, 2006,- С. 125.

29. Расулов, Р.И. Недостаточное кровоснабжение кишечного трансплан-та при брюшно-анальной резекции прямой кишки: меры профилактики /Р.И. Расулов, Н.И. Минакин, С.М. Пленкин, А.Г. Кувшинов //Вестн. обществен. орг. хирургов Иркутской области: материалы науч.-практ. конф. хирургов Иркутской области. - Иркутск, 2006,- С. 98-99.

30. Дворниченко, В.В. Особенности лечения осложненного рака прямой кишки / В.В. Дворниченко, Н.И. Минакин, Р.И. Расулов //Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии: материалы на-

го

уч.-практ. конф. с междунар. участием, 6-7 сентября, 2007,- СПб., 2007. -С. 78-79.

31. Дворниченко, В.В. Эндоскопические технологии в плане лечения осложненного рака прямой кишки / В.В. Дворниченко, Р.И. Расулов, Н.И. Минакин, А.В. Белоногов //Рос. онколог, журн. - 2008. - № 3,- С. 1214.

32. Minakin, N. I. Influence of endoscopic technology on chemotherapy and radiotherapy of complicated rectal cancer / N. I. Minakin, A.V. Belonogov // Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques: Special Abstract Is-sue.European Association for Endoscopic Surgery. 10 th International Congress. 2-5 June 2002. Lisboa, Portugal.- V.17, 2003,- P. 35.

33. Minakin, N. I. Resection of rectal tumours with usage of endoscopic transanal tube /N. I. Minakin, A.V. Belonogov, V.V. Dvornichenko //Abstracts Book: European Association for Endoscopic Surgery. 11 th International Congress. 15-18 June 2003. Glasgow, Scotland U.K. P. 130.

34. Minakin, N. I. Complications after an abdominalanal rectectomy: reasons and prophylaxis I N. I. Minakin, R. I. Rasulov, S. M. Plenkin II Asian J. Surgery.- 2003,- Vol. 26 (1 Suppl).- P. 130 (S. 142).

35. Rasulov, R.I. Autovenous prosthetics in abdominoanal resection of the rectum /R.I. Rasulov, N.I. Minakin, S.M. Plenkin, O.P. Ivanov II 2nd Multidiscipli-nary colorectal cancer congress: Abstracts, Noordwijk, The Netherlands, Feb. 15-17, 2004,- Noordwijk, 2004,- P. 102.

36. Rasulov, R.I. Ileomesenteric arterial anastomosis in abdominoanal resection /R.I. Rasulov, A.V. Shelekhov, N.I. Minakin [et al.] //2nd Multidisciplinary colorectal cancer congress: Abstracts, Noordwijk, The Netherlands, Feb. 1517, 2004,- Noordwijk, 2004,- P. 103.

37. Rasulov, R. I. Vascular suture in abdominoanal resection of the rectum /R. I. Rasulov, N. I. Minakin, S.M. Plenkin // World congress on gastrointestinal cancer: Final program, presentation and abstracts, Barcelona, Spain, June 16-19, 2004,- Barcelona, 2004.- P. 199.

38. Rasulov R.I. Vascular suture in abdominoanal resection of the rectum / R.I. Rasulov, N.I. Minakin, S.M. Plenkin // Journal of Gastrointestinal Surgery.- 2004,-Vol. 8, N 7S.- P. 348-349.

39. Rasulov R.I. Autovenous prosthetics in abdominoanal resection of the rectum / R.I. Rasulov, S.M. Plenkin, N.I. Minakin, O.P. Ivanov //Journal of Gastrointestinal Surgery.- 2004,- Vol. 8, N 7S.- P. 349.

Монография

1. Расулов, Р.И. Лечение осложненного рака прямой кишки / Р.И. Расулов,

В.В. Дворниченко, А.В. Шелехов, Н.И. Минакин [и др.]; под ред. Р.И. Ра-

сулова.- Новосибирск: Наука, 2008.- 114 с.

МИНАКИН НИКОЛАЙ ИГОРЕВИЧ

Этапное лечение осложненного рака прямой кишки

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Бумага 5уе1оСорк Усл.п.л.1,5. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/196.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26

Оглавление диссертации Минакин, Николай Игоревич :: 2009 :: Иркутск

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.1.1. Характеристика клинического материала в сравниваемых группах.

2.2. Методы клинического исследования.

2.3. Методика петлевой колостомии местным доступом.

2.4. Методика лапароскопической петлевой колостомии.

2.5. Радикальные операции при раке прямой кишки.

2.6. Лучевая терапия.

2.7 .Послеоперационная химиотерапия.

2.8. Методика этапного лечения осложненного рака прямой кишки.

2.9. Статистическая обработка клинического материала.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Анализ структуры осложненного рака прямой кишки.

3.2. Результаты лечения больных с осложненным раком прямой кишки.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Минакин, Николай Игоревич, автореферат

Актуальность проблемы

Проблема лечения рака прямой кишки по-прежнему остается весьма актуальной. Это связано с рядом факторов, прежде всего это значительное увеличение заболеваемости и смертности. Ежегодно регистрируют около 1 млн. больных колоректальным раком, из них не менее половины пациентов погибают в первый год наблюдения [106,112].

Остро стоит проблема внедрения в клиническую практику эффективных способов оперирования и разработки лечебной тактики, которые могли бы улучшить отдаленные и функциональные результаты лечения. Хирургическое вмешательство при раке прямой кишки в настоящее время является основным методом лечения. Однако анализ результатов хирургического лечения, показывает, что они остаются малоудовлетворительными и стабильными в течение последних 20-25 лет [60]. До сих пор остается высокой частота рецидивов и метастазов после радикальных операций и относительно большой процент неоперабельных и нерезектабельных состояний [121,154,181]. В связи с этим в онкологии уже давно ведутся поиски путей повышения эффективности лечебных мероприятий, направленных на полное удаление первичной опухоли, регионарных метастазов и профилактику развития отдаленных метастазов. В настоящий период развития медицины добиться указанной цели можно при условии применения локально-регионарных методов лечения - комбинации лучевой терапии и оперативного вмешательства [105,155,172].

До настоящего времени остается открытой проблема лечения осложненных форм рака прямой кишки. Потому, что, во-первых, в структуре рака прямой кишки ее осложненные формы составляют довольно большой процент [38,40,43,86,116,117,138,169]. И, во-вторых, до сих пор нет единой лечебной тактики при раке прямой кишки, осложненном опухолевым стенозом, ректальным кровотечением и параканкрозным гнойно-воспалительным процессом.

Осложненное течение рака прямой кишки отрицает возможность дооперационного лучевого лечения, и предполагает начало лечения с радикального объема операции и санации патологического процесса. Таким образом, складывается ложное впечатление о неумышленно возникшем замкнутом круге и безысходности данной ситуации. А ведь введение эндохирургических методов в радикальную схему лечения позволяет кардинально изменить лечебный алгоритм при осложненном раке прямой кишки. Эндохирургические приемы позволяют санировать осложненное течение опухолевого процесса и делают возможным проведение комбинированного лечения с проведением предоперационной лучевой терапии. Такая последовательность лечебных мероприятий (санация патологического процесса, предоперационная лучевая терапия, радикальная операция, послеоперационная химиотерапия) определяет этапный характер лечения. Тем не менее этапное лечение осложненного рака прямой кишки не получило должного распространения. До сих пор большинство хирургов при осложненном раке прямой кишки выполняют одномоментный полный объем операции. При этом мало учитывается радикальность операции, отдаленная выживаемость и качество жизни.

