Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Реабилитация репродуктивной функции женщин с использованием эндоскопических операций и методов эфферентной хирургии при бесплодии трубно-перитонеального генеза

На правах рукописи

БУДАЕВ Александр Иванович

РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ

ОПЕРАЦИЙ И МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ БЕСПЛОДИИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДГГО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Горин Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Богатова Ирина Константиновна

кандидат медицинских наук, доцент

Данилов Сергей Аркадьевич

Ведущее учреждение : ГОУ ВПО « Новосибирская государственная медицинская академия» МЗ РФ

заседании диссертационного со 1208.028.01 при ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова МЗ РФ» (153731, г.Иваново, ул-Победы, д.20)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова

Защита состоится _2005 г. в

часов на

МЗ РФ»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Панова И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Характер изменения демографических показателей в ряде стран мира в последние годы ставит проблему бесплодия в ряд наиболее важных в современной медицине (Кулаков В. И., 2002; Овсянникова Т. В.,1995; Филиппов О. С. и соавт.1998; Philippov О. S. et all. 1998; Rowe P. J. et all. 1993). По данным ВОЗ, при частоте бесплодия 15% и выше влияние его на демографические показатели значительно превышает суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь (ВОЗ, 1977). Неслучайно в Международной программе ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году» вопросам регулирования рождаемости и создания условий для воспроизводства уделяется большое внимание - создана специальная программа по репродукции человека (Старостина Т. А. и соавт. 1996).

В России частота бесплодного брака в среднем 10—12%, а по отдельным регионам достигает 20-24% (Нажимова Г. Т., 1987; Тарасова JT. Б., 1991). В г. Томске и в Томской области частота бесплодия колеблетея от 16,7% до 17% (Радионченко А. А. и соавт.2000).

Частой формой женского бесплодия остается трубно-перитонеальное. Трубный фактор, по данным многих авторов, наблюдается у 30-85% женщин, страдающих бесплодием, а перитонеальная его форма встречается в 9,4 -34% случаев (Гаспаров А. С. и соавт.1999; Давыдов С. Н., 1977; Терешин А. Г., 1997; Leng Z. et all.,1998; Felberbawn R. et all. 1998). Ведущим методом в терапии труб-но-перитонеального бесплодия является хирургический метод (Гаспаров А. С., 1999; Кулаков В. И., Корнева Е. И., 2002; Rana Т.,1995; Rock J. A. et all.,1984). Частота наступления беременности после реконструктивно-пластических операций, выполненных с использованием оперативной лапароскопии, составляет в среднем 18-35% (Савельева Г. М. и соавт. 2002; Сидорова И. С. и соавт. 1999; Кулаков В. И. и соавт., 1999; Murphy A. A. et all.,1992; Wiseman D. M. et all.,1998). Восстановление естественной фертильности у больных с трубным бесплодием, даже при условии выполнения тщательным образом реконструк-тивно-пластической операции на маточных трубах с использованием лапароскопии во многом зависит от реабилитационной терапии в послеоперационном периоде, направленной на предотвращения образования спаек и реокклюзии маточных труб, а также на восстановление функции трубы.

В течение длительного времени во всем мире хирурги ведут борьбу с образованием послеоперационных спаек. Однако, несмотря на усилия многих ученых, работающих над этой проблемой, существенных успехов в ее решении нет. Особенно эта проблема актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой образования спаек после операций, проведенных по поводу трубно-перитонеального бесплодия и с отсутствием эффективных методов их профилактики.

В последние годы в оперативной гинекологии все чаще используется эндоскопический метод лечения, как наиболее щадящий и наименее травматичный. Лапароскопия с одновременной хромогидротубацией является принципи-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Петер«1рг ЯМ^К_

ально новым и наиболее информативным методом диагностики трубно-перитонеального бесплодия ввиду того, что позволяет не только оценить но и определить степень нарушения пространственных соотношений концевых отделов маточных труб и яичников, но и произвести хирургическую коррекцию (Здановский В. М. и соавт. 2000; Кира Е. Ф. и соавт.2001; Савельева Г. М. и со-авт.2001). Применение эндоскопических методов значительно сокращает образование послеоперационных спаек. Однако, от 60 % до 100% оперативных вмешательств в брюшной полости заканчивается образованием послеоперационных спаек (Кулаков В. И. и соавт.2000; Кулаков В. И. и соавт.!998; Мынбаев О. А.,1997; Савельева Г. М., Азиев О. А., 1997). Ранее предложенные методы профилактики образования спаек не всегда являются эффективными. Недостаточная эффективность или недоступность существующих способов профилактики послеоперационного спайкообразования делает актуальной проблему изыскания новых, эффективных и доступных методов. Одним из перспективных мероприятий, уменьшающих процесс спайкообразования, является направленное изменение фармакокинетики глюкокортикоидных и антибактериальных препаратов, обеспечивающее избирательное накопление лекарственных средств в зоне оперативного вмешательства. Однако, публикации по данной проблеме единичны. С внедрением в практику методов экстракорпоральной гемокоррек-ции, оказывающих дезинтоксикационное, реокорригирующее и иммунокорри-гирующее действие открыло новые перспективы их использования в эндоскопической хирургии. Сочетанное использование методов экстракорпоральной гемокоррекции с направленным транспортом глюкокортикоидов и антибиотиков в зону оперативного вмешательства может оказаться эффективным методом профилактики послеоперационных спаек. Все вышеизложенное и послужило основой для настоящего исследования.

Цель настоящего исследования - повышение эффективности реконст-руктивно-пластических операций, проведенных по поводу трубно-перитонеального бесплодия эндоскопическим доступом, путем включения в комплексную терапию в послеоперационном периоде метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом с целью сохранения восстановленной проходимости и нормализации функциональной активности маточных труб.

Задачи исследования:

1. Обосновать возможность использования методов экстракорпоральной гемокоррекции с реинфузией аутогенной клеточной массы после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом для ингибирования адгезивного процесса, нормализации проходимости и функциональной активности маточных труб в послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном бесплодии.

2. Оценить особенности течения послеоперационного периода после операций, проведенных по поводу трубно-перитонеального бесплодия, при вюпо-

чении в комплексную терапию плазмафереза и инкубации клеточной массы с антибиотиком и глкжокортикоидом.

