Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Этапная послеоперационная реабилитация в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза по поводу трубно-перитонеального бесплодия

08-1 405

На правах рукописи

Юпгана Ирина Геннадьевна

Этапная послеоперационная реабилитация в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи больных, перенесших реконструктивио-пластнческне операции на органах малого таза по поводу трубно-перитонеального бесплодия

Специальность: 14.00.51- Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сочи-2007

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и пре-формированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук (14.00.51) Гордон Кирилл Владиславович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14.00.51) Криничаиский Александр Владимирович, кандидат медицинских наук (14.00.51) Гоцеридэе Манана Георгиевна.

Ведущая организация:

ФГУ «Российский Научный Центр восстановительной медицины и курортологии» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «_»____2007 г. в_часов на заседании диссертационного советаД 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а с текстом автореферата на сайте www. nic-kir.com.

Автореферат разослан « »_2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.013.01

Утехина Виктория Павловна

^i^fSß^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

° v^^Актуальность проблемы. Женское бесплодие продолжает оставаться одной из серьезнейших медико-социальных проблем в Российской Федерации. В связи с увеличением числа производимых в гинекологической практике органосохраняющих и реконструктивных эндоскопических операций при различных формах бесплодия, разработка методологии послеоперационной реабилитации этих пациенток на стационарном, амбулаторном и санаторно-курортном этапах представляется актуальной задачей восстановительной медицины (В.Н. Серов, 2001; О.В. Ярустовская, 2003; В.й. Кулаков, 2005).

Только 35% пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза направляются на восстановительное лечение в различные сроки после перенесенных реконст-руктйвно-пластических операций. Обследование данного контингента больных показывает, что у большинства пациенток в послеоперационном периоде диагностируется сочетание хронического воспалительного процесса тазовых органов и снижения функциональной активности яичников, что негативно сказывается на уровне фер-тильности этих пациенток (H.A. Жаркин, 1999; Г.А. Паллади и соавт., 1999; М.А. Геворкян М.А. и соавт., 2000). Раннее начало реабилитационных мероприятий существенно повышает эффективность хирургического лечения гинекологических больных (В.М. Стругацкий, К.Н. Арсланян, 2001), но не является достаточным для полного восстановления фертильности женщин. Доказано, что комбинированное применение природных физических факторов курорта Сочи и современных физиотерапевтических технологий в отсроченном послеоперационном периоде оказывает выраженное противовоспалительное, фибринолитическое, иммуномодулирующее воздействие, способствует восстановлению нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы, коррекции клинического течения сопутствующей экстрагенитальной патологии (Т.В. Мельникова, 1999; К.В. Гордон, 2004; И.В. Кияшева, 2006). Таким образом, разработка элементов методологии послеоперационной медицинской реабилитации данной группы гинекологических больных, основанной на применении природных и префор-мированных . физических факторов, у пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, в настоящее время актуальна и своевременна.

Целью исследования явилось научное обоснование и разработка программы этапной послеоперационной медицинской реабилитации пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

- уточнить особенности клинического и психоэмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, гормонального, иммунологического и биохимического статусов у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в различные сроки послеоперационного периода и обосновать необходимость включения природных лечебных физических факторов курорта Сочи в комбинации с современными физиотерапевтическими технологиями в спектр составляющих меди-

цинских реабилитационных мероприятий после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза;

- изучить характер комбинированного лечебного воздействия озонотерапии и современных методов аппаратной физиотерапии в раннем послеоперационном периоде на динамику клинического течения воспалительного процесса, функцию яичников, психо-эмоциональное состояние, функциональную активность вегетативной нервной системы, церебральную и тазовую гемодинамику, на адаптационные реакции и иммунный статус, активность перекисного окисления липидов и систему антиоксидант-ной защиты у названного контингента больных;

- оценить эффективность применения талассотерапии, дифференцированных режимов назначения сероводородной и йодобромной бальнеотерапии в комбинации с КВЧ-терапией на отсроченном этапе послеоперационной реабилитации у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием;

- на основании анализа непосредственных и отдаленных результатов исследования разработать показания и противопоказания к назначению постоянных и переменных составляющих ингредиентов этапного послеоперационного восстановительного лечения данной группы гинекологических больных;

- разработать и апробировать комплекс лечебно-профилактических компонентов восстановительного лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, подготовить и внедрить практические рекомендации по оптимизации этапной послеоперационной реабилитации вышеназванного контингента гинекологических больных в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Изучены особенности комбинированного воздействия талассо-, озоно- и КВЧ-терапии на психоэмоциональную сферу пациенток, тонус и реактивность вегетативной нервной системы, защитно-приспособительные реакции гомеостаза и некоторые биохимические и иммунологические показатели, характеризующие клиническое течение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, у больных трубно-перитонеапьном бесплодием после реконструктивно-пластических операций. Доказана высокая медико-профилактическая эффективность применения вышеназванных ингредиентов восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде.

Впервые сформулированы показания и противопоказания для применения природных физических факторов курорта Сочи в комбинации с технологиями информационно-волновой терапии на отсроченном этапе послеоперационного восстановительного лечения больных трубно-перитонеальном бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки, и разработаны новые методологические подходы к их реабилитации в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах г. Сочи.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы

требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Практическая значимость данного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия определяется тем, что преемственная медицинская реабилитация в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных трубно-перитонеальной формой бесплодия, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки, проводимое в два этапа (раннем послеоперационном и в период от 3 до б месяцев после оперативного лечения), и включающая применение тапассо-, озоно-, бальнео- и КВЧ-терапии , позволяет получить статистически достоверный (по сравнению с аналогичными больными, проходившими традиционное лечение на раннем и в отдаленном послеоперационном периодах) более выраженный эффект по профилактике послеоперационных осложнений воспалительного генеза, реокгнозии маточных труб, нарушений функциональной активности яичников, что в целом способствует более полному восстановлению уровня фер-тильности и улучшению отдельных аспектов качества жизни женщин репродуктивного возраста.

Личный вклад автора.

Автором проводилось непосредственное хирургическое лечение, послеоперационное наблюдение и реабилитация изучаемого контингента больных, а также осуществлялась разработка элементов методологии этапного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и на базе здравниц г.Сочи больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки по поводу трубно-перитонеального бесплодия, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования, расчет критериев эффективности использования лечебных комплексов в различные сроки после реконструктивно-пластических операций. Доля участия автора в сборе информации - более 80%, а в обобщении и анализе материала-до 100%.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на международной научно-пракггической конференции врачей восстановительной медицины «АСВОМЕД- 2006» (Сочи, 2006); международных медицинских конгрессах «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница-2006» (Сочи, 2006); «Здравница-2007» (Уфа, 2007); VI и VII Международном Курортно-медицинском Форуме «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2006; Сочи, 2007).

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику санаторно-курортных учреждений г. Сочи: ЗАО «Санаторий Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Краснополянская, д.6; акт № 21 от 26.09.2007), ЗАО «Санаторий Металлург» (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, Курортный проспект, д.92; акт№

4 от 21.08.2007), а также гинекологического отделения МУЗ «Городская больница № 2» (354008, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Пирогова, д.7; акт К» 17 от 18.09.2007). Результаты этого исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации Рос-здрава (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения № 28 от 24.09.2007).

Публикации. По теме исследования опубликовано 11 печатных работ, включая монографию «Преемственная этапная послеоперационная реабилитация женщин в здравницах Сочи после реконетруктивно-пластических операций на органах малого таза» и 2 статьи в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Структура и объем диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, главы с изложением материалов и методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 2 глав собственных исследований, заключения и выводов диссертации, практических рекомендаций, списка использованной литературы (137 отечественных и 57 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику преемственной деятельности здравниц и ЛПУ на курорте Сочи. Основной текст диссертации изложен на 151 странице стандартного машинописного текста, включающего 27 иллюстраций (таблицы, схемы и диаграммы).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациенток, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, поступающих на оперативное лечение с целью восстановления проходимости маточных труб, имеет место комплекс психо-вегетативных, иммунологических, гормональных и биохимических нарушений, предопределяющих необходимость проведения системной послеоперационной реабилитации, включающей комбинированное применение медикаментозной терапии, природных и преформированиых физических лечебных физических факторов, направленных как на профилактику послеоперационых осложнений воспалительного генеза, так и на нормализацию психо-вегетативного, иммунного, биохимического статусов и нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы.