Все вышеизложенное определяет актуальность, научную и практическую значимость настоящего исследования.

Цель работы: изучить возможности и перспективы этапного лечения осложненного рака прямой кишки.

Задачи:

1. Изучить структуру осложненного рака прямой кишки.

2. Разработать лечебный алгоритм осложненного рака прямой кишки.

3. Определить оптимальный вариант разгрузочной колостомы в этапном лечении осложненного рака прямой кишки.

Научная новизна

Изучена структура осложненного рака прямой кишки в крупном промышленном городе Восточной Сибири (г. Иркутске). Доказана высокая эффективность комбинированного лечения (предоперационная лучевая терапия + радикальная операция) рака прямой кишки. Разработан лечебный алгоритм при осложненном раке прямой кишки. Аргументировано этапное лечение больных раком прямой кишки, осложненным опухолевым стенозом, ректальным кровотечением и параканкрозным гнойно-воспалительным процессом. Исследованы ближайшие и отдаленные результаты этапного лечения осложненного рака прямой кишки.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению предложена методология лечения осложненного рака прямой кишки. Этапное лечение позволило своевременно выявлять диссеминированные формы рака прямой кишки, эффективно санировать осложненное течение опухолевого процесса. Предложенный лечебный алгоритм сделал возможным проведение предоперационной лучевой терапии при осложненном раке прямой кишки. Этапное лечение осложненного рака прямой кишки значимо улучшило ближайшие результаты и отдаленную выживаемость.

Внедрение в практику

По материалам работы получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение. ^

Основные положения, выносимые на защиту /

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные проблемы колопроктологии" (Иркутск, 1999), V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000), IX Международном Японо-Российском симпозиуме по обмену врачебного опыта (Канадзава, 2001), X Международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Лиссабон, 2002), межрегиональной онкологической конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Иркутск, 2002), IX Международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Глазго, 2003), межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии" (Барнаул, 2003), региональной онкологической конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Иркутск, 2003), региональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Иркутск, 2004), межрегиональной онкологической конференции "Инновационные технологии в онкологии" (Иркутск, 2005, 2006, 2007).

Опубликовано 39 печатных работ, 1 монография, где изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Этапное лечение осложненного рака прямой кишки"

Выводы

Л. В структуре рака прямой кишки критический опухолевый стеноз встречается в 60,9% наблюдений. Рак прямой кишки, осложненный параректальными свищами, составляет 8,1%, параректальным абсцессом - 2,3%, продолжающимся ректальным кровотечением -0,8%.

2. Осложненный рак прямой кишки является показанием к этапному лечению. На первом этапе малоинвазивными, эндохирургическими методами устраняют нарушение пассажа (явления кишечной непроходимости), санируют гнойный процесс, выполняют контроль кровотечения. Вторым этапом проводят предоперационную лучевую терапию, третьим - радикальную операцию. По показаниям лечебную схему завершают послеоперационной химиотерапией и закрытием петлевой колостомы.

3. На первом этапе лечения осложненного рака прямой кишки при локализации опухоли в верхне- и среднеампулярном отделах прямой кишки оптимальным является выведение петлевой трансверзостомы, при локализации опухоли в нижнеамиулярном отделе прямой кишки -петлевой сигмостомы.

4. Этапное лечение осложненного рака прямой кишки позволило:

4.1 .увеличить количество брюшно-анальных резекций и передних резекций прямой кишки с одномоментным восстановлением естественного пассажа по желудочно-кишечному тракту; 4.2.снизить частоту послеоперационных осложнений с 22,7% до 4,8%.

5. Предложенный лечебный алгоритм позволил добиться при осложненном раке прямой кишки 1-летней выживаемости 84,7%, 2-летней - 83,3%, 3-летней - 78,5%, 5-летней - 68,6%, 8-летней - 59,1%, 9-летней - 59,1%, средней продолжительности жизни - 52,8±3,45 мес.

Практические рекомендации

1. При раке прямой кишки, осложненном опухолевым стенозом следует лапароскопическим способом вывести петлевую колостому, в течение 3-5 дней провести лаваж толстой кишки и направить на предоперационную лучевую терапию.

2. При раке прямой кишки, осложненном параректальным абсцессом следует лапароскопическим способом вывести петлевую колостому, промежностным доступом вскрыть абсцесс, провести санацию раны и системную антибактериальную терапию. После купирования гнойного процесса начать предоперационную лучевую терапию.

3. При раке прямой кишки, осложненном параректальным свищем следует лапароскопическим способом вывести петлевую колостому и начать предоперационную лучевую терапию.

4. При раке прямой кишки, осложненном ректальным кровотечением следует лапароскопическим способом вывести петлевую колостому, выполнить эндоскопический контроль кровотечения и гемостатическую терапию. После коррекции анемии направить на предоперационную лучевую терапию.

5. При раке верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, когда на перспективу запланированы передняя резекция и брюшно-анальная резекция прямой кишки соответственно необходимо накладывать петлевую трансверзостому.

6. При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, когда на перспективу запланирована брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки необходимо накладывать петлевую сигмостому.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Минакин, Николай Игоревич

1. Александров В.Б. Рак прямой кишки/ Б.В. Александров.- М.: Медицина, 1984.- С. 24-28.

2. Александров В.Б. Рак прямой кишки/ В.Б. Александров.- М.: Вузовская книга, 2001.- 208 с.

3. Александров Н.Н. Неотложная хирургия при раке толстой кишки/ Н.Н. Александров, М.И. Лыткин, В.П. Петров и др.- Минск: Беларусь, 1980.-304с.

4. Алешкина С.М. Лапароскопическая хирургия при опухолях прямой и ободочной кишки/ С.М. Алешкина, А.Л. Андреев, С.И. Петров и др.// Вестник хирургии им И.И. Грекова.- 1999.- № 5.- С. 65-66.

5. Алиев С. А. Хирургическая тактика при осложненном раке сигмовидной кишки/ С.А. Алиев// Хирургия.- 1999.- № 11.- С. 26-30.

6. Ан В.К. Неотложная проктология/ В.К. Ан, В.Л. Ривкин.- М.: Медпрактика, 2003.- 144 с.

7. Базин И.С. Рак толстой кишки состояние проблемы / И.С. Базин, A.M. Гарин, С.А. Жарков // Русский медицинский журнал. - 2003. -Т. 11, № 11.-С. 674-679.

8. Бащинский С.Е. Как следует представлять данные рандомизированных контролируемых исследований/ С.Е. Бащинский// Междунар. журн. мед. практики.- 1997.- №1.- С. 7-11.

9. Белый В.Я. Новый подход к хирургической тактике при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии/ В.Я. Белый, В.Г. Конев, В.Н. Чернев, В.А. Бурка// Эндоскопическая хирургия.- 1996.-№4.-С. 10.

