Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Этапная реабилитация больных с гастродуоденальными язвами, оперированных с использованием пилорусмоделирующих технологий

На правах рукописи

Нустафасв Расул Сайдулаевич

ЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ, ОПЕРИРОВАННЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Специальность - 14.00.27 — «Хирургия»

Автореферат диссертации насоисканиеученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в НИИ гастроэнтерологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Жерлов Георгий Кириллович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Дамбаев Георгий Цыренович кандидат медицинских наук Митасов Валерий Яковлевич

Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится <« _2004 г. в.^^час. на

заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомится в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина. 107).

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Суханова Г.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Концепция реабилитации больных и инвалидов получила свое современное содержание в годы Второй мировой войны в Англии и США, хотя имеются указания, что отдельные мероприятия и публикации предпринимались гораздо раньше. Вместе с тем, еще в XVIII веке во время Семилетней, а затем и русско-турецкой войны, высочайшим повелением в адрес командующего армией предписывалось в заграничных «гошпиталях выздоравливающих, после как из лечения выдут, для приведения их в силу до отправки к армиям и к полкам, содержать при гошпитале и довольствовать по целому месяцу» (ЭСВМ, Т. 1, М., 1946, с. 424).

К сожалению, до настоящего времени не существует единой системы реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функций пищеварения у больных после оперативного лечения язвенной болезни. Удаление части желудка (резекция) или частичная или полная его денервация (ваготомия) неизбежно ведут к нарушению единства функций пищеварительной системы. Следствием этого являются патологические состояния, именуемые постгастрорезекционными и по-стваготомическими расстройствами, которые, порой, по своей тяжести зачастую превосходят саму язвенную болезнь. При этом большую роль в возникновении и прогрессировании этих состояний играют технические погрешности во время операции, а также «неправильное» ведение больных в раннем и ближайшем послеоперационном периоде. Именно отсутствие реабилитационной программы как в пред, так и послеоперационном периоде приводит, в ряде случаев, к возникновению болезни оперированного желудка.

Выходом из такого положения на наш взгляд является:

1. Разработка новых органосохраняющих и органомоделирующих операций, направленных на максимально возможное сохранение желудка, восстановление транс дуоденального пассажа пищи и моделирование искусственных сфинктеров, взамен разрушенных или удаленных - естественных.

2. Создание системы медицинской, социальной и психологической реабилитации пациентов после хирургического лечения язвенной болезни.

Считаем, что многие проблемы реабилитации пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операции могут быть и должны решаться на дооперационном этапе и, что не маловажно, на этапе оперативного вмешательства.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Оптимизировать систему медицинской реабилитации в пред- и послеоперационном периоде у пациентов, оперированных с использованием пилорусмоделирующих технологий и определении реабилитационного прогноза на основе изучения функциональ-

1 РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 | БИБЛИОТЕКА /

I СПетервург I 1 - 09

ного состояния органов пищеварения и общесоматического состояния оперированных больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить влияние предоперационного восстановления питательного статуса пациентов и стимулирующей предоперационной терапии на течение раннего послеоперационного периода;

2. С помощью трансабдоминальной ультрасонографии разработать способ дифференцированной оценки структуры пилоробульбар-ного стеноза.

3. Изучить роль и место энтерального зондового питания в коррекции питательного статуса пациентов в раннем послеоперационном периоде. Провести сравнительную оценку энтерального зондового и парентерального питания в восстановлении питательного статуса после операции.

4. В раннем послеоперационном периоде изучить влияние медикаментозных и физических факторов на коррекцию болевого синдрома.

5. В раннем послеоперационном периоде изучить влияние медикаментозных и физических факторов на коррекцию моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка.

6. Обосновать необходимость проведения реабилитационных мероприятий в ближайшем послеоперационном периоде и оценить их влияние на восстановление основных функций системы пищеварения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основе многолетнего опыта клиники впервые разработана система медицинской реабилитации у больных оперированных с применением органосохраняющих и органомодели-рующих операций. Обосновано применение энтерального зондового питания и стимулирующей терапии в качестве подготовительного этапа и в ранние сроки после операции. Обосновано применение медикаментозных и физических факторов в ликвидации болевого синдрома и моторно-эвакуаторных нарушений в раннем послеоперационном периоде. С целью выбора метода до и послеоперационной реабилитации разработан способ дифференцированной оценки пилоробульбарного стеноза, на основании трансабдоминального ультразвукового исследования (положительное решение о выдаче патента РФ 2002126875/14 от 01.2004).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований создана и апробирована приемлемая для хирургов-гастроэнтерологов система индивидуального хирургического лечения и целенаправленной медицинской реабилитации. Обобщение и оценка большого клинического материала позволили сформулировать показания к проведению восстановительного лечения после органосохраняю-щих и органомоделирующих операций при гастродуоденальных язвах. При этом важное практическое значение имеет возможность осуществлять выбор на основании доступных для хирургических отделений мето-

дов исследований. Среди полученных результатов важное практическое значение имеют рекомендации по до-, интра- и послеоперационной профилактике постгастрорезекционных и постваготомических расстройств и осложнений. Обоснованы и рекомендованы сроки проведения медицинской реабилитации в раннем и ближайшем послеоперационном периоде. Сроки проведения стационарной реабилитации после хирургического лечения язвенной болезни, обоснованные данными восстановления функционального состояния оперированного желудка и основных показателей гомеостаза, могут быть рекомендованы для всех лечебных учреждений, занимающихся вопросами медицинской реабилитации после хирургического лечения гастродуоденальных язв.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У пациентов с осложненным течением язвенной болезни (суб- и декомпенсированным стенозом) в предоперационном периоде необходимо проведение курса реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление питательного статуса больного путем энте-рального зондового питания, а также стимулирующего лечения, включающего биогенные стимуляторы и иммуномодуляторы.

2. Изучение морфофункционального состояния измененного пи-лорического сфинктера позволяет определить до- и интраоперацион-ную тактику лечения больных с осложненными гастродуоденальными язвами.

3. У пациентов оперируемых с использованием пилорусмодели-рующих технологий основные реабилитационные мероприятия заключаются в коррекции моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка и питательного статуса пациента.

4. В ближайшие сроки после операции реабилитационная программа включает коррекцию моторно-эвакуаторных расстройств, астениза-ции и функции желчевыделительной системы.

5. Анализ отдаленных результатов ваготомии и резекции желудка при применении системы индивидуального хирургического лечения и медицинской реабилитации, больных гастродуоденальными язвами показывает улучшение результатов и убедительные преимущества предлагаемых способов восстановительного лечения у больных после органосохраняющих и органомоделирующих операций.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Предлагаемый способ реабилитации больных с осложненными га-стродуодеиальными язвами внедрен в клиническую практику НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, хирургических отделений Городской больницы №2 (г. Северск). Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на курсе усовершенствования врачей ФУВ Сибирского Государственного Медицинского Университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IX Съезде гастроэнтерологов России (Москва, 2003); Всероссийской конференции хирургов (15-16 сентября 2003, г. Тюмень); Томском областном обществе хирургов (2004).