3. Оценить особенности течения послеоперационного периода после операций, проведенных по поводу трубно-перитонеального бесплодия, с использованием общепринятой методики ведения данной категории больных в послеоперационном периоде.

4. Дать сравнительную оценку эффективности использования методов экстракорпоральной гемокоррекции и традиционной комплексной терапии в профилактике воспаления и спайкообргзования после операций, проведенных по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

5. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде изучить эффективность результатов клинического применения методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Научная новизна. Впервые применен патогенетически обоснованный комплексный метод экстракорпоральной гемокоррекции, включающий ультрафиолетовое облучение крови, фракционный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы после инкубации с антибиотиком и глкжокортикоидом в комплексной профилактике образования послеоперационных спаек.

Впервые проведен комплексный сравнительный анализ клинического течения, микробиологических, иммунологических, гемореологических изменений в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу трубно-перитонеального бесплодия эндоскопическим доступом, под влиянием комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции.

Практическая значимость работы. Разработанный и научно обоснованный метод профилактики спаечного процесса в программе лечения женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия эффективен, позволяет на 33% уменьшить проявления адгезивного процесса в сравнении с общепринятой методикой ведения раннего послеоперационного периода. Предложенный метод улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения (оцененные по факту наступления беременности) на 17% в сравнении с таковой при использовании стандартной методики профилактики образования послеоперационных спаек. Использование данного метода сокращает пребывание больных в стационаре.

Разработанная методика ведения данной категории больных является эффективным, безопасным и простым методом, что позволяет рекомендовать его для использования с целью повышения эффективности реконструктивно-пластических операций на органах малого таза и маточных трубах при лечении больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологического отделения областной клинической больницы г. Кемерово, гинекологического отделения муниципального Центра планирования семьи и репродукции г. Новосибирска, отделении малоинвазивных методов лечения городской клинической больницы № 25 г. Новосибирска.

Материалы диссертационного исследования используются в обучении клинических ординаторов и врачей-курсантов, обучающихся на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Новокузнецкого института усовершенствования врачей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Использование метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реин-фузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом, в комплексной послеоперационной терапии у больных, оперированных по поводу трубно-перитонеального бесплодия, является эффективным методом профилактики образования послеоперационных спаек, повышающим эффективность реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном бесплодии.

2. Применение комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции позволяет уменьшить развитие перитонеального воспаления и адгезивного процесса в зоне оперативного вмешательства на органах малого таза.

3. Рациональное использование эндоскопических технологий и методов эфферентной хирургии позволяет оптимизировать ведение послеоперационного периода у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Межрегиональной научно-практической конференции «Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы», посвященной 100-летию строительства транссибирской магистрали (Хабаровск, 2001); научно-практической конференции, посвященной 50-летию отделенческой больницы на ст. Комсомольск-на-Амуре (Ха-баровск,2003); Международном конгрессе «Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 1998); Международном симпозиуме « Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней» (Москва, 2000); Международном конгрессе «Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней « (Моск-ва2001), Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2000); Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2004).

Обсуждение диссертации состоялось на заседании Совета хирургического факультета ГОУ ДПО Новокузнецкий институт усовершенствования врачей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения с обоснованием цели и задач работы, аналитического обзора современной литературы по проблеме лечения трубно-перитонеального бесплодия, этиологии и патогенеза спайкообразова-ния, методах его профилактики. В следующих главах (2-4) изложены научные материалы, методы и результаты собственных исследований. Завершают работу обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литера-

туры, содержащий 236 отечественных и 134 работы иностранных авторов. Диссертация содержит 19 рисунков и 21 таблицу.

Личный вклад автора в настоящем исследовании. Разработка программы исследования, усовершенствованного метода лечения больных с труб-но-перитонеальным бесплодием с использованием эфферентных методов лечения предложены автором лично. Все больные с трубно-перитонеальным бесплодием прооперированы автором лично или при его непосредственном участии. Сбор материала, его обработка и анализ проведены автором лично.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами исследования под наблюдением находилось 94 пациентки оперированных по поводу бесплодия трубно-перитонеального генеза лапароскопическим доступом. Все пациентки поступали на плановое оперативное лечение после завершения амбулаторного этапа обследования и лечения для хирургической коррекции трубно-перитонеального фактора бесплодия. Диагноз трубно-перитонеального бесплодия был поставлен на основании данных гистеросальпингографии (ГСГ) и исключения других других факторов, способных привести к нарушению репродуктивной функции.

В зависимости от характера проводимого лечения пациентки разделены на две клинические группы. Основная группа - 48 пациенток, которым после производства эндоскопических операций в послеоперационном периоде в комплексную терапию были включены методы экстракорпоральной гемокоррекции в рамках предложенной нами методики. Контрольная группа - 46 пациенток, которым в послеоперационном периоде проведена комплексная терапия по общепринятой методике (Альварди И. К., 1989; Алисултанова Л. С., 1995; Давыдов С. Н.,1977; Краснопольский В. И. и соавт.1998; Малевич К. И., 1994). При этом первоначально был проведен набор и анализ контрольной группы, а затем - исследуемой группы.

Исследование предполагало выполнение двух этапов. Первый этап - проведение диагностической лапароскопии, гистероскопии и проведение хирургической коррекции с различными вариантами реконструктивно-пластической хирургии маточных труб, перитубарного и периовариального пространства. Этот этап касался в равной мере пациенток обеих клинических групп. Второй этап исследования - послеоперационный период, когда пациенткам основной группы проводилось лечение с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции, направленное на ингибирование перитонеального воспаления и предупреждение раннего образования спаек согласно выбранной нами программы. В контрольной группе в послеоперационном периоде лечение проводилось по общепринятой методике.

Клиническое обследование пациенток включало: изучение анамнеза, общее и гинекологические исследование, общепринятые лабораторные исследо-

вания, а также проведение специальных методов исследования - гистеросаль-пингографию, кимографическую пертубацию.

Методы клинического обследования. При поступлении в стационар всем больным проводили стандартный опрос, общеклиническое обследование, гинекологический осмотр. Эти данные, а также результаты динамического наблюдения за больными вносили в стандартный протокол, разработанный для электронной версии истории болезни.