10. Бердов Б.А. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки/ Б.А. Бердов, А.Ф. Цыб, Н.И. Юрченко.- М.: Медицина, 1986.- С. 271.

11. Боровиков В.П. STATISTICA статистический анализ и обработка данных в среде windows/ В.П. Боровиков, И.П. Боровиков.- М.: Информ.- изд. дом «Филинъ», 1997.- 608 с.

12. Бражникова Н.А. Кишечная непроходимость при раке толстой кишки/ Н.А. Бражникова, А.А. Орешин/ Непроходимость кишечника: матер, конф.- Новосибирск.- 1993.- Ч. 2.- С. 46-48.

13. Брискин Б.С. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки/ Б.С. Брискин, Г.М. Смаков, А.С. Бородин и др.// Хирургия.-1999.-№5.- С. 37-40.

14. Валиев А.А. Иммуноморфологические аспекты диагностики колоректального рака/ А.А. Валиев, И.Г. Гатауллин, С.В. Петров// Матер.науч.конф. «Актуальные проблемы колопроктологии».-М.: ИД Медпрактика.- М, 2005.- С. 174.

15. Винник Ю.А. Химио-лучевое лечение местно-распространенного рака прямой кишки/ Ю.А. Винник, Г.С. Ефимова// Современные технологии в онкологии: материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Т. I.- М., 2005.- С. 240-241.

16. Воробьев Г.11. Лапароскопические операции при колоректальных заболеваниях/ Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, С.А. Фролов и др. // Эндоскопическая хирургия.- 1996.- № 3.- С. 9-14.

17. Воробьев Г.И. Выбор метода хирургического лечения осложненных и распростараненных форм колоректального рака/

18. Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, С.А. Фролов, В.В. Сорокин// IX Всерос. съезд хирургов. Матер, съезда.- Волгоград.- 2000.- С. 154.

19. Воробьев Г.И. Ближайшие и отдаленные результаты сфинктеросохраняющих операций с формированием толстокишечного J-образного резервуара/ Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк, П.В. Царьков и др.// Хирургия,- 2000.- № 6,- С. 41 47.

20. Воробьев Г.И. Отдаленные результаты лапароскопических передних резекций прямой кишки по поводу рака/ Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, С.А. Фролов // Рос. онкол. жури. 2003.- №.2. - С. 14-19.

21. Ганичкин A.M. Рак толстой кишки/ A.M. Ганичкин.- JL: Медицина, 1970.- 114 с.

22. Ганичкин A.M. Реконструктивно-восстановительные операции у больных с различными видами колостом/ A.M. Ганичкин, Н.А. Яицкий, С.В. Васильев, В.Н. Котиашвили// Вестн. хир.- 1988.- № 4.-С. 36-40.

23. Ганцев Ш.Х. Рак ободочной и прямой кишки/Ш.Х. Ганцев и др.-М.: Мед. информ. агентство, 2004. -111 с.

24. Гарин A.M. Рак толстой кишки: современное состояние проблемы/ A.M. Гарин.- М., 1998.- С. 34.

25. Гланц С. Медико-биологическая статистика/ С. Гланц.- Пер. с англ.- М.: Практика, 1998.- 459 с.

26. Григорьев Е.Г. Хирургия колостомированного больного/ Е.Г. Григорьев, И.В. Нестеров, В.Е. Пак.- Новосибирск: Наука, 2001.-116с.

27. Ефимов Г.А. Осложненный рак ободочной кишки/ Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков.- М.: Медицина, 1984.- 241 с.

28. Запорожченко Б.С. Принципы хирургической тактики при острой обтурационной толстокишечной непроходимости/ Б.С.

29. Запорожченко, В.В. Мищенко, В.И. Шишлов и др.// Вестник морской медицины.- 2000.- Т. 2, № 10.- С. 15.

30. Земляной А.Г. Острая обтурационная непроходимость при раке сигмовидной кишки/ А.Г. Земляной, Н.И. Глушков Н.И// Непроходимость кишечника: матер, конф.- Новосибирск.- 1993.- Ч. 2.- С. 53-54.

31. Земляной В.П. Современные методы диагностики и оценки степени распространенности рака ободочной и прямой кишки/ В.П. Земляной, Т.Н. Трофимова, с.л. Непомнящая// Практическая онкология.- 2005.- Т. 6, № 2.- С. 71-80.

32. Имянитов Е.Н. Клинико-молекулярные аспекты колоректального рака: этиопатогенез, профилактика, индивидуализация лечения/ Е.Н. Имянитов // Практическая онкология.- 2005.- Т. 6, № 2.- С. 6570.

33. Иноятов И.М. Хирургическая тактика при острой обтурационной непроходимости опухолевой этиологии/ И.М. Иноятов, Н.М. Николаев, В.К. Варданян//Хирургия.-1991.-№4.-С.61-65.

34. Ищенко В.Н. Сфинтеросохраняющие операции на прямой кишке/ В.Н. Ищенко.- Владивосток: Дальнаука, 2003.- 148 с.

35. Казарова E.JI. Выбор хирургической тактики при обтурационной кишечной непроходимости/ E.JI. Казарова, М.М. Карапетян, В.В. Багдасаров// IX Всерос. съезд хирургов. Матер, съезда.- Волгоград.-2000.- С. 173-174.

36. Канаев С.В. Химиолучевое лечение рака прямой кишки / С.В. Канаев// Практическая онкология.- 2002.- Т. 3, № 2- С. 123-129.

37. Капуллер Л.Л. Клинико-морфологическое обоснование интерсфинктерной резекции прямой кишки в лечении низкого ректального рака/ Л.Л. Капуллур, П.В. Царьков, Т.С. Одарюк//

38. Актуальные проблемы колопроктологии.- Иркутск.- 1999.- С. 164166.

39. Касумьян С.А. Результаты хирургического лечения острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза/ С.А. Касумьян, В.Н. Журавлев, А.Б. Куненков и др.// IX Всерос. съезд хирургов. Матер, съезда.- Волгоград.- 2000.- С. 174.

40. Клиническая оперативная колопроктология: руководство для врачей/ Под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, B.JI. Ривкина.- М.: ГНЦ проктологии, 1994.- 432 с.

41. Кныш В.И. Особенности хирургического лечения рака заднепроходного канала/В.И. Кныш, Ю.М. Тимофеев, В.Ф. Царюк// Клин, хир.- 1986.- № 2.- С. 21-24.

42. Кныш В.И. Определение, классификация и комплексное лечение местно-распространенного рака прямой кишки/ В.И. Кныш, Ф.П. Ким, Г.В. Голдобенко и др.//Хирургия.- 1994.- № Ю,- С. 20-23.

43. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки/ В.И. Кныш.- М.: Медицина, 1997.- 304 с.

44. Кныш В.И. Злокачественные опухоли анального канала / В.И. Кныш, Ю.М. Тимофеев. -М.: ОНЦ им. Н.Н. Блохина, 1997. 304с.

45. Кондон Р. Клиническая хирургия/ Р. Кондон, J1. Найхус.- М.: «Практика»-МсСraiv-Hill, 1998.- 716 с.

46. Кошелев П.И. Хирургическое лечение острой толстокишечной непроходимости ракового генеза/ П.И. Кошелев, В.Н. Демьянов, Н.Ф. Солод// IX Всерос. съезд хирургов. Матер, съезда.- Волгоград.-2000.- С. 177.