ПУБЛИКАЦИИ: По материалам исследований опубликовано 18 научных работ в журналах и сборниках, получено положительное решение о выдаче патента РФ № 2002126875/14 от 01.2004.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, иллюстрирована 48 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы содержит 208 работ, из них 134 отечественных и 74 зарубежных авторов.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 560 больных перенесших оперативное лечение по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди пациентов было 447 мужчин и 113 женщин в возрасте от 12 до 89 лет (табл. 1).

Таблица 1. Возрастно-половой состав пациентов, оперированных по поводу гастродуоденальных язв._

Всего: Мужчины Женщины

Абс. % Абс. %

Язвенная болезнь желудка 174 138 79,3 36 20,7

Язвенная болезнь ДПК 386 309 80,1 77 19,9

Итого: 560 447 79,8 113 20,2

Резекция желудка выполнена у 444 (69,9%) пациентов, органосо-храняющие операции - у 116 (30,1%) (все пациенты с дуоденальными язвами) (табл. 2).

Таблица 2. Характер оперативных пособий при гастродуоденальных язвах.

п Резекция желудка Органосохраз шощие операции

Абс. % Абс. %

Язвенная болезнь желудка 174 174 100 - -

Язвенная болезнь ДПК 386 270 69,9 116 30,1

Итого: 560 444 79,3 116 20,7

Все пациенты проходили стандартное, комплексное обследование до операции, в раннем (5 - 14-е сутки), ближайшем (от 2-х до 4-х месяцев) и отдаленном (от 1 года до 20 лет) послеоперационном периоде.

Для определения питательного статуса пациента высчитывали его базовый метаболический индекс (БМИ) с помощью уравнения Harris-Benedict (Шапошников А.В., 1993).

Для мужчин: БМИ (ккал/сут) = 66 + (13,7 х М) + (5 х Р) - (6,8 х А)

Для женщин: БМИ (ккал/сут) = 65,5 + (9,6 х М) + (1,8 х Р) - (4,7 х А), где М - масса тела (кг); Р - рост (см); А - возраст (лет).

И катаболический индекс (КИ) = AM - (0,5ПА + 3), где AM - содержание азота в моче за сутки (азот г/сут) = мочевина мочи (ммоль/л) х объем мочи за 24 ч (литр.) х 0,028 х 1,2, ПА - поступающий азот с пищей или (и) парентеральным (энтеральным) питанием в виде гидро-лизатов и аминокислот.

Содержание азота или белка в пище или гидролизатах известно. Для перевода белка в азот цифры белка (г) делятся на 6,25, т.к. 1 г азота = 6,25 г белка. Показатели КИ для здорового мужчины: <0 - нет изменений; + 1 -+5 - умеренный катаболизм; >+5 - гиперкатаболизм.

Показанием для проведения предоперационного энтерального питания считали повышение катаболического индекса более +1.

Комплекс обследования включал в себя: лабораторные методы (общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови), инструментальные (кратковременная внутрижелудочная рН-метрия; продолжительная (24 - х часовая) внутрижелудочная рН-метрия; рентгенологическое исследование; эндоскопическое исследование; трансабдоминальная и эндоскопическая ультрасонография; электрогастрография), морфологическое исследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. В клинике разработана и внедрена единая поэтапная система реабилитации пациентов с гастродуоденальными язвами, включающая 4 этапа:

Первый (подготовительный или предоперационный) этап основной задачей ставит подготовку больного физически и психологически к оперативному лечению. От продуктивности данного этапа во многом зависит не только непосредственные, но и отдаленные результаты хирургического вмешательства.

Второй (основной или интраоперационный) этап решает основную лечебно-реабилитационную задачу - создание условий пищеварения близких к физиологическим. С этой целью разрабатываются новые органосохраняющие и органомоделирующие технологии.

На третьем (восстановительном или раннем послеоперационном) этапе основными задачами являются адекватная анестезия, восстановле-нда моторно-эвакуаторной функции, обеспечение полноценного питания, профилактика общехирургических осложнений.

Четвертый (вспомогательный или поздний послеоперационный) этап проводится «по требованию» при наличии признаков болезни оперированного желудка.

Основные принципы системы реабилитации: индивидуальный подход к каждому пациенту; активное вовлечение личности пациента в процесс своего лечения; одновременное комплексное решение проблем медицинской реабилитации не только ведущих нарушений, но и всей сопутствующей патологии; применение широкого спектра лечебных методов с целью максимального использования возможностей саморегуляции организма и его компенсаторных возможностей.

Различные осложнения (пенетрация, стеноз, кровотечение или их сочетание) имели 93,8% пациентов (кровотечения в анамнезе 23,2%, перфорация язвы 19,6%, стеноз выходного отдела желудка - 63,6%). Средняя длительность «язвенного анамнеза» составила 8,9 ± 2,7 лет. Проведенный анализ длительности язвенного анамнеза и количества осложнений язвы показал, что процент пациентов с осложненным течением гастродуоденальных язв идет впереди процента оперированных больных.

Следующим шагом после определения показаний к выполнению операции, следует изучение реабилитационного потенциала больного и выбор мероприятий и технических средств реабилитации. Основной задачей реабилитационно-экспертной диагностики является проведение комплексного обследования пациента перед операцией с целью выявления не только патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки, но сопутствующей патологии, способной повлиять на течение раннего и отдаленного послеоперационного периода. Таким образом, уже в предоперационном периоде следует выявить пациентов, которые будут требовать не только «особого» внимания в раннем послеоперационном периоде, но и продолжительного (не менее 3-5 лет) диспансерного наблюдения с обязательным проведением курсов амбулаторного или стационарного восстановительного лечения.

Показанием для проведения предоперационного искусственного питания считали случаи суб- и декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, сопровождающиеся повышением катаболического индекса более +1, если оперативное лечение не могло быть выполнено в ближайшие сроки.

Нами проведен анализ результатов искусственного питания 52 больных с субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка. Основную группу составили 30 больных получавших энтералыюе зондо-вое питание, в т.ч. в первой группе субстратом питания были сбалансированные гиперкалорические смеси, во второй - «обычное продукты» (бульон, морсы, отвары и пр.). В качестве группы сравнения были взяты 22 пациента, которым проводилось полное парентеральное питание. Расчет искусственного питания во всех группа проводился по формуле: БМИ + 50%. Общее время проведения энтерального питания составляло окало 8 сут.

При анализе результатов исследования уже через 7 суток после проведения искусственного питания в обеих группах отмечено снижение катаболического индекса, концентрация белка увеличилась и приблизилась к нижней границе нормы. Положительным отличием энтералыюго питания, перед парентеральным, было меньшее количество осложнений. Наиболее часто при энтеральном питании были диспепсические расстройства (16,7%). У одного больного (3,3%) имела место миграция зонда внутрь. В группе пациентов получавших парентеральное питание осложнения встретились в два раза чаще (50%). Возникшие метаболические (13,7%) и пирогенные (22,7%) реакции, а также воспалительный процесс в зоне стояния катетера и со стороны центрального сосуда (13,7%) ухудшали общее состояние пациента и требовали дополнительной терапии.