2. Включение процедур озоно- и КВЧ-терапии, отпускаемой на органо-специфичные зоны матки и ее придатков на передней брюшной стенке, на 2-3 сутки после реконструктивно-пластических операций в комплекс медицинских реабилитационных мероприятий у больных трубно-перитонеальным бесплодием вызывает анальге-тический и детоксикационный эффекты, обеспечивает профилактику послеоперационых осложнений воспалительного генеза, способствует нормализацию психовегетативного, иммунного и биохимического статусов.

3. Применение природных физических факторов курорта Сочи (талассотерапиия, сероводородная или йодобромная бальнеотерапия в виде общих ванн и влагалищных орошений в комбинации с КВЧ-терапией на БАТ аккупунктуры) на отсроченном этапе восстановительного лечения в период от 3 до б месяцев после оперативного вмешательства повышает лечебно-профилактическую эффективность комплексного лечения

трубно-перитонеального бесплодия, способствует более полному восстановлению ней-ро-эндокринной регуляции репродуктивной системы и уровня фертильности, потен-циирует улучшение отдельных аспектов качества жизни женщин репродуктивного возраста.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию комбинированного применения эфферентных методов лечения (озонотерапия) и аппаратных методов физиотерапии при проведении реабилитации на раннем этапе медицинской реабилитации, а природных физических факторов курорта Сочи (талассотерапия, сероводородная и йодобромная бальнеотерапия) в отсроченном послеоперационном периоде у больных трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконст-руктивно-пластические операции на органах малого таза (N97.1 и N99.4 по МКБ-Х).

Объектом исследования явились больные трубно-перитонеальным бесплодием, перенесшие рехонструктивно-пластические операции на органах малого таза и проходившие этапную послеоперационную медицинскую реабилитацию в муниципальных ЛПУ и здравницах Сочи, включавшую талассо-, климата-, бальнео-, озонотерапию и аппаратную физиотерапию, в различные сроки после оперативного вмешательства.

Материалы и методы исследования.

Настоящая работа проводилась в период 2003-2006 годов на базе гинекологического отделения Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 2» Управления по здравоохранению Администрации г. Сочи, клинического отдела ФГУ «Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (г.Сочи) Росздрава», ФГУ «Центральный клинический санаторий имени Ф.Э.Дзержинского ФСБ РФ».

Единицами наблюдения в рамках настоящего исследования, с использованием метода случайной выборки больных, были определены 557 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки в гинекологическом отделении Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 2» Управления по здравоохранению Администрации г. Сочи, и проходивших курс послеоперационного восстановительного лечения на клинических базах исследования.

Таблица 1. Сводная характеристика единиц наблюдения.

Рандомизированные группы пациенток Кол-во

Больные трубно-перитонеальной формой бесплодия, перенесшие реконструктивно-пластические операции на придатках матки (N97.1 и N99.4 по МКБ-Х), в том числе: Основная группа Контрольная группа п=557 п=280 п=277

Основная группа была разделена на две подгруппы: I подгруппа - 91 больная проходили только раннюю послеоперационную реабилитацию включавшую традиционную медикаментозную терапию, озонотерапию и КВЧ-терапию органо-специфичные зоны матки и ее придатков на передней брюшной стенке; II подгруппа - 189 пациенток в

период от 3 до 5 месяцев после операционного лечения, в качестве второго этапа медицинской реабилитации, дополнительно получали комплексное санаторно-куротное лечение (CKJI), включавшее применение сероводородной или йодобромной бальнеотерапии, в виде общих ванн и влагалищных орошений, в комбинации с КВЧ-терапией на БАТ аккупунктуры. Больные контрольной группы в раннем послеоперационном периоде получали только традиционное медикаментозное лечение, а в период до 2 лет после лечебной лапароскопии восстановительного лечения не получали.

Методы исследования

Для решения поставленных в работе задач всем больным в предоперационном периоде было проведено общеклиническое и специальное обследование. Дополнительно в раннем и отсроченном послеоперационном периоде проводились специальные исследования. Психо-эмоциональное состояние больных изучалось при помощи следующих психологических тестов: методика САН, пробы Дембо-Рубинштейна, Лурии, Шульте-Горбова. Состояние надсегментарного уровня регуляции ВНС обследуемых оценивали с помощью следующих методик: опросника для выявления признаков синдрома вегетативной дисфункции, рекомендованного А.М.Вейном (1991); оценки вегетативного тонусу по индексу Кердо (И.И.Русецкий, 1980); клиноортостатической пробы в варианте Шедпонга (И.И.Русецкий, 1980; А.М.Вейн ,1991). В начале курса реабилитации и по окончании восстановительного лечения у обследованных исследовалась периферическая кровь, по которой кроме обычной гемограммы определялись адаптационные реакции по Л,Х.Гаркави (2000).

Кроме изучения гинекологического статуса, оценки степени морфологических изменений в малом тазу, путем бимануального исследования и, по необходимости, с помощью УЗИ малого таза, у всех больных проводили тесты функциональной диагностики эндокринной функции яичников.

В отсроченном послеоперационном периоде у части пациенток методом иммун-ноферментного анализа (на аппаратах фирм Bio Rad и Wallac с применением тест систем DRG, Wallac, Veda Lab) были изучены уровни гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов (дегидроэпиандростерона-сульфата, тестостерона), кортизола, гиреотропного гормона, трийодтиронина, тирозина. С целью оценки интенсивности воспалительного процесса у обследуемых до и после лечения определялся белковый спектр сыворотки крови, путем электрофореза на бумаге, учитывая при этом содержание общего белка, процентное содержание альбуминов и глобулинов и основных фракций (альфа, бета и гамма) глобулинов. Иммунологические исследования проводили по показателя;,! первого уровня с определением абсолютного и относительного (в процентах) количества Т- и B-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммуноглобулинов класса G, А, М по Manchini методом моноклональных антител и вычислением количества B-лимфоцитов и Т-лимфоцитов с хелперной [Тх] и Т-лимфоцитов с супрес-сорной функцией [TJ, а также индекса Тх/Т0 У всех больных проводилось исследование церебральной и тазовой гемодинамики по методикам Х.Х. Ярулина. Все показатели лабораторного и функционального обследования оценивались до и после лечения.

Также было произведено сопоставление динамики основных гомеостатических показателей в прохладный и теплый климатические сезоны влажного субтропического климата.

Результаты восстановительного лечения оценивались как путем непосредственного клинического и лабораторного обследования, так и путем анкетирования женщин, в период до 3 лет после проведения реконструктивно-пластических операций на органах малого таза. При статистической обработке данных использовался пакет программ STATISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft, включавший расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента.

Методы лечения.

Для разработки оптимальных методов этапного послеоперационного восстановительного лечения данной группы гинекологических больных была изучена эффективность применения различных лечебных схем, включавших медикаментозную терапию, климатотерапию, талассотерапию, озонотерапию, аппаратную физиотерапию, сероводородную или йодобромную бальнеотерапию.

На I этапе медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде больным проводилась медикаментозная терапия, озонотерапия и КВЧ-терапия органо-специфичные зоны матки и ее придатков на передней брюшной стенке. Медикаментозная терапия в раннем послеоперационном периоде проводилась по стандартным методикам. Озонотерапия проводилась в виде внутривенных инфузий, малой аутогемотера-пии, эндолимфатического введения в область паховых лимфоузлов, а участи пациенток дополнялась проточными влагалищными орошениями. Стерильный физиологический раствор в стандартных флаконах объемом 200 или 400 мл. предварительно озонировался, путем пропускания через него озоно-кислородной смеси до достижения концентрации озона в жидкости 2,4 мкг/мл, после чего его медленно вводят внутривенно капель-но. Такой же готовый раствор использовался и для проточных влагалищных инсталляций. Обследованные пациентки получали КВЧ-терапию от аппарата «Явь-1»с длиной волны 5,6 мм, на органо-специфические зоны на передней брюшной стенке, имеющие рефлекторную связь с маткой и ее придатками (аккупунктурные БАТ - R12 и ВМ- 46, симметрично), по 30 мин. на сеанс, 10 процедур.