Хранение и возможность извлечения всех данных из компьютерной сети дорожной больницы возможно в течение 10 лет от момента заполнения протокола (Колемаев В. А. и соат. 1991; Кулаков В. И.,1996).

Микробиологические методы исследования. Микробиологические методы исследования микрофлоры влагалища и отделяемого шейки матки с определением чувствительности к антибиотикам выполнены в бактериологической лаборатории дорожной больницы ст. Тында. Бактериоскопическое исследование проводили с использованием как традиционных методов культивирования, выделения и идентификации микроорганизмов, так и методов анаэробной техники (Цвелев Ю. В. и соавт.1995; Тец В. В.,1994).

Для выявления хламидийной инфекции использовали метод прямой им-мунофлюоресценции с помощью диагностикума «Chlamyset» (Orion, Diagnostica, Финляндия) и иммуноферментный метод (ИФА) определения антихлами-дийных антител класса G и М к Chlamydiae «Хламидия Ig М-стрип» и «Хлами-дия IgG-стрип» в сыворотке крови, а также метод выявления возбудителя хла-мидиоза в соскобах со слизистых методом иммуноферментного анализа «Хламдия-антиген-ИФА» АО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Для определения дисбиотических нарушений микробиоценоза влагалища проводилось исследование рН вагинального содержимого при помощи лакмусовой полоски фирмы «Medix biochemical» (Финляндия).

Методы исследования системного гомеостаза. Для уточнения степени остроты воспалительного процесса в послеоперационном периоде определяли следующие показатели: лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, СОЭ, количество общего белка крови, белковые фракции, С-реакгивный белок. Концентрацию общего белка плазмы крови определяли биуретовым методом на биохимическом анализаторе «Hitachi 704» с использованием реактивов фирмы «Boehringer Mannheim». Состав белковых фракций определяли методом электрофоретиче-ского разделения на пленках из ацетата целлюлозы на приборе «TITAN /plus» фирмы «Helenal/ Laboratories». С-реактивный белок определяли методом преципитации.

Методы исследования иммунной системы. Иммунологические исследования выполнены сотрудниками клинико-иммунологической лаборатории дорожной больницы ст. Тында и дорожной больницы ст. Хабаровск. Материалом для исследования служили кровь и сыворотка больных. Концентрацию иммуноглобулинов в сыворотке крови определяли по Манчини (Козлова В. И., 1995) с использованием моноспецифических сывороток к иммуноглобулинам человека («ИмБио», Нижний Новгород). Циркулирующие иммунные комплек-

сы выявляли по методике М. Digeon и соавт. (Тец В. В., 1994). Результаты выражали в единицах оптической плотности по показаниям прибора «Mnltiscan», (США).

Методы исследования системы гемостаза. Исследование некоторых основных показателей гемостаза проведено в клинико-диагностическом отделении дорожной больницы ст. Тында. Коагуляционный потенциал плазмы определялся при изучении следующих показателей: концентрация фибриногена, протромбиновый индекс, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ). Исследование проводилось на коагулографе ACL-100 фирмы «Instrumentation Laboratory» (CUIA). Для исследования обратимой агрегации эритроцитов (ОАЭ) была использована методика, разработанная Р. Т. Тухва-туллиным) (1980). Исследования на ОАЭ проводили на приборе « ТЕСТ-2» (Томск).

Изучена кинетика спонтанной агрегации эритроцитов - «полупериод агрегации»- t. Кроме того, фиксировали минимальную (Uo) и максимальную (Ud) прочность эритроцитарных агрегатов. Реологические свойства крови изучены при определении величины гематокрита, вязкости крови. Всем больным определена группа крови и резус-фактор.

Исследование клеточного состава перитонеальиой жидкости. Для исследования клеточного состава перитонеальиой жидкости проводилось ее центрифугирование, затем из осадка готовили мазки с последующей окраской гематоксилином и эозином и проведением микроскопического исследования. Определялось фоновое значение клеточного состава перитонеальиой жидкости и на 3 сутки послеоперационного периода.

Техника и методика оперативной я динамической лапароскопии, оценка адгезивного процесса. Лапароскопию проводили с использованием эндоскопического оборудования фирмы « Aesculap» и «Rudolf». Первый троакар вводился по нижнему краю пупка, не травмируя пупочное кольцо; у больных, перенесших ранее чревосечение, вхождение в брюшную полость осуществляли в точке на 2 см выше и на 1см левее средней линии. С целью оценки эффективности мероприятий, направленных на уменьшение образования послеоперационных спаек, на 3 сутки послеоперационного периода проводилась динамическая лапароскопия, во время которой оценивалась степень выраженности спаек и выраженность перитонеального воспаления в области оперативного вмешательства, проводилось также разделение и удаление вновь образовавшихся спаек.

Степень выраженности спаечного процесса оценивалась в балльной шкале, предложенной О. А. Мынбаевым (1997). Для оценки острой асептической реакции и репаративной регенерации тканей на основании макроскопических признаков предложена балльная шкала (Мынбаев О. А., 1997). Эта балльная система включает следующие критерии: состояние и цвет тканей в области раны, наличие различных образований на поверхности раны. Лапароскопию проводили под ЭТН в положении Тренделенбурга по общепринятой методике. Объем эндоскопических операций при бесплодии трубно-перитонеального ге-

неза зависел от выраженности спаечного процесса. В случае выраженного спаечного процесса проводили адгезиолизис (утеролизис, оментолизис), салыган-гоовариолизис; при нарушении проходимости маточных труб в ампулярном отделе - салыпштостомию, фимбриолизис. Завершающий этап оперативного лечения - создание гидроперитонеума (800 мл р-ра Рингера).

Методика проведения гистероскопии. Гистероскопия проводилась после окончания лапароскопического этапа операции под ЭТН. Для проведения гистероскопии использовался жесткий гистероскоп фирмы «Wolf». При проведении процедуры проводилось растяжение матки непрерывным введением изотонического раствора хлорида натрия (Савельева Г. М. и соавт.2001).

Гистеросальпингография. Для оценки эффективности проведенного хирургического лечения пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза проведен анализ отдаленных результатов лечения. Гистеросальпингография проводилась через 2-3 месяца после проведенного оперативного лечения на 16-22 день менструального цикла. Для исследования проходимости маточных труб и свободного пассажа жидкости в перитубарном пространстве использовали водорастворимое контрастно вещество (урографин) по стандартной методике.