Влияние стимулирующей терапии (питательные смеси «Нутрид-ринк», солкосерил и тимоген) на течение пред- и, что особенно важно раннего послеоперационного периода, было оценено на 20 пациентах, получавших указанное лечение. В качестве группы сравнения было взято 25 пациентов, получавших «стандартную» предоперационную подготовку.

В обеих группах к началу терапии отмечено снижение общего белка, в том числе альбуминовой фракции, альбумин-глобулинового коэффициента, общего количества лимфоцитов, а также В- и Т- лимфоцитов. Следовательно, защитные силы организма пациентов были значительно снижены, а операционный стресс мог усугубить эти расстройства и привести к развитию тяжелых послеоперационных осложнений. На фоне проведения предоперационной подготовки (7 сут.) в обеих группах отмечено повышение содержания общего белка плазмы, однако, в первой (основной группе) это произошло за счет альбуминовой фракции вследствие чего достоверно повысился А/Г коэффициент. Содержание Т-лимфоцитов в группе контроля снизилось, а В-лимфоцитов осталось на прежнем уровне, тогда как в основной группе произошло достоверное увеличение этих показателей. На 3 - 5 сутки после операции в обеих группах отмечено снижение концентрации общего бачка плазмы, однако, в группе контроля это снижение произошло в основном за счет альбуминовой фракции, что привело к существенному снижению А/Г коэффициента. Содержание Т- и В-лимфоцитов также имело тенденцию к снижению в обеих группах, однако, более выраженным этот процесс был в группе контроля. Результатом положительного влияния предоперационной терапии было сокращение послеоперационного койко-дня в первой группе на 1,5±0,3 сут., что является подтверждением более быстрого восстановления метаболических процессов при применении системы активной биостимуляции.

Одним из важнейших моментов, определяющих выбор тактики лечения у больных с рубцово-язвенным поражением пилоробульбарной зоны, является верификация пилоробульбарного стеноза. Так при пре-

обладании воспалительного компонента необходимо обязательное проведение предоперационной противовоспалительной терапии с целью уменьшения объема необходимой резекции патологически измененных тканей гастродуоденального перехода. С другой стороны, выявление пилоробульбарного стеноза с преобладанием рубцового компонента определяет необходимость проведения хирургической коррекции стено-зированного пилоробульбарного отдела.

Нами разработана методика ультразвуковой дифференцированной оценки структуры пилоробульбарного стеноза, включающая определение ультразвуковых количественных критериев структуры пи-лоробульбарного стеноза соответственно каждой стадии исследуемой патологии, что создает возможность выявления даже незначительных изменений морфологического строения стенок пилоробульбарной области. Количественная оценка их отражательной способности и однородности в норме, и при патологии значительно повышает специфичность и расширяет возможности ультразвуковой диагностики в комплексе диагностических мероприятий, что способствует дифференцированному подходу в выборе адекватного лечения. Применение разработанного способа в клинике позволяет значительно повысить диагностическую ценность неинвазивного ультразвукового исследования больных с гастродуоденальной патологией для выбора оптимального для каждого пациента варианта лечения, особенно при явлениях пило-робульбарного стеноза.

В послеоперационном периоде медицинская реабилитация проводится в три этапа:

1 - ранний стационарный (ранний послеоперационный период до выписки из отделения);

2 - ближайший стационарный (в сроки от 1,5 до 2 мес. после операции);

3 - лечебно-реабилитационный (по показаниям: наличие признаков болезни оперированного желудка; общесоматические показания).

Основой ведения раннего послеоперационного периода является: адекватная анестезия, декомпрессия желудка, восстановление мо-торно - эвакуаторной функции проксимального отдела пищеварительного тракта, коррекция водно-электролитных нарушений и полноценное энтеральное питание, профилактика тромбоэмболических и легочных осложнений.

Обезболивание в раннем послеоперационном периоде выполняли двумя способами. При первом - пациенты получали наркотические анальгетики (1-е стуки через 4 часа, 2-е через 6, 3 - 4-е - через 8, 5 - 6-е через 12 часов и, наконец, 7 - 8-е сутки - «по требованию»). При втором - наркотические анальгетики сочетались с препаратом группы НПВП (Кеторол), в дозе 30 мг через 6 и 12 ч после операции и по 30 мг

в/м через каждые 8 ч в течение 5-6 суток. В случае неадекватности анестезии добавляли промедол в дозе 20 мг в/м.

Уровень анальгезии оценивали по Визуально Аналоговой Шкале (ВАШ) (при покашливании). В первые 12 часов в первой группе показатель ВАШ не превышал 3,5 ± 1,2 балла. Параметры гемодинамики оставались стабильными на протяжении 4-х суток после операции. Во второй группе степень болевых ощущений по ВАШ при кашле в первые 12 часов после операции не превышала 3,6 ± 1,1 балла. Параметры гемодинамики также были стабильными на протяжении всех 4-х суток после операции. Введение промедола однократно в дозе 20 мг (в первые сутки после операции) потребовалось 1 больному (4%).

Приведенные наблюдения показали, что применение опиатов (промедол) и НПВП (кеторол) способствует снижению выраженности болевого синдрома, при относительно стабильных данных периферической гемодинамики. Считаем возможным при неосложненном течении раннего послеоперационного периода назначение препаратов группы НПВП. Основным преимуществом последних является отсутствие отрицательного влияния на состояние системы кровообращения и дыхания, моторику желудочно-кишечного тракта, тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного потенциала.

В качестве дополнительного метода для купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде применен магнитолазер. У 30 пациентов, которым наряду с ненаркотическими анальгетиками (анальгин 2,0 + димедрол 1,0 по требованию) применяли магнитолазер-ную терапию (МЛТ) от установок «Милта» и «Мустанг». В качестве группы сравнения обследовано 30 больных, которым проводилась стандартная коррекция болевого синдрома (анальгин 2,0 + димедрол 1,0 по требованию) без физиотерапевтических факторов. Исходные показатели ВАШ в обеих группах были статистически неотличимы и составили в основной группе 3,5± 1,2 балла, а в группе контроля 3,6±1,1 балла. Среднее число инъекций анальгетиков в обеих группах составило 3 ± 1,2 сут. Уже после 3 сеансов МЛТ интенсивность боли снизилась до 1,9±0,3 балла на фоне уменьшения количества вводимых анальгетиков (1,2 ± 0,5 инъекций/сут). В группе контроля степень болевых ощущений составила 2,8±0,9 балла при незначительном снижении числа инъекций (2,4 ± 0,9 инъекций/сут). После 5 сеансов магнитолазерной терапии индекс боли в основной группе составил 0,9±0,01 при полном отказе пациента от инъекций анальгетиков. В группе контроля индекс боли составил 1,5±0,2 балла, при этом 17 (56,7%) из 30 пациентов требовали однократного введения анальгетиков перед сном.

Таким образом, считаем целесообразным применение комбинированного способа обезболивания, включающего медикаментозные (современные анальгетики группы НПВП) и физиотерапевтические (маг-нитолазерная терапия) методы анальгезии, что значительно сокращает

кратность введения наркотических препаратов, а следовательно позволяет увеличить физическую активность пациента, значительно уменьшая интенсивность и продолжительность болевого синдрома, обеспечивая высокий уровень физического и психического комфорта.