На П этапе послеоперационной реабилитации КВЧ-терапия производилась от аппарата «Явь-1», на корпоральные точки акупунктуры общего (Е36, Gi4, RP6, V60 ) и местного (J2, R12, Е28, Т4, V22, V23 ) действия, по 5 мин. на каждую точку, 25 минут на сеанс, на курс - 10 процедур, в комбинации с сероводородной или йодо-бромкой бальнеотерапией, в виде общих ванн и влагалищных орошений по Ягунову. Сероводородные или йодобромные ванны назначались с 3 дня пребывания в клинике при температуре 36°С, продолжительностью от 6 до 15 минут, на курс 8 ванн, через день, концентрация йодоброма постоянная, сероводорода - синусоидально изменяющаяся (50-100150-100-50 мг/л). Сероводородные или йодобромные влагалищные орошения проводились по стандартной методике с использованием наконечника Ягунова, при температуре воды 39-40°С в течении 10-15 минут, на курс 8 процедур.

Лечебный комплекс у больных основной группы проводился на фоне умеренно-интенсивного (щадяще-тренирующего) режима физической активности, лечебной гимнастики, морских купаний (при Т морской воды не ниже 18-20С - 3-4 мин.; 21-23С - 46 мин; 24-26С - 15-25 мин.), воздушных ванн (при ЭЭТ не ниже 17 до 20 мин.; при ЭЭТ 19-20 до 30 мин.; при ЭЭТ 21-22 до 60 мин.; при ЭЭТ выше 23 - не ограничиваются), солнечных ванн (суммарной радиации от 1\4 до 2 биодоз с постепенным достижением пигментации кожи), которые зимой заменялись общими ультрафиолетовым облучением в зимнем аэрофотарии и плаванием в бассейне.

Эффективность, лечения изучали по непосредственным и отдаленным результатам.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Особенности клинического течения основного заболевания у больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

Анамнестические данные указывали на длительный период обследования пациенток на амбулаторно-поликлиническом этапе, нерациональный характер лечения тру-бно-перитонеального бесплодия, который был обусловлен, в том числе и такими факторами как: отсутствие должной преемственности на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторно-курортном этапах; неполным обследованием и недостаточно активным предоперационным лечением; отсутствием оптимальной послеоперационной реабилитации (таблица 2).

Таблица 2. Распределение обследованных больных по характеру _и давности бесплодия_■

Длительность бесплодия Первичное бесплодие Вторичное бесплодие

1-2 года 41,5% 34,7%

3-4 года 24,4% 19,7%

5-6 лет 10,0% 20,5%

Более 6 лет 24,1% 20,3%

Доя всех гинекологических больных, поступавших на оперативное лечение был характерен спаечный процесс в малом тазу: I степени распространенности -12,5%, II степени - 34,7%, III степени - 24,3%, IV степени - 28,5% случаев. Таким образом, практически половина больных имела низкий уровень вероятности восстановления проходимости и нормальной функциональной активности маточных труб после проводимой эндоскопической операции.

Результаты дополнительных методов исследования, полученные после оперативного вмешательства, указывали на наличие изменений психо-вегетативного и иммунологического статусов, нарушение характера кровообращения в бассейне сосудов малого таза и снижение функциональной активности яичников, выраженную диспротеин-емию, активацию процессов ПОЛ и снижение уровня антиоксидантной защиты.

По данным теста САН в раннем послеоперационном периоде в 67,7% случаев было отмечено выраженное снижение субъективной оценки самочувствия, активности и настроения. Суммарная оценка результатов теста у этих больных составила 127,5+9,7

балла. До лечения у большинства прооперированных больных были выявлены признаки соматоформной дисфункции ВНС (таблица 3). Результаты исследования вегетативного тонуса у 83,7% пациенток характеризовались наличием синдрома вегетативной дисфункции с признаками истощения активности симпатического отдела ВНС и неблагоприятными изменениями со стороны защитно-приспособительных реакций гомеостаза, выраженность которых зависела от длительности бесплодия, сопутствующей гинекологической патологии и особенностей клинического течения основного заболевания.

Таблица 3. Исходные результаты клино-ортостятической пробы.

Группы обследован- Варианты вегетативного обеспечения

ных больных Нормотоявческнй Аснмпатнкотоначеский Гшпрдмстолнческай

Контрольная 72,1% 21,5% 6,4%

Осковивн 74,4% 22,7% 2,9%

При обследовании больных, страдавших бесплодием, на заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), они были выявлены до оперативного лечения в 67,4% случаев и пролечены согласно стандартным схемам, с последующим контролем. Тем не менее, через 2-4 месяца после оперативного лечения ЗППП были выявлены у 5,5% пациенток. В целом, результаты проведенного бактериологического исследования указывали на неполную элиминацию и высокий уровень антибиотикоустойчивости патогенных микроорганизмов, выявляемых в половом тракте обследованных больных в предоперационном периоде, что привело к их последующему размножению, повлекшему за собой обострение воспаления с рецидивированием спаечного процесса в малом тазу в период после оперативного лечения. Данный факт может быть обусловлен снижением иммунного статуса обследованных женщин (таблица 4).

У пациенток контрольной группы через 3-6 месяцев после перенесенного оперативного лечения имели место иммунологические нарушения, проявлявшиеся повышением уровня лейкоцитов и лимфоцитов, нарушением соотношения Т- и В- лимфоцитов. Абсолютные средние значения лимфоцитов составили 2225,4+48,1/мкл, будучи максимальными - 2478,9+85,8/мкл в период до 2 месяцев после лечебной лапароскопии. У больных через 3 месяца после операции - количество Т-лимфоцитов было минимальным и составило 52,9% и 1090,5/мкл. Со стороны субпопуляций Т-лимфоцитов наблюдался дисбаланс этих клеток за счет относительного преобладания клеток с супрессор-ной активностью. Наименьшие исходные показатели процентного и абсолютного содержания Т-хелперов и Т-супрессоров были получены у пациенток через 3 месяца после операции.

У больных основной группы, прошедших курс ранней послеоперационной медицинской реабилитации, к аналогичному времени после оперативного вмешательства была уже отмечена достоверная положительная динамика иммунологических показателей (таблица 4).

По данным реографии малого таза у обследованных до лечения было отмечено снижение кровенаполнения в сосудистом бассейне малого таза, снижение сосудистого

тонуса и эластичности сосудистой стенки, а также нарушение оттока крови. На фоне нормогонадотропного состояния двухфазный менструальный цикл был диагностирован у 26,5% женщин, однофазный - у 14,7% и недостаточность лютеиновой фазы - у 58,8% пациенток.

Анализ исходных усредненных значений основных биохимических показателей сыворотки крови у обследованных пациенток контрольной группы в 47,4% случаев указывал на сохранявшуюся более чем до 6 месяцев после эндоскопической операции выраженную диспротеинемшо. В 58,9% случаев отмечалось повышение уровня альфа-I-глобулинов, в 4,5% случаев - альфа-2-глобулинов, в 3,3% - бета-глобулинов, в 51,8% - гамма-глобулинов. Характерным для обследованных пациенток было повышение уровней альфа-1- и гамма-глобулинов на фоне снижения концентраций альфа-2- и бета-глобулинов сыворотки крови. Концентрация общего белка превосходила нормальные значения в 53,4% случаев. Наиболее значимые отклонения значений этих основных биохимических показателей отмечались в период до 6 месяцев после реконструктивно-шгастических операций, а в случаях отсутствия активных реабилитационных мероприятий они сохранялись до 3 и более лет после оперативного лечения. Средние значения ::аталазы сыворотки крови превышали нормальные значения у 72,9% обследованных, на фоне снижения концентрации церулоплазмина ниже нормы у 35,2% обследованных. Уровень первичных и конечных продуктов ПОЛ был существенно повышен у большинства больных, Выявленные у пациенток особенности активности процессов ПОЛ и нарушения активности антиоксидантной защиты могут свидетельствовать о дисбалансе индуцированной продукции естественных антиоксидантов и их интенсивным расходом на инактивацию первичных продуктов ПОЛ, обусловленных как хроническим течением воспалительного процесса внутренних гениталий, так и операционной травмой. Вышеназванное предопределило применение современных лечебных физических факторов в комбинации природными физическими факторами Сочинского курорта в восстановительном лечении больных с трубно-перитонеальным бесплодием в раннем и отсроченном послеоперационном периодах.

2. Эффективность этапной послеоперационной реабилитации больных, перенесших реконструктивно-пластнческие операции на органах малого таза по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

Проводимая в два этапа послеоперационная реабилитация названных больных преследовала цель восстановления морфофункционального состояния внутренних гениталий, нормализацию функциональной активности яичников, ликвидацию патологических сдвигов в иммунном статусе и белковом спектре сыворотки крови (схема 1).