Методика проведения кимографической пертубации. Для оценки проходимости и функциональной активности маточных труб использована методика кимографической пертубации с последующей обработкой на ЭВМ, разработанная А. И. Волобуевьм (1985).

Исследование проводилось до операции, а затем через 3, 6 и 12 месяцев после операции на 8-10 день менструального цикла. Кимографическая пертуба-ция проводилась с использованием комплекса ДЛТБ-01. При проведении кимографической пертубации использовался углекислый газ, который подавался через маточный наконечник со скоростью 20 мл/ мин. Регистрация давления производится при помощи 2-х канального датчика и передается для обработки в ЭВМ, с последующим построением кривых - «медленной» и «быстрой», отражающих активность маточных труб. Затем производится математическая обработка по 9 показателям, характеризующим проходимость и сократительную активность маточных труб.

Методика экстракорпоральной гемокоррекции. С целью профилактики образования спаек в послеоперационом периоде у пациенток основной группы использован метод экстракорпоральной гемокоррекции, включающий ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реинфузию аутоге-ной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокорти-коидом.

Статистическая обработка результатов. Статистический анализ количественных показателей проводился с использованием показателей базовой статистики. Для оценки достоверности различий средних и выборочных долей использовали t-критерий Стьюдента и аналогичный критерий для выборок с попарно связанными вариантами (Колемаев В. А. и соавт.1991). Все математические операции и графические построения проведены на персональном ком-

пьютере ГОМ/РС с использованием стандартных программных пакетов «Excel» и «Word» фирмы «Microsoft» и других прикладных программ, официальное приобретение которых подтверждено документами дорожной больницы ст. Тында.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате изучения анамнеза женщин обеих групп получены следующие данные.

Основные характеристики пациенток представлены в таблице №1. Как видно из представленной таблицы среди обследованных женщин преобладали женщины молодого возраста с длительным бесплодием, первичное бесплодие преобладало над вторичным.

Основные жалобы у женщин обеих групп - это отсутствие беременности при регулярной половой жизни без применения контрацептивов в браке (100%), незначительные периодические ноющие боли внизу живота у 69 женщин (73,4%). Обращал на себя высокий процент хронических инфекционных заболеваний у женщин обеих групп, большинство из них страдали хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и тонзиллитом - в основной группе 19 (19,6%) женщин, а в контрольной- 18 (39,1%).

Таблица 1

Характеристика основной и контрольной групп больных

Показатели Основная группа п=48 Контрольная группа п = 46

Средний возраст 27,5 ± 0,2 27,7 ± 0,2

Средняя продолжительность бесплодия 5,9+ ОД 6,1 ± 0,3

Средний возраст начала менархе 13,7 + 0,08 13,6 ±0,1

Частота первичного бесплодия 28 (58,3%) 26 (56,5%)

Частота вторичного бесплодия 20(41,7%) 20 (43,5%)

Хроническую патологию желудочно-кишечного тракта имели в основной группе 5 (10,4%), в контрольной группе - 6 (13,0%) женщин; заболевания мочеполовой системы — в основной группе 6 (12,5%), а в контрольной - 7 (15,2%). Наличие эндогенных очагов инфекции свидетельствует о снижении общей резистентности организма у обследованных женщин и способствует длительному рецидивирующему течению воспалительного процесса в придатках магки (Юнда И. Ф. и соавт.1990; Кулаков В. И, 1997,1999; Точиловская Л. В.,1992; Стругацкий В. М. и соавт.1994). Одним из важных факторов развития спаечного процесса в малом тазе являются перенесенные операции на органах малого таза и органах брюшной полости. У 21 пациентки ранее была выполнена ап-пендэктомия; у12 женщин отсутствовала одна маточная труба после сальпинго-эктомии; 5 женщин имели по одному яичнику, а у 16 женщин ранее была произведена резекция яичника по поводу доброкачественных опухолей яичника.

и

Трое больных оперированы по поводу воспалительного процесса придатков и пельвеоперитонита. Все операции были выполнены лапаротомным доступом. Ведущей причиной бесплодия трубно-перитонеального генеза в обеих группах явилось наличие хронических воспалительных заболеваний придатков матки (ХВЗПМ)- 61,7% (58 женщин), по поводу которых неоднократно проводились курсы противовоспалительной, атибактериальной, рассасывающей терапии; в условиях стационара - 34 женщинам (36,2%), амбулаторно наблюдались 56 пациенток (59,6%). Аналогичные данные приводят и другие авторы (Юнда И. Ф. и соавт.1990; Корнева И. Е., 2001; Коротовских Л. И.,1999; Краснопольский В. И. и соавт. 1998). Частота исходов беременности у больных^ обеих групп распределялась следующим образом: медицинские аборты у 22 (55,0%) женщин, внематочная беременность - 9 (22,5%), самопроизвольные выкидыши -5 (12,0%), роды 4 (10,0%) женщин. Заболевания, передаваемые половым путем (3111111), отмечали в анамнезе 19 (39,6%) женщин основной группы и 18 (39,1%) контрольной групп, среди них перенесли урогенитальный хламидиоз, соотвест-венно 15 (31,2%) и 14 (30,4%) пациентки. Несмотря на проведенное ранее лечение, во время предоперационного обследования при исследовании мазка из цер-викального канала при ТТЦР диагностике в 25,5% наблюдений определялась хла-мидийная инфекция. Факторы, способствующие формированию трубно-перитонеального бесплодия у обследованных больных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Факторы, способствующие формированию

трубно-перитонеального бесплодия, у обследованных пациенток

Клиническая группа Факторы Основная группа л=48 Контрольная группа п = 46

Хронические экстрагенигальные инфекционные заболевания 30 (62,5%) 31 (67,4%)

ХВЗПМ 31 (64,6%) 30(65,2%)

зппп 19 (39,6%) 18 (39,1%)

Оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости 25 (52,1%) 24 (52,2%)

При изучении гинекологического анамнеза установлено, что средний возраст наступления менархе составил в основной группе 13,6+0,07, контрольной - 13,3+0,1. Менструальная функция в основном была сохранена, но имела место недостаточность лютеиновой фазы, альгодисменорея и гиперполименорея соответствено 13 (27,1%) и 11 (23,9%).