Моторно-эвакуаторные расстройства различной степени тяжести в раннем послеоперационном периоде имели место у 64,8% больных. Коррекцию моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка проводили с применением медикаментозных и физиотерапевтических факторов.

Медикаментозное лечение включало назначение на третьи сутки после операции прокинетиков. При изучении влияния Церукала на моторику оперированного желудка с помощью мультипараметрической системы Polygraf ID отмечается нормализация доминантной частоты: до и после приема пищи, соответственно 3,2 СРМ (норма 3,15) и 3,27 СРМ (норма 3,23). Доминантная мощность составила: до приема пищи 28,1 dB (норма 26,1) и после приема пищи 35,1 dB (норма 28,4) (рис. 1).

Мы провели сравнительный анализ восстановления моторной функции оперированного желудка на фоне приема церукала (1-я группа) и мотилиума (2-я группа). В качестве сравнения была взята группа больных, которым не проводилась медикаментозная стимуляция.

Рис. 1. Электрогастрограмма больного Б. 45 лет, 5-е сутки после резекции желудка. А) исходная электрогастрограмма; Б) электрогастрограмма на фоне внутримышечного введения церукала (пояснение в тексте)

На 5-е сутки после операции, после предварительного опроса и выяснения наличия признаков нарушения моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка (тошнота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, симптом «шума плеска») пациентам назначали прокинетики (церукал или мотилиум) перорально в стандартной дозе. При этом пациент не знал, какой именно препарат назначен (слепой метод). По истечении 7 суток приема препарата вновь проводили опрос и фиксировали наличие клинических признаков нарушения моторной функции желудка. При этом не получено достоверной разницы в сроках и степени восстановле-

ния моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка в зависимости от принимаемого препарата.

Таким образом, назначение препаратов группы прокинетиков в раннем послеоперационном периоде приводит к более раннему восстановлению не только моторики оперированного желудка, но и моторной функции всего пищеварительного тракта (по сравнению с пациентами без медикаментозной стимуляции). Доза препарата подбирается индивидуально, исходя из переносимости и наличия моторно-эвакуаторных расстройств.

Применение электроимпульсной терапии повышает эффективность и сроки восстановления моторной функции оперированного желудка. Вместе с тем, недостатком этого метода является невозможность посещения пациентом физиотерапевтического отделения в ранние сро-. ки после операции. В этой связи применение различных модификаций АЭС ЖКТ позволяет решить ряд проблем: возможность применения электростимуляции в палате в ранние сроки после операции; простота использования стимулятора; улучшение течения раннего послеоперационного периода: раннее восстановление моторно-эвакуаторной деятельности культи желудка и кишечника, что способствует уменьшению послеоперационного койко-дня, улучшает качество жизни больных в ранние сроки после операции.

АЭС ЖКТ - 01 считаем показанным в качестве стимулирующего средства после любой операции на желудке, при условии сохранения проходимости гастродуоденального перехода. Модификацию АЭС ЖКТ - 3 используем при имеющихся нарушениях моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка. Противопоказанием для использования АЭС ЖКТ - 01 и АЭС ЖКТ - 3 являются: нарушения эвакуации из желудка (тяжелые формы анастомозита, осложненные сужением гастро-дуоденального перехода); механическая кишечная непроходимость; об-турирующие опухоли кишечника.

На фоне проведения электростимуляции проводилась фиксация результатов применения АЭС ЖКТ - 3 (125 пациентов - основная группа) в сравнении со «стандартной» медикаментозной стимуляцией (группа контроля - 130 больных получавших церукал 2,0 в/м два раза в сутки 1-2 день, далее 1 таблетка за 30 мин. до еды три раза в сутки).

На фоне применения АЭС ЖКТ отмечено более раннее восстановление не только моторной функции оперированного желудка, но и всего желудочно-кишечного тракта.

При рентгенологическом исследовании уже через 5 суток после начала стимуляции произошла нормализация тонуса за счет уменьшения процента больных с гипо- и, что особенно важно, с признаками атонии желудка.

При изучении ЭГГ на фоне 5-и суток медикаментозной стимуляции доминантная частота до приема пищи составила 0,8± 0,03 СРМ (Ы - 3,15),

после приема пищи - 3,3±0,9 СРМ (К 3,23). Доминантная мощность до приема пищи 51,3±7,5 ёБ (К 26,1), после приема пищи 50,9±6,1 ёБ (К 28,4). Нормогастрия до приема пищи 34,6±5,9% (К > 70), посте приема пищи 55,6±9,9% (К > 70). В тоже время, через 5 сут. на фоне изолированного приема АЭС ЖКТ отмечается увеличение мощности сигнала или амплитуды после приема пищи, что соответствует норме. Доминантная частота до приема пищи 2,9±0,9 СРМ (К 3,15), после приема пищи 3,2*1,08 СРМ (К 3,23). Доминантная мощность до приема пищи 26,1 ±1,1 ёБ (К 26,1), после приема пищи 28,2±1,5 ёБ (К 28,4). Нормогастрия до приема пищи 96,4±2,9% (К > 70), после приема пищи 86,4±5,6% (К > 70).

' Таким образом, применение АЭС ЖКТ - 3 достоверно уменьшает проявления дискоординации моторной функции пищеварительного тракта.

Зондовое энтеральное питание проведено у 94,5%, парентеральное - у 3,6% больных.

При анализе, проведенном между тремя группами: в первой - в качестве основного компонента энтерального питания использовали Нутризон, во второй - мясной и овощной бульоны, морсы и т.п., а также инфузионную терапию как указано выше. 3-я группа сравнения представлена 20 пациентами, которым проводилось, только парентеральное питание. Подтверждено, что проведение энтерального питания с использованием Нутризона не уступает по эффективности парентеральному. Применение для энтерального питания бульонов и пр. способствует улучшению питательного статуса пациента по сравнению с исходными данными. Однако, при сравнении показателей с группами, получавшими сбалансированные гиперкалорические смеси и парентеральное питание у последних отмечены достоверно лучшие показатели.

Профилактику тромбоэмболических осложнений в группе риска начинали до операции введением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. В день операции этим больным накладывали эластичные бинты. В течение трех - четырех суток после операции вводился НФГ или НМГ в соответствующих дозировках. Отменяли препарат обычно на 5-7 сутки.

Тромбоэмболические осложнения после операции имели место у 26,3% больных. Основное количество осложнений (25,9%) локализовалось в глубоких венах нижней конечности, эмболия легочной артерии возникла только в 0,4%.

В ближайшем послеоперационном периоде (1,5 - 3 мес. после операции) обследовано 554 пациента. Все пациенты были разделены на 4 группы:

1. Пациенты, не предъявляющие жалоб - 353 (63,7%);

2. Пациенты с жалобами характерными для моторно-эвакуаторных нарушений после операций на желудке - 120 (21,7%);

3. Пациенты с жалобами характерными для патологии органов гепатобилиарной зоны - 62 (11,2%).

4. Пациенты с жалобами характерными для любых операций -19(3,4%);

При наличии жалобы из разных групп (например, моторно-эвакуаторные расстройства и признаки астении) пациента относили в ту или иную группу в зависимости от выраженности нарушений.