Таблица 4. Динамика иммунологических показателей у пациенток контрольной группы и пролеченных по авторской

методике больных трубно-перитонеальным после I и Н этапа медицинской реабилитации.

Показатели Контрольная группа Основная группа Досговераость различий, р<

До лечения, М+т После лечения, М+т, До лечения М+т После I этапа реабилитации, М+гп После И этапа реабилитации, М+т

I 2 3 4 5 2-5

Лейкоциты, хЮ'/л 7,51 ±0.3 6,94±0.3 7,46+0,2 6,48+0,6 6,14+0,4 0,01

Лимфоциты 36,2+0,6% 37,7±0,8% 35,3+0,7% 37,4±0,7% 39,8+0,3% 0,01

х107л 1,54±0,05 1,85±0,04 1,61+0,02 1,67+0,05 1,72+0,05 0,05

СВЗ+-лимфоциты (Т-лимфоциты) 49,0±1,4% 44,5+0,9% 48,9+1,2% 51,4+0,5% 53,4+0,8% 0,05

хЮ7л 0,85±0,03 0,95+0,03 0,87+0,05 1,02+0,03 1,21+0,03 0,01

СВ20+-лимфоциты (В-лимфоциты) 15,2±0,7% 14,3+0,7% 15,1+0,4% 12,2+0,4% 11,2+0,7% 0,01

х!07л 0,25±0,02 0,23±0,03 0,24+0,02 0,21+0,04 0,19+0,04 0,01

С04+-лимфоциты (Т-хелперы) 29,0±1,2% 27,2+0,95% 30,4+0,7% 31,7+0,6% 32,7+0,4% 0,01

х107л 0,47±0,02 0,37+0,03 0,50+0,04 0,51+0,02 0,54+0,02 0,05

СБ8+ -лимфоциты (Т-супрессоры) 23,5±1,2% 20,3+0,9% 24,1+0,7% 25,7+0,4% 26,7+0,4% 0,05

х107л 0,37±0,02 0,33+0,03 0,41+0,02 0,43+0,04 0,47+0,04 0,05

СО 1 б+-лимфоциты (натуральные киллеры) 18,5+1,4% 18,4+1,2% 18,6+0,9% 19,8+0,9% 19,4+1,2% 0,05

х!07л 0,28±0,02 0,29+0,04 0,27+0,02 0,31+0,01 0,34+0,01 0,05

СБ4/ СР8 1,31+0,06 1,26+0,05 1,29+0,07 1,23+0,08 1,65+0,08 0,01

Схема 1. Постоянные и переменные ингредиенты этапной послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших реконструктивно-пластнческне операции при трубно-перитокеальном бесплодии.

Авторская модификация дкффс-ротированного : назначения аэро-, гелио-, талассоте-рапни'и ЛФК. :

Процедуры КВЧ-тсраиии на рефлексогенные зоны матки и ее придатков и на БАТ акупунктуры общего и местного -действия.

Озонотералия (внутривенное вцедсвиоу ■' малая аутоСемотера-пия, эндолймфетиче-ское введение,' про-. точные влагалищные орошения) V;-

Природные йо-добромные об-. вд с ванны Ку-> ,ае:1синск010 ме-сгрождения г.Гочи (1°=3б-38°С, по 10-15 «ян., через день, . на курс 10 общих 'ылг,неопроцедур.

Компоненты преемственной Медицинской реабилитации в здравницах курорта Сочи больных, перенесших ре-

конструктивно- ., пластические операции на , придатках матки по . поводу трубно-перитонеального бесплодия.

водс>родн^еоб:

стйс^ого. йрст-' ' р.ожйёнцр ШояСи. ■ (кояц. 50-100-150 мг/л,

до 15 мвЛ. 'чсрез . ден^ рак^ ДО общих бальнео-процедур. •' ■■•■■'■

Сероводородные или йодобромные влагалищные орошения по Ягунову (1°=38-40°С, по 10-15 мин.,; через день, на курс 10 местных бальнео- ;. процедур. , ""': ■

Оценивая влияние примененных нами лечебных методик, следует отмстить, что переносимость больными как в раннем, так и в отсроченном послеоперационном периодах, комплексной озонотерапии, КВЧ- и информационно-волновой терапии, и их комбинаций с сероводородной или йодобромной бальнеотерапией, была хорошей, ухудшения состояния не было зарегистрировано ни у одной больной.

После лечения у больных основной группы, выявлялось однонаправленное положительное влияние лечебных комплексов на психоэмоциональное состояние больных. Компенсированное состояние в раннем, и в отсроченном послеоперационном периодах диагностировалось соответственно в 74% и 95% случаев. У пациенток контрольной группы достоверной положительной динамики психо-эмоциоиального статуса отмечено не было.

Под воздействием использованных методов лечения отмечалась нормализация вегетативного обеспечение деятельности и вегетативного тонуса во всех лечебных группах, но наиболее благоприятная динамика имела место в период от 3 до 5 месяцев после лечебных лапароскопий. В результате лечения обеспечивалось повышение уровня защитно-приспособительных реакций гомеостаза, выразившееся в увеличении количества наиболее благоприятных реакций «повышенной» и «спокойной активации» в 1,7 раза за счет уменьшения числа реакций тренировки и снижении числа «неполноценных» адаптационных реакций.

При изучении гинекологического статуса больных также отмечалась благоприятная динамика. Комплексная ранняя послеоперационная реабилитация, включавшая стандартную медикаментозную терапию, озоно- и КВЧ-терапию обеспечивала достаточный анальгетический и противоотечный эффекты. Из стационара больные выписывались в среднем на 3,47+0,24 сутки, и продолжали восстановительное лечение в дневном стационаре и лечебно-диагностическом отделении, оснащенном кабинетами озоно-и КВЧ-терапии.

Проведение ранней активной послеоперационной реабилитации обеспечило стойкий противовоспалительный и дефибринолизирующий эффект, выражающиеся в исчезновении инфильтрации в области придатков матки, размягчении и исчезновении спаек и в восстановлении подвижности тела матки. Из 48,6% обследованных, у которых до лечения были отмечены признаки одностороннего сальпингоофорита в стадии стойкой ремиссии они сохранились только у 7,9% пациенток. Доля больных с двухсторонним сальпингоофоритом сократилась с 27,9% до 5,2% случаев. Если до лечения 17,8% обследованных предъявляли жалобы на обильные менструации, то после лечения у 71,4% из них менструации носили умеренный характер, а у 28,6% пролеченных женщин стали менее обильными. Представляет интерес анализ динамики функциональной активности яичников: у больных контрольной группы в раннем послеоперационном периоде в 87,4% отмечалась недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, сохранившаяся к 3 месяцу после оперативного лечения у 64,5% обследованных. На фоне реабилитационных мероприятий ко 2 месяцу после операции у 42,7% пролеченных женщин отмечался двухфазный менструальный цикл, а после второго курса восстановительного лечения он был зарегистрирован у 57,8% женщин. При этом уровни гипофизарных гормонов и андрогенов у всех обследованных находились в пределах нормальных, значений.

Восстановление морфо-функционального состояния придатков матки и позитивная динамика гормонального фона были достигнуты у пациенток основной группы наблюдения в том числе и за счет улучшения кровообращения в бассейне сосудов малого таза. Улучшение регионарной гемодинамики под влиянием применяемых факторов проявлялось в усилении кровенаполнения органов малого таза, снижении тонуса мелких и средних артериол, а также, соотношения притока и оттока крови в вены малого таза и тонус венозных сосудов. В контрольной группе данные позитивные сдвиги были значительно менее выраженными.

Под влиянием этапного применения лечебных комплексов отмечалась достоверная нормализация иммунного статуса. Нормализовался уровень лейкоцитов, лимфоцитов, соотношение их субпопуляций, фагоцитарная активность нейтрофилов, концентрация иммуноглобулинов (таблица 4). Исходно сниженное процентное количество Т-лимфоцитов после отсроченного курса послеоперационной реабилитации увеличилось в 56,5% случаев, Т-хелперов с 30,4+0,7% до 32,7+0,4%, Т-супрессоров - с 24,1+0,7% до 26,7+0,4%. В контрольной группе больных динамика описанных иммунологических показателей имела обратный характер: уровень Т-хелперов снизился с 29,0+1,2% до 20,3+0,9%, Т-супрессоров - с 23,5+1,2% до 20,3+0,9%, что негативно сказалось на им-мунорегуляторком индексе, снизившимся с 1,31+0,06 до 1,26+0,05. У пациенток основной группы к окончанию лечения на 5,9% уменьшился фагоцитарный индекс, на 14,5% возросло фагоцитарное число, на 31% возросло соотношение CD4/ CD8. Приведенные в таблице 5 данные указывают на достоверные различия (р<0,05-0,001) в динамике уровней Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, нормализации фагоцитарного числа и индекса, уровня циркулирующих иммунных комплексов, активности нормализации концентрации иммуноглобулинов различных классов, что убедительно свидетельствует о преимуществах применения авторской схемы реабилитации.