На догоспитальном этапе все пациентки обследованы для исключения других факторов бесплодия. Мужской фактор исключен на основании исследования спермы мужа. Эндокринная функция яичников изучена с помощью тестов функциональной диагностики: кривая базальной температуры, качественное и количественное изучение цервикальной слизи, кольпоцитологического исследования (индекс созревания, кариопикнотический индекс на 8-10, 14-16,

19-21 дни менструального цикла). Всем больным выполнен посткоитальный тест, произведено определение антиснермальных антител в крови супругов. Перед операцией всем пациенткам произведена ГСГ. Результаты ГСГ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты гистеросальпингографии обследованных женщин

Клиническая группа Результат ГСГ Основная группа п=48 Группа сравнения п=46

Сактосальпинксы * 20 21

Стеноз дистапьного отдела 23 21

Нарушение проходимости в иятерстици-альном отделе 5 4

При гинекологическом осмотре у большинства обследованных женщин определялись уплотненные или утолщенные придатки, ограниченные в подвижности, с незначительной болезненностью. Установлена высокая частота субклинических форм воспалительного процесса придатков матки. У всех пациенток имелась типичная клиническая картина хронического воспалительного сальпингоофорита и спаечного процесса в малом тазе, с наличием болевого синдрома, нарушением менструалього цикла и половой функций, нарушением функции соседних органов.

Оперативное лечение проведено в 1-ю фазу менструального цикла, что позволяло приступить к проведению послеоперационных реабилитационных мероприятий. У всех оперированных больных выявлен в брюшной полости спаечный процесс той или иной степени выраженности. Степень выраженности спаечного процесса у обследованных пациенток распределилась следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Интенсивность спаек у обследованных пациенток _в зависимости от характера бесплодия_

Основная труппа Контрольная труппа

1-Пст. III-IV ст. I - II ст. III - IV ст.

первич. вторич. первич. вторич. первич. вторич. первич. вторич.

9 (18,75%) 4 (8,3%) 14 (29,2%) 21 (43,75%) 8 (17,4%) 6 (13,0%) 14 (30,4%) 18 (39,1%)

В спаечный процесс яичники вовлекались в 95,7% случаев, маточные трубы - в 93,6%, тело матки — в 48,9%, большой сальник — в 34%, толстая кишка - в 24,5%, позадиматочное пространство - в 20,2% случаев, переднема-точное пространство в 10,6% случаев. Степень выраженности спаечного процесса составила 3,19+0,11 балла в исследуемой труппе и 3,32+0,12 балла в группе сравнения. У пациенток с выраженным спаечным процессом (3- 4 ст.)

отмечено увеличение числа жалоб на боли внизу живота и болезненные менструации, наряду с этими жалобами у них отмечено нарушение функции соседних органов. После перенесенных оперативных вмешательств на придатках спаечные изменения имелись на стороне оперативного вмешательства, со значительным смещением органов малого таза от средней линии. Наиболее выраженные спаечные изменения были выявлены при вторичном бесплодии. Практически у всех пациенток имелись (93,6%) имелись признаки хронического сальпингита. У 32 женщин, перенесших аппендэктомию в 45,8% случаев имелись спайки IV ст выраженности, у 21,8% - 3 ст. Таким образом, чем массивнее были спайки, тем чаще в анамнезе отмечалась аппендэктомия. Маточные трубы были непроходимы в ампулярных отделах у 42 (44,7%) женщин, у 22 (45,8%) в основной группе и у 20 (43,5%) в контрольной группе. У 28 пациенток сакто-сальпинксы были небольших размеров (до 2 см в диаметре), а у 14 пациенток -толстостенными, их диаметр превышал 2 см. Трубный фактор бесплодия имел место в 78,7% случаев, перитонеальный у 21,3% женщин. Данные отражены в таблице 5.

Таблица 5

Характер бесплодия у обследованных пациенток_

Фактор бесплодия Основная группа п=48 Группа сравнения п=46 Всего

Трубный 38 (79,16%) 36 (78,3%) 74 (78,7%)

Перитонеальный 10 (20,8%) 10(21,7%) 20(13%)

В ряде случаев отмечено несовпадение данных ГСГ и хромогидротубации (в 32,9% случаев). Одновременно пациенткам проведена гистероскопия, при которой были выявлены патологические состояния эдометрия, ранее не выявленные (табл.6).

Таблица 6

Внутриматочная патология у пациенток с бесплодием трубно-иеритоиеального геиеза_

Группа Основная группа Контрольная группа

Патология п = 48 п = 46

абс. чис. % абс. чис. %

Гиперплазия эндометрия 3 6,25% 2 4,34%

Полип эндометрия 2 4,2% 2 434%

Аденомиоз 3 6,25% 1 2,2%

Хронический эндометрит 5 10,4% 5 10,9%

Сужение устьев 2 4,2% 2 4,34%

маточных труб

Наиболее часто у пациенток обеих групп выявлялся гиперпластический процесс эндометрия (в 5 случаях в основной группе и в 4 случаях в контроль-

ной груше), реже были выявлены другие изменения - аденомиоз, хронический эндометрит, сужение устьев маточных труб. С целью верификации диагноза у женщин с гиттер пластическими процессами произведено гистологическое исследование соскоба эндометрия.