Пациенты первой группы не нуждались в проведении реабилитационных мероприятий и по окончании обследования были выписаны с рекомендациями к труду. Пациентам 2-4 группы после проведенного обследования назначали курс реабилитации соответственно имеющимся нарушениям.

Изучите моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка методом рентгенологического исследования в ближайшие сроки после операции проведено у 345 пациентов. По данным объективных методов исследования признаки гипотонии имели место у 18,2% больных после резекции желудка и у 23,3% после селективной проксимальной вагото-мии. У 3,3% больных после СПВ имелись признаки атонии желудка.

При анализе историй болезни была выявлена следующая зависимость. Средний срок язвенного анамнеза в группе пациентов с моторно-эвакуаторными нарушениями после операции составил 10,3±2,1 года, что на 1,4 года больше, чем средний срок «предъязвенного» анамнеза у оперированных больных. Из 68 пациентов с моторно-эвакуаторными нарушениями в ближайшем послеоперационном периоде у 88,2% перед операцией был диагностирован стеноз выходного отдела желудка (в т.ч. у 15% де-компенсированный у 80% субкомпенсированный и у 5% - компенсированный). Только 11,8% больных с гипотонией желудка в предоперационном периоде не зафиксировано нарушений моторики. Таким образом, можно сделать вывод о необходимости более строго подхода к выбору сроков лечения при наличии осложнений гастродуоденальных язв.

Медикаментозная стимуляция состояла в приеме прокинетиков (Церукал, Мотилиум) в стандартных дозировках. Магнитолазерная терапия назначалась на переднюю брюшную стенку, в зоне проекции оперированного желудка, по 30 сек. - 2 мин. на каждое их трех полей (эпигастрий, справа и слева от послеоперационного рубца), частотой 80 Гц, мощность 1-5 Вт. Затем на кисть руки в системе соответствия зоне желудка по 5 - 10 минут и зону точки Хе-Гу. 7-10 процедур выполнялись ежедневно или через день в зависимости от общего состояния и степени выраженности моторных нарушений.

Применение АЭС ЖКТ проводилось в модификации АЭС ЖКТ-зонд. Сеансы стимуляции проводились в течение 7-10 дней. Как и в раннем послеоперационном периоде при этом отмечено скорейшее восстановление моторики оперированного желудка.

Операция на желудочно-кишечном тракте неизбежно ведет к нарушению ритма жизни, что, в свою очередь, связано с определенными ограничениями в диете и ролевом функционировании. Из 554 обследованных в сроки от 1,5 до 3 мес. выраженные признаки астенического синдрома имели место у 12 (2,2%) больных. Наиболее частыми проявлениями астении были общая слабость и нарушения сна, несколько реже встречались раздражительность, адинамия и неустойчивое настроение. Средний язвенный анамнез 12 пациентов с послеоперационной астенией составил 12,2±1,3 года, что значительно больше «среднего язвенного анамнеза» всех оперированных больных (8,9 ± 2,7 лет). Вторым фактором, определяющим возникновение послеоперационного астенического синдрома, был вид выполненной операции. Так, при сравнении количества пациентов с явлениями астении обнаружено, что после органосохраняющих операций (СПВ) астенизация встретилась в 2 раза реже, чем после резекции желудка. Данное обстоятельство объясняется, с одной стороны, более молодым возрастом пациентов, которым выполнялась СПВ в сравнении с пациентами после резекции желудка, а с другой - меньший объем вмешательства и интраопераци-онной кровопотери при выполнении СПВ в сравнении с резекцией желудка.

В восстановительном лечении этой группы пациентов хороший эффект оказывает назначение биогенных стимуляторов: настойки корня женьшеня, элеутерококка и пр. После проведения восстановительного лечения у 10 из 12 пациентов проявления астении купировались до выписки из стационара, у двух больных эти проявления значительно уменьшились и при повторной госпитализации через 6 мес. после операции также не наблюдались признаки астенизации.

В развитии осложнений после хирургического лечения гастро-дуоденальных язв немалую роль играют нарушения процессов переваривания и всасывания пищи. Через 3 мес. после операции у 41,6% пациентов имели место различные по степени выраженности расстройства кишечного пищеварения. Из общей группы больных были выделены пациенты с выраженными нарушениями переваривательной способности. Всем им была назначена терапия, включающая: минеральную воду, ферменты, спазмолитики и прокинетики. Указанная терапия проводилась в течение 2 недель, после чего оценивали результаты по данным копрологического исследования. Через один год после операции различные по степени выраженности расстройства кишечного пищеварения имели место у 8,1%. После проведенного двухнедельного курса по данным копрологического исследования отмечено значительное улучшение состояния переваривателыюй способности. Назначение заместительной и поддерживающей терапии способствовало достоверному улучшению переваривателыюй способности пищеварительной системы после операции на желудке.

Жалобы, характерные для заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны выявлены у 11,4%, в т.ч. после резекции желудка у 11,1% и после СПВ - у 11,4%. Исследование моторной функции желчного пузыря проведено у 60 человек: 30 пациентов после резекции желудка и 30 неопери-рованных человек, без указаний на нарушение функции желчевыделения в анамнезе.

По данным ультрасонографии в основной группе нарушения моторной функции желчного пузыря выявлены у 25,7% пациентов, в том числе у 11,4% человек отмечена гипермоторная и у 14,8% - гипомоторная дискинезия. В группе неоперированных больных показатели были близки к основной группе. Нарушения моторной функции желчного пузыря выявлены у 16,6%, в том числе у 6,6% гипермоторика и у 10% - гипомоторная дискинезия. Исходя из полученных данных, считаем целесообразным у пациентов с признаками дисфункции желчевыводящей системы назначение специфической терапии, заключающейся в частом питании с равномерными интервалами в течение дня для предупреждения сгущения желчи. Также необходимо избегать приема пищи, которая провоцирует боль (жареная, жирная). Необходимо назначите препаратов, увеличивающих сократимость желчного пузыря (прокинетики) и препаратов, влияющих на наполнение желчного пузыря. Через 7—10 дней от начала лечения в подавляющем большинстве случаев отмечена положительная динамика со стороны гепатобилиарной системы. Полностью купировались признаки острого воспаления со стороны печеночного дерева, более чем на 70% уменьшилась болезненность печени при пальпации, ощущение боли (тяжести) в правом подреберье, сократились размеры печени. Чувство горечи во рту уменьшилось на 51,1% по сравнению с исходными данными.

Таким образом, основа благоприятного течения послеоперационного периода закладывается до операции. Основным этапом является само оперативное вмешательство, а проведение реабилитационных мероприятий в раннем и ближайшем послеоперационном периоде закрепляет ее результаты. Вместе с тем, больные после операции на желудке требуют пристального внимания не только в ранние и ближайшие сроки, но и в отдаленном послеоперационном периоде. От того, насколько адекватно и полноценно будет проведена реабилитация, рационально определен прогноз, зависит то, ради чего, собственно, и выполняется оперативное хирургическое вмешательство при язвенной болезни - качество жизни пациента.

ВЫВОДЫ.