Анализ показателей белкового спектра крови, перекисного окисления липидови антиоксидантной системы после проведенного курса лечения, выявил положительную динамику преимущественно в основной группе исследуемых больных. После проведения курса озоно- и КВЧ-терапии у 46% обследованных отмечалась тенденция к нормализации изучаемых показателей. Отмечалось достоверное снижение уровня крупного класса «острофазных» белков - альфа-1-глобулинов, свидетельствующих о снижении интенсивности воспалительной реакции. Уровень диеновых коньюгатов превышал нормальные значения у больных контрольной и у 54% пациенток из 1 подгруппы основной группы наблюдения. Однако, если у первых он существенно не менялся в период до 6 месяцев после оперативного лечения, то- после второго этапа послеоперационной реабилитации уровни конечных продуктов ПОЛ достоверно снижались у всех больных основной группы, достигая у 64,5% из них нормальных значений.

Полученные данные позволили сформулировать критерии медико-профилактической эффективности послеоперационной реабилитации названной группы гинекологических больных (таблица 6), которые были использованы при анализе непосредственных результатов восстановительного лечения.

Наилучшие непосредственные результаты лечения были выявлены у пациенток с 1-2 стадиями распространенности спаечного процесса в малом тазу, при длительности основного заболевания от 3 до 6 лет: со значительным улучшением среди них выписаны 7,8% обследованных, с улучшением 79,2%, с небольшим улучшением 7,7%, без перемен 1,3% случаев.

Таблица 5. Динамика биохимических показателей у обследованных больных

на фоне санаторно-курортной реабилитации.

Показатели Контрольная группа п-277 Основная группа п=280

Значения у здоровых Подгруппа 1 п=91 Подгруппа 2 п=189

Альбумины 43,1+0,50% 54.7+0.46 57,3+0,41 56.7+0.55 58,4+0,47 56.5+0.74 57,1+0,83

Глобулины 43,1+0,50% 42,5+0.34 42,5+0,21 43.1+0.45' 41,5+0,39 43.5+0.31 42,7+0,41

А / Г- коэффициент 1,32+0,03 1.36+0.04 1,36+0,05 1,30+0.08 1,40+0,07 1.30+0.09 1,34+0,08

Альфа -1 -глобулины 5,0+0,03% 5.8+0.06 5,7+0,04 5.8+0.09* 5,4+0,11 5.8+0.11* 5,1+0,15

Альфа - 2 -глобулины 8,2+0,19% 7.8+0.21 7,7+0,18 7.7+0.21* 7,4+0,19 7.8+0.34* 7,4+0,27

В -глобулины 11,2+0,19% 10.1+0.27 10,1+0,31 10.3+0.25' 9,5+0,14 10.0+0.11 9,7+0,15

Гамма -глобулины 18,7+0,36% 19.0+0.14 19,2+0,17 19.4+0.17 19,3+0,14 19.9+0.21 20,0+0,24

Каталаза сыворотки 16,8+1,59 мк кат/л 34.2+2.12 33,9+1,91 35.9+1.96* 40,3+1,57 36,5+2.04' 31,5+1,92

Церулоплазмик 0,340+0,009 г/л 0.321+0.011 0,315+0,008 0.318+0.021 0,301+0,036 0.314+0.014 0,288+0,021

Общие липиды 3,64+ 0,13 г/л 4.41+0.24 4,42+0,34 3.97+0.14 4,48+0,13 4.4+0.17 4,8+0,18

Диеновые кокьюга-ты 1,56+0,14 ед 2.92+0.23 2,82+0,17 2.54+0.31 2,57+0,43 2.75+0.26' 3,11±0,41

МДА - эритроцитов 39,5+0,92 нмоль/ш! эритр. массы 46.9+0.87 44,7+0,74 54.9+2.31* 50,1+1,98 46.8+1,13 44,1+1,26

МДА -липидов 11,6+0,20 нмоль/мл липидов 11.4+0.36 10,1+0,58 13.9+1.22* 12,2+1,35 10,1+0.74 9,4+0,85

В числителе показатели-до лечения, в знаменателе - после лечения, при * -р< 0.05

В целом со значительным улучшением объективных показателей и субъективного самочувствия в основной группе исследования было выписано 14,7% больных, против 3,2% случаев в контрольной группе, соответственно с улучшением было выписано - 73,4% и 75%, без существенной динамики было выписано 11,5% больных основной и 21,8% обследованных контрольной группы. В то же время, как следует из данных, приведенных в таблице 8, более высокая эффективность лечения была получена после курса отсроченной медицинской реабилитации (подгруппа 2 основной группы), что указывает на обоснованность проведения этапного восстановительного лечения в послеоперационном периоде у названных больных.

Отдаленные результаты лечения, изученные на основании анкетирования 200 больных, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием, указывали на рациональность разработанных для раннего и отсроченного послеоперационного периодов схем реабилитации. Анализ полученных ответов на поставленные в анкетах вопросы указы-

вает, что беременность наступила у 54% респонденток, получивших лечение согласно авторской схеме.

Таблица 6. Критерии лечебно-профилактической эффективности восстановительного лечения больных, перенесших оперативное лечение по поводу трубно-перитонеальногобесплодия

Наименование нозологических форм заболеваний по МКБ-Х Выписаны из баз исследования со значительным улучшением объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия Выписаны из баз исследования с улучшением объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия

Больные трубно-перитонеальной формой бесплодия, перенесшие реконструк-тавно-пластические | операции на придатках матки (N97.1 и N99.4 по МКБ-Х) 1 ( ( г Значительное улучшение общего объективного состояния (по данным гинекологического исследования, ультрасонографии, ТФД) субъективного самочувствия (по результатам психологических тестов и вегетативных проб), восстановление компенсированного психо-эмоционального состояния, физиологического ритма вегетативной регуляции менструального цикла. Восстановление уровня и физиологического соотношения гонадотропных и яичниковых гормонов, нормо-пролактинемия, эутиреоз. Полноценный 2-х фазный менструальный цикл. Отсутствие проявлений активности воспалительного процесса в малом тазу и болевого синдрома. Восстановление показателей иммунного и биохимического статуса: нормальные уровни Т- и В-лимфоцитов, С04+, С08+, СШ6+, соотношение С04/С08 не менее 1,5, ЦИК не более 30 у.е,, нормальные значения фагоцитарного индекса и числа. Наступление беременности в течение 1 года после операции. Значительное улучшение общего объективного состояния (по данным гинекологического исследования, ультрасонографии, ТФД) субъективного самочувствия (по результатам психологических тестов и вегетативных проб), восстановление компенсированного психоэмоционального состояния, физиологического ритма вегетативной регуляции менстр-го цикла, 2-х фазный менструальный цикл. Нормальный уровень секреции яичниковых гормонов, отсутствие клинических проявлений гиперпролак-тинемии. Отсутствие проявлений активности воспалительного процесса в малом тазу и болевого синдрома. Тенденция к восстановлению показателей иммунного и биохимического статуса: нормальные уровни Ти В-лимфоцитов, соотношение С04/С08 не менее 1,5, ЦИК не более 30 у.е., нормальные значения фагоцитарного индекса и числа.

Случаи отсутствия наступления беременности, по нашему мнению, были связаны с отсутствием продолжения должной коррекции функциональной активности яичников или обострением воспалительных заболеваний женских тазовых органов, которое обусловило необходимость амбулаторного лечения в первый год после операции у 34,5%

респондентов, на 2 год - в 43,2% случаев. У этих больных количество случаев временной нетрудоспособности от числа случаев обращения за медицинской помощью составило - 16,4%. Среднее количество дней временной нетрудоспособности на 1 случай -7,5+0,61 суток. При этом необходимость в применении антибиотикотерапии возникла только в 33% случаев. Все больные, страдавшие дисменореей, отмечали снижение степени выраженности болевого синдрома. При анализе экстрагенитальной патологии, можно констатировать, что среди пациенток с ХВБЖТО с сопутствующими соматическими заболеваниями, после курса восстановительного лечения в 26% случаев наблюдалось улучшение в их течении.