47. Майстренко Н.А. Резервуарная техника в хирургии рака прямой кишки/ Н.А. Майстренко, Е.В. Пережогин. -Санкт-Петергург: изд-во "Бояныч", 2003.- 130 с.

48. Моисеенко В.М. Лечение рака прямой кишки: Учеб. пособие/ В.М. Моисеенко, Т.А. Коврыжкина. -СПб.: СПбМАПО, 2003. -19 с.

49. Нокербекова Б.М. Результаты хирургического лечения первичного рака ободочной и прямой кишок/ Б.М. Нокербекова, А.С. Ибадильдин// Вестник новгородского государственного университета.- 2000.- № 14,- С. 28-30.

50. Одарюк Т.С. Применение резервуарной техники в лечении среднеампулярного рака прямой кишки/Т.С. Одарюк, П.В. Царьков, В.Н. Кашников, А.П. Колпаков // Высокие технологии в онкологии.-Казань.- 2000.-Т. 2.- С. 245-246.

51. Одарюк Т.С. Результаты интерсфинктерной резекции при низком раке прямой кишки/ Т.С. Одарюк, Г.А. Покровский, П.В. Царьков, и др.// Проблемы колопроктологии.- М., 2000.- № 17.- С. 364-367.

52. Одарюк Т.С. Хирургия рака прямой кишки/ Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин. М.:Дедалуе, 2005. - 254с.

53. Орловская Л.А. Хирургическая реабилитация у больных с осложненным раком толстой кишки/ Л. А. Орловская, В.Х. Анапалян, М.Н. Тулеева и др.// Проблемы колопроктологии: вып. 16.-М., 1998.- С. 217-219.

54. Ошибки в клинической онкологии: руководство для врачей / под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. 2-изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001. - 544 с.

55. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени/ Ю.И. Патютко.- М.: Практическая медицина, 2005.- 312 с.

56. Переходов С.Н. Сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки/ С.Н. Переходов, О.В. Пинчук, B.C. Татарин . — Наука, 2007. -110 с.

57. Покровский Г.А. Современный подход к лечению рака прямой кишки /Г.А. Покровский, Т.С.Одарюк, П.В.Царьков и др.// Хирургия.- 1998. № 9. - С. 54-61.

58. Пономарев В.Н. Хирургическое лечение осложненного рака толстой кишки/ В.Н. Пономарев, С.Г. Павленко, О.А. Ванин и др.// IV Всерос. конф. с междунар. участием: тез. док.- Иркутск.- 1999.-С. 202-203.

59. Потт Г. Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином толстой кишки/ Г. Потт . -Логосфера, 2006. -224 с.

60. Пророков В.В. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки/ В.В. Пророков, А.Г. Малихов, В.И. Кныш// Практическая онкология,- 2002,- Т. 3, № 2.-С. 77-81.

61. Пугаев А.В. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость/ А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов.- М.: ПРОФИЛЬ, 2005.224 с.

62. Практическая онкология: избранные лекции/ Под ред. С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко,- С.-Пб.: Центр ТОММ, 2004.- 784с.

63. Рябцев В.Г. Клиника, диагностика и хирургическое лечение осложненных форм рака ободочной кишки/ В.Г.Рябцев, Б.Н.Чаквитадзе.-Тбилиси: Мецниереба, 1988.- 71 с.

64. Сакаева Д.Д. Адьювантное и неоадьювантное лечение больных раком ободочной и прямой кишки/ Д.Д. Сакаева // Практическая онкология.- 2005.- Т. 6, № 2.- С.103-111.

65. Сидорченков В.О. Лучевая терапия злокачественных опухолей прямой кишки/ В.О. Сидорченков. — М.: Медицина, 2003. -272 с.

66. Силантьева Н.К. Компьютерная томография в онкопроктологии/ Н.К. Силантьева, А.Ф. Цыб, Б.А. Бердов и др. -Медицина, 2007. -144 с.

67. Симонов Н.Н. Состояние в Санкт-Петербурге ургентной хирургической помощи больным осложненными формами колоректального рака/ Н.Н. Симонов, Д.Г. Ущверидзе// Проблемы колопроктологии.- 1996.-№ 15.- С. 197-199.

68. Стирнс М.В. Колоректальные новообразования: Пер. с англ./ М.В. Стирнс.- М.: Медицина, 1983.- 256 с.

69. Тарасов А.А. Хирургическое лечение больных метастатическим колоретальным раком / В.А. Тарасов, Е.С. Побегалов, М.В. Виноградова и др.// Практическая онкология. 2005. - Т. 6, № 2. -С. 92-102.

70. Тотиков В.З. Хирургическая тактика при обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки: дис. . д-ра мед. наук/ В.З. Тотиков.- М., 1993.- 235 с.

71. Тотиков В.З. Хирургическая тактика при раке прямой кишки, осложненном непроходимостью / В.З. Тотиков, К.Э.Зураев, З.В. Тотиков и др.// Колопроктология.- 2005. № 2. - С. 36-39.

72. Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ/ Н.Н. Трапезников , Е.М. Аксель. М.: Медицина, 2001.- 295 с.

73. Углев Н.Н. Современные подходы к диагностике и лечению обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной раком левой половины толстой кишки/ Н.Н. Углев, А.А. Чумаков, А.В. Плюта// IX Всерос. съезд хирургов. Матер, съезда,- Волгоград.-2000.- С. 220.

74. Федоров В.Д. Рак прямой кишки / В.Д. Федоров М.: Медицина, 1987.-320 с.

75. Федоров В.Д. Проблемы восстановительной и реконструктивной хирургии в колопроктологии/ В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев// Хирургия.- 1986.-№ 10,-С. 127-132.

76. Хаиевич М.Д. Колоректальный рак. Подготовка толстой кишки к операции/ М.Д. Ханевич, М.А. Шашолин, А.А. Зязин . -М.: МедЭкспертПресс, 2003. -132 с.

77. Цейдлер Г.Ф. Материалы к патологии и терапии острой непроходимости кишечника/ Г.Ф. Цейдлер// Летопись русской хирургии.- 1898.- № 3.- С. 29-99.

78. Шабаева М.М. Химиолучевая терапия рака прямой кишки: Учеб.-метод. пособие/ М.М. Шабаева и др. -Астрахань: Изд-во Астрах, гос. мед. акад., 2005. -14 с.

79. Шепковски М. Десятилетний опыт операции Гартмана/ М. Шепковски, В. Вашкевич, JI. Гил и др.// IV Всерос. конф. с междунар. участием: тез. док.- Иркутск.- 1999.- С. 253-254.

80. Шелыгин Ю.А. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки/ Ю.А. Шелыгин, Г.И. Воробьев, С.А. Фролов и др.// Практическая онкология,- 2002,- Т. 3, № 2.- С. 93-104.

81. Шелыгин Ю.А. Лапароскопические операции у больных раком прямой кишки/ Ю.А. Шелыгин, Г.И. Воробьев, С.А. Фролов и др.// Практическая онкология: избранные лекции.- СПб, 2004.- С. 181195.