При выявленном при диагностической лапароскопии патологическом процессе проведены в основном четыре вида операций - адгезиолизис, саль-пингостомия, фимбриопластика, а также их комбинации. Адгезиолизис осуществлялся либо тупым путем или же острым с помощью ножниц. При сальпин-голизисе использовались микроножницы. Спайки пересекались с последующей попыткой их иссечения. Гемостаз достигался биполярной коагуляцией. Вмешательства на маточных трубах проводились после их тугого заполнения метиле-новым синим. При спаечном процессе 1-2 ст в малом тазе использована методика сальпингостомии с эверсией серозной оболочки трубы. При спаечном процессе 3-4 ст эверсия маточной трубы проводилась с последующей фиксацией серозного покрова путем наложения швов. При выявлении сочтаннной патологии — эндометриоз, опухоли матки и яичников, поликистозные яичники, выполнялись соответствующие оперативные вмешательства. При выполнении эндоскопических операций неизбежным является то, что несмотря на их малую травматичность, развивается асептическая воспалительная реакция с последующей экссудацией и клеточной инфильтрацией. Патогенетически обоснованным является ингибирование перитонеального воспаления для предупреждения повторного спайкообразования. С этой целью использовано введение аутогенной клеточной массы с глюкокортикоидами с целью избирательной доставки стероидов к органам мишеням. Для усиления эффекта ингибирования перитонеального воспаления использовано совместное применение инкубации клеточной массы с антибиотиком и глюкокортикоидом. Инкубация клеточной массы крови с антибиотиком и глюкокортикоидом проводилась после экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови, обладающего влиянием на реологические свойства крови и микроциркуляцию. Ранее было показано, что проведении У ФОК имеется двухкратное увеличение процента нейтрофильных 1ранулоцитов. Время инкубации антибиотика и глюкокортикоида в присутствии АТФ составило 20 минут. Доказано, что клетки крови, хемотаксис и адгезивные свойства которых активированы У ФОК и АТФ, переносят антибиотик и глюкокортикоид в очаг воспаления, а лейкоциты, содержащие препарат в большом количестве инфильтрируют микробный фокус. Наряду с этими процедурами был использован дискретный плазмаферез, обладающий иммунокорри-гируюгцим, дезинтоксикационным и реокоррегирующим действием. Методика проведения комплексной экстракорпоральой гемокоррекции заключалась в следующем. После проведенного оперативного лечения через два часа после восстановления сознания у пациентки, проводится эксфузия 6-7% (400 мл) объема циркулирующей крови. При этом, кровь пациентки последовательно поступает через одноразовую систему и проточную кварцевую кювету в два стерильных флаконафлакон №1 и №2, с 5 тыс. ед. гепарина на 50 мл физиологического раствора. При этом кровь подвергается облучению ртутной лампой типа

ДРБ-8 с расстояния 30 мм, длина волны - 254 нм, мощность облучения - 20 Вт/ м, время эксфузии - 15 мин. За это время в обе емкости поступает по 200 мл крови. Затем проводится центрифугирование крови при 2000 об/ мин (700 g) в течение 15 мин с последующим удалением плазмы. Следующий этап - внесение в клеточную массу крови каждого флакона 1 мл АТФ и разовой дозы антибиотика широкого спектра действия, разрешенного для внутривенного применения во флакон № 1 и 30 мг преднизолона во флакон №2; инкубация полученных смесей при 118-24 градуса Цельсия в течение 20 мин. После бережного перемешивания проводится введение клеточной массы с антибиотиком, затем клеточной массы с глюкокортикоидом, в кровоток, внутривенно медленно. Курс лечения — 4-5 сеансов. Профилактика гемодинамических осложнений в период процедуры проводится путем введения внутривенно 300-400 мл кри-сталлоидных растворов. Интервал между процедурами 24 часа. Время проведения процедуры 1,5 часа. Длительность курса 4-5 процедур с интервалом в 24 часа достаточна, так как процесс спайкообразования заканчивается к 6-7 суткам послеоперационного периода. Параллельно проводилась инфузионная терапия, витаминотерапия, аналгетики, физиолечение. В послеоперационном периоде у женщин с произведенной сальпингостомией проводилось 2-3 гидротубации. У женщин контрольной группы проводилась традиционная терапия, включающая в/м введение антибиотиков в течение 5 дней, в/м введение глюкокортикодов, инфузионная, десенсибилизирующая терапия, витаминотерапия, аналгетики, физиолечение.

Критерии эффективности мероприятий, направленных на профилактику раннего спайкообразования после хирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия, были прямые и косвенные. К прямым отнесены данные полученные во время динамической лапароскопии, проведенной на 3 сутки после операции, что позволяло объективно, под визуальным контролем и документально (видеозапись) дать оценку состоянию малого таза. Косвенные -длительность и выраженность болевого синдрома, восстановление перистальтики кишечника, изменения в анализах крови, критерии спаечного процесса, оценка клеточного состава перитонеальной жидкости. Оценка клинических и лабораторных данных произведена на 5 сутки послеоперационного периода. В основной группе у большинства женщин - 39 (79,2%) к концу 1 суток отмечено уменьшение болевого синдрома (после проведения 2-го сеанса АУФОК и плаз-мафереза), ко вторым суткам болевой синдром был купирован у 9 (18,7%) больных. У 3 (6,25%) больных болевой синдром был купирован к концу 2-х суток. В контрольной группе купирование болевого синдрома у 31 (67,4%) было ко 2-м суткам и у 12 (26,0%) женщин к концу 2-х суток. Таким образом, купирование болевого синдрома у женщин контрольной группы было более поздним. Длительность и выраженность гипертермии у пациенток основной труппы была меньше, чем в контрольной группе. У женщин контрольной группы субфебрилитет сохранялся в течение 2,5 суток у 28 (60,9%) женщин. Нормализация температуры в контрольной группе у 41 (89,1%) женщин отмечена на 2 суток позднее. Перистальтика кишечника в основной группе восстановилась к началу