Таблица 7. Непосредственные результаты внедрения в лечебно-профилактическую работу ЛПУ и здравниц г.Сочи авторских схем этапной послеоперационной реабилитации._

Единицы наблюдения (N97.1 и N99.4 по МКБ-Х) Выписаны со значительным улучшением Выписаны с улучшением Выписаны без улучшения

Основная группа (подгруппа 1) п=91 п=189 п=277 9,8% 22,0% 3,2% 71,5% 76,0% 75,0% 18,7% 2,0% 21,8%

Основная группа (подгруппа 2)

Контрольная группа

В контрольной группе обследованных в течение 1 года после реконструктивно-пластических операций беременность наступила у 12 пациенток (7,7% случаев), в течение 2 лет после операции у 15,4% больных, причем в 29,2% случаев - внематочная. Обработка, результатов анкетирования показала, что после проведенного оперативного лечения продолжили лечение ХВЗТО и их осложнений только через 3-6 месяцев -53,8% обследованных, через 7-12 месяцев - 22,4% респонденток. Повторные реконст-руктивно-пластические операции на органах малого таза по поводу бесплодия перенесли 29,1% женщин. Несмотря на проведенное лечение, беременность наступила только у 19,7% из данных пациенток. Сравнивая полученные нами результаты с литературными данными необходимо указать, что обычно частота наступления беременности после данного вида эндоскопических операций составляет от 18% до 24%, что указывает на благотворное влияние проведенного нами этапного послеоперационного восстановительного лечения на клиническое состояние и восстановление фертильности больных, страдавших трубно-перитонеальным бесплодием. Таким образом, проведенная двух-этапная послеоперационная реабилитация, включавшая комбинацию современных физиотерапевтических методик, методов эфферентной терапии и природных лечебных физических факторов курорта Сочи, оказало выраженное положительное влияние на клиническое состояние и репродуктивную функцию пролеченных больных.

ВЫВОДЫ:

1. У больных, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, развившимся на фоне хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний органов малого таза, в 60,4% случаев отмечаются донозологические изменения психо-эмоционального статуса, синдром вегетативной дисфункции (96%), нормогонадотропная гипофункция яичников (76,4%), недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (58,7%), взаимообусловленные нарушения в системах перекисного окисления липидов (58,9%), клеточного и гуморального иммунитета (45-60%), диспротеинемия (40%), которые могут рассматриваться, как проявления сохраняющейся патологической функциональной системы психо-нейро-эндокринной регуляции гомеостаза, что обусловливает необходимость их системной коррекции, в послеоперационном периоде.

2. Выжидательная тактика в послеоперационном периоде, позднее начало реабилитационных мероприятий, отсутствие преемственности медико-профилактических и лечебных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и курортном этапах при ведении больных трубно-перитонеальным бесплодием являются ведущими факторами, обусловливающими увеличение продолжительности сроков восстановительного лечения, снижение эффективности оперативного лечения, низкую частоту восстановления фертильности после реконструктивно-пластических операций на придатках матки.

3. Включение комплексной озонотерапии в сочетании с ЬСВЧ-терапией, на орга-носпецифичные зоны матки и ее придатков на передней брюшной стенке, в спектр медицинских реабилитационных мероприятий у больных трубно-перитонеальным бесплодием на раннем послеоперационном этапе в 87,4% случаев обеспечивает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие, позволяет сократить сроки госпитализации, предупредить развитие послеоперационных осложнений воспалительного генеза, реоклюзию маточных труб, нарушения функциональной активности яичников, благоприятно воздействует на психо-вегетативный и иммунный статусы, что в целом способствует более полному восстановлению специфических функций женского организма.

4. Отсроченное восстановительное лечение, включающее талассотерапию, КВЧ-терапию на БАТ акупунктуры, сероводородную или йодобромную бальнеотерапию, в виде общих ванн и влагалищных орошений, существенно замедляет темпы развития спаечного процесса в малом тазу, способствует восстановлению полноценного овуля-торного менструального цикла у 57,8% женщин, в 94,5% случаев нормализует психоэмоциональную сферу больных, оптимизирует функциональную активность вегетативной нервной системы, повышает уровень адаптационных реакций гомеостаза, оказывает иммуномодулирующее воздействие, снижает активность перекисного окисления липидов к восстанавливает антиоксидантную защиту, что в целом благоприятно сказывается на клиническом течении как гинекологической, так и экстрагенитальной пато-

логии, обеспечивает достоверное повышение уровня фертильности (р<0.01) и качества жизни женщин после оперативного вмешательства.

5. Апробированные природные и преформированные лечебные физические факторы успешно сочетаются со стандартными медикаментозными методами послеоперационной реабилитации, не имеют противопоказаний у названых пациенток, позволяют сокращать спектр и дозы используемых фармакопрепаратов, обеспечивают уменьшение длительности пребывания послеоперационных больных на стационарном лечении, сокращают частоту и продолжительность случаев временной нетрудоспособности в последующие периоды комплексного лечения трубно-перитонеального бесплодия.

6. Двухэтапная медицинская послеоперационная реабилитация, проводимая по предложенным авторским схемам, является эффективным методом восстановительного лечения пациенток с трубно-перитонеапьным бесплодием, перенесших реконструктив-но-пластические операции на придатках матки, обеспечивая наступление беременности в течение 3-9 месяцев после него в 38,4% случаев.

Практические рекомендации.

1. Послеоперационную реабилитацию целесообразно начинать не позднее 2 суток после проведенной лечебной лапароскопии, то есть до образования рыхлых фибринозных слипаний, трансформирующихся в последующем в соединительнотканные структуры. На первом этапе реабилитации традиционная медикаментозная терапия может сочетаться с элементами талассотерапии или ЛФК, методами эфферентной терапии и аппаратной физиотерапии, обладающей, на фоне достаточного противовоспалительного и анальгезирующего действия, эффектами синхронизации биоритмологических процессов (технологии информационно-волновой терапии).

2. Санаторно-курортный этап реабилитации является обязательным завершающим компонентом эндохирургического вмешательства, должен проводиться не позднее 3-6 месяцев после оперативного лечения, может включать природные и преформированные лечебные физические факторы, сочетающие в своем механизме воздействия местные и системные эффекты, и способные оказать не только пролонгированное противовоспалительное и иммуномодулирующее воздействие, но и оптимизировать систему психо-нейро-эндокринной регуляции репродуктивной функции.

Список печатных работ

1. Юшина И.Г. Комбинированное применение лазеро- и озонотерапии при восстановительном лечении больных после реконструктивно-пластических операций на придатках матки. [Текст] / К,В. Гордон, И.Г. Юшина // Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения в здравницах Юга России: Материалы междунар. научн.-практ. конф. - Сочи, 2005- С.20-21.

2. Юшина И.Г. Динамика состояния систем адаптации и арреактивности при патологии репродуктивной системы. [Текст] / К.А. Георгиади-Авдиенко, К.В. Гордон, Т.В.Мельникова, E.H. Шаманская, И.Г. Юшина // Актуальные проблемы восстанови-

тельной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы международного конгресса «Здравница-2006»,- Сочи, 2006,- С.80-81.

3. Юшина И.Г. Организация преемственного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи больных, перенесших реконструктивно-гшастические операции на придатках матки по поводу труб-но-перитонеального бесплодия. [Текст] / К.А. Георгиади-Авдиенко, К.В. Гордон, Т.В. Мельникова, O.JI. Ольмезова, И.Г. Юшина // Курортные ведомости,- научно-информ. журн. ВИНИТИ РАН,- 2006, №3(36).-С.53-56.

4. Юшина И.Г. Медицинская реабилитация после органосохраняющих и реконст-руктивно-пластических операций на придатках матки. [Текст] / К.В. Гордон, И.Г.Юшина, Е.И Шаманская// Материалы Международной конференции врачей восстановительной медицины «АСВОМЕД- 2006».- Сочи, 2006.-С.42-43.

5. Юшина И.Г. Эффективность стационарзамещающих технологий при реабилитации гинекологических больных. [Текст] / К.В Гордон, И.Г. Юшина, E.H. Шаманская // Профессия и здоровье: Материалы Междун. конгресса.- Москва, 2006,- С.7-8.