82. Шелыгин Ю.А. Техника лапароскопических операций при раке толстой кишки/ Ю.А. Шелыгин, Г.И. Воробьев, С.А. Фролов// Практическая онкология.-2005.- Т. 6, № 2.- С. 81-91.

83. Шулутко A.M. Субтотальная колэктомия в хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости/ A.M. Шулутко,

84. А.Ю. Моисеев, В.Ю. Зубцов// ТХ Всерос. съезд хирургов: матер, съезда.- Волгоград,- 2000.- С. 226.

85. Шулутко A.M. Первичные одномоментные операции при опухолевой толстокишечной непроходимости/ A.M. Шулутко, А.Ю. Моисеев, В.Ю. Зубцов// Рос. медицинский журнал.- 2000.- №2.- С. 22-26.

86. Шулык Н.Б. Патогенетическое обоснование хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости: дис. . д-ра мед. наук/ Н.Б. Шулык.- Воронеж, 1995.- 226 с.

87. Эктов В.Н. Выбор хирургической тактики и методов интенсивной терапии в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии (клиническое исследование): дис. . д-ра мед. наук/ В.Н. Эктов.- Воронеж, 1995.- 226 с.

88. Юхтин В.И. Вопросы диагностики и тактики хирургического лечения рака толстой кикшки и его осложнений/ В.И. Юхтин, А.С. Любский, Б.Б. Бурджанадзе// Хирургия.- 1979.- № 7.- С. 104-105.

89. Яицкий Н.А. Качество жизни пациентов после оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки. Сфинктеросохраняющие операции/ Н.А. Яицкий, с.в. Васильев, З.Д. Чания и др.// Практическая онкология.-2002.- Т. 3, № 2.- С. 114-122.

90. Яицкий Н.А. Формирование толстокишечного резервуара при выполнении низкой передней резекции прямой кишки// Вестник хирургии им. Грекова.- 2002.- Т. 161, № 1,- С. 38-41.

91. Яицкий Н.А. Опухоли толстой кишки/ Н.А. Яицкий, В.М. Седов, С.В. Васильев,- М.: Медпресс-информ, 2004,- 376 с.

92. Яицкий Н.А. Комплексное лечение осложненного рака ободочной кишки: пособие для врачей/ Н.А. Яицкий и др. -СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2005. -29 с.

93. Яковец Ю.И. Тактика хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки/ Ю.И. Яковец, А.В. Борота, С.Э. Золотухин и др.// I съезд онкологов стран СНГ. Матер, съезда. Москва.- 1996. -С.369.

94. Abdalla Е.К. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases/ E.K. Abdalla, J.N. Vauthey, L.M. Ellis et al.// Ann. Surg.- 2004.- Vol. 239, № 6.- P. 818-825.

95. Adam R. Liver resection for multiple colorectal metastases: Influence of preoperative chemotherapy/ R. Adam, G. Pascal, D. Castaing et al.// Proc. ASCO.- 2003.- Abstr. 1188.

96. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer/ NIH consensus conference// JAMA.- 1990.- Vol. 19; 264, № П.- p. 14441450.

97. Akhter M. JPHC Study Group Reproductive factors, exogenous female hormone use and colorectal cancer risk: the Japan Public Health Center-based Prospective Study/ M. Akhter, M. Inoue, N. Kurahashi// Eur. J. Cancer Prev.- 2008.- Vol. 17, № 6 P. 515-524.

98. Alwan M.N. Primary resection and immtdiate anastomosis of the unprepared colon/ M.N. Alwan, M.M. Kawal, R.A. Sharif/ Colo-Proctology.- 1998.- Vol. 4, № 2,- P. 257-262.

99. Artru J. Intensive systemic chemotherapy combined with surgery for metastatic colorectal cancer; resalts of a phase II study/ J. Artru, F. Paye, C. Louvet et al.// Proc. ASCO.- 2005.- Vol. 23, № 3.- P. 502-509.

100. Acheson A.G. Survival from cancers of the colon and rectum in England and Wales up to 2001/ A.G. Acheson, J.H. Scholefield // Br. J. Cancer.-2008.- Vol. 99, № 1,- P. 33-34.

101. Вакх R. Management of recurrent rectal cancer: A population based study in greater/ R. Bakx, O.Visser, J. Josso // Amsterdam.-World J. Gastroenterol.- 2008.- Vol. 14, № 39.- P. 6018-6023.

102. Balogh A. Subtotal colectomy for the treatment of obstructive left colon cancer. Follow-up results/ A. Balogh, T. Wittmann, L. Varga et al.// Orv. Hetil.- 2002.- Vol. 143, № 26.- P. 1577-1583.

103. Becmeur F. Role of protective colostomy in colorectal surgery. Apropos of 68 cases/ F. Becmeur, G. Sava, J.F. Grenier// J. Chir (Paris).- 1987.-Vol. 124, №2.-P. 93-98.

104. Biggers O.R. Local excision of rectal cancer/ O.R. Biggers, R.W. Beart, D.M. Ilstrup// Dis. Colon Rectum.- 1986.- Vol. 29, № 6.- P. 374-377.

105. Bivch H.P. Results of deep rectum resection and intersphincteric rectum excision/ H.P. Bivch, G. Kolbert// Chirurg.- 1997.- Vol. 68, № 7.- P. 689-692.

106. Bleday R. Prospective evaluation of local excision for small rectal cancers/ R. Bleday, E. Breen, J.M. Jessup et al.// Dis. Colon Rectum.-1997.- Vol. 40, № 4.- P. 388-392.

107. Bosset J.F. Recent advances in the treatment of localized rectal cancer/ J.F. Bosset, F. Nguyen, M. Bosset et al.// Curr. Oncol. Rep.- 2008,- Vol. 10, №3.- P. 220-224.

108. Boyle P. Epidemiology of colorectal cancer/ P. Boyle, M.E. Leon// Brit. Med. Bull.- 2002.- Vol. 64.- P. 125.

109. Clinico-pathological features of prognostic significance in operable rectal cancer in 17 centres in the U.K./ Third report of the M.R.C. Trial, on behalf of the Working Party// Br. J. Cancer.- 1984.- Vol. 50, № 4.- P. 435-442.

110. Candioli S. Exraperitoneal rectal cancer surgery/ S. Candioni, A. Manigrasso, S. Arcieri// G.Chir.- Italian.- 2008 .-Vol. 29, № 8.- P.326-234.

111. Chand M. Timely closure of loop ileostomy following anterior resection for rectal cancer/ M. Chand, G.F. Nash, R.W. Talbot// Eur. J. Cancer Care.- 2008.- Vol. 51, № 3. P. 42-43.

112. Cheung H.Y. Laparoscopic rectal cancer surgery with and without neoadjuvant chemo-irradiation: a comparative study/ H.Y.Cheung C.C. Chung, J.C. Wong // Surg Endosc. 2008.- Vol.19, № 8.- P. 34-38.

113. Cho S.D. Treatment strategies and outcomes for rectal villous adenoma from a single-center experience/ S.D. Cho, Herzig DO, M.A. Douthit // Arch. Surg.- 2008,- Vol. 143, № 9.- P. 866-870.

114. Coco C. Impact of emergency surgery in the outcome of rectal and left colon carcinoma/ C. Coco, A. Verbo, A. Manno et al.// World J. Surg.-2005.- Vol. 29, № 11.- P. 1458-1464.