1. Энтеральное питание через установленный за зону стеноза микрозонд обладает всеми преимуществами парентерального при меньшем (21,9% против 54,3%) числе осложнений. В качестве основы энтералыюго питания предпочтительнее использовать сбалансированные гиперкалорические питательные смеси. На основе проведен-

ных исследований разработан алгоритм выбора способа искусственного питания у больных с осложненным течением язвенной болезни.

Ъ Применение разработанного способа дифференцированной оценки структуры пилоробульбарного стеноза дает возможность выявления даже незначительных изменений морфологического строения стенок пилоробульбарной области, что позволяет выбрать оптимальный вариант лечения при явлениях пилоробульбарного стеноза.

3. Применение раннего зондового питания способствует скорейшей реабилитации больных после хирургического вмешательства на желудке. При этом отмечается достоверно меньшее число моторно-эвакуаторные расстройств: 7,4% при энтеральном питании и 32% при парентеральном. Сравнительный анализ энтералыюго и парентерального питания не выявил существенных различий в восстановлении питательного статуса, однако, число послеоперационных осложнений при парентеральном питании составляет 60%, при энтеральном -16,8%.

4. Использование нестероидных противовоспалительных средств позволяет уменьшить количество вводимых наркотических препаратов. Применение магнитолазерной терапии позволяет уменьшить количество вводимых анальгетиков, обеспечивая удовлетворительные показатели визуально-аналоговой шкалы. На фоне магнитолазерной терапии индекс боли составил 0,9±0,01 при полном отказе пациента от инъекций анальгетиков. В группе контроля индекс боли составил 1,5±0,2 балла. При этом 56,7% пациентов требовали однократного введения анальгетиков перед сном.

5. Применение прокинетиков в раннем послеоперационном периоде приводит к более раннему восстановлению не только моторики оперированного желудка, но и моторной функции всего пищеварительного тракта. Использование физиотерапевтических факторов позволяет значительно уменьшить признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, в сравнении с медикаментозной стимуляцией.

6. В ближайшем послеоперационном периоде возможно возникновение ряда после-операционных нарушений, которые снижают качество жизни больных. Чаще всего это моторно-эвакуаторные нарушения (21,7%), расстройства функции органов гепатобилиарной зоны (11,2%), а также признаки послеоперационной астении (2,2%). Наличие указанных нарушений требует проведения комплексного восстановительного лечения, способного улучшить качество жизни оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При определении показаний к оперативному лечению у больных с осложненными гастродуоденальными язвами, особенно при выраженных нарушениях гастродуоденалыюй проходимости, при отсут-

ствии неотложных показаний к операции, следует провести курс восстановительной и стимулирующей терапии.

2. Выбор вида операции следует осуществлять индивидуально с учетом характера процесса, уровня кислотности по данным пробы ночной секреции и рН-метрии, возраста и пола больных.

3. Методом выбора в восстановлении питательного статуса пациента в раннем послеоперационном периоде является зондовое энте-ральное питание с применением сбалансированных гиперкалорических смесей, обладающих рядом преимуществ по сравнению с «обычными продуктами».

4. Немаловажное значение в раннем послеоперационном периоде следует уделять восстановлению моторики оперированного желудка. При проявлении признаков замедленной эвакуации из желудка показана диагностическая, а при необходимости, и лечебная эндоскопия, для определения механической или функциональной природы эвакуа-торных нарушений, что определяет дальнейшую лечебную тактику. С целью восстановления моторной функции оперированного желудка применяются медикаментозные (прокинетики) и физические факторы (АЭС ЖКТ).

5. Программу медицинской реабилитации следует определять перед выпиской из хирургического стационара на 8-9 сутки с учетом особенностей самой операции, течения послеоперационного периода и данных инструментальных методов исследования.

6. В ближайшем послеоперационном периоде следует проводить диспансерный осмотр (1,5 - 2 мес. после операции). При наличии показаний в эти сроки проводится восстановительное лечение в зависимости от превалирующих синдромов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. «Способ дифференцированной оценки структуры пилоробуль-барного стеноза» (положительное решение о выдаче патента РФ 2002126875/14 от 01.2004) (соавт. Жерлов Г.К., Гибадулина И.О., Гиба-дулин Н.В.).

2. Влияние способа формирования гастродуоденоанастомоза на функциональное состояние желчного пузыря, после хирургического лечения гастродуоденальных язв // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2002. № 16 - 17. С. 231. (соавт. Разаренова Т.Г., Кошель А.П., Соколов С.А.)

3. Пилорусмоделирующее соустье, как альтернатива дренирующей желудок операции хирургии рубцово-язвенного пилоробульбар-ного стеноза. Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии «Материалы Международного конгресса хирургов». Петрозаводск. - С. 59 - 60 (соавт. Жерлов Т.К., Гибадулина И.О., Гибадулин Н.В., Нустафаева О.В.)

4. Хирургическое лечение и ранняя реабилитация пациентов с руб-цово-язвенным пилоробульбарным стенозом. Паллиативная медицина и реабилитация. IV Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». - 2002. - № 2,3. - С. 113 (соавт. Жерлов Г.К., Гибадулина И.О., Гибадулин Н.В.)

5. Пилорусмоделирующие технологии в хирургии рубцово-язвенных пилоробульбарных стенозов. Материалы IV практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» -Северск. - 2002. - С 47-49 (Жерлов Г.К., Гибадулина И.О., Гибадулин Н.В.)

6. Возможности магнитолазерной терапии в лечении основных постгастрорезекционных нарушений у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2002. № 16 - 17. С. 221. (соавт. Кучерова Т.Я., Жерлов Г.К., Евтушенко В.А., Коваленко Г.И., Тузиков С.А.)

7. Тактика реконструктивно-восстановителыюго этапа резекции желудка у больных с гастродуодеиальными язвами на фоне хронической дуоденальной непроходимости // Вопросы пластической и конструктивной хирургии. Апрель-июнь 2002 г. - С. 24-28. (соавт. Жерлов Г. К., Кошель А. П., Помыткин А. В., Рудая Н.С., Кейян СВ., Синько СП.)

8. Наш опыт хирурпгческого лечения дуоденальных язв // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 1. - С. 175. (соавт. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Кейян СВ., Сахаров В.В.).

9. Органосохраняющее и органомоделирующие операции в хирургии гастродуоденальных язв // Всероссийская конференция хирургов (15 - 16 сентября 2003, г. Тюмень). - Тюмень. - 2003. - С. 90 - 95

(соавт. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Клоков С.С., Соколов С.А., Рудая Н.С., Лобачев Р.С., Нимира Е.А., Синысо С.П.).

10. К вопросу улучшения "качества жизни" пациентов после гаст-рэктомии и дистальной резекции желудка. Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии» Баранул, 6-7 июня, 2003 С. 131-132 (соавт. Жерлов Г.К., Кошель ЕА, Синысо СП.)

11. Этапная реабилитация больных после операции по поводу гастродуоденальных язв. // Паллиативная медицина и реабилитация. V Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». - 2003. -№ 2. - С. 29 (соавт. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Кучерова Т.Я., Кошель Е.А.)