1-х суток, в контрольной группе - к концу 1-х суток. При вагинальном исследовании в обеих группах к 7-м суткам отмечено наличие умеренной болезненности в области придатков, однако в основной группе болезненность была менее выражена. При лабораторном исследовании отмечено снижение рН влагалищного содержимого и уменьшение количества лейкоцитов в цервикальном и вагинальном отделяемом. Такой санирующий эффект связан с бактерицидным и иммуностимулирующим действием УФОК и плазмафереза. При лабораторном исследовании гематологических показателей в контрольной группе отмечено нарастание патологических изменений, связанное с усилением патологического процесса в очаге воспаления. Также, в этой группе в 3 раза чаще отмечено повышение количества лейкоцитов (более 8 х 10 / л) и ускорение СОЭ (до 24,1 + 2,7 мм/ ч). В основной группе также происходило быстрее восстановление фиб-ршюлитической активности плазмы, (укорочение X П-а зависимого лизиса, удлинение АПТВ). У женщин контрольной группы не выявлено существенных изменений в изучаемых показателях. Для суждения о динамике течения процесса заживления в брюшной полости проведено цитологическое исследование клеточного состава перитонеальной жидкости на 3 сутки послеоперационного периода. У женщин основной группы выявлено некоторое повышение ПЯЛ, но ниже чем в контрольной, в то время как количество макрофагов резко снизилось в контрольной группе и умеренно снизилось в контрольной группе. Снижение количества лейкоцитов было незначительным в обеих группах. Наши данные согласуются с данными ранее полученными О. А. Мынбаевым (1997, 1998). Эти изменения в клеточном составе перитонеальной жидкости отражают предрасположенность к образованию массивных послеоперационных спаек, подтверждают представление о спаечном процессе как результате воспалительной реакции брюшины в ответ на повреждение. Макроскопическая оценка состояния органов малого таза и течения репаративного процесса произведена при динамической лапароскопии на 3 сутки послеоперационного периода во время которой оценивали: характер, количество и цвет перитонеальной жидкости или раневого экссудата, функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта, состояние париетальной и висцеральной брюшины, наличие в ней признаков асептического воспаления, наличие фибриновых отложений и сращений с органами малого таза. Характер течения острой асептической воспалительной реакции и репаративной регенерации тканей во время осмотра брюшной полости оценивали по бальной шкале, разработанной О. А. Мынбаевым (1997). При динамической лапароскопии спаечный процесс выявлен у 72 (76,6%) женщин, у 39 (84,8%) женщин контрольной группы и у 33 (68,7%) основной группы. У всех пациенток имелось незначительное количество серезно-геморрагического выпота. Результаты хромосальпингографии были идентичными в обеих группах. При динамической лапароскопии у пациенток контрольной группы макроскопически выявлялись признаки нарушения микроциркуляции (отечность тканей, синюшно-багровая окраска брюшины с очагами кровоизлиянийот петехий, до гематом), в области коагуляции синюшность тканей, фибриновые отложения. В области оперативного вмешательства имело ме-

сто образование спаечного конгломерата, в который вовлекались маточные трубы, толстый и тонкий кишечник, матка, широкая связка. У пациенток основной группы при визуализации органов малого таза отсутствовала отечность и пастозность тканей, цианоз брюшины был незначительным, при образовании спаечного конгломерата он достаточно легко разделялся без травмирования смежных участков брюшины, количество выпота было незначительным. При балльной оценке течение острой асептической воспалительной реакции в основной группе было оценено в 1,86+0,11 балла, а в контрольной группе -3,02+0,13 балла. Таким образом, у пациенток основной группы течение асептической реакции в послеоперационном расценено как легкое, а в контрольной группе - как средней степени тяжести. Эти данные подтверждены результатами исследования перитонеальной жидкости - увеличением полиморфно-ядерных лейкоцитов, уменьшением количества макрофагов. При динамической лапароскопии проводилось разделение рыхлых спаек, гидротубация и создание гидро-пневмоперитонеума. При лабораторном исследовании у пациенток основной группы выявлено улучшение реологических свойств крови, повышение фибри-нолитической активности плазмы.

При отдаленном изучении результатов комплексного лечения больных с трубно - перигонеальным бесплодием в основной группе у 44(97,1%) имело место исчезновение болевого синдрома, в контрольной группе - у 37 (80,4%) пациенток. Для оценки проходимости маточных труб в период от 3 мес до 12 мес после операции всем больным проведена гистеросальпингография, а 35 пациенткам - контрольная лапароскопия с хромогидротубацией. В этот же период 8 женщин прооперированы по поводу трубной беременности. Из протоколов оперативного лечения выявлено, что спаечный процесс в основной группе оценен в 1,08+0,13 балла, а в контрольной - в 2,24+0,14 балла. Выявлено, что восстановление проходимости маточных труб в основной и контрольной группе при 1-П и Ш-ГУ ст. выраженности спаечного процесса составила после сальпин-гостомии 47,9% и 26,1%, после фимбриопластики - 70,5% и 46,7%. В контрольной группе снижение проходимости маточных труб отмечено с ростом выраженности спаечного процесса. Особенно наглядным было отличие в проходимости маточных труб после сальпингостомии при П1-1У ст выраженности спаечного процесса. В основной группе где применена фиксация эндосалышн-кса к серозе маточной трубы проходимость восстановлена в 52,9%, а в контрольной группе - в 27,8%.

Наступление беременности являлось основным критерием эффективности лечения. У 25 женщин беременность была маточной и у 7 — внематочной. Частота наступления беременности была гораздо выше при 1-П ст спаечного процесса, чем при Ш-ГУ ст спаечного процесса. В то же время, при 1-П ст спаечного процесса не наступило ни одного случая внематочной беременности, все случаи внематочной беременности при значительной выраженности спаечного процесса.

При изучении функциональной активности маточных труб методом ки-мопертубации у 86 пациенток выявлено нарушение частоты сокращений у 78

(90,7%) женщин, у 56 (68 %) частота сокращения была снижена, а у 18 (23,1%)-повьппена. Дискоординация сокращений выявлена у у 52 (71,8%) пациенток. После проведенного лечения через 3,6 и 12 мес. при отсутствии беременности проведено обследование. У пациенток основной группы проходимость сохранялась через 3 мес. в 100% случаев, через 6 мес. - в 87,76%, через 12 мсс. - в 65,59%, а в контрольной через 3 мес. в 87,5%, через 6 мес. - 62,5%, через 12 мес. - в 52,5%. Через 3 мес после оперативного лечения в обеих группах имелось уменьшение спазма и улучшение функционального состояния трубно-маточных соединений, улучшение функции ампулярно-истмических отделов маточных труб. Эти результаты были лучше у пациенток основной группы. В отдаленном послеоперационном периоде — через 6 и 12 мес. показатели функции маточных труб не отличались в обеих группах. Таким образом, данные методики реабилитации детородной функции наиболее эффективны в раннем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный нами оптимизированный метод реабилитации женщин с трубноперитонеальным бесплодием, перенесших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, является высокоэффективным для реабилитации детородной функции: позволяет восстановить репродуктивную функцию у больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза при 1-2 степени выраженности спаечного процесса в малом тазе у 42,1% пациенток; при 3-4 степени спаечного процесса у 22,8% пациенток.

2. Использование методов эфферентной хирургии, включающих экстракорпоральную гемокоррекцию, ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом позволяет уменьшить проявления острой асептической воспалительной реакции и репаративной регенерации оперированных тканей на 38,5% и является эффективным методом профилактики образования послеоперационных спаек.