115. Crane C.H. Response to preoperative chemoradiation increases the use of sphincter-preserving surgery in patients with locally advanced low rectal carcinoma/ C.H. Crane, J.M. Skibber, B.W. Feig et al.// Cancer.-2003,- Vol. 97, № 2,- P. 517-524.

116. Csiky M. Primary resection with antegrade colonic irrigation and peritoneal lavage versus subtotal colectomy in the management of obstructed left colon cancer/ M. Csiky, Z. Kruppa, K. Nosko// Acta Chir. Hung.- 1997.- Vol. 36, № i4. p. 5960.

117. Deans G.T. Malignant obstruction of the left colon/ G.T. Deans, Z.H. Krukowski, S.T. Irwin// Br. J. Surg.- 1994.- Vol. 81, № 9.- P. 12701276.

118. Dixon C.F. Surgical removal of lesions occurring in sigmoid and rectosigmoid/ C.F. Dixon// Am. J. Surg.- 1939,- Vol. 46.- P. 12.

119. Enker W.E. Total mesorectal excision-the new golden standard of surgery for rectal cancer/ W.E. Enker// Ann. Med.- 1997.- Vol. 29, № 2.-P. 127-133.

120. Enker W.E. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer/ W.E. Enker, K. Havenga, T. Polyak et al.// World J. Surg.- 1997.- Vol. 21, № 7.- P. 715720.

121. Faivre J. Risk of locoregional recurrence after resection of cancer of the rectum/ J. Faivre, C. Milan, B. Meny// Ann. Chir.- 1994.- Vol. 48, № 6.-P. 520-524.

122. Faivre J. Epidemiology and screening of colorectal cancer/ J. Faivre, A.M. Bouvier, C. Bonithon-Kopp// Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol.-2002.- Vol. 16, № 2.- P. 187-199ю

123. Fisher B. Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy for rectal cancer: results from NSABP protocol R-01/ B. Fisher, N. Wolmark, H. Rockette et al.// J. Natl. Cancer. Inst.- 1988.- Vol. 2; 80, № 1,- P. 21-29.

124. Forloni B. Intraoperative colonic lavage in emergency surgical treatment of left-sided colonic obstruction/ B. Forloni, R. Reduzzi, A. Paludetti et al.// Dis. Colon Rectum.- 1998.- Vol. 41, № 1.- P. 23-27.

125. Fujita S. Resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer/ S. Fujita, T. Akasu, Y. Moriva// Jpn. J. Clin. Oncol.- 2000,- Vol. 30,№ l.-P. 7-11.

126. Glynne J.R. Results of preoperative radiation and oxaliplatin growth factor receptor (EGFR)/ J.R. Glynne, S. Falk, T. Maughan et al.// Proc. ASCO.- 2001.- Abstr. 3a.

127. Halevy A. Emergency subtotal colectomy. A new trend for treatment of obstructing carcinoma of the left colon/ A. Halevy, J. Levi, R. Orda// Ann. Surg.- 1989.- Vol. 210, № 2,- P. 220-223.

128. Hamilton S.R. WHO classification of tumours: tumours of the digestive system/ S.R. Hamilton, L.A. Aaltonen.- Lyon: IARC Press, 2000.- 314 p.

129. Heald R.J. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence?/ R.J. Heald, E.M. Husband, R.D. Ryall// Br. J. Surg.- 1982.-Vol. 69, № 10.-P. 613-616.

130. Helfritzsch H. Results of the surgical therapy in advanced colorectal cancer/ H. Helfritzsch, B. Bohm, M. Thiele et al.// Zentralbl. Chir.-2002.- Bd. 127, № 4.- S. 302-306.

131. Hiramoto J.S. Evidence-based analysis: postoperative gastric bleeding: etiology and prevention/ J.S. Hiramoto // Surgical oncology.- 2003.-№12.- P.9-19.

132. Hisashige A. Cost-effectiveness of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for curatively resected stage III rectal cancer/ A. Hisashige, S.Yoshida, S. Kodaira // Br. J. Cancer.- 2008.- Vol. 21, № 8,- P.1232-1238.

133. Hong J.C. Intraoperative antegrade colon irrigation—in the management of obstructing left-sided colon cancer/ J.C. Hong, D.M. Hwang, Y.H. Wang// Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi.- 1989.- Vol. 5, № 6.- P. 309313.

134. Hoskins R.B. Adjuvant postoperative radiotherapy in carcinoma of the rectum and rectosigmoid/ R.B. Hoskins, L.L. Gunderson, D.E. Dosoretz et al.// Cancer.- 1985,- Vol. 1;55, № 1.- P. 61-71.

135. Iarumov N. Tactics and operative methods in treating complicated colorectal cancer/ N. Iarumov, I. Viiachki, B. Korukov// Khirurgiia (Sofiia).- 1999.- Vol. 55, № 6,- P. 29-34.

136. Kaufman Z. Completely obstructive colorectal cancer/ Z. Kaufman, E. Eiltch, A. Dinbar// J. Surg. Oncol.- 1989.- Vol. 41, № 4.- P. 230-235.

137. Kim Y.W. Factors associated with anastomotic recurrence after total mesorectal excision in rectal cancer patients/ Y.W. Kim, N.K. Kim, B.C. Min// J. Surg. Oncol.- 2008,- Vol. 5, № 10.- P. 20 - 21.

138. Kristiansen V.B. Hartmann's procedure in the treatment of acute obstructive left-sided colonic cancer/ V.B. Kristiansen, I.M. Lausen, H.J. Frederiksen, J. Kjaergaard// Ugeskr. Laeg.- 1993.- Vol. 155, № 47.- P. 3816-3818.

139. Krook J.E. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma/ J.E. Krook, C.G. Moertel, L.L. Gunderson et al.// N. Engl. J. Med.- 1991.- Vol. 14;324, № 11.- P. 709-715.

140. Kurt M. Comparison of protracted infusion 5-fluorouracil and capecitabine in adjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer/ M. Kurt, L. Ozkan, E. Kurt// Hepatogastroenterology. 2008.- Vol. 55, № 85.- P. 1158-1163.

141. Lange M.M. Faecal and urinary incontinence after multimodality treatment of rectal cancer/ M.M. Lange, C.J. van de Velde // PLoS Med. 2008. - Vol. 7, № 5.- P. 202 - 204.

142. Lawson J.D.Early clinical results from chemoradiation with 5-fluorouracil and oxalip latin for locally advanced rectal cancer/ J.D.Lawson, J. Kauh, M. Koshy // Clin Colorectal Cancer.- 2008.- Vol. 7, №5. P. 325-330.

143. Lazorthes F. Synchronous abdominotrans-sphincteric resection of low rectal cancer: new technique for direct colo-anal anastomosis/ F. Lazorthes, P. Fages, P. Chiotasso, R. Bugat// Br. J. Surg.- 1986,- Vol. 73, № 7.- P. 573-575.

144. Leitman I.M. Multivariate analysis of morbidity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma of the colon/ I .M. Leitman, J.D. Sullivan, D. Brams, J.J. DeCosse// Surg. Gynecol. Obstet.-1992,- Vol. 174, №6.- P. 513-518.