12.Хирургическое лечение осложненных дуоденальных язв: опыт и перспектива // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2003. - №2. - С. 68 - 72. (соавт. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Рудая Н.С., Клоков С.С., Соколов С.А., Кошель ЕА, Синько С.П., Смирнов А.И)

13. К вопросу хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости // Хирургия. - 2003. - № 5. - С. 19 - 23. (соавт. Жерлов ПК., Кошель А.П., Помыткин А.В., Рудая Н.С., Кейян С.В., Синько С.П.)

14.Качество жизни пациентов после гастрэктомии и дистальной резекции желудка // Качество стратегия XXI века. - Материалы VIII международной научно-практической конференции. - Томск.- 2003.- С. 72 - 73. (соавт. Жерлов Г.К., Нестеров В.В., Кошель ЕА, Синько СП.)

15. Роль и место медицинской реабилитации после операции по поводу гастродуоденальных язв // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2003. № 16 - 17. С. 221. (соавт. Кучерова Т.Я., Кошель Е.А.)

16. Роль и место этапной реабилитации больных после хирургического лечения по поводу гастродуоденальных язв осложненных кровотечением // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2003. - № 1. - С. 175. (соавт. Жерлов Г.К., Кейян С.В., Синько С.П., Кошель Е.А.)

17. Применение в^Ы для оценки отдаленных результатов хирургического лечения гастродуоденальных язв // Качество стратегия XXI века. - Материалы VIII международной научно-практической конференции. - Томск.- 2003.- С 69 - 70. (соавт. Жерлов Г.К., Синько С.П., Кошель Е.А., Лобачев Р.С).

18.К вопросу реабилитации больных после хирургического лечения по поводу гастродуоденалъных язв осложненных кровотечением. Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Е.И. Тарамино. - Красноярск, 2003. - С. 221 -222. (соавт. Жерлов Г.К., Кучерова Т.Я., Кошель ЕА)

19. Физиотерапевтические методы в комплексной реабилитации больных после операций на желудке. Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Е.И. Тарамино. - Красноярск, 2003. - С. 239 - 240. (Кучерова Т.Я., Кошель Е.А.).

Список сокращений

А/Г коэффициент - альбумин-глобулиновый коэффициент AM - концентрация азота в моче

АЭС ЖКТ - автономный электрический стимулятор желудочно-кишечного тракта

БМИ - базовый метаболический индекс ВАШ - визуально-аналоговая шкала боли КИ - катаболический индекс М ЛТ - магнитолазерная терапия

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты СПВ - селективная проксимальная ваготомия ЭГГ - электрогастрография

Отпечатано в типографии «Иван Федоров» г. Томск, ул. Октябрьский взвоз. 1. Тел. (382-2) 51 -24-20 Лицензия ПД № 12-0070 от 22.03.01 Тираж 100 экз. Заказ № 347

9446

Язвенную болезнь считают едва ли не одним из самых распространенных заболеваний среди населения России - на учете находится около 3 млн. больных, из них каждый десятый был оперирован [55; 5 6] .

Несмотря на прогнозируемое снижение заболеваемости пелтической язвой, реально, только в 1995 - 1997 гг., число впервые выявленных пациентов с этим заболеванием возросло: среди взрослых - на 9,7%, среди подростков 15 -17 лет - на 9,3%, среди детей до 14 лет - на 23,2%, а число зарегистрированных больных - на 1,8%, 22,7% и 18,6% соответственно [37].

И хотя по данным МЗ РФ за последние 2 года число плановых операций при язвенной болезни снизилось в 2 раза, при этом число экстренных операций за этот же период, напротив увеличилось в 2 - 3 раза, соответственно и послеоперационная летальность возросла на 20 - 25% [56].

Сторонники медикаментозной терапии основными аргументами отказа от хирургического лечения называют: послеоперационную летальность; послеоперационные осложнения и утрату трудоспособности после операции, а также не адекватное проведение противоязвенного лечения, низкую «культуру» больных и т.п. [65, 129]

Общеизвестно, что определенная часть пациентов оперированных по поводу язвенной болезни страдает т.н. постгастро-резекционными и постваготомическими расстройствами, которые по своей тяжести зачастую превосходят саму язвенную болезнь . Выходом из такого положения на наш взгляд является:

1. Разработка новых органосохраняющих и органомодели-рующих операций, направленных на максимально возможное сохранение желудка, восстановление трансдуоденального пассажа пищи и моделирование искусственных сфинктеров, взамен разрушенных или удаленных - естественных.

2. Создание системы медицинской, социальной и психологической реабилитации пациентов после хирургического лечения язвенной болезни.

Мы считаем, что многие проблемы реабилитации пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операции могут быть и должны решаться на дооперационном этапе и, что не маловажно, на этапе оперативного вмешательства.

Операция резекции желудка или ваготомии неизбежно ведет к нарушению ряда важнейших этапов пищеварения, так удаление части желудка своим следствием имеет утрату ре-зервуарной функции органа, выключение дуоденального пассажа пищи - выключение одного из основных звеньев нейрогумо-ральной регуляции всей пищеварительной системы, ваготомия с иссечением язвы - нарушению моторно-эвакуаторной функции и т.д. Все вышеуказанное своим следствием имеет развитие постгастрорезекционных и постваготомических расстройств, крайне затрудняющих реабилитацию пациентов в отдаленные сроки после операции.

Цель работы: оптимизация системы медицинской реабилитации в пред- и послеоперационном периоде у пациентов оперированных с использованием пилорусмоделирующих технологий и определении реабилитационного прогноза на основе изучения функционального состояния органов пищеварения и общесоматического состояния оперированных больных.

Задачи исследования

1. Изучить влияние предоперационного восстановления питательного статуса пациентов и стимулирующей предоперационной терапии на течение раннего послеоперационного периода;

2. С помощью трансабдоминальной ультрасонографии разработать способ- дифференцированной оценки структуры пило-робульбарного стеноза.

3. Изучить роль и место энтерального зондового питания в коррекции питательного статуса пациентов в раннем послеоперационном периоде. Провести сравнительную оценку энтерального зондового и парентерального питания в восстановлении питательного статуса после операции.

4. В раннем послеоперационном периоде изучить влияние медикаментозных и физических факторов на коррекцию болевого синдрома.

5. В раннем послеоперационном периоде изучить влияние медикаментозных и физических факторов на коррекцию мотор-но - эвакуаторной функции оперированного желудка.

6. Обосновать необходимость проведения реабилитационных мероприятий в ближайшем послеоперационном / периоде и оценить их влияние на восстановление основных функций системы пищеварения.

Научная новизна. На основе многолетнего опыта клиники впервые разработана система медицинской реабилитации у больных оперированных с применением органосохраняющих и органомоделирующих операций. Обосновано применение энтерального зондового питания и стимулирующей терапии в качестве подготовительного этапа и в ранние сроки после операции. Обосновано применение медикаментозных и физических факторов в ликвидации болевого синдрома и моторно-эвакуаторных нарушений в раннем послеоперационном периоде. С целью выбора метода до и послеоперационной реабилитации разработан способ дифференцированной оценки пилоро-бульбарного стеноза, на основании трансабдоминального ультразвукового исследования (положительное решение о выдаче патента РФ 200212 6875/14 от 01.2004).