6. Юшина И.Г. Восстановительное лечение больных после органосохраняющих операций на придатках матки. [Текст] / И.Г. Юшина, К.В. Гордон, E.H. Шаманская // Профессия и здоровье: Материалы Междун. конгресса.- Москва, 2006.- С.32-34.

7. Юшина И.Г. Современные технологии реабилитации больных после органосохраняющих и консервативно-пластических операций на придатках матки. [Текст] / E.H. Шаманская, И.Г. Юшина, К,В. Гордон, В.В. Барташевич // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - рецензир. научн.-практ. журн., утв. ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ. рецензир. журн., выпускаемых в РФ.- 2007, № 3.- С.194-196.

8. Юшина И.Г. Динамика функциональной активности вегетативной нервной системы у больных, прооперированных по поводу синдрома поликистозных яичников. [Текст] / К.В. Гордон, И.Г. Юшина, Т.В. Мельникова, E.H. Шаманская // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы международного конгресса «Здравница-2007». - Уфа, 2007.- С. 143.

9. Юшина И.Г. Преемственная послеоперационная реабилитация больных, перенесших реконструктивно-пластические операции по поводу трубно-перитонального бесплодия. [Текст] / И.Г. Юшина, К.В. Гордон, Т.В. Мельникова // Вопросы курорт., физиотер. и лечебной физкультуры,- рецензир. научн.-практ. журн., утв. ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ. рецензир. журн., выпускаемых в РФ,- 2007, № 5,-С.35-38.

10. Юшина И.Г. Восстановительное лечение в курортных условиях больных репродуктивного возраста, перенесших органо-сохраняющие операции на придатках матки. [Текст] / К.В. Гордон, Т.В. Мельникова, И.Г. Юшина // Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения в здравницах Юга России: Материалы междунар. научн.-практ. конф. - Сочи, 2007- С.13-14.

11. Юшина И.Г. Преемственная этапная послеоперационная реабилитация женщин в здравницах Сочи после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза,- Сочи: Изд-во Соч. государств. Университета, 2007.- 108 с. (моно).

Юшина Ирина Геннадьевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук но специальности: 14.00.51

Подписано в печать 24.10.2007г. Формат бОх 84/16 Усл.печ.л. -1,0. Тираж-100 экз.

НИЦ курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

(заказ № 238-Д) 354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110.

Актуальность проблемы. Реализация национального проекта в области здравоохранения в России предопределяет внедрение в практику современных стационарзамещающих технологий. В последние годы лечебно-диагностические лапароскопии заняли одно из ведущих мест при обследовании и лечении гинекологических больных, в том числе и страдающих трубно-перитонеальным бесплодием. Преимуществами эндоскопического доступа при выполнении данных хирургических вмешательств являются: малая инвазивность, хороший гемостаз, низкая частота послеоперационных осложнений, сокращение длительности послеоперационного периода, быстрое восстановление трудоспособности больной (Цраева И.Б., 1998). Однако, оперативное лечение не может решить всех задач восстановления репродуктивной функции у данной группы гинекологических больных. В раннем и отдаленном послеоперационном» периодах у этих пациенток выявляются неблагоприятные сдвиги в нервно-психической сфере, нарушения вегетативной регуляции, снижение у них уровня адаптационных реакций, подавление клеточного и гуморального иммунитета, активация процессов перекисного окисления липидов (Бакуридзе Э.М., Дубницкая J1.B., Федорова Т.А. и др., 2002). В тоже время согласно действующим, нормативным актам, .плановая поэтапная послеоперационная реабилитация данной группы гинекологических больных не предусмотрена.

Отсутствие системы научнообоснованных современных методов послеоперационной реабилитации больных трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, обуславливает низкий процент восстановления фертильности, снижение качества жизни женщин, высокие материальные затраты, связанные с применением вспомогательных репродуктивных технологий.

В связи с увеличением числа производимых в гинекологической практике реконструктивных эндоскопических операций при трубно-перитонеальном бесплодии, разработка методологии преемственной послеоперационной реабилитации этих пациенток на стационарном, амбулаторном и санаторно-курортном этапах представляется актуальной задачей восстановительной медицины. Только 35% пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза направляются на восстановительное лечение в различные сроки после перенесенных реконструктивно-пластических операций (Серов В.И., 2001; Кулаков В.И., 2005). Ранняя послеоперационная реабилитация существенно повышает эффективность эндохирургических вмешательств при лечении бесплодия у гинекологических больных (Стругацкий В.М., Арсланян К.Н., 2001), однако трудно согласиться с мнением авторов, считающих её завершающим компонентом оперативного лечения, так как не во всех случаях этих лечебно-профилактических мероприятий достаточно для полного восстановления фертильности женщин.

Доказано, что комбинированное применение природных и преформированных физических факторов в отсроченном послеоперационном периоде оказывает выраженное противовоспалительное, фибринолитическое, иммуномодулирующее воздействие, способствует восстановлению психо-нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы, коррекции клинического течения сопутствующей экстрагенитальной патологии (JI.C. Алисултанова и соавт., 1995; В.М. Стругацкий и соавт., 2000; Э.К. Айламазян и соавт., 2005; К.В. Гордон., 2006). Лечебные природные физические факторы Сочинского курорта хорошо себя зарекомендовали в комплексном лечении женского бесплодия. Талассотерапия оказывает общетонизирующее воздействие, способствует нормализации психо-эмоционального состояния, повышению резервов защитно-приспособительных механизмов гомеостаза. Сероводородная бальнеотерапия снижает выраженность экссудативного и инфильтративного компонентов воспалительной реакции, обеспечивает достаточный фибринолитический и иммуностимулирующий эффекты, нормализует гипоталамо-гипофизарно-яичниковые и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые связи, стимулирует функциональную активность желез внутренней секреции (В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко, 1999). Применение хлоридных натриевых йодобромных вод обеспечивает оптимизацию психо-вегетативной регуляции, повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, нормализацию функционального состояния надпочечников и щитовидной железы (В.П. Утехина, 1995; Л.П. Маркина и соавт., 1998; В.М. Боголюбов, 1999).

Применение комплексных режимов озонотерапии и использование преформированных физических факторов, относящихся к методам информационно-волновой терапии, обеспечивает достаточный дезинтоксикационный, противовоспалительный, фибринолитический, иммуномодулирующий эффекты и способствует восстановлению физиологической психо-нейро-эндокринной регуляции репродуктивной функции у женщин ( В.Д. Боровская, 1995-1998; Т.В. Мельникова, 19982004; Д.Р. Караева, 2004; К.В. Гордон, 2004).

Восстановительное лечение больных с хроническими болезнями на курортах обладает высокой медико-экономической эффективностью и его роль в комплексной терапии и профилактике социально значимых заболеваний, к которым безусловно относится женское бесплодие, трудно переоценить (Б.В. Винокуров, 1998). Однако, до настоящего времени четко не определены концептуальные подходы и методология послеоперационной реабилитации после лапароскопических реконструктивно-пластических операций, отсутствуют алгоритмы выбора схем и методов лечения.

Таким образом, разработка этапной послеоперационной медицинской реабилитации больных трубно-перитональным бесплодием на базе муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц, а также поиск способов повышения эффективности комплексного лечения бесплодия, основанных на применении природных и преформированных физических факторов у пациенток, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, в настоящее время актуальны и своевременны.

Целью исследования явилось научное обоснование и разработка программы этапной послеоперационной медицинской реабилитации пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

- уточнить особенности клинического и психоэмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, гормонального, иммунологического и биохимического статусов у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в различные' сроки послеоперационного периода и обосновать необходимость включения природных лечебных физических факторов курорта Сочи в комбинации с современными физиотерапевтическими технологиями в спектр составляющих медицинских реабилитационных мероприятий после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза;

- изучить характер комбинированного лечебного воздействия озонотерапии и современных методов аппаратной физиотерапии, в раннем послеоперационном периоде на динамику клинического течения воспалительного процесса, функцию яичников, психо-эмоциональное состояние, функциональную активность вегетативной нервной системы, церебральную и тазовую гемодинамику, на адаптационные реакции и иммунный статус, активность перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты у названного контингента больных; оценить эффективность применения талассотерапии, дифференцированных режимов назначения сероводородной и йодобромной. бальнеотерапии в комбинации с КВЧ-терапией на отсроченном этапе послеоперационной реабилитации у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием;

- на основании анализа непосредственных и отдаленных результатов исследования разработать показания и противопоказания к назначению постоянных и переменных составляющих ингредиентов этапного послеоперационного восстановительного лечения данной группы гинекологических больных;

- разработать и апробировать комплекс лечебно-профилактических компонентов восстановительного лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на органах малого таза, подготовить и внедрить практические рекомендации по оптимизации этапной послеоперационной реабилитации вышеназванного контингента гинекологических больных в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования:

Изучены особенности комбинированного воздействия талассо-, озоно-и КВЧ-терапии на психоэмоциональную сферу пациенток, тонус и реактивность вегетативной нервной системы, защитно-приспособительные реакции гомеостаза и некоторые биохимические -и иммунологические показатели, характеризующие клиническое течение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, у больных трубно-перитонеальном бесплодием после реконструктивно-пластических операций. Доказана высокая медико-профилактическая эффективность применения вышеназванных ингредиентов восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде.