145. Leo E. Distal clearance margin of 1 cm or less: a safe distance in lower rectum cancer surgery/ E. Leo, F. Belli, R. Miceli// Int. J. Colorectal Dis.- 2008.- Vol. 18, № Ю.- P. 56 -58.

146. Lopez-Kostner F. Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum/ F. Lopez-Kostner, I.C. Lavery, G.R. Hool et al.// Surgery.- 1998,- Vol. 124, № 4.- P. 612-617.

147. Lygidakis N.J. Two-stage liver surgeiy for advanced liver metastasis synchronous with colorectal tumor/ N.J. Lygidakis, G. Singh, E. Bardaxoglou et al.// Hepatogastroenterology.- 2004.- Vol. 51, № 56.- P. 413-418.

148. Lyttle J.A. Intersphincteric excision of the rectum/ J.A Lyttle, A.G. Parks// Br. J. Surg.- 1977,- Vol. 64, № 6.- P. 413-416.

149. Malafosse M. Treatment of cancer of the rectum/ M. Malafosse// Rev. Prat.- 1986.- Vol. 36, № 41.- P. 2383-2387.

150. Martel G. Neoadjuvant therapy and anastomotic leak after tumor-specific mesorectal excision for rectal cancer/ G. Martel, Y. Al-Suhaibani, H. Moloo et al.// Dis. Colon. Rectum.- 2008.- Vol. 51, № 8,-P. 1195-1201.

151. Messmer P. Perioperative morbidity and mortality of colon resection in colonic carcinoma/ P. Messmer, F. Thoni, C. Ackermann et al.// Schweiz. Med. Wochenschr.- 1992.- Vol. 122, № 26.- P. 1011-1014

152. Miles W.E. The radical abdominoperineal operation for cancer of the rcctum and of the pelvic colon/ W.E. Miles// Br. Med. J.- 1910,- Vol. 2.-P. 941.

153. Milosevic P. Total abdominal colectomy in treatment of acute malignant obstruction of the left colon/ P. Milosevic, M. Ilic, E. Segedi// Med. Pregl.- 1994.- Vol. 47, № 1-2.- P. 48-51.

154. Minsky B.D. Combined modality therapy of rectal cancer: decreased acute toxicity with the preoperative approach/ B.D. Minsky, A.M. Cohen, N. Kemeny et al.// J. Clin. Oncol.- 1992.- Vol. 10, № 8,- P. 12181224.

155. Minsky B.D. Multidisciplinary management of respectable rectal cancer/ B.D. Minsky// Oncology (Williston Park).- 1996,- Vol. 10, № 11.- P. 1701-1708.

156. Miucin-Vukadinovic I. Rectal cancer: possibilities of MRI in detection of local recurrence/ I. Miucin-Vukadinovic, D. Kozic, O. Adic et al.// Med Pregl.- 2008.-Vol. 61, № 3.- P. 157-163.

157. Morson B.C. Policy of local excision for early cancer of the colorectum/ B.C. Morson, H.J. Bussey, S. Samoorian// Gut.- 1977.- Vol. 18, № 12.-P. 1045-1050.

158. Mouri T. A Case of increased resectability with preoperative chemotherapy FOLFOX4 for unresectable rectal cancer/ T. Mouri, T. Hada, K. Kato et al// Gan To Kagaku Ryoho.- Japanese.- 2008.- Vol. 35, № 10.- P.1765-8.

159. Musio D. Chemotherapy and radiotherapy for anal canal carcinoma/ D. Musio, G. Codacci-Pisanelli . JAMA.- 2008.- Vol. 24, № 30.- P. ИЮНИ.

160. Nitori N. Y. Sexual function in men with rectal and rectosigmoid cancer after laparoscopic and open surgery/ N. Nitori, H.Hasegawa, Y.Ishii // Hepatogastroenterology. 2008.- Vol. 55, № 85.- P. 1304-1307.

161. Pare R. Resection and colo-anal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma/ R. Pare, E. Tiret, P. Frileux et al.// Br. J. Surg.- 1986.-Vol. 73, №2.-P. 139-141.

162. Parks A.G. Transanal technique in low rectal anastomoses/ A.G. Parks// Proc. R. Soc. Med.- 1972.- Vol. 65.- P. 975.

163. Patel A. Neoadjuvant chemoradiation for rectal cancer: is more better?/ A. Patel, A. Puthillath, G. Yang, M.G. Fakih// Oncology (Williston Park).- 2008.- Vol. 22, № 7.- P. 814-826.

164. Peng J. Prognostic significance of the metastatic lymph node ratio in node-positive rectal cancer/ J. Peng, Y. Xu, Z. Guan et al.// Ann. Surg. Oncol.- 2008.-Vol. 15,№ 11.-P. 3118-3123.

165. Penopoulos V. A short course of preoperative radiotherapy improves prognosis of operable rectal carcinoma: a case control study/ V.Penopoulos, M Handolias, A. Avgerinos // Hcpatogastroenterology.-2008.- Vol. 55, № 85,- P. 1280-1287.

166. Petersen C.N. Adenocarcinoma in a closed rectal stump in inflammatory bowel disease/ C.N.Petersen, D. Raahave // Ugeskr Laeger.- Danish.-2008.- Vol. 170, № 41.- P. 3251.

167. Piippo U. Local staging of rectal cancer using the black lumen magnetic resonance imaging technique/ U. Piippo, E. Рааккб, M. Makinen // Scand J Surg.- 2008.- Vol. 97, № 3.- P. 237-242.

168. Preoperative short-term radiation therapy in operable rectal carcinoma. A prospective randomized trial/ Stockholm Rectal Cancer Study Group// Cancer.- 1990.- Vol. 1; 66, № 1.- P. 49-55.

169. Priego P. Multidisciplinary approach to the treatment of rectal cancer: the benefits of neoadjuvant therapy/ P.Priego, A. Sanjuanbenito, V. Morales// Rev. Esp. Enferm Dig .-Spanish.- 2008.- Vol. 100, № 7.- P. 393-399.

170. Prolongation of the disease-free interval in surgically treated rectal carcinoma/ Gastrointestinal Tumor Study Group// N. Engl. J. Med.-1985.- Vol. 6;312, № 23.- P. 1465-1472.

171. Randomised trial of surgery alone versus surgery followed by radiotherapy for mobile cancer of the rectum/ Medical Research Council Rectal Cancer Working Party//Lancet.- 1996,- Vol. 14; 348, № 9042.- P. 1610-1614.

172. Read Т.Е. Neoadjuvant therapy for rectal cancer: histologic response of the primary tumor predicts nodal status/ Т.Е. Read, J.E. Andujar, P.F. Caushaj et al.// Dis. Colon. Rectum.- 2004.- Vol. 47, № 6.- P. 825-831.

173. Reddy R.H. Staged pulmonary and hepatic metastasectomy in colorectal cancer-is it worth it?/ R.H. Reddy, B. Kumar, R. Shah et al.// Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2004.- Vol. 25, № 2,- P. 151-154.

174. Rich T. Patterns of recurrence of rectal cancer after potentially curative surgery/ T. Rich, L.L. Gunderson, R. Lew et al.// Cancer.- 1983.- Vol. 52, №7.-P. 1317-1329.