3. Разработанный комплексный метод реабилитации детородной функции позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия (оцениваемую по факту наступления беременности) и восс тановить репродуктивную функцию у 34% пролеченных больных.

4. Комплексное лечение больных с бесплодием, обусловленным трубноперитонеальным фактором, позволило в 56,1% случаев исключить перитоне-альный фактор бесплодия (степень выраженности спаечного процесса при этом составляла 3,19+0,11 балла); восстановить проходимость маточных труб после фимбриопластики и сальпингостомии при 1—2 степени спаечного процесса в 69,2% случаев, а при 3-4 степени спаечного процесса в 58,6% случаев; восстановить репродуктивную функ цию после проведения сальпингоовариолизиса в

80% случаев, после фимбриоплас тики в 47,1% случаев, после сальпингостомии в 32% случаев.

5. Комплексное использование эндоскопических реконструкгивно-пластических операций и методов эфферентной хирургии позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с бесплодием трубно-перитонеального генеза за счет уменьшения выраженности адгезивного процесса на 51,8%, повышения проходимости и восстановления функциональной активности маточных труб, подтвержденное результатами кимографической пертубации на 27,6%, увеличением частоты беременности на 19,5% в сравнении с общепринятой методикой лечения трубно-перитонеального бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сохраненном менструальном цикле и отсутствии беременности при регулярной половой жизни в браке без применения контрацептивов в течение года, исключенном мужском бесплодии, женщина должна быть направлена в спеа лизированное отделение для углубленного обследования с включением эндоскопических методов для уточнения генеза бесплодия.

2. Женщинам с бесплодием трубно-перитонеального генеза одновременно с выполнением лапароскопии целесообразно проведение гистероскопии.

3. При 1-2 степени выраженности спаечного процесса в малом тазе при проведе нии сальпингостомиии фиксацию эвертированной слизистой маточной трубы следует проводить с использованием биполяра, а при 3-4 степени спаечного про цесса необходимо фиксировать фимбрии к серозной оболочке ампулы маточной трубы с наложением швов.

4. Больным, подвергшимся реконструктивно-пластическим операциям па маточных трубах, рекомендуется проводить с первых суток после операции реабилитацию детородной функции с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции, включающих ультрафиолетовое облучение крови, дискретный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и глюкокортикоидом.

5. Предложенный комплекс лечения расширяет возможности хирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия и является обязательным в лечении пациенток с 3-4 степенью спаечного процесса в малом тазе и методом выбора при степени спаечного процесса.

6. При выраженном спаечном процессе в малом тазе 3-4 степени и большом объеме оперативного вмешательства у женщин с бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным фактором, в послеоперационном периоде целесообразно проведение динамической лапароскопии.

7. Для контроля за сохранением проходимости маточных труб, восстановленной хирургическим путем, и их функциональной активностью после ре-конструктивно-пластических операций по поводу трубно-перитонеального бесплодия, рекомендуется проведение компьютерной кимопертубации в течение первого года после операции при отсутствии наступления беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Будаев А. И., Горин В. С. Эндохирургическое лечение внематочной беременности // В кн. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Материалы межд. конгресса г. Москва. — М., 1998.-с. 517-520.

2. Будаев А. И., Морозов А. В. Эндоскопическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки // В кн. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней: Материалы межд. конгресса, г. Москва, 2001. — М., 2001, с.391-392.

3. Будаев А. И., Морозов А. В. Диагностика и лечение трубной беременности эндоскопическим методом // В кн. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней: Материалы межд. конгресса, г. Москва, 2001. — М., 2001, с.369-372.

4. Будаев А. И., Горин В. С., Шин А. П., Рыбников С. В. Диагностика и лечение трубной беременности эндоскопическим методом.// Казанский медицинский журнал, т. LXXX1, № 3,2000 г. — С. 204-206.

5. Будаев А. И., Горин В. С., Рыбников С. В., Шин А. П. Применение эн-дохирургических методов в диагностике и лечении внематочной беременности // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири». — 1999, №4, —с. 39-41.

6. Будаев А. И., Горин В. С., Шин А. П., Третьякова Т. В. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении внематочной беременности // В кн.»Новые направления в клинической медицине». Матер. Всеросс. конф. г. Ленинск-Кузнецкий, 2000, с.288-289

7. Будаев А. И., Горин В. С., Шин А. П., Рыбников С. В. Лапароскопическая диагностика и лечение внематочной беременности// В кн. Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. Матер. Межд. симпозиума, Москва, 2000. — М.,2000, с. 571-573.

8. Будаев А. И., Горин В. С., Рыбников С. В., Шин А. П. Применение различных эндохирургических методик в лечении трубной окклюзии у женщин с бесплодием трубно-перитонеального генеза // В кн. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Матер. Межд. Конгресса, Москва, 2004. - М.,2004, - с. 155- 157..

9. Будаев А. И., Горин В. С., Рыбников С. В., Данилова Л. Н. Реабилитация детородной функции женщин после реконструктивно-пластических операций по поводу трубноперитонеального бесплодия // В кн. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Матер. Межд. Конгресса, Москва, 2004. - М.,2004, - с. 278-280.

10. Будаев А. И., Горин В. С., Рыбников С. В., Шин А. П. Эндохирурги-ч ее кие методы лечения трубной окклюзии у женщин с бесплодием трубноперитонеального генезаУ/ В кн. Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Выпуск XI. - Красноярск, 2004, - с.269-274.

11. Будаев А. И., Горин В. С., Рыбников С. В., Данилова Л, Н. Эфферентные методы лечения в реабилитации детородной функции у женщин с после реконструктивно-пластических операций при бесплодии трубно-перитонеального генезаУ/. В кн. Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Выпуск XI. - Красноярск, 2004, - с.275-279.

Алгоритм лечения больных с бесплодием трубно-перитопеального генезя

Подписано в печать 24.02.05 г. Формат 60 х 84 / 16 Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 11п/05

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат» НГМА 630075, г. Новосибирск, ул. Залесскто, 4. Тел./факс: (3832) 25-24-29. E-mail: rioined@mail.ni

РНБ Русский фонд

2005-4 44477