Впервые сформулированы показания и противопоказания для применения природных физических факторов курорта Сочи в комбинации с и технологиями информационно-волновой терапии на отсроченном этапе послеоперационного восстановительного лечения больных трубно-перитонеальном бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки, и разработаны новые методологические подходы к их реабилитации в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах г. Сочи. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Практическая значимость данного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия определяется тем, что преемственная медицинская реабилитация в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных трубно-перитонеальной формой бесплодия, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки, проводимое в два этапа (раннем послеоперационном и в период от 3 до 6 месяцев после оперативного лечения), и включающая применение талассо-, озоно-, бальнео- и КВЧ-терапии , позволяет получить статистически достоверный (по сравнению с аналогичными больными, проходившими традиционное лечение на раннем и в отдаленном послеоперационном периодах) более выраженный эффект по профилактике послеоперационных осложнений воспалительного генеза, реоклюзии маточных труб, нарушений функциональной активности яичников, что в целом способствует более полному восстановлению уровня фертильности и улучшению отдельных аспектов качества жизни женщин репродуктивного возраста.

Личный вклад автора.

Автором проводилось непосредственное хирургическое лечение, послеоперационное наблюдение и реабилитация изучаемого контингента больных, а также осуществлялась разработка элементов методологии этапного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и на базе здравниц г.Сочи больных, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки по поводу трубно-перитонеального бесплодия, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования, расчет критериев эффективности использования лечебных комплексов в различные сроки после реконструктивно-пластических операций. Доля участия автора в сборе информации - более 80%, а в обобщении и анализе материала- до 100%.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции врачей восстановительной медицины «АСВОМЕД- 2006» (Сочи, 2006); международных медицинских конгрессах «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница-2006» (Сочи, 2006); «Здравница-2006» (Уфа, 2007); VI и VII Международном Курортно-медицинском Форуме «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России» (Сочи, 2006; Сочи, 2007).

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику санаторно-курортных учреждений г. Сочи: ЗАО «Санаторий Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Краснополянская, д.6; акт № ,21 от 26.09.2007), ЗАО «Санаторий Металлург» (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, Курортный проспект, д.92; акт № 4 от 21.08.2007), а также гинекологического отделения МУЗ «Городская больница № 2» (354008, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Пирогова, д.7; акт № 17 от 18.09.2007). Результаты этого исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации Рос-здрава (354024, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения № 28 от 24.09.2007).

Публикации. По теме исследования опубликовано 11 печатных работ, включая монографию «Преемственная этапная послеоперационная реабилитация женщин в здравницах Сочи после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза» и 2 статьи в научных журналах, утвержденных ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Структура и объем диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, главы с изложением материалов и методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 2 глав собственных исследований, заключения и выводов диссертации, практических рекомендаций, списка использованной литературы ( 137 отечественных и 57 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику преемственной деятельности здравниц и ЛПУ на курорте Сочи. Основной текст диссертации изложен на 151 странице стандартного машинописного текста, включающего 27 иллюстраций (таблицы, схемы и диаграммы).

ВЫВОДЫ:

1. У больных, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, развившимся на фоне хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний органов малого таза, в 60,4% случаев отмечаются донозологические изменения психо-эмоционального статуса, синдром вегетативной дисфункции (96%), нормогонадотропная гипофункция яичников (76,4%>), недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (58,7%), взаимообусловленные нарушения в системах перекисного окисления липидов (58,9%), клеточного и гуморального иммунитета (4560%), диспротеинемия (40%), которые могут рассматриваться, как проявления сохраняющейся патологической функциональной системы психо-нейро-эндокринной регуляции гомеостаза, что обусловливает необходимость их системной коррекции, в послеоперационном периоде.

2. Выжидательная тактика в послеоперационном периоде, позднее начало реабилитационных мероприятий, отсутствие преемственности медико-профилактических и лечебных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и курортном этапах при ведении больных трубно-перитонеальным бесплодием являются ведущими факторами, обусловливающими увеличение продолжительности сроков восстановительного лечения, снижение эффективности оперативного лечения, низкую частоту восстановления фертильности после реконструктивно-пластических операций на придатках матки.

3. Включение комплексной озонотерапии в сочетании с КВЧ-терапией, на органоспецифичные зоны матки и ее придатков на передней брюшной стенке, в спектр медицинских реабилитационных мероприятий у больных трубно-перитонеальным бесплодием на раннем послеоперационном этапе в 87,4% случаев обеспечивает выраженное t противовоспалительное и анальгезирующее действие, позволяет сократить сроки госпитализации, предупредить развитие послеоперационных осложнений воспалительного генеза, реоклюзию маточных труб, нарушения функциональной активности яичников, благоприятно воздействует на психо-вегетативный и иммунный статусы, что в целом способствует более полному восстановлению специфических функций женского организма.

4. Отсроченное восстановительное лечение, включающее 1 талассотерапию, КВЧ- терапию на БАТ аккупунктуры, сероводородную или йодобромную бальнеотерапию, в виде общих ванн и влагалищных орошений, существенно замедляет темпы развития спаечного процесса в малом тазу, способствует восстановлению полноценного овуляторного менструального цикла у 57,8% женщин, в 94,5% случаев нормализует психоэмоциональную сферу больных, оптимизирует функциональную активность вегетативной нервной системы, повышает уровень адаптационных реакций гомеостаза, оказывает иммуномодулирующее воздействие, снижает активность перекисного окисления липидов и восстанавливает антиоксидантную защиту, что в целом благоприятно сказывается на клиническом течении как гинекологической, так и экстрагенитальной патологии, обеспечивает достоверное повышение уровня фертильности (р<0.01) и качества жизни женщин после оперативного вмешательства.

5. Апробированные природные и преформированные лечебные физические факторы успешно сочетаются со стандартными медикаментозными методами послеоперационной реабилитации, не f имеют противопоказании у названых пациенток, позволяют сокращать спектр и дозы используемых фармакопрепаратов, обеспечивают уменьшение длительности пребывания послеоперационных больных на стационарном лечении, сокращают частоту и продолжительность случаев временной нетрудоспособности в последующие периоды комплексного лечения трубно-перитонеального бесплодия.

6. Двухэтапная медицинская послеоперационная реабилитация, проводимая по предложенным авторским схемам, является эффективным методом восстановительного лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на придатках матки, обеспечивая наступление беременности в течение 3-9 месяцев после него в 38,4% случаев.

Практические рекомендации.

1. Послеоперационную реабилитацию целесообразно начинать не позднее 2 суток после проведенной лечебной лапароскопии, то есть до образования рыхлых фибринозных слипаний, трансформирующихся в последующем в соединительнотканные структуры. На первом этапе реабилитации традиционная медикаментозная терапия может сочетаться с элементами талассотерапии или ЛФК, методами эфферентной терапии и аппаратной физиотерапии, обладающей, на фоне достаточного противовоспалительного и анальгезирующего действия, эффектами синхронизации биоритмологических процессов (технологии информационно-волновой терапии).

2. Санаторно-курортный этап реабилитации является обязательным завершающим компонентом эндохирургического вмешательства, должен проводиться не позднее 3-6 месяцев после оперативного лечения, может включать природные и преформированные лечебные физические факторы, сочетающие в своем механизме воздействия местные и системные эффекты, и способные оказать не только пролонгированное противовоспалительное и иммуномодулирующее воздействие, но и оптимизировать систему психо-нейро-эндокринной регуляции репродуктивной функции.

133