Практическая ценность полученных результатов

Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований создана и апробирована приемлемая для хирургов-гастроэнтерологов система индивидуального хирургического лечения и целенаправленной медицинской реабилитации. Обобщение и оценка большого клинического материала позволили сформулировать показания к проведению восстановительного лечения после органосо-храняющих и органомоделирующих операций при гастродуоде-нальных язвах. При этом важное практическое значение имеет возможность осуществлять выбор на основании доступных для хирургических отделений методов исследований.

Среди полученных результатов важное практическое значение имеют рекомендации по до-, интра- и послеоперационной профилактике постгастрорезекционных и постваготомиче-ских расстройств и осложнений. Обоснованы и рекомендованы сроки проведения медицинской реабилитации в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Сроки проведения стационарной реабилитации после хирургического лечения язвенной болезни, обоснованные данными восстановления функционального состояния оперированного желудка и основных показателей гомеостаза, могут быть рекомендованы для всех лечебных учреждений, занимающихся вопросами медицинской реабилитации после хирургического лечения гастродуоде-нальных язв.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IX Съезде гастроэнтерологов России (Москва, 2003); Томском областном обществе хирургов (2004)

По материалам исследований опубликовано 18 научных работ в журналах и сборниках, получено положительное решение о выдаче патента РФ № 2002126875/14 от 01.2004.

Реализация работы Положения диссертации используются в учебном процессе и в лечении больных язвенной болезнью в клинике НИИ Гастроэнтерологии СГМУ, кафедре общей хирургии с курсом хирургических болезней ФПК и ППС СГМУ, клиниках ТВМедИ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с осложненным течением язвенной болезни (суб- и декомпенсированным стенозом) в предоперационном периоде необходимо проведение курса реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление питательного статуса больного, а также стимулирующего лечения.

2. Изучение морфофункционального состояния измененного пилорического сфинктера позволяет определить до- и ин-траоперационную тактику лечения больных с гастродуоде-нальными язвами.

3. У пациентов оперируемых с использованием пилоромо-делирующих технологий основные реабилитационные мероприятия заключаются в коррекции моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка и питательного статуса пациента.

4. В ближайшие сроки после операции реабилитационная программа включает коррекцию моторно-эвакуаторных расстройств, астенизации и функции желчевыделительной системы.

5. Анализ отдаленных результатов ваготомии и резекции желудка при применении системы индивидуального хирургического лечения и медицинской реабилитации больных гастро-дуоденальными язвами показывает улучшение результатов и убедительные'преимущества предлагаемых способов восстановительного лечения у больных после органосохраняющих и органомоделирующих операций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, иллюстрирована 4 8 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы содержит 208 работ, из них 134 отечественных и 74 зарубежных авторов.

Выводы

1. Энтеральное питание через установленный за зону стеноза микрозонд обладает всеми преимуществами парентерального, при меньшем (21,9% против 54,3%) числе осложнений. В качестве основы энтерального питания предпочтительнее использовать сбалансированные гиперкалорические питательные смеси. На основе проведенных исследований разработан алгоритм выбора способа искусственного питания у больных с осложненным течением язвенной болезни.

2. Применение разработанного способа дифференцированной оценки структуры пилоробульбарного стеноза дает возможность выявления даже незначительных изменений морфологического строения стенок пилоробульбарной области, что позволяет выбрать оптимальный вариант лечения при явлениях пилоробульбарного стеноза.

3. Применение раннего зондового питания способствует скорейшей реабилитации больных после хирургического вмешательства на желудке. При этом отмечается достоверно меньшее число моторно-эвакуаторные расстройств: 7,4% при энтеральном питании и 32% при парентеральном. Сравнительный анализ энтерального и парентерального питания не выявил существенных различий в восстановлении питательного статуса, однако число послеоперационных осложнений при парентеральном питании составляет 60%, в при энтеральном - 16,8%.

4. Использование нестероидных противовоспалительных средств позволяет уменьшить количество вводимых наркотических препаратов, обеспечивая адекватный уровень анальгезии (3,5 ±1,2 балла по BMI в группе больных получавших опиоиды и 3,6 ± 1,1 балла у пациентов получавших НПВП). Применение магнитолазерной терапии позволяет уменьшить количество вводимых анальгетиков, обеспечивая удовлетворительные показатели ВАШ. На фоне магнитолазерной терапии индекс боли составил 0,9±0,01 при полном отказе пациента от инъекций анальгетиков. В группе контроля индекс боли составил 1,5±0,2 балла, при этом 56,7% пациентов требовали однократного введения анальгетиков перед сном.

5. Применение прокинетиков в раннем послеоперационном периоде приводит к более раннему восстановлению не только моторики оперированного желудка, но и моторной функции всего пищеварительного тракта. Использование физиотерапевтических факторов позволяет значительно уменьшить признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка, в сравнении с медикаментозной стимуляцией. По данным ЭГГ (Polygraf ID) нормогаст-рия на фоне АЭС ЖКТ составляет 96,4±2,9%, а у пациентов получавших только медикаментозную стимуляцию - 34,6±5,9%

6. В ближайшем послеоперационном периоде возможно возникновение ряда постоперационных нарушений, которые снижают качество жизни больных. Чаще всего это моторно-эвакуаторные нарушения (21,7%), расстройства функции органов гепатобилиарной зоны (11,2%), а также признаки послеоперационной астении (3,4%). Наличие указанных нарушений требует проведение комплексного восстановительного лечения, способного восстановить качество жизни оперированных больных.

Практические рекомендации

1. При определении показаний к оперативному лечению у больных с осложненными гастродуоденальными язвами, особенно при выраженных нарушениях гастродуоденальной проходимости при отсутствии неотложных показаний к операции, следует провести курс восстановительной и стимулирующей терапии.

2. Выбор вида операции следует осуществлять индивидуально с учетом характера процесса, уровня кислотности по данным пробы ночной секреции и рН-метрии, возраста и пола больных.

3. Проведение анальгезии в послеоперационном периоде должно быть комплексным и включать медикаментозные (нестероидные противовоспалительные препараты) и физиолечение (магнито-лазерная терапия), что позволяет сократить объем и кратность введения наркотических и ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.

4. Методом выбора в восстановлении питательного статуса пациента в раннем послеоперационном периоде является зондовое энтеральное питание с применением сбалансированных гиперкалорических смесей, обладающих рядом преимуществ по сравнению с «обычными продуктами».

5. Немаловажное значение в раннем послеоперационном периоде следует уделять восстановлению моторики оперированного желудка. При проявлении признаков замедленной эвакуации из желудка показана диагностическая, а при необходимости и лечебная эндоскопия, для определения механической или функциональной природы эвакуаторных нарушений, что определяет дальнейшую лечебную тактику. С целью восстановления моторной функции оперированного желудка применяются медикаментозные (прокинетики) и физические факторы (АЭС ЖКТ) .

5. Программу медицинской реабилитации следует определять перед выпиской из хирургического стационара на 8-9 сутки с учетом особенностей самой операции, течения послеоперационного периода и данных инструментальных методов исследования.

6. В ближайшем послеоперационном периоде следует проводить диспансерный осмотр (1,5 - 2 мес. после операции) . При наличии показаний в эти сроки проводится восстановительное лечение в зависимости от превалирующих синдромов.

178