175. Rich T.A. Infusional chemoradiation for operable rectal cancer: post-, pre-, or nonoperative management?/ T.A. Rich// Oncology (Williston Park).- 1997.- Vol. 11, № 3.- P. 295-300.

176. Rohr S. Immediate resection-anastomosis after intra-operative colonic irrigation in cancer of the left colon with obstruction/ S. Rohr, C. Meyer, G. Alvarez et al.// J. Chir. (Paris).- 1996.- Vol. 133, № 5.- P. 195-200.

177. Rullier E. Conservative treatment of adenocarcinomas of the anorectal junction by preoperative radiotherapy and intersphincteral resection/ E. Rullier, C. Laurent, F. Zerbib et al.// Ann. Chir.- 2000.- Vol. 125, № 7,-P. 618-624.

178. Saidi H.S. Correlation of clinical data, anatomical site and disease stage in colorectal cancer/ HS. Saidi HS, D. Kamri, E.O. Nyaim // East Air Med. J.- 2008.- Vol. 85, № 6.- P 259-262.

179. Salz T. The effect of hospital and surgeon volume on outcomes for rectal cancer surgery/ T. Salz, R.S. Sandler // Clin Gastroenterol Hepatol.-2008.- Vol.- 6,№ ll.-P. 1185-1193.

180. Sanchez L.D. Rare case of breast tumor secondary to rectal adenocarcinoma / L.D.Sanchez, T. Chelliah, I. Meisher, S. Niranjan// South Med J.- 2008.- Vol. 101, № 10.- P. 1062-1064.

181. Schumpelick V. Intersphincteric rectum resection with radical mesorectum excision and colo-anal anastomosis/ V. Schumpelick, J. Braun// Chirurg.- 1996.- Vol. 67, № 2.- P. 110-120.

182. Shivnani A.T. Preoperative chemoradiation for rectal cancer: results of multimodality management and analysis of prognostic factors/ A.T. Shivnani, W.Jr. Small, S.J. Stryker et al.// Am. J. Surg.- 2007.- Vol. 193, № 3.- P. 389-393.

183. Skibber J.M. Anderson cancer center experience with local excision and multimodality therapy for rectal cancer/ J.M. Skibber, D.M. Ota, T.A. Rich// Surg. Oncol. Clin. North. Am.- 1992.- № 1.- P. 147-152.

184. Skibber J.M. Local excision for rectal cancer/ J.M. Skibber// J. Natl. Compr. Cane. Netw.- 2005.- Vol. 3, № 4.- P.- 531-539.

185. Stephenson B.M. Malignant left-sided large bowel obstruction managed by subtotal/total colectomy/ B.M. Stephenson, A.A. Shandall, R. Farouk, G. Griffith// Br. J. Surg.- 1990.- Vol. 77, № 10.- P. 1098-1102.

186. Stryker S.J. Preoperative "chemoradiation" for stages II and III rectal carcinoma/ S.J. Stryker, K.D. Kiel, A. Rademaker et al.// Arch. Surg.-1996.- Vol. 131, №5.-P. 514-518.

187. Taflampas P. Towards quality control in rectal cancer surgery: a preliminary Greek experience/ P.Taflampas, M. Christodoulakis, de Bree E.// ANZ J. Surg.- 2008.- Vol. 78, № 8.- P. 694-697.

188. Tan S.G. Primary resection and anastomosis in obstructed descending colon due to cancer/ S.G. Tan, R. Nambiar, A. Rauff// Arch. Surg.-1991,- Vol. 126, №6.-P. 748-751.

189. Tan S.G. Resection and anastomosis of obstructed left colonic cancer: primary or staged?/ S.G. Tan, R. Nambiar// Aust. N. Z. J. Surg.- 1995.-Vol. 65, № 10.- P. 728-731.

190. Torralba J.A. Subtotal colectomy vs. intraoperative colonic irrigation in the management of obstructed left colon carcinoma/ J.A. Torralba, R. Robles, P. Parrilla et al.// Dis. Colon Rectum.- 1998.- Vol. 41, № 1.- P. 18-22.

191. Tzu-Chi H. One Stage resection and anastomosis for acute obstruction of the left colon/ H. Tzu-Chi// J. Diseases of the Colon and Rectum.-1998.-Vol. 41, № l.-P. 28-32.

192. Vijayasekar C. Late recurrence of large peri-stomal metastasis following abdominoperineal resection of rectal cancer/ C. Vijayasekar,

193. S. Noormohamed, M.J. Cheetham // World J. Surg. Oncol.- 2008.- Vol. 5, № 6.- P. 96.204. von Flue M. Colostomy closure after Hartmann operation: functional results/ M. von Flue, M. Arigoni, B. Vogt// Helv. Chir. Acta.- 1992.-Vol. 58, № 5.- P. 741-745.

194. Walz B.J. Anatomical prognostic factors after abdominal perineal resection/ B.J. Walz, M.R. Green, E.R. Lindstrom, H.R. Jr. Butcher// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1981.- Vol. 7, № 4.- P. 477-484.

195. Wasmuth H.H. Low local recurrence rates after rectal cancer resection with limited use of preoperative radiotherapy/ H.H. Wasmuth, T.Nestvold, O. Rokke et al. // Scand. J. Surg.- 2008.- Vol. 97, № 3.- P. 231-236.

196. Whiteway J. The role of surgical local excision in the treatment of rectal cancer/ J. Whiteway, R.J. Nicholls, B.C. Morson// Br. J. Surg.- 1985.-Vol. 72, № 9.- P. 694-697.

197. Williams N.S. Survival and recurrence after sphincter saving resection and abdominoperineal resection for carcinoma of the middle third of the rectum/N.S. Williams, D. Johnston// Br. J. Surg.- 1984.- Vol. 71, № 4.-P. 278-282.

198. Withers H.R. Post-operative radiotherapy for adenocarcinoma of the rectum and rectosigmoid/ H.R. Withers, M.M. Romsdahl// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1977.- Vol. 2, № 11-12.- P. 1069-1074.

199. Wolmark N. Randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy for carcinoma of the rectum: National

200. Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol R-02/ N. Wolmark, H.S. Wieand, D.M. Hyams et al.// J. Natl. Cancer Inst.- 2000.- Vol 1; 92, № 5.- P. 388-396.

201. Worthington J.L. Examining the characteristics of unstaged colon and rectal cancer cases/ J.L. Worthington, S.M. Koroukian, G.S. Cooper // Cancer Detect Prev.- 2008.-Vol. 32, № 3.- P. 251-258.

202. Zhang L. CT guided 1251 seeds implantation in treatment of local recurrent rectal cancer after surgery resection: analysis of 21 cases/ L. Zhang, W.J. Fan, J.H. Huang et al// Zhonghua Yi Xue Za Zhi.- 2008,-Vol. 88, № 19.- P. 335-338.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Этапное лечение осложненного рака прямой кишки

Автореферат диссертации по медицине на тему Этапное лечение осложненного рака прямой кишки

Оглавление диссертации Минакин, Николай Игоревич :: 2009 :: Иркутск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Минакин, Николай Игоревич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Этапное лечение осложненного рака прямой кишки"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Минакин, Николай Игоревич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций